Диагностика и этиология - Global Fertility Academy

Слайд 1
Диагностика и этиология
Фабио Фермбах Паскуалотто
Добро пожаловать в главу 3, Диагностика и этиология
Автор - Фабио Фермбах Паскуалотто
Слайд 2
Цели
 По окончании этой главы студенты должны иметь представление о:
Диагностике мужского бесплодия, включая
•
Анамнез
•
Физикальное обследование
•
Лабораторные тесты
Основных причинах мужского бесплодия
По окончании этой главы студенты должны знать о методах диагностики мужского бесплодия,
включая сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные тесты.
Кроме того, будут рассмотрены основные причины мужского бесплодия.
Слайд 3
Этиология мужского бесплодия
 Бесплодием страдает 15% населения, ведущего активную половую жизнь.
 Мужское бесплодие является причиной у 50% бесплодных пар.
 Начать диагностику следует после 1 года безуспешных попыток забеременеть, или если
Женщина старше 35 лет
Мужчина старше 45 лет
Анамнез: оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы,
злокачественные новообразования, крипторхизм, варикоцеле, орхит, применение
гонадотоксических веществ, мочеполовые инфекции, другое
 Диагноз мужского бесплодия может повысить напряженность в половых, семейных,
межличностных отношениях партнеров
Считается, что до 15% населения, ведущего половую жизнь, страдает той или иной формой
бесплодия. Примерно в половине случаев, бесплодие вызвано либо исключительно мужским
фактором, либо комбинацией мужского и женского.
Приблизительно 80-90% пар способны зачать ребенка в течение 12 месяцев многократных
незащищенных половых актов. Поэтому, за консультацией к врачу рекомендуется обращаться,
если 1 год попыток забеременеть оказался безуспешным.
В некоторых случаях рекомендуется обращаться за медицинской помощью ранее чем через 12
месяцев. К таким случаям относятся: немолодой возраст (для женщин − старше 35 лет, для
мужчин старше 45 лет); отягощенный анамнез (оперативные вмешательства на органах
мочеполовой системы, злокачественные новообразования, крипторхизм, варикоцеле, орхит,
применение гонадотоксических веществ, мочеполовые инфекции), другие факторы риска
бесплодия.
Диагноз бесплодия у мужчины часто приводит к повышению социального давления, росту
полового, семейного и межличностного напряжения. В недавно опубликованном исследовании
Smith и др. показали, что бесплодный мужчина в паре с фертильной женщиной испытывает в
большей степени напряжение в половой, личной и социальной чферах, и, следовательно,
имеет более низкое качество жизни по сравнению с другими мужчинами, страдающими
бесплодием.
Gagnon C (1999) The Male Gamete: From Basic Science to Clinical Applications. Cache
River Press, Vienna, USA.
Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA
Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction.
Springer-Verlag, Berlin, Germany
Smith JF et al. (2009) The infertility Outcomes Program Project Group. Sexual, Marital, and
Social Impact of a Man's Perceived Infertility Diagnosis. J Sex Med. [Epub ahead of print]
Pasqualotto FF et al. (2004) Effects of medical therapy, alcohol, smoking and endocrine
disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 59(6):375-382.
Слайд 4
Этиология мужского бесплодия
 Мужчины в возрасте с 40 по 50 лет:
20% не удается зачать ребенка
- 30% из них страдают от неспособности зачать ребенка
 Первичное бесплодие: ни одному из партнеров ранее не удавалось зачать ребенка
 Вторичное бесплодие: в анамнезе есть, по крайней мере, одна беременность
 Полное обследование мужчины-партнера
- Медицинский анамнез, физикальное обследование, лабораторные анализы
Примерно 20% мужчин в возрасте от 40 до 50 лет не удается зачать ребенка и 30% из них изза этого испытывают неудовлетворенность.
Бесплодие пары называется первичным, когда ни одному из партнеров ранее не удавалось
зачать ребенка, и вторичным, если в прошлом была хотя бы одна беременность.
Существует много причин мужского бесплодия и все они требуют детального изучения.
Обследование начинается со сбора анамнеза, включая возможные риски, которые способны
влиять на фертильность.
Медицинский анамнез всегда должен включать данные о приеме химических агентов. Имеется
ряд веществ, которые, как было показано, снижают качество спермы, и, следовательно,
способны приводить к бесплодию, к ним относятся многие лекарственные препараты и
наркотики.
Некоторым пациентам может принести значительную пользу и повысить шансы зачать ребенка
смена образа жизни или схемы приема лекарственных препаратов.
После сбора анамнеза, следует провести физикальное обследование и выполнить
лабораторные анализы. Обследование должно быть неинвазивным, быстрым, эффективным и
экономически эффективным.
Smith JF, Walsh JF, Shindle AW, Turek PJ, Wing H, Pasch L, Katz PP; The infertility Outcomes
Program Project Group (2009) Sexual, Marital, and Social Impact of a Man's Perceived Infertility
Diagnosis. J Sex Med. [Epub ahead of print]
Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA
Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany
Glover TD, Barrat CLR (1999) Male fertility and Infertility. Cambridge University Press, Cambridge,
UK.
Elder K & Dale B (2000) In vitro fertilization. Cambridge University Press, Cambridge, Uk.
Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy,
alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo
59(6):375-382
Слайд 5
Диагностика мужского бесплодия (анамнез)
Бесплодие
• Длительность попыток забеременеть
• Предыдущие беременности
• Предыдущее обследование и лечение
• Контрацепция (методы и продолжительность)
Детство и развитие
• Половое созревание
• Гинекомастия
• Крипторхизм
• Перекрут яичка
Половые контакты
• Потенция/либидо/оргазм
• Лубриканты
• Частота половых контактов
• Внутрисемейные отношения и эмоциональное
состояние
Терапевтический анамнез
• Системные заболевания (сахарный диабет,
рассеянный склероз, онкологические заболевания,
васкулиты)
• Дыхательные инфекции
• Муковисцидоз
Хирургический анамнез
• Ретроперитонеальные операции
• Операции в полости таза (трансуретральная резекция предстательной железы, пластика шейки
мочевого пузыря)
• Операции паховой области (грыжесечение, варикоцелэктомия, орхидопексия)
•
Операции на мошонке (вазэктомия, оперативные вмешательства при водянке оболочек яичка)
Следует тщательно собирать медицинский анамнез.
Вопросы о бесплодии должны затрагивать следующие аспекты: длительность попыток
забеременеть, данные о предыдущих беременностях, предшествующее обследование и
лечение, методы контрацепции и длительность их применения.
Вопросы о половых контактах должны включать: данные о потенции/либидо/оргазме,
использовании лубрикантов, частоте половых контактов, отношениях в браке и эмоциональном
состоянии партнеров.
Важно также получить данные о детстве и развитии пациента, особенно о случаях
гинекомастии, крипторхизма или перекрута яичка.
Системные заболевания, такие как диабет, рассеянный склероз, онкологические заболевания
или васкулиты, дыхательные инфекции и муковисцидоз могут также играть роль в развитии
бесплодия.
Также следует принять во внимание перенесенные оперативные вмешательства, например
ретроперитонеальные операции, операции в полости таза (такие как трансуретральная
резекция предстательной железы или пластики шейки мочевого пузыря), операции паховой
области (грыжесечение, варикоцелэктомия, орхидопексии) и операции на мошонке (вазэктомия,
оперативные вмешательства при водянке оболочек яичка).
Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy,
alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo
59(6):375-382
Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical
diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.
Слайд 6
Диагностика мужского бесплодия (анамнез)
Перенесенные и настоящие инфекции
Семейный анализ
• Вирусные инфекции с лихорадкой (последние 3- • Муковисцидоз
6 месяцев)
• Синдром нечувствительности к андрогенам
• Орхит
• Гипогонадизм
•
ЗППП (хламидиоз, гонорея)
• Туберкулез
• Простатит, эпидидимит
Гонадотоксические вещества
Важные характеристики
• Пестициды
• Лекарственные препараты (циметидин,
нитрофурантоин, сульфасалазин,
химиотерапевтические препараты)
• Облучение
• Табак/алкоголь/кокаин/марихуана
• Аносмия
• Галакторея
• Ограничения полей зрения
• Головная боль
• Полидипсия
• Акромегалия
• Материнские факторы (диэтилстильбэстрол)
Кроме того, следует задать вопросы о перенесенных инфекциях, например вирусных
инфекциях в течение последних 3-6 месяцев, которые сопровождались лихорадкой; орхите,
заболеваниях передающихся половым путем (хламидиоз или гонорея), туберкулезе, простатите
и эпидидимите.
При сборе семейного анамнеза, следует иметь в виду следующие заболевания: муковисцидоз,
синдром нечувствительности к андрогенам, гипогонадизм.
Кроме того, необходимо обратить внимание на возможный контакт с гонадотоксичными
веществами (например, пестициды), гонадотоксическими препаратами (циметидин,
нитрофурантоин, сульфасалазин, химиотерапевтические препараты), возможность
радиоактивного облучения, чрезмерного употребления табака/алкоголя/кокаина/марихуаны,
или контакт с диэтилстильбэстролом in utero.
Наконец, должны быть изучены такие важные симптомы как аносмия, галакторея, нарушения
полей зрения, головная боль, полидипсия и акромегалия.
Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy,
alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo
59(6):375-382
Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical
diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.
Слайд 7
Диагностика мужского бесплодия (физикальное обследование)
Вторичные половые признаки
Половой член
Ожирение
Гипоспадия
Тип оволосения
Пораженные участки (ЗППП)
Гинекомастия
Болезнь Пейрони
Яичко
Объем яичек (орхидометр)
Семявыносящий проток
(отсутствие)
Придаток яичка
Обструкция
Варикоцеле
(наличие)
Физикальное обследование должно быть проведено и должно включать оценку вторичных
половых признаков. Следует обратить внимание на ожирение, тип оволосения и наличие
гинекомастии.
Пациенты должны быть обследованы на наличие гипоспадии, симптомов ЗППП, а также
болезни Пейрони.
Объем яичек должен быть измерен с помощью орхидометра, придаток яичка необходимо
обследовать для выявления возможной обструкции.
Следующим шагом является обследование семявыносящих протоков. В случае, если они
отсутствуют, необходимо провести тест на муковисцидоз.
Кроме того, следует провести обследование мошонки для выявления варикоцеле. При
диагностике варикоцеле не следует полагаться исключительно на УЗИ, физикальное
обследование в этом случае также необходимо.
Pasqualotto FF, Lucon AM, Sobreiro BP, Pasqualotto EB, Arap S (2004) Effects of medical therapy,
alcohol, smoking and endocrine disruptors on male infertility. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo
59(6):375-382
Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical
diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.
Слайд 8
Диагностика мужского бесплодия
Показатели семенной жидкости
Объем
pH
Разжижение
Вязкость
Концентрация сперматозоидов
Общее количество сперматозоидов
Прогрессивная подвижность
Общая моторика (прогрессивная +
непрогрессивная)
Морфология (строгие критерии Тигерберга)
Жизнеспособность
Лейкоциты
Нормальные величины
1,5 (1,4-1,7)
≥ 72
≤ 30 мин, полное
Норма
6
15 X 10 сперматозоиды/мл (12-16)
6
39 X 10 сперматозоиды/мл (33-46)
32% (31 -34)
40% (38-42)
4% (3-4)
58% (55-63)
6
< 1,0X 10 сперматозоиды/мл
Исследование семенной жидкости является основой диагностики мужского бесплодия. Хотя
этот анализ и не является функциональным исследованием спермы, его проведение
необходимо. Исследование семенной жидкости позволяет оценить количество и качество
спермы пациента.
Если в результатах анализа выявлены отклонения, необходимо провести повторный анализ.
Если имеется расхождение в 20% или более, требуется провести еще один анализ с
интервалом не менее одного месяца.
Несмотря на отсутствие точных параметров отличающих фертильных мужчин от бесплодных,
морфология сперматозоидов является наилучшим критерием оценки фертильности. Наличие
более чем одного ненормального показателя значительно повышает риск бесплодия.
World Health Organization: WHO Laboratory manual for the examination of human semen and spermcervical mucus interaction, 4th edn. Cambridge University Press. Cambridge, 1999.
Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HWG, Behre HM, Haugen TB, Kruger T,
Wang C, Mbizvo MT, Vogelsong KM. World Health Organization reference values for human semen
characteristics. Hum Reprod Update, 2009. doi:10.1093/humupd/dmp048.
Слайд 9
Диагностика мужского бесплодия

-
Показания для оценки гормональной функции
Эректильная дисфункция
6
Концентрация сперматозоидов <10 сперматозоиды/мл
Гипоспермия
Гипогонадизм или эндокринопатии?
 Оцениваемые гормоны
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
Общий тестостерон
При низких уровнях тестостерона: повторить тест с определением общего тестостерона,
свободного тестостерона, пролактина, лютеинизирующего гормона
Высокий уровень эстрадиола плазмы наблюдается у мужчин с гинекомастией
Уровень гормонов необходимо определять у мужчин с эректильной дисфункцией,
6
гипоспермией, тяжелой олигоспермией с концентрацией сперматозоидов менее 10
сперматозоиды/мл, а также у пациентов с симптомами гипогонадизма или эндокринопатий.
Следует определить уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона.
Для мужчин с низким общим уровнем тестостерона, следует провести повторный анализ,
который должен включать определение уровней общего тестостерона, свободного
тестостерона, пролактина и лютеинизирующего гормона (ЛГ). У пациентов с высоким уровнем
ФСГ могут присутствовать серьезные нарушения в яичках. У пациентов с низкими ФСГ и ЛГ
может присутствовать гипогонадотропный гипогонадизм. Высокий уровень эстрадиола плазмы
наблюдается у мужчин с гинекомастией.
Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA
Слайд 10
Диагностика мужского бесплодия

Трансректальное УЗИ
Обследование семенных пузырьков и семявыбрасывающего протока
Низкий объем спермы (исключить обструкцию семявыбрасывающего протока)
Нарушения эякуляции (гематоспермия, анэякуляция, болезненная эякуляция)
Отклонения, обнаруженные при пальцевом ректальном исследовании

УЗИ мошонки
Выявление патологических изменений яичка
Не следует проводить для выявления субклинического варикоцеле
-
-
 УЗИ органов брюшной полости
Выявление одностороннего отсутствия почки у мужчин с односторонним или
двусторонним отсутствием семявыносящего протока
Трансректальное ультразвуковое исследование должно проводиться в следующих случаях:
требуется обследование семенных пузырьков и семявыбрасывающего протока;
низкий объем спермы, для исключения обструкции семявыбрасывающего протока;
нарушения эякуляции, например гематоспермия, анэякуляция или болезненная
эякуляция;
отклонения при пальцевом ректальном исследовании.
УЗИ мошонки проводится для выявления патологических изменений яичка. Важно отметить,
что УЗИ мошонки не должно использоваться для обнаружения субклинического варикоцеле.
УЗИ органов брюшной полости проводят для выявления одностороннего отсутствия почки у
мужчин с односторонним или двусторонним отсутствием семявыносящего протока.
Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA.
Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany
Слайд 11
Диагностика мужского бесплодия
 Анализ мочи после эякуляции
Ретроградная эякуляция
 Вазография
Обструктивная азооспермия
Не должна проводиться до хирургического устранения обструкции
 Биопсия яичка
Выполняется у мужчин с обструктивной и необструктивной азооспермией или тяжелой
олигоспермией
Диагностика/лечение
Анализ мочи после эякуляции должен выполняться, если подозревается ретроградная
эякуляция.
Вазография проводится у мужчин с обструктивной азооспермией для определения точного
места обструкции. Однако вазография должна проводиться не до хирургической коррекции
обструкции, а во время оперативного вмешательства.
Биопсия яичка выполняется у мужчин с обструктивной и необструктивной азооспермией или
тяжелой олигоспермией.
Биопсия яичка может использоваться для диагностики, а также для лечения бесплодия. С
одной стороны она используется для проверки наличия сперматозоидов в яичке, с другой
стороны − для забора сперматозоидов для последующего ИКСИ (в свежем состоянии или после
криоконсервации).
Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA
Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany
Слайд 12
Генетический анализ мужского бесплодия
Показания
Концентрация сперматозоидов
6
(< 5 X 10 сперматозоиды/мл, неизвестная
причина)
Необструктивная азооспермия
Рекомендуемые тесты
Анализ на микроделеции Y хромосомы; Кариотип
Анализ на микроделеции Y хромосомы; Кариотип
Азооспермия или олигоспермия и отсутствие 1 или Мутация гена муковисцидозного
2 семявыносящих протоков
трансмембранного регулятора проводимости
Обструктивная азооспермия (неизвестная
Мутация гена муковисцидозного
причина)
трансмембранного регулятора проводимости
Неоднократные самопроизвольные аборты
Кариотип
Наследственные заболевания семейном анамнезе Кариотип
6
Для пациентов с концентрацией сперматозоидов менее 5 х 10 сперматозоиды/мл неизвестной
причины, необходимо провести анализ на микроделеции Y хромосомы и кариотипирование.
Для пациентов с необструктивной азооспермией показаны кариотипирование и анализ на
микроделеции Y хромосомы.
Для пациентов с азооспермией или олигоспермией и отсутствием одного или обоих
семявыносящих протоков, следует выполнить тест на мутацию гена муковисцидозного
трансмембранного регулятора проводимости.
Этот тест также требуется в случаях обструктивной азооспермии неизвестной этиологии.
Кариотипирование следует проводить парам с многократными повторными абортами или с
повторяющимися самопроизвольными абортами и наследственными заболеваниями в семье.
Pinotti JA, da Fonseca AM, Bagnoli VR (2005) Tratado de Ginecologia. Revinter, Rio de Janeiro,
Brazil
Слайд 13
Диагностика мужского бесплодия
Алгоритм диагностики мужского бесплодия
Анамнез
Физикальное обследование
Исследование
семенной жидкости
(минимум 2)
Патология
Гонадотоксины
Норма
Функциональные анализы спермы,
Активные формы кислорода,
Антиоксиданты, фрагментация ДНК
сперматозоидов, Антиспермальные
антитела
Обследование женщины-партнера
Оценка эндокринной функции Дополнительные исследования (генетические,
биопсия яичка, вазография, трансректальное
УЗИ, УЗИ мошонки, и другие)
На этой схеме представлен основной алгоритм диагностики мужского бесплодия.
Первые шаги − это сбор анамнеза, физикальное обследование и не менее двух исследований
семенной жидкости с предварительным воздержанием от половых контактов в течение не
менее 3 дней.
Если результаты исследования семенной жидкости соответствуют норме, следует провести
функциональные анализы спермы, оценить содержание активных форм кислорода,
антиоксидантов, фрагментацию ДНК сперматозоидов и уточнить наличие антиспермальных
антител. В этой ситуации, также следует оценить влияние женского организма.
Если результаты исследования семенной жидкости показывают наличие отклонений, следует
проверить пациента на возможный контакт с гонадотоксинами, оценить эндокринную функцию
и, в некоторых ситуациях, если необходимо выполнить биопсию яичка, вазографию,
трансректальное УЗИ, УЗИ мошонки и другое.
Pasqualotto FF, Lucon AM, de Góes PM, Sobreiro BP, Hallak J, Pasqualotto EB, Arap S (2005)
Semen profile, testicular volume, and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared
with fertile men with and without varicoceles. Fertil Steril 83(1):74-7
Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical
diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.
Слайд 14
Этиология мужского бесплодия
Основные причины мужского бесплодия
Варикоцеле
Идиопатическое бесплодие
Обструкция семявыносящих путей
Эпидемический паротит
Пиоспермия
Системные заболевания
Недостаточность функции яичек
Крипторхидизм
Расстройства эякуляции
Генетические заболевания
Эндокринопатии
Рак яичка
Перекрут яичка
34,3%
31,6%
10,34 %
5,23%
4,5%
4,37%
4,13%
1,7%
1,3%
1,1%
0,5%
0,5%
0,36%
Несколько исследований полового развития и репродуктивных функций мужского населения
позволяют предположить, что концентрация сперматозоидов в семенной жидкости мужчин
снизилась в течение последних 30-50 лет, а частота встречаемости врожденных пороков
развития, таких как гипоспадия и крипторхизм, и рака яичка, по-видимому, повышается.
Это может быть следствием все возрастающего загрязнения окружающей среды
синтетическими и естественными химическими соединениями, что может оказывать
разрушительное действие на эндокринную систему человека.
Ранее было проведено много исследований причин мужского бесплодия. В большинстве
исследований, варикоцеле было определено как самая частая причина мужского бесплодия, с
небольшим отставанием за ним следует идиопатическое бесплодие.
Имеется множество различных механизмов, посредством которых варикоцеле влияет на
выработку спермы, все они приводят к широкому спектру нарушений качества спермы, начиная
от олигоастенотератоспермия до полной азооспермии.
Клиническое варикоцеле выявляется приблизительно у 10-20% мужского населения, примерно
у 35-40% мужчин с первичным бесплодием и у 80% мужчин с вторичным бесплодием.
Статистические данные результатов обследования в нашей клинике показывают, что у более
чем 30% пациентов-мужчин с диагнозом бесплодия имеется клиническое варикоцеле.
Несмотря на выдающийся прогресс репродуктивной медицины, идиопатическое бесплодие попрежнему является второй самой частой причиной мужского бесплодия. Этот диагноз является
одним из самых тяжелых для людей, пытающихся зачать ребенка. У мужчин с идиопатическим
бесплодием, как правило, нормальный анализ семенной жидкости, причина бесплодия
неизвестна; в эту группу также входят пациенты с олигоастеноспермией неизвестной этиологии.
С помощью современных технологий, для многих пар остается возможным зачать ребенка,
даже если причину бесплодия установить не удается. Продолжающиеся исследования в
области генетического скрининга также обещают прорыв в определении возможных
генетических причин идиопатического бесплодия, давая новые идеи для разработки методов
лечения.
Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Sobreiro BP, Hallak J, Medeiros F, Lucon AM (2006) Clinical
diagnosis in men undergoing infertility investigation in a university hospital. Urol Int 76(2): 122-5.
Слайд 15
Этиология мужского бесплодия
Показатель
Концентрация (* 10 /мл)
Фертильные без
варикоцеле
111,8 ± 74,2
Фертильные с
варикоцеле
101,8 ± 76,6
Бесплодные с
варикоцеле
33,7 ± 23,3
Подвижность (%)
ФСГ (МЕ/л)
3
Объем правого яичка (см )
58,9 ± 15,8
3,5 ± 1,9
24,9 ± 10,7
53,9 ± 17,4
3,5 ± 2,1
25 0,2 ± 13
37,2 ± 23,9
7,8 ± 7,6
18,7 ± 8,3
23,4 ± 8,3
21,6 ±7,8
17,6 ± 8,9
6
3
Объем левого яичка (см )
В 2005 году Pasqualotto и соавт. изучили анализы семенной жидкости, объем яичек и уровень
гормонов у 367 фертильных и бесплодных мужчин с варикоцеле и без него.
Было показано, что концентрации и подвижность сперматозоидов ниже у бесплодных мужчин с
варикоцеле по сравнению с фертильными мужчинами с варикоцеле или без него.
Кроме того, уровень ФСГ был выше, а объемы обоих яичек ниже у бесплодных мужчин с
варикоцеле.
Pasqualotto FF, Lucon AM, de Góes PM, Sobreiro BP, Hallak J, Pasqualotto EB, Arap S (2005)
Semen profile, testicular volume, and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared
with fertile men with and without varicoceles. Fertil Steril 83(1):74-7
Lipshultz LI, Howards SS (1997) Infertility in the Male. Mosby-Year Book, St Louis, USA
Nieschlag E, & Behre HM (1997) Andrology – Male reproductive Health and Dysfunction. SpringerVerlag, Berlin, Germany
Слайд 16
Этиология мужского бесплодия
 Показания к лечению варикоцеле
- Пальпируемое варикоцеле
- Подтвержденное бесплодие пары
- Женщина-партнер: нормальная фертильность или излечимая причина бесплодия
- Мужчина-партнер: ненормальные результаты анализов спермы или отклонения в
результатах функциональных анализов спермы
 Взрослые мужчины с пальпируемым варикоцеле и ненормальными показателями
спермы, которые в настоящее время не пытаюсь завести детей, но планируют в
будущем, также являются кандидатами для оперативного лечения варикоцеле.
Основные показания к лечению варикоцеле: пальпируемое варикоцеле, подтвержденное
бесплодие пары, нормальная фертильность или излечимое бесплодие женщины-партнера,
патологические результаты анализов спермы, включая функциональные анализы.
По мнению Sharlip и соавт., взрослые мужчины, соответствующие приведенным выше
критериям, также должны рассмотреть возможность оперативного лечения, даже если они не
планируют заводить детей в настоящее время, но собираются в будущем.
Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS,
Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R (2002) Best Practice Policy Committee of the
American Urological Association, INC. Fertil. Steril 77(5): 873-8.
Report on varicocele and infertility (2001). By AUA Best practice policy and ASRM Practice Committee
Report. Vol 4, 1-5.
Слайд 17
Этиология мужского бесплодия
 Имеющихся данных медицинской литературы недостаточно для определения
идеальной терапии для мужчин с субклиническим варикоцеле
 У больных с двусторонним варикоцеле следует проводить двустороннее оперативное
вмешательство
 До настоящего времени проспективных рандомизированных исследований для
определения взаимосвязи между варикоцеле и гормональными отклонениями
проведено не было
Важно отметить, что имеющихся данных медицинской литературы недостаточно для
определения идеальной терапии мужчин с субклиническим варикоцеле.
Кроме того, у больных с двусторонним варикоцеле следует проводить двусторонние
оперативное вмешательство.
До настоящего времени проспективных рандомизированных исследований для определения
взаимосвязи между варикоцеле и гормональными отклонениями проведено не было.
Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS,
Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R (2002) Best Practice Policy Committee of the
American Urological Association, INC. Fertil. Steril 77(5): 873-8.
Report on varicocele and infertility (2001). By AUA Best practice policy and ASRM Practice Committee
Report. Vol 4, 1-5.
Слайд 18
Этиология мужского бесплодия
 Обратная вазэктомия
- В США проводится 500 000 вазэктомий в год
- 2-6% пациентов требуют провести обратную операцию для восстановления фертильности
- Пациенты в возрасте 30 лет или менее на момент проведения вазэктомии требовали
обратного вмешательства в 12,5 раза чаще, чем мужчины старшего возраста
- Мужчины, чьи жены не работали, требовали обратного вмешательства в 0,48 раза чаще, чем
те, чьи жены работали
Каждый год в США проводится около 500 000 вазэктомий.
Приблизительно 2-6% пациентов требуют провести обратную операцию по восстановления
фертильности после вазэктомии.
Согласно имеющимся статистическим данным, пациенты в возрасте 30 лет или менее на
момент проведения вазэктомии требовали обратного вмешательства в 12,5 раза чаще, чем
мужчины старшего возраста.
Кроме того, мужчины, чьи жены не работали, требовали обратного вмешательства в 0,48 раза
чаще, чем те, чьи жены работали.
Potts JM, Pasqualotto FF, Nelson D, Thomas AJ Jr, Agarwal A (1999) Patients characteristics
associated with vasectomy reversal. J Urol 161(6): 1835-9.
Слайд 20
Вазовазостомия: послеоперационные результаты и продолжительность интервала
времени после вазэктомии
Пациенты со сперматозоидами в семенной
жидкости (P <0,001)
Беременность (P <0,001)
Продолжительность интервала времени между вазэктомией и вазовазостомией (годы)
На этом графике также представлены результаты исследования операций по восстановлению
фертильности после вазэктомии (Belker и соавт., 1991).
Если интервал времени между вазэктомией и восстановительной операцией составлял менее 3
лет, анастомоз функционировал в 97% случаев, а частота наступления беременности
достигала 76%.
Если интервал времени между вазэктомией и восстановительной операцией составлял между 3
и 8 годами, анастомоз функционировал в 88% случаев, а частота наступления беременности не
превышала 53%.
Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID (1991) Results of 1,469 microsurgical
vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 145(3):505-11
Слайд 21
Вазовазостомия: Послеоперационные результаты и продолжительность интервала времени
после вазэктомии
Пациенты со сперматозоидами в
семенной жидкости (P <0,001)
Беременность (P <0,001)
Продолжительность интервала времени между вазэктомией и вазовазостомией (годы)
На этом графике также представлены результаты исследования операций по восстановлению
фертильности после вазэктомии.
Если интервал между вмешательствами составил от 9 до 14 лет, анастомоз функционировал у
79% больных, а частота наступления беременности была равна 44%. Наконец, если интервал
между вмешательствами составлял более 15 лет, анастомоз функционировал у 71% больных,
частота наступления беременности была равна 30%.
Belker AM, Thomas AJ Jr, Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID (1991) Results of 1,469 microsurgical
vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 145(3):505-11
Слайд 22
Выводы
 Сбор анамнеза, физикальное обследование и исследование семенной жидкости крайне
важны для определения этиологии бесплодия
6
 Уровни ФСГ и тестостерона должны определяться у мужчин с менее чем 10
сперматозоиды/мл
 Мужчинам с тяжелой олигоспермией и/или азооспермией необходимо провести анализ на
микроделеции Y хромосомы и кариотипирование
 Варикоцеле − самая частая причина мужского бесплодия
Сбор анамнеза, физикальное обследование и исследование семенной жидкости крайне важны
для определения этиологии бесплодия.
Уровни ФСГ и общего тестостерона необходимо определять у мужчин с эректильной
дисфункцией, гипоспермией, тяжелой олигоспермией, а также у пациентов с симптомами
гипогонадизма или эндокринопатий.
Мужчинам с тяжелой олигоспермией и/или азооспермией необходимо провести анализ на
микроделеции Y хромосомы и кариотипирование.
Наконец, важно помнить, что варикоцеле − это самая частая причина мужского бесплодия.