АНТИПОВА АЛИНА СЕРГЕЕВНА ДИАГНОСТИКА И
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н. БЛОХИНА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _______________________________________________________________________ На правах рукописи АНТИПОВА АЛИНА СЕРГЕЕВНА ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ РЕДКИХ ВАРИАНТОВ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14. 01. 12 – онкология Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор М.А. Френкель кандидат медицинских наук, О.Ю. Баранова Москва 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 3 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ............................................................................... 8 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………………37 3.1. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз больных СФОЛ ................. 42 3.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов ................................................................................................ 57 3.3. Обсуждение............................................................................................................. 63 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА NK-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ/ЛИМФОМ (NK-ЛЛ) ......................................... 70 4.1. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз NK-ЛЛ ............................... 70 4.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей NK- клеточных лимфобластных лейкозов/лимфом и бластоидного плазмацитоидного дендритоклеточного новообразования. ...................................................................... 79 4.3. Особенности острых миелоидных лейкозов с экспрессией антигена CD56.... 80 4.4. Обсуждение............................................................................................................. 83 ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................... 88 ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 91 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................. 94 3 ВВЕДЕНИЕ Принципиальное улучшение результатов терапии острых лейкозов (ОЛ) стало возможным благодаря более глубокому пониманию биологии этих заболеваний. Кроме того, важное значение имеет разработка новых лечебных подходов, включая различные варианты интенсифицированной многокомпонентной химиотерапии, метода трансплантации костного мозга, а также применение патогенетического новых действия таргетных противоопухолевых (дифференцировочных агентов, препаратов ингибиторов тирозинкиназ, моноклональных антител и др.). Вместе с тем, ряд неудач в лечении острых лейкозов делает исключительно важным дальнейшее изучение различных аспектов патогенеза, выделение новых факторов прогноза и определение оптимальных лечебных подходов при различных вариантах острых лейкозов. В настоящее (морфоцитохимия, время доступный арсенал иммунофенотипирование, диагностических цитогенетический методов анализ и молекулярно-биологические исследования) в большинстве случаев позволяет установить линейную принадлежность и степень дифференцировки лейкемических клеток. Однако иногда характеристика бластов представляет определенные трудности. В ряде случаев бласты могут проявлять одновременно миелоидную, и лимфоидную направленность характеризоваться смешанным иммунофенотипом бифенотипическим). неопластической Отдельную клеткой которых группу дифференцировки, т.е. (биклональным или составляют является острые предшественница лейкозы, клеток – натуральных киллеров (NK). Отсутствие специфического маркера линейной принадлежности, редкость наблюдаемых случаев затрудняет диагностику, разработку терапевтических подходов и прогноз этого лейкоза. Описаний клинических наблюдений острых лейкозов неоднозначной линейности в литературе крайне мало. Биология этих редких вариантов заболевания, их клинико-лабораторные характеристики, в том числе цитогенетический и молекулярно-генетический профили, остаются недостаточно изученными. В 4 последнем издании классификации ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (2008 г.) случаи билинейных и бифенотипических острых лейкозов объединены в единую рубрику «острые лейкозы со смешанным фенотипом» (СФОЛ) и рассматриваются наряду с NK-клеточным лимфобластным лейкозом/лимфомой (NK-ЛЛ) и недифференцированным (стволовоклеточным) острым лейкозом в группе «острые лейкозы неоднозначной линейности». Многие исследователи единодушны во мнении о неблагоприятном прогнозе этих редких вариантов интенсифицированных острых лейкозов и необходимости проведения программ терапии с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. В то же время выбор оптимального режима терапии острых лейкозов неоднозначной линейности остается сложной и нерешенной проблемой. Исходя из вышеизложенного, становится очевидной важность комплексного изучения редких вариантов острых лейкозов с целью уточнения отдельных вопросов патогенеза, изучения их клинико-лабораторных характеристик и прогноза, что может способствовать оптимизации лечебных подходов и улучшению качества жизни пациентов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение клинико-лабораторных характеристик, особенностей диагностики и современной терапии редких вариантов острых лейкозов неоднозначной линейности. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить частоту, клинико-лабораторные характеристики и параметры диагностики различных вариантов острых лейкозов неоднозначной линейности: ОЛ со смешанным фенотипом и NK-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы). 2. Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты лечения вариантов острых лейкозов неоднозначной линейности. 5 3. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик, прогноза острых лейкозов со смешанным фенотипом, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов. 4. Сравнить установить основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические характеристики параметры и NK-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы и ОЛ с экспрессией антигена CD56. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной гематологии на большом материале проведено всестороннее изучение острых лейкозов неоднозначной линейности (острых лейкозов со смешанным лейкоза/лимфомы из фенотипом, клеток-предшественниц) морфоцитохимических, лимфобластного NK-клеточного с учетом иммунофенотипических и клинических, молекулярно- цитогенетических характеристик. Редкость этой категории ОЛ, а также трудности в их диагностике обусловливают тот факт, что число зарубежных работ по изучению данной проблемы малочисленно отдельных клинических одноцентровых наблюдений исследований. Описания и и ограничивается описанием сериями клинических немногочисленных наблюдений ОЛ неоднозначной линейности в отечественной литературе единичные. В работе проведен анализ частоты выявления ОЛ неоднозначной линейности среди всех наблюдаемых пациентов с ОЛ. Констатировано, что встречаемость СФОЛ составляет 2,4%, NK-ЛЛ – 0,5%. Изучение основных клинико-лабораторных характеристик позволило установить, что у больных СФОЛ отсутствуют какие-либо особые специфические клинико-гематологические признаки заболевания. Выявлен ряд особенностей иммунофенотипического и цитогенетического профилей бластов: преобладание В/М-иммунофенотипа, высокая частота и уровень экспрессии антигена CD34, преобладание в структуре хромосомных аберраций транслокации t(9;22) и/или ее молекулярного аналога химерного гена BCR-ABL. Установлено, что NK-ЛЛ 6 характеризуется высокой частотой экстрамедуллярных поражений нодального и экстранодального типа, высокой степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками, экспрессирующими антигены СD56 и CD7 при отсутствии других линейно-специфических маркеров. В работе проведен анализ результатов терапии ОЛ неоднозначной линейности, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе этой категории заболеваний, показана роль патогенетической терапии в лечении Ph-позитивного варианта СФОЛ. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенный анализ позволяет оценить современную диагностическую палитру при исследовании острых лейкозов и возможности выделения редких форм. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию патогенеза острых лейкозов неоднозначной линейности. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в большинстве случаев ОЛ неоднозначной линейности отсутствуют специфические клинико-лабораторные признаки, а основную информацию о линейной принадлежности популяции лейкозных клеток предоставляет иммунологический метод диагностики, а также молекулярное и цитогенетическое свидетельствует исследования. о важности Таким образом, комплексного проведенный подхода в анализ диагностике с использованием широкой панели моноклональных антител. Представленные в работе данные позволяют проводить дифференциальную диагностику СФОЛ с ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов и с ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, NK-ЛЛ – с другими CD56-позитивными ОЛ (бластоидной плазмацитоидной дендритоклеточной неоплазией, ОМЛ с минимальными признаками дифференцировки, Т-ОЛЛ) и с неопластическими заболеваниями из зрелых NK-клеток. Высокая частота обнаружения t(9;22) при СФОЛ подтверждает необходимость проведения патогенетической терапии ИТК при этом варианте заболевания и диктуют необходимость обязательного включения 7 цитогенетического и молекулярного методов диагностики в алгоритм обследования больных СФОЛ. Проведенный анализ может способствовать оптимизации терапии ОЛ неоднозначной линейности. Так, в работе продемонстрирована ключевая роль ИТК в терапии Ph-позитивного варианта СФОЛ. При этом представляется более перспективным использование сочетания ИТК с режимами лечения ОЛЛ со сниженной интенсивностью, что позволяет уменьшить токсичность терапии без снижения эффективности, по крайней мере, непосредственной, а также проведение аллогенной ТГСК на соответствующих возрастных группах. постремиссионном этапе лечения в 8 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Острые лейкозы (ОЛ) представляют гетерогенную группу клональных заболеваний системы крови, возникающих из клетки – предшественницы гемопоэза. ОЛ характеризуются злокачественной трансформацией гемопоэтических клеток с задержкой их созревания («блоком дифференцировки») на этапе бластных клеток, с вытеснением нормальных элементов костномозгового кроветворения и возможной инфильтрацией различных органов и тканей. Ежегодная заболеваемость ОЛ в мире составляет в среднем 5 случаев на 100 тыс. населения в год, 75% из этих случаев приходится на ОМЛ [1; 39]. Вместе с тем, ОЛ являются предметом большого количества исследований, что обусловлено быстрым и крайне неблагоприятным течением данного заболевания. Кроме того, исторически острые лейкозы стали уникальной моделью для изучения особенностей канцерогенеза. Мировой опыт терапии острых лейкозов (ОЛ) насчитывает полувековой период. За это время были достигнуты значительные успехи в изучении биологии этого заболевания, произошло становление основных принципов его терапии. Еще в начале 60-х годов до начала формирования основных лечебных стратегий острые лейкозы считались фатальным заболеванием. К концу 70-х годов после создания первой оптимизироваться классификации ФАБ линейно-адаптированные [13] стали программы разрабатываться терапии и острых миелоидных и острых лимфобластных лейкозов, что принципиально изменило прогноз этих заболеваний. Современные программы терапии ОЛ позволяют получить ремиссии более чем у 70% больных, а также увеличить долгосрочную БРВ до 45-65% [2; 17; 20; 24]. При этом при отдельных вариантах ОЛЛ и ОМЛ показатели частоты ПР и 5-летней общей выживаемости (ОВ) достигли 91% и 88% соответственно [21; 65; 92]. Таким образом, за полувековой период достигнут значительный прогресс в разработке терапевтических подходов при ОЛ от использования монотерапии малыми дозами цитостатических агентов до создания современных программ, базирующихся на цитогенетическом и молекулярном профиле заболевания, с проведением при ряде вариантов 9 патогенетической терапии и использованием риск-адаптированного метода трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и переливания донорских лимфоцитов. Вместе с тем, несмотря на все успехи современной терапии ОЛ, часть пациентов оказываются резистентными к проводимому лечению, а у большинства больных ОЛ развиваются рецидивы заболевания. Эти обстоятельства диктуют необходимость проведения дальнейших исследований по изучению биологических особенностей ОЛ, поиску факторов прогноза с разработкой новых лечебных подходов и созданием программ терапии в соответствии с конкретными вариантами ОЛ. В настоящее время существенные изменения в понимании биологии острых лейкозов произошли благодаря совершенствованию метода иммунофенотипирования, а также развитию новых чувствительных молекулярноцитогенетических методов (FISH, ПЦР). Охарактеризованы молекулярногенетические аспекты патогенеза ряда вариантов ОЛ. Эволюция взглядов на биологию острых лейкозов и совершенствование методов их диагностики нашли отражение в классификационных системах, начиная с создания первой классификации ФАБ, предложенной в 1976 г. группой французских, американских гематологов и в последующем иммунологической классификации острых лейкозов до разработки классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ 2001 и 2008 г.г. [11; 13; 14; 16; 19]. В основу современной классификации ВОЗ 2008 г. одновременно положен целый ряд признаков – клинические, морфоиммунологические и молекулярнобиологические, что отражает дальнейшее формирование научных взглядов на биологию ОЛ. В последней классификации ВОЗ 2008 г. выделяют ряд следующих категорий ОЛ (таблица 1). 10 Таблица 1 — Категории острых лейкозов в соответствии с классификацией ВОЗ (2008 г). Категории ОЛ Острые миелоидные лейкозы с повторяющимися хромосомными нарушениями ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22); RUNX1RUNX1T1 Острый миелоидный лейкоз с inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p13;q22); CBFβ-MYH11 Острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12); PMLRARα Острый миелоидный лейкоз с t(9;11)(q22;q23); MLLT3-MLL Острый миелоидный лейкоз с t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 Острый миелоидный лейкоз с inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 Острый мегакариобластный лейкоз с t(1;22)(p13;q13); RBM15MKL1 Острые миелоидные лейкозы с мутациями гена NPM1 Острые миелоидные лейкозы с мутациями гена CEBPA Острые миелоидные лейкозы с дисплазией Острые миелоидные лейкозы с мультилинейной дисплазией Острые миелоидные лейкозы, трансформировавшиеся из миелодиспластического синдрома или миелодиспластических/ миелопролиферативных заболеваний Острые миелоидные лейкозы с хромосомными аберрациями, характерными для МДС Миелоидные опухоли, вызванные предшествующей терапией Острые миелоидные лейкозы, не классифицируемые другим образом (дополнительными чертами) Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой (М0) Острый миелоидный лейкоз без созревания (М1) Острый миелоидный лейкоз с созреванием (М2) Острый миеломоноцитарный лейкоз (М4) Острый монобластный (М5а) и острый моноцитарный лейкоз (М5b) Острый эритроидный лейкоз (острый эритромиелоз – М6а, острый «чистый» эритроидный лейкоз – М6b) Острый мегакариобластный лейкоз Острый базофильный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом Острые миелоидные лейкозы, вызванные предшествующей терапией Миелодиспластические синдромы, вызванные предшествующей терапией Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания, вызванные предшествующей терапией 11 Миелоидная — саркома Миелоидная — неоплазия, связанная с синдромом Дауна Новообразование — из бластоидных плазмацитоидных дендритических клеток НОВООБРАЗОВАНИЯ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ В-лимфобластный лейкоз, неспециф. В-лимфобластный лейкоз со специфическими аномалиями Т-лимфобластный лейкоз ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ НЕОДНОЗНАЧНОЙ ЛИНЕЙНОСТИ Острый — недифференцирова н-ный лейкоз Острые лейкозы со •СФОЛ с t(9;22)(q34;q11.2)/ BCR-ABL1; смешанным •СФОЛ с t(v;11q23) и реаранжировкой гена MLL; фенотипом (СФОЛ) •СФОЛ, В/миелоидный (В/М), неспецифицированный; •СФОЛ, Т/миелоидный (Т/М), неспецифицированный; •СФОЛ, неспецифицированный. NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (NK-ЛЛ) В классификации ВОЗ 2008 года наряду с острыми миелоидными и острыми лимфобластными лейкозами впервые была выделена самостоятельная категория острых лейкозов неоднозначной линейности (acute leukemia of ambiguous lineage). Категория острых лейкозов неоднозначной линейности включает острый недифференцированный лейкоз (acute undiffererentiated leukemia), неклассифицируемый современными методами диагностики, острые лейкозы со смешанным фенотипом – СФОЛ (MPAL — mixed phenotype acute leukemia), лимфобластный лейкоз/лимфому из NK-клеток (натуральных киллеров) – NK-ЛЛ, (naturаl killer-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma). 12 Характерной особенностью бластных клеток костного мозга и периферической крови больных ОЛ неоднозначной линейности является отсутствие четких признаков дифференцировки по одной из гемопоэтических линий. При этом, популяция опухолевых клеток может характеризоваться отсутствием каких-либо линейно-специфичных антигенов (острый недифференцированный лейкоз), наличием черт одновременно миелоидной (М myeloid) и лимфоидной (В- или Т-lymphoid) принадлежности (острые лейкозы со смешанным фенотипом) или соответствовать ОЛ из клеток-предшественниц NK. В ряде случаев лейкемические клетки могут экспрессировать такое сочетание маркеров, которое не позволяет не только определить направленность дифференцировки по одной из гемопоэтических линий, но и классифицировать эти случаи как острый недифференцированный лейкоз, либо острые лейкозы со смешанным фенотипом. В классификации ВОЗ 2008 г. для этих ОЛ рекомендован термин «острые неклассифицируемые лейкозы». Острые лейкозы со смешанным фенотипом (СФОЛ) расцениваются в настоящее время как вариант острых лейкозов неоднозначной линейности. Характерной особенностью бластных клеток костного мозга и периферической крови больных СФОЛ является наличие на опухолевых клетках черт одновременно миелоидной (М - myeloid) и лимфоидной (В- или Т-lymphoid) принадлежности. Описаны также редкие наблюдения острых лейкозов тройной — М, В и Т-линейной направленности. При этом в одних случаях могут одновременно определяться два клона клеток, каждый из которых экспрессирует маркеры, характерные только для одной линии (билинейные острые лейкозы). В других случаях бластные клетки способны экспрессировать на своей поверхности одновременно маркеры миелоидной и лимфоидной (В- или Т-) направленности (бифенотипические острые лейкозы). В последнем издании классификации ВОЗ острые лейкозы со смешанным фенотипом более не разделяют на билинейный и бифенотипический варианты и рассматриваются в рамках единой нозологической формы. 13 Острые лейкозы со смешанным фенотипом (СФОЛ) диагностируются редко и составляют 2-5% всех острых лейкозов [31; 109]. СФОЛ чаще встречается у взрослых, но наблюдается также и в детском возрасте [3; 71; 89]. Первое упоминание об острых лейкозах со смешанным фенотипом относится к началу 80-х годов прошлого века. В это время появились моноклональные антитела, которые нашли широкое применение в диагностике острых лейкозов. В 1985 г. J. Mirro впервые описал ряд клинических наблюдений острых лейкозов с одновременной экспрессией популяцией бластных клеток миелоидных и лимфоидных маркеров [71]. Эти случаи заболевания автор обозначил как «смешанно-линейные острые лейкозы». В 1987 г. R.P. Gale систематизировал накопленные к этому времени данные и ввел новый термин для определения этой группы заболеваний – «гибридные острые лейкозы» [31]. Эти наблюдения положили начало изучению острых лейкозов со смешанным фенотипом. В отечественной литературе биологические и лабораторные особенности СФОЛ были впервые представлены в работе профессора Н.Н. Тупицына в 1990 году [4]. На протяжении долгого времени для обозначения категории острых лейкозов со смешанным фенотипом исследователи использовали различную терминологию, что создавало определенные сложности. Так, в литературе встречаются термины: смешанно-линейный, билинейный, бифенотипический, гибридный ОЛ [4; 31; 63; 69]. Впервые критерии диагностики СФОЛ были предложены Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group of Immunological Markers for Leukemias, EGIL) в 1995 г. [11]. В основу была положена система оценки линейности в баллах, предложенная D. Catovsky и соавт. в 1991 г. [22]. При этом был использован термин «бифенотипические или смешанно-линейные острые лейкозы». Система оценки основывалась на диагностической ценности иммунофенотипического (в баллах) параметра. Такая каждого балльная цитохимического система и позволила определить четкие диагностические критерии бифенотипического/смешанно- 14 клеточного ОЛ. Были разработаны дифференциально-диагностические критерии между СФОЛ и острыми миелоидными лейкозами с аберрантной коэкспрессией лимфоидных маркеров и острыми лимфобластными лейкозами с коэкспрессией миелоидных маркеров. В 1998 г. в шкалу оценки линейности, предложенную EGIL, была внесена поправка по увеличению значимости экспрессии миелоидного антигена CD117 до одного балла [12]. В соответствии с классификацией 1998 EGIL г., диагноз бифенотипического/смешанно-линейного ОЛ может быть установлен, если сумма баллов для антигенов различных линий одновременно превышает 2 балла (таблица 2). Таблица 2 — Шкала оценки острого смешанно-линейного (бифенотипического) лейкоза по EGIL, 1998 г. [12]. Число баллов В-линейность Т-линейность Миелоидная линейность CD79a CD3 МПО cIgM TCR лизоцим cCD22 2 балла 1 балл CD19 CD10 CD20 CD2 CD5 CD8 CD10 CD13 CD33 CDw65 CD117 0,5 балла TdT CD24 TdT CD17 CD1a CD14 CD15 CD64 В классификации ВОЗ 2001 г. на основании принципов EGIL (1998г.), бифенотипические и билинейные острые лейкозы были впервые выделены в рамках категории ОМЛ в отдельную подгруппу острых лейкозов неоднозначной линейности [19]. К ним также (стволовоклеточный) острый лейкоз. был отнесен недифференцированный 15 По мере накопления данных об этих редких вариантах заболевания в классификации ВОЗ 2008 г. был внесен ряд изменений. Острые лейкозы неоднозначной линейности были исключены из категории ОМЛ и выделены в самостоятельную группу заболеваний. СФОЛ перестали разделять на билинейный и бифенотипический варианты из-за возможности изменения иммунофенотипа бластных клеток в процессе терапии. Так, в литературе описаны случаи, когда в дебюте заболевание характеризовалось как бифенотипический лейкоз, а при рецидиве соответствовало критериям билинейного [16]. Аналогичным образом у больных с первоначальным диагнозом СФОЛ при развитии рецидива или на одном из этапов резистентного течения заболевания может быть диагностирован «чистый» ОЛЛ или ОМЛ (феномен «линейного переключения») [81]. Изменения коснулись оценки диагностических критериев определения линейности. Вместо балльной шкалы оценки линейности определяющим параметром принято считать наличие специфических признаков: миелоидного – миелопероксидаза (МПО), Т-линейного – cytCD3 – и В-линейного – яркая экспрессия CD19 и cytCD22. Предпочтительным методом диагностики СФОЛ попрежнему остается проточная цитометрия. Однако использование цитохимических методов определения антигенов может также предоставить дополнительную информацию о линейной принадлежности популяции лейкозных клеток (таблица 3). 16 Таблица 3 — Критерии диагностики острых лейкозов со смешанным фенотипом в соответствии с классификацией ВОЗ 2008 г. [16]. Миелоидная линия: МПО (проточная цитометрия, иммуногистохимия*, цитохимия) или моноцитоидная дифференцировка (по крайней мере 2 из перечисленных: аНАЭ, CD11c, CD14, CD64, лизоцим) Т-лимфоидная линия: Цитоплазматический CD3 (цитофлоуриметрически с помощью антитела к эпсилон-цепи CD3; иммуногистохимически* с помощью неспецифического поликлонального анти-CD3) или поверхностный CD3 (редко используется для диагностики СФОЛ) В-лимфоидная линия: Яркая экспрессия CD19 + один из перечисленных маркеров: CD79a, cytCD22, CD10 или слабая экспрессия CD19 + яркая экспрессия по крайней мере 2-х из перечисленных маркеров: CD79a, cytCD22, CD10 Примечания: МПО – миелопероксидаза; а-НАЭ– альфа-нафтилацетатэстераза, ингибируемая фторидом натрия, * - используется для исследования материала трепанобиопсии костного мозга. Как видно из таблицы 3, определяющим диагностическим критерием для выделения миелоидной дифференцировки являются цитохимические маркеры (миелопероксидаза и альфа-нафтилацетатэстераза с ингибированием фторидом натрия) и антигены (МПО, CD11c, CD14, CD64 и лизоцим). Параметры миелоидной линейности клеток должны отвечать следующим требованиям: 1. При наличии гетерогенной популяции бластных клеток, миелоидные маркеры должны определяться более чем в 20% из них; 2. Миелопероксидаза, выявляемая цитохимически или методом проточной цитометрии, обнаруживается на бластных клетках В- или Тлимфоидной популяции. Экспрессия миелоидных антигенов CD13, CD33 и CD117 не является специфичной для идентификации смешанного фенотипа ОЛ; 17 3. Наличие четких признаков монобластной дифференцировки на опухолевых клетках В- или Т-лимфоидной популяции: яркая реакция на альфанафтилацетатэстеразу с ингибированием фторидом натрия или экспрессия более одного маркера моноцитарной линии – CD11c, CD14, CD64 или лизоцима. Диагностика Т-линейной дифференцировки базируется на положительной реакции при цитометрии с антигеном cytCD3 более чем в 20% бластных клеток. Для интенсивности коньюгированы свечения с яркими моноклональные антитела флюорохромами должны быть (фикоэритрином или аллокофицианином). Выраженность экспрессии в клетках лейкозной популяции должна быть столь же яркой, как у присутствующих в образце нормальных Тклеток. При изучении экспрессии CD3 с помощью иммуногистохимического метода в срезах трепанобиоптатов костного мозга следует учитывать возможность реакции с зета-цепью Т-клеточного рецептора, представленного в цитоплазме NКклеток. Поскольку при иммуногистохимическом исследовании используются только поливалентные Т-клеточные антитела, эта реакция не является абсолютно специфичной для Т-клеток. Для диагностики В-клеточного компонента, в противоположность описанным ранее критериям миелоидной и Т-лимфоидной дифференцировки, выявление одного маркера считается недостаточным. В-линейная природа бластных клеток может быть определена только при наличии нескольких популяций опухолевых клеток, одна из которых полностью отвечает критериям В-ОЛЛ. При обнаружении одной популяции бластных клеток подтверждением их В-клеточной природы является яркая экспрессия антигена CD19 в сочетании с экспрессией по крайней мере одного из антигенов – CD10, CD79a, cytCD22 или слабая экспрессия CD19 в сочетании с яркой экспрессией как минимум двух из перечисленных выше маркеров. Согласно критериям EGIL 1998 г. для определения СФОЛ необходимо, чтобы сумма баллов для каждой линии дифференцировки была более 2. В то же время, экспрессия В-клеточного линейно-ассоциированного антигена CD79a оценивается в 2 балла. Однако CD79a не является линейно-специфичным антигеном для В-клеточной линии 18 дифференцировки, известны случаи коэкспрессии CD79a при Т-ОЛЛ. Этот факт объясняет вероятность ошибочной переоценки значимости экспрессии CD79a при определении линейной принадлежности лейкозной популяции. Использование диагностических критериев ВОЗ 2008 г. позволяет более точно выявить СФОЛ. Так, в работе L. Ye и соавт. при анализе 1835 больных ОЛ диагноз СФОЛ на основании балльной системы EGIL был установлен у 74 пациентов. Из них критериям ВОЗ 2008 г. соответствовало лишь 59 больных (частота совпадения составила 79,7%) [112]. По мере накопления данных о кариотипе лейкозной популяции СФОЛ стало возможным установить определенные закономерности цитогенетического профиля этого редкого заболевания, что нашло свое отражение в классификации ВОЗ 2008 г. Кариотип лейкозных клеток при СФОЛ характеризуется высокой частотой хромосомных аномалий (59-91%) [64]. Вместе с тем, специфических для этой категории ОЛ хромосомных аберраций к настоящему времени не выделено. Наиболее часто – от 11,5 до 50% – встречаются множественные изменения кариотипа (сложный кариотип – 3 и более хромосомных аберраций) [69; 107; 109]. Комплексный кариотип чаще встречается у взрослых, чем у детей [69]. Среди повторяющихся неслучайных хромосомных аберраций наиболее характерные t(9;22)(q34;q11) c образованием химерного гена BCR-ABL1 [9; 58] и t(v;11q23) c реаранжировкой гена MLL [58; 109]. При молекулярно- биологическом исследовании методом ПЦР у больных Ph+СФОЛ с равной частотой могут быть выделены 2 типа цитоплазматического белка р190 и р210 химерного гена BCR-ABL. Наиболее частой хромосомной аномалией, приводящей к реаранжировке гена MLL, является транслокация t(4;11)(q21;q23). Следующей по частоте считается t(11;19)(q23;p13). Также описаны случаи t(9;11) и t(10;11)(p12;q23) [69; 82; 89]. Реже встречаются аномалии других хромосом, например, делеция длинного плеча хромосомы 6 (6q-), а также численные и структурные нарушения 5 и 7 хромосом. В редких случаях (2,6%) могут выявляться t(3;3)(q21;q26.2) или inv(3)(q21q26.2) с образованием химерного гена 19 EVT6/RUNX1 [69]. В литературе также описаны единичные наблюдения аномалий короткого плеча 17 хромосомы (17р) [109] и трисомия 4 хромосомы [73]. Приведенные хромосомные аберрации могут встречаться как единственные аномалии, но чаще в составе сложного кариотипа. В классификации ВОЗ 2008г. все СФОЛ в зависимости от характеристики кариотипа и иммунофенотипа подразделяются на следующие варианты: •СФОЛ с t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABL1; •СФОЛ с t(v;11q23) и реаранжировкой гена MLL; •СФОЛ, В/миелоидный (В/М), неспецифицированный; •СФОЛ, Т/миелоидный (Т/М), неспецифицированный; •СФОЛ, неспецифицированный. Из категории СФОЛ исключены варианты острых лейкозов, которые имеют другие цитогенетические и молекулярно-биологические характеристики, а также отличия в клиническом течении: 1. Острые лейкозы с повторяющимися хромосомными аберрациями — t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1, t(15;17)(q21;q12)/PML-RARa, inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB-MYH11; 2. Острые лейкозы с мутацией гена FGFR1 («8р11 миелопролиферативный синдром»); 3. Хронический миелолейкоз в фазе бластного криза; 4. Острые лейкозы, трансформировавшиеся из миелодиспластического синдрома; 5. Вторичные острые лейкозы. Перечисленные случаи острых лейкозов рассматриваются в соответствующих разделах классификации ВОЗ 2008 г. При этом в формулировке диагноза необходимо дополнительно указывать смешанный фенотип лейкозной популяции. Все варианты СФОЛ довольно редки (2-5%), каждый из них встречается приблизительно в 1% случаев от всех ОЛ. СФОЛ с t(9;22) чаще диагностируются 20 у взрослых, в противоположность – СФОЛ с t(v;11q23), а также СФОЛ Т/М, неспецифицированный – преимущественно у детей. При одних вариантах СФОЛ опухоль чаще представлена диморфной популяцией бластных клеток, например при СФОЛ с t(9;22) – миелобластами и лимфобластами, при СФОЛ с t(v;11q23) – монобластами и лимфобластами. Но чаще клетки лейкозной популяции не имеют признаков морфологической дифференцировки и расцениваются как недифференцированные клетки. Представляет интерес то, что в литературе нет описания клинических наблюдений СФОЛ с t(v;11q23) и иммунофенотипом Т/М, что однако не исключает вероятность его существования. Характерных клиниколабораторных особенностей, отличающих СФОЛ от других острых лейкозов, не описано. Однако есть наблюдения с высокой частотой случаев лейкоцитоза в дебюте СФОЛ с t(9;22) и, в особенности, СФОЛ с t(v;11q23). К неспецифицированным СФОЛ можно отнести наблюдения, когда опухолевые клетки имеют иммунофенотипические признаки принадлежности одновременно к обеим лимфоидным Т- и В-линиям клеточной дифференцировки, а также ОЛ с трехлинейным фенотипом (B-, T-лимфоидным и миелоидным). Клинические наблюдения этих вариантов СФОЛ крайне малочисленны, что не позволяет сделать выводы об их клинико-лабораторных особенностях и прогнозе. К настоящему времени описания B/ или T/мегакариоцитарного или B/ или T/эритробластного ОЛ в литературе отсутствуют. По всей видимости, объяснением этому служит тот факт, что эритроидные и мегакариоцитарные клоны являются более ранним ответвлением от плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток. По этой причине, вероятно, клетокпредшественниц с В-/Т-лимфоидными и одновременно мегакариоцитарными или эритроидными признаками дифференцировки не существует. Редкость случаев СФОЛ затрудняет проведение рандомизированных проспективных исследований по изучению различных лечебных подходов и прогноза. Число таких работ весьма ограничено. К настоящему времени знания о СФОЛ получены в большинстве случаев по результатам немногочисленных одноцентровых исследований и серии описаний отдельных клинических 21 наблюдений. В литературе имеются сведения лишь о нескольких репрезентативных исследованиях, проведенных среди детей или у взрослых и включавших от 50 до 100 человек [63; 69; 89; 109]. Кроме того, доступные в литературе клинические исследования, опубликованные за последние 2 десятилетия, зачастую объединяют в себя гетерогенную группу больных, у части из которых диагноз СФОЛ является сомнительным в свете современных критериев. Нередко в эти исследования включали больных ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных маркеров и ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных маркеров, которые в силу недостаточных диагностических возможностей ранее трактовались как СФОЛ. В связи с этим мы сконцентрировали внимание на анализе результатов терапии тех исследований, в которых диагностика СФОЛ проводилась в соответствии с критериями ВОЗ 2008 г. [9; 63; 69; 109]. Единых алгоритмов терапии СФОЛ к настоящему времени не разработано. Как правило, лечебная стратегия определяется в большей степени опытом лечебного центра и гематолога. Одни исследователи отдают предпочтение программам, разработанным для лечения ОМЛ, другие считают более оправданным использование схем терапии ОЛЛ [40; 69]. Кроме того, в ряде случаев могут использоваться комбинированные программы терапии [106]. Некоторые исследователи придерживаются мнения о необходимости проведения на первом индукционном этапе программы, разработанной для ОМЛ, а при резистентном течении – переходить на лечение ОЛЛ [89]. Кроме того, предпринимались попытки адаптировать терапию в соответствии с иммуновариантом СФОЛ. В то же время, большинство исследователей единодушны во мнении о неблагоприятном прогнозе при СФОЛ и необходимости проведения интенсифицированной терапии с обязательным выполнением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) на постконсолидационном этапе при достижении уже первой полной ремиссии [50; 54; 58; 107]. При анализе результатов терапии отмечается большая эффективность программ, разработанных для лечения ОЛЛ. Так, в наиболее крупном из 22 известных к настоящему времени исследовании E. Matutes и соавт., включившем в себя 100 взрослых и детей, полные ремиссии были достигнуты у 85% пациентов при использовании программ, разработанных для ОЛЛ и лишь у 41%, получавших лечение по программам терапии ОМЛ. [69]. При использовании программ терапии ОЛЛ медиана ОВ составила 139 мес., при применении программ лечения ОМЛ – только 11 мес. (р=0,003). Независимыми факторами прогноза в этом исследовании явились возраст, обнаружение Ph-хромосомы и вариант индукционной терапии. Медиана общей выживаемости у детей составила 139 мес., у взрослых – 11 мес. (р=0,001). При обнаружении Ph-хромосомы этот показатель составил 8 мес., в группе больных с нормальным кариотипом – 139 мес., при обнаружении любых других хромосомных аберраций – 28 мес. (р = 0,002). В исследовании A. Aribi и соавт. [7], проведенном у 31 взрослого пациента со СФОЛ, 7 больных получили терапию по схеме «3+7», остальные – режим HyperCVAD. Результаты терапии продемонстрировали большую эффективность режимов, разработанных для лечения ОЛЛ. Частота ПР составила 57% по сравнению с 78% соответственно, однако не было отмечено достоверных различий в показателях 2-летней ОВ пациентов со СФОЛ, которым проводилась терапия по программе лечения ОМЛ или ОЛЛ. В то же время, в ряде исследований продемонстрированы преимущества комбинированных программ терапии, направленных на редукцию и миелоидных, и лимфоидных лейкозных клонов. В работе китайских ученых X.-Q. Xu с соавт. диагноз бифенотипического ОЛ в соответствии с критериями EGIL был установлен у 21 из 452 больных ОЛ. Использовались 3 режима терапии: программа ОМЛ, n=5 (DA – даунорубицин, цитарабин), программа ОЛЛ, n=6 (VDCPL – винкристин, даунорубицин, циклофосфамид, преднизолон, Lаспарагиназа) и комбинированная программа ОМЛ + ОЛЛ, n=10 (VPDA – винкристин, преднизолон, даунорубицин, цитарабин). Частота достижения ПР составила 71,4% (15 из 21), в основном при использовании программы ОМЛ + 23 ОЛЛ (9 из 15). Таким образом, комбинированная программа оказалась более эффективной в достижении первой ремиссии [109]. В исследовании S.J. Wang и соавт. также отдавали предпочтение комбинированным программам терапии, таким, как DA+VCP или DA+VPL (даунорубицин, цитарабин + винкристин, циклофосфамид, преднизолон или даунорубицин, цитарабин + винкристин, преднизолон, L-аспарагиназа). Использование этих режимов позволило достичь ПР у всех 6 пациентов, в отличие от 2 больных с неудачей лечения по программе ОЛЛ. [106]. В исследовании Y. Lingzhi и соавт. представлены результаты лечения 34 пациентов со СФОЛ. Проведен сравнительный анализ двух режимов терапии: комбинированной программы лечения ОМЛ + ОЛЛ, n=24 (MOAP, IOAP, DOAP – митоксантрон, идарубицин или даунорубицин + стандартные дозы цитарабина + винкристин или виндезин + преднизолон) и схемы CAG, n=10 (малые дозы цитарабина, акларубицин, G-CSF). ПР были достигнуты у 14 (58%) и у 7 (70%) больных соответственно, различия статистически не значимы (р=0,802). Интересно отметить, что у 5 из 6 больных, не ответивших на первый метод лечения, ПР была достигнута после проведения CAG. Несмотря на высокую непосредственную эффективность терапии, отдаленные результаты лечения оказались неудовлетворительными. Улучшить результаты удалось только при проведении аллоТГСК. Медиана ОВ при выполнении аллоТГСК составила 22 мес., только химиотерапии – 9 мес. (р=0,004) [63]. В недавно опубликованном крупном многоцентровом исследовании из Латинской Америки собраны сведения о 27 больных СФОЛ. Диагноз был установлен в соответствии с критериями классификации ВОЗ 2008 г. Подавляющее число больных (70%) имели B/M-иммунофенотип. Проводился интенсифицированный комбинированный режим индукции по схеме 3+7+HyperCVAD. Поддерживающее лечение заимствовано из программ терапии ОЛЛ у 68% пациентов. Полные ремиссии были достигнуты у большинства больных (85,2%). Вместе с тем, отдаленные результаты терапии оказались весьма неудовлетворительными: медиана БРВ составила 13 мес., медиана ОВ – 14,8 мес. 24 Ко времени проведения анализа 70,4% пациентов умерли в большинстве случаев (73,6%) на фоне прогрессирования заболевания [25]. В связи с высокой частотой Ph-позитивных СФОЛ важным аспектом обсуждаемой проблемы является изучение роли ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) 1 и 2-го поколений. Остаются неясными оптимальный режим терапии этого варианта заболевания, проблемы мониторинга МРБ, роль алло-ТГСК в разных возрастных группах, посттрансплантационная стратегия лечения. Кроме того, остается открытым вопрос о том, существуют ли достоверные различия в прогнозе между Ph+СФОЛ и Ph+ОЛЛ в эру ИТК. Анализ мирового опыта терапии Ph-позитивных СФОЛ свидетельствует о несомненном преимуществе сочетания цитостатических препаратов с ИТК при СФОЛ. Так, в литературе представлены результаты исследования 464 больных ОМЛ, из которых у 13 (2,8%) в соответствии с критериями ВОЗ 2008 г. был выявлен СФОЛ [9]. Частота Ph+ОМЛ (после исключения СФОЛ и БК ХМЛ) в группе ОМЛ составила 0,35%, Ph+СФОЛ среди всех СФОЛ – 38,4%, т.е. частота обнаружения филадельфийской хромосомы была намного выше при СФОЛ в сравнении с ОМЛ. Частота достижения ПР при Ph+СФОЛ и Ph+ОМЛ статистически значимо не различалась и не превысила 40%. Медиана общей выживаемости у больных Ph+СФОЛ составила всего 4 мес., что намного меньше, чем при Ph+ОМЛ – 12 мес. (р=0,03). В этом исследовании пациентам проводилась только химиотерапия, ни один из них не получал ИТК. Результаты исследования демонстрируют очевидную необходимость использования ИТК при обнаружении Ph-хромосомы. Группой китайских ученых L.Z. Yan и соавт. были представлены результаты анализа эффективности лечения 87 пациентов со СФОЛ [110], в том числе 15 больных (17,2%) с t(9;22). У всех 15 больных диагностирован B/M-линейный фенотип. Филадельфийская хромосома как единственная хромосомная аберрация выявлена в 53,3% случаев (8 из 15), в составе комплексного кариотипа – в 33,3% случаев (5 из 15). Следует отметить, что у 2-х больных (13,3%) отмечался нормальный кариотип, а химерный ген BCR-ABL был выявлен с помощью ПЦР. У 25 40% больных обнаружен тип р190 химерного гена (е1а2), а у 60% - тип р210 (b2a2 или b3a2). Частота ПР составила 70% после 1 курса индукционной терапии. Достоверное улучшение показателей ОВ удалось достичь при проведении аллоТКМ (р=0,004). Опыт успешного лечения 2 больных Ph+СФОЛ сообщается в работе F. Nagasawa и соавт. [73]. В обоих наблюдениях заболевание характеризовалось B/M-линейным иммунофенотипом. На индукционном этапе был использован режим Hyper-CVAD совместно с иматинибом в дозе 600 мг/сутки. В обоих случаях был достигнут не только полный гематологический, но и молекулярный ответ. На этапе консолидации больные получали терапию дазатинибом в дозе 140 мг/сутки. К сожалению, сведения о длительности эффекта в работе отсутствуют. Сравнение результатов терапии 29 больных Ph+В-ОЛЛ и 13 больных Ph+СФОЛ было проведено группой японских ученых. Частота ПР при одновременном использовании иматиниба и химиотерапии была сопоставимой: 85% и 100% соответственно (р=0,14). Показатели 5-летней ОВ и БРВ также не различались (ОВ: 53% и 55% соответственно, р=0,87 и БРВ 42% и 46% соответственно, р=0,94). Таким образом, протоколы по одновременному использованию химиотерапии и ИТК, являющиеся на сегодняшний день стандартом терапии Ph+ОЛЛ, авторы рекомендуют в качестве стандарта терапии Ph+СФОЛ. [95]. NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (NK-ЛЛ) - редкое заболевание. Отдельные наблюдения опубликованы как у взрослых, так и у детей. [28; 42; 60; 68; 103]. Клинические особенности и прогноз болезни в связи с редкостью этой нозологической формы до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В связи с получением новых экспериментальных данных за последние годы многие наблюдения, опубликованные до выхода последней классификации ВОЗ 2008 г., подвергаются пересмотру и частично изменению диагноза. [35; 115]. 26 Диагностика новообразований из NK-клеток основывается на анализе совокупности клинической картины, морфологической, иммунофенотипической и молекулярной характеристики опухолевых клеток [79]. Клиническая картина NKЛЛ является типичной для всех ОЛ и не имеет, судя по литературным данным, каких-либо специфических особенностей. Однако в отдельных наблюдениях отмечается более частое поражение лимфатических узлов и средостения (экстрамедуллярные очаги поражения), чем при других вариантах ОЛ. [98]. Лейкемические NK-бласты характеризуются средним размером, округлой формой, нежной структурой хроматина ядер, наличием единичных мелких нуклеол, отсутствием цитохимических признаков миелоидной направленности (миелопероксидазы, положительного липидов, вещества). альфа-нафтилацетатэстеразы, Диагностическими а также критериями PAS- являются иммунофенотипические показатели: экспрессия NK-клеточного маркера N-CAM (CD56), а также CD94 1А и CD161 [62]. На клетках могут также экспрессироваться такие неспецифические Т-антигены как CD7, CD2 и CD5. Для NK-бластов характерно отсутствие Т-антигена cytCD3, В-антигенов CD19, сytCD22 и миелоидного МПО. Гены Т-клеточного рецептора и рецепторов иммуноглобулинов имеют эмбриональную конфигурацию [52; 56; 79]. Определение линейной принадлежности опухолевых клеток при NK-ЛЛ до настоящего времени остается дискутабельным, поскольку антиген CD56 не является специфичным показателем и выявляется при других вариантах ОЛ. Расширение диагностической панели, включение более специфических маркеров, в том числе антитела против киллера рецептора иммуноглобулина (KIRs) поможет решить эту проблему [16]. Исследования кариотипа больных NK-ЛЛ выявило в отдельных случаях различные хромосомные аномалии. Так, в исследовании Wong и соав. [108] у троих обследованных больных обнаружена делеция длинного плеча 6 хромосомы, у двух из них, кроме того, – транслокации с вовлечением 8 хромосомы, а также аномалии Х-хромосомы. В одном наблюдении NK-ЛЛ была установлена аномалия 6q [28]. У двоих из трех обследованных случаев NK-ЛЛ определялась 27 добавочная 21 хромосома в локусе 11 короткого плеча – add(21)(p11) [59]. Однако число обследованных больных NK-ЛЛ так невелико, что в настоящее время установить какую-либо закономерность на основании цитогенетических данных не представляется возможным. Накопление числа клинических наблюдений, применение новых методов исследования позволили более четко охарактеризовать патогенез NK-ЛЛ. Взгляд на опухолевую природу этого лейкоза значительно изменился за последние годы, что позволило пересмотреть его номенклатуру в классификации ВОЗ в 2008г. и отнести его к ОЛ. Ранее в классификации ВОЗ 2001 года NK-ЛЛ был включен в раздел новообразований из зрелых Т-лимфоцитов и рассматривался как вариант бластной NK-клеточной лимфомы [23]. Однако в работе Suzuki и соавт. было показано, что бластная NK-клеточная лимфома не является однородным заболеванием. Было обследовано 47 пациентов в лейкемической стадии заболевания. На основании ряда клинических параметров они были разделены на 2 группы [98]. Одну группу составили молодые больные с поражением средостения, экспрессией CD34 и отсутствием CD4 на опухолевых клетках. Вторая группа включала более взрослых пациентов с поражением кожи, отсутствием CD34 и яркой экспрессией CD4 на клетках опухоли. Эффективность терапии и длительность жизни больных обеих групп существенно различались. Аналогичные наблюдения были представлены и другими исследователями при описании CD56-позитивных не Т-клеточных бластных лимфом [10; 67; 91]. На основании полученных данных был сделан вывод о необходимости выделения из бластной NK-клеточной лимфомы отдельной нозологической формы NK-ЛЛ. В классификации ВОЗ 2008 года NK-ЛЛ включен в раздел острых лейкозов неоднозначной линейности [16]. До настоящего времени было принято считать, что NK- и Т-клетки имеют общего NK/Т-предшественника [90], поэтому онтогенез NK-клеток считался исключительно принадлежащим к лимфоидной линии дифференцировки [79]. Но в последних исследованиях in vitro показано, что NK-клетки могут развиваться из полипотентных гемопоэтических стволовых клеток CD34+ в присутствии 28 цитокинов, гидрокортизона и стромальных клеток через этап миелоидных предшественников [34]. На основании этих данных авторы предполагают, что NK-клетки происходят из собственной клетки-предшественницы и имеют отдельную от миелоидной и лимфоидной направленности линию дифференцировки. Полученные результаты дают основание считать нормальным аналогом лейкозной клетки при NK-ЛЛ клетку-предшественницу NK-клеточного ряда. Наличие экспрессии миелоидных антигенов CD13+CD33+ в случаях ОЛ CD56+ служило основанием в период 2005-2008гг рассматривать их как миелоидный NK-ЛЛ [35]. При пересмотре согласно классификации ВОЗ 2008 г. все эти заболевания были отнесены к ОМЛ с коэкспрессией CD56. Дальнейшие исследования показали, что происхождение и созревание NK клеток в норме имеет общие биологические и иммунофенотипические характеристики с дендритическими клетками (ДК). Новообразования из NK и ДК имеют ряд сходных черт, в частности экспрессию CD56. Однако характерным признаком бластоидного новообразования является плазмоцитоидного экспрессия антигена дендритноклеточного CD123, определяемого иммуногистохимически при биопсии опухоли [115]. Было показано, что взаимосвязь между ДК и NK может быть ближе, чем считалось ранее, и заключается в том, что обе популяции имеют общих предшественников [66]. Предполагается, что, и ДК, и NK-клетки могут быть смешанного миело-лимфоидного происхождения [34]. Вопрос о том, насколько сходны или разделены функции NK и ДК до сих пор остается нерешенным [15; 105]. При определенных условиях ДК могут приобрести цитотоксичность, характерную для NK-клеток, и, наоборот, последние могут приобретать антигенрепрезентативную способность, имеющуюся у ДК [39]. Утверждение, что миелоидный предшественник, как ранее было известно, не только является родоначальником моноцитов/макрофагов и ДК, но также способен дифференцироваться в NK-клетки, дает новую перспективу для исследований в этом направлении [96]. 29 Бластоидная плазмоцитоидная дендритоклеточная неоплазия (БПДН) – опухоль из дендритических клеток ранее в литературных источниках называлась различно: бластная NK-клеточная лимфома, агранулярный лейкоз из CD4+NKклеток, бластный лейкоз/лимфома из NK, агранулярная CD4+CD56+гематодермическая опухоль [5; 18; 27; 46; 83]. В классификации ВОЗ 2001 г. она была отнесена к опухолям из зрелых NK-клеток. В настоящее время в классификации ВОЗ 2008 г. эта опухоль представлена в разделе острых миелоидных лейкозов и опухолей из предшественников [29]. Это редкое заболевание чаще выявляется у мужчин, чем у женщин, им страдают преимущественно люди старшего возраста (61-67 лет), однако встречаются случаи заболевания в молодом возрасте. Отмечается ассоциация БПДН с МДС [97]. Патогенез заболевания не известен, хотя установлена утрата генов – опухолевых супрессоров RB1, CDKN1B, CDKN2A и TP53. У 60% пациентов выявлены множественные хромосомные аномалии [87]. Течение заболевания – агрессивное. Характерный начальный признак болезни – опухолевое поражение кожи, затем отмечается прогрессирование с вовлечением костного мозга и развитие лейкемической картины крови. Бласты характеризуются экспрессией антигенов CD56, CD4, CD123, определяемыми в проточнике или иммуногистохимически [94; 102]. Прогноз заболевания плохой [53; 61; 80], средняя продолжительность жизни составляет 15,2 мес [8]. Многие случаи, ранее считавшиеся NK-клеточными лейкозами на основании выявления экспрессии CD56, при пересмотре в настоящее время распознаются как лейкоз из плазмоцитоидных дендритических клеток [83; 84]. В публикации Zheng Y.Y. представлен анализ 4 случаев бластной NKклеточной лимфомы, диагностированной в соответствии с классификацией ВОЗ 2001 г. [115]. Заболевание характеризовалось инфильтрацией бластными CD56+ клетками, не экспрессирующими линейно-специфичные антигены В-, Тлимфоидной и миелоидной дифференцировки. В трех случаях в дебюте определялось поражение кожи, а на опухолевых клетках экспрессия CD4 и CD123. Согласно пересмотру ВОЗ 2008 г. они были классифицированы как 30 новообразования из бластоидных плазмацитоидных дендритических клеток. У одного пациента было установлено поражение лимфатических узлов без вовлечения кожи, а опухолевые клетки были CD123-негативны. Был диагностирован NK-ЛЛ. Данные современных молекулярно-биологических и культуральных исследований позволили выдвинуть новую концепцию модели кроветворения. Классическая модель гемопоэза, разработанная более 30 лет назад, базируется на возможности дифференцировки стволовой клетки по двум основным линиям кроветворения: миелоидной и лимфоидной. Однако наличие NK- и ДКпредшественниц, а также клеток-предшественниц с двойным миелоиднолимфоидным иммунофенотипом дало основание предположить другой путь созревания стволовой клетки, а именно собственно миелоидный (миелоидноэритроидный) и смешанный миелоидно-лимфоидный [32; 51]. Подобный подход дает возможность объяснить некоторые спорные вопросы современной гематологии. Наличие маркера CD56 на опухолевых клетках при NK-ЛЛ, БПДН и ОМЛ вызывает определенные сложности при дифференциальной диагностике. В таблице 4 представлены основные клинико-гематологические параметры, позволяющие проводить дифференциальную диагностику этих неоплазий. Сопоставление клинико-гематологических особенностей больных NK-ЛЛ и БПДН дает возможность определить ряд дифференциально-диагностических признаков. Для пациентов БПДН характерны поражение кожи, экспрессия CD4 и CD123, частое обнаружение сложного кариотипа, которые не типичны для NK-ЛЛ. ОМЛ с минимальной дифференцировкой отличается от NK-ЛЛ наличием экстрамедуллярных неопластических очагов, экспрессией на клетках CD34 и миелоидных антигенов, большей частотой сложного кариотипа. Для Т-ОЛЛ характерны поражение средостения, экспрессия CD34, TdT, cytCD3 и CD7, перестройка генов TCR и Ig, что не наблюдается при NK-ЛЛ. 31 Таблица 4 — Сравнение NK-ЛЛ с ОЛ другой линейной направленности. NK-ЛЛ Очаги поражения Морфология МПО (цитохимически) Иммунофенотип (проточная цитометрия) CD94 1A (ИГХ) CD123 (ИГХ) Конфигурация генов TCR и IG (ИГХ) Особенности кариотипа Костный мозг, лимфоузлы Бластная CD3CD4CD56+ CD13 CD33CD57+/+ Эмбриональная БПДН ОМЛ с ТКЛЛ минимальными признаками дифференцировки Костный мозг, Костный мозг, экстрамедуллярн средостение, ые очаги лимфоузлы Бластная Бластная +/- Костный мозг, кожа Бластоидная CD3CD4+ CD56+ CD123+ н/д +++ Эмбриональная CD3-CD7CD34+CD117+ CD56+ CD13/33+ МПО+ cytCD3+TdTCD7+ CD34+ CD56+ н/д Эмбриональная Перестроена Встречаются 6q-, add(21), аномалии 8 хромосомы Предшествен ник NK Сложный Сложный 14q11.2, 7q35, кариотип, в т.ч. кариотип, в т.ч. 7p14-15 5q21, 5q34, -5/5q-, -7/7q-, 12p13,13q,6q23 +8, 11qНормальный Предшественник Миелоидный Предшественник аналог плазмацитоидных предшественник Т-клеток дендритических клеток Примечания: NK-ЛЛ – NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома; ОЛ – острый лейкоз; БПДН – бластоидное плазмацитоидное дендритоклеточное новообразование; ОМЛ – острый миелоидный лейкоз; ТКЛЛ – Т-клеточный лейкоз/лимфома; МПО – миелопероксидаза; ИГХ – иммуногистохимия; н/д – нет данных; TCR – Т-клеточный рецептор, IG – иммуноглобулин. Антиген CD56 до настоящего времени считается наиболее характерным маркером NK-клеток на всех этапах созревания от предшественников до зрелых элементов. Зрелые NK-лимфоциты составляют около 5% клеток периферической крови и имеют морфологию больших гранулярных клеток. NK-клетки — это эффекторные клетки, играющие важную роль в осуществлении врожденного иммунитета. Они являются посредниками для главного комплекса цитотоксичностью гистосовместимости против опухолевых и клеток обладают и неограниченной клеток, пораженных бактериями, вирусами или другими чужеродными агентами. NK-клетки 32 распознают молекулы HLA I класса через поверхностные рецепторы (KIR и NKG2A). Эти молекулы, в свою очередь, ингибируют функцию естественных киллеров. Поэтому цитотоксическая активность NK-клеток направлена на клетки-мишени, утратившие молекулы HLA I класса, как это происходит при опухолевом поражении или в инфицированных вирусом клетках. В естественных условиях противоопухолевая активность NK-клеток может быть подавлена опухолью или клетками, активированными ею. Яркость экспрессии CD56 снижается по мере созревания NK-клеток. Наиболее яркая определяется на предшественницах – сильная (b-bright) CD56b и более слабая (d-dim) CD56d – на зрелых NK [57; 76]. Клетки-предшественницы NK обладают меньшей цитотоксической активностью, но продукция цитокинов и экспрессия рецепторов к хемокинам в них более выражена. Зрелые цитотоксические NK-клетки являются нормальными аналогами опухолевых элементов при трех неопластических процессах [101]: 1. Хроническое лимфопролиферативное заболевание из NK-клеток; 2. Агрессивный NK-клеточный лейкоз; 3. Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома. В таблице 5 представлено сравнение неопластических заболеваний из зрелых NK-клеток. особенностей NK-ЛЛ и 33 Таблица 5 — Сравнение NK-ЛЛ с опухолями из зрелых NK-клеток. NK-ЛЛ Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип Агрессивный NK-клеточный лейкоз Очаги поражения Костный мозг, лимфоузлы Костный мозг, периферическая кровь, Морфология Бластная Полость носа, очаги вне назального тракта, костный мозг, периферическая кровь Плеоморфные клетки Цитоплазматические гранулы EBV Иммунофенотип Нет Есть Большие гранулярные лимфоциты Есть CD3CD4CD13-CD33CD56+ CD57+ - + CD3cytCD3эпсилон+ CD2+ CD56+ CD16- + CD3cytCD3эпсилон+ CD2+ CD56+ CD16+ - +/CD3cytCD3эпсилон+ CD56+ CD16+ + Эмбриональн ая + Эмбриональная + Эмбриональная + Эмбриональная Встречаются: 6q-, add(21), аномалии 8 хромосомы Предшественники NK Встречаются: -6, i(6) Встречаются: -6, 11q-, 7p-, 17p-, 1q+ Отсутствуют Зрелые NK Зрелые NK Зрелые NK МПО (цитохимичес ки) CD94 1A CD94 1B CD123 Конфигураци я генов TCR и IG Особенности кариотипа Происхождение Хроническое лимфопролиферативное заболевание из зрелых NK-клеток Костный мозг, лимфоузлы, печень, селезенка NK-клетки Есть - Примечания: NK-ЛЛ- NK-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома; EBV – вирус ЭпштейнБарра; МПО – миелопероксидаза; TCR – Т-клеточный рецептор, IG – иммуноглобулин. Как видно, только при NK-ЛЛ опухолевый субстрат представлен бластными элементами, а при зрелоклеточных опухолях в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных очагах определяются неопластические зрелые лимфоциты с четкими азурофильными гранулами в цитоплазме. Эти клетки экспрессируют, наряду с антигеном CD56, также Т-клеточные маркеры: CD2, 34 CD3e. Только для NK-ЛЛ характерна экспресия CD94 1A, в то время как при зрелоклеточных опухолях на клетках определяется CD94 1B. Ген TCR также имеет эмбриональную конфигурацию при всех NK-клеточных неоплазиях. Таким образом, дифференциальная диагностика NK-ЛЛ и зрелых NKклеточных опухолей базируется на морфологических отличиях NK-бластов от зрелых гранулированных лимфоцитов и показателях иммунофенотипического профиля. Оптимальная терапия NK-ЛЛ в настоящее время не разработана в связи с редкостью заболевания и малым числом пациентов. Наиболее распространены в применении программы химиотерапии, разработанные для агрессивных неходжкинских лимфом или ОЛЛ. Результаты лечения до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Тем не менее, имеются данные о том, что пациенты, которым после интенсивной химиотерапии по указанным программам выполнена алло-ТГСК, имеют наибольшую продолжительность жизни в сравнении с теми, которым проведено только лекарственное лечение [28; 42; 60; 68; 103]. Эти сведения представлены в качестве единичных сравнительных случаев, поэтому делать выводы на их основании невозможно. Но это дает повод для дальнейших исследований и разработки терапевтических программ для NKЛЛ, а также определения возможности и целесообразности ТГСК для увеличения продолжительности полной ремиссии и жизни. Экспрессия антигена CD 56 при ОМЛ и Т-ОЛЛ. Поскольку антиген CD56 является основным маркером NK-ЛЛ, его экспрессия на бластах при других вариантах ОЛ привлекала внимание исследователей. В литературе имеются сведения об экспрессии CD56 при миелоидных и лимфобластных ОЛ. При ОМЛ этот антиген встречается при всех вариантах заболевания приблизительно с равной частотой [6; 26; 85]. Особую трудно диагностируемую группу составляют пациенты, у которых бластные клетки лейкемической популяции не обладают морфоцитохимическими признаками миелоидной дифференцировки, а иммунофенотипический профиль характеризуется 35 сочетанием NK-клеточных и миелоидных антигенов: CD56+CD33+CD34+CD7+ [78; 99]. Накопление числа наблюдений позволило установить диагноз этого варианта как CD56+М0 [101], а также выявить неблагоприятное влияние экспрессии антигена CD56 на результативность терапии при этом варианте ОМЛ [38; 43; 44; 74; 93; 104]. В отдельных работах авторами указывается на большую частоту экстрамедуллярных поражений, в частности центральной нервной системы при CD56+миелоидных лейкозах [36; 49]. Анализ прогностической значимости экспрессии антигена CD56 дал возможность установить, непосредственной что наличие эффективности и маркера отдаленной ухудшало выживаемости показатели как при миелобластном [85], так и монобластном [32; 111] вариантах. Эти результаты были подтверждены в работе Allegretti [6]. Экспрессия CD56 на бластах выявлялась в 16,7% из 48 больных, чаще при М4 и М5 ОМЛ. Общая выживаемость пациентов в этом исследовании была существенно ниже в группе с CD56+бластами (4 и 14,5 мес). Аналогичные данные были получены Di Bona при сопоставлении эффективности терапии 32 пациентов с промиелоцитарным лейкозом в зависимости от наличия или отсутствия CD56 [26]. Авторы констатировали неблагоприятное влияние этого антигена на результаты лечения. Ряд исследований был посвящен сочетанию экспрессии антигена CD56 с отдельными цитогенетическими и молекулярно-биологическими показателями. В исследовании 144 больных ОМЛ было установлено, что частота экспрессии выше у пациентов c t(8;21) – 65% и для них наличие маркера оказалось прогностически неблагоприятным признаком [45]. Однако в работе последних лет прогностическое значение антигена CD56 для больных ОМЛ с разным цитогенетическим риском достоверного различия не обнаружено [48]. При Т-ОЛЛ экспрессия CD56 была установлена в 13,9% из 452 обследованных случаев, число CD56+ бластов в среднем составило 62% [30]. Экспрессия CD56 определялась достоверно реже (24%) в группе раннего CD1a+ТОЛЛ, чем при более зрелом варианте (47%). В большинстве других публикаций анализ особенностей Т-ОЛЛ в зависимости от наличия антигена CD56 приводятся 36 данные только по небольшим группам больных [72; 77; 86]. Авторы всех публикаций отмечают отсутствие существенных клинико-иммунологических ассоциаций, худший прогноз в CD56+группах. Поскольку литературные сведения в определенной степени разноречивы, нами также была предпринята попытка проанализировать особенности ОМЛ и ОЛЛ в зависимости от наличия или отсутствия CD56 на опухолевых клетках. На основании представленного обзора литературных данных становится очевидным, что многие вопросы диагностики и терапии острых лейкозов неоднозначной линейности к настоящему времени остаются нерешенными. Биологические особенности лейкозной популяции, ее морфоцитохимическая, иммунофенотипическая и цитогенетическая гетерогенность зачастую вызывают значительные трудности в выборе оптимального лечебного подхода у этой категории больных. Результаты терапии при острых лейкозах неоднозначной линейности до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Причины неудач терапии исследователи закономерно связывают с высокой частотой прогностически неблагоприятных аномалий кариотипа, экспрессией антигена CD34 у большинства больных и др. Исходя из вышеизложенного, становится очевидной важность комплексного изучения этой редкой категории ОЛ с целью анализа особенностей клинико-лабораторных характеристик и прогноза. Подобное исследование может способствовать более глубокому пониманию отдельных вопросов патогенеза острых лейкозов неоднозначной линейности, а также оптимизации лечебных подходов и улучшению качества жизни пациентов с этим редким заболеванием. 37 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ. В исследование включено 209 больных ОЛ, наблюдавшихся в отделении химиотерапии гемобластозов ФГБНУ “РОНЦ им. Н.Н.Блохина” с января 2000 г. по ноябрь 2014 г. (зав. отдел. д.м.н. проф. Е.А.Османов). Группу миелоидных лейкозов составили 132 (63,2%) человека, в том числе 12 больных (5,7%) миелоидной саркомой, 1 (0,5%) с бластоидным плазмоцитоидным дендритоклеточным новообразованием. В группу лимфоидных лейкозов вошли 61 (29,2%) пациент с В-ОЛЛ, 10 (4,7%) – с Т-ОЛЛ. В 6 (2,9%) случаях был диагностирован острый лейкоз неоднозначной линейности. Из 6 больных острым лейкозом неоднозначной линейности у 5 (2,4%) определялся СФОЛ, у 1 (0,5%) – NK-ЛЛ. Больные острым промиелоцитарным лейкозом не были включены в исследование. Кроме того, в период с 2003 по 2014 г.г. в лаборатории иммунологии гемопоэза при консультации больных диагноз СФОЛ был установлен у 8 пациентов. Они наблюдались в ГВКГ им. Бурденко, ГКБ№40, №52 и №81 г. Москвы. У 3 больных консультативно был диагностирован NK-ЛЛ. Они наблюдались в ГКБ им С.П. Боткина, в ГВКГ им Бурденко, в Пермском краевом онкологическом диспансере. Таким образом, группу из 17 пациентов с лейкозом неоднозначной линейности составили 13 больных СФОЛ и 4 – NK-ЛЛ. Всем больным ОЛ при установлении диагноза проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Клиническое обследование включало: физикальное обследование, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных лимфатичсеких узлов. Лабораторное обследование включало: общий клинический и биохимический анализ крови, пункцию и трепанобиопсию костного мозга с морфологическим, цитохимическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим исследованием клеток костного мозга. Другие исследования выполнялись по клиническим показаниям. Общий клинический анализ крови проводился в клинико-диагностической лаборатории ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (руководитель – д.м.н. И.Н. 38 Матвеева), морфоцитохимическое и иммунофенотипическое исследования клеток аспирата костного мозга проводились в лаборатории иммунологии гемопоэза (руководитель – д.м.н., проф. Н.Н. Тупицын). Количественные показатели костного мозга оценивались в соответствии с нормативами, указанными Воробьевым А.И., Бриллиант М.Д., Андреевой Н.Е. и соавт. (1985 г.). При исследовании аспирата костного мозга оценивались – количество миелокариоцитов (х109/л; тыс/мкл) и подсчет миелограммы. Цитохимические методы исследования включали определение миелопероксидазы, липидов, альфанафтилацетатэстеразы (а-НАЭ) с ингибированием фторидом натрия и PASположительного вещества. Иммунофенотипирование проводилось на свежих образцах аспирата костного мозга с помощью проточной цитофлуориметрии. Экспрессию антигенов изучали с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием широкой панели моноклональных антител (CD19, CD20, CD22, cytCD22, CD7, CD5, CD3, cytCD3, МПО, CD117, CD13, CD33, CD64, CD14, TdT, CD34, HLA-DR, CD10, CD38, CD56, CD61, Gly A). Оценка результатов проводилась на проточном цитометре FACScan (Becton HAE-9) в гейте бластных клеток, которые идентифицировались на основании светорассеяния. Антигенположительными считались случаи с экспрессией маркера на более чем 20% лейкемических клеток – для мембранной реакции, и на более чем 10% – для цитоплазматической. Цитогенетическое исследование осуществлялось согласно международной номенклатуре ISCN (1995 г.) в лаборатории кариологии ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России (руководитель — к.м.н. Т.Н. Обухова). При подготовке образцов костного мозга применялись прямые и краткосрочные способы культивирования. В среднем проанализировано 20 клеточных метафаз в каждом конкретном случае. Методом флюоресцентной in situ гибридизации отдельно определялась t(9;22)(q34;q11.2). К неблагоприятным изменениям кариотипа отнесены утраты одного из гомологов хромосом пятой и седьмой пар, делеция длинного плеча пятой хромосомы – del(5q), перестройки длинного плеча хромосомы 3, транслокации: t(9;22), t(6;9) – и сложные изменения кариотипа, 39 включающие три и более хромосомных нарушения. К изменениям кариотипа, имеющим благоприятное прогностическое значение, отнесены t(8;21), t(15;17) и инверсия хромосомы 16 – inv(16). Все остальные цитогенетические изменения включены в промежуточную прогностическую группу. Цитогенетический анализ проведен у162 (75%) больных. Молекулярный метод диагностики был использован для определения экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL1 типов р190 и р210 с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме Real Time. Исследование проводилось группой под руководством д.м.н. А.В. Мисюрина в лаборатории «Генотехнология». Лечение больных ОМЛ проводилось по программе, апробированной в отделении в 2003 г. Индукция ремиссия включала схему "3+7+7": идарубицин по 12 мг/м2 1-3-й дни в/в капельно; цитарабин по 100 мг/м2 каждые 12 часов 1-7-й дни в виде 1-часовой инфузии; этопозид по 75 мг/м2 1-7-й дни в/в капельно. Консолидация ремиссии включала 2 курса терапии в интенсифицированном режиме по схеме HAI: цитарабин по 3 г/м2 каждые 12 часов в виде 1,3,5-й дни в виде 3-х часовой инфузии, идарубицин по 10 мг/м2 2,4-й дни в/в капельно. Противорецидивная терапия включала 4-6 курсов в режиме «1+5+5»: цитарабин по 100 мг/м2 каждые 12 часов 1-5-й дни в/в капельно , идарубицин 15 мг/м2 1-й день в/в капельно, этопозид 75 мг/м2 1-5-й дни в/в капельно. Вариант лечения больных старше 60 лет определялся главным образом возрастом и cоматическим статусом пациента ко времени установления диагноза. Из программы был исключен этопозид. Доза цитарабина на этапе консолидации ремиссии была редуцирована до 1 г/м2 каждые 12 часов 1,3,5-й дни. Лечение больных ОЛЛ проводилось по программе, которая апробировалась в отделении на момент их поступления. В период с 2000 по 2008 г.г. лечение проводилось по программе, разработанной в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ (рук. М.А.Волкова) (32 больных). С 2008 г. по настоящее время используется программа терапии «ОЛЛ-2009, ГНЦ» (36 пациентов). Больные Т-лимфобластными лимфома/лейкозами получали лечение по программе 40 терапии ОЛЛ (10 пациентов). Лечение больных Ph+ОЛЛ проводилось по отдельным программам, включающим иматиниб. Вариант лечения больных СФОЛ определялся цитогенетическим и молекулярно-биологическим профилями заболевания. При обнаружении t(9;22)(q34;q11) и/или химерного гена BCR-ABL больные получали иматиниб в комбинации со схемами полихимиотерапии ОЛЛ (n=8). При отсутствии Phхромосомы или неизвестном цитогенетическом и молекулярно-биологическом профиле заболевания индукция ремиссии проводилась по схемам лечения ОМЛ или комбинированым схемам, включающим цитостатические агенты для лечения как ОМЛ, так и ОЛЛ (n=4). Выбор схемы полихимиотерапии проводился в зависимости от принятых подходов в каждом гематологическом отделении, возраста и состояния пациента на момент постановки диагноза. Программы терапии ОМЛ объединили цитарабин-антрациклиновые комбинации (схема «3+7»), программы терапии ОЛЛ включали антрациклины, винкалкалоиды, глюкокортикостероиды, L-аспарагиназу, циклофосфамид и др. Комбинированные программы одновременно включали цитостатические агенты, используемые для лечения ОМЛ и ОЛЛ. Лечение больных лейкозами/лимфомами NK-клеточными проводилось по программам лимфобластными терапии острых лимфобластных лейкозов: протокол Д. Хельцера, «ОЛЛ-2009, ГНЦ». «ОЛЛ-2005, РОНЦ», программе HyperCVAD. Критериями полной ремиссии считались: число бластных клеток менее или равно 5% в нормо- или умеренно клеточном костном мозге, отсутствие бластных клеток в периферической крови, уровень нейтрофилов в периферической крови более 1,5x109/л, тромбоцитов более 100х108/л и отсутствие экстрамедуллярных очагов поражения, сохраняющиеся более 1 месяца. Резистентным больной считался при отсутствии ПР после проведения 2-х курсов индукционной терапии. Определение безрецидивной выживаемости (БРВ) производилось с момента констатации ПР до момента ее прекращения по причине рецидива. Рецидивом считалось увеличение количества бластных клеток в костном мозге более 5% или 41 появление экстрамедуллярных очагов поражения. Общая выживаемость (ОВ) определялась от момента начала терапии до даты смерти от любой причины или до даты последнего визита больного в лечебное учреждение. Расчет выживаемости пациентов производился на 01 декабря 2014 г. Сравнение кривых выживаемости, построенных по методу Каплана - Майера, проводилось с использованием Log-Rank теста. Для определения достоверности параметрических признаков применялся критерий Стьюдента. Сравнительный анализ непараметрических признаков производился при помощи построения таблиц сопряженности признаков (в зависимости от численности исследуемых групп использовались точный критерий Фишера или критерий х2). Статистический анализ проведен с использованием статистической программы SPSS 16.0 для Windows. 42 3.1. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз больных СФОЛ Группу анализа составили 13 больных. Распределение по полу было статистически сопоставимым: 7 мужчин (53,8%) и 6 женщин (46,2%). Медиана возраста составила 48 лет (20-75 лет), при этом 2 пациента (15,4%) были старше 65 лет. Клинико-лабораторные характеристики больных СФОЛ представлены в таблице 6. У 10 пациентов отмечалась бластная инфильтрация костного мозга без экстрамедуллярных очагов поражения, только у 2-х пациентов имела место умеренная спленомегалия, при этом у 1-го из них – в сочетании с гепатомегалией. У 1-го больного диагностирована нейролейкемия при рецидиве заболевания. Как видно из таблицы 6, число лейкоцитов колебалось в значительных пределах — от 0,9 до 136,5х109/л, лейкоцитоз более 30х109/л отмечался в 4 наблюдениях. Содержание гемоглобина в среднем составило 88 г/л, глубокая анемия диагностирована только у одного больного. Показатели числа тромбоцитов колебались в пределах 42-206 х109/л, в среднем составили 98х109/л. У большинства больных определялась тромбоцитопения 1-3 степени. Случаев тромбоцитопении 4 степени не зарегистрировано, у 4 из 13 больных число тромбоцитов было свыше 100х109/л. 43 Таблица 6 — Клинико-лабораторные особенности больных СФОЛ. № По л Возраст, лет Экстрамедуллярное поражение Лейкоциты, х109/л БК ПК, % Гемоглобин, г/л Тромбоциты, х109/л БК КМ, % 1 2 3 4 М Ж М М 22 59 55 20 50 6,4 12,2 71,5 94 н/д 6 61 н/д 120 139 79 н/д 206 156 62 89,8 63,2 32,4 90,8 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ж Ж М М Ж Ж М Ж М 43 48 59 34 55 73 32 75 54 ЦНС в рецидиве нет нет Гепатоспленомегал ия Спленомегалия нет нет нет нет нет нет нет нет 0,9 60 136,5 11,1 9,5 3,8 25,7 10,5 108,4 0 94,5 27 43 27 0 30 2 25 65 57 79 70 101 105 43 86 111 94 85 42 106 69 68 150 77 62 70, 4 97,4 69,4 42 76,8 81 88,6 20,8 70,0 Цитохимические реакции МПО, Судан, а-НАЭ с Гликоген % % ингиби- Диффуз Грануляр цией, % ная ная форма, форма,% % 0 3 0 10 1 0 0 0 100 0 0 10 0 50 0 0 7 0 10 10 5 30 60 5 0 100 5 н/д 50 60 50 90 40 0 100 н/д н/д 50 0 0 0 0 0 0 0 н/д 0 10 0 100 50 50 50 2 н/д 40 0 12 0 0 50 0 5 н/д 0 Примечания: М-мужчина; Ж-женщина; ЦНС – центральная нервная система; БК ПК – бластные клетки периферической крови; БК КМ – бластные клетки костного мозга; МПО – миелопероксидаза, а-НАЭ – альфа-нафтилацетатэстераза, н/д – нет данных. 44 Количество миелокариоцитов в костном мозге в среднем составило 198,5 х109/л, в 10 случаях аспираты были нормо- и гиперклеточными и в 3 наблюдениях – гипоклеточными (15-38х109/л). Число бластных клеток у большинства больных было выше 50% и только в 3-х случаях колебалось от 20,8% до 42%. В среднем по группе этот показатель составил 68,7%. Бластная популяция костного мозга в 4-х наблюдениях характеризовалась смешанными морфологическими признаками: часть клеток содержала зернистость и была сходна с миелобластами. У остальных 9 больных она не имела признаков морфологической дифференцировки и расценивалась как недифференцированные клетки. При цитохимическом исследовании у 8 из 13 пациентов в лейкозных клетках обнаруживались пероксидаза и/или липиды. Альфа-нафтилацетатэстераза в бластных клетках отсутствовала во всех исследованиях. PAS-положительное вещество у большинства больных (10 из 11 обследованных) выявлялось в диффузной форме, как в миелобластах. Кроме того, в 4 наблюдениях в бластной популяции определялся второй PAS-позитивный клон с гранулярной формой реакции, как в лимфобластах (таблица 6). Таким образом, морфоцитохимические данные позволили у 8 из 13 пациентов констатировать гетерогенность лейкозной популяции клеток костного мозга. При иммунофенотипировании экспрессия миелоидных антигенов CD13 и CD33 была установлена во всех, МПО – в 5 из 11 обследованных случаев. Тнаправленность дифференцировки определялась в 2 наблюдениях на основании экспрессии cytCD3 и других Т-антигенов. В-иммунофенотип констатировали у 11 пациентов (таблица 7). Уровень экспрессии антигена CD34 был высоким почти у всех больных (12 из 13) и составил в среднем 75,2%. Маркеры моноцитоидной, эритроидной, мегакариоцитарной и NK-клеточной дифференцировки на бластных клетках отсутствовали. Таким образом, полученные данные позволили установить в 2 случаях смешанный Т/М, в 11 – В/М-иммунофенотип бластов. При этом у 3 пациентов (23%) опухолевые клетки представлены двойной популяцией – биклональный ОЛ, в остальных 10 наблюдениях (77%) – однородной популяцией бластных клеток – бифенотипический ОЛ. 45 Таблица 7. Иммунофенотипические особенности бластных клеток костного мозга больных СФОЛ. № Диагноз Миелоидные маркеры Т-лимфоидные маркеры В-лимфоидные маркеры Маркеры клетокПрочие маркеры предшественниц CD13 CD33 CD 117 МПО сyt CD3 CD3 CD5 CD7 CD19 CD22 cyt СD34 TdT CD38 CD10 HLA-DR CD22 1 В/М 97,8 26,7 н/д 66,2 н/д 5,9 2,0 35,2 97,5 93,8 н/д 91,7 н/д 88,0 89,3 97,9 2 В/М 69,7 39,7 н/д 52,9 н/д 1,0 0,8 3,8 81,5 80,1 н/д 84,7 78,81 4,7 88,7 85,5 3 В/М 50,6 84,8 11,7 6,7 2,8 1,9 1,6 44,6 74,1 1,6 25,7 59,9 31,0 54,2 41,9 85,3 4 В/М 79,0 57,8 н/д 43,5 н/д 1,1 1,8 35,7 84,4 1,9 50,5 94,6 88,4 78,6 79,2 96,1 5 Т/М 61,7 46,4 н/д 0 50,2 2,3 86,7 91,2 5,0 4,5 н/д 82,7 5,02 93,9 0,7 48,4 6 В/М 35,6 59,9 н/д 18,0 н/д 3,4 2,8 2,5 83,9 60,5 96,0 89,5 21,2 47,3 2,1 96,2 7 В/М 85,9 80,3 2,9 н/д н/д 5,2 4,4 9,6 71,0 3,4 17,7 79,4 0 67,6 53,6 85,3 8 В/М 46,5 56,6 н/д 68,8 н/д 3,0 5,3 9,5 45,5 43,4 н/д 74,0 65,33 49,7 40,1 89,3 9 В/М 89,6 28,3 0,3 фон 0 2,1 0,9 70,5 93,2 39,1 80,7 96,2 85,6 н/д 93,9 95,2 10 В/М 58,6 9,6 н/д 95,0 н/д 1,5 0,7 3,9 23,7 1,7 27,4 98,5 24,61 97,6 0,6 89,0 11 Т/М 65,0 3,6 н/д 7,3 25,0 15,3 1,1 93,0 2,0 0,1 н/д 6,1 0 89,1 0,5 74,9 12 В/М 50,1 48,9 0 0 н/д н/д н/д н/д 91,1 0 12,3 85,3 21,8 н/д 0 н/д 13 В/М 83,7 72,1 10,4 н/д н/д 5,4 3,8 5,2 76,4 13,8 н/д 74,0 57,71 52,9 57,6 84,4 Примечания: В/М –В-лимфоидный/миелоидный иммунофенотип, Т/М –Т-лимфоидный/миелоидный иммунофенотип, н/д – нет данных, фон –фоновая реакция, 1 – TdT+cytCD22+ (В-линейные предшественники), 2 – TdT+cytCD3+ (Т-линейные предшественники), 3 – TdT+CD20+ (В-линейные предшественники). 46 На рис. 1-7 иммунофенотипического представлены данные исследованиий морфоцитохимического бластных клеток костного и мозга пациента №10. Бластные клетки характеризовались четкими признаками миелоидной и лимфоидной дифференцировки. А Б В Рисунок 1 — Бластные клетки в пунктате костного мозга пациента №10 с острым лейкозом со смешанным фенотипом: (А) Окраска по РомановскомуГимзе, х1000; (Б) Окраска на миелопероксидазу, х1000; (В) Окраска на липиды, х1000. 47 KN05101102 256 Gate 1 Not in gate SSC-Height 192 128 64 Gate 1 0 0 10 1 10 2 10 CD45 PERCP 3 10 4 10 Рисунок 2 — Гейт бластных клеток R1 (выделен красным цветом) на основании экспрессии общелейкоцитарного антигена CD45 (ось X) и бокового светорассеяния SSC (ось Y). Рисунок 3 — Экспрессия стволовоклеточного антигена CD34 на бластных клетках (ось Y). 48 Рисунок 4 — Экспрессия В-линейного антигена CD19 на поверхности бластных клеток (ось Y). Рисунок 5 — Экспрессия TdT (ось X) и В-линейного антигена CD22 (ось Y) в цитоплазме бластных клеток. Отмечается коэкспрессия TdT и cytCD22 на 23,07% бластов. 49 Рисунок 6 — Экспрессия миелоидного антигена CD13 на поверхности бластных клеток (ось Y). Рисунок 7 — Экспрессия миелопероксидазы (MPO) в цитоплазме бластных клеток (ось X). Цитогенетическое и молекулярное исследования выполнены у 9 (69,2%) пациентов. При стандартном цитогенетическом исследовании хромосомные аберрации выявлены у большинства больных – у 7 из 9 (77,8%), нормальный 50 кариотип – у 2 (22,2%). Случаев с множественными аномалиями кариотипа не отмечено. Наиболее часто встречающейся хромосомной аберрацией стала t(9;22)(q34;q11), которая диагностирована у 5 из 9 (55,5%) обследованных больных. При этом у 3 пациентов (60%) Ph-хромосома выявлена в качестве единственной хромосомной аномалии, у 2 других больных – в сочетании с трисомией хромосомы 8 (+8) или с моносомией хромосомы 7 (-7). Помимо Phхромосомы при стандартном цитогенетическом исследовании были обнаружены трисомия 11 хромосомы и инверсия inv(9)(p13q21). При молекулярно-биологическом исследовании химерный ген BCR-ABL был выявлен у 8 из 9 обследованных больных (88,9%). При этом в равном соотношении обнаруживались оба типа белка р190 и р210. У одного пациента тип BCR-ABL не определен. Таким образом, диагноз Ph+СФОЛ был установлен у большинства обследованных больных (88,9%). В группе Ph+СФОЛ у большинства пациентов (88,9%) диагностирован В/Миммуновариант. У одного больного бластные клетки имели Т/М-иммунофенотип, при этом был выявлен патологического белок р190 химерного транскрипта BCRABL. У 3 больных Ph+СФОЛ (37,5%) отмечался лейкоцитоз более 30х109/л. Результаты исследований, схемы цитогенетического, противоопухолевой молекулярного-биологического терапии, а также показатели непосредственной эффективности и отдаленные результаты лечения больных СФОЛ представлены в таблице 8. В целом, на этапе индукции ремиссии больным проводились 3 варианта терапии: схемы, разработанные для лечения ОМЛ («3+7»), ОЛЛ (Hyper-CVAD, VDLP, протокол Хельцера; протокол терапии Ph+ОЛЛ) и комбинированные схемы, включающие одновременно препараты, используемые для лечения как ОМЛ, так и ОЛЛ (RACOP, VDAP, IACOP). При обнаружении t(9;22)(q34;q11) и/или химерного гена BCR-ABL больные получали иматиниб (n=8). Иматиниб применялся только в сочетании с химиотерапией и назначался в комбинации со схемами, разработанными для лечения ОЛЛ. При этом у 5 из 8 больных иматиниб назначался уже в первой линии терапии, у 3 пациентов – только на 2-3 курсе 51 индукции первой ремиссии. Дозовый режим иматиниба различался: у 4 больных начальная доза составила 400 мг/сутки, еще у 4 – 600 мг/сутки. Дазатиниб использовался у 2 пациентов: у одного во время рецидива, у другого – на этапе поддерживающей терапии. При отсутствии t(9;22) или неизвестном цитогенетическом и/или молекулярно-биологическом статусе первоначальный выбор индукции останавливался на комбинированых схемах или схемах, разработанных для лечения ОМЛ. Полные ремиссии в общей группе больных СФОЛ были достигнуты у 11 из 12 пациентов (91,7%). Отказался от лечения 1 пациент, расчет произведен на 12 больных. У одной пациентки после проведения схемы RACOP смерть наступила в период аплазии костномозгового кроветворения, эффект оценить не удалось. Таким образом, показатель ранней летальности в период проведения индукционной терапии составил 8,3% (n=1). Медиана наблюдения за больными составила 10 мес. (колебалась от 0,5 до 42 мес.). На момент проведения статистического анализа оставались под наблюдением 6 пациентов (46,2%). Из них 3 находились на начальных этапах лечения (период наблюдения от 0,5 до 7 мес.). Показатель 3-летней ОВ составил 18,2%, медиана ОВ – 14 мес. (n=12); 3-летняя БРВ – 12,8%, медиана БРВ –16 мес. (n=11). Рецидивы диагностированы у 6 больных (60%). Исключена из анализа 1 пациентка, так как из-за тяжести состояния не получала консолидацию ремиссии. Сроки развития рецидивов колебались от 2 до 23 мес. от момента достижения ПР. Наибольшая продолжительность жизни (42+ мес.) и ПР (39+ мес.) наблюдалась у единственного пациента, которому на этапе консолидации была выполнена аллогенная родственная ТГСК. У этого пациента (№ 11) сразу после неэффективно проведенных курсов индукции ремиссии по схемам «3+7» и IACOP была начата терапия по протоколу Хельцера в комбинации с иматинибом в дозе 400мг/сут. Была достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия, полный молекулярный ответ. Ко времени проведения статистического анализа больной остается под наблюдением в полной ремиссии. Период наблюдения за 52 остальными больными CФОЛ, которые находятся в ПР (n=3), непродолжительный, длительность ремиссий составляет 0,5+, 1+, 5+ мес. В группе больных Ph+СФОЛ у всех пациентов были достигнуты ПР. При этом у 5 пациентов уже после первого курса индукции, который проводился по программе терапии ОЛЛ в сочетании с иматинибом. Для достижения ПР у остальных 3 больных потребовалось проведение 2 или 3 схем индукционной терапии. При этом у одного из этих больных первоначально была использована комбинированная схема терапии (RACOP), двум другим проводились схема терапии ОМЛ (3+7) и комбинированные схемы. Во всех случаях эти режимы оказались неэффективными. ПР удалось достичь только после использования схемы терапии ОЛЛ в сочетании с иматинибом. Важно отметить, что высокая эффективность иматиниба в сочетании с режимами терапии ОЛЛ отмечалась как при использовании в первой линии у ранее нелеченых больных, так и при использовании во 2, 3-й линии терапии при резистентном течении после проведения программ для ОМЛ и комбинированных схем. В группе больных с Ph-негативным вариантом СФОЛ (1 больной) или неизвестном цитогенетическом статусе (3 пациента) ПР были достигнуты у 3 пациентов уже после 1-го курса индукционной терапии, один больной погиб в раннем постиндукционном периоде на фоне глубокой миелосупрессии. При этом ПР были достигнуты у 2 больных при использовании схемы «3+7», у одного – комбинированной схемы RACOP. 53 Таблица 8 — Молекулярно-цитогенетический профиль и результаты терапии больных СФОЛ. № Кариотип Молекулярные Индукция маркеры Ответ Консолидация Рецидив Терапия рецидивов VDAP – б/э; ПР HyperCVAD+HDMA+ иматиниб Протокол Хельцера ПР HyperCVAD+HDMA+ иматиниб; 6МП+mtx+ иматиниб Протокол Хельцера, COMP, 2 цикла цитарабин+этопозид Да HDMA + иматиниб +VDD; 4 цикла децитабин+ иматиниб; 6МП+mtx+дазатиниб COAP Да 1 46, ХY, t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL p210 2 46, ХХ BCR-ABL p190 3 46, ХY, t(9;22)(q34;q11), -7 BCR-ABL p210 Протокол Хельцера+ иматиниб ПР 4 46, ХY, t(9;22) (q34;q11) BCR-ABL RACOP, «3+7» - б/э; иматиниб + HDMA Да 5 н/д 6 н/д 7 н/д н/д н/д н/д «3+7» RACOP RACOP н/д 8 н/д 9 46, XX, t(9;22)(q34;q11) н/д BCR-ABL p190 Отказ от лечения «Ph+ОЛЛ» КМР и ПЦО в течение 2 мес ПР Не проводилась н/д н/д ПР 2RACOP + «3+7» + «2+6» н/д н/д ПР «Ph+ОЛЛ» 10 47, ХХ, +11 BCR-ABL отриц «3+4», «3+5» ПР 12 46, ХХ BCR-ABL p210 «3+7», IACOP – б/э; Протокол Хельцера+ иматиниб «Ph+ОЛЛ» 13 46~47, XY, +8[2], t(9;22)(q34;q11) [10] [cp12] BCR-ABL p210 «Ph+ОЛЛ» BCR-ABL p190 11 46, XY, iso(8)(q10), inv(9)(p13q21)[16]/46,XY[4] Да Протокол Хельцера, МВ-2002 HR-1, COMP+дазатиниб HyperCVAD, COAP, COMP, RACOP, Протокол Хельцера+ иматиниб Протокол Хельцера+дазатиниб БРВ, ОВ, Статус мес мес больного к декабрю 2014 23 36 Смерть 16 28 Смерть 18 32 Остается под наблюдением Протокол Хельцера+ иматиниб 2 14 Смерть Да Не проводилась н/д LowDAra-C 7 н/д 8 8 1 10 н/д Нет н/д Не проводилась н/д н/д 0,5+ 1 5 циклов «1+5» Да 8 13 ПР Алло-ТКМ+ иматиниб Нет 1 цикл LowDAra-C; 1 цикл азацитидином Не проводилась Смерть Смерть Остается под наблюдением н/д Остается под наблюдением Смерть 39+ 42 Остается под наблюдением ПР «Ph+ОЛЛ» Нет Не проводилась 5+ 7 ПР «Ph+ОЛЛ» Нет Не проводилась 1+ 4 Остается под наблюдением Остается под наблюдением н/д 54 Примечания: БРВ – безрецидивная выживаемость; ОВ – общая выживаемость; ПР – полная ремиссия; б/э – без эффекта; VDAP – винкристин, рубомицин, цитарабин, преднизолон; HyperCVAD – циклофосфамид, винкристин, идарубицин, медрол; HDMA – высокие доза метотрексата и цитарабина; 6МП – 6-меркаптопурин; mtx – малые дозы метотрексата; МВ-2002 HR-1 – высокие дозы метотрексата и цитарабина, винкристин, L-аспарагиназа, дексаметазон, 6-меркаптопурин; COMP – циклофосфамид, метотрексат, винкристин, преднизолон; COAP – циклофосфамид, винкристин, цитарабин, преднизолон; RACOP – даунорубицин, цитарабин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон; VDD – винкристин, даунорубицин, дексаметазон; «3+7» и подобные схемы – идарубицин или рубомицин + цитарабин; КМР – костномозговая ремиссия; ПЦО – полный цитогенетический ответ; н/д – нет данных; LowDAra-C – малые дозы цитарабина; «Ph+ОЛЛ» – протокол терапии для лечения Ph-позитивных острых лимфобластных лейкозов, предложенная ГНЦ (2012г.); IACOP – идарубицин, цитарабин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон; HAM – высокие дозы цитарабина+митоксантрон; LOP – Lаспарагиназа, винкристин, преднизолон. 55 В группе больных с Ph-негативным вариантом СФОЛ или при неизвестном цитогенетическом статусе при использовании программ терапии ОМЛ и комбинированных схем (n=2) рецидивы развились у всех больных в ранние сроки (через 8 мес.) от достижения ПР. В группе пациентов Ph+СФОЛ при использовании программ терапии ОЛЛ в сочетании с иматинибом также отмечалась высокая частота развития рецидивов – у 4 из 8 больных. Однако рецидивы развились на более поздних сроках наблюдения в период ПР – 16, 18 и 23 мес. Ранний рецидив на сроке 2 мес. диагностирован лишь у одного пациента (№4). При этом ПР у этого больного была достигнута только после использования режима лечения ОЛЛ в сочетании с иматинибом в связи с неэффективным применением схем RACOP, «3+7». У этого больного была достигнута и костномозговая ремиссия, и полный цитогенетический ответ, однако длительность эффекта составила всего 2 мес. Среди больных Ph+СФОЛ использование иматиниба в сочетании с программами полихимиотерапии ОЛЛ сопровождалось лучшей выживаемостью. Показатель 3-летней ОВ у когорты Ph+СФОЛ (n=8) составил 61% при медиане 36 мес. В сравнительном анализе показатели 3-летней ОВ в группах Ph+СФОЛ (8 больных) и Ph-СФОЛ (4 больных) составили 61% и 0%, медиана ОВ – 36 мес. и 10 мес. соответственно (р=0,004). Показатели БРВ в обеих группах оказалась низкими (р=0,1). Показатели 3-летней БРВ – 20% и 0% соответственно. Расчет БРВ произведен у 8 пациентов Ph+СФОЛ и 3 пациентов Ph-СФОЛ. В таблице 9 представлены результаты терапии 1 пациента Ph+ОЛЛ и 3 больных Ph-позитивным вариантом CФОЛ по протоколу «Ph+ОЛЛ-2012, ГНЦ». Применение ингибиторов тирозинкиназ в сочетании c низкодозным режимом полихимиотерапии позволило достичь полные клинико-гематологические ремиссии у всех пациентов уже после 1-й фазы индукционной терапии при приемлемом спектре токсичности. Кроме того, у 2 пациентов при сроках наблюдения менее 12 месяцев был достигнут большой молекулярный ответ. 56 Таблица 9 — Опыт использования протокола «Ph+ОЛЛ-2012, ГНЦ» в лечении больных Ph+ОЛЛ и Ph+СФОЛ. ОЛ Возраст Иммуновариант Кариотип/тип транскрипта Ph+ОЛЛ 24 Пре-пре- N/ В Ph+СФОЛ 69 В/М ПР после 1й фазы индукции + Наилучший молекулярный ответ ИТК ОВ, мес Рецидив БРВ, мес ПМО дазатиниб 18 да 17 + БМО иматиниб 13 нет 12+ + 0,2% иматиниб 7 нет 6+ + БМО иматиниб 3 нет 2+ p190 t(9;22)/ p210 Ph+СФОЛ 54 В/М t(9;22), +8/ p210 Ph+СФОЛ 55 В/М t(9;22), -7/ p190 Примечания: ОЛ – острый лейкоз; ПР – полная ремиссия; ИТК – ингибиторы тирозинкиназ; ОВ – общая выживаемость; БРВ – безрецидивная выживаемость; ПМО – полный молекулярный ответ; БМО – большой молекулярный ответ. Попытка использования эпигенетической терапии предпринята у 2 пациентов. В одном наблюдении больному Ph+СФОЛ (№3 по таблице 8) в связи с моносомией 7 хромосомы проведены 4 цикла децитабином в сочетании с иматинибом на одном из этапов консолидации ремиссии. По данным контрольного FISH-исследования у больного удалось достичь полный цитогенетический ответ. В другом наблюдении (№10 в таблице 8) пациентке проведен 1 цикл 5-азацитидином в стандартном дозовом режиме в качестве индукции ремиссии раннего рецидива Ph-негативного варианта СФОЛ после неэффективного использования малых доз цитарабина. Однако ПР достичь не удалось, пациентка погибла в период постцитостатической аплазии костномозгового кроветворения. Таким образом, использование ИТК 1 и 2 поколений у больных Ph+СФОЛ ассоциируется с большей эффективностью лечения. Результаты терапии Phнегативного варианта СФОЛ остаются низкими. 57 3.2. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и прогноза СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов Группы анализа составили 13 больных СФОЛ, 16 пациентов ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, 19 больных ОМЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов. В группе ОЛЛ, коэкспрессия миелоидных антигенов диагностирована у 16 из 31 обследованных больных (51,6%). Среди них антиген CD13 был выявлен у 62,5% больных, CD33 – у 37,5%. В 1 клиническом наблюдении наблюдалась коэкспрессия обоих антигенов. В группе ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных маркеров у 7 больных диагностирован пре-пре-В- иммуновариант (43.8%), у 3 – про-В- (18.8%), у 4 – пре-Т- (25%) и у 2 пациентов лейкемические клетки имели иммунофенотип кортикальных тимоцитов (12.5%). При ОМЛ коэкспрессия лимфоидных маркеров отмечалась у 19 из 73 обследованных больных (26%). При этом в большинстве случаев наблюдалась коэкспрессия антигена CD7 (у 15 из 19 пациентов – 78,9%). Антигены CD19 и CD20 выявлены у 3 и 1 пациента соответственно. Распределение ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов по ФАБ-вариантам не отличалось особенностями: М0 диагностирован у 4 больных (21,1%), М1 – у 5 (26,3%), М2 – у 4 (21,1%), М4 – у 4 (21,1%), М5 и М6 – по 1пациенту (5,3%). Сравнение основных клинико-лабораторных характеристик больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов представлено в таблице 10. 58 Таблица 10 — Сравнение клинико-лабораторных показателей больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов. Анализируемый признак СФОЛ (n=13) ОЛЛ с коэкспрессией Миел. АГ (n=16) р СФОЛ Vs ОЛЛ ОМЛ с р коэкспрессией СФОЛ Лимф. АГ vs ОМЛ (n=19) М:Ж Средний возраст, годы Экстрамедуллярные поражения, Абс (%) Нейролейкемия, Абс (%) Поражение лимфоузлов, Абс (%) Лейкоциты, *109/л Гемоглобин, г/л Тромбоциты, *109/л Бластные клетки периферической крови, % Клеточность костного мозга, тыс/мкл Бластные клетки костного мозга, % ЛДГ, Ед/л 7:6 50,2 9:7 32,6 0,5 0,008 7:12 35,7 0,4 0,03 4 (30,8%) 10 (62,5%) 0,015 5 (26 ,3%) 1 1 (7,6%) 0 0,15 2 (10,5%) 1 1 (7,6%) 12 (75%) 0,022 5 (26,3%) 0,4 38,9 8 98 13,1 10,0 106,3 0,071 0,08 0,7 34,3 8,5 88,8 32,5 0,8 0,7 0,8 0,7 34,1 14,2 0,089 181,4 0,9 170,7 428 0,027 65,9 0,8 68,7 75,5 0,4 996 0,2 1590 1683 0,9 Цитогенетика, Абс(%) Ph/BCR-ABL Нормальный 5(55,5%) 1(11,1%) 1(5,3%) 0,048 <0,05 кариотип 2 (22,2%) 4(44,4%) (52,6%) Примечания: Миел – миелоидные, АГ – антигены, Лимф. – лимфоидные, М – мужчины, Ж – женщины, Абс – абсолютное число, ЛДГ – лактатдегидрогеназа. По большинству анализируемых признаков группы сравнения оказались сопоставимыми. Различия касались среднего возраста, который был достоверно выше у больных СФОЛ (р=0,008 для ОЛЛ, р=0,03 для ОМЛ), а также более высокой частоты экстрамедуллярных поражений (р=0,015), в т.ч. лимфатических узлов (р=0,022), и большей клеточности костного мозга при ОЛЛ с коэкспрессией 59 миелоидных антигенов (р=0,027). При сравнении клинико-лабораторных показателей больных СФОЛ и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных маркеров существенных различий не выявлено. При анализе цитогенетического профиля в группе СФОЛ с достоверно большей частотой определялась Рh-хромосома (у 5 больных, 55,5%) и реже нормальный кариотип (у 2 пациентов, 22,2%). В тоже время, в группе ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов Ph-хромосома выявлена лишь у 1 из 9 обследованных больных (11,1%), а нормальный кариотип диагностирован практически у половины пациентов (44,4%), р=0,048. Аналогичная тенденция наблюдалась при сопоставлении характеристик цитогенетических профилей СФОЛ и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов – достоверно более высокая частота обнаружения Ph-хромосомы (55,5% и 5,3%, р<0,05) и низкая – нормального кариотипа (22,2% и 52,6% соответственно, р<0,05). В группах сравнения с равной частотой обнаруживались хромосомные аберрации неблагоприятного прогноза (у 11,1% и 10,5% пациентов) и сложного кариотипа (0 и 1 пациента соответственно). Таблица 11 — Сравнение результатов терапии больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с экспрессией лимфоидных антигенов. Анализируемый показатель СФОЛ (n=12) ОЛЛ+М-АГ (n=16) ПР, Абс (%) Резистентность, Абс (%) 11 (91,7%) 16 (100%) 0 0 Ранняя летальность, Абс (%) 1 (8,3%) 0 р ОМЛ+Л-АГ (n=19) р 14 (73,7%) 0,53 3 (15,8%) 0,8 2 (10,5%) Примечания: М-АГ – миелоидные антигены, Л-АГ – лимфоидные антигены, Абс – абсолютное число. 60 Результаты непосредственной эффективности анализируемых групп представлены в таблице 11. Они оказались сопоставимо высокими у больных СФОЛ и ОЛЛ с коэспрессией миелоидных маркеров (91,7% и 100% соответственно). Непосредственная эффективность терапии при ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов оказалась ниже, составив 73,7%, однако полученные различия были статистически не значимыми. Несмотря на высокие показатели непосредственной эффективности, отдаленные результаты терапии больных СФОЛ оказались неудовлетворительными и были достоверно ниже по сравнению с ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных маркеров и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных маркеров. При этом наиболее выраженные различия по показателям отдаленной выживаемости отмечались в группах СФОЛ и ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных маркеров. Графики ОВ и БРВ выживаемости анализируемых групп представлены на рисунках 8-11. Рисунок.8 — Сравнение ОВ больных СФОЛ и ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов (Ме ОВ – 29 мес. и не достигнута; 3-х летняя ОВ 18,2% и 84% соответственно, р=0,045). 61 Рисунок 9 — Сравнение БРВ больных СФОЛ и ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов (Ме БРВ – 16 и 24,5 мес., 3-летняя БРВ 12,8% и 51% соответственно, р=0,069). Рисунок 10 — Сравнение ОВ больных СФОЛ и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов (Ме ОВ – 26 и 22 мес., 3-х летняя ОВ – 18,2% и 49%, соответственно, р=0,4). 62 Рисунок 11 — Сравнение БРВ больных СФОЛ и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов (Ме БРВ – 16 мес. и не достигнута, 3-х летняя БРВ – 12,8% и 57% соответсвенно, р=0,15). Таким образом, проведенный сравнительный анализ в группах больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов не выявил достоверных различий по большинству клинико-лабораторных признаков, за исключением более пожилого возраста больных СФОЛ. Принципиальное отличие между анализируемыми группами больных заключалось в своеобразном цитогенетическом профиле СФОЛ, который характеризовался высокой частотой обнаружения Ph-хромосомы (более у половины больных). Кроме того, несмотря на высокие и сопоставимые по значениям показатели непосредственной эффективности терапии, отдаленные результаты лечения больных СФОЛ остаются крайне неудовлетворительными по сравнению с ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных маркеров и, в особенности, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов. 63 3.3. Обсуждение. Современный арсенал диагностических методов в большинстве случаев позволяет установить линейную принадлежность и степень дифференцировки опухолевых клеток при острых лейкозах. Вместе с тем, в отдельных случаях бластные клетки могут проявлять одновременно и миелоидную, и лимфоидную направленность дифференцировки. В классификации ВОЗ 2008 г. эти варианты ОЛ обозначены как острые лейкозы со смешанным фенотипом и входят в группу острых лейкозов неоднозначной линейности. Частота СФОЛ достаточно низкая и по данным разных авторов не превышает 5% среди всех ОЛ. Наиболее часто (более 65%) в большинстве работ встречается СФОЛ с В/М-иммунофенотипом бластных клеток и реже – с Т/Миммунофенотипом. В нашем исследовании диагноз СФОЛ был установлен у 5 (2,4%) из 209 больных ОЛ, наблюдавшихся в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», и у 13 – среди всего консультативно-диагностического материала, исследованного в лаборатории иммунологии гемопоэза ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина». Такая низкая частота встречаемости этого варианта ОЛ в сравнении с литературными данными подтверждает редкость этой формы ОЛ. В таблице 12 приведены результаты нескольких работ по изучению СФОЛ. 64 Таблица 12 — Клинико-лабораторные характеристики и результаты терапии больных СФОЛ, представленные в различных исследованиях. КлиникоСобственные X.Q. Xu и E. Matutes и M. Atfy и Y. Lingzhi и лабораторные данные, 2014г. соавт., соавт., 2011г. соавт., 2011г. соавт., 2012г. 2009г. [109] [69] [9] [63] характеристики больных 21 (4,6) 100 (05,-1) 13 (2,8) 117 (2,4) Число пациентов 5 (2,4) СФОЛ, абс (%) 66,7 59 76,9 54,7 В/М, % 84,6 23,8 35 15,3 32,4 Т/М, % 15,4 4,8 4 0 12 В/Т, % 0 4,8 2 7,7 0,9 В/Т/М, % 0 41 (15-73) н/д 52 (38-61) 35 (14-81) Медиана 48 (20-75) возраста (диапазон), годы 1,3 1,6 4,0 1,0 Распределение по 1,2 полу, М/Ж 81,0 74 95,7 82 CD34+, % 75,2 19,4 н/д 58,6 5,4 Среднее число 38,9 лейкоцитов, х109/л 90,0 76 68,2 64,1 Аномалии 77,8 кариотипа, % 25,0 15 38,4 15,2 t(9;22)/BCR-ABL, 88,9 % 5 6 н/д 4,3 11q23/MLL, % 0 50 24 н/д 23,9 Сложный 0 кариотип, % 71,4 н/д 40 54,5 ПР, % 83,3 66,7 н/д н/д н/д Рецидив, % 60 10 н/д 4,0 9 Медиана ОВ, 14 мес. 5 н/д н/д н/д Медиана БРВ, 16 мес. Примечания: н/д – нет данных Использование критериев диагностики острых лейкозов со смешанным фенотипом, предложенных в классификации ВОЗ 2008 г., позволяет улучшить дифференциальную диагностику между СФОЛ, ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов и ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов. Известно, что одномоментная экспрессия маркеров разных линий кроветворения отмечается приблизительно в 20-35% случаев ОМЛ и ОЛЛ [70]. Так, наиболее яркими примерами аберрантной коэкспрессии может служить обнаружение миелоидного 65 антигена CD15 на бластных клетках при В-линейных ОЛЛ, лимфоидных маркеров CD19 и CD7 при ОМЛ, лимфоидного антигена CD2 при остром промиелоцитарном лейкозе. Среди больных ОЛ, находившихся на лечении в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» частота коэкспрессия лимфоидных маркеров при ОМЛ составила 26%, миелоидных при ОЛЛ – 51,6%. В собственном исследовании, как и в большинстве других работ (табл. 12), мы не обнаружили специфических клинических характеристик, которые могли бы служить диагностическими признаками СФОЛ. Экстрамедуллярные проявления были крайне редкими. У 10 пациентов отмечалась бластная инфильтрация костного мозга без экстрамедуллярных очагов поражения. Только у двух пациентов отмечалась незначительная спленомегалия, при этом у одного из них – в сочетании с гепатомегалией. У одного больного диагностирована нейролейкемия при рецидиве заболевания. В то же время при Ph+СФОЛ мы наблюдали высокую частоту случаев лейкоцитоза. Так, у 3 из 5 больных Ph+СФОЛ (60%) в дебюте был зарегистрирован лейкоцитоз более 30х109/л, что совпадает с результатами других исследователей [110; 113]. Сравнительный анализ в группах больных СФОЛ, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов и ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов также не выявил достоверных различий по большинству клинико-лабораторных признаков, за исключением более пожилого возраста больных СФОЛ. Принципиальное отличие между анализируемыми группами больных заключалось в своеобразном цитогенетическом профиле СФОЛ, которой характеризовался высокой частотой обнаружения Ph-хромосомы (более половины больных). Результаты этого анализа еще раз подтверждают отсутствие специфических клинических и гематологических признаков у больных СФОЛ. При морфоцитохимическом исследовании популяция бластных клеток костного мозга часто характеризовалась гетерогенностью. У большинства больных был установлен В/М-иммунофенотип лейкозных клеток (84,6%), что согласуется с результатами других работ [63; 69; 109]. СФОЛ с Т/Миммунофенотипом были диагностированы лишь у 2-х больных. Редких сочетаний 66 вариантов иммунофенотипа (В/Т и М/В/Т) в нашем исследовании не встретилось. Маркеры моноцитоидной, эритроидной, мегакариоцитарной и НK-клеточной дифференцировки на бластных клетках отсутствовали. При изучении иммунофенотипических характеристик лейкозных клеток почти у всех больных (12 из 13) обнаружен высокий уровень экспрессии антигена CD34, который в среднем составил 75,2%. Аналогичные данные получены в исследовании X.Q. Xu и соавт. Экспрессия антигена CD34 в этом исследовании была выявлена у 17 из 21 больного СФОЛ (81%) [109]. Интригующими оказались сравнительные результаты цитогенетического и молекулярно-биологического исследований (таблица 6). По аналогии с другими работами хромосомные аберрации выявлены у большинства больных – у 7 из 9 (77,8%). Интересно, что в нашем исследовании отсутствовали наблюдения множественных аномалий кариотипа. В то же время, по данным серии исследований СФОЛ частота обнаружения сложного кариотипа варьирует от 11,5 до 50% [69; 107; 109]. Самой частой хромосомной аберрацией в нашем анализе стала t(9;22)(q34;q11), которая диагностирована у 5 (55,6%) больных. При молекулярно-биологическом исследовании химерный ген BCR-ABL был выявлен у 8 из 9 обследованных больных (88,9%). При этом в равном соотношении обнаруживались оба типа белка р190 и р210. Необходимо также отметить, что у 2 больных с нормальным кариотипом при проведении дополнительного молекулярного исследования был выявлен химерный ген BCR-ABL. Это показывает очевидную необходимость обязательного проведения комплексного цитогенетического и молекулярно-биологического исследований при обнаружении СФОЛ. Даже в случаях нормального кариотипа необходимо проводить дополнительный интерфазный анализ (FISH) и молекулярное исследование на химерный ген BCR-ABL. Таким образом, диагноз Ph+СФОЛ был установлен у большинства обследованных больных — 8 из 9 (88,9%). Частота Ph+СФОЛ оказалась неожиданно высокой по сравнению с другими исследованиями, в которых этот показатель составил 9,1-36,8% [9; 107; 109]. 67 Преобладание в нашем исследовании больных Ph+СФОЛ, по всей видимости, объясняет более высокую по сравнению с другими работами частоту обнаружения В/М-иммунофенотипа в исследуемой популяции. Интересно также отметить, что у одного больного Ph+СФОЛ был диагностирован Т/Миммунофенотип, при этом был выявлен белок р190 химерного гена BCR-ABL. Это редкое и интересное наблюдение, которое может послужить поводом для проведения дальнейших исследований. В доступной литературе нам не встретилось описаний подобных наблюдений. К настоящему времени единые стандарты терапии СФОЛ не разработаны. В значительной степени это объясняется редкостью заболевания, трудностями диагностики, отсутствием репрезентативных хорошо спланированных исследований. Зачастую выбор схемы определяется принятыми стандартами в конкретном учреждении и профессиональным опытом гематолога. При СФОЛ применяются различные программы терапии: разработанные для ОМЛ, для ОЛЛ, а также комбинированные схемы, включающие препараты для лечения как ОМЛ, так и ОЛЛ. Преимущества тех или иных схем в разных исследованиях варьируют. Прогноз СФОЛ остается неблагоприятным. Однако анализировать результаты многих исследований необходимо с определенной долей критичности. Несмотря на высокую частоту обнаружения Ph-хромосомы при СФОЛ, во многих работах использовались только цитостатические агенты без ИТК. Только в эру появления ИТК был достигнут принципиальный прогресс в лечении именно Ph-позитивного варианта СФОЛ. По аналогии с Ph-позитивным вариантом ОЛЛ использование ИТК уже на этапе индукции позволяет достичь ремиссии у большинства больных. В нашем исследовании подавляющее большинство пациентов имели Phпозитивный вариант СФОЛ (8 из 13 больных). Полные ремиссии были достигнуты у всех 8 больных Ph+СФОЛ. При этом противоопухолевый эффект удалось получить даже у тех пациентов, которые проявили резистентность к предшествующим 2 линиям индукционной терапии. Как правило, это были схемы лечения ОМЛ и комбинированные схемы. Отсроченное назначение ИТК в этой когорте больных объясняется запоздалым проведением цитогенетического и 68 молекулярно-биологического исследований, включающих определение Ph- хромосомы и/или химерного гена BCR-ABL. Как правило, оно выполнялось на том этапе, когда больные уже проявили резистентность к нескольким режимам индукционной терапии. При анализе отдаленных результатов терапии показатели 3-летней ОВ были достоверно выше в группе Ph+СФОЛ по сравнению с остальными вариантами СФОЛ. Таким образом, использование патогенетической (таргетной) терапии ингибиторами тирозинкиназ играет ключевую роль в терапии Ph+СФОЛ. В большинстве работ, предпринятых в когорте больных Ph+СФОЛ, используются лечебные программы, разработанные для ОЛЛ. При этом зачастую исследователи отдают предпочтение интенсифицированным программам типа Hyper-CVAD. В нашем исследовании у 3 пациентов использовали программу, предложенную ФГБУ «ГНЦ» МЗ РФ для лечения Ph+ОЛЛ (2012 г.). Основным принципом этой программы является минимизация цитостатической составляющей. Так, на этапе индукции используются глюкокортикостероиды (дексаметазон), винкристин в сочетании с ИТК (иматиниб в дозе 600 мг/сутки). Этот подход тем более важен в свете преимущественно пожилого возраста пациентов с Ph+СФОЛ. В нашем исследовании пациенты, которым использовалась эта программа, были старше 50 лет, одной пациентке было 69 лет. У всех достигнуты ПР с минимальным токсическим эффектом. В целом, в группе анализируемых больных отмечается высокая частота достижения ПР (83,3%), что соответствует данным литературы. При этом показатель ранней летальности оказался достаточно низким (8,3%). Вместе с тем, отдаленные результаты терапии в целом были неудовлетворительными. Показатели 3-летней ОВ составили 18,2% (n=12), медиана ОВ – 14 мес., 3-летняя БРВ (n=11) – 12,8%, медиана БРВ –16 мес. Основной проблемой остаются рецидивы, которые в нашем исследовании развились у 6 из 11 больных (60%). Все рецидивы были ранними и развились на фоне противоопухолевой терапии. При этом использование иматиниба существенно не снизило частоту рецидивов, и развивались они в несколько 69 поздние сроки. В то же время, 3 больных, включенных в наше исследование, находятся на ранних сроках наблюдения (длительность ремиссий составляет 0,5+, 1+, 5+ мес.), что не позволяет сделать окончательных выводов. Кроме того, несмотря на высокие и сопоставимые по значениям показатели непосредственной эффективности терапии, отдаленные результаты лечения больных СФОЛ остаются крайне неудовлетворительными по сравнению с ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных маркеров и, в особенности, ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов. Наибольшая продолжительность жизни и ПР наблюдалась у единственного пациента с Ph+СФОЛ, которому в качестве консолидации ремиссии, достигнутой после 1 фазы программы Хельцера в комбинации с иматинибом была выполнена аллогенная родственная ТГСК. В ряде работ по изучению Ph+СФОЛ также отмечалось достоверное улучшение результатов терапии при использовании аллоТГСК [50; 58]. По всей видимости, стандартом терапии Ph+CФОЛ должны быть протоколы, разработанные для Ph+ОЛЛ. Важным компонентом в улучшении эффективности терапии служит проведение мониторинга молекулярного ответа, использование адекватных доз ИТК, своевременное переключение на ИТК 2 поколения. На наш взгляд, перспективным также может оказаться использование дазатиниба уже в первой линии терапии Ph+СФОЛ. По аналогии с Ph+ОЛЛ при Ph+CФОЛ обязательным компонентом терапии должна быть алло-ТГСК. Нерешенной проблемой остается терапия Ph-негативных вариантов СФОЛ. В нашей работе на основании проведенного комплексного анализа заболевания, включая цитогенетический и молекулярно-биологический методы, эта когорта была представлена лишь одной пациенткой. Ремиссия была достигнута уже после одного курса «3+5». Проводилась программа терапии для ОМЛ. Рецидив развился через 8 мес. от времени достижения ремиссии. 70 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА NK-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ/ЛИМФОМ (NK-ЛЛ) 4.1. Клинико-лабораторная характеристика и прогноз NK-ЛЛ В период с 2003 по 2014 г.г. среди всего консультативно-диагностического материала аспиратов костного мозга больных острыми лейкозами, исследованных в лаборатории «Иммунологии гемопоэза» ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», диагноз NK-ЛЛ установлен у 4 пациентов (0,14%). Среди них было 3 мужчин и 1 женщина. Средний возраст больных составил 52,5 года (колебался от 29 до 82 лет). При анализе клинических характеристик у всех больных отмечалась тотальная бластная метаплазия костного мозга наряду с распространенными экстрамедуллярными очагами поражения. При этом во всех случаях выявлена генерализованная лимфаденопатия. Кроме того, у двух из четырех пациентов было диагностировано поражение небных миндалин с их выраженной гиперплазией, у одного – специфическое поражение кожи в виде багровосинюшных образований и гепатоспленомегалия. В одном наблюдении было выявлено поражение центральной нервной системы по типу нейролейкоза и средостения с врастанием опухоли в легочную ткань. В гемограммах (таблица 13) в 3 случаях отмечалась умеренная анемия и тромбоцитопения. Лейкоцитоз (48х109/л и 117х109/л) определялся у двух пациентов, лейкопения (3,4х109/л) – у одного больного. У всех троих пациентов бластые клетки в периферической крови составили 76-86%. У одного больного показатели гемограммы были в пределах нормальных значений. Повышение уровня лактатдегидрогеназы диагностировано у двух больных (900-1094 Ед/л). 71 Таблица 13 — Клинико-лабораторные характеристики больных NK-ЛЛ. № Пол Возраст, лет Экстрамедуллярное поражение Лейкоциты, *109/л БК ПК, % Гемоглобин, г/л Тромбоциты, *109/л Клеточность КМ, *109/л БК КМ, % ЛДГ, Ед/л МПО, % Цитохимические реакции Судан, а-НАЭ с Гликоген % ингибиДиффузГранул цией, % ная яр-ная форма,% 1 М 82 2 М 29 3 М 59 4 Ж 40 Кожа, миндалины, лимфаденопатия, печень, селезенка, костный мозг Лимфаденопатия костный мозг Миндалины, лимфаденопатия, средостение, легкие, ЦНС, костный мозг Лимфаденопатия костный мозг 48 76 65 22 120 76,2 900 0 0 10 50 форма, % 50 8,5 0 145 193 621 96,6 386 0 0 0 0 86 117 86 80 58 75 90 н/д 0 0 0 0 0 3,4 80 77 47 12 70,6 1094 0 0 0 0 0 Примечания: БК ПК – бластные клетки периферической крови, КМ – костный мозг, БК – бластные клетки, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, МПО – миелопероксидаза, а-НАЭ – альфа-нафтилацетатэстераза, ЦНС – центральная нервная система, н/д – нет данных. 72 Клеточность аспиратов костного мозга колебалась от 12 до 621х109/л. У всех пациентов определялась бластная метаплазия, при этом число бластных клеток превосходило 70%. Бластная популяция представлена клетками среднего и крупного размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и отсутствием зернистости в цитоплазме. Цитохимические реакции на миелопероксидазу, липиды и альфа-нафтилацетатэстеразу были отрицательными. PAS-позитивное вещество в двух случаях отсутствовало, в одном – определялось в диффузно-гранулярной, в одном – в гранулярной форме. На рис. 12-17 представлены морфоцитохимическая и иммунофенотипическая характеристика бластных клеток костного мозга пациента №3. А Б Рисунок 12 — Бластные клетки в пунктате костного мозга больных №1-4 NK-ЛЛ: (А) Окраска по Романовскому-Гимзе, х1000; (Б) Окраска на липиды, х1000. 73 HV11071102 4 10 0,22% 1,98% Gate 1 CD343 CD 34 PE 10 2 10 CD7+ 1 10 6,67% 91,12% 0 10 0 1 10 10 2 10 CD 7 FITC 3 4 10 10 Рисунок 13 — Экспрессия Т-лимфоидного антигена CD7 бластных клетках (ось X), экспрессия антигена CD34 отсутствует (ось Y). HV11071104 10 4 0,11% 0,26% Gate 1 CD19- CD 19 PE 10 10 3 2 CD5low 10 1 23,54% 10 76,10% 0 0 10 1 10 2 10 CD 5 FITC 3 10 4 10 Рисунок 14 – Экспрессия Т-лимфоидного антигена CD5 на бластных клетках слабая (ось Х), экспрессии В-лимфоидного антигена CD19 и в цитоплазме бластных клеток отсутствует (ось Y). 74 HV11071107 10 CD 56 PE 10 10 10 4 56,20% 32,62% CD56+ / CD38+/- 3 2 1 9,87% 10 Gate 1 1,31% 0 0 10 1 10 2 10 CD 38 FITC 3 10 4 10 Рисунок 15 – Экспрессия NK-клеточного антигена CD56 (ось Y), экспрессия Влимфоидного антигена CD38 (ось Х) на бластных клетках. HV11071113 10 4 3,32% 0,10% Gate 1 Gate 2 cyCD3- / TdT- CD 3 PE 10 10 10 3 2 1 93,42% 10 3,16% 0 0 10 1 10 2 10 TDT FITC 3 10 4 10 Рисунок 16 – Экспрессия антигена клеток-предшественниц TdT на поверхности и в цитоплазме бластных клеток (ось Х) и экспрессия Т-лимфоидного цитоплазматического антигена суCD3 (ось Y) отсутствует. 75 HV11071114 256 0,00% 0,00% Gate 1 SSC-Height 192 128 MPO- 64 96,38% 0 0 3,62% 1 10 2 10 3 10 MPO FITC 10 4 10 Рисунок 16 – Экспрессия миелопероксидазы в цитоплазме бластных клеток отсутствует (ось Х). HV11071110 10 4 0,09% 0,61% Gate 1 CD8- CD 8 PE 10 10 3 2 CD410 1 95,31% 10 3,99% 0 0 1 10 10 2 10 CD 4 FITC 3 10 4 10 Рисунок 17 – Экспрессия Т-лимфоидных антигенов CD8 (ось Y) и CD4 (ось Х) на бластных клетках отсутствует. Иммунологический профиль бластных клеток костного мозга представлен в таблице 14. 76 Таблица 14 — Иммунологические показатели бластных клеток больных NK-ЛЛ. № пациента 1 2 3 4 Линейность маркера Миелоидные CD13 4,6 2,0 0,8 отр маркеры CD33 4,2 24,8 35,4 60,7 МРО н/д 0,7 3,1 фон Т-лимфоидные CD3 1,1 1,3 1,6 н/д маркеры CD5 1,1 7,2 н/д отр CD7 68,3 66,2 92,0 80 CD4 16,8 8,6 0,5 н/д В-лимфоидные CD19 1,9 1,2 0,3 отр маркеры CD22 1,9 0,3 0,3 отр Маркеры клетокСD34 3,6 0,1 0,7 отр предшествен-ниц TdT н/д 3,0 0,6 отр Маркер NK CD56 69,8 99,1 85,9 20,0 Прочие маркеры CD38 44,5 52,1 26,2 н/д HLA- 83,3 99,7 90,9 93 DR Примечания: н/д – нет данных, МРО – миелопероксидаза. 1 – TdT+CD3+. Как видно из данных таблицы 14, во всех случаях определялась позитивная реакция с антигеном CD56 (уровень экспрессии 20-99,1%) и Т-ассоциированным антигеном CD7 (уровень экспрессии 66,2-92%). На бластах отсутствовала экспрессия миелоидных, Т- и В-лимфоидных антигенов. ПЦР исследование, проведенное у одного больного (клиническое наблюдение №1), выявила отсутствие реаранжировки генов цепей TCR. Таким образом, для обследованной группы больных NK-ЛЛ были характерны большая распространенность опухолевого процесса с экстрамедуллярными очагами поражения и тотальной бластной метаплазей костного мозга, а также специфическая экспрессия антигенов СD56 и CD7 при отсутствии других линейно-специфических маркеров на бластах. Лечение больных NK-ЛЛ проводилось преимущественно по программам терапии острых лимфобластных лейкозов: протокол Д. Хельцера, «ОЛЛ-2009, ГНЦ», «ОЛЛ-2005, РОНЦ», программа HyperCVAD. У одного больного в качестве реиндукции 2-й ремиссии была использована комбинированная программа (RACOP), включающая препараты терапии ОМЛ и ОЛЛ (таблица 15). 77 Таблица 15 — Результаты терапии больных NK-ЛЛ. № Терапия в индукции ПР Протокол Д. Хельцера Да 1 Рецидив Терапия Длительность ОВ, мес рецидива ремиссии, мес Да Дексаметазон + 1 5 6-МП 17 CHOP, BACODE -б/э Нет Протокол "ОЛЛ-2005, РОНЦ" 3 HyperCVAD — этапы Да Да RACOP 81/202 29 индукции и консолидации Протокол Д.Хельцера — противорецидивная терапия 4 Протокол “ОЛЛ-2009” Смерть в 1 индукции Примечания: 6-МП – 6-меркаптопурин; CHOP – циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон; BACODE – блеомицин, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, дексаметазон, этопозид; б/э – без эффекта; протокол «ОЛЛ-2005, РОНЦ» – протокол терапии для лечения Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов, разработанная в РОНЦ (2005г.) HyperCVAD – циклофосфамид, винкристин, идарубицин, медрол; RACOP – даунорубицин, цитарабин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон; 1 – длительность первой ремиссии; 2 – длительность второй ремиссии; протокол “ОЛЛ-2009” – протокол терапии для лечения Phнегативных острых лимфобластных лейкозов, предложенная ГНЦ (2009г.). 2 Больной №1 получал лечение по протоколу Д.Хельцера с редукцией доз цитостатических препаратов и преднизолона на 30% в связи с преклонным возрастом – 82 года. У пациента после 1-й фазы индукции была достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия с регрессией всех экстрамедуллярных очагов поражения. Однако длительность ремиссии составила всего 1 месяц. Реиндукционное лечение больному не проводилось вследствие тяжелого соматического состояния, он вскоре погиб на фоне прогрессирования NK-ЛЛ. Больному №2 исходно был установлен диагноз периферической Тклеточной лимфомы. Проводилось лечение по схемам терапии агрессивных неходжкинских лимфом (CHOP, BACODE) без эффекта. После установления диагноза NK-ЛЛ на основании повторного морфоцитохимического и иммунофенотипического исследований лейкемических клеток костного мозга пациенту было инициировано лечение по программе «ОЛЛ-2005, РОНЦ». Однако 78 больной оказался резистентным к противоопухолевому лечению и в дальнейшем погиб на фоне прогрессирования основного заболевания. Наибольшая продолжительность жизни, составившая 2,5 года, наблюдалась у больного №3. На первом этапе больному проводилась программа HyperCVAD (всего 6 блоков), была достигнута ремиссия заболевания. В качестве поддерживающей терапии был использован протокол Д.Хельцера. Через 8 мес. у больного был диагностирован первый комбинированный рецидив с поражением ЦНС по типу нейролейкоза и костного мозга. Для реиндукции второй ремиссии использован режим RACOP. Достигнута вторая ПР, длительность которой составила 20 мес. На этапе консолидации больному проведены 2 курса RACOP, за основу поддерживающей терапии вновь использован протокол Д.Хельцера. Вместе с тем, у больного развился повторный рецидив. Попытка проведения индукционной терапии по протоколу HyperCVAD оказалась безуспешной, больной вскоре погиб на фоне прогрессирования NK-ЛЛ. Больной №4 погиб от инфекционных осложнений в период проведения индукционной терапии, эффект лечения не был оценен. Проведенный анализ свидетельствует о низкой эффективности современных схем терапии. ПР были достигнуты у двух пациентов, получавших лечение по программам терапии ОЛЛ. Однако их длительность была низкой (1 и 7 мес.). Общая выживаемость в группе не превысила 3-х лет (1-29 мес.). Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая продолжительность ремиссии (20 мес.) наблюдалась при использовании в качестве реиндукционной терапии комбинированной программы RACOP. Таким образом, успех в лечении больных NK-ЛЛ зависит от своевременной и четкой диагностики заболевания в дебюте, а также разработки новых терапевтических подходов. 79 4.2. Сравнительный клеточных анализ клинико-лабораторных лимфобластных лейкозов/лимфом показателей и NK- бластоидного плазмацитоидного дендритоклеточного новообразования. NK-ЛЛ является редким заболеванием. Диагностика этого варианта ОЛ, а также дифференциальный диагноз в большинстве случаев вызывает определенные сложности. В частности, при NK-ЛЛ необходимо проводить дифференциальную диагностику с бластоидным плазмацитоидным дендритоклеточным новообразованием (БПДН). Среди всех случаев ОЛ, диагностированных в лаборатории "Иммунологии Гемопоэза" за последние 10 лет (2830 наблюдений), включая консультативные случаи, а также больных, получавших лечение в РОНЦ, БПДН было диагностировано только у одного больного. Таким образом, частота встречаемости этого заболевания составила 0,03% среди всех вариантов острых лейкозов. БПДН было установлено у мужчины 61 года. Манифестация заболевания проявилась в поражении кожи в виде багрово-синюшных папул, сочетающихся с пустуллезно-везикуллезной сыпью на различных частях тела. В анализе крови уровень гемоглобина составил 128 г/л, число лейкоцитов составило 7,4х109/л, тромбоцитов – 110х109/л. В гемограмме преобладали лимфоидные клетки – 72% (4,5х109/л), бластные клетки отсутствовали. Аспират костного мозга был гиперклеточным (374х109/л), 93,8% клеток составляли бласты. Бластная популяция была представлена клетками среднего размера, с умеренным ядерно-цитоплазматическим соотношением. Форма ядер была округлой или складчатой, структура хроматина нежно-сетчатая. Включения в цитоплазму не определялись. Цитохимические реакции на пероксидазу, липиды, гликоген и альфа-нафтилацетатэстеразу были негативны. Иммунофенотип бластоидных клеток костного мозга характеризовался экспрессией антигена CD56 (уровень экспрессии 88,8%), CD7 (63,6%), CD4 (97,6%), а также отсутствием экспрессии других иммунофенотипических линейно-специфичных данных было маркеров. На диагностировано плазмацитоидное дендритоклеточное новообразование. основании бластоидное 80 Лечение проводилось по программе терапии ОМЛ. Полная ремиссия была достигнута после 2-х курсов индукции по схеме "3+7" (даунорубицин 45 мг/м2). Консолидация ремиссии и противорецидивная терапия проводится по схеме "1+5+5". К моменту проведения статистической обработки данных больной продолжает получать программное лечение. Ремиссия заболевания сохраняется, ее длительность составляет 7+ мес. Продолжительность жизни больного – 9,5+ мес. Таким образом, сравнение клинико-лабораторных характеристик больных БПДН и NK-ЛЛ свидетельствуют об определенной близости этих нозологических форм. Поражение кожи, бластная инфильтрация костного мозга, отсутствие в бластах специфических морфоцитохимических признаков дифференцировки и наличие экспрессии антигена CD56 затрудняет дифференциальный диагноз этих вариантов ОЛ. Однако экспрессия антигена CD4 и CD123 (чаще всего, определяемая иммуногистохимически) позволяет установить диагноз БПДН и провести соответствующую терапию с использованием программ, разработанных для ОМЛ. Проведенное сопоставление дает основание подчеркнуть необходимость полноценного обследования пациентов в дебюте заболевания с использованием в диагностике максимально широкой панели антител. 4.3. Особенности острых миелоидных лейкозов с экспрессией антигена CD56. Исследование экспрессии антигена CD56 на бластных клетках проведено у 46 пациентов с ОМЛ. Из них экспрессия антигена выявлялась у 12 (26,1%) больных. Как видно из таблицы 16, в группе CD56+ОМЛ мужчины встречались чаще. В этой группе антиген CD56 выявлялся только у пациентов моложе 60 лет. Средний возраст по группе CD56+ОМЛ составил 27,9 лет. Этот показатель был достоверно ниже, чем у больных CD56-ОМЛ (р=0,003). Распределение случаев ОМЛ по ФАБ-вариантам в обеих группах существенно не различалось. Антиген CD56 при разных ФАБ-вариантах экспрессировался с близкой частотой. В обе группы входили больные первичными ОМЛ, трансформировавшимися из МДС, а также вторичные ОМЛ. 81 Также не было различий в частоте групп цитогенетического прогноза. Достоверно чаще у больных CD56+ОМЛ выявлялись экстрамедуллярные поражения (58,3% по сравнению с 23,5%, р=0,038) и несколько чаще нейролейкемия (16,7% и 3% соответственно), однако это различие не было статистически значимым. Кроме того, достоверно чаще у больных CD56+ОМЛ отмечалось повышение уровня ЛДГ более 750 Ед/л (81,8% по сравнению с 35,5%, р=0,013). Таблица 16 — Сравнение клинико-лабораторных показателей у больных CD56+ОМЛ и CD56-ОМЛ. № Анализируемый признак Пол М:Ж 1 2 Возраст, годы - моложе 60 лет - старше 60 лет 3 ФАБ-вариант, абс (%) М0 М1 М2 М4 М5 М6 М7 4 Первичный ОМЛ Вторичный ОМЛ из МДС 5 Цитогенетический прогноз: - неблагоприятный - промежуточный - благоприятный 6 Экстрамедуллярное поражение: 7 Нейролейкемия CD56+ОМЛ (n=12) CD56-ОМЛ (n=34) р 2:1 1:1 0,5 12 (100%) 0 20 (58,8%) 14 (41,2%) 0,009 0 3 (27,3%) 1 (9,1%) 3 (27,3%) 1 (9,1%) 2 (18,1%) 1 (9,1%) 10 (83,3%) 2 (16,7%) 4 (11,8%) 7 (20,6%) 11 (32,4%) 8 (23,5%) 0 3 (8,8%) 1 (2,9%) 28 (82,4%) 6 (17,6%) 1,000 3 (25%) 8 (66,7%) 1 (8,3%) 7 (21,2%) 22 (66,7%) 4 (12,1%) 0,9 7 (58,3%) 8 (23,5%) 0,038 2 (16,7%) 1 (3,0%) 0,2 6 (50%) 6 (18,2%) 0,08 9 (81,8%) 11 (35,5%) 0,013 0,3 8 Поражение лимфоузлов 9 ЛДГ >750 Ед/л Примечания: М – мужчины; Ж – женщины; ОМЛ – острый миелоидный лейкоз; МДС – миелодислпстический синдром; ЛДГ – лактатдегидрогеназа. В анализ прогностической значимости экспрессии антигена CD56 при ОМЛ включены больные, получавшие стандартную по эффективности и адекватную по дозовому режиму программную терапию. Показатели непосредственной 82 эффективности терапии в группах сравнения статистически значимо не различались (р=0,108) (таблица 17). Таблица 17 — Результаты терапии больных CD56+ОМЛ и CD56-ОМЛ. Показатель эффективности терапии CD56+ОМЛ (n=12) 9 (75%) CD56-ОМЛ (n=20) 24 (75%) Резистентность, абс (%) 1 (8,3%) 11 (18,9%) Ранняя летальность, абс (%) 2 (16,7%) 2 (6,3%) Полные ремиссии, абс (%) Экспрессия антигена CD56 ухудшала показатели общей выживаемости больных ОМЛ и не влияла на безрецидивную выживаемость. Так, в группе больных CD56+ОМЛ медиана ОВ составила 47 мес. и не была достигнута у больных CD56-ОМЛ, 3-летняя ОВ составила 56% и 66% соответственно, однако данные различия оказались статистически незначимыми (р=0,3). Показатели БРВ в группах сравнения оказались сопоставимыми (рисунки 18 и 19). Рисунок 18 — Сравнение ОВ больных CD56+ОМЛ и CD56-ОМЛ (р=0,3). 83 Рисунок 19 — Сравнение БРВ больных CD56+ОМЛ и CD56-ОМЛ (р=0,9). Таким образом, в нашем исследовании экспрессия антигена CD56 ассоциировалась с большей опухолевой нагрузкой в виде более высокой частоты экстрамедуллярных проявлений заболевания и случаев повышения уровня ЛДГ более 750 Ед/л. По всей видимости, это нашло отражение в виде более высокого показателя ранней летальности и более низкой общей выживаемости у больных ОМЛ с экспрессией антигена CD56. Влияния этого иммунологического маркера на показатели безрецидивной выживаемости не выявлено. 4.4. Обсуждение. NK-ЛЛ является редким заболеванием. Среди всех острых лейкозов, диагностированных в лаборатории иммунологии гемопоэза за последние 10 лет, включая консультативно-диагностические случаи, а также больных, получавших лечение в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», диагноз NK-ЛЛ установлен у 4 пациентов. В литературе последних лет многие наблюдения NK-клеточных пролифераций, опубликованные до выхода последней классификации ВОЗ 2008 г., подвергаются пересмотру и частично изменению диагноза. Учитывая этот 84 факт, нами также были пересмотрены с точки зрения новых диагностических позиций все случаи бластных NK-клеточных лимфом с лейкемизацией, которые ранее были отнесены к категории новообразований из зрелых Т-лимфоцитов [23]. Из 209 больных ОЛ, получавших терапию в РОНЦ, диагноз NK-ЛЛ был выявлен у 1 пациента, что составило 0,5% среди всех ОЛ. В доступной литературе, включая классификацию ВОЗ, нам не встретились данные по заболеваемости NKЛЛ. Опубликованы лишь отдельные наблюдения, свидетельствующие о том, что NK-ЛЛ могут встречаться как у взрослых, так и у детей [28; 42; 60; 68; 103]. В связи с редкостью NK-ЛЛ клинические особенности и прогноз этой нозологической формы до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В нашем исследовании у всех 4 больных отмечалась тотальная бластная метаплазия костного мозга наряду с распространенными экстрамедуллярными очагами поражения. При этом во всех случаях выявлена генерализованная лимфаденопатия. Кроме того, у двух из четырех пациентов было диагностировано поражение небных миндалин, у одного – специфическое поражение кожи и гепатоспленомегалия, в одном наблюдении – поражение центральной нервной системы по типу нейролейкоза и средостения с врастанием опухоли в легочную ткань. Эти данные совпадают с наблюдениями других исследователей [28; 47; 60; 68; 103], в которых, как и в нашей работе, помимо вовлечения костного мозга у больных NK-ЛЛ отмечалась высокая частота экстрамедуллярных поражений. При этом чаще встречалось поражение лимфатических узлов, но также нередкими были экстранодальные очаги поражения с вовлечением средостения, небных миндалин, печени, селезенки и других органов. Вовлечение кожи в опухолевый процесс считается не характерным для NKЛЛ и чаще встречается при новообразованиях из более зрелых NK-клеток [98]. В нашем исследовании поражение кожи мы наблюдали у одного больного. Аналогичные клинические наблюдения встречаются в литературе [55]. При изучении аспиратов костного мозга больных NK-ЛЛ было установлено, что в бластных клетках опухолевой популяции отсутствовали характерные 85 морфоцитохимические признаки дифференцировки, а также определялась специфическая экспрессия антигенов СD56 и CD7 при отсутствии других линейно-специфических маркеров на бластах. Этот анализ подтверждает важность иммунофенотипического метода при диагностике NK-ЛЛ. Диагностика NK-ЛЛ, а также дифференциальный диагноз в большинстве случаев представляет сложную задачу. Наличие экспрессии антигена CD56 на опухолевых клетках при NK-ЛЛ вызывает определенные сложности при дифференциальной диагностике этого заболевания с бластоидным плазмацитоидным дендритоклеточным новообразованием, CD56-позитивным ОМЛ с минимальными признаками дифференцировки и CD56-позитивным ОЛЛ с Т-линейным иммунофенотипом. В нашем исследовании мы провели сопоставление клинико-лабораторных характеристик больных NK-ЛЛ и БПДН. Случаи CD56+ОМЛ (М0) и CD56+TОЛЛ в когорте исследуемых больных отсутствовали, что не позволило нам провести сравнительный анализ NK-ЛЛ с этими вариантами ОЛ. Сравнение клинико-лабораторных характеристик больных БПДН и NK-ЛЛ свидетельствует об определенной близости этих нозологических форм. Так, при обоих заболеваниях отмечались поражение кожи, лейкемическая инфильтрация костного мозга, отсутствие в бластах специфических морфоцитохимических признаков дифференцировки, а также наличие экспрессии антигена CD56. В тоже время, экспрессия антигена CD4 явилась основным дифференциально- диагностическим признаком, который позволил установить диагноз БПДН и провести соответствующую терапию с использованием программ, разработанных для ОМЛ. Таким образом, проведенный анализ дает основание подчеркнуть необходимость полноценного обследования больных ОЛ в дебюте заболевания с использованием в диагностике максимально широкой панели антител. Поскольку антиген CD56 является основным маркером NK-ЛЛ, его экспрессия на бластных клетках при других вариантах ОЛ привлекает внимание исследователей. В литературе имеются сведения об экспрессии CD56 при ОМЛ и 86 ОЛЛ [6; 26; 30; 85]. В нашем исследовании экспрессия антигена CD56 выявлена у 26,1% больных ОМЛ, при этом она встречалась при всех ФАБ-вариантах ОМЛ, за исключением М0, приблизительно с равной частотой, что соответствует данным литературы [100]. Экспрессия антигена CD56 ассоциировалась с большей опухолевой нагрузкой в виде более высокой частоты экстрамедуллярных проявлений заболевания (58,3% по сравнению с 23,5% при CD56-ОМЛ, р=0,038), поражения ЦНС по типу нейролейкемии (16,7% и 3% соответственно, р>0,05) и случаев повышения уровня ЛДГ более 750 Ед/л (81,8% по сравнению с 35,5%, р=0,013). Аналогичные наблюдения поражения ЦНС описаны в работах Kahl и Haase и соавт. [36; 49]. По всей видимости, этим можно объяснить более высокий показатель ранней летальности и более низкую общую выживаемость у больных ОМЛ с экспрессией антигена CD56. Влияние этого показателя на безрецидивную выживаемость, в отличие от ряда ранее опубликованных в литературе исследований, не было выявлено [6; 26; 85; 111]. Оптимальная терапия NK-ЛЛ в связи с редкостью этого заболевания в настоящее время не разработана. Доступные в литературе сведения представлены в качестве единичных клинических наблюдений. Большинство исследователей отдают предпочтение программам полихимиотерапии, разработанным для агрессивных неходжкинских лимфом или ОЛЛ. Результаты терапии NK-ЛЛ остаются неудовлетворительными. Имеются данные о том, что пациенты, которым после интенсивной химиотерапии выполнена алло-ТГСК, имеют наибольшую продолжительность жизни в сравнении с теми, которым проведено только лекарственное лечение [59]. В нашем исследовании лечение больных NKЛЛ проводилось преимущественно по программам терапии ОЛЛ. ПР были достигнуты у двух из четырех больных. Однако их длительность оказалась короткой и составила 1 и 7 мес. Общая выживаемость в группе не превысила 3-х лет (1-29 мес.). Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая продолжительность ремиссии (20 мес.) наблюдалась при использовании в качестве реиндукционной терапии комбинированной программы RACOP. Метод трансплантации аллогенных ГСК в группе анализируемых больных не 87 использовался. Проведенный анализ свидетельствует о низкой эффективности современных схем терапии. Вместе с тем, делать выводы на основании анализа столь малого числа больных не представляется возможным. 88 ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острые лейкозы неоднозначной линейности являются редкими заболеваниями, представляющими большие диагностические трудности в силу своеобразных морфоцитохимических, иммунологических, молекулярных и цитогенетических характеристик лейкемической популяции клеток. Пересмотр оценки диагностических критериев определения линейности в современной классификации ВОЗ 2008 г. позволил не только выделить эти редкие варианты ОЛ в отдельную нозологическую категорию, но и определить гистогенетическую природу лейкемических клеток этих вариантов ОЛ, а также уточнить дифференциальную диагностику СФОЛ с ОМЛ с коэкспрессией лимфоидных антигенов и с ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов, а также NK-ЛЛ с рядом других CD56-позитивных ОЛ и с неопластическими заболеваниями из зрелых NK-клеток. Проведенное нами исследование позволило установить, что в большинстве случаев ОЛ неоднозначной линейности отсутствуют специфические клиниколабораторные признаки, а основную информацию о линейной принадлежности популяции лейкозных клеток предоставляет иммунологический метод диагностики. Дополнительную важную информацию, особенно при СФОЛ, привносят цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследования. Таким образом, проведенный анализ дает основание подчеркнуть, что современная диагностика всех ОЛ должна быть комплексной и обязательно включать метод иммунофенотипирования с использованием широкой панели моноклональных антител, цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследования. Только полное выполнение программы обследования пациентов дает основание для выявления редких вариантов ОЛ. Одним из важных направлений в современной лейкозологии является изучение молекулярного профиля лейкемических бластов и разработка на этой основе таргетной терапии с избирательным воздействием на клетки, имеющие те или иные характерные генетические дефекты. Так, за последние два десятилетия достигнут значительный прогресс в изучении биологии и разработке терапии Ph- 89 позитивных вариантов ОЛ и хронического миелолейкоза. Молекулярный профиль этих заболеваний характеризуется наличием химерного гена BCR-ABL1, являющегося результатом транслокации t(9;22)(q34;q11.2). Патогенетическая терапия заключается в использовании ингибиторов тирозинкиназ – представителей класса таргетных цитостатических агентов с избирательным воздействием на клетки, имеющие те или иные характерные генетические дефекты [88; 114]. Несомненный интерес в этом свете представляют ОЛ неоднозначной линейности. Их гетерогенный цитогенетический и молекулярно-биологический профили делают перспективным разработку таргетной терапии в этой прогностически неблагоприятной группе заболевания. В настоящее время многие исследователи единодушны во мнении о неблагоприятном прогнозе СФОЛ. Однако использование ИТК сделало возможным значительно улучшить, по крайней мере, непосредственные результаты лечения Ph-позитивного варианта СФОЛ. Включение ИТК разных поколений в схемы индукционной терапии позволяет получить ремиссии у большинства больных. В нашем исследовании Phпозитивный вариант СФОЛ был диагностирован у 88,9% обследованных больных. Использование иматиниба в сочетании с режимами терапии ОЛЛ позволило получить ремиссии у всех пациентов этой группы. При этом противоопухолевый эффект отмечался даже у тех больных, которые проявили резистентность к предшествующим линиям индукционной терапии. Вместе с тем, использование иматиниба существенно не снизило частоту рецидивов. Так, в нашем исследовании наибольшая продолжительность жизни и ремиссии заболевания наблюдалась у единственного пациента с Ph-позитивным вариантом СФОЛ, которому на этапе консолидации ремиссии была выполнена алло-ТГСК. Таким образом, проведенный нами анализ продемонстрировал ключевую роль ИТК в терапии Ph-позитивного варианта СФОЛ. При этом представляется более перспективным использование сочетания ИТК с режимами лечения ОЛЛ со сниженной интенсивностью. Такой лечебный подход позволяет уменьшить токсичность терапии без снижения эффективности, по крайней мере, 90 непосредственной. Кроме того, важным компонентом в улучшении эффективности терапии этой категории больных служит проведение мониторинга молекулярного ответа, использование адекватных доз ИТК, своевременное переключение на терапию ИТК 2 поколения. На наш взгляд, перспективным также может оказаться использование дазатиниба уже в первой линии терапии Phпозитивного варианта СФОЛ, а также проведение алло-ТГСК на постремиссионном этапе лечения в соответствующих возрастных группах. Нерешенной проблемой остается терапия других вариантов ОЛ неоднозначной линейности: Ph-негативного СФОЛ и NK-ЛЛ. По всей видимости, проведение в будущем исследований с комплексным изучением молекулярнобиологического профиля этих заболеваний, мониторинг минимальной остаточной популяции лейкемических клеток предоставит важную информацию для разработки оптимальных терапевтических подходов. Кроме того, накопление материала с расширенным диапазоном диагностических средств сможет углубить наше понимание опухолевого генеза и четко охарактеризовать биологию этой редкой группы заболеваний. 91 ВЫВОДЫ Острые лейкозы неопределенной, неоднозначной (англ.: ambiguous) линейности относятся к редким заболеваниям и составили 2,9% среди 209 пациентов, включенных в настоящее исследование. Частота острых лейкозов со смешанным фенотипом составила 2,4%, NК-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы – 0,5%. Алгоритм диагностики острых лейкозов неопределенной линейности базируется на комплексном изучении бластных клеток костного мозга, включающем биологическое морфоцитохимическое, и цитогенетическое, иммунофенотипическое исследования с молекулярноиспользованием расширенной панели моноклональных антител и исследованием на транслокацию t(9;22)(q34;q11.2). Острые лейкозы со смешанным фенотипом характеризуются рядом особенностей иммунофенотипического и цитогенетического профилей: преобладанием В/М-иммунофенотипа (84,6%), редкостью Т/М- иммунофенотипа (15,4%), высокой частотой (92,3%) и уровнем экспрессии (75,2%) антигена CD34, преобладанием в структуре хромосомных аберраций транслокации t(9;22)(q34;q11.2) и/или ее молекулярного аналога химерного гена BCR-ABL (88,9%). Белки р210 и р190 определяются с равной частотой. Клинические проявления острых лейкозов со смешанным фенотипом не имеют специфических признаков. Прогноз при острых лейкозах со смешанным фенотипом неблагоприятный. Общая 3-летняя выживаемость составляет 18,2% (медиана – 14 мес.), безрецидивная 3-летняя выживаемость – 12,8% (медиана –16 мес.). Основу лечения Ph-позитивного варианта острых лейкозов со смешанным фенотипом составляют ингибиторы тирозинкиназ 1 и 2 поколений. Перспективным направлением представляется сочетанное использование ингибиторов тирозинкиназ и режимов лечения ОЛЛ сниженной интенсивности. Подобный лечебный подход позволяет уменьшить токсичность терапии без снижения ее эффективности. Результаты терапии Ph-негативных острых лейкозов 92 со смешанным фенотипом неудовлетворительные и требуют дальнейшего изучения. NК-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома, как правило, характеризуется наличием выраженного экстрамедуллярного компонента с нодальным и экстранодальным типами поражений, а также высокой степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками (> 70%). Диагностика заболевания базируется на экспрессии антигена СD56 на опухолевых клетках при отсутствии маркеров, специфичных для миелоидной, В- и Т-лимфоидных линий дифференцировки. Прогноз NК-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы неблагоприятный. 93 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОЛ — острые лейкозы ОМЛ — острые миелоидные лейкозы ОЛЛ — острые лимфобластные лейкозы МДС — миелодиспластические синдромы СФОЛ — острые лейкозы со смешанным фенотипом NK-ЛЛ — NK-клеточный лифобластный лейкоз/лимфома БПДН — бластоидное плазмацитоидное дендритоклеточное новообразование Ph+СФОЛ — Ph-позитивный вариант СФОЛ ГСК — гемопоэтические стволовые клетки ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Алло-ТГСК – аллогенная трансплантация ГСК Ауто-ТГСК – аутологичная трансплантация ГСК МАТ — моноклональные антитела МРБ — минимальная резидуальная болезнь NK-клетки — клетки-натуральные киллеры ДК — дендритические клетки TRC — Т-клеточный рецептор Ig — иммуноглобулин HLA — главный комплекс гистосовместимости человека ОВ — общая выживаемость БРВ — безрецидивная выживаемость ПР — полная ремиссия ПЦР — полимеразная цепная реакция FISH — флюоресцентная in situ гибридизация ИТК — ингибиторы тирозинкиназ БК ХМЛ — бластный криз хронического миелолейкоза 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Кассирский, И.А. Клиническая гематология / И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев. – М: Государственное издательство медицинской литературы,1962. 2. Паровичникова, Е.Н. Лечение больных острыми миелоидными лейкозами по протоколу российского многоцентрового рандомизированного исследования OMЛ-01.10: результаты координационного центра / Е.Н. Паровичникова, В.В. Троицкая, Г.А. Клясова и соавт. // Терапевтический архив. – 2014. – №86(7). – С. 14-23. 3. Серебрякова, И.Н. Острые лейкозы неоднозначной линейности у детей / И.Н. Серебрякова, Н.А. Купрышина, И.И. Матвеева // Детская онкология. – 2008. – №1. – С. 65-71. 4. Тупицын, Н.Н. Острые смешанно-линейные лейкозы человека / Н.Н. Тупицын // Гематология и трансфузиология. – 1990. – №9. – С. 18-20. 5. Adachi, M. High expression of CD56 (N-CAM) in a patient with cutaneous CD4-positive lymphoma / M. Adachi, K. Maeda, M. Takekawa et al. // Am. J. Hematol. – 1994. – 47(4). – P. 278-282. 6. Alegretti, A.P. The expression of CD56 antigen is associated with poor prognosis in patients with acute myeloid leukemia / A.P. Alegretti, C.M. -Bittar, R. Bittencourt et al. // Rev. Bras. Hematol. Hemoter. – 2011. – 33(3). – P. 202-206. 7. Aribi, A. Biphenotypic acute leukaemia: a case series / A. Aribi, C. Bueso- Ramos, E. Estey et al. // Br. J. Haematol. – 2007. – 138(2). – P. 213-216. 8. Atalay, F. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: skin and bone marrow infiltration of three cases and the review of the literature / F. Atalay, G.T. Demirci, D. Bayramgurler et al. // Indian J. Hematol. Blood Transfus. – 2015. – 31(2). – P. 302-306. 9. Atfy, M. Incidence of Philadelphia-chromosome in acute myelogenous leukemia and biphenotypic acute leukemia patients: And its role in their outcome / M. Atfy, M.A. Nashwa Al Azizi, M.E. Amina // Leukemia Research. – 2011. – 35. – P. 1339-1344. 95 10. Bekkenk, M.W. CD56+ hematological neoplasms presenting in the skin: a retrospective analysis of 23 new cases and 130 cases from the literature / M.W. Bekkenk, P.M. Jansen, C.J. Meijer et al. // Ann. Oncol. – 2004. – 15. – P. 1097–1108. 11. Béné, M.C. Proposals for the immunological classification of acute leukemias / M.C. Béné, G. Castoldi, W. Knapp et al; European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL) // Leukemia. – 1995. – 9. – P. 1783-1786. 12. Béné, M.C. The reliability and specificity of c-kit for the diagnosis of acute myeloid leukemias and undifferentiated leukemias / M.C. Béné, M. Bernier, R.O. Casasnovas et al; The European Group for the Immunological Classification of Leukemias (EGIL) // Blood. – 1998. – 92. – P. 596-599. 13. Bennett, J. Proposals for the classification of the Acute Leukaemias / J. Bennett, D. Catovsky, M. Daniel et al; French – American – British (FAB) Co-operative Group // Br. J. Haematol. – 1976. – 33. – P. 451-458. 14. Bennett, J. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French – American – British Group // J. Bennett, D. Catovsky, M. Daniel et al. // Ann. Intern. Med. – 1985. – 103. – P. 620-625. 15. Blasius, A.L. Development and function of murine B220+CD11c+NK1.1+ cells identify them as a subset of NK cells / A.L. Blasius, W. Barchet, M. Cella et al. // J. Exp. Med. – 2007. – 204(11). – P. 2561-2568. 16. Borowitz, M.J. Acute leukemias of ambiguous lineage. In: S.H. Swerdlow, E. Campo, N.L. Harris et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / M.J. Borowitz, M.C. Béné, N.L. Harris et al. – Lyon: IARC Press, 2008. – 150-155 p. 17. Breems, D.A. Acute myeloid leukemia and the position of autologous stem cell transplantation / D.A. Breems, B. Lowenberg // Semin. Hematol. – 2007. – 44(4). – P. 259-266. 18. Brody, J.P. Acute agranular CD4-positive natural killer cell leukemia. Comprehensive clinicopathologic studies including virologic and in vitro culture with 96 inducing agents / J.P. Brody, S. Allen, P. Schulman et al. // Cancer. – 1995. – 75(10). – P. 2474-2483. 19. Brunning, R.D. Acute leukemias of ambiguous lineage. In: E.S. Jaffe, N.L. Harris, H. Stein et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / R.D. Brunning, E. Matutes, V. Borowitz et al. – Lyon: IARC Press, 2001. – 106-107 p. 20. Burnett, A.K. A randomised comparison of daunorubicin 90mg/m2 vs 60mg/m2 in AML induction: results from the UK NCRI AML17 trial in 1206 patients / A.K. Burnett, N.H. Russell, R.K. Hills et al. // Presented at: 56th American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition, Oral and Poster Abstracts. – December 69, 2014. – San Francisco, CA. 21. Byrd, J.C. Patients with t(8;21)(q22;q22) and acute myeloid leukemia have superior failure-free and overall survival when repetitive cycles of high-dose cytarabine are administered / J.C. Byrd, R.K. Dodge, A. Carroll et al. // J. Clin. Oncol. – 1999. – 17(12). – P. 3767-3775. 22. Catovsky, D. A classification of acute leukaemia for the 1990s / D. Catovsky, E. Matutes, V. Buccheri et al. // Ann. Hematol. – 1991. – 62. – P. 16-21. 23. Chan, J.K.C. Blastic NK-cell lymphoma. In: E.S. Jaffe, N.L. Harris, H. Stein et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / J.K.C. Chan, E.S. Jaffe, E. Ralfkiaer. – Lyon: IARC Press, 2001. – 106-107 p. 24. Cornelissen, J.J. Comparative therapeutic value of post-remission approaches in patients with acute myeloid leukemia aged 40-60 years. / J.J. Cornelissen, J. Versluis, J.R. Passweg et al. // Leukemia. – Accepted article preview online 27 November 2014. 25. Deffis-Court, M. Diagnosing and treating mixed phenotype acute leukemia: a multicenter 10-year experience in Mexico / M. Deffis-Court, M. Alvarado-Ibarra, G.J. Ruiz-Arguelles et al. // Ann. Hematol. – 2014. – 93(4). – P. 595-601. 26. Di Bona, E. Prognostic significance of CD56 antigen expression in acute myeloid leukemia / E. Di Bona, R. Sartori, R. Zambello R. et al. // Haematologica. – 2002. – 87(3). – P. 250-256. 97 27. DiGiuseppe, J.A. Blastic natural killer cell leukemia/lymphoma: a clinicopathologic study / J.A. DiGiuseppe, D.C. Louie, J.E. Williams et al. // Am. J. Surg. Pathol. – 1997. – 21(10). – P. 1223-1230. 28. Dubois, S.G. Pediatric acute blastic natural killer cell leukemia / S.G. Dubois, J.E. Etzell, K.K. Matthay et al. // Leukemia Lymphoma. – 2002. – 43. – P. 901– 906. 29. Facchetti, F. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm. In: S.H. Swerdlow, E. Campo, N.L. Harris et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / F. Facchetti, D.M. Jones, T. Petrella. – Lyon: IARC Press, 2008. – 145-147 p. 30. Fischer, L. CD56 expression in T-cell acute lymphoblastic leukemia is associated with non-thymic phenotype and resistance to induction therapy but no inferior survival after risk-adapted therapy / L. Fischer, N. Gökbuget, S. Schwartz et al. // Haematologica. – 2009. – 94(2). – P. 224–229. 31. Gale, R.P. Hybrid acute leukaemia / R.P. Gale, I. Ben Bassat // Br. J. Haematol. – 1987. – 3. – P. 261-264. 32. Gluzman, D.F. Immunocytochemical markers in acute leukaemias diagnosis / D.F. Gluzman, V.A. Nadgornaya, L.M. Sklyarenko et al // Exp Oncol. – 2010. – 32. – P. 195-199. 33. Gluzman, D.F. Leukemic blast cells and controversies in models of hematopoiesis / D.F. Gluzman, L.M. Sklyarenko, M.P. Zavelevich et al. // Experimental Oncology. – 2015. – 37(1). – P. 34. Grzywacz, B. Natural killer–cell differentiation by myeloid progenitors / B. Grzywacz, Nan. Kataria, Nik. Kataria et al. // Blood. – 2011. – 117(13). – P. 3548-3558. 35. Guan, X.Q. Chinese pediatric patients with leukemias possibly arising from immature natural killer cells: clinical features and courses / X.Q. Guan, L. Xu, Z.Y. Ke et al. // Pediatr. Hematol. Oncol. – 2011. – 28(3). – P. 187-193. 36. Haase, R. Unusual presentation of central nervous system relapse’ with oculomotor nerve palsy in a case of CD56-positiveacute myeloid leukemia following 98 allogeneic stem cell transplantation / R. Haase, P. Wiegand, W. Hirsch et al. // Pediatr. Transplant. – 2002. – 6(3). – P. 260-265. 37. Ham, M.F. Natural killer cell neoplasm: biology and pathology / M.F. Ham, Y.H. Ko // Int. J. Hematol. – 2010. – 92(5). – P. 681-689. 38. Handa, H. CD7+ and CD56+ myeloid/natural killer cell precursor acute leukemia treated with idarubicin and cytosine arabinoside / H. Handa, S. Motohashi, K. Isozumi et al. // Acta Haematol. – 2002. – 108. – P. 47–52. 39. Hanna, J. Novel APC-like properties of human NK cells directly regulate T cell activation / J. Hanna, T. Gonen-Gross, J. Fitchett et al. // J. Clin. Invest. – 2004. – 114(11). – P. 1612-1623. 40. Heesch, S. Acute leukemias of ambiguous lineage in adults: molecular and clinical characterization / S. Heesch, M. Neumann, S. Schwartz et al. // Ann. Hematol. – 2013. – 92(6). – P. 747-758. 41. Henderson, E. Acute myelogenous leukemia / E. Henderson. In: Hematology, 3rd Edition. – McGraw-Hill Book Company, 1983. – 239-253 p. 42. Hyakuna, N. Childhood blastic NK cell leukemia successfully treated with L-asparaginase and allogeneic bone marrow transplantation / N. Hyakuna, S. Toguchi, T. Higa et al. // Pediatr. Blood Cancer. – 2004. – 42. – P. 631–634. 43. Ikewaki, J. Myeloid/natural killer cell precursor acute leukemia with minor bcr/abl mRNA transcript / J. Ikewaki, E. Otsuka, J. Satou et al. // Br. J. Haematol. – 2002. – 118. – P. 684–685. 44. Inaba, T. Clinicopathological features of myeloid/natural killer (NK) cell precursor acute leukemia / T. Inaba, C. Shimazaki, T. Sumikuma et al. // Leukemia Res. – 2001. – 25. – P. 109–113. 45. Iriyama, N. CD56 expression is an independent prognostic factor for relapse in acute myeloid leukemia with t(8;21) / N. Iriyama, Y. Hatta, J. Takeuchi et al. // Leuk. Res. – 2013. – 37(9). – P. 1021-1026. 46. Jaffe, E.S. H.N. Pathology and Genetics. Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues / E.S. H.N. Jaffe, H. Stein et al. – 3rd ed. – Lyon: IARC Press, 2001. 99 47. Jain, S. Precursor NK Cell Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma — Report of a Case with Literature Review / S. Jain, R. Kumar, A. Purohit et al. // Indian J. Hematol. Blood Transfus. – 2014. – 30(1). – P. 283–285. 48. Junca, J. Correlation of CD11b and CD56 expression in adult acute myeloid leukemia with cytogenetic risk groups and prognosis / J. Junca, M. GarciaCaro, I. Granada et al. // Ann. Hematol. – 2014. – 93(9). – P. 1483-1489. 49. Kahl, C. Intracranial Manifestation of CD7/CD56-Positive Acute Myelogenous Leukemia / C. Kahl, A. Florschütz, K. Jentsch-Ullrich et al. // Onkologie. – 2000. – 23(6). – P. 580-582. 50. Kalashetty, M. Improved Survival In Adults With Mixed-Phenotype Acute Leukemia Following Stem Cell Transplantation (SCT): A Single Centre Experience / M. Kalashetty, B.I. Dalal, K.J. Roland et al. // Blood. – 2013. – 122(21). – P. 5540. 51. Kawamoto, H. A revised scheme for developmental pathways of hematopoietic cells: the myeloid-based model / H. Kawamoto, H. Wada, Y. Katsura // International Immunology. – 2010. – 22(2). – P. 65–70. 52. Kawano, S. Novel leukemic lymphoma with probable derivation from immature stage of natural killer (NK) lineage in an aged patient / S. Kawano, E. Tatsumi, N. Yoneda et al. // Hematol. Oncol. – 1995. – 13. – P. 1-11. 53. Kharfan-Dabaja, M.A. Diagnostic and therapeutic advances in blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: a focus on hematopoietic cell transplantation / M.A. Kharfan-Dabaja, H.M. Lazarus, T. Nishihori et al. // Biol. Blood Marrow Transplant. – 2013. – 19(7). – P. 1006-1012. 54. Killick, S. Outcome of biphenotypic acute leukemia / S. Killick, E. Matutes, R.L. Powles et al. // Hematologica. – 1999. – 84. – P. 699-706. 55. Kobayashi, S. Successful salvage treatment of blastic natural killer cell lymphoma with methotrexate / S. Kobayashi, M. Teramura, M. Arai et al. // Int. J. Hematol. – 2010. – 92(4). – P. 634-637. 56. Koita, H. Lymphoblastic lymphoma expressing natural killer cell phenotype with involvement of the mediastinum and nasal cavity / H. Koita, J. Suzumiya, K. Ohshima et al. // J. Surg. Pathol. – 1997. – 21. – P. 242-248. 100 57. Lanier, L.L. The relationship of CD16 (Leu-11) and Leu-19 (NKH-1) antigen expression on human peripheral blood NK cells and cytotoxic T lymphocytes / L.L. Lanier, A.M. Le, C.I. Civin et al. // J. Immunol. – 1986. – 136. – P. 4480–4486. 58. Legrand, O. Adult biphenotypic acute leukaemia: an entity with poor prognosis which is related to unfavourable cytogenetics and p-glycoprotein overexpression / O. Legrand, J.Y. Perrot, G. Simonin et al. // Br J Haematol. – 1998. – 100(1). – P. 147-155. 59. Liang, X. Natural Killer Cell Neoplasms / X. Liang, D.K. Graham // Cancer. – 2008. – 112(7). – P. 1425-1436. 60. Liang, X. Precursor natural killer cell leukemia / X. Liang, B. Greffe, T. Garrington et al. // Pediar. Blood Cancer. – 2008. – 50. – P. 876–878. 61. Lim, D. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm / D. Lim, H. Goodman, M. Rademaker et al. // Australas J. Dermatol. – 2013. – 54(2). – P. 43-45. 62. Lin, C.W. CD94 1A transcripts characterize lymphoblastic lymphoma/leukemia of immature natural killer cell origin with distinct clinical features / C.W. Lin, T.Y. Liu, S.U. Chen et al. // Blood. – 2005. – 106. – P. 3567-3574. 63. Lingzhi, Y. Clinical, immunophenotypic, cytogenetic, and molecula genetic features in 117 adult patients with mixed-phenotype acute leukemia defined by WHO2008 classification / Y. Lingzhi, P. Nana, Z. Mingqing et al. // Haematologica. – 2012. – 97(11). – P. 1708-1712. 64. Manola, K.N. Cytogenetic abnormalities in acute leukaemia of ambiguous lineage: an overview / K.N. Manola // Br. J. Haematol. – 2013. – 163. – P. 24-39. 65. Marcucci, G. Prognostic factors and outcome of core binding factor acute myeloid leukemia patients with t(8;21) differ from those of patients with inv(16): a Cancer and Leukemia Group B study / G. Marcucci, K. Mro´zek, A.S. Ruppert et al. // J. Clin. Oncol. – 2005. – 23(24). – P. 5705-5717. 66. Marquez, C. Identification of a common developmental pathway for thymic natural killer cells and dendritic cells / C. Marquez, C. Trigueros, J.M. Franco et al. // Blood. – 1998. – 91(8). – P. 2760-2771. 101 67. Massone, C. Subcutaneous, blastic natural killer (NK), NK/T-cell, and other cytotoxic lymphomas of the skin: a morphologic, immunophenotypic, and molecular study of 50 patients / C. Massone, A. Chott, D. Metze et al. // Am. J. Surg. Pathol. – 2004. – 28. – P. 719 –735. 68. Matano, S. Monomorphic agranular natural killer cell lymphoma/leukemia with no Epstein-Barr virus association / S. Matano, S. Nakamura, S. Nakamura et al. // Acta Haematol. – 1999. – 101. – P. 206–208. 69. Matutes, E. Mixed-phenotype acute leukemia: clinical and laboratory features and outcome in 100 patients defined according to the WHO 2008 classification / E. Matutes, W.F. Pickl, V.M. Van'T et al. // Blood. – 2011. – 117. – P. 3163-3171. 70. Matutes, E. The value of scoring systems for the diagnosis of biphenotypic leukemia and mature B-cell disorders / E. Matutes, D. Catovsky // Leuk. Lymph. – 1994. – 13. – P. 11-14. 71. Mirro, J. Acute mixed lineage leukemia: clinicopathologic correlations and prognostic significance / J. Mirro, T.F. Zipf, C.H. Pui et al. // Blood. – 1985. – 66. – P. 1115-1123. 72. Montero, I. CD56 in T-cell acute lymphoblastic leukaemia: a malignant transformation of an early myeloid-lymphoid progenitor? / I. Montero, E. Rios, R. Parody et al. // Haematologica. – 2003. – 88(7). – ELT26. 73. Moraveji, S. Acute leukemia of ambiguous lineage with trisomy 4 as the sole cytogenetic abnormality: A case report and literature review / S. Moraveji, A. Torabi, Z. Nahieh et al. // Leuk. Res. Rep. – 2014. – 3(2). – P. 33-35. 74. Nagai, M. Secondary myeloid/ natural killer cell precursor acute leukemia following essential thrombocytopenia / M. Nagai, S. Bandoh, T. Tasaka et al. // Hum. Pathol. – 1999. – 30. – P. 868– 871. 75. Nagasawa, F. Detection of BCR-ABL1 chimeric gene-positive neutrophils in a patient with mixed phenotype acute leukemia / F. Nagasawa, Y. Nakamura, K. Tokita et al. // Rinsho Ketsueki. – 2013. – 54(11). – P. 2074-2078. 102 76. Nagler, A. Comparative studies of human FcRIII-positive and negative natural killer cells / A. Nagler, L. Lanier, S. Cwirla et al. // J. Immunol. – 1989. – 143. – P. 3183–3191. 77. Onishi, Y. Two entities of precursor T-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma based on radiologic and immunophenotypic findings / Y. Onishi, Y. Matsuno, U. Tateishi et al. // Int. J. Hematol. – 2004. – 80. – P. 43–51. 78. Oshimi, K. Leukemia and lymphoma of natural killer lineage cells / K. Oshimi // Int. J. Hematol. – 2003. – 78. – P. 18–23. 79. Oshimi, K. Progress in understanding and managing natural killer-cell malignancies / K. Oshimi // Br. J. Haematol. – 2007. – 139(4). – P. 532-544. 80. Paluri, R. Unique presentation of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: a single-center experience and literature review / R. Paluri, L. Nabell, S. Borak et al. // Hematological Oncology. – 2014. – Published on-line in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). – DOI: 10.1002/hon.2147. 81. Pane, F. Complete phenotypic and genotypic lineage switch in a Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia / F. Pane, F. Frigeri, A. Camera et al. // Leukemia. – 1996. – 10(4). – P. 741-745. 82. Park, J.A. Stem cell transplant in the treatment of childhood biphenotypic acute leukemia / J.A. Park, T.T. Ghim, K. Bae et al. // Pediatr. Blood Cancer. – 2009. – 53. – P. 444-452. 83. Petrella, T. ‘Agranular CD4+ CD56+ hematodermic neoplasm’ (blastic NK-cell lymphoma) originates from a population of CD56+ precursor cells related to plasmacytoid monocytes / T. Petrella, M.R. Comeau, M. Maynadié et al. // Am. J. Surg. Pathol. – 2002. – 26(7). – P. 852-862. 84. Petrella, T. Blastic NK-cell lymphomas (agranular CD4+CD56+ hematodermic neoplasms) / T. Petrella, M. Bagot, R. Willemze et al. // Am. J. Clin. Pathol. – 2005. – 123. – P. 662–675. 85. Raspadori, D. CD56 and PGP expression in acute myeloid leukemia: impact on clinical outcome / D. Raspadori, D. Damiani, M. Michieli et al. // Haematologica. – 2002. – 87(11). – P. 1135-1140. 103 86. Ravandi, F. CD56 expression predicts occurrence of CNS disease in acute lymphoblastic leukemia / F. Ravandi, J. Cortes, Z. Estrov et al. // Leuk. Res. - 2002. – 26. – P. 643–649. 87. Riaz, W. Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm: Update on Molecular Biology, Diagnosis, and Therapy / W. Riaz, L. Zhang, P. Horna et al. // Cancer Control. – 2014. – 21(4). – P. 279-289. 88. Ribera, J.M. Optimal approach to treatment of patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: how to best use all the available tools / J.M. Ribera // Leuk. Lymphoma. – 2013. – 54(1). – P. 21-27. 89. Rubnitz, J.E. Acute mixed lineage leukemia in children: the experience of St Jude Children`s Research Hospital / J.E. Rubnitz, M. Onciu, S. Pounds et al. // Blood. – 2009. – 113(21). – P. 5083-5089. 90. Sanchez, M.J. Identification of a commonT/natural killer cell progenitor in human fetal thymus / M.J. Sanchez, M.O. Muench, M.G. Roncarolo et al. // J. Exp. Med. – 1994. – 180(2). – P. 569-576. 91. Santucci, M. Cytotoxic/natural killer cell cutaneous lymphomas. Report of EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force Workshop / M. Santucci, N. Pimpinelli, D. Massi et al. // Cancer. – 2003. – 97. – P. 610 – 627. 92. Schlenk, R.F. Individual patient data-based meta-analysis of patients aged 16 to 60 years with core binding factor acute myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup / R.F. Schlenk, A. Benner, J. Krauter et al. // J. Clin. Oncol. – 2004. – 15(18). – P. 3741-3750. 93. Seymour, J.F. Investigation of karyotypic, morphologic and clinical features in patients with acute myeloid leukemia blast cells expressing the neural cell adhesion molecule (CD56) / J.F. Seymour, S.A. Pierce, H.M. Kantarjian et al. // Leukemia. – 1994. – 8. – P. 823–826. 94. Shi, Y. Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm / Y. Shi, E. Wang // A Clinicopathologic Review. – 2014. – 138(4). – P. 564-569. 104 95. Shimizu, H. Philadelphia chromosome-positive mixed phenotype acute leukemia in the imatinib era / H. Shimizu, A. Yokohama, N. Hatsumi et al. // Eur. J. Haematol. – 2014. – 93(4). – P. 297-301. 96. Spits, H. Natural killer or dendritic: what’s in a name? / H. Spits, L.L. Lanier // Immunity. – 2007. – 26(1). – P. 11-16. 97. Sugimoto, K.J. CD56-positive adult T-cell leukemia/lymphoma: a case report and a review of the literature / K.J. Sugimoto, A. Shimada, M. Wakabayashi et al. // Med. Mol. Morphol. – 2015. – 48(1). – P. 54-59. 98. Suzuki, R. Blastic natural killer cell lymphoma/leukemia (CD56-positive blastic tumor) / R. Suzuki, S. Nakamura, J. Suzumiya et al. // Cancer. – 2005. – 104(5). – P. 1022–1031. 99. Suzuki, R. Malignancies of natural killer (NK) cell precursor: myeloid/NK cell precursor acute leukemia and blastic NK cell lymphoma/leukemia / R. Suzuki, S. Nakamura // Leukemia Res. – 1999. – 23. – P. 615–624. 100. Suzuki, R. The clinical characteristics of CD7+ CD56+ acute myeloid leukemias other than M0 / R. Suzuki, S. Ohtake, J. Takeuchi et al. // Int. J. Hematol. – 2010. – 91(2). – P. 303-309. 101. Swerdlow, S.H. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / S.H. Swerdlow, E. Campo, N.L. Harris et al. – Lyon: IARC Press, 2008. 102. Takiuchi, Y. Leukemic manifestation of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm lacking skin lesion: a borderline case between acute monocytic leukemia / Y. Takiuchi, H. Maruoka, K. Aoki et al. // J. Clin. Exp. Hematop. – 2012. – 52(2). – P. 107-111. 103. Tamura, H. Lymphoblastic lymphoma of natural killer cell origin, presenting as pancreatic tumour / H. Tamura, K. Ogata, S. Mori et al. // Histopathology. – 1998. – 32. – P. 508–511. 104. Tezuka, K. Treatment of a child with myeloid/NK cell precursor acute leukemia with L-asparaginase and unrelated cord blood transplantation / K. Tezuka, H. Nakayama, K. Honda et al. // Int. J. Hematol. – 2002. – 75. – P. 201–206. 105 105. Vosshenrich, C.A. CD11cloB220+ interferon-producing killer dendritic cells are activated natural killer cells / C.A. Vosshenrich, S. Lesjean-Pottier, M. Hasan et al. // J. Exp. Med. – 2007. – 204(11). – P. 2569-2578. 106. Wang, S.J. Analysis of twelve patients with hybrid acute leukemia / S.J. Wang, X. Wang, C.W. Ge et al. // J. Leuk. Lymphoma (Chin.). – 2005. – 14. – P. 201204. 107. Weir, E.G. Acute bilineal leukemia: a rare disease with poor outcome / E.G. Weir, M. Ali Ansari-Lari, D.A. Batista et al. // Leukemia. – 2007. – 21. – P. 22642270. 108. Wong, N. Chromosomal translocations are common in natural killer- cell lymphoma/leukemia as shown by spectral karyotyping / N. Wong, K.F. Wong, J.K. Chan et al. // Hum. Pathol. – 2000. – 31(6). – P. 771-774. 109. Xu, X.Q. Clinical and biological characteristics of adult biphenotypic acute leukemia in comparison with that of acute myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia: a case series of a Chinese population / X.Q. Xu, J.M. Wang, S.Q. Lu et al. // Haematologica. – 2009. – 94. – P. 919-927. 110. Yang, L.L. Clinical characteristics of CD56(+) patients with acute monocytic leukemia and their prognostic significance / L.L. Yang, S.L. Gan, Y.F. Liu et al. // Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. – 2013. – 21(3). – P. 596-600. 111. Yan, L.Z. Clinical and laboratorial analysis for 15 adult cases of mixed phenotypic acute leukemia with Ph chromosome and/or positive BCR-ABL / L.Z. Yan, S.N. Chen, N.N. Ping et al. // Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. – 2013. – 21(5). – P. 1116-1120. 112. Ye, L. Comparison of EGIL 1998 and WHO 2008 criteria for the diagnosis of mixed phenotype acute leukemia / L. Ye, D. Lin, Y.C. Mi et al. // Chin. J. Hematol. – 2012. – 33. – P. 286-290. 113. Ying Wang. Clinical characteristics and outcomes of mixed phenotype acute leukemia with Philadelphia chromosome positive and/or bcr-abl positive in adult / Ying Wang, Min Gu, Yingchang Mi et al. // Int. J. Hematol. – 2011. – 94(6). – P. 552555. 106 114. Zhang, Y.R. Outcomes of younger than 60 years old adults with Ph/BCR- ABL positive acute lymphoblastic leukemia: a single center clinical trial of BDH ALL 2000/02 / Y.R. Zhang, T.Y. Wang, D.H. Zou et al. // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 2013. – 34(6). – P. 493-497. 115. Zheng, Y.Y. Retrospective analysis of 4 cases of the so-called blastic NK- cell lymphoma, with reference to the 2008 WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues / Y.Y. Zheng, G. Chen, X.G. Zhou et al. // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. – 2010. – 39(9). – P. 600-605.
