При переношенной беременности стимулируются

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
“УТВЕРЖДАЮ”
Проректор по учебной работе
проф. ........................Тешаев О.Р.
«_____»____________2013 год
КАФЕДРА: АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ IV-V КУРСОВ ТМА
Предмет: АКУШЕРСТВО
Учебно-методическое пособие для преподователей
и студентов IV курса лечебного факультета
медицинских ВУЗов
НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
по практическим занятиям
Ташкент-2013
1
Составители:
Ф.М. Аюпова – доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии IV-V курсов ТМА.
Ф.И. Шукуров- кандидат мед. наук, доцент кафедры акушерства и
гинекологии IV-V курсов ТМА
Рецензенты:
1. Нажмутдинова Д.К.-зав.каф. акушерства и гинекологии ВОП ТМА,
д.м.н., профессор
2. Султанов С.Н-директор научно практического НПЦ А и Г
д.м.н., профессор
Учебное пособие утверждено:
на заседании ЦМК ТМА, протокол № ___от ______ 2013г
2
Занятия №1.
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема:
Организация
и
структура
работы
акушерскогинекологического
стационара.
Принципы
безопасного
материнства. Современные представления о профилактике
внутрибольничной инфекции. Клиническая анатомия женских
половых органов. Родовые пути, плод как объект родов
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
-рассмотреть принципы организации работы акушерского
стационара;
изучить санитарно-эпидемиологический режим в родильных
комплексах (структура родильного комплекса, особенности
работы);
ознакомить с работой отделений;
ознакомить с медицинской документацией (история родов,
партограмма, обменная карта);
рассмотреть принципы безопасного материнства;
изучить
современные представления о профилактике
внутрибольничной инфекции;
изучить схему сбора анамнеза у беременных, рожениц и
родильниц;
обсудить клиническую анатомию женских половых органов с
акушерской точки зрения (анатомические единицы образующие
родовой канал, отделы костного таза, плоскости и размеры
плоскостей малого таза, угол наклона и проводная ось таза,
отличие таза женского от мужского);
изучить особенности плода с акушерской точки зрения (размеры
головки плода, плечиков и ягодичек доношенного плода);
-изучить акушерскую терминологию, характер расположения
плода в матке и варианты различных расположений.
принципы организации работы акушерского стационара;
основы санитарно-эпидемиологического режима в родильных
комплексах;
принципы работы приёмного, I-ое акушерское отделение , II-ое
акушерское отделение , отделение реанимации и интенсивной
терапии новорожденных ;
прнципы безопасного материнства;
Структура учебного занятия
Цель
учебного
занятия:










Студент
должен знать:




3
 современные представления о профилактике внутриутробной
инфекции;
 клиническую анатомию женских половых органов;
 структурные составляющие родовые пути;
 особенности нормального членорасположения плода;
 размеры туловища, головки плода.
Проводить
физио-психопрофилактическую
подготовку
Студент
должен уметь: беременной к родам, проводить наружный осмотр беременной матки
методом Леапольда-Левицкого, диагностировать ранние и поздние
сроки беременности, собирать анамнез у беременной женщины,
проводить осмотр беременной, в том числе наружных половых
органов, пальпировать части плода и определять приблизительную
массу плода.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
Обучение студентов основам
акушерства и гинекологии на базе
знания, полученных ими на
предыдущих курсах, принципам
обследования
беременных
и
рожениц,
гинекологических
больных, методам профилактики
и первой помощи, диагностики,
неотложных состояний, наиболее
часто
встречающихся
в
акушерской и гинекологической
практике.
Изучение
данной
темы
необходимо для того, чтобы
студенты могли ориентироваться
при дальнейшем изучении курса
по акушерству и гинекологии, без
знания данной темы они не могут
освоить
дальнейший
курс
акушерства и гинекологии.
Методы обучения
Формы организации
деятельности
Для успешного изучения дисциплины студенты
должны иметь хороший уровень знаний по
следующим
предметам:
нормальная
и
топографическая
анатомия,
физиология,
патофизиология, гистология,
патологическая
анатомия, микробиология с эпидемиологией, терапия
и хирургия, анестезиология и реаниматология,
дерматовенерология, клиническая фармакология,
эндокринология, детские болезни. Полученные в
ходе занятия знания будут использованы при
прохождении ими циклов по эндокринологии,
терапии, хирургии, патологическому акушерству,
гинекологии, гигиены, педиатрии и др.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр,
дискуссия,
пинборд,
беседа,
обучающая игра, кейс-стади.
учебной Фронтальная, коллективная работа в группах,
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся
вместе»
Средства обучения
Способы и средства обратной
связи
Раздаточные
учебные
материалы,
флипчарт,
визуальные материалы, диапроектор, графопроектор,
доска-стенд,
классическая
школьная
доска,
видеофильмы,
муляжи,
фото,
графические
органайзеры, памятка, текст
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте –
разбейтесь на пары – обменяйтесь мнениями»,
4
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работ
ы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
Студент
ов
1.1. Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты.
1этап.
Знакомит с планом, особенностями учебного занятия.
Введение
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
в учебное
теме; список литературы для самостоятельной работы (Приложение
занятие
№ ).
(45 мин)
1.3 .Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на занятии
(Приложение № ).
2 этап.
Основно
й
2.1.Проводит
актуализацию
знаний
посредством
опроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма
(Приложение № )
и
блицт.д.
Слушаю
т,
записыва
ют,
уточняю
т, задают
вопросы.
Отвечают
Конспекти
руют.
(180 мин) 2.2. Последовательно описываются действия
по организации образовательного процесса согласно структуре/плану
лекции /семинара/
практического занятия.
Работают в
группах,
презентую
т
результаты
групповой
работы
3 этап. 3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание студентов на
главном, сообщает о важности проделанной работы для будущей
Заключи
профессиональной деятельности.
тельнорезульти 3.2. Оценивает деятельность групп (отдельных студентов)подводит
рующий итоги взаимооценки. Анализирует и оценивает степень достижения
(45 мин) цели учебного занятия.
Проводят
самооценк
у,
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает показатели
и критерии его оценки.
5
взаимооце
нку.
Задают
вопросы.
Записыва
ют
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ





























1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза, кукла плода, женский таз:
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе OСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
видеодвойка,ТВ;
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения
в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций;
учебный фильмы:« Принципы соблюдения эпидемиологического режима в
родильном стационаре. Принципы безопасного материнства»;
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
слайды (структура акушерского комплекса, анатомия женских половых органов);
комплект тестовых заданий.
список отделений акушерского стационара;
структура работы в отделениях акушерского стационара (функциональное значение
каждого отделения);
иллюстрации анатомии женских половых органов (связочный аппарат и мышцы
тазового дна, кровоснабжение, иннервация и т.д.);
схематическое изображение плоскостей малого таза с указанием косого, прямого и
поперечного размеров;
размеры головки и туловища плода;
изображение формы пояснично-крестцового ромба у женщины с нормальными
размерами таза.
центр по обучению практическим навыкам
отделения и лаборатории родильного комплекса.
6
1.2. Мотивация
Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания, полученных ими
на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и рожениц,
гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи, диагностики,
неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в акушерской и гинекологической
практике. Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли
ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии, без
знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и гинекологии.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Для успешного изучения дисциплины студенты должны иметь хороший уровень
знаний по следующим предметам: нормальная и топографическая анатомия, физиология,
патофизиология, гистология, патологическая анатомия, микробиология с эпидемиологией,
терапия и хирургия, анестезиология и реаниматология, дерматовенерология, клиническая
фармакология, эндокринология, детские болезни. Полученные в ходе занятия знания
будут использованы при прохождении ими циклов по эндокринологии, терапии, хирургии,
патологическому акушерству, гинекологии, гигиены, педиатрии и др.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Тип акушерско-гинекологических учреждений, их основные задачи.
Организация работы акушерского стационара. Санитарно-эпидемиологический
режим в родильных комплексах (структура родильного комплекса, особенности
работы). Санитарно-просветительная работа. Знакомство с работой отделений.
Организация специализированных отделений для лечения беременных с
различными заболеваниями, перинатальных центров для выхаживания недоношенных
детей, областных родильных домов, специализированных санаториев и домов отдыха для
беременных, усиление работы по санитарному просвещению и санитарному воспитанию
населения в области охраны материнства и детства, организация сельских врачебных
пунктов, профилактика заболеваемости среди подростков, подготовка девушек к семейной
жизни и многие другие проблемы репродуктивного здоровья.
Структура родильных комплексов и организация работы в них строится по единому
принципу в соответствии с международными стандартами на основании 500 приказа
Минздрава РУз.
В составе родильного комплекса имеются следующие структурные подразделения:
стационар, лечебно – диагностические подразделения и административно – хозяйственная
часть.
Родильный стационар в своей структуре имеет:
 приёмно – смотровое отделение;
7




отделение патологии беременности (30-35% от общего числа акушерских коек);
I акушерское отделение (25-30% от общего числа акушерских коек);
II акушерское отделение (25-30% от общего числа акушерских коек);
отделение реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и
родильниц;
 отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
 гинекологическое отделение (15-20% от общего числа коек акушерского
комплекса);
 стерилизационное и лабораторное отделения.
Приёмно – смотровое отделение состоит из приёмной части, смотровой и
санитарного пропускника. Здесь акушер-гинеколог или акушерка собирает анамнез,
проводит объективное обследование. Оценивает состояние беременной, производит
измерение температуры тела, осмотр кожных покровов, зева, сосчитывает пульс, измеряет
артериальное давление на обеих руках и знакомятся с обменной картой беременной.
Отделение
патологии
беременности
предназначено
для
оказания
квалифицированной медицинской помощи беременным, как с акушерской, так и с
экстрагенитальной патологией.
Акушерское отделение I и II идентичные и предназначены для принятия родов и
ведения послеродового периода.
В отделение реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц
и отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных оказывается экстренная
помощь и интенсивная терапия.
Гинекологическое отделение предназначено для оказания квалифицированной
медицинской помощи беременным до 20 нед. беременности и небеременным женщинам с
воспалительными заболеваниями половых органов, бесплодием и др.
Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно
важное значение в акушерской практике.
Программа «Безопасное материнство»
Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987 г. Это международная программа,
которая направлена на медработников, оказывающих медицинскую помощь женщинам во
время беременности, родов и после родов. Эта инициатива была предпринята с целью
стимулирования усилий медицинского сообщества для снижения материнской смертности
в два раза до 2000 г.
Было решено продолжить эту инициативу, но под другим названием – «Обеспечение
безопасного материнства», потому что не было достигнуто показателей, которые
планировались в программе.
Безопасное материнство означает не только профилактику заболевания и смертности , оно
также предполагает заботу о матери и ребенке. В это понятие входит физическое,
умственное и социальное благополучие женщины до родов, во время и после родов, что
должно обеспечить рождение ребенка и здоровое детство, которая соответствует
Конституции ВОЗ(1948г) , которая определяет здоровье, как «состояние полного
физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и
немощи»
Принципы «Безопасного материнства»
Обеспечение антенатального ухода для каждой беременной женщины является главной
ответственностью семьи, в которой живет эта женщина. Женщина нуждается в поддержке своей
семьи и общества во время беременности, родов, послеродового периода, а также во время
лактации, особенно, если у нее имеются трудности. Для обеспечения такого ухода семье
необходима информация, навыки и мотивация, чтобы обеспечить внедрение и поддержание любой
новой практики. Такой подход нуждается также в социальной и финансовой поддержке общества.
Более того, ему необходима поддержка от системы здравоохранения путем организации
8
надлежащих, деликатных и дружественных служб, которые предоставляют полный набор услуг
материнского и перинатального ухода, принимая во внимание физические, эмоциональные и
психосоциальные потребности женщин и новорожденных.
Целевые мероприятия для матерей и детей
Медработники могут предвидеть, избежать или решить множество неожиданных, а иногда
и опасных проблем, которые могут произойти во время родов, таким образом, снижая
уровень материнской смертности до очень низких показателей. Однако медработники
также нуждаются в поддержке, которую можно обеспечить только в больнице, когда они
видят, что их знаний и имеющегося оборудования недостаточно для устранения
осложнений при родах. Все женщины нуждаются в уходе первичного уровня, а
специализированная помощь необходима только в отдельных случаях. В тоже время, эти
два вида ухода (первичная и специализированная помощь) должны работать вместе,
одновременно обеспечивая эффективные комплексные услуги. Во многих странах
послеродовый уход предоставляется даже реже, чем уход во время родов. Это
чрезвычайно важная сфера, где существует много возможностей для улучшения ситуации.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИКЕ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
Внутрибольничные инфекции можно также классифицировать как эндемические или
эпидемические. Больше распространены эндемические инфекции. Для эпидемических
инфекций характерны вспышки, которые определяются как необычное повышение
частоты случаев инфицирования.
Внутрибольничные инфекции распространены по всему миру, как в развитых странах, так
и в странах с ограниченными ресурсами. Инфицирование в лечебных учреждениях – это
одна из главных причин смертности и повышения уровня заболеваемости у пациентов,
находящихся на стационарном лечении. Это серьезная проблема, как для самих пациентов,
так и для системы здравоохранения в целом.
Внутрибольничные инфекции: источники и передача
Бактерии, вызывающие внутрибольничные инфекции, могут передаваться различными
путями:
1. Постоянная или транзитная флора пациентов (эндогенная инфекция). Бактерии,
присутствующие в нормальной флоре, вызывают инфекцию, потому что выходят за
пределы естественной среды обитания (например, мочевыводящих путей),
вследствие повреждения тканей (рана) или неправильного назначения
антибиотиков, провоцирующего избыточный рост числа бактерий. Например, Грамотрицательные бактерии из пищеварительного тракта часто становятся причиной
инфицирования хирургических ран после хирургических операций, проводимых на
брюшной полости, или инфицирования мочевыделительного тракта у
катетеризированных пациентов.
2. Флора, полученная от другого пациента или медицинского работника
(экзогенная перекрестная инфекция). Бактерии передаются от пациента к пациенту:
 Путем прямого контакта (руки, разбрызгивания слюны или других телесных
жидкостей),
 Воздушно-капельным путем (капли влаги или пыль, переносящие бактерии от
инфицированного пациента),
 Через медицинских работников, инфицированных в процесссе ухода за
пациентами (руки, нос, горло, одежда), которые становятся временными или
постоянными носителями инфекции, впоследствии передавая бактерии другим
пациентам в ходе прямого контакта при уходе,
 Через предметы, зараженые пациентом (включая оборудование),
руки
персонала, посетителей или другие предметы окружающей среды (т.е. вода,
другие жидкости или пища).
9
3. Флора, полученная из окружающей среды лечебного учреждения (эндемическая
или эпидемическая экзогенная инфекция окружающей среды).
Несколько типов микроорганизмов хорошо выживают в окружающей среде
лечебного учреждения:
 В воде, влажных местах и иногда на стерильных продуктах или дезинфектантах
(Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium)
 На белье, оборудовании и предметах ухода. Правильная уборка обычно
ограничивает риск выживания бактерий, поскольку для жизнедеятельности
большинства микроорганизмов требуется влажность или высокая температура, а
также питательные вещества
 В пище
 В тонкодисперсной пыли и капельках мокроты, выделяемой во время речи и
кашля (если размер бактерии меньше, чем 10 μм в диаметре, она сохраняется в
воздухе несколько часов и может попадать в дыхательные пути подобно
мелкодисперсной пыли)
Внутрибольничные инфекции: источники и передача
Люди являются главным источником, главным переносчиком и реципиентом
микроорганизмов, становясь новым источником инфекции.
Внутрибольничные инфекции: профилактика
Профилактика внутрибольничных инфекций требует интегрированной программы и ее
мониторинга, включающей следующие ключевые компоненты:
 Ограничение передачи микроорганизмов от пациента пациенту в процессе ухода за
ними:
 Мытье рук и использование перчаток;
 Соблюдение правил асептики;
 Изоляционные меры;
 Стерилизация и дезинфекция;
 Стирка белья
 Контроль наличия инфекции в окружающей среде
 Защита пациентов: рациональное использование антимикробных препаратов,
питание, вакцинация
Внутрибольничные инфекции: профилактика
За инфекционный контроль ответственны все медицинские работники — врачи,
медицинские сестры, терапевты, фармацевты, технический персонал и другие
Гигиена рук: важность
Все бактерии, которые могут быть обнаружены на руках, можно разделить на две
категории: транзиторные и резидентные.
Резидентная флора, та, которая населяет более глубокие слои кожи, труднее поддается
удалению. Помимо этого, существует меньшая вероятность того, что резидентная флора
(например, стафилококковые инфекции и дифтериеподобные бактерии) приведет к
возникновению внутрибольничных инфекций.
Транзиторная флора, та, которая населяет верхние слои кожи, легче удаляется
посредством рутинного мытья рук. Медицинские работники часто приобретают ее во
время непосредственного контакта с пациентами или зараженными поверхностями,
находящимися в непосредственной близости от пациента.
Руки медицинского персонала является основным компонентом в передаче
внутрибольничных инфекций. Передача внутрибольничных инфекций может быть сведена
к минимуму посредством соблюдения надлежащей гигиены рук.
Техника мытья рук
Руки необходимо дезинфицировать перед непосредственным контактом с пациентом и
после любого действия или контакта, которое может инфицировать руки, в том числе
10
после снятия перчаток. В то же время, моющие средства и гели на спиртовой основе
представляют практичную альтернативу мылу и воде, спирт сам по себе не является
очищающим средством.
Грязные или потенциально Контаминированные микроорганизмами руки нужно
тщательно вымыть с мылом и теплой водой, а затем вытереть насухо. Подготовка рук
повышает эффективность дезинфицирования.
Недостаточное высушивание может привести к повторному инфицированию рук, которые
только что были вымыты. Влажные поверхности более эффективно способствуют
переносу микроорганизмов, чем сухие; кроме того, если не вытереть руки насухо, кожа
более подвержена повреждениям. Для вытирания рук нужно использовать одноразовые
бумажные полотенца высокого качества. Полотенца должны находиться возле
умывальников в настенных контейнерах.
Ограничение посещений родственниками
Эффективность практики ограничения посещений не доказана.Многие медицинские
учреждения обосновывают запрет или ограничение посещений возможностью
инфицирования, несмотря на то, что исследования, проводимые в параллельных и
ретроспективных контрольных группах, не выявили отрицательного влияния посещений
на уровень бактериальной контаминации новорожденных.
Использование масок и шапочек
От ношения шапочек и масок нужно отказаться, а фартуки и халаты носить только тем, кто
не хочет запачкать свою собственную одежду при контакте с ребенком.
Медицинский персонал должен использовать специальные или стерильные медицинские
халаты, когда вожможно выделение крови или других биологических жидкостей, а также в
случае проведения инвазивных манипуляций или процедур
 Защита пациента: медицинский персонал надевает маски в операционной комнате,
при контакте с пациентами с угнетенным иммунитетом, при процедурах, связанных
с проникновением в полости тела. В этих случаях достаточно использования
хирургической маски.
 Защита медицинского персонала: медицинские работники должны носить маски во
время контактов с пациентами с инфекциями, передающимися воздушнокапельным путем, или во время проведения бронхоскопии или других подобных
осмотров. В этом случае рекомендуется высокоэффективная маска.
 Пациенты с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, должны
носить хирургические маски при нахождении за пределами изолятора.
Ультрафиолетовое излучение
В качестве дополнительной меры очищения воздуха, ультрафиолетовое излучение (УФИ)
эффективно для снижения передачи переносимых по воздуху бактерий и вирусных
инфекций в больницах (палаты и коридоры), военных казармах, школьных помещениях,
но оно оказывает минимальное инактивирующее воздействие на грибковые споры. В
учреждениях здравоохранения используются УФ-лампы двух типов – с направленным и
ненаправленным излучением.
Регулярное обслуживание системы УФ-излучения очень важно. Обычно такое
обслуживание состоит в очищении ламп от пыли и замены старых ламп по мере
необходимости. Трубки УФ-излучения следует заменять и чистить согласно инструкции
производителя.
Персонал медицинских учреждений, использующих системы УФ-дезинфекции
помещений, должен проходить обучение по следующим вопросам:
1. базовые принципы работы УФ-систем (механизм и ограничения).
2. потенциальная опасность чрезмерного УФ-облучения.
3. потенциальная светочувствительность, связанная с определенными медицинскими
состояниями или использованием определенных медикаментов.
11
4. важность обслуживания и ведения записей.
Пациентов и посетителей медицинских учреждений, где используются УФ-системы,
следует проинформировать о целях их использования и предупредить о потенциальных
опасностях и мерах предосторожности.
Применение дезинфектантов.
Эффективность рутинного применения дезинфектантов не доказана.
Доказано, что бактериальная контаминация поверхности пола возвращается к исходному
уровню через 2 часа после мытья, вне зависимости от того, проводилось оно с
применением дезинфектанта или без него.
Вместо распыления дезинфектантов рекомендуется использовать тщательное мытье и
механическую уборку.
Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза. Таз с
акушерской точки зрения (размеры, плоскости, наклонение). Наружные половые
органы, строение, функции. Внутренние половые органы (матка, трубы, яичники),
строение и функция. Топография тазовых органов женщины. Мышцы, связки,
клетчатка, брюшина, кровеносная, лимфатическая системы, иннервация половых
органов.
Женская половая система состоит из внутренних половых органов, расположенных
в полости малого таза, и наружных половых органов, находящиеся вне костного таза. К
внутренним половым органам относится: матка, яичники, маточные трубы и влагалище.
Наружные половые органы включают: лобок, большие и малые половые губы, преддверие
влагалища и клитор.
Влагалище – vagina, colpos, трубчатый, мышечно - эластический орган, имеет
складчатость, ее стенки образуют своды — передний, задний, правый, левый. Матка uterus имеет грушевидную форму, состоит из трех частей (тело, перешеек, шейка), вес 50100,0 длина 8 см, имеет три слоя: слизистый - endometrium, мышечный - myometrium,
серозный - perimetrium. С боков от матки располагаются маточные трубы (tubae uterinae).
Яичники - ovaria парная женская половая железа, размерами 4 X 2 X 2 см, вес 6-8 г,
состоит из коркового (расположены фолликулы) и мозгового слоев. II. Таз - pelvis костный
канал, скрепленный сочленениями, внутри которого располагаются половые и соседние в
ними органы. Таз в акушерстве имеет большое значение, т. к. он является родовым
каналом и по нему продвигается плод.
Таз состоит из четырех костей: двух безымянных, крестца и копчика. Безымянная
кость состоит из трех костей: повздошной (os ileum), седалищной (os ischii), лонной (os
pubis),
которые
соединяются
в
области вертложной впадины (acetabulum).
Подвздошная кость это верхний отдел безымянной кости - заканчивается гребнем
повздошной кости (crista iliaca). Она спереди и сзади заканчивается двумя выступами передневерхняя повздошная ость- spina iliaca nor superior, передненижней - spina itlaca
anrerior posterior, задневерхней повздошной остью —spina iliaca inferior superior и
задненижней подвздошной остью — spina iliaca posterior inferior. Нa внутренней
поверхности повздошной кости, в области перехода крыла в тело располагается
гребневидный выступ, дугообразная, безымянная линия — llnia innominata, идушая к
крестцу и к верхнему краю лонной дуги.
Седалищная кость имеет тело, образующее вертлужную впадину и две ветви:
верхнюю и нижнюю, верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным
бугром — tuber ischii. На задней нижней ветви этой кости имеется выступ — spina ischii,
нижняя ветвь идет кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. Лонная
кости, имеет треугольную форму и состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. Тело
составляет часть вертлужной впадины, ветви соединяются друг с другом лонным
сочленением симфизом (symphisis). Крестцовая кость состоит из 5-6 позвонков,
соединенных в одну. Передняя поверхность вогнута, задняя выпуклая. На месте
12
соединения I крестцового и V поясничного позвонка образуется выступ — крестцовый
мыс (promontorium). Вeрхушка соединяется с копчиком посредством подвижного
сустава.
Таз женский от мужского имеет отличия глубина, тонкость, емкость. Таз имеет
важное значение в родах и является проводным путем, по которому во время родов
продвигается плод. Различают большой и малый таз границами между ними является
спереди — верхний край симфиза, с боков - безымянные линии,
промонториум.
Большой таз граничит спереди - брюшная стенка, сзади-позвоночный столб, с боков
крылья повздошных костей..
Размеры большого таза.
1.distantio spinarum 25—26 см расстояние между отдаленными точками spina iliaca anterior
superior.
2.distantio cristarum 28 — 29 см, отдаленные точки гребней повздошных костей.
3. distant о trochanterica — 31 —32 см отдаленные точки trochanter major.
4. Conjugata externa 20-21 см, от верхнего угла поясничного ромба и верхне-наружного
края симфиза.
5. Conjugata lateralis — боковая коньюгата — от spina iliaca anterior superior до spina
iliaca posterior superior — той же стороны — равен 14— 15 см.
6. Conjugata obliqva - от spina iliaca anterior superior до spina iliaca posterior superior —
противоположной стороны равен 17 — 18 см.
В малом тазу различают 4 плоскости.
1. Плоскость входа в малый таз.
Границы: спереди — верхний край лонного сочленения, с боков linea innominata, сзади —
мыс — promontorium.
Размеры: прямой называется истинной коньюгатой— conjugata vera — расстояние от
верхневнутреннего края лонной дуги до мыса = 11 см, поперечный — отдаленные точки
linea innominata 13 см, косые правый и левый равны 12 см, расстояние от крестцовоподвздошного сочленения до повздошнолонного бугра.
2. Плоскость широкой части.
Границы: спереди — середина лонного сочленения, сзади сочленение 2-го и 3-го
крестцовых позвонков, с боков внутренняя пластинка — fossa acetabulum Размеры: прямой
от середины лонного сочленения до сочленения 2-го и 3-го крестцового позвонка - 12,5 см,
поперечный отдаленные центры вертлужных впадин -12,5 см.
3. Плоскость узкой части.
Границы: спереди — нижний край лонной дуги, с боков — ости седалищных костей, сзади
— крестцово-копчиковое сочленение.
Размеры: прямой — от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения 11,5 см
поперечный— отдаленные точки внутренней поверхности седалищных бугров tuber ischia
— 11,0 см.
4. Плоскость выхода из малого таза.
Границы: спереди — нижний край лонного сочленения, сзади — копчик, с боков —
седалищные бугры. Размеры: прямой от нижнего края симфиза до верхушки копчика —9,5
см поперечный — отдаленные точки седалищных бугров — 11 см. При проведении линии
через центры всех прямых размеров образуется проводная ось таза, имеющая форму
рыболовного крючка.
При обследовании женщин следует производить следующие измерения:
 Размеров большого таза.
 Размеров выхода малого таза.
 Окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьева 14- 16 см.
13







Высота лона = 4 - 5 см.
Диагональной коньюгаты = 13 см,
Наружной конъюгаты = 20 - 21 см.
Ромб Михаэлиса - продольный размер -11см, поперечный-10,5-11 см.
Лонного угла — равен 90 — 100°.
Окружность таза = 80 — 90 см.
10. Угол наклонения таза — отношение плоскости входа в малый таз к
горизонтальной плоскости.
Тазовое дно.
Выход из костного таза закрыт плотной мышечно-фасциальной пластинкой, которая
называется тазовым дном. Система этих мышц и фасций называется diaphragma pelvis.
Передние отделы диафрагмы фиксированы к лонным костям, задние к копчику при
помощи lig. sacrotuberosita, по бокам—к fascia obturatoria. Тазовое дно состоит из трех
слоев.
1. Наружный слой из следующих мышц.
а)
m. sphincter ani externus
б)
m. bulbocaver nosus (constrictor cunni)
в)
m transversus perinei superficialis
г)
m. ischio — cavernosus
2. Слой, образующий тазовую диафрагму, состоит в основном из фасциальной
ткани, в толще которой заключены m. transversus perinei profundus
3. Глубокий мышечный слой, который закрывает снизу таз. Это m. levator ani,
состоящий из m. pubococcygeus, т. ileiococcygeus, т. ischiococcygeus. Края т. pubococcugens
с обеих сторон обхватывают rectum и образуют hiatus genitalia, через который кроме rectum
проходит спереди влагалище и мочеиспускательный канал. Во время родов тазовое дно
претерпевает большие изменения, участвует в изгнании плода, образуя канал, иногда
повреждается.
Плод как объект родов
При изучении плода, как объекта родов, в первую очередь следует обратить
внимание на его головку, как наиболее крупную часть, на швы и роднички, на их значение
в родах. Следует знать основные акушерские понятия: членорасположение, позиция, вид,
предлежащая часть, проводная точка, вставление. Головка зрелого плода состоит из 2-х
неравных частей — черепной и лицевой. Череп образован из лобных — os frontalis,
теменных— os parietalis, височных— os temporalis и затылочных — os occipitalis костей,
которые соединены между собой при помощи швов и родничков.
На головке имеются следующие швы: лобный шов- sutura frontalis между лобными
костями; стреловидный или сагитальный— sutura sagitalis— между теменными костями;
венечный — sutura coronaria между теменными и лобными костями; лямбдовидный
(sutura lambdoi-dea) — между теменными и затылочными костями. Роднички на головке
следующие:
а) большой родничок - fonticulus major расположен
между задними частями лобных и передними
частями обеих теменных костей, представляет собой
соединительнотканную пластинку ромбовидной формы.
б) малый родничок — fonticulus minor имеет треугольную форму, находится
между задними частями
обеих теменных и затылочной костей. Роднички соединяют стреловидный шов.
в) боковые роднички— fonticulus lateralia
Швы и роднички во время родов смещаются и заходят друг на друга, сжимаясь в
одном направлении, увеличиваются в другом, что называют конфигурацией. По ним врач
14
распознает положение головки в малом тазу и следит за механизмом родов. На головке
различают следующие размеры и соответствующие им окружности.
Прямой —d. frontoocclpitalls: от переносицы до наиболее выступающей точки затылка- 12
см, окружность-circumferentia frontooccipitalis 34см.
Большой косой - d. mentooccipitalis - от подбородка до затылка- 13 см окружность — circ.
mentooccipltalis - 42 см
Малый косой - d. suboccipito-bregmaticus от подзатылочной ямки до середины большого
родничка-9,5см, окружность- circ. suboccipito-bregmaticus - 32 см.
Вертикальный — d. sublingva bregmaticus от середины большого родничка до
подзатылочной кости = 9,5 см, окружность circ. sublingva-bregmaticus 32 — 33 см.
Большой поперечный — d. biparietalis отдаленные точки теменных бугров = 9,5 см.
Малый поперечный — d. bifemporalis между висками =8 см.
На плоде определяют поперечный размер плечевого пояса = 12 см, окружность 35-36 см,
поперечный размер ягодичек – 9-9,5 см, окружность 27-18 см, измеряют рост
новорожденного, в среднем 50-53 см, массу- в среднем 3500,0.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
МЕТОД «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному
занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток и он задает свой подготовленный вопрос(на
который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток
любому студенту.
4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавший его,
комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают
задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток,
возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и
т.д., до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому
ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительн
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
ое
36% и менее
54%-37%
20-17,2
17-14,2
14-11 балла
10,8-7,4 балла
7,2 балла
балла
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Какие отделения существуют в акушерских комплексах?
2.По каким критериям решают вопрос о госпитализации?
3.Какую роль выполняет отделение патологии беременности?
4.Перечень выполняемых работ в приёмном отделении.
5.Какие особенности акушерства диктуют строгое соблюдение санитарноэпидемиологического режима?
6.Назовите 4 фактора, определяющих исход родов при правильном положении плода.
7.Что входит в понятие «родовые пути»?
8.Что входит в понятие «мягкие родовые пути»?
9.Кости и сочленения таза.
10.На какие 2 отдела делится таз?
11.Размеры нормального таза.
15
12.Костные границы пояснично-крестцового ромба.
13.Формы пояснично-крестцового ромба у женщины с нормальными размерами таза.
14.Чему равен угол наклонения таза?
15.Что такое истинная конъюгата?
16.Указать границы плоскости широкой, узкой части малого таза.
17.Указать размеры плоскости широкой, узкой части полости и выхода малого таза.
18.Что называется проводной осью таза?
19. Из каких костей состоит мозговая часть головки плода?
20. Какие швы различают на головке плода?
21. Перечислите роднички головки плода?
22. Между какими точками проводится измерение следующих размеров головки: малый
косой размер, большой косой размер, прямой размер, вертикальный?
23. Что называется конфигурацией головки?
24. Перечислите мышцы тазового дна.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
10-8,6 балла
8,5-7,1 балла
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3,6
балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: Составление графического органайзера
“КАТЕГОРИАЛЬНАЯ ТАБЛИЦА”
Категориальная таблица
Знакомятся с правилами составления
категориального обзора. После мозгового
штурма/разбивки на кластеры/знакомства с
новым
учебным материалом в мини-группах ведут
поиск категорий, которые позволяют
объединить фрагменты полученной
информации.
КАТЕГОРИАЛЬНАЯ
ТАБЛИЦА
Категория – признак (общий), отражающий
существенные свойства и от
ношения.
• Обеспечивает объединение полученной информации
на основе
выделенных признаков.
• Развивает системное
мышление, умения
структурировать,
систематизировать информацию.
Категории оформляют в виде таблицы. Идеи/
информацию распределяют в таблице по
соответствующим категориям. В процессе
работы отдельные названия категорий могут
изменяться. Возможно появление новых.
Презентация результатов работы.
12
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
15-12,9 балла
12,75-10,65 балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
16
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на
середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 92 см, ВДМ – 31 см.
Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка плода над входом в малый
таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка .
Каков предположительный срок беременности?
Каков предполагаемый вес плода?
Ответ: 32 недели. Предполагаемый вес плода 2800,0 ±200,0.
2. Первобеременная 30 лет доношенной беременностью. Сердцебиение плода ясное 136
уд. в мин. Схватки продолжаются 3 часа. Дородовое излитие вод (безводный промежуток
составил 12 часов). Температура 37,8º С. Гнойные выделения из влагалища.
В какое отделение госпитализировать женщину?
Ответ: В родильное отделение.
3. Повторнобеременная. Срок беременности 12 нед. На фоне ноющих болей внизу живота
и в области поясницы появились мажущие кровянистые выделения.
В какое отделение госпитализировать женщину?
Ответ: В гинекологическое отделение.
4. К врачу женской консультации обратилась первобеременная при сроке беременности
37 недель. На учете по беременности не состояла. Жалобы на тяжесть в подложечной
области, рвоту однократную, головную боль. АД – 150/100 мм рт. столба.
Тактика врача женской консультации?
Ответ: Магнезиальная терапия и срочная госпитализация в родильный комплекс.
5. Поступила женщина 32 лет с 40 недельным сроком беременности. При осмотре: живот
увеличен за счет беременной матки. ОЖ-100см, высота дна матки-33см. На дне матки
пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная
площадка, в левой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - округлая, плотная часть
плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода
ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
Предполагаемый вес плода? Ответ: 3300,0 ±200,0.
6.Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о
методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок
беременности 41 — 42 недели. При объективном исследовании: предполагаемая масса
плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18 см, предлежание головное. При влагалищном
исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев
закрыт.
Диагноз? В какое отделение госпитализировать женщину?
Ответ: Беременность I. 41-42нед. В16лет. Крупный плод. Общеравномерносужен ный таз
II степени. Госпитализировать в родильное отделение.
Обучающие контролирующие тесты по теме:
1.В каких медицинских учреждениях оказывается квалифицированная и
специализированная акушерская помощь
1. в родильных отделениях многопрофильных больниц
2. в межрайонных отделениях на базе крупных ЦРБ
3. в акушерских отделениях областных больниц
4. в перинатальных центрах
5. в научно-практических центрах акушерства и гинекологии
2.Какие отделения входят в акушерский комплекс
1. родильные отделения №1
2. родильные отделения №2
3. послеродовое
4. отделение для реанимации новорожденных
17
5. реанимация
6. гинекология
3.Основные качественные показатели работы родильного дома
1. материнская заболеваемость и смертность
2. перинатальная заболеваемость и смертность
3. родовой травматизм матери
4. родовой травматизм детей
4.Дайте определения и методику вычисления материнской и перинатальной
смертности
1. материнская смертность - это количество умерших беременных рожениц и
родильниц на 100000 родов живыми новорожденными
2. Определяется в абсолютных числах смертей на 100000 живорожденных
3. перинатальная смертность - это смертность в связи с родами
4. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных и выражается в
промилях
5.Укажите вес и размеры зрелого доношенного плода
1. Длина - 48 - 54 см
2. Ширина плечиков - 12 см
3. Окружность плечиков - 35 см
4. Масса тела -2600 - 5000 г
5. Диаметр таза -95 см
6.Признаки зрелости новорожденного
1. Масса тела составляет 2600 - 5000 г
2. Грудь выпуклая пупочное кольцо расположено на середине между лобком и
мечевидным отростком
3. Кожа розовая подкожная клетчатка развита достаточно имеются остатки
сыровидной смазки длина волос на голове до 2 см Хрящи ушных раковин и носа
упругие
4. У мальчиков яички опущены в мошонку у девочек малые половые губы прикрыты
большими
5. Движения активные крик громкий глаза открыты развит сосательный рефлекс
7.Из каких костей состоит таз?
1. Двух тазовых
2. Крестца
3. Копчика
8.Из каких костей состоит тазовая кость?
1. Подвздошной
2. Седалищной
3. Лобковой
9.Что относится к наружным половым органам?
1. Лобок
2. Большие половые губы
3. Малые половые губы
4. Клитор
5. Преддверие влагалища
10.Что относится к внутренним половым органам?
1. Влагалище
2. Матка
3. Маточные трубы
4. Яичники
11.Укажите правильные ответы
18
1. Малому косому размеру головки соответствует окружность 32 см
2. Прямому размеру головки соответствует окружность 34 см
3. Большому косому размеру головки соответствует окружность 38- 42 см
4. Среднему косому размеру головки соответствует окружность 33 см
5. Вертикальному размеру головки соответствует окружность 32 см
12.Укажите правильные границы плоскости входа в малый таз
1. Сзади - вершина мыса
2. Сбоку - подвздошные кости
3. Спереди - верхневнутренний край лонной дуги
4. В каких медицинских учреждениях оказывается квалифицированная и
специализированная акушерская помощь
5. в родильных отделениях многопрофильных больниц
6. в межрайонных отделениях на базе крупных ЦРБ
7. в акушерских отделениях областных больниц
8. в перинатальных центрах
9. в НИИ акушерства и гинекологии
10. Какие отделения входят в акушерский комплекс
11. родильные отделения №1,2
12. послеродовое
13. отделение для реанимации новорожденных
14. реанимация
15. гинекология
16. Основные качественные показатели работы родильного дома
17. материнская заболеваемость и смертность
18. перинатальная заболеваемость и смертность
19. родовой травматизм матери
20. родовой травматизм детей
17.Из каких костей состоит таз?
Двух тазовых
Крестца
Копчика
18.Из каких костей состоит тазовая кость?
Подвздошной
Седалищной
Лобковой
19.Что относится к наружным половым органам?
Лобок
Большие половые губы
Малые половые губы
Клитор
Преддверие влагалища
20.Что относится к внутренним половым органам?
Влагалище
Матка
Маточные трубы
Яичники
21.Перечислите 4 основных наружных размера таза
D.spinarum-25-26 см
D. cristarum-28-29 см
D.Trochanterics-30-31 см
Conjugata externa-20-21 см
19
22.Посредством каких 2-х размеров определяют размер истинной коньюгаты
Conjugata diagonalis
Conjugata externa
23.Какие 2 показателя наружного исследования опосредованно указывают на
размеры и форму таза
ромб Михаэлиса
индекс Соловьева
24.Укажите размеры головки зрелого доношенного плода
Большой поперечный размер головки-9,5 см
Малый поперечный размер головки-8,5 см
Малый косой размер головки-9,5
Большой косой размер головки-13,5 см
Средний косой размер головки-10 см
25.Укажите размеры зрелого доношенного плода
Длина плода-50-52 см
Ширина плечиков- 12см
Окружность плечиков- 35см
Прямой размер головки-12см
Вертикальный размер головки-9,5-10см
26.Укажите размеры окружностей головки зрелого доношенного плода
Окружность прямого размера головки-34 см
Окружность большого косого размера головки плода-38-42 см
Окружность среднего косого размера головки-33 см
Окружность малого косого размера головки-32 см
27.Укажите границы плоскости входа в малый таз
Вершина мыса
Верхневнутренний край лонной дуги
Безымянная линия
Нижний край лонного сочленения
Основание мыса
Середина внутренней поверхности лонной дуги
28.Укажите размеры головки зрелого, доношенного плода.
Большой поперечный размер головки-9,5 см.
Малый поперечный размер головки-8,5 см
Малый косой размер головки-9,5
Большой косой размер головки-13,5 см
Средний косой размер головки-10 см.
29.Укажите размеры зрелого доношенного плода.
Длина плода-50-52 см.
Ширина плечиков- 12см
Окружность плечиков- 35см
Прямой размер головки-12см.
Вертикальный размер головки-9,5-10см
30.Укажите размеры окружностей головки зрелого доношенного плода.
Окружность прямого размера головки-34 см
Окружность большого косого размера головки плода-38-42 см.
Окружность среднего косого размера головки-33 см.
Окружность малого косого размера головки-32 см.
31.Укажите границы плоскости входа в малый таз.
Вершина мыса.
Верхневнутренний край лонной дуги.
20
Безымянная линия.
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9 балла
12,8-10,65 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительно
е
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительн
ое
54%-37%
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ВЕСА ПЛОДА
Цель: определение предполагаемого веса плода
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
Нет
ответ
ответ
ответа
При обследовании беременной женщины
1.
определяется окружность живота и высота
20
10
0
стояния дна матки с помощью сантиметровой
ленты.
Женщину укладывают на кушетку в положении
2.
лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её
20
10
0
животу
Сантиметровой лентой опоясывается туловище
3.
женщины спереди на уровне пупка, а сзади – на
середину поясничной области и определяют
20
10
0
длину окружности живота, которая в конце
беременности достигает 100 см.
Высота стояния дна матки измеряется путем
4.
прикладывания начала сантиметровой ленты
одной рукой к середине верхнего края лонного
сочленения до верхней границы дна матки,
20
10
0
которое определяется ребром ладони другой
руки. В конце беременности в норме она равна
32 см.
Длину окружности живота умножают на
5.
высоту стояния матки и определяется
20
10
0
предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.
Общий балл: 100
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительно Неудовлетворительно
Плохо
100%-86%
85%-71%
е
е
36% и менее
70-55%
54%-37%
40-34,4 балла 34-28,4 балла
28-22 балла
21,6-14,8 балла
14,4 балла
21
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
4.2. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
-тестирование;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетвор
плохо
тельное
ительное
Успеваемость в % 100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
ниже
Теоритическая часть:
новые
педагогические
технологии
20-17,2 балл
Вопросы для контроля 10-8,6 балл
самостоятельной
работы
Аналитическая
15-12,9 балл
часть:
Органайзер или Кейсстади
Тест
15-12,9 балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
12,75-10,65
балл
10,5-8,25
балл
7,2 балл
3,6 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл
12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический 40-34,4 балл
балл
балл
балл
навык
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
№ Успевае
Оценка
Уровень знаний студента
мость
в%
5,4 балл
1
96100%
Отлично
«5»
14,4 балл
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии,
патогенезу,
классификации, клиники, диагностики,
лечении и профилактики данного заболевания. Подводит
итого и принимает решения, творчески
мыслит,
самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи
решает правильно, с творческим подходом, с полным
обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в
интерактивных
играх,
правильно
принимает
обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.
История болезни, партограмму заполняет правильно.
22
2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии,
патогенезу, классификации, клиники, диагностики,
лечении и профилактики данного заболевания.
Творчески
мыслит, самостоятельно анализирует,
Ситуационные задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа. Активно,
творчески участвует в интерактивных играх, правильно
принимает решения. История болезни, партограмму
заполняет с 1 грамматической ошибкой.
3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу,
классификации, клиники, диагностики, лечении и
профилактики
данного
заболевания
освещены
полностью, но есть 1-2 неточности в ответе.
Самостоятельно анализирует, Неточности при решении
ситуационных задач, но при правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх, принимает
правильные решения. История болезни, партограмму
заполняет с 2-3 грамматической ошибкой.
4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу,
классификации, клиники, диагностики, лечении и
профилактики
данного
заболевания
освещены
полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет
на практике, понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления. Ситуационные
задачи решены правильно, но обоснование ответа
недостаточно
полно.
Активно
участвует
в
интерактивных играх, правильно принимает решения.
История болезни, партограмму заполняет с 2-3
грамматической ошибкой, неточности в описание.
5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент
знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику
данного заболевания, но не полностью разбирается
диагностики, лечении и профилактики данного
заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно. Имеет точные представления. Активно
участвует в интерактивных играх. На ситуационные
задачи дает неполные решения. История болезни,
партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой,
неточности в описание.
6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент
знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не
полностью разбирается диагностики, лечении и
профилактики данного заболевания. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает неполные
решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4
грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.
23
7
66-70%
Удовлетвор Правильный ответ на половину поставленных вопросов.
ительно
Студент знает этиологию заболевания, но не полностью
перечисляет
классификации,
клинику
данного
«3»
заболевания, путается в лечении и профилактики.
Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет
точные представления только по отдельным вопросам
темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет
обоснования ответа. История болезни, партограмму
заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в
описание.
8
61-65%
Удовлетвор Правильный ответ на половину поставленных вопросов.
ительно
Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и
путается в лечении и профилактики данного
«3»
заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные
представления только по отдельным вопросам темы.
Допускает ошибки при решении ситуационных задач.
История болезни и партограмму заполняет с ошибками.
9
55-60%
Удовлетвор Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов.
ительно
Студент делает ошибки в этиологии данного
заболевания, плохо разбирается и путается в других
«3»
вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает
неуверенно имеет частичное представления по теме.
Ситуационные задачи решены неверно. История болезни
и партограмму заполняет с ошибками.
10
50-54%
Неудовлетв Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов.
орительно Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо
«2»
разбирается и путается в других вопросах касающейся
данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно
при правильном подходе. История болезни и
партограмму заполняет с ошибками.
11
46-49%
Неудовлетв Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов.
орительно Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо
«2»
разбирается и путается в других вопросах касающейся
данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно
при правильном подходе. История болезни и
партограмму заполняет с ошибками.
12
41-45%
Неудовлетв Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками.
орительно Студент не знает этиологию данного заболевания,
«2»
практически не разбирается и в других вопросах
касающейся данной болезни. Дает неполные и частично
неправильные ответы на вопросы по классификации,
клиники данного заболевания. Ситуационные задачи
решены неверно при правильном подходе. Более
половина история болезни и партограмму заполняет с
ошибками.
13
36-40%
Неудовлетв Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе.
орительно Не знает этиологию данного заболевания, плохо
«2»
разбирается и путается в других вопросах касающейся
24
данной болезни. Дает неполные и частично
неправильные ответы на вопросы по классификации,
клиники данного заболевания. Ситуационные задачи
решены неверно при правильном подходе. Боле
половина история болезни и партограмму заполняет с
грубыми ошибками.
14
31-35%
Неудовлетв На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в
орительно других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет
«2»
заполнять и описать историю болезни и партограмму.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Венцковский Б.М., Степанковская Г.К. - Акушерство 2010.-448с.
2. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
3. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
4. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
5. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит. 2003,
528 с.
6. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
7. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004 г.
236 с.
8. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
9. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
10. Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
11. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.
12. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
13. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка 2006,
14. Приказ МЗ № 500 « О реорганизации работы родильных комплексов по повышению
эффективности перинатальной помощи и профилактике внутрибольничных
инфекций».
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
25
Занятия №2
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Основы перинатальной помощи. Методы обследования
беременных. Диагностика ранних и поздних сроков беременности.
Оценка состояния плода.
Роль семейной поликлиники в
профилактике акушерских осложнений. Подготовка
к
партнерским родам. Школа материнства
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270
Количество студентов: 8-10
мин
Структура учебного
занятия
Цель
занятия:
учебного
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 обучить знаниям, навыкам антенатального ухода
беременных с низким риском, выявление
(распознование) беременности с высоким риском;
 продемонстрировать и обучить специальным
методам
исследования
(осмотр,
измерение
окружности живота, высота дна матки, размеров
плода и таза, приемы наружного акушерского
исследования,
аускультация,
двуручное
брюшностеночное влагалищное исследование);
 дать понятие об оценке состояния плода;
 ознакомление с системой
опроса с учётом
акушерского анамнеза;
 ознакомление
со
специальными
и
дополнительными методами исследования;
 сформировать понятие о принципах гигиены
беременной;
 сформировать
понятие
о
физиопсихопрофилактической подготовке
 беременных к родам на основе знаний
физиологических
изменений
в
организме
беременных;
 ознакомить и обучить определению беременности
на ранних и поздних сроках беременности;
26
Студент должен знать:
 важность дородового ухода, цели дородового
ухода;
 основные принципы дородового ухода, основанные
на наилучших доказательствах;
 какие анализы нужно проводить в процессе
дородового ухода;
 новый график посещений поликлиники беременной
женщины;
 рекомендуемые процедуры планового осмотра
беременной;
 о скрининге на выявление пороков развития плода;
 об определении акушерского риска;
 на чём основываются методы оценки состояния
плода;
 роль дородового наблюдения в профилактике
акушерских осложнений
Студент должен уметь: Диагностировать беременность, проводить плановый
осмотр беременной, проводить мониторинг роста плода,
подсчет шевелений плода, составлять гравидограмму,
давать рекомендации по питанию и уходу за беременной,
профилактический приём фолатов, железа и йода,
подготовить беременную к партнерским родам, проводить
наружный осмотр беременной матки методом ЛеапольдаЛевицкого, наружных половых органов, аускультацию
сердцебиения плода, пальпировать части плода,
определять приблизительную массу плода.
Педагогические задачи:
Обучение студентов
основам акушерства и
гинекологии
на
базе
знания, полученных ими
на предыдущих курсах,
принципам обследования
беременных и рожениц,
гинекологических
больных,
методам
профилактики и первой
помощи,
диагностики,
неотложных
состояний,
наиболее
часто
встречающихся
в
акушерской
и
гинекологической
практике.
Изучение
данной
темы необходимо для того,
чтобы студенты могли
ориентироваться
при
дальнейшем
изучении
Результаты учебной деятельности:
Для успешного изучения дисциплины студенты
должны иметь хороший уровень знаний по следующим
предметам: нормальная и топографическая анатомия,
физиология, патофизиология, гистология, патологическая
анатомия, микробиология с эпидемиологией, терапия и
хирургия,
анестезиология
и
реаниматология,
дерматовенерология,
клиническая
фармакология,
эндокринология, детские болезни. Полученные в ходе
занятия знания будут использованы при прохождении ими
циклов
по
эндокринологии,
терапии,
хирургии,
патологическому акушерству, гинекологии, гигиены,
педиатрии и др.
27
курса по акушерству и
гинекологии, без знания
данной темы они не могут
освоить дальнейший курс
акушерства
и
гинекологии.
Методы обучения
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа,
обучающая игра, кейс-стади.
Формы
организации Фронтальная, коллективная работа в группах,
учебной деятельности индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся
вместе»
Средства обучения
Раздаточные учебные материалы, флипчарт,
визуальные
материалы
,
диапроектор,
графопроектор,
доска-стенд,
классическая
школьная доска, видеофильмы, муляжи, фото,
графические органайзеры, памятка, текст
Способы и средства
обратной связи
Блиц-опрос,
тестирование,
презентация
результатов выполнения учебного задания,
«Обдумайте – разбейтесь на пары – обменяйтесь
мнениями», «Спутник ожиданий»
28
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО
ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
1этап.
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
учебное
теме; список литературы для самостоятельной работы
занятие
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.3. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
Заключите
для будущей профессиональной деятельности.
льноОценивает
деятельность
групп
(отдельных
результир 3.2.
и
ующий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
мин)
3 этап.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
 кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
 муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
29
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.























стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод «круглого стола», разрешения проблем,
«ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
видеодвойка,ТВ;
персональный компьютер (Pentium-III-IV);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций;
учебный фильмы:« УЗИ беременности. Ребенок-персона номер один»;
учебные компьютерные программы;
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
центр по обучению практическим навыкам
отделения и лаборатории родильного комплекса
тазомер, сантиметровая лента, стетоскоп.
варианты кардиотокограмм;
снимки УЗИ матки в различные сроки беременности;
1.2. Мотивация
Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания,
полученных ими на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и
рожениц, гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи,
диагностики, неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в
акушерской и гинекологической практике.
Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли
ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии,
без знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и
гинекологии.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Для успешного изучения дисциплины студенты должны иметь хороший уровень
30
знаний по следующим предметам: нормальная и топографическая анатомия, физиология,
патофизиология, гистология, патологическая анатомия, микробиология с эпидемиологией,
терапия и хирургия, анестезиология и реаниматология, дерматовенерология, клиническая
фармакология, эндокринология, детские болезни. Полученные в ходе занятия знания
будут использованы при прохождении ими циклов по эндокринологии, терапии, хирургии,
патологическому акушерству, гинекологии, гигиены, педиатрии и др.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Существуют две модели оказания перинатальной помощи.
Традиционная:
 Мать и дитя воспринимаются как пациенты;
 Разные этапы родов проводятся в разных помещениях;
 Уход за ребенком проводится в отдельной палате;
 Запрещено посещение родственниками;
 Отцов только информируют о ходе родов.
Ориентированная на семью:
 Мать, младенец и медработники – члены одной команды;
 Роды от начала до конца проходят в одном помещении;
 Уход за матерью и ребенком осуществляется в одной палате;
 Родственники привлекаются к уходу за матерью и ребенком;
 Отец принимает участие в родах.
Надлежащие технологии в перинатальном уходе
 Роль женщины в принятии всех важных решений;
 Гравидограмма, используемая при беременности и партограмма - при родах;
 Партнеру разрешается находиться в родовой комнате;
 Свободный выбор позиции в родах;
 Исключение необоснованных процедур;
 Ранний и неограниченный контакт «кожа к коже»;
 Профилактика гипотермии новорожденного;
 Эффективная реанимация новорожденного;
 Грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание;
 Правильное мытье рук медперсоналом как наилучший способ профилактики
инфекции;
 Рациональное использование лекарственных средств.
Принципы эффективного перинатального ухода
Беременность не должна рассматриваться как болезнь, роды не должны считаться
проблемой, а новорожденные – больными;
Более 85% всех беременностей не нуждаются во вмешательствах со стороны медиков,
следовательно, простое наблюдение, эмоциональная и психологическая поддержка
должны считаться нормальным уходом
Мать и отец по природе должны ухаживать за новорожденным.
Надлежащие перинатальные технологии
Включают не только новые эффективные технологии, но и также отказ от ненужных, а
иногда и вредных вмешательств, таких как рутинная катетеризация, лёд на низ живота,
рутинные антенатальные обследования (для скрининга), клизма, бритье промежности,
31
неоправданная эпизиотомия, нерациональное использование антибиотиков, профилактика
и т.д.
Основы новой модели дородового ухода, разработанной ВОЗ
 Четыре качественных посещения семейной поликлиники достаточны для того,
чтобы обеспечить хороший перинатальный исход. Большее число посещений
семейной поликлиники не повышает качество ухода.
 Многие женщины не хотят посещать семейной поликлиники чаще, чем это
необходимо.
 Слишком частые посещения семейной поликлиники приводят к напрасной трате
ограниченных ресурсов, которые можно использовать более эффективно.
 Во время беременности женщин чаще ведет акушерка или терапевт, а не
специалист, и это не влияет на перинатальный исход.
Дородовый уход
Цель дородового ухода:
 здоровье будущего ребенка;
 обеспечить поддержку и сопровождение беременной женщине и ее партнеру
или семье, в освоении родительских ролей;
 это означает, что медицинские работники должны не только обеспечивать уход,
но и обучать.
Роль медицинских работников в СВП и семейных поликлиниках.
 Предпринимать меры, направленные на укрепление здоровья и профилактику
заболеваний;
 Обеспечивать необходимое лечение;
 Действовать согласованно с другими медицинскими работниками, например,
предоставляющими специализированный уход и дородовое обучение;
 Обучить женщину навыкам заботы о ее здоровье;
 Быть поддерживающим лицом: выслушивать потребности женщины и
обсуждать любые тревоги, которые она или ее семья испытывает по поводу
беременности, родов или послеродового периода.
Рекомендуемые процедуры планового осмотра
 Измерение кровяного давления;
 Анализ мочи;
 Динамическое измерение высоты стояния дна матки;
 Осмотр ног для диагностики варикозного расширения вен и отеков;
 Определение резус-фактора;
 Анализ крови (группа крови, уровень гемоглобина);
 Одноразовое ультразвуковое исследование (на 18-20 неделе), чтобы определить
возможные патологические состояния плода;
 Определение индекса массы тела (ИМТ) во время первого визита;
 Мониторинг роста плода.
Во время каждого посещения поликлиники беременным женщинам необходимо
предлагать проведение оценки размера плода, чтобы выявить слишком маленький или
слишком большой плод для соответствующего гестационного возраста. Высота стояния
дна матки должна измеряться и отмечаться на гравидограмме во время каждого посещения
семейной поликлиники.
Рекомендуемые обследования
 группа крови и Rh – принадлежность партнеров;
 на наличие инфекций: ВИЧ, сифилис, токсоплазмоз, гепатиты В и С, краснуха,
туберкулез;
 при выявлении экстрагенитальной патологии – направление к профильным
специалистам;
32
 при наличии факторов риска генетической патологии – направление на генетическое
консультирование и обследование родительской пары.
Опрос беременной производится по определенному плану. Тщательно и правильно
собранный анамнез играет важную роль в выявлении состояний угрожающих здоровью
женщины и ее ребенка, заболеваний и так называемых факторов риска. Для этого
необходимо уточнить социальные, бытовые, производственные условия, генетические
факторы (родственный брак и его последствия, мертворождения), профессиональные
вредности и привычки и т. д.
Следует
обратить
внимание
на
возраст
женщины.
У юных первобеременных моложе 18 лет и старше 30 лет, а также у пожилых женщин часто
возникают осложнения беременности и родов по сравнению с женщинами среднего
репродуктивного возраста.
Перенесенные заболевания как рахит, туберкулез костей, остеомиелит, детские
инфекционные заболевания, гинекологические заболевания, заболевания внутренних
органов и систем, а также наследственные заболевания (психические, болезни крови),
венерические заболевания, как гонорея, сифилис, СПИД и др., вредные привычки
(курение), тяжелый физический труд и вредные факторы производства (вибрация, шум,
химикаты, лучи, могут иметь влияние на лечение и исход беременности и родов.
Менструальная функция во многом определяет состояние здоровья женщин. Следует
выяснить время установления менархе, длительность, тип менструации, нарушение ее
цикличности в связи с половой жизнью. Важно уточнить дату последней менструации.
Половая жизнь: с какого возраста, применение противозачаточных средств.
Акушерский анамнез включает данные о детородной функции. Надо выяснить
количество беременностей и родов, течение и исход предыдущих беременностей, родов,
гемотрансфузии, оперативные вмешательства при родах, течение послеродового периода,
судьбу рожденных детей (живые, мертворожденные, умершие).
Следует обратить внимание на течение настоящей беременности, наличие отеков,
рвоты, головных болей, болей в животе, одышку, слюнотечение и т. д., обращение к врачу,
посещение женской консультации, методы лечения этих состояний.
Объективные методы обследования.
1. Осмотр: кожные покровы, видимые слизистые, телосложение, рост, вес, мышцы,
особенности брюшного пресса подкожно-жировой слой, рубцы беременности, отеки,
варикозно расширенные вены и др.
2. Исследование состояний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной,
мочевыделительной и других систем по общепринятой методике, включая исследования
крови, мочи, и других биохимических, аппаратных методов исследования по показаниям.
Специальное
акушерское
обследование
состоит
из наружного и внутреннего акушерского исследования.
Измерение и пальпация живота.Наружные акушерские методы обследования беременных следующие:
1. Осмотр
2. Измерение таза
3. Акушерские наружные приемы
4. Выслушивание сердцебиения плода.
Осмотр дает врачу возможность получить данные, которые могут повлиять на
дальнейшее ведение беременности и родов. Так, маленький рост или слишком крупные
размеры женщины, отвислый или остроконечный живот дают основание предполагать у
нее наличие узкого таза. На изменение формы таза указывает строение скелета,
симметричность, искривления позвоночника, кифоз, сколиоз и др. Изменение формы
поясничного ромба указывает на деформацию таза. При осмотре обращают внимание на
33
цвет кожных покровов, отеки, форму живота, молочные железы, степень развития,
пигментация ареол, формы сосков, чувствительность их, выделение молозива. После
осмотра производится измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
сантиметровой лентой для определения срока беременности. Затем приступают к
определению размеров большого таза, размеры выхода, угол наклонения таза, индекс
Соловьева.
Пальпация — это основной метод наружного акушерского обследования. Оно
производится в положении на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных
суставах, тем самым снижая напряжение
мышц
брюшной
стенки.
Начинают
пальпацию живота с определения
состояния эластичности брюшной стенки.
(расхождение мышц, грыжи). Затем определяют величину матки, функциональное ее
состояние (тонус). Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку
определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Определение факта
беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но
и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при
нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность
наступления беременности.
Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеров-гинекологов,
но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и
анатомические изменения, сопровождающие беременность, могут существенно влиять на
течение экстрагенитальных заболеваний
Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представляет
определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием
фармакологических препаратов могут имитировать состояние беременности, вводя в
заблуждение и женщину, и врача.
В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем
женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается
объективно определяемыми изменениями.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для
диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.
Наиболее достоверным и применяемым широко методом диагностики
беременности является экспресс или лабораторная диагностика наличия
хорионического гонадотропина (ХГ) в моче женщины.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим признакам
относятся различного рода субъективные ощущения.
Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и
др.).
Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).
Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость,
неустойчивость настроения, головокружение и др.
Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области
сосков, появление полос беременности Учащение мочеиспускания.
Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.
Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объективные
признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные
биологические иммунологические тесты на беременность.
Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного
возраста.
Увеличение
молочных
желез,
их
напряженность,
появление
молозива
из
открывающихся
на
соске
молочных
ходов
при
надавливании
на
молочные железы (у первобеременных).
34
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки
влагалища и
шейки
матки.
Изменение величины, формы и консистенции матки.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с
беременностью, важнейшими являются следующие:
1. Увеличение матки. Определяется, начиная с 5—6-й недели беременности: матка
увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в
поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют
размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько
выше симфиза.
2. Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая,
размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном
исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак
характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от
начала последней менструации.
3. Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость
консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во
время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения
раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
4. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия
матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что
соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта
асимметрия постепенно исчезает
5. Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в
ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.
6. Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки
беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней
поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда
Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:
а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;
б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа
во влагалище;
в) при исследовании с помощью зеркал;
г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального
исследования.
Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на
гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в
тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик.
Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие
и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают слизистую
оболочки входа по влагалище.
Исследования с помощью зеркал.
После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа по влагалище
приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал.
Данный метод
исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а
также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и
ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом
виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра.
Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После
осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к
влагалищному исследованию.
35
Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальцами левой руки
раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во
влагалище, I палец отводится кверху, IV и V — прижаты к ладони, упираясь в
промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость,
растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма,
консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или
щелевидная).
Двуручное (бимануальное) исследование беременной.
После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию. Пальцами
левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого
таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая
пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение,
форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб
и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым
стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю
поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки,
появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в
полости матки.
1.Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации
живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше
срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
2.Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского
стетоскопа
сердечные
тоны
плода
выслушиваются
с
начала
второй
половине беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140
раз в минуту. Иногда удаётся уловить сердцебиение плода с 18—19 нед беременности.
Регистрация
сердечных
сокращений
плода
возможна
и
в
более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня
последней менструации) и эхографии (с 5—6 нед беременности).
3.Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.
Движения плода обычно определяются во второй половине беременности.
(Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а
повторнородящие с 18-ой недели, но эти ощущения к достоверным признакам
беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными – женщина может
принять за движения плода перистальтику кишечника.)
Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при
ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие
беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1.5
нед. раньше . в ранний сроки диагноз беременности устанавливают на основание
определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его
сердечных сокращений , в более позднее сроки- благодаря визуализации плода (или
плодов при многоплодной беременности) .
Распознавания беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь
тщательно собрав анамнез , выслушав субъективное жалобы, произведя осмотр и
пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых
органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных
признаков поставить диагноз беременности . Кроме того
, в сомнительных случаях
наличии беременности уточняют при УЗИ ( достоверный признак) .
Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного
достоверного признака.
36
После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное
обследование пациентки.
Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения
таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния
дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.
Измерение живота.
Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка
(в конце беременности она обычно равна 90—100 см). Окружность живота больше 100 см
обычно
наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном
положении плода и ожирении.
Затем измеряют высоту стояния дна матки
над лонным сочленением. В
последние 2—3 нед беременности эта высота равна} 36—37 см, а к началу родов, когда
дно матки опускается, — 34—35 см.
Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и
таэомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.
Пальпация живота является одним из основных методов акушерского
исследования. Он производится и в положении беременной на спине с ногами, согнутыми
н тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и
облегчается прошупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного
в ней плода. Врач садится справа от беременной лицом к ней.
Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной
стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний
и пр.). Анатомическое и особенно функционально состояние брюшной стенки играет
большую роль в нормальном течении родов.
Затем переходят к определению величины матки, ее функциональной: состояния
(тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.
Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение
для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют
членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.
Членорасположение плода ( habitus) — отношение его конечностей к головке и
туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка
наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и
прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном
типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной
беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода)
располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз.
Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не
нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения
(разгибание головки др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение.
Положение плода (citus ) — отношение продольной оси плода к продольной оси
(длиннику) матки.
Различают следующие положения:
продольное (citus longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки
совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц;
поперечное (citus transverses) — продольная ось плода пересекает продольную ось
матки под прямым углом;
А косое (citus obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью
матки острый угол.
Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех
родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При
37
поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения
плода.
Позиция плода (positio) — отношение спинки, плода к правой или левой стороне
матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода
обращена к левой стороны матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается
чаще, чем вторая. Что объясняется поворотам матки левой стороной кпереди. Спинка
плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди
или кзади, поэтому различают вид позиции.
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.
Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем
виде.
Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или
ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода предлежание головное, если тазовый
конец - предлежание тазовое.
Головное
предлежание встречается 96 % родов, тазовое - в 3,5 %. При поперечных и косых
положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена
у входа в малый таз и первой проходит через родовой путь.
При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок
(затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное). личико (лицевое
предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип).
При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной
степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных
положении плода.
При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы
плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы
вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
При пальпации живота
пользуются так называемыми наружными приемами
акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891 ) ввел, пальпацию
живота и предложил типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание.
Первый прием наружного акушерского исследования Цель его - определить
высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Методика исследования.
Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно
охватывали се дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены
ногтевыми фалангами друг к другу. Чаше всего в конце беременности (в 96 % случаев) а
дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее
выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности
.
Первый наружный прием акушерского исследования даёт возможность судить о
сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из
крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании
(если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского исследования Цель его - определить
позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода
(ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее
стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на
боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части
плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При
надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище
плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования.
38
Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных
бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры
матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.
Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота
свидетельствует о многоводии.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка
влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. Если при этом исследовании
удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.
Третий прием наружного акушерского исследования. Цель его - определить
характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика исследования.
Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно
производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить,
характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко
входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же
неподвижна, то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый, прием наружного акушерского исследования. Цель его — определить
предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над
входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится
предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования.
Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя
по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными к входу в таз,
он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами
входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если
предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут
быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется
также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для
этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к
боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой
половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок
противоположной — левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро
возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке
(двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить
представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения
затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла
между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе
головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и
спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка),
позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. При головном
предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка
своим большим сегментом.
Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять
следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского
исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз м надавливая на головку,
производят скользящее по ней движение в направлении к себе, при высоком стоянии
головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании
подвести под нес пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа. Если при этом пальцы
рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если
скользящие по головки кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим
сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы
(плоскости) таза Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого
39
таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами
уже не удается.
Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится
обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного
широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.
При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно
уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты,
совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в
крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с
пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.
К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода шум
сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию
производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат
достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также
выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.
Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом сначала второй половины
беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные
тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к
головке. Только при предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со
стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка
максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается слева — при
первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании сердцебиение
выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение
прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности
сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении
сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ.
оценка жизнедеятельности эмбриона в ранее сроки основывается на регистрации его
сердечной деятельности и двигательной активности, определение сердечной деятельности
эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3-4 нед.
Сердечную деятельность плода в ранних сроках удается выслушать у 100 % - после
8-й недели беременности.
Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода:
фонокардиография и кардиотокография Для определения срока родов к первому дню
последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных
месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней
менструации отсчитывают назад три календарных месяца и прибавляют 7 дней.
Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 месяца (
2 сентября , 2 августа и 2 июня) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов- 9
июля; если последнее менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27
февраля и.т.д.
Предлагаемый срок
родов можно вычислить по овуляции: от первого дня
ожидавшейся, но не наступавшей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к
найденной дате прибавляют 273-274 дня.
При определении срока родов учитывают так же время первого шевеления плода к
дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у повторнобеременных и
получают предполагаемый срок родов. Однако, следует помнить, что этот признак имеет
лишь вспомогательное значения .
Подготовка к родам
40
Обеспечение конфиденциальности и партнерской поддержки в родах возможны только
в индивидуальном родильном зале.
Индивидуальное помещение для родов предупреждает перекрестное инфицирование.
С началом родов каждая женщина поступает в палату, где и родится ребенок. Поэтому
нет необходимости использовать предродовые палаты.
Помещение для родов должно быть чистым, и не обязательно стерильным. После
каждых родов кровать и пол должны быть вымыты с мылом или другим подходящим
моющим средством.
Помещение для родов должно быть хорошо освещенным, чтобы было удобно
наблюдать за ребенком.
Помещение для родов должно быть подготовлено для партнерских родов. Обстановка
должна как можно больше напоминать домашнюю и обеспечивать чувство комфорта
(например, шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и т.п.).
Также необходимо иметь стулья для родственников.
На каждых родах должен присутствовать квалифицированный медперсонал, владеющий
необходимыми навыками в особенности акушерка.
Оснащение, необходимое для каждых родов.
В каждом помещении для родов должны быть в наличии базовое оборудование и
необходимые медикаменты.
Часы с секундной стрелкой необходимы для того, чтобы точно заметить время
рождения ребенка и время начала реанимации, если она проводится. В помещении для
родов должно быть как можно приспособлений, которые дают возможность матери самой
выбрать позицию для родов (напр., надувной мяч для расслабления, шведская стенка или
турник, на котором женщина может повиснуть, и т.д.)
Чистый стол с источником лучистого тепла является обязательным условием для
оказания помощи ребенку в теплых условиях. Также обязательны детские шапочка,
носочки, теплые пеленки, одеяло и электронный или ртутный термометр для измерения
температуры ребенка.
Теплые полотенца для обсушивания ребенка, теплые пеленки (в случае отсутствия
шапочки ими можно покрыть голову ребенка), оснащение для отсасывания слизи (катетер
или груша), набор для пережатия/пересечения пуповины, необходимые медикаменты
(препараты для реанимации, витамин K, мазь для обработки глаз), а также оборудование
для реанимации (мешок и маски разных размеров) должны быть подготовлены заранее и
быть в наличие для каждых родов. Некоторое оборудование, например, инкубатор или
кроватка с подогревом, необязательны в каждом родильном зале, но должны находиться
неподалеку.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«ГОРЯЧАЯ КАРТОШКА»
Шаги:
1.Предварительно педагог подготавливает вопросы по тематике (минимум по 2-3 вопроса
на каждого студента).
2. Участники сидят по кругу.
3. Педагог отворачивается, и участники начинают быстро передавать друг другу по
очереди инсценированную «горячую картошку», чтобы она не смогла обжечь руки.
4. В это время педагог поворачивается и говорит: «СТОП!».
5. После этого у кого оказывается «горячая картошка», отвечает на вопрос педагога, а
остальные участники могут дополнять.
6. После того как участник ответит на вопрос, педагог опять отворачивается и участники
продолжают быстро передавать друг другу дальше по очереди инсценированную
«горячую картошку», до тех пор, пока педагог не повернётся и не скажет: «СТОП!».
7. Таким образом, игра длится до тех пор, пока участники не ответят на все вопросы.
41
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
20-17,2 балла
Хорошо
85%-71%
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и менее
7,2 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Какие признаки беременности являются сомнительными, вероятными и
достоверными?
2. Укажите симптомы, связанные с изменениями в ЖКТ.
3. Какие участки являются наиболее выраженной пигментации при беременности?
4. Перечислите симптомы, свидетельствующие о функциональных расстройствах
центральной нервной системы.
5. Что такое «полосы беременных» или стрии?
6. К какой группе признаков беременности относится прекращение месячных?
7. С чем связано размягчение матки при беременности?
8. С какого срока беременности увеличение матки становится заметным при
бимануальном исследовании?
9. Как изменяется форма матки при появлении беременности?
10. Какова величина матки в восемь недель беременности?
11. В чём заключается признак Гегара?
12. В чем заключается признак Пискачека?
13. В чём заключается признак Снегирёва?
14. Кто описал признак, заключающийся в определении при бимануальном
исследовании гребневидного выступа, расположенного на передней поверхности матки по
средней линии?
15. В чём заключается второй признак Гентера?
16. В чём состоит ценность предположительных и вероятных признаков
беременности?
17. Какой гормон выявляют биологические и иммунологические реакции на
беременность?
18. Укажите методы обнаружения сердцебиения плода.
19. С какого срока беременная ощущает движения плода?
20. В чём недостаток достоверных признаков беременности?
21. Сколько достоверных признаков надо выявить, чтобы диагностировать
беременность?
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: “КЛАСТЕР”
42
Плохо
36% и менее
3,6 балла
Правила составления кластера
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
43
Плохо
36% и менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на тошноту. Последняя
менструация 5 недель назад.
Диагноз? Дополнительные методы диагностики?
Ответ: Беременность. Анализ на ХГ, УЗИ матки
2. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое
шевеление плода. Дно матки между пупком и мечевидным отростком. Сердцебиение
плода глухое ритмичное, на ногах отеки. Срок беременности 35-36 недель. Прибавка в
весе 10 кг.
Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?
Ответ: УЗИ - исследование.
3. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на
середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 95 см, ВДМ – 34 см.
Положение плода продольное, II позиция, предлежат ягодички плода над входом в малый
таз.
Где выслушивается сердцебиение плода?
Ответ: Справа выше пупка.
4. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на
середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 92 см, ВДМ – 31 см.
Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка плода над входом в малый
таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка .
Каков предположительный срок беременности? Предполагаемый вес плода?
Ответ: 32 недели. 2800,0 ±200,0
5. Роженица находится в родах 12 часов. Влагалищное исследование :
Открытие маточное зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка ,
занимает верхнюю половину крестцовой впадины и лона. Стреловидный шов в левом
косом размере таза, малый родничок справа спереди , большой – слева кзади .
Какое положение, вид, позиция?
Ответ: продольное положение, I позиция, передний вид.
Обучающие контролирующие тесты по теме:
1.Назовите 5 составных метода специального акушерского исследования
1.
2.
3.
4.
5.
двуручное влагалищно-наружное исследование (бимануальное исследование)
исследование при помощи зеркал
тазометрия
пальпация плода (4 приема Леопольда-Левицкого)
исследование сердечной деятельности плода
2.Перечислите 4 основных наружных размера таза
1.
2.
3.
4.
Д spinarum-25-26 см
Д cristarum-28-29 см
Д Trochanterics-30-31 см
Conjugata externa-20-21 см
3.Посредством каких 2-х размеров определяют размер истинной коньюгаты
1. Conjugata diagonalis
2. Conjugata externa
4.Назовите 3 группы признаков определяемых при диагностике беременности
1. сомнительные (субъективные)
2. вероятные (объективные со стороны матери)
3. достоверные (объективные со стороны плоды)
5.Какие 4 вероятных признака раннего срока
бимануальным исследованием
1. признак Пискачека
2. признак Снегирева
3. признак Горвица-Гегара
44
беременности
определяются
4. признак Гентера
6.Перечислите 5 основных достоверных признака беременности
1.
2.
3.
4.
5.
движение плода определяемое рукой
выслушивание сердечных тонов плода ЭКГ плода
прощупывание частей плода
визуализация сердцебиения и скелета плода при УЗИ
R-логическое определение скелета плода
7.Что определяется приемами Леопольда-Левицкого
1.
2.
3.
4.
высота дна матки и часть плода расположенного на дне матки
членорасположение плода (позиция вид)
определение предлажащей части плода
определение отношения предлажащей части плода ко входу в малый таз
8.При помощи каких 5 данных врач определяет срок беременности
1.
2.
3.
4.
5.
объективное увеличение матки в размерах
по первому дню последней менструации
по первому шевелению плода
по УЗИ
по первой явке в семейную поликлинику.
9.Назовите по каким 4 данным определяется дата предлагаемого срока родов (ПСР)
1.
2.
3.
4.
по первому дню последней менструации
по дню овуляции
по первому шевелению плода
по первой явке в СП.
10.Какие 3
действие
параметра определяют предполагаемый вес плода и производимое
1. высота стояния матки ВДМ (см)
2. окружность живота на уровне пупка ОЖ (см)
3. умножение (ВДМ х ОЖ)
11.Какие 5 моментов включает в себя понятие "положение плода в полости матки"
1.
2.
3.
4.
5.
членорасположение плода
положение плода
позиция плода
вид плода
предлежащая часть плода
12.Какие 2 показателя наружного исследования опосредованно указывают на
размеры и форму таза
1. ромб Михаэлиса
2. индекс Соловьева
13.Какие 4 основных метода исследования проводят для диагностики беременности
общепринятые клинические методы (опрос анамнез осмотр)
специальные гинекологические и акушерские методы
лабораторные и инструментальные методы
УЗИ
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
15-12,9 балла 12,8-10,65 балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
1.
2.
3.
4.
Плохо
36% и менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Цель: Определить положение, позицию, вид позиции, предлежащую часть плода, на какой
плоскости находиться голова, и прижата ли она к костям малого таза, а также симптом
баллотирования головки.
Выполняемые этапы (шаги):
45
№
Шаги
Полный
ответ
Беременная укладывается на кушетку в положение
на спине с вытянутыми ногами. Врач садится рядом
20
справа то женщины.
1 прием – ладонные поверхности обеих рук
2.
располагают плотно на дно матки таким образом,
что ногтевые фаланги обращены друг к другу. Этим
20
приемом определяют высоту стояния дна матки и
часть плода, находящуюся в ее дне.
2-й прием – руки спускают со дна матку на правую
3.
и левую ее стороны до уровня пупка и ниже.
Бережно надавливают ладонями и пальцами обеих
рук на боковые стенки матки, определяют в какую
20
сторону обращены спинка плода и мелкие части,
т.е. позицию плода. При 1 позиции спинка
обращена в левую сторону матки, при 2 позиции - в
правую
3-й прием – правой рукой охватывают
4.
предлежащую часть плода, после чего осторожно
производят движение этой рукой вправо и влево.
20
Этот прием позволяет определить что предлежащее
часть плода.
4-й прием – исследующей становится лицом к
5.
ногам беременной и кладет руки плашмя по обе
стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих
рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и
медленно проникают между предлежащей частью и
20
боковые отделами входа в таз и пальпируют
доступные участки предлежащей части. Этим
приемом определяют предлежащую часть и ее
отношение к тазу.
Общий балл: 100
4.2.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный
ответ
Аускультация плода производится стетоскопом,
1.
20
который прикладывается к животу женщины.
При затылочных положениях сердцебиение
2.
выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше
20
пупка, при поперечных положениях – на уровне
пупка ближе к головке.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева,
3.
20
при 2 – справа, при потуга – над лобком.
При аускультации стетоскоп должен располагаться
4.
строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к
предполагаемой спинке плода, широкая воронка
плотно прикладывается к животу беременной, а к
20
другому концу – ухо врача. При выслушивании не
следует трубку придерживать рукой, так как при
этом нарушается проводимость звука по
стетоскопу.
Неполный
ответ
Нет
ответа
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
Неполный
ответ
Нет
ответа
10
0
10
0
10
0
10
0
1.
46
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
20
10
ритмичное, ясное.
Общий балл: 100
Критерии оценки
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
40-34,4 балла 34-28,4 балла
28-22 балла
21,6-14,8 балла
5.
0
Плохо
36% и менее
14,4 балла
4.1. Формы контроля знаний, навыков и умений
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
№
1
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо удовлетвори неудовлетвор
плохо
тельное
ительное
Успеваемость в 100%-86%
85%70-55%
54%-37%
36% и
%
71%
ниже
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
20-17,2 балл
17-14,2
балл
10-8,6 балл
8,57,1балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55 балл
10,65
балл
балл
15-12,9 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55 балл
10,65
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический 40-34,4 балл
балл
балл
балл
навык
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
в%
96-100%
15-12,9 балл
Оценка
Отлично
5,4 балл
5,4 балл
14,4 балл
Уровень знаний студента
Полный
47
правильный
ответ
на вопросы
по
“5”
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
48
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
49
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
50
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Венцковский Б.М., Степанковская Г.К. - Акушерство 2010.-448с.
2. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,В.Е
Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
3. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
4. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
5. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит. 2003,
528 с.
6. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
7. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004 г.
236 с.
8. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
9. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
10. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
Дополнительная:
11. Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под
редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
12. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического
профиля /Под
редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
13. Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских
институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И./Ташкент -2003 Часть II
Акушерство и гинекология.С 64.
14. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.
15. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова Е.А.2004.
16. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка 2006,
17. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
18. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
19. Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
20. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
21. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
22. Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод с
англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
23. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва. 2004.с
13-40.
24. Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с ограниченными ресурсами Л.
Тинджер, Д. Босметр, Н. Макинтош. JHPIEGO, 2004.
25. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. Учебный семинар. ВОЗ.
Европейское региональное бюро.
26. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции.
Издание третье UNFPA 2004.
75.Ўқув туғруқ тарихи /Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И.//Тошкент//-2005
51
76.«Клиническое руководство по ведению больных с
сепсисом/септическим шоком во время беременности и в
послеродовом периоде» /Ташкент/ 2007.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти –
www.tma.uz. htt://web.tma TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган мавзулар бўйича
маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №3.
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Роды. Периоды родов. Партнерские роды. Ведение партограммы. Активное
ведение третьего периода родов. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первичная
обработка новорожденного.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Структура
занятия
учебного
Количество студентов: 8-10
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
52
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
Ведение
родов
в
современных
условиях
подчинено
принципам
управления родовым актом с
позицией прогнозирования
вероятных осложнений для
матери и плода в целях
снижения материнской и
перинатальной
смертности.Кроме
 изучить критерии начала родов, предвестники
родов;
 подробно изучить характерные особенности трех
периодов родов;
 объяснить понятие о схватках и потугах;
 объяснить понятие о нижнем маточном сегменте,
контракционном
кольце,
внутреннем
поясе
прилегания;
 научить определять раскрытие шейки матки;
 проанализировать роль плодного пузыря в родах;
 рассмотреть методы определения состояния плода в
родах (КТГ,УЗИ, доплерометрия и т.д.);
 обсудить особенности ведения родов (каждый
период в отдельности);
 изучить варианты затылочного предлежания;
 рассмотреть моменты биомеханизма родов при
затылочном предлежании плода
 нормальную анатомию женских половых ораганов;
 причины наступления родовой деятельности;
 нейрогуморальную
регуляцию
родовой
деятельности;
 доминанту родов;
 роль плода в развитии родовой деятельности;
 признаки начала родов;
 тройной нисходящий градиент;
 периоды родов и их характеристики;
 моменты биомеханизмов родов при переднем виде
затылочного предлежания.
Продемонстрировать на тазе и кукле все моменты
биомеханизмов родов при переднем и заднем видах
затылочного предлежания,определить с помощью приемов
Леопольда-Левицкого положение, позицию, вид и
предлежание плода,определять готовность шейки матки к
родам, определять целостность плодного пузыря,
определить на фантоме, в какой плоскости таза находится
головка плода, показать активное ведение третьего
периода родов.
Результаты учебной деятельности:
При подготовке к занятию студент должен будет знать
анатомию женских половых органов, строение и размеры
головки плода, строение и размеры женского таза,
биохимические процессы, происходящие в организме
женщины в период подготовки к родам.
Проверка базовых знаний по анатомии и топографической
анатомии человека. Полученные знания студент может
использовать
на
уроках
по
гинекологии,реанимации,хирургии и гигиены,терапии.
53
того,следует
обратить
внимание
на
дифференцированное
родоразрещение
в
зависимости от степени
риска родов и выбора
оптимальных
сроков,методов и уровня
родовспомогательного
учреждения.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
Методы обучения
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
коллективная
работа
в
группах,
Формы
организации Фронтальная,
индивидуальная,
«Зигзаг»
(«Пила»),
«Учимся
вместе»
учебной деятельности
Средства обучения
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
Способы
и
обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
средства
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
Содержание деятельности
работы
Преподавателя
время
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты.
1этап.
Введение Знакомит с планом, особенностями учебного занятия.
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по
в учебное
занятие данной теме; список литературы для самостоятельной
(45 мин) работы (Приложение № ).
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной
работы на занятии (Приложение № ).
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицОсновно опроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и
т.д. (Приложение № )
й
2.4. Последовательно описываются действия
(180 мин) по организации образовательного процесса согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
2 этап.
3 этап. 3.1.Делает
заключение
по
54
теме,
концентрирует
Студентов
Слушают,
записываю
т,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
Заключи
тельнорезульти
рующий
(45 мин)
внимание студентов на главном, сообщает о важности
проделанной работы для будущей профессиональной
деятельности.
самооценку,
3.2. Оценивает деятельность групп (отдельных
студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и оценивает степень достижения цели учебного занятия.
Задают
вопросы.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы,
сообщает показатели и критерии его оценки.
взаимооценк
у.
Записываю
т задание.
1.ВВЕДЕНИЕ


























1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза, кукла плода, женский таз.
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод «круглого стола», разрешения проблем,
«ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе OСКИ (объективный
структурированный клинический экзамен).
видеодвойка,ТВ;
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео
и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
учебные фильмы; “Роды», «Партограмма»
учебные компьютерные программы;
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
центр по обучению практическим навыкам ;
отделения и лаборатории родильного комплекса;
родильный зал;
комплект тестовых заданий;
комплект слайдов по теме «Физиологичекие роды», слайдоскоп;
инструменты используемые при родоразрешении-тестовые задания;
55
 пошаговые инструкции проведения исследований: определение готовности шейки
матки к родам, регистрация родовой деятельности, определение отношения головки
плода к плоскостям малого таза; определения целостности последа, методов
выделения последа;
 история болезни, партограмма;
1.2. Мотивация
Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым
актом с позицией прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях
снижения материнской и перинатальной смертности.Кроме того,следует обратить
внимание на дифференцированное родоразрещение в зависимости от степени риска родов
и выбора оптимальных сроков,методов и уровня родовспомогательного учреждения.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
При подготовке к занятию студент должен будет знать анатомию женских половых
органов, строение и размеры головки плода, строение и размеры женского таза,
биохимические процессы, происходящие в организме женщины в период подготовки к
родам. Проверка базовых знаний по анатомии и топографической анатомии человека.
Полученные
знания
студент
может
использовать
на
уроках
по
гинекологии,реанимации,хирургии и гигиены,терапии..
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Родами называется сложный биологический процесс , задачей которого является
изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения
плодом зрелости. Теория и причины родов до настоящего времени окончательно не
известны. Различные вещества влияют на развитие родовой деятельности
Окситоцин вызывает роды, поэтому эндогенный окситоцин возможно вызывает роды ,
но его уровень во время беременности фиксирован и повышается во II периоде родов.
Кортизол – у адреналэктомированных и гипофизэктомированных животных , а также при
перевязке портальной системы гипофиза у плодов происходит удлинение беременности .
Введение кортизола беременным баранам вызывает роды , введение АКТГ в плод овцы –
вызывает преждевременные роды. У человека наблюдается удлинение (пролонгирование )
беременности до 42-45 недель при анэнцефалии плода – нет гипофиза и гипоталамуса и
роды не наступают. Недостаточность прогестерона (Р ) (снижение) способствует
удалению содержимого матки у беременных крольчих. У человека не отмечено снижение
прогестерона при преждевременных родах . Вероятно, снижение Р в плаценте наблюдается
прямо перед началом родов, что способствует синтезу простагландинов .
Простагландины – триггеры родов , назначение простагландинов вагинально вызывает
контракцию матки. Простагландины выделяются при манипуляции с шейкой матки и
разрыве плодного пузыря, абсолютный прекурсор выработки простагландинов – decidua
56
vera. Происходит увеличение арахидоновой кислоты в амниотической жидкости.
Эстерифицированная форма арахидоновой кислоты, высвобождающаяся из фетальных
оболочек активируется фосфолипазой (за счет снижения прогестерона), высвобожденная
арахидоновая кислота под влиянием простагландин -синтетазы превращается в
простагландины .
Под действием простагландинов происходит подготовка шейки матки к родам : размягчение, - укорочение, - проходимость канала шейки матки,
- расположение шейки в центре полости таза, - истончение нижнего сегмента матки до 0,5
см .
Беременность считается доношенной , а роды срочными от 38 до 42 недель гестации (266280-294 дней ) при условии отсутствия признаков переношенности плода (в 41-42 недели )
при минимальной массе для доношенного ребенка 2500 г и росте 47 см . Наступлению
родов предшествует появление так называемых предвестников родов.
Предвестники родов – это признаки близкого наступления родов, появляются за 7-10 дней
до родов и проявляются опущением дна матки вследствие прижатия предлежащей части
плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод за счет
физиологического маловодия, отхождением «слизистой пробки», отсутствием увеличения
массы тела беременной, повышением тонуса матки (горделивая походка беременной).
Происходит образование пояса соприкосновения между предлежащей головкой плода и
нижним сегментом матки, околоплодные воды при этом делятся на передние и задние. За
12 часов до родов (в среднем 6 часов) развивается прелиминарный период, который
непосредственно предшествует началу родовой деятельности. Протекает для беременной
почти незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые
постепенно становятся более сильными и продолжительными и наконец переходят в
схватки.
Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты,
сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки . В норме прелиминарный
период не вызывает нарушения у женщины процессов сна и бодрствования ,
безболезненный.
При патологическом прелиминарном периоде: болезненные, нерегулярные сокращения
матки приводят к нарушению сна, усталости беременной и развитию аномалий родовой
деятельности .
Родовой акт делится на три периода, длится в среднем около 18 часов:
I период – период раскрытия шейки матки, II период – период изгнания плода , III период
– последовый период.
I ПЕРИОД РОДОВ – это та часть родового акта , которая начинается с появления
регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки . Регулярная родовая
деятельность считается тогда , когда схватки через 10-15 мин продолжительностью (min)
30-35 сек . Схватки характеризуются продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в
начале I периода до 90 сек во II периоде родов ), силой Р =20-50 мм рт . ст ., частотой (от
интервала 10-15 мин до 2-3 мин в конце II периода ) и болезненностью : боль при
сокращениях объясняется :
1. Гипоксией сокращенного эндометрия .
2. Сжатием нервных ганглиев шейки матки и нижнего сегмента матки .
3. Расширением шейки матки при ее дилятации .
4. Растяжением брюшины , покрывающей тело матки .
В I периоде родов схватки имеют: фаза замедления, фаза максимального подъема, фаза
расслабления. При этом происходит раскрытие шейки матки и продвижение головки
плода.
57
Сокращения в матке распространяются от правого трубного угла (водитель ритма), на дно
и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент (тройной нисходящий градиент). В
мышце матки происходят процессы :
ретракции, контракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента .
Помимо раскрытия шейки матки, обусловленного сократительной деятельностью матки,
передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного
пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке
матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. Эти процессы
имеют свои особенности у I-родящей и II-родящей женщины .
I-родящая – сначала сглаживание, а затем раскрытие ,
II-родящая – одновременно сглаживание и раскрытие .
В I периоде выделяют фазы: латентная и активная фазы. Темп раскрытия шейки матки : у
I-родящих и II-родящих женщин .
I - 1,1-1,3 см (1 см /час . в среднем )
II – 1,5-1,8 см (2 см /час . в среднем )
Общая продолжительность I периода – 8-16 часов . У I-родящих – 12 ч ., у II-родящих на
1/2 меньше (7 ч .).
Рекомендации ВОЗ по ведению родов
 Присутствие при родах родственников по выбору женщины и свободное
посещение в послеродовом периоде
 Здоровый новорожденный находится с матерью
 Рутинное бритье лобка и применение клизмы перед родами не обоснованы
 Женщинам не следует предлагать литотомическую позицию для родов как
единственно возможную
 Отказ от рутинной эпизиотомии
 Отказ от рутинного применения обезболивающих препаратов при родах
Безопасные роды, согласно ВОЗ, это:
 Чистые
 Проводимые подготовленным человеком
 Доступность квалифицированной акушерской помощи в случае высокого риска
осложнений или их возникновения
Партнерские роды
У женщин, которые получали постоянную поддержку партнёра (15 исследований, 12791
женщин):
 Более высокая вероятность вагинальных родов
 Восприятие процесса родов было более позитивным
 Реже ощущали себя не вовлеченными в процесс принятия решений
Постоянная поддержка партнёра сопровождалась снижением:
 Частоты использования медикаментозного обезболивания
 Частоты оперативных вагинальных родов
 Частоты операций кесарева
Постоянная поддержка во время родов была более эффективной, если предоставлялась:
 Кем-либо помимо медицинского персонала
 С момента начала родов
Позиции матери в первом периоде родов
Вертикальные позиции и свободное передвижение приводят к:
- Укорочению продолжительности родов
- Реже применяется обезболивание
- Реже возникает необходимость в стимуляции родовой деятельности
Реже наблюдаются нарушения сердечного ритма плода
Ведение I периода родов.
58
1. Анамнез (акушерский , гинекологический ).
2. Наружный акушерский осмотр .
3. Влагалищный осмотр при поступлении и далее по показаниям при нормальном течении
родов (вид, позиция, предлежание).
4. Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из
половых путей, характер продвижения передней части плода.
5. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой
деятельности.
6. Все это врач проводит каждые 4 часа (осмотр в предродовой ), с записью в
партограмме.
Акушерка . Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер
родовой деятельности . Каждый час - АД , пульс, каждые 30 мин - сердцебиение плода,
характер выделений из половых путей . Изменения в состоянии женщины и плода - вызов
врача. Показания для внеочередного влагалищного осмотра:
1. Изменение (ухудшение) состояния роженицы (повышение АД, судороги, нарушение
зрения, головная боль, боль в животе).
2. Изменения (нарушения ) характера родовой деятельности .
3. Ухудшение внутриутробного состояния плода (сердцебиение 100 или 180), дисстресс
плода – мониторное наблюдение .
4. Кровянистые выделения из половых путей .
5. Предполагается назначение наркотических аналгетиков (не менее, чем за 2 часа до
родов).
В течении родового акта для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется
внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, обеспечивает быстрый доступ к
вене в ургентной ситуации, важно при проведении анестезии, профилактика снижения АД
.
Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты), назначение антацидов –
при поступлении и через 3 часа после поступления .
В настоящее время роды ведутся по партограмме
Партограмма - это способ графического отображения процесса родов:
 Прогрессирования родов:
 Раскрытие шейки матки
 Продвижение головки плода
 Родовая деятельность
 Состояния плода
 Состояния матери
Возможности и достоинства
Эффективный стандарт наблюдения
Раннее выявление неудовлетворительного прогресса в родах
Выявление тазо-головной диспропорции до появления симптомов обструкции
Своевременное принятие обоснованного решения относительно дальнейшей тактики
ведения родов
Определение объёма необходимых вмешательств
Простота, дешевизна, доступность, наглядность
Основные принципы ведения партограммы
Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов
– Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей
состояния матери и плода, а также маточных сокращений
Партограмму начинают заполнять при наличии
– Одного и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек
или больше в латентной фазе
59
– Два и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или
больше в активной фазе
– Отсутствии осложнений, требующих неотложных помощи и/или
родоразрешения
Партограмма заполняется во время родов, а не после их окончания
Во время родов партограмма должна находиться в родильной комнате
Заполнение и интерпретацию партограммы должен осуществлять обученный персонал
(врач или акушерка)
Ведение партограммы прекращается если
– Возникли осложнения требующие экстренного родоразрешения
60
II ПЕРИОД РОДОВ .
После полного раскрытия маточного зева (10-12 см) в норме происходит излитие
околоплодных вод. Контракционное кольцо располагается на 10 см выше лона (середина
между лоном и пупком)- признак Шатца -Унтербергера. После излития вод родовая
деятельность замедляется, матка адаптируется к новым условиям. Начинается период
изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для II периода родов
61
является появление потуг – синхронных с маткой произвольных (рефлекторных)
сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги продолжаются от
50 до 90 секунд с интервалом 2-3 минуты. Продолжительность II периода у I-родящих до 2
часов (50 мин), у II-родящих до 50 мин (20 мин). Учитывая, что ширина лонного
сочленения 2 см, темп продвижения головки плода по родовым путям у I-родящей – 1 см
/час, у II-родящей – 2 см /час. В процессе родового акта головка плода постепенно
опускается в полость таза и изменяет свое положение относительно плоскостей таза,
которые мы определяем 3 и 4 приемами наружного и влагалищным исследованиями:
1. Головка над входом или прижата ко входу в малый таз: p.v. таз свободен, определяется
безымянная линия, мыс и лонное сочленение, стреловидный шов находится в поперечном
размере плоскости входа в малый таз, большой родничок и малый на одном уровне.
2. Головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший ее
сегмент расположен выше плоскости входа. При влагалищном исследовании к мысу
можно подойти, таз - свободен, стреловидный шов в слегка косом размере.
3. Головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большей своей
окружностью находится в плоскости входа в малый таз, определяются pr.mostoideus,
шейная борозда на 1 поперечный палец над лоном. Головка при p.v. - верхнюю треть лона,
мыс достигается согнутым пальцем, малый родничек ниже большого, стреловидный шов в
косом размере таза .4. Головка в широкой части полости таза, занимает 2/3 лона, I, II, III
крестцовые позвонки, определяются седалищные ости, стреловидный шов в косом
размере.
5. Головка в узкой части полости таза - сверху головка не определяется, головка плода
заполняет все лоно, весь крестец до крестцово -копчикового сочленения, стреловидный
шов в косом, но уже близко к прямому.
6. Головка в выходе из малого таза – все заполнено головкой, ости не достигаются,
стреловидный шов в прямом размере. 95% родов идет в переднем виде затылочного
предлежания. Совокупность движений, которые совершает плод в процессе продвижения
по родовым путям, называется биомеханизмом родов.
Биомеханизм родов .
1. Плод идет своим малым косым размером от подзатылочной ямки до переднего угла
большого родничка – d=9,5 см , окр . – 32 см .
2. Проводная точка – малый родничок .
3. I момент – сгибание .
II момент – внутренний поворот головки с правильной ротацией затылком к симфизу ,
III момент – образование I точки фиксации – подзатылочная ямка (у плода ) и нижний край
симфиза у женщины ,
IV момент – разгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение ,
V момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков ,
VI момент - образование 2-ой точки фиксации – переднее плечико плода (верхняя треть ) и
нижний край симфиза у матери ,
VII момент – боковое сгибание туловища вокруг 2-ой точки фиксации , рождение заднего
плечика , затем переднего и всего туловища.
Ведение II периода родов
-Выжидательное ведение пассивной фазы второго периода родов целесообразно при
удовлетворительном прогрессе родовой деятельности
-Чем дольше период активных потуг, тем выше риск послеродового кровотечения,
внутриматочной инфекции и перинатальной заболеваемости
Ведение II периода родов : тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в
полость таза, т .к . давление на головку со стороны костного канала 10 кг (риск травмы,
головка не сконфигурирована), риск кровоизлияний в головной и спинной мозг .
Клинические признаки того, что головка опустилась на тазовое дно :
62
1. Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов .
2. Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу 1 фаланга
определяет предлежащую головку).
3. При потуге зияет половая щель и анус .
С появлением этих клинических признаков женщина переводится в родовой зал . Во II
периоде родов : оценивают состояние женщины (АД , пульс, самочувствие) и мониторинг
состояния плода после каждой потуги (сердцебиение) или через каждые 3 минуты, т .к .
30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не
показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается –
появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения , затем
образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не
исчезает во влагалище вне потуги. С этого момента начинают оказывать акушерское
пособие. Акушерскими пособиями в родах при головном предлежании называется
совокупность последовательных манипуляций в конце II периода родов, направленных на
содействие физиологическому механизму родов и предупреждение травматизма матери.
Акушерка должна надеть стерильные халат, маску, шапочку, руки обработать как для
полостной операции и надеть стерильные перчатки; наружные половые органы и
внутреннюю поверхность бедер женщины тщательно обрабатывают дезинфицирующим
раствором, осушают стерильным ватным тампоном (последовательность: лобок, бедра,
вульва, анус), обрабатывают антисептиком (йодонат). Задний проход прикрывают
салфеткой или пеленкой .
Женщина лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты, разведены и
упираются в кровать, руки женщины находятся на поручнях, что облегчает потуги.
Акушерское пособие может оказываться в положении женщины на боку с разведенными
бедрами. Прием родов в затылочном предлежании осуществляет акушерка. Врач в течение
всего периода изгнания следит за сердцебиением плода, родовой деятельностью. Он
делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства
(эпизио - и перинеотомия). Все патологические роды, в том числе при тазовых
предлежаниях принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуумэкстрацию плода и др . К оказанию акушерского пособия приступают с момента
прорезывания головки, т .е . когда головка по окончании потуги не уходит обратно в
половую щель.
Акушерское пособие включает пять моментов :
1. Первый момент акушерского пособия заключается в предупреждении
преждевременного разгибания головки. Это необходимо
для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении, своей наименьшей
окружностью (32 см), проходящией по малому косому
размеру (9,5 см). Для осуществления 1 момента акушерка кладет ладонь левой руки на
лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутных пальцев располагались на головке
плода и препятствовали ее разгибанию
2. Искусственный заем тканей из зоны меньшего натяжения в большее – бережно
растягивают ткани вульвы правой рукой (снимают) с головки и направляют ткани в
сторону промежности (задней стенки) для уменьшения ее напряжения .
3. Третий момент акушерского пособия – регулирование потуг – цель: обеспечить
медленное продвижение головки по родовым
путям, чтобы последние успели
адаптироваться к размерам рождающейся головки. Если этого не будет, произойдет разрыв
тканей промежности.
1, 2 и 3 моменты пособия осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится
теменными буграми к половой щели .
4. Четвертый момент акушерского пособия – выведение головки плода вне потуги.
Женщину просят не тужиться , предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом . При
63
таком дыхании тужиться невозможно. В этот момент акушерка осторожно снимает правой
рукой ткани промежности с личика плода кзади и левой рукой медленно разгибает
головку, если возникнет необходимость в потуге, женщину просят потужиться. Далее
акушерка ждет, когда во время потуги произойдет наружный поворот головки и
внутренний поворот плечиков и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского
пособия .
5. Пятый момент акушерского пособия – выведение плечиков и туловища. Головку плода
захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до появления под лоном верхней
трети переднего плечика (точка фиксации). После этого левой рукой захватывают головку
так, чтобы ладонь находилась на задней щеке плода, приподнимая головку кпереди,
правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика, рождается заднее
плечико. Затем плод захватывают сзади за аксилярные ямки и выводят туловище в
направлении по оси родового канала на живот матери .
После рождения плода начинается III период (последовый) родов , который
заканчивается рождением последа: плаценты с оболочкой и пуповиной (secundina).
Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей
маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в
размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента
может отделяться двумя способами:
1. От центра – образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует
дальнейшему отделению плаценты. Этот способ получил название центрального (по
Шульце). При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и
ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом, плодовыми оболочками
вывернутыми наружу, а материнской во внутрь.
2. Если отделение плаценты начинается с края (по Дункан), то ретроплацентарная
гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты.
При краевом отделении с самого начала появляются кровянистые выделения из половых
путей и послед рождается материнской поверхностью наружу.
Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения
можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл,
максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела
женщины. В отдельных случаях может произойти задержка отделившегося последа в
матке. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась
от матки и находится в шейке или во влагалище.
Выжидательное ведение третьего периода родов
Бдительное наблюдение
Без использования утеротонических препаратов
Без потягивания за пуповину или надавливания на матку
Ожидание самостоятельного рождения плаценты или использование дополнительного
груза, или стимуляции сосков
На сегоднящней день принято активное ведение третьего периода родов:
 Введение окситоцина (10 МЕ в/м) или другого препарата, вызывающего
сокращения матки, в первую минуту после рождения ребенка;
 Рождение плаценты путём контролируемой тракции за пуповину ;
 Массаж матки после рождения плаценты.
Преимущества активного ведения третьего периода родов по сравнению с
выжидательным
 Уменьшение общей кровопотери
 Снижение случаев послеродовой кровопотери объемом свыше 500 мл
 Снижение случаев послеродовой кровопотери объемом свыше 1000 мл
 Уменьшение общей продолжительности третьего периода родов
64
 Уменьшение случаев низкого уровня гемоглобина у родильниц, необходимости
в послеродовом переливании крови и терапевтическом введении окситоцина
Признаки отделения плаценты :
1. Признак Шредера – матка после рождения плода находится на уровне пупка,
отклоняется вправо и вверх
2. Признак Альфельда – плацента опускается в нижний сегмент или влагалище и
удлиняется пуповина.
3. Признак Кюстнера -Чукалова – не связана с маткой и не втягивается в родовые пути при
надавливании ребром ладони над лоном.
4. Признак Довженко – втягивание пуповины при глубоком дыхании.
5. Признак Штрассмана – колебательное движение крови в плаценте при покалачивании
по матке при неотделившейся плаценте передаются в пуповину.
6. Признак Клейна - при натуживании или надавливании на дно матки пуповина выходит и
не возвращается обратно в половую щель при прекращении давления.
Для того, чтобы определить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3
признака. Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению. Прежде чем
выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине
потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко
рождается. Если этот способ оказался безуспешным, то прибегают к выделению последа
наружными приемами.
Способы выделения отделившегося последа :
1. Способ Абуладзе – производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем
обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают
женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря
значительному повышению внутрибрюшинного давления .
2. Способ Гентера – дно матки выводят на среднюю линию , врач становится сбоку от
роженицы лицом к ее нога , кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями
основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно
матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не
должна тужиться .
3. Способ Креде -Лазаревича – как наиболее травматичный и болезненный, к нему
прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения
следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее
сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на
передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки.
После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается
целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся
плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит
скручивание оболочек , что способствует их отслоению от стенок матки и выведению
наружу без обрыва . Существует другой способ (сп . Гентера ), после рождения последа
роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз
и своей тяжестью способствует отслоению и выведению оболочек.
После рождения плаценты начинается ранний послеродовой период , который длится 24
часа . Послед после рождения осматривают (целость оболочек и материнской
поверхности), тщательно осматривают края плаценты, затем осматривают оболочки – для
этого переворачивают послед плодовой оболочкой, обращая внимание на целость сосудов,
т .к . наличие добавочных сосудов говорит о добавочной дольке, которая осталась в
полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости
матки, т .к . может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде.
Осмотр родовых путей: шейка, промежность, матка.
65
Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале
Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная
оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо
от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями
жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность
рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла.
Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала
имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар
зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических
изменений и тяжести асфиксии.
Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и
биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности
адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в
совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние
центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При
исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица,
эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По
клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных
таблиц по сумме балов каждого признака.
КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ И МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ,
РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВОЗ.
Роды - полное изгнание или извлечение (экстракция) мертвого или живого плода от
матери весом более 500 грамм, независимо от срока беременности, либо при сроке 22
недели и выше.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери
вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого
отделения дышит или проявляет один из других признаков жизни, такие, как
сердцебиение, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры,
независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.
Мертворождение (мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия до его полного
изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности
беременности, а также отсутствие после такого отделения признаков жизни (сердцебиение,
дыхание, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры).
В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и
интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного:
1) антенатальная смерть - наступившая до начала родов;
2) интранатальная смерть — наступившая в течение родового акта;
3) постнатальная смерть - наступает после рождения живого младенца.
Перинатальный период — начинается с 22-й полной недели (154- ro дня) внутриутробной
жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается
спустя семь полных дней после рождения.
Неонатальный период (период новорожденности) — начинается от момента рождения
заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Неонатальная смертность - смертность среди новорожденных в первые полные 28 дней
жизни, различают раннюю неонатальную смертность (т.е. смертность в течение первых 7
дней жизни) и позднюю неонатальную смертность (т.е. смертность, имеющую место в
период после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни). Раннюю неонатальную
смертность разделяют по следующим категориям:
- менее часа;
- от 1 до 23 часов;
- от 24 до 167 часов.
66
В зависимости от продолжительности
срока беременности различают роды:
1) преждевременные (недоношенные) - роды при сроке беременности менее 37 полных
недель (259 дней);
2) срочные (доношенные) - роды при сроке беременности от 37 полных недель до менее
чем 42 полных недель (259-293 дня);
3) запоздалые (переношенные) - роды при сроке беременности в 42 полные недели или
более (294 дня и более).
Новорожденный - первичный туалет: обработка глаз, отсечение пуповины и обработка
пупочного остатка, обработка кожи новорожденного, антропометрия . Проведение
вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в
специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе
и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с
соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не
накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резусотрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в
тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание,
измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
МЕТОД «БУМ»
Цель: Развлечение, концентрация.
Средства: Стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
1.
Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди.
Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33
и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить
нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два»,
игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий
«четыре» и т.д.
2.
Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим
за «БУМ!», выбывает из игры.
3.
Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5
секунд), он также выбывает из игры.
4.
Оставшиеся два игрока считаются победителями.
Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или
комбинируя кратность трем и кратность пяти.
Отлично
100%-86%
20-17,2 балла
Хорошо
85%-71%
17-14,2 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
14-11 балла
10,8-7,4 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Плоскости малого таза, их размеры?
2.Размеры головки плода.
3.Проводная линия таза.
4.Проводная, или ведущая, точка.
5.Определение биомеханизма родов.
6.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
7.Что такое периоды родов?
8.Что такое контракция, ретракция и дистракция миометрия?
9.Особенности раскрытия шейки матки у первородящих и повторнородящих.
67
Плохо
36% и менее
7,2 балла
10.Что такое пояс внутреннего соприкосновения?
11.Что такое передние и задние околоплодные воды?
12.Назовите основные методы обезбаливания родов.
13.Перечислите основные параметры, характеризующие потуги.
14.Укажите среднюю продолжительность II периода родов у первородящих и
повторнородящих.
15.Укажите способы определения положения головки в малом тазу во II периоде родов.
16.Перечислите принципы ручного пособия при рождении плода.
17.Признаки отделения последа
18.Способы отделения последа
19.Оценка состояния новорожденного по Апгар
20.Физиологическая кровопотеря в родах.
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: «ТАБЛИЦА З/Х/У/У»
68
Плохо
36% и менее
3,6 балла
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1.Первородящая 23 лет поступила в родильный дом со схватками через 5 – 6 минут по 30
сек в удовлетворительном состоянии . Пульс 82 удара в минуту, АД – 120/80 мм рт ст .
Размеры таза: 25 – 28 – 30 – 20 , ОЖ – 98 см , ВДМ – 35 см .Сердцебиение пледа ясное ,
ритмичное , 136 ударов в минуту .
Каков диагноз?
Как вести роды?
Ответ: Бер.I 40 нед. роды I. I период родов, через естественные родовые пути
2.Роженица находится в родах 12 часов . Влагалищное исследование :
Открытие маточное зева полное, плодного пузыря нет . Предлежит головка , занимает
верхнюю половину крестцовой впадины и лона . Стреловидный шов в левом косом
размере таза , малый родничок справа спереди , большой – слева кзади .
Какое положение, вид , позиция ?
Ответ:продольное, I позиция, передний вид
3.Повторнородящая 30 лет находится в родах 8 часов. Потуги через 2 – 3 минуты по 50 –
60 секунд . Сердцебиение плода ясное , ритмичное , 130 ударов в минуту . Во время потуг
врезываются ягодицы плода .
Диагноз?
Какова акушерская тактика
Ответ: ягодичное предлежание плода. II период родов, ручное пособие по Цовьянову
4.В 11.00 часов поступила первородящая женщина, 29 лет с жалобами на боли в пояснице
и внизу живота, регулярные, через 4-5 мин. по 25 - 30 сек., средней силы и интенсивности.
Околоплодные воды отошли в 10.00 – светлые.
Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 5 см.
Диагноз?
Какой период родов?
Какая фаза?
Ответ:Бер I 40 нед,Роды I, I период родов, активная фаза.
5. Поступила женщина 30 лет с 38 недельным сроком беременности. После осмотра ее вы
записали в истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной
матки . ОЖ-89см, высота дна матки-35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая
часть плода, в правой половине-обширная равномерная площадка, в левой-мелкие части, в
нижнем сегменте матки-округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная
над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин,
выслушивается справа ниже пупка.
69
Диагноз?
Предлежащaя часть?
Положение и позиция плода?
Ответ:Бер I 38нед,Роды I, I период родов,головное предлежание, продольное, II позиция,
задний вид.
6. В 9.00 часов поступила женщина 30 лет с 39 недельным сроком беременности. Жалобы
на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 10 -12 минут по 20 - 25 сек., средней
силы и интенсивности. Околоплодные воды не отходили. После осмотра ее вы записали в
истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ89см, высота дна матки - 35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в
правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем
сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над
входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается
справа ниже пупка.
Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 1 см.
13.00 - раскрытие шейки матки 3 см
17.00 - раскрытие шейки матки 6 см
20.00 - раскрытие шейки матки 10 см
Диагноз?
Какой период родов?
Предлежащая часть, положение и позиция плода?
Предполагаемый вес плода?
Ответ:Бер I 39нед начало I периода родов, продольное, головка, II позиция, 3100,0±200,0.
Обучаюшие контролирующие тесты по теме:
1.Назовите 4 признака предвестников родов?
1.
2.
3.
4.
нерегулярные схватки
отсутствие раскрытие шейки матки
выделение цервикальной слизи /пробки Кристеллера/
дно матки опускается ниже мечевидного отростка
2.Назовите 2 признака начала родовой деятельности
1. Регулярные схватки
2. динамика раскрытия шейки матки
3.Что характерно для биомеханизма родов при переднем виде затылочного
предлежания?
1.
2.
3.
4.
5.
Проводная точка - малый родничок
Биомеханизм родов из 4 моментов
Головка рождается малым косым размером – 9,5 см
Головка рождается окружностью 32 см
Головка вступает в таз в состоянии сгибания
4.Назовите моменты
предлежания?
1.
2.
3.
4.
биомеханизма
родов
при
переднем
виде
затылочного
Первый момент - сгибание головки
Второй момент - внутренний поворот головки
Третий момент - разгибание головки
Четвертый момент - Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки
5.Что характерно для биомеханизма родов при переднем виде затылочного
предлежания?
1. Проводная точка - малый родничок
2. Головка вступает в малый таз в состоянии сгибания стреловидным швом в поперечном
размере
3. Головка рождается малым косым размером – 9,5 см
4. Прорезывающаяся окружность равна 32 см
6.При отделении плаценты от стенки матки по Шульцу отмечается
70
1.
2.
3.
4.
5.
Образуется ретроплацентарная гематома
Наружного кровотечения при отделении плаценты нет
Плацента рождается плодовой поверхностью
Кровопотеря обычно минимальная
Отделение плаценты от стенок матки происходит с центра
7.Техника выделения отделившегося последа по способу Креде-Лазаревича?
Опорожнить мочевой пузырь
Привести матку в срединное положение
Легким движением руки провести массаж для вызывания сокращения матки
Стать слева от женщины, обхватить матку таким образом, чтобы большой палец
расположился на передней стенке матки, дно матки упиралось в ладонь, 4 пальца - на
задней поверхности матки
5. Произвести выжимание последа из матки
1.
2.
3.
4.
8.Какова общая продолжительность и каждого периода физиологических родов у
первородящих?
1.
2.
3.
4.
Первого периода - 10 - 11 часов
Второго периода - от 1 до 2 часов
Третьего периода - от 5 до 30 минут
Общая продолжительность - 12 - 16 часов
9.Какова общая продолжительность и каждого периода физиологических родов у
повторнородящих?
1.
2.
3.
4.
Первого периода - 7 - 9 часов
Второго периода - от 5 - 10 минут до 1 часа
Третьего периода - от 5 до 30 минут
Общая продолжительность - 8 - 10 часов
10.Какие фазы различают в первом периоде родов?
1. Латентную - время от начала родовой деятельности до открытия маточного зева на 3 - 4 см
2. Активная фаза - характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 10 см
11.Какова физиологическая кровопотеря при родах?
1. 250 - 400 мл
2. Кровопотеря до 05 % от массы тела
12.Назовите моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного
предлежания?
1.
2.
3.
4.
первый момент - сгибание головки
второй момент - внутренний поворот головки
третий момент - разгибание головки
четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки
13.Что характерно для биомеханизма родов при переднем виде затылочного
предлежания?
1. проводная точка - малый родничок
2. головка вступает в малый таз в состоянии сгибания стреловидным швом в поперечном
размере
3. головка рождается малым косым размером – 9,5 см
4. прорезывающаяся окружность равна 32 см
14.Какова общая продолжительность каждого периода физиологических
родов у первородящих?
1.
2.
3.
4.
первого периода - 10 - 11 часов
второго периода - от 1 до 2 часов
третьего периода - от 5 до 30 минут
общая продолжительность - 12 - 16 часов
15.Какова общая продолжительность каждого периода физиологических
родов у повторнородящих
1. первого периода - 7 - 9 часов
2. второго периода - от 5 - 10 минут до 1 часа
3. третьего периода - от 5 до 30 минут
71
4. общая продолжительность - 8 - 10 часов
16.Какова продолжительность раннего и позднего послеродового периодов
1. ранний послеродовой период длится 2 часа после родов
2. поздний послеродовой период продолжается до 6 - 8 недель
17.Укажите нормальную продолжительность первого периода родов в часах?
1.
2.
3.
4.
5.
5-6 часов
6-7 часов
7-8 часов
8-9 часов
9-10 часов
18.Укажите нормальную продолжительность второго периода родов?
1.
2.
3.
4.
5.
15-25 минут
25-30 минут
30-45 минут
45-50 минут
60 минут
19. На партограмме графически что отмечают?
родовую деятельность
продвижения головки
20. Партограмма регистрирует:
продвижение головки плода и раскрытие шейки матки от 4 до 10 см
раскрытие шейки матки от 4 до 10 см
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,8-10,65 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПО ШКАЛЕ АПГАРА
Цель: определить состояния новорожденного
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный
ответ
Неполный
ответ
Оценка проводится в первую минуту и через 5
минут после рождения по пяти признакам:
сердечный ритм, дыхательная активность,
20
10
рефлекторная возбудимость, мышечный тонус,
окраска кожи.
Каждый признак оценивается по трехбалльной
2.
20
10
системе: 0, 1, 2.
Всё складывается и определяется состояние
3.
20
10
новорожденного.
Здоровые новорожденные имеют по этой шкале
4.
20
10
оценку 10-7 баллов.
Дети рожденные в легкой асфиксии, получают
5.
оценку 6-5 баллов.
Дети с проявлениями асфиксии средней тяжести 4-5
20
10
баллов.
При тяжелой асфиксии – оценка 1-3 баллов.
При клинической смерти – оценка 0
Общий балл: 100
4.2.ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Цель: определения признаков отделения последа
Выполняемые этапы (шаги):
Нет
ответа
1.
72
0
0
0
0
0
№
Шаги
Полный
ответ
20
Неполный
ответ
10
Процедура производится на родильной кушетке
Признак Шредера: после отделения плаценты матка
округляется и уплощается и над отслоившейся
20
10
плацентой её дно подымается выше в виде
песочных часов
Признак Альфелда: отделившийся плацента
3.
20
10
опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
Признак Кюстнера-Чукалова: если надавить рукой
4.
над симфизом, то пуповина при неотделившейся
20
10
плацента уходит. Если плацента отделилась
пуповина остается на месте.
Признак Микулича: отделившаяся плацента
5.
опускается во влагалище, появляется позыв на
20
10
потугу.
Общий балл: 100
4.3.ПЕРЕРЕЗКА И ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Цель: отделение новорожденного от матери и обработка пуповины
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
Обработка пуповины отростка производится в два
1.
20
10
этапа.
Первый шаг: после рождения ребенка на пуповину
2.
накладывают два зажима Кохера, на расстоянии 1020
10
12 см от пупочного кольца, между зажимами пупок
пересекается.
Второй этап: после отделения ребенка от матери
3.
моют руки с мылом под струей теплой воды и
20
10
обрабатывают их одним из антисептических
растворов.
Остаток пуповины протирают салфеткой,
4.
смоченной 96%-ным спиртом, и туго отжимают
указательным и большим пальцами, и туго
20
10
завязываем шелковой нитью или накладывают
скобку Роговина.
На пуповинный отросток накладывают повязку,
5.
используя для этого треугольную салфетку. Перед
переводом новорожденного из родильного зала в
20
10
детскую палату необходимо проверить
правильности наложения лигатуры.
Общий балл: 100
1.
2.
Отлично
100%-86%
40-34,4 балла
Хорошо
85%-71%
34-28,4 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
21,6-14,8 балла
73
Нет
ответа
0
0
0
0
0
Нет
ответа
0
0
0
0
0
Плохо
36% и менее
14,4 балла
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
№
1
4.2. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетвор
плохо
тельное
ительное
Успеваемость в 100%85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
%
86%
ниже
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
20-17,2 балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
10-8,6
балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
12,75-10,65
балл
10,5-8,25
балл
7,2 балл
3,6 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
балл
балл
балл
40-34,4
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический
балл
балл
балл
балл
навык
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
5,4 балл
Успеваемость
в%
96-100%
15-12,9
балл
14,4 балл
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
74
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
75
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
76
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
2. Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
27. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
77
28.
Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения
мозгового кровообращения,2009.252с
29.
Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян.
СПб. СпецЛит. 2003, 528 с.
30.
Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
31. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004 г.
236 с.
32. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
33. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
34. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №4
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Физиологический послеродовый период. Совместное пребывание матери и
ребенка. Уход за молочными железами.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Структура
занятия
учебного
Количество студентов: 8-10
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
78
Цель учебного занятия:
 изучить
изменения
в
сердечно-сосудистой,
эндокринной, выделительных системах, в половых
органах и молочных железах у родильницы в
послеродовом периоде;
 изучить клиническое ведение физиологического
послеродового периода;
 продемонстрировать методы осмотра родильницы
(общий осмотр, состояние молочных желез, темпы
инволюции матки);
 обсудить критерии диагностики общего состояния
новорожденного по шкале Апгар и Сильверману;
 обсудить принципы грудного вскармливания
ребенка;
 сравнить результаты послеродового периода при
совместном пребывании матери и ребёнка с
течением послеродового периода при раздельном
пребывании;
 ознакомить со структурой и принципами работы
послеродового отделения.
Студент должен знать:
 изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной,
выделительных системах, в половых органах и
молочных железах у родильницы в послеродовом
периоде;
 особенности течения и ведения послеродового
периода;
 санитарно-гигиенические
мероприятия
в
послеродовом периоде;
 основные принципы грудного вскармливания.
Студент должен уметь:
Провести дифференциальный диагноз физиологического и
осложненного течения послеродового периода,правильно
осмотреть родильницу (общий осмотр, состояние
молочных желез), определить темпы инволюции матки
определние характера лохий,по данным объективного и
дополнительных методов обследования (УЗИ, анализ
крови, анализ мочи, мазки на влагалищную флору) дать
оценку течения послеродового периода.
Результаты учебной деятельности:
Педагогические задачи:
Послеродовым,
или
пуэрперальным, называется
период, в течение которого
в организме у родильницы
происходит
обратное
развитие (инволюция) тех
органов и систем, которые
подвергались изменениям в
связи с беременностью,
родами. Именно в этот
Преподование данной темы базируется на знании
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии. Полученные в ходе
занятия знания будут использованы при прохождении ими
эндокринологии, терапии, хирургии, патологического
акушерства, гинекологии, гигиены, неонатологии и
педиатрии.
79
период
женщина
подвержена
риску
инфекционных,
гнойносептических заболеваний.
Основной задачей ведения
послеродовгог
периода
является профилактика этих
заболеваний у родильницы
и
новорожденного.
Послеродовой
период
совпадает
с
началом
формирования
новых
семейных связей. Болезнь
матери или новорожденного
может
нарушить
этот
процесс.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
Методы обучения
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
коллективная
работа
в
группах,
Формы
организации Фронтальная,
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
учебной деятельности
Средства обучения
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
Способы
и
обратной связи
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
средства
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты.
Введение Знакомит с планом, особенностями учебного занятия.
в учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по
занятие данной теме; список литературы для самостоятельной
(45 мин) работы (Приложение № ).
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной
работы на занятии (Приложение № ).
80
студентов
Слушают,
записыва
ют,
уточняют,
задают
вопросы.
2 этап.
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицОсновной опроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и
т.д. (Приложение № )
(180 мин) 2.5. Последовательно описываются действия
по организации образовательного процесса согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
Отвечают
3 этап. 3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключит студентов на главном, сообщает о важности проделанной
работы для будущей профессиональной деятельности.
ельно-
Проводят
самооценку,
результир 3.2. Оценивает деятельность групп (отдельных
ующий
студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует и
(45 мин) оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной
сообщает показатели и критерии его оценки.
работы,
Конспектир
уют.
Работают в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
взаимооцен
ку.
Задают
вопросы.
Записыва
ют
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ













1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии,аудитория;
муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
видеодвойка,ТВ;
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
81
 комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
 комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
 учебный фильм; “Грудное вскармливание”
 учебные компьютерные программы;
 обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
 использование электронной почты и INTERNET;
 деловые игры и ситуационные задачи;
 центр по обучению практическим навыкам ;
 отделения и лаборатории родильного комплекса;
 родильный зал;
 комплект тестовых заданий;
 фантом с куклой;
 послеродовые палаты;
 контуры матки в различные периоды послеродового периода;
 Видеофильм:«Ребенок-персона номер один»
 тестовые задания I, II, III и IV уровня сложности;
 пошаговые инструкции проведения исследований: общий осмотр родильницы,
оценка состояния молочных желёз и лактации, определения состояния матки,
характер лохий, первичной обработки новорожденного;
 слайд шкала Апгар;
 схема с изображением контуров матки в различные периоды послеродового
периода
1.2. Мотивация
Послеродовым, или пуэрперальным, называется период, в течение которого в организме
у родильницы происходит обратное развитие (инволюция) тех органов и систем,
которые подвергались изменениям в связи с беременностью, родами. Именно в этот
период женщина подвержена риску инфекционных, гнойно-септических заболеваний.
Основной задачей ведения послеродовгог периода является профилактика этих
заболеваний у родильницы и новорожденного. Послеродовой период совпадает с
началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного
может нарушить этот процесс.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы
82
при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства,
гинекологии, гигиены, неонатологии и педиатрии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после
рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит
обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в
связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция
которых достигает расцвета именно в послеродовой период.
Матка. Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через
несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие
сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть
ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза.
Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют
размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный
слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация
эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за
исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7—10 сут, нормальной
толщины эндометрий достигает через 2—3 нед после родов. Эпителизация плацентарной
площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней
участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки
может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде.
Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах,
особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12
суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как
ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний
послеродовой период.После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах
из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму,
сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного
аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным
зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно
пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет
собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными
изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области
плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них
образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В
последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота
стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции
находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности
(крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов
послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и
лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных
клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное
развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть
сосудов облитерируется и превращается в соединительно- тканые тяжи.
83
Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения
обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение
первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и
внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови
и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация
внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной
оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной
площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов.
Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
2. Шейка матки. Спустя 2—3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки,
внутренний зев остается раскрыт на 2—3 см. К концу первой недели после родов шейка
матки формируется окончательно.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и
формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных
волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного
канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.
Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.
3. Влагалище. В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными,
просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового
периода.
4. Яичники. У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода
естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на
10-й неделе после родов , а первая менструация — на 12-й . Менструация может
появляться на 7—9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл
обычно ановуляторный. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс
желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого
количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение
нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин
менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после
родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но
овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.В эндометрии происходят процессы
пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов
наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем
овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление
беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления
грудью.
5. Молочные железы. У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола,
пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие
железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют
стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро
снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные
железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием
белка и иммуноглобулинов
Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время
беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием
прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина
происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока,
что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки
послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных
рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и
лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают
84
гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при
акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют
молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит
молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых
пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками,
жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу
занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и
сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в
период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве
больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина),
который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко
содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это
очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще
незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся
на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым
молоком.Б.
Другие органы: 1. Мочевые пути. Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов,
вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка
мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей. Послеродовая атония мочевого
пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и
реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к
исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и
мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.
2. Сердечно-сосудистая система. При родоразрешении через естественные родовые пути
кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении — 1000 мл. Несмотря
на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения
плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения
венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается
прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс
возвращается к норме.
3. Пищеварительная система. У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез
белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед
после родов он возвращается к норме.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врачакушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным
давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию,
высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде
производит осмотр мягких родовых путей, если есть показания для проведения осмотра.
Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю
треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с
помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах
учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый
периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не
более 0,5% от массы тела родильницы.
Ведение послеродового периода
А. Ранний послеродовой период. Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в
физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме
родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее
следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения
послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте
плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным
85
наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом
соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо
строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том,
что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток.
Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также
правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по
состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более
продолжительный срок, чем здоровые родильницы. Необходимо следовать принципам
доброжелательного отношения к ребёнку, т.е.совместного пребывания матери и ребенка.
Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом
периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным
ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает
благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери,
снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. При таком режиме уже сразу после родов новорожденный
ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери.
Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская
сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки
кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит
пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи
пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в
раннем вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению
процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и
кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка.
Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса,
измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков,
наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствиенагрубания.
Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие
болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к
лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки.
Оценивают характер и количество лохий. Наблюдают за общим состоянием родильницы,
оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из
половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток
жизни.
Б. Поздний послеродовой период
1. Общий уход. Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели
родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из
половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и
промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при
необходимости — подбирают анальгетики.
2. Лабораторные исследования. В первые сутки после родов проводят общий анализ
крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу
крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на
антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют
титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее).
3. Ежедневный врачебный осмотр
а. Матка. О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и
консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию,
дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться
значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. После кесарева
86
сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации — ранний
симптом эндометрита.
б. Живот. У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и
наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или
отсутствует. На 2-е—3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие
живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это
может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним
признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием
жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие — только после начала
отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину
переводят на обычный режим питания.
в. Лохии. Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые
несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и
обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно
такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном
отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через
несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный
запах лохий указывает на инфекцию.
г. Промежность. При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности.
Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим
раствором и теплые сидячие ванны.По данным зарубежных авторов для местного
обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского,
и аэрозоль с лидокаином. При разрывах промежности III—IV степени назначают
размягчающие слабительные, например дюфалак. Родильницу выписывают домой только
после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко
возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокартизоном
ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
д. Мочевой пузырь. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может
развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости
повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном
периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия
мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить
катетер Фоли на сутки.
е. Молочные железы. Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют,
нет ли признаков воспаления. Приветствуется исключительно грудное вскармливание. В
акушерских учереждениях необходимо активно внедрять и поддерживать 10 принципов
грудного вскармливания. Проводить занятия, информировать, объяснять среди младшего,
среднего, старшего меицинского персоналов, среди врачей, а также среди беременных,
рожениц, родильниц по принципам грудного вскармливания. Если родильница по какимлибо причинам отказывается от кормления грудью, для подавления лактации молочные
железы туго бинтуют или назначаютбромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение
14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения
бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата - ортостатическая
гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт .
ж. Легкие. После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает
дыхательную гимнастику (спиротренажер).
з. Конечности. В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и
тромбофлебита .
Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни
детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе
характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных
87
женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в
перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены
работой акушерской и педиатрических служб.
С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь
матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который
продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний
неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни
характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям.
Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от
организма матери, течения беременности и родов.
Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются
друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением
метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое
сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом
периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На
высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может
увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное
депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение
жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления
двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений
не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение
сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты
через 10- 30 секунд после нее.
Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к
внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее
кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой
концентрации кортизола к плоду.
Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка,
первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются
реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация
ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической,
иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.
Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного
плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и
повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины
приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У
преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит
объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и
болезни гиалиновых мембран.
У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после
рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.
Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке
кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С
началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по
сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в
левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой
половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько
часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его
просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может
сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.
88
Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного
эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к
расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и
вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного
сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке
создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в
дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый
компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению
мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.
Сурфактантная система, выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу
поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая
многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры,
отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль
в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.
В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в
минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей
метаболизма.
В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения
кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в
этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот.
Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В
РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с
помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором или стерильного
баллончика, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.
Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками,
расположенный у ног матери и осуществляют:
 повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;
 профилактику бленореи;
 первичную перевязку пуповины;
 показывают ребенка матери и выкладывают на живот;
 оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.
Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи
осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом
пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и
подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный
остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины,
резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям
в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание,
измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед
переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди
матери.
Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале
Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная
оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо
от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями
жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность
рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла.
Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала
имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар
89
зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических
изменений и тяжести асфиксии.
Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и
биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности
адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в
совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние
центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При
исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица,
эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По
клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных
таблиц по сумме балов каждого признака.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели
основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные
оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в
интервале М ± 2s (s - среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к
нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры
физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей,
особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины.
Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания
новорожденных.
Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42
недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова
составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при
рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы
относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне- заднем направлении,
брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут
заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в
таблице зрелости.
Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель
беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в
первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель
относят детей с массой тела от 500,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы
26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными
рождаются от 6 до 13% детей.
Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие
"низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г
при рождении, которые родились в срок.
К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или 42 недель
гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические
признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожножирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные
кости черепа, нередко с закрытыми швами.
При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют
следующие группы:
- новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2s или
90 перцентилей и больше;
-с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;
-с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой
внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for
date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная
90
гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка.
Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы
тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило,
взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине
тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода
наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение
пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками
развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и
геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях.
Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных
новорожденных.
СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)
Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не
прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование
реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только
при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре.
Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного
отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к
груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет
обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с
мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама
слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных
факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы
для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета,
микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина
должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых
минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного
интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных
смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы.
Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована
через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее
малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально
обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной
экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его
заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его
иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после
родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его
требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его
необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания
новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в
организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и
кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции.
Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии
хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню
пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная
колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью
к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и
токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно
нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и
ослабляет защитные силы матери.
91
Парафизиологические состояния новорожденных:
 первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при
рождении;
 расширение потовых желез;
 токсическая эритема;
 половой криз;
 физиологическая гипербилирубинемия;
 транзиторная диарея.
К факторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного
(у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия,
разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное
грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния
новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.
ПРИНЦИПЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Основной целью является:
 Понимать важность грудного вскармливания
 Понимать опасность искусственного вскармливания
 Знать основные механизмы продукции и выделения молока
 Знать основные свойства грудного молока
 Понимать важность контакта «кожа-к-коже» для начала эффективного грудного
вскармливания
 Уметь консультировать женщину по вопросам первого прикладывания к груди
 Знать правильные позиции при грудном вскармливании
 Уметь наблюдать за грудным вскармливанием с целью помощи матери
 Обучиться навыкам консультирования по вопросам грудного вскармливания
 Уметь своевременно распознавать проблемы, связанные с грудным вскармливанием и
помогать матери решать их
Преимущества грудного вскармливания
Грудное молоко содержит все жизненно важные вещества, макро- и микроэлементы,
необходимые для оптимального физического, психомоторного, интеллектуального,
эмоционального и социального
развития ребенка. Грудное вскармливание экономически выгодно и для семьи, и для
общества, а также вероятность того, что мать оставит своего ребенка уменьшается.
Незаменимые компоненты грудного молока
Среди антиинфекционных белков, содержащихся в грудном молоке, наиболее важными
являются: железосвязывающий лактоферрин, угнетающий рост и размножение бактерий;
лизоцим, также уничтожающий бактерии; а также антитела - иммуноглобулин А.
Другим важным антиинфекционным фактором является бифидум-фактор, который
способствует росту лактобацилл, который ингибирует размножение патогенных бактерий.
Грудное молоко также содержит антивирусные факторы.
Ребенок, находящийся на исключительно грудном вскармливании, получает 0,5 г
секреторного Ig А в день. Секреторный IgА (из грудного молока) защищает ребенка от
болезнетворных микроорганизмов, таких как кишечная палочка, а также защищает от
проникновения антигенов.
Совместное пребывание матери с ребенком
Совместное пребывание это такой вид организации пребывания в акушерском
стационаре, при котором мать может быть с ребенком все время, беспрерывно.
Совместное пребывание способствует тепловой защите, грудному вскармливанию,
сопротивлению инфекциям и становлению родственных уз. Мать должна ухаживать за
ребенком и касаться его; это способствует профилактике перекрестного инфицирования.
Мать и ребенок должны быть вместе с момента рождения. Так начнется становление
92
контакта между матерью и ребенком. Кроме того, при совместном пребывании ребенок
обсеменяется материнской флорой, он находится в тепле и получает эмоциональную
поддержку.
Помощь родственников матери очень важна и нужна, особенно в случаях оперативного
родоразрешения (после кесарева сечения), когда мать еще не очень хорошо себя чувствует.
Персонал роддома не должен заменять мать в уходе за ребенком. Медицинские работники
могут помогать, консультировать, выслушивать мать и отвечать на ее вопросы, но им не
следует заменять мать в уходе за ребенком.
Скажите матери, что она может брать ребенка к себе в кровать во время кормления (если
ей так удобнее) - нет риска травмировать или инфицировать ребенка.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«Ручка на середине стола»
1.Вопросы, распечатанные на отдельных листах.
2.Чистые листы бумаги,ручки.
3.Рабочая тетрадь.
Ход работы:
1.Все студенты группы жеребьевкой делятся на 3 подгруппы.
2.Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит чистый лист бумаги и ручку.
3.На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И. -студентов участников данной
подгруппы (название деловой игры).
4.Предлагается задание: ответить на один конкретный вопрос всей подгруппе.
5.Каждый студент записывает на листе свою фамилию и один вариант ответа и передает
лист соседу, а свою ручку передвигает на середину стола.
6.Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого.
Общий правильный вариант записывается в тетради.
7.Студенты,которые дали правильные варианты ответов получают максимальный балл100% от рейтинга теоретической части-0,8б.
Студенты занявщие 2 место-85,9% рейтинга. Занявщие 3 место-70,9% рейтинга.
Неответивщие или ответивщие неверно 0 б.
8.На листе ответов преподователь ставит балл и подпись.
9.Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее занятие.
10.В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении данной деловой
игры, староста ставить подпись.
11.Работы студентов сохраняются преподователем.
Отлично
100%-86%
20-17,2 балла
Хорошо
85%-71%
17-14,2 балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и
менее
7,2 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Что такое послеродовый период?
2. Как называют женщину после родов?
3. Сколько времени продолжается послеродовый период?
4. Как подразделяют послеродовый период по срокам?
5. Как вести ранний послеродовый период?
6. Что должен сделать врач, прежде чем перевести женщину в послеродовое отделение?
7. Как идет обратное развитие матки?
8. Как идет инволюция шейки матки?
9. Когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки?
10. Что такое "лохии"?
93
11. Как изменяется функция молочных желез?
12. Каков состав женского молока?
13. Как регулируется процесс лактации? Эксклюзивное грудное вскармливание.
14. Какова клиника нормального послеродового периода?
15. Функции каких органов нарушены в послеродовом периоде и как с этим бороться?
16. Что такое "субинволюция матки" и каковы лечебные мероприятия при этом?
17. Какие мероприятия проводят при нагрубании молочных желез?
18. Как осуществляют уход за родильницей, на промежность которой наложены швы?
19. Каков режим родильницы?
20. Какова диета родильницы?
21. В чем заключается уход за родильницей?
22. Правила гигиены при кормлении новорожденного.
23. Какова продолжительность периода новорожденности?
24. Что такое шкала Апгар?
25. Признаки зрелости новорожденного.
26. Что необходимо для 2-х моментной обработки новорожденного?
27. Какую оценку по шкале Апгар имеет здоровый новорожденный?
28. Значение первого крика новорожденного.
29. Причины и продолжительность желтухи новорожденных.
30. Как производится обработка глаз новорожденных? Выпишите
необходимый для
этого препарат.
31. Правила первичной обработки новорожденного.
32. Что необходимо для вторичной обработки новорожденного?
33. Как производится обработка остатка пуповины?
34.Правила вторичной обработки новорожденного.
35. Особенности кожи новорожденных.
36. Особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных.
37.Чем объясняют половой криз у новорожденных?
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
10-8,6 балла
8,5-7,1 балла
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3,6 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: “ДИАГРАММА ВЕННА”
94
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4
балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Через 1 минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз,
крик громкий, сердцебиение 146 ударов в минуту, тонус мышц несколько снижен,
рефлексы живые.
Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар.
Ответ: По шкале Апгар 8 баллов
2. Через минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз
кожных покровов, крик слабый, сердцебиение 140 ударов в минуту, мышечный тонус и
рефлексы снижены. Масса плода 2400 г, длина новорожденного 45 см, на коже
выраженный пушковый покров и обильная сыровидная смазка, низкое расположение
пупочного кольца и ушных раковин, большие половые губы не прикрывают малые.
Оцените состояние новорожденного.
Ответ: данный новорожденный родился с признаками недоношенности. С оценкой по
шкале Апгар на 6 баллов
3. Женщина А., послеродовый период 2-е сутки. Общее состояние удовлетворительное,
температура тела 36,6°. Ps 68 уд. в 1 минуту. Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Молочные железы слегка увеличены, соски чистые, без покраснений и трещин.
Матка плотная, ВДМ на уровне пупка, безболезненна при пальпации. Выделения - лохии,
кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное б/б. Стул был.
Поставьте диагноз.
95
В первые сутки послеродового периода, что вырабатывается молочными железами и его
состав.
Где должна находится ВДМ на 2-е сутки после родов.?
Ответ: Послеродовый период 2-е сутки. В первые сутки послеродового периода
вырабатывается молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией.
Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки
из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного
молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по
аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми
фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию
организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию
грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка,
связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления
кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов
(особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни
новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в
стадии становления.На 2-е сутки ВДМ должна находиться на 2 поперечных пальца ниже
пупка.
4.Женщина В. Послеродовый период 5-е сутки. Общее состояние удовлетворительное,
температура тела 36,8°. Ps 64 уд./ мин..Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Отмечается легкое нагрубание молочных желез, соски чистые, трещин и
покраснения нет. Матка плотная, б/б, ВДМ- на середине между пупком и лоном .
Выделения светлые-желтоватые, с примесью крови, незначительные. Мочеиспускание
свободное , б/б, один раз в день. Стул регулярный.
Поставьте диагноз.
Как изменяется характер лохий в послеродовом периоде?
Что вырабатывается молочными железами на 5-е сутки послеродового периода, состав.?
Что вы можете сказать о мочевыделительной системе у этой женщины?
Ответ: Послеродовый период 5-е сутки. В первые несколько суток после родов лохии в
основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной
оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя
несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер
выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения
становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на
инфекцию. На 5 –е сутки вырабатываетя переходное молоко. Вследствие травмы в родах
или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу можно
выпустить катетером.
5. Роженица 38 лет. В анамнезе 6 родов, 3 выкидыша. Последние роды осложнились
гипотоническим кровотечением. При поступлении Hb-70 г/л, Ps- 88 уд/мин. АД 100/60 мм
рт ст. Через 30 минут после поступления произошли роды.
Какие осложнения в послеродовом периоде можно предполагать у данной женщины?
Дайте рекомендации по грудному вскармливанию.
Ответ: В послеродовом периоде может быть гипотоническое или атоническое
кровотечение, геморрагический шок, ДВС- синдром. Рекомендуется грудное
вскармливание, принимать антианемическое, общеукрепляющее лечение.
Обучаюшие контролирующие тесты по теме:
1.Назовите 6 основных момента на которые врач должен обращать внимание в
раннем послеродовом периоде
1.
2.
3.
4.
Общее состояние родильницы
Цвет кожи и видимых слизистых
Пульс, АД
Характер выделений из половых путей
96
5. состояние матки
2.Основные принципы
заболеваний?
профилактики
послеродовых
гнойно-септических
1. Рациональное ведение беременности и родов, влагалищные исследования по показаниям
2. Своевременное лечение бактериального вагиноза, кандидоза, хламидиоза и др инфекций
3. Повышение иммунного статуса беременных, рациональное сбалансированное питание
лечение ЭГЗ
4. Применение разовых шприцов инструментов и предметов ухода
5. Соблюдение сан - эпидрежима в акушерских стационарах
3.Какие гормоны регулируют в основном процессы лактации?
1. Окситоцин
2. Пролактин
3. Прогестерон
4.Укажите параметры матки сразу после родов?
1.
2.
3.
4.
5.
Дно матки находится на 15 - 16 см выше лобка
Толщина стенки матки у дна равна 4 - 5 см, шейки матки – 0,5 см
Поперечный размер матки составляет 12 - 13 см
Длина полости матки от наружного зева до дна - 15 - 18 см
Масса матки равна 1000 г
5.Укажите нормальную инволюцию матки в первые недели и к концу послеродового
периода
1.
2.
3.
4.
К концу 1 недели вес матки равен 500 г
К концу 2 недели - 350 г
К концу 3 недели - 250 г
К концу послеродового периода - 50 г
6.Что верно для инволюции матки в послеродовом периоде?
К 10 суткам закрывается внутренний зев
Маточный зев приобретает щелевидную форму
Окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели
Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток за
исключением плацентарной площадки
5. Заживление плацентарной площадки заканчивается к концу 3-й недели
1.
2.
3.
4.
7.Укажите изменение характера лохий в послеродовом периоде
1.
2.
3.
4.
В первые 2-3 дня после родов лохии кровянистые
С 3 по 9 день лохии сукровичные серозно-сукровичные
С 10 дня лохии серозные
На 5 - 6 неделе лохии приобретают характер белей
8.Какие процессы происходят в послеродовом периоде в молочных железах?
1.
2.
3.
4.
Маммогенез - развитие молочных желез
Лактогенез - инициация секреции молока
Галактогенез - поддерживание секреции молока
Галактокинез - удаление молока из железы
9.Назовите клеточный состав молока?
1. Моноциты - до 70 - 80%
2. Нейтрофильные лейкоциты - 15 - 20%
3. Лимфициты - 10%
10.Что такое молозиво и его состав?
1. Молозиво - это секрет молочных желез в первые 2 - 3 дня после родов
2. Молозиво представляет собой секрет желтоватого цвета
3. Содержит молозиво молозивные тельца лейкоциты молочные шарики
11.Перечислите 6 основных показателей характеризующих состояние родильницы в
послеродовом периоде?
1. Температура, состояние гемодинамики
2. Динамика инволюции матки
3. Характер лохии
97
4. Состояние молочных желез
5. Функция мочевого пузыря и кишечника
12.Укажите 2 соседних органа за которыми необходимо следить в I периоде родов и для чего
мочевой пузырь
кишечник
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
12,75-10,65
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1.Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
Цель:Определить состояние новорожденного
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не
Полностью
выполнил
правильно
(0 баллов)
выполнил
(20 баллов)
1.
Оценка проводится в первую минуту и через 5
0
20
минут после рождения по пяти признакам:
сердечный
ритм,
дыхательная
активность,
рефлекторная возбудимость, мышечный тонус,
окраска кожи.
Каждый признак оценивается по трехбалльной
системе: 0, 1, 2. Всё складывается и определяется
состояние новорожденного
2.
Здоровые новорожденные имеют по этой шкале
0
20
оценку 10-7 баллов.
3.
Дети рожденные в легкой асфиксии, получают
0
20
оценку 6-5 баллов
4.
Дети с проявлениями асфиксии средней тяжести 4-5
0
20
баллов
5
При тяжелой асфиксии – оценка 1-3 баллов.
0
20
При клинической смерти – оценка 0
Всего
0
100
15-12,9
балла
4.2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОПУСТИМОЙ КРОВОПОТЕРИ
Цель: определить кровопотерю и оценить её, с целью профилактики геморрагического шока
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
1.
Производится взвешивание беременной перед
родами
Родильнище под тазовый конец подкладывают
лоток. После того как отделился и выделился
послед и произведен осмотр родовых путей,
содержимое лотка (кровь) сливают в колбу
емкостью 1-2 литра.
Берутся пеленки и взвешиваются до и после
использования. От веса смоченных кровью пеленок
высчитывают вес сухих пеленок, полученная
2.
3.
98
Полный
ответ
Неполный
ответ
Нет
ответа
20
10
0
20
10
0
20
10
0
4.
5.
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
разница определяет количество потерянной
роженицей крови.
К количеству крови измеренной градуированной
колбой прибавляют количество крови, излившейся
на пеленки, и получают объем кровопотери.
Правильнее соотносить объем кровопотери с
массой тела роженицы и считать предельно
допустимой кровопотерю, составляющую 0,5% от
массы тела. Например, при массе тела 70 кг х 0.5%
= 350 мл.
Общий балл: 100
20
10
0
20
10
0
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
21,6-14,8 балла
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
4.2. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетвор
плохо
тельное
ительное
Успеваемость в 100%85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
%
86%
ниже
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
20-17,2
балл
10-8,6
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
12,75-10,65
балл
10,5-8,25
балл
7,2 балл
3,6 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
балл
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический 40-34,4
балл
балл
балл
балл
навык
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
5,4 балл
15-12,9
балл
99
14,4 балл
№
1
Успеваемость
в%
96-100%
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
100
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
101
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
102
“3”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
35. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,В.Е
Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
36. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
37. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
38. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит. 2003,
528 с.
39. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
40. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
41. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /
М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
42. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
43. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
Дополнительная:
44. Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под
редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
45. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
46. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
47. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
48. Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
49. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
103
Занятия №5
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Роды при тазовом предлежании. Биомеханизм родов. Прием
Ловсета, прием Морисо-Смелли-Вейта.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 объяснить понятие тазового предлежания и его
разновидности;
 проанализировать
особенности
течения
беременности при тазовом предлежании;
 разъяснить принципы ведения беременности;
 проанализировать особенности течения I периода
родов при тазовом предлежании и его ведения;
 продемонстрировать на фантоме биомеханизм
рождения плода при тазовом предлежании;
 проанализировать возможные осложнения во II
периоде родов;
 продемонстрировать на фантоме ручные пособия
при тазовом предлежании (пособие по Цовьянову,
классическое ручное пособие);
 обсудить возможные осложнения для плода и
новорожденных при родах в тазовом предлежании.




этиологию, классификацию, биомеханизм родов;
особенности ведения и течения родов;
применяемые пособия в родах;
осложнения, возникающие в 1 и 2 периодах родов
при тазовых предлежаниях плода.
Наружными методами обследовать беременную и
роженицу, диагностировать тазовые предлежания плода,
продемонстрировать
на
фантоме
все
моменты
биомеханизма родов при тазовом предлежание плода,
распозновать
их при
внутреннем
исследовании,
определить местонахождение предлежащей части в
родовом канале, оказать ручное пособие по Ловсету,
классическое акушерское пособие, продемонстрировать
выведение головки плода по методу Морис- СмейлиВейта, правильно записать данные обследования в истории
104
родов, поставить диагноз и определить тактику ведения
родов (роды через естественные родовые пути или
операция кесарева сечения).
Педагогические задачи:
Вопрос
о
ведении
беременности и родов при
тазовых
предлежаниях
является
весьма
актуальным,
что
обусловлено прежде всего
повышением перинатальной
смертности в 3-5 раз по
сравнению с родами в
головном предлежании. При
тазовых
предлежаниях
повышена заболеваемость
детей
и
наблюдаются
неблагоприятные
отдаленные результаты в
виде центральных парезов,
эпилепсии, гидроцефалии,
отставания в умственном
развитии
и
др.
Своевременная диагностика
и коррекция является одним
из первостепенных этапов
лечебной помощи, которая
возложена на врача первого
звена.
Методы обучения
Результаты учебной деятельности:
Преподавание данной темы базируется на знаниях
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии. Полученные в ходе
занятия будут использованы при прохождении ими
эндокринологии, терапии, хирургии, патологического
акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены,
педиатрии. Важность изучения данной патологии в
расширенном масштабе, совместно со смежными
специальностями, объясняется высоким риском развития
патологии во время беременности, в родах и в
послеродовом периоде, а также даже благополучный исход
беременности требует дальнейшей реабилитационной
терапии в условиях семейной поликлинике.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы,
диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
105
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.6. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
106
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ


























1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория ;
муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
видеодвойка,ТВ;
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
учебный видеофильм: «Тазовое предлежание плода»
учебные компьютерные программы;
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
центр по обучению практическим навыкам
отделения и лаборатории родильного комплекса
родильный зал
комплект тестовых заданий.
фантом с куклой
шкала Апгар;
1.2. Мотивация
Вопрос о ведении беременности и родов при тазовых предлежаниях является
весьма актуальным, что обусловлено прежде всего повышением перинатальной
смертности в 3-5 раз по сравнению с родами в головном предлежании. При тазовых
107
предлежаниях повышена заболеваемость детей и наблюдаются неблагоприятные
отдаленные результаты в виде центральных парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставания
в умственном развитии и др. Среди осложнений у матери следует отметить большую
частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалии родовой деятельности,
затяжных родов, оперативных вмешательств, инфицирования и др. Своевременная
диагностика и коррекция является одним из первостепенных этапов лечебной помощи,
которая возложена на врача первого звена.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии. Полученные в ходе занятия будут использованы при
прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства,
гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии. Важность изучения данной патологии в
расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями, объясняется высоким
риском развития патологии во время беременности, в родах и в послеродовом периоде, а
также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей реабилитационной
терапии в условиях семейной поликлинике.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды в тазовом
предлежании — к патологическим. При тазовом предлежании чаще, чем при головном,
наблюдаются травматические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы
мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-подвздошного
сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания).
Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода
значительно выше, чем при головных, и обусловлены многими факторами, такими как
недоношенность, гипоксия, родовая травма (разрывы мозжечкового намета,
кровоизлияния), повреждения органов брюшной полости и спинного мозга, аномалии
развития плода и др.
Перинатальные потери при тазовом предлежанин при различных методах родоразрешения
составляют от 0,5 до 14,3 %, т.е. в 3—5 раз выше по сравнению с этим показателем при
родах в головном предлежании. Наибольшие перинатальные потери отмечаются при родах
в ножном предлежании. Во многом перинатальные потери зависят от способа
родоразрешения.
Основными
причинами
перинатальных
потерь
являются
преждевременные роды, врожденные аномалии, родовая травма. На аутопсии наиболее
часто поражены головной и спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка. При
влагалищных оперативных родах иногда поражены плечевые сплетения, кивательные
мышцы, глотка.
108
Изучение отдаленных последствий для детей, рожденных в тазовом предлежании,
показало, что у них часто имеются дисплазия или вывихи тазобедренных суставов,
отставание в психомоторном развитии, энцефалопатии, гидроцефалия и др.
Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают следующие разновидности тазовых предлежании: I) ягодичные предлежания
(сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.
Ягодичные предлежания свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные
ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют
неполными, а смешанные ягодичные — полными.
При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях к входу в таз обращены ягодицы: ножки
вытянуты вдоль туловища - согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и
стопы расположены в области подбородка и лица.
При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены к входу в малый
таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько
разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".
Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных
предлежаниях к входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в
тазобедренных и согнутые в коленных суставах. При неполных ножных предлежаниях —
предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая,
согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных
предлежаниях ножки разогнуты о тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а
коленки предлежат к входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.
Среди тазовых предлежаний ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у
первородящих. Среди ножных предлежаний чаще всего встречаются неполные, которые и
30 % случаен и родах переходят и полное.
Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежаний определяются, как при головном
— по спинке плода.
Этиология тазовых предлежаний до настоящего времени остается недостаточно
выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию
неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о
наличии материнских, плодовых, плацентарных факторов, способствующих тазовому
предлежанию.
К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз,
опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке
после операций, в том числе после кесарева сечения и др.
К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка
внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия),
неправильное членорасположение плода, особенности вестибулярного аппарата у плода и
др. Обнаружены значительные цитоморфологические нарушения и нейросекреторных
ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов,
повышение
функциональной
активности
нейросекреторных
клеток,
наличие
кровоизлияний. Указанные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой
фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом
происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормонов (окситоцина,
вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установлено, что при тазовых
предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга
менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных
в головном предлежании.
Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение в области дна
или углов матки, маловодие или многоводие и пр.
109
Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность, мало- и
многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших,
узкий таз.
Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода
зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок
беременности, тем чаше выявляются тазовые предлежания, Так, при сроке беременности
21—24 нед тазовые предлежания встречаются о 33 %, а при доношенной беременности —
в 3,5—4,5 %
Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 неделе беременности.
ДИАГНОСТИКА
Распознавание тазовых предлежаний основано главным образом на умении пальпаторно
отличить головку плода от ягодиц.
При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема ЛеопольдаЛевицкого.
Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую
головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при
тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же
сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над
входом в малый таз до конца беременности и начала родов.
При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно располагается с одной
стороны живота, а мелкие части — с другой.
При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной
формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию.
При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно крупная, неправильно"
формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец
плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.
Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается
выше пупка, иногда на его уровне, справа пли слева (в зависимости от позиции). Позиция
и виды позиций определяются по снимке плода (как при головных предлежаниях).
Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном
напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении,
двойне, анэнцефалии.
Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его разновидности
используют влагалищное исследование.
При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод
прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода,
отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.
Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании,
которое позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, массу плода,
положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты,
размеры и степень се зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.
При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода
обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежаний.
С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливают характер
предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель
пуповины.
Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол
измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

головка согнута (угол больше 110°),

головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол
от 100 до 110°),
110

головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") — III степень
разгибания (угол меньше 90°).
Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров
головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими),
расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.
Наиболее четко определить положение головки плода можно при ультразвуковом
исследовании.
Причины чрезмерного разгибания головки, кроме случаев наличия опухоли в области шеи
плода, неясны.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером
располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой
позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу
начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. Принято различать шесть
моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.
Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из
широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе
таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица
подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости),
образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище
плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в
соответствии с изгибом крестца.
Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее
поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника
плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под
лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики
вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который
прошли ягодицы.
Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот
поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка
поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на
границе верхней и средней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над
промежностью .
Четвертый момент — соковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим
моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
Пятый момент — внутренний попорот головки (затылком кпереди). Головка вступает
малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором
проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает
внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается
в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где
образуется точка фиксации.
Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки
(рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя
и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается
прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению
промежности и к возможному ее разрыву.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагаете больше на одной из ягодиц:
при первой позиции — на левой ягодице, при второй - на правой. Часто родовая опухоль
переходит с ягодиц на наружные органы плода, что проявляется отеком мошонки или
половых губ.
111
При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся
отечными и сине-багровыми.
Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит конфигурация, и она
имеет округлую форму.
При нормальном механизме спинка во время рождения туловища поворачивается кпереди
(передний вид). В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает
задний вил, течение родов замедляется
или головка идет в согнутом состоянии, то
область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок.
Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки: подбородок
задерживается над симфизом, и головка должна родиться в состоянии крайнего
разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от
асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно с помощью специальных
приемов.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового предлежания
плода являются причиной более высокого числа осложнений беременности.
Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой
половине беременности являются угроза прерывания (45 %), которая у каждой пятой
беременной
протекает
с
клиническими
признаками
истмико-цервикальной
недостаточности, токсикоз первой половины беременности (27,5 %) и др.
Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения:
гипертензивные состояния беременности различной степени тяжести (35,6 %), угроза
прерывания беременности (39,3 %), гипотрофия плода (4,9 %), обвитие пуповиной (40,8
%), маловодие (25,3 %) и др.
Течение родов при тазовых предлежаниях характеризуется большим числом
осложнений. В первом периоде родов наиболее частым является раннее или
преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение
наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки, при
вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения
отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке
околоплодные воды устремляются в нижний отдел матки, оболочки не выдерживают
большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может
произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Выпадение петель
пуповины при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном.
Однако и при тазовом предлежании, хотя и реже, чем при головном, может быть
сдавление выпавшей петли пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода, если
своевременно не оказать помощь
При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой деятельности,
особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод. При этом
раскрытие шейки матки происходит медленно тазовый конец довольно долго остается
над входом в таз, роды затягиваются. Несвоевременное излитие вод и затяжные роды
ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и развитию гипоксии у
плода а также способствуют проникновению инфекции в матку. При этом возможно
инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.
Период изгнания при тазовых предлежаниях имеет свои особенности, связанные с тем,
что наиболее крупная часть плода - головка
рождается последней. Первым
продвигается по родовому каналу менее объемный тазовый конец, который не может
расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для бережного
прохождения плечевого пояса и головки. Поэтому при вступлении в таз плечевого
112
пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек и
разгибание головки (ущемление головки). При этих осложнениях рождение плечевого
пояса и головки задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.
При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает
сдавление пуповины. Петли изгнание туловища и головки затягивается свыше 3—5
мин, возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти. Эти
осложнения чаще всего встречаются при ножных предлежаниях, потому что ножки при
малом их объеме недостаточно расширяют родовые пути.
Одним из грозных осложнений является вколачивание ягодиц в газ при ягодичном
предлежании и это часто является проявлением клинического несоответствия плода и
таза матери. Серьезное осложнение — попорот плода спинкой кзади, когда подбородок
фиксируется под лобковым симфизом, головка разгибается: возникает угроза гипоксии,
травмы плода и матери. При родах в тазовом предлежании нередко возникают тр авмы у
матери в виде разрывов шейки матки, влагалища и промежности.
Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой.
Так, переход неполного ножного предлежания в полное отмечается в 30 % случаев.
Такой переход считается неблагоприятным и является основанием для расширения
показаний к кесареву сечению.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 нед беременности, требует только
выжидательного наблюдения.
У 70% повторнородящих и у 30% первородящих беременных поворот на головку
происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.
Если учесть, что тазовое преллежание является неблагоприятным для течения родов и
их исхода для плода, то при сроке беременности более 29—30 нед многие авторы
рекомендовали проводить мероприятия, направленные на изменение тазового
предлежания на головное. Большое внимание при этом уделяется комплексу
гимнастических упражнений.
Самый простой комплекс упражнений заключается в следующем: беременная, лежа па
кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из
них по 10 мин. Процедуру повторяют 3—4 раза.
Занятия проводятся 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в
течение первой недели. Эффективность комплекса гимнастических упражнений
обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате
раздражения механо - и барорецепторов матки, воздействия на вестибулярный аппарат
плода. Доказано, что с помощью гимнастических упражнений можно не только
способствовать исправлению тазового предлежания плода на головное, но и
регулировать тонус и спонтанную активность матки. У беременных с
дифференцированным подбором физических упражнений отмечено исправление
тазового предлежания плода на головное в 76,3 % случаев.
Возможные риски при тазовом предлежании плода:
Для плода высока вероятность:
- Выпадения пуповины
- Родовой травмы
- Инвалидизации
Показатели перинатальных исходов при тазовом предлежании плода хуже, чем при
головном, независимо от метода родоразрешения
Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста
женщины, срока беременности, состояния и массы плода, степени разогнутости
головки, "зрелости" шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей
экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности (длительная угроза
113
невынашивания, гипертензивные состояния при беременности, недонашивание и
перенашивание) и др.
Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов.
Она может быть следующей:
—
спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;
—
родовозбуждение в срок или до срока родов;
—
родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.
Очень важным при выборе метода родоразрешения является определение предполагаемой
массы плода. Установлено, что самая низкая смертность при тазовом предлежании плода
при его массе от 2500 до 3500 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято
считать крупным. При массе плода 1500—2500 г часто неблагоприятен исход родов при
влагалищном родоразрешении, потому что головка, являясь наиболее крупной частью
плода, подвергается травмированию (внутричерепные кровоизлияния), особенно при
ножном предлежании.
Наиболее объективным методом определения предполагаемой массы плода является
ультразвуковое исследование.
Серьезным и опасным осложнением в процессе рождения головки является ее чрезмерное
разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные
гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета.
Наличие III степени разгибания головки (по данным УЗИ) является основанием для
родоразрешения путем кесарева сечения. При I и II степенях разгибания во время оказания
ручного пособия при рождении плода требуется осторожность при выведении головки.
Для оценки состояния плода при тазовом предлежании показано изучение его сердечной
деятельности, а также маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
(допплерометрия).
Огромное значение при тазовом предлежании плода имеет оценка размеров и формы
малого таза. При тазовом предлежании даже небольшое уменьшение одного из размеров
таза может привести к травматизму плода и процессе родов, поскольку при его рождении
последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.
Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при
рентгенопельвиметрии. При рентгенопельвиметрии производится измерение прямых и
поперечных размеров малого таза во всех плоскостях, что позволяет избрать адекватный
метод родоразрешения.
Большое значение при определении готовности женского организма к родам при тазовом
предлежании плода имеет "зрелость" шейки матки для выбора метода родоразрешения как
во время беременности, так и при преждевременном излитии околоплодных вод.
Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные
при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по балльной шкале
прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода .
Оценка ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов каждый. Если сумма баллов равняется
16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение
показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется
чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая его масса 4000 г и более, при
выраженном внутриутробном страдании плода, при "незрелой" шейке матки,
переношенной беременности, а также при массе плода 3500—3999 г и размерах таза,
оцененных в 1 балл, у первородящих.
В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих
операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают
целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании
плода (операция проводится в 80—90 % случаев). Исход же для плода при кесаревом
сечении значительно лучше, чем при родах через естественные родовые пути. При ведении
114
родов через естественные родовые пути тактика может быть изменена в зависимости от
конкретной акушерской ситуации.
Показаниями для проведения планового кесарева сечения при тазовых предлежаниях
плода являются перенашнвание беременности, неподготовленность родовых путей при
доношенной беременности, аномалии развития половых органов, анатомически узкий таз,
выраженная хроническая гипоксия плода, масса плода более 3600 г и менее 2000 г,
разгибание головки III степени. Кроме указанных показаний, значительное место
занимают сочетанные показания, а именно: сочетание тазового предлежания с возрастом
первородящей более 30 лет, длительным бесплодием в анамнезе, неблагоприятным
исходом предыдущих родов, рубцом на матке после кесарева
сечения и др.
При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних
размерах плода, при согнутой его головке, при "зрелой" шейке матки роды следует вести
через естественные родовые пути под мсниторным контролем. В процессе родов могут
появиться осложнения со стороны матери и (или) плода, и план ведения родов может быть
изменен в сторону оперативного родоразрешения.
С началом родовой деятельности следует уточнить характер тазового предложения, что
облегчается после разрыва плодного пузыря и при значительном раскрытии маточного
зеиа. При чисто ягодичном предложении пальпируется объемистая мягковатой
консистенции часть плода, можно при этом определить крестец, копчик, седалищные
бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода,
паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем
виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции —
вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами
прощупывается стопа.
Можно ошибочно чисто ягодичное предложение спутать с лицевым, приняв анус за рот,
седалищные ости за молярные возвышения. Тщательное исследование должно
предотвратить ошибку. Исследуемый палец ощущает сопротивление мышц ануса, в то
время как более твердые челюсти ощущаются при прохождении в рот. Более того, палец,
выведенный из ануса, иногда окрашен меконием. Рот и молярные возвышения имеют
треугольную форму, в то время как седалищные бугры и анус располагаются по одной
линии. Пальпацию половых органов и заднепроходное отверстие следует проводить очень
бережно, чтобы не нанести травму.
При ножных предлежаннях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие
отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается
от локтя наличием подвижной надколенной чашечки.
В первом периоде родов с целью профилактики раннего покрытия плодного пузыря
роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда
обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода,
усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины.
Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и
исключить выпадение петель пуповины.
При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной
деятельностью плода и сократительной деятельностью матки.
Сердечная деятельность плода при тазовом предлежании в начале первого периода родов
не отличается от сердечной деятельности плода при головном предлежании и имеет свои
особенности в конце первого и втором периодах родов: отмечается более высокая
базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), появление акцелераций в ответ на
схватку и ранних децелераций во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в
первом периоде родов относятся умеренная тахикардия (БЧСС 175—190 уд/мин) или
брадикардия (БЧСС до 100 уд/мин), периодическая кратковременная аритмия или
115
монотонность ритма; во втором периоде родов отмечается снижение БЧСС до SO уд/мин,
периодическая монотонность ритма о сочетании с аритмией. К выраженным признакам
гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 уд/мин или брадикардия до
80 уд/мин, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС.
Во втором периоде родов — тахикардия свыше 200 уд/мин или брадикардия ниже 80
уд/мин, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним
урежением ЧСС.
Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева)
необходимо ведение партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия
шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не
менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у повторнородящих.
При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки па 3—4
см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (ношпа, баралгин и др.). Хорошие результаты получены при проведении эпидуральной
анестезии, которая (кроме обезболивающего эффекта) способствует регуляции родовой
деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки; во втором периоде родов
релаксации мышц тазового дна. Необходимо проводить мероприятия по профилактике
гипоксии плода: 2—4 мл 1 % раствора сигетина, 50—100 мг кокарбоксилазы, 10—20 мл
40% раствора глюкозы, ингаляции увлажненного кислорода и др.
Важной задачей являются своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и
проведение соответствующего лечения. При выявлении нарушений сократительной
деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует
решать вопрос о родоразрешенин путем кесарева сечения.
Наиболее частыми показаниями к экстренному проведению кесарева сечения у женщин с
тазовым предлежанием являются слабости родовой деятельности, отсутствие схваток в
течение 2—3 ч после излития околоплодных вод, гипоксия плода.
При выпадении петли пуповины при доношенном жизнеспособном плоде, неуспешное ее
заправление и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные
родовые пути следует произвести кесарево сечение.
Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода
следует выслушивать после каждой потуги. Предпочтительно проводить мониторный
контроль с учетом особенностей сердечной деятельности плода у рожениц с тазовым
предлежанием. В отличие от головного предлежания появление мекония во время
изгнания плода не является признаком гипоксии, так как меконий выдавливается из
кишечника механически
Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное
капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов
для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора
сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие
спазмолитические средства.
С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы се таз находился на краю
родильной кровати. Во время потуг роженице рекомендуют стопами упираться в
подставки, а руками удерживаться за специальные приспособления или прижимать руками
бедра к животу для усиления потуг и уменьшения угла наклонения таза.
До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует. При прорезывании
тазового конца необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомню
При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: 1) рождение плода до пупка;
2) рождения плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение плечевого пояса и
ручек; 4) рождение головки.
116
Когда в подовой щели показывается пупочное кольцо, наступает момент, чрезвычайно
опасный для плода. В это время головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что
ведет к гипоксии плода.
Если родовой процесс протекает правильно, то рождение туловища и головки завершается
быстро. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки должен закончиться в
ближайшие 3—5 мин, иначе плод родится в состоянии асфиксии. Прижатие пуповины
более 10 мин может закончиться гибелью плода. Плоду, помимо прижатия пуповины,
грозит другая опасность — отслойка планеты, ввиду резкого уменьшения объема матки в
связи с рождением туловища плода. Поэтому после рождения плода до пупочного кольца
необходима скорая и умелая акушерская помощь.
Роды ведут выжидательно, пока плод не родится до пупка. Преждевременное потягивание
за ножку или паховый сгиб противопоказано, поскольку это ведет к нарушению
членорасположения, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода. Следует
обратить внимание на то, не натянута ли пуповина (характер ее пульсации), и при
возможности ее ослабить' или даже пересечь, а затем ускорить рождение плода.
В периоде изгнания при родах в тазовом предлежании необходимо оказание ручного
пособия, которое отличается при чисто ягодичном и ножных предлежаниях. Ручное
пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному
течению родов.
В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных
предлежаниях получили пособия по методу Ловсета и метод Морис—Смели— Вейта для
выведения последующей головки плода.
Ручное пособие при чисто ягодичном предлежанин по методу Цовьянова. Основная цель
— удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу
плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым
предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание
ручек и разгибание головки.
При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают
скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая уровня лица, поддерживают
головку согнутой, если она не находится в разогнутом состоянии. Такое расположение
ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне
плечевого пояса он достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который
слагается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и прижатых
к ним ножек — все это превышает объем последующей головки (32—34 см), поэтому
рождение ее происходит без затруднения.
Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в
следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие
пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре
пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек
предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому
течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу
матери) по проводной оси таза.
По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу
большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно
продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также
запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не
образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой
деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних
углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых
размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза.
Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение
117
передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод
приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в
глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время
потуги сильны, для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и
кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.
Если рождение ручек и головки задерживается, то последние освобождают ручными
приемами.
При затруднении выведения головки используют приём Морис-Смелли-Вейта.
Этапы выполнения приёма:
-положите тело ребенка лицом вниз поверх вашей ладони и предплечья
-положите указательный и безымянный пальцы этой руки на скуловые кости ребенка и
средний палец в рот ребенка для отведения челюсти вниз и сгибания головки
-используйте другую руку для захвата плечиков ребенка
-двумя пальцами верхней руки осторожно согните головку ребенка по направлению к
груди, пока приложенное снизу давление на челюсть не выведет головку плода вниз до
появления границы волосяной линии
-потяните осторожно для рождения головки
-Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно
надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с
опускающейся головкой.
При заднем виде чистого ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно
поворачивается вокруг продольной оси спинкой кпереди, вправо пли влево, в зависимости
от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде. При повороте плода
из заднего вида в передний может произойти запрокидывание ручек плода, что обычно
вызывает значительные трудности при их выведении. При ножных предлежаниях
осложнения родов и мертворожденна встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникшие
осложнении связаны с тем, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути
для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса к головки. Поэтому при
ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и
ее ущемление в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно
предотвратить, если к моменту изгнания плечевого пояса шейка матки будет раскрыта
полностью.
В настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или
ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешепия считают
кесарево сечение.
Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. До недавнего времени
широко применялось предложенное Н.А.Цовьяновым ручное пособие при ножных
предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного
раскрытия маточного зева.
Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, стерильной пеленкой
покрывают наружные половые органы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют
преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод во время потуги как бы садится
на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по
родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая
схватки и потуги.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило
полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности
предлежащей частью плода, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные
потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальце» выше лобка. Когда
ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им
противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это
118
соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное
раскрытие маточного зева, противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а
вслед за ними ягодицы плода и его туловище рождаются без затруднении.
После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при
ягодичном предлежании.
Непременным условием успешного веления родов указанным методом является
внутривенное введение утеротонических средств, систематическое (после каждой потуги)
выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом, а лучше ультразвуковым датчиком с
цифровым обозначением или с помощью кардпотокографа, наблюдение за высотой
стояния контракцнонного кольца, за выделениями из половых путей (возможна отслойка
плаценты,разрыв шейки матки).Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает
выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек (плечевого
пояса) и головки плода. В подобных ситуациях прибегают к классическому ручному
пособию с целью рождения ручек и головки плода. Классическое ручное пособие
оказывается при самопроизвольных родах, после рождения туловища до нижнего угла
лопаток или при оказании пособия по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и
головки не совершается в течение 2—3 мин.
При потягивании плода за туловище и несвоевременном его отклонении кпереди может
произойти резкое разгибание головки и повреждение позвоночных артерии, которые
проходят в поперечных отростках шейных позвонков и кровоснабжают мозг и шейный
отдел позвоночника. Важно отметить, что па уровне спинного мозга у плода расположены
клетки спинального дыхательного центра. Даже незначительные повреждения стенки
позвоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока
и привести к молниеносной смерти плода в процессе родов или развитию параличей у
новорожденного. Кроме того, грубые манипуляции, но время оказания пособия при
выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и
повреждению спинного мозга.
Метод Bracht. В Европе при родах в тазовом предлежании используется метод Bracht, при
котором плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают и, не
сдавливая, отклоняют в сторону симфиза матери. Применяемая сила при этой процедуре
должна быть умеренной. Удержание ребенка в этой позиции усиливает маточные
сокращения и умеренного давления ассистента над лобком на головку плода часто
достаточно, чтобы завершить роды спонтанно.
В некоторых случаях туловище плода после его выхождения из родовых путей
поворачивается спинкой не кпереди, как это бывает при типичном механизме родов, а
кзади. Образующийся при этом задний вид осложняет течение родов, так как
последующая головка прорезывается в заднем виде прямым своим размером, а не малым
косым, как при переднем виде. Возникающие трудности для прохождения головки через
родовые пути часто являются причиной гибели плода от внутричерепной травмы, у матери
возникают глубокие разрывы промежности.
Задний вид ягодичного предлежания часто самопроизвольно переходит в передний. Если
этого не происходит, необходимо оказать соответствующую помощь Как только
обнаруживается, что крестец, подколенная ямка, пятки плода обращены кзади,
родившуюся голень плода обхватывают через стерильную пеленку и потягивают книзу,
одновременно вращая ее в сторону большого пальца стопы с тем, чтобы туловище плода
до появления из половой щели нижних углов лопаток установилось в одном из косых
размеров со спинкой, обращенной кпереди.
Если предотвратить образование заднего вида не удалось, что является серьезным
осложнением операции, то предложенные для таких случаев методы извлечении головки
очень редко дают благоприятные результаты. И большинстве таких случаев дети
рождаются мертвыми или умирают от тяжелой родовом травмы. Травму получает и
119
роженица. Поэтому после не очень продолжительных и не очень энергичных попыток
освободить головку сердцебиение плода обычно не прослушивается. В такой ситуации
следует произвести перфорацию головки.
Тяжелым осложнением при родах в чисто ягодичном предлежании является вколачивание
ягодиц, которое может быть вследствие слабости родовых сил, а при крупном плоде как
признак клинического несоответствия между тазовым концом плода и тазом матери.
Иногда наблюдается запрокидывание ручек плода за головку различной степени
выраженности; Запрокидыванию ручек способствуют несвоевременные попытки к
извлечению плода (при недостаточном раскрытии маточного зева, слабости родовых сил,
узком тазе и т.д.). Ручки теряют типичное расположение, отходят от грудки вверх к
личику. Отходя кверху, ручки располагаются или впереди личика, по бокам головки, пли
запрокидываются на затылок (I, II, III степени).
Нередко при тазовых предлежаниях плода возникает необходимость досрочного
родовозбуждения (иммуноконфликт, гипертензивные состояния при беременности,
хроническая гипоксия плода и др.), как при наличии плодного пузыря, так и при его
отсутствии. Для родовозбуждения используют капельное внутривенное введение
окситоцина, простагландина или их сочетание. При отсутствии готовности родовых путей
к родам, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, недоношенной
беременности производят кесарево сечение.
Во время кесарева сечения у женщин с тазовым предлежанием плода ребенка необходимо
извлекать за ножку или паховые сгибы.
Для оказания новорожденному первой помощи в родильном зале необходимо присутствие
неонатолога. При осмотре ребенка не только оценивается его состояние по шкале Апгар на
1-й и 5-й минутах жизни, определяется КОС пуповинной крови, но и обращается внимание
на выявление признаков внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения.
Довольно часто (до 20—22 %) у новорожденных, рожденных в тазовом предлежании,
выявляется дисплазия тазобедренных суставов, требующая корригирующей терапии с
первых дней жизни. Детей, рожденных в тазовом предлежании, следует относить к группе
высокого риска.
Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном
предлежании.
Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально. Однако
послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это
связано с более частым повреждением мягких родовых путей, что обусловлено более
частым применением пособий и хирургических вмешательств в связи с возникновением
осложнений.
Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане
ближайших и отдаленных последствий.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«КОТ В МЕШКЕ»
Для работы необходимо:
1.Набор вариантов вопросов
2.Номерки для жеребьевки по числу студентов в группе.
3.Чистые листы бумаги.
Ход работы:
1.Все студенты группы жеребьевкой деятся на малые группы по 3 студента в подгруппе.
2.Каждая подгруппа садится за отдельный стол,приготавливает чистый лист бумаги и
ручку.
3.На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И. студентов участников данной
подгруппы (название деловой игры).
120
4.Один из участников каждой подгруппы подходит к преподователю и берет из конверта
вариант вопросов, для каждой подгруппы отдельный вариант,но уровень сложности
заданий для всех подгрупп примерно одинаков.
5.Студенты переписывают на лист свое вопросы и засекается время 15 мин. на выполнение
работы.
6.Малые группы, каждая в своем кругу, обсуждают задание и записывают ответ,по
возможности полный,аккуратно.
7.Преподователь обязан строго следить, чтобы студенты не списывали (это главное
условие!) и не общались с другими подгруппами.
8.По окончании 15 мин. листы ответов собираются.
9.Преподователь в течении занятия проверяет правильность,полноту и аккуратность
выполнения задания.
10.Всем участникам малой группы выставляется одинаковый балл:
Максимально-0,8 балл.
0,8-0,7 «5»
0,6-0,4 «4»
0,4-0,1 «3»
0 «2»
11.На листе ответов преподователь ставит балл и подпись.
12.Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущего итога занятия в
качестве оценки за теоритическую часть.
13.В нижней свободной части журнала делается отметки о проведении данной деловой
игры староста ставит подпись.
14.Протоколы работ сохраняются педагогом.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
20-17,2 балла
17-14,2 балла
14-11 балла
10,8-7,4 балла
7,2 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Что такое тазовое предлежание плода?
2.Классификация тазовых предлежаний плода.
3.Диагностика тазовых предлежаний плода.
4.Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.
6. Течение беременности и родов.
5. Осложнения родов при тазовых предлежаниях плода.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
10-8,6
балла
8,5-7,1
балла
7-5,5 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер:
“ Т-СХЕМА”
121
5,4-3,7 балла
Плохо
36%
и менее
3,6
балла
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1.Повторнородящая 30 лет находится в родах 8 часов. Потуги через 2 – 3 минуты по 50 –
60 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 130 ударов в минуту. Во время потуг
врезываются ягодицы плода.
I. Диагноз?
Ответ : ягодичное предлежание плода. II период родов.
II. Какова акушерская тактика?
Ответ: ручное пособие по Ловсету.
2. Роды протекают в ножном предложении.
Плод родился до нижних углов лопаток, после чего дальнейшее рождение плода
прекратилось. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 132 удара в минуту.
Какова дальнейшая тактика врача?
Ответ: применение метода Морис-Смейли-Вейта.
3. Роженица во II периоде родов. АД – 180/120 мм рт столба , имеются отеки на нижних
конечностях и передней брюшной стенке . Появилось подергивание мимической
мускулатуры лица
Каким методом рациональнее родоразрешить женщину?
Ответ: экстренное кесарево сечение.
4.Повторнородящая 25 лет поступила в больницу с выпавшей пуповиной. Околоплодные
воды отошли по дороге в больницу, схватки начались 5 часов назад. Беременность 3,
протекала без осложнений, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад
122
закончилась нормальными срочными родами. Ребенок жив, вторая беременность – год
тому назад. Размеры таза: 26- 29 – 33 – 20. Продольное положение плода, первая позиция,
тазовое предлежание. Серцебиение плода 100 уд. в мин, ритмичное, глухое.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище
прощупывается ножка плода и выпавшая пульсирующая петля пуповины. Ягодицы
прижаты к входу в таз.
I. Диагноз?
Ответ: Ножное предлежание. Выпадение петель пуповины.
II. Дальнейшая тактика:
Ответ:кесарево сечение
5. Роженица 30 лет, третья беременность, вторые срочные роды. Размеры таза 6 26 – 29 –
31 – 20 см. Положение плода продольное, головка плода в дне матки. Предполагаемая
масса плода 3400 г. Серцебиение плода 132 уд. В 1 мин. Схватки по 30-35 с, через 3-4 мин.
Продолжительность родов 6 ч.
При влагалищном исследовании установлено 6 шейка укорочена, края её тонкие,
растяжимые, открытие зева на 5 см, предлежат ягодицы и стопы ног над входом в малый
таз, межвертикальная линия находится в левом косом размере плоскости входа в малый
таз. Плодный пузырь цел. Диагональная конъюгата 13 см.
1.Диагноз.
2. План ведения родов.
3.Возможные осложнения.
Обучающие контолирующие тесты по теме:
1. При затруднение диагностики тазового предлежания, применяют:
1. Рентгенография.
2. УЗД.
3. Аускультация.
2. Что определяется при наружном осмотре в тазовом предлежании?
1. Высокое стояние дна матки.
2. У дна матки определяется баллотирующаяся головка плода.
3. Сердцебиение плода выслушивается выще пупка.
3. Какие виды тазового предлежания знаете?
1. Чисто ягодичное предлежание.
2. Смешанное тазовое предлежания плода.
3. Полное ножное предлежание.
4. Неполное ножное предлежание.
4. Факторы приводящие к тазовому предлежанию со стороны матери:
1. Анмалии развития матки.
2. Узкий таз.
3. Опухоли таза.
4. У многорожавших
5. Рубец на матки.
5. Факторы приводящие к тазовому предлежанию со стороны плода:
1. Недоношенность.
2. Многоплодия.
3. СЗРП и врожденные пороки плода.
4. Неправильное положение плода.
5. Особенности вестибулярного аппарата плода.
6. Факторы приводящие к тазовому предлежанию со стороны последа:
1. Предлежание плаценты.
2. Прикрепление последа у дна и у боков матки.
3. Маловодие.
123
4. Многоводие.
7.Осложнение во время беременности при тазовом предлежании:
1. Преждевременные роды.
2. Ранний токсикоз.
3. Преэклампсия.
4. СЗРП.
5. Обвитие пуповины.
6. Маловодие.
8. Осложнение в родах при тазовом предлежании:
1. Ранние излитие вод.
2. Выпадение пуповины и мелких частей плода.
3. Слабость родовой деятельности.
4. Асфиксия плода.
5. Эндометрит в родах-хорионамнионит
9. Осложнение во II периоде родов при тазовом предлежании:
1. Запркидывание ручек.
2. Разгибание головки.
3. Асфиксия плода.
10. Ведение родов при тазовом предлежание:
1. Индукция родов и ведение родов через естественные родовые пути.
2. Плановое кесарево сечение.
11. Показание к оперции кесарево сечения при тазовом предлежание:
1. Переношенная беременность.
2. Неподготовленность родовых путей при доношенной беременности.
3. Аномалия развития половых орагнов.
4. Анатомический узкий таз.
12. Биомеханизм родов при тазовоп предлежание плода:
1- момент: внутренней поворот ягодичек.
2 – момент: боковое сгибание в области подвздошных костей.
3 – момент:внутренней поворот плечиков и наружный поворот туловища.
4 – момент: боковое сгибание в области шейно грудной части позвоночника.
5 – момент: внутренней поворот головки.
6 – момент: сгибание головки.
13.Присутствие мекония при тазовом предлежании:
1.не является признаком дистресса плода, если сердцебиение плода нормальное
2.всегда свидетельствует о дистрессе плода
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительно
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
е
36% и
54%-37%
менее
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
5,4 балла
балла
балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Цель:определение положения,позиции и вида предлежания плода
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не выполнил
Полностью
(0 баллов)
Правильно
Выполнил
(20 баллов)
124
1.
2.
3.
4.
5.
Беременная укладывается на кушетку в положение
на спине с вытянутыми ногами. Врач садится рядом
справа то женщины.
1 прием – ладонные поверхности обехи рук
располагают плотно на дно матки таким образом,
что ногтевые фаланги обращены друг к другу. Этим
приемом определяют высоту стояния дна матки и
часть плода, находящуюся в ее дне.
2-й прием – руки спускают со дна матку на правую
и левую ее стороны до уровня пупка и ниже.
Бережно надавливают ладонями и пальцами обеих
рук на боковые стенки матки, определяют в какую
сторону обращены спинка плода и мелкие части,
т.е. позицию плода. При 1 позиции спинка
обращена в левую сторону матки, при 2 позиции - в
правую
3-й прием – правой рукой охватывают
предлежащую часть плода, после чего осторожно
производят движение этой рукой вправо и влево.
Этот прием позволяет определить что предлежащее
часть плода.
4-й прием – исследующей становится лицом к
ногам беременной и кладет руки плашмя по обе
стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих
рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и
медленно проникают между предлежащей частью и
боковые отделами входа в таз и пальпируют
доступные участки предлежащей части. Этим
приемом определяют предлежащую часть и ее
отношение к тазу.
0
0
20
0
20
0
20
0
20
Всего
0
4.2. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: оценка состояния плода
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
1.
2.
3.
4.
Аускультация плода производится стетоскопом,
который прикладывается к животу женщины.
При затылочных положениях сердцебиение
выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше
пупка, при поперечных положениях – на уровне
пупка ближе к головке.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается
слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
При
аускультации
стетоскоп
должен
располагаться строго перпендикулярно, т.е. под
прямым углом к предполагаемой спинке плода,
широкая воронка плотно прикладывается к
животу беременной, а к другому концу – ухо
125
20
100
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)
0
20
0
20
0
20
0
20
врача. При выслушивании не следует трубку
придерживать рукой, так как при этом
нарушается проводимость звука по стетоскопу.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
ритмичное, ясное.
5.
0
20
Всего
0
4.3.Определение внутриутробного веса плода.
Цель: определение внутриутробного веса плода
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
При обследовании беременной женщины
определяется окружность живота и высота
стояния дна матки с помощью сантиметровой
ленты.
Женщину укладывают на кушетку в положении
лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её
животу
Сантиметровой лентой опоясывается туловище
женщины спереди на уровне пупка, а сзади – на
середину поясничной области и определяют
длину окружности живота, которая в конце
беременности достигает 100 см.
Высота стояния дна матки измеряется путем
прикладывания начала сантиметровой ленты
одной рукой к середине верхнего края лонного
сочленения до верхней границы дна матки,
которое определяется ребром ладони другой
руки. В конце беременности в норме она равна 32
см.
Длину окружности живота умножают на высоту
стояния матки и определяется предполагаемый
вес плода 100 х 32 = 3200 гр.
1.
2.
3.
4.
5.
Всего
0
100
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)
20
20
0
20
0
20
0
20
0
0
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
126
21,6-14,8 балла
100
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
4.1. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
№
Оценка
отлично
Успеваемость в 100%-86%
%
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
№
1
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
20-17,2 балл
10-8,6 балл
15-12,9 балл
15-12,9 балл
удовлетворит
ельное
85%-71% 70-55%
17-14,2
балл
8,57,1балл
12,7510,65
балл
12,7510,65
балл
34-28,4
балл
14-11 балл
7-5,5 балл
неудовл
плохо
етворит
ельное
54%36% и
37%
ниже
10,8-7,4
балл
5,43,7балл
7,2 балл
3,6 балл
10,5-8,25 балл 8,1-5,55
балл
5,4 балл
10,5-8,25 балл 8,1-5,55
балл
5,4 балл
21,614,4 балл
14,8
балл
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
Оценка
Уровень знаний студента
в%
96-100%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
Практический
навык
40-34,4 балл
хорошо
127
28-22
балл
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
128
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
129
8
61-65%
9
55-60%
10
50-54%
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
УдовлетвоПравильный ответ на половину поставленных
рительно
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
“3”
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
УдовлетвоОтвет с ошибками на половину поставленных
рительно
вопросов.
Студент делает ошибки в
“3”
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
УдовлетвоПравильный ответ на 1/3 поставленных
рительно
вопросов.
Студент не знает классификации,
“3”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
130
50.
Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна,
В.И. Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
51.
Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и
гинекология,2008
52.
Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
53. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.: ГЭОТАР
- Медиа, 2007. - 52 с.
54. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для практикующих
врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
55. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии /
Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
56. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
57. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №6.
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Преждевременные роды. Использование токолитиков. Антенатальное
применение кортикостероидов. Перенашивание беременности. Индукция родов при
переношенной беременности. Неотложные состояния и проблемы плода.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 дать определение невынашиванию;
 дать понятие преждевременной разрыве плодного
пузыря;
131
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
Переношенная
беременность,а также
недонашивание
беременности являются
проблемой,
представляющей большой
научный и практический
интерес в акушерстве.
Актуальность ее
объясняется большим
числом осложнений в родах,
высокой перинатальной
смертностью.
Методы обучения
 обучить
тактики
ведения
беременных
с
невынашиванием беременности;
 четко
определить
понятие
аборты
и
преждевременные роды;
 обучить студентов профилактике их осложнений.
 дать определение перенашиванию;
 обучить студентов принципам диагностики;
 обучить
тактики
ведения
беременных
с
перенашиванием беременности;
 дать понятие о индукции родов
 диагностику переношенной беременности,
 дифференциальный диагноз между переношенной
беременностью
и
пролонгированной
беременностью,
 тактику ведения беременности и родов,
 осложнения во время беременности и родов со
стороны матери и плода,
 признаки перезрелости плода и новорожденного.
 причины невынашивания, диагностику и лечение и
методы родоразрешения при недонашивании
беременности,
 признаки недоношенности, осложнения со стороны
матери и плода,
 профилактику при обоих этих патологиях.
Определить срок родов, составить план подготовки к
родам, интерпретировать данные УЗИ и кольпоцитограмм
при недоношенной и переношенной беременности, стадии
преждевременных родов, методы и сроки родоразрешения.
Результаты учебной деятельности:
Преподование данной темы базируется на знании
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе
занятия знания будут использованы при прохождении ими
эндокринологии, терапии, хирургии, патологической
акушерства, гинекологии,
акушерстве, гинекологии,
гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы
организации Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
учебной деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
132
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы, диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
133
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.7. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
 кафедра акушерства и гинекологии,аудитория;
134
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.





























муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике, лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
учебный фильмь; «Преждевременные роды»
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
центр по обучению практическим навыкам;
отделения и лаборатории родильного комплекса;
сантиметровая лента,стетоскоп;
родильный зал
комплект тестовых заданий.
отделение патологии беременности,
послеродовое отделение и палата,
детское реанимационное отделение, родильный зал
комплект тестовых заданий.
комплект слайдов, кодоскоп.
инструменты используемые при родоразрешении
схема основных этапов диагностического процесса
пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации
новорожденных.
1.2. Мотивация
Переношенная беременность,а также недонашивание беременности являются
проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в
акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах,
высокой перинатальной смертностью.
135
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе занятия знания будут использованы
при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства,
гинекологии, акушерстве, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в
сроки от зачатия до 37 нед.
Преждевременные роды - это самопроизвольное прерывание беременности в сроки
от 22 до 37 нед, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок массой 1000—2500 г,
ростом от 35-37 до 47 см.
Привычным невынашиванием считают неоднократное самопроизвольное прерывание
беременности 2 раза и более.
Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она
может достигать 50 %, во II триместре — 20 %, в III триместре — 30 %.
Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно
их можно разделить на следующие основные группы; патологические состояния организма
женщины; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые
факторы.
К патологическим состояниям организма женщины, в частности, относятся
анатомические и функциональные изменения половых органов. Развитию функциональных
изменений могут способствовать инфекционные заболевания, особенно в детском и
пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых
органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции (особенно
гипофиза) после патологических родов, стрессовых ситуаций, общих заболеваний. В 64—
74 % случаев причиной прерывания беременности является гормональная недостаточность
яичников и плаценты. К анатомическим изменениям половых органов относятся
инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая,
внутриматочная перегородка), истмикоцервикальная недостаточность, травматические
повреждения матки при искусственном аборте и родах, различные опухоли.
Генитальный инфантилизм характеризуется сочетанием таких неблагоприятных
факторов, как дефицит половых гормонов, недоразвитие матки, неполноценность ее
мышечного слоя, повышенная возбудимость и др.
Для истмикоцервикальной недостаточности характерна неполноценность
циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию
недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную
истмикоцервикальную недостаточность. Органическая (анатомическая, травматическая)
недостаточность развивается в результате травматических повреждений истмического
отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных
родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Функциональная
136
истмикоцервикальная недостаточность обусловлена инфантилизмом и гормональной
недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще,
чем органическая.
Травматические повреждения эндометрия и рецепторных образований матки,
воспалительные процессы, развивающиеся после искусственного аборта, приводят к
нарушению процессов имплантации и плацентации и наступлению самопроизвольных
выкидышей. После инструментального выскабливания матки, ручного отделения
плаценты, перенесенного тяжелого эндометрита могут возникнуть внутриматочные
сращения (синехии), которые являются причиной привычного невынашивания
беременности. При миоме матки с различной локализацией узлов и опухолях яичников
беременность может наступить, но нередко она заканчивается прерыванием.
Различные воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (эрозия,
цервицит, кольпит) приводят к анатомо-функциональным изменениям половой системы
женщины, что в свою очередь может явиться причиной самопроизвольного прерывания
беременности. Определенная роль в возникновении последнего принадлежит шеечновлагалищной инфекции (трихомоноз, микоплазмы, хламидии). Особого внимания заслуживают вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, герпес, грипп, аденовирусная
инфекция, паротит и др.), возбудители которых проникают через плацентарный барьер и
активно размножаются в плаценте, повреждая ее и вызывая внутриутробное
инфицирование плода. Определенную роль в невынашивании беременности играет и
латентно протекающая инфекция (токсоплазмоз, листериоз, риккетсиозы, хламидиоз).
Нейроэндокринные нарушения (функциональные изменения надпочечников,
щитовидной железы) являются самостоятельным этиологическим фактором прерывания
беременности. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (декомпенсированные
пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит) способствуют
возникновению плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития
плода и невынашиванию беременности. По данным литературы, у женщин с осложненным
течением беременности вероятность наступления преждевременных родов в 2 раза выше,
чем при неосложненном. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания
составляет 24,7%, а при сочетанных формах токсикоза она в 3 раза выше, чем при
«чистых».
В последние годы -большое внимание уделяется иммунологическим нарушениям в
системе мать - плацента - плод. В ряде случаев наблюдается снижение
иммунодепрессивных
факторов
плаценты,
что
способствует
отторжению
фетоплацентарного комплекса и прерыванию беременности.
Важную роль в этиологии спонтанного аборта в ранние сроки беременности играют
хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так, до 6 нед беременности
частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6—10 нед — 45% и до 20 нед — 20%.
При цитогенетическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных
аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных
нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на
ранних стадиях деления зиготы.
Важная роль в прерывании беременности ранних сроков принадлежит
эндокринным нарушениям (гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза,
нарушение функции щитовидной и поджелудочной, железы) и различным острым и
хроническим инфекциям.
Неблагоприятное воздействие на эмбрион и плод на различных этапах развития
оказывают так называемые средовые факторы: механические, физические, биологические,
химические. В результате их повреждающего действия происходит гибель зародыша или
возникают аномалии его развития, приводящие к самопроизвольному прерыванию
беременности.
137
Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин
преждевременного прерывания беременности остается высокой (12-41,2%).
Обследование женщин с невынашиванием и лечение их необходимо проводить еще
до наступления беременности. Врач должен подробно изучить наследственный анамнез,
условия труда, выявить наличие профессиональных вредностей и неблагоприятных
социальных факторов. Серьезное внимание следует уделить перенесенным заболеваниям в
детском и пубертатном возрасте, хроническим инфекциям, экстрагенитальной патологии.
Необходимо выяснить состояние здоровья мужа, профессиональные вредности, вредные
привычки, перенесенные заболевания.
При обследовании тщательно изучают особенности менструальной функции
(менархе, особенно становление менструальной функции, длительность цикла, количество
дней менструации и теряемой крови, болезненность менструаций). Необходимо обратить
внимание на характер менструальной функции после родов, абортов и перенесенных
гинекологических заболеваний и различных оперативных вмешательств на половых
органах.
При изучении генеративной функции выясняют особенности течения предыдущих
беременностей и их исход. При наличии в анамнезе прерывания беременности важно
уточнить срок, при котором оно произошло, характер лечения. Важным является
уточнение времени наступления беременности после начала половой жизни, длительности
первичного бесплодия до наступления первой беременности, характера обследования и
лечения. Следует отметить, что большие интервалы в наступлении беременности между
выкидышами после искусственного аборта свидетельствуют о возникновении
нейрогормональных нарушений.
При привычном выкидыше необходимо уточнить сроки прерывания предыдущих
беременностей, которые могут оказаться «критическими» при последующих
беременностях. При сборе анамнеза следует выяснить, как протекали предыдущие роды,
на каком сроке они произошли, с какой массой родился ребенок, не было ли признаков
недоношенности и гипо трофии.
Обследование женщин необходимо начинать с общего осмотра — рос та, массы
тела, правильности телосложения и развития вторичных поло вых признаков, при этом
отмечают выраженность и характер оволосения, ожирения. Для правильной
антропологической оценки необходимо использовать морфограмму здоровой женщины
для выяснения типа телосложе ния (среди женщин с невынашиванием беременности чаще
встречается инфантильный тип). Тип телосложения позволяет уточнить обменные и
гормональные нарушения. При установлении непропорционального типа телосложения
женщин следует отнести к группе риска по невынашива нию беременности и провести им
гормональное обследование.
При гинекологическом обследовании особое внимание обращают на строение наружных
половых органов, соотношение длины тела и шейки матки, выявление признаков
генитального инфантилизма, аномалий развития и др.
Специальное обследование женщин с невынашиванием беременности необходимо
проводить в определенной последовательности.
Применяемая с этой целью гистеросальпингография позволяет исключить или
выявить наличие врожденных аномалий развития матки, гени-тальный инфантилизм,
сращения (синехии) в полости матки, состояние истмико-цервикального отдела, наличие
миомы матки, внутреннего эндометриоза, патологии эндометрия.Лапароскопия позволяет
выяснить состояние матки, яичников, маточ ных труб, наличие спаечного процесса в
малом тазу, исключить или выя вить опухоли матки и придатков, произвести малые
хирургические вме шательства. С помощью гистероскопии может быть осмотрена полость
матки при подозрении на патологические изменения эндометрия, наличие подслизистой
миомы матки, внутреннего эндометриоза тела, перегородки матки и другой патологии. Для
138
снижения тонуса и сократительной способности матки применяют спазмолитические
средства, к которым относятся папаверина гидрохлорид, но-шпа, сернокислый магний и
др. Папаверина гидрохлорид назначают в виде ректальных свечей, содержащих 0,02 г
препарата, 2—3 раза в сутки, в таблетках по 0,02 г 2—3 раза в сутки или инъекциях 2 %
раствора по 1—2 мл под кожу. Но-шпу назначают по 0,04 г 2—3 раза в сутки, в инъекциях
по 2—4 мл 2 % раствора внутримышечно 2—3 раза в сутки. При использовании
сернокислого магния применяют 25 % раствор по 5—10 мл внутримышечно 1—2 раза в
сутки. Тропацин назначают по 0,02 г 1—2 раза в сутки после еды не более 5—7 дней.В
настоящее время в комплексное лечение привычного выкидыша включаются
иммунодепрессивная терапия, направленная на снижение иммунных реакций организма во
время осложненной беременности. Используют также десенсибилизирующую терапию (в
течение 7— 10 дней вводят димедрол по 0,05 г/сут 1—2 раза, супрастин по 0,025 г/сут 1—
2 раза, дипразин или пипольфен по 0,025 г/сут 2 раза), плацентарный гамма-глобулин. Как
естественный иммунодепрессивный препарат применяют содержащий в высокой
концентрации иммуносуп-рессивные субстанции. Препарат вводят однократно в дозе 5—6
мл внутримышечно. Наряду с ним в течение 8—10 дней назначают предни-золон по 0,005
г/сут 2 раза или дексаметазон по 0,0005 г/сут 1—2 раза. Лечение следует проводить под
контролем экскреции 17-КС.Ведущее место в комплексном лечении угрожающего
выкидыша в ранние сроки беременности занимает гормональная терапия. Ее основными
принципами являются: 1) строгое обоснование необходимости применения гормонального
лечения и методов контроля эффективности терапии; 2) гормональные препараты
назначают в минимальных дозах и в основном в течение первых 14—16 нед беременности;
3) комплексное применение половых стероидных гормонов (эстрогены назначают с 5-й
недели беременности, гестагены применяют не ранее 8-й недели беременности или в
сочетании с эстрогенами).При сниженном уровне гормонов рекомендуется применять
эстрогены — микрофоллин по 0,0005 г/сут или этинилэстрадиол по 0,0001 г/сут по '/г—'А
таблетки с 5-й недели беременности; гестагенные препараты — прогестерон 0,010 г/сут
внутримышечно или туринал по 1—2 таблетки в сутки с 7—8-й недели беременности. При
снижении уровня хорионического гонадотропина назначают инъекции ХГ по 750 ЕД 2 раза в неделю до 9—10-й недели беременности. При пике хорионического гонадотропина на
8—9-й неделе беременности гормональное лечение обычно не проводят.У женщин с
привычным невынашиванием беременности и отягощенным акушерско-гинекологическим
намнезом необходимо проводить гормональное лечение половыми стероидными
гормонами в первые 14—16 нед беременности.
При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено анти-эстрогенным
действием андрогенов. Лечение кортикостероидами основано на подавлении секреции
АКТГ, что приводит к снижению биосинтеза андрогенов в надпочечниках. Лечение
глюкокортикоидами начинают при стойком повышенном содержании 17-КС. Назначают
дексаметазон по 0,0005 г/сут с постепенным снижением дозы до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32—33 нед беременности с
тем, чтобы не подавить функцию надпочечников плода.
В связи с нормальным или несколько повышенным содержанием прогестерона в крови у
женщин с гиперандрогенией проводить лечение гестагенами нецелесообразно. При
гиперандрогении в сочетании с гипофункцией яичников и выраженным снижением уровня
эстрогенов необходимо провести комбинированное лечение кортикостероидами (дексаметазон, преднизолон) и эстрогенами (микрофоллин) в малых дозах, начиная с 5—6-й
недели беременности под контролем секреции андрогенов и эстрогенов.
Во II и III триместре беременности для лечения невынашивания беременности
применяют аллилэстренол (туринал) — синтетический прогестерон, относящийся к классу
норстероидов. Препарат нормализует и стимулирует стероидогенез в трофобласте,
139
увеличивает секрецию эндогенного прогестерона и эстриола. Препарат назначают в
течение 15—30 дней 3 раза по 0,005 г/сут при сроке беременности от 6 до 30 нед.
В последние годы в акушерской практике для подавления сократительной активности
матки при сроке беременности 20—37 нед применяют бета-адреномиметические средства
(токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки.
В практической работе широко используют орципреналина сульфат (алупент),
партусистен, ритодрин. Бета-миметические средства улучшающие маточно-плацентарное
кровообращение, ускоряют кровоток в межворсинчатом пространстве и нормализуют
состояние плода. При выраженных клинических симптомах прерывания беременности
лечение токолитиками начинают с внутривенного введения по 0,0005 г партусистена, по
0,0002 г алупента или по 0,001 г ритодрина, разведенных в 250—400 мл физ.раствора.
Препараты вводят по 12-15 кап в течение 6—12 ч, затем переходят на их оральное
применение с постепенным снижением дозы. При применении токолитиков иногда
наблюдается сердцебиение, беспокойство, некоторое снижение диастоли-чоского
давления, озноб, головная боль, тошнота. В таких случаях рекомендуется применять
антагонист кальция верапамил (изоптин) по 0,04 г/сут 3—4 раза. Противопоказаниями для
применения бета-миметических средств являются разрыв плодного пузыря,
внутриматочная инфекция, внутриутробная смерть плода, преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы,
различные сердечно-сосудистые заболевания.
В последнее время при угрозе прерывания беременности применяют ингибиторы
простагландинов (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.). Индометацин
назначают 1—2 раза по 0,1 г/сут. После снятия гонуса матки переходят на прием
препарата в таблетках по 0,025 г через 6 ч. Продолжительность лечения 7—10 дней.
Ацетилсалициловую кислоту применяют в первые два дня по 0,5 г 2—3 раза в день после
еды. Длительность лечения 5—8 дней.
Преждевременные роды. Преждевременный разрыв плодных оболочек.
Преждевременными родами считают родоразрешение при сроке беременности от 22 до
37 нед, их частота составляет 5—8 %.
Спонтанная преждевременная родовая деятельность или дородовое излитие околоплодных
вод (ДИВ) являются причиной около 80% преждевременных родов.
Преждевременные роды являются причиной более 65% случаев перинатальной смертности
и около 50% случаев поражения ЦНС, в том числе ДЦП.
Факторы риска преждевременных родов
 Возраст 16 лет и младше
 Низкий социально-экономический статус
 Низкий весо-ростовой показатель
 Курение
 Преждевременные роды в анамнезе
 Многоплодная беременность
 Истмико-цервикальная недостаточность
 Патология матки
 Инфекция
 Бактериурия
 Пиелонефрит
 Бактериальный вагиноз
 Пневмония
 Дородовый преждевременный разрыв оболочек
 Двойня
 Многоводие
140
Тактика ведения преждевременных родов определяется сроком беременности, массой
плода, состоянием шейки матки и плодного пузыря, характером родовой деятельности, а
также возникшими осложнениями в родах. Поэтому при преждевременных родах
необходим индивидуальный подход к их ведению.
Чтобы определить тактику необходимо ответить на следующие вопросы:
-Является ли пациент в родах?
-Произошел ли разрыв оболочек?
-Гестационный возраст плода?
-Какие имеются факторы риска?
Начальное лечение
Определить :
 Состояние плода
 Близость родов
 Возможность местных ресурсов
 Наличие безопасной транспортировки в соответствующий центр
Транспортировка матери при сроках менее 32-34 недель снижает неонатальную
смертность до 60% .
Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов в сроке от 22 до 34 недель
необходимо провести профилактику кортикостероидами:
- 2 дозы по 12 мг бетаметазона внутримышечно через каждые 24 часа
или
- 4 дозы по 6 мг дексаметазона внутримышечно через каждые 12 часов
Место для приема преждевременных родов должно быть подготовлено и оборудовано для
применения срочных мер, а температура должна быть 28°С. При начавшейся родовой
деятельности в 22—34 нед беременности и отсутствии признаков гипоксии плода, а также
при целом плодном пузыре, укороченной шейке матки или открытии ее не более чем на 2
см, отсутствии признаков инфекции необходимо подавлять сократительную деятельность
матки с помощью 25 % раствора сернокислого магния (7 — 10 мл 2 раза в сутки), 2 %
раствора папаверина (2 мл внутримышечно 3 раза в сутки), токолиза бета-миметическими
средствами, спазмолитическими средствами, проводить профилактику дистресс-синдрома
дексаметазоном и фетоплацентарной недостаточности. Каждая неделя при
преждевременных родах, на которую можно продлить беременность, имеет существенное
значение, поскольку смертность и заболеваемость новорожденных снижаются по мере
увеличения срока беременности и развития плода.
Токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш во времени позволит
применить эффективные мероприятия (такие, как назначение кортикостероидов или
транспортировка)
Рутинное назначение антибиотиков при дородовом излитии вод и недоношенной
беременности удлиняет латентный период, снижает частоту неонатального сепсиса,
потребность ребенка в кислородотерапии, частоту патологий ЦНС у новорожденных.При
начавшихся преждевременных родах при сроке более 34 нед пролонгировать
беременность нецелесообразно; роды следует вести консервативно.В случае
преждевременного отхождения околоплодных вод и недоношенной беременности,
сохраненной шейки матки при сроке до 34 нед беременности, головном предлежании
плода, отсутствии признаков внутриутробной гипоксии и инфицирования, а также тяжелой
акушерской и экстрагенитальной патологии показана выжидательная тактика ведения
беременности и родов. Этим женщинам показаны строгий постельный режим,
динамическая термометрия, регистрация пульса, сердцебиения плода, назначение
антибиотиков, токолитиков и кортикостероидных препаратов для активации
сурфактантнои системы легких плода. После достижения срока 36 нед и относительной
зрелости плода предпринимают медикаментозное родовозбуждение и родоразрешение
через естественные родовые пути.Роды следует вести per vias naturales с использованием
141
антибиотиков и медикаментозных средств, направленных на регуляцию сократительной
деятельности матки, и применением кортикостероидов для созревания легких плода.При
возникновении осложнений в родах, в частности при выпадении петель пуповины, острой
гипоксии плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты,
которые угрожают жизни матери или плода, следует произвести кесарево сечение.При
сроке беременности более 34 нед и тазовом предлежании у женщин с привычным
невынашиванием и осложненным течением данной беременности рационально произвести
абдоминальное родоразрешение.Ведущая роль в профилактике невынашивания
беременности принадлежит женской консультации. Женщины, страдающие преждевременным прерыванием беременности, нуждаются в специализированной помощи. С этой
целью в женской консультации создают специализированные кабинеты по профилактике и
лечению невынашивания беременности.В специализированных кабинетах врачи проводят
следующую работу: 1) выявляют и осуществляют диспансерное наблюдение за женщинами с привычным невынашиванием беременности; 2) проводят специальное
обследование женщин вне беременности для выявления причин самопроизвольного
прерывания беременности; 3) определяют степень риска невынашивания беременности,
разработку комплекса лечебно-профилактических мероприятий и тактики ведения данной
беременности с учетом степени риска; 4) госпитализируют в ранние и критические сроки
беременности и проводят патогенетическую терапию.Важным разделом работы
специализированных кабинетов являются разработка и осуществление мероприятий по
реабилитации женщин с привычным невынашиванием беременности.Комплекс
реабилитационных мероприятий рассчитан в среднем на один год и включает 4 этапа.На
первом этапе (первые 3 мес) проводят комплексное противовоспалительное и
общеукрепляющее лечение. С этой целью используют антибактериальную терапию,
биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы, седативную терапию, различные виды
физиолечения (ультразвук, диатермия, электрофорез лекарственных препаратов и др.),
санаторно-курортное лечение, лечебную физкультуру.На втором этапе (4—6 мес)
применяют специальные методы исследования в женской консультации и стационаре для
установления причин невынашивания беременности. Проводят обследование по тестам
функциональной диагностики, используют гистеросальпингографию, ультразвуковое
исследование,
гормональные
пробы,
гистероскопию
и биопсию эндометрия,
лапароскопию, иммунологические, генетические исследования и др.На третьем этапе (6—
12 мес) проводят патогенетическую терапию: гормональное лечение при различных
нейроэндокринных. нарушениях, хирургическую коррекцию истмико-цервикальной
недостаточности и аномалий развития матки. Используют различные виды физиотерапии
и санаторно-курортного лечения.На четвертом этапе осуществляют госпитализацию в
ранние, критические и индивидуально критические сроки наступившей беременности.
Проводят комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на
сохранение беременности.
Женщинам с привычным невынашиванием беременности в I триместре показана ранняя
госпитализация с момента установления беременности.
Критическими сроками беременности являются: а) период нидации и имплантации
(первые 2—3 нед беременности); б) период плацентации (4—12 нед); в) период
замедления роста матки и увеличения ее дальнейшего объема (18—22 нед).
Госпитализация в эти сроки беременности обязательна.
Под индивидуально критическими периодами беременности понимают срок
наступления самопроизвольного выкидыша в прошлом, а также дни, соответствующие
менструации. В эти сроки госпитализация в стационар необходима.
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и
практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах,
142
высоким процентом родоразре-шающих операций, высокой перинатальной смертностью.
Многие вопросы данной патологии еще не решены. До настоящего времени отсутствует
даже четкое определение понятия переношенной беременности.
Большинство акушеров переношенной считают беременность, длительность которой
превышает продолжительность нормальной на 10— 14 дней, т.е. составляет 290—294 дня.
Однако плод рождается с признаками перезрелости лишь в 1/3 запоздалых родов.
Следовательно, далеко не в каждом случае перенашивание создает угрозу для плода.
Известно, что плод может родиться с признаками перезрелости и при беременности,
имеющей продолжительность .менее 294 дней. По-видимому, время для окончательного
«созревания» плода колеблется в широких пределах. В связи с этим можно считать, что
перенашивание беременности (по длительности) и перезрелость плода — понятия неравнозначные. В то же время установлено, что по мере перенашивания беременности
частота признаков перезрелости у плода увеличивается, выявлено, что не только
переношенные дети с признаками перезрелости, но и без них начинают страдать по мере
увеличения срока перенашивания.
Следовательно, переношенная беременность не может рассматриваться как случайная
вариация нормальной беременности; ее правильнее рассматривать как патологическое
явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма
как матери, так и плода.
Таким образом, следует различать истинное (биологическое) перенашивание
беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10—14
дней после ожидаемого срока родов (290—294 дня). Ребенок рождается с признаками
перезрелости (синдром Беллентайна — Рунге), и жизнь его находится в опасности (fetal
distress). Обычно в таких случаях имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое
перерождение и др.).
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность,
которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного,
функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.В
связи с отсутствием единого мнения о том, какую беременность считать переношенной, в
литературе имеются весьма противоречивые сведения о частоте перенашивания. Согласно
данным многих авторов, частота перенашивания колеблется от 1,4 до 14 %, составляя в
среднем 4 %.Преморбидным фоном для перенашивания беременности являются как
эндокринологическая патология, нарушения жирового обмена, психическая травма, так и
перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и
др.), которые играют значительную роль в формировании репродуктивной системы
женщины, а также ряд экстрагенитальных заболеваний. Многочисленными работами
установлено, что перенашиванию беременности способствуют инфантилизм,
перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые
вызывают изменения нервно-мышечного аппарата матки и приводят к эндокринным
нарушениям.Мы установили нарушения менструальной функции у 29,2 % женщин с
переношенной беременностью, у 18,5% — при пролонгированной и у 6,6 % — при
доношенной беременности. Важно отметить, что доброкачественные заболевания
молочных желез, развитие которых в значительной степени связывают с гормональными
нарушениями, а также заболевания надпочечников при переношенной беременности
встречались значительно чаще.
Гипертензивные состояния во время беременности при переношенной беременности
наблюдается у 25,5 % женщин, при пролонгированной — у 20,9%, при доношенной —
8,66 %.
Привлекают внимание исследования, указывающие на значение наследственного
фактора и роли иммунного ответа в перенашивании беременности. В частности, считают,
143
что перенашивание беременности возникает под влиянием факторов, снижающих
проявления трансплацентарного иммунитета. В связи с этим можно предположить, что
нарушение равновесия в соотношении реакции трансплацентарного иммунитета и
иммунологической толерантности может привести к длительной задержке трансплантата
(плода) в материнском организме, т.е. к возникновению перенашивания беременности.
Особого внимания заслуживают данные, которые совершенно с иных позиций
позволяют объяснить причину перенашивания. Так, ряд авторов перенашивание
беременности считают следствием нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой
системы плода. Они предполагают, что перенощенность обусловлена специфическим заболеванием плода, а не просто «старением» плаценты. Подтверждением роли плода в
перенащивэнии беременности является тот факт, что пороки развития у плода при
данной патологии встречаются довольно часто. По нашим данным, частота аномалий
развития у детей при переношенной беременности составила 9,2 %, при пролонгированной
— 1,8%, при доношенной — 3,3%. Пороки развития головного мозга (анэнцефалия,
гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также цоликистоз почек наблюдались
только при переношенной беременности.
Изучение патогенеза перенашивания беременности имеет большое значение для
успешного решения вопросов профилактики и лечения. К сожалению, современные
данные о патогенезе перенашивания ограничены и противоречивы. Существует ряд теорий
возникновения переношенной беременности. Сторонники одних теорий исходят из
особенностей индивидуального развития оплодотворенного яйца, наследственности или
конституциональных факторов, сторонники других за основу берут нейрогенные и
гормональные расстройства. Любая концепция, естественно, имеет свои доказательства, но
ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения генеза переношенной беременности и
прежде всего изменения механизма наступления своевременных родов. Действительно,
перенашивание беременности — это по существу несвоевременное (запоздалое)
наступление родовой деятельности, поэтому логично предположить, что патогенез
перенашивания непосредственно связан с механизмом возникновения родов. В связи с
этим мы считаем целесообразным рассматривать патогенез перенашивания с. позиций
современных представлений о причинах наступления родов.
Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки,
включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического
комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования,
расположенные в височных долях больших полушарий. Не исключается регулирующее
влияние и других корковьи структур на гипоталамус и гипофиз, осуществляемое по
кортикофугальным путям с помощью гуморальной передачи. Яичники, плацента и другие
железы внутренней секреции также оказывают влияние на моторную функцию матки.
Однако главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию
беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе. В исследованиях отечественных авторов, проведенных в 50—60-е годы, при перенашивании
беременности было отмечено изменение данных электроэнцефалографии, указывающих на
отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты.
В регуляции родовой деятельности большое значение имеет матка как рецепторный
эффектор. Установлено, что растяжение матки является одним из факторов,
обусловливающих начало родов.
По данным Н. Vorherr (1975), при переношенной беременности активность локальных
стимулов миометрия (эстрогены и др.) снижена, ингибиторов (прогестерон и др.) —
повышена.
Нейрогистологическими исследованиями Н. С. Бакшеева и др. (1969) установлено, что в
мышце матки при переношенной беременности происходит резкое разрушение нервных
144
структур, по сравнению с доношенной беременностью, что в какой-то мере лишает этот
орган возможности синаптической передачи нервных раздражений.
В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности
большая роль принадлежит эстрогенам, геста-генам, кортикостероидам, хорионическому
гонадотропину, плацентарному лактогену, окситоцину, ацетилхолину, серотонину,
кинину, простагландину, ферментам, электролитам, микроэлементам, витаминам и др.
Большинство исследователей считают, что уровень эстрогенов играет важную роль
в наступлении родов, но они не являются пусковым фактором этого процесса. Эстрогены
играют несомненную роль в повышении возбудимости матки, способствуют созреванию
шейки и подготовке мягких родовых путей к родам; они подавляют активность
окситоциназы, предохраняя тем самым эндогенный окситоцин от разрушения. Увеличение
окситотической активности крови сопровождается снижением активности холинэстеразы
и увеличением концентрации свободного ацетилхолина, обладающего мощным
контрактильным действием.
Большинство авторов считают, что для переношенной беременности характерны резкое
снижение экскреции эстриола и недостаточная стабилизация матки эстрогенными
гормонами. При переношенной беременности уменьшено и количество эстрогенных
рецепторов.
Многочисленными исследованиями показано, что синтез эстриола осуществляется в
фетоплацентарной системе. Синтез начинается с дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в
надпочечниках
плода, который
в его печени
гидроксилируется в 16дегидроэпиандростерон (16-ДГЭА), а в плаценте превращается в эстриол. Только
небольшое количество ДГЭА и 16-ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что
аномалии развития плода, особенно центральной нервной системы, с выраженными
поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом,
можно считать, что причины переношенной беременности нередко связаны с плодом и
плацентой, а не с первичной инертностью матки.
Представляет интерес выяснение роли прогестерона в развитии родовой деятельности и
в перенашивании беременности. Результаты многочисленных исследований показывают,
что концентрация прогестерона в плазме крови, амниотической жидкости и плаценте
возрастает по мере увеличения срока беременности. Ряд авторов не установили особых
изменений уровня прогестерона и прегнандиола в родах, однако это не доказывает роли
прогестерона в развитии родовой деятельности. Заслуживают внимания предложения
некоторых исследователей учитывать не абсолютное количество прогестерона в крови, а
величину соотношения эстрогены: прогестерон или обратного соотношения. По нашим
данным, соотношение прогестерон:эстрогены было наиболее высоким при переношенной
беременности (41,3:1), тогда как при доношенной беременности оно составило 10,7:1, при
пролонгированной — 7,7:1.
Единое мнение о роли кортикостероидов в перенашивании беременности отсутствует,
хотя большинство авторов указывают на их сниженное содержание при перенашивании.
При переношенной беременности выявлена недостаточная концентрация окситоцина,
что склонны объяснять повышенной активностью окситоциназы или, возможно, низкой
продукцией окситоцина при нормальной или слабой активности окситоциназы.
Экскреция катехоламинов при перенашивании значительно снижена. Это указывает на
функциональные изменения в симпатико-адреналовой системе, которая несомненно играет
роль в возникновении родовой деятельности.
В последние годы большое внимание уделяется роли простаглан-динов в регуляции
родовой деятельности. При перенашивании концентрация простагландина F2K в
амниотической жидкости более чем в 2 раза ниже, чем при доношенной. В связи с тем что
простагландины являются стимуляторами сокращения матки, возможно, что уменьшенный
их синтез или освобождение из связанного состояния с белками и последние недели
145
беременности является одной из причин несвоевременного развития родовой
деятельности. Это предположение подтверждается отсутствием наступления родов в срок
у беременных, регулярно получавших ацетилсалициловую кислоту, которая является
ингибитором синтеза простагландинов.
Большое значение в развитии родовой деятельности придают фермен-там, которые в
качестве катализаторов играют важную роль в энергетических внутриклеточных
процессах и медиаторном обмене веществ. При перенашивании выявлена повышенная
активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в
сыворотке крови и амниотической жидкости.
При переношенной беременности стимулируются гликолитические процессы,
приводящие к накоплению лактата, возникновению ацидоза и энергетического дефицита.
Усиленное анаэробное дыхание сопровождается снижением экскреции с мочой
катехоламинов и эстрогенов, уменьшением в крови SH-групп, повышением активности
ЛДГ, снижением концентрации ряда окислительных циклофераз и увеличением Рс02Однотипность некоторых обменных реакций при слабости родовой деятельности и
перенашивании беременности позволяет предположить, что механизмы, приводящие к
возникновению этих осложнений, имеют ряд общих закономерностей.
Рядом исследователей установлено, что уровень электролитов в клеточной и
внеклеточной средах при перенашивании беременности находится в таком соотношении,
которое не обеспечивает процесса деполяризации клеточных мембран и задерживает
развитие родовой деятельности.
Одним из факторов, способствующих перенашиванию беременности, является снижение
содержания в крови, плаценте и миометрии таких микроэлементов, как медь, марганец,
цинк, что связано с повышенной элиминацией и недостаточным поступлением их с пищей
в организм женщины.
Полагают, что перенашиванию способствует также дефицит витаминов С, группы В, Р,
Е.
Для уточнения патогенеза переношенной беременности большое значение имеет
изучение функционально-морфологических особенностей миометрия и плаценты. При
истинном перенашивании в мышце матки происходит незначительное снижение
содержания гликогена, РНК, активности отдельных окислительных ферментов и
значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы в стенке крупных
кровеносных сосудов, что свидетельствует о нарушении обменных и биосинтетических
процессов, происходящих в мышце. По-видимому, изменения скорости биохимических
процессов в миометрии при переношенной беременности являются одной из причин
задержки развития родовой деятельности, а в родах — причиной различных аномалий
сократительной деятельности.
Многие авторы к компенсаторной реакции при переношенной беременности относят
образование «молодых ворсин» в плаценте, гиперплазию капилляров, большее количество
мелких, тесно расположенных концевых ворсин.
Б. И. Железное и др. (1975) при перенашивании не обнаружили выраженного роста
«молодых ворсин», но вместе с тем отмечали гиперплазию и повышенное
кровенаполнение капилляров в концевых ворсинах с приближением капилляров к
плазмодиотрофобласту и образованием синцитиокапиллярных мембран. Этот факт
авторы рас сматривают как своеобразное проявление компенсаторных реакций
организма.
Противоречивость результатов, полученных рядом авторов при изучении плаценты при
перенашивании, по-видимому, можно объяснить отсутствием при анализе раздельного
рассмотрения переношенной и пролонгированной беременности.
По нашим данным, миометрий и плацента при пролонгированной беременности не
имеют ясно выраженных макро- и микроскопических отличий от плаценты при
146
доношенной беременности. При гистологическом исследовании плацент при
переношенной беременности выявлено снижение активности ряда окислительновосстановительных ферментов, содержания гликогена, липидов, нейтральных
мукополисахаридов и накопление кислых мукополисахаридов, что свидетельствует о нарушении углеводного обмена в плацентарной ткани. Это позволяет предположить, что
нарушения обменных процессов, обнаруженных в плаценте при перенашивании, являются
одним из звеньев в цепи изменений, ведущих к возникновению и развитию данной патологии.
Таким образом, этиологию и патогенез перенашивания беременности следует
рассматривать как результат взаимодействия многих факторов. Ведущее значение в этой
сложной цепи принадлежит нейро-гуморальной регуляции, функциональному состоянию
центральной нервной системы (особенно гипоталамуса, гипофиза, лимбической системы),
матке и плоду.
Фоном для возникновения перенашивания беременности являются многочисленные
факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины.
Перенашиванию беременности способствуют позднее половое созревание, нарушения
менструальной функции, перенесенные в детстве острые инфекционные заболевания
(скарлатина, корь, краснуха, паротит), грипп, сопутствующие экстра-генитальные
заболевания, нарушения обмена веществ, эндокринопатии, пожилой возраст
первородящих (старше 30 лет), указание на перенашивание беременности в анамнезе,
перенесенные гинекологические заболевания и др. Большое значение имеет также
состояние
плаценты
и
плода.
Способствуют
перенашиванию
нарушения
фетоплацентарной системы, а также равновесия важнейших гормональных и гуморальных
систем.
При нарушениях гипофизарно-надпочечниковой системы плода, особенно отчетливо
проявляющихся при аномалиях и пороках его развития, изменяется синтез эстрогенов,
прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма к родовой
деятельности. В возникновении перенашивания беременности большое значение имеют и
такие биологически активные вещества, как катехоламины, простаглан-дины, серотонин,
кинины, кроме того, и нарушения электролитного баланса организма. Менее изучено
действие наследственных и иммунологических факторов.
Изменения, наблюдаемые в плаценте при перенашивании беременности, по-видимому,
вторичны. Однако в дальнейшем они оказывают влияние на стероидогенез, а также на
состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность
приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду тесной взаимосвязи плода и
плаценты снижение жизнедеятельности плода отрицательно отражается на функции
плаценты. Так создается замкнутый круг патологических процессов, присущих
переношенной беременности.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко, поэтому ее
диагностика вызывает значительные трудности. Диагноз переношенной беременности
обычно ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов
клинического, лабораторного и инструментального исследований. Очень важно не просто
установить наличие хронологического перенашивания беременности, но и выявить его
характер, т. е. установить, имеется ли истинное перенашивание или пролонгирование
беременности. Диагноз перенашивания подтверждают или отвергают после родов при
осмотре ребенка и последа.
Срок беременности определяют по дате последней менструации и оплодотворяющего
полового сношения, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую
консультацию, первому шевелению плода, результатам объективного исследования,
формулам Скульского, Фигурнова, Либова, Рудакова, Жорданиа, по данным
147
ультразвукового сканирования. В практической работе очень удобно для определения
срока беременности и предполагаемой даты родов использовать типовые «календари
беременных». Предполагаемый срок беременности, следовательно, и перенашивание
беременности следует определять по совокупности данных. Большое внимание при
постановке диагноза заслуживают данные акушерского обследования. Одним из
симптомов переношенной беременности является уменьшение окружности живота.
Одновременно с уменьшением окружности живота наблюдается задержка нарастания
массы тела беременной, вслед за которым наступает ее резкое падение, которое может
достичь 1 кг и более (взвешивание беременной следует проводить на одних и тех же весах
и в одинаковых условиях). Уменьшение массы тела беременной при перенашивании одни
авторы связывают с уменьшением массы плода, другие — с уменьшением массы тела
самой беременной.
При динамическом наблюдении отмечается увеличение плотности матки, что
обусловлено уменьшением количества околоплодных вод и ретракцией мускулатуры
матки. Маловодие приводит к некоторому ограничению подвижности плода. При
влагалищном исследовании обычно отмечают увеличение плотности костей черепа, узость
швов и родничков.
Изменения характера сердечных тонов плода при аускультации (частота, звучность,
ритм) неспецифичны для переношенной беременности, они скорее свидетельствуют о
гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью. Нередко при
переношенной беременности отмечается усиление или ослабление двигательной
активности плода, как проявление его внутриутробной гипоксии.
В диагностике перенашивания беременности спорным является значение «зрелости»
шейки матки. Ее состояние является показателем готовности к родам и прогностическим
тестам родовой деятельности. «Зрелость» шейки матки не указывает на наличие или
отсутствие перенашивания беременности и поэтому не может отдельно использоваться в
качестве диагностического теста. По нашим данным, при переношенной беременности
более чем у половины беременных не отмечено «зрелой» шейки матки, что
свидетельствует об отсутствии готовности организма к развитию родовой деятельности.
Таким образом, для переношенной беременности характерны уменьшение окружности
живота, маловодие, снижение тургора кожи, высокое стояние дна матки, отсутствие
нарастания или снижение массы тела беременной, значительные размеры плода и
ограничение его подвиж ности, увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и
родничков, изменение характера сердечных тонов плода, усиление или ослабление его
движений, частое наличие «незрелой» шейки матки.
К клиническим симптомам перенашивания, обнаруживаемым после родов, относятся
признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты
(петрификаты). К признакам переношенности ребенка относятся темно-зеленая окраска
кожных покровов, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка),
особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони); уменьшение или отсутствие
сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок,
снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже
гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки,
плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать
переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух-трех указанных выше
признаков.
Для диагностики и выбора рациональной тактики ведения беременности при
перенашивании с успехом можно использовать лабораторные и специальные методы
исследования. Одним из них является фоно- и электрокардиография плода.
Анализ электро- и фонокардиографических данных позволил выявить наиболее
характерные признаки, свидетельствующие об истинном перенашивании беременности. К
148
ним относятся: 1) монотонность ритма; 2) повышение вольтажа желудочного комплекса
QRS (выше 50 мкВ), особенно в динамике, реже — снижение его (ниже 14 мкВ) при
гипотрофии плода, гипоксии миокарда, нарушении функции плаценты; 3) расщепление
зубца R на верхушке; 4) увеличение длительности комплекса QRS плода; 5)
неравномерность амплитуды тонов на ФКГ; 6) наличие извращенной или отсутствие
реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.
Для пролонгированной беременности характерно: 1) увеличение вольтажа
желудочкового комплекса QRS выше 50 мкВ (этот признак встречается в 2 раза реже, чем
при переношенной беременности); 2) меньшая длительность комплекса QRS (0,064 ч), чем
при переношенной беременности; 3) увеличение отношения систолы к диастоле (1:22).
При переношенной беременности равно 1:17, при доношенной— 1,02.
Таким образом, данные электро- и фонокардиографических исследований позволяют
судить о степени зрелости плода, его функциональном состоянии и могут быть
использованы при дифференциальной диагностике переношенной и пролонгированной
беременности.
В последнее десятилетие большое внимание уделяют исследованию амниотической
жидкости (амниоскопия, амниоцентез). Изменения состава околоплодных вод отражает
метаболизм плода, его функциональное состояние. При патологическом состоянии
плаценты или плода обмен амниотической жидкости нарушается и наступают определенные количественные и качественные изменения околоплодных вод. Развивающаяся
при переношенной беременности плацентарная недостаточность также может
сопровождаться выраженным расстройством обмена околоплодной жидкости.
Одним из признаков, указывающих на истинное перенашивание беременности, является
уменьшение количества околоплодных вод, что клинически проявляется уменьшением
величины матки, окружности живота и высоты стояния дна матки. Уменьшение
количества амниотической
жидкости
обычно
определяют
косвенно
путем
тщательного
динамического ежедневного измерения окружности живота и высоты стояния дна
матки, а также ежедневного взвешивания беременной. Определение количества
амниотической жидкости с большой точностью стало возможным после внедрения в
акушерскую практику трансабдоминального амниоцентеза и введения химических
веществ в полость амниона. Наибольшее количество амниотической жидкости
наблюдается в 38 нед беременности, затем оно быстро уменьшается (в среднем на 145 мл в
неделю), достигая к 43-й неделе беременности 244 мл. Считают, что уменьшение
количества амниотической жидкости является признаком дисфункции плаценты и
биологического перенашивания беременности.
Ценные данные можно получить при использовании метода амнио-скопии. По нашим
данным, мекониальные и опалесцирующие околоплодные воды при переношенной
беременности наблюдаются у каждой третьей женщины. На ранних стадиях
перенашивания околоплодные воды становятся мутными, опалесцирующими за счет
слущивающегося эпидермиса кожи, в более поздние стадии хлопья сыровидной смазки
окрашиваются меконием в зеленый цвет.
Одним из важных критериев определения срока беременности и состояния плода
является количество и величина хлопьев сыровидной смазки. Оказалось, что отсутствие
последних наиболее часто наблюдается при переношенной беременности. Представляет
интерес определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря
от стенки матки как показатель готовности организма к наступлению родов. Наибольшая
отслаиваемость оболочек (на 4 см и более) отмечается при доношенной, наименьшая —
при переношенной беременности.
Амниоскопия является достаточно надежным методом диагностики переношенной
беременности. Амниоскопический контроль при подозрении на перенашивание
149
беременности необходимо проводить с 2-дневными промежутками. Интерпретацию
данных амниоскопии следует осуществлять в сопоставлении с данными клиники и других
методов исследования.
Значительный интерес представляет исследование амниотической жидкости. На
основании физико-химических и биохимических ее показателей можно судить о
состоянии плода и степени его зрелости.
Для оценки зрелости плода можно также использовать определение осмотического
давления амниотической жидкости. Его величина, равная 250 мосм/кг, свидетельствует о
достаточной зрелости плода. При переношенной беременности в связи с реабсорбцией
"амниотической жидкости осмотическое давление снижается.
Показателем степени зрелости плода является и концентрация креатинина в
амниотической жидкости. При' перенашивании беременности она возрастает. Большое
значение имеет определение концентрации мочевины в околоплодных водах. Ее величина,
превышающая 3,8 ммоль/л, указывает на перенашивание.
С целью диагностики нарушений, функционального состояния плода и степени его
зрелости можно определить концентрацию общего белка в водах. При перенашивании она
почти на 50 % выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности.
Степень зрелости плода многие авторы рекомендуют определять как величину
отношения между лецитином и сфингомиелином (Л/С). С увеличением срока
беременности, особенно после 28-й недели, содержание лецитина быстро увеличивается,
сфингомиелина — уменьшается. Отношение Л/С меньше 1 характерно для незрелого
плода, превы шающее 2 наблюдае.тся с 33-й до 40-й недели беременности. Этот тест
является весьма важным показателем зрелости легких плода.
Особого внимания заслуживает определение содержания продуктов углеводного обмена
(глюкоза, лактат, пируват) в амниотической жидкости. Концентрация глюкозы при
переношенной беременности (0,63 ммоль/л) по сравнению с таковой при доношенной и
пролонгированной беременности в среднем на 40 % ниже. Снижение концентрации
глюкозы, по-видимому, можно объяснить компенсаторной способностью печени плода
переводить глюкозу из амниотической жидкости в гликоген, который откладывается в
печени, а затем в виде глюкозы поступает в кровь плода.
Концентрация молочной кислоты в амниотической жидкости при переношенной
беременности (5,91 ммоль/л) возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковой при
доношенной и пролонгированной беременности, что можно объяснить высокой
активностью ЛДГ. Увеличению содержания молочной кислоты способствует также
повышенная двигательная активность плода при гипоксии.
В последние годы при установлении степени зрелости плода и его функционального
состояния определенное значение придают изучению активности ферментов в сыворотке
крови и, особенно, в амниотической жидкости.
Для определения функции плаценты и состояния плода при подозрении на
перенашивание беременности рекомендуется определять экскрецию эстриола с мочой.
Уровень эстриолурии свидетельствует не о перенашивании беременности, а о
плацентарной недостаточности. Определение количества эстриола в динамике позволяет
установить переход хронологического перенашивания в биологическое. Нижняя граница
физиологической эстриолурии —41,6 мкмоль/сут. Падение уровня эстриола до этой
границы свидетельствует о том, что плод находится в опасности. Снижение уровня
эстриола на 60 % и более от его нормы указывает на наличие плацентарной
недостаточности. С низким уровнем эстриола при переношенной беременности
коррелирует не только высокая анте- и интранатальная смертность, но и повышенная
неонатальная заболеваемость и смертность. Это определяется тем, что при переношенной
беременности выявлено снижение эстриола в амниотической жидкости и крови.
150
Таким образом, при переношенной беременности отмечено резкое снижение
концентрации эстрогенов, особенно эстриола, в моче, амниотической жидкости и в крови.
Снижено и содержание прегнандиола в моче, что свидетельствует о плацентарной
недостаточности. Содержание прегнандиола снижено и в амниотической жидкости.
Для диагностики переношенной беременности весьма информативно цитологическое
исследование амниотической жидкости. При доношенной беременности количество
жировых клеток составляет примерно 20 %, при переношенной — превышает 59 %.
Цитологическое исследование влагалищных мазков — ценный метод диагностики, с
успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для
оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком
перенашивания беременности следует считать пролонгирование III—IV цитотипа
влагалищного мазка.
Одним из объективных методов определения зрелости плода является ультразвуковое
исследование. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности
относятся
уменьшение
толщины плаценты, ее кальциноз и увеличение размеров,
маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение
костей черепа, более крупные размеры плода.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные,
цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с
интервалом в 24—48 ч.
Однако не все перечисленные выше методы представляют собой одинаковую
диагностическую ценность, поэтому комплексная оценка данных имеет особое значение.
Мы рекомендуем следующую схему обследования при подозрении на перенашивание
беременности: определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле,
('кульского, Жорданиа, «календарю беременности» и др.; проведение наружного (высота
стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего («зрелость» шейки матки,
плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;
проведение wieKTpo- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии;
ультразвукового сложного сканирования и колыюцитологического исследования;
определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного
лактогена; производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической
жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение
лецитин/сфингомиелин и др.); применение нестрессового и окситоцинового тестов.
В заключение следует подчеркнуть, что патогномоничных признаков иеренашивания
нет, а есть синдром, на основании которого можно поставить диагноз переношенной
беременности. Все перечисленные методы исследования с различной долей вероятности
позволяют судить о степени зрелости плода, его функциональном состоянии, оценивать
функцию маточно-плацентарной системы. На основании этих данных, учитывая
хронологическое перенашивание, можно поставить диагноз переношенной или
пролонгированной беременности.
Индукция родов: определение
Индукция родов представляет собой активацию матки, с целью начала родовой
деятельности, направленную на обеспечение рождения ребенка в определенный момент
времени, когда находиться вне матки более безопасно для его жизни, чем внутриутробно.
Сюда относятся случаи, когда плодный пузырь цел, а также с преждевременным излитием
околоплодных вод без родовой деятельности. Как и любое другое вмешательство,
индукция родов может иметь нежелательные последствия. Индукция родов показана
только в случаях, когда установлено, что потенциальная польза для плода или матери
превышает возможный риск для здоровья в случае задержки родоразрешения.
Возможность индукции родов следует рассматривать лишь в ситуациях, когда
151
влагалищное родоразрешение предполагается наиболее адекватным способом рождения
ребенка.
Индукция родов начала широко применятся в 50-х гг. после получения синтетического
окситоцина. Количество случаев индукции варьирует в различных медицинских
учреждениях и странах, и характеризуется тенденцией к возрастанию. За последние годы
произошло заметное углубление представлений о механизмах родового акта.
Очень важно, чтобы шейка матки "дозрела", стала мягкой до начала индукции родов.
Созревание шейки матки обусловлено воздействием многих факторов. Посредниками в
этом процессе являются простагландины Е2 (PGE2) и F2альфа (PGF2alpha). Экзогенное
применение этих соединений стимулирует процесс созревания шейки матки. Эндогенный
и экзогенный окситоцин является основным стимулятором схваток матки. Он также
стимулирует выработку PGE2 и PGF2alpha.
Следует различать индукцию родов и усиление (стимуляцию) родовой деятельности: в
обоих случаях используются похожие подходы, однако в первом случае целью является
начало родовой деятельности, тогда как во втором – это усиление сокращений матки после
их спонтанного начала.
Не следет считать индукцию родов простой процедурой, поскольку она может быть
опасной для здоровья матери и плода.
Родовую деятельность можно индуцировать после тщательного рассмотрения и
взвешивания потенциального риска продолжения беременности и риска индукции родов.
Частота индукции родов варьирует в различных медицинских учреждениях и
географических регионах, и даже в пределах одной страны. В 1994 г. в Великобритании
было проведено исследование, показавшее, что среди матерей, рожавших в условиях
стационара, частота индукции составила 19 %, тогда как для женщин рожавших дома этот
показатель был всего 0,2 %. По данным опубликованных отчетов он колеблется в
диапазоне от 0 % до 30 %.
Частота индукции родов в США составляла 9,6% из 5418 плановых домашних родов;
21,0% родов женщин без дополнительных факторов риска в условиях родильных домов; и
44% родов женщин из различных групп риска в условиях родильных домов.
Существенных различий по уровню внутриутробной и неонатальной смертности между
этими тремя группами не обнаружено.
Показания к индукции родов
Индукция родов показана в тех случаях, когда установлено, что она принесет больше
пользы плоду и матери с точки зрения возможных последствий для здоровья по сравнению
с отсроченным родоразрешением.
Индукция родов при переношенной беременности
Исследования показали, что показатели материнской заболеваемости и смертности при
неосложненной беременности возрастают после превышения срока гестации более 42
недель. Риск рождения мертвого плода на 37 неделе составляет 1 на 3000, на 42 неделе – 3
на 3000 и на 43 неделе – 6 на 3000.
УЗ-исследование для подтверждения беременности должно проводиться до 20 недели
беременности, поскольку это позволяет снизить необходимость индукции родов в случае
мнимой переношенной беременности.
Применение политики УЗИ-обследования на ранних стадиях беременности привело к
снижению количества случаев индукции родов (1,9% по сравнению с 2,8% ОР 0,69; 95%
CI 0,58–0,82; NNT 111). Эти данные получены в результате четырех экспериментов по
изучению эффектов применения УЗИ для раннего обследования плода у беременных
женщин.
Женщинам с неосложнённым течением беременности индукцию родов следует предлагать
после 41 недели беременности.
152
Каковы результаты применения индукции родов после 41 недели беременности? Рутинная
индукция родов после 41 недели беременности, протекавшей без осложнений, снижает
риск перинатальной смерти (13 исследований – 6073 женщины; ОР 0,23, 95% CI 0,06-0,90,
NNT = 476). При этом так же снижается риск окрашивания околоплодных вод меконием (9
исследований – 5662 женщины). Применение стандартной процедуры индукции родов не
влияет на количество случаев кесаревых сечений, влагалищных родоразрешений с
оперативным вмешательством, аномалий ЧСС ребенка во время родов, неонатальных
судорог и удовлетворения женщины от процесса родоразрешения.
После 42 недели беременности, женщинам, отказывающимся от индукции родов,
необходимо усиленное антенатальное наблюдение, включающее электрокардиографию
плода и УЗ-исследование объема амниотической жидкости дважды в неделю.
Противопоказания для индукциии родов
Родовозбуждение должно осуществляться только в ситуациях, когда предполагается, что
влагалищное родоразрешение является наиболее подходящим способом родов.
Противопоказания к проведению индукции родов включают ситуации, представленные на
слайде, но не ограничиваются ними
Условия проведения индукции родов
Прежде чем осуществлять индукцию родов, необходимо обсудить ее необходимость и
возможные последствия с женщиной.
Родовозбуждение должно осуществляться только после информированного согласия
женщины. Информированное согласие должно содержать причины проведения индукции
родов, метод, который будет для этого использован, а также сведения о возможном риске и
последствиях отказа или принятия решения об индукции родов.
Способы индукции родов
К нефармакологическим способам индукции родов относятся пальцевая отслойка
амниотических оболочек и вскрытие плодного пузыря.
Для медикаментозной индукции родов могут быть использованы окситоцин и
мизопростол, а также другие препараты. Одним из таких эффективных препаратов
является антагонист прогестерона мифепристон (RU 486).
Пальцевая отслойка плодных оболочек
Самым простой способ отслойки амниотических оболочек путем осторожного введения
пальца руки в стерильной перчатке, смазанного антисептическим кремом, в цервикальный
канал. В случае осуществления опытным врачом или акушеркой эта процедура не должна
вызвать заметного дискомфорта. После 40 недель беременности такая процедура может
снизить необходимость дополнительной индукции вдвое, однако при сроке 38-40 недель
она не приводит к существенному увеличению количества женщин, у которых роды
происходят в течение последующих 7 дней.
Перед проведением формальной индукции родов женщине следует предложить пальцевую
отслойку амниотических оболочек.
В случае предложения проведения пальцевой отслойки амниотических оболочек, во время
предварительного обсуждения этого вопроса с женщиной необходимо объяснить, что эта
процедура не влечет за собой:
 Увеличения вероятности инфицирования матери или плода;
 Может вызвать некоторый дискомфорт во время осмотра и кровянистые выделения.
Заключение:
 Отслойка плодных оболочек влечет за собой сокращение времени до наступления
спонтанных родов.
 Отслойка плодных оболочек снижает вероятность переношенной беременности.
 Отслойка плодных оболочек снижает потребность в использовании формальных
методов индукциии родов.
153

Отслойка плодных оболочек связана с увеличением ощущения дискомфорта у
беременных женщин.
Дозировка простагландинов
Суппозиторий с контролируемым выделением состоит из полимерной основы,
содержащей 10 мг динопростона, к которой прикреплена нить из полиэстра для удаления.
Такой суппозиторий выделяет 0,3 мг простагландина Е2 в час на протяжении 12-часового
периода и помещается в задний свод влагалища. Суппозиторий удаляется после начала
родов, в случае спонтанного разрушения плодных оболочек, повышенной активности
матки или по прошествии 12 часов.
Отсутствуют рандомизированные клинические исследования, в которых бы сравнивалось
влияние продолжительности интервала времени, разделявшего применение окситоцина и
нанесение геля с простагландином. Производитель интравагинального динопростона
рекомендует интервал продолжительностью не менее 12 часов, тогда как производитель
интрацервикального динопростона указывает продолжительность такого интервала не
менее 6 часов.
Амниотомия: преимущества
Амниотомия (искусственный разрыв плодных оболочек) представляет собой достаточно
простую процедуру, которая может выполняться без дополнительной помощи другого
медицинского персонала с целью индукции родов при наличии условий для её проведения
(доступности плодных оболочек). Амниотомия позволяет избежать фармакологического
воздействия.
Традиционным способом индукции родов является вскрытие плодных оболочек и
отхождение амниотической жидкости. Передние воды могут быть выпущены при помощи
простого крючка (Amnihook (EMS Medical Group)), пары зажимов Кохера либо пары
специальных зажимов для амниотомии. Выбранный инструмент в стерильных условиях
вводится в цервикальный канал. При визуальном контроле производится вскрытие
плодного пузыря, что ведет к излитию амниотической жидкости. При этом следует
оценить ее цвет и объем. Сразу же после этого следует произвести выслушивание ЧСС
плода, чтобы убедиться в отсутствии какой-либо опасности для плода. Применение
кардиотокографии рекомендуется только в особых случаях.
В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности амниотомии с целью
индукции родов. Была предпринята одна попытка сравнения амниотомии с одноразовым
внутривагинальным применением простагландинов у женщин со зрелой шейкой матки. В
группе, где производилась амниотомия обнаружено увеличение необходимости
применения окситоцина (44% to 15%; RR 2,85, 95% CI 1,82-4,46). Исследователи пришли к
выводу о том, что амниотомия может быть использована как метод индукции в случае
когда более современные методы не доступны.
Амниотомия сама по себе оказывается малоэффективной более чем у 50 % женщин со
зрелой шейкой. В такой ситуации оказывается обязательным применение окситоцина.
Амниотомия: недостатки
Искусственный разрыв плодных оболочек может повлечь за собой ряд нежелательных
последствий. Сюда относятся: ощущения боли и дискомфорта; внутриутробная инфекция
(которая иногда приводит к сепсису); ранние децелерации ЧСС плода; выпадение
пуповины; и кровотечение, обусловленное возможными повреждениями кровеносных
сосудов плодных оболочек, шейки матки или плаценты. Серьезные осложнения случаются
достаточно редко.
Мнение, что амниотомия может вызывать децелерации ЧСС плода, основано главным
образом на предположении о возможном прижатии пуповины в результате уменьшения
объема амниотической жидкости, однако нет никаких доказательств того, что такая
опасность достаточно велика, чтобы существенно повлиять на выбор метода индукции
родов.
154
Применение окситоцина
Чтобы снизить частоту побочных реакций следует всегда использовать стандартное
разведение. Рекомендованы следующие стандартные разведения и дозировки:
 30 МЕ в 500 мл изотонического раствора, то есть 1 мл/час = 1 мЕД (миллиЕД) в минуту
 10 МЕ в 500 мл изотонического раствора, то есть 3 мл/час = 1мЕД в минуту.
Отмечено возрастание количества успешных родоразрешений в случае комбинированного
применения окситоцина и амниотомии. Ограниченность контингента женщин,
принимавших участие в этих исследованиях не позволяет сделать точных выводов. При
сравнении использования окситоцина и интравагинального либо интрацервикального
применения простагландина Е2, отмечено возрастание количества кесаревых сечений, а
также несколько неудачных влагалищных родов. Таких различий не было обнаружено при
сравнении использования окситоцина в сочетании с амниотомией и применения
простагландинов. Эти данные косвенно подтверждают обоснованность применения
окситоцина в сочетании с амниотомией в тех случаях, когда у роженицы не нарушена
целостность плодных оболочек.
Окситоцин: способ применения
При сравнении применения окситоцина в малых дозах (постепенное увеличение от малых
доз к более высоким) с большими было показано, что:
 Малые дозы не приводят к увеличению количества оперативных вмешательств в родах
 Постепенное повышение дозы окситоцина от малой к более высокой (не чаще, чем раз в
30 минут) реже приводит к гиперстимуляции матки
 Использование окситоцина в малых дозах не сопровождается увеличением
продолжительности родов
 Применение окситоцина в больших дозах приводит к росту числа случаев быстрых
родов
Мета-анализ показал, что при таком способе увеличения дозы окситоцина (не чаще, чем
раз в 30 минут) наблюдается:
 Снижение количества случаев гиперстимуляции матки
 Увеличение количества вагинальных родов
 Снижение числа случаев постнатальной инфекции и кровотечений
 Снижение количества родов путем кесарева сечения
В большинстве случаев начальная дозировка составляла от 0,5 до 2,0 мЕД/мин, с
увеличением от 1,0 мЕД/мин вдвое каждые 30-60 мин до максимальной дозы от 16 до 40
кап/мин.
Внутривенное введение окситоцина
На слайде представлена таблица с рекомендованными дозировками окситоцина. Серым
выделены дозировки, которые превышают рекомендованную в аннотации препарата
максимальную дозу 20 мЕД в минуту.
Для преобразования в эквивалентное количество капель в минуту (20 капель = 1 мл)
При разведении 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора – 1 мЕД = 1 капля
При разведении 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора – 1 мЕД = 2 капли
При разведении 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора – 1 мЕД = 4 капли
При разведении 30 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора – 1 мЕД = 3 капли
Другие местные протоколы применения окситоцина для индукции родов должны:
 Содержать информацию о вводимых дозах препарата (мЕД в минуту), а не об
объеме вливаемого раствора (миллилитры в минуту)
 Осуществляться с использованием инфузоматов.
Мизопростол
Применение мизопростола является чрезвычайно эффективным способом индукции родов.
К числу других достоинств этого препарата можно отнести то, что он намного дешевле
155
других доступных в настоящее время средств аналогичного назначения, его просто
хранить, он стабилен при комнатной температуре. Простота применения также может
рассматриваться в качестве его преимущества, поскольку показана эффективность и
безопасность мизопростола при оральном применении.
Вместе с тем, применение мизопростола связано с повышенным риском отрицательных
эффектов, а оптимальная дозировка и режим применения пока еще не установлены. Кроме
того, во многих странах не утверждено применение этого препарата для индукции родов.
Учитывая вышеуказанные причины, Королевский колледж акушерства и гинекологии
(RCOG) рекомендует ограничить применение этого препарата клиническими испытаниями
до тех пор, пока не будет определен наиболее оптимальный режим его приема.
Таблетки мизопростола с содержанием препарата 25 мкг включены в основной реестр
лекарственных препаратов ВОЗ.
Режим приема мизопростола в малых дозах (25 мкг каждые 6 часов) оказался менее
эффективным по сравнению с приемом увеличенных доз (25 мкг каждые 3 часа), при этом
реже наблюдалось гиперстимуляция матки.
Таким образом, несмотря на высокую эффективность, дешевизну и удобство применения
мизопростола в качестве средства индукции родов, на данном этапе он не может быть
рекомендован для рутинного использования. Кроме того, во многих странах он не
зарегистрирован для применения с такой целью.
Значительные экономические и возможные клинические преимущества мизопростола
обуславливают необходимость проведения дальнейших исследований с целью выяснения
его безопасности.
Контроль состояния плода и индукция родов
Оценка состояния плода – это всего лишь один из компонентов помощи во время родов. Это
важная область, где следует уделить надлежащее внимание пожеланиям и предпочтениям
матери и при этом учесть возможные факторы риска для роженицы и ребенка.
Предоставление точной информации в таких обстоятельствах является важным моментом,
чтобы каждая женщина могла принять для себя верное решение.
В случае индукции родов должно быть обеспечено наличие средств для осуществления
постоянного контроля за активностью матки и ЧСС плода.
При индукции родов вагинальными простагландинами (PGE2) контроль за состоянием плода
должен осуществляться непрерывно, начиная с момента обнаружения первых схваток.
Для здоровых женщин без осложнений во время беременности наблюдение за состоянием
плода после вагинального применения простагландинов должно включать оценку
исходного состояния с последующим непрерывным электронным контролем сердечной
активности и затем, в случае отсутствия отклонений от нормы, может быть использовано
периодическое наблюдение.
После введения препаратов простагландинов, женщине нужно предложить лечь и
находиться в положении лежа хотя бы 30 минут. При этом контроль сердечной
деятельности плода необходим только после обнаружения начала схваток.
В случае применения окситоцина для индукции или индукции родов, необходимо
осуществлять постоянный электронный фетальный мониторинг.
Применение окситоцина возможно не ранее, чем через 6 часов после применения
простагландинов. Это обусловлено мощным стимулирующим воздействием на матку
окситоцина в сочетании с простагландинами.
Возможные осложнения индукции родов
Разрыв плодных оболочек может повлечь за собой кровотечение из-за повреждения
невыявленного предлежания плаценты или низкого расположения плаценты.
Имеются данные о гиперактивности матки и снижении сердечного ритма плода, связанные
со стимуляцией сосков.
156
При использовании амниотомии для индукции родов, время до начала схваток часто
невозможно предсказать, оно может быть очень долгим, однако в сочетании с
внутривенным введением окситоцина этот метод обладает достаточной эффективностью.
К числу других возможных опасностей, связанных с амниотомией, можно отнести
выпадение пуповины, хориоамнионит, сильное сжатие пуповины, а также травма
предлежащих сосудов.
Сообщается о повышенном уровне инфекций матери и плода в связи с использованием
ламинарии и гигроскопических средств ускорения созревания шейки матки по сравнению
с аналогами простагландина E2.
В случае применения внутрицервикального геля с простагландином Е2 в 1 % случаев
наблюдается гиперстимуляция матки, тогда как в случае использования
внутривагинального геля с PGE2 или вагинальных суппозиториев этот показатель
достигает 5 %. Побочные эффекты у рожениц в случае применения простагландина Е2 в
малых дозах (повышение температуры тела, рвота и диарея) наблюдаются гораздо реже,
чем в случае применения этих препаратов в больших дозах. Применение вагинальных
суппозиториев, содержащих простагландин Е2, в третьем триместре повышает риск
разрыва матки. Производители рекомендуют с осторожностью относиться к применению
простагландина Е2 у пациентов с глаукомой, острыми нарушениями функции печени или
почек, а также астмой.
В случае применения 50 мкг или большей дозы мизопростола возрастает вероятность
гиперстимуляции матки. Применение мисопростола у женщин с кесаревым сечением в
предшествующих родах повышает вероятность разрыва матки. Применение мизопростола
для прекращения беременности во втором триместре также связано с повышением риска
разрыва матки, особенно при использовании в сочетании с внутривенным введением
окситоцина. Кроме того, при использовании мизопростола сообщается о повышении
количества случаев попадания мекония в амниотическую жидкость. Вероятность
осложнений возрастает с увеличением дозы мизопростола. Оральное применение
мизопростола гораздо реже сопровождается отклонениями от нормы ЧСС плода и
случаями гиперстимуляции матки по сравнению с вагинальным применением, однако
данных, которые бы позволяли рекомендовать оральный прием мисопростола в качестве
альтернативного способа, пока недостаточно.
Побочные эффекты применения окситоцина, как правило, зависят от дозировки препарата,
наиболее распространены гиперстимуляция матки с последующим снижением ЧСС плода.
Гиперстимуляция может приводить к отслойке плаценты или разрыву матки (достаточно
редко). Водная интоксикация может происходить в случае введения окситоцина в высокой
концентрации с большими количествами гипотонического раствора. Антидиуретический
эффект наблюдается обычно только в результате продолжительного применения
окситоцина в количестве не менее 40 капель в минуту. Быстрое внутривенное введение
окситоцина может вызвать снижение артериального давления.
В случае повышенной сократительной активности матки (особенно в сочетании с не
обнадеживающим уровнем ЧСС плода) необходимо снизить активность маточных
сокращений. В случае применения простагландинов (интравагинально или
интрацервикально) необходимо удалить остатки препарата и прекратить применение
окситоцина, положить женщину на левый бок и дать ей кислород при помощи маски.
Повышенная сократительная активность матки при индукции
Повышенная сократительная активность матки (в сочетании с изменениями ЧСС
плода или без них):
Повышенная сократительная активность матки без изменений ЧСС плода включает
тахисистолу (более 5 сокращений за 10 минут на протяжении не менее 20 минут), а также
гиперсистолу / гипертонус (сокращение, которое продолжается не менее 2-х минут).
157
Гиперстимуляция матки с изменениями ЧСС плода означает синдром гиперстимуляции
матки (тахисистолу матки или ее гиперсистолу с изменениями ЧСС плода, в частности
стойким снижением ЧСС, такхикардией или снижением краткосрочной вариабельности
ЧСС).
В случае повышенной сократительной активности матки с подозрением или патологией,
выявляемой при кардиотокографии после внутривенного введения окситоцина, следует
снизить дозировку препарата или прекратить его введение.
В случае отклонений ЧСС плода от нормы и повышенной сократительной активности
матки, не связанных с применением окситоцина, следует рассмотреть необходимость
снижения тонуса матки.
Предлагаемое воздействие – подкожное введение тербуталина в количестве 0,25
миллиграмм.
В случаях подозреваемого или подтверждения резкого ухудшения состояния плода роды
должны быть завершены как можно скорее, принимая во внимание степень отклонений от
нормы ЧСС и соответствующие показатели состояния матери. Общепринятым стандартом
является завершение родов в идеальной ситуации в течение 30 минут.
В случае применения только простагландинов удаление остатков препарата может помочь
ослабить повышенную сократительную активность матки. Однако при этом следует
избегать раздражения влагалища или шейки матки.
Индукция родов: чрезвычайно важные вопросы!
Решение об индукции родов не должно быть простым. Для проведения индукции родов
должны быть четкие показания, необходимо провести оценку состояния организма матери,
а также выбрать метод (лекарственный препарат) с учетом биологической
подготовленности шейки матки.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«КРУГЛЫЙ СТОЛ»
Ход работы:
1. Все студенты группы жеребьёвкой делятся на три подгруппы по четыре студента в
каждой.
2. Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит чистый лист бумаги и ручку.
3. На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И.О. студентов-участников
данной подгруппы (название деловой игры).
4. Один из участников каждой подгруппы берёт из конверта вопрос. Уровень
сложности заданий для всех подгрупп примерно одинаков.
5. Студенты переписывают на лист своё задание.
6. По кругу пускается этот лист.
7. Каждый студент записывает свой вариант ответа и передаёт дист другому.
8. На ответ каждого студента отводится 3 минуты.
9. По истечению времени работы сдаются преподавателю.
10. Все участники обсуждают результаты, выбирают наиболее правильные ответы, за
которые ставится максимальный балл.
11. На обсуждение отводится 15 минут.
12. Студенты получают за ответы баллы из рейтинга теоретической части занятия.
13. Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее
занятие.
14. В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении игры с
подписью старосты группы.
15. Работы студентов сохраняются преподавателем.
Использование поговорок, характерных для каждой страны.
Цели: Развлечение, концентрация.
Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.
158
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
1. В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре
человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто
употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их
поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа
понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой
неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный
конверт.
2.Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на
две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.
3.Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и
вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку
из своего конверта и возвратится к своим группам.
4.Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую
полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.
5.Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем.
Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.
6.После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают
своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра
продолжается в том же порядке.
Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут
отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Плохо
100%-86%
85%-71%
Удовлетворительное Неудовлетворительн 36% и менее
70-55%
ое
54%-37%
20-17,2 балла
17-14,2 балла
14-11 балла
10,8-7,4 балла
7,2 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Что такое истинно переношенная беременность?
2. Что такое пролонгированная беременность?
3. Признаки перезрелости плода
4 Ведение беременности и родов при переношенной беременности
5.Что такое индукция родов?
6.Показания и противопоказания к индукции родов?
5. Дать определение невынашивания беременности.
7. Причины невынашивания беременности.
8. Что такое привычное невынашивание беременности?
9. Дать классификацию недонашивания беременности по срокам и клинике.
10. Лечение угрожающих преждевременных родов.
11.. Ведение начавшихся преждевременных родов.
12.Профилактика дистресс-синдрома у плода.
13.Патогенез недонашивания беременности.
14.Острый и хронический токолиз.
15. Схема применения токолитиков
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
159
Плохо
36% и
менее
10-8,6
балла
7-5,5 балла
8,5-7,1
балла
5,4-3,7 балла
3,6
балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: Таблица «ИНСЕРТ»
V
+
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
–
?
Критерии оценки:
Удовлетворительно Неудовлетворительн
е
ое
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо36%
и менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1.Больная 33 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку
менструации и небольшие болевые ощущения внизу живота и пояснице. Последняя
менструация была 4 месяца назад . Считала себя беременной. В анамнезе 4 беременности.
Первая беременность закончилась наложением акушерских щипцов. Вторая и третья
завершилась искусственными абортами. Четвертая беременность – самопроизвольный
выкидыш на 24неделе беременности. Больная была госпитализирована в стационар. Живот
мягкий, безболезнен . Дно матки на 4 поперечных пальца ниже пупка . Матка легко
возбудима . При влагалищном исследовании шейка матки укорочена, цервикальный канал
пропускает свободно 2 поперечных пальца. В шейке матки определяется нижний полюс
плодного пузыря.
160
I. Каков диагноз?
Ответ: Бер V 22 нед,истмико цервикальная недостаточность
II. Тактика лечения.
Ответ: наложение шва на шейку матки
Обучаюшие контролируюшие тесты по теме:
1.Какова продолжительность физиологической беременности
1. 280 дней
2. 40 недель
3. 10 акушерских месяцев
2.Дайте определение переношенной и пролонгированной беременности
1. Переношенной считают беременность продолжительность которой превышает 42
недели и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости
2. Пролонгированной считают беременность продолжительность которой превышает
42 недели и заканчивается рождением ребенка без признаков перезрелости
3.Назовите 5 признаков перезрелости новорожденного
1. Плотные кости черепа
2. Узкие швы и роднички
3. Отсутствие сыровидной смазки
4. Крупные размеры плода при относительно малом весе
5. Банные стопы и кисти рук
4.Дать определение преждевременным родам и характеристику плода
1. Преждевременными родами считают роды наступившие при сроке беременности от
22 до 37 недель беременности
2. Масса плода составляет от 500 до 2500 грамм
5.Какие 2 вида истмикоцервикальной недостаточности различают
1. органическую
2. функциональную
6.Беременность - переношенная, если ее продолжительность
1. 294 дня
2. более 42 недель
3. 43 недели
7.Что является несомненным признаком перенашивания. Назовите 5 признаков
1. перезрелость новорожденного (мацерация кожи, ручки ножки "прачки")
2. плотные кости черепа узкие швы и роднички
3. отсутствие сыровидной смазки
4. крупные размеры плода
5. уменьшение объема околоплодных вод
8.Назовите 4 теории объясняющие возникновение перенашивания
1. нейрогуморальная
2. гормональная
3. иммунологическая
4. прогестероновый блок
9.Перечислите 5 критериев по определению перенашивания беременности
1. дата последней менструации
2. срок беременности при I явке в женскую консультацию
3. дата первого шевеления плода
4. по данным УЗИ
5. по данным амниоцентеза и амниоскопии
10.Какие наиболее частые осложнения развиваются у плода при переношенной
беременности
1. хроническая гипоксия
161
2. травматизм в родах
3. интранатальная и антенательная гибель плода
11.Назовите 4 признака характерных для перезрелого плода
1. небольшие размеры малого и большого родничков
2. "банные" стопы и кисти рук
3. увеличение плотности костей черепа и узость швов
4. крупные размеры плода
12.Назовите 3 ранних симптома переношенной беременности
1. уменьшение объема амниотической жидкости
2. уменьшение окружности живота (ОЖ) и высоты стояния дна матки (ВДМ)
3. изменения в плаценте по данным УЗИ
13.В следствии каких 3-х причин развивается хроническая
гипоксия
при
перенашивании
1. фетоплацентарная недостаточность
2. повышение чувствительности плода к гипоксии
3. удлинение срока перенашивания
14.Какие 3 осложнения характерны для запоздалых родов
1. аномалия родовых сил
2. внутриутробная гипоксия плода
3. родовой травматизм матери и плода
15.Какие 2 метода родоразрешения при переношенной беременности вы знаете
1. родовозбуждение в условиях отделения дородовой подготовки (консервативное
ведение)
2. опертивное родоразшерение
16.Какие 3
причины приводят развитию клинического узкого таза при
перенашивании
1. крупный перезрелый плод
2. слабость родовой деятельности
3. функциональная несостоятельность миометрия
17.Назовите 3 исхода при запоздалых родах
1. кесарево сечение
2. эмбриотомия
3. роды через естественные родовые пути
18.Назовите 6 характерных признаков для недоношенного плода
1. масса тела ниже 2500 г
2. рост менее 47 см крик пискливый
3. наличие сыровидной смазки в большом количестве
4. недостаточно развита подкожно-жировая клетчатка
5. мягкие ушные и носовые хрящи
6. ногти не заходят на кончики пальцев
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
5,4 балла
балла
балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: оценка внутриутроутробного состояния плода
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не выполнил
Полностью
162
(0 баллов)
1.
2.
3.
4.
5.
№
Аускультация плода производится стетоскопом,
0
который прикладывается к животу женщины
При
затылочных
положениях
сердцебиение
0
выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше
пупка, при поперечных положениях – на уровне
пупка ближе к головке
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева,
0
при 2 – справа, при потуга – над лобком
При аускультации стетоскоп должен располагаться
0
строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к
предполагаемой спинке плода, широкая воронка
плотно прикладывается к животу беременной, а к
другому концу – ухо врача. При выслушивании не
следует трубку придерживать рукой, так как при
этом нарушается проводимость звука по стетоскопу
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
0
ритмичное, ясное
4.2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ РОДОВ
Цель:Определение предполагаемого срока беременности
Выполняемые этапы(ступени):
Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
По первому дню последней менструации (по
Негеле): от этой даты отсчитывают назад 3
календарных месяцев и прибавляют 7 дня
По овуляции: к первому дню последней
менструации
прибавляют
14
дней
(срок
предполагаемой овуляции и зачатия) и затем
прибавляют 280±7 дней
По первому шевелению плода: к дате первого
шевеления плода у первобеременных прибавляют 20
недель, у повторнобеременных – 22-23 недель
По дате первой явки к врачу: в раннем сроке
беременности к этой дате прибавляют к
установленному сроку гестации недостающие
недели до 40 и получают дату родов
По объективным данным: на момент осмотра
устанавливают срок беременности и, прибавляя
недостающие недели до 40, определяют дату родов
1.
2.
3.
4.
5.
Всего
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
163
20
20
20
20
0
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
правильно
выполнил
(20 баллов)
20
21,6-14,8 балла
100
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
№
1
4.4. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.5. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетвор
плохо
тельное
ительное
Успеваемос 100%85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
ть в %
86%
ниже
Теоритическа
20-17,2
17-14,2 балл 14-11 балл 10,8-7,4 балл
я часть:
новые
балл
педагогичес
кие
технологии
Вопросы для 10-8,6
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
контроля
балл
самостоятельн
ой работы
Аналитическа
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
я часть:
Органайзер
балл
балл
балл
или Кейс-стади
Тест
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
балл
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практически 40-34,4
балл
балл
балл
балл
й навык
4.6. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
в%
96-100%
7,2 балл
3,6 балл
5,4 балл
5,4 балл
14,4 балл
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
164
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
165
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
166
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
46-49%
Неудовлетворительно
“2”
11
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
Правильный ответ на 1/4 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
167
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы,
грамматические ошибки.
Правильное
написание
менее половины
препаратов, есть ошибки в формах выпуска,
грамматические ошибки.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
58. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,В.Е
Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
59. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
60. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
61. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит. 2003,
528 с.
62. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
63. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004 г.
236 с.
64. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
65. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
66. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" / Минск:
Высшая школа, 2004. - 639 с.
67. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
68. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
69. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
70. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др. М.: Медицина, 2000. - 379 с.
71. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы)
/- М.: МИА, 1998. - 206 с.
72. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
73. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.: ГЭОТАР
- Медиа, 2007. - 52 с.
74. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для практикующих
врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
75. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии /
Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
76. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
77. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
78. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /
М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
79. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
80. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
81. Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
168
82.
Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность.
Руководство для врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. 207 .
83.
Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство
для врачей / Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. 173 с.
Дополнительная:
84. Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под
редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
85. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического
профиля /Под
редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
86. Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских
институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И./Ташкент -2003 Часть II
Акушерство и гинекология.С 64.
87. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.
88. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова Е.А.2004.
89. Акушерство. Национальное руководство._2004.
90. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка 2006,
91. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
92. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
93. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при осложненном
течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок ВОЗ.
94. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
95. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
96. Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод с
англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
97. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва. 2004.с
13-40.
98. Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с ограниченными ресурсами Л.
Тинджер, Д. Босметр, Н. Макинтош. JHPIEGO, 2004.
99. ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №7.
169
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Тошнота и рвота
беременных. Этиология, классификация,
клиника, лечение
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 объяснить понятие тошнота и рвота беременных;
 рассмотреть классификацию ранних токсикозов:
 проанализировать этиопатогенетические аспекты
различных форм ранних токсикозов;
 обсудить клинику и диагностические особенности
различных форм ранних токсикозов;
 обсудить лечебную тактику различных форм
ранних токсикозов:
 обсудить показания к прерыванию беременности
при тяжелых формах ранних токсикозов.
 проанализировать профилактические мероприятия
при ранних токсикозах.
 часто
встречающиеся
формы
токсикозов
(слюнотечение, рвота беременных),
 а также редкие формы токсикозов (хорея
беременных, остеомаляция, дерматозы, острая
желтая дистрофия печени),
 этиологию и патогенез рвоты беременных,
классификацию по клинической картине, методы
диагностики,
 принципы лечения, показания для прерывания
беременности.
На основании жалоб, анамнеза, клинической
картины, дополнительных методов исследования
поставить диагноз и определить степень тяжести
токсикоза, составить план лечения.
Результаты учебной деятельности:
Тошнота и рвота
Преподавание данной темы базируется на знаниях
беременных
–
это
студентами
основ анатомии, топографической анатомии,
своеобразные
осложнения
170
физиологического течения
беременности,
носящие
характер более или менее
глубокого расстройства всех
видов обмена веществ и
нейрогуморальных
корреляций с явлениями
общей
аутоинтоксикации
организма,
но
с
преимущественным
функциональным,
а
в
тяжелых
случаях
и
анатомическим
повреждением
отдельных
органов и систем беременной
женщины.
Своевременная
диагностика и коррекция
данного
патологического
состояния является одним из
первостепенных
этапов
лечебной помощи, которая
возложена на врача первого
звена.
Методы обучения
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе
занятия будут использованы при прохождении ими
эндокринологии, терапии, хирургии, патологического
акушерства, гинекологии,
гематологии, гигиены,
педиатрии. Важность изучения данной патологии в
расширенном
масштабе, совместно со смежными
специальностями,
объясняется
вовлечением
в
патологический процесс всех жизненно важных органов
беременной, а также даже благополучный исход
беременности требует дальнейшей реабилитационной
терапии в условиях семейной поликлинике.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
171
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.8. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ








1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза,женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
172
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
 методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
 обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
 видеодвойка;
 персональный компьютер (Pentium-III);
 комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
 комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
 комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
 учебный фильм; «Токсикозы беременных»
 учебные компьютерные программы;
 обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
 использование электронной почты и INTERNET;
 деловые игры и ситуационные задачи;
 центр по обучению практическим навыкам;
 отделения и лаборатории родильного комплекса;
 родильный зал;
 комплект тестовых заданий;
 фантом с куклой.;
 сантиметровая лента, стетоскоп.
1.2. Мотивация
Тошнота и рвота беременных – это своеобразные осложнения физиологического
течения беременности, носящие характер более или менее глубокого расстройства всех видов
обмена веществ и нейрогуморальных корреляций с явлениями общей аутоинтоксикации
организма, но с преимущественным функциональным,
а
в тяжелых случаях и
анатомическим повреждением отдельных органов и систем беременной женщины.
Своевременная диагностика и коррекция данного патологического состояния является одним
из первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ
анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической
физиологии, эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе занятия будут
использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического
акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии. Важность изучения данной
патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями,
объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов
173
беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей
реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
К токсикозам беременных относятся патологические состояния, которые
проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее
окончания. Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ранние сроки
беременности, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами.
Для большинства форм токсикозов характерны диспепсические расстройства и
нарушения всех видов обмена. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма,
умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм). Помимо перечисленных, реже
встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная
астма, гепатопатия (желтуха беременных), остеомаляция беременных и др.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология токсикозов до настоящего
времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают полиэтиологичность этого
осложнения беременности.
Рвота беременных
Среди токсикозов особое внимание уделили изучению этиологии рвоты
беременных, в связи с чем появились различные теории.. Рвоту беременных связывали с
отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ. Полагали также, что
она может быть результатом сенсибилизации материнского организма антигенами плода
при гистонесовместимости. Возникновение рвоты объясняли также психогенными
факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических
реакций. Наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория, согласно которой
важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности
ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание
возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции
продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и
хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся
дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы
мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие
рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств:
усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова
вследствие спазма периферических сосудов.
Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением
ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых
органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими
рецепторный аппарат матки, возможно также его повреждение плодным яйцом.
Указанное наблюдается, скорее всего, при нарушении физиологических взаимосвязей
материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.
Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть
обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением уровня
хориального гонадотропина (ХГ) в организме. Доказательством этого является тот
факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество
ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.
174
К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся хронические
заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.
В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение
нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного)
голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно
нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в
организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения
массы тела. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в
печени и других тканях. Затем происходит уменьшение эндогенных ресурсов
углеводов, активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой
и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого
дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет
анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях β-окисление жирных
кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные
метаболиты жирового обмена
кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и 5оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз
поддерживается за счет усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На
этом фоне развивается кетонурия, выраженность которой соответствует тяжести
метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота,
понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону
ацидоза.
Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный
характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций,
интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в
печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковообразовательная,
антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек,
в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.
Клиническая картина.
Рвота беременных часто (в 50—60 % случаев) наблюдается как физиологический
признак беременности, а в 8—10 % проявляется как осложнение беременности —
токсикоз. При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2—3
раз в сутки но утрам, чаше натощак, но это не нарушает общего состояния женщины,
поэтому лечения не требуется. Как правило, но окончании процесса плацентации к 1 2 —
1 3 нед. тошнота и рвота прекращаются.
К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз вдень независимо
от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и
обонятельных ощущении, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела.
Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Степень тяжести
рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями, происходящими в организме
(обменные процессы, функции важнейших органов и систем).
Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но
наблюдается до 4—5 раз и лень, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты.
Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не
наблюдается. Уменьшение массы села составляет 1—3 кг (до 5 % от исходной массы).
Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение
работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у
большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется умеренная
тахикардия (80—90 уд/мин). Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют.
Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению
пли проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 10—15 %
беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.
175
Умеренная рвота (средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки
и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза. Рвота
нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная
существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят
обезвоживание и уменьшение массы тела до 3—5 кг (6 % от исходной массы) вплоть до
истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость
и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура
тела субфебрпльная (не выше 37,5 "С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и
гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе
КОС — метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко
наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, но при подобном состоянии
беременной требуется лечение.
Чрезмерная рвота встречается редко. Для чрезмерной рвоты характерно нарушение
функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических
изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до
20 раз в сутки, сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и
жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Отмечаются адинамия,
упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2—3
кг в неделю, свыше 10 % от исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки
исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах
ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38'°С, возникают
выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.
В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина,
гематокрита, отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержание
альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются протеин и
цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты, реакция на
ацетон резко положительная.
Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками угрожающего
состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности,
являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110—120
уд/мин, гипотензия — до 90—80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом
подреберье, снижение диуреза до 300—400 мл в сутки, гипербилирубннемия и
пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия,
цилиндрурия.
Диагностика.
Установить диагноз рвоты беременных несложно.Для выяснения степени
тяжести рвоты беременных, помимо проведения клинического обследования больной,
общего анализа крови и мочи, необходимо определение в динамике следующих
показателей: в крови — содержания билирубина, остаточного азота и мочевины,
гематокрита, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых
фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина, в моче — уровня
ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и
сгущении крови могут отмечаться ложнонормальные показатели содержания
гемоглобина, эритроцитов, белка. При этом степень обезвоживания определяют по
уровню гематокрита. Значение его выше 40 % свидетельствует о выраженном
обезвоживании.
Лечение.
176
Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно
проводить амбулаторно. при рвоте средней тяжести и тяжелой — в стационаре
Большое значение необходимо придавать аисте В связи со снижением аппетита
рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой,
содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде,
небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лежа. Показана минеральная
щелочная вода в небольших объемах 5- б раз в день.
Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным: 1)
препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; 2)
инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации
и
парентерального
питания; 3) препараты, предназначенные для нормализации метаболизма,
Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют правильно
организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций.
При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату, чтобы
исключить рефлекторную рвоту.
В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации, для исключения
отрицательного влияния па плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные
средства. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и
устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия,
иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. Этих немедикаментозных методов лечения
может быть достаточно при лечении больных с легкой формой рвоты беременных, а
при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной
терапии.
В отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный
рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы
продолговатого мозга: атропин, антигистаминпые препараты (пипольфен, дипразин, тавегил),
блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол,
производное фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан,
церукал). Наиболее эффективны в клиническом отношении следующие комбинации: 1)
дроперидол (] мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно),
тавегил (I мл внутримышечно); 2) церукал, реглан (2 мл внутримышечно), атропин (0,5
мл 0,1 % раствора внутримышечно). При гипотензии, возникающей как следствие
применения этих препаратов и самого заболевания, целесообразно введение 0,1 %
раствора мезатона.
Инфузионная терапия при рвоте включает использование кристаллоидов,
коллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для
регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы Рингера—
Локка, трисоль, хлосоль. Объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50 % от
общего объема инфузии. Из коллоидов для дезинтоксикации целесообразно использовать
гемодез и реополиглюкин. Объем коллоидных растворов должен составлять 10—15 % от
объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы и
аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно
вводить инсулин в небольших дозах. Объем вводимых препаратов для парентерального
питания должен составлять не менее 15—40 % от общего объема инфузии.
Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести
токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии
являются уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализация
величины гематокрита, увеличение диуреза.
На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие
метаболизм. С этой целью используют кофакторы биоэнергетического обмена:
177
кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1 % раствора внутримышечно);
витамин С (до 5 мл 5 % раствора). Для стимуляции анаболических реакций в тканях
назначают спленин (2 мл внутримышечно), леридоксальфосфат (по 2 мл
внутримышечно), рибоксин (0,2 г 3 раза в день), фолиевую кислоту (по 0,001 г 3 раза в
день).
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты,
нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты
беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная
рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток
является показанием к прерыванию беременности.
Слюнотечение
Слюнотечение (ptiyalism) заключается в повышенной саливации и потере
значительного количества жидкости — до I л в сутки. Оно может быть самостоятельным
проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения
имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных
железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены
оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая
секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается
самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ больная худеет,
нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки
обезвоживания.
Л е ч е н и е.
При слюнотечении проводят в основном то же лечение что и при рвоте (режим,
психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение
в стационаре, где создаются условия для соблюдения лечебно-охранительного режима,
назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при
обезвоживании — инфузионные препараты. Одновременно рекомендуется полоскание
рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять
атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают
вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению, и после выздоровления
беременность развивается нормально.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«СЛАБОЕ ЗВЕНО»
Для работы необходимо:
1. Набор вопросов по физиологии зрительного анализатора.
2. Лист бумаги со списком группы для ведения протокола игры.
3. Секундомер.
Ход работы:
1.Игру проводит педагог и помощник из числа студентов-счетчик.
2.Счетчик на листе пишет дату,номер группы,факультет,название деловой игры и список
студентов группы.
3.Преподователь задает вопросы студентам последовательно из набора вопросов.
4.Студент должен за 5 сек. дать ответ.
5. Преподователь словом «правильно» или «неверно» оценивает ответ, если «неверно» сам
дает правильный ответ.
6.Счетчик ставит напротив фамилии студента «+» или «-»,в зависимости от правильности
ответа.
7.Студенты проходят таким образом 2 тура вопросов.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
Плохо
178
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
7,2
балла
17-14,2
14-11 балла
10,8-7,4 балла
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. При каком сроке беременности наблюдается ранний токсикоз?
2. Что может пролонгировать ранний токсикоз?
3. Какие виды часто встречаемых форм ранних токсикозов вы знаете?
4. В каком сроке беременности характерно развитие ранних токсикозов?
5. Какие виды редковстречаемых форм ранних токсикозов вы знаете?
6. Какая теория возникновения ранних токсикозов наиболее приемлема в современном
акушерстве?
7. С какими патологическими состояниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику ранних токсикозов?
8. При каких формах ранних токсикозов необходимо прерывать беременность для
сохранения здоровья и жизни женщины?
9. Этиопатогенетическая терапия раннего токсикоза.
10. Симптоматическая терапия раннего токсикоза.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36%
и менее
10-8,6
8,5-7,1 балла
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3,6
балла
балла
20-17,2
балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: CХЕМА «ПОЧЕМУ?»
179
Правила составления схемы «Почему?»
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительно Неудовлетворительн
е
ое
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. В отделение поступила беременная Д. 24 лет с жалобами на тошноту, рвоту 3-5 раз в
сутки, чаще после приема пищи, снижение аппетита, раздражительность. За последнюю
неделю снижение массы тела на 1 кг. Срок беременности 6-7 недель. Общее состояние при
поступлении удовлетворительное. Температура тема нормальная. Кожные покровы и
слизистые обычной окраски и влажности. Пульс 90 уд. в мин. Артериальное давление
120/70 мм рт.ст. Анализ крови и мочи без патологических изменений:
Диагноз?
Ответ. Ранний токсикоз беременных.
2. В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 года.
Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки,
пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 3,5 кг.
Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура
субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и
напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык
обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400
мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение
содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и
цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.
Диагноз?
Ответ: Ранний токсикоз беременной. Рвота беременной тяжелой степени.
3. Поступила беременная 21 год, срок 7 – 8 недель. Жалобы на зуд по всему телу,
бессонница, раздражительность. Лабораторные данные без изменений.
I. Диагноз?
Ответ: Дерматозы беременных
II. Дополнительные методы диагностики:
Ответ: УЗИ
4. Поступила беременная 22 лет. Срок – 10 недель. Диагноз – ранний токсикоз, синдром
тошноты и рвоты. Рвота 12 – 15 раз в сутки, резкое похудание.
180
I. Тактика врача:
Ответ Прерывание беременности
II. Показания для прерывания беременности (исключить лишнее):
Ответ : рвота 1 – 5 раз в сутки, гипертензия.
5. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на слюнотечение. Последняя
менструация 5 недель назад.
I.Диагноз:
Ответ: Птиализм
II. Дополнительные методы диагностики:
Ответ: Анализ на ХГ, УЗИ матки
6. Поступила беременная женщина 27 лет с признаками тяжёлой интоксикации:
тахикардия 110 – 120 уд. в мин., А/Д 80/40 мм.рт.ст., кожа и слизистые оболочки сухие,
язык обложен. Из анамнеза: последняя менструация 6 недель назад, неукратимая рвота,
резкое похудание. Установлен диагноз – чрезмерная рвота беременных.
I.Особенности анализа крови:
Ответ: Гипо- диспротеинемия. Креатининемия.
II. Дифференциальный диагноз:
А. Пищевая токсикоинфекция
Б. Пиелонефрит
В. Инфаркт миокарда
Г. Гипотоническая болезнь
Д. Холецистит
7. У беременной 20 лет срок 7 – 8 недель появились судороги мышц верхних конечностей.
I.Предположительный диагноз:
Ответ: Тетания беременных.
II. Методы лечения:
Ответ: Паратиреоидин, кальций, витамин Д.
8.У беременной со сроком 6 – 7 недель обнаружено: частота рвоты 7 – 8 раз в сутки,
потеря массы тела 3 кг. за 2 недели, ЧСС 90 уд. в мин., А/Д 100/70 мм.рт.ст., периодически
ацетонурия.
I. Диагноз:
Ответ: Рвота беременных средней степени тяжести
II. Методы физиотерапии:
Ответ: Электросон, рефлексотерапия
9. Обратилась женщина с жалобами на тошноту, рвоту 5 – 6 раз в сутки,головокружение,
диурез 700 – 800 мл. в сутки, на УЗИ беременность 7 – 8 недель.
I. Ваш диагноз:
Ответ: Ранний токсикоз
II. Тактика:
Ответ: Госпитализация с проведением комплексной терапии
Обучаюшие контролирующие тесты по теме:
1.Какие 5 признаков свойственны для раннего токсикоза
1. Тошнота, рвота
2. слюнотечение
3. потеря веса
4. сухость кожных покровов
5. обезвоживание организма
2.Какие 4 основных группы лекарственных препаратов применяют при лечении
рвоты беременных
1. седативные (бром валериана пустырник триоксазин)
2. противорвотные (церукал, спленин)
181
3. препараты улучшающие функцию печени (эссенциале,гепабене)
4. антигистаминные
5. нейролептики (дропериодол аминазин)
3. Какие виды раннего токсикоза знаете?
1. Рвота беременных.
2. Слюнотечение.
4.Чем лечится слюнотечение:
1. Атропин 0, 005 грамм.
2. Настойка ромашки.
3. Отвар шальфея.
5.Что характерно для легкой степени рвоты беременных?
1. Рвота до 4-5 раза в сутки.
2. Постоянная тошнота.
3. Уменшение массы тело на 5% .
4. Состояние больной удовлетворительное.
5. Апатия.
6. Что характерно для средней степени рвоты беременных?
1. Рвота до 10 раза в сутки.
2. Постоянная тошнота.
3. Уменшение массы тело на 6% .
4. Состояние больной относительно удовлетворительное.
7. Что характерно для тяжелой степени рвоты беременных?
1. Рвота до 20 раза в сутки со слюнотечением.
2. Головные боли головокружение.
3. Уменшение массы тело на 10% и более .
4. Состояние больной тяжелое.
5. Повышение температуры тела на 38гр и выше
6. Сухость кожных покровов и запах ацетона иззо рта.
8.Лабораторные показатели при тяжелой степени рвоты беремнных:
1. Повышение концентрации остаточного азота, мочевины, билирубина.
2. Повышение гематокрита, лейкоцитоз.
3. Понижение концентрации албуминов, холестерина, калия, хлоридов в крови.
4. Протеинурия, цилиндрурия, появление уробилина, желчных пигментов,
эритроцитов, лейкоцитов в моче.
5. Моча на ацетон “+”.
9. К редким формам токсикозов относится:
1. Дерматоз беременных.
2. Тетания.
3. Бронхиальная астма.
4. Гепатоз беременных.
5. Остеомаляция беременных.
10.Показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах беременности:
1. Неукротимая рвота.
2. Стойкий субфбрилитет.
3. Тахикардия.
4. Интенсивное понижение массы тело.
5. Желтушность.
6. Протеиннурия, цилиндрурия, ацетонурия.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
182
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
10,5-8,25 балла
менее
5,4 балла
8,1-5,55 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Цель: определение срока беременности и родов
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
1.
По первому дню последней менструации (по
Негеле): от этой даты отсчитывают назад 3
календарных месяцев и прибавляют 7 дня
По овуляции: к первому дню последней
менструации прибавляют 14 дней (срок
предполагаемой овуляции и зачатия) и затем
прибавляют 280±7 дней.
По первому шевелению плода: к дате первого
шевеления плода у первобеременных
прибавляют 20 недель, у повторнобеременных
– 22-23 недель
По дате первой явки к врачу: в раннем сроке
беременности к этой дате прибавляют к
установленному сроку гестации недостающие
недели до 40 и получают дату родов
По объективным данным: на момент осмотра
устанавливают срок беременности и, прибавляя
недостающие недели до 40, определяют дату
родов
Общий балл: 100
2.
3.
4.
5.
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Полный Неполный
ответ
ответ
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
34-28,4
28-22 балла
21,6-14,8 балла
балла
4.1. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических
навыков
Оценка
отлично
хорошо удовлетвори неудовлетвор
плохо
тельное
ительное
Успеваемост 100%-86%
85%70-55%
54%-37%
36% и ниже
ьв%
71%
40-34,4
балла
№
Нет
ответа
183
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
Теоритическая
20-17,2 балл
часть:
новые
педагогическ
ие технологии
Вопросы для
10-8,6 балл
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
15-12,9 балл
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
15-12,9 балл
17-14,2
балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
8,57,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
7,2 балл
3,6 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55 балл
5,4 балл
10,65
балл
балл
2.2.
12,7510,5-8,25
8,1-5,55 балл
5,4 балл
10,65
балл
балл
28-22
21,6-14,8
14,4 балл
3. Практический 40-34,4 балл 34-28,4
балл
балл
балл
навык
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
№
Успеваемость
Оценка
Уровень знаний студента
в%
1
96-100%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
2
91-95%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
184
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
185
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
186
9
55-60%
10
50-54%
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
УдовлетвоОтвет с ошибками на половину поставленных
рительно
вопросов.
Студент делает ошибки в
“3”
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
УдовлетвоПравильный ответ на 1/3 поставленных
рительно
вопросов.
Студент не знает классификации,
“3”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
100. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
101. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
102. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
103. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
104. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
105. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
106. Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
107. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
108. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
109. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
187
110. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
111. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
112. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
113. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
114. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
115. Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
116. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
117. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
118. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
119. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
120. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
121. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др.
- М.: Медицина, 2000. - 379 с.
122. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
123. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
124. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
125. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
126. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
127. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
128. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
129. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
130. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
131. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
132. Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
133. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
134. Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
135.
Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического
профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003.
С102-115
188
136. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под
редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
137.
Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских
институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И./Ташкент -2003 Часть II
Акушерство и гинекология.С 64.
138.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
139.
Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
140.
Акушерство. Национальное руководство._2004.
141.
Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
142.
Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
143.
Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
144.
Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
145. Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
146. ДВС синдром в акушерстве /2004
147. Приказ МЗ № 500 « О реорганизации работы родильных комплексов по
повышению
эффективности
перинатальной
помощи
и
профилактике
внутрибольничных инфекций».
148. Постановление Президента Республики Узбекистан от 13 апреля 2009 года №ПП1096 “О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребёнка, формирование
здорового поколения”
149. Постановление Президента Республики Узбекистан от 1 июля 2009 года №ПК-1144
«2009-2013 йилларда ахолининг репродуктив саломатлигини мустахкамлаш, соглом
бола тугилиши, жисмоний ва маънавий баркамол авлодни вояга етказиш борасидаги
ишларни янада кучайтириш ва самарадорлигини ошириш чора-тадбирлари Дастури
тугрисида».
150. №425 от 5 сентября 2005 г. «О внедрении современных технологий по повышению
эффективности оказания помощи беременным в учреждениях первичной медикосанитарной помощи Республики Узбекистан»
151. №74 от 18 марта 2009г. «О мерах по профилактике передачи ВИЧ от матери к
ребенку
в
родовспомогательных
учреждениях
системы
Министерства
здравоохранения».
152. Приказ №600 МЗ РУз от 29.12.2007. О соблюдении санитарно-гигиенического,
противоэпидемиологического
и
дезинфекционного
режима
в
лечебнопрофилактических учреждениях в Республике Узбекистан.
153. Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
154. Решение проблем новорожденных Руководство для врачей, медсестер и акушерок.
Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
155. Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
156. Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA 2007
157. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок ВОЗ.
158. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
159. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
160. Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
189
161. Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с
ограниченными ресурсами Л. Тинджер, Д. Босметр, Н. Макинтош.
JHPIEGO, 2004.
162. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь.
Учебный семинар. ВОЗ. Европейское региональное бюро.
163. Медицинские критерии приемлемости для использования
методов контрацепции. Издание третье UNFPA 2004.
75.Ўқув туғруқ тарихи /Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И.//Тошкент//-2005
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html
Занятия №8
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Гипертензивные состояния при беременности. Преэклампсия диагностика,
лечение, тактика.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 дать определение ГСБ;
 рассмотреть теории патогенеза ГСБ;
 изучить патогенетические особенности развития
ГСБ
 осветить классификацию ГСБ;
 рассмотреть клинические проявления ГСБ;
 рассмотреть методы диагностики ГСБ;
 изучить
особенности
клинико-лабораторных
данных при ГСБ;
 изучить принципы ведения беременности и родов
при ГСБ;
190
 осветить принципы лечения тяжелых форм ГСБ.
 изучить методы профилактики и послеродовой
реабилитации.
Студент должен знать:
 определение понятий гипертензионных состояний
во время беременности ,
 классификацию, патогенез, клинику, диагностику,
дифференциальную диагностику,
 терапию во время беременности, в родах,
послеродовом периоде,
 влияние
на
показатель
материнской
и
перинатальной заболеваемости и смертности,
 значение клинических и лабораторных методов
исследования
(анализы
крови,
мочи,
гемостазиограмма, УЗД,
кардиомониторное
исследование и др.),
 фармакологические препараты, применяемые в
терапии гипертензионных состояний ,
 основные принципы интенсивной терапии и
оказания экстренной медицинской помощи
Студент должен уметь:
Собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить
данные лабораторных и дополнительных исследований,
поставить диагноз и оценить степень тяжести заболевания,
знать тактику ведения беременной в условиях семейной
поликлиники и стационаре, назначить лечение.
Педагогические задачи:
Гипертензионные состояния
во время беременности на
сегодняшний
день
продолжают
оставаться
весьма
актуальной
проблемой.
Актуальность
трактуется массой грозных
осложнений, таких
как
кровотечения, занимающих
одно из первых мест в
структуре материнской и
перинатальной смертности.
Своевременная диагностика
и коррекция является одно
их первостепенных этапов
лечебной помощи, которая
возложена на врача первого
звена.
Результаты учебной деятельности:
Гипертонические расстройства у беременных являются
главным фактором материнской заболеваемости и
смертности. Осложнения гипертонических расстройств у
беременных постоянно значатся в ряду главных причин
материнской смертности практически во всех развитых
странах мира. Ранняя диагностика,
своевременная
коррекция данного состояния является приоритетным
направлением врачебной помощи, не только акушерского
направления, но и ряда смежных специальностей, таких
как реаниматология, гематология, терапия, урология,
офтальмология и др.
Важность изучения данной
патологии в расширенном масштабе,
совместно со
смежными специальностями объясняется вовлечением в
патологический процесс всех жизненно важных органов
беременной, а также даже благополучный исход
беременности требует дальнейшей реабилитационной
терапии в условиях семейной поликлинике. Так, например,
после перенесенной тяжелой преэклампсии женщины
находятся на диспансерном учете у терапевта и уролога до
1 года.
Учитывая актуальность проблемы, возникает
необходимость
обучения
студентов
этиопатогенетическим
основам
данной
патологии,
191
классификации,
методам
ранней диагностики
гипертензионных состояний во время беременности.
Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых
формах заболевания, обучить
основным принципам
интенсивной терапии заболевания и реабилитации.
Полученные знания студент может использовать на уроках
по анестезиологии-реаниматологии, терапии, урологии,
педиатрии.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Методы обучения
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Этапы
работы,
время
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.9. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
192
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
вопросы.
Записывают
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ

























1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
учебный ильм; «Преэклампсия»;
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
центр по обучению практическим навыкам
отделения и лаборатории родильного комплекса
родильный зал
комплект тестовых заданий.
видеодвойка,ТВ;
муляж NOELLE с тестовым программным обеспечением; раздаточный материал,
включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения,
перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному
родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых
формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи.
слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
193
1.2. Мотивация
Гипертензионные состояния во время беременности на сегодняшний день продолжают
оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных
осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре
материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция
является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача
первого звена.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Гипертонические расстройства у беременных являются главным фактором
материнской заболеваемости и смертности. Осложнения гипертонических расстройств у
беременных постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности
практически во всех развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная
коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи,
не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как
реаниматология, гематология, терапия, урология, офтальмология и др. Важность изучения
данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями
объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов
беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей
реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике. Так, например, после
перенесенной тяжелой преэклампсии женщины находятся на диспансерном учете у
терапевта и уролога до 1 года.
Учитывая актуальность проблемы, возникает
необходимость обучения студентов этио-патогенетическим основам данной патологии,
классификации, методам ранней диагностики гипертензионных состояний во время
беременности. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых формах
заболевания, обучить
основным принципам интенсивной терапии заболевания и
реабилитации. Полученные знания студент может использовать на уроках по
анестезиологии-реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Преэклампсия представляет собой наиболее грозное осложнение беременности, которое
не только нарушает соматическое и репродуктивное здоровье женщины, но и порой
угрожает ее жизни. Частота преэклапсии в среднем колеблется от 2 до 14%. По данным
ВОЗ (1994), ежегодно в мире погибает 65000 (12%) женщин от гипертензивных
нарушений, связанных с беременностью. Согласно определению ВОЗ (1994),
преэклампсия – это осложнение беременности, которое характеризуется полиорганной
функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов:
гипертензия, отеки, протеинурия, реже судорогами и комой.
194
До недавнего времени в акушерстве существовал термин "гестоз", или "поздний гестоз",
или "ОПГ-гестоз", обозначавший аббревиатурой ОПГ триаду симптомов. Еще ранее это
осложнение беременности называли "нефропатия" или "поздний токсикоз", подчеркивая
один из самых основных и ранних синдромов этого осложнения – нефротический.
ВОЗ в 1994 г. была принята МКБ Х пересмотра, в которой четко и однозначно
определено название данной патологии – преэклампсия.
Преэклампсия – это не заболевание, т.к. она никогда не возникает вне беременности, а
является осложнением, которое обусловлено нарушением структуры, микроциркуляции и
функции плаценты. После прекращения беременности симптомы преэклампсии, как
правило, идут на убыль и в последствии исчезают. Однако нарушенные функции многих
органов и систем в организме женщины, перенесшей преэклампсию, приходят в свое
нормальное состояние очень длительное время, а в некоторых, особо тяжелых случаях,
уже не могут восстановиться и приводят к инвалидизации женщин. Все это требует более
внимательного и тщательного подхода к ведению беременных, рожениц и родильниц, а
также вызывает необходимость разработки специальных программ по реабилитации
женщин, перенесших преэклампсию.
Преэклампсия чаще развивается у женщин, страдающих различными соматическими
заболеваниями, у первородящих, особенно среди юных (до 18-ти лет), у беременных и
рожениц старше 30 лет. Данное осложнение развивается при перерастяжении матки
(многоплодие, многоводие, крупном плоде), а также у женщин с признаками
изогемоконфликта между матерью и плодом, при артериальной гипертензии, пузырном
заносе, ожирении и недостаточном питании, а также на фоне хронических урогенитальных
инфекций. Имеются данные о развитии так называемой фамильной преэклампсии, т.е.
частого возникновения ее среди сестер и дочерей женщин, перенесших эту патологию.
Патогенез преэклампсии:
Природа преэклампсии до сих пор продолжает оставаться неясной.
В последние годы большинство исследователей связывают развитие преэклампсии с
морфологическими, функциональными, биохимическими и иммунологическими
изменениями в плаценте.
В связи с повышением проницаемости сосудистой стенки, вызванным, с одной стороны,
спазмом артериальных сосудов, а с другой стороны — поражением эндотелия сосудов
иммунными комплексами, которые вырабатываются в организме матери в ответ на
развитие плода, жидкая часть крови «уходит» из сосудистого русла в тканевые
пространства. Клинически это проявляется в повышении гидрофильности тканей,
появлении отеков в области рыхлой клетчатки (лодыжки, голени, кисти рук, передняя
брюшная стенка) вплоть до общего отека (анасарка).
Прогрессирующая преэклампсия сопровождается снижением ОЦК и ОЦП. в связи с
поражением эндотелия нефронов повышается проницаемость клубочков почек для белка,
что проявляется протеинурией и протеинемией. Снижается онкотическое давление крови,
что способствует еще большему переходу жидкой части крови из сосудов в ткани.
Нарушаются реологические свойства крови, повышаются ее коагуляционные свойства.
Наблюдающееся при этом «возбуждение» тромбоцитов приводит к их адгезии и
склонности к повышенному тромбообразованию. Развивается хронический ДВС-синдром.
В почках, печени, легких, головном мозге образуются участки ишемических и,
геморрагических микроинсультов.
Ишемическая почка в большом количестве продуцирует ренин, который, соединяясь с
белками плазмы, превращается в сильный прессорный амин - ангиотензин II, высокая
концентрация которого, а также других прессорных факторов, выбывает длительную и
жестокую периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию, что замыкает
порочный круг патогенеза преэклампсии.
В условиях глубокого нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии
195
страдает печень, в которой нарушаются основные ее функции: белково-образовательная
(гипопротеинемия), нарушается синтез и депонирование гликогена, начинает преобладать
анаэробный гликолиз; дезинтоксикационная (повышается количество азотистых шлаков,
развивается печеночная недостаточность); нарушается липидный обмен, обмен
холестерина (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия); активируется перекисное окисление
липидов, снижается антиоксидантная защита; повышается активность трансаминаз,
щелочной фосфатазы.
В легких в связи с развитием хронического ДВС-синдрома в сосудах образуются рыхлые
тромбы, на сосудистых стенках откладываются иммунные комплексы, нити фибрина, при
этом повышается проницаемость капилляров и альвеолярных мембран. Возникает та или
иная степень дыхательной недостаточности, а в тяжелых случаях — отек легких.
Особо тяжелые и грозные осложнения возникают в головном мозге. На фоне
выраженного сосудистого спазма и токсического поражения эндотелия сосудов мозга
недоокисленными продуктами белкового, углеводного и липидного обмена, повреждения
сосудистой стенки иммунными комплексами, здесь развивается периваскулярный и
перициллюлярный отек, который клинически проявляется энцефалопатией различной
степени тяжести вплоть до эклампсии (отека мозга) или кровоизлияния в мозг.
В плаценте развиваются тяжелые дистрофические и некробиотические процессы,
ишемические и геморрагические инфаркты, откладываются соли извести, в фибриноид
замуровываются ворсины и межворсинчатые пространства. Ослабляется связь плаценты с
базальной мембраной миометрия. При этом развивается фетоплацентарная
недостаточность, у плода — внутриутробная гипоксия, которая при прогрессировании
преэклампсии может привести к антенатальной гибели; часто наблюдается задержка
внутриутробного развития и гипотрофия плода. Очень часто на фоне вышеописанных
изменений возникает преждевременная частичная или тотальная отслойка плаценты,
сопровождающаяся нарушением коагуляционных свойств крови вплоть до
геморрагического и гиповолемического шока.
Детальный анализ литературы и результатов собственного практического наблюдения
показал, что главным проявлением гестоза является гипертензия.
Однако, само по себе повышенное давление не является диагностическим критерием
артериальной гипертензии у беременных, т.к. не дает информации о выздоровлении,
поражении органов мишеней или адекватности диагностики и лечения
В связи с этим, необходима более совершенная классификация артериальных
гипертензии у беременных, которая позволит разработать дифференцированную тактику
ведения беременности, лечения и родоразрешения.
Классификация гипертензивных состояний во время беременности предложенная ВОЗ
(МКБ-10), является более приближенной, к оценке истинного состояния больной. Если в
использованных ранее классификациях диагноз - преэклампсия появляется значительно
позже, после отеков, гестоза легкой, средней, тяжелой форм, то согласно классификации
ВОЗ уже во II половине, когда к гипертензии присоединяется протеинурия, выставляется
диагноз - преэклампсия. Постановка диагноза преэклампсии, требует единственного
эффективного метода лечения - родоразрешения на фоне коррекции АД и седативных
средств, что уменьшает риск развития энцефалопатии и кровоизлияния в мозг.
Своевременная постановка диагноза резко сокращает сроки и тактику консервативного
лечения гестоза. В связи с вышеуказанным, наиболее рациональным является переход на
новую классификацию ВОЗ, которая используется во всех родовспомогательных
учреждениях Европейского сообщества (18 стран).
Классификация гипертензивных состояний (США, 1990 г).
I.
Гипертензия не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):
a. Первичная эссенциальная гипертензия (ГБ).
b. Вторичная симптоматическая гипертензия (почечная, эндокринная, болезнь
196
надпочечников, сердечно-сосудистые заболевания).
II.
Переходящая гестационная (транзиторная) гипертензия.
III.
Специфичная для беременных гипертензия (преэклампсия и эклампсия, эклампсия
наслоившаяся на ранее существовавшую гипертензию).
Классификация гипертензивных состояний во время беременности.
I. Артериальная гипертензия индуцированная беременностью
I.A. Артериальная гипертензия без протеинурии - гипертензия беременности
(гестационная гипертензия)
I.B.Артериальная гипертензия с протеинурией - преэклампсия
II. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности
III. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или
эклампсией
Гипертензия индуцированная беременностью (ГИБ) - это повышение АД после 20
недель.
Повышение АД во время беременности считается адаптивной реакцией организма,
возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла
беременной, жизненно важных органов
Критерии ГИБ:
Повышение диастолического АД выше 90 мм.рт.ст.
Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. (условно)
Об истинном повышении АД можно судить на основании минимум 2-х кратного
измерения АД в течение 4 часов
Факторы риска на развитие ГИБ:
1. Беременность
2. Признаки, указывающие на недостаточное увеличение внутрисосудистого объема
(повышение Hb выше 130 г/л, повышение гематокрита 40 и более)
3. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во втором триместре
(ниже 75 мм.рт.ст.)
4. Повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 140 мм
рт.ст
5. Повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 90 мм
рт.ст.
6. Внутриутробная задержка роста плода
К группе высокого риска на развитие ГИБ относятся женщины, имеющие:
 хроническую артериальную гипертензию
 хроническое заболевание почек
 сахарный диабет
 возраст < 16 и >35 лет
 тяжелая преэклампсия при предыдущих родах
 многоплодная беременность
АГ индуцированная беременностью без протеинурии (гестационная артериальная
гипертензия)
Если преэклампсия не подтверждается, то:
1.Рекомендуется постельный режим в положении на левом боку на 1-2 часа после каждого
приема пищи
2. Гипотензивная терапия показана только в тех случаях, когда диастолическое АД
превышает 110 мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери (угрожающий уровень АД
выше 160/110 или среднее АД (САД) выше 125 мм рт.ст.)
3. При гипотензивной терапии не следует снижать АД до низких цифр, достаточно
снижение до безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст.
САД = АД сист.+2 АД диаст.
197
3
в норме не должно превышать 85 мм.рт.ст.
АГ индуцированная беременностью с протеинурией -преэклампсия
-это артериальная гипертензия + протеинурия во II половине беременности (после 20 нед.)
основными клиническими проявлениями преэклампсии являются три основных симптома:
гипертензия , протеинурия, отеки
Диагностические критерии
По рекомендации ВОЗ преэклампсию подразделяют на 2 формы: легкую и тяжелую
Легкая преэклампсия - это дважды отмеченный подъем диастолического давления
свыше 90 до 110 мм рт.ст.в течение 4 часов с протеинурией свыше 0,3 г/л до 1 г/л
Тяжелая преэклампсия - это подъем диастолического давления свыше 110 мм рт.ст. +
протеинурия выше 1 г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков
угрожающей эклампсии
Признаки угрожающей эклампсии
 внезапное изменение эмоционального состояния
 внезапное и очень высокое АД
 гиперрефлексия
 острая головная боль (часто усиливающаяся, не купирующаяся обычными
анальгетиками)
 нарушение зрения (улучшение или ухудшение зрения)
 олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)
 признаки угрожающей эклампсии (продолжение)
 боли в подложечной области или в правом верхнем квадранте
 желтушность кожных покровов
 внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица
 повышение ферментов печени в крови
 тромбоцитопения
 изменения в свертывающей системе
 признаки отека легких
Формы тяжелой преэклампсии, угрожающие жизни беременной:
I. Эклампсия — тяжелая форма преэклампсии с внезапным появлением судорог и потерей
сознания, обусловленных отеком головного мозга.
II. HELLP-синдром представляет собой тяжелую, угрожающую жизни форму течения
преэклампсии
с
типичным
сочетанием
лабораторных
показателей:
микроангиопатическая гемолитическая анемия; повышение уровня ферментов печени в
крови; тромбоцитопения.
III. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — сравнительно редкое, но самое
грозное проявление тяжелой преэклампсии, при котором происходит диффузное
жировое перерождение гепатоцитов без реакций воспаления и некроза. Очень быстро
развивается острая печеночная и почечная недостаточность, ДВС-синдром.
Материнская смертность достигает 70-90%.
Нарушения общего и репродуктивного здоровья, возникающие при тяжелой
преэклампсии, эклампсии, НЕLLР-синдроме и ОЖГБ:
 отек мозга
 кровоизлияние в мозг;
 ДВС-синдром;
 гепатаргия;
 острая почечная недостаточность;
 гипотоническое или коагулопатическое маточное кровотечение;
 эндометрит и другие гнойно-воспалительные осложнения;
 анте- и интранатальная гибель плода;
198
 преждевременные роды;
 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
 потеря репродуктивного органа (гистерэктомия как результат борьбы с
гипотоническим или коагулопатическим кровотечением).
Клиническая диагностика преэклампсии
1. Измерение артериального давления.
Для преэклампсии характерно:
— АД сист. > 140 мм рт. ст. или + 30 мм рт. ст. от исходного;
— АД диаст. 2: 90 мм рт. ст. или + 15 мм рт. ст. от исходного при двукратном
измерении с интервалом 2 часа.
2. Исследование мочи:
Протеипурией считается наличие белка в моче >0,3 г/л в любой пробе или >0,033 г/л в
суточной моче.
Проба с кипячением,. В случае наличия белка и солей при кипячении мочи в верхней
части пробирки появляется затуманивание как облачко «преципитации». При
добавлении 2-3 капель 2-3% уксусной кислоты или 20% сульфосалициловой кислоты
при наличии белка верхняя часть становится еще более мутной, при отсутствии белка
помутневшая моча станет прозрачной.
3. Отеки:
 отеки на ногах встречаются более чем у 40% беременных при физиологическом
течении беременности;
 отеки рук и лица — признак преэклампсии;
 генерализованные отеки (след при надавливании сохраняется спустя 12 часов
постельного режима или прибавка массы тела 2000 г за 1 неделю).
4. Лабораторные исследования.
— Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита и количества
тромбоцитов.
— Биохимический анализ крови:
a. протеинограмма;
b. электролитный состав плазмы крови;
c. мочевина, креатинин; билирубин;
d. печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза).
— Коагулограмма крови,
— Общий анализ мочи.
— Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
— ЭКГ.
— Электроэнцефалограмма — по показаниям.
Принципы лечения преэклампсии и эклампсии:
Гипотензивная терапия (дибазол, папаверин, эуфиллин, коринфар, клофелин,
ганглиоблокаторы)
Магнезиальная терапия. Сернокислая магнезия обладает легким наркотическим и
транквилизирующим действием, диуретическим, гипотензивным, противосудорожным,
спазмолитическим эффектом, снижает внутричерепное давление
Схема применения сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии
Нагрузочная доза:
•
25% раствор MgSO4 4 г (16 мл) в течении 5 минут внутривенно
•
Затем сразу 40 мл 25% раствора MgSO4 по 20 мл (по5 г) в каждую ягодицу в/м с 1
мл 2% лидокаина в одном шприце
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г (8мл) 25% MgSO4 в/в в
течении 5 минут
Если приступ продолжается, то вводится диазепам 10мг вв в течение 2 минут
199
Поддерживающая доза:
•
5 г (по 10 мл 25%) MgSO4 + 1 мл 2% лидокаина в/м каждые 4 часа в разные
ягодицы
•
Продолжите лечение сульфатом магния в течении 24 часов после родов или
последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.
Перед повторным введением убедитесь что:
-частота дыхания не менее 16 в минуту
-присутствуют коленные рефлексы
-мочеотделение не менее 30 мл в час на протяжении последних 4 часов
Если вышеуказанные симптомы патологичны отмените или отложите введение MgSO4 и
введите антидот – глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в медленно до восстановления
дыхания, для снятия побочных эффектов сульфата магния.
При отсутствии сульфата магния может быть использован диазепам.
Существует риск неонатального угнетения дыхания, т.к. диазепам свободно проходит
через плаценту. Однократное введение диазепама для снятия судорог редко вызывает
угнетение дыхания у новорожденного. Длительное и продолжительное внутривенное его
применение повышает риск развития угнетения дыхания у новорожденных.
Схема использования диазепама
•
Используйте диазепам только в случае отсутствия сульфата магния
•
Нагрузочная доза: 10 мг в/в медленно в течении 2 минут
•
Если судороги возобновились, повторите нагрузочную дозу
•
Поддерживающая доза: 40 мг в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания
женщины в седации, но оставляя её в сознании.
•
Угнетение дыхания матери может произойти, если доза превысит 30 мг за 1 час:
-проведите ИВЛ -не используйте более 100 мг диазепама в течении 24 часов
Антигипертензивные средства:
Гидралазин (апрессин), Лабетолол (атеналол), Нифедипин (коринфар)
•
Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление 110 мм рт.ст.
•
Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с целью
предотвращения кровоизлияния в мозг
Схема применения антигипертензивных препаратов
•
Гидралазин по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока АД не снизится.
Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при
необходимости
•
Если гидралазин отсутствует – лабеталол 10 мг в/в:
-если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут введите 20 мг
лабеталола в/в;
-увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в течении 10 минут
после введения каждой дозы
•
или 5 мг нифедипина под язык: - если АД не снижается спустя 10 минут дайте
дополнительно 5 мг нифедипина под язык
Акушерская тактика при гипертензивных состояниях
Тактика ведения беременности, решение вопроса о допустимости и пролонгирования
ее при различных вариантах артериальной гипертензии.
. Беременность на фоне хронической артериальной гипертензии – гипертонической
болезни – допустима при легкой и средней степени тяжести течения в условиях
тщательного мониторинга всех показателей гемодинамики ( эхокардиография),
уровня внутричерепного давления, отсутствия осложняющих обстоятельств, таких как
другие экстрагенитальные заболевания (тяжелая анемия, пиелонефрит, эндокринные
заболевания и др.) и, самое важное, при наличии чувствительности к гипотензивным
препаратам 1ряда (антагонистам кальция, адреноблокаторам, диуретикам).
200
При резистентности к проводимой терапии, либо при наслоении преэклампсии,
беременность должна быть прервана, не зависимо от срока беременности.
. Беременность
на
фоне
вторичной
симптоматической
гипертензии:
ренопаренхиматозной, реноваскулярной, ренотрансплотанционной – категорически
противопоказана, а в случае наступления подлежит немедленному прерыванию.
. Эндокринная гипертензия:
 Акромегалия
 Гиперпаратиреоз
 Гипер и гипотиреоз
 Первичный гиперренинизм
 Дезоксикортикостерон продуцирующие опухоли
 Эндотелин продуцирующие опухоли – беременность категорически
запрещается и в случае возникновения прерывается в любом сроке.
Артериальные гипертензии при поражении коркового слоя надпочечников:
 При наличии синдрома Кушинга, вопрос о допустимости или
пролонгировании беременности зависит от стадии заболевания. Разрешается
при легком течении и медикаментозно контролируемом состоянии. При
феохромоцитоме,
поражении
мозгового
вещества
надпочечников
адреногенитальном
синдроме
–
беременность
категорически
противопоказана.
IV. Гипертензия вызванная сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ):
 Коарктация аорты
 Синдром гиперкинеза сердца
 Недостаточность аортального клапана
 Стеноз аорты
 Тяжелая брадикардия
 Незаращение артериального протока – беременность категорически
запрещена.
V. Транзиторная гестационная гипертензия возникает в последнем триместре
беременности и обычно особо тяжелых осложнений не вызывает. Ведение
беременности и родов согласно акушерской ситуации.
VI. Гипертензия специфичная для беременности: преэклампсия легкая форма подлежит
лечению в течении 7-10 дней.
Преэклампсия тяжелая форма – подготовка и прерывание беременности в течении 24
часов.
VII. Эклампсия: подготовка к родоразрешению в течении 12 часов.
Первичная оценка и ведение эклампсии:
 Позовите на помощь - мобилизуйте персонал
 Быстро оцените дыхание и состояние сознания
 Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте артериальное давление
и пульс
 Уложите женщину на левый бок
 Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно
 Начните в/в инфузию иглой большого калибра (№16)
 Дайте кислород со скоростью 4 л в минуту
Тактика ведения беременности при преэклампсии
При выявлении клинических признаков преэклампсии необходима госпитализация
в реанимационные отделения акушерских комплексов.
В стационаре уточняется акушерская ситуация, с учетом клинико-диагностических
исследований и вырабатывается тактика ведения, проводится комплексная интенсивная
терапия легкой формы преэклампсии. При положительном эффекте от проводимого
201
лечения беременности пролонгируется до срока жизнеспособности плода или до
элективных родов, которые целесообразно индуцировать в 36-37 нед.
В связи с возможной необходимостью индуцирования родов, целесообразно, уже
при поступлении в стационар у беременных с легкой степенью преэклампсии начать
подготовку родовых путей на любом сроке беременности.
В стационаре на всех этапах ведения пациенток с преэклампсии необходим
тщательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени,
динамикой биохимических показателей женщины и состоянием плода. Ежедневно
определяют массу тела, АД, уровень белка в моче, креатинина сыворотки крови,
количество тромбоцитов.
При тяжелых формах, все манипуляции, влагалищные исследования, инъекции
проводятся на фоне анестезии.
Следует всегда помнить, что заболевание, зачастую, не поддается лечению и
рецидивирует. Часто его прогрессирование наблюдается и в условиях стационара на фоне
проводимой терапии. Попытки выписать из стационара при этой патологии приводят к
повторной госпитализации, но уже с более тяжелой формой преэклампсии, а иногда и с
необратимыми изменениями.
Родоразрешение является основным этио-патогенетическим методом лечения
преэклампсии. Вместе с тем, оно является дополнительной нагрузкой и беременную
необходимо подготовить к нему, применяя интенсивную терапию.
Показаниями к досрочному родоразрешению при преэклампсии является:
1.
Отсутствие эффекта от лечения:
При преэклампсии легкой степени в течение 10 суток
При преэклампсии тяжелой степени в течение 24 часов
2.
Эклампсия, эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность,
кровоизлияние в мозг, анурия, HELLP-синдром, отслойка сетчатки и кровоизлияние
сетчатки, амавроз.
Дополнительное показание к родоразрешению: фетоплацентарная недостаточность
(внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода) с подготовкой к операции – до 2 –х часов.
Вагинальные роды предпочтительней, чем кесарево сечение, так как при
преэклампсии 1 и 2 степени дополнительная хирургическая травма вызывает множество
физиологических нарушений, усугубляя тяжесть состояния больного.
При биологической готовности организма к родам («зрелость шейки матки») метод
выбора – родовозбуждение путем амниотомии с последующим внутривенным капельным
введением окситоцина, простагландина или их сочетания. При незрелой шейке матки
родовозбуждение лучше начинать с простагландинов.
Для профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения
матки за 30 минут до окситоцина рекомендуется ввести 10 мг промедола и 25 мг
дипразина.
В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения решить вопрос об
абдоминальном родоразрешении. При этом требуется тщательно оценить состояние
матери, плода, эффективность интенсивной терапии. Необходимое условие проведение
операции является наличие достаточного количества крови, плазмозаменителя.
При абдоминальном родоразрешении целесообразен кюретаж – для удаления
источника спазмогенных субстанций и обязательно полное возмещение кровопотери.
Показания к кесареву сечению:
 Ухудшение состояния женщины или нарастание признаков угрожающей эклампсии
 Эклампсия
 Неконтролируемая гипертензия
 ЗВУРП или ухудшение состояния плода (по данным УЗИ и КТГ)
 Подозрение на кровоизлияние в мозг
202
 Кровоизлияние в сетчатку
 Амавроз
 ОПН
 ОППН
 HELLP-синдром
 ОЖГБ
 Акушерская ситуация (ПОНРП, КУТ, травма матки)
Основная задача при ведении рожениц: адекватное обезболивание и эффективная
гипотензивная терапия для обеспечения лечебно-охранительного режима и
безопасного уровня артериального давления.
Гипотензивная терапия проводится под постоянным контролем АД и
осуществляется введением препаратов, применяемых при беременности. Высокое АД,
угроза прогрессирования преэклампсии является показанием к проведению управляемой
относительной нормотонии, осуществляемой под контролем анестезиолога. Инфузионную
терапию в родах необходимо ограничить до 500-800 мл.
Лечение хронической гипоксии плода в родах включает в себя внутривенные
инъекции сигетина 2-3 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% р-ра аскорбиновой
кислоты, эуфиллина 2,4% - 10мл, кокарбоксилазы 100 мг, периодическе ингаляции
увлажненным кислородом.
В родах показана ранняя амниотомия (раскрытие шейки на 3-4 см).
При невозможности обеспечить безопасный уровень АД, показано выключение
потуг (акушерские щипцы извлечения плода за тазовый конец). Операция вакуум –
экстрация плода при преэклампсии не применяется, так как не обеспечивает исключения
потуг. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.
С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде
третий период ведётся активно. Патологическая кровопотеря у родильниц с
преэклампсией должна быть полностью восполнена кровезаменителями и
плазмозаменителями.
Помощь в послеродовом периоде:
— Анальгезия. Парентеральное введение промедола является предпочтительным для
пациенток после кесарева сечения и для тех, у кого имело место родоразрешение,
требующее последующего обезболивания.
— Антигипертензивный режим. Начатый в дородовой период, должен быть
продолжен в послеродовом периоде. Однако после того как другие признаки
преэклампсии разрешатся, гипертензия может сохраняться дни и недели, поэтому
антигипертензивная терапия может потребоваться на длительное время.
— Мониторинг. Пациентку следует продолжать наблюдать в отделении реанимации и
интенсивной терапии, по меньшей мере, 24 часа после родов. Состояние пациенток часто
ухудшается в первые 24 часа после родов, на 3 и 6 сутки. Отсутствие объективных и
субъективных симптомов тяжелой преэклампсии, увеличение диуреза, нормализация АД
— все это является признаками, указывающими на разрешение преэклампсии.
Реабилитация женщин, перенесших преэклампсию
Результаты исследований показали, что у 70% женщин имеется склонность к
рецидивированию при последующих беременностях, у 80%, перенесших преэклампсию
или эклампсию, спустя несколько месяцев после родов отмечаются нарушения со стороны
ЦНС, у 20% гипертония, у 15% патология почек, у 25% нарушение зрения.
Это диктует необходимость реабилитационных мероприятий, которые в соответствии с
реализуемыми задачами, осуществляются поэтапно:
I этап – проводится после родов в стационаре. Продолжительность – до 3 недель.
Задача этого этапа устранение остаточных явлений преэклампсии и эклампсии:
нормализации функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы,
203
белкового, водно-электролитного баланса. При средних и тяжелых формах преэклампсии –
уточнение характера сопутствующей патологии и ее лечение. Важным на этом этапе
является подбор оптимального метода контрацепции.,
II этап – проводится в течении года в поликлинике и специализированных лечебных
учреждениях.
Задачи этого этапа – диагностика и лечение как заболеваний, развившихся в следствии
преэклампсии, так и сопутствующей патологии. Необходимо для каждой больной
разработать конкретную программу восстановительных мероприятий с учетом возраста,
социального статуса, тяжести перенесенной преэклампсии, имевшейся ранее и возникшей
после нее патологии, модуса планирования семьи с обеспечением эффективной
контрацепции.
III этап – проводится в поликлинике и специализированных учреждений.
Задачи этого этапа:
обеспечение интергенетического интервала между родами не менее 3 лет
проведение комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, за год
до планируемого зачатия, для решения о возможности или не возможности планирования
беременности, разработки и реализации индивидуальной
программы комплексной
рациональной и полноценной подготовки к ней
женщины, перенесшие преэклампсию или эклампсию, но не планирующие
беременность или имеющие противопоказания к ней, должны находиться под
наблюдением участкового терапевта, гинеколога и смежных специалистов.
Программа реабилитации женщин, перенесших тяжелую и средней тяжести
преэклампсию
1. Длительность диспансерного наблюдения — 1 год.
2. Явка в лечебной группе — не реже 2 раз в месяц, в диагностической — через 3, 6, 9, 12
месяцев.
3. Объем и сроки обследования.
При отсутствии жалоб:
 общий анализ мочи — через 3, 6, 9, 12 месяцев;
 общий анализ крови — через 3 месяца;
 офтальмоскопия — при взятии на учет и по показаниям;
 ЭКГ — при взятии на учет и по показаниям;
 измерение АД при лике к специалисту любого профиля.
При появлении жалоб (головная боль, раздражительность, мочевой синдром,
повышение АД):
 обследование в стационаре;
 проба Нечипоренко;
 активные лейкоциты;
 проба Зимницкого;
 креатинин крови, мочевина, общий белок; — пробы Реберга;
 экскреторная урография;
 обзорная рентгенограмма почек;
 консультация нефролога, уролога, кардиолога по показаниям.
При возникновении острой инфекции верхних дыхательных путей (обострение
хронической инфекции) — контроль анализа мочи, АД.
При тяжелой степени преэклампсии, эклампсии:
 консультация эндокринолога, невропатолога, окулиста через 3, 12 месяцев;
 биохимические анализы для изучения функции печени, протромбиновый индекс,
общий белок, билирубин, холестерин.
4. Профилактическая терапия.
204
При выявлении повышения АД, лабильности, асимметрии его, положительных
тестах с нагрузкой, астено-невротических синдромах:
 курсы электроанальгезии № 5-6, общая дарсонвализация № 4-5, индуктотермия на
околопочечную область № 4-5;
 седативные средства;
 улучшение микроциркуляции (папаверин, папазол, но-шпа, эуфиллин);
 при
появлении
протеинурии
—
обследование
у
нефролога.
При тяжелой преэклампсии с целью профилактики диффузной гипоамнезии:
 аминолон, пирацетам в течение 1,5-2 месяцев;
 липотропные средства, желчегонные, витамины группы В.
Основные меры профилактики в условиях СВП и семейной поликлиники.
I. Выявление женщин вне и при беременности, имеющих следующие факторы
повышенного риска развития преэклампсии:
 Возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.
 Первая беременность в раннем возрасте.
 Наследственные факторы – дочери женщин с преэклампсией заболевают в 8
раз чаще.
 Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по АВО и резус
системам.
 Частые аборты или самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
 Неполноценное, недостаточное, несбалансированное питание, низкое
социальное положение.
 Тяжелое преэклампсия в анемнезе
 Стрессы, психоэмоциональный дискомфорт, «тревоги, страхи беременной»
 Анемия
 Нарушение регуляции сосудистого тонуса: гипертоническая болезнь,
артериальные гипертензии (наследственная отягощенность по артериальной
гипертонии), сосудистая гипотензия.
 Заболевания сердца
 Заболевания почек
 Эндокринная патология: сахарный диабет, ожирение, диэнцефальный
гипоталамический синдром, гипотериоз, синдром Киари-Фроммеля,
микроаденома гипофиза.
 Заболевания печени и желчных путей.
 Хранический и острые заболевания бронхов и легких.
 Энцефалопатия с нарушением процессов микроциркуляции мозга
 Многоплодие и многоводие
 Пузырный занос
 Снижение васкуляризации матки, уменьшение кровоснабжения миометрия,
постепенное прогнозирование недостаточности маточно-плацентарного
кровотока при гипоплазии, инфантилизме, миоматозном изменении матки,
пороках и аномалиях ее развития, а так же при атрофических и
дистрофических изменениях миометрия после аборта, выскабливаний,
воспалительных процессов.
II.
Проведение у женщин групп повышенного риска комплексного обследования,
консультаций смежных специалистов, до и в динамике беременности, для решения
вопросов оздоровления, контрацепции, возможности планирования беременности,
рациональной и полноценной подготовки к ней возможность ее пролонгирования.
III.
Интенсивное динамическое наблюдение за беременными при наличии риска
развития преэклампсии. Посещение семейной поликлиники 1 раз в 7-10 дней с первых
месяцев беременности.
205
IV.
Комплексная профилактика преэклампсии и превентивная терапия в группах риска
в 14-16 недель (период интенсивного роста плода), 20-30 недель, 26-29 недель, 32-35
недель.
ликвидация устранимых факторов риска (очагов инфекции, анемии, стрессов),
лечение экстрагенитальной и генитальной патологии, соблюдение режима отдыха
V.
При наличии в анамнезе преэклампсии или эклампси необходимо проведение
реабилитационных мероприятий после родов и оздоровление перед наступлением
следующей беременности. Интервал между родами не менее 3 лет.
VI.
Проведение программы по репродуктивному здоровью и контрацепции среди
женщин с риском на развитие преэклампсии.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого
студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из « чёрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация
которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны
определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся
дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата.
Данная методика способствует развитию речи
студента, формирования основ
критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение,
анализировать ответы согруппников- участников этого конкурса.
Варианты аннотаций:
1.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе седативных средств, является
препаратом выбора при гипертензивных состояниях во время беременности. Обладает
антиконвульсантным действием на ЦНС, в больших дозах может оказывать угнетающее
действие на нервно- мышечную передачу, понижать возбудимость дыхательного центра и
снижать АД. Антагонистом данного препарата является - кальций глюконат.
( Магния сульфат 25%- 5,10,20 мл)
2.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе транквилизаторов, обладает
мощной противосудорожной активностью, эффективен в малых дозах, применяется при
тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных.
Также обладает
антиаритмическим свойством и понижает ночную секрецию желудочного сока.
(Диазепам- син. седуксен, реланиум, сибазон таб 5мг; 0,5% раствор 2мл)
3. Определить препарат:
Препарат, относящийся к группе бета селективных адреноблокаторов, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у
беременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Угнетает возбудимость
миокарда, понижает АД. ( Атеналол – таб. 50, 100 мг)
4. Определить препарат: Препарат, относящийся к группе антагонистов ионов кальция,
применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных как
вспомогательный гипотензивный препарат. Обладает коронарорасширяющим действием,
уменьшает потребность миокарда в кислороде, не угнетает проводимость в миокарде,
сильнее снижает диастолическое АД. ( Коринфар – таб. 10 мг)
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
20-17,2 балла
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Определение понятия гипертензивных состояний при беременности ?
206
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
2. Основные патогенетические звенья развития гипертензивных состояний при
беременности.
3. Классификация . гипертензивных состояний при беременности
4. Клинические проявления различных форм гипертензивных состояний при
беременности.
5. Способы диагностики и дифференциальной диагностики.
6. Принципы терапии легкой преэклампсии
7. Принципы терапии тяжелой преэклампсии .
8. Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при эклампсии.
9. Способы подготовки к родам и особенности ведения родов при тяжелой преэклампсии
10. Осложнения гипертензивных состояний при беременности.
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36%
и менее
10-8,6
8,5-7,1
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3,6
балла
балла
балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: СХЕМА «РЫБИЙ СКЕЛЕТ»
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
207
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
1. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная 24 года.
Беременность недоношенная 35недель. В течение 2 часов отмечает, боли в эпигастральной
области, тошноту, головную боль. При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания
мимических мышц, АД 160/110 мм рт. ст. Пастозность лица и поясничной области. При
влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, головное предлежание.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ:
Диагноз: Беременность1 35недель. Гипертензивный синдром беременных
осложнённый эклампсией.
Тактика: Госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Уложите женщину на
левый бок. Начните магнезиальную терапию. Подготовьте оборудование для оказания
реанимационных мероприятий (кислород, маска и т.д.). Подготовьте к родоразрешению в
пределах 12 часов. Выбор метода родоразрешения операция кесарево сечение ( учитывая
тяжёлое состояние беременной и незрелость родовых путей).
2. В родильный дом поступила первобеременная 20 лет со сроком беременности 38 нед.
Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели, отмечаются отёки верхних и нижних
конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. При обследовании обнаружено: в анализе
мочи содержание белка 0,99 г/л. После 4 часов наблюдения АД остаётся повышенным
150/95. Частота сердечных сокращений плода 145 уд/мин. При влагалищном исследовании
обнаружена "зрелая" шейка матки, головное предлежание.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность1 38недель. Преэклампсия лёгкой степени.
Тактика: Госпитализировать в отделение патологии беременных. Уложите женщину на
левый бок. Начните магнезиальную терапию. В ближайшее время учитывая доношенный
срок беременности подготовить больную к родоразрешению через естественные родовые
пути с максимальным использованием анальгезирующих средств.
3. В родильный дом поступила повторнобеременная 26 лет со сроком беременности 28
недель. Отмечает повышение АД до 140/90 мм рт.ст. в течении недели. При обследовании
обнаружено: в анализе мочи содержание белка аbs. После 4 часов наблюдения АД остаётся
повышенным 140/90. В анамнезе имеется отягощенный наследственный фон- у матери
гипертоническая болезнь, пациентка указывает, что после первых родов неоднократно
стала отмечать транзиторное повышение АД.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ:
Диагноз: Беременность 2
28недель. Гипертензия индуцированная
беременностью.
Тактика: Госпитализировать в отделение патологии беременных. Уложите женщину на
левый бок. Начните магнезиальную терапию, подберите один из гипотензивных
препаратов длительного применения. В динамике обследуйте клинические анализы.
Проведите дополнительное допплерометрическое обследование для оценки состояния и
развития плода.
4. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная 27 лет.
Беременность доношенная 40недель. В течение 3 часов отмечает заложенность носа,
мелькание «мушек» перед глазами, головную боль, тошноту. При осмотре отмечается
повышение АД 160/110 мм рт. ст., пастозность лица и поясничной области. В анализе мочи
содержание белка 2г/л. Отмечается отставание в развитии плода, внутриутробная гипоксия
плода. При влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, ягодичное
предлежание.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность1 40недель. Ягодичное предлежание плода. Преэклампсия
тяжёлой ст.
Тактика: Госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Уложите женщину на
левый бок. Начните магнезиальную терапию. Подготовьте к родоразрешению в пределах
208
24 часов. Выбор метода родоразрешения операция кесарево сечение ( учитывая тяжёлое
состояние беременной, внутриутробную гипоксию и гипотрофию плода, незрелость
родовых путей).
5. На улице у беременной произошел приступ клонико- тонических судорог.
Ваш предварительный диагноз? Ваша тактика?
Ответ: Диагноз: Эклампсия
Тактика: Вызовите скорую медицинскую помощь, свяжитесь с ближайшим акушерским
родильным домом. Перенесите беременную в безопасное место, уложите на ровную
поверхность, удалите рядом находящиеся осколки стекла, камни ( если они имеются).
Ослабьте стягивающие элементы одежды. После окончания приступа, поверните
беременную на левый бок, удалите бинтом или носовым платком из полости рта
возможные рвотные массы или пену. Дождитесь медицинской помощи.
Обучаюшие конролируюшие тесты по теме:
1.Классификация индуцированной беременностью гипертензии
1. гипертензия без протеинурии
2. легкая преэклампсия
3. тяжелая преэклампсия
4. эклампсия
2.Симптомы тяжелой преэклампсии
1. диастолическое давление 110 мм рт ст и выше после 20 недели беременности
2. протеинурия 3г/л и более
3. головная боль
4. помутнение зрения
5. боль в верхней части живота (в эпигастрии или в правом подреберье)
3.Симптомы легкой преэклампсии
1. дважды отмеченный подъем диастолического давления до 90-110 мм рт ст с
интервалом 4 часа после 20 недели беременности
2. протеинурия до 1 г/л
4.Роды при тяжелой преэклампсии и эклампсии
1. роды должны произойти сразу после того, как состояние женщины стабилизируется
2. родоразрешение должно быть проведено независимо от срока гестации
3. при тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после
появления симптомов
4. при эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления
судорог
5.Виды гипертензивных нарушений во время беременности
1. гипертензия, обусловленная беременностью
2. преэклампсия легкой степени
3. преэклампсия тяжелой степени
4. эклампсия
6.Что является точным показателем гипертензии во время беременности
1. диастолическое давление является индикатором при артериальной гипертензии во
время беременности
2. диастолическое давление показывает периферическое сопротивление и не меняется
в зависимости от эмоционального состояния женщины
7.Когда классифицируют индуцированную беременностью гипертензию
1. если гипертензия развивается после 20 недели беременности
2. если гипертензия развивается во время родов и/или в течение 48 часов после родов
3. если диастолическое давление 90-110 мм рт ст при двух последовательных
измерениях с интервалом в 4 часа без протеинурии
8.Какие клинические признаки характерны для тяжелой преэклампсии
209
1. головная боль
2. помутнение зрения
3. тошнота
4. рвота
5. боли в подложечной области
9.Назовите признаки хронической гипертензии
1. диастолическое давление 90 мм рт ст и более в течение первых 20 недель
беременности
2. повышение А/Д вне беременности
10.Назовите признаки тяжелой преэклампсии
1. диастолическое давление 110 мм рт ст и выше после 20 недели беременности
2. протеинурия 3г/л и более
3. головная боль
4. помутнение зрения
5. боль в верхней части живота (в эпигастрии или в правом подреберье)
11.Назовите характерные признаки легкой преэклампсии
1. дважды отмеченный подъем диастолического давления до 90-110 мм рт ст с
интервалом 4 часа после 20 недели беременности
2. протеинурия до 1 г/л
12.Назовите характерные признаки гипертензии, обусловленной беременностью
1. дважды отмеченный подъем диастолического давления до 90-110 мм рт ст с
интервалом 4 часа после 20 недели беременности
2. протеинурия отсутствует
13.Назовите характерные признаки эклампсии
1. судороги
2. протеинурия 1 г/л или более
3. диастолическое давление 90 мм рт ст или более после 20 недели беременности
4. кома
14.Тактика родоразрешения при тяжелой преэклампсии и эклампсии
1. роды должны произойти сразу после того, как состояние женщины стабилизируется
2. родоразрешение должно быть проведено независимо от срока гестации
3. при тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после
появления симптомов
4. при эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления
судорог
15.Назовите 4 грозных осложнения тяжелой преэклампсии и эклампсии для
материнского организма
1. инсульт
2. отслойка плаценты
3. ОПН
4. отслойка сетчатки глаза
16.Произведите родоразрешение посредством кесарева сечения при тяжелой
преэклампсии и эклампсии
1. Если вагинальные роды не ожидаются в течение 12 часов (при эклампсии) или 24
часов (при тяжелой преэклампсии)
2. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или более
180 ударов в минуту)
3. Если шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая) и плод жив
4. Если безопасная анестезия не доступна
17.Назовите признаки передозировки сульфата магния
1. Частота дыхания падает ниже 16 в минуту
210
2. Коленные рефлексы отсутствуют
3. Мочеотделение менее 30 мл в час на протяжении последних 4-х часов
18.Перечислите основные показания для кесарева сечения при преэклампсии и
эклампсии
1. При эклампсии в течении 12 часов после судороги
2. При тяжелой преэклампсии в течении 24 часов
3. При сочетании тяжелой преэклампсии, эклампсии с акушерскими осложнениями
4. Неподготовленность родовых путей
5. Неэффективность проводимой терапии
19.Назовите 4 периода эклампсии
1. вводный
2. тонических судорог
3. клонических судорог
4. период разрешения
20.Применение магния сульфата при тяжелой преэклампсии и эклампсии
1. 25% раствор сульфата магния, 4 г в/в в течение 5 минут, затем в/м – нагрузочная
доза
2. Сразу после в/в 10 г 25% раствора сульфата магния, по 5 г в каждую ягодицу в/м с 1
мл 2% лидокаина – нагрузочная доза
3. Если судороги повторились через 15 мин, введите 2 г 25% сульфата магния в/в в
течении 5 минут
4. Поддерживающая доза – 5г 25% сульфата магния + 1 мл 2% лидокаина в/м каждые
4 часа в разные ягодицы
5. Продолжите лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или
последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним
21.При замедлении дыхания в результате передозировки сульфатом магния
необходимо
1. провести ИВЛ (маской и мешком, наркозным аппаратом, произведите интубацию)
2. ввести глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в медленно до восстановления
дыхания, для снятия побочных эффектов сульфата магния
22.Назовите 3 основных осложнения преэклампсии и эклампсии для плода
1. гипоксия
2. асфиксия
3. гипотрофия
23.Помощь во время судорог
1. Назначьте противосудорожные препараты (сульфат магния)
2. Подготовьте оборудование и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту
3. Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте её активно
4. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного
содержимого, рвотных масс и крови
5. После судорог очистите отсосом ротовую полость и гортань при необходимости
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
12,75-10,65
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1.Назовите сколько миллилитров составляет нагрузочная доза внутривенного и
внутримышечного введения и максимальная суточная доза сульфата магния при
15-12,9
балла
211
тяжелой преэклампсии. Рассчитайте сколько грамм сухого вещества сульфата
магния содержится в данных дозах. У Вас в наличии имеются ампулы 25%- 10 мл
сульфата магния.
Цель: Формирование у студента фармакологических знаний, умения ориентировки и
расчёта доз базисного препарата сульфата магния при лечении тяжёлых форм
преэклампсии и эклампсии.
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не выполнил
Полностью
(0 баллов)
правильно
выполнил
(20 баллов)
Нагрузочная
доза
сульфата
магния
для
0
20
1.
внутривенного введения
составляет 16 мл
вводится в течении 5 минут медленно.
2.
Затем продолжается введение нагрузочной дозы
сульфата магния внутримышечно 40 мл в каждую
ягодицу по 20 мл с 1 мл 2% лидокаина в одном
шприце.
0
20
3.
Максимальная суточная доза сульфата магния при
тяжелой преэклампсии составляет 96 мл.
В 10мл 25% раствора сульфата магния содержится
2,5г сухого вещества, а в 1мл 0,25г сухого
вещества.
В нагрузочной дозе сульфата магния для
внутривенного введения составляющей 16 мл
содержится 4 г сухого вещества (16мл* 0,25г=4г) ,
а в дозе для внутримышечно введения 40 мл – 10г
сухого вещества ( 40мл* 0,25г= 10г).
Максимальная суточная доза сульфата магния 96мл
содержит 24г (96мл*0,25г=24г).
0
20
0
20
0
20
0
100
4.
5.
Всего
4.2.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
Аускультация плода производится
1.
стетоскопом, который прикладывается к
20
10
животу женщины.
При затылочных положениях сердцебиение
2.
выслушивается ниже пупка, при тазовых –
20
10
выше пупка, при поперечных положениях – на
уровне пупка ближе к головке.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается
3.
20
10
слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
При аускультации стетоскоп должен
4.
располагаться строго перпендикулярно, т.е. под
20
10
прямым углом к предполагаемой спинке плода,
212
Нет
ответа
0
0
0
0
широкая воронка плотно прикладывается к
животу беременной, а к другому концу – ухо
врача. При выслушивании не следует трубку
придерживать рукой, так как при этом
нарушается проводимость звука по стетоскопу.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
5.
20
10
ритмичное, ясное.
Общий балл: 100
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
40-34,4
балла
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
34-28,4
балла
28-22 балла
21,6-14,8 балла
0
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
4.3. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отли
хорошо
удовлетвори неудовлетвор
плохо
чно
тельное
ительное
Успеваемость в 100
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
%
%ниже
86%
Теоритическая
2017-14,2 балл 14-11 балл 10,8-7,4 балл
7,2 балл
часть:
новые
17,2
педагогические
балл
технологии
Вопросы для
108,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл
контроля
8,6
самостоятельной балл
работы
Аналитическая
15- 12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
5,4 балл
часть:
Органайзер или
12,9 балл
балл
Кейс-стади
балл
Тест
15- 12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55 балл
5,4 балл
12,9 балл
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
14,4 балл
Практический 40балл
балл
балл
навык 34,4
балл
4.4. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
213
№
1
Успеваемость
в%
96-100%
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
214
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
215
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетво-
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
216
рительно
“3”
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
164. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
165. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
166. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
167. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
168. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
169. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
170. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
171. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
172. Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
173. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
174. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
175. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
176. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
177. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
178. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
179. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
180. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
181. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
182. Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
183. Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
184. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
185. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
186. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
187. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
217
188. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др.
- М.: Медицина, 2000. - 379 с.
189. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
190. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
191. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
192. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
193. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
194. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
Дополнительная:
195.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
196.
Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
197.
Акушерство. Национальное руководство._2004.
198.
Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
199.
Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
200.
Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
201.
Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
202. Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
203. ДВС синдром в акушерстве /2004
204. Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
205. Решение проблем новорожденных Руководство для врачей, медсестер и акушерок.
Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
206. Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
207. Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA
208. Неонатология. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
209. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок ВОЗ.
210. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
211. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина.
212. Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
213. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва.
2004.с 13-40.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
218
www.obgyn.net,
www.medtm.ru/gyn.html,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
Занятия №9
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Роль резус фактора в акушерстве. Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного. Желтуха новорожденного, диагностика и лечение.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 сформировать общее представление о резусфакторе крови, предоставить информацию о том,
когда и кем был впервые обнаружен резус-фактор;
 ознакомить с иммунологией развития резус
иммунизации, резус конфликта и желтуха
новорожденного;
 дать представление о путях иммунизации; течении
беременности, родов послеродового периода;
 дать представление о желтухе новорожденного,
рассмотреть
классификацию
гемолитической
болезни, критерии степени тяжести;
 ознакомить с современными видами антенатальной
и
постнатальной
диагностики
желтухе
новорожденного;
 изучить тактику ведения беременности, родов,
послеродового и послеабортного периодов у
иммунизированных женщин;
 изучить тактику ведения беременности и родов у не
иммунизированных женщин;
 рассмотреть
тактику
лечения
желтухе
новорожденного;

изучить
меры
профилактики
резусиммунизации.
219
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
Тактика
ведения
беременности,
родов,
послеродового
и
послеабортного периода у
резус-отрицательных
женщин на сегодняшний
день
продолжают
оставаться
весьма
актуальной
проблемой.
Своевременная диагностика
и профилактика является
одним их первостепенных
этапов помощи, которая
возложена на врача первого
звена.
Методы обучения





учение о группах крови;
обезвреживающую функцию печени;
вопросы эпидемиологии по данной проблеме;
этиологию изоиммунизации;
этиопатогенез гемолитической болезни плода и
новорожденного (ГБП и ГБН);
 вопросы
антенатальной
и
постнатальной
диагностики;
 различные
методы
лечения
плода
и
новорожденного;
 показания к проведению антенатальной и
постнатальной профилактики изоиммунизации к
Rh-фактору.
Собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить
данные исследований (УЗИ, кардиомониторинг, цифры
билирубина, Нb и Ht новорожденного), определять группу
крови и резус-принадлежность, поставить диагноз,
выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения при
различной выраженности ГБП, время амниоцентеза по
данным титра антител в крови у матери и или по данным
анамнеза, определить необходимый объем вводимого анти
D-Rh-глобулина в зависимости от сроков прерывания
беременности, знать тактику ведения беременной в
условиях семейной поликлиники и стационаре, назначить
лечение.
Результаты учебной деятельности:
Учитывая
актуальность
проблемы,
возникает
необходимость обучения студентов этиопатогенетическим
основам данной патологии, классификации,
методам
антенатальной и постнатальной диагностики, навыкам
определения группы крови и резус принадлежности
беременной, обучить основным принципам интенсивной
терапии ГБН. При подготовке к занятию студент должен
будет знать группы крови, биохимические показатели
крови, физиологию и патофизиологические изменения
функций печени, уметь определять группу крови и резус
фактор, физиологию периода новорожденности.
Преподавание данной темы базируется на знании
студентами основ анатомии, гистологии, нормальной и
патологической физиологии, эндокринологии. Полученные
в ходе занятия знания будут использованы при
прохождении ими гематологии, терапии, хирургии,
патологического акушерства, гинекологии, педиатрии.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
220
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Этапы
работы,
время
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.10. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
 кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
 муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
 стандартные модели беременности;
221
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.


























классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины, слайдоскоп;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «тёмная лошадка», разрешения
проблем, «пчелиный рой», «ручка на середине стола» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
видеодвойка,ТВ:
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
учебный фильм; «Резус фактор в акушерстве»
центр по обучению практическим навыкам;
отделения и лаборатории родильного комплекса;
родильный зал;
комплект тестовых заданий;
послеродовое отделение и палата;
отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ;
муляж NOELLE с тестовым программным обеспечением;
раздаточный материал, включающий таблицы классификации; гемолитической
болезни новорожденного и плода, схемы лечения, перечень профилактических
средств и к ним аннотации, показания к оперативному родоразрешению, антитела
способные вызвать желтуха новорожденного:
пошаговые инструкции определения группы крови и резус-фактора; варианты
развернутых анализов крови и мочи;
прототип истории болезни беременной с данной патологией;
ультразвуковые маркеры ГБП;
схема основных этапов диагностического процесса.
1.2. Мотивация
Тактика ведения беременности, родов, послеродового и послеабортного периода у
резус-отрицательных женщин на сегодняшний день продолжают оставаться весьма
актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой осложнений, таких как
самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, тяжелые токсикозы,
кровотечения во второй половине беременности и в родах, гемолитическая болезнь плода
и новорожденного. Своевременная диагностика и профилактика является одним их
первостепенных этапов помощи, которая возложена на врача первого звена.
222
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Ранняя диагностика, своевременная профилактика изоиммунизации, коррекция
данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только
акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как патофизиология,
гематология, терапия, неонатология и др. Важность изучения данной патологии в
расширенном масштабе,
совместно со смежными специальностями объясняется
вовлечением в патологический процесс таких жизненно важных органов беременной, как
печень, почки, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей
профилактики изоиммунизации. Так, например, после родов у беременной определяют
наличие и титр антител в крови. Учитывая актуальность проблемы, возникает
необходимость обучения студентов этиопатогенетическим основам данной патологии,
классификации, методам антенатальной и постнатальной диагностики, навыкам
определения группы крови и резус принадлежности беременной, обучить основным
принципам интенсивной терапии ГБН. При подготовке к занятию студент должен будет
знать
группы
крови,
биохимические
показатели
крови,
физиологию
и
патофизиологические изменения функций печени, уметь определять группу крови и резус
фактор, физиологию периода новорожденности.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии. Полученные в
ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими гематологии, терапии,
хирургии, патологического акушерства, гинекологии, педиатрии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха) новорожденных,
сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным исходом. Однако причина и
патогенез гемолитической болезни стали известны только с 1940 г., когда американские
ученые K. Landsteiner и A. Wiener обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который
обладал антигенными свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что
эритроциты обезьян (макака-резус) при введении кроликам вызывали у последних
выработку антител. Реакция антиген-антитело, выражающаяся в агглютинации, была
обнаружена у 15% людей. У остального населения подобный антиген, названный Dфактором, резус-фактором (Rh0), содержится в эритроцитах, а также может быть в
лейкоцитах, тромбоцитах и др. клетках тканей. В последующем было доказано, что,
помимо резус-фактора, в эритроцитах могут быть обнаружены и другие антигены,
отличающиеся друг от друга, - C (Rh/) и E (Rh//). Особенность каждого типа Rh
заключается в том, что в ответ на введение в организм крови с определенным Rh-типом в
сыворотке вырабатываются соответствующие агглютинины. Сыворотка анти-Rh0 дает в
85% случаев положительную реакцию, анти- Rh/ - в 70%, анти- Rh// - в 30 %. Rh-типы
встречаются по отдельности или в сочетании друг с другом. Чаще всего эритроциты
являются носителями двух или трех антигенов. Из трех типов резус-фактора наибольшее
практическое значение имеет тип Rh0, так как он обладает более сильным антигенным
действием. По существу кровь считается резус-отрицательной только в тех случаях, когда
в ней отсутствуют все 3 разновидности резус-фактора. Сложность системы резус
обуславливается большим количеством мутаций каждого гена. Наличие резус фактора не
223
связано с групповой принадлежностью, полом или возрастом человека. Одной из
особенностей резус фактора является его передача по наследству.
Свойства резус-антител. Впервые антитела в крови матери, родившей мертвого
младенца, обнаружил талантливый ученый и врач Филипп Левин – выходец из России, 25летний доктор медицины. Ученый предположил, что причиной этого является плод,
унаследовавший антиген от отца. В 1944-1946 годах Винер и Рейс открыли наличие 2-х
видов Rh –антител: блокирующих и агглютинирующих.
Доказательством иммунизации человека резус-фактором является наличие в
сыворотке его крови резус-антител. Однако отсутствие резус-антител не всегда является
показателем отсутствия иммунизации. Есть предположения, что в подобных случаях
антитела фиксированы клетками ретикулоэндотелиальной системы.
Различают 3 вида резус-антител: агглютинирующие, блокирующие и скрытые.
Агглютинирующие антитела дают видимую агглютинацию с резус-положительными
эритроцитами нулевой или одноименной группы, если они взвешены в сыворотке,
альбумине, желатине (неполные антитела) или в взвеси эритроцитов в солевом растворе
(полные антитела). Под блокирующими антителами подразумеваются такие антитела,
которые не дают видимой агглютинации. Скрытыми называют такие антитела, которые
выявляются только в разведении сывороткой АВ. Блокирующие антитела, не давая
видимой реакции агглютинации, блокируют эритроциты. Обладая более низким
молекулярным весом, чем агглютинирующие антитела, они легко проходят через плаценту
и имеют большое значение в патогенезе ГБН.
Патогенез резус-иммунизации при беременности. Основой изосерологической
несовместимости крови матери и плода является неоднородность у них антигенных
факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие
проникновения факторов крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток
матери, у которой они отсутствуют, в её организме вырабатываются аллоиммунные
антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает
реакция антиген-антитело. Подобная реакция приводит к агглютинации и гемолизу
эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической
болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН).
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться также при
несовместимости крови матери и плода по системе АВ0. Антигены А и В плода могут
проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- и
β-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (Аα, Вβ). При
этом иммунологическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(I)
группа крови, а у плода – А(I I) или В (I I I).
Резус-иммунизация, вызванная беременностью, начинается с момента образования
резус-фактора в эритроцитах плода. Резус-фактор появляется у плода с начала
кроветворения в печени и поступления в периферическую кровь безъядерных
эритроцитов. Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым
данным, начиная с 3-8 дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут
появляться при сроке 6-8 недель. Продолжительность циркуляции эритроцитов плода в
кровотоке матери точно не установлена, однако известно, что аборты в ранние сроки
гестации и внематочная беременность способствуют иммунизации.
По статистическим данным, сочетание резус-отрицательной матери
с резусположительным отцом имеет место в 10-13% всех браков. Однако, резус-иммунизация
возникает не у всех резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным
плодом, а только у 5-10% из них. Причина повышенной чувствительности некоторых
резус-отрицательных женщин к резус-фактору плода до настоящего времени остается
неясной. Предполагают существование генотипического наследственного фактора,
определяющего склонность организма к изоиммунизации.
224
Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с её
последующей сенсибилизацией. Опасность сенсибилизации увеличивается при
оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. В
меньшей степени вероятно попадание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе
беременности, но и это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению
целостности ворсин хориона и плаценты: амниоцентез, угроза прерывания беременности,
предлежание плаценты, ПОНРП, внутриутробная смерть плода.
Для иммунизации достаточно введения 0,1 мл резус-положительной крови (G.K.
Cohen и соавт., 1964). Раз возникнув, антитела не исчезают, и чувствительность к
повторному попаданию в организм резус-положительных эритроцитов велика.
Отсутствие резус-иммунизации при первой беременности, она обычно развивается
при 2, 3 и 4 беременностях, а также при абортах, самопроизвольных выкидышах и
гемотрансфузии и обуславливает степень иммунизации с ростом антител. Это является в
свою очередь причиной самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, ГБП и
ГБН.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Гемолитическая болезнь (эритробластоз) нередко является причиной смерти плода и
новорожденного, повышенной заболеваемости в постнатальном периоде и последующие
годы жизни.
Впервые в 1930 г. подробное описание гемолитической болезни в педиатрическом
журнале дал тридцатилетний педиатр Луис Даймонд. Его пригласили к новорожденному
ребенку, родившемуся три дня назад, у которого сразу после рождения появилась желтуха,
нараставшая до шафранового оттенка, были увеличены печень и селезенка, было резкое
малокровие. У матери он был третьим младенцем: первый родился здоровым, второй
также болел тяжелой желтухой и умер. Этот младенец погиб. Исследователь Луис
Даймонд обнаружил в крови ребенка большое количество молодых эритроцитовэритробластов. Это дало основание ему назвать болезнь эритробластозом плода.
Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации.
Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной
системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся
к IgG, котрые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела,
относящиеся к IgM, имеют большую молекулярную массу и практически не проникают
через плаценту.
Способы проникновения антител через плаценту:
1. Во время родов в связи с травмированием ворсинок и повышением
внутриматочного давления. В результате гемолитическая болезнь развивается уже
после рождения новорожденного - послеродовая, желтушная форма ГБН.
2. При осложненной беременности, сопровождающейся повреждением плаценты
(преэклампсия, угроза преждевременных родов, ПОНРП, ПП), развиваются
врожденные формы ГБП (отечная; анемическая; желтушная).
3. Антитела циркулируют в организме матери (от предшествовавших беременностей),
но через плаценту не проникают. При этом, у изосенсибилизированной матери
может родиться здоровый Rh-положительный плод.
Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию
его эритроцитов. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы
эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина,
возникает анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в
кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под
воздействием фагоцитов.
Если в организме появляется непрямой билирубин, он быстро переводится в
прямой, путем присоединения двух молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в
225
печени. Непрямой билирубин плода может в определенном количестве выводиться
трансплацентарно, а затем переходить в прямой в организме матери. Однако, часть
непрямого билирубина циркулирует в организме плода, чему способствует
функциональная незрелость его печени. Кроме того, увеличение очагов эритропоэза в
печени, расширение желчных протоков желчью, приводят к изменению паренхимы
печени и нарушению её архитектоники. Последствиями этого являются
гипопротеинемия, портальная гипертензия, асцит и генерализованные отеки. У плода
при ГБ возникают анемия и следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой
билирубин легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные
процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань,
особенно ядра головного мозга.
Тяжесть поражения плода зависит:
 От антител:
 Концентрации антител в крови матери
 Мощности пассажа их через плаценту
 Длительности пассажа
 От степени зрелости плода.
Зрелость плода - это важный фактор его выживания в условиях воздействия материнских
антител. Чем зрелее плод, тем более выражены его компенсаторно-приспособительные и
защитные реакции. Таким образом, важное значение приобретает срок гестации, при
котором началось воздействие антител на плод. У зрелого плода отмечаются увеличение
паренхиматозных органов, усиление костно-мозгового и экстрамедуллярного
кроветворения (очаги в печени, селезенке) выраженная реакция лимфоидных органов.
III. Плацента. Выполняет функцию мощного элиминатора – переводит токсичный
непрямой билирубин из организма плода в материнский организм. «Декомпенсация»
наступает после родов, ибо после прекращения выделительной функции плаценты в крови
и тканях новорожденного быстро накапливаются продукты распада непрямого
билирубина, что является причиной тяжелой интоксикации и нередко - смерти.
Формы гемолитической болезни
1. Внутриутробная смерть с мацерацией (раннее и достаточно массивное воздействие
антител на незрелый плод, скудность морфологических проявлений из-за незрелости
плода). Диагноз устанавливается серологически.
2. Отечная форма (длительное или повторное умеренное воздействие антител на
незрелый плод). Несовершенство компенсаторных механизмов, продолжающееся
повреждение антителами, несмотря на элиминацию плацентой токсических продуктов,
приводит к гибели плода до, во время, или сразу после родов.
Морфологические признаки: резкие отеки, гемосидероз печени, иногда селезенки,
почек, увеличение их размеров, признаки декомпенсации эндокринной и лимфоидной
систем, дистрофические и некротические изменении в паренхиматозных органах,
увеличение сердца.
3.Анемическая форма (анемия без желтухи)является результатом непродолжительного
внутриутробного действия антител в небольшой дозе на достаточно зрелый плод.
Повреждение невелико, элиминация плацентой достаточная. После рождения зрелая
печень обеспечивает достаточное выделение билирубина, желтуха не возникает.
Прогноз благоприятен.
4. Врожденная желтушная форма (желтуха с анемией) возникает при значительном
внутриутробном воздействии антител на достаточно зрелый плод. При этом хорошо
выражена компенсация приспособительных механизмов. Плод рождается с явными
признаками
ГБН: анемией, увеличением печени, селезенки. Развивается или
прогрессирует желтуха, билирубиновая энцефалопатия. Тяжесть этой формы
226
обусловлена угнетением антителами системы иммунной защиты, вследствие чего у
младенца часто возникают инфекционные осложнения (пневмония, пупочный сепсис).
Паталогоанатомические изменения аналогичны изменениям при отечной форме, но
выражены несколько слабее
5. Послеродовая желтушная форма (желтуха без анемии) плод рождается внешне
здоровым, картина болезни развивается спустя несколько часов или даже 2-3 суток
после родов. Уровень непрямого билирубина высокий и продолжает нарастать. Это
обуславливает тяжелую интоксикацию, особенно мозга. Нарушение функции мозга,
гибель 40,2 % нейронов приводит к развитию тяжелых остаточных явлений
(послежелтушная энцефалопатия), а при гибели 70-90% нейронов жизненно важных
центров - к смерти.
Клинико-анатомическая картина, связанная с проявлением билирубиновой
энцефалопатии (ядерная желтуха), значительный гемосидероз селезенки и печени.
В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различные сроки
беременности, иногда очень рано с 22-23 недель. При любом сроке могут отмечаться
наиболее тяжелые проявления заболевания – общая водянка, отечная форма ГБП. Чаще
заболевание возникает в первые часы и дни рождения. В зависимости от степени
тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме
универсального отека. При всех формах выражена анемия.
Диагностика основывается на:
1.Тщательном сборе анамнеза
а) пути иммунизации (особое внимание уделяется абортам!)
б) акушерский анамнез: рождение живых детей с гемолитической болезнью; погибших
от гемолитической болезни, внеутробная гибель от гемолитической болезни;
внутриутробная гибель от гемолитической болезни
2. Определение в крови антител и их титра
Метод Кумбса, разработанный для криминалистики и используемый в судебной
медицине, впоследствии стал использоваться в акушерстве для выявления Rh-антител.
Метод основан на преципитации. Непрямая проба позволяет обнаружить в пуповинной
крови эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютинации крови
ребенка со специфической сывороткой Кумбса)
Этот тест не является абсолютным, так как антитела не исчезают после их выработки
в организме матери, даже если в последующем не развивается заболевание плода или если
у плода Rh- отрицательная кровь. Определенное значение имеет динамика титра антител.
Титр антител отражает наибольшее разведение сыворотки крови (1:2, 1:4, 1:16 и т.д.), при
котором еще происходит гемолиз добавляемых к ней Rh-+ эритроцитов. Во время
беременности титр антител может повышаться, несколько снижаться, колебаться.
Нарастание титра антител не всегда определяется повышением степени иммунизации,
иногда это объясняется попаданием их в кровяное русло их других клеток, а снижение наоборот, связыванием их клетками. Тем не менее, повышение титра антител, особенно
значительное (на 3-4 порядка), учитывают как косвенный признак ухудшения течения
ГБП.
Различают:
1. Стабильный титр
2. Равномерное повышение титра
3. Равномерное снижение титра
4. Резкое увеличение титра перед родами
5. Резкое падение титра перед родами
6. Чередование подъемов и спадов антител
227
Первые три варианта: возможно рождение детей без ГБН (например, Rhотрицательный), но нередки тяжелые поражение плода вплоть до внутриутробной
гибели.
4-й и 5-й варианты: наблюдается только при Rh –положительном плоде и частью
сопровождается тяжелой формой ГБН.
«Скачущий» титр – внутриутробная гибель плода или тяжелое поражение плода ГБ.
3.Исследование билирубина в сыворотке крови беременной.
Гипербилирубинемия и анемия являются одними из основных признаков ГБП, поэтому
чрезвычайно важно определение степени их выраженности, о чем с известной долей
вероятности можно судить по оптической плотности билирубина (ОПБ) в
околоплодных водах.
Билирубинемия, выявляемая при повторных исследованиях, может быть связана:
1) как с выведением в кровь матери продуктов распада эритроцитов плода;
2) нарушением реакции печени у беременных.
4. Исследование околоплодных вод.
Сочетание желтой окраски вод с водянкой плода отмечена еще в 1949 году Pickles.
Впервые амниоцентез с последующим изучением вод предпринял в 1950 году Bewis.
Исследуется содержимое билирубина в амниотической жидкости (>0,3 мг%- тяжелая
ГБН). Околоплодные воды получают путем амниоцентеза.
Амниоцентез – операция, целью которой является получение околоплодных вод для
биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического
исследований, позволяющих судить о состоянии плода. Различают трансвагинальный и
трансабдоминальный амниоцентез. Операцию всегда выполняют под контролем УЗИ. У
беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование ОПБ, пробу
амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того, чтобы
избежать изменения свойств билирубина под влиянием света.
ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны 450нм по
отношению к дистиллированной воде.
Нормальная величина ОПБ не превышает 0,1.
При ОПБ от 0,1 до 0, 15 можно предположить наличие ГБП легкой степени.
При ОПБ от0,15 до 0,2 – ГБП средне и тяжелой формы.
При ОПБ от 0,2 и выше – ГБП тяжелой формы, либо внутриутробная гибель.
При оценке ОПБ могут быть получены ложноположительные результаты при
попадании в иглу материнской крови, мекония, мочи или асцитической жидкости плода.
Более точно оценить тяжесть гемолитического процесса можно при исследовании
ОПБ при различных длинах волн света. В таких случаях вычисляют Δ∑ , наносят на
график, разделенный на 3 зоны в зависимости от степени тяжести гипербилирубинемии и
срока гестации. От того, в какую зону попадает установленное значение ОПБ, зависит
дальнейшая тактика врача (шкала Лили, график Liley ).
5.УЗИ.
Целесообразно УЗИ проводить в следующие сроки беременности: 20-22, 24-26, 30-32,
34-36 нед. и непосредственно перед родоразрешением. УЗИ позволяет выявить изменения,
как плаценты, так и плода. В зависимости от степени тяжести заболевания наблюдаются
увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для срока гестации толщины
плаценты на 0,5-1 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи, с чем
требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме ГБП толщина плаценты может
достигать 60-80 мм. При ГБ УЗИ позволяет выявить у плода увеличение размеров печени и
селезенки. Признаками отечной формы ГБ являются выраженная гепатоспленомегалия,
асцит, многоводие.
Также проводят определение биофизического профиля по видоизмененной шкале
Vintzileos (1983). В отличие от маловодия, которое является неблагоприятным фактором у
228
беременных без изосерологической несовместимости, при наличии таковой учитывают
степень многоводия, а вместо степени зрелости плаценты – её толщину. Остальные
критерии шкалы (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная
активность, тонус) оцениваются по стандартной схеме.
Течение, ведение беременности и родов.
Течение беременности у резус-сенсибилизированных женщин отличается рядом
особенностей. Беременные часто жалуются на общую слабость, сонливость, нехватку
воздуха, кратковременную потерю сознания, на частые боли внизу живота. У резусиммунизированных беременных часто в первой половине беременности развиваются
токсикозы (50%), угроза прерывания беременности (47%), гипотония (23%). Во второй
половине беременности наблюдаются отеки у 13% женщин, преэклампсия у 16%, также
часто встречается анемия. Кроме этого, могут наблюдаться нарушения функции печени.
Со стороны плода отмечается хроническая гипоксия плода.
У всех беременных при первом посещении врача определяют группу и резуспринадлежность крови. У беременных с группой крови 0 (I) в том случае, если у мужа
иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител.
При резус-отрицательной крови у беременной определяют резус-принадлежность мужа и
если у него резус-положительная кровь, то есть риск развития изосенсибилизации.
У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков,
проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед.
беременности 1 раз в месяц, после 20 нед. – 1 раз в 2 нед. Другие авторы предлагают
следующие варианты обследования. Если у беременной с резус-отрицательной кровью не
определяются антитела, то 1 раз в 2 месяца, если она иммунизирована, то до 32 недели 1
раз в месяц, 32-35 недели – 2 раза в месяц, до родов – 1 раз в неделю проверяется кровь на
наличие и рост титра антител. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса,
которая позволяет определить, какие антитела циркулируют в крови, связанные или
свободные.
В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют
беременным с резус-отрицательной кровью с профилактической целью внутримышечно
вводить 300мг Rh Ig, который может блокировать резус-антитела. Важно, чтобы препарат,
содержащий антитела, не проходил через плаценту.
Определение состояния плода на основании результатов оценки биофизического
профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31-32нед. У беременных группы
высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе поздних выкидышей, преждевременных
родов, мертворождений, ГБП) УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1-2 дня.
С целью снижения сенсибилизации беременным с резус- отрицательной кровью даже
в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВ0-сенсибилизации
рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 1012 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Женщины, у которых наблюдается
осложненное течение беременности, должны быть госпитализированы в отделение
патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс
десенсибилизирующей терапии.
Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкидыши и роды
плодов с отечной или тяжелой желтушной формой гемолитической болезни, при высоком
титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез,
заключающийся в изъятии у беременных определенного объема (250-300мл) плазмы,
содержащей антитела. Замещение изъятой плазмы производят коллоидными,
кристаллоидными и белковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток
форменные элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под
контролем титра антител, начиная с 23-24 нед беременности до родоразрешения;
плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней.
229
Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует направлять в
родильный дом при сроке беременности 34-36 нед, при АВО-сенсибилизации 36-37 нед
для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии
ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается
поступление резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения - 37-38нед
беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функциональной
незрелости органов ГБ протекает более тяжело, ребенок страдает от респираторного
дистресс-синдрома. Однако, если объективные данные свидетельствуют о выраженном
страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анамнез, родоразрешение
возможно и в более ранние сроки беременности. При этом необходимо провести
мероприятия, направленные на ускорение созревания легких недоношенного плода.
Назначают дексаметазон по 2мг 4 раза в сутки за 2-3дня до предполагаемых родов.
При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке.
Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево
сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.
При готовности шейки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая
деятельность не разовьется, через 5-6 ч после амниотомии начинают родовозбуждение
окситоцином или простагландинами по общепринятой методике.
В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют
профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во
избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины
берут кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови
ребенка, его резус-принадлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую
обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами. Учитывая склонность
плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлияниям, следует бережно
вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рессечение
промежности. При АВО – сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо
особенностей.
В последующем при необходимости заменного переливания крови новорожденным с
ГБ используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают.
Пуповину перевязывают на расстоянии 2-3см от пупочного кольца.
Терапия при Rh- иммунизации:
1. Консервативные методы
2. Хирургические (аллопластика кожного лоскута)
3. Досрочное родоразрешение
Гемолитическая болезнь новорожденных
Выделяют анемическую, желтушную и отечную формы болезни.
Анемическая форма с первых часов жизни проявляется бледностью кожного
покрова, гиподинамией, увеличением печени и селезенки. В крови снижен уровень
гемоглобина.
Желтушная форма клинически характеризуется ранним появлением желтухи,
увеличением размером печени и селезенки. Как правило, сопровождается анемией.
Отечная форма – наиболее тяжелая форма болезни, часто заканчивающейся
внутриутробной гибелью плода. Наблюдается общий отек, практически все полости
(брюшная, плевральная) заполнены жидкостью, печень и селезенка больших размеров.
Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-системе, как правило, не имеет
специфических проявлений на момент рождения ребенка.
На основании лабораторных и клинических данных можно выделить 3 степени
тяжести ГБН по резус-фактору:
Легкая форма (I степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи,
незначительным снижением гемоглобина (до 150 г/л) и умеренным повышением уровня
230
билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мгмоль/л), легкой пастозностью жировой
клетчатки;
Среднетяжелая форма (II степень тяжести) характеризуется бледностью кожи, снижением
уровня гемоглобина (150-110г/л), повышением билирубина (85,6-136,8 мкмоль/л) в
пуповинной крови, пастозностью, увеличением печени и селезенки;
Тяжелая форма (III степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожи,
значительным снижением гемоглобина (менее 110г/л), значительным повышением
билирубина (136,9 мкмоль/л) в пуповинной крови, генерализованными отеками.
Билирубиновая энцефалопатия – самое тяжелое осложнение ГБН, связанное с токсическим
повреждением нейронов непрямым билирубином. К факторам, повышающим риск
поражения ЦНС новорожденного, относятся недоношенность, асфиксия, гипотермия,
ацидоз, гипопротеинемия, недостаточность питания.
Клинически выделяют 4 фазы течения билирубиновой энцефалопатии:
1. Билирубиновая интоксикация (вялость, гипо-, адинамия, гипо-, арефлексия);
2. Признаки ядерной желтухи (спастичность, судороги, «мозговой крик», симптом
«заходящего солнца»);
3. Мнимое благополучие (со 2-й недели уменьшение спастичности, судорог);
4. Формирование клинической картины неврологических осложнений (ДЦП, атетоз,
параличи, парезы, глухота)
Диагностика ГБН.
1. Степень отягощенности акушерского анамнеза
2. Клиническая выраженность заболевания
А) группа, Rh-принадлежность крови младенца
Б) прямая проба Кумбса (прямая пропорциональная зависимость титра от тяжести
желтухи)
В) Нb и эритроциты в пуповинной крови
Г) непрямой билирубин в сыворотке пуповинной крови (в динамике для выяснения
почасового прироста) ( 0,1 мг% в час - тревожный признак)
Лечение ГБН. Применение заменного переливания крови новорожденным с ГБН, а также
введение матери антирезус-иммуноглобина (Rh IgG) после прерывания беременности
любым путем (аборт, роды, внематочная беременность) значительно снизило высокие
значения перинатальной смертности и заболеваемости. Введенный Rh IgG, связывает Rhантигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности, и
тем самым предотвращают выработку материнских антител и Rh-иммунизацию.
Лечение ГБН:
1. Медикаментозное: витамины, гепатопротекторы, альбумин
2. Заменное переливание крови (180 мл крови на 1 кг массы новорожденного)- Rhотрицательной.
Показания к операции заменного переливание крови (ЗПК):
1) безусловным показанием к экстренному проведению операции ЗПК является тяжелая
форма ГБН;
2) показанием к раннему проведению операции ЗПК (в первые 24 часа) являются
следующие:
уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77,5 мкмоль/л;
уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 110 г/л (гематокрит ниже 35%)
почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л (быстро прогрессирующая анемия), при
этом используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК;
3) только в отсутствие необходимых условий для эффективного проведения комплексной
консервативной терапии могут быть использованы расширенные показания к раннему
проведению операции ЗПК:
уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л
231
уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 140г/л
появление желтухи у ребенка в первые 6ч;
почасовой прирост уровень общего билирубина выше 6,8 мкмоль/л
При этом также используется техника ЗПК с замещением 2 ОЦК;
4) в отсутствие показаний к проведению ЗПК в первые сутки жизни основанием для
проведения этой операции служат уровень общего билирубина в сыворотке крови выше
256 мкмоль/л на 2-е сутки и более 340 мкмоль/л у доношенных и более 256-340 мкмоль/л у
недоношенных в последующие сутки жизни.
Выбор препаратов крови и особенности их использования при ЗПК:
1. для заменного переливания крови при резус-конфликтах используется
одногруппная резус-отрицательная кровь;
2. при несовместимости по групповым факторам - эритроцитарная масса 0(I) группы
соответвенно резус-принадлежности ребенка и плазмы одногруппной или АВ (IV)
группы в соотношении 2:1;
3. при несовместимости и по резус-фактору, и группе крови – эр. массу 0(I) группы
резус-отрицательную и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1
Профилактика резус-сенсибилизации.
Профилактические мероприятия заключаются в следующем: любое переливание
крови производить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора;
необходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью;
профилактика и лечение осложненной беременности; проведение десенсибилизирующей
терапии; осуществление специфической профилактики резус-сенсибилизации у женщин с
резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого
прерывания беременности.
Специфическая профилактика Rh- иммунизации заключается во введении анти-Д-гаммаглобулина (препарат Рогам) в первые 48-72 часа после родов (300 Ед) или абортов (150 Ед)
Rh-отрицательным женщинам. Условие: женщина не должна быть иммунизирована во
время беременности. Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно
однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, при
аборте - по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты
дозу препарата необходимо удвоить.
При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резуссенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
МЕТОД «ТЁМНАЯ ЛОШАДКА»
Для работы необходимо:
1.
Набор вопросов и ситуационных задач, распечатанных на отдельных листах.
2.
Чистые листы бумаги.
3.
Ручки с цветными стержнями(синяя,красная,черная).
4.
Номерки для жеребьёвки, по числу студентов в группе.
Ход работы:
1.
Общее время игры – 60 минут
2.
Группа делится на 3 подгруппы жеребьёвкой, по3-4 человека в каждой.
3.
Каждая подгруппа садится за отдельный стол,приготавливает чистый лист бумаги и
берёт одну из цветных ручек.
4.
На листе пишется дата, номер группы, название деловой игры,Ф.И.студентовучастников данной подгруппы.
5.
Один из участников игры берёт из конверта вопрос или задачу в зависимости от
выбора преподавателя: что в этой группе будет использовано.
6.
Для каждой подгруппы свой отдельный вопрос либо задача, но сложность их для
всех подгрупп примерно одинакова.
232
7.
Засекается время –10 минут.
8.
Малые группы (подгруппа) каждая в течении 10 минут обсуждают задание,
записывают своё обсуждение и по окончанию времени обмениваются листами с другой
подгруппой по кругу.
9.
Следующая подгруппа оценивает ответ предыдущей и если ответ не полный
дополняет его или предлагает свой вариант, если ответ оценивается как неправильный. На
этот этап даётся время также 10 минут.
10.
По окончанию работы (30 минут) на листе оказывается 3 записи разными по цвету
ручками.
11.
Работы сдаются преподавателю.
12.
Все участники обсуждают результаты и выбирают наиболее правильные ответы,
которые заслуживают высшего балла.
13.
На обсуждение отводится время 15 минут.
14.
Подгруппа, которая дала наиболее правильные ответы, получает максимальный
балл – от 86 до 100%. Подгруппа, занявшая 2 место от 71 до 85,9%, 3 подгруппа от 65
до70,9%.
15.
Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущей оценки
занятия.
16.
Работы студентов сохраняются преподавателем.
Комплекс вопросов для проведения деловой игры
1. Три формы гемолитической болезни новорожденного.
2. Патогенез резус-иммунизации при беременности.
3. Особенности течения беременности при изоиммунизации.
4. Значение титра резус-антител для исхода беременности.
5. Течение родов у женщин с резус-сенсибилизацией.
6. АВО-несовместимая беременность и развитие новорожденного
7. Лечение гемолитической болезни новорожденного.
8. Профилактика невынашивания, мертворождаемости, ГБН при изоиммунизации
беременных.
9. Профилактика изоиммунизации у резус-отрицательных женщин.
10. Показания к досрочному родоразрешению.
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
20-17,2
балла
Хорошо
85%-71%
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Связь меду гемолизом и билирубинемией?
2.Что необходимо иметь для определения группы крови?
3. Где происходит обезвреживание непрямого билирубина, и каким образом?
4. Может быть у ребенка 0(I) группа крови если у отца и матери ребенка В(III) группа
крови?
5. В чем разница между гемосорбцией и плазмаферезом?
6.Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?
7.Три формы гемолитической болезни новорожденного.
8.Что можно сказать о группе крови человека, если агглютинация произошла во всех
четырех стандартных сыворотках (по системе АВ0).
9. На чем основана проба Кумбса?
10.Почему иммуноглобулин класса G может проникать через плаценту?
11.Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?
12.Кому, когда, как и с какой целью вводят анти D Rho иммуноглобулин?
233
13.Какую дозу анти D Rho иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток
матери 20 мл крови плода?
14.Является ли постнатальная профилактика 100% эффективной? Если нет, то почему?
15.С какого срока беременности при аборте необходимо проводить Rh-профилактику?
16.При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность
иммунизации (при кюретаже или вакуумэкскохлеации)?
17.Объясните термин "ядерная желтуха".
18.Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rhконфликте?
19. На чем основан эффект фототерапии?
20.Смысл применения фенобарбитала или зиксорина при ГБН?
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
Плохо
36% и
менее
3,6
балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: СХЕМА «ЦВЕТОК ЛОТОСА»
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
15-12,9 балла
12,75-10,65
балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности
12 недель. Группа крови - А(II), Rh (-) (паспортные данные).
Вопрос: Какие исследования необходимо провести? Как часто необходимо проводить
УЗИ-обследование?
Ответ: Обследование на наличие и титра антител, УЗИ. Целесообразно УЗИ проводить в
следующие сроки беременности: 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 нед. и непосредственно перед
родоразрешением.
234
2. Повторнобеременная 32 лет направлена в отделение патологии беременных с
диагнозом: беременность 35-36 недель. Резус-конфликтная беременность (титр АТ 1:32).
Вопрос:Тактика врачей стационара? Какие исследования необходимо провести в
пуповинной крови?
Ответ: Досрочное родоразрешение. Из пуповины берут кровь для определения
содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности.
Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты
новорожденного, связанные с антителами.
3. Беременная, 28 лет, поступила в акушерское отделение с диагнозом : Беременность 2, 38
недель, Роды 2, 2 период родов. Из анамнеза: ребенок от первых родов умер на 2 сутки от
ядерной желтухи. Родился ребенок, состояние тяжелое, кожные покровы бледные, крик
стонущий. Группа крови В (III), резус-положительная, гемоглобин 90 г/л, уровень общего
билирубина в пуповинной крови 97,6 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина 8,8
мкмоль/л
Диагноз? Ваша тактика?
Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного тяжелой степени. Раннее проведение
операции заменного переливания крови с замещением 2 ОЦК.
4. Беременная, 26 лет, третья беременность, 34 недели, первые предстоящие роды. Первые
две беременности закончились самопроизвольным выкидышем. При обследовании
установлено, что у беременной O(I), резус-отрицательная кровь, в крови
обнаружены неполные резус-антитела в титре 1:128.
Вопрос: Ваша тактика? В какой дозировке после родов нужно вводить анти-Д-гаммаглобулина? Какие ошибки были допущены при ведении беременности?
Ответ: Срочное родоразрешение. Нельзя вводить антирезус-иммуноглобин, так как
женщина уже иммунизирована. При первой явке необходимо было установить
групповую и резус- принадлежность. Во время беременности необходимо было
проводить спецефическую (если нет иммунизации) и неспецефическую
профилактику изоиммунизации.
Обучаюшие контролируюшие тесты по теме:
1.Каковы формы гемолитической болезни плода и новорожденного
1. анемичная
2. желтушная
3. отечная
2.Классификация гемолитической болезни плода и новорожденного по
степени тяжести
1. легкой степени
2. средней степени
3. тяжелой степени
3. Причины резус-сенсибилизации у беременных женщин
Поступление в кровяное русло беременной с резус-отрицательной кровью резусположительной крови, т е эритроцитов плода
Переливание резус-несовместимой крови
Проведение в детстве аутогемотерапий без учета резус принадлежности
Большое количество артифициальных абортов
ПОНРП
Частые беременности и роды
4.Причины резус-сенсибилизации у беременных женщин
Поступление в кровяное русло беременной с резус-отрицательной кровью резусположительной крови, т е эритроцитов плода
Переливание резус-несовместимой крови
Проведение в детстве аутогемотерапий без учета резус принадлежности
235
Большое количество артифициальных абортов
ПОНРП
5.Значение трансфузий резус-несовместимой крови в патогенезе резус сенсибилизации
Трансфузия резус-несовместимой крови вызывает образование резус-антител
Резус антитела сохраняются длительное время и могут обусловить развитие
гемолитической болезни у плода уже при первой беременности
6.Как ведут беременных женщин с Rh-иммунизацией в условиях семейной
поликлиники
У беременных женщин обследуют кровь на противорезусные антитела до 32 недель
Обследование проводят ежемесячно на наличие противорезусных антител
После срока 32- недели обследуют 2 раза в месяц
Проводят лечение каждые 6-8 недель амбулаторно или стационарно
В сроке 36-37 -недель беременные госпитализируются
7.Каковы показания к пересадке кожного лоскута
Наличие у беременной женщины резус антител-18 и выше
При более низком титре и отягощенном акушерском анамнезе
8.Каковы показания к досрочному родоразрешению в сроке беременности 37-38
недель
Высокий титр антител-18 и выше
Отягощенный акушерский анамнез
Ухудшение состояния плода внутриутробно
Повышение оптической плотности билирубина в амниотической жидкости
9.Каковы методы определения состояния внутриутробного плода у беременных с
резус-сенсибилизацией
Исследование билирубина в околоплодных водах
Амниоскопия
Ультразвуковое исследование плода и плаценты
10.Значение титра противорезусных антител в прогнозе беременности
Прогрессирующее нарастание титра противорезусных антител у беременных, а также
"скачущий" титр являются прогностически неблагоприятными
Титр антител в виде ножниц
11.Какие бывают осложнения при резус-конфликтной беременности
Невынашивание беременности
Развитие анемии
Антенатальная гибель плода
Рождение плода с гемолитической болезнью
Внутриутробная гипоксия плода
12.Каковы формы гемолитической болезни плода и новорожденного
Гемолитическая желтуха
Гемолитическая анемия
Отечная форма
Геморрагическная
Желтушная
Гипотрофическая
13.Каковы причины снижения гемоглобина и повышения билирубина в
сыворотке крови у новорожденного с гемолитической болезнью
Резус-антитела от матери через плаценту поступают в кровяное русло плода, где они
оседают на его резус-положительных эритроцитах, что ведет к реакции аглютинации
Вследствие гемолиза эритроцитов плода выделяется непрямой билирубин развивается
анемия, билирубиновая интоксикация
236
13.Укажите что характерно для гемолитической болезни новорожденного
Гемолитическая болезнь клинически проявляется в трех основных формах
Анемия-характерный признак гемолитической болезни
Гемолитическая болезнь сопровождается эритробластозом
При гемолитической болезни страдает билирубин-связывающая функция печени
Кровотечение из носа, кишечника, рта
14.Что применяется для лечения гемолитической болезни новорожденных
Заменное переливание крови
Заменное переливание крови проводится совместимой резус-отрицательной кровью
Дезинтоксикационная терапия
Препараты, повышающие функцию печени
15.Что верно для лечения беременной при иммунологическом конфликте
Назначается неспецифическая десенсибилизирующая терапия
Антигистаминные преператы (димедрол, пипольфен, супрастин)
Ингаляция кислорода, общее кварцевое облучение
После 20-недели к лечению добавляют гемодез - по 200-400 интервалом в 2-3 дня
Подсадка кожного лоскута
16.Значение трансфузий резус-несовместимой крови в патогенезе резус сенсибилизации
Трансфузия резус-несовместимой крови вызывает образование резус-антител
Резус антитела сохраняются длительное время и могут обусловить развитие
гемолитической болезни у плода уже при первой беременности
17.Как ведут беременных женщин с Rh-иммунизацией в условиях семейной
поликлиники
У беременных женщин обследуют кровь на противорезусные антитела до 32 недель
Обследование проводят ежемесячно на наличие противорезусных антител
После срока 32- недели обследуют 2 раза в месяц
Проводят лечение каждые 6-8 недель амбулаторно или стационарно
В сроке 36-37 -недель беременные госпитализируются
18.Каковы показания к пересадке кожного лоскута
Наличие у беременной женщины резус антител-18 и выше
При более низком титре и отягощенном акушерском анамнезе
19.Каковы показания к досрочному родоразрешению в сроке беременности 37-38
недель
Высокий титр антител-18 и выше
Отягощенный акушерский анамнез
Ухудшение состояния плода внутриутробно
Повышение оптической плотности билирубина в амниотической жидкости
20.Каковы методы определения состояния внутриутробного плода у беременных
с резус-сенсибилизацией
Исследование билирубина в околоплодных водах
Амниоскопия
Ультразвуковое исследование плода и плаценты
21.Значение титра противорезусных антител в прогнозе беременности
Прогрессирующее нарастание титра противорезусных антител у беременных, а также
"скачущий" титр являются прогностически неблагоприятными
Титр антител в виде ножниц
22.Какие бывают осложнения при резус-конфликтной беременности
Невынашивание беременности
Развитие анемии
Антенатальная гибель плода
237
Рождение плода с гемолитической болезнью
Внутриутробная гипоксия плода
23.Каковы формы гемолитической болезни плода и новорожденного
Гемолитическая желтуха
Гемолитическая анемия
Отечная форма
24.Каковы методы обследования болезни плода и новорожденного
определение резус принадлежности плода
концентрация билирубина в пупочной крови
исследование гемоглобина
количество эритроцитов у новорожденного
25.Каковы причины снижения гемоглобина и повышения билирубина в
сыворотке крови у новорожденного с гемолитической болезнью
Резус-антитела от матери через плаценту поступают в кровяное русло плода, где они
оседают на его резус-положительных эритроцитах, что ведет к реакции аглютинации
Вследствие гемолиза эритроцитов плода выделяется непрямой билирубин развивается
анемия, билирубиновая интоксикация
26.Укажите что характерно для гемолитической болезни новорожденного
Гемолитическая болезнь клинически проявляется в трех основных формах
Анемия-характерный признак гемолитической болезни
Гемолитическая болезнь сопровождается эритробластозом
При гемолитической болезни страдает билирубин-связывающая функция печени
Кровотечение из носа, кишечника, рта
27.Что применяется для лечения гемолитической болезни новорожденных
Заменное переливание крови
Заменное переливание крови проводится совместимой резус-отрицательной кровью
Дезинтоксикационная терапия
Препараты, повышающие функцию печени
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
№
1.
2.
3.
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65
балла
Удовлетворительное
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1.Определение группы крови и резус-принадлежности.
Цель: Обучить студентов навыкам определения группы крови и резуспринадлежности
Выполняемые этапы(ступени):
Мероприятия
Не выполнил
Полностью
(0 баллов)
правильно
выполнил
(20 баллов)
Тщательно вымыть руки с мылом, высушать, надеть
0
10
стерильные перчатки на обе руки
Нанести в размеченные лунки специальной
0
10
тарелочки по 10 капель стандартных сывороток
двух серий. Добавить по 1 капле крови в каждую
лунку.
Стеклянной палочкой перемешать содержимое
0
10
лунок (при этом для каждой лунки должна быть
своя палочка или перед очередным перемешиваем
238
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
палочку промывают и тщательно высушивают
ватным шариком)
Тарелочку медленно покачивают в течение 5минут
Оценить результат по наступлению агглютинации в
соответствующих лунках:
- если aгглютинация отсутствует во всех лунках, то
группа крови I
- если в 1 и 3 лунках, то группа крови II
- eсли в 1 и 2 лунках, то группа крови III
- если во всех трех, то группа крови IV
Для определения резус-фактора добавляют в
чистую пробирку 2 капли антирезусной сыворотки
Ту да же добавляют 1 каплю определяемой крови
Держат пробирку в руках 5 минут, согревая
Добавляют 5-7 мл физ. раствора
Посмотрите под дневным освещением. Если
появились
крупинки
агглютинатов,
то
у
определяемая кровь резус-положительная. Если
агглютинация отсутствует и при этом наблюдается
легкая дымка тумана в пробирке с раствором, то
определяемая кровь резус-отрицательная.
Всего
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
40-34,4 балла
№
1.
1.1.
1.2.
Хорошо
85%-71%
34-28,4 балла
Удовлетворительное
70-55%
28-22 балла
0
0
10
10
0
10
0
0
0
0
10
10
10
10
0
100
Неудовлетворительное
54%-37%
21,6-14,8 балла
Плохо
36% и менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетво
плохо
тельное
рительное
Успеваемость 100%-86%
85%-71% 70-55%
54%-37%
36% и
в%
ниже
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
20-17,2 балл
17-14,2
балл
10-8,6 балл
8,57,1балл
239
14-11 балл
10,8-7,4
балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
7,2 балл
3,6 балл
2
2.1.
2.2.
3.
№
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
15-12,9 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55
10,65
балл
балл
балл
15-12,9 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55
10,65
балл
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический 40-34,4 балл
балл
балл
балл
навык
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
1
Успеваемость
в%
96-100%
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
5,4 балл
5,4 балл
14,4 балл
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
240
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
241
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
242
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
214. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
215. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
216. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
217. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
218. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
219. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004
г. 236 с.
220. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
221. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
222. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
223. Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
224. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
225. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
226. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
227. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
228. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
229. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
243
230. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
231. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
232. Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
233. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
234. Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
235. Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
236. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
237. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
238. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
239. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
240. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др.
- М.: Медицина, 2000. - 379 с.
241. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
242. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
243. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
244. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
245. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
246. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
247. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
248. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
249. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
250. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
251. Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
252. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
253. Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
254.
Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического
профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003.
С102-115
255. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под
редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
244
256.
Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских
институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И./Ташкент -2003 Часть II
Акушерство и гинекология.С 64.
257.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
258.
Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
259.
Акушерство. Национальное руководство._2004.
260.
Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
261.
Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
262.
Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
263.
Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
264. Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
265. ДВС синдром в акушерстве /2004
266. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
267. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №10
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Течение беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях
почек. Бессимптомная бактериурия
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 рассмотреть классификацию анемии;
 изучить этиологию железодефицитной анемии;
 проанализировать влияние анемии на плод, течение
245






беременности, родов и послеродового периода;
изучить принципы лечения беременных с анемией и
тактику ведения беременности и родов у женщин с
анемией;
изучить принципы профилактики анемии у женщин
фертильного возраста;
рассмотреть классификацию патологии почек;
проанализировать влияние патологии почек на плод,
течение беременности, родов и послеродового
периода;
изучить принципы лечения беременных с анемией и
тактику ведения беременности и родов у женщин с
анемией;
рассмотреть принципы профилактики осложнений
при беременности и послеродового периода при
патологии почек.
Студент должен знать:
 особенности строения мочеполовой системы женщин
и влияние на них развитие беременности;
 классификация заболеваний почек и анемии;
 методы клинических и лабораторных исследований
(анализы крови, мочи, пробу Нечипоренко,
Зимницкого, гемостазиограмма, УЗД,
кардиомониторное исследование и др.),
фармакологические препараты, применяемые в
терапии заболевания почек и анемии;
 освоить этапы ведения беременности, родов и
послеродового периода.
Студент должен уметь:
 обследовать беременную с заболеваниями почек и
анемией, по данным лабораторных исследований и по
клиническим проявлениям;
 оценить активность патологического процесса, знать
возможные осложнения во время беременности и
родов;
 уметь назначить обследование и лечение при данных
патологиях;
 правильно выбрать тактику родоразрешения.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
Одними
из
самых
распространённых
соматических заболеваний,
встречающиеся во время
беременности,
являются
анемия
и
пиелонефрит.
Анемия является краевой
патологией
Центральной
Азии, её встречаемость в
некоторых
регионах
Преподавание данной темы базируется на знаниях
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия будут использованы при
прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии,
патологического акушерства, гинекологии, гематологии,
гигиены, педиатрии. Важность изучения данной патологии
в
расширенном
масштабе, совместно со смежными
специальностями,
объясняется
вовлечением
в
246
доходит до 78%, зачастую
анемия
является
осложнением хронических
заболеваний
почек.
Непосредственная связь этих
заболеваний
просматривается
во
взаимосвязанных процессах
выработки
эритропоэтина
почками.
Актуальность
данных
патологий
трактуется
большим
количеством
грозных
осложнений,
таких
как
невынашивание
беременности, кровотечения,
инфицирование
плода,
занимающих одно из первых
мест
в
структуре
материнской
и
перинатальной смертности.
Своевременная диагностика
и коррекция является одно
их первостепенных этапов
лечебной помощи, которая
возложена на врача первого
звена.
Методы обучения
патологический процесс всех жизненно важных органов
беременной, а также даже благополучный исход
беременности требует дальнейшей реабилитационной
терапии в условиях семейной поликлинике.
Лекция,
инсерт,
мозговой
штурм,
демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы, диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи, фото,
графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос,
тестирование,
презентация
результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь на
пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
247
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.11. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ






1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
248
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
 симулятор новорожденного Newborn;
 наборы слайдов по темам дисциплины;
 методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
 обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
 видеодвойка,ТВ;
 персональный компьютер (Pentium-III);
 комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
 комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
 комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
 учебный видеофильм «Дефицит железа у беременных и родильниц-современные
аспекты диагностики и лечения»;
 учебные компьютерные программы;
 обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
 использование электронной почты и INTERNET;
 деловые игры и ситуационные задачи;
 центр по обучению практическим навыкам;
 отделения и лаборатории родильного комплекса;
 тазомер,сантиметровая лента,стетоскоп,комплект тестовых заданий;
 родильный зал;
 комплект тестовых заданий;
 раздаточный материал, включающий таблицы классификации заболеваний почек и
анемии,схемы лечения, перечень антибактериальных средств, антианемических
средств и к ним анотации, показания к госпитализации, варианты развернутых
анализов крови и мочи;
 слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией,
комплект тестовых заданий.
1.2. Мотивация
Одними из самых распространённых соматических заболеваний, встречающиеся во время
беременности, являются анемия и пиелонефрит. Анемия является краевой патологией
Центральной Азии, её встречаемость в некоторых регионах доходит до 78%, зачастую
анемия является осложнением хронических заболеваний почек. Непосредственная связь
этих заболеваний просматривается во взаимосвязанных
процессах выработки
эритропоэтина почками.
Актуальность данных патологий трактуется большим
количеством грозных осложнений, таких как невынашивание беременности, кровотечения,
инфицирование плода, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и
перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их
первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.
249
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия будут использованы при прохождении ими эндокринологии,
терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены,
педиатрии. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно
со смежными специальностями, объясняется вовлечением в патологический процесс всех
жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности
требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике.
2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Заболевания почек при беременности занимают второе место после сердечно-сосудистых
заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Наиболее часто
встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0,1 – 0,2%), мочекаменная болезнь
(0,1- 0,2%). Во время беременности пиелонефрит встречается у 48% женщин, в
послеродовом периоде 35%, в родах 17%.
Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения,
свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов
инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием
прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой
мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к
запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение,
искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости
лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в
почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции
восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в
почечные лоханки. Известно распространение инфекции лимфогенным и гематогенным
путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр.
Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни,
аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН
предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции
в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках
ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то
же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в
результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что
способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс
развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием,
сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная
способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая
наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной
гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность.
250
Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи.
Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих
эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности
снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей
усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.
Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные
микроорганизмы.
Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных
лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами
расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые
повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование
камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также
клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются
грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и
микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis,
Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. Как правило, при
свежем процессе находят, одного возбудителя, а при длительно существующем несколько.
Сроки возникновения пиелонефрита.
При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах
39-40 недель - головка прижата к входу в малый таз.
После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Клиническая картина:
Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит
в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и
кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных,
больных ПН.
Острый ПН: начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли,
боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в
пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую
область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При
присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде
случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в
пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем - с одной стороны,
чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной,
варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном
соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную
и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и
абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией
(до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер,
тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериальнотоксического шока с падением артериального давления, резкой бледностью,
акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки
почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При
распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения
мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц
поясничной области.
Дифференциальный диагноз. С острым аппендицитом, острым холециститом, колитом,
почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
251
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка
нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит,
эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
Хронический ПН :начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии
способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с
гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне
обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на
недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается
бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей
ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически
выраженный ПН. Иногда бессимптомная бактериурия расценивается как предстадия ПН.
Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода.
Преэклампсия присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим.
Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная
смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного
инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям.
Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из
новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо
чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.
Лабораторная диагностика:
Кровь. При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ,
снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых
случаях повышены креатинин и мочевина. При хроническом процесс - снижение
гемоглобина, так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный
фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.
Моча. Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия. Общий анализ мочи - щелочная
реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия ( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения),
отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной
стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.
Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение
форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000,
цилиндры 100, эритроциты 2000.
Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической
лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то есть
одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи.
Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень
бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Метод трудоемкий, поэтому существуют
и другие более легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка
осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует 0.1 млн/мл. При фазовоконтрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспрессметоды: точность 80-85%. Нужны для отбора пациентов для более точного исследования:
нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав,
изменяя свой цвет.
252
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию , которая не
сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная
бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлений
пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не изменена проба
Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода
острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае проявлением
хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует считать одной из фор
пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет достоверно отвергнут (различные
пробы вплоть до биопсии почек).
УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п.
всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашенолоханочной системы, расширение ЧЛС.
Ведение беременности и родов:
В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению
осложнений во время беременности и родов.
1 степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности
впервые.
2 степень риска - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 степень риска - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.
Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на
диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить
регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28
недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает здоровью и
жизни женщины и плода.
Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при
обострении ПН на любом сроке беременности - в специализированный стационар; в
критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального
состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее
благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время
беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для
урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о
сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного
процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек.
Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин,
страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом
матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности.
Тактика ведения женщин с пиелонефритом существующего до беременности.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в плановом
порядке - во время которой должен быть уточнен диагноз ( поставить форму). Вторая
госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация показана при появлении
осложнений беременности - преэклампсия, гипоксия плода, гипотрофия.
Лечение: проводится обязательно в условиях стационара.
Принципы лечения ПН:
 Увеличение пассажа мочи
 Ликвидация застоя мочи
 Интенсивное выведение микробов и их токсинов
253







Санация мочевыводящих путей - антибиотики и уросептики
Спазмолитики
Мочегонные травы
Коленно-локтевое положение
Витаминизированная диета
Принципы антибактериальной терапии
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к
антибиотикам
 Безопасность для матери и плода
 Высокая эффективность
 Цели антибактериальной терапии:
 Быстрое купирование симптомов
 Восстановление трудоспособности
 Предупреждение осложнений со стороны матери и плода
 Профилактика рецидивов
 Безопасность антибиотиков для лечения ИМП у беременных (FDA)
В первом триместре антибиотиками выбора являются препараты группу пенициллина и
цефалоспорины, поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель
возможности значительно возрастают.
Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин, ампиокс, амоксиклав, карбенициллин,
бактокс - менее токсичны, используются на протяжении всей беременности.
Со второго триместра: группа макролидов - эритромицин, олеандомицин,
сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол. Производные 8-оксихинолинов - 5НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой
кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению
бактериостатического эффекта, нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше
всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты
этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
Противопоказаны : стрептомицин, левомицетин (приводит к функциональной незрелости
печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает вредное
влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубы желтого цвета),
сульфаниламидне препараты пролонгированого дейвтвия (бисептол 480, бактрин действуют на красный кровяной росток).
Средства, действующие на макроорганизм..
Для улучшения оттока мочи –
спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Инфузионная терапия при тяжелых
состояниях (физ. раствор, глюкоза, гидрокарбонат натрия, реополиглюкин, полиионные
растворы. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с
преэклампсией, то объем жидкости до 1 л.
Дополнительные методы лечения: Растительные средства - улучшают отток мочи и
дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника,
кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы,
клюквенный морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени преобразуется в
гиппуровую кислоту которая обладает дезинфицирующим действием).
Препарат комбинированного действия растительного происхождения, которые не
вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической
практике применяется растительный препарат Канефрон Н. Он оказывает
антисептическое,
противовоспалительное,
спазмолитическое,
антибактериальное,
диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует
патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН.
Лекарственные растения, входящие в канефрон (золототысячник, любисток, розмарин),
содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла,
254
фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на
организм.
Диета: без ограничения соли и жидкости.
С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать позиционную терапиюколенно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
Показания к прерывание беременности:
 сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами преэклампсии
 отсутствие эффекта от проводимого лечения
 острая почечная недостаточность
 гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение допустимо
только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной
полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в
послеоперационном периоде.
Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути .
Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы
возможны самопроизвольные роды.
Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода.
Преэклампсия присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим.
Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная
смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного
инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям.
Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из
новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо
чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность
У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается
сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки).
Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из
роддома. В дальнейшем - наблюдение уролога.
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во
время родов назначают спазмолитики обязательно.
Опасности в послеродовом периоде.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная
система и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах.
Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным
кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.
Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание ( на первые сутки).
Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря
(фагоцитоз).
Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если изменения
глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок к обострению или
возникновению нового заболевания.
Лечение после родов
должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано
обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение
проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень
высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать
сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления - 2-3
нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в
течение 3-5 лет. Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные
контрацептивы так как они создают условия для обострения.
Беременность и бессимптомная бактериурия
255
Бессимптомная бактериурия- бактериурия, количественно соответствующая истинной
(более 100000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии
клинической картины инфекции.
Бессимптомную бактериурию выявляют у 6% (2-11%) беременных в зависимости от их
социально-экономического положения.
Этиология
В основном при бессимптомном бактериурии обнаруживают Esherichia coli.
Реже выделяют других представителей семейства Еnterobacteriaceae а также
Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saprophiticus.
Диагностика
К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует
проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический
анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода.
Проведение курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития
гнойных форм острого пиелонефрита , гипотрофии плода и преждевременных родов,
которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченной бактериурией.
Клиническая картина
Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. В
подавляющем больщинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать
при первом визите к врачу в ранние сроки беременности , лищь в 1% случаев
бактериурия развивается в более поздние сроки.
Осложнения гестации:
 угроза прерывания беременности;
 анемия беременных;
 гипертензивные состояния беременноси;
 угроза преждевременных родов;
 плацентарная недостаточность;
 ЗВРП;
 гибель плода.
Лечение
Основные препараты для лечения бессимптомной бактерурии при беременности:
Амоксициллин по 250-500мг 3 раза в сутки в течение 3 суток.
Амоксициллин – клавулановая кислота по 375-625 мг 2-3 раза в сутки.
Канефрон Н по 1таблетки 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Ведение беременных с высоким риском пиелонефрита на амбулаторном этапе:
Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется провести клиническое
обследование, которое включает осмотр терапевта, уролога, отоларинголога, стоматолога,
обследование на инфекции, передающиеся половым путем, для выявления скрытого очага
инфекции в организме.
Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с высоким риском
развития пиелонефрита следует считать, включающей санацию очагов инфекции на фоне
антиоксидантной терапии.
1) Тщательный сбор анамнеза и выявление групп риска по развитию:
 Пиелонефрита беременных. Высокий риск развития данной патологии наблюдается
при наличии цистита и хронического пиелонефрита в анамнезе, особенно с частыми
рецидивами, инфекции почек при предыдущих беременностях, при бессимптомной
бактериурии, патологических изменениях в анализах мочи.
2) Выполнение необходимых лабораторных исследований:
a) общий анализ крови
b) биохимический анализ крови (, мочевина, общий белок, АСТ, АЛТ,электролиты)
c) общий анализ мочи
256
d) анализ мочи по Нечипоренко,
e) посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам по показаниям
f) ультразвуковое исследование почек по показаниям
У беременных при развитии анемии в сочетании с пиелонефритом рекомендуется:
1. Диагностические мероприятия
1.1.На ранних сроках беременности определить характер течения воспалительного
процесса в почках.
1.2. В сроки 26 – 28 недель гестации рекомендуется:
 биохимический анализ крови (сывороточный ферритин, белок, глюкоза,
мочевина, креатинин, билирубин);

общий анализ мочи;

анализ мочи по Нечипоренко;
 консультация уролога, терапевта, стоматолога, отоларинголога;

ультразвуковое исследование почек по показаниям;
 исследование влагалищных мазков для своевременного выявления
урогенитальной инфекции.
2. Лечебные мероприятия
2.1.При выявлении активной или латентно текущей инфекции почек и
мочевыводящих путей при беременности назначение препаратов железа не требуется при
уровне сывороточного ферритина более 20 мкг/л.
Цель терапии: санация очагов инфекции с использованием ступенчатой
антибактериальной терапии, растительных уросептиков (канефрон, толокнянка,
брусничный лист), коррекцией гемокоагуляционных, антиоксидантных и иммунных
нарушений.
После купирования воспалительного процесса необходимо определить уровень
сывороточного ферритина. В случае скрытого дефицита железа (уровень сывороточного
ферритина менее 20 мкг/л) требуется проведение ферротерапии в дозе 120 мг по
элементарному железу в сутки в течение 5-6 недель.
2.2. При выявлении уровня гемоглобина менее 110 г/л у женщин с высоким риском
развития пиелонефрита при беременности нормальные показатели сывороточного
ферритина, более 20 мкг/л, указывают на необходимость более глубокого обследования
пациенки с целью выявления латентно текущего воспалительного процесса в организме, с
последующим (по показаниям) проведением антибактериальной терапии и применением
антиоксидантов (витамин Е по 100-150 мг в день, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в
течение 10-14 дней, витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих
женщин «Сана-Сол» по 1 таблетке 2 раза в день), которые способствуют более
эффективной санации очагов инфекции, за счет связывания продуктов перекисного
окисления липидов и повышения антиоксидантного статуса организма.
2.3.Беременные с острым пиелонефритом относятся в группу высокого риска по
развитию плацентарной недостаточности и анемии, что требует одновременного
комплексного лечения.
Для нормализации нарушенных функций организма и материнско-плодовых
взаимоотношений рекомендуется использовать:
1. курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней,
2. метаболическую терапию (актовегин по 200 мг в сутки внутрь, при наличии
дневного стационара по 5,0 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы через день № 5-7
внутривенно с последующим переходом на пероральный прием препарата по 200 мг в
сутки в течение 3-4 недель, оротат калия по 0,5 г 3 раза в день, метионин по 0,25 г 3
раза в день внутрь).
3. Для нормализации структуры и функции мембран показано применение хофитола
по 2 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 3-4 недель.
257
Профилактическое лечение плацентарной недостаточности при пиелонефрите и
анемии беременных назначается до 12 недель, до 20-22 недель и в 30-32 недель
беременности.
2.4. Уровень гемоглобина менее 110 г/л и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л у
беременных женщин расцениваем как железодефицитную анемию.
Назначается:
 ферротерапия в дозе 120 мг по элементарному железу в течение 3–4-х недель с
последующим переходом на профилактическую дозу 30 – 40 мг в течение 4-х
недель
 фолиевая кислота 400 мкг в сутки
 курантил по 0,025 г 3 раза в день в течение 14 дней
 витаминно-минеральный комплекс для беременных («Сана-Сол» по 1 таблетке 2
раза в день, «Гравитус» по 1 таблетке в день, «Матерна» по 1 таблетке в день)
2.5. У беременных со скрытым дефицитом железа при уровне гемоглобина более 110 г/л
и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л для профилактики развития анемии
назначаются:
 препараты железа в дозе 100 мг по элементарному железу в течение 3 – 4 недель
 фолиевая кислота по 400 мкг в сутки
 аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней
 витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин
(«Сана-Сол», «Матерна», «Гравитус»)
После лечения – контроль уровня сывороточного ферритина и гемоглобина.
2.6. Снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л и гематокрита менее 20% расценивают
как тяжелую степень анемии, осложняющей беременность. Переливание эритроцитарной
массы проводят только по жизненным показаниям, при этом учитывается срок
беременности, общее состояние и гемодинамические показатели больной (для быстрой
ликвидации гипоксии плода и матери накануне родов). Целью гемотрансфузии является не
повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больной.
Показания для гемотрансфузии:
1. анемия тяжелой степени
2. анемия средней степени при отсутствии эффекта от лечения
3. нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)
4. сочетание тяжелой и среднетяжелой степени анемии с преэклампсией
5. кровотечения на фоне анемии
Альтернативой
гемотрансфузии
при
тяжелой
железодефицитной
анемии,
резистентности к монотерапии препаратами железа является применение человеческого
рекомбинантного эритропоэтина (эритростим, эпрекс, элрекс) для внутривенного и
подкожного введения, разрешенного к клиническому применению у беременных и
родильниц.
2.7. Критерии адекватности проводимого лечения:
1. подъем уровня ретикулоцитов на 5–8-й день лечения (данный критерий не
может быть использован при изначально повышенном уровне ретикулоцитов на
фоне хронической кровопотери)
2. подъем уровня гемоглобина к 3-й недели и нормализация на 5–8 неделе
лечения.
3. нормализация уровня сывороточного ферритина (более 20 мкг/л)
4. улучшение общего состояния беременной
Заключение:
Оценка гематологических показателей у беременных женщин, включающая
определение уровня сывороточного ферритина, позволяет дифференцировать
258
железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания, что делает возможным
индивидуальный подход к терапии и профилактике анемии беременных.
Сочетание экстрагенитальной патологии, такой как анемия и пиелонефрит
беременных, требует дифференцированного подхода к терапии и профилактике данных
осложнений беременности.
Дифференцированный подход к назначению препаратов железа способствует
снижению частоты обострения пиелонефрита беременных в период гестации и в родах,
восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям, а также снижению
частоты таких осложнений беременности, как угроза прерывания беременности, ранние
гестозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие слабости родовой
деятельности в родах, способствует улучшению состояния новорожденных.
Индивидуальный подход при назначении железозаместительной терапии
основывается на оценке состояния запасов железа в организме беременной женщины и
приводит к отказу от рутинного назначения ферротерапии всем беременным без учета
индивидуальных особенностей.
Своевременное выявление и предупреждение в прегравидарном периоде анемических
состояний, более полный охват беременных женщин в группах риска по выявлению
данной патологии и эффективное рациональное лечение при сочетании анемии с
хроническими очагами инфекции у будущей матери позволит снизить частоту осложнений
беременности, родов и перинатальной патологии.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
МЕТОД «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого
студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из « чёрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация
которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны
определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся
дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата.
Данная методика способствует развитию речи студента, формирования основ
критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение,
анализировать ответы согруппников- участников этого конкурса.
Варианты аннотаций:
1.Определить препарат: Препарат, железа трёхвалентного в виде комплекса с мальтозой,
стимулирует эритропоэз. Выпускается в виде таблеток и ампулах для парентерального
введения. (феррум-лек- амп. по 2мл)
2.Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе пенициллинов, разрешённый
к применению при пиелонефрите беременных . Выпускается в таблетках и флаконах для
в/м введения. ( Бактокс 0.5 и 1 г.)
3. Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе пенициллинов сочетанных с
клавулановой кислотой, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных .
Выпускается в таблетках и флаконах для в/в введения. ( Амоксиклав 0.6 и 1,2 г.)
4. Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе цефалоспоринов третьего
поколения, разрешённый к применению при пиелонефрите беременных . Выпускается во
флаконах для в/в и в/м введения. ( Цефтриаксон 1,0 г.)
5. Определить препарат: Препарат на основе растительных лекарственных трав,
обладающий антибактериальным и уросептическим свойством, разрешённый к
применению при пиелонефрите беременных . Выпускается в таблетках. ( Канефрон)
6. Определить препарат: Антибиотик, относящийся к группе производных оксихинолина,
разрешённый к применению при пиелонефрите беременных во 2-3 триместре,
обладающий также небольшим противогрибковым свойством. Выпускается в таблетках.
259
(Нитроксолин син. 5- нок)
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
20-17,2 балла
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
14-11 балла
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Перечислить предрасполагающие факторы в развитии почечной патологии у
беременных?
2. Течение беременности при пиелонефрите.
3. Лечение пиелонефрита при беременности.
4. Акушерская тактика при пиелонефрите.
5. Перечислить предрасполагающие факторы развития анемии у беременных.
6. Что такое бессимптомная бактериурия?
7. Этиология, диагностика, лечения бессимптомной бактериурии?
8. Назовите классификацию анемии беременных.
9. Диагностика анемии беременных.
10. Перечислите основные принципы лечение анемии беременных.
11. Перечислите препараты железа перорального применения.
12. Перечислите препараты железа парентерального применения.
13.Назовите возможные осложнения беременности при анемии.
14.Прогноз для плода и новорожденного при беременности, осложненной анемией
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Удовлетворительное
70-55%
7-5,5 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
5,4-3,7 балла
Плохо
36% и менее
3,6 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ДИАГРАММА «КАК?»
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное
70-55%
260
Неудовлетворительное
54%-37%
Плохо
36% и менее
15-12,9 балла
12,75-10,65 балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель обратилась в СВП с жалобами
на боли в пояснице больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39 С . Матка в
нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное
ритмичное 145 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого
положительный справа. Отеков нет. А/Д 120/80. В моче большое количество лейкоцитов.
Диагноз? Тактика врача СВП.
Ответ: Диагноз: Беременность1 28-29 недель. Острый пиелонефрит
Тактика: Срочно госпитализировать в стационар.
2. Повторнобеременная 30 лет, срок беременности 32 недели доставлена машиной скорой
помощи в стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб, повышение
температуры до 38 С, дизурические явления, отёки лица и рук, считает себя больной в
течении 3 дней, в анамнезе хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение
плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 155
уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого резко
положительный слева, слабо положительный справа.
А/Д 120/80. Анализ крови:
гемоглобин 92 г/л, в моче большое количество лейкоцитов. Диагноз? Ваша тактика. Какие
возможнве осложнения?
Ответ: Диагноз: Беременность2 32 недели. Хронический пиелонефрит в стадии
обострения. Анемия 1 ст.
Тактика: Срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Начать терапию
включающую: антибиотики группы пенициллина или цефалоспорины, уросептики,
спазмолитики, десенсебилизирующую и дезинтоксикационную терапию, а также
параллельное лечение анемии парентеральными препаратами.
Возможные осложнения: сепсис, почечная недостаточность, внутриутробное
инфицирование, фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода, прерывание
беременности.
3.В родильный зал поступила повторнородящая 38 недель в первом периоде родов. Из
анамнеза в течении 2х дней дома отмечала боли в пояснице области, повышение
температуры до 37,5 С, дизурические явления, появление отёков лица по утрам, в анамнезе
хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение плода продольное,
предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 150 уд. в мин.
Выделений из половых путей нет. На момент осмотра температура тела 37С симптом
Пастернацкого положительный с 2х сторон. А/Д 110/70. в моче большое количество
лейкоцитов, белка нет. Диагноз? Ваша тактика. Какие возможные осложнения в родах и
послеродовом периоде?
Ответ: Диагноз: Беременность2 38 недели. Роды 2 1 период родов. Хронический
пиелонефрит в стадии обострения.
Тактика: Роды вести консервативно, на фоне антибактериальной терапии, спазмолитиков,
десенсебилизирующей и дезинтоксикационной терапии, а также вести мониторинг за
состоянием плода .
Возможные осложнения: септический шок, почечная недостаточность, внутриутробное
инфицирование, ПОНРП, гипоксия плода. В раннем послеродовом периоде кровотечение.
В позднем послеродовом периоде субинволюция матки, эндометрит, сепсис.
4. Первобеременная 20 лет, срок беременности 28 недель обратилась в СВП с жалобами на
повышенную утомляемость, слабость, головокружение, мельканию «мушек» перед
глазами, сонливость днем и бессоннице ночью, снижению работоспособности,
раздражительности, плаксивости. При осмотре отмечается бледность кожных покровов,
легкая желтизна рук и носогубного треугольника, одышка, тахикардия, иногда аритмии,
систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость
261
тонов сердца. А/Д 100/60мм рт ст пульс 78-88 уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин
70г/л. Диагноз? Тактика врача СВП. Какие возможные акушерские осложнения?
Ответ: Диагноз: Беременность1 28 недель. Анемия тяж степени.
Тактика: Срочно госпитализировать в стационар. В стационаре- дообследовать, уточнить
причины и вид анемии, вести беременную совместно с гематологом. В терапию
включаются
ферропрепараты
парантерального
введения,
витаминотерапия,
антиоксидантная и антигипоксическая терапия.
Возможные акушерские осложнения: фето-плацентарная недостаточность, ПОНРП,
внутриутробная гипоксия плода и гипотрофия, прерывание беременности.
5. Первобеременная 22 лет, срок беременности 19 недель обратилась в СВП с жалобами на
слабость, головокружение, снижению работоспособности. При осмотре состояние
удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов, А/Д 110/70мм рт ст пульс 76
уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин 98г/л. Диагноз? Тактика врача СВП.
Ответ: Диагноз: Беременность1 19 недель. Анемия 1ст.
Тактика: Возможно амбулаторное лечение. Необходимо рекомендовать ферропрепараты
перорального введения, витаминотерапия, диета, соблюдать режим дня, снижение рабочих
нагрузок.
Обучаюшие контролируюшие тесты по теме:
1. Назовите 2 пути проникновения инфекции при пиелонефрите
гематогенный
из уретры-восходящий путь
2. Какие 4 основных симптома характерны для клиники острого пиелонефрита
повышение температуры тела до 39-40 град, озноб, недомогание
боли в пояснице иррадиация боли вниз по ходу мочеточника в бедро
положительный симптом Пастернацкого
наличие белка и лейкоцитов в анализе мочи
3. Назовите
изменения анализов мочи и крови используемых в диагностике
пиелонефрита
лейкоцитурия
бактериурия
нейтрофильный лейкоцитоз крови
4. Назовите 4 лабораторных исследования мочи используемых в диагностике
пиелонефрита
общий анализ мочи
проба по Нечипоренко
проба Аддис-Каковского
проба Зимницкого
5. Назовите 4 осложнения беременности, часто наблюдаемых при пиелонефрите
прерывание беременности
преэклампсия
гипотрофия плода
многоводие
6. Назовите осложнения родов часто наблюдаемых при пиелонефрите
преждевременные роды
дородовое или раннее излитие околоплодных вод
кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периоде
лихорадка в послеродовом и раннем послеродовом периоде
7. Какие 3 противопоказания беременности при заболевании почек вы знаете
хронический пиелонефрит с почечной недостаточностью
пиелонефрит единственной почки
хронический пиелонефрит со стойкой гипертензией или азотемией
262
13.В какие сроки беременности происходит обострение гестационного пиелонефрита
1-е обострение до 14 недель
2-е – 20-30 недель
3-е – 4-10 дни послеродового периода
15.Перечислите 5 причин антенатальной смерти плода связанные с
экстрагенитальными заболеваниями матери
сердечно-сосудистая патология
заболевания почек
сахарный диабет
хроническая анемия
инфекционные заболевания
В какие сроки беременности производится 4-х разовая плановая госпитализация для
профилактического лечения женщин с заболеваниями почек?
1-до 12 недель-для решения вопросов о возможности пролонгирования беременности
2-с 22-24 недели-для профилактики гестоза и плацентарной недостаточности
3-в 32-34 недели-для профилактики гестоза и плацентарной недостаточности
4-37-38 недель-на дородовую подготовку
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
5,4 балла
балла
балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ВЕСА ПЛОДА
Цель: определив предполагаемого веса плода, разработать тактику ведения родов
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
1.
При обследовании беременной женщины
определяется окружность живота и высота
стояния дна матки с помощью сантиметровой
ленты.
Женщину укладывают на кушетку в положении
лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её
животу
Сантиметровой лентой опоясывается туловище
женщины спереди на уровне пупка, а сзади – на
середину поясничной области и определяют
длину окружности живота, которая в конце
беременности достигает 100 см.
Высота стояния дна матки измеряется путем
прикладывания начала сантиметровой ленты
одной рукой к середине верхнего края лонного
сочленения до верхней границы дна матки,
которое определяется ребром ладони другой
руки. В конце беременности в норме она равна
32 см.
Длину окружности живота умножают на
высоту стояния матки и определяется
2.
3.
4.
5.
Полный Неполный
ответ
ответ
263
Нет
ответа
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.
Общий балл: 100
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
28-22 балла
21,6-14,8 балла
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
№
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетво
плохо
тельное
рительное
Успеваемость в 100%-86% 85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
%
ниже
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
20-17,2 балл
17-14,2
балл
14-11 балл
10,8-7,4
балл
7,2 балл
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл
15-12,9 балл
12,75-10,65
балл
10,5-8,25
балл
8,1-5,55
балл
5,4 балл
15-12,9 балл
12,75-10,65 10,5-8,25
8,1-5,55
балл
балл
балл
40-34,4
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический
балл
балл
балл
балл
навык
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
в%
Оценка
Уровень знаний студента
264
5,4 балл
14,4 балл
1
96-100%
Отлично
“5”
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
265
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
266
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
267
11
46-49%
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
НеудовлетПравильный ответ на 1/4 поставленных
ворительно
вопросов.
Студент не знает классификации,
“2”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы,
грамматические ошибки.
Правильное
написание
менее половины
препаратов, есть ошибки в формах выпуска,
грамматические ошибки.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
268. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
269. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
270. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
271. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
272. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
273. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004
г. 236 с.
274. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
275. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
276. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
277. Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
278. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
279. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
280. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
281. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
282. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
283. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
284. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
285. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
268
286. Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
287. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
288. Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
289. Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
290. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
291. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
292. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
293. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
294. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др.
- М.: Медицина, 2000. - 379 с.
295. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
296. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
297. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
298. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
299. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
300. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
Дополнительная:
301.
Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического
профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003.
С102-115
302. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под
редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
303.
Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских
институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И./Ташкент -2003 Часть II
Акушерство и гинекология.С 64.
304.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
305.
Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
306.
Акушерство. Национальное руководство._2004.
307.
Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
308.
Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
309.
Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
310.
Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
311. Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
312. ДВС синдром в акушерстве /2004
269
313. Приказ МЗ № 500 « О реорганизации работы родильных комплексов
по повышению эффективности перинатальной помощи и профилактике
внутрибольничных инфекций».
314. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь.
Учебный семинар. ВОЗ. Европейское региональное бюро.
315. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции.
Издание третье UNFPA 2004.
76.«Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и в послеродовом периоде» /Ташкент/ 2007.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №11
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Течение беременности, родов и послеродового периода при анемии.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
 рассмотреть классификацию анемии;
 изучить этиологию железодефицитной анемии;
 проанализировать влияние анемии на плод, течение
беременности, родов и послеродового периода;
 изучить принципы лечения беременных с анемией и
тактику ведения беременности и родов у женщин с
анемией;
 изучить принципы профилактики анемии у женщин
фертильного возраста;
270
Студент должен знать:
 классификация анемии;
 методы клинических и лабораторных исследований
(анализы крови, гемостазиограмма, УЗД,
кардиомониторное исследование и др.),
фармакологические препараты, применяемые в
терапии анемии;
 освоить этапы ведения беременности, родов и
послеродового периода.
Студент должен уметь:
 обследовать беременную с анемией, по данным
лабораторных исследований и по клиническим
проявлениям;
 оценить активность патологического процесса, знать
возможные осложнения во время беременности и
родов;
 уметь назначить обследование и лечение при данных
патологиях;
 правильно выбрать тактику родоразрешения.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
Одними
из
самых
распространённых
соматических заболеваний,
встречающиеся во время
беременности,
являются
анемия.Анемия
является
краевой
патологией
Центральной
Азии,
её
встречаемость в некоторых
регионах доходит до 78%,
зачастую анемия является
осложнением хронических
заболеваний
почек.
Непосредственная связь этих
заболеваний
просматривается
во
взаимосвязанных процессах
выработки
эритропоэтина
почками.
Актуальность
данных
патологий
трактуется
большим
количеством
грозных
осложнений,
таких
как
невынашивание
беременности, кровотечения,
инфицирование
плода,
занимающих одно из первых
мест
в
структуре
материнской
и
перинатальной смертности.
Преподавание данной темы базируется на знаниях
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия будут использованы при
прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии,
патологического акушерства, гинекологии, гематологии,
гигиены, педиатрии. Важность изучения данной патологии
в
расширенном
масштабе, совместно со смежными
специальностями,
объясняется
вовлечением
в
патологический процесс всех жизненно важных органов
беременной, а также даже благополучный исход
беременности требует дальнейшей реабилитационной
терапии в условиях семейной поликлинике.
271
Своевременная диагностика
и коррекция является одно
их первостепенных этапов
лечебной помощи, которая
возложена на врача первого
звена.
Методы обучения
Лекция,
инсерт,
мозговой
штурм,
демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы, диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи, фото,
графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос,
тестирование,
презентация
результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь на
пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
272
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.12. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ


















1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
наборы слайдов по темам дисциплины;
методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
персональный компьютер (Pentium-III);
комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
учебный видеофильм «Дефицит железа у беременных и родильниц-современные
аспекты диагностики и лечения»;
учебные компьютерные программы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
273






центр по обучению практическим навыкам;
отделения и лаборатории родильного комплекса;
тазомер,сантиметровая лента,стетоскоп,комплект тестовых заданий;
родильный зал;
комплект тестовых заданий;
раздаточный материал, включающий таблицы классификации заболеваний почек и
анемии,схемы лечения, перечень антибактериальных средств, антианемических
средств и к ним анотации, показания к госпитализации, варианты развернутых
анализов крови и мочи;
 слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией,
комплект тестовых заданий.
1.2. Мотивация
Одними из самых распространённых соматических заболеваний, встречающиеся во время
беременности, являются анемия и пиелонефрит. Анемия является краевой патологией
Центральной Азии, её встречаемость в некоторых регионах доходит до 78%, зачастую
анемия является осложнением хронических заболеваний почек. Непосредственная связь
этих заболеваний просматривается во взаимосвязанных
процессах выработки
эритропоэтина почками.
Актуальность данных патологий трактуется большим
количеством грозных осложнений, таких как невынашивание беременности, кровотечения,
инфицирование плода, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и
перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их
первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия будут использованы при прохождении ими эндокринологии,
терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены,
педиатрии. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно
со смежными специальностями, объясняется вовлечением в патологический процесс всех
жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности
требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Проблема анемий беременных остается актуальной как для всего мира, так и для
Узбекистана, в связи с неуклонным ростом данной патологии среди беременных. В
274
структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия (ЖДА) занимает второе
место после патологии щитовидной железы .
Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний, характеризующихся
уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице
объема крови, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно
прекращающихся при завершении или прерывании беременности.
Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением
концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее
компонентов. Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита
отмечаются в 32–34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин не
получавших препараты железа, составляют 105–110 г/л и 32–34 л/л соответственно.
Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению беременности,
улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно, служит компенсаторным
механизмом кровопотери в родах. При нормальном течении беременности все
перечисленные изменения носят компенсированный характер и не выходят за пределы
“коридора физиологических изменений”.
Анемия довольно часто сопровождает хронические заболевания (пиелонефрит,
ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит,
остеомиелит и туберкулез) и наблюдается у 35–72% беременных с признаками
воспалительного процесса в почках.
Основные аспекты этиопатогенеза:
Одним из незаменимых важнейших микроэлементов является железо, необходимое для
нормального функционирования многих биологических систем. Общеизвестно, что при
участии железа в организме человека осуществляются практически все метаболические
процессы, оно выполняет ферментативные функции, обеспечивая жизнедеятельность
каждой клетки .
Около 30% от общего содержания железа в организме откладывается в депо.
Ферропротеинами, депонирующими железо в нетоксичной и физиологически доступной
форме, являются ферритин и гемосидерин, которые представляют собой соединение
молекул белка апоферритина с большим количеством атомов железа. Основным
транспортным железосодержащим белком плазмы является трансферрин, относящийся к
β–глобулинам.
Выделяют совокупность факторов риска у женщин из группы резерва родов по
развитию ЖДА в период гестации. По данным Смирновой Л.А. (2002) готовность к
анемии в ранние сроки беременности установлена у 51,6% женщин с нормальным уровнем
гемоглобина, в том числе 34,5% имеют предлатентный, а 19,5% – латентный дефицит
железа. Согласно данным Касабулатова Н.М. (2003) почти у половины всех женщин к
началу беременности резервы железа недостаточны.
Патологическим фоном для развития ЖДА в прегравидарном периоде могут быть :
1. Хронические кровопотери
 эндометриоз;
 миома матки;
 использование внутриматочных контрацептивов;
 дисфункциональные маточные кровотечения;
 гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним
кровотечением;
 обильные и длительные менструации;
 многократные беременности и роды (более трех) с интервалом менее двух лет;
 многоплодие;
 беременность, наступающая на фоне лактации;
275
 искусственные и самопроизвольные аборты, предшествовавшие данной
беременности;
 заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, дивертикулы различных отделов
кишечника, геморрой, неспецифический язвенный колит);
 геморрагический диатез;
 носовые кровотечения
2. Алиментарный дефицит железа
Чаще всего этот вид дефицита железа встречается в странах с низким экономическим
уровнем.
Наиболее полно всасывается гемовое железо, то есть входящее в состав гема
миоглобина и гемоглобина, поскольку его биодоступность оптимальна и не требует
предварительных условий: гемовый комплекс абсорбируется клетками слизистой тонкого
кишечника целиком. Оно содержится в нежирных сортах мяса, рыбы, птицы. Поглощение
железа из различных продуктов животного происхождения варьирует от 6% до 22%.
Фитаты, фосфаты и аскорбиновая кислота не влияют на всасывание гемового железа
Из растительной пищи усваивается около 1% железа (негемовое железо). Условием
всасывания негемового железа являются его предварительный перевод в растворимую
форму и восстановление до двухвалентного состояния. Незначительная абсорбция из
растительных продуктов связана с присутствием в них фитатов. Аскорбиновая кислота,
цистеин способствует всасыванию негемового железа. При этом витамин С не только
восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное, но и образует в ним хелатное
соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН .Усвоение данного
микроэлемента снижается при употреблении:
1.
кофе, чая,
2.
яиц (фосфаты).
3.
жиров (сало, масло сливочное и растительное),
4.
соевого протеина,
5.
молочных продуктов (содержат кальций), кофе.
3. Дефицит железа в связи с повышенной потребностью в нем в период роста и
созревания
 повышение потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей;
 при менархе на фоне нерационального питания,
 при занятии спортом в связи с увеличением мышечной массы, потерями железа с
потом при тренировках, снижением всасывания железа при длительных физических
перегрузках
4. повышенная потребность в железе у больных В12-дефицитной анемией
Может наблюдаться на фоне лечения витамином В12, что объясняется
интенсификацией нормобластического кроветворения и использование для этих целей
большого количества железа.
5. резорбционная недостаточность железа
Этот вид ЖДА обусловлен снижением зоны всасывания железа при гастритах
дуоденитах, энтеритах, резекции желудка и обширных участков тонкого кишечника.
6. нарушение транспорта железа
 врожденная гипо- и атрансферринемия;
 гипопротеинемия различного генеза (нефротический синдром, нарушение
белковообразовательной функции печени при циррозах, тяжелых гепатитах,
синдром мальабсорбции);
 появление АТ к трансферрину и его рецепторам.
Потребность в железе в первом триместре близка к норме, во II –увеличивается до 3 мг,
в III – до 3,5–4 мг в сутки. В период внутриутробной жизни плод все необходимое железо
276
получает из организма матери, преимущественно из запасного фонда, а после исчерпания
запасов необходимое плоду железо поступает из гемоглобина женщины, что приводит к
анемии. По данным ВОЗ (1998) на беременность организм женщины тратит около 1000 мг
железа :
 300 мг передается плоду (процесс, происходящий на протяжении всей
беременности, но наиболее активно – начиная с 28–32 недели гестации). Недостаточное
поступление микроэлемента в организм плода наблюдается при осложнениях
беременности, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока. При
этом выраженность плацентарной недостаточности коррелирует со степенью
железодефицита.
 50 мг требуется на развитие плаценты
 450 мг расходуется на увеличение массы циркулирующих эритроцитов беременной,
 240 мг составляет базальная потеря железа (с потом и калом – 0,8 мг/сут, со
слущивающимся эпителием кожи – 0,1 мг/сут, с мочой – 0,1 мг/сут, итого 1 мг/сутки)
 150–200 мг расходуется на кровопотерю в родах (из расчета 2–2,5 мл крови
содержит 1 мг железа);
 при лактации расходуется дополнительно еще 50–100 мг железа.
Экономия за счет отсутствия менструации составляет 300–400 мг. У абсолютно
здоровой женщины с запасами железа 600 мг и более эти физиологические потери
полностью покрываются из запасного фонда и за счет железа, поступающего с пищей. При
наличии прегравидарного латентного дефицита железа на фоне беременности развивается
ЖДА.
Истинная ЖДА обусловлена иммунологическими реакциями гемоиммунной системы,
угнетающей эритропоэз в костном мозге .
Наряду с ЖДА выделяют перераспределительный дефицит железа, или анемию при
хронических заболеваниях. Такие анемии развиваются при наличии обширных очагов
инфекции, в том числе в женской половой сфере, в период реконвалесценции после
инфекционных заболеваний, при острых и хронических инфекционно-воспалительных
заболеваниях легких, почек, мочевыводящей системы. Железоперераспределительные
анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после ЖДА .
Анемия при хронических заболеваниях имеет постоянные признаки:
 всегда вторична;
 возникает на фоне длительного воспалительного процесса;
 тяжесть зависит от величины очага воспаления;
 отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа.
Данный вид анемии ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой
макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в
циркулирующий пул. Исследованиями последних лет установлено, что при воспалении,
индуцированном инфекцией, железо становится малодоступным для эритроидных
предшественников из-за дефицита трансферрина и трансформации значительной части
железа в неутилизируемые запасы гемосидерина. Следствием этого является наблюдаемый
подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок
острой фазы. При железоперераспределительной анемии нет истинного дефицита железа в
организме, оно накапливается в депо в виде ферритина и гемосидерина в клетках
макрофагальной системы .
Микроорганизмы, внедрившись в организм, потребляют в первую очередь
сывороточное железо, которое образует непрочные связи с глобулинами сыворотки крови.
С одной стороны, его высокое содержание в сыворотке крови активизирует вирулентность
внедренного микроорганизма, а с другой – низкое количество железа снижает
биологические и гуморальные факторы защиты организма.
Диагносика:
277
Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели
периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по
концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л
у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л. ЖДА беременных на
фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина
в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.
Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:
 Легкая степень – от 109–91 г/л,
 средняя степень – от 90 до 71 г/л,
 тяжелая степень– 70 г/л и ниже.
Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической
крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности
организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Наиболее
адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень
сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг
депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в
сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что
способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации.
По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ
ниже 15 мкг/л.
Современные методы диагностики позволяют выявить три стадии обеднения
организма железом. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке,
костном мозге, что получает отражение в снижении уровня СФ в крови . Это происходит
без выраженных внешних нарушений, но фактически является гипосидерозом, или
преданемическим состоянием (сидеропения). Поступление железа для гемопоэза не
снижается, и уровень гемоглобина находится в пределах нормальных величин . При таком
положении ясно, что для того, чтобы гипосидероз выявился клинически, нужен лишь
небольшой толчок. Первая стадия железодефицитных состояний определяется только с
помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику,
инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов железа. Следующей
стадией железодефицита является латентный дефицит железа, который развивается на
фоне “обеднения” тканевых запасов железа и характеризуется как полным истощением
микроэлемента в депо, так и транспортного пула. Регистрируется уровень СФ менее 12–15
мкг/л. На этой стадии отмечается компенсаторное усиление всасывания железа в
кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферрина. При этом
скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов
гемоглобином не изменены . Необходимо отметить, что латентный дефицит железа всегда
предшествует ЖДА, причем он может протекать длительно без анемии, обуславливая
персистирующий сидеропенический синдром .
В дальнейшем истощенные депо организма не способны обеспечить
эритропоэтическую функцию костного мозга и значительно снижается содержание СЖ в
крови, синтез гемоглобина, развивается железодефицитная анемия и последующие
тканевые нарушения.
Одним из критериев диагностики железодефицитных состояний на современном этапе
развития медицины является определение уровня эритропоэтина, как показателя
эффективности эритропоэза. Так, снижение концентрации гемоглобина в крови
стимулирует выработку данного гормона. Кроме того, выделяют неадекватную реакцию
эритропоэтина на анемию, особенно у больных со средней и тяжелой степенью дефицита
железа, которая проявляется ослаблением зависимости его уровня в крови от
концентрации гемоглобина или гематокрита.
278
При выявлении повышенного уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в
сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития
ЖДА в поздние сроки гестации. Показатели уровня эритропоэтина как при воспалении,
так и при ЖДА однотипные и указывают на активацию эритропоэза.
Клиника ЖДА:
Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов:
сидеропенического и общеанемического .
Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением
активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями:
 заеды в углах рта
 глоссит – характеризуется ощущением боли, распирания в области языка,
покраснением его кончика, а в дальнейшем атрофией сосочков
 воспаление красной каймы губ
 дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость и бледность кожи,
преждевременные морщины, ломкость ногтей и волос, койлонихии, возникновение мелких
трещин)
 сидеропеническая дисфагия, обусловленная атрофией слизистой пищевода,
угнетением секреции, что приводит к затрудненному болезненному глотанию плотной
пищи.
 вследствие обеднение миоглобинового фонда железа и ферментов тканевого
дыхания развивается мышечная слабость, не соответствующая степени анемии, возникает
слабость физиологических сфинктеров, недержание мочи при смехе и кашле,
императивные позывы на мочеиспускание.
 извращение вкуса (появляется желание съесть несъедобные предметы – мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш)
 извращение обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок,
сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra
головного мозга.
 синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем
синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая
оболочка глаза).
 «сидеропенический субфебрилитет
 выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционно-воспалительным
процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и
ослаблением иммунной системы.
Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде
латентного дефицита железа.
При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический
синдром:
 бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения
обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА)
 одышка, тахикардия, иногда аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром
переходе из горизонтального в вертикальное положение)
 систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии,
глухость тонов сердца.

сердцебиение, боли в груди
 миокардиодистрофия, возникающая на фоне латентного дефицита железа и ЖДА,
создает в родах предпосылки для возникновения сердечно – сосудистой недостаточности,
когда нагрузка на сердце резко возрастает
 повышенная утомляемость
279
 тканевая гипоксия также приводит к слабости, головокружению, мельканию «мушек»
перед глазами, сонливости днем и бессоннице ночью, нарушению концентрации
внимания, снижению памяти, работоспособности, раздражительности, плаксивости
 вследствие плохого кровообращения кожи больные гиперчувствительны к холоду.
 иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, тошнота,
метеоризм
 повышение проницаемости мелких сосудов приводит к отечности лица по утрам,
пастозности голеней
 гипопротеинемия, возникает только при тяжелой степени анемии
 гипоальбуминемия
 наклонность к артериальной гипотензии
Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто
свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе,
психоэмоциональными перегрузками.
Следует отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в
ЖКТ, а, следовательно, хронической свинцовой интоксикации. Повышенное содержание
свинца в организме матери и плода может вызвать серьезные нефрологические,
гематологические или неврологические нарушения.
Особенности течения беременности, родов, послеродового периода :
В настоящее время общепризнанно, что ЖДА беременных является тем
патологическим фоном, который способствует развитию самых разнообразных
осложнений беременности и родов. Железодефицит усугубляет нарушения витаминного
обмена, приводит к дисбалансу морфофункциональных и метаболических процессов в
организме, что еще больше осложняет течение и исход беременности.
Осложнения беременности, родов, послеродового периода и периода адаптации
новорожденных пропорциональны тяжести ЖДА и наиболее характерны:
 угрожающие преждевременные роды (65%)
 хроническая внутриутробная гипоксия плода (30%)
 хроническая фето–плацентарная недостаточность (30%)
 преэклампсии (25%)
 несвоевременное излитие околоплодных вод (39%)
 слабость родовой деятельности (34%)
 патологическая кровопотеря в родах (15%)
 анемия родильниц (27%)
 послеродовые гнойно – септические осложнения (7–12%)
 анемия новорожденных (17%)
 нарушение периода адаптации (24%)
Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа,
нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной
деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты; возможны длительные роды или быстрые и стремительные.
Истинные ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств
крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям
 у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии и
превышающим среднестатистические показатели в 3–4 раза. В 8–12% случаев
послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями, субинволюцией
матки. Многие исследования выявили положительную корреляцию между тяжестью
анемии и степенью выраженности нарушений лактационной функции, причем
наблюдаются как количественные, так и качественные изменения грудного молока при
железодефиците.
280
Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на состояние плода, способствуя развитию
синдрома задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии плода.
Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде регистрируется в 51,4%
случаев. Ряд авторов установил, что даже последующее введение препаратов железа в
организм новорожденного, мать которого перенесла в период беременности ЖДА, не
приводит к накоплению ионов железа в структурах головного мозга для полноценной
функциональной активности железосодержащих ферментов, что в дальнейшем может
сказаться на психомоторном развитии ребенка.
У новорожденных от матерей с ЖДА на 4-е сутки отмечались достоверно более низкие
показатели гемоглобина и количества эритроцитов в крови, по сравнению с показателями
у новорожденных от матерей с другой экстрагенитальной патологией
Лечение ЖДА:
Лечение ЖДА определяется степенью ее тяжести, наличием сопутствующих
экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.
Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и
восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины,
лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме.
Для рациональной ферротерапии необходимо придерживаться основных принципов :
Принцип первый - обязательное введение препаратов, содержащих солевое железо. В
настоящее
время
существуют
многочисленные
и
убедительные
данные,
свидетельствующие о том, что покрытие дефицита железа в организме с помощью только
диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения всасывания микроэлемента
из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в
кишечнике составляет 2–2,5 мг.
При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов
комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в
продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Наиболее полно всасывается
гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи
усваивается около 1% железа. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10–15
раз больше
Второй принцип – этапность и достаточная длительность ферротерапии. Лечение
ЖДА состоит из двух этапов: купирование анемии и восполнение депо. Первый этап
длится от начала терапии до нормализации уровня гемоглобина и занимает обычно около
4-6 недель. При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо
является прооксидантом и способствует активации ПОЛ. Второй этап- «терапия
насыщения» проводят 2-3 месяца в дозе 30-60 мг по элементарному железу (ЭЖ) в день.
Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев
Третий принцип – правильный расчет суточной дозы. В основе такого расчета лежит
показатель ЭЖ. Лечебная суточная доза для пациента 70-80 кг веса от 100 мг до 200 мг
ЭЖ. По рекомендации ВОЗ Оптимальная доза составляет 120 мг в сутки. В настоящее
время применяют препараты, содержащие двухвалентное железо, так как оно значительно
лучше всасывается в кишечнике, преимущественно перорально.
Терапевтический эффект наступает несколько позже после приема пероральных
препаратов, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства
последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее. Одновременный прием
витамина С улучшает абсорбцию железа, образуя с ним хелатное соединение, хорошо
растворимое при низких значениях рН и уменьшает проявления побочных эффектов. В то
же время отмечено, что длительное назначение только препаратов железа, способствует
вытеснению важных для здоровья микроэлементов, таких как йод, никель, марганец,
кобальт, из организма.
281
Лучшее всасывание отмечается натощак, поэтому рекомендуется прием препаратов
железа за 30 минут до еды, однако при таком приеме могут возникать побочные эффекты:
поносы, тошнота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, металлический привкус
во рту, головная боль. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше
остается в кишечнике невсосавшегося железа, т.е. чем активнее абсорбция, тем лучше
переносимость препарата. У некоторых больных появляются запоры на фоне
ферротерапии. Это объясняется тем, что железо связывает сероводород кишечника,
который является биологическим стимулятором перестальтики. Побочные эффекты
значительно меньше у препаратов с замедленным высвобождением ионов металла, и у
препаратов, которые содержат различные добавки, такие как витамин С (в дозе 0,1–0,3 г),
глюкоза, янтарная кислота, мукопротеаза, последняя оказывает маскирующий эффект на
ионы железа и предохраняет слизистую от воспаления. Улучшает переносимость прием
препаратов железа через 1-2 часа после еды. Во время еды препараты железа принимать не
рекомендуется, поскольку это уменьшает всасывание в 10 раз.
Аскорбиновая кислота входит в состав ряда ферропрепаратов: тардиферона,
ферроплекса, сорбифера. Фолиевая кислота вводится в препараты для профилактики
патологии нервной трубки у плода в первой половине беременности, для профилактики
гипотрофии плода во второй половине: гино-тардиферон, фефол, макрофер.
Из общих рекомендаций по применению препаратов железа следует отметить
следующие: таблетки, капсулы надо глотать целиком, не разжевывая, не сочетать прием
препарата с доксициклином, альмагелем, кальцийсодержащими препаратами, не запивать
молоком, кефиром, чаем, кофе; допустимо запивать осветленными (без мякоти) соками.
В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа неэффективно, что
может быть обусловлено:
 продолжающейся кровопотерей
 неправильным приемом или неадекватной дозой препарата
 неправильным диагнозом (анемия хронических заболеваний, талассемия,
сидеробластная анемия)
 комбинированным дефицитом (чаще всего – железа и витамина В12)
 нарушением всасывания
Показания к назначению парентеральных препаратов:
1. непереносимости пероральных препаратов железа,
2. необходимость
быстрого
восполнения
запасов
железа
(тяжелая
ЖДА,
послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения
при геморрагических заболеваниях)
3. заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
неспецифический язвенный колит)
4. нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, энтерит, хронический панкреатит,
после обширной резекции тонкой кишки или резекции желудка).
Препараты железа, применяемые парентерально:
«Фербитол» – водный раствор железо-сорбитолового комплекса, ампула 2 мл содержит
100 мг, вводиться в/мышечно, по 1 ампуле в сутки.
«Феррум-Лек» – содержит трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой,
выпускается в ампулах по 2 мл (для в/мышечного введения) и 5 мл (для в/венного),
вводится в 10,0 мл 0,9% растворе хлорида натрия в/мышечно через день; в/вено по
схеме:1-й день – 2,5 мл, 2-й – 5 мл. 3-й – 10 мл, далее 2 раза в неделю по 10 мл медленно.
«Ферковен» - железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов, ампула 5 мл
содержит 20 мг железа и 0,09 мг кобальта, вводится в/венно, ежедневно 10 – 15 дней,
первые два дня по 2 мл, затем по 5 мл.
«Венофер»- ампула 5 мл, вводиться в/в на физиологическом растворе по 1 ампуле в
сутки.
282
«Космофер»- ампула 2 мл, вводиться в/в на физиологическом растворе по 1 ампуле в
сутки.
«Сорбифер» по 1 таб 2 раза в сутки per os.
«Гемофер» по 1 таб 2 раза в сутки
per os.
«Тотема» по 1 ампуле 1 раз в сутки per os.
Количество парентерального препарата железа, необходимого на курс лечения,
рассчитывается по формуле:
Fe+ (мг) = (Hb нормальный ― Hb больного) х масса тела (кг) х 0,221 + 1000
Ампулы = Fe+ /100
Ампулы = масса (кг) х (166,7 – Hb,г/л) х 0,004
Препараты железа системного действия оказывают рад побочных эффектов, которые
развиваются у 20% пациенток:
 раздражение тканей в месте введения
 боли и инфильтраты в местах инъекции (при в/мышечном введении)
 боли в области сердца
 тахикардия
 аллергические реакции
 рвота
 коллапс
 гемосидероз печени
 флебиты (при в/венном введении)
 артралгии
 миалгии
При применении этих препаратов обязателен контроль СЖ. Парентеральное
введение препаратов железа противопоказано при гемохроматозе, артериальной
гипертензии II и III степени, коронарной недостаточности, заболеваниях печени.
При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением
дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации
гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного
процесса. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии
гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и
развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение некоторых
лекарств. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать
нарастанию тяжести анемии. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит
применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов (актовегин, витаминноминеральный комплекс для беременных «Сана-Сол», аскорбиновая кислота, витамин Е).
Выявлено, что прием препаратов железа беременными с анемией при наличии
увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови достоверно
приводит к возрастанию числа инфекционных заболеваний, прежде всего урогенитального
тракта (повышается риск развития пиелонефрита и кольпитов) .
Малая эффективность при лечении препаратами железа анемии хронического
заболевания связана с отложением железосодержащих ферментов в очагах воспаления,
кровоизлияний и вокруг них, а также наличия этих пигментов в крови артерий и
пуповины, в макрофагах. Некоторые авторы связывают низкую эффективность лечения
анемии беременных препаратами железа с развитием плацентарной недостаточности,
которая еще больше усугубляет процессы ПОЛ, а повышенное количество
недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз .
В комплексную терапию анемии на фоне обострения пиелонефрита целесообразно
включить гипербарическую оксигенацию. Последующее проведение ферротерапии
восполняет возможный скрытый дефицит железа. Новым препаратом для лечения анемий
в настоящее время является препарат рекомбинантного эритропоэтина.
283
Ряд авторов придерживается мнения, что рутинное назначение препаратов железа
может способствовать повышению вязкости крови и приводит к нарушениям
плацентарного кровообращения, увеличению массы плода и возникновению
преждевременных родов. Уровень гемоглобина в крови выше нормальных величин (более
144г/л) проявляет себя как признак осложнения беременности, а не как показатель
адекватного насыщения организма железом, вследствие того, что препараты железа не
могут повышать концентрацию гемоглобина выше оптимальной, необходимой для
поддержания доставки кислорода в ткани
Ведение беременных с высоким риском анемии на амбулаторном этапе:
Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется провести клиническое
обследование, которое включает осмотр терапевта, уролога, отоларинголога, стоматолога,
обследование на инфекции, передающиеся половым путем, для выявления скрытого очага
инфекции в организме.
Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с высоким риском
развития анемии фрита следует считать определение уровня ферритина в сыворотке
крови, как показателя, наиболее адекватно и достаточно полно характеризующего
состояние запасного железа в организме человека, иммунной системы и с последующей
коррекцией выявленных нарушений, включающей санацию очагов инфекции на фоне
антиоксидантной терапии.
При постановке женщины на учет по поводу беременности для профилактики
развития анемии беременных и связанных с ними осложнений на всех уровнях оказания
медицинской помощи должны быть проведены следующие мероприятия:
3) Тщательный сбор анамнеза и выявление групп риска по развитию:
 Анемии беременных. Высокий риск развития данной патологии возможен при
наличии в анамнезе миомы матки, эндометриоза, дисфункциональных маточных
кровотечений, при обильных и длительных менструациях, использовании
внутриматочных контрацептивов, при высоком паритете родов, наступлении
беременности с перерывом менее 2-х лет и на фоне лактации. Следует учитывать
также заболевания желудочно-кишечного тракта, геморрагический диатез и
носовые кровотечения.
4) Проведение целенаправленного анализа жалоб и оценка клинической картины для
выявления следующих состояний:
 сидеропенического синдрома
 общеанемического синдрома
5) Выполнение необходимых лабораторных исследований:
a) общий анализ крови
b) биохимический анализ крови (сывороточный ферритин ,электролиты)
c) общий анализ мочи
d) ультразвуковое исследование почек по показаниям
У беременных при развитии анемии рекомендуется:
1. Диагностические мероприятия
1.1.На ранних сроках беременности определить уровень сывороточного ферритина и
характер течения воспалительного процесса в почках.
1.2. В сроки 26 – 28 недель гестации рекомендуется:

общий анализ крови с определением уровня гемоглобина;
 биохимический анализ крови (сывороточный ферритин, белок, глюкоза,
мочевина, креатинин, билирубин);

общий анализ мочи;

анализ мочи по Нечипоренко;
 консультация уролога, терапевта, стоматолога, отоларинголога;

ультразвуковое исследование почек по показаниям;
284
 исследование влагалищных мазков для своевременного выявления
урогенитальной инфекции.
2. Лечебные мероприятия
2.2. При выявлении уровня гемоглобина менее 110 г/л у женщин с высоким риском
развития пиелонефрита при беременности нормальные показатели сывороточного
ферритина, более 20 мкг/л, указывают на необходимость более глубокого обследования
пациенки с целью выявления латентно текущего воспалительного процесса в организме, с
последующим (по показаниям) проведением антибактериальной терапии и применением
антиоксидантов (витамин Е по 100-150 мг в день, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в
течение 10-14 дней, витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих
женщин «Сана-Сол» по 1 таблетке 2 раза в день), которые способствуют более
эффективной санации очагов инфекции, за счет связывания продуктов перекисного
окисления липидов и повышения антиоксидантного статуса организма.
Для нормализации нарушенных функций организма и материнско-плодовых
взаимоотношений рекомендуется использовать:
4. курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней,
5. метаболическую терапию (актовегин по 200 мг в сутки внутрь, при наличии
дневного стационара по 5,0 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы через день № 5-7
внутривенно с последующим переходом на пероральный прием препарата по 200 мг в
сутки в течение 3-4 недель, оротат калия по 0,5 г 3 раза в день, метионин по 0,25 г 3
раза в день внутрь).
6. Для нормализации структуры и функции мембран показано применение хофитола
по 2 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 3-4 недель.
Профилактическое лечение плацентарной недостаточности при и анемии беременных
назначается до 12 недель, до 20-22 недель и в 30-32 недель беременности.
2.4. Уровень гемоглобина менее 110 г/л и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л у
беременных женщин расцениваем как железодефицитную анемию.
Назначается:
 ферротерапия в дозе 120 мг по элементарному железу в течение 3–4-х недель с
последующим переходом на профилактическую дозу 30 – 40 мг в течение 4-х
недель
 фолиевая кислота 400 мкг в сутки
 курантил по 0,025 г 3 раза в день в течение 14 дней
 витаминно-минеральный комплекс для беременных («Сана-Сол» по 1 таблетке 2
раза в день, «Гравитус» по 1 таблетке в день, «Матерна» по 1 таблетке в день)
2.5. У беременных со скрытым дефицитом железа при уровне гемоглобина более 110 г/л
и сывороточного ферритина менее 20 мкг/л для профилактики развития анемии
назначаются:
 препараты железа в дозе 100 мг по элементарному железу в течение 3 – 4 недель
 фолиевая кислота по 400 мкг в сутки
 аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней
 витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин
(«Сана-Сол», «Матерна», «Гравитус»)
После лечения – контроль уровня сывороточного ферритина и гемоглобина.
2.6. Снижение уровня гемоглобина менее 70 г/л и гематокрита менее 20% расценивают
как тяжелую степень анемии, осложняющей беременность. Переливание эритроцитарной
массы проводят только по жизненным показаниям, при этом учитывается срок
беременности, общее состояние и гемодинамические показатели больной (для быстрой
ликвидации гипоксии плода и матери накануне родов). Целью гемотрансфузии является не
повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больной.
Показания для гемотрансфузии:
285
6. анемия тяжелой степени
7. анемия средней степени при отсутствии эффекта от лечения
8. нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)
9. сочетание тяжелой и среднетяжелой степени анемии с преэклампсией
10. кровотечения на фоне анемии
Альтернативой
гемотрансфузии
при
тяжелой
железодефицитной
анемии,
резистентности к монотерапии препаратами железа является применение человеческого
рекомбинантного эритропоэтина (эритростим, эпрекс, элрекс) для внутривенного и
подкожного введения, разрешенного к клиническому применению у беременных и
родильниц.
2.7. Критерии адекватности проводимого лечения:
5. подъем уровня ретикулоцитов на 5–8-й день лечения (данный критерий не
может быть использован при изначально повышенном уровне ретикулоцитов на
фоне хронической кровопотери)
6. подъем уровня гемоглобина к 3-й недели и нормализация на 5–8 неделе
лечения.
7. нормализация уровня сывороточного ферритина (более 20 мкг/л)
8. улучшение общего состояния беременной
Заключение:
Оценка гематологических показателей у беременных женщин, включающая
определение уровня сывороточного ферритина, позволяет дифференцировать
железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания, что делает возможным
индивидуальный подход к терапии и профилактике анемии беременных.
Сочетание экстрагенитальной патологии, такой как анемия и пиелонефрит
беременных, требует дифференцированного подхода к терапии и профилактике данных
осложнений беременности.
Дифференцированный подход к назначению препаратов железа способствует
снижению частоты обострения пиелонефрита беременных в период гестации и в родах,
восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям, а также снижению
частоты таких осложнений беременности, как угроза прерывания беременности, ранние
гестозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие слабости родовой
деятельности в родах, способствует улучшению состояния новорожденных.
Индивидуальный подход при назначении железозаместительной терапии
основывается на оценке состояния запасов железа в организме беременной женщины и
приводит к отказу от рутинного назначения ферротерапии всем беременным без учета
индивидуальных особенностей.
Своевременное выявление и предупреждение в прегравидарном периоде анемических
состояний, более полный охват беременных женщин в группах риска по выявлению
данной патологии и эффективное рациональное лечение при сочетании анемии с
хроническими очагами инфекции у будущей матери позволит снизить частоту осложнений
беременности, родов и перинатальной патологии.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
МЕТОД «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого
студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из « чёрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация
которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны
определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся
дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата.
286
Данная методика способствует развитию речи студента, формирования основ
критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение,
анализировать ответы согруппников- участников этого конкурса.
Варианты аннотаций:
1.Определить препарат: Препарат, железа трёхвалентного в виде комплекса с мальтозой,
стимулирует эритропоэз. Выпускается в виде таблеток и ампулах для парентерального
введения. (феррум-лек- амп. по 2мл)
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
20-17,2 балла
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Перечислить предрасполагающие факторы в развитии анемии у беременных?
2. Течение беременности при анемии.
3. Лечение анемии при беременности.
4. Акушерская тактика при анемии.
5. Перечислить предрасполагающие факторы развития анемии у беременных.
7. Этиология, диагностика, лечения анемии?
8. Назовите классификацию анемии беременных.
9. Диагностика анемии беременных.
10. Перечислите основные принципы лечение анемии беременных.
11. Перечислите препараты железа перорального применения.
12. Перечислите препараты железа парентерального применения.
13.Назовите возможные осложнения беременности при анемии.
14.Прогноз для плода и новорожденного при беременности, осложненной анемией.
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Удовлетворительное
70-55%
7-5,5 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
5,4-3,7 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: ИЕРАРХИЧЕСКАЯ ДИАГРАММА «КАК?»
287
Плохо
36%
и
менее
3,6
балла
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
15-12,9 балла
12,75-10,65 балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель обратилась в СВП с жалобами
на боли в пояснице больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39 С . Матка в
нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное
ритмичное 145 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого
положительный справа. Отеков нет. А/Д 120/80. В моче большое количество лейкоцитов.
Диагноз? Тактика врача СВП.
Ответ: Диагноз: Беременность1 28-29 недель. Острый пиелонефрит
Тактика: Срочно госпитализировать в стационар.
2. Повторнобеременная 30 лет, срок беременности 32 недели доставлена машиной скорой
помощи в стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб, повышение
температуры до 38 С, дизурические явления, отёки лица и рук, считает себя больной в
течении 3 дней, в анамнезе хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение
плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 155
уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого резко
положительный слева, слабо положительный справа.
А/Д 120/80. Анализ крови:
гемоглобин 92 г/л, в моче большое количество лейкоцитов. Диагноз? Ваша тактика. Какие
возможнве осложнения?
Ответ: Диагноз: Беременность2 32 недели. Хронический пиелонефрит в стадии
обострения. Анемия 1 ст.
288
Тактика: Срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Начать терапию
включающую: антибиотики группы пенициллина или цефалоспорины, уросептики,
спазмолитики, десенсебилизирующую и дезинтоксикационную терапию, а также
параллельное лечение анемии парентеральными препаратами.
Возможные осложнения: сепсис, почечная недостаточность, внутриутробное
инфицирование, фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода, прерывание
беременности.
3.В родильный зал поступила повторнородящая 38 недель в первом периоде родов. Из
анамнеза в течении 2х дней дома отмечала боли в пояснице области, повышение
температуры до 37,5 С, дизурические явления, появление отёков лица по утрам, в анамнезе
хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение плода продольное,
предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 150 уд. в мин.
Выделений из половых путей нет. На момент осмотра температура тела 37С симптом
Пастернацкого положительный с 2х сторон. А/Д 110/70. в моче большое количество
лейкоцитов, белка нет. Диагноз? Ваша тактика. Какие возможные осложнения в родах и
послеродовом периоде?
Ответ: Диагноз: Беременность2 38 недели. Роды 2 1 период родов. Хронический
пиелонефрит в стадии обострения.
Тактика: Роды вести консервативно, на фоне антибактериальной терапии, спазмолитиков,
десенсебилизирующей и дезинтоксикационной терапии, а также вести мониторинг за
состоянием плода .
Возможные осложнения: септический шок, почечная недостаточность, внутриутробное
инфицирование, ПОНРП, гипоксия плода. В раннем послеродовом периоде кровотечение.
В позднем послеродовом периоде субинволюция матки, эндометрит, сепсис.
4. Первобеременная 20 лет, срок беременности 28 недель обратилась в СВП с жалобами на
повышенную утомляемость, слабость, головокружение, мельканию «мушек» перед
глазами, сонливость днем и бессоннице ночью, снижению работоспособности,
раздражительности, плаксивости. При осмотре отмечается бледность кожных покровов,
легкая желтизна рук и носогубного треугольника, одышка, тахикардия, иногда аритмии,
систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость
тонов сердца. А/Д 100/60мм рт ст пульс 78-88 уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин
70г/л. Диагноз? Тактика врача СВП. Какие возможные акушерские осложнения?
Ответ: Диагноз: Беременность1 28 недель. Анемия тяж степени.
Тактика: Срочно госпитализировать в стационар. В стационаре- дообследовать, уточнить
причины и вид анемии, вести беременную совместно с гематологом. В терапию
включаются
ферропрепараты
парантерального
введения,
витаминотерапия,
антиоксидантная и антигипоксическая терапия.
Возможные акушерские осложнения: фето-плацентарная недостаточность, ПОНРП,
внутриутробная гипоксия плода и гипотрофия, прерывание беременности.
5. Первобеременная 22 лет, срок беременности 19 недель обратилась в СВП с жалобами на
слабость, головокружение, снижению работоспособности. При осмотре состояние
удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов, А/Д 110/70мм рт ст пульс 76
уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин 98г/л. Диагноз? Тактика врача СВП.
Ответ: Диагноз: Беременность1 19 недель. Анемия 1ст.
Тактика: Возможно амбулаторное лечение. Необходимо рекомендовать ферропрепараты
перорального введения, витаминотерапия, диета, соблюдать режим дня, снижение рабочих
нагрузок.
Обучаюшие контролируюшие тесты по теме:
1. Какие формы анемии часто встречаются у беременных
Fe-дефицитная
В-12 фолиево-дефицитная
289
гипопластическая
гемолитическая
2. Какие 4 степени тяжести железодефицитной анемии (ЖДА) вы знаете
1-степень-легкая-НВ 110-91 г/л
2-степень-средняя-НВ 90-71 г/л
3-степень-тяжелая-НВ 70-51 г/л
4-степень-крайне тяжелая-НВ 50 г/л и ниже
3.Перечислите 4 основных факторов риска развития ЖДА
акушерский анамнез отягощен кровотечением, частыми родами
наличие ЭГЗ, хронических очагов инфекции
особенности питания с недостатком белка и использованием фитатов
осложнения данной беременности (рвота, угроза прерывания)
4.Назовите 5 возможных осложнений беременности у женщин с анемией
развитие преэклампсии
преждевременные роды
хроническая гипоксия и гипотрофия плода
ПОНРП
Фетоплацентарная недостаточность
5.Назовите 5 возможных осложнений в родах у женщин с анемией
дородовое и раннее излитие околоплодных вод
преждевременные роды
слабость родовой деятельности
ПОНРП
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
6.Перечислите 5 противопоказаний беременности при анемии
ЖДА хроническая 3-4 степени
гемолитическая анемия
гипо- и аплазия костного мозга
лейкоз
болезнь Верльгофа тяжело протекающая или с частыми обострениями
7.Перечислите
5
причин
антенатальной
смерти
плода
связанные
с
экстрагенитальными заболеваниями матери
сердечно-сосудистая патология
заболевания почек
сахарный диабет
хроническая анемия
инфекционные заболевания
8.В какие сроки беременности проводится 4-х разовая плановая госпитализация для
профилактики, лечения женщин с хронической ЖДА?
1-до 12 недель
2- 20-22 недели-в периоде интенсивного кроветворения у плода. Курс лечения с целью
восполнения дефицита Fе в организме беременных.
3- 28-32 недели-наиболее выраженная анемизация беременных, курс лечения с целью
восполнения дефицита Fе в организме
4-37-38 недель-дородовая подготовка
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65
балла
Удовлетворительное
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
8,1-5,55 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
290
Плохо
36% и менее
5,4 балла
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ВЕСА ПЛОДА
Цель: определив предполагаемого веса плода, разработать тактику ведения родов
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
При обследовании беременной женщины
определяется окружность живота и высота
20
10
стояния дна матки с помощью сантиметровой
ленты.
Женщину укладывают на кушетку в положении
2.
лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её
20
10
животу
Сантиметровой лентой опоясывается туловище
3.
женщины спереди на уровне пупка, а сзади – на
середину поясничной области и определяют
20
10
длину окружности живота, которая в конце
беременности достигает 100 см.
Высота стояния дна матки измеряется путем
4.
прикладывания начала сантиметровой ленты
одной рукой к середине верхнего края лонного
сочленения до верхней границы дна матки,
20
10
которое определяется ребром ладони другой
руки. В конце беременности в норме она равна
32 см.
Длину окружности живота умножают на
5.
высоту стояния матки и определяется
20
10
предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.
Общий балл: 100
4.2.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
Аускультация плода производится
1.
стетоскопом, который прикладывается к
20
10
животу женщины.
При затылочных положениях сердцебиение
2.
выслушивается ниже пупка, при тазовых –
20
10
выше пупка, при поперечных положениях – на
уровне пупка ближе к головке.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается
3.
20
10
слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
При аускультации стетоскоп должен
4.
располагаться строго перпендикулярно, т.е. под
прямым углом к предполагаемой спинке плода,
широкая воронка плотно прикладывается к
20
10
животу беременной, а к другому концу – ухо
врача. При выслушивании не следует трубку
придерживать рукой, так как при этом
нарушается проводимость звука по стетоскопу.
291
Нет
ответа
1.
0
0
0
0
0
Нет
ответа
0
0
0
0
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
20
10
ритмичное, ясное.
Общий балл: 100
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
5.
40-34,4
балла
№
34-28,4
балла
28-22 балла
Теоритическая часть:
новые
педагогические
технологии
1.2.
Вопросы для контроля 10-8,6 балл
самостоятельной
работы
Аналитическая
15-12,9 балл
часть:
Органайзер или Кейсстади
Тест
15-12,9 балл
2.2.
3.
№
1
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвор неудовлетв
плохо
ительное орительное
Успеваемость в % 100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37% 36% и
ниже
1.
1.1.
2
2.1.
21,6-14,8 балла
0
20-17,2 балл
17-14,2
балл
14-11 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,43,7балл
3,6 балл
12,75-10,65
балл
10,5-8,25
балл
8,1-5,55
балл
5,4 балл
10,8-7,4
балл
12,75-10,65 10,5-8,25 8,1-5,55
балл
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический 40-34,4 балл
балл
балл
балл
навык
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
в%
96-100%
Оценка
Отлично
“5”
7,2 балл
5,4 балл
14,4 балл
Уровень знаний студента
Полный правильный
классификации,
292
ответ
на вопросы по
фармакокинетике,
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
293
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетво-
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
294
рительно
“3”
8
61-65%
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
УдовлетвоПравильный ответ на половину поставленных
рительно
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
“3”
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
316. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
317. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
318. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
319. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
320. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
321. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
322. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
323. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
324. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
325. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
326. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
295
327. Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
328. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
329. Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
330. Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
331. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
332. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
333. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
334. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
335. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
336. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
337. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
338. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
339. Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
340. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
341. Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
342.
Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
343.
Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
344.
Акушерство. Национальное руководство._2004.
345.
Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
346.
Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
347.
Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
348.
Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
349. Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
350. ДВС синдром в акушерстве /2004
351. Постановление Президента Республики Узбекистан от 13 апреля 2009 года №ПП1096 “О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребёнка, формирование
здорового поколения”
352. Постановление Президента Республики Узбекистан от 1 июля 2009 года №ПК-1144
«2009-2013 йилларда ахолининг репродуктив саломатлигини мустахкамлаш, соглом
бола тугилиши, жисмоний ва маънавий баркамол авлодни вояга етказиш борасидаги
ишларни янада кучайтириш ва самарадорлигини ошириш чора-тадбирлари Дастури
тугрисида».
296
353. №425 от 5 сентября 2005 г. «О внедрении современных
технологий по повышению эффективности оказания помощи
беременным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
Республики Узбекистан»
354. №74 от 18 марта 2009г. «О мерах по профилактике передачи
ВИЧ от матери к ребенку в родовспомогательных учреждениях
системы Министерства здравоохранения».
355. Приказ №600 МЗ РУз от 29.12.2007. О соблюдении санитарно-гигиенического,
противоэпидемиологического
и
дезинфекционного
режима
в
лечебнопрофилактических учреждениях в Республике Узбекистан.
356. Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
357. Решение проблем новорожденных Руководство для врачей, медсестер и акушерок.
Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
358. Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
359. Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA 2007
360. Неонатология. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
361. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок ВОЗ.
362. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
363. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
364. Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
365. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва.
2004.с 13-40.
366. Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с ограниченными ресурсами
Л. Тинджер, Д. Босметр, Н. Макинтош. JHPIEGO, 2004.
367. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. Учебный семинар.
ВОЗ. Европейское региональное бюро.
368. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции.
Издание третье UNFPA 2004.
75.Ўқув туғруқ тарихи /Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И.//Тошкент//-2005
76.«Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и в послеродовом периоде» /Ташкент/ 2007.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
II. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
Занятия №1.
Модель технологии обучения на учебном занятии
297
Тема: Вагинальные кровотечения в поздние сроки беременности: Предлежание
плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Педагогические задачи:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
– изучить этиологию и патогенез предлежания
плаценты;
– рассмотреть
классификацию
предлежания
плаценты;
– проанализировать
особенности клиники и
диагностики предлежания плаценты;
– изучить принципы ведения и лечения во время
беременности и родов при предлежании плаценты
– рассмотреть причины вызывающие кровотечения в
поздние сроки беременности;
– изучить этиологию и патогенез преждевременной
отслойки нормально расположенной плаценты;
– рассмотреть классификацию преждевременной
отслойки нормально расположенной плаценты;
– проанализировать
особенности клиники и
диагностики преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты;
– изучить принципы ведения и лечения во время
беременности и родов при преждевременной
отслойке нормально расположенной плаценты;
– представление об основных причинах кровотечения
в поздние сроки беременности;
– о причинах, механизме возникновения ПП и
ПОНРП.
Выяснить характерные клинические симптомы ПП и
ПОНРП, о методах диагностики и дифференциальной
диагностики этих состояний, узнать о влиянии этой
патологии на плод, о принципах лечения и профилактики.
Результаты учебной деятельности:
Кровотечение из половых
путей в поздние сроки
беременности наблюдается
примерно у 4% беременных.
При
обнаружении
Преподавание данной темы базируется на знании
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе
занятия знания будут использованы при прохождении ими
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
298
кровотечения врач должен
установить его причину. В
первую очередь исключают
предлежание
и
преждевременную отслойку
плаценты —
акушерские
осложнения,
наиболее
опасные для беременной и
плода. С предлежанием и
преждевременной отслойкой
плаценты
связано
50%
кровотечений в поздние
сроки
беременности.
Прогноз во многом зависит
от
своевременной
диагностики
этих
осложнений. Необходимость
изучения данной темы, ее
значимость
в
изучении
курса и профессиональная
направленность заключается
в усовершенствовании и
обновлении
знания
студентов, будущих ВОП по
теме кровотечения в ранние
и
поздние
сроки
беременности.
Помочь
студенту
овладеть
практическими навыками на
уровне
СВП,
СВА
и
оказания первой помощи на
догоспитальном уровне.
Методы обучения
хирургии, эндокринологии,
акушерства, гинекологии,
педиатрии, анестезиологии.
терапии, патологического
гематологии, гигиены,
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Этапы
работы,
время
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы, диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Содержание деятельности
Преподавателя
299
студентов
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.13. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ







1.1.Место проведения занятия, оснащение
кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
стандартные модели беременности;
классические модели родов;
гинекологический тренажер ZОЕ;
симулятор родов Noelle;
симулятор новорожденного Newborn;
300
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
 наборы слайдов по темам дисциплины;
 методы работы в малых группах: метод «круглого стола», разрешения проблем,
«ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
 обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
 персональный компьютер (Pentium-IV);
 комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
 комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
 комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций.
 учебные фильмы; «Преждевременная отслойка нормално расположенной
плаценты»
 обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
 использование электронной почты и INTERNET;
 деловые игры и ситуационные задачи;
 центр по обучению практическим навыкам;
 отделения и лаборатории родильного комплекса;
 родильный зал;
 отделение патологии беременности;
 комплект тестовых заданий;
 комплект слайдов, кодоскоп;
 сантиметровая лента, стетоскоп;
 инструменты используемые при родоразрешении;
 схема основных этапов диагностического процесса;
 пошаговые инструкции выполнения клинических навыков;
 истории родов женщин с патологическим течением родов.
1.2. Мотивация
Кровотечение из половых путей в поздние сроки беременности наблюдается
примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его
причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку
плаценты — акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С
предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в
поздние сроки беременности. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики
этих осложнений. Необходимость изучения данной темы, ее значимость в изучении курса
и профессиональная направленность заключается в усовершенствовании и обновлении
знания студентов, будущих ВОП по теме кровотечения в ранние и поздние сроки
беременности. Выявлять группу риска женщин на кровотечения в поздние сроки
беременности и проводить профилактические мероприятия во время и вне беременности.
Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП, СВА и оказания
первой помощи на догоспитальном уровне.
301
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе занятия знания будут использованы
при прохождении ими хирургии, эндокринологии, терапии, патологического акушерства,
гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии, анестезиологии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Предлежание плаценты
Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть
на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого
кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания
плаценты. По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид
предлежания плаценты может меняться. При полном предлежании плаценты внутренний
зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное
предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом. При частичном
предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним
зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. При низком
расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах
2 см).
Распространенность составляет примерно 1 случай на 200 беременностей. Предлежание
плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу
беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по
направлению к дну матки.
Этиология предлежания плаценты неизвестна. Считается, что основную роль в патогенезе
играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а
также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки.
Факторы риска
 возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в
3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет).
 большое количество родов.
 рубец на матке.
 предлежание плаценты в анамнезе.
 курение.
 многоплодная беременность.
Клиническая картина
Типичный симптом — внезапное безболезненное кровотечение из половых путей.
Примерно у одной трети больных кровотечение возникает до 30-й недели беременности, у
другой трети — после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на
34-й неделе беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно
прекращается, позже — возобновляется. В каждом четвертом случае предлежания
плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее
напряжения. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и
предлежание плода. ДВС-синдром возникает редко.
302
Диагностика
В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Вначале
производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на
предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют исследование. Затем
производят влагалищное УЗИ для уточнения расположения плаценты по отношению к
шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки. Для
подтверждения диагноза можно использовать МРТ. Влагалищное исследование для
диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в случаях, когда
после УЗИ диагноз остается неясным (например, при частичном предлежании плаценты), а
у женщины не прекращаются кровянистые выделения из половых путей. В связи с риском
массивного кровотечения исследование производят в условиях операционной, при
наличии достаточного количества препаратов крови.
Тактика ведения
При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока
беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В отсутствие
сильного кровотечения и при сроке беременности 36 нед и более после подтверждения
зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. Такое
родоразрешение более предпочтительно, чем экстренное.
Обычно родоразрешают путем кесарева сечения. При частичном предлежании плаценты и
зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. Если плацента
располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть
сильное кровотечение. В связи с этим делают продольный разрез в области нижнего
маточного сегмента с переходом на тело матки. Если легкие плода незрелые или срок
беременности менее 36 нед и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение.
Оно включает следующие мероприятия. Ограничение физической активности.
Воздержание от половой жизни и спринцеваний. Поддержание гемоглобина на уровне не
менее 100 г/л. Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина женщинам с Rh-отрицательной
кровью. Токолитическая терапия (проводят с осторожностью). Препарат выбора —
сульфат магния. Заготовка препаратов крови.
Амбулаторное лечение возможно в следующих случаях.
 беременная осознает тяжесть своего состояния.
 в домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений.
 беременная находится под постоянным присмотром, имеется возможность быстро
доставить ее в лечебное учреждение.
 по достижении 36-й недели беременности регулярно оценивают зрелость легких
плода.
 родоразрешение проводят сразу после получения положительного результата
исследования.
Осложнения
 геморрагический шок.
 осложнения кесарева сечения.
 осложнения трансфузионной терапии.
 при предлежании плаценты может наблюдаться ее приращение.
Риск особенно велик при наличии рубца на матке. Приращение плаценты может
вызвать массивное кровотечение, при котором возникает необходимость в
экстирпации матки.
Прогноз. Материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю.
Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей —
недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.
Другие причины акушерских кровотечений в поздние сроки беременности.
303
Среди нижеперечисленных причин кровотечения главную опасность для жизни
матери и особенно плода представляет предлежание сосудов. За кровотечение из
половых путей иногда принимают гематурию.
Предлежание сосудов — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих
внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом.
 разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную
гипоксию.
 для того чтобы определить происхождение крови, вытекающей из половых путей,
проводят пробу Апта.
 если плод жив, проводят экстренное кесарево сечение.
 при предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременной отслойкой плаценты называют частичное или полное отделение
нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения
плода — во время беременности или родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от
0,05 до 0,5%.
Этиология и факторы риска. Этиология преждевременной отслойки плаценты
неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология
сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают
следующее.










преэклампсия и артериальная гипертония.
преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск рецидива достигает 10%).
большое количество родов.
возраст (с возрастом риск повышается).
травма.
курение.
наркомания, особенно кокаинизм.
употребление алкоголя.
преждевременное излитие околоплодных вод.
быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого
плода при двойне.
 миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.
К предрасполагающим причинам, вызывающим ПОНРП относятся:
1.
В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве
проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и
красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает
плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты.
Такие изменения наблюдаются при тяжелой преэклампсии во второй
половине беременности (45% случаев происходит на фоне преэклампсии),
гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся
гипертензией, острых инфекционных заболеваниях
2.
Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте,
вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспалительные
заболевания матки, подслизистые узлы миомы матки, перенашивание
беременности и др.
304
Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и
увеличению
плацентарной
площадки
(многоводие,
многоплодная
беременность, крупный плод).
Более редкие причины:
- травма
- нервно-психические факторы
Патогенез ПОНРП объясняется разрывом сосудов, которые приводят к нарушению
кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию
ретроплацентарной гематомы.
Диагностика
1. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, которые включают
кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.
а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев преждевременной отслойки
плаценты, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.
б. Боль — частый симптом преждевременной отслойки плаценты. В большинстве случаев
она появляется внезапно, постоянна, локализуется внизу живота и в пояснице.
в. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях.
г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это удается
выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки.
д. Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.
е. Может развиться геморрагический шок.
ж. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.
з. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.
Лабораторные исследования
а. Отмечается протеинурия.
б. Обнаруживают признаки ДВС-синдрома.
1) Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина.
2) Кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле.
Компенсаторно развивается фибринолиз.
3) Фаза фибринолиза проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина,
факторов V и VIII и количества тромбоцитов.
4) Повышается содержание ПДФ, которые оказывают противосвертывающее действие.
5) В течение 8 ч после начала отслойки плаценты развивается гипофибриногенемия.
Сообщалось, что при преждевременной отслойке плаценты в сыворотке повышается
содержание маркера опухолей CA-125.
УЗИ
В зависимости от локализации выделяют субхорионическую гематому (при отслойке
плаценты до 20-й недели беременности), ретроплацентарную гематому (после 20-й недели
беременности) и преплацентарную гематому (встречается редко). Наиболее тяжело
протекает преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной
гематомы. УЗИ помогает поставить диагноз преждевременной отслойки плаценты
примерно в 15% случаев.
Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты
1. Легкая (40% случаев).
 Объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл. При образовании
ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
 Тонус матки слегка повышен.
 ЧСС плода в пределах нормы.
 Состояние беременной удовлетворительное. Основные физиологические параметры
и показатели свертывающей системы в пределах нормы.
2. Средней тяжести (45% случаев).
3.
305
 Объем кровопотери из половых путей составляет 100—500 мл. При образовании
ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
 Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
 Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной
гипоксии, иногда — отсутствие сердцебиения.
 У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое
пульсовое давление.
 Возможно снижение уровня фибриногена до 150—250 мг%.
3. Тяжелая (15% случаев).
 Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной
гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.
 Матка резко напряжена и болезненна при пальпации.
 Плод обычно погибает.
 У беременной развивается геморрагический шок.
 Часто присоединяется ДВС-синдром.
Тактика ведения
Легкая преждевременная отслойка плаценты
а. При удовлетворительном состоянии беременной и плода проводят тщательное
наблюдение. При малейшем ухудшении состояния беременной или плода показано
немедленное родоразрешение.
б. Обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода.
в. Проводят контроль показателей свертывающей системы, при выявлении нарушений
незамедлительно начинают их лечение.
г. Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию.
Средней тяжести и тяжелая преждевременная отслойка плаценты
а. Проводят тщательный контроль состояния беременной и плода.
б. Лечение шока описано ниже
в. Лечат ДВС-синдром. Гепарин противопоказан. После родоразрешения содержание
факторов свертывания обычно нормализуется через 24 ч, а содержание тромбоцитов — в
течение 4 сут.
1) Для повышения содержания факторов свертывания вводят криопреципитат и
свежезамороженную плазму. Введение одной дозы свежезамороженной плазмы повышает
уровень фибриногена примерно на 10 мг%. 1 доза криопреципитата содержит около 250 мг
фибриногена. Для нормализации показателей свертывающей системы требуется около 4 г
фибриногена (то есть 15—20 доз криопреципитата).
2) Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл–1, переливают тромбоцитарную массу.
Введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов на
5000—10 000 мкл–1. При лечении ДВС-синдрома вводят не менее 4—6 доз.
г. Проводят ингаляцию кислорода.
д. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер.
Сроки и методы родоразрешения
1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной
стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется
экстренное родоразрешение.
2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и
плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их
течение не требуется.
3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят
амниотомию.
4. В некоторых случаях роды стимулируют окситоцином.
5. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.
306
6. Кесарево сечение выполняют в следующих случаях.
а. Внутриутробная гипоксия в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через
естественные родовые пути.
б. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты с угрозой для жизни матери.
в. Незрелость шейки матки.
Осложнения
1. Геморрагический шок.
2. ДВС-синдром.
3. Обширное кровоизлияние в стенку матки — матка Кувелера (развивается в 8% случаев).
4. Ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии): острый канальцевый
некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.
Прогноз. Преждевременную отслойку плаценты относят к тяжелым акушерским
осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«Ручка на середине стола»
1.Вопросы, распечатанные на отдельных листах.
2.Чистые листы бумаги,ручки.
3.Рабочая тетрадь.
Ход работы:
1.Все студенты группы жеребьевкой делятся на 3 подгруппы.
2.Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит чистый лист бумаги и ручку.
3.На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И. -студентов участников данной
подгруппы (название деловой игры).
4.Предлагается задание: ответить на один конкретный вопрос всей подгруппе.
5.Каждый студент записывает на листе свою фамилию и один вариант ответа и передает
лист соседу, а свою ручку передвигает на середину стола.
6.Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого.
Общий правильный вариант записывается в тетради.
7.Студенты,которые дали правильные варианты ответов получают максимальный балл100% от рейтинга теоретической части-0,8б.
Студенты занявщие 2 место-85,9% рейтинга. Занявщие 3 место-70,9% рейтинга.
Неответивщие или ответивщие неверно 0 б.
8.На листе ответов преподователь ставит балл и подпись.
9.Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее занятие.
10.В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении данной деловой
игры, староста ставить подпись.
11.Работы студентов сохраняются преподователем.
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
20-17,2
балла
Хорошо
85%-71%
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Назовите основные причины кровотечения в поздние сроки беременности
2.Где располагается плацента в норме.
3.Основные этиологические факторы предлежания плаценты.
4.Основные этиологические факторы ПОНРП.
5..Когда возникает кровотечение, обусловленное ПОНРП.
6.Когда в норме происходит отделение плаценты
7.Назовите важнейшие признаки предлежания плаценты.
8.Назовите важнейшие признаки ПОНРП.
307
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
9.Какое кровотечение характерно для предлежания плаценты?
10.Какое кровотечение наблюдается при ПОНРП?
11.Какие дополнительные методы исследования помогают диагностике предлежания
плаценты?
12.Какие дополнительные методы помогают диагностировать ПОНРП?
13.Что пальпируется при вагинальном исследовании при ПП?
14.Тактика врача при кровотечении во II половине беременности.
15.Какие методы остановки кровотечения применяют при ПП?
16.Методы остановки кровотечения вследствие ПОНРП во время беременности.
17.Какие методы остановки кровотечения можно применять при частичной отслойке
плаценты во время родов?
18.Какие мероприятия рекомендуются при кровотечении в I периоде родов вследствие
неполного предлежания плаценты?
19.Тактика врача при полной ПОНРП.
20.Тактика врача при центральном предлежании плаценты.
21.Какие основные причины приводят к ПОНРП?
22.Какие клинические симптомы характерны для ПОНРП?
23.Как определяется тяжесть ПОНРП?
24.Влияние ПОНРП на состояние плода?
25.Какова клиника ПОНРП при внутреннем кровотечении?
26.Какова клиника ПОНРП при наружном кровотечении?
27.К каким осложнениям приводит ПОНРП?
28.Что вы понимаете под термином «матка Кювелера»?
29.Какова тактика врача ВОП на догоспитальном этапе при ПОНРП?
30.Акушерская тактика врача при ПОНРП в стационаре?
33.Какие факторы способствуют предлежанию плаценты?
34.Какой основной ведущий симптом предлежания плаценты?
35.Какие виды предлежания плаценты вы знаете?
36.Что такое полное предлежание плаценты?
37.Что такое боковое и краевое предлежание плаценты?
38..Какой основной ведущий симптом предлежания плаценты?
39.Какие виды предлежания плаценты вы знаете?
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Удовлетворительное
70-55%
7-5,5 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
5,4-3,7 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: “КЛАСТЕР”
308
Плохо
36% и
менее
3,6
балла
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65
балла
Удовлетворительное
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1.Жалобы больной на распирающие боли в животе, головокружение. В анамнезе кесарево
сечение в связи с эклампсией. Срок беременности 32-33 недели, на ногах отеки, АД150/100. Внезапно у беременной появилась резкая боль в животе и перестала чувствовать
309
шевеление плода. При пальпации живота матка плотная, части плода не определяются,
сердцебиение плода не прослушивается.
Каков диагноз?
Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Тактика ведения: кесарево сечение
2. Последняя менструация была 8 месяцев назад. Месяц назад появились отеки на нижних
конечностях, повысилось АД до 150/100 мм. рт.ст. В стационаре через 3 дня после
поступления возникла боль внизу живота, из половых путей появились незначительные
кровянистые выделения. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Пульс 90 в минуту,
АД 160/100 мм. рт.ст. Живот 102см., ВДМ 37см. Матка при пальпации напряжена,
болезненна по передней стенке. Родовая деятельность отсутствует, сердцебиение плода
глухое.
I. Каков диагноз?
Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
II. Тактика ведения: кесарево сечение.
3. Больная 24 лет поступила в стационар в связи с появлением кровянистых из половых
путей. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. В анамнезе двое беременностей, одна
беременность завершилась искусственным абортом, другая самопроизвольным
выкидышем. Последняя менструация была 8 месяцев назад. В 6 недель беременности
наблюдались симптомы угрожающего аборта.
В течении 2х недель лечилась в стационаре. 2 дня назад появились кровянистые
выделения. Матка при пальпации мягкая, напрягается
ВДМ-30см, окружность живота 89см. Плод в поперечном положении. Сердцебиение плода
ритмичное 136 ударов в минуту.
Каков диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
II. Тактика ведения: симптоматическая терапия
4. Беременная 27 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30
минут после внезапно начавшегося кровотечения.
Алая жидкая кровь появилась во время акта дефекации. Беременность сроком 37-38 недель
Боли и схваток нет. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось,
кровопотеря составила 200мл. В анамнезе первые две беременности искусственно
прерваны в ранние сроки, последний аборт осложнился эндометритом. Общее состояние
удовлетворительное, пульс 80 в минуту АД 110/70 . Матка правильной овоидной формы.
Положение плода продольное предлежит голова высоко над входом в малый таз.
Сердцебиение плода ритмичное 140 уд. в минуту.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения: кесарево сечение
5. Роженица поступила в роддом по поводу кровотечения из половых путей начавшееся 2ч.
назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50
мл. Было 5 беременностей из них 2 беременности завершились срочными родами, 3
беременности медицинским абортом. При пальпации матка безболезненна положение
плода продольное сердцебиение ритмичное.140 уд. в минуту.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения: кесарево сечение
6. Роженица 32 лет переведена в акушерскую клинику из отделения патологии беременных
где находилась в течении 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей.
Два часа назад вместе с начавшимися родовыми схватками появилось незначительное
310
кровотечение. Беременность сроком 36 недель. На 33 неделе беременности во время
ночного сна внезапно появилось кровотечение. Беременная была госпитализирована.
ОЖ-100см, ВДМ-32см, положение плода продольное в области дна определяется
баллотирующая крупная часть. Сердцебиение плода ритмичное выше пупка. Выделения
кровянистые мажущиеся.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
7. Роженица 29 лет доставлена в клинику по поводу небольшого кровотечения из половых
путей , сильной боли в животе , появившихся через 6 часов от начала регулярных схваток.
Роды в срок. Беременная в течении 2х лет страдает гипертонической болезнью. В анамнезе
две беременности ,одна закончилась срочными родами, другая медицинским абортом.
Живот овальной формы, болезнен при пальпации, в области дна слева, где определяется
выпячивание. Положение плода продольное, предлежащая головка во входе в малый таз
большим сегментом. По данным влагалищного исследования роженица находится во
втором периоде родов.
Диагноз?
Ответ: ПОНРП
Тактика ведения: кесарево сечение
8. Роженица 27 лет на носилках переведена в родильное отделение из отделения патологии
беременных, где находилась в течение 20 дней по поводу повторного кровотечения из
половых путей. Два часа назад при доношенной беременности
одновременно с
начавшимися схватками появилось кровомазание, которое приняло вскоре характер
кровотечения. Кровопотеря составила 500 мл. При развернутой операционной произведено
влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева на 4см, в зеве
определяется плацентарная ткань.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения: кесарево сечение
Обучающее контролирующие тесты по теме:
1.Назовите 4 причины приводящие к предлежанию плаценты
1. хроническое воспаление эндометрия
2. рубцовые изменения в эндометрии после абортов,операций
3. нарушение нидационной функции трофобласта
4. миомы матки
2.Какие 2 вида предлежания плаценты различают
1. полное
2. частичное - неполное /боковое и краевое/
3.Какие 4 симптома характерны для кровотечения при предлежании плаценты
1. кровянистые выделения во время беременности появляются внезапно
2. нет болевых ощущений
3. кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь
4. может быть профузное кровотечение
4.Какие 4 клинических симптома развиваются при предлежании плаценты
1. кровотечение появляется внезапно обычно во 2-ой половине беременности
2. кровотечение обильное
3. усиление кровотечения с началом родовой деятельности
4. при вагинальном исследовании предлежащей части в сводах определяется 2/3
массивного образования
5.Какие 4 метода лечения применяют при предлежании плаценты
1. при полном предлежении - кесарево сечение
311
2. при неполном предлежании когда вследствие обильного кровотечения нарастает
анемия -кесарево сечение
3. при неполном предлежании плаценты при отсутствии кровотечения производят
амниотомию
4. в процессе любого метода родоразрешения одновременно проводят борьбу с
острой анемией переливанием кровезаменителей
6.Какие 3 осложнения могут быть в послеродовом периоде при предлежании
плаценты
1. аномалия отделения плаценты
2. септические заболевания
3. эмболия околоплодными водами
7.Какие 2 направления для профилактики предлежания плаценты вы знаете
1. борьба с абортами
2. лечение воспалительных заболеваний ЖПО
1. Какие 3 клинические формы ПОНРП по степени тяжести
2. Легкая
3. Средней тяжести
4. Тяжелая
8. Дайте характеристику 3 формам предлежания плаценты
1. Полное ПП- вся область внутреннего зева прикрыта плацентой оболочки при
влагалищном исследовании не определяются
2. Краевое ПП - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева в
пределах зева находятся только оболочки
3. Боковое ПП- часть плаценты находится в пределах внутреннего зева при
влагалищном исследовании рядом с дольками плаценты определяются оболочки
9. Назовите 4 причины приводящие во время беременности к ПОНРП
1. Гипертензия, обусловленная беременностью
2. преэклампсия
3. изосерологическая несовместимость матери и плода
4. экстрагенитальные заболевания
10.Укажите 4 момента патогенеза ПОНРП
1. разрыв сосудов приводящий к нарушению кровообращения в межворсинчатом
пространстве
2. образование ретроплацентарной гематомы
3. образование инфарктов на плаценте
4. асфиксия и гибель плода
11.Какие 4 изменения со стороны матки происходят при матке Кювелера
1. стенка матки пропитывается кровью
2. потеря сократительной способности матки
3. повреждение матки и серозной оболочки матки
4. имбибиция матки может быть диффузной а не только в месте плацентарной
площадки
12. Назовите 3 причины нарушения свертываемости крови при ПОНРП
1. в кровяное русло в результате нарушения кровообращения попадает тромбопластин
из ретроплацентарной гематомы
2. из протромбина образуется тромбин
3. из фибриногена образуется фибрин развивается ДВС-синдром
13. Какие 2 клинические формы ПОНРП различают
1. легкую
2. тяжелую
14. Какие 4 клинических симптома бывают при легкой форме ПОНРП
312
1. матка между схватками полностью не расслабляется
2. тонус миометрия повышен
3. с/б плода заметно не страдает
4. из половых путей в небольшом количестве кровянистые выделения
15.Перечислите 4 основных признака тяжелой формы ПОНРП
1. нарушение гемодинамики падение АД слабый пульс бледность кожных покровов
2. болевой синдром- боль в начале в области отслоившейся плаценты затем по всей
поверхности матки
3. внутриутробная гибель плода
4. изменение консистенции и конфигурации матки - повышенный
тонус
болезненность в области отслоения плаценты
16.Какие 4 принципа лечения применяются при ПОНРП
1. метод лечения зависит от выраженности клинических симптомов и от
акушерской ситуации
2. при выраженности клинической картины и нарастающих симптомах внутреннего
кровотечения проводят операцию кесарево сечение
3. при "матке Кювелера" производят ампутацию матки
4. при незначительной отслойке плаценты, маловыраженных симптомах, при её не
прогрессировании проводят консервативную терапию
17.Какие 3 манипуляции необходимы в послеродовом периоде у рожениц с ПОНРП
1. показано ручное обследование полости матки
2. осмотр мягких родовых путей
3. введение средств сокращающих матку
18.Какие 3 профилактических мероприятия необходимы для предотвращения
ПОНРП
1. раннее выявление и лечение преэклампсии
2. лечение хронической инфекции
3. лечение гипертонической болезни
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65
балла
Удовлетворительное
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
Аускультация плода производится
1.
стетоскопом, который прикладывается к
20
10
животу женщины.
При затылочных положениях сердцебиение
2.
выслушивается ниже пупка, при тазовых –
20
10
выше пупка, при поперечных положениях – на
уровне пупка ближе к головке.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается
3.
20
10
слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
При аускультации стетоскоп должен
4.
располагаться строго перпендикулярно, т.е. под
20
10
прямым углом к предполагаемой спинке плода,
313
Нет
ответа
0
0
0
0
широкая воронка плотно прикладывается к
животу беременной, а к другому концу – ухо
врача. При выслушивании не следует трубку
придерживать рукой, так как при этом
нарушается проводимость звука по стетоскопу.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
5.
ритмичное, ясное.
Общий балл: 100
4.2.Правила гемотрансфузии
Цель: Определение группы крови.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятия
20
Не выполнил
(0 баллов)
Определите показания к гемотрансфузии,
произведите
выбор
трансфузионной
среды
(уточните дату заготовки)
проверьте группу крови донора двумя сериями
стандартных сывороток
проверьте группу крови больного двумя сериями
стандартных сывороток, определите совместимость
по АВО системе
определите Rh совместимость в пробирке с
желатинолем (t48С 10 мин)
с началом гемотрансфузии проведите 3х кратную
биологическую пробу
установите время начала и конца гемотрансфузии
проводите термометрию в процессе гемотрансфузии
и после нее, заполнение гемотрансфузионного
листа
1.
2.
3.
4.
5.
Всего
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
10
0
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
0
21,6-14,8 балла
100
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических
314
№
Оценка
Успеваемость в
%
отлично
100%86%
Теоритическая
20-17,2
часть:
новые
балл
педагогические
технологии
1.2.
Вопросы для
10-8,6
контроля
балл
самостоятельной
работы
2
Аналитическая
2.1.
15-12,9
часть:
Органайзер или Кейсбалл
стади
2.2.
Тест
15-12,9
балл
1.
1.1.
3.
№
1
2
навыков
хорошо
удовлетвори неудовлетв
плохо
тельное
орительное
85%-71% 70-55%
54%-37% 36% и ниже
17-14,2
балл
8,57,1балл
14-11 балл
7-5,5 балл
10,8-7,4
балл
5,43,7балл
7,2 балл
3,6 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55
5,4 балл
10,65
балл
балл
балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55
5,4 балл
10,65
балл
балл
балл
40-34,4
34-28,4
28-22
21,6-14,8
14,4 балл
Практический
балл
балл
балл
балл
навык
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
Оценка
Уровень знаний студента
в%
96-100%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
91-95%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
315
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
316
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
317
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
46-49%
Неудовлетворительно
“2”
11
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
Правильный ответ на 1/4 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы,
грамматические ошибки.
Правильное
написание
менее половины
препаратов, есть ошибки в формах выпуска,
грамматические ошибки.
6. Рекомендуемая литература
318
Основная:
1. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
2. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
3. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
4. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит. 2003,
528 с.
5. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
6. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
7. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
8. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
9. Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
10. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
11. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
12. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
13. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / 2005.
14. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
15. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
16. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
17. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
18. Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
19. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
20. Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
21. Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
22. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
23. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
24. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
25. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
26. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др. М.: Медицина, 2000. - 379 с.
27. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
28. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
29. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
30. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
319
31. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии
/ Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
32. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
33. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
34. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
35. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
36. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
37. Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
38. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
39. Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
40. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.
41. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
42. Акушерство. Национальное руководство._2004.
43. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка 2006,
44. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
45. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
46. Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
47. Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
48. ДВС синдром в акушерстве /2004
49. №74 от 18 марта 2009г. «О мерах по профилактике передачи ВИЧ от матери к
ребенку
в
родовспомогательных
учреждениях
системы
Министерства
здравоохранения».
50. Приказ №600 МЗ РУз от 29.12.2007. О соблюдении санитарно-гигиенического,
противоэпидемиологического
и
дезинфекционного
режима
в
лечебнопрофилактических учреждениях в Республике Узбекистан.
51. Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
52. Решение проблем новорожденных Руководство для врачей, медсестер и акушерок.
Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
53. Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
54. Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA 2007
55. Неонатология. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
56. Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок
ВОЗ.
57. Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
58. Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
59. Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
320
60. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва.
2004.с 13-40.
61. Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с ограниченными ресурсами Л.
Тинджер, Д. Босметр, Н. Макинтош. JHPIEGO, 2004.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №2.
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Вагинальные кровотечения после родоразрешения: аномалии прикрепления
плаценты, гипотония и атония матки, задержка частей последа, разрывы шейки
матки и промежности. Диагностика, тактика, меры профилактики.
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
– перечислить важнейшие причины послеродовых
кровотечений;
– описать методы профилактики послеродовых
кровотечений;
– продемонстрировать способность распознавать
трудные случаи послеродовых кровотечений;
– определить причины кровотечения в последовом и
раннем послеродовом периодах;
– рассмотреть клинику при задержке плаценты и его
частей в полости матки;
– проанализировать диагностические моменты при
задержке плаценты и его частей в полости матки;
– объяснить
принципы
консервативного
и
оперативного лечения при задержке плаценты и его
частей в полости матки;
– рассмотреть принципы профилактики кровотечения
при задержке плаценты и его частей в полости
321
–
–
–
–
–
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
Вагинальные кровотечения
после родоразрешения на
сегодняшний
день
продолжают
оставаться
весьма
актуальной
проблемой.
Актуальность
трактуется массой грозных
осложнений, таких
как
кровотечения, занимающих
одно из первых мест в
структуре материнской и
перинатальной смертности.
матки;
объяснить
причины
варианты
приращения
плаценты, клинику, принципы диагностики и
лечения;
представить причины кровотечения в послеродовом
периоде, дать современную классификацию;
объяснить этиопатогенез гипотонического и
атонического кровотечения;
рассмотреть
клинику
и
диагностические
особенности при гипотоническом и атоническом
кровотечении;
рассмотреть принципы лечения и методы
профилактики гипотонического и атонического
кровотечения.
– причины, клинику, диагностику и лечение
кровотечений, связанных с нарушением процесса
отделения последа, сократительной способности
матки, травматических повреждений мягких
родовых путей;
– дифференциальную
диагностику с
другими
патологическими состояниями;
– последовательность мероприятий при лечении
кровотечений;
– технику операции ручного отделения плаценты и
выделения последа и ручного обследования стенок
полости матки;
– профилактику кровотечений.
– клинику синдрома ДВС;
– методы определения объема крови;
– последовательность мероприятий при лечении
кровотечений.
Оценить степень кровопотери, определить группу крови,
оказать неотложную помощь при кровотечении,
определить свертывающую систему крови.
Результаты учебной деятельности:
Вагинальные кровотечения после родоразрешения
являются главным фактором материнской заболеваемости
и смертности. Осложнения, связанные с кровотечениями
постоянно значатся в ряду главных причин материнской
смертности практически во всех развитых странах мира.
Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного
состояния
является
приоритетным
направлением
врачебной помощи, не только акушерского направления,
но и ряда смежных специальностей, таких как
реаниматология, гематология, терапия, урология и др.
Важность изучения данной патологии в расширенном
масштабе, совместно со смежными специальностями
322
Своевременная диагностика
и коррекция является одно
их первостепенных этапов
лечебной помощи, которая
возложена на врача первого
звена. Поэтому предлагается
ряд задач для рассмотрения
студентами медиками при
изучении данной патологии:
-Обсудить классификацию
и клинические проявления
вагинальных кровотечений
после родоразрешения
-рассмотреть
этиологию
патогенетические аспекты
вагинальных кровотечений
после родоразрешения
-проанализировать
роль
заболеваний
девочек
и
экстрагенитальной
патологии
в
развитии
данной патологии
обучить
диагностике
данной патологии
-рассмотреть
тактику
ведения
беременности,
родов
и
послеродового
периода
при
данной
патологии
-рассмотреть
принципы
интенсивной терапии и
оказания
экстренной
медицинской помощи при
тяжелых
формах
заболевания
Методы обучения
объясняется вовлечением в патологический процесс всех
жизненно важных органов родильниц, а также даже
благополучный
исход,
требует
дальнейшей
реабилитационной терапии в условиях семейной
поликлиники.
Учитывая
актуальность
проблемы,
возникает необходимость обучения студентов этиопатогенетическим
основам
данной
патологии,
классификации,
методам
ранней диагностики и
профилактики. Обучить навыкам оказания первой помощи
при тяжелых формах кровотечений, обучить основным
принципам интенсивной терапии и реабилитации.
Полученные знания студент может использовать на уроках
по анестезиологии-реаниматологии, терапии, урологии,
педиатрии. Преподавание данной темы базируется на
знании студентами основ анатомии, топографической
анатомии, гистологии, нормальной и патологической
физиологии, эндокринологии и гематологии.Полученные в
ходе занятия знания будут использованы при прохождении
ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического
акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии,
педиатрии.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы, диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
323
Этапы
работы,
время
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.14. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
 кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
 муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
 стандартные модели беременности;
 классические модели родов;
 гинекологический тренажер ZОЕ;
 симулятор родов Noelle;
 симулятор новорожденного Newborn;
 наборы слайдов по темам дисциплины;
 методы работы в малых группах: метод «круглого стола», разрешения проблем,
«ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др;
 обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен);
 видеодвойка,ТВ;
 персональный компьютер (Pentium-III);
324
 комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
 комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
 комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций;
 учебные компьютерные программы;
 обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
 использование электронной почты и INTERNET;
 деловые игры и ситуационные задачи;
 центр по обучению практическим навыкам;
 отделения и лаборатории родильного комплекса;
 родильный зал;
 отделение патологии беременности;
 послеродовое отделение и палата;
 детское реанимационное отделение;
 комплект тестовых заданий;
 комплект слайдов, кодоскоп;
 фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп;
 инструменты используемые при родоразрешении;
 схема основных этапов диагностического процесса;
 пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации
новорожденных;
 комплект слайдов, кодоскоп;
 слайды: данные нормальных значений коагулограмм в конце беременности;
причины кровотечений в III периоде и раннем послеродовом периоде;
дифференциальная диагностика атонических и гипотонических кровотечений;
схема поэтапной акушерской помощи при атонических кровотечениях.
 рисунки: причины геморрагического шока в акушерстве; классификация ГШ по
степени тяжести; шоковый индекс; инфузионно –трансфузионная терапия при
патологической кровопотере; механизм развития ДВС-синдрома; экспресс
диагностика ДВС-синдрома;
 набор инструментов для операции ампутации и экстирпации матки.
 партограммы;
 беременные с группы риска на кровотечение;
 истории родов женщин с патологическим течением родов.
1.2. Мотивация
325
Вагинальные кровотечения после родоразрешения на сегодняшний день продолжают
оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных
осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре
материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция
является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача
первого звена. Поэтому предлагается ряд задач для рассмотрения студентами медиками при
изучении данной патологии:
-Обсудить классификацию и клинические проявления вагинальных кровотечений после
родоразрешения
-рассмотреть этиологию патогенетические аспекты вагинальных кровотечений после
родоразрешения
-проанализировать роль заболеваний девочек и экстрагенитальной патологии в развитии
данной патологии
- обучить диагностике данной патологии
-рассмотреть тактику ведения беременности, родов и послеродового периода при данной
патологии
-рассмотреть принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи
при тяжелых формах заболевания
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Вагинальные кровотечения после родоразрешения являются главным фактором
материнской заболеваемости и смертности. Осложнения, связанные с кровотечениями
постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех
развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния
является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского
направления, но и ряда смежных специальностей, таких как реаниматология, гематология,
терапия, урология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе,
совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический
процесс всех жизненно важных органов родильниц, а также даже благополучный исход,
требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлиники.
Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этиопатогенетическим основам данной патологии, классификации,
методам
ранней
диагностики и профилактики. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых
формах кровотечений, обучить
основным принципам интенсивной терапии и
реабилитации. Полученные знания студент может использовать на уроках по
анестезиологии-реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии. Преподавание данной
темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и
гематологии.Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении
ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии,
гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.
326
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Факторами риска
развития послеродового кровотечения являются: преэклампсия,
многоводие, послеродовые кровотечение в анамнезе, кесарево сечение в анамнезе,
продолжительный 3 период родов (более 30 минут), травмы, акушерские щипцы, вакуумэкстаркция, стимуляция родов.
Вагинальные кровотечения после родоразрешения в зависимости от этиологии
подразделяются на 4 большие группы. Для лучшего запоминания они объеденены и
отмечены буквой «Т» или ещё называют их правилом «Четырех Т»:
« Четыре Т»:




Ткань (10%)
Тонус (70%)
Травма (20%)
Тромбин (1%)
ТКАНЬ. Под этим названием объединены причины послеродовых кровотечений,
обусловленных задержкой частей последа, ущемлением плаценты, видами приращения
плаценты. В подавляющем числе случаев при физиологическим течении последового
периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после
рождения ребенка сильно сокращается, при этом плацентарная площадка не соответствует
размерам плаценты, а внутриматочной давление резко падает, и наступает постепенное
отделение плаценты от стенок матки.
При неосложненном течении средняя
продолжительность 3 периода родов не должна превышать 25-30 мин.
Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интимным, чем в
норме, прикреплением плаценты к стенке матки, при этом различают две формы
патологического прикрепления плаценты - плотное прикрепление (placenta аdhaerens) и
приращение ее (placenta accreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии
губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенное между мышечном стенкой матки и
плацентой. Оно очень редко бывает тотальным, чаще - частичным, когда отдельные
дольки плаценты или значительная часть их имеют патологическое прикрепление.
Ворсины хориона при этом не выходят зa пределы компактного слой эндометрия, который
может быть также значительно атрофирован, плотное прикрепление плаценты встречается
в среднем в 0,69% случаев.
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки,
когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой
децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в
него. Приращение плаценты может быть полным и частичным. Полное приращение
плаценты встречается крайне редко: примерно один раз на 24506 родов (Персианинов Л.
С., Расстриги Н.И. , 198з). Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у
повторнородящих. Плотное прикрепление и приращение плаценты обусловлены одним и
теми же факторами, которые можно разделить на три группы:
1) зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических
изменений в эндометрии и миометрии,
2) связанные с ферментативной активностью гиалуронидазы ворсин хориона и защитной
ролью децидуальной оболочки матки;
3) обусловленные весьма нередким сочетанием первых двух факторов.
К 1-й группе факторов можно отнести глубокие структурно-анатомические изменения
отпадающей оболочки, преимущественно дегенеративного и атрофического характера
327
развившиеся вследствие перенесенного ранее эндометрита, у беременных с тяжелым
течением позднего токсикоза или хроническими заболеваниями почек, у тех женщин, у
которых в прошлом были патологические роды и оперативные вмешательства на матке
(искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения,
миомэктомии), а также при аномалиях расположения плаценты. 2-я группа причин связана
с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается
физиологическое ферментативное равновесие в системе гиалуроновая кислотагиалуронидаза. При нормально развивающейся беременности децилуальная ткань
противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалии прикрепления плаценты
активность хориона резко возрастает.
Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно
возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не
начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. В редких случаях, когда при
приращении плаценты ворсины хориона проникают в мышечный и серозный слои матки,
наблюдается кровотечение в брюшную полость, которое может начаться задолго до
наступления родов.
В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30
мин., безуспешного применения сокращающих средств (внутривенное введение 1 мл
окситоцина в растворе глюкозы) через 10 мин приступают к операции ручного отделения
плаценты и выделения последа. К этой же операции прибегают немедленно в тех случаях,
когда кровопотеря превышает 250-300 мл и отсутствуют признаки отделений плаценты.
Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь
во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении
плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком. В случаях приращений
плаценты ручное отделение ее является лишь диагностическим методом, диктующим
необходимость незамедлительного удаления матки. При неполном приращении плаценты,
вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при
полном - кровотечения не наблюдается, если не предпринимаются попытки
насильственного отделения ее и не нарушается целость межворсинчатых пространств.
Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении
приводит лишь к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что в еще
большей степени усиливает кровотечение.
Большая продолжительность последового периода свыше 40 мин может
свидетельствовать о нарушении моторной функции и более интимном прикреплении
плаценты. При нарушении моторной функции матки, наблюдавшейся в I и II периодах
родов, с последней потугой необходимо ввести внутривенно или подкожно препараты
тономоторного действия, но не в большом количестве, так как это может спровоцировать
парадоксальную или тормозную фазу парабиоза и привести к полному нарушению
сократительной деятельности матки.
У всех женщин при кровотечении, начавшейся в III периоде родов, и отсутствии
признаков отделения плаценты необходимо немедленно произвести ручное отделение при
невозможности полного удаления плаценты (частичное ее приращение), следует
немедленно, еще до развития тяжелых гемодинамических расстройств, приступить к
удалению матки, предварительно (до операции) начав гемотрансфузию. Необходимо
отметить, что и у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки,
обусловленный истончением ее стенки. Грубое обращение с маткой особенно при
попытке удалить плаценту по частям в случаях приращения ее, приводящей к массивному
кровотечению, может осложниться ДВС.
Причинами задержки отделившейся плаценты часто является переполненный
вследствие паретического состояния мочевой пузырь, также слабого развития мускулатура
брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки, перерастяжение матки
328
(крупный плод, многоплодие, многоводие), преждевременные роды, первичная и
вторичная слабость родовой деятельности и переутомление роженицы, быстрое
родоразрешение оперативным путем, миомы матки.
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с
задержкой частей плаценты, реже -оболочек или части их. Кровь вытекает либо
непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь
обычно темного цвета, с примесью мелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев
внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное
кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение
общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные
покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и
кровотечение возобновляется.
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путем тщательного
осмотра его после рождения. Родившийся или искусственно выделенный послед
тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна
быть гладкая, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуалъной оболочки.
При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темнокрасном окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты,
обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край
плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны,
можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случаях
задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их
задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся
в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости
матки при своевременном ее выполнении дает надежный гемостатический эффект и
предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании
полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с
опозданием. Степень нарушения моторной функции матки можно определить при ручном
отделении плаценты или ручном обследовании полости матки. При сохраненной моторной
Функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, При гипотонии отмечаются
слабые сокращения,
а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на
механическое и лекарственное воздействие. При установлении гипотонии катки во время
операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. При производстве
внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики
и антисептики. До начало операции начинают капельное внутривенное введение
растворов. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером. Операцию
производят под общим наркозом.
ТОНУС. Кровотечение, возникшее в первые часы послеродового периода наиболее
часто обусловлено нарушением сократительной деятельности матки – гипо - или
атоническим состоянием ее.
Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, можно
разделить на две основные группы.
1. Состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки
(преэклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных
путей, ЦНС, органов кровообращения, нейроэндокринные расстройства, острые и
хронические инфекции и др.).
2. Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки,
аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки частей последа или
ущемление его, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки
развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные
заболевания матки (метроэндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод,
329
изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и
атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии
родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному
течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; несвоевременные
вмешательства в родах, быстрое извлечение плода при акушерских операциях,
необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода, назначение в больших
дозах препаратов тономоторного действия; частое использование приемов для
определения признаков отделения плаценты; несвоевременное и необоснованное
применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера,
Лазаревича - Креде; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.
Переход гипотонии матки в атонию происходит обычно вследствие действия причин,
вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в
силе и длительности раздражителя, который вызывает при атонии не торможение, а
полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки
обеспечивающих ее сокращение. Кровотечение на почве гипотонии матки чаще всего
наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и
развивается уже после полного опорожнения матки.
Гипотоническое кровотечение имеет волнообразный характер. Матка при этом
дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно
быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при гипотонии матки
сгустки крови, находящиеся в ее полости, могут не выделяться, что может создать ложное
впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в
размерах, стенки ее напряжены. Атония матки клинически проявляется непрерывным и
профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже
на мощные раздражители.
Чем раньше установлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее
нормальный тонус, а следовательно, и сократительную функцию. Врач всегда должен
помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при
гипотонии, а при атоническом состоянии матки использование их является
безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных
методов остановки кровотечения зачастую теряется момент для своевременного
хирургического вмешательства, и предпринятая операция оказывается запоздалой.
В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как
правило, используют медикаментозные средства. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в
200 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно, капельно. Из препаратов
спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина
гидротартрата в дозировке 0,5-1 мл внутримышечно. Из других препаратов спорыньи
применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Необходимо помнить, что
применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие
на сократительную деятельность матки. Уместно, также отметить индивидуальную
чувствительность к различным медикаментозным средствам. В настоящее время при
гипотоническом кровотечении очень эффективно использование простагландинов
(мизопростол) per rectum в дозировке 400 мкг.
При отсутствии эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки,
введение утеротонических средств, ручное обследование полости матки с бережным
наружно-внутренним массажем, бимануальное сдавление матки, прижатие брюшной
аорты) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1300-1500 мл) необходимо
немедленно приступить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении
операция должна
быть предпринята не позже чем через 30 мин после начала
гемодинамических нарушений. Предпринятая после этого срока операция, как правило, не
гарантирует благоприятного исхода.
330
Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и
яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим
образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего
подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места
вхождения маточной артерии в матку, при этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а
пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Маточную артерию перевязывают
кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева о обеих сторон без рассечения листков
брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных
связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных
артерий в дистальной отделе прекращается, меняется цвет матки (цианоз, затек
побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается
кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 мин брюшную
полость можно закрыть наглухо.
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от
перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения
плаценты, диффузного пропитывания матки кровью (матка Кувелера) и в том случае,
когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина М.А.1979).
Экстирпацию рекомендуется производить тогда, когда атония матки возникает в
результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки
матки и наличии инфекции.
Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и
четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должка
быть выработана постоянная готовность к оказанию срочной помощи таким роженицам. В
действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в
организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является четкое
распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В
родильном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять
тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для
переливание ее и растворов, Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить
в специально отведенном месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для
забора у них свежей крови.
ЭТАПЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
При вагинальном кровотечении в послеродовом периоде следует придерживаться
следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий, состоящих
из трех этапов:
I ЭТАП:
-выпустить мочу катетером;
-произвести наружный массаж матки;
-ввести утеротонические средства
-осмотр мягких родовых путей на предмет травмы;
-осморт плаценты на предмет задержки её частей;
II ЭТАП:
-катетеризация вен для восполнения кровопотери;
-произвести под общим наркозом ручное обследование полости
матки и ее массаж;
-бимануальное сдавление матки;
-прижатие брюшной аорты
III ЭТАП:
-перевязка трех пар сосудов, наложение швов по Линчу;
-ампутация или экстирпация матки
331
При проведение этапов остановки кровотечения НЕЛЬЗЯ! ориентироваться на состояние
женщины, на временной фактор.
НЕОБХОДИМО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ТОЛЬКО НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПРОВОДИМОГО МЕРОПРИЯТИЯ!
ТРАВМА. Причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть разрывы матки,
шейки матки, промежности, влагалища, гематомы наружных половых органов и т.д.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем
при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах. Причины разрывов шейки
матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.
Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.
Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.
Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных
предлежаниях головки плода.
Быстрые и стремительные роды.
Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод
Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.
Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый
конец, ручное отделение и выделение последа.
Плодоразрушающие операции.
Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными.
Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств,
насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов.
Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:
I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.
II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.
Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при
хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая
кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще
отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть
массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной
клетчатке, геморрагическому шоку.
Для диагностики разрывов шейки матки родильницам необходимо проводить осмотр
шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.
Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки
кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего
при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в
дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и
недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний
шейки матки.
Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои
ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к
наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше
начала разрыва.
Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не
требуется.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, происходят у
7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
332
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология разрывов промежности разнообразна. Причинами разрывов могут быть
ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после
предшествующих родов, а также высокая промежность, крупный плод, прорезывание
головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного
предлежания, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция,
извлечение плода за тазовый конец), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные
роды, неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и
прорезывание головки плода).
Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с
задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Травме
промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва значительное выпячивание промежности, ее цианоз вследствие венозного застоя, а затем отек и блеск тканей и, при нарушении артериального кровотока, бледность кожных
покровов. На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет
разрыв. При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы,
производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают
лучше рваных.
КЛИНИКА
По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и
насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании
акушерского пособия и родоразрешающих операций.
По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:
I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней
спайки.
II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы
тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.
III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного
сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.
Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается
через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют
разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения
швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок
влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно
зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25%
раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.
Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного
кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми
швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные
узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые
кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые
шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.
В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область
швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия
или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания
или дефекации. На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное
и на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи промежности.
333
При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки
отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и
перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы
на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же
порядке, что и при разрывах I-II степени.
При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в
течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое
масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы.
Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ,
тканей преддверья влагалища, которые могут сопровождаться кровотечением, особенно в
области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты отдельными узловыми
кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное
кровотечение. Если разрыв расположен в области наружного отверстия уретры, то его
зашивание надо производить после введения металлического катетера в мочевой пузырь.
РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА
Разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут
возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и
насильственными. Первые возникают у женщин с недоразвитым коротким или узким
влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе и, обычно, являются
продолжением разрывов других отделов родового канала. Большинство тяжелых
повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения
влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуумэкстракция плода).
Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети.
Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в
брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение,
геморрагичекий шок.
Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки
влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном
кровотечении.
Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы
влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень
сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание.
При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо
назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими
растворами.
Нераспознанные повреждения влагалища заживают самостоятельно, но иногда они также
могут инфицироваться, осложняя течение послеродового периода. При глубоких разрывах
в будущем может возникнуть обезображивающее сужение влагалища, требующее
сложного оперативного лечения.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«КОТ В МЕШКЕ»
Для работы необходимо:
1.Набор вариантов вопросов
2.Номерки для жеребьевки по числу студентов в группе.
3.Чистые листы бумаги.
Ход работы:
1.Все студенты группы жеребьевкой деятся на малые группы по 3 студента в подгруппе.
2.Каждая подгруппа садится за отдельный стол,приготавливает чистый лист бумаги и
ручку.
334
3.На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И. студентов участников данной
подгруппы (название деловой игры).
4.Один из участников каждой подгруппы подходит к преподователю и берет из конверта
вариант вопросов, для каждой подгруппы отдельный вариант,но уровень сложности
заданий для всех подгрупп примерно одинаков.
5.Студенты переписывают на лист свое вопросы и засекается время 15 мин. на выполнение
работы.
6.Малые группы, каждая в своем кругу, обсуждают задание и записывают ответ,по
возможности полный,аккуратно.
7.Преподователь обязан строго следить, чтобы студенты не списывали (это главное
условие!) и не общались с другими подгруппами.
8.По окончании 15 мин. листы ответов собираются.
9.Преподователь в течении занятия проверяет правильность,полноту и аккуратность
выполнения задания.
10.Всем участникам малой группы выставляется одинаковый балл:
Максимально-0,8 балл.
0,8-0,7 «5»
0,6-0,4 «4»
0,4-0,1 «3»
0 «2»
11.На листе ответов преподователь ставит балл и подпись.
12.Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущего итога занятия в
качестве оценки за теоритическую часть.
13.В нижней свободной части журнала делается отметки о проведении данной деловой
игры староста ставит подпись.
14.Протоколы работ сохраняются педагогом.
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
20-17,2 балла
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Какие виды нарушения свёртывания крови наиболее часто встречаются в акушерстве?
2.Что такое гипофибриногенемия?
3.Что такое афибриногенемия?
4.Какая акушерская патология способствует гипо- и афибриногенемии?
5.Чем характеризуется кровотечение при гипо- и афибриногенемии в раннем
послеродовом периоде?
6.Экспресс-диагностика гипофибриногенемии?
7.Диагностика и лечение нарушения свертывания крови?
8.Клинические симптомы диагностики нарушения гемокоагуляции?
9.Лабораторные методы нарушения гемокоагуляции?
10.Методы лечения коагулопатического кровотечения?
11.Патогенез синдрома ДВС при ГСБ?
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
10-8,6 балла
Хорошо
85%-71%
8,5-7,1 балла
Удовлетворительное
70-55%
7-5,5 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
5,4-3,7 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
335
Плохо
36%
и менее
3,6
балла
3.1.Графический органайзер: «КАТЕГОРИАЛЬНАЯ ТАБЛИЦА»
Правила составления категориального обзора
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительно Неудовлетворительн
е
ое
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Роженица 28 лет, вторые роды. Первые роды протекали без осложнений, масса плода
4500,0. Беременность шестая (аборты, осложненные воспалением матки). Послед
отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода, целый.
Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровяные выделения усилились, при наружном массаже
матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается.
Ваш диагноз?
Ответ: Гипотония матки, массаж матки на кулаке.
2. Роженица И. З0 лет поступила в роддом в конце П периода родов. В анамнезе 1 роды и 4
искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием
стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца. Данная беременность – шестая.
Через час родилась живая доношенная девочка массой 3500, длиной 50см, оценкой по
Апгар 8/9 баллов. В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии
признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при
котором обнаружили частичное истинное вращение плаценты
336
Диагноз?
Тактика ведения?
Ответ: Приращение плаценты, экстирпация матки.
3. Роженица Л. Поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок.
Имела 4 беременности, первая закончились нормальными родами, остальные абортом.
Через 30 минут после поступления родился живой доношенный мальчик 4200 г. В течении
30 минут наблюдения признаков отделения плаценты нет. Кровотечения нет.
Диагноз?
Дальнейшая тактика?
Ответ: Плотное прикрепление плаценты, ампутация матки.
4. Роженица 33 лет поступила в родильное отделение с родовой деятельностью. Через 6
часов произошли роды. Родился живой доношенный мальчик весом 5000 г. Через 15 минут
самостоятельно отделился и выделился послед. В послеродовом периоде из половых путей
кровянистые выделения продолжаются. Матка плотная.
Диагноз?
Овет: Разрыв родовых путей, ушивание разрыва.
5. Роженица находится в третьем периоде родов, роды произошли 10 минут назад, родился
мальчик массой 3700 г. признак Чукалова - Кюстнера положительный. Из влагалища
темные кровянистые выделения в небольшом количестве.
Что делать?
Ответ? Выделить послед наружными приемами.
6. Родильница 30 лет 4- ая беременность. В мед. центре родила доношенного ребенка
весом 4.2 кг. После рождения ребенка ей было введено 0.2 мг эргометрина. Плацента
выделилась через 5 мин без осложнений, цела.. Однако, после рождения ребенка у нее
начинается обильное вагинальное кровотечение. Пульс 88 уд в мин., АД 110/80, ЧД 18 в
мин., Матка плотная и хорошо сокращена. Плацента целая . Травмы промежности нет.
Обследование влагалища и шейки матки затруднено в силу продолжающегося обильного
вагинального кровотечения .
Дальнейшая тактика?
Ответ? Осмотр шейки в зеркалах, ушивание разрыва шейки.
2. Беременность четвёртая, предстоят первые роды. В анамнезе 2 мед. аборта и один
самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного внезапно начавшегося
кровотечения из влагалища в сроке беременности 36 недель. Состояние средней тяжести.
А/Д - 90/50 мм.рт.ст. пульс – 110 ударов в минуту. Обращает внимание бледность кожи.
Матка не напряжена, безболезненна. Положение плода поперечное, сердцебиение плода
приглушено – 110 ударов в минуту.
При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, во влагалище сгустки крови. PER
VAGINUM: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, через своды определяется
пастозность.
Каков диагноз?
Какова тактика врача?
Ответ: Полное предлежание плаценты. Геморрагический шок IIстепени
Экстренное кесарево сечение
3. В роддом доставлена на носилках 30-ти летняя женщина из женской консультации, где
ей по поводу тазового предлежания в сроке беременности 35 недель производили
наружный профилактический поворот плода на головку. Беременность 5, предстоят 3
роды. Две предшествующие беременности закончились медицинскими абортами. Во время
проведения наружного поворота женщина пожаловалась на сильную, нарастающую боль в
животе. Данные осмотра: общее состояние - тяжёлое, кожные покровы бледные, цианоз
губ, АД – 70/40 мм. рт. ст. PS-110 уд. в мин., слабого наполнения. Матка напряжена,
337
контуры её чёткие, болезненность по левому ребру, где определяется выпячивание. Части
плода пальпируются с трудом. Сердцебиение плода не выслушивается.
Каков диагноз?
Какова дальнейшая тактика ?
Ответ: ПОНРП. Геморрагический шок 1 ст. Экстренная К/С.
Какой диагноз? 4. Повторнородящая в сроке беременности 34 недели доставлена на
носилках в роддом в тяжёлом состоянии. Беременная стонет, жалуется на резкие боли в
животе в течение 2 часов. Боли начались внезапно. Кожа резко бледна, лицо отёчное,
покрыто мелким потом, губы бледные, синюшным оттенком, одышка. PS – 110 уд. в мин,
плохого наполнения. АД – 90/40 мм. рт. ст. Живот вздут, матка резко напряжена, плотной
консистенции, дно её под мечевидным отростком. Пальпация частей плода затруднена. По
левому ребру имеется выпячивание, болезненное при пальпации. Сердцебиение плода не
выслушивается, родовой деятельности нет, из влагалища кровянистые выделения в
незначительном количестве.
Какова должна быть тактика врача?
Ответ: ПОНРП. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок 11ст.
Экстренная К/С.
5. Первобеременная, 24 года поступила с жалобами на боли в животе и незначительные
кровянистые выделения из влагалища, появившиеся после удара при падении.
Беременность сроком 32 недели. При поступлении общее состояние удовлетворительное.
Матка умеренно напряжена, болезненна при пальпации в правом углу. Положение плода
продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. При
осмотре в зеркалах шейка чистая, из цервикального канала скудные тёмные кровянистые
выделения. При влагалищном исследовании: шейка сохранена, наружный зев закрыт.
Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
Каков диагноз?
Дальнейшая тактика ?
Ответ: ПОНРП 1СТ. Экстренная К/С
Обучаюшие кинтролируюшие тесты по теме:
1.Что входит в понятие "акушерское кровотечение"
1. кровотечение возникающее при ПОНРП
2. кровотечение возникающее при предлежании плаценты
3. кровотечение возникающее в 3-ем, раннем послеродовом периодах
2.От чего зависит сила кровотечения, кровопотеря в норме
1. сила кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты
2. от места прикрепления плаценты
3. кровопотеря не должна превышать 05% от веса тела
3.Какие методы применяются при задержке последа в полости матки
1. Плацента отделилась, но не выделилась – метод Бранта, если не эффективно, то
ручное выведение последа
2. Плацента не отделилась – активное ведение, если не эффективно, то ручное
отделение и выделение последа
3. Плацента отделилась, но не выделилась - наружные методы выделения последа
Абуладзе, Креде-Лазаревича
4.Назовите 3 причины, приводящие к приращению детского места
1. изменение стенки матки в связи с воспалениями, рубцовыми изменениями,
опухолью, пороком развития
2. изменение в самой плаценте, хроническая инфекция, перенашивание
3. нарушение ферментативной способности хориона
5.Какие 3 манипуляции необходимо проводить при патологии плаценты
1. ручное отделение и выделение последа
338
2. при полном и истинном приращении – надвлагалищная ампутация матки
3. одновременно проводят мероприятия по борьбе с гиповолемией
6.Назовите причины кровотечения в раннем послеродовом периоде
1. при задержке в полости матки частей последа
2. при атонии или гипотонии матки
3. при травме мягких тканей родового канала
4. коагулопатия
7.Назовите причины вызывающие гипотонию, атонию матки
1. истощение сил организма, ЦНС в результате болезненных родов, слабости родовой
деятельности
2. гипертензивные нарушения при беременности
3. аномалии развития матки, миомы, рубцы на матке
4. функциональная неполноценность матки - перерастяжение матки (крупный плод
многоводие, многоплодие)
5. предлежание и низкое прикрепление плаценты
7.Укажите 4 симптома при гипотонии матки
1. кровотечение из матки
2. матка при пальпации большая расслаблена
3. матка плохо контурируется через брюшную стенку
4. при наружном массаже матка несколько сокращается, затем вновь расслабляется
9.Какие мероприятия входят в I этап (подготовительные) остановки послеродового
кровотечения
1. опорожнение мочевого пузыря
2. наружный массаж матки
3. введение утеротоников (средств сокращающих матку)
4. осмотр мягких тканей родовых путей
5. осмотр плаценты (повторный)
6. взять кровь для подготовки переливания кровезаменителей
10.В диагностике ДВС синдрома какие тесты применяют
1. прикроватный тест
2. протамин сулфатный тест
11.Назовите 3 формы ДВС синдрома в зависимости от скорости его развития
1. Острая
2. Подострая
3. Хроническая
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
15-12,9 балла
Хорошо
85%-71%
12,75-10,65
балла
Удовлетворительное
70-55%
10,5-8,25 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОПУСТИМОЙ КРОВОПОТЕРИ
Цель: определить кровопотерю и оценить её, с целью профилактики геморрагического
шока
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
Нет
ответ
ответ
ответа
Производится взвешивание беременной перед
1.
20
10
0
родами
Родильнище под тазовый конец подкладывают
2.
20
10
0
лоток. После того как отделился и выделился
339
послед и произведен осмотр родовых путей,
содержимое лотка (кровь) сливают в колбу
емкостью 1-2 литра.
Берутся пеленки и взвешиваются до и после
3.
использования. От веса смоченных кровью
пеленок высчитывают вес сухих пеленок,
20
10
0
полученная разница определяет количество
потерянной роженицей крови.
К количеству крови измеренной
4.
градуированной колбой прибавляют
20
10
0
количество крови, излившейся на пеленки, и
получают объем кровопотери.
Правильнее соотносить объем кровопотери с
5.
массой тела роженицы и считать предельно
допустимой кровопотерю, составляющую 0,5%
20
10
0
от массы тела. Например, при массе тела 70 кг
х 0.5% = 350 мл.
Общий балл: 100
4.2.Прижатие брюшной аорты.
Цель: Остановка кровотечения.
Выполняемые этапы(ступени):
№
Мероприятия
Не
Полностью
выполнил
Правильно
(0 баллов)
Выполнил
(20 баллов)
1.
Показание:
гипотоническое
послеродовое
0
20
кровотечение
2.
Положим сжатый кулак чуть влево и вверх пупка
0
20
3.
Непосредственно
через
брюшную
стенку
0
20
надавливаем на брюшную аорту
4.
Другой рукой прощупываем пульс a. femoralis
0
20
(бедренная артерия)для определения степени
прижатия
5.
Продолжаем прижатие до остановки кровотечения,
0
20
выслеживая за вагинальным кровотечением и
сокращением матки
Всего
0
100
4.3.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ПОСЛЕДА
Цель: Профилактики послеродового кровотечения
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
Нет
ответ
ответ
ответа
Послед, обращенный материнской
1.
поверхностью вверх, кладут на поднос и
внимательно осматривают; сначала плаценту,
20
10
0
затем оболочки. При целой плаценте,
материнская поверхность ровная, блестящая,
имеет дольчатую структуры.
При обнаружении участков «клеванной»
2.
поверхности, углубления с отсутствием дольки,
20
10
0
рванных краев долек подозревают задержку
340
3.
4.
5.
частей плаценты в матке.
При осмотре плаценты, выявляют их
целостность, отдаленность места разрыва от
края плаценты.
В оболочках осматривают кровеносные сосуды
с целью обнаружения добавочных долек. Если
в оболочках плаценты имеются сосуды и на их
окончании отсутствуют долька плаценты,
значит она задержалась в полости матки.
При отсутствии части оболочек – считают их
задержку в полости матки.
Общий балл: 100
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
40-34,4 балла
№
Хорошо
85%-71%
34-28,4 балла
Оценка
Успеваемост
ьв%
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
Удовлетворительное
70-55%
28-22 балла
10
0
20
10
0
20
10
0
Неудовлетворительное
54%-37%
21,6-14,8 балла
Плохо
36% и менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических
навыков
отлично
хорошо
удовлетворит неудовлетво
плохо
ельное
рительное
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
ниже
Теоритическая
20-17,2 балл
часть:
новые
педагогическ
ие технологии
Вопросы для
10-8,6 балл
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
15-12,9 балл
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
15-12,9 балл
Практический
навык
20
40-34,4 балл
17-14,2
балл
8,5-7,1балл
14-11 балл
7-5,5 балл
10,8-7,4
балл
5,4-3,7балл
7,2 балл
3,6 балл
12,75-10,65 10,5-8,25 балл 8,1-5,55
балл
балл
5,4 балл
12,75-10,65 10,5-8,25 балл 8,1-5,55
балл
балл
34-28,4
28-22
21,6-14,8
балл
балл
балл
5,4 балл
341
14,4 балл
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
№
1
Успеваемость
в%
96-100%
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
342
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
343
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
344
10
11
50-54%
46-49%
Удовлетворительно
“3”
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
НеудовлетПравильный ответ на 1/4 поставленных
ворительно
вопросов.
Студент не знает классификации,
“2”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы,
грамматические ошибки.
Правильное
написание
менее половины
препаратов, есть ошибки в формах выпуска,
грамматические ошибки.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
62. Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
63. Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
64. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
65. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит. 2003,
528 с.
66. Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
67. Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004 г.
236 с.
68. Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
69. Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
70. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
71. Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
72. Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
73. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
74. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
75. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / 2005.
76. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
77. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
78. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
345
79. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
80. Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
81. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
82. Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
83. Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
84. Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
85. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
86. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
87. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
88. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др. М.: Медицина, 2000. - 379 с.
89. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
90. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
91. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
92. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
93. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии
/ Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
94. Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
95. Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
96. Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
97. Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
98. Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
99. Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
100.Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
101.Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
102. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
103. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
104. Акушерство. Национальное руководство._2004.
105. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
346
106. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
107. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
108. Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
109.Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
110. ДВС синдром в акушерстве /2004
111. Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
112.Решение проблем новорожденных Руководство для врачей, медсестер и акушерок.
Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
113.Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
114.Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA 2007
115.Неонатология. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
116.Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок
ВОЗ.
117.Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
118.Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
119.Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
120.Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва.
2004.с 13-40.
121.Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с ограниченными ресурсами
Л. Тинджер, Д. Босметр, Н. Макинтош. JHPIEGO, 2004.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №3
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Неудовлетворительный прогресс родов. Пассивная и активная фазы родов.
Классификация. Этиология, клиника и диагностика различных видов аномалий
родовой деятельности. Акушерская тактика и профилактика. Родостимуляция
окситоцином по рекомендациям ВОЗ
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
Структура
занятия
учебного
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
347
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
– дать
понятие
о
этиопатогенезе
неудовлетворительной прогрессе родов;
– определить факторы, приводящие к развитию
дистоции родов
– обсудить методы профилактики дистоции родов
– изучить
методы
диагностики
неудовлетворительной прогрессе родов;
– изучить принципы ведения
родов при
неудовлетворительной прогрессе родов;
– дать
понятие
об
осложнениях
неудовлетворительной прогрессе родов;
– дать понятие о лечении
неудовлетворительной
прогрессе родов;
– рассмотреть
методы
профилактики
неудовлетворительной прогрессе родов
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
– физиологические изменения в организме женщины
перед родами (предвестники, прелиминарный
период);
– физиологию сократительной деятельности матки;
– функционально-морфологические изменения в
мышечных волокнах при сокращениях;
– этиологию, клинику, диагностику, лечение и
профилактику аномалий родовой деятельности.
– cвоевременно
диагностировать
неудовлетворительный прогресса в родах
– знать методы стимуляции родовой деятельности
– знать принципы стимуляции родовой деятельности
при помощи и опасность, связанную с этой
процедурой
– знать показания к прекращению стимуляции родов.
Оценить
характер
родовой
деятельности
(сила,
продолжительность,
частота
схваток),
определить
неудовлетворительный прогресс родов по партограмме,
дифференцировать первичную слабость родовой деятельности
и вторичную, прогнозировать исход родов для матери и
плода,
применять
фармакологические
средства
для
профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.
Результаты учебной деятельности:
Аномалия
родовой
деятельности – отклонение
от
нормы
в
течение
сократительной
функции
матки – является частой
Ранняя диагностика,
своевременная коррекция
данного состояния является приоритетным направлением
акушерской помощи. Аномалия родовой деятельности
является частой акушерской патологией, которая влечет за
собой большой % оперативных вмешательств, увеличивает
348
акушерской
патологией,
которая влечет за собой
большой % оперативных
вмешательств, увеличивает
травматизм
в
родах,
перинатальную
и
материнскую смертность, а
также частоту септических
послеродовых осложнений.
Своевременная диагностика
и
коррекция
данной
патологии является одной из
первостепенных
этапов
родовспоможения.
Методы обучения
травматизм в родах, перинатальную и материнскую
смертность.
Преподавание данной темы базируется на знании
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
нормальной
и
патологической
физиологии,
эндокринологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы
при прохождении ими циклов хирургии, патологического
акушерства, гинекологии, педиатрии.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Этапы
работы,
время
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
349
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.15. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
– кафедра акушерства и гинекологии, аудитория;
– муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
– стандартные модели беременности;
– классические модели родов;
– гинекологический тренажер ZОЕ;
– симулятор родов Noelle;
– симулятор новорожденного Newborn;
– наборы слайдов по темам дисциплины;
– методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого
стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола»,
«пчелиный рой» и др.;
– обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ
(объективный структурированный клинический экзамен).
– видеодвойка, ТВ;
– персональный компьютер (Pentium-III);
– комплект
слайдов
с
типичными
состояниями
при
ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических
больных;
– комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих
современные достижения в диагностике и лечении акушерских
и гинекологических патологий;
– комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных
акушерских и гинекологических манипуляций и операций;
– учебные компьютерные программы;
– обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
– использование электронной почты и INTERNET;
– деловые игры и ситуационные задачи;
– центр по обучению практическим навыкам;
350
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
отделения и лаборатории родильного комплекса;
родильный зал;
отделение патологии беременности;
послеродовое отделение и палата;
детское реанимационное отделение;
комплект тестовых заданий;
комплект слайдов, кодоскоп;
родильный зал;
фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп;
инструменты используемые при родоразрешении;
схема основных этапов диагностического процесса;
пошаговые инструкции выполнения клинических навыков,
реанимации новорожденных;
комплект слайдов, кодоскоп;
шкала оценки степени «зрелости» шейки матки;
схема регуляции родовой деятельности;
партограммы для оценки родовой деятельности;
схемы лечения при различных формах аномалий родовой
деятельности;
таблицы по классификации аномалий родовой деятельности,
схема раскрытия шейки матки, регуляция родовой
деятельности;
беременные с группы риска на аномалии родовой деятельности;
истории родов женщин с патологическим течением родов.
1.2. Мотивация
Неудовлетворительной прогрессе родов – отклонение от нормы в течение сократительной
функции матки – является частой акушерской патологией, которая влечет за собой
большой % оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах, перинатальную и
материнскую смертность, а также частоту септических послеродовых осложнений.
Своевременная диагностика и коррекция данной патологии является одной из
первостепенных этапов родовспоможения.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Ранняя диагностика,
своевременная коррекция данного состояния является
приоритетным направлением акушерской помощи. Неудовлетворительной прогрессе
родов является частой акушерской патологией, которая влечет за собой большой %
оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах, перинатальную и
материнскую смертность.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии.
351
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими циклов
хирургии, патологического акушерства, гинекологии, педиатрии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
неудовлетворительной прогрессе родов – отклонение от нормы в течение
сократительной функции матки – является частой акушерской патологией, которая влечет
за собой большой процент оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах,
перинатальную и материнскую смертность, а также частоту септических послеродовых
осложнений.
Прежде чем перейти к рассмотрению данной патологии, необходимо представить
современные взгляды на механизм развития родовой деятельности.
Родовой акт представляет собой сложный, безусловно рефлекторный процесс,
который возникает и регулируется как нервными, так и гуморальными факторами.
Физиологическая активность матки определяется состоянием её нервно-мышечного
аппарата, параметрами которого являются тонус, возбудимость, проводимость,
сократимость и реактивность на биологически активные вещества (окситоцин, серотонин,
ацетилхолин, простагландины, кинины, катехоламины и др.).
В процессе родов играют роль 3 фактора: контракция, ретракция и дистракция, а
также процесс активного их расслабления.
При нормально протекающем родовом акте сокращение матки происходит в виде
волн, распространяющихся от углов матки (центров автоматизма) в направлении нижнего
сегмента и шейки матки. При этом имеет место феномен «тройного нисходящего
градиента», состоящий в том, что сокращение мышц начинается с области дна более
интенсивнее и продолжительнее, чем нижележащие отделы, по направлению сверху вниз с
убывающей силой и одновременно. Расслабление же матки происходит одновременно.
Обычно наступлению родов предшествует прогрессирующее усиление рефлекторной
деятельности тела матки и сопряженное (реципрокное) торможение рефлекторных
реакций с шейки матки.
Чтобы диагностировать неудовлетворительный прогресс родовой деятельности
(нарушение родовой деятельности), нужно понять определение нормальных родов.
Нормальный прогресс родовой деятельности определяется как сокращения матки, которые
приводят к постепенному сглаживанию и раскрытию шейки матки, а также к
продвижению головки плода.
Понятие нормальных родов
 Минимальная скорость раскрытия шейки матки
– 1,2 см у первородящих
– 1,5 у повторнородящих
 Минимальная скорость продвижения головки
– 1 см/ч у первородящих
– 2 см/ч у повторнородящих
В исследовании Фридмана, проведенном в 1954 году, были определены три периода родов.
Первый период начинается с начала сокращений матки, которые приводят к полному
раскрытию шейки матки. Первый период разделяется на латентную и активную фазы. В
латентной фазе матка сокращается нерегулярно, но шейка матки медленно и постепенно
сглаживается и раскрывается. В активной фазе раскрытие шейки матки и опускание
головки плода происходят быстрее. Активная фаза обычно начинается при раскрытии
шейки матки в 3-4 см и подразделяется на этапы ускорения, плато и замедления.
352
Второй период родов начинается с момента полного раскрытия шейки матки и
заканчивается рождением ребенка.
Нарушения родовой деятельности выявляются по признакам, которые не соответствуют
таковым при нормальном течении родов.
Партограмма является “системой раннего оповещения” в случае развития
неудовлетворительного прогресса в родах
Признаки:
 Латентная фаза дольше 8 часов
 График раскрытия шейки матки находится на партограмме справа от линии
бдительности
 Женщина находится в родах в течение 12 часов или более (затяжные роды)
К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых
нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность,
продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений).
Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится от 10
до 20%.
Классификация.
Первую
классификацию,
основанную
на
клиникофизиологическом принципе, создал И. И. Яковлев (1969). В дальнейшем она подвергалась
усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиническим условиям.
Ниже представлена классификация ВОЗ признаков, свидетельствующих о
неудовлетворительном прогрессе в родах:
 ложные схватки;
 затянувшаяся латентная фаза
 затянувшаяся активная фаза: тазо-головная диспропорция, слабость родовой
деятельности, неправильное положение или предлежание плода,
 затянушийся второй период родов
Ложные схватки (предвестники родов):
Если при первом осмотре нет раскрытия шейки матки, то диагноз начавшейся родовой
деятельности не может быть поставлен. Если схватки продолжаются, нужно провести
повторный осмотр через четыре часа, чтобы проверить, изменилось ли состояние и
раскрытие шейки матки. На этом этапе сглаживание и раскрытие шейки матки позволяет
подтвердить начало родов; если нет изменений шейки матки, то в этом случае
выставляется диагноз «ложные схватки».
Затянувшаяся латентная фаза.
Диагноз затянувшейся латентной фазы устанавливается ретроспективно.
Когда схватки становятся регулярными и шейка матки раскрывается до 4 см, говорят, что
женщина находилась в латентной фазе родов.
Неправильная диагностика ложных схваток или затянувшейся латентной фазы
приводит к ненужной индукции и стимуляции родовой деятельности, что в свою
очередь может стать причиной ненужного кесарева сечения или амниотомии.
Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и признаков прогресса родовой
деятельности не наблюдается, провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки
матки. Если нет изменений в раскрытии и сглаживании шейки матки, и состояние плода
удовлетворительное, пересмотреть диагноз. Возможно, родовая деятельность еще не
началась.
Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, можно провести
аминиотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера и стимулировать роды
окситоцином или простагландинами:
 Проводите осмотр каждые 4 часа.
 Если женщина не вошла в активную фазу спустя 8 часов после начал введения
окситоцина, завершите роды путём кесарева сечения.
353
Если есть симптомы инфекции (повышенная температура > 38°С, выделения из влагалища
с неприятным запахом):
 Немедленно стимулируйте родовую деятельность окцитоцином.
 Назначьте сочетание антибиотиков до родов: Ампициллин 2 г в/в каждые 6
часов,Гентамицин в дозе 5 мг/кг массы тела в/в каждые 24 часа.
 В случае влагалищных родов прекратите лечение антибиотиками после рождения
ребенка.
 В случае кесарева сечения продолжайте введение антибиотиков ПЛЮС начните
введение Метронидазола с дозе 500 мг в/в каждые 8 часов до тех пор, пока на
протяжении 48 часов у женщины не будет отмечаться повышенной температуры.
Затянувшаяся активная фаза
Оцените маточные сокращения: Если схватки недостаточны (менее трех схваток за 10
мин., каждая схватка длится менее 40 секунд) - слабость родовой деятельности.
Если симптомы клинически узкого таза отсутствуют и плодные оболочки целые,
произведите амниотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера.
Общие методы поддержки родов могут улучшить схватки и ускорить родовую
деятельность.
Если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью
более 40 секунд) следует заподозрить диспропорцию в родах (клинически узкий таз) или
неправильное положение и предлежание плода.
Если диагноз клинически узкого таза подтвержден, необходимо провести кесарево
сечение.
Затянувшая активная фаза: слабость родовой деятельности
Если схватки недостаточны, а клинически узкий таз и затрудненные роды были
исключены, наиболее вероятной причиной затянувшейся активной фазы является слабость
родовой деятельности. Недостаточные схватки у повторнородящих женщин бывают реже,
чем у первородящих. Поэтому нужно исключить клинически узкий таз у повторнородящей
женщины, прежде чем начать стимуляцию родовой деятельности окситоцином.
 Произвести амниотомию и стимулировать родовую деятельность окситоцином.
 Проверить скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного осмотра
спустя 2 часа после того, как установилась хорошая родовая деятельность с
сильными схватками.
 При отсутствии прогресса между двумя осмотрами, провести кесарево сечение.
 Если прогресс есть, продолжить введение окситоцина и провести повторный
осмотр через два часа.
Этиология и патогенез. Характер и течение родов определяются совокупностью многих
факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам.
Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые
происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного
яйца до наступления родов. По сути роды являются логическим завершением
многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Доминанта родов есть не что
иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья:
церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза
— яичники - матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой
системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от
нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением
сократительной деятельности матки (СДМ). Патогенез этих нарушений обусловлен
многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой
354
деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень
которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.
Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса
плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери
влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода,
обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению
синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального
гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В
фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления
эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину,
окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной
характер родовой деятельности.
В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление
функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами.
При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и
гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические
процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся
накоплением конечных продуктов обмена.
Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил,
делят на 5 групп:
1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между
размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные
изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с
многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания
плода, гипертензивные состояния);
2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм,
аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет,
нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты,
операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);
3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические
заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;
4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции
плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная
беременность, фетоплацентарная недостаточность);
5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение
родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное
вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).
Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в
различных сочетаниях.
С клинической точки зрения рационально выделять патологию сокращений матки
перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схватки определяют
клиническую картину патологического прелиминарного периода. Во время родов
выделяют 3 вида аномалий родовой деятельности: 1) первичная и вторичная слабость
родовой деятельности; 2) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и
стремительным течением родов; 3) дискоординированная родовая деятельность.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД
Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется
нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями в низу живота и в
области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч. Боли могут временно
355
прекратиться, затем возвращаются вновь. Такое состояние может продолжаться до 24 —
48 ч и более, если женщине не оказывается акушерская помощь.
Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус
беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, утомляет ее. Появляются
признаки гипоксии плода. Продолжающиеся некоординированные и нерегулярные
сокращения матки не приводят к структурным изменениям шейки матки,
свидетельствующим о готовности к родам или о начале родовой деятельности: шейка, как
правило, остается «незрелой». Об отсутствии готовности организма беременной к родам
говорят
кольпоцитологические
исследования,
указывающие
на
эстрогенную
недостаточность (I и II цитотипы мазка).
Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на
основании данных опроса беременной, результатах наружного и внутреннего акушерского
обследования и дополнительных методов исследования.
Женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, крестце и
пояснице, продолжающиеся более 6 ч боли, нарушение сна, утомляемость.
При наружном акушерском обследовании беременной определяется повышенный
тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило,
остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода из-за повышения тонуса
матки пальпируются плохо. Сердцебиение плода нередко меняется, что связано с
длительностью течения прелиминарного периода и сопутствующей акушерской и
соматической патологией. При влагалищном обследовании можно обнаружить
повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки
«незрелая», отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода
раскрытия.
При гистерографии выявляются схватки разной силы, продолжительности и
частоты, а также обнаруживается нарушение тройного нисходящего градиента.
Исследование ФКГ плода необходимо для оценки состояния плода, которое может
повлиять на выбор метода родоразрешения.
Лечение. Применяют анальгетики, седативные и спазмолитические препараты,
эстрогены, β-адреномиметики. Благоприятный результат лечения сказывается либо в
спонтанном начале регулярной родовой деятельности, либо в создании готовности
организма к родам. В этом случае при «зрелой» матке вскрывают плодный пузырь, в
течение 2 — 3 ч ждут начала регулярных схваток, а в случае их отсутствия проводят
родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландинов и (или)
окситоцина.
Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом,
тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями,
гипертензивными состояниями или появлением признаков гипоксии плода служит
показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.
ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил,
преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8 — 9%
рожениц.
Клиническая картина. Слабость родовой деятельности характеризуется
длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 ч («затяжные роды»,
«неудовлетворительный прогресс в родах»), при средней продолжительности родов у
первородящих — 11 — 12 ч, у повторнородящих — 7 — 8 ч. Признаком данной патологии
является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с
самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила,
продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо
356
происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые,
короткие, редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и
раскрытию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части
по родовому каналу.
Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость
роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма,
снижается толерантность плода к родовому стрессу. Первичная слабость часто
сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может
способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже
его гибели.
Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при
неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и переходить в
слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается
осложненное течение последового и раннего послеродового периодов. Медленнее
происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и
инфекционные процессы. Чаще наблюдаются неблагоприятные для плода исходы родов.
Диагностика. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2 — 3
ч наблюдения за роженицей по партограмме. Традиционными методами определяют
динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и
продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная. За раскрытием
маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния
контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. При
слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также
наблюдается снижение тонуса матки.
Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от
патологического прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с
принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие
«структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патологического
прелиминарного периода.
Лечение. При первичной слабости родовой деятельности следует начинать лечение
как можно раньше.
При многоводии или маловодии на фоне раскрытия шейки матки 3 — 4 см
вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой
деятельности.
Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утомлена
или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.
Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковременный сон
(отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который вводится внутривенно из
расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия оксибутират обладает
антигипоксическим действием. При выраженном болевом синдроме введению натрия
оксибутирата предшествует введение промедола или пипольфена в средних дозах. Обычно
сон продолжается 2 — 3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность
устанавливается спонтанно. При отсутствии самостоятельного усиления схваток
проводится родостимуляция.
Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то
родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушерстве предпочтение
отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутривенно. Действие таких
препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются.
Наибольшее распространение в акушерстве нашли окситоцин и простагландины.
Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным
фармакологическим свойством является способность вызывать сильные сокращения
357
мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина разводят в 500
мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6 — 9 кап/мин, затем каждые 10
мин число капель увеличивают на 5 (но не более 40 кап/мин). Если эффекта нет, то не
следует продолжать вливание препарата более 2 ч.
Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, являющиеся
«местными» гормонами, активно влияют на сократительную активность гладкой
мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины Р2 и Е2. Преимуществом
простагландинов является способность усиливать сократительную деятельность матки
независимо от степени раскрытия шейки.
Внутривенное введение простагландина Рзα (5 мг) (энзопрост) осуществляют
капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора натрия
хлорида. Начинают введение с 6 — 8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в зависимости от
получаемого эффекта.
Окситоцин (2,5 ЕД) можно комбинировать с простагландином Р2α (2,5 мг). Тогда их
действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое.
При длительном (более 18 ч) безводном промежутке добавляют антибактериальные
препараты.
Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего
родового акта и заканчивается через 30 — 40 мин после рождения последа.
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показанием
для оперативного родоразрешения,
ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Эта патология встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2%
родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схваток — обычно в
конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления данной аномалии родовая
деятельность развивается в хорошем или удовлетворительном темпе.
Этиология. Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто
имеют общую природу с первичной, однако, выраженность неблагоприятного действия их
слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме того, вторичная слабость
схваток может быть следствием препятствия продвижению плода (несоответствие
размеров плода и малого таза роженицы, неправильные положения плода, рубцовые
изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое
вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью.
Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное
происхождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и
спазмолитических препаратов.
Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными потугами,
некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант аномалий родовой деятельности.
Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших, грыжи белой
линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит,
миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг.
Нередко слабость потуг зависит от характера предлежащей части: тазовый конец не
оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может
наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей
мускулатуры матки.
Клиническая картина. Вторичная слабость родовой деятельности проявляется
ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлинением интервалов между
схватками. Увеличивается продолжительность периода раскрытия, замедляется или
приостанавливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в
одной плоскости малого таза (более 2 ч) может привести к некрозу мягких тканей с
последующим формированием мочевых и каловых свищей. Отмечается выраженное
358
утомление роженицы. Могут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и
(или) гипоксии плода.
Диагноcтика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на
основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части
по партограмме. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и
внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить
правильный диагноз. Очень важно провести дифференциальную диагностику между
слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза
матери и головки плода.
Тактика ведения родов. Тактика зависит от степени раскрытия маточного зева,
положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской или
соматической патологии.
Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно, это
приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется.
Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I периоде
родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом во входе в
малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предоставления короткого
отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуляцию внутривенным введением
сокращающих матку средств.
Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой
части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостимулирующую терапию
назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть стимуляция
(внутривенное введение окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого
таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями
окситоцина.
Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей
терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В
зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение,
накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят перинео- или
эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии
кесарево сечение осуществляют сразу после установления диагноза вторичной слабости
родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии.
ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Такие роды встречаются сравнительно редко (0,7%), при этом отмечаются очень
сильные и следующие почти без перерыва друг за другом схватки, приводящие к
стремительным или быстрым родам. Стремительными являются роды, которые у
первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Быстрыми
называют роды продолжительностью 6 — 4 ч у первородящих и 4 — 2 ч — у
повторнородящих.
Бурная родовая деятельность особенно часто проявляется в латентную фазу
родового акта. Она характеризуется чрезвычайно сильными и частыми (более 5 схваток за
10 мин) схватками на фоне повышенного тонуса матки. При этом наблюдается
чрезвычайно быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое
поступательное движение плода по родовому каналу.
Этиология. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены
недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины,
у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической
патологии (тяжелые формы гипертензивных состояний, заболевания сердечно-сосудистой
системы и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях
359
бурная родовая деятельность является следствием неадекватного назначения
родостимулирующих средств.
Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно
бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой через короткие перерывы и
быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается
плод и сразу за ним — послед.
Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное
состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением
пульса и дыхания, подъемом АД.
При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень
быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы:
кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.
Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм
мягких родовых путей у матери: разрывы промежности, влагалища, шейки матки.
Стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при короткой пуповине,
может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со
всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого
опорожнения матки возможно наступление гипотонического состояния ее в последовом и
раннем послеродовом периоде, что приводит к значительному возрастанию кровопотери.
Диагностика. Не представляет трудностей. Основой служит объективная оценка
характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода, а не только
поведение роженицы.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение
повышенной активности матки.
При чрезмерно сильной родовой деятельности применяют внутривенное введение
β-адреномиметиков (гинипрал, бриканил, партусистен, алупент) или антагонистов кальция
(верапамил, изоптин). Эффект наступает через 5 — 10 мин после начала введения
препарата.
Быстрого и стойкого ослабления схваток можно достичь применением
ингаляционного наркоза фторотаном. Снижает сократительную активность матки магния
сульфат (10 мл 25% раствора внутримышечно) в сочетании с 2 мл но-шпы или 1 мл 2%
раствора промедола. От промедола следует отказаться при ожидании окончания родов в
ближайшие 2 ч во избежание наркотической депрессии у плода.
Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое
положение несколько снижает активность сократительной деятельности. Ребенок имеет
высокий риск родовой травмы.
ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы
дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов
матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента
вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие расслабления шейки в момент
сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки).
Этиология. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности
изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития
матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные
изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы
матки.
Клиническая
картина.
Дискоординированная
родовая
деятельность
характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезненные
360
схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в
низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков
дискоординированной родовой деятельности является полное или почти полное
отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки,
появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо
выражено при тетании матки, дискоординации ее сокращений по вертикали и при
дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева,
которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в
виде струны». При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев
зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки
матки.
При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточноплацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода.
Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению
последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей.
Диагностика.
Диагноз
дискоординированной
родовой
деятельности
устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и состояния шейки
матки. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и
аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего
градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно
наблюдается в I периоде родов.
Лечение. При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные
мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности
матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового
наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. В результате такого лечения
во время сна или после пробуждения наступает нормализация родовой деятельности.
Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много
общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию βадреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема
транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу.
Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного
родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипоксия плода.
ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятельности,
заключаются в осуществлении гигиенических мероприятий в детском и школьном
возрасте, сохранении физиологического течения беременности у практически здоровых и
предупреждении беременности у соматически больных детей.
В процессе родов важны тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима,
бережное и безболезненное ведение родов.
Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят при риске развития
патологии сократительной деятельности матки. К факторам риска относятся:
- юный и пожилой возраст первородящих;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная
беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворождение,
осложненное течение аборта или предшествующих родов);
- указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является беременность,
развившаяся на фоне хронического эндометрита);
- наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний,
вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркуляторной дистонии, вегетативнообменных нарушений, структурной неполноценности миометрия (миома, аденомиоз,
дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.);
361
- хроническая плацентарная недостаточность, перерастяжение матки в результате
многоводия, многоплодия или крупного плода;
- аномалии таза.
Следует учитыать профессию женщины, так как определенные виды
производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением
функции коры надпочечников, влиянием вредных химических материалов.
Женщинам группы высокого риска развития аномалий родовой деятельности
необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование ауторенинга,
позволяющих обучить методам мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры,
умению снимать повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание.
Физиопсихопрофилактическая подготовка, включающая физические специальные
упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность.
Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт,
внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть
пролангирован до 8 – 10 ч., дневной отдых не менее 2 -3 ч. Предусматриваются длительное
пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному
занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос (на
который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток
любому студенту.
4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавший его,
комментирует ответ) и передает эстафету вопроса следующему. Участники продолжают
задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток,
возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и
т.д., до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому
ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
20-17,2 балла
17-14,2 балла
Удовлетворительное
70-55%
14-11 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
10,8-7,4 балла
Плохо
36% и
менее
7,2
балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Причины развития аномалий родовой деятельности.
2. Классификация аномалий родовой деятельности.
3. Клинические проявления прелиминарного периода и его патология.
4. Клиника первичной слабости родовой деятельности.
5. Клиника вторичной слабости родовой деятельности.
6. Осложнения в родах при слабости родовой деятельности.
7. Лечение и профилактика слабости родовой деятельности.
8. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности.
9.Дифференциальная диагностика дискоординации и слабости родовой деятельности.
10. Диагностика и принципы лечения дискоординированной родовой деятельности.
11. Клиника, лечение, осложнения чрезмерной родовой деятельности.
362
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
10-8,6 балла
8,5-7,1 балла
Удовлетворительное
70-55%
7-5,5 балла
Неудовлетворительное
54%-37%
5,4-3,7 балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: «ТАБЛИЦА З/Х/У/У»
363
Плохо
36% и
менее
3,6 балла
Знал
Хотел узнать
Узнал
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
15-12,9 балла
12,75-10,65
балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36%
и менее
5,4
балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки
через каждые 5 - 6 минут по 25 – 30 секунд, слабые, умеренно болезненные.
Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. В мин.
Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка
матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края средней толщины, плохо растяжимые.
Плодный пузырь цел, плоский.
Диагноз. План ведения.
Ответ: Диагноз: Беременность III Роды I. I период родов. Первичная слабость родовых
сил. Плоский плодный пузырь. ОГА.
Тактика: Амниотомия. Наблюдать за родовой деятельностью, продвижением головки и
сердцебиением плода.
2. Повторнородящая 26 лет поступила в роддом с указанием на схватки, начавшиеся час
назад. В момент поступления схватки через 1 - 2 мин. По 45 -50 сек. При внутреннем
акушерском исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, края тонкие мягкие,
открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый
таз. Продолжительность первых родов 4 часа.
Диагноз. План ведения.
Ответ: Диагноз: Беременность II Роды I. I период родов. Чрезмерно сильная родовая
деятельность.
Тактика: Мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности
матки.
Применяем внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, гинипрал) или
антагонистов кальция (верапамил, изоптин).
Снижает сократительную активность матки магния сульфат (10 мл 25% раствора
внутримышечно) в сочетании со спазмолитиками 2 мл но-шпы.
Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение
несколько снижает активность сократительной деятельности.
II период родов желательно проводить под пудендальной анестезией. Ребенок имеет
высокий риск родовой травмы.
3. Повторнородящая 30 лет. Первая беременность закончились своевременными родами.
Послеродовый период осложнился эндомиометритом. При УЗИ во время беременности –
крупный плод. В родах 8 часов. Потуги через каждые 3 минуты по 20 секунд, слабые.
Сердцебиение плода 180 уд. В 1 мин., аритмичное. При влагалищном исследовании
головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода,
малый родничок у лона. Исследованию доступны седалищные бугры, нижний край
лонного сочлинения.
Диагноз. План ведения.
364
Ответ: Диагноз: Беременность II Роды I. II период родов. ОАА. Крупный плод. Слабость
потуг. Начавшаяся асфиксия плода.
Тактика: Родостимуляция окситоцином. Производим перинео- или эпизиотомию.
Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии
может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В зависимости от
сложившейся ситуации накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
4. В 9.00 часов поступила женщина 30 лет с 39 недельным сроком беременности. Жалобы
на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 10 -12 минут по 20 - 25 сек., средней
силы и интенсивности. Околоплодные воды не отходили. После осмотра ее вы записали в
истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ89см, высота дна матки - 35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в
правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем
сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над
входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается
справа ниже пупка.
Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 1 см.
18.00 - раскрытие шейки матки 3 см
Предлежащая часть, положение и позиция плода
I.
Предполагаемый вес плода
III. Как долго длилась латентная фаза родов?
IV. Диагноз.
Ответ: Продольное, головка, II позиция, 3100,0±200,0, 9 часов. Первичная слабость
родовой деятельности.
5. В 15.00 часов поступила повторнородящая женщина, 25 лет с жалобами на боли в
пояснице и внизу живота, регулярные, через 3-4 мин. по 30 - 35 сек., средней силы и
интенсивности. Околоплодные воды не отходили. Живот увеличен за счет беременной
матки. ОЖ-95см, высота дна матки - 30см. На дне матки пальпируется округлая, плотная
часть плода с четкими контурами, в левой половине - обширная равномерная площадка, в
правой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - объемная мягкая часть плода,
подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин,
выслушивается слева выше пупка. Размеры таза: 25-28-31-20. Индекс Соловьева 14 см.
Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 6 см
22.00 - раскрытие шейки матки 8 см
I.
Предлежащая часть, положение и позиция плода
II. Предполагаемый вес плода
III.Какой период родов?
IV. Диагноз.
Ответ: Продольное, головка, I позиция. 2850,0±200,0. I периода родов. Вторичная
слабость родовой деятельности.
Обучаюшие контролируюшие тесты по теме:
1.Что характерно для первичной слабости родовой деятельности?
1. Менее трех схваток за 10 мин, продолжительностью 10-15 сек
2. отсутствие динамических изменений в шейке матки
3. отсутствие открытия наружного зева шейки матки
4. отсутствие открытия внутреннего зева шейки матки
5. отсутствие одновременного открытия шейки матки те (наружного и внутренного
зева)
2.Какие препараты не применяются для лечения первичной слабости родовой
деятельности?
1. метилэргометрин
2. гифотоцин
365
3. метилэргобревин
4. резерпин
5. Никотиновая кислота
3.Какие мероприятия будут эффективны для коррекции первичной слабости родовой
деятельности?
1. вскрытие плодного пузыря
2. родостимуляция окситоцином
3. дача медикаментозного сна отдыха
4. спазмолитики
5. психологический настрой
4.Первичное слабость родовой деятельности приводит к
1. вторичной слабости родовой деятельности
2. слабости потуг
3. перинатальной патологии
4. атонии матки в послеродовом периоде
5. гипотонии матки в послеродовом периоде
5.Вторичная слабость родовой деятельности чаще встречается у следующего
контингента беременных женщин
1. У часто и многорожавших
2. при многоплодной беременности
3. у юных первородящих
4. у старых первородящих
5. у анемичных
6.Вторичная слабость потуг чаще всего бывает при
1. не рациональном ведение первого периода родов
2. неправильном вставлении головки плода
3. крупном плоде
4. многоплодной беременности
5. несоответствии размеров головки плода и таза
7.У какого контингента женщин чаще развивается дистоция шейки матки?
1. юных первородящих
2. старых первородящих
3. после ДЭК или любых оперативных вмешательств на шейке матки
4. частые артифициальные аборты
5. при неподготовленных родовых путях
8.К каким последствиям приводит перерастяжение нижнематочного сегмента
1. разрыв матки
2. разрыв шейки матки до сводов
3. атония матки
4. гипотония матки
5. травматизации плода
9.Тетанус развивается при
1. нерациональном ведении первого периода родов
2. нерациональном ведении второго периода родов
3. неправильном применении окситоцина
4. проведении внутривлагалищных грубых манипуляций
5. нерациональном применении простогландинов
10.У каких женщин можно ждать инертность в родах?
1. У часто и многорожавших
2. У юных и старых первородящих
3. при многоплодной беременности
366
4. при многоводии
5. при наличии анемии
11.Что необходимо делать для профилактики аномалии родовой деятельности?
1. лечение экстрагенитальных заболеваний
2. санирование хронических очагов инфекции
3. проведение психопрофилактики перед предстоящими родами
4. профилактика абортов
5. интервал между беременностью и родами не менее 3-4 лет
12.Назовите 2 признака начала родовой деятельности
1. регулярные схваткообразные боли внизу живота и пояснице
2. динамика раскрытия шейки матки
13.Перечислите основные причины слабости родовой деятельности
1. аборты в анамнезе
2. воспалительные заболевания женских половых органов в анамнезе
3. многоводие
4. многоплодие
5. крупный плод
14.По каким 3-м основным симптомам ставится диагноз слабости родовой
деятельности?
1. продолжительность схваток
2. промежуток между схватками
3. степень раскрытия шейки матки (в динамике)
15.По каким 4-м основным симптомам ставится диагноз вторичной слабости
родовой деятельности?
1. сначала родовая деятельность хорошая затем снижается продолжительность
схваток
2. увеличивается промежуток между схватками
3. раскрытие шейки матки в динамике не изменяется
4. уменьшается амплитуда схваток
16.Назовите 3 основных признака слабости потуг
1. снижается продолжительность потуг
2. увеличивается промежуток между потугами
3. головка плода не продвигается вперед
17.Перечислите 3 основных метода лечения слабости родовой деятельности
1. вскрытие плодного пузыря
2. родостимуляция
3. акушерский сон - отдых
18.Перечислите 3 метода родоразрешения при слабой родовой деятельности
1. через естественные родовые пути с родостимуляцией
2. путем кесарева сечения
3. путем наложения акушерских щипцов
19.Какие основные средства используют при слабости родовой деятельности?
1. окситоцин
2. энзапрост
3. простенон
20.Назовите 3 частых осложнений слабости родовой деятельности
1. в/у асфиксия плода
2. гипотоническое кровотечение
3. послеродовые септические заболевания
21.Перечислите 5 частых осложнений быстрых и стремительных родов
1. травматизм плода
367
2. травматизм матери
3. ПОНРП
4. в/у асфиксия и гибель плода
5. послеродовые септические заболевания
22.Какие 4 основные причины приводят к слабости потуг?
1. крупный плод
2. многоплодие
3. переутомление роженицы
4. слабость родовой деятельности
Критерии оценки:
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
Удовлетворительное
70-55%
Неудовлетворительное
54%-37%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4 балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1.Техника проведения родостимуляции окситоцином по рекомендациям ВОЗ
Цель: Активная родостимуляция
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятия
Не
Полностью
выполнил правильно
(0
выполнил
баллов)
(10 баллов)
1.
Оцените показания и достоверьтесь, что имеется
0
10
необходимость в корректировке медленного прогресса
родов.
2.
Тщательно вымойте руки и наденьте стерильные
0
10
перчатки
3.
Вскройте плодный пузырь
0
10
4.
Выслушайте частоту сердцебиений плода.
0
10
5.
Переливайте окситоцин 2,5 ЕД в 500 мл декстрозы или
0
10
физиологического раствора со скоростью 10 капель в
минуту.
Увеличивайте скорость инфузии на 10 капель в минуту
каждые 30 минут до достижения трех схваток за 10
минут, каждая продолжительностью более 40 секунд.
Поддерживайте данную скорость инфузии до
завершения родов.
6.
Если некоторые схватки продолжаются дольше 60
0
10
секунд или происходит более четырех схваток за 10
минут:
Прекратите инфузию окситоцина.
Дайте сальбутамол 10 мг в 1 л в/в жидкости
(физиологическом растворе или лактате Рингера) со
скоростью 10 капель в минуту
7.
Если не удалось достичь трех сокращений за 10 минут,
0
10
каждое продолжительностью более 40 секунд, при
скорости инфузии 60 капель в минуту:
Увеличьте концентрацию окситоцина до 5 ЕД в 500 мл
декстрозы или физиологического раствора и настройте
368
8.
9.
10.
Всего
скорость инфузии на 30 капель в минуту.
Увеличивайте скорость инфузии на 10 капель в минуту
каждые 30 минут до появления удовлетворительной
родовой
деятельности
или
до
достижения
максимальной скорости 60 капель в минуту.
Если роды по-прежнему не начинаются при
использовании
более
высокой
концентрации
окситоцина у повторнородящей женщины признайте
индукцию
неудавшейся
и
подготовьтесь
к
родоразрешению посредством кесарева сечения
Если роды по-прежнему не начинаются при
использовании более высокой концентрации
окситоцина у первородящей женщины:
Вводите окситоцин 10 ЕД в 500 мл декстрозы или
физиологического раствора со скоростью 30 капель в
минуту.
Увеличивайте скорость инфузии на 10 капель в минуту
каждые 30 минут до появления хорошей родовой
деятельности.
Если хорошие схватки не появляются при скорости
инфузии 60 капель в минуту, произведите
родоразрешение посредством кесарева сечения.
Если при родостимуляции окситоцином изменяется
сердцебиение плода (более 160 или менее 120 ударов в
минуту) прекратите инфузию окситоцина
0
10
0
10
0
10
0
100
4.2.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
Аускультация плода производится
1.
стетоскопом, который прикладывается к
20
10
животу женщины.
При затылочных положениях сердцебиение
2.
выслушивается ниже пупка, при тазовых –
20
10
выше пупка, при поперечных положениях – на
уровне пупка ближе к головке.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается
3.
20
10
слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
При аускультации стетоскоп должен
4.
располагаться строго перпендикулярно, т.е. под
прямым углом к предполагаемой спинке плода,
широкая воронка плотно прикладывается к
20
10
животу беременной, а к другому концу – ухо
врача. При выслушивании не следует трубку
придерживать рукой, так как при этом
нарушается проводимость звука по стетоскопу.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту,
5.
20
10
ритмичное, ясное.
Общий балл: 100
369
Нет
ответа
0
0
0
0
0
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
21,6-14,8 балла
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
№
1.
1.1.
1.2.
2
2.1.
2.2.
3.
№
1
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетв
плохо
тельное
орительное
Успеваемость в 100%85%-71%
70-55%
54%-37% 36% и
%
86%
ниже
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
20-17,2
балл
10-8,6
балл
15-12,9
балл
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4
балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,43,7балл
3,6 балл
12,75-10,65
балл
10,5-8,25
балл
8,1-5,55
балл
5,4 балл
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25
8,1-5,55
балл
балл
балл
балл
40-34,4
34-28,4
28-22
21,6-14,8
Практический
балл
балл
балл
балл
навык
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
в%
96-100%
7,2 балл
5,4 балл
14,4 балл
Оценка
Уровень знаний студента
Отлично
“5”
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
370
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Полный правильный ответ на вопросы по
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
371
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
372
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Удовлетворительно
“3”
46-49%
Неудовлет-
11
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
Правильный ответ на 1/4 поставленных
373
ворительно
“2”
вопросов.
Студент не знает классификации,
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы,
грамматические ошибки.
Правильное
написание
менее половины
препаратов, есть ошибки в формах выпуска,
грамматические ошибки.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
122.Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
123.Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
124.Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
125.Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
126.Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
127.Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004
г. 236 с.
128.Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
129.Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
130.Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
131.Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
132.Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
133.Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
134.Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
135.Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
136.Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
137.Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
138.Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
139.Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
140.Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
141.Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
142.Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
143.Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
374
144.Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
145.Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
146.Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
147.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
148.Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н. Стрижакова и др.
- М.: Медицина, 2000. - 379 с.
149.Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
150.Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
151.Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
152.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
153.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
154.Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
155.Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
156.Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
157.Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
158.Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
159.Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
160.Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
161.Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
162. Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического
профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е., проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент
2003. С102-115
163. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под
редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
164. Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских
институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И./Ташкент -2003 Часть II
Акушерство и гинекология.С 64.
165. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
166. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
167. Акушерство. Национальное руководство._2004.
168. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
169. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
170. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
375
171. Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
172.Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
173. ДВС синдром в акушерстве /2004
174. Приказ МЗ № 500 « О реорганизации работы родильных комплексов по
повышению
эффективности
перинатальной
помощи
и
профилактике
внутрибольничных инфекций».
175.№74 от 18 марта 2009г. «О мерах по профилактике передачи ВИЧ от матери к
ребенку
в
родовспомогательных
учреждениях
системы
Министерства
здравоохранения».
176.Приказ №600 МЗ РУз от 29.12.2007. О соблюдении санитарно-гигиенического,
противоэпидемиологического
и
дезинфекционного
режима
в
лечебнопрофилактических учреждениях в Республике Узбекистан.
177.Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
178.Решение проблем новорожденных Руководство для врачей, медсестер и акушерок.
Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
179.Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
180.Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA 2007
181.Неонатология. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
182.Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок
ВОЗ.
183.Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
184.Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
185.Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
186.Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва.
2004.с 13-40.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html,
Занятия №4.
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Узкий таз, этиология, виды, классификация, диагностика.
Диспропорция головки плода и таза матери. Дистоция плечиков. Осложнения для
матери и плода, их профилактика
Технология обучения (практическое занятие)
Учебное время: 270 мин
Количество студентов: 8-10
376
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
Несмотря на значительные
снижение в последнее время
частота
грубо
деформированных тазов и
резких
степеней
их
сужения,проблема
узкого
таза не потеряла своей
актуальности в связи с
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
– обсудить понятие об анатомическом узком тазе,
формах и степенях сужения;
– дать понятие о клинически узком тазе;
– рассмотреть причины диспропорции головки плода
и таза матери;
– рассмотреть на фантоме биомеханизмы родов при
различных формах сужения таза и их степенях;
– проанализировать
возможные
осложнения
беременности и родов для матери и ребенка при
различных формах узкого таза;
– научить диагностике узкого таза;
– обсудить принципы ведения беременности и родов.
– роль анатомически узкого таза в течение и исходе
родов для матери и плода;
– значение наружного и внутреннего акушерского
исследования в диагностике различных форм и
степеней сужения таза;
– дополнительные
методы
исследования
(ультразвуковая
пельвиометрия,
рентгенопельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ
биометрия плода);
– принципы ведения родов и их осложнения при
данной патологии.
Тщательно собрать анамнез, произвести наружный осмотр
беременной, включая антропометрию, оценить данные
наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского
исследования, результаты функциональной оценки
состояния плода,вычислить предполагаемую массу
плода,выбрать способ родоразрешения.
Результаты учебной деятельности:
Преподование данной темы базируется на знании
студентами основ анатомии, топографической анатомии,
гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе
занятия знания будут использованы при прохождении ими
эндокринологии, терапии, травматологии, хирургии,
патологического акушерства, гинекологии, гематологии,
гигиены, терапии, педиатрии, травматологии.
377
процессом
акселеряции,увелечением
массо-ростовых показателей
населения,увеличением
смещанных форм узкого таза
и
массы
тела
новорожденных.
Рациональное ведение родов
при узком тазе до сих
относятся
к
наиболее
трудным
разделам
практического акушерства,
так как узкий таз является
одной
из
причин
материнского и детского
травматизма, материнской и
перинатальной смертности.
В связи с этим в родах
необходимо
тщательное
наблюдение за состоянием
роженицы
и
плода,
характером родовых сил и
особенностями
механизма
родов.
Необходимость
изучения
данной темы,ее значимрсть в
изучении
курса
и
профессиональная
направленность заключается
в усовершенствованиии и
обновлении
знания
студентов, будущих ВОП по
теме узкий таз.Выявлять
группу риска женщин на
развитие КУТа в родах и
проводить
профилактические
мероприятия
во
время
беременности и в родах.
Помочь студенту овладеть
практическими навыками на
уровне СВП, СВА и оказать
первую
помощь
на
догоспитальном уровне.
Методы обучения
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
378
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Этапы
работы,
время
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы , диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Содержание деятельности
Преподавателя
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.16. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
 кафедра акушерства и гинекологии, аудитория
 муляж органов малого таза, женский таз,кукла плода;
 стандартные модели беременности;
 классические модели родов;
 гинекологический тренажер ZОЕ;
 симулятор родов Noelle;
 симулятор новорожденного Newborn;
 наборы слайдов по темам дисциплины;
379
студентов
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
 методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
 обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
 видеодвойка, ТВ;
 персональный компьютер (Pentium-III);
 комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
 комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
 комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций;
 учебные компьютерные программы;
 обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
 использование электронной почты и INTERNET;
 деловые игры и ситуационные задачи;
 центр по обучению практическим навыкам;
 отделения и лаборатории родильного комплекса;
 родильный зал;
 отделение патологии беременности;
 послеродовое отделение и палата;
 детское реанимационное отделение;
 комплект тестовых заданий;
 комплект слайдов, кодоскоп;
 родильный зал;
 фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп;
 инструменты используемые при родоразрешении;
 схема основных этапов диагностического процесса;
 пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации
новорожденных;
 комплект слайдов, кодоскоп;
 шкала оценки степени «зрелости» шейки матки;
 схема регуляции родовой деятельности;
 партограммы для оценки родовой деятельности;
 схемы лечения при различных формах аномалий родовой деятельности;
 таблицы по классификации аномалий родовой деятельности, схема раскрытия
шейки матки, регуляция родовой деятельности;
 беременные с группы риска на аномалии родовой деятельности;
 истории родов женщин с патологическим течением родов.
1.2. Мотивация
Несмотря на значительные снижение в последнее время частота грубо деформированных
тазов и резких степеней их сужения,проблема узкого таза не потеряла своей актуальности
в связи с процессом акселеряции,увелечением массо-ростовых показателей
населения,увеличением смещанных форм узкого таза и массы тела новорожденных.
380
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих относятся к наиболее трудным
разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин
материнского и детского травматизма, материнской и перинатальной смертности.
В связи с этим в родах необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и
плода, характером родовых сил и особенностями механизма родов.
Необходимость изучения данной темы,ее значимрсть в изучении курса и
профессиональная направленность заключается в усовершенствованиии и обновлении
знания студентов, будущих ВОП по теме узкий таз.Выявлять группу риска женщин на
развитие КУТа в родах и проводить профилактические мероприятия во время
беременности и в родах. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне
СВП, СВА и оказать первую помощь на догоспитальном уровне.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии,
эндокринологии и микробиологии.Полученные в ходе занятия знания будут использованы
при прохождении ими эндокринологии, терапии, травматологии, хирургии,
патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии,
травматологии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ.
Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких
степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой
проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей
населения, возрастанием смешанных форм узкского таза, увеличением массы
новорожденных.
Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития
околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты,
кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым
травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также
послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным
разделам практического акушерства.
Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза.
При диспропорции головки плода и таза матери часто возникают осложнения в родах,
когда головка плода оказывается несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что
наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей
родовой деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже
при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть, и
роды совершаются силами природы без всяких осложнений. В таких случаях анатомически
суженный таз оказывается функционально достаточным.
381
Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и
клинически (функционально) узкий таз.
Клинически узкий таз (диспропорция головки плода и таза матери )- это
несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. (
Калганова Р.И., 1965г.)
Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза.
Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7%. Такие большие колебания
частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными
диагностическими возможностями.
Частота возникновения клинически узкого таза при анатомическом сужении таза – 25-30
%, при нормальных размерах таза – 0,3 %.
Анатомический узкий таз – это такой таз, у которого имеется укорочение всех размеров
или одного на 2 см и более. За границу узкого таза принимают величину истинной
коньюгаты 10 см и менее.
Причины возникновения АУТ многообразны.
- нарушения внутриутробного развития девочки:
- нарушение гормонального баланса в пре– и пубертатном периодах:
- рахит
- тяжелые соматические заболевание в детстве
- травмы
- туберкулёз
- травмы и др.
АУТ принято различать по степени сужения и по форме. В клиническую практику вошло
деление на три степени сужения АУТ (по М.С.Малиновскому):
I степень сужения - величина истинной конъюгаты составляет 10–8 см. При таком
сужении таза у 80 % женщин роды возможны через естественные родовые пути.
II степень сужения – истинная коньюгата - 8-6 см. Роды через естественные родовые
пути возможны у 5-10% женщин при небольших размерах плода и при недоношенном
плоде. В основном роды завершаются операцией кесарева сечения, (либо
плодоразрешающей операцией).
Ш степень служения – величина истинной коньюгаты составляет 6 см и меньше. Таз
при Ш степени сужения называется абсолютно узким тазом. Родоразрешение через
естественные родовые пути невозможны даже при помощи плодоразрушающих операциях.
Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз).
При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая
определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе ровном 14 см и менее,
степень сужения будет менее выраженной при одинаковом размере наружной конъюгаты,
чем при индексе более 16 см более.
По форме таза различают часто встречающиеся и редко встречающие УТ
Часто встречающиеся:
1. Общеравномерносуженный таз
2. Простой плоский таз
3. Плоскорахитический таз
4. Поперечносуженный
К редко встречающимся узким тазам относят
1. Кососмещенный и кососуженный таз
2. Воронкообразный таз
3. Спондилолистетический таз
4. Остеомалятический таз
5. Таз суженный экзостозами и костными опухолями
6. Кифотический таз и др. редкие формы
382
Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого роста и
характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1-2 см и более. Сопровождается
уменьшениям высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженным уменьшением
лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры.
Особенности биомеханизма родов;
1. Головка вставляется стреловидным швом в косом размере входа малого таза в
состоянии максимального сгибания.
2. Проводной точкой является малый родничок. Клиновидное вставление головки
(ассинклитизм Редерера).
3. Длительное разгибание головки и смещения её в сторону промежности вследствие
резкого сужения лонной дуги.
4. Клиническое течение родов при общеравномерносуженном тазе характеризуется
длительным течением.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза
вследствие того, что крестец смещен к симфизу при нормальных поперечных размерах таза.
Особенности биомеханизма родов
1. Головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере таза
2. Разгибание головки
3. Пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеля).
4. Среднее и низкое поперечное стояние головки
Плоскорахитический таз характеризуется деформацией верхней части крестца,
подвздошные кости отклонены кнаружи, лобковая дуга расширена. Вход в таз удлинен в
поперечнике, наиболее сужен прямой размер входа в малый таз. Остальные размеры не
изменены или увеличены, полость малого таза расширена. Таз низкий и уплощенный.
Крестец уплощен, укорочен, утончен.
Особенности биомеханизма родов
1. Разгибание головки
2. Длительное высокое поперечное стояние головки
3. Асинклитическое вставление головки. Чаще наблюдается переднетеменное
вставление (асинклитизм Негеля), когда задняя теменная кость упирается в выступающий
кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно
опускается в полость таза. При этом стреловидный шов располагается ближе к мысу. Реже
наблюдается
заднетеменное
вставление (асинклиттизм Литцмана) ; при этом
стреловидный шов располагается ближе к симфизу. Это неблагоприятное асинклитическое
вставление, роды через естественныйродовые пути невозможны.
Клиническое течение родов характеризуется быстрыми, “штурмовыми родами“ после
прохождения головки через суженный вход таза, так как полость таза расширена.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на
0,5-1 см и более при нормальном или увеличенном прямом размере. Отмечается
уплощение крестца, увеличение его высоты, высокое стояние мыса, уменьшение
поперечных размеров выхода таза и поперечника ромба Михаэлиса.
Особенности биомеханизма родов:
1. Высокое прямое стояние головки
2. Через все плоскости таза головка проходит стреловидным швом в прямом
размере(очень редко).
Роды у женщин с поперечно суженным тазом как правило заканчиваются операцией
кесарева сечения.
Диагностика АУТ
основывается на изучении анамнеза больной, осмотра тела,
измерении
таза,
данных
влагалищного
исследования,
рентгенографии,
рентгенопельвеометрии. Перенесенный рахит, тяжелые бытовые условия, в которых
женщина жила в детском возрасте, позднее менархе, туберкулёз костей и пр.- все это
383
может дать указания на возможные изменения в костях таза. Важное значение имеет
сведения о течении прежних родов (акушерский анамнез).
Важное значение имеет наружное исследование, осмотр беременной. Следует обратить
внимание на рост, деформацию костей, искривление позвоночника, не хромает ли
женщина, нет или анкилозов, какая форма ромба Михаэлиса, формы живота
(остроконечный у первобеременных, отвислый- у многорожавших).
При АУТ головка плода остается подвижной над входом в малый таз вплоть до родов,
высокое стояние дна матки и предлежащей головки, часто наблюдаются неправильные
положения и предлежания плода, преждевременное прерывание беременности,
осложненное течение беременности (одышка, отеки, гипертезионные состояния).
При влагалищном исследовании необходимо измерить диагональную конъюгату и по
ней определить величину истинной конъюгаты.
При измерении таза важно определить высоту симфиза, размеры выхода таза, измерение
боковых конъюгат.
В некоторых случаях прибегают к дополнительным методам исследования, как
рентгенография, рентгенопельвеометрия, ультразвуковое исследование.
Анатомический узкий таз в 27% оказывается в родах и клинически узким. Течение
родов при АУТ зависит от следующих факторов:
 величины головки плода
 характера предлежания и вставления головки
 способности головки плода к конфигурации
 степени интенсивности родовой деятельности
 степени сужения таза
В родах часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой
деятельности, внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, родовой
травматизм матери и плода. Длительный безводный период обусловливает развитие
эндометрита в родах и послеродовых септических осложнений.
Клинический узкий таз (КУТ)
Это такой таз, при котором во время родов возникает несоответствие (диспропорция)
между головкой плода и размерами таза.
Диспропорция между головкой плода и размерами таза может возникнуть как при
анатомически узком таза (25-27%), так при нормальных размерах таза вследствие крупного
плода, плохой способности головки к конфигурации при перенашивании, неправильном
вставлении головки (разгибательные,
заднетеменное вставления, высокое прямое
вставление, лобное предлежание головки, задний вид лицевого) и др. неблагоприятны -0,5%.
Причины возникновения диспропорции головки плода и таза матери
(клинически узкого таза).
Причинами развития клинически узкого таза являются:
 Анатомическое сужение таза.
 Крупный плод, реже гидроцефалия.
 Неправильное вставление головки плода (высокое прямое стояние стреловидного шва,
разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки).
К предрасполагающим факторам
возникновения клинически узкого таза являются:
переношенная беременность; задний вид затылочного предлежания.
Классификация клинически узкого таза.
Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого таза в
зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила
три степени несоответствия:
I степень несоответствия (относительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме
сужения таза.
384
2) Хорошая конфигурация головки плода.
II степень несоответствия (значительное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме
сужения таза.
2) Резко выраженная конфигурация головки плода.
3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.
4) Наличие признака Вастена вровень.
5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови
в моче).
III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако
часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы
анатомически узкого таза.
2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности
головки, особенно переношенного плода.
3) Положительный признак Вастена.
4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.
5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.
6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и
энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода.
7) Симптомы угрожающего разрыва матки.
Симптомы клинического несоответствия
1. Биомеханизм родов соответствует какому либо АУТ. При возникновении клинического
несоответствия между головкой плода и тазом роженицы при нормальных размерах таза
механизм вставления головки имеет те же особенности, что и при АУТ. Чаще всего
образуется передний асинклитизм или клиновидное вставление головки.
2. Положительный симптом Вастена, т. е. степень нависания головки над лоном выражен,
это является несомненным признаком КУТ.
Вместе с тем следует помнить, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит
от особенностей вставления головки, при заднем асинклитизме, когда первой вставляется
во вход в таз задняя теменная кость, а передняя задерживается над лоном, признак
Вастена обязательно будет положительном. При переднем асинклитизме, наоборот,
первой вставляется передняя теменная кость. В этом случае признак Вастена не является
доказательством благоприятных соотношений между тазом роженицы и головкой плода.
3. Симптом прижатия мочевого пузыря
4. Появление признаков перерастяжения нижнего маточного сегмента
5. Длительное стояние головки при наличии хорошей родовой деятельности
6. Отсутствие поступательных движений половки при полном раскрытии шейки матки и
энергичной родовой деятельности.
7. Симптом угрожающего разрыва матки (частые и болезненные схватки, высокое стояние
ретракционного кольца, болезненность нижнего маточного сегмента при пальпации, отек
шейки матки, симптом “рукава”,
непроизвольная и непродуктивная потужная
деятельность, признаки внутриутробной гипоксии плода, натяжение и болезненность при
пальпации круглых маточных связок, изменение формы матки: ”форма песочных
часов“).
8. Если при полном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности, отошедших
водах нет поступательных движений головки в течении 2 часов у первородящих и 1
часа у повторнородящих следует ставить диагноз абсолютно узкого клинического таза и
роды закончить операцией кесарева сечения.
Осложнения родов при КУТ
1. Несвоевременное излитие околоплодных вод
385
2. Слабость родовой деятельности, чаще вторичная
3. Выпадение пуповины и мелких частей плода
4. Затяжные роды
5. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода, внутриутробная гибель плода
6. Травматизм плода
7. Угроза разрыва матки и разрыв матки
8. Мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи
9. Эндометрит в родах
10. Кровотечения в 3 и раннем послеродовом периоде
Ведение беременности при АУТ и КУТ.
Все беременный с АУТ входят в группу риска на перинатальную патологию. Важное
значение приобретает для исхода беременности и родов своевременное выявление и взятие
на учет всех беременных с узким тазом, проведение общих оздоровительных мероприятий
во время беременности, госпитализация на дородовую подготовку, выбор метода
родоразрешения в 38 недель беременности.
В группу риска на развитие КУТ относятся женщины с АУТ, крупным плодам,
неправильным предлежанием и вставлением головки, гидроцефалией плода. Беременные
группы риска на КУТ также госпитализируются за 2-3 недели до родов для полного
обследования, дородовой подготовки и выбора тактики ведения родов.
Одним из частых осложнений родов является дородовой и раннее излитие
околоплодных вод. Причина несвоевременного разрыва плодного пузыря лежит в
несвоевременном вставлении головки. Опасность разрыва плодного пузыря заключается в
том, что при этом отходят не только передние воды, но и задние, что является
благоприятным моментов выпадения пуповины и мелких частей плода, а также
восхождению инфекции из влагалища в матку и развитию эндометрита в родах. Для
предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря роженицу рекомендуется
укладывать на боку. При плоских тазах ее укладывают на тот бок, где расположен
большой родничок (в дальнейшем он должен опускаться первым), при
общеравномерносуженном тазе – на ту же сторону.
С целью сохранения плодного пузыря во время периода раскрытия назначается
постельный режим. При этом рекомендуется положение на боку.
В периоде раскрытия следует следить за характером родовой деятельности, состоянием
внутриутробного плода, особенностями биомеханизма родов, учитывая риск развития
аномалии родовой деятельности, риск на перинатальную патологию и развитие
клинического узкого таза. При возникновении отклонения в течение родов (клинический
узкий таз, слабость родовой деятельности и др.) необходимо своевременно, не ожидая
асфиксии плода, развития эндометрита, родовой травмы плода, поставить вопрос об
абдоминальной родоразрешении.
Часто при диспропорции головки плода и таза матери наблюдается
неудовлетворительный прогресс родов. Чаще возникает вторичное прекращение
раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии хороших
схваток. Если родовая деятельность продолжается при клинически узком тазе, она может
остановиться или затрудниться. Наилучший способ определить соответствие головки
плода и таза матери (клинически узкий таз) возможно только во время вагинальных родов.
Если диагноз клинически узкого таза подтвержден, необходимо провести кесарево
сечение.
Если плод мертв:
o Провести краниотомию.
o Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии,
провести кесарево сечение.
Симптомы, подтверждающие запущенный клинически узкий таз (обструктивные роды):
386
 Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускание предлежащей части плода.
 Смещение костей черепа плода третьей степени.
 Шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода.
 Отек шейки матки.
 Растяжение нижнего сегмента матки.
 Образование ретракционного кольца.
 Дистресс матери или плода.
Разрыв неоперированной матки обычно вызван обструктивными родами.
Если плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0
плоскости или ниже - проведите вакуум-экстракцию.
Если плод живой, но шейка матки раскрыта не полностью, или если головка плода
находится слишком высоко для вакуум-экстракции, провести кесарево сечение.
Если плод мертв:
 Провести краниотомию.
 Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести
кесарево сечение.
Период изгнания.
Когда заканчивается период раскрытия при узком тазе головка обычно еще стоит над
входом в малый таз. Для того, чтобы начался период изгнания, нужна подготовительная
работа по вставлению и конфигурации головки. Чтобы головка соответствующим образом
установилась во входе в малый таз, должно пройти определенное время между периодом
раскрытия и началом периода изгнания. Этот период родов – самый ответственный при
узком тазе, называют периодом конфигурации. В этом периоде решается вопрос о
возможности родов через естественные родовые пути при узком тазе, проводится
функциональная оценка таза: при отсутствии поступательных движений головки при
полном открытии шейки матки, отошедших водах и энергичной родовой деятельности в
течение 1-2 часов у повторнородящих и в течении 2 -3 часов у первородящих следует
ставить диагноз “клинический узкий таз 3 степени” и закончить роды операцией кесарева
сечения. При отсутствии условий для кесарева сечения или мертвом плоде показана
плодоразрушающая операция. Чрезмерно длительное выжидание во втором периода родов
– периоде конфигурации- нежелательно так как исход родов для плода при этом
ухудшается. По данным Р.И.Калгановой , длительность выжидания не должна превышать
2 – 3 часов для первородящих и 1 – 1,5 часов у повторнородящих.
Для диагностики клинического несоответствия таза определяются признак Вастена и
Цангемейстера, симптомы сдавления мочевого пузыря. Одним и признаком прижатия
мочевого пузыря является отсутствие самостоятельного мочеиспускания, что часто
сочетается с трудностью катетеризации, затрудненным мочеиспусканием (мочеиспускание
малыми порциями, при котором мочевой пузырь полностью не опорожняется).
При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо применение
мер борьбы с гипоксией и ускорение родов.
Слабость родовой деятельности, которая нередко встречается при клиническом
узком тазе, ведет к затяжным родам, что в свою очередь опасно, так как способствует
развитие асфиксии плода и инфекции. При затянувшихся родах и утомлении роженицы ей
необходимо предоставить отдых путем дачи акушерского наркоза, показано
систематическое применение методов профилактики внутриутробной гипоксии плода.
Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции головки
плода и таза матери. К ним относятся:
- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;
- замедленное продвижение головки;
- конфигурация головки.
387
При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за
головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, создавая ложное
впечатление о неполном открытии шейки матки.
При диспропорции таза роженицы и головки плода опасными признаками являются
длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых
органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента
матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и
учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных
признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для
родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Следует
отметить, что при узких тазах расширены показания к операции кесарева сечения в
интересах плода у женщин с отягощенных акушерским анамнезом, при тазовом
предлежании, крупном плоде, у первородящих старшего возраста и др. Расширение
показаний к кесареву сечению при узком тазе позволяет снизить перинатальную
смертность, частоту послеродовых септических заболеваний, частоту родового
травматизма матери и плода.
Профилактика анатомического узкого таза рассматривается с позиции оздоровления
девочек начиная с раннего детского возраста. Важное место имеет профилактика рахита,
правильное питание, гигиена школьного возраста, предупреждение других соматических
заболевание. В профилактике клинического узкого таза важное место занимает дородовая
госпитализация
женщин группы риска для проведения дородовой подготовки и
своевременного родоразрешения.
Одним из частых осложнений в родах при узком тазе является дистоция плечиков
плода (затруднение при рождении плечевого пояса).
Дистоция плечиков может возникать при всех родах, особенно если ожидается крупный
плод.
Факторы риска
 Первичная дистоция плечиков
 Гестационный диабет
 Переношенная беременность
 Макросомия
 Анатомически узкий таз
 Крупный плод
ДИАГНОСТИКА:
-головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой
-подбородок втягивается и опускает промежность
-потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за
симфиз
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ:
Исправление дистоции плечиков с использованием HELPERR
H = Help (призыв о помощи)
E = Evaluate for episiotomy(эпизиотомия)
L = Legs (маневр McRoberts)
P = Pressure (сдавления над симфизом)
E = Enter the vagina (введение влагалища)
R =Remove the posterior arm (согнуть руки)
R = Roll the patient (поставить на четвереньки)
H - Help – позовите всех на помощь
E - Проведите достаточно большую эпизиотомию для уменьшения препятствий со
стороны мягких тканей
388
L -В положении женщины на спине сгибаем оба бедра, приведя колени как можно ближе к
груди (помогают ассистенты)
P -Надев стерильные перчатки, осуществляем сильное продолжительное потягивание вниз
за головку плода для подведения плечика под симфиз. Одновременно ассистент во время
потягивания надавливает в надлобковой области вниз для способствования рождения
плечика
E -Если плечико не родилось, войти рукой во влагалище и надавить на переднее плечико
по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения в диаметре
R -При необходимости надавливают на заднее плечико по направлению к грудине. Если
плечико все еще не родилось, захватите плечевую кость задней руки и согнув её в локте
проведите через грудь и выведите её. Это освободит место для другого плеча, которое
обычно рождается самостоятельно.
R – Роженицу просят встать на четвереньки при этом увеличивается диаметр таза
Если после всех перечисленных мероприятий плечико не родилось необходимо
произвести клейдотомию.
Осложнения
• Со стороны матери
 Повреждение мягких тканей
 Повреждение сфинктера
 Послеродовые кровотечения
 Разрыв матки
 Расхождение симфиза
• Со стороны новорожденного
 Паралич плечевого сплетения
 Перелом ключицы
 Перелом плеча
 Внутриутробный ацидоз
 Гипоксическая энцефалопатия
2.2.Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
«ЧЕРНЫЙ ЯЩИК»
Шаги:
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого
студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из «черного ящика» неизвестный препарат, краткая аннотация
которого написана на карточках. (Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны
определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание студенту дается 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, дается дополнение
по фармококинетике препарата.
Данная методика способствует развитие речи студента, формирования основ
критического мышления, т.к. в этом случае студент учиться отстаивать свое мнение,
анализировать ответы согруппников – участников этого конкурса.
Отлично
100%-86%
20-17,2
балла
Хорошо
85%-71%
17-14,2
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
14-11 балла
10,8-7,4 балла
2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1.Определение понятия анатомически и клинически узкого таза?
389
Плохо
36% и
менее
7,2 балла
2.Указать причины формирования узкого таза?
3.Классификация анатомически узких тазов?
4.Указать способы диагностики анатомически узкого таза?
5.Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах?
6.Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе?
6.Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах?
7.Осложнения родов при аномалиях костного таза?
8.Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе?
9.Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза?
10.Назовите степени и признаки клинического несоответствия?
11.Перичислите признаки КУТ I,II,IIIстепени?
12.Что такое признак Вастена и Цангиместера?
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36%
и менее
10-8,6
8,5-7,1 балла
7-5,5 балла
5,4-3,7 балла
3,6
балла
балла
3.АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1.Графический органайзер: «ДИАГРАММА ВЕННА»
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
15-12,9
балла
12,75-10,65
балла
Критерии оценки:
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
Плохо
36% и
менее
5,4
балла
3.1.3. Ситуационные задачи:
1. Первородящая 22 года поступила в клинику 23 мая в 1 час. Беременность доношенная.
Схватки начались накануне в 20 часов, воды излились 4 часа тому назад. Т при
поступлении 36,5. Схватки средней силы, через 2-3минуты. Рост 140 см. Таз: 20-23-26-16.
Диагональная конъюгата 8 см. Окружность живота – 98 см. Предлежит головка над входом
в малый таз. Сердцебиение плода – 130 ударов в минуту. Подтекают светлые воды.
Какова форма таза и степень его сужения?
Что делать?
Ответ: 1-ый период, положение продольное, предлежание головное, абсолютно узкий таз.
Общеравномерно суженный таз карликового типа (4-ая степень). Необходимо кесарево
сечение.
2. Роженица 25 лет, роды 3-и. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500г. Ребенок
умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был
произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 2600г. Схватки начались 8 часов тому
390
назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении Т=36,7, пульс 84, схватки через 4-5
мин, по 30-40 секунд, средней силы. Рост роженицы 148, размеры таза: 23-25-29-18.
Высота дна матки 40см, окружность живота 100см. Положение плода продольное, 1
позиция. Сердцебиение плода 140 уд. Признак Вастена положительный. Головка прижата
ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное.
Сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Диагональная
конъюгата 11см. Выражена конфигурация костей черепа.
Какова форма таза? Возможны ли самопроизвольные роды? Что делать?
Ответ: 2 период 3-х срочных родов, положение продольное, 2 позиция, передний вид,
головное предлежание, клинич. узкий таз 1 степени, общеравномерносуженный таз; что
делать: кесарево сечение.
3. Роженица 35 лет, беременность 3. Первая беременность закончилась абортом в 9 недель.
Вторая беременность – своевременные роды были длительными (36 часов), плод весом
2500г., умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в
консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд, через
6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка прижата ко входу в малый
таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 уд., временами не
прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном
исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в
таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10,5.
Диагноз? Что делать? Правильно ли было ведение беременной врачом женской
консультации?
Ответ: травматический цистит (головка долго стоит в 1 плоскости), плоскорахитический
таз, 2 степени сужения, угрожающий разрыв матки;
что делать: кесарево сечение.
4. В родильный дом поступила первобеременная 21 год. Схватки начались за 12 часов до
поступления, потуги – 3 часа тому назад. Т=36,5 пульс 76 уд. При наружном осмотре
роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление
нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Признак Вастена положительный.
Положение плода продольное, 2 позиция. Головка плода над входом в малый таз.
Сердцебиение плода 120 уд., ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена,
открытие зева полное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в
поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная
конъюгата 10см, потуги сильные через 3-4 мин.
Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 1-х срочных родов, продольное положение, 2 позиция, головное
предлежание, плоскорахитический таз 2 степени сужения;
что делать: кесарево сечение.
5. Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность
закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длтельными (36
часов), плод весом 2500, умер на второй день после рождения. Настоящая беременность
третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25
секунд, 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода ко входу в
малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 уд. в мин.,
временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови. При
влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода
прижата ко входу в таз. На головке большоя родовая опухоль. Мыс не достигается.
Диагональная конъюгата – 10,5см.
Диагноз? Что делать? Правильно ли было ведение беременной врачом женской
консультации?
Ответ: угрожающий разрыв матки, клин. узкий таз; что делать: кесарево сечение.
391
Обучающще контролируюшие тесты по теме:
1. Дайте характеристику анатомически и клинически узких тазов
- Анатомически узкий таз - это такой таз в котором все или хотя один из размеров
укорочен на 1,5-2 см и более
- Клинический узкий таз - это несоответствие между головкой плода и тазом матери
2. Какие признаки характерны для узких тазов
- признак Вастена
- признак Цангемейстера
3. Назовите границы ромба Михаэлса
- верхней угол соответсвует остистому отростку V поясничного позвонка
- нижний-верхушка крестца
- боковые углы-верхнезаднем остям подвдошных костей
4. Перечислите 4 основных наружных размера таза
Д spinarum-25-26 см
Д cristarum-28-29 см
Д Trochanterics-30-31 см
Conjugata externa-20-21 см
5.Посредством каких 2-х размеров определяют размер истинной коньюгаты
Conjugata diagonalis
Conjugata externa
6. Какие 2 показателя наружного исследования опосредованно указывают на
размеры и форму таза
ромб Михаэлиса
индекс Соловьева
7. Какие 3 параметра определяют предполагаемый вес плода и производимое
действие
высота стояния матки ВДМ (см)
окружность живота на уровне пупка ОЖ (см)
умножение (ВДМ*ОЖ)
8.Укажите параметры Conjugate lateralis:
расстояние между передне и задневерхними остями подвздошных костей
равен 14,5-15см
9.Посредством каких двух размеров определяют размер Conjugate vera?
измерением диагональной конъюгаты
измерением наружной конъюгаты
10.При какой акушерской ситуации нужно ожидать дистоцию плечиков :
крупный плод
дистоция ш/м
11.При дистоции плечиков:
необходимо сильно и непрерывно подтягивать за головку по направлению вниз и
надавливать над лоном
необходимо сильно надавить на дно матки по направлению вниз
12.Какую помощь нужно оказать при дистоции плечиков плода:
эпизиотомия
симфизотомия
13.Какие 3
причины приводят развитию клинического узкого таза при
перенашивании
крупный перезрелый плод
слабость родовой деятельности
функциональная несостоятельность миометрия
14.Назовите наиболее часто встречающиеся формы узкого таза
392
Общеравномерносуженный
Простой плоский
Плоскорахитический
Поперечно суженный
15.Опишите 5 признаков плоскорахитического таза
Крылья подвздошных костей развернуты
Крестец имеет вогнутую форму
Промонториум низкий приближается к лону
Вход в таз приобретает вид почки
уменьшен прямой размер входа в малый таз
16.Охарактеризуйте 4 признака поперечно-суженного таза
Уменьшение поперечных размеров малого таза
Уменьшение прямых размеров
Укорочение крестца
Узкая лонная дуга
17.Перечислите 4 признака клинического несоответствия таза во время
беременности
Высокое стояние дна матки
Отвислый или остроконечный живот
Значительная подвижность головки над входом в малый таз перед родами
Неправильное положение и предлежание плода
18.Каковы 4 особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе
Долгое высокое поперечное стояние стреловидного шва
Опускание большого родничка (разгибание головки)
Переднетеменное вставление головки /Ассинклитизм Негеля/
В периоде изгнания быстрые роды
19.Назовите 4 особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе
Резкое сгибание головки
Проводная точка малый родничок
Форма головки клиновидная
Перерастяжение промежности
20.Назовите признаки клинически узкого таза
Особенности механизма вставления головки
Выраженная конфигурация головки
Положительный признак Вастена
Положительный признак Цангемейстера
Отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и
хорошей родовой деятельности
21.Перечислите осложнения при анатомическом узком тазе при беременности
Несвоевременное излитие вод
Аномалия родовой деятельности
Выпадение мелких частей плода
Неправильное вставление головки плода
22.Назовите 5 причин клинически узкого таза
Анатомически узкий таз
Крупный плод
Гидроцефалия
Отсутствие конфигурации головки
Неправильное вставление головки
23.Особенности клинического течения родов при анатомических узких тазах
Затяжные роды
393
первичная и вторичная слабость родовых сил
Выпадение пуповины
Внутриутробная гипоксия плода
Кровотечение в Ш и раннем послеродовом периоде
24.Осложнения в родах при узком тазе
эндометрит в родах
Клинический узкий таз
Угрожающий разрыв матки
Перинатальная патология
Пузырно-влагалищные свищи
25.Укажите три степени сужения АУТ
I степень-истинная коньюгата равна 8-10 см
II степень - истинная коньюгата равна 6-8 см
Ш степень - истинная коньюгата равна 6 см и менее
26.Какие 3 причины приводят развитию клинического узкого таза при
перенашивании
крупный перезрелый плод
слабость родовой деятельности
функциональная несостоятельность миометрия
анатомический узкий таз
чрезмерная род деятельность
несвоевременное излития вод
27.Дайте характеристику анатомически узкого таза?
Анатомически узкий таз-это такой таз у которого имеется укорочение одного или
нескольких размеров на 1,5-2 см.
Анатомически узкий таз-это такой таз у которого имеется уменьшение одного или
нескольких размеров на 1,5-2 см
Анатомически узкий таз это такой таз у которого имеется укорочение одних прямых
размеров таза.
Анатомически узкий таз это такой таз при котором сужены все размеры кроме прямых.
28.Назовите наиболее часто встречающиеся формы узкого таза?
Общеравномерно суженный.
Простой плоский.
Плоско рахитический.
Поперечно суженный
Кососмещенный.
Воронкообразный.
Рахитический.
Плоскосуженный таз
29.Опишите 5 признаков плоско-рахитического таза?
Крылья подвздошных костей развернуты.
Крестец имеет вогнутую форму.
Промонториум низкий приближается к лону.
Вход в таз приобретает вид почки,
уменьшен прямой размер входа в малый таз.
30.Все прямые размеры нормальные, кроме прямого размера выхода таза.
Укорочены поперечные размеры и прямой размер выхода таза
Укорочены все косые размеры и прямой размер выхода таз
Все прямые размеры увеличены на 1 см, уменьшены поперечный размер выхода
394
Все прямые размеры увеличены на 1 см, уменьшены поперечный размер входа
31.Охарактеризуйте 4 признака поперечно-суженного таза?
Уменьшение поперечных размеров малого таза.
Уменьшение прямых размеров.
Укорочение крестца.
Узкая лонная дуга.
Крылья подвздошных костей сведены.
Крестец имеет разогнутую форму.
Промонторий высокий удален от лона.
Прямой размер увеличен.
32.Перечислите 4 признака клинического несоответствия таза во время
беременности?
Высокое стояние дна матки.
Отвислый или остроконечный живот.
Значительная подвижность головки над входом в малый таз перед родами.
Неправильное положение и предлежание плода.
Низкое стояние дна матки.
Живот правильной овоидной формы.
Головка стоит неподвижно над входом в малый таз.
Увеличение окружности живота.
33.Каковы 4 особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе?
Долгое высокое поперечное стояние стреловидного шва.
Опускание большого родничка. /%/ разгибание головки/
Передне теменное вставление головки /Ассинклитизм Негеля/
В периоде изгнания быстрые роды.
Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Опускание малого родничка.
Стреловидный шов в косом размере входа в таз
В периоде изгнания замедление родов.
34.Назовите 4 особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном
тазе?
Резкое сгибание головки.
Проводная точка малый родничок.
Форма головки клиновидная.
Перерастяжение промежности.
Резкое разгибание головки.
Проводная точка большой родничок.
Проводная точка середина между малым и большим родничком.
Форма головки шаровидна я.
35. Назовите признаки клинически узкого таза?
Особенности механизма вставления головки.
Выраженная конфигурация головки.
Положительный признак Вастена
Положительный признак Цангемейстера.
Отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и
хорошей родовой деятельности.
36.Перечислите осложнения при анатомическом узком тазе при беременности?
Несвоевременное излитие вод.
Аномалия родовой деятельности.
Выпадение мелких частей плода.
Неправильное вставление головки плода.
395
37.Назовите 5 причин клинически узкого таза?
Анатомически узкий таз.
Крупный плод.
Гидроцефалия.
Отсутствие конфигурации головки
Неправильное вставление головки.
37.Укажите параметры Conjugate lateralis:
расстояние между передне и задневерхними остями подвздошных костей
равен 14,5-15см
38.Что входит в понятие выпадение петель пуповины ?
когда пуповина видна во влагалище после разрыва плодного пузыря
пуповина определяется в родовом канале выше предлежащей части
39.При какой акушерской ситуации нужно ожидать дистоцию плечиков :
крупный плод
дистоция ш/м
40.При дистоции плечиков:
необходимо сильно и непрерывно подтягивать за головку по направлению вниз и
надавливать над лоном
необходимо сильно надавить на дно матки по направлению вниз
41.Какую помощь нужно оказать при дистоции плечиков плода:
эпизиотомия
симфизотомия
42.Если произошло выпадение пуповины и она пульсирует:
необходимо определить состояние родовых путей
необходимо срочно произвести кесарево сечение
43.Тактика врача при дистрессе плода:
срочное родоразрешение
прекратить введение окситоцина
44.Укажите правильные границы плоскости входа в малый таз
Сзади - вершина мыса
Сбоку - подвздошные кости
Спереди - верхневнутренний край лонной дуги
45.Дайте характеристику анатомически и клинически узких тазов
- Анатомически узкий таз - это такой таз в котором все или хотя один из размеров
укорочен на 1,5-2 см и более
- Клинический узкий таз - это несоответствие между головкой плода и тазом матери
Критерии оценки:
Отлично
Хорошо
Удовлетворительное Неудовлетворительное
Плохо
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и
менее
15-12,9
12,75-10,65
10,5-8,25 балла
8,1-5,55 балла
5,4 балла
балла
балла
4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1.ИЗМЕРЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА
Цел: Определение размеров таза
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятия
Не
Полностью
выполнил Правильно
(0
Выполнил
баллов)
(20 баллов)
1.
Измерение таза производят тазомером.
0
20
396
Distantia
spinarum
–
расстояние
между
передневерхними остями подвздошных костей и равно
25-26 см. пуговки тазомера прижимают к наружным
краям передневерхних остей
Distantia cristarum – расстояние между наиболее
отдаленными точками наружных поверхностей
гребешков подвздошных костей; равняется 28-29 см.
пуговки тазомера прижимают к гребням подвздошных
костей
Distantia trochanterica – пуговки тазомера накладывают
на наиболее выступающую часть вертела обеих
бедренных костей; равняется 31-32 см
Congata externa – наружная коъюгата, измерение
производится в положении на боку, нижележащая нога
должна быть согнута в тазобедренном и коленном
суставах под прямым углом, а верхняя – вытянута.
Одну пуговку тазомера прижимают в верхнему углу
ромба Михаэлса, другую – прикладывают к середине
верхненаружнего края симфиза; равняется 20-21 см
Косой размер – от spina iliaca anterior superior одной
стороны до крестцовоподвздошного сочленения
другой стороны – 17-18 см
2.
3.
4.
5.
0
20
0
20
0
20
0
20
Всего
0
100
4.2.МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Цель: Определить положение, позицию, вид позиции, предлежащую часть плода, на
какой плоскости находиться голова, и прижата ли она к костям малого таза, а также
симптом баллотирования головки.
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
1.
Беременная укладывается на кушетку в
положение на спине с вытянутыми ногами.
Врач садится рядом справа то женщины.
1 прием – ладонные поверхности обеих рук
располагают плотно на дно матки таким
образом, что ногтевые фаланги обращены друг
к другу. Этим приемом определяют высоту
стояния дна матки и часть плода, находящуюся
в ее дне.
2-й прием – руки спускают со дна матку на
правую и левую ее стороны до уровня пупка и
ниже. Бережно надавливают ладонями и
пальцами обеих рук на боковые стенки матки,
определяют в какую сторону обращены спинка
плода и мелкие части, т.е. позицию плода. При
1 позиции спинка обращена в левую сторону
матки, при 2 позиции - в правую
3-й прием – правой рукой охватывают
предлежащую часть плода, после чего
397
2.
3.
4.
Полный Неполный
ответ
ответ
Нет
ответа
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
осторожно производят движение этой рукой
вправо и влево. Этот прием позволяет
определить что предлежащее часть плода.
4-й прием – исследующей становится лицом к
5.
ногам беременной и кладет руки плашмя по обе
стороны нижнего отдела матки. Пальцами
обеих рук, обращенными ко входу в таз,
осторожно и медленно проникают между
20
10
предлежащей частью и боковые отделами
входа в таз и пальпируют доступные участки
предлежащей части. Этим приемом определяют
предлежащую часть и ее отношение к тазу.
Общий балл: 100
4.3.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ВЕСА ПЛОДА
Цель: определив предполагаемого веса плода, разработать тактику ведения родов
Выполняемые этапы (шаги):
№
Шаги
Полный Неполный
ответ
ответ
0
Нет
ответа
При обследовании беременной женщины
определяется окружность живота и высота
20
10
стояния дна матки с помощью сантиметровой
ленты.
Женщину укладывают на кушетку в положении
2.
лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её
20
10
животу
Сантиметровой лентой опоясывается туловище
3.
женщины спереди на уровне пупка, а сзади – на
середину поясничной области и определяют
20
10
длину окружности живота, которая в конце
беременности достигает 100 см.
Высота стояния дна матки измеряется путем
4.
прикладывания начала сантиметровой ленты
одной рукой к середине верхнего края лонного
сочленения до верхней границы дна матки,
20
10
которое определяется ребром ладони другой
руки. В конце беременности в норме она равна
32 см.
Длину окружности живота умножают на
5.
высоту стояния матки и определяется
20
10
предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.
Общий балл: 100
4.4.ИЗМЕРЕНИЕ ДИАГОНАЛЬНОЙ КОНЪЮГАТЫ У БЕРЕМЕННЫХ
Цель: определить размера диагональной конъюгаты таза и оценить его
Выполняемые этапы (шаги):
1.
№
1.
Шаги
Пациентку укладывают на гинекологическое
кресло, ногами согнутыми в тазобедренных и
коленных суставах
398
Полный Неполный
ответ
ответ
10
5
0
0
0
0
0
Нет
ответа
0
2.
3.
4.
5.
6.
На руки надевают перчатки.
Пальцами, введенными во влагалище, опуская
локоть вниз, пытаются достичь кончиком
среднего пальца до верхушки мыса, ребро
ладони упирается в нижний край симфиза.
Указательным пальцем левой руки отмечают на
правой руке место соприкосновения с краем
симфиза
Не отнимая пальца от намеченной точки, руку
из влагалища извлекают и измеряют тазомером
или сантиметровой лентой расстояние от
кончика среднего пальца до метки на
указательном пальце.
C. dioganalis. – расстояние от нижнего края
симфиза до мыса крестца, определяемое при
влагалищном исследовании равно – 13 – 13, 5
см
Общий балл: 100
Отлично
100%-86%
Хорошо
85%-71%
40-34,4
балла
34-28,4
балла
10
5
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
Критерии оценки:
Удовлетворительное Неудовлетворительное
70-55%
54%-37%
28-22 балла
21,6-14,8 балла
Плохо
36% и
менее
14,4 балла
5. Формы контроля знаний, навыков и умений
№
1.
1.1.
1.2.
- устный;
- письменный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
5.1. Критерии оценки знаний и выполнения практических навыков
Оценка
отлично
хорошо
удовлетвори неудовлетв
плохо
тельное
орительное
Успеваемость в 100%-86% 85%-71% 70-55%
54%-37% 36% и ниже
%
Теоритическая
часть:
новые
педагогические
технологии
Вопросы для
контроля
20-17,2 балл
10-8,6 балл
17-14,2
балл
8,57,1балл
399
14-11 балл
7-5,5 балл
10,8-7,4
балл
5,43,7балл
7,2 балл
3,6 балл
2
2.1.
2.2.
3.
№
1
2
3
самостоятельной
работы
Аналитическая
часть:
Органайзер или
Кейс-стади
Тест
15-12,9 балл
12,7510,5-8,25
8,1-5,55
5,4 балл
10,65
балл
балл
балл
15-12,9 балл 12,7510,5-8,25
8,1-5,55
5,4 балл
10,65
балл
балл
балл
40-34,4
34-28,4
28-22
21,6-14,8
14,4 балл
Практический
балл
балл
балл
балл
навык
5.2. Критерии оценки текущего контроля по акушерству
Успеваемость
Оценка
Уровень знаний студента
в%
96-100%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Подводит
итоги и принимает решения, творчески мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи решает правильно, с творческим
подходом, с полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает обоснованные
решения и подводит итоги, анализирует.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой и с верным указанием
дозы и показаний к применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
91-95%
Отлично
Полный правильный ответ на вопросы по
“5”
классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям
и
противопоказаниям к назначению сердечных
гликозидов, их побочным эффектам. Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные задачи решает правильно, с
творческим подходом, с обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, есть 1 грамматическая
ошибка.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы с верным указанием
формы выпуска.
86- 90%
Отлично
Поставленные
вопросы по классификации,
400
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных играх,
принимает правильные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 1 неточность
в формах выпуска.
Поставленные
вопросы по классификации,
фармакокинетике,
фармакодинамике,
показаниям и противопоказаниям к назначению
сердечных гликозидов, их побочные эффекты
освещены полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике, понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно, но обоснование ответа недостаточно
полно.
Активно участвует в интерактивных играх,
правильно принимает решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
показаний к применению, но имеются 2-3
грамматические ошибки, неточности в дозе.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 2-3
неточности в формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, показания к
применению сердечных гликозидов, их побочные
эффекты, основные свойства, но не полностью
разбирается в механизме действия и развитии
побочных эффектов. Понимает суть вопроса,
рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления.
Активно
участвует
в
интерактивных играх. На ситуационные задачи
дает неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но есть 3-4 ошибки в
401
6
71-75%
Хорошо
“4”
7
66-70%
Удовлетворительно
“3”
8
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9
55-60%
Удовлетворительно
названии и формах выпуска.
Правильное, но неполное освещение вопроса.
Студент знает классификации, но не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
их побочные эффекты, основные свойства,
не полностью разбирается в механизме действия
и развитии побочных эффектов. Понимает суть
вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Рецепты
выписаны
в
соответствии
с
лекарственной формой, с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению, есть 2-3 грамматические ошибки.
Правильное написание всех препаратов данной
фармакологической группы, но
есть 3-4
ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Студент знает классификации, не полно
перечисляет показания к применению препаратов,
основные свойства, но плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, имеет точные представления только по
отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи
решены верно, но нет обоснования ответа.
Рецепты выписаны с правильным указанием
дозы, но не полностью даны показания к
применению и есть ошибки в указании формы
выпуска.
Правильное перечисление препаратов данной
фармакологической
группы,
но
есть
грамматические ошибки при написании названий
препаратов, и ошибки в формах выпуска.
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Ошибки в классификации, ошибки в
показаниях к применению препаратов, свойствах,
плохо
разбирается в механизме действия,
путается в побочных эффектах. Рассказывает
неуверенно, имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Допускает
ошибки при решении ситуационных задач.
Рецепты выписаны
в соответствии с
лекарственной формой, но без указаний
показания к применению и есть ошибки в
указании дозы.
Правильное
написание препаратов данной
фармакологической группы, но есть ошибки в
формах выпуска.
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов.
Студент делает ошибки в
402
“3”
10
11
50-54%
46-49%
классификации, в показаниях к применению,
свойствах, плохо разбирается в механизме
действия, путается в побочных эффектах.
Рассказывает неуверенно, имеет частичные
представления по теме. Ситуационные задачи
решены неверно.
Рецепты выписаны с
грамматическими ошибками, без указаний к
применению и есть
ошибки в указании
дозы.
Правильное
написание только половины
препаратов данной фармакологической группы,
есть ошибки в формах выпуска.
УдовлетвоПравильный ответ на 1/3 поставленных
рительно
вопросов.
Студент не знает классификации,
“3”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы.
Правильное
написание
менее половины
препаратов,
есть
ошибки
в
формах
выпуска.
НеудовлетПравильный ответ на 1/4 поставленных
ворительно
вопросов.
Студент не знает классификации,
“2”
показаний к применению, плохо разбирается в
механизме действия, путается в побочных
эффектах. Ситуационные задачи решены неверно
при неправильном подходе.
Рецепты выписаны неправильно, без указаний к
применению и есть ошибки в указании дозы,
грамматические ошибки.
Правильное
написание
менее половины
препаратов, есть ошибки в формах выпуска,
грамматические ошибки.
6. Рекомендуемая литература
Основная:
187.Акушерство Национальное руководство/Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.
Кулакова,В.Е Радзинского,Г.М,Савельевой-2009-1200с
188.Кулаков В.И. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология,2008
189.Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового
кровообращения,2009.252с
190.Акушерство. Учебник для медицинских вузов. Э.К. Айламазян. СПб. СпецЛит.
2003, 528 с.
191.Акушерство Бодяжина В.И., Семенченко. М. 2004
192.Краткое руководство по профилактике инфекции. Первое издание. Ташкент. 2004
г. 236 с.
193.Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ 2004
194.Акушерство и гинекология. Под редакцией Г.М. Савельевой М. 2008
195.Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и
послеродовом периоде. Т 2008
403
196.Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во
время беременности и послеродовом периоде. Т 2008
197.Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при
беременности. Т 2008.
198.Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /М.: 2004.- 400 с.
199.Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов /2006. – 448с
200.Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии /
2005.
201.Абрамченко В.В. Клиническая перинатология/ 2004. - 424 с.
202.Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / 2003 528 с.
203.Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В.
Коханевич. - М.: Триада-Х, 2006. - 480 с.
204.Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском /
Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
205.Бодяжина В.И. Акушерсво. Учебное пособие для сред. проф. образования/ Феникс,
2003. - 480 с.
206.Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. КТГ. Доплерометрия. Биофизический
профиль: учебное пособие для системы постдипломного мед. образования/Минск:
Книжный дом, 2004. - 304 с.
207.Глуховец Б.И.Восходящие инфекции фетоплацентарной системы/2006-240 с.
208.Гуменюк Е.Г. Акушерство: физиология беременности: учебное пособие / 2004. 170 с.
209.Дуда В.И. Акушерство: учебник для вузов по специальности "Лечебное дело" /
Минск: Высшая школа, 2004. - 639 с.
210.Жиляев Н.И. Оперативное акушерство: учебное пособие / Киев: 2004.- 468 с.
211.Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / 2004.
212.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология: научное издание/ Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
213.Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные
методы) /- М.: МИА, 1998. - 206 с.
214.Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад.
РАМН В.И. Кулакова, акад. РАМН В.Н. Серова. 2006. - 375 с.
215.Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство - М.:
ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 52 с.
216.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук-во. для
практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: 2005.
217.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1027 с.
218.Руководство к практическим занятиям по акушерству/Под ред. В.Е. Радзинского.- .:
МИА, 2004. - 576 с.
219.Савельева Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.
220.Сидельникова В.М. А. Г. Антонов Преждевременные роды. Недоношенный ребенок
/ М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2006.
221.Смирнов А.Н. Беременность без проблем / - М.: Атрис-пресс, 2002. - 208 с.
222.Справочник по акушерству, гинекологии, перинатологии: уч.пособие для послевуз.
проф. образования врачей / Под ред. Г.М. Савельевой.2006. - 720 с.
223.Трифонова Е.В. Акушерство и гинекология: учебное пособие для мед._вузов / Е.В.
Трифонова. - М.: ВЛАДОС, 2005. - 175 с.
404
224.Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. Руководство для
врачей / Е.А. Чернуха. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 207 .
225.Чернуха Е.А. Т. К. Пучко Тазовое предлежание плода. Руководство для врачей /
Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - М.: "ГЭОТАР - Медиа", 2007. - 173 с.
Дополнительная:
226. Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент
2008.
227. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей, Кулаков В.И., Бутова
Е.А.2004.
228. Акушерство. Национальное руководство._2004.
229. Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство В.К. Чайка
2006,
230. Хирургическая техника операции кесарева сечения_Стрижаков А.Н._2007.
231. Pernoll M.L. Handbook of Obsetrics and Gynecology (2004) (924s)
232. Пособие по практическому освоению акушерства(Воронин К.В.)2007.
233.Иванян А.Н. - Задержка внутриутробного развития плода/2007
234. ДВС синдром в акушерстве /2004
235. Приказ МЗ № 500 « О реорганизации работы родильных комплексов по
повышению
эффективности
перинатальной
помощи
и
профилактике
внутрибольничных инфекций».
236.Приказ № 480 МЗ РУз от 30.10.2007 г. О совершенствовании профилактических
мероприятий и организации медико-социальной помощи в связи с ВИЧ-инфекцией в
Республике Узбекистан.
237.Эффективная перинатальная помощь и уход. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
238.Тепловая защита новорожденного. Практическое руководство ВОЗ. UNFPA 2007
239.Интегрированное ведение беременности и родов. Оказание помощи при
осложненном течении беременности и родов. Руководство для врачей и акушерок
ВОЗ.
240.Акушерство. Руководство ВОЗ. UNFPA 2007
241.Экстрагенитальная патология и беременность. Шехтман М.М. Медицина. 2005.
242.Руководство по эффектной помощи при беременности и рождении ребенка Перевод
с англ. Под редакцией А.В Михайлова. Издательство «Петронолис» CПб. 2003.
243.Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии. А.Г. Таранов. Москва.
2004.с 13-40.
244.Профилактика инфекций. Рук-во для медучреждений с ограниченными ресурсами
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЛАР:
Ўз.Рес.ССВ веб-сайт WWW.minzdrav.uz ТТА сайти – www.tma.uz. htt://web.tma
TMA Wi-Fi zone ZiyONet ва кафедра - E_mail: akush1@mail.ru да келтирилган
мавзулар бўйича маърузалардан фойдаланилади.
Шунингдек қуйидаги сайтлардан ҳам фойдаланиш мумкин:
www.studmedic.narod.ru,
www.doctor.ru,
www.obgyn.ru,
www.medpoisk.ru,
www.roddom.ru,www.medpoisk.ru,www.medlinks.ru,www.medi.ru,www.medlinks.ru,
www.obgyn.net,
www.medscape.com,
www.medland.ru,www.med-lib.ru,
www.medtm.ru/gyn.html
Занятия №5
Модель технологии обучения на учебном занятии
Тема: Неправильное положение плода, причины, диагностика, тактика
Технология обучения (практическое занятие)
405
Учебное время: 270 мин
Структура
занятия
учебного
Цель учебного занятия:
Студент должен знать:
Количество студентов: 8-10
1. Введение.
2. Теоретическая часть:
-новые педагогические технологии;
3. Аналитическая часть:
-органайзеры;
-ситуационные задачи;
-тесты;
4. Практическая часть:
-ОСКЭ;
5. Критерии оценки знаний.
6. Литература.
– рассмотреть и продемонстрировать на фантоме
вариации нормальных и неправильных положений
плода (поперечное, косое);
– обсудить причины, приводящие к неправильным
положениям плода;
– рассмотреть и обсудить методы диагностики
неправильных положений плода;
– проанализировать и обсудить клиническое течение
беременности и родов при неправильных
положениях плода;
– обсудить тактику ведения беременности и родов
при неправильных положениях плода;
– продемонстрировать
на
фантоме
варианты
аномалий вставления головки (переднеголовное,
лобное, лицевое вставления и асинклитические
вставления
затылочного
предлежания)
при
переднем и заднем видах положения плода;
– обсудить
методы
диагностики,
течения
беременности и родов, тактику ведения родов при
аномалиях вставления головки;
– проанализировать возможные осложнения родов
при аномалиях вставления головки.
– причины приводящие к неправильным положениям
плода;
– течение и тактику ведения беременности, родов при
неправильных положениях плода;
– классификацию видов разгибательного головного
предлежания;
– биомеханизм
родов
при
переднеголовном
предлежании, течение и тактику ведения родов;
– биомеханизм родов при лобном предлежании,
течение и тактику ведения родов;
– биомеханизм родов при лицевом предлежании,
течение и тактику ведения родов;
– понятие об асинклитическом вставлении головки
плода;
– классификация степеней тяжести асинклитического
406
всталения.
Студент должен уметь:
Педагогические задачи:
Неправильные
положения
плода
встречаются редко: в 0,2 —
0,4% случаев, но влечет за
собой
большой
%
оперативных вмешательств,
увеличивает травматизм в
родах, перинатальную и
материнскую смертность, а
также частоту септических
послеродовых осложнений.
Своевременная диагностика
и
коррекция
данной
патологии является одной из
первостепенных
этапов
родовспоможения.
Методы обучения
Определять поперечное и косое положения плода,
диагностировать косое и поперечное положения плода во
время беременности и родов, проводить диагностику
переднеголовного, лобного и лицевого предлежания,
проводить диагностику, определять течение и тактику
ведения родов при асинклитическом вставлении головки
плода.
Результаты учебной деятельности:
Ранняя диагностика,
своевременная коррекция
данного состояния является приоритетным направлением
акушерской помощи, так как неправильные положения
плода акушерской патологией, которая влечет за собой
большой % оперативных вмешательств, увеличивает
травматизм в родах, перинатальную и материнскую
смертность. Преподавание данной темы базируется на
знании студентами основ анатомии, топографической
анатомии, нормальной и патологической физиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы
при
прохождении
ими
циклов
патологического
акушерства, гинекологии, хирургии, педиатрии.
Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация,
видеопросмотр, дискуссия, пинборд, беседа, обучающая
игра, кейс-стади.
Формы организации учебной Фронтальная,
коллективная
работа
в
группах,
деятельности
индивидуальная, «Зигзаг» («Пила»), «Учимся вместе»
Средства обучения
Способы
и
обратной связи
Раздаточные учебные материалы, флипчарт, визуальные
материалы, диапроектор, графопроектор, доска-стенд,
классическая школьная доска, видеофильмы, муляжи,
фото, графические органайзеры, памятка, текст
средства
Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов
выполнения учебного задания, «Обдумайте – разбейтесь
на пары – обменяйтесь мнениями», «Спутник ожиданий»
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы
работы,
время
Содержание деятельности
Преподавателя
407
студентов
1этап.
1.1.Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит
Введение в с планом, особенностями учебного занятия.
учебное
1.2.Называет (на лекции): ключевые категории и понятия по данной
занятие
теме; список литературы для самостоятельной работы
(Приложение № ).
(45 мин)
1.3.Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на
занятии (Приложение № ).
2 этап.
Основной
(180 мин)
2.1.Проводит актуализацию знаний посредством блицопроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т.д.
(Приложение № )
2.17. Последовательно описываются действия
по
организации
образовательного
процесса
согласно
структуре/плану лекции /семинара/
практического занятия.
3 этап.
3.1.Делает заключение по теме, концентрирует внимание
Заключител студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы
для будущей профессиональной деятельности.
ьнорезультиру 3.2.
Оценивает
деятельность
групп
(отдельных
ющий (45 студентов)подводит итоги взаимооценки. Анализирует
и
мин)
оценивает степень достижения цели учебного занятия.
3.3. Дает задание для самостоятельной работы, сообщает
показатели и критерии его оценки.
Слушают,
записывают,
уточняют,
задают
вопросы.
Отвечают
Конспектиру
ют.
Работают
в
группах,
презентуют
результаты
групповой
работы
Проводят
самооценку,
взаимооценку.
Задают
вопросы.
Записывают
задание.
1.ВВЕДЕНИЕ
1.1.Место проведения занятия, оснащение
– кафедра акушерства и гинекологии, аудитория
– муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;
– стандартные модели беременности;
– классические модели родов;
– гинекологический тренажер ZОЕ;
– симулятор родов Noelle;
– симулятор новорожденного Newborn;
– наборы слайдов по темам дисциплины;
– методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения
проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.;
– обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный
структурированный клинический экзамен).
– видеодвойка, ТВ;
– персональный компьютер (Pentium-III);
– комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании
беременных и гинекологических больных;
– комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в
диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий;
– комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и
гинекологических манипуляций и операций;
408
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

учебные компьютерные программы;
обучающие и тестирующие мультимедиасистемы;
использование электронной почты и INTERNET;
деловые игры и ситуационные задачи;
центр по обучению практическим навыкам;
отделения и лаборатории родильного комплекса;
родильный зал;
отделение патологии беременности;
послеродовое отделение и палата;
детское реанимационное отделение;
комплект тестовых заданий;
комплект слайдов, кодоскоп;
родильный зал;
фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп;
инструменты используемые при родоразрешении;
схема основных этапов диагностического процесса;
пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации
новорожденных;
комплект слайдов, кодоскоп;
шкала оценки степени «зрелости» шейки матки;
схема регуляции родовой деятельности;
партограммы для оценки родовой деятельности;
схемы лечения при различных формах аномалий родовой деятельности;
таблицы по классификации аномалий родовой деятельности, схема раскрытия
шейки матки, регуляция родовой деятельности;
беременные с группы риска на аномалии родовой деятельности;
истории родов женщин с патологическим течением родов.
1.2. Мотивация
Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2 — 0,4% случаев, но
влечет за собой большой % оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах,
перинатальную и материнскую смертность, а также частоту септических послеродовых
осложнений. Своевременная диагностика и коррекция данной патологии является одной из
первостепенных этапов родовспоможения.
1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Ранняя диагностика,
своевременная коррекция данного состояния является
приоритетным направлением акушерской помощи, так как неправильные положения
плода акушерской патологией, которая влечет за собой большой % оперативных
вмешательств, увеличивает травматизм в родах, перинатальную и материнскую
смертность.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,
топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии.
409
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими циклов
патологического акушерства, гинекологии, хирургии, педиатрии.
2. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2 — 0,4% случаев, но
влечет за собой большой % оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах,
перинатальную и материнскую смертность, а также частоту септических послеродовых
осложнений.
Поперечное и косое положение плода.
Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям плода и
встречаются в среднем в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличии от продольного
положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол,
предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода наиболее низкая часть
(головка или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни
подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся
выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При
расположении головки плода слева – первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода
определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней
(передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.
Причины. Поперечное и косое положение плода могут возникнуть в результате
следующих причин:
 чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или
недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости
мыщц передней брюшной стенки у повторнородящих
 ограниченная подвижность плода: при маловодии, крупном плоде, многоплодии,
наличии миомы матки, деформирующей полость матки, повышенном тонусе матки
при угрозе прерывания беременности
 препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие
миомы матки в области нижнего сегмента матки
 аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней
 аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная
или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.
При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется.
Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. При
многоплодии и многоводии, напряжение матки определение положения и позиции плода
может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области
пупка.
При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.
Большую помощь в диагностике неправильного положения плода оказывает
ультразвуковое исследование.
После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить
плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.
По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.
Течение беременности и родов. Беременность при поперечных положениях плода
может протекать без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода
410
наблюдается частая смена его положения: продольное – поперечное – продольное и т.д.
Такое состояние носит название неустойчивого положения.
Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении
плода являются преждевременные роды, которые часто начинаются с дородового излития
околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.
Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких
частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных
вод способствует инфицировании, а выпадение пуповины – гипоксии плода.
Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то
возможно кровотечение.
Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвоевременное
излитие околоплодных вод по той же причине, что во время беременности. Длительный
безводный промежуток (более 12 часов), как правило, приводит к инфицированию.
Интенсивное излитие околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает
подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствии
излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения.
При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, «вколачивание» в малый таз
одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как
в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты.
При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут
происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв
матки при запущенном поперечном положении плода является грозным осложнением для
матери, до ее гибели от кровотечения или сепсиса.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются
самопроизвольно в результате самоповорота – versia spontanea в тазовое или головное
предлежание, самоизворота – evolutio spontanea
или родов сдвоенным телом –
conduplicatio corporis при гипотрофичном или недоношенном плоде и при вместительном
тазе. При самоизвороте после выхода из – под лобковой дуги плечика, как правило, с
ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка.
При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии
происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.
Ведение беременности и родов. Учитывая возможность серьезных осложнений при
поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение
за женщинами в женской консультации, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз
чаще, чем у первородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность
дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко цервикальный канал
может быть несколько приоткрыт. Необходимы ограничение физической нагрузки,
профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной
позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода.
После 35 нед. беременности, если положение плода остается поперечным или косым,
необходима госпитализация.
Возможно исправление положения плода во время беременности (наружный поворот
плода).
Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии
околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.
Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или
косом положениях плода является кесарево сечение.
Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый
период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение
положения плода на продольное. До появления родовой деятельности кесарево сечение
должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежания плаценты,
411
дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях
гениталий ( с последующим их удалением).
При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка впавления не только
бесполезно, но и вредно, так как способствует инфицированию и увеличивает время до
оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути можно
лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под
большим сомнением.
Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется
крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при
поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.
При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и
небольшой его массе, сохраненной его подвижности (последнее условие бывает крайне
редким) возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку
с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.
Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым
плодом, показана эмбриотомия под наркозом.
При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом
плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для
профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.
Асинклитическое вставление головки
Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это
обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной
и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает
наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их
подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном
направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может
приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того,
от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность
травмирования мелких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение
внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке
плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в
малом тазу.
В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и
неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть
костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную
форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому
каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения.
Вставлению головки плода во вход в таз способствует прежде всего суживающийся
конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры
матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила
тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров
плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное
расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов уже
оказывается фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта
фиксация головки плода происходит за 4 — 6 нед до родов. У первородящих, но
повторнобеременных — к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение
родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов
устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз (синклитическое
412
вставление), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в
направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен
кпереди. В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У
первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается
кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых
мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко
выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением
сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное
(негелевское) вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) —
заднетеменное ( литцмановское) вставление головки.
Разгибательные предлежания плода
Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5 – 1,0% случаев всех родов,
преимущественно, у повторнородящих.
Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания.
Первая степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой
является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента
проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см.
Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка – надбровье,
плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер – 13 см.
Третья степень разгибания – лицевое предлежание. Ведущей точкой является
подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер – 9,5 см.
Самым неблагоприятным является лобное предлежание.
Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют
промежуточные переходные состояния.
Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и
следовательно, временным состоянием. Так, переднеголовное предлежание может
превратиться или в затылочное – при сгибании головки в дальнейшем течении родов, или
в лобное – при ее разгибании. Лишь в отдельных, довольно в редких случаях та или другая
степень разгибания как бы стабилизируется, и головка проходит через родовой канал в
одном из вариантов предлежания.
Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов. Обычно
практического значения они не имеют и с началом родов устраняются самопроизвольно.
Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистовидкой гигроме шеи
плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное состояние
плода, возникшее во время беременности, может сохраниться и во время родов. В
большинстве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.
Факторами, способствующими возникновению разгибательных предлежаний, являются
следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса
и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз, предлежание
плаценты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть
при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.
Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими
отличительными моментами: первый момент – разгибание головки, второй момент – в
процессе внутреннего поворота, как правило, образование заднего вида, третий момент –
сначала сгибание, потом разгибание.
Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечивает
возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.
Переднеголовное предлежание
Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности представляет
определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования
возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он
413
оказывается равным 12 см. и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом
исследовании. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко
переходит в затылочное или более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую
информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе
родовой деятельности. При влагалищном исследовании в I периоде родов обнаруживается
расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или
чаще большой родничок – ниже малого. Сагитальный (стреловидный) шов плоскости
входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров.
Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфигурации головки.
Родовая опухоль при переднеголовном предлежании распологается в области большого
родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного
называют брахицефалической (башенной).
Механизм родов при переднеголовном предлежании начинается в плоскости входа в
малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидном) швом в
поперечном размере таза., реже в косом.
Первый момент механизма родов – умеренное разгибание головки. Большой родничок
распологается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном
предлежании – окружность головки, диаметром которой является прямой размер – от
надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см.(окружность равна 34-35 см). По мере
продвижения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит
второй момент механизма родов – внутренний поворот головки, который заканчивается в
плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое
сочленениеподходит часть головки областью надпереносья, которая является точкой
фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой
частью кзади является нарушение механизма родов. В этих случаях довольно часто
прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.
Третий момент механизма родов – сгибание головки. После того как точка фиксации
(надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание
головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.
Четвертый момент механизма родов – разгибание головки. Происходит после
образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка
упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание
головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки.
Пятый момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот
головки. Совершается также, как и при затылочном предлежании.
Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном
предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа
в малый таз головки плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может
произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как
правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых
путей, более часто наступающей гипоксией и травмы плода. При переношенной
беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной
увеличивается возможность травмы плода.
Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов должно быть
индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных
размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном
излитии околоплодных вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и
гипоксии плода.
С момента полного открытия шейки матки необходимо тщательная оценка
соответствия головки плода размерам таза. Попытка исправления переднеголовного
предлежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред.
414
Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде,
перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости
родовой деятельности.
Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при
головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения
акушерских щипцов или вакуум – экстракции.
В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений
введением средств, сокращающих матку.
Лобное предлежание
Лобное предлежание встречается очень редко (0,021 – 0,026%). Иногда лобное
предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое.
Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно
лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки,
наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше
выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании
определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который
заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и
глазницы), с другой – большим родничком.
После рождения по конфигурации головки новорожденного можно подтвердить
диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает
головке своеобразный вид пирамиды.
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование.
Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза (тем более при
некотором сужении) и доношенном плоде (а особенно при крупном ) невозможны, так как
головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При
лобном предлежании нередко возникают признаки клинического узкого таза.
Механизм родов. Первый момент родов – разгибание в плоскости входа в малый таз.
Лобный шов распологается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются
лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По
мере дальнейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскости
широкой части в узкую, начинается второй момент механизма родов – внутренний
поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой
поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть
прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации.
Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее
продвижение плода.
Третий момент механизма родов – сгибание головки. Происходит после образования
первой точки фиксации, при этом рождаются темя и затылок плода. В результате
образуется вторая точка фиксации – подзатылочная ямка, которая упирается в вершину
копчика.
Четвертый момент – сгибание головки. Как и при заднем виде затылочного
предлежания, вокруг образованных точек фиксации происходит разгибание головки, в
результате которого головка рождается полностью.
Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
Происходит также, как и при других вариантах головного предлежания.
Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов
нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия
внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может
присоединиться инфекция и гипоксия плода.
Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей
родовой деятельности закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и
415
возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное
предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или
переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае
роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями.
Ведение беременности
и родов. При подозрении или выявлении лобного
предлежания необходимо госпитализация для выяснения причин его возникновения и
определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево
сечение.
В течении первого периода родов при сохраненных водах может измениться
положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано
родоразрешение путем кесарево сечения. Если момент для кесарево сечения упущен,
роженица поступила в родильный дом при головке, находящийся в полости малого таза,
необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать
длительного стояния головки в одной плоскости, производить п