Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный
advertisement
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ЧЕРНОВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Дудникова Элеонора Васильевна Ростов – на – Дону - 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………… 4 ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………. 6 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РАЗВИТИЯ 12 ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ (литературный обзор) …………………………….. 1.1.Современные особенности формирования и клинических 12 проявлений заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей 1.2. Helicobacter pylori и его роль в развитии заболеваний верхнего 17 отдела желудочно-кишечного тракта у детей ……………………… 1.3. Влияние вегетативной нервной системы на развитие и течение 23 заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в детском возрасте………………………………………………………………….. 1.4. Фактор, ингибирующий миграцию макрофагов…………………. 28 Глава 37 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ………………… 2.1.Общеклиническое исследование больных ……….……………… 38 2.2. Определение стадии полового развития …..…………………… 41 2.3.Эзофагогастродуоденоскопия……………………………………. 41 2.4.Диагностика Helicobacter pylori …………..…………………….… 42 2.5.Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки 43 желудка ………………………………………….……………………… 2.6. Оценка состояния вегетативной нервной системы ……………… 46 2.7. Оценка САТТ-полиморфизма фактора, ингибирующего миграцию 47 макрофагов ………………………………………….…………………… 2.8. Статистические методы анализа…………………………………. 48 2.9. Общая и клиническая характеристика обследованных детей…… 49 Глава 65 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ 3 ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ HELICOBACTER-PYLORI-СТАТУСА…………………………………. Глава 4. ВЛИЯНИЕ ГЕННОГО ПОЛИМОРФИЗМА ФАКТОРА 74 ТОРМОЖЕНИЯ МИГРАЦИИ МАКРОФАГОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА …………….. 4.1. Роль CATT-полиморфизма фактора, ингибирующего миграцию 74 макрофагов, в развитии хронических воспалительных заболеваний гастроэзофагеальной области …………………………………………. 4.2. Взаимосвязь генного полиморфизма МИФ, наличия H. pylori и 76 характера морфологических изменений СОЖ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно- кишечного тракта ………………………………………………………. Глава 5. МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ 86 РАЗЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ …………………………………………………….. Глава 6. МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ 91 ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ………… 6.1. Прогноз отдельных показателей тяжести заболевания ……… 6.2. Прогноз общего уровня тяжести течения хронического 91 97 гастродуоденита ………………………………………………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………... 104 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………… 122 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………… 124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………. 125 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ H. pylori helicobacter pylori ICAM 1 молекулы внутриклеточной адгезии 1 iNOS фермент NO-синтетазы АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза БС болевого синдрома ВАШ визуально-аналоговая шкала ВМУ критерий Вилкоксона-Манна-Уитни ВНС вегетативная нервная система ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта ВР вегетативная реактивность ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГР дуоденогастральный рефлюкс ДС диспепсического синдрома ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИВТ исходный вегетативный тонус ИЛ интерлейкин ИН индекс напряжения ИПП интегральный показатель патологии КЗЗ кислотозависимые заболевания КИГ кардиоинтервалография К-У критерий Краскала-Уоллиса МИФ фактор, ингибирующий миграцию макрофагов НПВП нестероидный противовоспалительный препарат ПЦР полимеразная цепная реакция РЖ рак желудка 5 СВД синдром вегетативной дистонии СО слизистая оболочка СОЖ слизистая оболочка желудка СПР стадия полового развития ТТФ точный тест Фишера ФД функциональная диспепсия ФНО фактора некроза опухоли ХГ хронический гастрит ХГД хронический гастродуоденит ЩФ щелочная фосфатаза ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия ЯБ язвенная болезнь 6 ВВЕДЕНИЕ Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), к которым относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит (ХГ), гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь, функциональная диспепсия, доминируют в структуре патологии пищеварительного тракта [77]. Среди подростков превалирующей нозологической единицей является ХГД, который регистрируется почти у 45% детей младшего, 73% детей среднего и 65% у старшего школьного возраста [87]. Современный этап развития гастроэнтерологии направлен на профилактику, подробное изучение клинико-патогенетических закономерностей формирования гастродуоденальной патологии, а также поиск новых, более эффективных методов лечения и профилактики рецидивов. Из этиологических факторов ведущее значение придают бактерии helicobacter pylori (H. pylori). Инфицирование данным микроорганизмом происходит у большинства больных уже в детском или подростковом возрасте [105]. Наличие данной инфекции ассоциировано с достаточно большим числом заболеваний, таким как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, аденокарцинома и MALT-лимфома желудка [57, 148, 227]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении хеликобактерной инфекции до сих пор остается неизвестным, почему у одних инфицированных пациентов развивается ХГ, язвенная болезнь или рак желудка (РЖ), а другие являются бессимптомными носителями данной бактерии [58]. С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов. Полиморфизм представляет варианты аллелей, которые встречаются относительно часто 7 среди популяции и в целом связаны с отклонениями в экспрессии или функции ферментов. Развитие гастроэнтерологии в настоящее время направлено на раннюю диагностику рака желудка (РЖ). Атрофические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), развивающиеся на фоне хронического воспаления, являются предпосылкой для развития дисрегенераторных изменений, метаплазии, дисплазии, которые резко увеличивают риск развития РЖ [2, 91, 116, 156]. В связи с тем, что фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, (МИФ) – один из инициирующих факторов, «переключающих» хроническое воспаление на канцерогенез, вследствие нарушения баланса между клеточной пролиферацией и апоптозом [169], представляется интересным изучение генного полиморфизма указанного цитокина. С иммунологической точки зрения МИФ обладает плейотропным действием – его провоспалительных можно охарактеризовать цитокинов, как обладающих один из основных отрицательным хемотаксическим эффектом, благодаря чему происходит мобилизация и аккумуляция фагоцитирующих клеток в очаге воспаления [127]. Уровень и активность данного цитокина зависит от полиморфизма гена, кодирующего МИФ. В связи с чем, интересным является изучение CATT- полиморфизма МИФ: данный повтор (CATT) был обнаружен в последовательности гена, кодирующего МИФ с числом повторений от 5 до 8 раз. При носительстве некоторых аллелей синтез, высвобождение и активность МИФ при определенных условиях значительно повышается. По данным Arisawa T., Tahara T. и соавт. (2007) при наличии 7/7 аллеля CATT у взрослых с ХГД повышается риск возникновения атрофии слизистой оболочки желудка (отношение шансов 9,69 при 95% уровни значимости). Кроме того, при наличии генома 7/7 язвенная болезнь развивается в 6 раз чаще [148]. 8 Поэтому важное практическое значение имеет исследование влияния генного полиморфизма МИФ у детей на формирование гастродуоденальной патологии, инфицирование H. pylori и характер морфологических изменений СОЖ. Цель исследования: Прогнозирование особенностей течения хронической гастродуоденальной патологии с учетом генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов, наличия Helicobacter pylori, состояния вегетативной нервной системы у детей. Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинических проявлений заболевания в за- висимости от частоты повторов CATT, наличия Helicobacter pylori и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуоденитом. 2. Оценить роль генного полиморфизма фактора торможения ми- грации макрофагов в формировании хронической гастродуоденальной патологии у детей. 3. Выявить значимость генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов, состояния вегетативной нервной системы, характера вскармливания на первом году жизни на риск развития тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей. 4. Исследовать генный полиморфизм фактора торможения мигра- ции макрофагов в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori, активности воспаления, а также наличия атрофических, склеротических и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка. 5. Разработать модель прогнозирования возможности развития хронического гастродуоденита у детей и модель прогнозирования тяжести течения хронического гастродуоденита у детей. 9 Научная новизна работы Впервые изучено влияние CATT-полиморфизма МИФ на возможность формирования хронической гастродуоденальной патологии у детей. Выявлены особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от полиморфизма МИФ. Определены значения генного полиморфизма МИФ, предрасполагающие к развитию тяжелых форм гастродуоденальной патологии, инфицированию H. pylori, формированию выраженных морфологических изменений в СОЖ. Впервые разработаны модель прогнозирования возможности развития ХГД, а также модель прогнозирования тяжести течения ХГД у детей. Практическая значимость работы Полученные в результате исследования данные о влиянии генного полиморфизма МИФ на патологии у детей формирование хронической гастродуоденальной позволили разработать модель прогнозирования возможности развития ХГД, которая позволяет рассчитать величину риска формирования ХГД в будущем: при полученном значении более 91 необходимо отнести данного ребенка в группу риска по развитию ХГД, с целью подбора оптимальной тактики ведения пациента для предупреждения развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ (проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике - формирование здорового образа жизни, соблюдение диеты, обследование ближайших родственников на наличие H. pylori). Созданная с целью выбора оптимальной тактики лечения для предупреждения развития тяжелых осложнений модель прогнозирования тяжести течения ХГД у детей дает возможность расчета предположительного варианта течения у данного пациента в будущем. При предположительно тяжелом течении заболевания необходимо проведение комплекса мер третичной профилактики (проведение курсов противорецидивного лечения, 10 соблюдение этапности лечения, лечебного питания, длительности диспансерного наблюдения, индивидуальный подбор реабилитационных программ и стационар замещающих технологий). Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Изучение генного полиморфизма МИФ, а также ИВТ и ВР позволяют достоверно оценить риск формирования ХГД у детей. 2. Высокое число повторений CATT ассоциировано с наличием H. pylori, а также с выявлением активного воспаления, атрофических, склеротически и дистрофических изменений в СОЖ. 3. Использование в практической деятельности модели прогнозирования риска развития ХГД у детей, позволяет рассчитать величину риска формирования ХГД в будущем, что оказывает существенную помощь врачу в выборе персонифицированной, оптимальной тактики ведения пациента для предупреждения развития хронического гастродуоденита. 4. Модель прогнозирования тяжести течения ХГД у детей может применяться на практике и дает возможность расчета варианта течения ХГД у данного пациента в будущем, что оказывает значительную помощь врачу в выборе оптимальной тактики лечения для предупреждения развития тяжелых осложнений. Личный вклад автора Автором самостоятельно определены цель, задачи и дизайн исследования, проведён анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме. Автор лично проводила сбор и анализ анамнестических данных, объективное исследование, кардиоинтервалографию, забор материала для проведения полимеразной цепной реакции для определения кратности повторов в факторе ингибиции миграции макрофагов и гистологического исследования. Автор самостоятельно разработала карту наблюдения за 11 больным ХГД. Самостоятельно проведён анализ и статистическая обработка полученных результатов, их интерпретация, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные научные положения работы. Публикации и апробация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Из них 5 статей напечатаны в периодических научных изданиях, в которых рекомендуется публикация основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; 4 в сборниках научных работ, материалах и тезисах национальных и международных научных конгрессах и конференциях. Материалы диссертации используются в работе педиатрических отделений МБУЗ «Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону», ГБУ РО «ОДБ». Основные положения диссертационной работы широко используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней №1, педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Основные результаты исследования были доложены на Итоговой научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2014), научно-практической конференции студентов, ординаторов, интернов и молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2014), международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (Казань, 2014), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии», посвященной 85-летию д.м.н., профессора, Заслуженного врача Российской Федерации Г.В.Хорунжего (Ростов-на-Дону, 2014). 12 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ (обзор литературы) 1. 1. Современные особенности формирования и клинических проявлений заболеваний верхнего отдела желудочнокишечного тракта у детей Несмотря на большие успехи, достигнутые в детской гастроэнтерологии, проблема заболеваний органов пищеварения у детей остается весьма актуальной, в связи с широкой распространенностью, а также изменением феноменологии в современных условиях. Болезни желудочно-кишечного тракта занимают в настоящее время 2 место среди общей заболеваемости детей, уступая лишь патологии бронхолегочной системы. Одной из таких важных проблем современной гастроэнтерологии являются кислотозависимые заболевания (КЗЗ), среди которых наиболее распространены ГЭРБ, ХГ и ХГД. Распространенность КЗЗ растет с каждым годом. Так, по данным А.А. Баранова (1999), с 60-ых по 90-е годы она увеличилась в 40 раз. С другой стороны, с 1998 по 2002 гг. частота КЗЗ в детском возрасте выросла с 8000 до 12 000 на 100 000 детей, а за последние несколько лет распространенность патологии верхних отделов пищеварительного тракта возросла до 18% [25]. Воспалительные заболевания верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, ХГ, ХГД) являются одной из важных проблем современной гастроэнтерологии, это связано с разнообразием клинических проявлений, высокой частотой осложнений. Большинство детских гастроэнтерологов отмечают наличие феномена «айсберга» при КЗЗ, когда более половины больных, имеющих признаки данной патологии, не обращаются за медицинской помощью и им 13 не ставится своевременно диагноз [28]. Этот факт в особенности стоит отнести к ГЭРБ, распространенность которой варьирует в широких пределах по данным разных авторов от 2-4% [101] до 22 – 49% [89101], причем лишь в 1/3 случаев ГЭРБ имеет позитивную эндоскопическую картину. Разброс указываемых показателей связан, с плохой выявляемостью данной патологии и поздней постановкой диагноза, что, возможно, может быть связано с изменением феноменологии и характера течения патологического процесса в современных условиях. Также необходимо заметить, что в последнее время отмечается тенденция к снижению числа больных язвенной болезнью, и вместе с тем увеличение количества зарегистрированных случаев ГЭРБ [25]. В 1997 на 6-й объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Бирмингеме (Великобритания) было заявлено: «XX век – век язвенной болезни, ХХI – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Этот лозунг наиболее полно отражает внимание врачей многих стран к проблеме ГЭРБ. В октябре 1997 на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) ГЭРБ была признана самостоятельной нозологической единицей [63101]. Проблема ГЭРБ остается актуальной не только в связи с широкой распространенностью, но и в связи с развивающимися на ее фоне тяжелыми осложнениями. Эволюция ГЭРБ может приводить к развитию метапластических изменений в пищеводе, что подтверждает рост частоты пищевода Барретта у детей [49]. За последние 20 лет отмечается увеличение количества больных дистальной аденокарциномой пищевода в 3 раза. Недиагностированные в детстве поражения пищевода служат причиной формирования в последующем необратимых изменений [108]. В настоящее время наблюдается более частые и затяжные обострения заболеваний, прогредиентное течение КЗЗ, увеличивается частота тяжелых форм изучаемой нозоологии, сопровождающихся развитием множественных эрозий и субатрофии (атрофии) слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также частота осложненных форм, высокая вероятность хронизации процесса [35, 41, 99, 36]. 14 Все вышеперечисленное приводит к значительному снижению качества жизни больных [81], увеличению инвалидизации детского, а в последующем и взрослого населения, и в некоторых случаях к смертельному исходу [28, 10, 41, 87]. Кроме того, проблема КЗЗ в настоящее время выходит за рамки гастроэнтерологии и требует внимания врачей других спецальностей: эндокринологов, неврологов кардиологов, пульмонологов, отоларингологов, хирургов и даже онкологов. Это связано, прежде всего, с наличием множества атипичных симптомов и сопутствующих болезней, патогенетически связанных с КЗЗ. К ним относятся ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения (апноэ, стридор, ларингит, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма), развивающиеся вследствие экстраэзофагеального/ фаринголарингеального рефлюкса и невральных рефлексов [73, 108, 200, 212]. Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному бронхо- или ларингоспазму [49]. Патологический ГЭР рассматривают в качестве триггера приступа бронхиальной астмы, особенно в ночное время [6]. Следует отметить, что клинические проявления ГЭРБ зависят от возраста ребенка [49]. У детей младшего возраста преобладают респираторные расстройства, синдромы срыгиваний и рвоты. У детей старшего возраста отмечаются выраженные «пищеводные» жалобы. Патологические рефлюксы также поддерживают и хроническое воспаление глоточной миндалины [100], развитие ЛОР-патологии [89], заболеваний зубов и десен. Кардиологические проявления ГЭР характеризуются болями, маскирующимися как стенокардические. Такие боли возникают, как правило, в горизонтальном положении тела. Также 15 возможно развитие аритмий. Кардиоваскулярные проявления возникают вследствие эзофагокардиального рефлекса [20]. Доказано, что у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения отмечается тенденция к высокой степени аллергизации, снижению активности антиоксидантной и иммунной систем [51, 110]. Именно наличие у подростка малых аномалий иммунитета, нарушений в системе комплемента, иммунологических реакций организма в значительной мере обусловливают особенности течения гастроэнтерологических заболеваний, подчас усугубляя их исход [41]. Также стоит отметить нивелирование классической картины КЗЗ, наличие множества бессимптомных и стертых форм, а также в более чем 50% случаев сочетанной патологии органов пищеварения [10, 65]. Принципиально важным является сочетанный характер различных гастроэнтерологических заболеваний с поражением других органов и систем. Например, болезни кишечника и мочевой системы, верхних отделов пищеварительного тракта и легких [92]. К тому же поражения органов ЖКТ редко бывают изолированными, но преимущественно, особенно у подростков, сочетанными: гастродуоденит и дисфункция желчного пузыря, колит и реактивный панкреатит и др. Такие сочетания или синтропия представляются не случайными, поскольку большинство соматических заболеваний имеют полигенный тип наследования и относятся к мультифакториальным в отношении причин их возникновения [41]. Одним из таких факторов является наличие бактерии H. pylori. В частности, проблема хеликобактериоза тесно связана с проблемой поражения поджелудочной железы у детей. Показано, что вакуолизирующий токсин H. pylori ингибирует выработку ферментов поджелудочной железы. Очевидно, именно этим воздействием объясняется частое сочетание заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, с диагнострованием вторичной панкреатической недостаточности и опосредованными ею клиническими проявлениями [76]. 16 Также необходимо помнить, что значительная роль в патогенезе заболеваний ЖКТ отводится дисфункции ВНС [27, 30, 32, 37, 51, 66, 77, 78, 96]. Нестабильность вегетативной регуляции приводит к формированию моторно–тонических нарушений билиарного тракта, морфофункциональных изменений верхнего и нижнего этажа пищеварительного тракта [53]. Патология нижних отделов ЖКТ возникает в результате нейрогенных нарушений кишечной моторики, проявляющимися в виде урежения или учащения частоты стула, изменения характера каловых масс, болью по ходу толстой кишки, иногда во время акта дефекации, болезненностью при пальпации толстой кишки, метеоризмом. Одним из частых проявлений патологии желудочно-кишечного тракта у детей является наличие запоров. Доказано, что хроническим запором страдают 37 % детей с гастродуоденальной патологией [19]. Показано, что у детей с хроническим запором отмечается статистически достоверное нарушение основных реографических показателей, свидетельствующих о расстройстве микроциркуляции и регионарного кровообращения толстой кишки, что позволяет рассматривать эти изменения в качестве одного из механизмов развития воспалительного процесса вследствие постоянного сдавления толстой кишки твердыми каловыми массами и их токсического воздействия на слизистую оболочку кишечника [60]. У 98,8 % детей с хроническим запором при ректоскопическом исследовании выявлены различные варианты хронического проктосигмоидита: катаральный (82,1 %), катарально-фолликулярный (15,7 %) и эрозивный (2,2 %) [10]. Необходимо помнить, что функциональные запоры также могут развиваться на фоне применения некоторых лекарственных средств, в частности алюминий- и кальцийсодержащих антацидов, входящих в перечень препаратов, применяемых у детей при заболевании ЖКТ. Также одним из механизмов формирования запоров у детей, является нарушение микробиоценоза кишечника. Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры (дисбактериоз или 17 дисбиоз) могут возникать на фоне гастродуоденальной патологии, нерациональной антибиотикотерапии [6210]. Антихеликобактерная терапия часто приводит к нарушениям микроэкологии кишечника с явлениями кишечной диспепсии [41]. Доказано, что при сочетании хронического гастродуоденита с ГЭРБ у детей выявляется наличие дисбиоза толстой кишки в части содержания бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, пептострептококков, клостридий, гемолитической кишечной палочки, многогранность данной клебсиел и аэробных бацилл [110]. Все вышеизложенное показывает проблематики, доказывает ее актуальность и значимость в современных условиях. 1.2. Helicobacter pylori и его роль в развитии заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей В настоящее время неоспорима роль Helycobacter pylori (Н. рylori)инфекции в развитии КЗЗ у детей [55, 70]. Н. рylori, с которым связывают появление и развитие воспалительно–дегенеративных изменений, является микроаэрофильной, уреазопродуцирующей, грамположительной бактерией спиралевидной формы, имеющей жгутики на одном из полюсов [10249]. Оптимальной для жизнедеятельности Н. рylori является среда с рН от 3,0 до 6,0, что соответствует условиям в антральном отделе желудка. Инфекция H. pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80% взрослого населения [45, 86]. Инфицирование H. pylori начинается в детском возрасте и прогрессивно нарастает, достигая уровня взрослых к 12-14 годам [10]. Дети инфицируются от членов семей начиная с 6 месяцев, и с возрастом число H.pylori-носителей, как и степень обсеменения слизистых оболочек, увеличивается. Взрослое 18 население Российской Федерации инфицировано в среднем в 30–90 % случаев, а дети до 7 лет — в 20 % и старше 10 лет — в 30–40 % случаев [211]. Существуют множество данных подтверждающих связь между Н. рylori-инфекцией и развитием хронических гастритов и гастродуоденитов у детей, а также язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [40, 47, 139,]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в детском возрасте с хеликобактерной инфекцией ассоциировано 60-80% случаев гастрита и 88100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Инфицированность H. pylori у детей ассоциирована с высокой частотой эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (53%), максимальной при наличии антител к H. pylori (77%) [110]. Установлено, что у 15–20% пациентов с преобладающим антральным хеликобактерным гастритом в течение жизни развивается язвенная болезнь [103]. В настоящее время идентифицирован ряд факторов вирулентности и патогенности H.pylori, включая бактериальные гены cagA, vacA, iceA, которые хорошо адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма в желудке, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию слизистой оболочки [48, 68, 115, 153]. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (подвижность, адгезины, уреаза), факторы персистенции (ферменты, продукты метаболизма, липополисахариды, кокковые формы) и факторы, вызывающие заболевание (провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды, вакуолизирующий цитотоксин, цитотоксин- ассоциированный антиген, перекрестно реагирующие антигены) [45, 85]. Установлено, что хромосомы некоторых штаммов H. pylori содержат общую специфическую последовательность, включающую более 40 генов, называемую «островком патогенности» (PAI), представляющим собой генетически вариабельный участок, ответственный за образование основных факторов вирулентности и адгезию микроорганизма к слизистой оболочке 19 желудка [31]. Гены H. pylori в составе так называемого "островка патогенности" cag (cagA pathogenicity island, cag PAI) причастны к развитию воспалительного ответа путем инициации каскада сигнальных трансдукций, приводящего к продукции интерлейкина (ИЛ)-8 [15410]. Ответная выработка провоспалительных цитокинов и клеточный (Th-1 - опосредованный) ответ приводят к дальнейшему прогрессированию воспалительной реакции [64, 112, 113, 114, 133]. Активность ферментов NO-синтетазы (iNOS) и циклооксигеназы может нарушать баланс между процессами апоптоза желудочных эпителиоцитов и их пролиферацией, способствуя в первом случае изъязвлению слизистой оболочки желудка, а во втором - развитию опухолей [77, 10649]. Л.И. Аруин и J. Rudi приводят данные о том, что пациенты с cagA+ штаммами в значительно большей степени подвержены риску развития язвенной болезни и рака желудка, чем инфицированные cagA- штаммами. Характерной особенностью H. pylori-индуцированного воспаления является массивная нейтрофильная инфильтрация слизистой [118, 119]. Нейтрофильные гранулоциты – очень подвижные клетки, обладающие быстрой реакцией на хемотаксические и активационные стимулы. Обычно они рекрутируются из кровотока в ткани на ранних стадиях инфекции и первыми встречают антигены, проникшие через защитные механизмы организма [107]. Макрофаги появляются в более позднее время. Тот факт, что при H. pylori-инфицировании нейтрофилы в течение длительного времени превосходят численностью макрофаги, позволил предположить наличие H. pylori-индуцированного состояния особого типа, так называемого «хронического острого воспаления» [118, 119]. В связи с тем, что H. pyloriинфекция индуцирует значительную нейтрофильную инфильтрацию, было предположено, что H. pylori-индуцированные повреждения являются нейтрофил-опосредованными. Подтверждением этой связи являются наблюдения, что обширные повреждения слизистой связаны с тяжестью H. pylori-инфекции и нейтрофильной инфильтрацией [123]. 20 В некоторых работах отражена связь H. pylori-инфекции с аутоиммунным гастритом у детей [24, 144107]. Выявлено, что антитела к париетальным клеткам желудка, часто обнаруживаемые у взрослых, инфицированных H. pylori, не выявляются у детей [198]. Однако имеются сведения, о том что у 27,7% детей с H. Pylori-ассоциированным гастритом определяются антитела к H+/K+-АТФазе. Этот факт позволил сделать вывод о том, что у детей, имеющих наследственную предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, на фоне хеликобактериоза может развиваться начальная стадия аутоиммунного хронического гастрита [24]. Международным агентством по изучению рака (IARK) Н. рylori признан канцерогеном первого порядка («Явный канцероген»), т.к. было доказано, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных в 2 раза выше, чем у неинфицированных. Также доказательством служит и тот факт, что эрадикация Н. pylori устраняет воспалительную реакцию и замедляет или останавливает прогрессирование атрофии, а в некоторых случаях возможно обратное развитие атрофии [44,149]. Роль Н. рylori в неопластических процессах опосредована через стимуляцию микроорганизмом воспаления, атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии [17, 146, 203]. По мнению некоторых авторов, развитие отдельных форм рака желудка инициируется длительным нарушением процессов регенерации в слизистой оболочке желудка, характерным в первую очередь для H. pylori ассоциированного хронического гастрита, берущего начало уже в детском возрасте. При развитии дисплазии высокой степени риск развития рака повышается до 96% [56]. Доказано, что риск развития редко встречающейся В–клеточной лимфомы желудка в 5–7 раз выше в инфицированных Н. рylori популяциях [103, 107]. Н. рylori является фактором риска развития MALT лимфомы желудка [98, 166, 227], аденокарциномы желудка, стимулируя процессы атрофии слизистой и кишечной метаплазии [125, 129, 155], при этом с 21 каждым годом аденокарцинома желудка значительно «молодеет», особенно в регионах с высокой степенью инфицированности Н. рylori. В современной литературе имеется многочисленные описания так называемого носительства H. pylori, которое никак себя не проявляет не только клинически, но и при эндоскопическом исследовании [43]. Проспективные эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах, показали, что H. pylori, заселяя слизистую оболочку желудка, всегда вызывает качественные ее изменения, ведущие к атрофии последней, развитию кишечной метаплазии, что способствует канцерогенезу [10]. У больных с бессимптомно протекающей инфекцией H. pylori изменения в слизистой оболочке бывают, как правило, более выраженными и труднее поддаются коррекции. Атрофия и злокачественное перерождение слизистой оболочки у них наступают чаще и быстрее, поскольку при отсутствии определенной динамики клинической картины у этих больных сложнее заподозрить наличие того или иного заболевания. Именно поэтому ведущие исследователи проблемы H. pylori во всем мире рекомендуют всегда проводить эрадикационную терапию при выявлении этого микроорганизма и наличии клинических симптомов поражения органов [10]. Многочисленные научные исследования подтверждают связь между хронической Н. рylori-инфекцией и тяжестью течения железодефицитной анемии [104, 187], идиопатической тромбоцитопенической пурпуры [130]. Однако продолжают обсуждаться вопросы о существовании бессимптомных форм течения Н. рylori-инфекции [13], о роли бактерии в развитии функциональной диспепсии и ГЭРБ, о различных исходах Н. рylori инфекции, которые возможно связаны с так называемым феноменом гастроинтестинальной гиперреактивности у детей: избыточной функциональной (секреторной и моторной) активности ЖКТ в ответ на различные экзо- и эндогенные факторы [2810]. Для применения в повседневной клинической практике утверждено несколько неинвазивных методов диагностики Н. рylori-инфекции [1810]. 22 Самым распространенным методом диагностики Н. рylori-инфекции остается дыхательный тест с мочевиной, меченной 13 С. Он обладает высокой точностью и прост в исполнении [61, 150, 151, 186]. Однако для большинства отечественных лечебных учреждений «золотым» стандартом остается морфологический метод исследования, чувствительность и специфичность которого составляет 90-95% [46, 88, 131], а достоверность его повышается на 5% с изучением каждого дополнительного биоптата. В связи с широким распространением и большим кругом заболеваний в патогенезе которых играет роль Н. рylori по инициативе Европейской группы по изучению Н. рylori (EHSG) в 1996 в Маастрихте впервые собрались специалисты в этой области. Такие конференции проводятся каждые 4-5 лет [84]. IV Маастрихтская согласительная конференция во Флоренции состоялась в 2012 Собрались 44 эксперта из 24 стран, чтобы обсудить все имеющиеся значимые клинические данные и выработать рекомендации по диагностике и лечению Н. рylori-инфекции [44, 186, 215]. Все эти данные подтверждают тот факт, что еще много пробелов в понимании роли Н. рylori в этиологии и патогенезе заболеваний человека, исследование этой бактерии представляет значительный интерес для дальнейшего изучения и в настоящее время. 1.3. Влияние вегетативной нервной системы на развитие и течение заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в детском возрасте Несмотря на то, что в настоящее время наблюдается «омоложение» КЗЗ, пик данной патологии все же определяется в пубертатный период, предъявляющий к организму повышенные требования, снижающий устойчивость к различным стрессорным воздействиям и сам по себе являющийся риском формирования хронической патологии [67, 72, 75, 93]. Большая нагрузка ложится на ВНС, которая контролирует работу всех, без 23 исключения, органов и систем [32]. В развитии вегетативных нарушений у подростков особое значение имеет адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором [187, 206]. Средний возраст больных к моменту диагностики заболеваний гастродуоденальной системы составляет 10 лет, а клинические признаки поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у некоторых детей появляются уже в 7-8-летнем возрасте. Таким образом, заболевания чаще всего диагностируются в возрасте 8-13 лет, что совпадает не только с началом полового созревания, но и с его апогеем [32]. Этот возрастной период, в связи с перестройкой и некоторой дисфункцией регуляторных систем, в особенности эндокринной и ВНС, является критическим периодом формирования гастроэнтерологической патологии [77, 78]. Общим началом в процессе образования повреждений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта следует считать нарушение равновесия между силой воздействия факторов агрессии и эффективностью противостояния им механизмов защиты [3210]. К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести те эндогенные химические соединения, которые и в нормальных условиях постоянно контактируют с покровным эпителием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. К ним относится желудочный сок, содержащий 0,16 N соляную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в состав которой в свою очередь входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка. Экзогенно в пищеварительный тракт могут поступать химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием, среди которых на первое место по частоте язвообразования выходят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Также одной из ведущих 24 причин развития заболеваний желудочно-кишечного тракта является бактерия H. pylori. Большое разнообразие различных повреждающих веществ и агрессивных факторов неизбежно встречают на своем пути множество механизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Концепция слизистого барьера объединяет в единое целое систему защитных механизмов, которые препятствуют скоплению ионов водорода на апикальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка или двенадцатиперстной кишки. Слизистый барьер включает в себя три основные линии защиты: 1) неактивный слой слизи и бикарбонатов; 2) слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток двенадцатиперстной кишки, активно продуцирующих слизь и бикарбонаты; 3) микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой [3210]. Следует подчеркнуть, что слизистый барьер – не только структурная, но, в первую очередь, функциональная система физикохимических и эпителиальных биохимических клеток, процессов на уровне поверхностных обеспечивающая в условиях нормальной микроциркуляции крови эффективную защиту слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [1210]. Взаимодействие агрессивных и защитных факторов желудка, а также гормональной системы, принимающей участие в регуляции функциональной деятельности слизистой оболочки желудка находится под контролем ВНС как в норме, так и при патологии [3210]. При этом «ваготония» способствует усилению агрессии, а «симпатикотония» – нарушению микроциркуляции, снижению секреции слизи и бикарбонатов [3, 3710]. ВНС является связующим звеном между психикой и соматикой [21, 22, 26, 5410]. Вегетативный дисбаланс является фактором риска формирования язвенной болезни [5, 23, 293210]. По современным данным к одним из основных причин развития ГЭРБ, хронических гастритов и гастродуоденитов относится дисфункция ВНС, 25 нарушение по гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной оси. В статьях отечественных и зарубежных авторов в качестве патогенетического фактора большинства неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний нередко рассматривается дисфункция ВНС, что позволяет отнести их к психосоматическим заболеваниям [39, 42, 50, 523210]. Главная роль в возникновении указанной патологии принадлежит дисфункции вегетативного отдела нервной системы, обеспечивающего сопряженную и адекватную регуляцию разнообразных висцеральных функций, в т. ч. необходимый уровень метаболизма, адаптацию к меняющимся условиям внешней среды. По данным литературы, психосоматический генез гастроэнтерологических заболеваний имеет место в 40–50% случаев [8310]. При этом первичные патологические изменения возникают не в органемишени, а в аппарате его нервной регуляции. ВНС воспринимает напряжение всех процессов жизнедеятельности, и в связи с этим у детей с нестабильной регуляцией имеется дисбаланс отделов ВНС, что приводит к нарушениям секреторной и моторно-эвакуаторной функций пищеварительного тракта. Для оценки деятельности ВНС удобно использовать анализ ритма сердца, который является наиболее лабильным индикатором адаптации организма и легко регистрируемой реакцией человека в ответ на любое воздействие. При психосоматической патологии у детей нередко выявляются различные нарушения сердечного ритма [15, 16, 22, 4210]. Подавляющее большинство детей с КЗЗ предъявляют жалобы, указывающие на СВД [7110]: эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, слабость, вялость, утомляемость, в связи с чем, желудочно-кишечный тракт образно называют «зеркалом эмоций». В развитии вегетативных нарушений у подростков особое значение имеет гормональный дисбаланс, являющийся самостоятельным мощным стрессорным фактором. У подростков выявляется физиологическая катехоламинергическая и симпатикотоническая гиперактивность, 26 которая при длительном воздействии любого стрессового фактора, ведет к появлению разнообразных нарушений [32, 33, 38, 66, 6710]. Изучена связь ВНС и гастродуоденальной моторики, которой отводится важная роль в развитии гастродуоденальной патологии [82, 9010]. Отмечено преобладание парасимпатического отдела ВНС - при гипермоторике желудка и двенадцатиперстной кишки, симпатического - при гипомоторике. Для нормомоторики желудка и двенадцатиперстной кишки характерно равновесие между отделами ВНС [3010]. Одной из причин хронизации патологического процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны являются сфинктерные нарушения, проявлением которых являются ДГР и ГЭР [273210]. В развитии сфинктерных нарушений приоритетная роль отводится дисфункции ВНС. Установлена зависимость между состоянием парасимпатического отдела ВНС и наличием ДГР у больных ХГ, а также показано, что у больных со сфинктерными нарушениями превалирует гиперсимпатикотоническая ВР и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности [3010]. Вегетативная дисфункция способствует развитию патологического ГЭР. Направленность вегетативных нарушений различна у детей с различными видами ГЭР: у детей с кислым ГЭР преобладают парасимпатические влияния на ритм сердца, у больных с щелочным ГЭР – симпатические влияния. Больным с патологическим ГЭР и ХГД в комплексной терапии целесообразно использовать вегетотропные препараты [423210]. При исследовании состояния ВНС у детей с ХГД получены противоречивые результаты. По мнению одних авторов, в периоде обострения ХГД имеет место только ваготония [3210]. В то же время по результатам исследования М.Ю. Денисова (2001) у большинства детей с ХГД выявлена симпатикотония (60%), у 28% – эйтония и только в 6% случаев – ваготония [283210]. По данным Н.С. Тюриной, Д.К. Волосникова, С.М. 27 Шишкиной (1991), у всех детей с ХГД преобладает эйтонический ИВТ. В большинстве работ ВР у детей с ХГД характеризуется как гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая [9710]. Установлена зависимость проявлений ХГ и ГЭРБ от состояния ВНС и стадии полового развития (СПР). Было доказано, что у детей с катаральным гастродуоденитом и проявлениями ГЭРБ преобладала ваготония, а среди детей с эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) и проявлениями ГЭРБ - эйтония [6610]. Выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки зависела от стадии полового развития, увеличиваясь от I СПР к III СПР [6610]. Имеются данные и о том, что у детей с ЭГД+ГЭРБ при ваготонии преобладающим типом ВР является гиперсимпатикотонический, при симпатикотонии – нормотонический тип ВР. У детей с ЭГД+ГЭРБ во II СПР преобладает парасимпатикотоническая направленность ИВТ, в III СПР – симпатикотоническая направленность ИВТ [5110]. M. Nomura и соавт. (2000) оценивали ВНС с помощью изменчивости частоты сердечных сокращений и ее связь с H. pylori-инфекцией [16510]. Авторы пришли к выводу, что дисфункция ВНС, так же как и инфекция H. pylori, является необходимым условием для образования язвы. Важное значение придается гемодинамическим нарушениям, особенно микроциркуляторным расстройствам в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дудниковой Э.В. (1991) установлено, что у больных язвенной болезнью имеются нарушения микроциркуляции разной степени выраженности, глубина которых зависит от состояния ВНС [3210]. Максимально выраженные нарушения микроциркуляции были у больных с преобладанием симпатической нервной системы, и наименее выраженные - у больных с эйтонией. Усиление кислотообразования и протеолитической активности желудочного сока, снижение содержания гликопротеидов желудочной слизи, выявляемое при обострении хронической гастродуоденальной 28 патологии обнаружено при всех типах ВНС, однако наиболее выраженные при ваготонии [3210]. Все приведенные литературные данные доказывают важную роль дисфункции ВНС в формировании патологии органов ЖКТ и показывают необходимость дальнейших исследований в данной области. 1.4. Фактор, ингибирующий миграцию макрофагов Одной из важных задач медицины является дальнейшее изучение механизмов формирования и хронизации патологического процесса. Возникает необходимость разработки и внедрения мало- и неинвазивных методов исследования, которые можно использовать для оценки тяжести течения, прогноза заболевания. Одним из перспективных научных направлений является изучение генного полиморфизма МИФ. МИФ был впервые описан в 60-е годы как один из первых цитокинов, продуцируемый активированными Т- лимфоцитами и способный тормозить миграцию макрофагов in vitro [12710]. В 1993 удалось клонировать соответствующий ген, рекомбинантный белок МИФ человека, моноклональные антиМИФ антитела, а также охарактеризовать его функциональные свойства на молекулярном уровне [19310]. МИФ вырабатывается не только Т-активированными лимфоцитами, но и может экспрессироваться макрофагами, моноцитами, эпителиальными и дендритными клетками. МИФ содержится в цитоплазме клеток и быстро высвобождается при гипоксии, пролиферативной реакции или воздействии инфекционного фактора [128, 159, 210, 21610]. С иммунологической точки зрения МИФ обладает плейотропным действием – его провоспалительных можно охарактеризовать цитокинов, как обладающих один из основных отрицательным хемотаксическим эффектом, благодаря чему происходит мобилизация и аккумуляция фагоцитирующих клеток в очаге воспаления [1273210]. МИФ, 29 несомненно, может быть отнесен к цитокинам. В то же время, МИФ имеет и другие, дополнительные свойства. Так, МИФ может иметь антигенспецифичные формы, присутствовать в клетках в преформированном состоянии, встраиваться во внутриклеточные сигнальные пути после эндоцитоза без обязательного для цитокинов взаимодействия со специфическими рецепторами. Последнее свойство указывает на то, что МИФ, в отличие от классических цитокинов, способен не только выполнять роль сигнальной молекулы, но и быть непосредственным молекулярным участником внутриклеточного этапа прохождения сигнальных процессов [94, 9510]. МИФ обладает многими общебиологическими и иммунологическими функциями, выполняемыми разными цитокинами. Однако, в отличие от цитокинов, функции которых более или менее специализированы по отдельным семействам. МИФ характеризуется выраженной полифункциональностью [94, 9510]. Так одной из его возможностей является активация клеточного и гуморального иммунитета, проявляющегося в виде размножения и активации Т-лимфоцитов [20210], модуляции экспрессии MHC II, В7-2, CD40, ICAM-1, Fcγ, CR1/CR2, IL-10Rc на поверхности Т- и Вклеток, а также макрофагов [20910], усиления противоопухолевой активности макрофагов, активации киллинга внутриклеточных паразитов макрофагами [19410], индукции макрофагального фагоцитоза [17710]. Доказано также супрессивное действие МИФ, заключающееся в подавлении активности NK-клеток, колониеобразования: эритроидного и мультипотентного, гранулоцитарно-макрофагального звеньев [12810]. МИФ имеет и провоспалительные функции, а именно: активирует синтез провоспалительных цитокинов TNF-α, IFNγ, IL-1β, IL-8 [172, 184, 17110], подавляет миграцию макрофагов, накопление их в очаге воспаления [12710], стимулирует продукцию iNOs и NO макрофагами [19420210], лейкотриенов и простагландинов [17010], является контррегулятором действия глюкокортикоидов на продукцию провоспалительных цитокинов [13610]. 30 Также МИФ является регулятором хемотаксиса, что выражается в подавлении миграции моноцитов, вызванной хемокинами, усилении рекрутации моноцитов и лейкоцитов из циркуляции путем их остановки и прикрепления к эндотелию сосудов [14110], увеличении выхода лейкоцитов из сосудов при гормональном стрессе [20110], усилении миграции опухолевых клеток [18410], усилении экспрессии ICAM-1 и VCAM-1 [13710]. МИФ участвует в регуляции клеточного деления и регенерации тканей, путем стимуляции или угнетения клеточной пролиферации в зависимости от контекста и типа клеток [128, 17010], стимуляции продукции TGF-β1 [12110], неоангиогенеза [22310], продукции VEGF [18410], индукции продукции металлопротеиназ ММР9 и ММР13 [172, 18310]. МИФ принимает участие также в регуляции апоптоза, в виде угнетения экспрессии регуляторов клеточного цикла р21 и циклина G [11710], является контррегулятором экспрессии р53 [21310]. Показано, что МИФ регулирует метаболизм клеток, путем стимулирования обмена глюкозы и регуляции секреции инсулина [16410], увеличения синтеза фруктозо-2,6дифосфата (позитивного аллостерического регулятора гликолиза) [21910], увеличения числа свободных тиоловых групп на жгутиках сперматозоидов [16310]. Одной из первых физиологических функций, описанных для МИФ, является способность тормозить противовоспалительный и иммуносупресирующий эффект глюкокортикоидов [19010], что важно для регулирования системного воспалительного ответа. МИФ также играет важную роль в процессе клеточной пролиферации, дифференцировке, апоптозе [16910]. МИФ вызывает активацию и синтез таких цитокинов, как ИЛ-1, интерферона-γ и фактора некроза опухоли-α [17810]. MIF обладает рядом особых по сравнению с провоспалительными цитокинами биологических функций. Так, например, он осуществляет локальное накопление макрофагов in vivo и организует реакцию замедленного типа, 31 стимулирует опухолевый неоангиогенез, рост и миграцию опухолевых клеток [20410]. Для других цитокинов такой активности не установлено, хотя показано, что некоторые из них (IFN+γ, TNF+α или IL+1) могут тормозить миграцию макрофагов in vitro [12810]. Доказана также и его нейроэндокринная роль: многие авторы признают МИФ как гормон передней доли гипофиза, участвующего на всех уровнях функционирования стресс-индуцируемой гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы [19310]. Неоспорима роль МИФ в генезе многих заболеваний, круг которых расширяется с каждым годом. Уровень МИФ в сыворотке крови может быть повышен при ряде хронических заболеваний. Bernhagen J. и соавт. (1993) показали, что МИФ может служить в качестве биомаркера развития системной инфекции и сепсиса [19310]. Роли МИФ в развитии сепсиса и септического шока были посвящены работы Calandra T. и соавт. (2000), которые продемонстрировали высокую концентрацию циркулирующего МИФ у пациентов с сепсисом [19910]. Bozza FA. и соавт. (2004) также подтвердили высокий уровень МИФ при сепсисе и пришли к выводу, что МИФ можно использовать как показатель неблагоприятного исхода заболевания [17910]. Также было проведено два независимых исследования [122, 16810], в ходе которых у пациентов с сепсисом был выявлен высокий уровень МИФ, также была доказана сильная корреляционная связь между МИФ и тяжестью течения сепсиса (р<0,001). Otukesh H. и соавт. (2009) доказали роль МИФ в качестве биомаркера почечной инфекции, а также его ценность в проведении дифференциальной диагностики пиелонефрита и цистита [22410]. В исследовании Lan HY. и соавт. (1997) был выявлен высокий уровень МИФ при аутоиммунных заболеваниях почек [21710]. Taniguchi Y. и его коллеги (1998) доказали участие МИФ в генезе гломерулонефрита [17410]. Безусловна роль МИФ в генезе онкологических заболеваний почек и мочевыводящих путей. Результаты, полученные в ходе исследования, проведенного Liu H., Chen G., 32 Zhang W. и соавт. (2012), показывают, что избыточный синтез МИФ при лимфоидном раке мочевого пузыря способствует появлению у пациента метастазов [19710]. Определение МИФ в моче, также может служить биомаркером для диагностики поражения почек у детей с системной красной волчанкой [17610]. МИФ играет роль в патогенезе и других системных заболеваний таких, как ревматоидный артрит [17510], системная склеродермия [18010], гранулематоз Вегенера и рецидивирующий полихондрит [20710]. Подчеркнута Обнаружено, важность что у МИФ больных в астмой развитии заболеваний повышен уровень легких. МИФ в бронхоальвеолярной жидкости [15810] и в сыворотке крови [16710]. Bargagly E. и соавт. (2009) в своем исследовании определили повышение МИФ в легочной ткани у больных с идиопатическим легочным фиброзом [12010]. Клинические исследования, проведенные у больных раком предстательной железы, выявили у них высокую концентрацию МИФ в сыворотке крови [18910], что дает возможность использовать концентрацию МИФ, как показатель прогрессирования заболевания [132, 188, 22110]. В литературе значительное внимание уделяется роли МИФ в механизме развития гинекологических заболеваний. Как показали исследования Wu S., Lian J., Tao H., Shang H., Zhang L. (2011), уровень МИФ может быть использован в качестве биомаркера для ранней диагностики и лечения рака шейки матки [13510]. Krockenberger M., Kranke P., Häusler S. и соавт. (2012) подчеркивают, что уровень МИФ в сыворотке крови коррелирует с чувствительностью больных раком ячников к лечению препаратами, содержащими платину [18510]. Значительный интерес представляют работы по исследованию МИФ при метаболических заболеваниях. В последнее время была доказана важность МИФ в патогенезе сахарного диабета II типа [13810], резистентности к инсулину [21810], ожирения [19610], а также атеросклероза [19110]. 33 Роль МИФ доказана и в генезе заболеваний желудочно-кишечного тракта: неспецифического язвенного колита [22210], в прогнозировании острого панкреатита, панкреонекроза [20810], рака пищевода [18210], желудка [142, 173, 19510], кишечника [17310] и др. Исследования, проведенные HarryHua-Xiang, Shiu-KumLam, Xiao-RuHuang, Wai- ManWong,Suet-YiLeung, Siu-TsanYuen, Hui-YaoLan and Chun-YuWong (2004), показали, что концентрация МИФ+ Т- лимфоцитов, МИФ+ макрофагов, МИФ+ эпителиальных клеток, а также МИФ мРНК клеток значительно повышается при хронических гастритах в особенности H. pylori – ассоциированных и коррелирует со степенью тяжести морфологических изменений в слизистой [15710]. Повышение уровня МИФ приводит к инфильтрации слизистой желудка воспалительными клетками, в том числе макрофагами, Т- и В- лимфоцитами, увеличению экспрессии фактора некроза опухоли (ФНО), IL-8, молекулы внутриклеточной адгезии 1 (ICAM 1), синтазы оксида азота, способствуя более тяжелым поражениям слизистой и язвообразованию. Показано, что МИФ – один из инициирующих факторов, «переключающих» хроническое воспаление на канцерогенез, вследствие нарушения баланса между клеточной пролиферацией и апоптозом [117, 16910]. Таким образом, проведенные исследования указывают на ключевую роль МИФ в развитии кислотозависимых заболеваний: уровень МИФ определяет тяжесть течения и исход болезни. На примере клеточных линий рака желудка было показано, что МИФ, который продуцируется активированными T-лимфоцитами, увеличивает пролиферацию клеток РЖ, индуцирует экспрессию циклина D1 на транскрипционном уровне и ингибирует экспрессию p27 на постранскрипционном уровне [18110]. МИФ также может рассматриваться в качестве потенциального диагностического (с чувствительностью, специфичностью и точностью – 82, 92 и 89 %) и прогностического маркеров. Так, при сывороточном уровне МИФ более 6600 пг/мл, 5-летняя выживаемость была статистически значимо снижена по сравнению с группой больных с уровнем маркера ниже приве- 34 денного показателя [22610]. При использовании современных методов исследования, в частности протеомного анализа, установлено, что уровень человеческого нейтрофильного пептида 1–3 и МИФ в опухолевой ткани больных РЖ был выше соответственно в 10 и 5 раз по сравнению с пациентами с доброкачественной патологией желудка, что также показывает перспективность исследования этих маркеров для ранней диагностики РЖ [16010]. При сравнительном исследовании МИФ в сыворотке и тканях больных с предраком и раком желудка показано, что уровень его в этих биологических субстратах нарастает прогрессивно от нормальной слизистой через этапы H. pylori-индуцированного гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии до максимальных значений при раке желудка [15210]. При иммуногистохимическом исследовании выявлено, что специфическое окрашивание на МИФ определяется в цитоплазме около 40 % раковых клеток желудка, но не в нормальной ткани. Прослеживается четкая прямая зависимость между уровнем экспрессии МИФ в клетках аденокарциномы желудка, стадией заболевания и плотностью микрососудов [14210]. В мире идет разработка фармакологических средств, направленных на нейтрализацию MIF. Фирма Baxter запатентовала полученные методом фагового дисплея антитела против МИФ для использования в качестве потенциального терепевтического средства при ряде заболеваний [22410]. В связи с этим Choi S. и соавт. (2012) была доказана эффективность анти-МИФ лечения [20510]. Уровень и активность изучаемого цитокина зависит от полиморфизма гена, кодирующего МИФ. При носительстве некоторых аллелей синтез, высвобождение и активность МИФ при определенных условиях значительно повышается, что предрасполагает к развитию различной патологии. Так, было показано He XX. и соавт. (2006) [15210], что значительное повышение риска развития клеточной атрофии и кишечной метаплазии у людей с ХГ, которые являются носителями МИФ- 173С аллеля [16110]. Ученые указывают, что генный полиморфизм МИФ способствует различным 35 вариантам течения H.pylori-инфекции и может стать биомаркером исхода H.pylori-ассоциированного гастрита [15210]. Было доказано, что МИФ -173G / C аллеля служит показателем высокого риска развития острого лимфобластного лейкоза у детей [22010]. Данный генотип также имеет отношение и к развитию синдрома поликистозных яичников [14510], высокому риску развития язвенного колита [13410]. Носители МИФ -173C аллеля имеют значительно более высокую вероятность развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности по сравнению с G / G гомозиготными пациентами. Эти результаты подчеркивают роль МИФ в прогнозировании течения заболевания и предполагают, что скрининг МИФ генотипа в начале заболевания может выявить пациентов, нуждающихся в более агрессивном терапевтическом подходе [12410]. Перспективным полиморфизма исследованием МИФ: данный повтор является (CATT) изучение был CATT- обнаружен в последовательности гена, кодирующего МИФ с числом повторений от 5 до 8 раз, и оказывающий значительное влияние на функциональную активность МИФ. Наиболее показательные данные приводят Arisawa T., Tahara T. и соавт. (2007), что при наличии 7/7 аллеля CATT повышается риск возникновения атрофии слизистой оболочки желудка (отношение шанса 9,69 при 95% уровни значимости) [14710]. Кроме того существует взаимосвязь указанного полиморфизма МИФ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: при наличии аллеля 7/7 язвенная болезнь развивается в 6 раз чаще [14810]. Доказана значимость МИФ в прогнозировании течения гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с генотипом МИФ -794CATT (58) при часто повторяющейся данной нуклеотидной последовательности имели более неблагоприятный прогноз. Определение частоты повторов является ценным для разработки методов эффективной терапии и ведения таких пациентов [16210]. Многочисленные клинические исследования указывают на значимость МИФ в качестве биомаркера различных хронических заболеваний, а 36 способность предвидеть характер течения заболевания, его исход, дает возможность заблаговременно определить эффективную лечебную тактику, объем и содержание терапии, пути профилактики осложнений и неблагоприятных последствий. Однако в литературе отсутствуют данные о влиянии CATT- полиморфизма МИФ на развитие наиболее распространенных КЗЗ в целом и каждой нозологии конкретно в детском возрасте с учетом степени выраженности воспалительного процесса, наличия H.pylori-инфекции, состояния ВНС. Вследствие того, что при носительстве определенных аллелей САТТ изменяется уровень и активность МИФ, а, следовательно, и его роль в развитии КЗЗ, САТТ полиморфизм можно использовать как основной биомаркер прогнозирования тяжести течения и распространенности патологического процесса, варианта развития, исхода H.pylori-инфекции и ее устойчивости к стандартной терапии, причин возникновения бессимптомных форм при инвазии H.pylori-инфекции, выявить группы повышенного риска развития атрофических процессов в слизистой и рака желудка. Данный факт позволит использовать различные меры профилактики, улучшить наблюдение и ведение таких пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Кроме того, полученные данные позволили бы лучше понимать патогенез изучаемой патологии, причины хронизации процессов и наличия множества связанных сопутствующих заболеваний, изменения феноменологии КЗЗ; более комплексно подходить к лечению больного и контролировать эффективность подобранной терапии, прогнозировать резистентные к лечению формы КЗЗ. 37 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Согласно целям и задачам работы, комплекс специальных методов обследования больных включал в себя: 1. общеклиническое исследование больных: сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, физикальное исследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, копрологическое исследование, соскоб на энтеробиоз, бактериологическое исследование кала. 2. оценка стадий полового развития по J.M. Tanner; 3. эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка; 4. гистологическое исследование биоптатов; 5. диагностика H. pylori; 6. УЗИ органов брюшной полости и почек; 7. исследование состояния вегетативной нервной системы клинически и с помощью кардиоинтервалографии; 8. оценка САТТ-полиморфизма МИФ. Постановка предварительного диагноза осуществлялась на основании жалоб на абдоминальные боли, явлений диспепсии, анамнеза заболевания и данных объективного обследования больного. Окончательный диагноз подтверждался данными эзофагогастродуоденоскопии гистологического исследования гастробиоптатов, наличием H. pylori. (ЭГДС), 38 Полное обследование пациентов проводилось в первые дни с момента госпитализации в стационар. Все исследования проводили натощак в период с 8 до 10 ч утра. Критерии включения в исследование: Здоровые дети, а также дети с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) в стадии клинико- эндоскопического обострения, 9-14 лет, находящиеся в I – III стадиях полового развития, самостоятельно и родители которых подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. Наличие у пациента клинически значимых сопутствующих забо- леваний, требующих активного лечения. 2. Сопутствующие врожденные заболевания желудка, двенадцати- перстной кишки, тонкого и толстого кишечника. 3. Нежелание дать информированное согласие на участие в иссле- довании. 4. Наличие противопоказаний для проведения процедур, входящих в комплекс обследования. 2.1. Общеклиническое исследование больных Сбор жалоб проводился по специально разработанной анкете при поступлении в стационар и далее ежедневно. Особое внимание уделяли характеру, длительности, локализации болевого синдрома, связи его с приемом пищи, физической или эмоциональной нагрузкой. Интенсивность оценивалась по шкалам: визуально-аналоговой и «гримас боли» ВонгБэйкера. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (Visual Analog Scale (VAS)) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой 39 соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им на данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого числа. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу (рис. 1). Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Также для определения интенсивности боли может использоваться шкала «гримас боли» Вонг-Бэйкера. Она включает картинки с изображением лиц - улыбающегося лица, что означает отсутствие боли (0 баллов из 5), искаженного гримасой плачущего лица, что означает наибольшую по интенсивности боли (5 баллов из 5) (рис.2). Рис. 2. Шкала «гримас боли» Вонг-Бэйкера 40 Для удобства и простоты применения в нашем исследовании мы использовали совмещенных вариант представленных выше шкал (рис. 3). Рис. 3. Шкала визуально-аналоговая и «гримас боли» Вонг-Бэйкера В нашем исследовании оценивались характер и время возникновения диспепсический проявлений. Также мы анализировали характер проявлений вегетативной дисрегуляции. Анализ анамнестических данных включал сбор данных о длительности и динамике течения заболевания, проведенном ранее обследовании и лечении, течении пре- и постнатального периодов развития ребенка, длительности грудного вскармливания, инфекции, наследственной наличии отягощенности хронических по очагов хронической гастродуоденальной патологии. Объективное обследование осуществлялось по общепринятой схеме. Особое внимание уделялось патологическим симптомам со стороны пищеварительной системы и симптомам, свидетельствующим о вегетативной дисфункции. Все дети были осмотрены невропатологом, ЛОР-врачем. Общеклинические исследования были проведены всем пациентам, включенным в исследование. Они выполнялись на базе клинической лаборатории МЛПУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону. Определялись основные биохимические показатели состава крови: 41 аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий белок, билирубин общий и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин. 2.2. Определение стадии полового развития Оценка стадии полового развития (СПР) проводилась с учетом степени выраженности вторичных половых признаков. Критериями служили: у мальчиков – размеры наружных половых органов, характер оволосения на лобке и в подмышечных впадинах; у девочек – форма и размер грудных желез и сосков, характер оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (Tanner J.M., 1962). 2.3. Эзофагогастродуоденоскопия ЭГДС являлась основным инструментальным методом диагностики патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование выполнялась в эндоскопическом кабинете фибродуоденоскопом с биопсийными щипцами для детского возраста Olympus. Исследование проводилось утром натощак по стандартной методике. Для уточнения диагноза во время исследования осуществлялась прицельная биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка. Эндоскопическую картину оценивали по классическим критериям: учитывали общий вид слизистой оболочки (СО), ее цвет, влажность, наличие блеска, выраженность складок, состояние просвета органа и характер содержимого в гиперпластических нарушений. нем, и признаки деструктивных воспалительных, изменений, атрофических, наличие моторных 42 2.4. Диагностика Helicobacter pylori Верификация H. pylori осуществлялась с помощью 4-х методов: 1. уреазный метод в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую среду, содержавщую стандартный RU-Test H. pylori (Россия). Преимущества данного метода состоят в простоте выполнения и быстроте получения результатов. В основе действия тест-системы лежит биохимический метод определения H.pylori по активности фермента уреаза. Из всех возможных микроорганизмов, продуцирующих уреазу именно H.pylori обладает настолько сильной активностью, которая в течение 2-3 минут меняет цвет индикаторного раствора. Изменение окраски теста с желтой на красную рассматривается как положительная реакция, подтверждающая наличие бактерий H. pylori в исследуемом фрагменте слизистой оболочки желудка. RU-Test также косвенно позволяет судить о степени контаминации: +++ - быстрое, в течение 1-5 минут, яркое малиново-красное окрашивание раствора говорит о выраженной контаминации слизистой оболочки бактериями, более 50 в поле зрения. ++ - малиново-красное окрашивание реагента в течение 6-10 минут или его интенсивное розовое окрашивание в течение 1-5 минут, говорит об умеренной контаминации бактериями, до 50 микробных тел в поле зрения. + - светло-розовое окрашивание реагента в течение 1-20 минут или частичное окрашивание жидкого реактива вокруг биоптата свидетельствует о незначительной контаминации, до 20 микробных тел в поле зрения. - - отсутствие изменения окраски в течение 20 минут, расценивается как отрицательный результат, H. pylori нет. 2. бактериоскопический в препаратах слизистой оболочки антраль- ного отдела желудка. Степень обсемененности определяется по количеству Н. pylori в поле зрения при ×400: 1-я степень до20 – (+), 2 степень до 50 – (++), 3 степень свыше 50 микробных тел – (+++). 43 3. иммуноферментный анализ сыворотки крови на наличие имму- ноглобулинов класса А и суммарных иммуноглобулинов к H. pylori тестсистемами «DRG» (Германия), 4. полимеразная цепная реакция для определения ДНК H. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка тест-ситемами «Литех» (Россия). 2.5. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка Гистологическое желудка исследование проводилось в препаратов гистологической слизистой лаборатории оболочки патолого- морфологического отделения Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону и МБУЗ КДЦ «Здоровье». Изменения слизистой оболочки оценивались по Сиднейской системе (1994 г.) с использованием полуколичественных морфометрических методов по «визуально-аналоговой» шкале (схема 1). В обязательном порядке определялась активность воспаления, выраженность атрофии, метаплазии, склероза, дисплазии и обсемененность Н. pylori. Выше перечисленные признаки оценивались, как легкие (+), умеренные (++), выраженные (+++) [6910]. Также отмечались не требующие полуколичественной оценки такие признаки, как: 1. Потеря муцина, повреждения поверхностного эпителия, эрозии. 2. Лимфатические узелки (фолликулы) – присутствие их и биоптате свидетельствовало, прежде всего, о НР – инфекции. 3. Фовеолярная гиперплазия. 4. Пилорическая метаплазия, характеризовалась появлением желез, напоминающих пилорические, на месте фундальных желез. 5. Гиперплазия нейроэндокринных клеток. 44 Схема 1 «Визуально – аналоговая шкала» Активность воспаления (мононуклеары). Активность воспаления (нейтрофилы). Атрофия слизистой оболочки (тело желудка). 45 Атрофия слизистой оболочки (антральный отдел) Helicobacter pylori. Кишечная метаплазия. 46 Оценка состояния вегетативной нервной системы 2.6. Состояние вегетативной нервной системы у подростков оценивалось по клиническим признакам с помощью таблицы «Определение исходного вегетативного тонуса кардиоинтервалографии характеризующих у детей» (КИГ) состояние [2110], [1510] с а так расчетом активности же методом показателей, симпатического и парасимпатического отделов ВНС. После 5-10 минутного отдыха (лежа) ребенку записывали 100 кардиоциклов во II-м стандартном отведении ЭКГ. Скорость движения ленты 50 мм/сек. Для определения вегетативной реактивности запись КИГ проводили во время выполнения ребенком клиноортостатической пробы (КОП): после записи КИГ в покое ребенок вставал (ортоклиноположение) и ему сразу же записывали 100 кардиокомплексов ЭКГ. При анализе КИГ рассчитывался ряд показателей: Мо (мода, сек) – наиболее часто повторяющийся интервал R-R во всем кардиомассиве. ΔХ - вариационный размах, – разница между максимальным и минимальными значениями в массиве кардиоциклов, АМо - амплитуда моды – частота встречаемости Мо (в % в общем кардиомассиве). ИН1-индекс напряжения в покое в усл.ед. – интегральный показатель, вычисляемый по формуле: ИН = Амо (%) 2Мо х ΔХ (с) Для симпатикотонии в покое характере ИН1 более 90 усл. ед., для гиперсимпатикотонии – более 160 усл. ед., для ваготонии – менее 30 усл. ед., для эйтонии – от 30 до 90 усл. ед. По результатам КИГ кроме оценки ИВТ определяли и другой важный показатель – вегетативная реактивность, под которым следует понимать 47 изменение вегетативных реакций организма на внешние и внутренние раздражители. Характер и тип вегетативной реактивности определяли по соотношению ИН2 (индекс напряжения в ортоклиноположении) к ИН1 (в покое). Выделяют симпатикотонический три варианта (нормальный), вегетативной реактивности: гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический. Данные КИГ, используемые для определения типа вегетативной реактивности в зависимости от показателей ИВТ (ИН1) представлены в табл. 1. Таблица 1 Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2/ИН1 Показатели Вегетативная реактивность ИВТ (ИН1) Нормальная Гиперсимпатико Асимпатико- -тоническая тоническая Ваготония (<30) 1,1 - 3 >3 <1,1 Эйтония (30-60) 1 - 2,5 >2,5 <1 0,9 - 1,8 >1,8 <0,9 (90-160) 0,7 - 1,5 >1,5 <0,7 (>160) 0,7 – 1,3 >1,3 <0,7 (60-90) Симпатикотония 2.7. Оценка САТТ-полиморфизма фактора, ингибирующего миграцию макрофагов Кратность повторов в факторе ингибиции миграции макрофагов определяли на базе ФКУЗ Ростовский противочумный институт Роспотребнадзора при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) с разработанными праймерами. Прямой праймер имел структуру TGC TAT GTC ATG GCT TAT CTT CTT, обратный - CAG GCA TAC AAG AGA CAT 48 TGA CTA A. Материал для исследования – соскоб со слизистой оболочки щеки. ПЦР проводили в объеме 15 мкл в полистироловых микроцентрифужных пробирках на программируемом многоканальном термоциклере «Терцик» (НПФ «ДНК-технология», Москва) с использованием «горячего старта». Инкубационная смесь (15 мкл) для ПЦР содержала 20 мМ трис-НСl , рН 8,6; 7 мМ MgCI 2 , 10 мМ (NH 4 ) 2 SO 4 , 0,5 мМ ЭДТА, 100 мкг/мл БСА, по 250 мкМ каждого из дезоксинуклеозидтрифосфатов, 0,1 - 1 мкМ соответствующего праймера , 2 ед. Taq – полимеразы и 1 - 10 нг хромосомальной ДНК исследуемого штамма. Режим амплификации после внесения минерального масла составлял: денатурация – 94 оС, 35 сек, отжиг – 60 оС, 25 сек, синтез – 72 оС, 35 сек (всего - 40 циклов). Для точной детекции аллелей разделение продуктов реакции по заданному локусу проводили в неденатурирующем 8 - 11 %-ном ПААГ (2-5 мкл постреакционной смеси на дорожку геля, длина геля -15 см , 15-20 в/см) с использованием аллельной "лестницы", представлявшей собой смесь всех выявленных аллелей анализируемого локуса. В качестве контроля было проведено обследование 19 детей I и II А групп здоровья. Результаты исследования легли в основу сравнительного анализа. 2.8. Статистические методы анализа Для изучения влияния МИФ, наличия H. pylori, СПР, морфологических изменений СОЖ на особенности клиники воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ использовали метод клинической оценки заболевания, разработанный Л.К. Андрищевой, С.М. Макеевым [410]. Во время клинического обследования каждому симптому при его наличии присваивали 1 балл, а в случае отсутствия 0. 49 На основании бальных оценок клинического обследования вычислялась величина интегрального показателя патологии (ИПП). ИПП= i1 БСi i2 ДСi i3CВД i i4 ОД i , где ik - относительная частота встречаемости показателя болевого синдрома (БС), диспепсического синдрома (ДС), синдрома вегетативной дисфункции (СВД), объективных данных. Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0». Достоверность различий между группами определяли с использованием непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (ВМУ), Краскала-Уоллиса (К-У), критерия χ2, точного теста Фишера для таблиц сопряжённости (ТТФ). Также проводился расчет коэффициентов ранговой корреляции (Тау Кендалла – τ). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p<0,05. Для создания математических моделей прогноза вероятности заболевания хроническим гастродуоденитом нами оценивались парные и множественные логистические регрессии. Для прогноза каждого из показателей тяжести болезни в отдельности (степень активности гастрита, наличие атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений) использовалась простая логистическая регрессия, а для прогноза общего уровня тяжести - порядковая логистическая регрессия. Кроме того, были рассчитаны такие статистические показатели эффективности модели прогнозирования как чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность, индекс конкордации. 2.9. Общая и клиническая характеристика обследованных детей На базе детского соматического отделения МЛПУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону нами было обследовано 75 детей в возрасте от 9 до 14 лет, находящихся в I – III стадиях полового развития, с 50 хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочнокишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, ГЭРБ), из них 36 мальчиков и 39 девочек. Пациентов отбирали по клиническим и эндоскопическим особенностям в соответствии с задачами исследования. Контрольную группу составил 21 ребенок I и II А группы здоровья, сопоставимых по возрасту и стадиям полового развития с основной клинической группой. Распределение больных детей по стадиям полового развития и полу было следующим: в I СПР находились 16 человек, из них 8 девочек и 8 мальчиков, во II – 30 (14 девочек и 16 мальчиков), в III – 29 человек (17 и 12 соответственно), данное соотношение представлено на рис. 4. 45% 40,0% 38,6% 40% 35% 30% 25% 22,6% 21,3% I СПР 21,0% II СПР 18,7% 20% 16,0% III СПР 15% 10,5% 10,5% 10% 5% 0% Девочки Мальчики Всего Рис. 4. - Распределение больных детей по полу и стадиям полового развития Нами были обследованы дети в возрасте 9-14 лет. Средний возраст составил 11 лет. При этом средний возраст манифестации заболевания составил 8,38±2,55 лет. Этот возрастной период является критическим периодом формирования гастроэнтерологической патологии, который связан с 51 перестройкой и некоторой дисфункцией регуляторных систем, в особенности эндокринной и вегетативной нервной системы [27, 51, 6610], что делает целесообразным обследование детей именно этой возрастной группы. На основании данных комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включая ЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ГЭРБ диагностирована у 69 (92 %) обследуемых, среди которых у большинства детей осложнена рефлюксэзофагитом I степени в 90% (62 чел.), II степени в 10% (7 чел.) случаев. Стоит отметить, что у 1 больного диагностирован пищевод Барретта, являющийся облигатным предраковым состоянием. Характерной особенностью было сочетанное поражения желудка и 12перстной кишки. Катаральный гастродуоденит был выявлен у 65 (87%), а эрозивный – у 10 (13%) детей, при этом эрозии слизистой оболочки желудка отмечались у 6 человек, 12-перстной кишки – у 2 детей, а сочетанная локализация встретилась только у 2 обследуемых. Соотношение по полу представлено в табл. 2. Таблица 2 Распределение больных по нозологическим формам Нозология ГЭРБ 1ст ГЭРБ 2ст КГД ЭГ + КД КГ + ЭД ЭГ + ЭД Количество больных Мальчики Девочки N=36 N=39 абс % абс % 31 86 31 79,4 2 5,5 5 12,8 30 83,3 35 89,7 4 11,1 2 5,1 1 2,8 1 2,6 1 2,8 1 2,6 Одной из причин хронизации патологического процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны являются моторно-эвакуаторные нарушения (рис.5). У 57 человек (76%) выявлен гастроэзофагеальный, у 3 (4%) 52 - дуоденогастральный, у 9 (12%) – билиарный (дуоденогастроэзофагеальный (ДГЭР)) рефлюксы. 8% 12% ГЭР 4% ДГР ДГЭР 76% отсутствие моторных нарушений Рис. 5. Распределение обследуемых по наличию моторно-эвакуаторных нарушений пищевода и желудка Наличие ГЭРБ характерно для 93,7% детей, находящихся в I СПР, для 96,6% во II СПР, для 86,2% в III СПР. ГЭРБ, осложненная рефлюксэзофагитом II степени, в I СПР диагностирована у 1, во II СПР – у 4, в III СПР – у 2 обследуемых. При изучении нозологических форм в зависимости от СПР установлено преобладание катаральной формы ГД при всех СПР (I – 12 человек (75%), II – 27 (90%), III – 28 (96,5%)). ЭГД диагностирован у 5 детей, находящихся в I СПР, у 3 – во II СПР, у 2 обследуемых – в III СПР (табл.3). Признаки скользящей хиатальной грыжи обнаружены при проведении ЭГДС у 6 пациентов, среди которых 3 девочки и 3 мальчика. Отягощенная наследственность по развитию патологии органов пищеварения наблюдалась у 79% больных: по материнской линии у 46%, по отцовской у 17%, со стороны обоих родителей у 16% детей (рис. 6). 53 Таблица 3 Распределение больных по нозологическим формам Нозология ГЭРБ I степени N=62 (82,7) абс. ГЭРБ II степени N=7 (9,3) абс. КГД N=67 (89,3) ЭГ + КД N=6 (8) КГ + ЭД N=2 (2,7) ЭГ + ЭД N=2 (2,7) абс. I N=16 14 СПР II N=30 25 III N=29 23 % 87,5 1 83,3 4 79,3 2 % 6,25 12 75 4 25 1 6,25 0 0 13,3 27 90 2 6,7 0 0 1 3,33 6,9 28 96,5 0 0 1 3,44 1 3,44 % абс. % абс. % абс. % 21% по материнской линии 46% по отцовской линии со стороны обоих родителей 16% наследственность не отягощена 17% Рис. 6. Отягощенная наследственность по развитию заболеваний верхнего отдела ЖКТ у обследуемых детей Важное значение в формировании заболеваний ЖКТ имеют неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов. Так отклонения в ходе беременности встречались у 70%, а родов у 30% матерей обследованных детей. 54 Наиболее отмечались часто среди токсикозы (в особенностей 75% случаев), течения а также беременности хроническая фетоплацентарная недостаточность (67%), различная соматическая (30%) (артериальная гипер- и гипотензия, пиелонефрит беременных) и инфекционная (64%) (острые респираторные заболевания, персистирующая герпесвирусная инфекция и т.д.) патология матери. Число детей, рожденных путем Кесарева сечения – 24 (32%), затяжные роды наблюдались в 17%, стремительные – в 11%, длительный безводный период – в 16%, а острая интранатальная гипоксия в 53% случаев. В связи с доказанным влиянием характера питания в раннем возрасте на развитие хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ, а в особенности гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), представляло научный интерес изучение вскармливания детей на первом году жизни. Так на естественном вскармливании до года находилось 35 (47%) детей, на искусственном 20 (26,5%) и на смешанном вскармливании 20 (26,5%) (рис. 7). 26,5% 47 % Естественное вскармливание Искуственное вскармливание Смешанное вскармливание 26,5% Рис. 7. Виды вскармливания у детей общей клинической группы 55 Общей чертой для обследованных нами детей являлось снижение качества и культуры питания в настоящее время, употребление «мусорных» продуктов (чипсы, газированные напитки, фаст-фуд) более одного раза в неделю (89%). Стоит подчеркнуть, что среди больных более 60% ежедневно употребляли подобную пищу. Аллергологический анамнез был отягощен у 35% пациентов. Средняя длительность заболевания составила свыше 2-х лет (6-108 мес.), при этом большинство детей (75%) неоднократно получали комплексное лечение антисекреторными, антацидными, спазмолитическими препаратами. Среди жалоб, предъявляемых нашими пациентами, первое место занимали боли в животе (73 ребенка - 97%), среди которых наиболее часто встречались приступообразные (у 58 детей - 80%), тогда как острые и тупые в 8 (6 чел.) и 12% (9 чел.) случаев соответственно, с максимальной интенсивностью в эпигастральной области. Кроме того, выявлялась сочетанность болевого синдрома в эпигастрии с пилородуоденальной зоной в 80%, с областью левого подреберья в 20% (рис. 8). 20% эпигастрий+пилородуоденальная зона эпигастрий+левое подреберье 80% Рис. 8. Локализация болевого синдрома у обследуемых детей 56 По времени появления доминировали «ранние» (до 1,5 часов после еды) боли (61%), усиление которых в 57 % случаев возникало при нарушении диеты, в 15% – после чрезмерной физической нагрузки, а в 28% - сочетание вышеперечисленных факторов. Интенсивность оценивалась по шкалам: визуально-аналоговой и «гримас боли» Вонг-Бэйкера. В 70% (53 чел.) случаев отмечалась умеренная, в 22% (16 чел.) - минимальная и в 8% (6 чел.) - сильная выраженность болевого синдрома (рис. 9). 8% 22% умеренная слабая выраженная 70% Рис. 9. Интенсивность болевого синдрома При оценке симптомокомплекса желудочной диспепсии в структуре жалоб превалировали тошнота (79%), рвота (39%), халитоз (20%). Также стоит отметить частое выявление таких симптомов как отрыжка (44%), чувство кислого во рту (41%), изжога (20%), что свидетельствовало о наличии ГЭРБ. Также нами были выявлены ГЭР-ассоциированные состояния: бронхолегочные нарушения - у 12%, стоматологические – у 60%, кардиальные – у 3%, отоларингологические – у 5% пациентов. 57 Снижение аппетита, сопутствующее в большинстве случаев синдромам абдоминальной боли и диспепсии, отмечалось у 7% всех обследованных. Нарушение характера и частоты стула отмечали 28% детей (рис.10, табл. 3). Среди всех обследованных запоры встречались у 15%, кал 1 типа по Бристольской шкале - у 10%, склонность к послаблению - у 5% больных. Данная синтропия органов пищеварения возможно связана с нестабильностью вегетативной регуляции ЖКТ, что приводило к моторнотоническим нарушениям и формированию морфофункциональных изменений не только верхнего этажа, но и патологии нижнего отдела пищеварительного нарушениями. тракта, Также сопровождающейся данная особенность дисбиотическими может быть обусловлена выявленными погрешностями в диете. нарушение стула 28% чувство кислого во рту 41% отрыжка 44% изжога 20% халитоз 20% рвота 39% тошнота 79% абдоминальные боли 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Рис. 10. Структура жалоб Обращало на себя внимание наличие СВД у большинства обследованных нами детей (67 чел. - 89%). Среди астеновегетативных проявлений на первое место следует поставить головную боль, которая 58 отмечалась у 42 (63 %) пациентов. Жалобы на головокружение предъявляли 27 (41%) обследуемых детей. Гипергидроз ладоней и стоп – у 26 (39%) пациентов. Укачивание, повышенная утомляемость, боли в конечностях и в области сердца выявлялись у 19 (28%), 15 (23%), 2 (3%) и у 6 (9%) детей соответственно (рис. 11, табл. 3). боли в области сердца 9% боли в конечностях 3% утомляемость 23% укачивание 28% гипергидроз 39% головокружение 41% головная боль 63% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Рис. 11. Астеновегетативные проявления Для изучения влияния СПР на особенности клиники воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ использовали интегральный показатель патологии (табл. 5). Установлено, что медианное значение ИПП детей I СПР составляло 6,44, Ме II СПР=6,98, Ме III СПР=7,00, при этом в генеральной выборке Ме =6,92. Статистически значимых различий не определено (К-У: p>0,05). При рассмотрении ИПП астеновегетативного синдрома выявлено, что ИПП детей I СПР, II СПР и III СПР совпадали по своим медианным значениям (Ме I CПР = 1,04, Ме II СПР=1,01, Ме III СПР=1,04) с ИПП генеральной выборки (Ме = 1,04). При анализе ИПП диспепсического и болевого синдромов статистически значимых различий также найдено не было (К-У: 59 p>0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что ИПП у детей с ХГД, ГЭРБ не зависит от стадии полового созревания. Таблица 4 Частная характеристика жалоб с учетом СПР Симптомы I. Боли в животе: - утром до еды - ранние (сразу после еды или через 30 мин. после еды) - через 1,5 часа после еды - не связанные с приемом пищи Из них, усиливающиеся: - при нарушении диеты - при физической нагрузке - при сочетании вышеперечисленных факторов Характер болей: - острые - приступообразные - тупые ноющие 2. Локализация -эпигастрий+пилородуоденальная обл. - эпигастрий+левое подребелье - эпигастрий+по ходу толстого кишечника II. Диспепсический синдром: - снижение аппетита - тошнота - рвота - изжога - отрыжка (воздухом, кислым) - халитоз III. Астеновегетативный синдром: - головная боль - утомляемость - боли в конечностях - головокружения - потливость - боли в области сердца - укачивание Дермографизм - красный - белый - розовый - смешанный Всего N=75 абс. % 6 8 IСПР N=16 абс. % 1 6 IIСПР IIIСПР N=30 N=29 абс. % абс. % 3 10 2 7 11 69 19 63 16 55 46 61 0 4 10 0 1 25 8 62,5 18 3 0 27 11 60 15 0 1 38 23 52 43 1,3 31 57 3 3 1 19 19 6 17 3 23 11 10 2 10 11 38 21 7 6 15 28 8 13 2 13 81 23 12,5 4 81 24 77 24 13 3 80 23 83 60 10 9 79 60 80 12 80 2 1 1 12,5 4 6 2 6 2 13 2 7 4 7 2 7 8 14 7 7 5 11 9 7 9 7 4 7 4 10 56 44 25 44 25 62,5 25 12 9 14 6 19 83 40 30 47 20 63 25 10 12 12 5 18 86 34 41 41 17 62 59 29 15 33 15 47 79 39 20 44 20 63 6 0 3 4 0 4 4 37,5 0 19 25 0 25 25 7 2 15 10 4 6 18 23 7 50 33 13 20 60 5 0 13 15 3 5 12 17 0 45 52 10 17 41 17 2 31 29 7 21 34 23 3 41 39 9 28 45 6 5 1 37,5 6 31 3 6 3 38 23 10 11 10 7 31 15 9 5 7 3 20 11 10 3 10 3 60 Таблица 5 Характеристики ИПП с учетом СПР ИПП ИПП ИПП вег.сдм ИПП дисп. сдм ИПП бол. сдм I N=16 Ме X 6,55 6,44 0,96 1,04 0,89 0,81 4,70 5,09 СПР II N=30 Ме X 6,78 6,98 0,96 1,01 1,12 1,17 4,70 4,81 III N=29 Ме X 7,07 7,00 1,13 1,04 1,14 1,17 4,81 5,09 Всего N=75 X 6,84 1,02 1,08 4,74 Ме 6,92 1,04 1,17 4,83 У всех обследованных детей учитывался тип ВНС. Для детей из группы контроля было характерным преобладание эйтонической направленности ВНС. Так, эйтония встречалась в 80% (17 чел.), ваготония в 10% (2 чел.) и симпатикотония в 10% (2 чел.) случаев (рис.12). 90% 80% 80% 70% 60% 50% группа контроля 36% 40% 34,7% общеклиническая группа 29,3% 30% 20% 10% 10% 10% 0% ваготония эйтония симпатикотония Рис. 12. Распределение по ИВТ в группе контроля и общеклинической группах В группе контроля распределение по ВР было следующим: преобладало наличие нормальной ВР (50% - 10 детей), в то время как 61 асимпатикотоническая и гиперсимпатикотония ВР встречались у 7 (30%) и 4 (20%) обследуемых соответственно (рис. 13). асимпатикотоническая ВР 30% гиперсимпатикотоническая ВР 20% нормальная ВР 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Рис. 13. Распределение по ВР в группе контроля Для детей из общеклинической группы ваготоническая направленность ВНС была обнаружена у 27 (36%), симпатикотоническая у 22 (29,3%), а эйтония у 26 (34,7%) обследуемых. Нами выявлено преобладание ваготонии у мальчиков (16 чел. - 44%), при этом эйтония и симпатикотония встречались в 30,6 (11 чел.) и 25% (9 чел.) случаев соответственно. У девочек чаще отмечалась эйтония (15 чел. - 38,5%), ваготония регистрировалась у 11 (28,2%), а симпатикотония у 13 (33,3%) пациентов (рис. 14). Статистически значимых различий ИВТ в зависимости от пола найдено не было (χ2: p>0,05). 50% 45% 44,40% 38,50% 40% 35% 30% 30,60% 33,30% 36% 34,70% 29,30% 28,20% ваготония 25% 25% эйтония 20% симпатикотония 15% 10% 5% 0% мальчики девочки всего Рис. 14. ИВТ в зависимости от пола в общеклинической группе 62 По результатам исследования нормальная ВР выявлена у 28 больных (38,3%), гиперсимпатикотоническая у 38 (52,1%), асимпатикотоническая у 7 больных (9,6%) (рис. 15). 14,70% асимпатикотоническая ВР 46,70% гиперсимпатикотоническая ВР нормальная ВР 38,60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Рис. 15. ВР (общеклиническая группа) При рассмотрении ИПП с точки зрения типа ВНС (табл. 6) выявлено, что среднее значение ИПП у эйтоников ( X =6,78) и симпатикотоников ( X =6,75) практически совпадают. Значение ИПП ваготоников ( X =6,98) больше, чем у симпатикотоников и эйтоников, что свидетельствует о большей выраженности клинических симптомов у детей с ваготонической направленностью ВНС. Однако указанная закономерность не является статистически значимой (К-У: p>0,05). Таблица 6 Характеристика ИПП с учетом ИВТ ИПП ИПП ИПП вег.сдм ИПП дисп. сдм ИПП бол. сдм Ваготония N=27 Ме X 6,98 7,28 0,99 1,04 1,21 1,17 4,77 5,09 ИВТ Эйтония N=26 Ме X 6,78 6,93 1,02 1,04 1,00 1,17 4,77 4,82 Симпатикотония N=22 Ме X 6,75 6,87 1,07 1,03 1,01 0,95 4,68 4,90 63 ИПП астеновегетативного и болевого синдромов у ваготоников, эйтоников и симпатикотоников не имели статистически значимых различий (К-У: p>0,05). При отдельном рассмотрении ИПП диспепсического синдрома в зависимости от типа ВНС, выявлено, что ИПП ваготоников ( X =1,21), эйтоников ( X =1,00) и симпатикотоников ( X =1,01) совпадают своими средними значениями. Следовательно, ИПП диспепсического, астеновегетативного и болевого синдромов у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ не зависит от типологических особенностей ВНС. Общее состояние при поступлении у большей части больных детей оценивалось как удовлетворительное. При анализе объективной симптоматики при исследовании органов ЖКТ у большинства пациентов отмечался налет на языке (73 чел. - 97%) и пальпаторная болезненность в эпигастральной области (100%). При оценке данных клинического анализа крови и общего анализа мочи у всех обследованных пациентов не выявлялось какого либо существенного отклонения от нормальных показателей. На ЭКГ наиболее частыми изменениями являлись изменение положения электрической оси сердца, нарушение процессов реполяризации в миокарде и наличие дыхательной аритмии, что может быть обусловлено проявлениями ВСД, свойственными для детей данной возрастной группы. Данные биохимического анализа крови у обследуемых больных практически не отличались от референтных значений. Среднее значение общего белка составляло 70,02 ± 3,75 г/л, средняя концентрация общего билирубина 16,36 ± 5,67мкмоль/л, прямого билирубина 5,05 ± 3,06 мкмоль/л, ЩФ 189,6 ± 50,5 ед/л, АЛТ 10,53 ± 8,55 ед/л, АСТ 19,1 ± 15,7 ед/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек входило в программу обязательного обследования всех пациентов. Наиболее часто регистрировались нарушения сократимости желчного пузыря. В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие 64 парасимпатический и симпатический отделы ВНС, а также нервные стимулы и эндокринная система. Дисбаланс указанных систем, сопровождающий период пубертата, приводит расстройств билиарного тракта. к формированию дисфункциональных 65 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ HELICOBACTER PYLORI-СТАТУСА В настоящее время инфекция H. pylori приобретает черты «пандемии» и выявляется более чем у 50% населения планеты, в связи с чем представляется крайне важным изучение её эпидемиологических аспектов [10910]. H. pylori является своеобразным инфекционным агентом, который способен вести себя как комменсал, сапрофит или патоген. Это объясняется не только разнообразием его штаммов. В различных ситуациях один и тот же штамм H. pylori может проявлять разную патогенность и вирулентность, что обусловлено генетическими особенностями конкретного человека и факторами окружающей среды [11119910]. H. pylori может персистировать в гастродуоденальной слизистой оболочке многие годы (иногда всю жизнь) и вызывать специфический воспалительный процесс, на фоне которого снижается резистентность слизистой оболочки желудка к агрессивным факторам. У большинства больных с течением времени инфекция из антрального отдела распространяется на тело желудка, обуславливая развитие хронического активного пангастрита, который по мере прогрессирования заболевания приводит к атрофии и кишечной метаплазии. В проводимом нами исследовании было выявлено наличие H. pylori у 41 (55%) ребенка. При этом слабая степень обсемененности H. pylori обнаруживалась у 18 (24%) детей, а умеренная у 23 (31%) обследованных. Статистически значимых различий в зависимости от пола обнаружено не было (χ2: p>0,05) (табл. 7). При оценке обсемененности H. pylori в зависимости от СПР обнаружено, что для большинства пациентов, находящихся в I СПР было характерным наличие H. pylori (χ2: p<0,05). При анализе степени 66 контаминации H.pylori в зависимости от СПР было установлено, что умеренная степень обсемененности H.pylori регистрировалась у 5 детей (31,25%), находящихся в I СПР, у 12 (40%) – II СПР и у 6 (20,7%) обследуемых, находящихся в III СПР (табл. 8). Таблица 7 Степень колонизации H. pylori в зависимости от половой принадлежности Обсемененность Количество больных H.pylori Мальчики Девочки Всего N=36 N=39 N=75 абс. абс. % абс. % % НР-негативные 15 41,7 19 48,7 34 45 НР-позитивные 21 58,3 20 51,3 41 55 НР «+» 11 30,5 7 18 18 24 НР «++» 10 27,8 13 33,3 23 31 Таблица 8 Степень обсемененности H. pylori в зависимости от СПР Обсемененность Стадии полового развития H.pylori СПР I СПР II СПР III N=16 N=30 N=29 абс. абс. % абс. % % НР-негативные 3 18,75 15 50 16 55,2 НР-позитивные 13 81,25 15 50 13 44,8 НР «+» 8 50 3 10 7 24,1 НР «++» 5 31,25 12 40 6 20,7 67 При сравнении степени колонизации H. pylori (рис. 16) с учетом индивидуального вегетативного тонуса было выявлено, что у пациентов со слабой степенью колонизации и H. pylori-отрицательных преобладала эйтония. Среди больных с умеренной степенью колонизации H. pylori у большинства определялась ваготония (13 детей - 56%), у 2 детей эйтония (9%) и у 8 детей симпатикотония (35%). 120% 100% 27% 28% 80% 35% 60% 9% симпатикотония 41% ваготония 55% 40% эйтония 56% 20% 32% 17% 0% Hp"-" Hp"+" Hp"++" Рис. 16. ИВТ в зависимости от степени инфицированности H. pylori. При сравнении результатов степени контаминации H. pylori в зависимости от нозологической формы выявлено, что при отсутствии H. pylori достоверно чаще регистрировался катаральный гастродуоденит (χ2: p<0,05). В группе с эрозивным ГД чаще выявлялись H. pylori-позитивные пациенты (χ2: p<0,05), среди которых слабая степень колонизации H. pylori выявлялась у 2 (20%), а средняя у 8 (80%) детей (табл. 9). Для более точной оценки клинической картины в зависимости от наличия и степени обсемененности H. pylori мы использовали интегральный показатель патологии (табл. 10). При наличии H. pylori значения ИПП были 68 достоверно выше (ВМУ: p=0,002). Выявлена прямая средней силы корреляционная связь между степенью обсемененности H. pylori и ИПП (τ = 0,3, p=0,001). Так клиническая симптоматика была ярче у пациентов с умеренной степенью выраженности H. pylori, по сравнению с группой детей, не имеющих данную бактерию (К-У: p=0,003). Таблица 9 Степень обсемененности H. pylori в зависимости от нозологической формы Обсемененность Нозология КГД ЭГ+КД КГ+ЭД ЭГ+ЭД ЭГД N=65 N=6 N=2 N=2 N=10 H.pylori абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % НР-негативные 34 52,3 0 0 0 0 НР-позитивные 31 47,7 6 100 2 100 2 100 10 100 НР «+» 16 24,6 1 16,7 1 50 0 0 2 20 НР «++» 15 23,1 5 83,3 1 50 2 100 8 80 0 0 0 0 Таблица 10 ИПП и степень обсемененности H. pylori ИПП ИПП ИПП вег ИПП дисп ИПП бол НР «-» N=34 СР 6,42 0,90 0,97 4,55 Ме 6,53 0,87 1,12 4,80 НР «+» N=18 СР Ме 6,88 7,03 0,98 1,04 0,99 0,84 4,91 5,09 HP-позитивные НР «++» N=23 СР Ме 7,44 7,40 1,24 1,43 1,31 1,23 4,89 5,09 Всего N=41 СР Ме 7,19 7,33 1,12 1,04 1,17 1,17 4,90 5,09 При анализе ИПП болевого синдрома установлено, что указанный показатель был выше у H.pylori-позитивных обследуемых (ВМУ: p=0,007). Более выраженные проявления диспепсического синдрома были характерны 69 для детей с H. pylori «++» (К-У: p<0,05) по сравнению с H. pylori-негативной группой. В настоящее время в гастроэнтерологии «хронический гастрит» из клинического диагноза превратился в морфологический. Данное обстоятельство связано с многократно подтвержденным отсутствием какойлибо корреляции между наличием и выраженностью клинических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений, с другой. Данная закономерность представлена и в нашем исследовании (табл. 12). Таким образом, хронический гастрит представляет собой заболевание с уже имеющимися морфологическими изменениями [109]. В связи с чем для постановки такого диагноза, обязательно проведение эндоскопического исследования со взятием гастробиоптатов с их гистологическим исследованием в дальнейшем. При изучении морфологической картины СОЖ низкая степень активности хронического гастрита наблюдалась у 54,7%, а высокая у 45,3% больных. Атрофия желез у 29,3%, склероз у 52%, гиперплазия желез у 20%, дистрофические изменения у 52%, лимфоидные фолликулы у 20% и десквамация покровного эпителия у 50,7% больных. Статистически значимых различий в зависимости от СПР найдено не было (χ2: p>0,05) (табл. 11). При рассмотрении ИПП и данных гистологического исследования гастробиоптата статистически значимых различий не выявлено (ВМУ: p>0,05), что свидетельствует об отсутствии зависимости степени выраженности клинических проявлений заболевания и морфологических изменений в биоптате СОЖ (табл. 12). При анализе ИВТ в зависимости от активности воспаления СОЖ, выявленной при гистологическом исследовании, обнаружено, что при низкой степени активности хронического гастрита эйтония наблюдалась у 41%, ваготония у 32%, симпатикотония у 27% пациентов. При высокой степени выраженности гастрита превалировал парасимпатический тип ВНС (41%), в 70 то время как эйтония была зарегистрирована у 27%, а симпатикотония у 32% обследуемых (рис. 17). Таблица 11 Морфологические изменения СОЖ с учетом стадии полового развития Морфологические Стадии полового развития изменения СОЖ СПР I СПР II СПР III Всего N=16 N=30 N=29 N=75 абс. % абс. % абс. % абс. % Слабая степень активности воспаления Высокая степень активности воспаления Атрофия желез 8 50 17 56,7 16 55,2 41 54,7 8 50 13 43,3 13 44,8 34 45,3 3 18,75 13 43,3 6 20,7 22 29,3 Склероз 8 50 18 60 13 44,8 39 52 Гиперплазия желез 4 25 6 20 5 17,2 15 20 Дистрофические изменения Лимфоидные фолликулы Десквамация покровного эпителия 10 62,5 14 46,7 15 51,7 39 52 7 43,75 4 13,3 4 13,8 15 20 10 62,5 13 43,3 15 51,7 38 50,7 При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ H. pyloriположительных пациентов было установлено, что низкая степень активности гастрита имела место у 26,8%, в то время как высокая встречалась у 73,2% детей. Атрофия желез была выявлена у 36,6% больных. Также отмечалось наличие гиперплазии желез в 24,4% случаев. Признаки склероза регистрировались у 53,7%, а десквамация покровного эпителия у 70,7% обследуемых детей. Дистрофические изменения диагностировались у 78% H. pylori-позитивных пациентов. 71 Таблица 12 Морфологические изменения в гастробиоптате и интегральный показатель патологии Морфологи Интегральный показатель патологии ческие ИПП изменения СОЖ Генеральна я выборка Слабая степень активности воспаления Высокая степень активности воспаления Наличие атрофии желез Наличие склероза Наличие гиперплази и желез Дистрофич еские изменения Лимфоидн ые фолликулы Десквамац ия покровного эпителия СР Ме ИПП вег Мо СР Ме ИПП дисп Мо СР Ме ИПП бол Мо СР Ме Мо 6,84 6,92 6,44 1,02 1,04 0,63 1,08 1,17 0,79 4,74 4,83 5,09 6,67 6,73 6,32 0,96 1,01 0,63 1,01 1,17 0,79 4,69 5,00 5,09 7,06 7,25 7,25 1,10 1,04 0,41 1,15 1,17 0,79 4,80 4,82 5,09 7,07 7,15 6,32 1,08 1,13 1,43 1,23 1,17 1,17 4,75 4,81 5,09 7,01 7,25 7,75 1,02 1,04 0,63 1,13 1,17 1,17 4,85 5,09 5,09 7,03 7,25 7,25 1,12 1,04 1,04 1,00 1,17 0,79 4,9 5,09 5,09 6,91 7,00 7,25 1,03 1,04 0,41 1,12 1,17 0,79 4,76 4,81 5,09 7,24 7,40 7,51 1,09 1,04 1,04 1,17 1,23 1,23 4,98 5,09 5,52 6,86 6,96 7,25 1,08 1,04 0,41 1,09 1,17 0,79 4,70 4,81 5,09 Для большинства H. pylori-негативных пациентов было характерным наличие хронического гастрита слабой степени активности (88,2%), воспалительный инфильтрат был скудным и располагался исключительно в поверхностных слоях собственной пластинки слизистой оболочки, признаки кишечной метаплазии отсутствовали. Атрофия желез и дистрофические изменения СОЖ регистрировались у 20,6% детей. Склеротические процессы 72 в СОЖ отмечались у 44,1% обследуемых. Гиперплазия желез – у 14,7%. Десквамация покровного эпителия выявлялась у 26,4% больных (табл. 13). 120% 100% 80% 27% 32% 41% 27% симпатикотония 60% эйтония 40% ваготония 20% 41% 32% 0% низкая степень активности гастрита высокая степень активности гастрита Рис. 17. ИВТ в зависимости от степени активности гастрита Таблица 13 Морфологические изменения СОЖ с учетом степени обсемененности H. pylori Морфологические изменения СОЖ 1. Слабая степень активности воспаления 2. Средняя степень активности воспаления 3. Атрофия желез 4. Склероз 5.Гиперплазия желез 6.Дистрофические изменения 7. Лимфоидные фолликулы 8.Десквамация покровного эпителия НР «-» N=34 абс % 30 88,2 НР «+» N=18 абс % 9 50 HP-позитивные НР «++» N=23 абс % 2 8,7 Всего N=41 абс % 11 26,8 4 11,8 9 50 21 91,3 30 73,2 7 15 5 20,6 44,1 14,7 3 6 6 16,7 33,3 33,3 12 18 4 52,2 78,3 17,4 15 22 10 36,6 53,7 24,4 7 20,6 11 61,1 21 91,3 32 78 0 0 8 44,4 7 30,4 15 36,6 9 26,4 11 61,1 18 78,3 29 70,7 73 При корреляционном анализе данных морфологии была выявлена значительная связь между активностью гастрита и наличием H. pylori (τ = 0,6, p < 0,0001). Слабая степень активности гастрита достоверно чаще встречалась у пациентов, не имеющих H. pylori, в то время как высокая - у H. pylori-позитивных детей. При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ дистрофические изменения чаще наблюдались у H. pylori-позитивных пациентов, по сравнению с H. pylori-негативными (ТТФ: p < 0,0001). Также отмечено, что у пациентов с H. pylori «++» достоверно чаще регистрировались десквамация покровного эпителия (χ2: p=0,003), склеротические (χ2: p<0,005) и атрофические изменения СОЖ (χ2: p<0,05). Специфическим проявлением хеликобактерного гастрита является гиперплазия лимфоидной ткани в виде лимфоидных фолликулов. В нашем исследовании только для H. pylori-положительных пациентов было характерно выявление лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов СОЖ (36,6%). Таким образом, H. pylori-положительный статус был ассоциирован с наличием высокой степени активности гастрита, развитием атрофических, дистрофических, склеротических изменений СОЖ. 74 ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ГЕННОГО ПОЛИМОРФИЗМА ФАКТОРА ТОРМОЖЕНИЯ МИГРАЦИИ МАКРОФАГОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 4.1. Роль CATT-полиморфизма фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, в развитии хронических воспалительных заболеваний гастроэзофагеальной области Заболевания органов ЖКТ в настоящее время занимают в структуре общей заболеваемости второе место. При этом наблюдается отчетливая тенденция к нарастанию частоты гастроэнтерологической патологии в детском возрасте. В связи с этим становится актуальным поиск новых скрининговых методов, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход данных заболеваний. С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов. Полиморфизм представляет варианты аллелей, которые встречаются относительно часто среди популяции и в целом связаны с отклонениями в экспрессии или функции ферментов. Интенсивность воспалительной реакции также может модулироваться индивидуальными особенностями человека – полиморфизмом генов. Кроме того известно, что генетические факторы являются детерминантами риска развития и малигнизации заболеваний желудка. Учитывая, что фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ) – один из факторов, осуществляющий баланс между клеточной пролиферацией и апоптозом, представляется интересным изучение генного полиморфизма указанного цитокина. 75 Согласно задачам исследования нами исследован уровень CATTполиморфизма МИФ у 96 детей, среди которых 75 имели хронические воспалительные заболевания верхнего отдела ЖКТ (общеклиническая группа) и 21 ребенок I-IIА групп диспансерного наблюдения (контрольная группа). При анализе полиморфизма МИФ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями пищеварительного тракта обнаружено, что наиболее часто встречающимся был 6/6 CATT-генотип, наблюдаемый у 37 (49,3%) детей. Вторым по частоте был 6/5 генотип (22 ребенка - 29,3%), у 9 (12%) обследуемых имелся 7/6 генотип МИФ. Данное соотношение представлено на рис. 18. Следует отметить, что 8/8 и 8/X аллели в нашем исследовании не встретились ни у одного пациента. 4% 2,7% 12% 2,7% 29,3% 5/5-генотип 6/5 генотип 6/6-генотип 7/5-генотип 7/6-генотип 7/7-генотип 49,3% Рис 18. Распределение больных по CATT-генотипу Среди детей из контрольной группы соотношение было следующим: самым частым был 5/5 (25 чел. - 33,3%) и 6/5 (25 чел. - 33,3%) CATT-генотип (рис. 19). 76 9,6% 33,3% 23,8% 5/5 генотип 6/5 генотип 6/6 генотип 7/5 генотип 33,3% Рис 19. Распределение детей из группы контроля по CATT-генотипу Согласно критерию Манна-Уитни, разница в числе повторений CATT между группами больных и здоровых пациентов, является статистически высоко значимой (ВМУ: p = 0.0005). В связи с чем генный полиморфизм может быть использован в качестве потенциального скрининг-метода для выявления группы детей, имеющих высокий риск развития хронического гастрита, гастродуоденита, а проведение своевременной, прицельной диспансеризации категории будут и комплекса профилактических мероприятий у данной способствовать снижению заболеваемости данной нозологией. 4.2. Взаимосвязь генного полиморфизма МИФ, наличия H. pylori и характера морфологических изменений СОЖ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочнокишечного тракта При рассмотрении возраста манифестации заболевания детей из общеклинической группы в зависимости от частоты повторов МИФ 77 выявлена отрицательная корреляционная связь (τ=0,28, р<0,001). Так при частоте повторов 5/5 средний возраст манифестации составил 11,6±1,1 лет, при 6/6 – 8,2±2,4 лет, а при 7/7 повторе CATT - 6±2,7 лет (табл.14). Некоторое повышение среднего возраста при 7/5 CATT-полиморфизма (11±1,1лет), по сравнению с 6/6 МИФ может быть связано с тем, что синтез белка осуществляется только с одной из аллелей. Получить информацию с какой именно аллели происходит синтез не представляется возможным. В данном случае одна аллель имеет частоту повторов CATT 5 раз, другая – 7, таким образом количество и уровень биологической активности транслируемого белка, а соответственно и его эффект, различны. Таблица 14 Возраст манифестации заболевания в зависимости от генного полиморфизма МИФ Показатели Частота повторов CATT 6/5 6/6 7/5 7/6 5/5 Дебют 11,6±1,1 заболевания (г) Полученные 8,8±1,1 данные 8,2±1,1 11±1,1 свидетельствуют о 8,6±1,1 влиянии 7/7 6±1,1 генного полиморфизма МИФ на ранний дебют кислотозависимых заболеваний у детей. Анализ клинической картины заболевания показал наличие корреляционной связи между ИПП и значением МИФ (τ=0,88, р<0,05). При генотипе 5/5 среднее значение ИПП составляло 6,17 баллов, при 6/6 – 6,74, при 7/7 CATT-генотипе средний уровень ИПП был 8,4 балла (рис. 20). На основании вышесказанного можно сделать вывод, что полиморфизм МИФ влияет на степень выраженности клиники у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, что может быть объяснено экспрессией уровня МИФ при 7/7 и 7/6 CATT с последующим накоплением макрофагов в очаге и усилением воспалительной реакции в СОЖ. 78 9 8,4 8 7 6,68 6,74 6/5 генотип 6/6 генотип 7,09 7,25 7/5 генотип 7/6 генотип 6,17 6 5 4 3 2 1 0 5/5 генотип 7/7 генотип Рис. 20. – Уровень ИПП в зависимости от значения CATTполиморфизма МИФ Для более точной оценки влияния МИФ на особенности клинических проявлений мы проанализировали ИПП отдельно по каждому из синдромов. Медианное значение ИПП вегетативного синдрома составило при 5/5 частоте повторов МИФ 1,3 балла, при 6/5 – 0,8, при 6/6 – 1,0, при 7/5 – 0,5, при 7/6 – 1,1, при 7/7 – 1,9 баллов. Для 5/5 CATT полиморфизма МИФ медианное значение ИПП диспепсического синдрома было равным 0,8, ИПП болевого синдрома – 4,0 балла, для 6/5 данные значения составили 1,2 и 4,9, для 6/6 – 1,1 и 5,0, для 7/5 – 1,2 и 5,4, для 7/6 – 1,6 и 4,8, для 7/7 – 1,6 и 5,1 баллов соответственно. При анализе полученных данных выявлено отсутствие отличий ИПП диспепсического, вегетативного и болевого синдромов между различными вариантами генотипа МИФ (ВМУ: p>0,05). Таким образом, полиморфизм МИФ не детерминирует превалирование в структуре жалоб диспепсического, вегетативного или болевого синдромов, но влияет на суммарное их число (табл. 15). 79 Таблица 15 Характеристики ИПП с учетом значения МИФ ИПП Частота повторов CATT 5/5 6/5 6/6 7/5 7/6 7/7 Ме Ме X Ме X Ме X Ме X Ме X X 1,35 1,3 0,96 0,8 0,94 1,0 0,52 0,5 1,23 1,1 2,0 1,9 ИПП вег.сдм ИПП 0,84 0,8 1,17 1,2 0,94 1,1 1,2 1,2 1,31 1,6 1,4 1,6 дисп. сдм ИПП бол. 3,99 4,0 4,55 4,9 4,86 5,0 5,37 5,4 4,71 4,8 4,9 5,1 сдм При оценке ИВТ в зависимости от МИФ выявлено, что при 5/5 CATTполиморфизма МИФ ИВТ в виде ваготониии встречался у 1 (50%), в виде эйтонии также у 1 (50%) детей общеклинической группы. У пациентов с 6/5 генным полиморфизмом регистрировалась у 8 МИФ ваготоническая (36%), эйтоническая направленность – у 5 ВНС (23%) и симпатикотоническая – у 9 (41%) пациентов, при частоте повторов 6/6 указанные типы ИВТ встречались у 9 (24%), 16 (43%) и 12 (33%) детей соответственно. При 7/6 ваготония наблюдалась у 6 (67%), а эйтония у 3 (33%) пациентов. При 7/7 парасимпатическая направленность была зафиксирована у 2 (67%), а симпатическая у 1 (33%) больных. Однако статистически значимых отличий ИВТ между различными значениями генного полиморфизма МИФ найдено не было (ВМУ: p>0,05) (рис. 21). Также нами проанализирована ВР в зависимости от МИФ, при 5/5 МИФ CATT-полиморфизма нормальная ВР встречалась у 50%, гиперсимпатикотоническая также у 50% детей общеклинической группы. У пациентов с 6/5 генным полиморфизмом МИФ нормальная ВР регистрировалась у 7 (32%), гиперсимпатикотоническая – у 11 (50%) и асимпатикотоническая – у 4 (18%) пациентов, при частоте повторов 6/6 указанные типы ВР встречались у 16 (43%), 17 (46%) и 4 (11%) детей соответственно, при 7/6 у 4 (44%), 4 (44%) и 1 (12%) пациентов соответственно. При 7/7 гиперсимпатическая направленность была 80 зафиксирована у 2 (67%), а асимпатическая у 1 (33%) больных. Однако статистически значимых отличий ВР между различными значениями генного полиморфизма МИФ найдено не было (ВМУ: p>0,05) (рис. 22). 33% 7/7 67% 7/6 33% 67% 7/5 50% 50% 33% 6/6 24% 6/5 23% симпатикотония эйтония 43% Ваготония 41% 36% 5/5 50% 50% 0 20 40 60 80 Рис. 21. – ИВТ в зависимости от значения CATT-полиморфизма МИФ 33% 7/7 12% 7/6 67% 44% 44% 50% 7/5 асимпатикотоническая 50% гиперсимпатикотоническая 11% 6/6 46% 43% 18% 6/5 32% 5/5 нормальная 50% 50% 50% 0% 20% 40% 60% 80% Рис. 22. – ВР в зависимости от значения CATT-полиморфизма МИФ При оценке CATT-полиморфизма МИФ в зависимости от нозологической формы было отмечено преобладание ГЭРБ I степени при 81 всех значениях МИФ (рис. 23). Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода были ассоциированы с достоверно высоким числом повторений МИФ, отмечена средней силы значимая связь (τ=0,28, p<0,005). 120% 100% 100% 95,5% 94,6% 100% 80% 66,6% 66,7% 60% ГЭРБ I степени ГЭРБ II степени 40% 33,4% 33,3% 20% 0% 5,4% 4,5% 0% 0% 5/5 генотип 6/5 генотип 6/6 генотип 7/5 генотип 7/6 генотип 7/7 генотип Рис. 23. – Частота наличия ГЭРБ I и II степени в зависимости от значения CATT-полиморфизма МИФ Также выявлена средней силы положительная статистически значимая (τ=0,40, p<0,0001) связь между CATT-полиморфизмом и эрозивным гастродуоденитом, установлено, что при увеличении значения МИФ чаще регистрировались эрозивные изменения в СОЖ (МУ: р=0,001) и 12-перстной кишки (МУ: р<0,05) (рис. 24). Для H. pylori-инфицированных больных риск развития язвенной болезни составляет 10-20%, а рака желудка - 1-2% [5910]. Вероятность возникновения указанных заболеваний зависит от вирулентных и патогенных свойств самого бактериального штамма, генетических особенностей организма хозяина и факторов окружающей среды, которые, в свою очередь, и определяют топографию и прогноз хронического гастрита, в связи с чем представляется интересным изучение влияния МИФ на наличие и степень колонизации H. pylori. 82 120% 100% 100% 94,6% 100% 80% 66,7% КГД 55,6% 60% 50% 50% 40% ЭГД 44,4% 33,3% 20% 8,1% 0% 0% 0% 5/5 генотип 6/5 генотип 6/6 генотип 7/5 генотип 7/6 генотип 7/7 генотип Рис. 24. – Частота выявления форм гастродуоденита в зависимости от значения CATT-полиморфизма МИФ При анализе данных генного полиморфизма МИФ выявлена средней силы положительная статистически значимая (τ = 0,38, р=0,0001) связь между значением МИФ и степенью обсемененности H. pylori. У H. pyloriпозитивных пациентов указанный показатель был достоверно выше, чем у H. pylori-негативных (ВМУ: р=0.01) (рис. 25). При 5/5 генном полиморфизме отмечалось отсутствие H. pylori (3 чел. - 100%). При 6/6 CATTполиморфизме H. pylori «+» обнаруживался в 35,1% (13 чел.), а H. pylori «++» в 18,9% (7 чел.) случаев. При числе повторений 7/7 и 7/6 обсемененность H. pylori «++» была выявлена у 3 (100%) и 7 (77,8%) обследуемых соответственно. Полученные нами результаты позволили установить, что генный полиморфизм МИФ способствовал формированию H. pylori-инфекции. При рассмотрении данных CATT-полиморфизма и морфологических изменений СОЖ обнаружена средней силы прямая связь (τ = 0,39, р<0,0001). При увеличении числа повторений указанного повтора возрастала активность воспаления (рис. 26). При 5/5 МИФ у 3 (100%) больных была обнаружена 83 низкая степень активности гастрита. При частоте повторов 6/5 гастрит высокой степени активности выявлялся у 6 (27,3%), при 6/6 – у 16 (43,2%), при 7/5 – у 1 (50%), при 7/6 – у 8 (88,9%), при 7/7 – у 3 (100%) обследуемых. 120,00% 100% 100% 100% 100,00% 88,9% 80,00% 63,6% 54,1% 45,9% 60,00% H. pylori-отрицательные H. pylori-положительные 36,4% 40,00% 20,00% 11,1% 0% 0% 0% 0,00% 5/5 6/5 6/6 7/5 7/6 7/7 генотип генотип генотип генотип генотип генотип Рис. 25. – Обсемененность H. pylori в зависимости от значения CATTполиморфизма МИФ 120,0% 100% 100% 100,0% 88,9% 80,0% 72,7% 56,7% 60,0% низкая степень активности 50% 50% 43,2% средняя степень активности 40,0% 27,3% 20,0% 11,1% 0% 0% 0,0% 5/5 6/5 6/6 7/5 7/6 7/7 генотип генотип генотип генотип генотип генотип Рис 26. – Влияние генного полиморфизма МИФ на активность гастрита 84 Развитие гастроэнтерологии в настоящее время направлено на раннюю диагностику РЖ, который занимает в структуре онкопатологии 4 место, уступая только раку легкого, молочной железы и колоректальному раку. Как причина смерти РЖ упорно занимает второе место на протяжении десятилетий [110]. Атрофические изменения СОЖ, развивающиеся на фоне хронического воспаления, являются предпосылкой для развития дисрегенераторных изменений, метаплазии, дисплазии, которые резко увеличивают риск развития РЖ [2, 91, 116, 15610]. Репарация СОЖ происходит за счет превращения стволовых клеток в прогениторные и последующим их симметричным делением, и дифференцировкой в зрелые клетки. В условиях длительного хронического воспаления процессы регенерации поврежденных тканей осуществляются уже за счет активного асимметричного деления стволовых клеток. В результате этого на фоне атрофии, метаплазии и дисплазии значительно повышается вероятность мутаций этих клеток и образования опухолевых стволовых клеток, которые инициируют процессы канцерогенеза [5910]. В связи с тем, что раннее выявление атрофии и последующих изменений можно онкопатологии считать желудка, мы непременным изучили условием влияние предупреждения МИФ на развитие атрофических, дистрофических и склеротических изменений СОЖ. Проведенное нами исследование показывает наличие прямой связи между частотой повторов МИФ и наличием атрофии в слизистой антрального отдела желудка (τ=0,23, р<0,005). При 5/5 генотипе атрофические изменения отсутствовали, при 6/5 – обнаружены у 5 (22,7%), при 6/6 – у 6 (16,2%), при 7/5 – у 1 (50%), при 7/6 – у 5 (55,6%), при 7/7 - у 3 (100%) детей (рис. 27). Также выявлена прямая статистически значимая связь между числом повторений МИФ и наличием склеротических (τ=0,30, р<0,005), а также дистрофических изменений СОЖ (τ=0,28, р<0,005). 85 Полученные закономерности свидетельствует о высокой значимости МИФ в качестве биомаркера тяжелого течения и неблагоприятного исхода H. pylori-ассоциированного гастрита, а также скрининг МИФ генотипа в начале заболевания может выявить пациентов, нуждающихся в более эффективном терапевтическом подходе. 7/7 генотип 63,3% 77,8% 7/6 генотип 100% 100% 100% 55,6% 6/6 генотип 16,2% склеротические изменения СОЖ атрофические изменения СОЖ 6/5 генотип 22,7% 5/5 генотип дистрофические изменения СОЖ 50% 50% 50% 51,4% 54,1% 7/5 генотип 40,9% 36,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Рис. 27. – Влияние генного полиморфизма МИФ на развитие атрофических, склеротических и дистрофических изменений СОЖ Таким образом, генотип 7/7 CATT был ассоциирован с наличием высокой степени атрофических, активности дистрофических, гастрита, H. pylori склеротических «++», изменений развитием СОЖ, напротив, при числе повторений 5/5 указанные проявления отсутствовали. и, 86 ГЛАВА 5. МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ В настоящее время значительное внимание уделяется профилактической медицины. Особое значение придается поиску скринингтестов для выявления группы детей, имеющих высокий риск развития хронического гастродуоденита, а также мер предупреждения данного заболевания. Для создания математических моделей прогноза вероятности заболевания хроническим гастродуоденитом нами оценивались парные и множественные логистические регрессии, где были учтены показатели ИВТ, ВР, частоты повторов CATT МИФ детей контрольной (21 ребенок I и II А группы здоровья) и общеклинической (75 детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, ГЭРБ)) групп. Согласно критерию Манна-Уитни, разница в числе повторений CATT между группами больных и здоровых пациентов, является статистически высоко значимой (p = 0.0005). Логистическая регрессия также подтверждает высокую значимость числа повторений (p = 0.0001, OR = 3,8). Однако, прогностические характеристики модели находятся на низком уровне. Нами установлено, что при увеличении числа повторений CATT отмечается повышение шансов заболевания ХГД (в среднем, в 3,8 раз при увеличении на одно повторение), однако дать точный прогноз не представляется возможным в силу влияния прочих факторов (табл. 16). Нами был проведен анализ таблиц сопряженности для выявления связи между заболеваемостью ХГД и показателями вегетативного гомеостаза (ИВТ, ВР). Проведение точного теста Фишера показало, что значимые отличия в уровне заболеваемости существуют для группы обследуемых с 87 эйтонией (p = 0.01), тогда как заболеваемость в группах с ваготонией и симпатикотонией отличается несущественно (p>0,05). Таблица 16 Значимость генного полиморфизма МИФ, ИВТ и ВР для прогнозирования возможности развития ХГД (парные регрессии) Показатель Отношение шансов p Чувствит. Специф. AUC (ДИ 95%) Число повторений CATT ИВТ – эйтония 3,8 (1,9 – 7,6 ) 0,0001 68% 66% 0,74 0,13 (0,03 – 0,67) 0,002 65% 80% 0,73 3,5 (0,9 – 13,6) 0,07 47% 80% 0,63 Гиперсимпатикотоническая ВР Сравнение групп по ВР показало минимальное отличие заболеваемости для групп с нормальной и асимпатикотонической ВР1. Для группы с гиперсимпатикотонической ВР заболеваемость выше на 11%, что свидетельствует о незначительном различии (ТТФ, p = 0.17). Для указанных выше групп по ИВТ и ВР с наибольшим отличием заболеваемости были также оценены логистические регрессии, свидетельствующие, что эйтония связана с более чем в 7 раз низким шансом (OR = 0.13, p = 0.002), а гиперсимпатикотоническая ВР повышенным в 3,5 раза шансом формирования гастродуоденальной патологии, однако связь незначима (p = 0.07). При объединении генного полиморфизма МИФ, ИВТ и ВР для оценки множественной логистической регрессии, нами было выявлено, что возможность формирования ХГД возрастает при увеличении числа повторений CATT в 4,4 раз (OR=4.4, p = 0.002), при наличии у ребенка гиперсимпатикотонической ВР в 6,9 раз (OR=6.9, p = 0.01), а при регистрации эйтонического вегетативного тонуса - снижается в 17 раз (OR=0.06, p = 0.003) (табл. 17). 1 Менее 5%, что для данного объема выборки можно признать случайным (p>0.5) 88 Таблица 17 Значимость генного полиморфизма МИФ, ИВТ и ВР для прогнозирования возможности развития ХГД (множественная регрессия) Показатели Отношение p Чувствит. Специф. AUC 76% 80% 0,85 шансов (ДИ 95%) Число повторений CATT ИВТ – эйтония 4,4 (1,7 – 11,6) 0,002 0,06 (0,01 – 0,28) 0,003 6,9 (1,5 – 30,9) 0,01 Гиперсимпатикотоническая ВР В модели все факторы (генный полиморфизм МИФ, ИВТ, ВР) оказались значимыми (p<0.05). Кроме того данная модель обладает значительно лучшими показателями качества: достижение уровня чувствительность в 76% и специфичности – в 80%. Качество модели в целом характеризуется ROC-кривой (рис. 28). ROC кривая AUC: 0.854 1,2 1,0 Чувствительность 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1 - Специфичнос ть Рис. 28. – ROC кривая для прогностической модели риска развития хронического гастродуоденита у детей 89 Таким образом, возможно использование полученной модели множественной регрессии для оценки вероятности развития хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ у детей. Для составления математического выражения модели риска развития ХГД у детей нами были рассчитаны коэффициенты, так свободный член уравнения составил -14,468, для генного полиморфизма МИФ коэффициент в модели равен 1,4849, для ИВТ - -1,409, для ВР – 0,966 (табл. 18). Таблица 18 Коэффициенты для прогностической модели риска развития ХГД у детей Исходный показатель Условное сокращение Свободный член уравнения CATT полиморфизм МИФ ИВТ -14,468 МИФ Э ВР Коэффициент в модели Ранжирование признака ГВР Число повторений 1,4849 1 - эйтония 0 – другой тип ИВТ 1 – гиперсимпатикотоническая ВР 0 - другой тип ВР -1,409 0,966 Математическое выражение прогностической модели риска развития ХГД у детей выглядит следующим образом: Риск развития ХГД = logit(–14,468 + 1,4849 * МИФ + 1,409 * Э – 0,966 * ГВР) Для нашей модели статистически значимым является уровень риска > 91, таким образом, полученные данные необходимо интерпретировать следующим образом: риск развития ХГД > 91 – высокий риск развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ. Использование данной модели применимо в практическом здравоохранении. Пример:, у девочки Б., частота повторов CATT МИФ – 6/7, ИВТ – эйтония, ВР - нормальная. Математическое выражение для расчета имеет следующий вид: Риск развития ХГД= logit(–14,468 + 1,4849 * МИФ + 1,409 * Э – 0,966 * ГВР) 90 Далее необходимо подставить индивидуальные данные ребенка в формулу и рассчитать значение: Риск развития ХГД = logit(–14,468 + 1,4849 * 13 + 1,409 * 1 – 0,966 * 0)=97%. Таким образом, риск развития ХГД высокий, т.к. полученное значение превышает 91%. Многочисленные математические действия могут значительно усложнить работу врача, поэтому для оптимизации работы практикующего специалиста была создана компьютерная программа, позволяющая после внесения индивидуальных показателей больного автоматически рассчитать значение риска (рис. 29). Рис. 29. – Реализация модели прогнозирования риска развития ХГД в среде MSExcel Предложенная нами модель позволяет быстро, в течение нескольких секунд, рассчитать величину риска развития ХГД в будущем, что оказывает существенную помощь врачу в выборе персонифицированной, оптимальной тактики ведения пациента для предупреждения развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ. При полученном значении более 91% у таких детей необходимо увеличить частоту осмотров педиатром, профилактические приемы детского гастроэнтеролога. проводить 91 Глава 6. МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С целью прогнозирования варианта течения хронического гастродуоденита нами была построена математическая модель, в которой использовались 4 показателя: степень активности гастрита, наличие атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений. Все указанные показатели были бинарными (кодировались цифрами 0/1) за исключением атрофии желез. Однако, ввиду небольшого числа пациентов, имеющих степень атрофии желез «++», в рассматриваемой выборке, построить статистически значимую модель для их дифференциации не представлялось возможным. Это подтверждалось непараметрическими тестами (проверка критерия Краскела- Уоллиса). Модель порядковой логистической регрессии также не смогла выделить ни одного из пациентов с выраженностью атрофии желез «++». На основании этого, в дальнейшем учитывалось только два уровня данного показателя: 0 и >0. Были построены модели двух типов: для прогноза каждого из показателей тяжести болезни в отдельности (степень активности гастрита, наличие атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений) использовалась простая логистическая регрессия, а для прогноза общего уровня тяжести - порядковая логистическая регрессия. 6.1. Прогноз отдельных показателей тяжести заболевания Предварительный однофакторный анализ показал, что наличие H. pylori и повышенный уровень числа повторений CATT ассоциированы с умеренной степенью активности гастрита (М-У: p< 0.00001 и p = 0.001, соответственно). Значительные отличия в частоте формирования высокой активности гастрита наблюдались также для пациентов с различной наследственностью (отягощенный анамнез по линии матери или отца, или по линии обоих родителей) 92 ( : p = 0.62), характером питания на первом году жизни (естественное, ис- кусственное, смешанное) ( котония) ( : p = 0.39), ИВТ (ваготония, эйтония, симпати- : p = 0.39) и ВР (нормальная, асимпатикотоническая, гиперсим- патикотоническая) ( : p = 0.053), однако статистически значимых различий в указанных группах не выявлено. Для уточнения значений данных факторов в прогнозировании активности гастрита были выделены только имеющие наибольшие различия в группах с разной степенью активности гастрита: наличие отягощенной наследственности по гастродуоденальной патологии (независимо по линии кого из родителей (или обоих) отмечался отягощенный анамнез) ( :p = 0.47, ТТФ: p = 0.57), естественное вскармливание на первом году жизни ( ТТФ: p = 0.46), эйтония ( ческая ВР ( : p = 0.43, : p = 0.17, ТТФ: p = 0.22) и гиперсимпатикотони- : p = 0.017, ТТФ: p = 0.021). Таким образом, уровень значимо- сти для всех факторов повышался. Однако, только ВР оказалась статистически значимым показателем на заданном уровне, остальные же факторы остались незначимы на этапе предварительного анализа. Также на значимость были проверены связи с ИПП, однако все они оказались незначимы (p>0.05). Все факторы, для которых выявлена значимость, а также факторы, которые предполагались важными с точки зрения теории, участвовали в многофакторном анализе. Сначала были построены парные логистические регрессии, результаты которых соответствовали непараметрическим тестам, где учитывалось число повторений CATT, наличие H. pylori, отягощенной наследственности, вид вскармливания на первом году жизни, ИПП, ИВТ и ВР (табл. 19). Нами установлено, что высокое качество прогноза показало наличие H. pylori, тогда число повторений МИФ и ВР отличались средним и низким уровнем качества, соответственно. 93 Таблица 19 Значимость показателей для прогноза высокой степени активности гастрита (парные регрессии)2 Показатель Отношение p Чувствит. Специф. AUC шансов (ДИ 95%) Число повторений CATT 3,9 ( 1,7 – 8,6 ) 0,001 32% 98% 0,72 Наличие H. pylori 20,5 (5,9 – 71,5) 0,000002 88% 73% 0,81 1,51 (0,48 – 4,68) 0,47 - - - 0,67 (0,25 – 1,80) 0,43 - - - 0,51 (0,19 – 1,36) 0,17 - - - 3,12 (1,21 – 8,02) 0,018 61% 66% 0,63 1,37 (0,90 – 2,09) 0,14 - - - Отягощенная наследственность Естественное вскармливание на первом году жизни ИВТ - эйтония Гиперсимпатикотоническая ВР ИПП Далее перебирались возможные комбинации факторов (число повторений CATT, наличие H. pylori, отягощенной наследственности, вид вскармливания на первом году жизни, ИПП, ИВТ и ВР) для построения многофакторных логистических регрессий. Одновременное включение в модель числа повторений и H. pylori, позволило повысить качество модели (уровень AUC до 0,85) и установить, что риск формирования высокой степени активности гастрита возрастает при увеличении числа повторений CATT в 2,7 раз (OR=2.7, p = 0.039), при наличии у ребенка H. pylori в 14,4 раз (OR=14.4, p = 0.00005) (табл. 20, модель 1; рис.30). Дальнейшее улучшение прогнозной модели возможно через добавление ВР (табл. 20, модель 2; рис. 31), а также при учете наследственности (табл. 2 Параметры качества рассчитывались только для регрессий со значимыми факторами 94 20, модель 3; рис. 32). Обе модели дают высокие уровни качества с AUC около 0,88. Таблица 20 Значимость показателей для прогноза высокой степени активности гастрита (множественные регрессии) № Показатель модели Отношение p Чувствит. Специф. AUC 91% 73% 0,85 82% 78% 0,89 82% 81% 0,88 шансов (ДИ 95%) 1 Число повторений CATT Наличие H. pylori 2 Число повторений CATT Наличие H. pylori Гиперсимпатикотоническая ВР 3 Число повторений CATT Наличие H. pylori Отягощенная наследственность 2,7 (1,1 – 6,8) 0,039 14,4 (3,9 – 52,4) 0,00005 3,07 (1,13 – 8,37) 0,028 13,8 (3,6 – 52,9) 0,0001 4,1 (1,1 – 14,8) 0,035 3,5 (1,3 – 9,0) 0,011 18,5 (5,0 – 67,9) 0,00001 5,2 (1,1 – 25,9) 0,042 Рассмотрение отношений шансов для МИФ и H. pylori показывает их некоторую вариабельность в разных моделях, но в рамках рассчитанных доверительных интервалов. Таким образом, можно говорить о том, что дополнительное повторение МИФ в среднем связано с увеличением шансов обнаружения высокой степени активности гастрита в 2-3 раза, наличие H. pylori – с увеличением шансов в 13-20 раз, гиперсимпатикотоническая ВР - в 3-4 раза, а отягощенная наследственность – в 1,5-5 раз. 95 ROC кривая AUC: 0.8572 1,2 1,0 Чувствительность 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1 - Специфичнос ть Рис. 30. – ROC кривая для многофакторной логистической регрессии, модель 1 ROC кривая AUC: 0.8902 1,2 1,0 Чувствительность 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1 - Специфичнос ть Рис. 31. – ROC кривая для многофакторной логистической регрессии, модель 2 96 ROC кривая AUC: 0.8841 1,2 1,0 Чувствительность 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1 - Специфичнос ть Рис. 32. – ROC кривая для многофакторной логистической регрессии, модель 3 Анализ по аналогичному алгоритму был проведён и для прогнозирования развития атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений (табл. 21-23). Значимость числа повторений CATT как фактора риска (на 5% уровне) была установлена для всех показателей тяжести течения заболевания. Однако для прогнозирования риска развития дистрофических изменений была выбрана модель, учитывающая только наличие H. pylori, т.к. она даёт возможность получить значительно лучший прогноз (AUC = 0,87 по сравнению с AUC = 0,65 для модели, базирующейся только на CATTполиморфизме МИФ). Таблица 21 Значимость показателей, влияющих на развитие атрофии желез Показатель Отношение p Чувствит. Специф. AUC 59% 94% 0,65 шансов (ДИ 95%) Число повторений CATT 2,33 (1,18 – 4,63) 0,015 97 Таблица 22 Значимость показателей, влияющих на формирование дистрофических изменений Показатель Отношение p Чувствит. Специф. 89% 0,87 AUC шансов (ДИ 95%) Наличие H. pylori Отягощенная наследственность 7,32 (3,16 – 16,97) 73% 0,46 (0,24 – 0,89) Таблица 23 Значимость показателей, влияющих на формирование склеротических изменений Показатель Отношение p Чувствит. Специф. AUC 26% 94% 0,67 шансов (ДИ 95%) Число повторений CATT 2,2 (1,1 – 4,2) 0,018 Рассмотрение отношений шансов показывает, что увеличение числа повторений МИФ на 1 приводит к росту шансов возникновения атрофии желез – в 2,3 раза, дистрофических изменений – в 2,5 раз и склероза – в 2,2 раза. Таким образом, установлено, что дополнительное повторение CATT связано с повышенными в 2-3 раза шансами для всех показателей тяжести ХГД, что позволяет использовать МИФ в качестве биомаркера неблагоприятного течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита. 6.2. Прогноз общего уровня тяжести течения хронического гастродуоденита Для прогноза тяжести течения заболевания был построен ранговый показатель, одновременно учитывающий все рассмотренные ранее факторы. Для этого факторы были упорядочены лексикографически, где учитывались 98 морфологические изменения СОЖ (степень активности гастрита (1 – низкая, 2 – высокая), атрофия желез СОЖ (0 – нет, 1 – «+», 2- «++»), дистрофические (0 – нет, 1 – есть), склеротические изменения (0 – нет, 1 – есть) СОЖ). В рассматриваемой выборке присутствовало 13 сочетаний различных значений, которым были сопоставлены ранги от 1 до 13 (табл. 24). Таблица 24 Ранжировка различных сочетаний морфологических изменений СОЖ Степень Атрофия Дистрофические Склеротические Общий активности желез изменения в изменения в уровень гастрита СОЖ СОЖ СОЖ тяжести 1 0 0 0 1 1 0 0 1 2 1 0 1 0 3 1 1 0 0 4 1 2 0 0 5 2 0 0 0 6 2 0 1 0 7 2 0 1 1 8 2 1 0 0 9 2 1 1 0 10 2 1 1 1 11 2 2 1 0 12 2 2 1 1 13 Оценка модели порядковой логистической регрессии для построенного показателя продемонстрировало высокую значимость числа повторений CATT для прогнозирования общего уровня тяжести течения заболевания (p< 0.0001). Также было выявлено значимое влияние на уровень тяжести наличия Hp, наследственности, характера питания и вегетативного тонуса (табл. 25). 99 Установлено, что увеличение числа повторений CATT на 1 связано с повышенными в 2,89 раз шансами развития тяжелой степени течения заболевания. Наличие H. pylori и отягощенная наследственность соответствуют росту шансов возникновения тяжелой степени в 11,31 и 2,44 раза соответственно. Тогда как естественное вскармливание и эйтония ассоциированы со снижением шансов в 1,78 и 2,5 раза соответственно. Результаты полученные для синтезированной шкалы тяжести, в целом, коррелировали с результатами, полученными для отдельных показателей тяжести. Качество модели измерялось индексом конкордации (c-index, аналог AUC для порядковой логистической регрессии). Построенная модель на изучаемой выборке показала уровень конкордации 80,1%, что говорит о высоком качестве модели. Таким образом разработанная модель регрессии легко может быть использована на практике для прогнозирования тяжести течения ХГД. Таблица 25 Значимость показателей для прогноза степени тяжести заболевания (множественная порядковая логистическая регрессия) Показатель Отношение шансов (ДИ p 95%) Число повторений CATT 2,89 (2,05 – 4,09) <0,000001 Наличие Hp 11,31 (6,26 – 20,44) <0,000001 2,44 (1,35 – 4,43) 0,003 0,56 (0,34 – 0,93) 0,023 0,40 (0,23 – 0,67) 0,0005 Отягощенная наследственность Естественное вскармливание на первом году жизни ИВТ - эйтония Для составления математического выражения модели общего уровня тяжести течения ХГД у детей нами были рассчитаны коэффициенты, так для генного полиморфизма МИФ коэффициент в модели равен -1,063, для ИВТ - 100 0464, для H. pylori – -1,213, для наследственности - -0,447, для характера питания на первом году жизни – 0,286 (табл. 26). Таблица 26 Коэффициенты для прогностической модели общего уровня тяжести хронического гастродуоденита. Исходный Условное показатель сокращение CATT полиморфизм МИФ МИФ Возможные значения показателя Число повторений Коэффициент в модели -1,063 1 - эйтония ИВТ Э 0 – другой тип вегетативного 0,464 тонуса Helicobacter pylori Отягощенная наследственность Характер питания на первом году жизни HP 1 – обнаружен 0 – не обнаружен -1,213 1 – есть хотя бы у одного НАС родителя -0,447 0 – нет у обоих родителей ПИТ 1 - естественное вскармливание 0 – искусственное или смешанное 0,286 Математическое выражение для расчета общего уровня тяжести ХГД имеет следующий вид: =logit( –1,063 * МИФ + 0,464 * Э –1,213*HP–0,447*НАС + 0,286*ПИТ) где Pj – вероятность отнесения к уровню тяжести j или меньше. Коэффициенты для разных уровней Aj берутся из табл. 27. Далее для каждого уровня тяжести вычисляется pj – вероятность отнесения к уровню j: 101 Прогнозируемый уровень тяжести , т.е. уровень, вероятность которого максимальна согласно модели. Таблица 27 Коэффициенты для разных уровней Aj Полученный интерпретировать A1 10,89926 A2 12,06008 A3 12,69668 A4 12,79224 A5 12,88989 A6 13,10201 A7 13,32966 A8 13,44395 A9 14,40620 A10 15,32891 A11 15,60668 A12 16,05265 A13 18,62079 прогнозируемый согласно уровень ранжировке тяжести необходимо различных сочетаний морфологических изменений СОЖ таких, как степень активности гастрита, атрофия желез, дистрофические изменения в СОЖ, склеротические изменения в СОЖ (табл. 24). Пример:, у девочки Я., страдающей ХГД, частота повторов МИФ – 6/7, ИВТ – эйтония, ВР – нормальная, H. pylori – «+», из анамнеза известно, что на первом году жизни находилась на естественном вскармливании, наследственность отягощена по линии матери. Действуя по вышеуказанному алгоритму, получен результат – 5, что соответствует, согласно табл. 5, высокой вероятности развития низкой степени активности гастрита, атрофии 102 желез «++», отсутствию дистрофических и склеротических изменений СОЖ (табл. 28). Таблица 28 Прогнозируемый вариант течения ХГД у девочки Я. Степень Атрофия Дистрофические Склеротические Общий активности желез изменения в изменения в уровень гастрита СОЖ СОЖ СОЖ тяжести 1 2 0 0 5 Таким образом, установлено, что генный полиморфизм МИФ, обсемененность H. pylori, наследственность, вскармливание на первом году жизни, тип ВНС влияют на активность и тяжесть морфологических изменений при ХГД. Для облегчения подсчетов была создана компьютерная программа, учитывающая характер питания на первом году жизни, наследственность, частоту повторов CATT, ИВТ, наличие H. pylori. Данная программа позволяет после внесения данных больного автоматически рассчитать вариант течения ХГД (рис. 33). Рис. 33. – Реализация модели прогнозирования тяжести течения ХГД в среде MSExcel 103 Т.о. использование в практической деятельности модели расчета варианта течения ХГД, может оказать значительную помощь врачу в выборе оптимальной тактики лечения пациентов для предупреждения развития тяжелых осложнений. При предположительно тяжелом течении заболевания необходимо проведение длительной антисекреторной терапии с переходом на антациды. 104 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема заболеваний верхних отделов пищеварительной системы сохраняет актуальность в настоящее время. Основное место по частоте и разнообразию поражения принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит (ХГ), гастродуоденит, язвенная болезнь, функциональная диспепсия (ФД) [1410]. В структуре хронической патологии органов пищеварения у подростков превалирующей нозологической единицей является хронический гастродуоденит (ХГД), который регистрируется почти у 45% детей младшего, 73% детей среднего и 65% у старшего школьного возраста [8719910]. ХГД относится к полиэтиологичным заболеваниям, но ведущее значение придают бактерии H. pylori. Инфицирование происходит у большинства больных уже в детском или подростковом возрасте [10510]. По оценкам различных авторов, во всем мире инфицированность этим микроорганизмом достигает более 60 %. H. pylori является ключевым фактором в этиологии различных желудочно-кишечных заболеваний: от бессимптомного хронического активного гастрита до язвенной болезни, аденокарциномы и MALTлимфомы желудка [57, 148, 22710]. Н. pylori обладает относительно низкой иммуногенностью, что обусловливает длительное взаимодействие микроорганизма с иммунной системой слизистых оболочек и персистенцию инфекции. При инфицировании Н. pylori, как и при любой другой инфекции, первыми включаются в защиту организма факторы неспецифической резистентности - фагоциты и мононуклеарные клетки. Внедрившись в организм, микробы вырабатывают и выделяют вещества, которые распознаются соответствующими рецепторами на поверхности фагоцитов, что приводит к активации этих клеток, их миграции в очаг 105 инфекции, появлению полиморфноядерной инфильтрации слизистой оболочки [7410]. Установлено, что Н. pylori индуцирует локальный иммунный ответ, который сопровождается повышением продукции провоспалительных цитокинов [7410]. Способность индуцировать воспалительный ответ различна у разных штаммов Н. pylori и во многом определяется их стимулирующим влиянием на выработку эпителиальными клетками различных цитокинов. Развитие гастроэнтерологии в настоящее время направлено на раннюю диагностику рака желудка (РЖ), который занимает 4 место, уступая только раку легких, молочной железы и колоректальному раку, причем смертность от РЖ упорно занимает второе место на протяжении десятилетий [110]. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), развивающиеся на фоне хронического воспаления, являются предпосылкой для развития дисрегенераторных изменений, метаплазии, дисплазии, которые резко увеличивают риск развития РЖ [2, 91, 116, 15610]. В нормальных условиях репарация СОЖ происходит за счет превращения стволовых клеток в прогениторные и последующим их симметричным делением, и дифференцировкой в зрелые клетки. В условиях длительного хронического воспаления процессы регенерации поврежденных тканей осуществляются уже за счет активного асимметричного деления стволовых клеток. В результате этого на фоне атрофии, метаплазии и дисплазии значительно повышается вероятность мутаций этих клеток и образования опухолевых стволовых клеток, которые инициируют процессы канцерогенеза [5910]). Эпидемиологические исследования показали тесную связь между РЖ и H. pylori. Присутствие данного микроорганизма в 4-5 раз увеличивает риск развития данной онкопатологии, в большей степени, если инфицирование произошло в детском возрасте [10510]. При наличии хронического атрофического пангастрита, ассоциированного с H. pylori, вероятность 106 возникновения РЖ возрастает многократно [13010]. С ним связывают развитие до 80% дистальных аденокарцином желудка [1110]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении хеликобактерной инфекции до сих пор остается неизвестным, почему у одних инфицированных пациентов развивается хронический гастрит, язвенная болезнь или рак желудка, а другие являются бессимптомными носителями данной бактерии [5810]. С развитием молекулярной генетики стало очевидным, что предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, эффективность и безопасность их лечения в значительной степени определяются специфичным набором полиморфных вариантов генов. Полиморфизм представляет варианты аллелей, которые встречаются относительно часто среди популяции и в целом связаны с отклонениями в экспрессии или функции ферментов. В связи с тем, что фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ) – один из инициирующих факторов, «переключающих» хроническое воспаление на канцерогенез, вследствие нарушения баланса между клеточной пролиферацией и апоптозом [16910], представляется интересным изучение генного полиморфизма указанного цитокина. МИФ был впервые описан в 60-е годы как один из первых цитокинов, продуцируемый активированными Т-лимфоцитами и способный тормозить миграцию макрофагов in vitro [12710]. МИФ вырабатывается не только Т-активированными лимфоцитами, но может экспрессироваться макрофагами, моноцитами, эпителиальными и дендритными клетками. МИФ содержится в цитоплазме клеток и быстро высвобождается при гипоксии, пролиферативной реакции или воздействии инфекционного фактора [15910]. С иммунологической точки зрения МИФ обладает плейотропным действием – его провоспалительных можно охарактеризовать цитокинов, как обладающих один из основных отрицательным 107 хемотаксическим эффектом, благодаря чему происходит мобилизация и аккумуляция фагоцитирующих клеток в очаге воспаления [12710]. Уровень и активность данного цитокина зависит от полиморфизма гена, кодирующего МИФ. В связи с чем интересным является изучение CATT- полиморфизма МИФ: данный повтор (CATT) был обнаружен в последовательности гена, кодирующего МИФ с числом повторений от 5 до 8 раз. При носительстве некоторых аллелей синтез, высвобождение и активность МИФ при определенных условиях значительно повышается. Повышение уровня МИФ приводит к инфильтрации слизистой желудка воспалительными клетками, в том числе макрофагами, Т- и В- лимфоцитами, увеличению экспрессии ФНО, IL-8, молекулы внутриклеточной адгезии 1 (ICAM 1), синтазы оксида азота, способствуя более тяжелым поражениям слизистой и язвообразованию. Существует взаимосвязь указанного полиморфизма МИФ с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: при наличии аллеля 7/7 язвенная болезнь развивается в 6 раз чаще, а также повышается риск возникновения атрофии слизистой оболочки желудка (отношение шансов 9,69 при 95% уровне значимости) [14810]. He XX, Yang J, Ding YW et. All (2006 г.) в своем исследовании показали, что генный полиморфизм МИФ способствует различным вариантам течения H.pylori-инфекции и может стать биомаркером исхода H.pylori-ассоциированного гастрита [15210]. При использовании современных методов исследования, в частности, протеомного анализа, установлено, что уровень МИФ в опухолевой ткани больных РЖ был выше соответственно в 10 и 5 раз по сравнению с пациентами с доброкачественной патологией желудка [80, 16010]. При сравнительном исследовании МИФ в сыворотке и тканях больных с предраком и раком желудка показано, что уровень его в этих биологических субстратах нарастает прогрессивно от нормальной слизистой 108 через этапы H. pylori-индуцированного гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии до максимальных значений при РЖ [15210]. При иммуногистохимическом исследовании выявлено, что специфическое окрашивание на МИФ определяется в цитоплазме около 40 % раковых клеток желудка, но не в нормальной ткани. Прослеживается четкая прямая зависимость между уровнем экспрессии МИФ в клетках аденокарциномы желудка, стадией заболевания [14310]. Исходя из вышеизложенного, целью исследования стало прогнозирование особенностей течения хронической гастродуоденальной патологии с учетом генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов, наличия H. pylori, состояния ВНС у детей. Для реализации поставленной цели в исследовании приняли участие 96 детей. Основную клиническую группу составили 75 детей, имеющие хронические воспалительные заболевания верхнего отдела ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)), в возрасте 9-14 лет, находящиеся на лечении в педиатрическом соматическом отделении МЛПУЗ «Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону». Группа контроля – 21 ребенок в возрасте 9-14 лет I и II А группы здоровья. Все дети находились в I-III СПР, оценка которых проводилась по Tanner J.M. (1962). Верификация диагноза проводилась на основании анализа жалоб, анамнестических данных, а также с помощью эзофагогастродуоденоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологического исследования биоптатов. Диагностика H. pylori проводилась с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), уреазного теста и бактериоскопического метода в биоптатах СОЖ, а также с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови. На момент обследования все пациенты находились в стадии клиникоэндоскопического обострения заболевания. 109 Основными хронических клиническими воспалительных синдромами, заболеваний характерными верхнего для отдела пищеварительного тракта, являются болевой и диспепсический. Среди жалоб, предъявляемых пациентами, первое место занимали боли в животе (73 ребенка - 97%), среди которых наиболее часто встречались приступообразные (у 58 детей - 80%), тогда как острые и тупые - в 8 и 12% случаев соответственно, с максимальной интенсивностью в эпигастральной области. Кроме того, в большинстве случаев выявлялась сочетанность болевого синдрома в эпигастрии с пилородуоденальной зоной (80%). При оценке симптомокомплекса желудочной диспепсии в структуре жалоб превалировали тошнота (79%), рвота (39%), халитоз (20%). Также стоит отметить частое выявление таких симптомов как отрыжка (44%), чувство кислого во рту (41%), изжога (20%), что свидетельствовало о наличии ГЭРБ. Обращает на себя внимание наличие СВД у большинства обследованных нами детей (67 чел. - 89%). Дисфункция вегетативной нервной системы играет ключевую роль в патогенезе развития хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ, в связи с ее влиянием на моторику, секрецию соляной кислоты, ферментов, синтез компонентов защитной слизи, активность функционирования иммунной системы (Э.В. Дудникова, М.Х. Тумасова, 2008; Э.В. Дудникова, М.А. Шестопалова, 2011). Среди астеновегетативных проявлений на первое место следует поставить головную боль, которая отмечалась у 42 (63 %) пациентов. Жалобы на головокружение предъявляли 27 (41%) обследуемых детей. Гипергидроз ладоней и стоп – у 26 (39%) пациентов. Укачивание, повышенная утомляемость, боли в конечностях и в области сердца выявлялись у 19 (28%), 15 (23%), 2 (3%) и у 6 (9%) детей соответственно. Анализируя данные анамнеза отягощенная наследственность по развитию патологии органов пищеварения наблюдалась у 59 (79%) больных: по материнской линии у 34 (46%), по отцовской у 13 (17%), со стороны 110 обоих родителей у 12 (16%) детей, что несомненно связано с наследственной предрасположенностью к данной патологии. Важное значение в формировании заболеваний ЖКТ имеют неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов. Так отклонения в ходе беременности встречались у 52 (70%), а родов у 23 (30%) матерей обследованных детей. Наиболее часто среди особенностей течения беременности отмечались токсикозы (в 75% случаев), а также хроническая фетоплацентарная недостаточность (67%), различная соматическая (30%) (артериальная гипер- и гипотензия, пиелонефрит беременных) и инфекционная (64%) (острые респираторные заболевания, персистирующая герпесвирусная инфекция и т.д.) патология матери. Число детей, рожденных путем кесарева сечения – 24 (32%), затяжные роды наблюдались в 17%, стремительные – в 11%, длительный безводный период – в 16%, а острая интранатальная гипоксия в 53% случаев. Установлено влияние характера питания в раннем возрасте на развитие хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ, в связи с чем представляло научный интерес изучение вскармливания детей на первом году жизни. На естественном вскармливании находилось 35 (47%) чел. В то время, как на искусственном 20 (26,5%) и на смешанном вскармливании 20 (26,5%) детей, что имело значение в формировании ХГД. На основании данных комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включая ЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела желудка, ГЭРБ у 69 (92 %) обследуемых, среди которых у большинства детей осложнена рефлюкс-эзофагитом I степени в 90%, II степени в 10% случаев. Характерной особенностью было сочетанное поражения желудка и 12-перстной кишки. Катаральный гастродуоденит был выявлен у 65 (87%), а эрозивный – у 10 (13%) детей. У всех обследованных детей учитывался тип ВНС. Состояние вегетативной нервной системы у подростков оценивалось по клиническим признакам с помощью таблицы «Определение исходного вегетативного 111 тонуса у детей» [2110], а так же методом кардиоинтервалографии (КИГ) [7, 8, 9, 1510], с расчетом показателей, характеризующих состояние активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Ваготоническая направленность ВНС была обнаружена у 36%, симпатикотоническая у 29,3%, а эйтония у 34,7% обследуемых. По результатам исследования нормальная ВР выявлена у 28 больных (38,3%), гиперсимпатикотоническая у 38 (52,1%), асимпатикотоническая у 7 больных (9,6%). В проводимом нами исследовании было выявлено наличие H. pylori у 41 (55%) ребенка. При этом слабая степень обсемененности H. pylori обнаруживалась у 18 (24%) детей, а умеренная у 23 (31%) обследованных. При оценке обсемененности H. pylori в зависимости от СПР обнаружено, что для большинства пациентов, находящихся в I СПР было характерным наличие H. pylori (χ2: p<0,05). При анализе данных детей, находящихся во II и III СПР, статистически значимых различий не найдено (χ2: p>0,05). При сравнении результатов степени контаминации H. pylori в зависимости от нозологической формы выявлено, что при отсутствии H. pylori достоверно чаще регистрировался катаральный гастродуоденит (χ2: p<0,05). В группе с эрозивным ГД чаще выявлялись H. pylori-позитивные пациенты (χ2: p<0,05), среди которых доминировала средняя степень колонизации H. pylori (80% детей). Полученные данные свидетельствовали о том, что H. pylori способствовал формированию тяжелых форм ХГД. Для более точной оценки клинической картины в зависимости от наличия и степени обсемененности H. pylori мы использовали интегральный показатель патологии (ИПП). При наличии H. pylori значения ИПП были достоверно выше (ВМУ: p=0,002), что свидетельствовало о влиянии H. pylori на выраженность клинической симптоматики у детей при ХГД. Гистологическое желудка проводилось исследование в препаратов гистологической слизистой лаборатории оболочки патолого- морфологического отделения Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону и 112 МБУЗ КДЦ «Здоровье». Изменения слизистой оболочки оценивались по Сиднейской системе (1994 г.) с использованием полуколичественных морфометрических методов по «визуально-аналоговой» шкале. В обязательном порядке определяется активность воспаления, выраженность атрофии, метаплазии, склероза, дисплазии и обсемененность Н. pylori. При изучении морфологической картины СОЖ низкая степень активности хронического гастрита наблюдалась у 54,7%, а высокая у 45,3% больных, атрофия желез у 29,3%, склероз у 52%, гиперплазия желез у 20%, дистрофические изменения у 52%, лимфоидные фолликулы у 20% и десквамация покровного эпителия у 50,7% больных. При рассмотрении ИПП и данных гистологического исследования гастробиоптата статистически значимых различий не выявлено (ВМУ: p>0,05), что свидетельствует об отсутствии зависимости степени выраженности клинических проявлений заболевания и морфологических изменений в биоптате СОЖ. При корреляционном анализе данных морфологии была выявлена значительная связь между активностью гастрита и наличием H. pylori (τ = 0,6, p < 0,0001). Слабая степень активности гастрита достоверно чаще встречалась у пациентов, не имеющих H. pylori, в то время как высокая - у H. pylori-позитивных детей, что подтверждает данные о том, что H. pylori влияет на активность воспалительного процесса. При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ дистрофические изменения чаще наблюдались у H. pylori-позитивных пациентов, по сравнению с H. pylori-негативными (ТТФ: p < 0,0001). Также отмечено, что у пациентов с H. pylori «++» достоверно чаще регистрировались десквамация покровного эпителия (χ2: p=0,003), склеротические (χ2: p<0,005) и атрофические изменения СОЖ (χ2: p<0,05). Кратность повторов в факторе ингибиции миграции нейтрофилов определяли на Роспотребнадзора базе при ФКУЗ Ростовский помощи противочумный полимеразной цепной институт реакции с 113 разработанными праймерами. Прямой праймер имел структуру TGC TAT GTC ATG GCT TAT CTT CTT, обратный - CAG GCA TAC AAG AGA CAT TGA CTA A. Материал для исследования – соскоб со слизистой оболочки щеки. При анализе полиморфизма МИФ у детей с ХГД обнаружено, что наиболее часто встречающимся был 6/6 CATT-генотип, наблюдаемый у 37 (49,3%) детей. Вторым по частоте был 6/5 генотип (22 ребенка - 29,3%), у 9 (12%) обследуемых имелся 7/6 генотип МИФ. Среди детей из контрольной группы соотношение было следующим: самым частым был 5/5 (25 чел. - 33,3%) и 6/5 (25 чел. - 33,3%) CATTгенотип. Согласно критерию Манна-Уитни, разница в числе повторений CATT между группами больных и здоровых пациентов, является статистически высоко значимой (p = 0.0005). В связи с чем, генный полиморфизм может быть использован в качестве потенциального скрининг-метода для выявления группы детей, имеющих высокий риск развития хронического гастрита, гастродуоденита. Анализ клинической картины заболевания показал наличие корреляционной связи между ИПП и значением МИФ (τ=0,88, р<0,05). При генотипе 5/5 среднее значение ИПП составляло 6,17 баллов, при 6/6 – 6,74, при 7/7 CATT-генотипе средний уровень ИПП был 8,4 балла. На основании вышесказанного можно сделать вывод, что полиморфизм МИФ влияет на степень выраженности клиники у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, что может быть объяснено экспрессией уровня МИФ при 7/7 и 7/6 CATT с последующим накоплением макрофагов в очаге и усилением воспалительной реакции в СОЖ. При оценке CATT-полиморфизма МИФ в зависимости от нозологической формы было отмечено преобладание ГЭРБ I степени при всех значениях МИФ. Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода 114 были ассоциированы с высоким числом повторений МИФ, отмечена средней силы значимая связь (τ=0,28, p<0,005). Также выявлена средней силы положительная статистически значимая (τ=0,40, p<0,0001) связь между CATT-полиморфизмом и развитием эрозивного гастродуоденита, что совпадает с данными Shiroeda H, Tahara T, Shibata T. et all (2010) [14810]. При анализе данных генного полиморфизма МИФ выявлена средней силы положительная статистически значимая (τ = 0,38, р=0,0001) связь между значением МИФ и степенью обсемененности H. pylori. У H. pyloriпозитивных пациентов указанный показатель был достоверно выше, чем у H. pylori-негативных (ВМУ: р=0.01). При рассмотрении данных CATT-полиморфизма и морфологических изменений обнаружена средней силы прямая связь (τ = 0,39, р<0,0001). При увеличении числа повторений указанного повтора возрастала активность воспаления, что совпадает с полученными данными Arisawa T., Tahara T., Shibata T. et all (2007) [14710]. Проведенное нами исследование показывает наличие прямой связи между частотой повторов МИФ и наличием атрофии в слизистой антрального отдела желудка (τ=0,23, р<0,005). При 5/5 генотипе атрофия отсутствовала, при 6/5 – 5 (22,7%), при 6/6 –6 (16,2%), при 7/6 – 5 (55,6%), при 7/7 - 3 (100%) детей имели атрофические изменения СОЖ. Также выявлена прямая статистически значимая связь между числом повторений МИФ и наличием склеротических (τ=0,30, р<0,005), а также дистрофических изменений СОЖ (τ=0,28, р<0,005). Таким образом, генотип 7/7 CATT был ассоциирован с наличием высокой степени атрофических, активности дистрофических, гастрита, H. pylori склеротических «++», изменений развитием СОЖ, и, напротив, при числе повторений 5/5 указанные проявления отсутствовали. Наши результаты не противоречат данным He XX, Yang J, Ding YW et all 115 (2006) [15210], Arisawa T., Tahara T., Shibata T. et all (2007) [14710], полученным у взрослых, страдающих ХГД. Для создания математических моделей прогноза вероятности заболевания хроническим гастродуоденитом нами оценивались парные и множественные логистические регрессии, где были учтены показатели ИВТ, ВР, частоты повторов CATT МИФ детей контрольной (21 ребенок I и II А группы здоровья) и общеклинической (75 детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, ГЭРБ)) групп. При объединении генного полиморфизма МИФ, ИВТ и ВР для оценки множественной логистической регрессии, нами было выявлено, что возможность формирования ХГД возрастает при увеличении числа повторений CATT в 4,4 раз (OR=4.4, p = 0.002), при наличии у ребенка гиперсимпатикотонической ВР в 6,9 раз (OR=6.9, p = 0.01), а при регистрации эйтонического вегетативного тонуса - снижается в 17 раз (OR=0.06, p = 0.003). В модели все факторы (генный полиморфизм МИФ, ИВТ, ВР) оказались значимыми (p<0.05). Кроме того, чувствительность данной модели 76%, специфичность – 80%, AUC – 0,85. Математическое выражение прогностической модели риска развития ХГД у детей выглядит следующим образом: Риск развития ХГД = logit(–14,468 + 1,4849 * МИФ + 1,409 * Э – 0,966 * ГВР), где МИФ – число повторений CATT, Э – ИВТ (1 – эйтония,0 – другой тип ИВТ), ГВР – ВР (1 – гиперсимпатикотоническая ВР, 0 - другой тип ВР). Для нашей модели статистически значимым являлся уровень риска > 91, таким образом, полученные данные необходимо интерпретировать следующим образом: 116 риск развития ХГД > 91 – высокий риск развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ. Использование данной модели применимо в практическом здравоохранении. Многочисленные математические действия могут значительно усложнить работу врача, поэтому для оптимизации работы практикующего специалиста была создана компьютерная программа, позволяющая после внесения индивидуальных показателей больного автоматически рассчитать значение риска (рис. 34). Рис. 34. – Окно автоматического расчета риска развития хронического гастродуоденита Предложенная нами модель позволяет быстро, в течение нескольких секунд, рассчитать величину риска развития ХГД в будущем, что оказывает существенную помощь врачу в выборе персонифицированной, оптимальной тактики ведения пациента для предупреждения развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ. При полученном значении более 91% у таких детей необходимо увеличить частоту осмотров педиатром, профилактические приемы детского гастроэнтеролога. проводить 117 С целью прогнозирования варианта течения хронического гастродуоденита нами была построена математическая модель, в которой использовались 4 показателя: степень активности гастрита, наличие атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений. Были построены модели двух типов: для прогноза каждого из показателей тяжести болезни в отдельности (степень активности гастрита, наличие атрофии желез, дистрофических и склеротических изменений) использовалась простая логистическая регрессия, а для прогноза общего уровня тяжести - порядковая логистическая регрессия. Рассмотрение отношений шансов для МИФ и H. pylori показало их некоторую вариабельность в разных моделях, но в рамках рассчитанных доверительных интервалов. Таким образом, можно говорить о том, что дополнительное повторение МИФ в среднем связано с увеличением шансов обнаружения высокой степени активности гастрита в 2-3 раза, наличие H. pylori – с увеличением шансов в 13-20 раз, гиперсимпатикотоническая ВР - в 3-4 раза, а отягощенная наследственность – в 1,5-5 раз. Рассмотрение отношений шансов показало, что увеличение числа повторений МИФ на 1 приводит к росту шансов возникновения атрофии желез – в 2,3 раза, дистрофических изменений – в 2,5 раз и склероза – в 2,2 раза. Таким образом, установлено, что дополнительное повторение CATT связано с повышенными в 2-3 раза шансами для всех показателей тяжести ХГД, что позволяет использовать МИФ в качестве биомаркера неблагоприятного течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита. Для прогноза тяжести течения заболевания был построен ранговый показатель, одновременно учитывающий все рассмотренные ранее факторы. Для этого факторы были упорядочены лексикографически, где учитывались морфологические изменения СОЖ (степень активности гастрита (1 – низкая, 2 – высокая), атрофия желез СОЖ (0 – нет, 1 – «+», 2- «++»), дистрофические (0 – нет, 1 – есть), склеротические изменения (0 – нет, 1 – есть) СОЖ). В рас- 118 сматриваемой выборке присутствовало 13 сочетаний различных значений, которым были сопоставлены ранги от 1 до 13 (табл. 28). Таблица 28 Ранжировка различных сочетаний морфологических изменений СОЖ Степень Атрофия Дистрофические Склеротические Общий активности желез изменения в изменения в уровень гастрита СОЖ СОЖ СОЖ тяжести 1 0 0 0 1 1 0 0 1 2 1 0 1 0 3 1 1 0 0 4 1 2 0 0 5 2 0 0 0 6 2 0 1 0 7 2 0 1 1 8 2 1 0 0 9 2 1 1 0 10 2 1 1 1 11 2 2 1 0 12 2 2 1 1 13 Оценка модели порядковой логистической регрессии для построенного показателя продемонстрировало высокую значимость числа повторений CATT для прогнозирования общего уровня тяжести течения заболевания (p< 0.0001). Также было выявлено значимое влияние на уровень тяжести наличие Hp, наследственности, характера питания и вегетативного тонуса. Установлено, что увеличение числа повторений CATT на 1 связано с повышенными в 2,89 раз шансами развития тяжелой степени течения 119 заболевания. Наличие H. pylori и отягощенная наследственность соответствуют росту шансов возникновения тяжелой степени в 11,31 и 2,44 раза соответственно. Тогда как естественное вскармливание и эйтония ассоциированы со снижением шансов в 1,78 и 2,5 раза соответственно. Построенная модель на изучаемой выборке показала уровень конкордации 80,1%, что говорит о высоком качестве модели. Математическое выражение для расчета общего уровня тяжести ХГД имеет следующий вид: =logit( –1,063 * МИФ + 0,464 * Э –1,213*HP–0,447*НАС + 0,286*ПИТ) где Pj – вероятность отнесения к уровню тяжести j или меньше, МИФ – число повторений CATT, Э – ИВТ (1 – эйтония, 0 – другой тип вегетативного тонуса), HP – helicobacter pylori (1 – обнаружен, 0 – не обнаружен), НАС – отягощенная наследственность (1 – есть хотя бы у одного родителя, 0 – нет у обоих родителей), ПИТ – характер питания на первом году жизни (1 - естественное вскармливание, 0 – искусственное или смешанное). Коэффициенты для разных уровней Aj берутся из табл. 29. Таблица 29 Коэффициенты для разных уровней Aj A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 10,89926 12,06008 12,69668 12,79224 12,88989 13,10201 13,32966 13,44395 14,40620 15,32891 15,60668 16,05265 120 A13 18,62079 Далее для каждого уровня тяжести вычисляется pj – вероятность отнесения к уровню j: Прогнозируемый уровень тяжести , т.е. уровень, вероятность которого максимальна согласно модели. Полученный интерпретировать прогнозируемый согласно уровень ранжировке тяжести различных необходимо сочетаний морфологических изменений СОЖ таких, как степень активности гастрита, атрофия желез, дистрофические изменения в СОЖ, склеротические изменения в СОЖ (табл. 28). Таким образом, установлено, что генный полиморфизм МИФ, обсемененность H. pylori, наследственность, вскармливание на первом году жизни, тип ВНС влияют на активность и тяжесть морфологических изменений при ХГД. Для облегчения подсчетов была создана компьютерная программа, учитывающая характер питания на первом году жизни, наследственность, частоту повторов CATT, ИВТ, наличие H. pylori. Данная программа позволяет после внесения данных больного автоматически рассчитать вариант течения ХГД (рис. 34). Т.о. использование в практической деятельности модели расчета варианта течения ХГД, может оказать значительную помощь врачу в выборе оптимальной тактики лечения пациентов для предупреждения развития тяжелых осложнений. При предположительно тяжелом течении заболевания необходимо проведение длительной антисекреторной терапии с переходом на антациды. 121 Рис. 34. – Окно автоматического расчета прогнозирования тяжести течения хронического гастродуоденита Проведенные исследования показали, что исследование генного полиморфизма МИФ у детей оказывает существенную помощь врачу для определения величины риска развития ХГД в будущем. А также, в связи с тем, что раннее выявление атрофии и последующих изменений СОЖ, а также своевременное лечение, направленное на их регресс, являются непременным условием для предупреждения онкологии желудка, генный полиморфизм МИФ можно рассматривать в качестве биомаркера исхода Helicobacter pyloriассоциированного гастрита. 122 123 ВЫВОДЫ 1. Выраженность клинических симптомов при хроническом гастро- дуодените у детей зависела от значений генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов, наличия Helicobacter pylori. Высокие значения интегрального показателя патологии были достоверно выше при частом повторе CATT, Helicobacter pylori-положительном статусе. Зависимости клинических проявлений заболевания от морфологических изменений слизистой оболочки желудка не установлено. 2. Установлен высокий риск развития хронической гастродуоде- нальной патологии у детей при наличии генного полиморфизма фактора торможения миграции макрофагов с частым уровнем повторений CATT. 3. Развитие тяжелых форм гастродуоденальной патологии у детей сопряжено с высоким числом повторений CATT и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью. В то время как естественное вскармливание и эйтония резко снижают риск развития тяжелых форм хронического гастродуоденита. 4. Выявлено наличие прямой связи между генным полиморфизмом фактора торможения миграции макрофагов и степенью обсемененности Helicobacter pylori, активностью воспаления, а также наличием атрофических, склеротических и дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка. Увеличение числа повторений CATT на 1 приводит к росту шансов возникновения гастрита высокой степени активности в 3 раза, атрофии желез – в 2,3 раза, дистрофических изменений – в 2,5 раз и склероза – в 2,2 раза. Высокое число повторений фактора торможения миграции макрофагов можно рассматривать в качестве биомаркера неблагоприятного течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита у детей. 5. Разработанная модель прогнозирования возможности развития хронического гастродуоденита у детей, позволяет рассчитать величину риска формирования в будущем. Модель прогнозирования тяжести течения 124 хронического гастродуоденита у детей дает возможность предположительного варианта течения у данного пациента. расчета 125 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Генный полиморфизм может быть использован в качестве потенциального скрининг-метода для выявления группы детей, имеющих высокий риск развития хронического гастродуоденита в будущем. С целью оптимизации тактики ведения пациента для предупреждения развития заболеваний верхнего отдела ЖКТ необходимо использовать модель прогнозирования риска развития ХГД у детей. При полученном значении более 91% у таких детей необходимо проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике (формирование здорового образа жизни, соблюдение диеты, обследование ближайших родственников на наличие H. pylori). 2. Разработанная модель прогнозирования течения ХГД с учетом генного полиморфизма МИФ, H. pylori, состояния ВНС, наследственности, характера вскармливания на первом году жизни позволяет рассчитать вариант течения ХГД у данного пациента в будущем, что помогает врачу в выборе оптимальной терапии для предупреждения развития осложнений. При предположительно тяжелом течении заболевания необходимо проведение комплекса мер третичной профилактики (проведение курсов противорецидивного лечения, соблюдение этапности лечения, лечебного питания, длительности диспансерного наблюдения, индивидуальный подбор реабилитационных программ и стационар замещающих технологий). 126 CПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаев, Р. Я. Эхографическая характеристика структурных и функциональных изменений при раке выходного отдела желудка / Р. Я. Абдуллаев, И. В. Крыжановская // Український радіологічний журнал. – 2014. – № 22, вип. 2. – С. 74-77. 2. Агеева, Е.С. Роль TNF-α в развитии helicobacter pylori- ассоциированного хронического атрофического гастрита / Е.С. Агеева, О.В. Штыгашева // Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – № 3. – С.30-32. 3. Александрова, В.А. Спорные и нерешенные вопросы хеликобак- терной инфекции у детей / В. А. Александрова, И. П. Козлова // Лечащий врач. – 2002. – № 11. – С. 70-74. 4. Андрищева, Л. К. Рефлексотерапия в комплексном лечении дис- кинетических расстройств билиарной системы у детей: автореф. дис. … канд. мед.наук / Л. К. Андрищева. – Киев, 1985. – 25 с. 5. Антонян, В.В. Особенности вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В. В. Антонян // Астраханский медицинский журнал. – 2010. – Т. 5. – № 1. – С. 48-56. 6. Аршба, С. К. Современные аспекты сочетанной патологии: брон- хиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / С. К. Аршба // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т. 5. – № 4. 7. Баевский, Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при ис- пользовании различных электрокардиографических систем (часть 1) / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, Л. В. Чирейкин// Вестник аритмологии. – 2002. – № 24. – С. 9-42. 8. Баевский, Р.М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом. Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения / Р. М. Баевский. – М.: Медицина, 1976. – С. 161-175. 9. Баевский, Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. – М.: Меди- 127 цина, 1997. – 265 с. 10. Баранов, А.А. Детская гастроэнтерология: проблемы и задачи на современном этапе / А. А. Баранов, П. Л. Щербаков // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – Т.6. – №5. – С. 5-14. 11. Баранская, Е. К. Клинический спектр предраковой патологии же- лудка / Е.К. Баранская, В.Т. Ивашкин // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12. – № 3. – С. 7-14. 12. Баранская, Е.К. Патогенез язвенной болезни / Е. К. Баранская // Рос.мед. журн. – 2000. – №2. – С. 29-35. 13. Белова, И. М. Критическая проблема клинической патогенности Helicobacter pylori в гастроэнтерологии / И.М. Белова, О.Л. Белова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2014. – Т. 10. – № 1. 14. Белова, О.Л. Противоязвенная терапия гастродуоденитов, ассо- циированных с хеликобактерной инфекцией у детей / О. Л. Белова // Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии: Материалы научно-практ. конф. педиатров России. – М., 2000.–С. 20. 15. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей в 2 томах / Н.А. Белоконь, М. Б. Кубергер. –М.: Медицина, 1987. 16. Белоконь, Н.А. Современные подходы к изучению психосомати- ческих влияний на патологию сердечно-сосудистой системы у детей / Н.А. Белоконь // Педиатрия. – 1989. –С. 23-26. 17. Белоусов, Ю. В. Хронический атрофический гастрит у детей / Ю. В. Белоусов // Здоровье ребенка. – 2011. – № 5. – С. 32. 18. Белоусова, И.Б. Методы диагностики Helicobacter pylori- инфекции / И.Б. Белоусова, В.К. Макаренко // Современные научные исследования и инновации. – 2014. – Т. 10. 19. Белоусова, О.Ю. Хронический запор при патологии желудка и кишечника у детей — причина или следствие? / О.Ю. Белоусова // Журнал «Здоровье ребёнка». – 2009. - 4(19). 128 20. Бельмер, С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / С.В. Бельмер // Русский Медицинский Журнал. – 2008. – Т. 16. – № 3. – С. 144147. 21. Вейн, А.М. Вегетативные расстройства / А.М. Вейн. – М.: Мед.информац. агенство, 1998. 22. Вейн, А.М. Идеи «нервизма» в гастроэнтерологии / А.М. Вейн // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – № 3. – С. 38-45. 23. Волкова, Т. А. Влияние типа вегетативного реагирования на ха- рактер гастродуоденальной патологии / Т. А. Волкова, Д. И. Захарченко // Вопросы педиатрии. – Ярославль, 1995. – С. 74. 24. Волынец, Г.В. Этиологические факторы хронических гастритов у детей / Г. В. Волынец // Вопросы современной педиатрии. – 2006.– Т. 5. – № 3. – С. 15-21. 25. Гастроэнтерологическая патология у детей: патоморфоз заболе- ваний и совершенствование методов диагностики на современном этапе / Л.Н. Цветкова, О.А. Горячева, П.М. Цветков [и др.] // Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов. – М. – 2011. – С. 5-8. 26. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорь- ев, Э. П. Яковенко. – М.: МИА., 2001. – 647 с. 27. Давыдова, Н.А. Роль Helicobacter pylori в формировании гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни у детей в начале полового созревания : автореферат дис. ... к-та мед.наук / Н. А. Давыдова – Ростов-на-Дону, 2009. – 32 с. 28. Денисов, М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. 4-е изд. / М.Ю. Денисов. – М.: Издатель Мокеев, 2001. 29. Дисфункция вегетативной нервной системы и её роль в патогене- зе язвенной болезни желудка / В.А. Зурнаджьянц, В.В. Антонян, А.А. Панов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – №2. – С. 55. 129 30. Домбаян, С.Х. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Х. Домбаян. – Ростов-на-Дону, 2002. – 26 с. 31. Доморадовский, И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori / И.В. Доморадовский // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – Т. 11. – № 2. – Прилож. № 13. – С. 113. 32. Дудникова Э.В. Роль вегетативной нервной системы и факторов агрессии и защиты в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей в начале пубертатного периода: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Э. В. Дудникова. – Ростов-на-Дону, 1991. – 32 с. 33. Дудникова, Э. В. Роль катехоламинов в формировании моторных нарушений у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Э.В. Дудникова, Е.В. Нестерова // Врач. – 2011. – Т. 44. – № 1. 34. мирование Дудникова, Э.В. Влияние вегетативной нервной системы на форэндотелиальной дисфункции у helicobacter pylori- инфицированных детей с хронической воспалительной патологией верхних отделов пищеварительного тракта в период становления пубертата / Э.В. Дудникова, И. В. Панова // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 1. – С. 37. 35. Дудникова, Э.В. Диагностика и лечение кислотозависимых забо- леваний у детей и подростков: методические рекомендации / Э.В. Дудникова. – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2006. – 48 с. 36. Дудникова, Э.В. Оксид азота и эндотелин-1 при патологии орга- нов пищеварения у детей / Э.В. Дудникова, И.В. Панова // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Т. 11. – № 5. 37. Дудникова, Э.В. Роль вегетативной нервной системы в патологии желудочно-кишечного тракта / Э.В. Дудникова, С.Х. Домбаян // ЮжноРоссийский мед.журн. – 2001. – № 5-6. – С. 19-23. 130 38. Дудникова, Э.В. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе кислотозависимых заболеваний у детей / Э.В. Дудникова, Е.В. Нестерова // Лечение и профилактика. – 2011. – № 1. – С. 26-30. 39. Дулькин, Л. А. Дифференцирование назначения седативных пре- паратов и психоаналептиков при гастроэнтерологической патологии у детей, в зависимости от типа вегетативных дисфункций / Л. А. Дулькин, И. Н. Лупан, О. Б. Скопцова // Вопросы охраны материнства и детства. – 1991.– № 2. – С. 72-73. 40. Жданова, И.А. Распространенность болезней органов пищеваре- ния и эффективность эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции у детей / И.А. Жданова, Л.С. Намазова, А.Г. Ильин // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т. 5. – № 4. – С. 44-48. 41. Запруднов, А.М. Современные особенности подростковой гаст- роэнтерологии / А.М. Запруднов, К.И. Григорьев // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2011. – Т. 90. – № 2.– С. 6-13. 42. Иванова, И.И. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами / И.И. Иванова, С.Ф. Гнусаев // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2010. – Т. 89. – №2.– С. 12-17. 43. Имянитов, Е.Н. Эпидемиология и биология рака желудка / Е.Н. Имянитов // Практическая онкология. – 2009. – Т. 10. – № 1. – С. 1. 44. Исаков, В.А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori – Маастрихт IV (Флоренция). // BestClinicalPractice. Русское издание. – 2012. – Вып.2. – С.4-23. 45. Исаков, В.А. Молекулярно-генетические основы патогенности Helicobacter pylori / В.А. Исаков // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2002. – T. 12. – № 6. – С. 82-85. 46. Исаков, В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарацкий // Медпрактика. – Москва. – 2003. – С.229-235. 131 47. Казимирова, А.А. Хронический гастрит у детей: механизмы раз- вития, клиникоморфологическа характеристика, оптимизация терапии. Автореф…дисс.докт.мед.наук / А.А. Казимирова. - Челябинск, 2009. - 41 с. 48. Кишкун, А.А. Современные возможности изучения свойств штаммов Helicobacter pylori больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Кишкун, С.Л. Арвенин // http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1165474&uri=index.html. 49. Коваленко, А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/ А.А. Коваленко, С.В. Бельмер // Лечащий врач. –2008. – № 1. 50. Кокуева, О.В. Сравнительная характеристика личностных осо- бенностей больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / О.В. Кокуева, Н.В. Корочанская // Язвенная болезнь желудка. – Краснодар. – 1996. – С. 69-71. 51. Корсун, О.Р. Роль вегетативной нервной системы и особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов в слюне при эрозивном гастродуодените у детей в период полового созревания: автореф. дис. … к-та мед.наук / О.Р. Корсун. – Ростов-на-Дону, 2011. – 32 с. 52. Кравцова, Т.Ю. Психовегетативный синдром у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и его коррекция магнитопунктурой переменным магнитным полем / Т.Ю. Кравцова, Е.В. Рыболовцев, А.А. Шутов // Журн. неврол., психиатр.им. С.С. Корсакова. – 1993. – Т. 93. – №6. – С. 5052. 53. Кушниренко, И.В. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Современные методы их коррекции при хроническом гастродуодените / И.В. Кушниренко, Т.В. Майкова, И.А. Сиротенко // Нов.мед. и фармац. – 2011. – № 382. – С. 13-17. 54. Лазебник, Л.Б. Роль стресса в этиопатогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных молодого возраста / Л.Б. Лазебник, В.Г. Арбузова, Г.Н. Соколова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – № 4. – С. 30-33. 132 55. Ливзан, М.А. Постэрадикационный период хронического гастри- та, ассоциированного с Helicobacter pylori / М.А. Ливзан, А.В. Кононов, С.И. Мозговой // Consilium medicum. – 2010. – Т. 4. – № 3. – С. 36-40. 56. Маев, И.В. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему / И.В. Маев, О.В. Зайратьянц, Ю.А. Кучерявый // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – Т. 4. – С. 38-47. 57. Маев, И.В. Принципы диагностики и рациональной фармакоте- рапии хронического гастрита / И.В. Маев, Н.Н. Голубев // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения.– 2008. – № 28. – С. 1702-1706. 58. Макаренко, Е.В. Генетические факторы патогенности Helicobacter pylori / Е.В. Макаренко // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2004. – № 3. – С. 78-83. 59. Математическая модель как инструмент прогноза риска развития рака желудка/ А. В. Кононов [и др.] // ББК 32.81 И 972. – 2013. – С. 30. 60. Мельникова, И.Ю. Запоры у детей / И.Ю. Мельникова, В.П. Но- викова, Н.Б. Думова // ГЭОТАР-Медиа. – 2009. 61. Милейко, В.Е. Уреазные тесты для диагностики хеликобактерио- за / В.Е. Милейко // Медицина. – 2012. – Т. 8. – № 165. – С. 20. 62. Минушкин, О.Н. Оптимизация подходов к лечению и профилак- тике дисбактериоза (дисбиоза) кишечника / О.Н. Минушкин // Методические указания под ред. проф. Минушкина О.Н. – М., 1998. – С. 21. 63. Михайлов, А.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/ А.Н. Михайлов, В.Б.Римашевский // Медицинские новости. – 2013. 64. Мишкина, Т.В. Влияние различных генотипов Helicobacter pylori на клинико-эндоскопические и морфологические проявления хронических гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков / Т.В. Мишкина, В.А. Александрова, А.Н. Суворов // Педиатрия. Т. 86. – 2007. – № 5. – С. 28. 65. Назаров, В.Е. Фармакотерапия в комплексном лечении осложне- ний дуоденальной язвы / В.Е. Назаров. – СПб.: Человек, 2002. – 96 с. 133 66. Нестерова, Е.В. Роль симпатико-адреналовой системы в форми- ровании хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей в I-III стадиях полового созревания: реф. дис. … к-та мед.наук авто- / Е.В. Нестерова. – Ростов-на-Дону, 2011. – 32 с. 67. Неудахин, Е. В. Вегетативно-эндокринные нарушения в развитии психосоматической патологии у детей / Е.В. Неудахин, С.М. Кушнир // Практика педиатра. – 2007. – № 3. – С. 12–14. 68. Нижевич, А.А. Значение анти-caga серологического иммунного ответа у детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с helicobacter pylori / А.А. Нижевич, Е.С. Кучина, Э.Н. Ахмадеева // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4-1. 69. Никоненко, Т.Н. Методический подход к морфологическому ис- следованию гастробиоптатов при гастритах /Т.Н. Никоненко, А.Н. Щербина // Сучаснi медичнi технології. – 2010. – № 2. 70. Осадчук, А.М. Показатели пролиферации и апоптоза в патогенезе и прогнозировании течения заболеваний желудка, ассоциированных с H. pylori / А.М. Осадчук, Н.Ю. Коган, И.М. Кветной // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17. – № 4. – С. 20-24. 71. Особенности гастроэнтерологической патологии у детей и пути оптимизации гастроэнтерологической помощи / Е.В. Назарова, Ю.Г. Кузмичев, А.В. Леонов [и др.] //Здравоохранение Российской Федерации. – 2006. – № 1. – С. 32-34. 72. Особенности соматического статуса у школьников с синдромом вегетативной дисфункции / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2009. – № 6. – С. 41. 73. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / Т.Г. Завикторина, Е.В. Стрига, Ю.Б. Соколова [и др.] // Лечащий врач. – 2008. – № 7. – С. 88-90. 74. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим 134 H. pylori-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью / Э.А. Кондрашина, Н.М. Калинина, Н.И. Давыдова [и др.] // Журнал Цитокины и воспаление. – 2014. – Т. 2002. – № 4. 75. Осокина, Г.Г. Характеристика адаптивных реакций здоровых де- тей при различных функциональных состояниях организма: Автореф. дисс…. канд. мед.наук. / Г.Г. Осокина. - М., 1986. 76. Панкреатит как кислотозависимое заболевание у детей /Н. В. Гончар, А. Н. Котин, А. Л. Егоров [и др.] – 2012. 77. Панова, И.В. Клинико-патогенетические особенности формиро- вания хронического гастродуоденита в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей в I-III стадиях полового созревания: автореферат дис. ... доктора медицинских наук / И.В. Панова – Ростов-на-Дону, 2013. 78. Панова, И.В. Гормональный статус, вегетативная нервная систе- ма и некоторые эндотелиальные факторы у детей I и II группы здоровья в период становления пубертата / И.В. Панова, Э.В. Дудникова, С.Х. Домбаян // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5. – С. 45. 79. Решетилов, Ю. И. Метод индивидуального подбора Н2- блокаторов для успешной коррекции гиперацидных состояний у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Ю.И. Решетилов, А.А. Кремзер // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол. – 1997. – Т. 7. – №5. – Приложение 4. – С. 73. 80. Роль инфекционной составляющей и воспалительного клеточного инфильтрата в патогенезе рака желудка / Т. В. Авдеенко, М. В. Вусик, Р. И. Плешко, [и др.] // Сибирский онкологический журнал. – 2011. – № 5. – С. 47. ние 81. Рычкова, С.В. Качество жизни детей школьного возраста и влия- на него хронической гастродуоденальной патологии. Авто- реф…дисс.докт.мед.наук. / С.В. Рычкова – С-Петербург, 2009. –47 с. 82. Самарина, О.В. Клиническое значение нейро-вегетативных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуоденитом и сочетанными 135 сфинктерными нарушениями для обоснования тактики лечения: автореф. дис... канд.мед.наук. / О.В. Самарина – Москва, 1996. – 23 с. 83. Самсыгина, Г.А. Практическое руководство по детским болезням. Т. З. Кардиология и ревматология детского возраста / Г.А. Самсыгина, М.Ю. Щербакова – М.: Медпрактика, 2004. 84. Сапожников, В.Г. Лечение хеликобактерассоциированных гаст- родуоденитов у детей / В.Г. Сапожников, С.В. Сапожников //Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. – Тула: ТулГУ. – 2013. – № 1. – С. 2-119. 85. Сарсенбаева, А.С. Роль вирулентных штаммов Helicobacter pylori в формировании осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева // Известия Челябинского научного центра. – 2005. – Bып. 2 (28). – C. 121-124. 86. Скворцов, В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения ан- трального гастрита типа В / В.В. Скворцов, Е.М. Скворцова // Поликлиника. – 2012. – № 1. – С. 1. 87. Скоморин, М.С. Современные представления о хроническом га- стродуодените у подростков с позиции оценки качества жизни / М.С. Скоморин // Современные исследования социальных проблем. – 2012. – № 5. 88. Современные методы лабораторной диагностики helicobacter pylory / Б. Г. Андрюков, А. Ф. Лукьянчук, О. О. Сурнина [и др.] // Наука и практика. – 2014. – С. 37. 89. Солдатский, Ю.Л. Отоларингологические проявления гастроэзо- фагеальной рефлюксной болезни / Ю.Л. Солдатский // Болезни органов пищеварения. – 2007. – Т. 9. –№ 2. – С. 42–47. 90. Соловьева, В.Г. Альтрамет как модулятор вегетативного обеспе- чения функции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Г. Соловьева, Е.В. Бородулина // Проблемы экспериментальной и клинической медицины. – Томск. – 1996. – Вып. 1. – С. 58-60. 91. Соломенцева, Т.А. Хроническое воспаление в желудке – путь к 136 канцерогенезу / Т. А. Соломенцева // Сучасна гастроентерологія. – 2013. – № 5. – С. 73. 92. Сосюра, В.Х. Helicobacter pylori и бронхиальная астма у детей / В.Х. Сосюра, А.Я. Шершевская // Российский медицинский журнал. – 2012. – № 4. – С. 28-29. 93. Строев, Ю. И. Эндокринология подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов // СПб., ЭЛБИ. – 2004. 94. Суслов А. П. Роль фактора подавления миграции макрофагов в формировании системного воспалительного ответа и развития сепсиса / А. П. Суслов, М. В. Коноплева, О. Ю. Третьяков, А. П. Кожушный //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2008. – № 5. – С. 15-23. 95. Суслов А.П. Фундаментальная иммунобиология провоспалитель- ных цитокинов и MIF/ А.П. Суслов, М.В. Коноплева, О.Ю. Третьяков // Медицинская иммунология. – 2006. – Т. 8. – № 1. – С. 5-22. 96. Тумасова, М.Х. Влияние вегетативной нервной системы на им- мунный статус у детей с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью в начале полового созревания: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.00.09 / М.Х. Тумасова – Ростов-на-Дону, 2008 – 166 c. 97. Тюрина, Н.С.Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Н.С. Тюрина, Д.К. Волосников, С.М. Шишкина // Педиатрия. – 1991. – № 4. – С. 24-28. 98. Урсова. Н.И. Хеликобактерная инфекция у детей: проблема, ана- лиз обобщенных данных / Н.И. Урсова // Лечащий врач. – 2009. – № 6. – С. 14-17. 99. Файзуллина, Р.А. Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии / Р.А. Файзуллина // Практическая медицина. – 2011. – № 48. 137 100. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани / Т.Г. Завикторина, Е.К. Онуфриева, И.Е. Погосова [и др.] // РЖГГК. – 2008. – № 3. 101. Хавкин, А.И. Клинико-инструментальная характеристика ГЭР и ДГР у детей и их связь с функциональным состоянием вегетативной нервной системы: Автореф. дисс. …канд. мед.наук. / А.И. Хавкин - М., 1989. 102. Хронические гастриты: «лабиринты» диагностики и лечения / С.Ю. Сереброва, С.П. Федоров, О.В. Добровольский [и др.] // РМЖ. – 2011. – № 19. – С. 1207. 103. Хронический гастрит: диагностика и лечение / Э.П. Яковенко, А.Н. Иванов, Ю.В. Илларионова [и др.] // Фарматека. – 2009. – № 8. – С. 5054 104. Частота анемии среди больных гастроэнтерологического стационара / К.К. Носкова, А.А. Лищинская, Е.С. Мелькина [и др.] // Экспер. и клин.гастроэнтерол. – 2011. – № 10. – С. 9-11. 105. Что мы знаем о хроническом гастрите / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Н.Г. Андреев, СА [и др.] // Фарматека. – 2011. – Т. 10. – С. 10-17. 106. Чуков, С.З. Определяют ли факторы вирулентности H.pylori характер гастродуоденальной патологии? / С.З. Чуков, В.Д. Пасечников // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2001. – №2. – Приложение № 13. – Т. XI. –С.74. 107. Швыдченко, И.Н. Нейтрофильные гранулоциты и helicobacter pylori-ассоциированная язвенная болезнь/ И.Н. Швыдченко, И.В. Нестерова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2006. – № 7-8. – С. 181-186. 108. Шептулин, А.А. «Внепищеводные» проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.А. Шептулин, В.А. Кипренис // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – №5. – С. 10-15. 109. Шептулин, А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии / А.А. Шептулин // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003. – №1. – С. 19-24. 138 110. Шестопалова, М.А. Особенности микрофлоры желудочно- кишечного тракта при H. pylori-ассоциированных хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов органов пищеварения у детей: автореф. дис. … к-та мед.наук / М.А. Шестопалова – Ростов-на-Дону, 2012. – 24 с. 111. Шкитин, В. А. Роль Helicobacter pylori в патологии человека / В.А. Шкитин, А.И. Шпирна, Г.Н. Старовойтов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4. – № 2. – С. 128-145. 112. Щербак, В.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита, ассоциированного с H. рylori, у детей / В.А. Щербак, Ю.А. Витковский // Педиатрия. Журнал имени Г.Н.Сперанского. – 2005. – №5. – С. 11-13. 113. Щербак, В.А. Современные проблемы детской гастроэнтерологии / В. А. Щербак // Забайкальский медицинский вестник. – 2012. – № 2. – С. 128-137. 114. Щербак, В.А. Состояние иммунитета у детей, больных хроническим гастродуоденитом / В.А. Щербак //Забайкальский медицинский вестник. – 2003. – № 4. – С. 33-36. 115. Ющук, Н.И. Инфекция Helicobacterpylori / Н.И. Ющук, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Мед.газета. – 2006. – № 40. – С. 8-9. 116. Янкин, А.В. Скрининг рака желудка / А.В. Янкин // Практическая онкология. – 2010. – Т. 11. – № 2. – С. 96-101. 117. A proinflammatory cytokine inhibits p53 tumor suppressor activity / J.D. Hudson, M.A. Shoaibi, R. Maestro [et al.] // The Journal of experimental medicine. – 1999. – VOL. 190. – №. 10. – P. 1375-1382. 118. Allen, L.-A. H. Modulating Phagocyte Activation: The Pros and Cons of Helicobacter pylori Virulence Factors / L. Allen // The Journal of experimental medicine. – 2000. – Vol. 191. – №. 9. – P. 1451-1454. 139 119. Allen, L.-A. H. The role of the neutrophil and phagocytosis in infection caused by Helicobacter pylori / L. Allen // Current opinion in infectious diseases. – 2001. – Vol. 14. – №. 3. – P. 273-277. 120. Analysis of macrophage migration inhibitory factor (MIF) in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. / E. Bargagli, C. Olivieri, N. Nikiforakis [et al.] // Respiratory physiology & neurobiology. – 2009. – Vol. 167. – №. 3. – P. 261267. 121. Anti-macrophage migration inhibitory factor reduces transforming growth factor-beta 1 expression in experimental IgA nephropathy / J.C. Leung, L.Y. Chan, A.W. Tsang [et al.] // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2004. – Vol. 19. – №. 8. – P. 1976-1985. 122. Association between high levels of blood macrophage migration inhibitory factor, inappropriate adrenal response, and early death in patients with severe sepsis / M. Emonts, F.C. Sweep, N. Grebenchtchikov [et al.] // Clinical infectious diseases. – 2007. – Vol. 44. – №. 10. – P. 1321-1328. 123. Association of gastric epithelial apoptosis with the ability of Helicobacter pylori to induce a neutrophil oxidative burst / I. Mizuki, T. Shimoyama, S. Fukuda [et al.] // Journal of medical microbiology. – 2000. – Vol. 49. – №. 6. – P. 521-524. 124. Association of the macrophage migration inhibitory factor -173*C allele with childhood nephrotic syndrome / M. Vivarelli, L.E. D'Urbano, G. Stringini [et al.] // Pediatric Nephrology. – 2008. – Vol. 23. – №. 5. – P. 743-748. 125. Atrophic gastritis in young children and adolescents / O. Ricuarte, O. Gutierrez, H. Cardona [et al.] // Journal of clinical pathology. – 2005. – Vol. 58. – № 11. – P. 1189-1193. 126. Blaser, M.J. Hypotheses on the pathogenesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation / M.J. Blaser // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102. – №. 2. – P. 720-727. 127. Bloom, B.R. Mechanism of reaction in vitro associated with delayedtype hypersensitivity / B.R. Bloom, B. Bennet // Science. – 1966. – Vol. 153. – №. 140 3731. – P. 80-82. 128. Calandra, T. Macrophage migration inhibitory factor: a regulator of innate immunity / T. Calandra, T. Roger // Nature reviews immunology. – 2003. – Vol. 3. – №. 10. – P. 791-800. 129. Can pre-neoplastic lesions be detected in gastric biopsies of children with Helicobacter pylori infection / J. Guarner, J. Bartlett, T. Whistler [et al.] // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2003. – Vol. 37. – Р. 309314. 130. Causal role of Helicobacter pylori infection in gastric cancer / T. Ando, Y. Goto, O. Maeda et al. // World journal of gastroenterology: WJG. – 2006. – Vol. 12. – №. 2. – P. 181-186. 131. Characterization and usefulness ofstool antigen tests using a monoclonal antibody to Helicobacter pylori catalase / M. Sato, T. Shimoyama, R. Takahashi [et al.] // Journal of gastroenterology and hepatology. – 2012. – Vol. 27. – №. s3. – P. 23-28. 132. Clinical utility of serum macrophage migration inhibitory factor in men with prostate cancer as a novel biomarker of detection and disease progression / M. Muramaki, H. Miyake, Y. Yamada [et al.] // Oncology reports. – 2006. – Vol. 15. – №. 1. – P. 253-257. 133. Complement activation directly by Helicobacter pylori / A.E. Berstad, K. Hogasen, G. Bukholm [et al.] // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – №. 5. – P. 1108-1116. 134. Contribution of the -173 G/C polymorphism of macrophage migration inhibitory factor gene to the risk of inflammatory bowel diseases / K. Przybyłowska, J. Mrowicki, A. Sygut // Pol Przegl Chir.– 2011. 135. Correlation ofmacrophage migration inhibitory factorgene polymorphism with the risk of early-stage cervical cancer and lymphatic metastasis / S. Wu, J. Lian, H. Tao [et al.] // Oncology letters. – 2011. – Vol. 2. – №. 6. – P. 12611267. 136. Daun, J.M. Macrophage migration inhibitory factor antagonizes hy- 141 drocortisone-induced increases in cytosolic IκBα / J.M. Daun, J.G. Cannon // American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. – 2000. – Vol. 279. – №. 3. – P. 1043-1049. 137. De novo expression of macrophage migration inhibitory factor in atherogenesis in rabbits / S.G. Lin, X.Y. Yu, Y.X. Chen [et al.] // Circulation Research. – 2000. – Vol. 87. – №. 12. – P. 1202-1208. 138. Elevated serum content of macrophage migration inhibitory factor in patients with type 2 diabetes / N. Yabunaka, J. Nishihira, Y. Mizue [et al.] // Diabetes Care.– 2000. – Vol. 23. – №. 2. – P. 256-258. 139. Endoscopic and histopathologic findings associated with H. pylori infection in very young children / E. Tutar, D. Ertem, E.K. Karaa [et al.] // Digestive diseases and sciences. – 2009. – Vol. 54. – № 1. – P. 111-117. 140. Eradication of Helicobacter pylori normalizes elevated mucosal levels of epidermal growth factor and its receptor / W.J. Coyle, R.E. Sedlack, R. Nemec [et al.] // The American journal of gastroenterology. – 1999. – Vol. 94. – №. 10. – P. 2885-2889. 141. Evidence for a role of macrophage migration inhibitory factor in vascular disease / Z. Chen, M. Sakuma, A.C. Zago [et al.] // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. – 2004. – Vol. 24. – №. 4. – P. 709-714. 142. Expression of macrophage migration inhibitory factor is associated with enhanced angiogenesis and advanced stage in gastric carcinomas / C.T. Shun, J.T. Lin, S.P. Huang [et al.] // World Journal of Gastroenterology.– 2005. – Vol. 11 (24). – P. 3767-3771. 143. Expression of macrophage migration inhibitory factors is associated with enhanced angiogenesis and advanced stage in gastric carcinomas / C.T. Shun, J.T. Lin, S.P. Huang [et al.] // World Journal of Gastroenterology. – 2005. – Vol. 11 (24). – P. 3767-3771. 144. Faller, G. Helicobacter pylori and antigastric autoimmunity / G. Faller, T. Kirchner // Pathologe. – 2001. – № 22 (1). –Р. 25-30. 145. First evidence ofgeneticassociation between theMIF-173G/C single- 142 nucleotide polymorphisms and polycystic ovary syndrome / С. Li, В. Qiao,Y. Zhan, [et al.] // American Journal of Reproductive Immunology. – 2011. – Vol. 66. – №. 5. – P. 416-422. 146. Fox, J.G. Inflammation, atrophy, and gastric cancer / J.G. Fox, T.C. Wang // Journal of Clinical Investigation. – 2007. – Vol. 117. – № 1. – P. 60. 147. Functional polymorphisms in the promoter region ofmacrophagemigrationinhibitoryfactor and chronic gastritis /Т. Arisawa, Т. Tahara, Т. Shibata [et al.] // International journal of molecular medicine. – 2007. – Vol. 20. – №. 4. – P. 539-544. 148. Functional promoter polymorphisms of macrophage migration inhibitory factor in peptic ulcer diseases / H. Shiroeda, T. Tahara, T. Shibata [et al.] // International journal of molecular medicine. – 2010. – Vol. 26. – №. 5. – P. 707711. 149. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: а meta-analysis / J. Wang, L. Хu, R. Shi [et al.] // Digestion. – 2010. – Vol. 83. – №. 4. – P. 253-260. 150. Gisbert, J. P. Review aгticle: 13C-urea breath test in the diagnosis оf Helicobacter pylori infectionda critical review / J.P. Gisbert, J.М. Pajares // Alimentary pharmacology & therapeutics. – 2004. – Vol. 20. – №. 10. – P. 10011017. 151. Gisbert, J.P. Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of Н. pylori infection: а systematic review and metaanalysis / J.P. Gisbert, de lа MF, V. Abraira // The American journal of gastroenterology. – 2006. – Vol. 101. – №. 8. – P. 1921-1930. 152. He, X.X. Increased epithelial and serum expression of macrophage migration inhibitory factor (MIF) in gastric cancer: potential role of MIF in gastric cancerogenesis / X.X. He, J. Yang, Y.W. Ding // Gut. – 2006. – Vol. 55. – P. 797802. 143 153. Helicobacter pylori – инфекция: современные аспекты диагностики и терапии / Л.В. Кудрявцева, П.Л. Щербаков, И.О. Иваников [и др.] // Пособие для врачей. – М., 2004. –С. 41. 154. Helicobacter pylori CagA-positive strains affect oxygen free radicals generation by gastric mucosa / S. Danese, F. Cremonini, A. Armuzzi [et al.] // Scandinavian journal of gastroenterology. – 2001. – Vol. 36. – №. 3. – P. 247-250. 155. Helicobacter pylori gastritis in children and adults: comparative histopathologic study / A.E. Whitney, J. Guarner, L. Hutwagner [et al.] //Annals of diagnostic pathology. – 2000. – Vol. 4. – № 5. – P. 279-285. 156. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer / N. Uemura, S. Okamoto, S. Yamamoto [et al.] // New England Journal of Medicine. – 2001. – Vol. 345. – №. 11. – P. 784-789. 157. Helicobacter pylori Infection Is Associated with increased expression of macrophage migratory inhibitori factor – by Epithelial Cells, T Cells, and Macrophages – in Gastric Mucosa / Harry Hua-Xiang Xia, Shiu-Kum Lam, Xiao-Ru Huang, Wai-Man Wong [et al.] // Journal of Infectious Diseases. – 2004. - Vol. 190. - №2. – P. 293-302. 158. Human circulating eosinophils secrete macrophage migration inhibitory factor (MIF). Potential role in asthma. / A.G. Rossi, C. Haslett, N. Hirani [et al.] // Journal of Clinical Investigation. – 1998. - Vol. 101. - №12. – P. 2869. 159. Hypoxia-induced endothelial secretion of macrophage migration inhibitory factor and role in endothelial progenitor cell recruitment /D. Simons, G. Grieb, M. Hristov [et al.] // Journal of cellular and molecular medicine. – 2011. – Vol. 15. – №. 3. – P. 668-678. 160. Identification of macrophage migration inhibitory factor and human neutrophil peptides 1-3 as potential biomarkers for gastric cancer / Y. Mohri, T. Mohri, W. Wei [et al.] // British Journal of Cancer.– 2009. – Vol. 101 (2). – P. 295302. 161. Inflammatory cytokine gene polymorphisms increase the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia / Z.W. Li, Y. Wu, Y. Sun [et al.] // 144 World journal of gastroenterology: WJG. – 2010. – Vol. 16. – № 14. – P. 1788. 162. Influence of human MIF promoter polymorphism on hepatocellular carcinoma prognosis / T. Yuan, C. Tang, M. Chen [et al.] // GenetMolRes.–2013. Vol. 12. - №4. – P. 6629-6635. 163. Influence of macrophage migration inhibitory factor (MIF) on the zinc content and redox state of protein bound sulphydryl groups in rat sperm: indications for a new role of MIF in sperm maturation / R. Eickhoff, C. Baldauf, H.W. Koyro [et al.] // Molecular human reproduction. – 2004. – Vol. 10. – №. 8. – P. 605-611. 164. Insulin secretion is regulated by the glucose-dependent production of islet beta cell macrophage migration inhibitory factor / G. Waeber, T. Calandra, R. Roduit [et al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences. – 1997. – Vol. 94. – №. 9. – P. 4782-4787. 165. Is autonomic dysfunction a necessary condition for chronic peptic ulcer formation? / M. Nomura, M. Yukinaka, H. Miyajima [et al.] // Alimentary pharmacology & therapeutics. – 2000. – Vol. 14. – №. s1. – P. 82-86. 166. Lassen, A.T. Acid-related disorders and use of antisecretory medication / A.T. Lassen // Dan Med Bull. – 2007. – №54 (1). – P.18-30. 167. Macrophage migration inhibitory factor (MIF) in bronchial asthma / E. Yamaguchi, J. Nishihira, T. Shimizu [et al.] // Clinical & Experimental Allergy.– 2000. - Vol. 30. - №9. – P. 1244-1249. 168. Macrophage migration inhibitory factor (MIF) in meningococcal septic shock and experimental human endotoxemia / T. Sprong, P. Pickkers, A. Geurts-Moespot [et al.] // Shock. – 2007. - Vol. 27. - №5. – P. 482-487. 169. Macrophage migration inhibitory factor (MIF) sustains macrophage proinflammatory function by inhibiting p53: regulatory role in the innate immune response / R.A. Mitchell, H. Liao, J. Chesney [et al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.– 2002. - Vol. 99. - №1. – P. 345-350. 170. Macrophage migration inhibitory factor and its role in autoimmune 145 diseases / C.M. Denkinger, C. Metz, G. Fingerle-Rowson [et al.] // Arch. Immunol. Ther. Exp. – 2004. – №6. – P.389-400. 171. Macrophage migration inhibitory factor as a redox-sensitive cytokine in cardiac myocytes / M. Takahashi, J. Nishihira, M. Shimpo [et al.] // Cardiovascular research. – 2001. – Vol. 52. – №. 3. – P. 438-445. 172. Macrophage migration inhibitory factor enhances neoplastic cell invasion by inducing the expression of matrix metalloproteinase 9 and interleukin-8 in nasopharyngeal carcinoma cell lines /Z. Li, Y. Ren, Q.C. Wu [et al.] // Chinese medical journal. – 2004. – Vol. 117. – №. 1. – P. 107-114. 173. Macrophage migration inhibitory factor in cancer / V. Yasasever, H. Camlica, D. Duranyildiz [et al.] // Cancer Investigation.–2007. - Vol. 25. - №8. – P. 715-719. 174. Macrophage migration inhibitory factor in IgA nephropathy / Y. Taniguchi, N. Yorioka, K. Yamashita [et al.] // KidneyInternational.– 1998. - Vol. 54. - №6. – P. 2245-2246. 175. Macrophage migration inhibitory factor in rheumatoid arthritis: evidence of proinflammatory function and regulation by glucocorticoids / M. Leech, C. Metz, P. Hall [et al.] // Arthritis& Rheumatism.– 1999. - Vol. 42. - №8. – P. 1601-1608. 176. Macrophage migration inhibitory factor in systemic lupus erythematosus / A. Foote, E. M. Briganti, Y. Kipen [et al.] // Journal of Rheumatology.– 2004. - Vol. 31. - №2. – P. 268-273. 177. Macrophage migration inhibitory factor induces phagocytosis of foreign particles by macrophages in autocrine and paracrine fashion / S. Onodera, K. Suzuki, T. Matsuno [et al.] // Immunology. – 1997. – Vol. 92. – P.131-137. 178. Macrophage migration inhibitory factor is an important mediator in the pathogenesis of gastric inflammation in rats / X.R. Huang, CWC Hui, Y.X. Chen [et al.] // Gastroenterology.– 2001. - Vol. 121. - №3. – P. 619-630. 146 179. Macrophage migration inhibitory factor levels correlate with fatal outcome in sepsis / F.A. Bozza, R.N. Gomes, A.M. Japiassu [et al.] // Shock. – 2004. – Vol. 22. – №. 4. – P. 309-313. 180. Macrophage migration inhibitory factor promoter polymorphisms and the clinical expression of scleroderma / S.P. Wu, L. Leng, Z. Feng [et al.] // Arthritis& Rheumatism.– 2006. - Vol. 54. - №11. – P. 3661-3669. 181. Macrophage migration inhibitory factor regulates proliferation of gastric cancer cells via PI3K / G.Q. Li, J. Xie, X.Y. Lei [et al.] // World journal of gastroenterology: WJG. – 2009. – Vol. 15. – №. 44. – P. 5541. 182. Macrophage migration inhibitory factor stimulates angiogenic factor expression and correlates with differentiation and lymph node status in patients with esophageal squamous cell carcinoma / Y. Ren, S. Law, X. Huang [et al.] // Annals of Surgery. – 2005. - Vol. 242. - №1. – P. 55. 183. Macrophage migration inhibitory factor upregulates matrix metalloproteinase+9 and +13 in rat osteoblasts. Relevance to intracellular signaling pathways / S. Onodera, J. Nishihira, K. Iwabuchi [et al.] // Journal of Biological Chemistry. – 2002. – Vol. 277. – №. 10. – P. 7865-7874. 184. Macrophage migration inhibitory factor: roles in regulation tumor cell migration and expression of angiogenic factors in hepatocellular carcinoma / Y. Ren, H.T. Tsui, R.T. Poon [et al.] // Cancer. – 2003. – №1. – P.22-29. 185. Macrophage Migration-inhibitory Factor Levels in Serum of Patients with Ovarian Cancer Correlates with Poor Prognosis / M. Krockenberger, P. Kranke, S. Häusler [et al.] //Anticancer Research. – 2012. – Vol. 32. - №12. – P. 5233-5238. 186. Malfertheiner, Р. Helicobacter pylori infection / Р. Malfertheiner, М. Venerito, М. Selgrad // Current Opinion in Gastroenterology. – 2013. – Vol. 29(6). – P. 669-672. 187. McCormick, C.M. HPA function in adolescence: role of sex hormones in its regulation and the enduring consequences of exposure to stressors / C.M. 147 McCormick, I.Z. Mathews // Pharmacology Biochemistry and Behavior. – 2007. – Vol. 86. – № 2. – P. 220-233. 188. Meyer-Siegler, K.L. Further evidence for increased macrophage migration inhibitory factor expression in prostate cancer / K.L. Meyer-Siegler, K.A. Iczkowski, P.L. Vera // BMC Cancer.– 2005. - Vol. 5. - №1– P. 73. 189. Meyer-Siegler, K.L. Macrophage migration inhibitory factor evaluation compared with prostate specific antigen as a biomarker in patients with prostate carcinoma / K.L. Meyer-Siegler, M.A. Bellino, M. Tannenbaum // Cancer.– 2002. - Vol. 94. - №5– P. 1449-1456. 190. MIF as a glucocorticoid-induced modulator of cytokine production /T. Calandra, J. Bernhagen, C. N. Metz [et al.] // Nature. – 1995. - Vol. 377. - №6544– P. 68-71. 191. MIF deficiency reduces chronic inflammation in white adipose tissue and impairs the development of insulin resistance, glucose intolerance, and associated atherosclerotic disease / L. Verschuren, T. Kooistra, J. Bernhagen [et al.] // Circulation Research.– 2009. - Vol. 105. - №1– P. 99-107. 192. MIF is a noncognate ligand of CXC chemokine receptors in inflammatory and atherogenic cell recruitment / J. Bernhagen, R. Krohn, H. Lue [et al.] // Nature medicine.– 2007. - Vol. 13. - №5– P. 587-596. 193. MIF is a pituitary-derived cytokine that potentiates lethal endotoxaemia / J. Bernhagen, T. Calandra, R. A. Mitchell [et al.] // Nature.– 1993. – №6448. - P.756. 194. Migration-inhibitory factor gene deficient mice are susceptible to cutaneous Leishmania major infection / A.R. Satoskari, M. Bozza, M. Rodriguez [et al.] // Infection and immunity. – 2001. – Vol. 69. – №. 2. – P. 906-911. 195. Mohri, Y. Identification of macrophage migration inhibitory factor and human neutrophil peptides 1-3 as potential biomarkers for gastric cancer / Y. Mohri, T. Mohri, W. Wei // British journal of cancer. – 2009. – Vol. 101. – №. 2. – P. 295-302. 148 196. Obesity, macrophage migration inhibitory factor, and weight loss / T.S. Church, M.S. Willis, E.L. Priest [et al.] // International Journal of Obesity.– 2005. - Р. 675-681. 197. Overexpression ofmacrophage migration inhibitory factorin adenoid cystic carcinoma: correlation with enhanced metastatic potential / H. Liu, G. Chen,W. Zhang [et al.] // Journal of cancer research and clinical oncology. – 2012. - Р. 287-295. 198. Parietal cell antibodies and Helicobacter pylori in children / K.L. Kolho, J. Jusufovic, A. Miettinen [et al.] // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2000. – Vol. 30. – №. 3. –Р. 265-268. 199. Protection from septic shock by neutralization of macrophage migration inhibitory factor / T. Calandra, B. Echtenacher, D.L. Roy [et al.] // NatureMedicine.– 2000. - Vol. 6. – №. 2. - Р. 164-170. 200. Reddymasu, S. C. Domperidone: review of pharmacology and clinical applications in gastroenterology / S.C. Reddymasu, I. Soykan, R.W. McCallum // The American journal of gastroenterology. – 2007. – Vol. 102. – №. 9. – P. 20362045. 201. Regulation of macrophage migration inhibitory factor expression by glucocorticoids in vivo / G. Fingerle-Rowson, P. Koch, R. Bikoff [et al.] // The American journal of pathology. – 2003. – Vol. 162. – №. 1. – P. 47-56. 202. Regulation of the CTL response by macrophage migration inhibitory factor / R. Abe, T. Peng, J. Sailors [et al.] // The Journal of Immunology. – 2001. – Vol. 166. – №. 2. – P. 747-753. 203. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis / L. Vannella, E. Lahner, J. Osborn [et al.] // Alimentary pharmacology & therapeutics. – 2010. – Vol. 31. – № 9. – P. 1042-1050. 204. Role of macrophage migration inhibitory factor (MIF) in murine antigen-induced arthritis: interaction with glucocorticoids / L. Santos, P. Hall, C. Metz [et al.] // Clinical & Experimental Immunology. – 2001. – Vol. 123. – №. 2. – P. 309-314. 149 205. Role ofmacrophage migration inhibitory factorin the regulatory T cell response of tumor-bearing mice/ S. Choi ,H.R. Kim, L. Leng, [et al.] // The Journal of Immunology. – 2012. – Vol. 189. – №. 8. – P. 3905-3913. 206. Romeo, R.D. Stress and the adolescent brain / R.D. Romeo, B.S. McEwen // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2006. – Vol. 1094. – №1. – P. 202-214. 207. Serum level of macrophage migration inhibitory factor as a useful parameter of clinical course in patients with Wegener’s granulomatosis and relapsing polychondritis / R. Ohwatari, S. Fukuda, K. Iwabuchi [et al.] // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology.– 2001. - P.1035-1040. 208. Serum macrophage migration inhibitory factor is an early marker of pancreatic necrosis in acute pancreatitis / S.H. Rahman, K.V. Menon, J.H. Holmfield [et al.] // Annals of Surgery.– 2007. - P.282. 209. Stavitsky, A.B. In vitro and in vivo regulation by macrophage migration inhibitory factor (MIF) of expression of MHC+II, costimulatory, adhesion, receptor, and cytokine molecules / A.B. Stavitsky, J. Xianli // Cellular immunology. – 2002. – Vol. 217. – №. 1. – P. 95-104. 210. Sustained mitogen-activated protein kinase (MAPK) and cytoplasmic phospholipase A2 activation by macrophage migration inhibitory factor (MIF). Regulatory role in cell proliferation and glucocorticoid action / R.A. Mitchell, C.N. Metz, T. Peng [et al.] // Journal of Biological Chemistry.– 1999. – P.18100-18106. 211. Svarval, A.V. Analisis of prevalensity of infection of Helicobacter pylori among of children in modern period / A.V. Svarval, R.S. Ferman, A.B. Zhebrun // JMEI. – 2012. – P. 83-88. 212. Tack, J. Pathophysiology and Treatment of Functional Dyspepsia / J. Tack, K.J. Lee // Journal of Clinical Gastroenterology. – 2005. – Vol. 39. – Issue 5. – P. S211-S216. 213. The cytokine macrophage migration inhibitory factor reduces prooxidative stress-induced apoptosis / M.T. Nguyen, H. Lue, R. Kleemann [et al.] // The Journal of Immunology. – 2003. – Vol. 170. – №. 6. – P. 3337-3347. 150 214. The diagnostic value of macrophage migration inhibitory factor (MIF) in gastric cancer / H. Camlica, D. Duranyildiz, H. Oguz [et al.] // Pathology & Oncology Research. – 2008. – P.79-83. 215. The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht– IV/ P. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O’Morain [et al.] // Florence Consensus Report. Gut. – 2012. - P. 61. 216. The macrophage is an important and previously unrecognized source of macrophage migration inhibitory factor / T. Calandra, J. Bernhagen, R.A. Mitchell [et al.] // Journal of Experimental Medicine.– 1994. - P.1895-1902. 217. The pathogenic role of macrophage migration inhibitory factor in immunologically induced kidney disease in the rat / H.Y. Lan, M. Bacher, N. Yang [et al.] // Journal of Experimental Medicine. – 1997. - P.1455-1466. 218. The proinflammatory cytokine macrophage migration inhibitory factor regulates glucose metabolism during systemic inflammation / T. Atsumi, Y.R. Cho, L. Leng [et al.] // Journal of Immunology.– 2007. – P.5399-5406. 219. The proinflammatory mediator macrophage migration inhibitory factor induces glucose catabolism in muscle / F. Benigni, T. Atsumi, T. Calandra [et al.] // Journal of Clinical Investigation. – 2000. – Vol. 106. – №. 10. – P. 1291. 220. TheMIF-173G/Cpolymorphismand risk of childhood acute lymphoblastic leukemia in a Chinese population / Y. Xue, H. Xu, L. Rong [et al.] // Leukemia research. – 2010. – Vol. 34. – №. 10. – P. 1282-1286. 221. Three new serum markers for prostate cancer detection within a percent free PSA-based artificial neural network / C. Stephan, C. Xu, D.A. Brown [et al.] // The Prostate. – 2006. – Vol. 66. – №. 6. – P. 651-659. 222. Ubiquitous production ofmacrophage migration inhibitory factorby human gastric and intestinal epithelium / C. Maaser, L. Eckmann, G. Paesold [et al.] // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 122. – №. 3. – P. 667-680. 223. Upregulation of macrophage migration inhibitory factor gene and protein expression in glial tumor cells during hypoxic and hypoglycemic stress indicates a critical role for angiogenesis in glioblastoma multiforme / M. Bacher, J. 151 Schrader, N. Thompson [et al.] // The American journal of pathology. – 2003. – Vol. 162. – №. 1. – P. 11-17. 224. Urine macrophage migration inhibitory factor (MIF) in children with urinary tract infection: a possible predictor of acute pyelonephritis / H. Otukesh, S.M. Fereshtehnejad, R. Hoseini [et al.] // Pediatric Nephrology. – 2009. – Vol. 24. – №. 1. – P. 105-111. 225. Willson, D.F. Cytokine pharmasciences licenses anti-MIF technology to Baxter Healthcare Corporation / D.F. Willson // Cytokine PharmaSciences, Inc. – 2003. 226. Xia, H.H. Serum macrophage migrationinhibitory factor as a diagnostic and prognostic biomarker for gastric cancer / H.H. Xia, Y. Yang, K.M. Chu // Cancer. – 2009. – Vol. 115. – № 23. – P. 5441-5449. 227. Yamaoka, Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors / Y. Yamaoka // Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. – 2010. – Vol. 7. – №. 11. – P. 629-641.
