Основы клинической медицины в гематологии
advertisement
Основы клинической медицины в гематологии 1 ПЛАН ЛЕКЦИИ • • • • • Определение понятия Цели и задачи Основные симптомы и синдромы Заболевания Направления лечения Витамин В12 – фолиево дефицитная анемия Синонимы: – злокачественная анемия – Болезнь Аддисона-Бирмера – пернициозная анемия (anaemia perniciosa) – мегалобластная анемия Анемия, обусловленная дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и развитию мегалобластного эритропоэза Основы клинической медицины в гематологии Пернициозная анемия (anaemia perniciosa) Впервые злокачественную анемию описал Addisson в 1849 г. Biermer в 1872 г. назвал болезнь «прогрессирующей пернициозной анемией» Ehrlich обнаружил при этой болезни в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их «мегалобластами» Основы клинической медицины в гематологии Мегалобластная анемия В 1930 г. Castle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором», и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени. В 1948 г. Смит (E.L.Smith) и Риккес (E.L.Riches) доказали, что «внутренний желудочный фактор» необходим для всасывания «внешнего фактора» – витамина В12 Основы клинической медицины в гематологии Структура цианокобаламина Со - (-5,6-диметилбензимидазолил) - Со - цианокобамид В12 - кобальтсодержащее комплексное соединение, относящееся к веществам, содержащим корриновое ядро - корриноидам Основы клинической медицины в гематологии Витамин В12 Участвует в организме человека в 2 важных реакциях: • кофермент метилкобаламин необходим для образования тимина, входящего в состав ДНК Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и замедлению клеточного деления снижается размножение кроветворных клеток и клеток слизистой оболочки желудка и кишечника • кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот Недостаток В12 приводит к накоплению метилмалоновой кислоты развитие фуникулярного миелоза Основы клинической медицины в гематологии Метаболизм кобаламина Кобаламин пищи связывается с белками слюны в желудке пепсин отщепляет витамин от белка кобаламин переносится к связывающему веществу желудочного секрета – транскобаламину I комплекс кобаламин - транскобаламин I переходит в тонкий кишечник под действием панкреатических ферментов комплекс распадается витамин связывается с внутренним фактором и всасывается в подвздошной кишке в крови кобаламин связывается с транскобаламином II, который осуществляет его доставку в ткани-мишени Основы клинической медицины в гематологии Содержание кобаламина в организме человека N = 2-5 мг (главным образом, в печени) N в сыворотке крови = 200-750 пг/мл N общей суточной потери = 2-5 мкг NB! Запасы витамина В12 в печени достаточны для удовлетворения физиологических потребностей организма в течение 3-5 лет после исчезновения внутреннего фактора, но при отсутствии печеночно-кишечного кругооборота кобаламина этот срок сокращается до 1 года или нескольких мес. Основы клинической медицины в гематологии Этиология В12- дефицитной анемии атрофический гастрит, гастроэктомия, рак желудка (при отсутствии внутреннего фактора всасывается лишь 1% витамина за счет диффузии через стенку кишки) хронический алкоголизм (редко) энтериты, резекция кишечника (отсутствуют рецепторы, необходимые для присоединения внутреннего фактора Кастла); глистная инвазия (конкурентное поглощение витамина В12 в кишечнике широким лентецом Diphillobotrium latum; вспомогательным гематологическим диагностическим признаком служит эозинофилия) Основы клинической медицины в гематологии Этиология В12- дефицитной анемии дисбактериоз (снижение выработки воспаленной кишечной стенкой белка – акцептора, ответственного за перенос кобаламина и фолиевой кислоты через кишечную стенку, а также быстрое прохождение витамина В12 по кишечника из-за диареи) несбалансированное питание (развитие дефицита витамина у вегетарианцев происходит значительно медленнее, чем у больных с нарушением его всасывания) нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы (нарушается расщепление комплекса экзогенного витамина В12 с гастромукопротеином и соединение кобаламинов с белком – акцептором) Основы клинической медицины в гематологии Содержание витамина В12 в животных продуктах мкг/100 г Говяжья печень 50-130 Говяжьи почки 20-50 Печень трески 40 Сельдь (филе) 13 Говядина 2-8 Свинина 0,1-5 Сыр 1,4-3,6 Коровье молоко 0,2-0,6 Куриное яйцо (желток) 1,2 Основы клинической медицины в гематологии Этиология фолиеводефицитной анемии несбалансированное питание (у новорожденных – при вскармливании козьим молоком, содержащим малое количество фолиевой кислоты) энтериты злоупотребление алкоголем (нарушение всасывания фолиевой кислоты) прием лекарств – антагонистов фолиевой кислоты: противосудорожные (дифенил и гексамидин), барбитураты (фенобарбитал); фармакологических конкурентов фолиевой кислоты (сульфаниламидные препараты) Основы клинической медицины в гематологии Клиническая картина В12- фолиеводефицитной анемии Циркуляторно – гипоксический синдром: • слабость • повышенная утомляемость; • боли в области сердца; • одышка • бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью Основы клинической медицины в гематологии Клиническая картина В12- фолиеводефицитной анемии Гастроэнтерологический синдром: • снижение аппетита • отвращение к мясной пище • глоссит • диспепсия Основы клинической медицины в гематологии Клиническая картина В12- фолиеводефицитной анемии Неврологический синдром (в виде фуникулярного миелоза) : • головная боль • неустойчивая походка • парестезии • чувство онемения в конечностях • парезы и параличи (в тяжелых случаях) Основы клинической медицины в гематологии Гематологический синдром Гематологическая картина при дефиците В12 и фолиевой кислоты: анемия; тромбоцитопения; анизоцитоз и выраженный пойкилоцитоз; Основы клинической медицины в гематологии Гематологический синдром нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалобластов, мегалоцитов, гигантских мегакариоцитов; нейтропения со сдвигом влево до миелоцитов и более молодых форм, а также наличие гигантских нейтрофилов с полисегментированными ядрами Основы клинической медицины в гематологии Гематологический синдром появляются тельца Жолли (остатки ядерной субстанции) и кольца Кэбота (остатки ядерной оболочки), базофильная пунктация эритроцитов; цветовой показатель всегда более 1,1 (до 1,4) Основы клинической медицины в гематологии Принципы лечения В12- фолиеводефицитной анемии • Устранение этиологических факторов • Назначение препаратов витамина В12 или фолиевой кислоты Основы клинической медицины в гематологии Анемия Гипопластическая (апластическая) анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения (сокращением всех трех кроветворных ростков костного мозга), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Этиология до конца не выяснена Различают следующие формы: врожденные приобретенные Основы клинической медицины в гематологии Анемия Костный мозг (норма): биопсия мазок Костный мозг (при апластической анемии): биопсия Основы клинической медицины в гематологии мазок Гемобластозы Гемобластозы – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток Гемобластозы Лейкозы разновидность гемобластозов с диффузным поражением костного мозга Гематосаркомы внекостномозговые разрастания из кроветворных клеток Основы клинической медицины в гематологии Гемобластозы Классификация гемобластозов: Гемобластозы Лейкозы Острый Гематосаркомы Хронический миелобластный лимфобластный монобластный недифференцируемый ретикулосаркома миелоцитарный лимфосаркома лимфоцитарный лимфогранулематоз моноцитарный эритремия остеомиелофиброз миеломная болезнь Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Синонимы: – лейкемия – белокровие Опухоль, возникающая из кроветворных клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Р.Вирхов в 1845 г. впервые выделил лейкемию, как нозологическую форму и отметил ее неоднородность Н.Фридрейх в 1857 г. предложил различать острые и хронические формы лейкозов П.Эрлих в 1901 г. впервые описал качественные изменения в крови при лейкозах Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) К.Славянский, А.Щастный в 1867 г. и в 1904 г., Банти предположил опухолевую прроду лейкозов Начало патогенетической терапии лейкозов относят у 1948 г. когда Фарбер впервые добился ремиссии острого лейкоза у ребенка, применив метотрексат Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Продолжительность болезни не является критерием отнесения лейкозов к острым или хроническим Лейкозы Острые • опухолевые клетки (бласты) Хронические • • • • зрелые гранулоцит; эритроцит лимфоцит плазмоцит Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы (Leukosis) Этиология: – ионизирующее излучение – химические мутанты (бензол, толуол, ксилол, азокрасители и др.) и лек. препараты (метилбутадионового и хлорамфениколового рядов); – наследственные факторы – лейкозогенные вирусы Основы клинической медицины в гематологии Клиника лейкозов • Острый криз – нарастающая слабость – потливость – недомогание • Ремиссия • Рецидивы – одышка, головокружение (обусловлены анемией) – увеличение печени, селезенки – кровоточивость слизистых оболочек – петехиальная сыпь – язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек (стоматит, ангина) Основы клинической медицины в гематологии Клиника лейкозов В легких, миокарде и других органах - лейкозные бластные инфильтраты; «немотивированная» лихорадка Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: – токсико-аллергического происхождения: зуд, эритема, буллезные высыпания, крапивница Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: – дермографизм Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Неспецифические: – гнойничковые, грибковые поражения, опоясывающий лишай, герпес Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Специфические: – узловатые лейкозные поражения кожи век, лица Основы клинической медицины в гематологии Кожные проявления лейкозов Специфические: – узелково-пятнистая сыпь на спине – импетигообразные поражения кожи Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы Клинические признаки двух основных типов острого лейкоза Острый лимфолейкоз Острый миелолейкоз Детский возраст Любой возраст В - 50% Норма или Н – 50% В - 60% Норма или Н – 40% Много лимфобластов Много миелобластов > 90%, тяжелая > 90%, тяжелая Тромбоциты Н - > 80% Н - > 90% др. признаки через 1 год – в 50% поражение ЦНС ЦНС поражается редко Показатель Возрастной пик заболеваемости Содержание лейкоцитов Лейкоцитарная формула Анемия Основы клинической медицины в гематологии Лейкозы Клинические признаки двух основных типов хронического лейкоза Хронический лимфолейкоз Хронический миелолейкоз Средний и пожилой возраст Ранний зрелый возраст Содержание лейкоцитов В - 98% Норма или Н – 2% В – 100% Лейкоцитарная формула Малые лимфоциты Все клетки миелоидного ряда 50%, слабо выражена 80%, слабо выражена Тромбоциты Н – 20–30% В – 60%, Н – 10% др. признаки наличие телец БоткинаГумпрехта наличие филадельфийской хромосомы Показатель Возрастной пик заболеваемости Анемия Основы клинической медицины в гематологии ЛИТЕРАТУРА Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 168 с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови: – М.: Мед. лит., 2003. – 512 с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. – М.: Мед. лит., 2002.– 512с. Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, 2000. – P.197-244.
