хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с

ттжттттж.. -
В помощ ь войсковом у врачу f t
Литература
1. Беляков, К.В. Взаимодействие алкоголя с лекарствен­
ными препаратами [Электрон, ресурс]. - 2005.-№5. - Ре­
жим лоступа: http://consilium-provisorum.com.
2. Беляков, К.В. Взаимодействиелекарственных средств
с антидепрессантами [Электрон, ресурс]. - 2006.-№5. Режим доступа: http://consilium-Drovisorum.com.
3. Беляков, К.В. Взаимодействие лекарственных средств
с ацетилсалициловой кислотой [Электрон, ресурс]. - 2006.№3. - Режим доступа: http://consilium-provisorum.com.
4. Беляков, К.В. Взаимодействиелекарственных средств
с фенобарбиталом [Электрон, ресурс]. - 2007.-№1. - Ре­
жим доступа: http://consilium-provisorum.com.
5. Джаиани, Н.А., Терещенко, С.Н. Фармакотерапевтические аспекты вторичной профилактики инфаркта мио­
карда [Электрон, ресурс]. - 2006.-№5. - Режим доступа:
http://consilium-medicum.com.
6. Задионченко, B.C., Мациевич, М.В., Адашева, Т.В.,
Ли, В.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фер­
мента в кардиологической практике: зофеноприл — но­
вые возможности и перспективы. — Consilium-medicum,
т.11, №4, 2005.
7. Комисаренко, И.А., Михеева, О.М. Кардиология. Прин­
ципы терапии артериальной гипертензии у пациентов
старших возрастных групп [Электрон, ресурс]. - 2004,№12. - Режим доступа: httn://consilium-medicum.com.
8. Лазебник, Л.Б. Старение и полиморбидность [Элект­
рон. ресурс]. - 2005.-№12. - Режим доступа: http://
consilium-medicum.com.
9. Лекарственные препараты в Беларуси. — Справоч­
ник Видаль. — 2007.
10. Остроумова, О.Д., Ватутина, А.М., Зыкова, А.В. Ле­
карственное взаимодействие: существуют ли идеальные
препараты для использования в условиях полипрагмазии? — РМЖ, т.11, №21, 2003.
11. Преображенский, Д.В., Стеценко,Т.М.,Тарыкина, Е.В.
и др. Преимущества комбинированной терапии гиперто­
нической болезни: свободные и фиксированные комби­
нации ингибитора АПФ и диуретика [Электрон, ресурс]. 2006.-№5. - Режим доступа: http://consilium medicum.com.
А.А. Бова, Д. В. Лапицкий
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В
СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА:
ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ.
Сообщение 3
Кафедра военно-полевой терапии В М едФ в Б Г М У
данном сообщении мы остановимся на основ­
ных препаратах, используемых для лечения ИБС,
с точки зрения применения их у больных сочетанной па­
тологией (ХОБЛ и ИБС).
Бета-адреноблокаторы как группа препаратов изу­
чается более 60 лет. На сегодняшний день установлены
их антиангинальные, кардиопротекивные, антигипертензивные, антиаритмические свойства [2,11]. Выделены
препараты, для которых показана способность предотв­
ращать преждевременную смерть при различных кли­
нических ситуациях: бисопролол, небиволол, карведилол, метопролола сукцинат [14].
Бета-адреноблокаторы, пожалуй, до недавнего вреMei in считались противопоказанными при ХОБЛ. Это обус­
ловлено тем, что при их назначении происходит блокада
не только р1-адренорецепторов, которая обусловливает
аптигипертензивный, кардиопротективный эффект этих
препаратов, но и Р2-адренорецепторов, что приводит к
спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиля­
ции легких вызывает гипоксемию, а клинически прояв­
ляется усилением одышки и учащением дыхания. После
создания и внедрения в клиническую практику высоко­
селективных Р^адреноблокаторов, применение которых
позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызы­
ваемых блокадой Р2-адренорецепторов, суждение по
поводу их назначения при ХОБЛ перестало быть столь
однозначным [15,16].
Следует помнить, что свойство кардиоселективности
не является абсолютным и уменьшается по мере увели­
чения дозы препарата. При многолетних (более 7 лет)
В
наблюдениях установлено, что прием кардиоселективного p-блокатора атенолола приводил к выраженному
снижению 0ФВх на 200 мл/год у лиц, страдающих ХОБЛ
и ИБС [8]. В отношении бисопролола, небиволола, ме­
топролола сукцината таких длительных исследований не
проводилась, но на основании приема этих препаратов
продолжительностью до года показана их безопасность
у больных ХОБЛ [4,6].
Таким образом, на сегодняшний день при ХОБЛ Рблокаторы назначаются, если предполагается полу­
чить большую пользу по сравнению с риском побоч­
ных эф ф ектов! Используют высоко селективные пре­
параты: бисопролол, небиволол, метопролола сукци­
нат с показанной эффективностью у больных сочетан­
ной патологией. Назначение осуществляется при стаби­
лизации ХОБЛ с минимальных доз под контролем гемо­
динамики, 0ФВ1 и самочувствия больного. Принцип тит­
рования с минимальных доз до максимально переноси­
мой позволяет продолжать терапию p-блокаторами у
большинства (86%) больных ХОБЛ. Как результат такого
длительного лечения отмечено снижение смертности
после инфаркта миокарда у больных ХОБЛ на 40% [9,17].
Применение Р-блокаторов способно нивелировать по­
бочные действия метилксантинов, Р2-агонистов на сер­
дечно-сосудистую систему [11,15].
При развитии ухудшения функции внешнего дыха­
ния перед тем, как отменить p-блокатор, необходимо
тщ ательно проанализировать клиническую картину.
Следует помнить, что причина бронхоспазма может быть
различной (отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая
33
ft
В помощь войсковом у врачу
их деформация, нарушение эвакуации бронхиального
содержимого как проявления недостаточного контроля
ХОБЛ), т. е. осложнение не всегда оказывается спрово­
цировано приемом (3-блокатора, а реальный шанс про­
длить жизнь больного служит достаточным основанием
продолжить терапию.
Ингибиторы ангиотензин-превращ аю щ его ф ер­
мента (иАПФ) блокируют фермент, участвующий в обра­
зовании ангиотензина-ll (АТ-И), эффекты которого игра­
ют основную роль в прогрессировании сердечно-сосудистой патологии. Для иАПФ установлен ряд положитель­
ных свойств: артериальная вазодилятация, нефро-, кардио-ангиопротективное действие, обратное развитие
ремоделирования миокарда, сосудистой стенки [2,5,21].
Снижение выброса альдостерона сопровождается повы­
шением выведения натрия и воды, повышением уровня
калия в плазме крови. Указанные эффекты позволяют
использовать иАПФ при: систолической дисфункции ле­
вого желудочка, артериальной гипертензии, остром ин­
фаркте миокарда для гемодинамической разгрузки, вто­
ричной профилактике сердечно-сосудистых катастроф
[6,14]. У больных ХОБЛ с легочной гипертензией приме­
нение иАПФ приводит к уменьшению гипертрофии мио­
карда обоих желудочков, но давление в МКК снижается
незначительно [5,9].
Способность иАПФ тормозить активность кининазы
II, повышая уровень брадикинина крови способствует
появлению кашля у 5-25% больных [17,18]. Кашель пе­
реносится мучительно и, как правило, требует отмены
препарата. Ч гобы уменьшить выраженность кашля, пред­
лагается снизить дозу принимаемого препарата или за­
менить его на другой из группы иАПФ. Эффективным
может явиться ингаляции кромогликата натрия или ком­
бинация с препаратом из группы антагонистов кальция.
Однако следует учитывать, что развитие такого ослож­
нения может спровоцировать обострение ХОБЛ, поэто­
му у больного ХОБЛ следует предпочесть отмену иАПФ.
Таким образом, показаниями к назначению иАПФ у
больных с ХОБЛ и ИБС должны явиться:
-признаки гипертрофии и дилятации миокарда пра­
вого и левого желудочков в сочетании с легочной гипер­
тензией;
-сердечная недостаточность NYHA III - IV;
-передний инфаркт миокарда;
-артериальная гипертензия.
При этом используется принцип титрования дозы с
минимальной до оптимальной под контролем самочув­
ствия больного, функции внешнего дыхания. Возраста­
ет значимость проведения острой пробы на чувствитель­
ность к ИАПФ.
При непереносимости иАПФ альтернативой являет­
ся группа блокаторов ангиотензиновы х рецепторов
первого типа (БРА). Учитывая особенности механизма
их действия (блокада рецепторов первого типа к АТ-11),
обладают рядом важных преимуществ перед иАПФ, что
делает перспективным их применение при лечении боль­
ных артериальной гипертензией, ИБС, в том числе при
наличии сопутствующих заболеваний [3,5]:
1. БРА обеспечивают более полную и более селек­
тивную блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС), чем иАПФ;
2. Действие БРА более специфично, чем действие
34
иАПФ. В отличие от иАПФ БРА не влияют на активность
других нейрогуморальных систем, с которыми связыва­
ют такие характерные для иАПФ побочные эффекты, как
сухой кашель и ангионевротический отек. Большей се­
лективностью и специфичностью блокады РААС объяс­
няют лучшую переносимость БРА, чем иАПФ. Частота
побочных эффектов сравнима с эффектом плацебо [14].
3. Считается, что БРА наиболее показаны больным
артериальной гипертензией в сочетании с хронической
сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфун­
кцией левого желудочка, диабетической нефропатии при
сахарном диабете типа 2, диабетической микроальбу­
минурии, протеинурией, гипертрофии левого желудоч­
ка, а также у больных с кашлем, возникшим при лече­
нии иАПФ.
4. Длительное применение иАПФ может приводить к
активации альтернативных путей образования АТ-И, не
связанных с действием АПФ. В результате иАПФ не в
состоянии полностью устранить действие АТ-И, что может
быть причиной их недостаточной эффективности. В та­
ких ситуациях безусловным преимуществом будут обла­
дать БРА, обеспечивающие более полную блокаду РААС.
5. ИАПФ блокируют образование АТ-11 и тем самым
ослабляют его эффекты как негативные, опосредуемые
через ангиотензинсвые рецепторы первого типа, так и
физиологические, опосредуемые через ангиотензиновые рецепторы второго типа. Напротив, БРА, селективно
блокируя ангиотензиновые рецепторы первого типа,
способствуют стимуляции ангиотензином рецепторов
второго типа [17].
Однако пока нет однозначного ответа на вопрос: ка­
кому классу препаратов - иАПФ или БРА - следует от­
дать предпочтение при выборе терапии. Оба класса пре­
паратов дают сходные фармакодинамические эффек­
ты, для обоих классов препаратов практически одинако­
вы показания для назначения. Благодаря высокой се­
лективности действия БРА являются альтернативой при
плохой переносимости иАПФ [13,18].
Антагонисты кальция подразделяют на три группы:
1. Фенилалкиламины: верапамил;
2. Бензогиазепины: дилтиазем;
3. Дигидроперидины: нифедипин, амлодипин.
Антагонисты кальция достаточно интенсивно иссле­
дуется в настоящее время. Для них установлено антиангинальное, антиаритмическое, антигипертензивное, антиатеросклеротическое, органопротективное действие.
Они также способствуют обратному развитию гипертро­
фии миокарда и сравнимы по этому эффекту с иАПФ
[17,18]. Сочетание таких свойств с хорошей переноси­
мостью, отсутствием значимого взаимодействия с дру­
гими лекарственными средствами делает их весьма по­
лезными в кардиологической практике [11,12]. У боль­
ных ХОБЛ антагонисты кальция находят применение для
лечения синдрома легочной гипертензии [14]. Показа­
на их способность значительно снижать давление в ле­
гочной артерии [7,10]. По данным некоторых исследо­
ваний, при длительном приеме способны увеличить 0ФВ1
[3,9].
Таким образом, у больных ХОБЛ и ИБС антагонис­
ты кальция могут считаться препаратами выбора [2,4]:
1.
Верапамил оказывает отрицательное хронотропное действие и может применятся как альтернатива [3-
В помощ ь войсковом у врачу f t
блокаторам для коррекции ритма, предотвращения вне­
запной смерти у больных с хроническим легочным серд­
цем [20];
2. Дилтиазем наиболее показан больным с легоч­
ной гипертензией при склонности к тахикардии;
3. Дигидроперидины (амлодипин) имеют выражен­
ную тропность к сосудам малого круга, бронхам. Исполь­
зуются препараты длительного действия для коррекции
повышения давления в малом круге кровообращения
[19,22];
4. Важным условием назначения дигидроперидинов
является положительный «острый» тест: больной прини­
мает 20 мг нифедипина под язык, каждые 15 минут в
течение первого часа у него регистрируют среднее дав­
ление в легочной артерии. При снижении этого показа­
теля на 10 мм и более проба считается положительной
[ 6 ].
Следует отметить, что длительный прием дигидроперидина короткого действия-нифедипина-способствует
увеличению массы левого желудочка, повышению смер­
тности. Главная причина указанных эффектов - рефлек­
торная тахикардия. Комбинация нифедипина с р-блокатором способствует устранению этого симптома [15,16].
Нифедипин не оказывает длительного положительного
эффекта на давление в малом круге кровообращения.
Поэтому этот препарат используют, главным образом,
для проведения «острой» фармакологической пробы на
чувствительность к дигидроперидинам. Короткий нифе­
дипин у больных ХОБЛ и ИБС используют ограниченно,
главным образом, в качестве средства скорой помощи
при повышении АД [11,14].
Нитраты используются для лечения практически всех
форм ИБС. Наличие выраженной антиангинальной ак­
тивности позволяет использовать эти препараты для
профилактики и купирования болевых приступов у боль­
ных стабильной стенокардией напряжения [9,14]. При
их приеме значительно увеличивается переносимость
физической нагрузки, уменьшается количество присту­
пов стенокардии [2]. В целом антиангинальная эффек­
тивность нитратов при стабильной стенокардии сопоста­
вима с таковой других лекарственных средств (антагоиичтов кальция, Р-блокаторов). Нитраты эффективно
используются при лечении нестабильной стенокардии и
инфаркта миокарда. При хронической сердечной недо­
статочности используется их гемодинамический эффект:
способность снижать приток крови к сердцу [1,4]. Пока­
зано, что эти препараты улучшают качество жизни боль­
ных ИБС, хронической сердечной недостаточностью. Од­
нако доказательств положительного прогноза для жиз­
ни у этой группы препаратов не получено [18].
Нитраты расширяют сосуды малого круга кровооб­
ращения и тем самым снижают давление в системе ле­
гочной артерии. Но отсутствие их влияния на тонус брон­
хов в сочетании с вазодилятирующим эффектом приво­
дит к увеличению шунтирования крови в малом круге,
что может усугубить дыхательную гипоксию. Необходи­
мо помнить, что у больных с легочной гипертензией при­
менение нитратов может способствовать снижению на­
полнения левого желудочка и системной гипотензии
[6,7]. Поэтому пациентам с сочетанной патологией на­
значать нитраты следует достаточно осторожно: под кон­
тролем показателей гемодинамики, газового состава
крови и в сочетании с проведением кислородотерапии.
Антиагреганты. В настоящее время ацетилсалици­
ловая кислота продолжает оставаться основным антиагрегантным средством с доказанной клинической эф­
фективностью. В последние годы у определенных боль­
ных по лабораторным данным была установлена резис­
тентность к действию аспирина. Однако клиническая
значимость этого факта однозначно не доказана [13]. В
настоящее время достаточно четко определено место
аспирина в терапии сердечно-сосудистых заболеваний:
-первичная профилактика инфаркта миокарда и ин­
сульта (у женщин) [4,10];
-лечение и вторичная профилактика тромботических
осложнений (стенокардия напряжения, острый коронар­
ный синдром, нарушения мозгового кровообращения,
мерцательная аритмия, наличие искусственного клапа­
на и др.) [14].
Аспирин используют в дозах от 50 до 325 мг/суг, ко­
торые оказывают влияние на циклооксигеназу-1 тром­
боцитов, в результате блокирования которой практичес­
ки полностью прекращается выработка тромбоксана А2
[18,19]. Другие антиагрегантные препараты служат лишь
дополнением аспирину. Второй по качеству антиагрегантного действия препарат - клопидогрель. Этот препарат
блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, снижая их агрегационные свойства [4,19].
У больных ХОБЛ аспирин может провоцировать бронхобструкцию, блокируя циклооксигеназу и направляя
метаболизм арахидоновой кислоты в сторону образо­
вания лейкотриенов. Противопоказан лицам с аллерги­
ей на салицилаты и полипозом слизистой носа. Однако
при отсутствии указанных признаков аспирин может
назначаться больным ХОБЛ и ИБС в минимальных эф­
фективных антиаггрегантных дозах (75 мг) под контро­
лем самочувствия и функции внешнего дыхания. Если
развивается ухудшение состояния пациента, которое
ничем другим нельзя объяснить кроме приема аспири­
на, препарат отменяется. Средством выбора в данном
Таблица
Алгоритм ведения больны х сочетанной патологий (ХО БЛ и ИБС).
I. Комплексное клини ко-и нструм ентальное обследование______________________________________________
II. Выделение и лечение преобладаю щ его клинико-инструм ентального синдрома:
- бронхообструкция: кислородотерапия, бронходилятаторы, отхаркивающие средства;
- коронарная недостаточность: нитраты, антагонисты кальция, кислородотерапия;
сердечная недостаточность: иАПФ, мочегонные,р-блокаторы (под тщательным контролем);
- легочная гипертензия: антагонисты кальция, кислородотерапия;
_________ - артериальная гипертензия: антагонисты кальция, иАПФ_________________________________________
III. Комплексная о це нка эф ф екта лечения, выявление побочных явлений, корректировка назначений.
ИММТГВИМИТГ! " lilfll"! \ I II
'
35
ft
В помощь войсковом у врачу
случае является клопидогрель [19].
Следует остановиться на характеристике такого под­
хода к лечению, как комбинированная терапия (КТ).
Разработке КТ способствовал тот факт, что монотерапия
тем или иным препаратом эффективна только у 30-50%
больных [14]. Если в такой ситуации повышать дозу пре­
парата, это может привести к повышению вероятности
развития побочных эффектов. В отличие от монотера­
пии комбинация препаратов позволяет использовать
меньшие дозы и при этом блокировать несколько меха­
низмов действия. КТ в 2 раза повышает вероятность от­
вета на лечение, повышает приверженность больного к
терапии и минимизирует побочные действия лекарств.
Примером вполне удачных комбинаций, которые с
успехом могут быть использованы в лечении больных
ХОБЛ и ИБС являются:
-экватор: комбинация блокатора кальциевых кана­
лов амлодипина (5 мг) и иАПФ лизиноприла (10 мг). Ком­
бинация иАПФ с антагонистом кальция является очень
эффективной (помимо суммации гипотензивного дей­
ствия, иАПФ ослабляют вызванную блокаторами каль­
циевых каналов активацию РААС и симпато - адренало­
вой системы и уменьшают рефлекторную тахикардию);
-серетид: порошковый ингалятор-комбинация дли­
тельного (32-агониста сальиетерола и ингаляционного
кортикостероида флутиказона (50/100, 50/250, 50/
500 мкг/доза соответственно). Серетид выпускается в
форме мультидиска (умеренное сопротивление устрой­
ства для ингаляции), поэтому может применятся у боль­
ных со сниженной скоростью воздушного потока [14,17].
Дополнительные методы лечения:
1. Кислородотерапия имеет важное значение в ле­
чении тех пациентов, у которых отмечено нарушение га­
зового состава крови (снижение насыщения гемоглоби­
на кислородом менее 90% и падение напряжения кис­
лорода is артериальной крови менее 60 мм рт. ст.). Дока­
зано, что длительность ингаляции кислородом 15 ч/сут
со скоростью подачи 2-6 л/мин достоверно снижает
смертность больных ХОБЛ [1,2]. Показания к кислородотерапии выставляются также у больных с острым ко­
ронарным синдромом.
2. Альтернативные методы воздействия на органы
дыхания для борьбы с обструкцией, в том числе как по­
бочного действия препаратов:
-дыхание по методу Бутейко;
-аппарат Фролова.
3. Использование кардиопротекторов с доказанной
эффективностью [14]:
-триметазидин (предуктал);
-калий-поляризующая смесь.
Общие рекомендации по ведению больных ХОБЛ и
ИБС приведены в таблице 1 [1]:
Таким образом, проблема диагностики и лечения
сочетанной патологии остается актуальной. Преоблада­
ние в клинический картине определенного заболева­
ния зачастую служит причиной гиподиагностики сопут­
ствующей патологии. Гиподиагностика ХОБЛ и ИБС (по
данным аутопсий) доходит до 40% [1,2,4]. Лечение соче­
танной патологии является дорогостоящим. Ведение
пациентов с сочетанной патологией требуетст врача глу­
боких знаний основ патологии, клинической фармако­
логии, тщательного анализа клинической ситуации, спо-
36
собности четко определять цели терапии и способности
предвидеть ближайшие результаты.
Литература
1. Алексеенко, З.К. Особенности клинического течения и
диагностики ишемической болезни сердца на фоне хрони­
ческих обструктивных заболеваний легких: Автореф. дис....
д-ра мед. наук: 14.00.06 / Харьк. мед. ин-т. - Харьков, 1992.
-9 1 с .
2. Артериальная гипертензия у пациентов с хроническими
бронхолегочными заболеваниями. В фокусе проблемы сердце как орган-мишень / А.В. Барсуков, В.А. Казанцев,
М.С. Таланцева и др. // Consilium-Medicum [Электоронный
ресурс]. - 2005. - №3.-Режим доступа: htto://www.consiliumMedicum.coM.
3. Вальсартан и другие блокаторы ATj-ангиотензиновых
рецепторов: особенности клинической фармакологии и опыт
использования при лечении артериальной гипертензии /
Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Н А Иванова и др.//
Consilium-Medicum [Электоронный ресурс]. - 2003. - №4.Режим доступа: http://www.consilium-Medicum.coM.
4. Дворецкий, Л.И. Клинические рекомендации по лече­
нию больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертен­
зией и другой патологией // Русский медицинский журнал.
- 2005. - Т.13.-№10. - С. 672-675.
5. Добровольский, А.В. Клиническая фармакология инги­
биторов АПФ и блокаторов АТХ - ангиотензиновых рецепто­
ров - какие уроки можно из нее извлечь.// ConsiliumMedicum [Электоронный ресурс]. - 2004. - №3.-Режим дос­
тупа: http://www.consilium-Medicum.coM.
6. Долинская, М.Г. Клинико-патогенетическая характерис­
тика и лечение больных хроническим обструктивным брон­
хитом с сопутствующей ишемической болезнью сердца: Ав­
тореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.02 / Луг. гос. мед. ун-т. -Луганск, 1999. - 21 с.
7. Кляшев, С.М. Диагностика функции кардиореспираторной системы и возможные пути их коррекции у больных ише­
мической болезнью сердца в сочетании с хроническим об­
структивным бронхитом: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук:
14.00.06 / Тюмен. гос. мед. акад. - Тюмень, 2000. - 52 с.
8. Козлова, Л.И. Функциональное состояние респиратор­
ной и сердечно-сосудистой систем больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сер­
дца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.43, - Москва,
2 0 0 1.-4 4 с.
9. Лазебник, Л.Б., Михайлова, З.Ф. Особенности фармако­
терапии сочетанной патологии у пожилых больных с хрони­
ческой сбструктивной болезнью легких // Consiiium Medicum [Электоронный ресурс]. - 2005. - №12.-Режим до­
ступа: http://www.consilium-Medicum.coM.
10. Легочная гипертензия и правожелудочковая недоста­
точность. Часть IV. Классификация, анатомия, патофизио­
логия /Т.А. Бутыралиев, С.А. Махмутходжаев, И.В. Першуков
и др. // Кардиология. - 2006. - № 5. - С. 77-88.
11. Лысый, Ю.С. Нарушения сердечного ритма у больных с
хроническим легочным сердцем: Автореф. дис.... канд. мед.
наук: 14.00.06 / Бел. НИИ кард. М3 РБ. - Минск, 1999. - 20
с.
12. Нарушения ритма сердца у больных с хроническими
обструктивными болезнями легких / B.C. Задионченко, 3.0.
Гринсва, И.В. Погонченкова и др. // Пульмонология. - 2.003,№7. - 88-92.13. Особенности легочной вентиляции, гемореологии и ге­
модинамики у больных хроническимих обструктивными за­
болеваниями легких в сочетании с ишемической болезнью
шшшшшшяшштишж
В помощ ь войсковом у врачу f t
сердца / А.Л. Свиридов, В.П. Гирихиди, B.C. Задионченко и
др. // Пульмонология. - 1999.-№2. - С. 9-13.
14. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых
заболеваний: руководство для практикующих врачей / под
общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова, 2006. - Т.4. - Гл. 14,10,14. - С. 31-74,111-125,176-187.
15. Терещенко, С.Н. Бета-адреноблокаторы: возможности
расширения показаний к применению // Consilium Medicum [Электоронный ресурс]. - 2005. - №5.-Режим дос­
тупа: http://www.consilium-Medicum.coM.
16. Терещенко, С.Н., Акимова О.С. Бета-адреноблокаторы у
больных с относительными противопоказаниями к их при­
менению //Лечащий Врач [Электоронный ресурс]. - 2003.№6.-http://www.osp.ru/doctore/2003/06/034.htm
17. Чазова, И.Ё. Артериальная гипертония и хроническая
обструктивная болезнь легких // Consilium-Medicum [Элек­
торонный ресурс]. - 2006. - №5.-Режим доступа: http://
www.consilium-Medicum.coM.
18. Черейская, Н.К. ИБС и ХОБЛ: особенности диагностики
и лечения сочетанной патологии. - М., 2007. - 16 с.
19. A study of aspirin and clopidogrel in idiopathic pulmonary
arterial hypertension / I.M. Robbins, S.M. Kawut, D. Yungetal. /
/ Eur. Respir. J. - 2006. - № 27. - P. 578-584.
20. Malcic, I., D. Richter Verapamil in primary pulmonary
hypertension // British Heart Journal. - 1985. - Vol. 53. - R
345-347.
21. Captopril as treatment for patients with pulmonary
hypertension. Problem of variability in assessing chronic drug
treatment / S. Rich, J. Martinez, W. Lam et al. // British Heart
Journal. - Vol. 48. - R 272-277.
22. Woodmansey, P.A., O’Toole, L.t Channer, K.S. Acute
pulmonary vasodilatory properties of amlodipine in humans
with pulmonary hypertension // Heart. - 1996. - Vol.75. R171-173.
И .И . Гончарик
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА
Белорусский государственный медицинский университет
Приведены сведения об этиологии, патогенезе, пато.чорфологии, клинике, диагностике и лече­
нии аутоиммунного гепатита.
утоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое воспа­
лительное заболевание печени неизвестной эти­
ологии, характеризующееся потерей толерантности орга­
низма к антигенам собственной печеночной ткани, про­
текающее с перипортальным и более обширным воспа­
лением, значительной гипергаммаглобулинемией и ши­
роким спектром аутоантител, с разнообразными систем­
ными проявлениями. Раньше он назывался «люпоидный гепатит».
АИГ относится к редким заболеваниям. Заболевае­
мость составляет от 1 до 20 случаев на 1 млн населения.
Встречается в любом возрасте. Однако чаще АИГ прояв­
ляется в возрасте до 30 и старше 50 лет. Болеют пре­
имущественно женщины (> 80 %). У женщин чаще отме­
чаются сопутствующие аутоиммунные заболевания [1.3].
Этиология АИГ остается неизвестной. К пусковым
факторам его развития относятся: инфицирование ви­
русами гепатитов А, В, С и D, вирусом Эпштейна-Барра,
ветряной оспы. Иммунное повреждение печени может
индуцироваться интерферонотерапией по поводу вирус­
ного гепатита. Обсуждается возможность индуцирова­
ния иммунного повреждения печени метаболитами ле­
карств (галотан, изониазид, а-метилдопа, диклофенак и
др.), токсинами и некоторыми бактериями [4,5].
Воздействие пусковых факторов может привести к
развитию АИГ ули ц , генетически предрасположенных к
этому заболеванию. Генетическую предрасположен­
ность определяют все аллели HLA DR3 и DR4. Начало и
течение болезни отличаются у носителей разных алле­
лей [2].
Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит де­
фекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере то­
лерантности к собственным антигенам. Под воздействи­
ем разрешающих факторов это ведет к возникновению
“Запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизирован­
ных к аутоантигенам печени и оказывающих поврежда­
А
ющее воздействие на гепатоциты. При АИГ наблюдает­
ся дефект супрессорных (регуляторных) клеток, который
приводит к неконтролируемой продукции JgG В-лимфоцитами. Действие данных антител направлено против
неизмененных белков, входящих в состав мембраны
гепатоцитов. Образующийся на поверхности гепатоцита
комплекс антиген - антитело является мишеныо для
лимфоцитов (естественных килеров) и они завершают
разрушение клеток [4,5].
Морфологическая картина АИГ соответствует тяже­
лому хроническому гепатиту. Наблюдаются выраженная
воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация
с преобладанием плазматических клеток, перипортальный гепатит, ступенчатые и мостовидные некрозы, не­
редко зоны коллапса долек. Жировая дистрофия отсут­
ствует. В паренхиму внедряется соединительная ткань
Цирроз развивается быстро, обычно макронодулярного
типа [4].
На основании спектра выявляемых аутоантител ос­
нована классификация АИГ. Выделяют два типа АИГ, ко­
торые помимо спектра выявляемых аутоантител отли­
чаются клиническим течением [2, 3].
АИГ 1-го типа встречается у 80 % больных АИГ. Ха­
рактеризуется началом заболевания в период полово­
го созревания или в постменопаузе. В большинстве слу­
чаев развивается постепенно, проявляясь неспецифи­
ческими симптомами: утомляемостью, потерей аппети­
та, неопределенными болями в верхней половине жи­
вота, аменореей у молодых женщин, акне, в ряде случа­
ев болями в суставах и рецидивирующим воспалением
глаз. У 40 % пациентов он сочетается с другими аутоим­
мунными заболеваниями: аутоиммунным тиреоидитом
(12%), диффузным токсическим зобом (6%), язвенным
колитом (6 %) и др.
АИГ остается бессимптомным в течение нескольких
месяцев (а возможно и лет) до момента, когда появля­
«<: ■, / ..
37