Основы клинической медицины в онкологии

ОСНОВЫ
КЛИНИЧЕСКОЙ
МЕДИЦИНЫ
В
ОНКОЛОГИИ
ПЛАН ЛЕКЦИИ




Определение понятия
Цели и задачи
Основные симптомы и синдромы
Направления лечения
Этиология рака
 Действие канцерогенов
(полициклические ароматические
углеводороды, нитрозамины,
ионизирующее излучение, вирусы,
иммунодепрессанты, оксиданты и
др.).
полные канцерогены,
канцерогены-инициаторы и
промоторы
Генетические
особенности (ген p53)
 Эндокринные нарушения
рак молочной железы - малое количество
родов, аборты, уклонение от кормления
грудью
рак предстательной железы – снижение
половой активности
Эпидемиология рака
Заболеваемость злокачественными
новообразованиями в Украине составляет:
мужское население - 343,7 на 100 тыс.
женское - 289,1 на 100 тыс.
В возрастных группах от 30-34 до 60-64 лет
наблюдается рост заболеваемости в каждой
следующей в 1,5-2 раза сравнительно с
предыдущей. С возраста 80-84 года наблюдается
снижение показателей заболеваемости
Эпидемиология рака
В 2002 году заболеваемость в
Украине составила 314 на 100 тыс.
населения, что соответствует 159 233
новых случаев рака. В сравнении с 1992 г.
прирост заболеваемости составил 0,7 %
Наибольший прирост заболеваемости сравнительно с 1992 г.
отмечен для новообразований:
- щитовидной железы  40
- кожи  26
%
%
- предстательной железы  25,4 %
Снижается заболеваемость раком губы, пищевода, желудка,
гортани, яичников, меланомой.
Эпидемиология рака
Структура онкологической смертности
населения Украины в 1996 году:





рак легкого
 20,1 %,
рак желудка
 13,6 %,
колоректальный рак  11, 2 %,
рак молочной железы  7,8 %,
злокачественные новообразования
лимфатической и кроветворной
ткани
 5,3 %
Гистогенетическая
классификация опухолей
Часто встречающиеся опухоли
1. Эпителиальные (раки).
2. Соединительнотканные (саркомы).
3. Опухоли из нервной ткани.
Редко встречающиеся опухоли
1. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и
лимфатические сосуды).
2. Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы).
3. Опухоли из клеток АРUD-системы (апудомы).
4. Опухоли из эмбриональных остатков.
5. Трофобластические опухоли.
6. Смешанные опухоли.
7. Гамартомы.
Классификация
рака легкого по TNM
Т - первичная опухоль
Tis — прединвазивный рак
Т0 — первичная опухоль не определяется
Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, без видимой инвазии главного бронха
Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или любого размера, которая сопровождается ателектазом доли, распространяющая на главный бронх,, без плеврального выпота
ТЗ — опухоль любого размера переходит на соседние структуры (грудная стенка, средостение), инфильтрирующая главный бронх до карины, либо с плевральным выпотом
Т4 — опухоль, инфильтрирующая соседние органы и структуры (грудную стенку, трахею,
пищевод, сердце или плеврит) с наличием раковых клеток в мокроте
Тх — опухоль не визуализируется, но в содержимом броихов (мокрота, смывы)
цитологически выявляются раковые клетки
N - регионарные лимфатические узлы
N0 — нет данных о поражении регионарных лимфатических узлов
N1 — поражены перибронхиальные и/или лимоузлы корня легкого на стороне поражения
N2 — поражены лимфоузлы средостения или бифуркационные на стороне поражения
N3 — поражены противоположные средостенные или надключичные лимфатические узлы
Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
М - отдаленные метастазы
M0 — нет признаков отдаленных метастазов
M1 — имеются отдаленные метастазы
Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Диагностика
опухолевых процессов
Шанс заболеть
раком на
протяжении жизни
имеет каждый
третий мужчина и
пятая женщина
Методы лечения рака
Хирургический
- радикальный
- условно-радикальный
- паллиативный
Лучевой
- радикальный
- паллиативный
- симптоматический
Химиотерапевтический
Иммунологический
 Основной задачей химиотерапии опухолей
является селективное воздействие на опухоль
и сохранение при этом здоровых тканей
 Лекарственная терапия при
злокачественных опухолях — это применение
с лечебной целью лекарственных препаратов,
которые тормозят пролиферацию или не
обратимо повреждают опухолевые клетки.
Показания к химиотерапии
 Диссеминированные
опухолевые процессы
 Гемобластозы
 Локорегиональные опухоли
 Местнораспространенные
опухоли с инвазивным ростом
Типы химиотерапии
Неоадъювантная терапия –
лечение до реализации основного метода
лечения (хирургического, лучевого)
Профилактическая химиотерапия после
реализации основного метода лечения адъювантная.
Химиотерапия в качестве основного метода
лечения – индукционная терапия.
Применение ее для закрепления
достигнутого эффекта - консолидация
Основные принципы
лекарственной терапии
 применение препаратов в соответствии со
спектром их противоопухолевой активности
 выбор оптимального режима их
использования, способствующего выраженному
лечебному эффекту без необратимых побочных
реакций
 учет факторов, требующих коррекции режима
лечения для предотвращения развития
осложнений химиотерапии
Основные принципы
лекарственной терапии
Более эффективным является применение
нескольких противоопухолевых препаратов
(полихимиотерапия) в сравнении с
использованием одного цитостатика
(монохимиотерапия).
Многократное применение противоопухолевых
препаратов в общепризнанных сочетаниях приводит к
возникновению явления лекарственной
устойчивости, снижающей результативность
лечения и ухудшающей прогноз.
Основные принципы
лекарственной терапии
 На всех этапах противоопухолевого
лечения и наблюдения важнейшим
контролируемым параметром является
качество жизни пациента
Критерии эффективности
химиотерапии
(группа экспертов ВОЗ)
Степень выраженности изменений
субъективного эффекта
0 - отсутствие симптомов
1 - умеренно выраженные симптомы
2 - средней степени тяжести
З - тяжелые
4 - угрожающие жизни
Пути повышения эффективности
химиотерапии
Существует явление множественной
лекарственной резистентности, для которой
характерна перекрестная устойчивость к
антрациклинам, эпиподофиллотоксинам,
алкалоидам, таксолу и другим препаратам
природного происхождения. Множественная
лекарственная резистентность развивается у 70 80 % онкологических больных.
Пути повышения
эффективности химиотерапии
Преодоление лекарственной резистентности
-
синтез новых препаратов, создание аналогов известных
апробация новых сочетаний противоопухолевых препаратов
Применение модулирующих средств
-
блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы кальмодулина
(верапамил, резерпин)
метаболические ингибиторы (нитрит натрия)
вещества, неспецифически взаимодействующие с мембраной клеток
(полипренолы, хинидин, цефарантин)
иммуномодуляторы (циклоспорин А)
ионы металлов, хинин, цинхонин
торемифен ? …
Разработка нетрадиционных способов введения препаратов
-
суперселективное
с эмболизацией сосудов
эндолимфатическое
Высокодозовая химиотерапия
Требует соответстующей квалификации и опыта,
чpезвычайной остоpожности и понимания цели такого
лечения, а также
полного матеpиально-медикаментозного обеспечения
для забоpа и пеpесадки (тpансплантации) стволовых
клеток, костного мозга или того и дpугого одновpеменно
1. сепаpатоp, холодильники, одноpазовый инстpументаpий или постоянное
обеспечение стеpильными инстpументами и матеpиалами
2. наличие стеpильных боксов с соответствующей вентиляцией,
канализацией и водоснабжением
3. медикаментозного обеспечения: кpоме химиопpепаpатов совеpшенно
необходимы CSF(колонийстимулиpующие фактоpы), антибиотики
шиpокого спектpа действия, антимикотические сpедства, пpотектоpы в
зависимости от схемы ПХТ, плюс все необходимые для
pеанимационных меp медикаменты
4. наличие обученного медпеpсонала, способного pаботать в pежиме
pеанимации.
Противопоказания к
химиотерапии
 наличие тяжелых сопутствующих
заболеваний в стадии декомпенсации
 острые инфекционные заболевания
 беременность
 снижение уровня лейкоцитов,
тромбоцитов, эритроцитов в крови
Побочные эффекты
химиотерапии
(группа экспертов ВОЗ)
 0 - нет изменений в самочувствии больного и в
лабораторных данных
 1 - минимальные изменения, не влияющие на общую
активность больного; изменения в лабораторных
показателях, не требующие коррекции
 2 - умеренные изменения, нарушающие нормальную
активность и жизнедеятельность пациента и
вызывающие заметные изменения лабораторных
показателей, требующие коррекции
 З - резкие нарушения, требующие активного
симптоматического лечения, отсрочки либо
прекращения химиотерапии
 4 - опасность для жизни, требующая отмены
химиопрепаратов и проведения интенсивной терапии
Побочные эффекты
химиотерапии
Непосредственные - проявляются
немедленно либо в течение
ближайших суток (гипертермия, рвота и
др.)
Ближайшие - в срок до З месяцев после
окончания химиотерапии
(неврологические нарушения,
миелодепрессия и др.)
Отсроченные - после 3 месяцев по
завершении курса химиотерапии
Осложнения химиотерапии
 Миелосупрессия
 Гастроинтестинальные
расстройства
 Локальные повреждения
тканей в месте введения
 Токсические поражения
органов (сердце, печень,
почки, легкие, гонады,
нервная система)
ЛИТЕРАТУРА
Матяшин И.М., Ольшанецкий А.А., Глузман А.М.
Симптомы и синдромы в хирургии. – К.:«Здоров'я»,
1975. – 198 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.
М.: «Медицина», 2001, С. 87 – 160
Грицук С. Ф. Клиническая анестезиология и
неотложная терапия.– Элби-СПб., 2004 г.– 368 с.
Goldman Т. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed. – NY:
W. B. Saunders C, 2000. – 1240 p.
Дольницкий
О.В.,
Дольницкий
Ю.О.
Атлас
микрохирургических операций на периферических
нервах.– К.: Вища шк., 1991.– 182 с.