диссертация Осиповой Ю.Л. - Саратовский государственный
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи ОСИПОВА ЮЛИЯ ЛЬВОВНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.В. Булкина Саратов 2015 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ _____________________________________________________6 ГЛАВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ 1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ РАЗВИТИЯ ПАРОДОНТА ПИЩЕВАРЕНИЯ: ПРИ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ______________________________________15 1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта ___________________________________________15 1.2. Патогенетическая взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта, патологии пищевода и желудка: факторы взаимоотягощения _________16 1.3. Диффузная эндокринная система, клеточная пролиферация и апоптоз в прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии пищевода и желудка _________________________________22 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ__________ 39 2.1. Характеристика обследованных групп ___________________________ 39 2.2. Клинические методы обследования _____________________________ 42 2.3. Лабораторные методы обследования ____________________________ 49 2.4. Методы лечения _____________________________________________ 54 2.5. Методы статистической обработки______________________________ 57 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ, ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНАМИ СОМАТИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАТОЛОГИИ И ПАРОДОНТА ГРУППЫ БЕЗ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ________________________________58 3.1. Характеристика контрольной группы ___________________________58 3.2. Характеристика групп сравнения ________________________________63 ГЛАВА 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ НЕЭРОЗИВНОЙ ФОРМЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ 3 РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ _____________________________________________79 4.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на фоне неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни _______79 4.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ _________________________________________94 ГЛАВА 5. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ЭРОЗИВНОЙ ФОРМЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ____________________________________________ 106 5.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на фоне эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ________106 5.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне ЭГЭРБ _______________________________________122 ГЛАВА 6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ ФОРМЕ БОЛЕЗНИ: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ____________________________________________135 4 6.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита на фоне рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни _______135 6.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне рефрактерной ГЭРБ __________________________146 ГЛАВА 7. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ПИЩЕВОДЕ БАРРЕТТА: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ____________________________________________158 7.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического генерализованного пародонтита на фоне пищевода Барретта ____________________________158 7.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов на фоне пищевода Барретта ___________________________169 ГЛАВА 8. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ НА ФОНЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ __ 179 8.1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническим пародонтитом на фоне ГЭРБ _____________________________________ 180 8.2. Оптимизация тактики ведения больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ГЭРБ ____________________________________________________ 181 8.3. Математическая модель диагностики и прогнозирования течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести у пациентов с ГЭРБ __________________________________ 197 ЗАКЛЮЧЕНИЕ _______________________________________________ 203 ВЫВОДЫ _____________________________________________________ 217 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ___________________________220 5 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ____________________________221 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ________________________ 261 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Проблема воспалительных заболеваний пародонта на современном этапе приобретает особую актуальность в связи с ростом заболеваемости и тенденцией к прогрессированию тяжелых форм поражения пародонта, потерей зубов, что оказывает негативное влияние на качество жизни человека [Арутюнов С. Д., 2009; Грудянов А.И., 2010; Абаев З.М., 2012; Гажва С.И., 2012; Тарасова Ю.Г., 2013; Иванова Е.И., 2014; Eke P.I. et al., 2012]. Среди пародонта основных этиопатогенетических факторов заболеваний в настоящее время выделяют микробную агрессию с формированием зубного сопротивляемость тканей налета и пародонта общие факторы, определяющие к патогенным воздействиям [Зорина О.А., 2012; Лабис В.В., 2013; Теблоева Л.М., 2014; Цепов Л.М. и соавт., 2014]. К числу последних большинство исследователей относят соматическую патологию и, в первую очередь, заболевания пищеварительной системы [Маев И.В., Базикян Э.А. и соавт., 2007; 2008; Мухина Е.В., 2009; Лукина Г.И., 2010; Хитров В.Ю., 2010; Гажва С.И., 2013]. Развитие современной медицины по пути узкой специализации отраслей разобщило терапевтов и стоматологов в вопросах диагностики и лечения коморбидных состояний, поэтому изучение патогенетических механизмов позволит улучшить качество диагностики, лечения и профилактики сочетанных заболеваний [Борисенко Г.Г., 2009; Лукина Г.И., 2010; 2011; Суворов К.В., 2013; Rosanovski F. et al., 2010]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является важной медико-социальной проблемой современного общества [Ивашкин В.Т. и соавт., 2010; 2013; Milosevic A., 2008; Rok S.C., 2010]. По данным литературных источников, 40-50% населения России и европейских стран с различной частотой испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ 7 [Лазебник Л.Б., 2011; Шептулин А.А., 2012; Boeckstaens G.E., 2009; Labenz J., 2009; Moon W., 2011]. Развитие воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) на фоне ГЭРБ связано с нарушением динамического равновесия между защитными механизмами и факторами агрессии с перевесом в пользу последних. Различные агрессивные воздействия на ткани пародонта и слизистую оболочку гастродуоденальной области связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции желудочно-кишечного тракта [Звягинцева Т.Д., 2008; Осадчук М.А. и соавт., 2008; Базикян Э.А., 2010; Лукина Г.И., 2011; Яглов В.В., 2012]. Изучение нарушений диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителия десны у больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ГЭРБ позволит получить знания фундаментального характера о ведущих механизмах патогенеза сочетанных заболеваний. По современным представлениям, формирование ГЭРБ связано с действием многих факторов, которые определяют слабость нижнего пищеводного сфинктера. Ведущими из них являются биологически активные вещества, относящиеся к разным классам белков, включая нейрогормоны и регуляторы клеточной пролиферации. До настоящего времени, работы выполненные в этом направлении, носят дискуссионный характер, не позволяющий составить полную картину последовательного развития ГЭРБ – от катаральных до эрозивно-язвенных и метапластических процессов в пищеводе. В последние годы появились данные о наличии рефрактерных форм ГЭРБ с неизвестными патогенетическими механизмами развития. Все вышеизложенное вносит существенные трудности в обеспечение организации медицинской помощи. Вопрос о выборе терапевтической тактики и прогнозировании течения заболеваний пародонта необходимо решать с учетом воздействия на универсальные механизмы патогенеза развития заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ, при взаимодействии стоматолога и гастроэнтеролога. 8 Актуальным для практической медицины является поиск новых методов рационального лечения данной синтропии. Учитывая недостаточную изученность проблемы и противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение клинического, лабораторно-инструментального и иммуногистохимического исследований, посвященных изучению особенностей воспалительных заболеваний пародонта при их сочетании с ГЭРБ. Цель исследования: разработать диагностические и прогностические критерии развития и течения воспалительных заболеваний пародонта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе изучения компонентов диффузной эндокринной системы и процессов клеточного обновления для оптимизации тактики ведения больных с сочетанной патологией. Задачи исследования: 1. Определить тяжесть течения ВЗП на фоне неэрозивной ГЭРБ; эрозивной ГЭРБ; рефрактерной ГЭРБ и пищевода Барретта. 2. Изучить роль Helicobacter pylori в полости рта и слизистой желудка у больных с ВЗП на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ, ПБ, хронического гастрита и у пациентов с ВЗП без соматической патологии. 3. Изучить роль нейроэндокринных клеток слизистой полости рта и пищевода, продуцирующих мелатонин, эндотелин-1, NO-синтазу у больных ВЗП на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ. 4. Определить роль маркеров клеточного обновления слизистой полости рта и пищевода (Ki-67, Bcl-2, Iapot) у больных ВЗП на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ. 5. На основании клинико-рентгенологических, методов и эндоскопических анализа количественной плотности эпителиоцитов десны, продуцирующих мелатонин, эндотелин-1, синтазу оксида азота и маркеров 9 клеточного обновления (IKi-67, IBcl-2, Iapot), определить прогностические критерии степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта у больных с различными клиническими формами ГЭРБ. 6. На основании клинико-лабораторных, морфо-функциональных и иммуногистохимических методов исследования предложить алгоритм обследования и лечения воспалительных заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ. 7. Оценить эффективность комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести у больных неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ. 8. Разработать математическую модель прогнозирования и течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ГЭРБ. Научная новизна Впервые изучена роль основных показателей диффузной эндокринной системы слизистой оболочки десны и пищевода в формировании сочетанной патологии воспалительных заболеваний пародонта при НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ. Впервые изучена особенность контаминации H. pylori в полости рта и желудке у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ, ПБ. Впервые в стоматологии определена роль индикаторов пролиферации Ki-67, Bcl-2 и индекса апоптоза клеточной в формировании и прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в пародонте у пациентов с НГЭРБ, иммуногистохимического ЭГЭРБ, анализа РГЭРБ и эпителиоцитов ПБ. десны На и основе пищевода проведен сравнительный анализ количественных показателей маркеров диффузной эндокринной системы и клеточного обновления у больных с различной степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта на 10 фоне различных форм ГЭРБ, больных ВЗП, не отягощенных общесоматической патологией, и у здоровых добровольцев. Определена роль отягощающего влияния различных форм ГЭРБ на течение и прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта. Изучена динамика данных показателей после окончания комплексной терапии пародонтита и ГЭРБ. На основе проведенных исследований разработан диагностики и лечения больных ВЗП на фоне ГЭРБ, основанный на клинико-рентгенологических, эндоскопических, алгоритм функциональных и иммуноморфологических критериях клеточной пролиферации и диффузной нейроэндокринной системы полости рта и пищевода. Практическая ценность исследования. Для практического использования предложены новые прогностические критерии оценки степени тяжести хронического гингивита и пародонтита при различных формах ГЭРБ и ПБ, основанные на изучении эпителиоцитов десны и пищевода иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину, NO-синтазе, маркерам клеточной пролиферации – Ki-67, Bcl-2, Iapot. Определены показатели риска прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта у больных на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ, основанные на изучении нейроэндокринных клеток, показателей клеточной пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и пищевода. Полученные данные явились основой для оптимизации тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями патологии проведения пищевода. Доказаны комплексной необходимость пародонта на фоне и целесообразность терапии хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести, антикислотной и эрадикационной терапии ГЭРБ. Предложенная тактика ведения пациентов с сочетанной патологией пародонта на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ позволяет 11 сократить сроки лечения пародонтита и эзофагита, обеспечивает длительную ремиссию по сравнению с традиционной терапией. Предложенный воспалительных алгоритм комплексного обследования и лечения заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ повышает эффективность терапии сочетанной патологии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронический катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит легкой степени достоверно чаще сочетаются с неэрозивной формой ГЭРБ и сопровождаются повышением количества клеток, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, NO-синтазе на фоне нормальных показателей клеточного обновления и индекса апоптоза десны и пищевода. 2. Пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести достоверно чаще сочетается с эрозивной ГЭРБ, рефрактерной ГЭРБ и пищеводом Барретта. У данного контингента больных имеет место высокий уровень бактериальной агрессии в полости рта, индикатором которого выступает Н. pylori, определяющийся у 73,2%-82,5% больных с ГЭРБ по сравнению с группой ВЗП на фоне хронического гастрита (59,9%). 3. Пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ЭГЭРБ, РГЭРБ сопровождается гиперплазией клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе, эндотелину-1 и гипоплазией мелатонин-продуцирующих клеток, угнетением факторов пролиферации Ki-67, Bcl-2, нарастанием активности процессов апоптоза как в эпителии полости рта, так и в пищеводе. 4. Пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ПБ характеризуется гипоплазией мелатонин-продуцирующих клеток десны, угнетением процессов апоптоза, увеличением маркеров пролиферации Ki-67, проапоптозного фактора Bcl-2 в эпителии десны и пищевода, на фоне гиперплазии клеток пищевода, пролиферирующих NO-синтазу и эндотелин-1. 12 5. Проведение комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести и ГЭРБ патогенетически обосновано, так как приводит к нормализации морфологических показателей в десне и пищеводе у больных с НГЭРБ и их улучшению у пациентов с ЭГЭРБ, что позволяет добиться длительной ремиссии пародонтита и ГЭРБ. Внедрение результатов исследования в практику Отдельные практических фрагменты занятий работы при включены обучении в студентов темы лекций и стоматологического факультета и слушателей ФПК на кафедре стоматологии терапевтической. Результаты исследований представлены в учебно-методических рекомендациях и учебных пособиях для врачей-стоматологов, интернов и ординаторов: «Воспалительные заболевания пародонта: новые аспекты комплексного лечения»; утверждены ЦКМС СГМУ (Саратов: изд-во СГМУ, 2007); «Обоснование новых подходов к консервативному лечению воспалительных заболеваний пародонта»; утверждены ЦКМС СГМУ (Саратов: изд-во СГМУ, 2008); «Актуальные вопросы комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта», утверждены ЦКМС СГМУ (Саратов: изд-во СГМУ, 2011), а также в монографиях «Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний пародонта» (Саратов: изд-во СГМУ, 2012); «Воспалительные гастроэнтерологического заболевания профиля» пародонта (Саратов: у пациентов изд-во СГМУ, внедрены в 2012), предназначенных для врачей-стоматологов. Результаты диссертационной диагностическую практику консультативной поликлиники работы отделения СГМУ терапевтической им В.И. «Городская стоматологическая поликлиника», «Стоматологическая поликлиника №2»; лечебно- стоматологии Разумовского; г. Энгельс; МУЗ МУЗ МАУЗ «Стоматологическая поликлиника №1»; МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника», г. 13 Волгоград; ГБУЗ Астраханской области, «Стоматологическая поликлиника №2». Апробация результатов исследования. исследования доложены на региональной Основные результаты научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. В.Ю. Меликевича (Волгоград, 2007); на международной научно-практической конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения», (Турция, 2009); на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов эмбриологов, (Саратов, 2009); и на Всероссийской научно-практической конференции «Социальные проблемы медицины и экологии» (Саратов, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология - наука и практика» (Волгоград, 2011); на Всероссийском симпозиуме «Гигиенист стоматологический -10 лет в России» (Саратов, 2011); на Международной Слобожанской стоматологической конференции, (Украина, 2012); на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической и хирургической стоматологии СГМУ (Саратов, 2013); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Саратов, 2013); и на II Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты развития научной мысли» (Москва, 2014). Связь проблемы с планами соответствующих отраслей науки и народного хозяйства. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательских работ СГМУ им. В.И. Разумовского. Номер государственной регистрации темы НИОКР 01201267994. Публикации. По теме диссертации опубликованы 45 работ, в том числе 13 – в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных 14 исследований; 2 – монографии, 1 – учебно-методическое пособие, 2 – учебно-методические рекомендации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов, 8 глав собственных исследований, выводов, библиографического списка, включающего иностранный источник. практических 198 результатов рекомендаций, отечественных и 182 Работа иллюстрирована 69 таблицами и 47 рисунками, в том числе 39 фотографиями. 15 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез заболеваний пародонта По результатам воспалительных эпидемиологических заболеваний пародонта исследований, среди взрослого частота населения составляет 62-98% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Арутюнов С.Д., 2009; Цепов Л.М., 2014; Shay K., 2006; Eke P.I. et al., 2012]. Заболевания терапевтической пародонта занимают второе стоматологии, имеют общие место в клинике этиопатогенетические механизмы развития и часто сочетаются с заболеваниями желудочнокишечного тракта [Борисенко Г.Г. 2009; Базикян Э.А., 2010; Лукина Г.И., 2010; 2011; Иванова Е.И., 2014; Young K. A., 2001; Qin Y., 2007; Milosevic A., 2008]. Однако гингивит может продолжаться многие годы, не переходя в пародонтит. Причины, по которым гингивит переходит или не переходит в пародонтит, недостаточно изучены и требуют детального рассмотрения. В настоящее время доказано, что этиологическим фактором воспалительных поражений пародонта являются пародонтопатогены зубной бляшки [Орехова Л.Ю., 2004; Грудянов А.И.. 2010; Абаев З.М., Лукиных Л.М., 2013; Nunn M. E., 2001]. пародонтит определяется не только Однако переход определяющие гингивита в пародонтопатогенами, но и патогенетическими механизмами, которые ослабляют механизмы, 2012; сопротивляемость общие защитные тканей пародонта к патогенным воздействиям [Артюшкевич А. С., 2006; Чурилов Л. П., 2006; Безрукова И.В., 2008; Белоусов Н.Н., 2009; Кузьмина И.Н. , 2009; Цепов Л.М., 2009; Demmer R.T., 2000; Davey M. E., 2003; Allais G., 2006]. 16 Пародонтопатогены зубного налета повреждение пародонта с развитием вызывают воспалительной токсическое инфильтрации, образованием вазоактивных медиаторов, нарушением микроциркуляции и изменением тонуса сосудов. Гипоксия тканей и ухудшение микроциркуляции усугубляются перекисным окислением липидов, что, свою очередь, приводит к в нарушению проницаемости сосудов, снижению антиагрегационной способности тромбоцитов и прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов [Дмитриева Л.А., 2007; Мартынова Е.А., 2008; Шмидт Д.В., 2008; Грудянов А.И., 2010; Clancio S.G., 1991; Williams R.C., 1993; Shay K., 2006]. На современном этапе имеется множество работ, показывающих, что общие заболевания по-разному влияют на патогенез воспалительных заболеваний пародонта [Курякина Н.В., 2003; Орехова Л. Ю., 2004; Дмитриева Л.А., 2007; Безрукова И.В. 2008; Лебедев К.А., 2008; Грудянов А.И., 2010; Кулаков А.А., 2010]. Однако общим для всех сочетанных патологий является то, что все эти заболевания в итоге снижают процессы репарации и регенерации, усиливая воспалительную деструкцию. Многочисленные исследования показывают, что клинические проявления пародонтита на фоне соматической патологии не отличаются от клинических проявлений без соматической патологии [Робакидзе Н.С., 2000; Безрукова И.В., 2004; Поликатанова Е.Н., 2005; Маев И.В., 2007; 2008; Анисимова И.В., 2008; внутренних Хитров В.Ю., 2010; Muller H.P., 2004], органов Полиорганную нельзя патологию считать правомерно поэтому патологию этиологическим рассматривать фактором. в качестве взаимоотягощающих патогенетических факторов в развитии заболеваний пародонта. 1.2. Патогенетическая взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта, патологи пищевода и желудка: факторы взаимоотягощения Впервые о связи ВЗП с другими заболеваниями упоминалось еще в 1923 году, когда McCall и Box предложили сочетанные заболевания в 17 стоматологии обозначать термином «parodontitis complex» [Page R.C., 1992; Мюллер Х.П., 2004]. В фундаментальных отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что изменения деятельности в одной или нескольких системах организма неизбежно влияют на изменения функций и морфологию органов и тканей полости рта. Тесные морфофункциональные взаимосвязи на всем протяжении желудочно-кишечного тракта создают предпосылки для патологических изменений сочетанных патологий всей области [Горбачева И.А., 2002; 2004; Орехова Л.Ю., 2004; Алексеева О.П., 2006; Еремин О.В., 2009; Harrel S. K., 2001; Dent J., 2009; Wang H., 2011]. Анализируя литературные данные, можно сделать вывод о высокой частоте встречаемости коморбидных патологий в стоматологии. По данным И.А. Горбачевой, Л.Ю. Ореховой (2004), 95% больных гингивитом и пародонтитом имели заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, патология кишечника). Эти данные согласуются с наблюдениями других исследователей, которые изучали течение и прогноз больных заболеваниями И.А. Горбачевой (2004) воспалительных заболеваний желудочно-кишечного обнаружена пародонтитом у больных гастритом, тракта. 100%-ная ЯБЖ, пародонта у В работах заболеваемость ЯБДК. Показана роль иммунодефицитных состояний у больных с сочетанными поражениями. Н.С. Робакидзе (2000); С.Д. Арутюнов (2005); Л.А. Дмитриева и соавт., (2006) обнаружили 100%-ную инфицированность полости рта Н. рylori у больных пародонтитом и ЯБДК, рассматривая полость рта как источник инфицирования и реинфицирования авторов установили, что на фоне желудка Н. рylori. Большинство гастродуоденальной заболевания пародонта протекают более агрессивно, патологии а степень тяжести пародонтита зависит от длительности заболеваний желудка, кишечника и гепатобилиарной патологии [Корниенко Е.А., 2004; Цимбалистов А.В., 2004; Булкина Н.В., 2005; Сафонова М.В., 2007; Островская Л.Ю., 2008; 18 Курамшина О.А., 2014]. В последнее время возросло число клинических исследований, подтверждающих взаимосвязь ГЭРБ с патологией других органов и систем [Ивашкин В.Т., 2001; Рощина Т.В., 2003; Саблин О.А., 2004; Маев И.В. и соавт., 2007; 2008; Tytgat G.N., 2007; Tack J., 2009; Wang H., 2011]. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь по праву считают заболеванием ХХ века, так как в последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост больных, страдающих как типичными, так и нетипичными клиническими проявлениями, которые ухудшают качество жизни больных и требуют совместной работы не только гастроэнтерологов, но и кардиологов, отоларингологов и стоматологов. В литературе подробно описаны бронхолегочные, орофарингеальные и кардиальные проявления ГЭРБ [Саблин О.А., 2004; Шептулин А.А.; 2005; Маев И.В. и соавт. 2006; Юрнеев Г.Л., 2007; Сторонова О.А., 2010; Ивашкин В.Т, 2013; Hunt R.H., 2007]. Публикации, касающиеся стоматологических проявлений ГЭРБ, немогочисленны. И.В. Маев и Г.М. Барер (2005) считают, что стоматологические признаки ГЭРБ проявляются поражением слизистой оболочки полости рта (хейлит, пародонтит, глоссит) и твердых тканей кариозного и некариозного происхождения. Ведущая роль в возникновении патологии полости рта у больных ГЭРБ отводится повреждающему действию орофарингеальных рефлюксов, которые приводят к снижению рН слюны. В норме слюна, обогащенная карбонатами и фосфатами, обладает щелочными свойствами: снижение рН до 6.2-6.0 приводит к деминерализации твердых тканей зубов и эрозиям эмали в пришеечной области [Маев И.В., 2004; 2008; Лукина Г.И., 2011; Milosevic A., 2008]. У пациентов с ГЭРБ несоблюдение индивидуальной гигиены полости рта на фоне снижения рН слюны является фактором, приводящим к 19 развитию декомпенсированных форм кариеса [Арутюнов С.Д. и соавт., 2005; Кайбышева В.О.,2013]. Из физиологии известно, что для нейтрализации поступившей в пищевод, соляной кислоты, требуется около 1 мл слюны. Нейтрализация кислоты происходит за счет бикарбонатного буфера, при этом скорость слюноотделения - 0,5 мл/мин. Таким образом, средняя пониженное слюноотделение и снижение рН слюны замедляют очищение пищевода от кислоты. В литературе имеются данные о значительном снижении в слюне муцина, безмуцинового компонента воздействие и простагландина гастроэзофагеального рефлюкса, который в ответ на приводит к увеличению длительности пищеводного клиренса и увеличению сроков воздействия кислоты на пищевод [Ивашкин В.Т., 2001; Исаков В.А., 2004; Джахая Н.Л., 2011; Becker V., 2007]. В свою очередь, сниженный пищеводно-слюнной рефлекс у больных ГЭРБ оказывает не только патологическое воздействие на эпителий пищевода, но и на слизистую оболочку рта, снижая ее иммунологические свойства, способствуя развитию дисбактериоза и кандидоза полости рта [Боровский Е.В., 1991; Дмитриева Л.А., 2007; Базикян Э.А., 2010; Джахая Н.Л., 2012; Beglinger C., 2005; Miyamoto M., 2008]. Увеличение длительности пищеводного клиренса у пациентов с ЭГЭРБ обусловливает развитие десквамативного глоссита, изменение вкусовой чувствительности, гипертрофию грибовидных сосочков. При этом повышение тяжести ГЭРБ коррелирует с интенсивностью десквамации сосочкового аппарата языка [Алексеева О.П., 2006; Емельянова Н.Ю., 2010; Beglinger C., 2005]. Согласно результатам исследований Г.Л. Юрнеева (2007) у больных ГЭРБ заболевания пародонта встречаются в 83-89,6% случаев; ангулярные хейлиты – в 38,6%, стоматиты – в 3-15%. Зарубежные исследователи указывают на проявления патологий нервной системы: глоссалгия, стомалгия, сухость, ГЭРБ жжение в 20 области губ и языка [Hallett J.M., 2008; Milosevic A., 2008; Keohane J., 2010]. Частота встречаемости некариозных поражений зубов составляет 50% случаев [Робакидзе Н.С., 2000]. В ряде исследований отмечено, что не только хронический гастрит, но и другие заболевания провоцируют обострения пародонтита; так по данным Л.Ю. Островской (2005), у 25% больных обострение пародонтита возникало за две недели до обострения ЯБЖ и ЯБДК. В патогенезе воспалительных заболеваний пародонта на фоне гастродуоденальной патологии патогенеза: на фоне интенсифицируются окисления, общими оказываются ключевые звенья падения антиоксидантной активности тканей процессы перекисного и свободно-радикального накапливается большое содержание ферментов, прогрессируют незавершенный протеолитических фагоцитоз и апоптоз. Эти механизмы приводят к нарушению микроциркуляции, формированию гипоксии; коллаген и эластин активно разрушаются металлопротеиназами; активируются процессы аутосенсибилизации, которые стимулируют выработку цитокинов, что в итоге приводит к хронизации воспалительного процесса [Данилевский Н.Ф., 2001; Орехова Л.Ю., 2004; Маев И.В., Барер Г.М. и соавт., 2005; Аксамит Л. А., 2009]. Открытие Helicobacter рylori (HP) австралийскими учеными Marshall и Warren в 1983 году привело к пересмотру взглядов ученых на этиопатогенез и принципы лечения большинства гастродуоденальных заболеваний [Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; 2001]. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что НР является возбудителем активного хронического гастрита, язвенной болезни, лимфомы и карциномы желудка [Аруин Л.И., 2000; Adler I., 2001; Kupcinskas L., 2004]. Установлено, что инфицированность взрослого населения России составляет 70-90% [Ивашкин В.Т., 2000; 2011]. В настоящее время считается, что желудок является основным резервуаром Н. рylori. В то же время, по данным различных авторов, частота выявления НР в полости рта колеблется от 0 до 100% [Зеленова Е. 21 Г., 2004; Jin L., 1992; Haffajee A.D., 2000; Delaney B. et al., 2004]. Это объясняется тем, что для обнаружения НР в полости рта применяются методы диагностики, традиционно используемые для верификации НР в желудке, но только ПЦР является достаточно достоверной для полости рта. H. рylori обнаруживается в налете на языке, слюне, в зубном налете [Булкина Н.В., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2006; Сарсенбаева А.С., 2007; Островская Л.Ю., 2008; Penta R., de Falco M. et al., 2005]. Титр возбудителя зависит от глубины пародонтального кармана, так как при этом обеспечиваются анаэробные условия, необходимые для существования H. pylori [Bodet C. et al., 2006; Baldi F., 2007]. Применение методов ПЦР - диагностики доказало идентичность штаммов H. рylori, полученных из биоптатов желудка, мягкого зубного налета и содержимого пародонтальных карманов; в связи с этим многие исследователи считают полость рта источником инфекции и реинфекции слизистой оболочки желудка [Царев В.Н. и соавт., 2008; Тец В.В., 2008; Bodet C., et al., 2006]. Для оптимизации диагностики Н. рylori – ассоциированных заболеваний ряд исследователей рекомендует стоматологам диагностики, позволяющий выявлять внедрять метод ПЦРочаги персистирования микроорганизма в полости рта [Лукина Г.И., 2010; 2011; Разина И.Н, 2014]. Лечебные мероприятия, полости рта, являются направленные на элиминацию возбудителя в профилактикой рецидивов гастродуоденальной патологии [Царев В.Н., 2004; Дмитриева Л.А., 2006; Ливзан М.А., 2007; Островская Л.Ю., 2008; Кайбышева В.О., 2014]. Следует отметить, что не все авторы разделяют эту точку зрения, считая, что H. рylori присутствует в полости рта непостоянно, является комменсалом, попадая экзогенно, либо посредством гастроэзофагеального рефлюкса [Исаева Е.III., 2008; Ричард Дж. Ламонт., 2010; Рехвиашвили Б.А., 2013; Singer R.E., 1981]. Несмотря на существующие схемы лечения, проведение традиционной эрадикационной терапии не позволяет достичь успешной 22 элиминации H. рylori в полости рта; в связи с этим рекомендуется сочетание традиционной антихеликобактерной терапии в желудке с местным антибактериальным лечением полости рта [Робакидзе Р.С., 2000; Дмитриева Л.А., 2006; Осадчук М.А., 2007; Мартынова Е.А., 2008; Островская Л.Ю., 2008]. Следовательно, высокая распространенность заболеваний пародонта на фоне патологии желудочно-кишечного тракта диктует новых научных исследований для определения необходимость патогенетических механизмов взаимосвязи сочетанных стоматологических заболеваний. 1.3. Диффузная эндокринная система, клеточная пролиферация и апоптоз в прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии пищевода и желудка В конце 60-х годов сформировалось представление о единой диффузной нейроэндокринной системе [Pearse A.G., 1969]. Морфофункциональной базой для формирования современных взглядов явилась APUD-концепция, предложенная Пирсом. Согласно APUD-концепции, английским гистохимиком в организме Э. существует дополнительная система регуляции, состоящая из клеток, расположенных в эпителии и тканях организма и обладающая специфическими свойствами, связанными цитоплазматических с наличием биоактивными веществами. гранул, заполненных Аббревиатура «APUD-клетки» указывает на способность энтерохромаффинных клеток расщеплять моноамины при помощи L-допадекарбоксилазы и других ферментов с образованием гормонов и биоаминов, обладающих широким биологическим действием. Сначала к APUD-теории подвержено критике отнеслись критически, особенно было положение о том, что апудоциты происходят из нейроэктодермы, однако дальнейшее изучение позволило определить, что APUD-клетки имеют разное происхождение. Апудоциты гипофиза и кожи происходят из эктодермы; апудоциты желудка, кишечника, поджелудочной 23 железы, слизистой полости рта, легких, щитовидной железы - из мезодермы; тучные клетки – производные мезенхимы [Райхлин Н.Т., 2000; Pearse A.G., 1986]. Нейроэндокринные клетки расположены повсеместно, поэтому APUD – систему можно по праву считать управляющей системой организма, наряду с нервной, эндокринной и иммунной системами [Лукьянчиков В.С., 2005; Saltez M., 2002]. В 1980 году за открытие пептидной нейроэндокринной регуляции центральной нервной системы R. Gilleman был удостоен Нобелевской премии. Дальнейшее развитие науки привело к открытию дополнительных гуморальных интегринов, характерных для факторов – цитокинов, у апудоцитов хемокинов, клеток иммунной системы, что, в свою очередь, позволило расширить представление о АПУД – системе и привело к созданию современной диффузной нейроиммуноэндокринной системы [Звягинцева Т.Д., 2008; Andrew A., 1982]. Фундаментальное значение открытия диффузной нейроиммуноэндокринной системы состоит в том, что становится понятной природа хронического воспаления, старения, развития опухолевых процессов [Райхлин Н.Т., 2000; Шинкаркина А.П., 2003; Лукьянчиков В.С., 2005; Осадчук М.А., 2008]. Известно, что в тканях желудочно-кишечного тракта секретируется более 40 гормонов APUD – системы: гастрин, серотонин, мелатонин, холецистокинин, соматостатин, вазоинтестинальный пептид, вещество Р, мотилин, энкефалины и эндорфины, нейротензин и другие [Кветная Т.В., 2003; Яглов В.В., 2012; Bardon M., 2009]. Проведенные в последние годы исследования установили важную роль гормонов и клеток ДЭС в развитии и прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта у больных с патологией желудочного – тракта [Лезников Р.Л., 2000; Осадчук М.А., 2004; Булкина Н.В., 2005]. 24 Исследования, проведенные А.А. Шептулиным (2012); М. Saltez (2002) показали важную роль клеток APUD – системы в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. Так, нарушение антродуоденальной моторики, развитие рефлюксов, формирование эрозивных процессов в эпителии или усиленная пролиферация связаны с нарушением синтеза гормонов нейроэндокринной системы. Мелатонин - гормон, синтезируется шишковидной железой и в ЕС2клетках диффузной эндокринной системы. Представители ЕС2-клеток APUD – системы расположены в полости рта, слюнных железах, миндалинах, в эпителии пищевода, желудка, кишечника, печени, матки и других органов [Lee P.N. et al., 1991; Saltez M., 2002; Kasradze D., 2010]. Известно, что мелатонин поступает с пищей; он циркулирует в крови (эпифизарного происхождения), обеспечивая кишечного тракта и циркадный ритм работы желудочно- в эпителиоцитах кишечника, причем концентрация мелатонина превосходит концентрацию мелатонина в крови в сотни раз [Bubenik G.A., 1996]. Продукция мелатонина эпифизом зависит от фотопериодичности, тогда как высвобождение гастроинтестинального мелатонина связано с режимом питания. Высокие периферический и тканевой уровни мелатонина наблюдаются не только после приема пищи, но и после длительного голодания [Masana M.I., 2005; Robeva R., 2008]. Мелатонин представляет собой индол, который синтезируется из триптофана с последующей трансформацией в серотонин с помощью Nацетилтрансферазы, далее ацетилсеротонин и серотонин затем под трансформируется действием метилтрансферазы трансформируется в мелатонин в N– гидроксииндола-0[Lopez-Martinez F., 2012]. Благодаря энтерохромаффинным клеткам мелатонин оказывает свои эффекты не только гуморальным, но и нейрогуморальным, аутокринным и паракринным путями, клетки которые реализуются через эпителиального покрова органов, энтерохромафинные эпителиоцитов лимфоидной 25 ткани и гладкой мускулатуры. В настоящее время изучены два вида рецепторов к мелатонину: «MEL-1» и «MEL-2». Эти рецепторы имеют представительство в головном мозге, эндотелии сосудов, сердце, печени сетчатке глаза, на всем протяжении желудочно-кишечного тракта [Lee P.N. et al., 1991; Waldhauzer F., 1998]. Популяция «MEL-рецепторов» изменяется с возрастом и может меняться в процессе воспалительных и онкологических заболеваний [Kedziora-Kornatowska, 2009]. Одну из причин бессонницы в старческом возрасте многие исследователи связывают со снижением уровня секреции мелатонина эпифизом [Кветная Т.В., 2003]. В исследованиях Н.К. Малиновской (2005) показано, что изменение продукции мелатонина способствует рассогласованию биологических ритмов организма между собой и окружающей средой. десинхронозы являются патогенетическими Сформированные причинами развития патологических состояний [Малиновская Н.К., 2005; Гаманенко Я.К., 2010]. Важное свойство мелатонина - выраженный антиоксидантный эффект, который обусловлен присутствием гормона в ядре и всех клеточных структурах [Райхлин Н.Т., 2000; Buscariolo I.A. , 1997; Saltez M., 2002; Ahmet Korkmaz., 2009]. Согласно результатам исследований, установлено, что мелатонин влияет на иммунную систему желудочно-кишечного тракта, стимулируя лимфоидные клетки пейеровых бляшек, ингибирует рост бактерий и других микроорганизмов, снижает токсическое действие нейтрофилов в слизистой оболочке желудка и кишечника. дуоденальной кислоты, секреции и С мелатонином связаны снижение продукции пепсина, стимуляция соляной бикарбонатов [Lee P.N., 1991; Ahmet O.S., 2013]. В работе Е.А. Исламовой (2010) есть указания, что экзогенно введенный мелатонин уменьшает содержание эндотелиального MAdCAM-1 - фактора, ответственного за прогрессирование язвенного процесса при ЯБДК путем блокирования TNF-a. В литературе показано, что заживление эрозивно-язвенных процессов напрямую зависит от гиперплазии ЕС-Mel 26 клеток; в свою очередь, снижение репарации в области язвенного дефекта обусловлено гипоплазией мелатонин-продуцирующих клеток в этой области [Малиновская Н.К., 1999; 2005; Кудин Д.В., 2008; Осадчук М.А., 2008; Исламова Е.А., 2010]. В связи с этим представляют интерес данные о том, что мелатонин стимулирует синтез коллагена и костной ткани, ингибируя процессы деструкции коллагеновых волокон пародонта [Лискова Ю.В., 2013; Czesnikiewicz-Guzik M. et al., 2007; Lopez-Martinez F., 2012]. В литературе приведены сведения о цитопротективном мелатонина на слизистую оболочку влиянии желудка и кишечника, которое обусловлено антиоксидантными, антигипоксантными и антиатерогенными действиями, приводящими к снижению перекисного окисления липидов и агрегации тромбоцитов [Малиновская Н.К., 2005; Старостин Б.Д., 2011; Сыресина О.В., 2012]. Имеются данные, что мелатонин обладает антипролиферирующим эффектом, поэтому при онкологических заболеваниях гипоплазия мелатонин-продуцирующих исследованиях показано, что опухолевых клеток, клеток. мелатонин увеличивая апоптоз, В регистрируется экспериментальных снижает жизнеспособность поэтому включение синтетического аналога мелатонина в состав химиотерапии больных раком легкого позволяет увеличить продолжительность жизни до 5 лет [Кветная Т.В., 2003; Сорочан П.П., 2012; Эльбекьян К.С., 2013; Nagorny C.L., 2011]. При колоректальном раке в ткани опухоли отмечены гиперплазия апудоцитов, продуцирующих серотонин, гастрин, панкреостатинактивный полипептид, хромогранин. Эти результаты свидетельствуют об изменении функциональной морфологии клеток диффузной эндокринной системы в ткани опухолей толстой кишки [Кветная Т.В., 2003; Заводиленко К.В., 2006]. Оксид азота (NO) – гидрофобный газ, который выполняет роль универсального регулятора биологических процессов в тканях. Фактически оксид азота является свободным радикалом, который имеет неспаренный 27 электрон, придающий ему реакционную способность; благодаря этому продолжительность существования NO – несколько превращается в нитраты и нитриты. NO секунд, после чего он обладает широким диапазоном функций: регуляция сосудистого тонуса, секреция медиаторов и гормонов; в связи с этим он присутствует во всех типах эндотелия независимо от размера сосудов. Усиленный синтез оксида азота образуется при гипоксии, увеличении мышечного тонуса в ответ на выброс в кровь ацетилхолина, гистамина, норадреналина. Синтезировать оксид азота способно множество клеток организма [Куропаткин А.И., 2000; Alderton W.K. et al., 2001; Adler K.B. et al., 2001]. Оксид азота образуется в результате окисления L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы (NO-s). Изучены три изоформы этого фермента, которые получили свое название по типу клеток, в которых они были обнаружены: эндотелиальная (eNO-s); макрофагальная (mNO-s). нейрональная (nNO-s); Эндотелиальная и нейрональная синтазы постоянно присутствуют в клетках, являясь ферментами со стабильной активностью. Макрофагальная синтаза оксида азота синтезируется в ответ на внешнее воздействие на клетку, поэтому ее принято называть индуцибельной (iNO-s). Эндотелиальная NO синтезируется в эндотелии сосудов, а выделяемый в просвет сосуда оксид азота обладает вазодилатирующим эффектом, тормозит адгезию тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелиальному покрову, регулирует реологические свойства крови. Повышение уровня eNO-s происходит при гипоксии, сердечной недостаточности и физической нагрузке [Будихина А.С., 2008; Козина О.В., 2009; Gaston B.M. et al., 2003; Helms M.N. et al., 2005]. При воспалительном процессе низкие концентрации оксида азота защищают эндотелиальные клетки от апоптоза, ингибируют экспрессию 28 молекул адгезии и агрегацию тромбоцитов [Зоров Д.Б., 2005; Moncada S., Erusalimsky J.D., 2002; Zhang X. et al., 2003]. Велика роль оксида Индуцибельная синтаза азота в патологических процессах. впервые выделена из макрофагов в очаге воспаления. Сегодня известно много тканей, способных синтезировать iNO-s: макрофаги, лимфоциты, гепатоциты, фибробласты, астроциты. воспаления синтез iNO-s В очаге начинается через некоторое время после воздействия цитокинов и других патологических факторов на клетку. Количество оксида азота, синтезированное индуцибельными синтазами в 1000 раз, превышает продукцию констутивных синтаз. Поскольку высокие дозы оксида азота токсичны для клеток, то iNO-s можно рассматривать как патологический патогенетический фактор. Клинико-экспериментальные исследования указывают на активное участие оксида азота в патогенезе бронхиальной астмы, гломерулонефрита, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и аллергических заболеваний. Физиологическое действие оксида азота связано с присутствием индуцибельной и эндотелиальной синтаз в желудочно-кишечном тракте [Speyer C.L. et al., 2003; Bove P., van der Vliet A., 2006]. Оксид азота обеспечивает моторную функцию желудочно-кишечного тракта, снижает базальный тонус фундального отдела желудка, индуцированный вагусным влиянием [Ichikawa T. et al., 2008]. В зарубежных работах показана важная роль оксида азота, который активирует гуанилатциклазу и стимулирует секрецию слизи, ингибирует секрецию соляной кислоты, стимулирует микроциркуляцию слизистой оболочки желудка [Sparkman L. et al., 2004; Erwin P.A. et al.,2006]. В литературе описано повреждающее действие пероксинитрита в формировании воспалительных процессов в поджелудочной железе, печени и кишечнике [Райхлин Н.Т., 2002; 2006; Рейзис А.Р., 2006; Ballou D.P. et al., 2002]. 29 Имеются данные, что уреаза H. pylori стимулирует синтез iNO-s в желудке с образованием пероксинитрита, снижение которого определяется после курса эрадикационной терапии [Xu W., Zheng S. et al., 2006; Roguiera T., 2009]. При язвенной болезни желудка NO-синтаза иммуногистохимическим методом выявляется в области краев язвы и в собственной пластинке слизистой оболочки желудка [Осадчук А.М., 2008]. Литературные данные указывают на то, что избыток оксида азота способствует развитию ГЭРБ, а его недостаток может служить причиной развития ахалазии кардии [Erwin P.A. et al.,2006]. Данные о роли оксида азота в формировании воспалительных заболеваний пародонта у больных ГЭРБ отсутствуют. Эндотелин впервые был идентифицирован из эндотелиальных клеток аорты в 1988 году. Эндотелин – является главным вазоконстрикторным пептидом, потенциал которого в десятки раз превышает ангиотензин II. Эндотелин это крупный полипептид, состоящий из 21 аминокислотного остатка с двумя бисульфидными связями. В настоящее время известны три изоформы эндотелинов: ЭТ-1, ЭТ-2 и ЭТ-3, отличающихся последовательностью расположения аминокислот. Эндотелины обнаружены в эндотелиальных клетках легких, печени, почках. ЭТ-1 - единственный член семейства, который встречается в эпителиальных клетках почек, миометрия, гепатоцитах, эпителиоцитах полости рта, желудочно-кишечного тракта, молочной железы. Эндотелин-3 обнаружен в нейронах и астроцитах головного и спинного мозга и является специфическим полипептидом для нервной системы. Синтез эндотелинов происходит при гидролизе специфического эндотелина - Big-ЭТ, состоящего из 38 остатков аминокислот. Процесс гидролиза Big-ЭТ в изомеры эндотелинов 1, 2, 3 осуществляется под действием мембраносвязанной металлопротеиназы – ЭТ-превращающего фермента. Эффекты эндотелинов могут вызывать два противоположных 30 механизма действия на сосуды в зависимости от свойств рецепторов, с которыми они соединяются. Связываясь с ЭТА-рецепторами, они тормозят синтез оксида азота, вызывая сужение сосудов, а присоединившись к ЭТВрецепторам, вызывают расширение сосудов, усиливая синтез NO [Мамчур В.И., 2012; Gossl M. et al., 2004; Kirchengast M., Luz M., 2005; Mitchell A. et al., 2005]. Основной механизм действия ЭТ заключается в высвобождении кальция и стимуляции гемостаза; сокращении гладкомышечных элементов сосудов адгезии и агрегации тромбоцитов [Yamamoto K., 2004; Kirchengast M., Luz M., 2005; Rushentsova U. et al., 2005]. В физиологических условиях эндотелины образуются в небольшом количестве, они реагируют с ЭТВ-рецепторами и расширяют сосуды. В условиях патологического процесса поврежденный эндотелий синтезирует большое количество эндотелинов, которые реагируют с ЭТА-рецепторами, вызывая вазоконстрикцию [Kirchengast M., Luz M.,2005; Mitchell A. et al., 2005]. Литературные данные указывают, что эндотелины являются маркером эндотелиальной дисфункции, коронарного гипертензии, ангиопатии при сахарном диабете атеросклероза, почечной [Ройтман А.П. и соавт., 2004; Автандилов А.Г., 2007; Цыбиков Н.Н. и соавт., 2010]. Роль эндотелина-1 состоит не только в регуляции сосудистого тонуса, но и в продукции ростостимулирующих факторов [Rushentsova U. et al., 2005]. Имеются данные, свидетельствующие что эндотелин-1 играет значительную роль в регенерации тканей, являясь апоптоз-ингибирующим фактором. В литературе сообщается, что эндотелин стимулирует деление миоцитов и фибробластов, инициируя накопление коллагена [Гомазков О. А., 2001; Sutherland A. J. et al., 2006]. В желудочно-кишечном тракте в эпителии обнаружены ЭТА и ЭТВ рецепторы эндотелина в миофибробластах и капиллярах [Kirchengast M., Luz M., 2005; Yao H., 2013]. 31 В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта эндотелин-1 способствует повышению сосудистой проницаемости, вазоконстрикции, сокращению гладкой мускулатуры [Щекотова А.П. и соавт., 2009; Mulder P., Boujedaini H. et al., 2000]. У больных ГЭРБ и ЯБДК под действием эндотелина развиваются выраженная инфильтрация слизистой оболочки, активация процессов перекисного окисления липидов, что в большой степени связано с нарушением микроциркуляции [Журбенко А. Н., 2002; Новицкий В.В., 2008; 2009; Маркова А.А., 2012]. Сведения о роли эндотелина в патогенезе воспалительных заболеваний отсутствуют. Изучение синтазы оксида азота, пародонтите, сопоставление мелатонина и эндотелина-1 при клинических симптомов и количественных показателей диффузной нейроэндокринной системы позволяют расширить представления о патогенезе формирования воспалительных заболеваний пародонта. Апоптоз – особый вид гибели клеток, который отличается от некроза, наблюдается во всех клетках организма как в физиологических, так и в патологических условиях. Гибель клетки путем апоптоза может осуществляться различными механизмами: гормональными, генетическими и иммунными [Лушников Е.Ф., 2001; Райхлин Н.Т., 2000; Горшунова Н.К., 2013; Adams J.M.,2007; Zhu C., 2010; Wensveen F.M., 2011]. В настоящее время известны два пути апоптоза: через рецепторы смерти (Fas) и митохондриальный путь. В развитии апоптоза выделяют следующие фазы: инициация, активация каспаз, эндонуклеаз, специфическая деградация ДНК [Белушкина Н.Н., 1998; Лушников Е.Ф., 2001; Zhang L., 2011]. Апоптоз выполняет функции регулятора дифференцировки клеток, оптимального объема тканей, удаляя клетки, зараженные микроорганизмами или поврежденные воспалительным процессом [Schuler M., 2001; Koedel U., 2009; Kastelan M., 2010; Wei G., 2012]. 32 К универсальным индукторам апоптоза относят различные химиотерапевтические вещества, нагревание, гипоксию, высокое содержание оксида азота [Selma T., 2006; Zhou C., 2007; Yuan Y., 2013]. Токсические и физические воздействия могут проявлять себя двояко: при увеличении дозы могут индуцировать некроз, при уменьшении дозы активируют апоптоз [Вяльцева Ю.В., 2008; Зайцева Н.В., 2014; Luo H. R., 2008; Maniati E., 2008; Kebir D.E., 2013]. Регуляция апоптоза зависит от различных пусковых факторов, поэтому существует множество сигнальных путей, индуцирующих апоптоз. Апоптоз инициируется при взаимодействии лиганд с «доменом смерти» (Fas/CD95) – это рецепторы, которые расположены на поверхности клеток [Jia S.H., 2004; Leitch A.E., 2008; Rooswinkel R.W., 2014]. Продолжительность апоптоза составляет от 12 до 24 часов, но морфологические изменения клеток наступают только в фазе деградации ДНК ядра клетки [Kang M.H., 2009]. Доказано, что в регуляции апоптоза активное участие принимают гормоны [Минеев В.Н., 2011; Banfalvi G., 2009]. Так, мелатонин относится к ингибиторам, а глюкокортикоиды – к индукторам апоптоза [Lockshin R. A., 2004; Hacker G., 2006; Aragona M. A., 2013]. В процессе апоптоза, в отличие от физиологического ответа клетки, происходят специализированные необратимые реакции протеолиза, катализируемые каспазами. [Leitch A.E., 2008; Liu H.B., 2009]. В настоящее время известны 10 каспаз, которые находятся в клетке постоянно, поэтому активация апоптоза происходит быстро. Важную роль в запуске апоптоза играют каспазы 8 и 9, которые взаимодействуют с Fas-рецепторами. [Picinato M.C., 2008; Banfalvi G., 2009; Rudner J., 2010]. Каспазы активируются разными путями. При взаимодействии рецепторов Fas с лигандами (FasL/CD95) происходит индуцирование лигандзависимого пути апоптоза. Данные рецепторы могут индуцировать апоптоз при перекисном окислении липидов и гипоксии [Hacker G., 2006]. На 33 сегодняшний день хорошо изучен путь индукции апоптоза, который связан с активацией каспазы-9, путем образования гетеродимеров белками семейства Вс1-2. Активация каспаз может быть связана с цитотоксическими Т- лимфоцитами, которые и секретируют перфорины, необходимые для запуска апоптоза [Elbim C., 2009; Fotouhi-Ardakani N., 2010]. Таким образом, если начальные фазы развития апоптоза различаются в зависимости от сигнала, то конечный этап всегда одинаков – деградация ДНК ядра клетки. Деградация ДНК клетки является необратимой стадией апоптоза, которая контролируется цитоплазматическими белками семейства Вс1-2 [Garber K., 2005; Kim J.W., 2008; Plantivaux A., 2009; Kurabi A., 2013]. Белки семейства Bcl-2 экспрессируются соответствующими генами, являясь индукторами апоптоза: BOK; Bax; Bad; Bcl-xs; Bid; Bak; Bax; Bik; Bim; Noxa; Puma. К ингибиторам апоптоза относят белки семейства: Bcl-2; Bcl-Xl; Bcl-W; Bcl-b; Mcl-1 [Itoi Y., 2004; Reed J.C., 2006; Dutta S., 2010; Cleland M.M., 2011; Garcia-Saez A.J., 2012]. Механизм регуляции апоптоза белками семейства Bcl-2 изучен недостаточно. Считается, что они способны к образованию многофункционального белкового комплекса [Skolarikos A., J.P. Kallio (2004) полагает, что такие 2005; Sathishkumar N., 2012]. ингибиторы апоптоза, как Bcl-2 и Bcl-XL, воздействуют на мембранный потенциал посредством митохондриальной воздействия на мембраны Apaf -1. или активируют Молекулы Bcl-2 каспазу-9 защищают митохондрии от проапоптозных молекул-Bax [Lin B., 2004; Andersen J.L., 2012; Glaser S.P., 2012]. В свою очередь Bcl-2, вызывают апоптоз через высвобождение цитохрома С из митохондрий. Ген Bcl-2 расположен на внутриклеточных мембранах, его относят к онкогенам из-за его способности предотвращать апоптоз и сохранять клетки с мутациями [Bhargavi K., 2010; DeBartolo J., 2012; Giam M., 2012; Lee M.S., 2014]. Отмечается, что у 70% больных хроническим атрофическим гастритом и при кишечной метаплазии наблюдается экспрессия гена Bcl-2. 34 Ингибирование апоптоза Bcl-2 происходит путем подавления окислительного фосфорилирования клеточных компонентов, прекращается перенос Са2+ через мембрану эндоплазматического ретикулума и отменяется сигнал для входа клеточного кальция, при этом концентрация Са2+ сохраняется низкой, а апоптоз тормозится [London N., 2012]. В результате проведенных исследований П. Нерсом, Л. Хартвеллом, Т. Хантом был открыт новый класс белков – циклинов, регулирующих функцию генов, ответственных за размножение клеток. Известны несколько классов циклинов. В процессе клеточного цикла экспрессия циклинов изменяется, а каждый класс циклинов ответственен за регуляцию различных фаз клеточного цикла [Чечина О. Е., 2009; Chen G. G., 2009; Altieri D.C., 2010]. Количество циклинзависимых протеинкиназ непостоянно и может меняться в зависимости от патологии, связанной с нарушениями клеточного обновления. В результате этого появляются неполноценные циклины с измененными свойствами, которые влияют на нарушение клеточного цикла. При этом циклин-зависимые протеиназы находятся в клетках в неактивном состоянии. Синтез циклинов происходит в определенный период цикла и строго регламентирован. Гены, кодирующие циклины, именуются протоонкогенами. Примером может служить ген, экспрессирующий циклин D1, который локализуется в 11-й хромосоме [Ricci J.E., Munoz-Pinedo C. et al., 2004; Eno C.O., 2012]. Циклины активизируют циклинзависимые протеинкиназы и стимулируют процесс пролиферации, а белки семейства p21, p27 их ингибируют, в результате чего происходит остановка деления клетки в фазе G1 [Шаповалов В.Д., 2001; Чернуский В.Г., 2010; Dutta S. et al., 2010]. В настоящее время проводят определение иммунопозитивных к соответствующим циклинам ядер клеток, а по их количеству определяют количество клеток, которые находятся в различных фазах клеточного 35 цикла, поэтому диагностически использование является иммуногистохимических методов значимым в плане определения степени воспалительных или атрофических процессов. К циклинам относят PCNA (пролиферирующий клеточный ядерный антиген) и Ki-67. Пролиферирующий клеточный ядерный антиген находится во всех клетках, а его содержание в клетках определяет прогноз трансформации и прогрессирования онкологических процессов [Holt P.R., 1997; Фролов В.А., 2004; Уразова О.И., 2007; Liu H.B., 2009; Ershov V.A., 2013; Ertel F., 2013]. К ядерным белкам пролиферирующих клеток относят – Ki-67. Белок ассоциирован с 10-й хромосомой, с молекулярной содержит трансмембранный домен и массой 26 кДа., не участвует в репарации ДНК. Экспрессия Ki-67 наступает в период пролиферации эпителиоцитов слизистых оболочек и дает возможность идентифицировать клетки, находящиеся во всех фазах клеточного цикла, кроме G0. [Буеверов А.О., 2006; 2009; Cory S., 2003; Dent J., 2010; Ertel F., Nguyen M., 2013]. При заболеваниях, ассоциированных с H. рylori, численность ядер клеток, иммунопозитивных к Ki-67, увеличивается. В литературе приведены сведения, что у лиц с атрофическим гастритом и кишечной метаплазией уровень Ki-67 в эпителии желудка достоверно выше по сравнению с уровнем Ki-67 у лиц с хроническим гастритом без атрофии [Kupcinskas L. et al., 2004; Calvo K.L., 2013; Рева И.В., 2014]. Апоптоз встречается как в медленно пролиферирующей популяции клеток (гепатоциты, клетки эпителия коры надпочечников), так и в быстро пролиферирующих клеточных популяциях, и выполняет функцию регуляции оптимального объема ткани (эпителий желудочно-кишечного тракта) [Luo H. R., 2008; Kurabi A., 2013]. При хеликобактерном гастрите обнаруживают в эпителии антрального отдела, высокий индекс апоптоза, который, вероятно, принимает участие в развитии атрофии [Moayyedi P., 2007]. О том, что причина апоптоза 36 – сами бактерии, а не вызванное ими воспаление, свидетельствует отсутствие корреляции апоптоза с выраженностью гастрита. Заслуживает внимание тот факт, что после эрадикации Helicobacter pylori апоптозный индекс снижается до нормальных показателей, несмотря на отсутствие различий в выраженности воспаления по сравнению с обнаруженным при исходной биопсии. Индуцировать апоптоз эпителия желудка могут как Helicobacter pylori, так и аммиак, который образуется при расщеплении мочевины уреазой [Минеев В.Н., 2011; Горшунова Н.К., 2013; Shao Q.S., 2005; Liu Q., 2010]. У человека апоптоз распространен в различных типах тканей. Он встречается как в медленно пролиферирующей популяции клеток (гепатоциты, клетки эпителия коры надпочечников), так и в быстро пролиферирующих клеточных популяциях. В первом случае он выполняет функцию гомеостатической регуляции оптимального объема ткани. Во втором случае роль апоптоза в основном связана с дифференцировкой клеток [Ярилин А.А., 2003; Рязанцева Н.В., 2010]. Наибольшее количество апоптозных тел обнаруживают при гастрите, ассоциированном с H. pylori, с циркулирующими антителами. Считается, что они принимают участие в развитии атрофии СОЖ [Rupp J., 2009; Santiveri C.M., 2012]. После эрадикации H. рylori в эпителии желудка определяется снижение индекса апоптоза. В литературе имеются сведения, что активация апоптоза эпителия желудка происходит под действием аммиака, который образуется при расщеплении мочевины уреазой [Young K. A., 2001; Wang H., 2011]. В настоящее время особую роль в регуляции клеточного гомеостаза отводят Ki-67, апоптозу, Вcl-2 [Павленко В.В., 2010; Павлишин Г.А., 2014; Tsikrikoni A., 2005; Soriano M.E., 2010; Straten P.T., 2010; Song T., 2013]. Тем не менее, каким образом, изменяются их показатели при заболеваниях пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищеводе Барретта, остается не достаточно изученным. Так, в исследованиях G.G. Chen (2009), показано, что развитие аденоматозных полипов в СОЖ 37 происходит в несколько раз чаще у пациентов, страдающих хроническим гастритом с атрофией желез, а показатели пролиферативной активности (р53, Ki-67) и апоптоза достоверно не различаются у лиц, страдающих аденоматозными полипами, раком желудка и кишечной метаплазией СОЖ. С другой стороны, есть исследования, доказывающие, что соотношение индекса пролиферации к индексу апоптоза прогрессирующе уменьшается по мере реализации «каскада Кореа». При этом наибольшее значение индекса наблюдается при хроническом неатрофическом хеликобактерном гастрите; наименьшее – при раке желудка [Милова-Филиппова Л.А., 2010; Lee K.M. et al., 2003]. Есть исследования, доказывающие, что экспрессия проапоптозных молекул (Bax) при дисплазии СОЖ и кишечной метаплазии увеличивается, и, особенно, при их ассоциации с хеликобактерной инфекцией [Menoret E., et al., 2010; Rega M.F., 2011]. Последнее положение противоречит устоявшимся известным канонам в сфере патогенеза заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. Таким образом, результаты исследований, проведенных в последние годы, заметно расширили знание о физиологии и патофизиологии эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта. Апоптоз принимает участие в обеспечении тканевого гомеостаза и развитии хронических воспалительных процессов полости рта, пищевода и желудка. Нарушение клеточной регуляции во многом определяет развитие и исходы хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Регуляция процессов пролиферации и клеточного обновления эпителиоцитов полости рта, пищевода желудка определяется различными факторами, в том числе адекватной выработкой Ki-67, Вcl-2, уровнем апоптоза, гормонами нейроэндокринной системы и. т.д. [Reed J.C., 2006; 2008; Samaras V., 2009; Menoret E. et al., 2010; Rudner J., 2010]. Остаются не исследованными значения индексов Вcl-2, Ki- 67, Iapot при развитии воспалительных заболеваний пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Между тем эти данные позволят 38 оценить риск возникновения метапластических поражений воспалительно-деструктивных, язвенных, пародонта и пищевода, разработать диагностические и прогностические критерии течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ; оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий и прогнозировать продолжительность ремиссии. 39 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Характеристика обследованных групп Работа выполнена на клинической базе кафедры стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России; на консультативной поликлиники и базе гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №3 им. С.Р. Миротворцева в период с 2007 по 2013 г.г. Исследования проводились по формализованным протоколам в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации ВОЗ после получения добровольного согласия пациента. Из состава первичной выборки осмотрены 1107 человек в возрасте от 18 до 65 лет. Из них мужчин – 661 (59,71%), женщин – 446 (40,28%). основании классификационных критериев заболеваний На пародонта, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита активно выявлены 270 человек, которые были разделены на 6 групп, сопоставимых по основным клинико-лабораторным пациентов показателям. Основную группу составили 60 больных воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) на фоне неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НГЭРБ); 40 больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ЭГЭРБ); 40 больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне рефрактерной ГЭРБ (РГЭРБ); 40 больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне пищевода Барретта (ПБ). Группу сравнения составили 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта без соматической патологии; 60 больных заболеваниями пародонта Контрольную группу на фоне составили с воспалительными хронического гастрита (ХГ). 20 добровольцев (10 женщин и 10 мужчин), при комплексном обследовании которых патологии заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта и выявлено (табл.1). внутренних органов не 40 Таблица 1. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта, гастроэзофагеальной болезни, пищевода Барретта и хронического гастрита у обследованных пациентов Пол/возраст Группы обследованных Пациенты с ВЗП и НГЭРБ (n=60) Пациенты с ВЗП и ЭГЭРБ (n=40) Пациенты с ВЗП и РГЭРБ (n=40) Пациенты с ВЗП и ПБ (n=10) Пациенты с ВЗП и ХГ (n=60) Пациенты с ВЗП без соматической патологии (n=40) абс % абс % % % абс % абс % абс % Мужчины 30 50 24 60 55 50 8 80 33 55 20 50 Женщины 30 50 16 40 45 50 2 20 27 45 20 50 18-20 10 16,7 4 10 8,3 10 0 0 5 8,3 4 10 21-30 14 23,3 11 27,5 23,3 50 0 0 14 23,3 20 50 31-40 6 10 7 17,5 16,7 12,5 2 20 10 16,7 5 12,5 41-50 8 13,3 8 20,0 20,0 10 3 30 12 20,0 4 10 51-60 15 25 4 10,0 15,0 15 2 20 9 15,0 6 15 61-65 7 11,7 6 15,0 16,7 2,5 3 30 10 16,7 1 2,5 Всего 60 100 40 100 40 100 10 100 60 100 40 100 41 Группы пациентов, включенных в исследование, идентичны по возрасту, полу, тяжести заболеваний пародонта пищевода и желудка (рис.1.). 40 35 30 25 20 мужчины 15 женщины 10 5 0 18-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-65 лет Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу Средний возраст обследованных пациентов с заболеваниями пародонта, пищевода и желудка составил 40,7± 1,9 года. Среди них: 138 человек – лица мужского пола, (средний возраст женщин (средний возраст - – 39,7 ± 2,7) 42,0±2,8), что согласуется и 112 с данными статистических исследований, которые свидетельствуют о доминировании мужчин при данной нозологии [Ивашкин В.Т., 2000; Комаров Ф.И., Осадчук М.А., 2010; Шептулин А.А., 2012]. Воспалительные заболевания пародонта были выявлены у всех обследованных пациентов с заболеваниями пищевода и желудка (рис. 2). 42 20 18 16 14 12 ХКГ 10 ХГП-л 8 ХГП-ср 6 ХПГ-т 4 2 0 ВЗП без ВЗП и ЖКТ гастрит ВЗП и НГЭРБ ВЗП и ЭГЭРБ ВЗП и РГЭРБ ВЗП и ПБ Рис. 2. Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с заболеваниями пищевода и желудка В структуре нозологических форм хронический катаральный гингивит 70 (28%) заболеваний пародонта и хронический пародонтит легкой степени 70 (28%) встречались в равных соотношениях. 54 пациента страдали генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (21,6%). У 56 пациентов обнаружен генерализованный пародонтит тяжелой степени (22,4%) (рис.3). 2.2. Клинические методы обследования При сборе анамнеза у всех больных учитывались такие факторы, как длительность течения хронического катарального гингивита, хронического генерализованного пародонтита, заболеваний пищевода и желудка, характер обострений, наличие привычных интоксикаций, клинические проявления заболеваний, результаты лечения и количество обострений. Критериями включения пациентов в исследование служили: лица мужского и женского пола в возрасте 18-65 лет, страдающие 43 хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом без соматической патологии; на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; на фоне хронического гастрита, практически здоровые лица с интактным пародонтом; подписанное информированное согласие пациентов на участие в исследовании; Критериями исключения пациентов из исследования служили: пациенты с зубочелюстными протяженными дефектами зубных рядов, аномалиями и деформациями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, наличием ортодонтических аппаратов; наличие инфекционных заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана); наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов с функциональной недостаточностью, опухолей любой локализации; тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия напряжения III, IV; КСМ - II, III функциональных классов, острое нарушение мозгового кровообращения), наличие кардиостимулятора; наличие эндокринной патологии (сахарный диабет, тиреотоксикоз); наличие осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация, кровотечение); наличие осложненного аллергологического анамнеза в отношении препаратов схемы лечения ВЗП или заболеваний пищевода и желудка; отказ больного от обследования. Полученные результаты стоматологического больного регистрировали в истории болезни (форма № 043/у) и в разработанной нами индивидуальной карте обследования (формализованная история болезни). Изучение стоматологического и пародонтологического статусов проводили в соответствии с рекомендациями Л.Ю. Ореховой (2004), Л.А. 44 Дмитриевой (2007) и пародонта проводили А.И. Грудянова (2009). на основании Диагностику заболеваний клинико-рентгенологических исследований в соответствии с классификационными критериями болезней пародонта (1983; 2001). Осмотр стоматологического больного традиционно включал в себя описание зубной формулы; оценку прикуса; твердых тканей зубов; уздечек; преддверия полости рта; гигиеническое состояние полости рта, наличие зубных отложений; характер и глубину воспалительного процесса в пародонте; кровоточивость десен; наличие пародонтальных карманов, характер экссудата; подвижность зубов. Проводили анализ взаимосвязи сроков возникновения ВЗП, ГЭРБ и хронического гастрита с началом и последующим течением заболеваний пародонта. Обследование пародонта проводили с использованием гигиенических и пародонтальных индексов. Уровень гигиены полости рта определяли с помощью индекса «OHI-s» (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964), оценивая количество налета (DI-s) и зубного камня (CI-s). Исследование выполняли на зубах «Рамфьерда» окрашивая вестибулярные поверхности 16; 11; 26; 31зубов и оральные поверхности 36; 46 зубов. В качестве красителя использовали растворы Люголя, Шиллера-Писарева, эритрозина. Наличие налета определяли в баллах. Индекс рассчитывали по формуле: OHI-s= DI-s ( ) + CI-s ( ). Полученные результаты оценивали по критериям, представленным в таблице 2. Таблица 2 Критерии оценки индекса гигиены полости рта J.C.Green, J.R.Vermillion Цифровые показатели индекса Оценка индекса гигиены Оценка гигиены полости рта 0-0,6 Низкий Хорошая 0,7-1,6 Средний Удовлетворительная 1,7-2,5 Высокий Неудовлетворительная >2,6 Очень высокий Плохая 45 Распространенность оценивали по и интенсивность положительной пробе воспалительного Шиллера-Писарева, процесса индексу кровоточивости и индексу РМА [Грудянов А.И., 2009]. Определение интенсивности воспалительного процесса проводили с использованием пробуы Шиллера-Писарева. Окрашивание йод-йодисто- калиевым раствором происходит в участках, где имеется поражение соединительной ткани с накоплением большого количества гликогена в местах воспаления [Орехова Л.Ю., 2004]. Кровоточивость воспалительного является процесса, клиническим поэтому симптомом индекс любого кровоточивости высокочувствителен и даже может быть положительным в 20-30% случаев при клинически здоровом пародонте [Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Григорьян А.С. и соавт., 2004; Ковалевский А.М., 2010]. Мы определяли кровоточивость по индексу Muhlemann H. R., Son S., 1971, в модификации Cowell C.R. et al., 1975. Исследование проводили также в области «зубов Рамфьерда» с помощью пуговчатого зонда. Кровоточивость оценивали в баллах (табл. 3). Таблица 3 Критерии оценки индекса кровоточивости Цифровые показатели Оценка индекса кровоточивости Формула расчета 1 балл Кровоточивость отсутствует Индекс 2 балла 3 балла Muhlemann= ( ), где nКровоточивость проявляется сразу или не количество раньше чем через 30 секунд Кровоточивость проявляется при приеме пищи, обследованных зубов чистке зубов, под действием воздушной струи пистолета Оценку тяжести воспалительного процесса в десне, а в последующем – подтверждение динамики процесса после лечения – определяли с помощью индекса PMA (Parma, 1960) во всех зонах десны (табл. 4). 46 Таблица 4 Критерии оценки индекса РМА Цифровые показатели Оценка индекса РМА 0 баллов Воспаление отсутствует 1 балл 2 балла 3 балла Формула расчета Интерпретация индекса Сумма полученных для зуба Воспаление на уровне каждого значений десневого сосочка (Р) разделить на количество обследованных Воспаление десневого зубов х100% сосочка и маргинальной десны (М) Воспаление сосочка (Р), маргинальной (М) и альвеолярной десен (А) Индекс РМА=0 - норма Индекс РМА < 30% соответствует ограниченному воспалению, гингивиту легкой степени Индекс РМА до 60% гингивит средней степени Индекс РМА > 60% тяжелая степень воспалительного процесса Глубину пародонтальных карманов (по ВОЗ) определяли путем зондирования пародонтальным зондом с четырех сторон. Окончательной оценкой исследования считали значение наибольшей глубины кармана. [Курякина Н. В., 2003; Орехова Л. Ю., 2004; Дмитриева Л.А., 2007; Грудянов А.И.,2009]. Степень подвижности зубов изучали, используя классификацию Flesar T. J. еt al., 1980; критерии значений индекса представлены в таблице 5. Таблица 5 Критерии оценки степени подвижности зубов Цифровые показатели Оценка индекса 0 степень подвижности Зуб устойчивый 1 степень подвижности Смещение зуба в вестибуло-оральном направлении в пределах 1 мм Зуб смещается в вестибуло-оральном и язычном направлениях в пределах 1 мм Подвижность зуба в вестибулярном, щечно язычном направлениях и по вертикали 2 степень подвижности 3 степень подвижности Состояние костной ткани межзубных перегородок оценивали по данным рентгенографии. Исследование зубочелюстной системы проводили в 47 рентгенологическом поликлиники СГМУ отделении им. В.И. консультативной Разумовского, стоматологической (зав. отделением А.И. Клименко). Для оценки состояния пародонтального – комплекса наиболее информативны ортопантомограмма и прицельная внутриротовая рентгенограмма отдельных групп зубов [Грудянов А.И., 2009]. Гингивит характеризовался отсутствием патологии костных структур. В свою очередь, пародонтит имеет ряд рентгенологических симптомов: деструкция кортикальной пластинки и снижение высоты межальвеолярных перегородок, наличие очагов остеопороза, расширение периодонтальной щели, смешанный тип резорбции костной ткани [Воробьев Ю.И., 2004; Орехова Л. Ю., 2004; Дмитриева Л.А., 2007]. Интенсивность поражения пародонтального комплекса оценивали по пародонтальному индексу (PI, Russel A.L., 1956). Состояние пародонта каждого зуба оценивали от 0 до 8 баллов; критерии оценки представлены в таблице 6. Таблица 6 Критерии оценки пародонтального индекса Пока Оценка индекса PI затели 0 баллов Воспаления нет, интактный 1 балл 2 балла Формула расчета периодонт Легкий гингивит – воспалена часть зуба PI = ( ), Гингивит – воспаление полностью где n – количество захватывает зуб, кармана нет обследованных зубов 6 баллов Гингивит с образованием пародонтального кармана, резорбция костного кармана на 1/3, зуб устойчив 8 баллов Выраженная деструкция тканей пародонта, зуб легко подвижен, и смещен Интерпретация индекса PI PI = 0,1-0,2 – клинически здоровая десна PI = 0,1-1,0 – гингивит и легкая степень патологии пародонта PI = 1,5-4,0 – среднетяжелая степень патологии пародонта PI = 4,0-8,0 – тяжелая степень патологии пародонта 48 Диагностика ГЭРБ базировалась на классификационных критериях Европейской группы по изучению данной патологии в Генвиле (Бельгия, 1997) и дополненной на IX Европейской гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001). При детализации эрозивных изменений пищевода использовали Лос-Анджелесскую систематизацию (1994). Обследование и лечение пациентов проводили в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи больным гастроэзофагеальным рефлюксом (2004 год). При эндоскопии ПБ выделяли длинный и короткий сегменты пищевода Барретта и использовали Пражскую систему градации С&М (12-й Европейская гастроэнтерологическая неделя; 2004). Площадь метаплазии оценивали по двум критериям: С (circumference) — длина циркулярного сегмента метаплазии и М (maximal length) — длина максимального участка метаплазии относительно пищеводно-желудочного перехода. Мелкие островки метаплазии, расположенные проксимальнее общего сегмента, отдельно от него и не связанные с ним, не учитывали. Верификация хронического гастрита базировалась на рекомендациях В.Х. Василенко и соавт. (1987), Сиднейской систематизации 1990 года с дополнениями 1994 года в Лос-Анджелесе. Для определения степени активности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка применялись классификационные критерии, предложенные М. Stolte et al. (1989). Для определения характера инфильтративных изменений в слизистой оболочке желудка пользовались рекомендациями, предложенными Л.И. Аруином и соавт. (1998). Для оценки атрофических изменений использовалась Сиднейская система (1994) с дополнениями M. Dixon et al. (1996). Больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей клинические, эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические методы исследования. Все больные обследованы в динамике: до лечения и после антикислотной или эрадикационной терапии: через 1 месяц при катаральном эзофагите; при заживлении эрозий через 2 месяца. проведения 49 Всем обследованным выполняли внутрижелудочную рН-метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) аппаратом фирмы «Olympus» с прицельной биопсией слизистой оболочки из нижней трети пищевода, антрального и фундального отделов желудка. В ряде случаев при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) или аденокарциному пищевода ЭГДС сочетали с полипозиционным рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта. При проведении ЭГДС нами также использован качественный метод оценки типа хлоргидрии – индикаторная хромогастроскопия с 0,3% –ным водным раствором Конго-рот. Для рН-метрии использовался автономный индикатор кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино). Исследование проводилось по унифицированной методике, описанной Е.Ю. Линаром (Рига, 1974). Для диагностики ПБ после заживления эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода выполняли хромоэндоскопию с 0,5% – ным водным раствором метиленового синего с последующей биопсией участков с повышенной абсорбцией красителя [Маев И.В., 2006; Старостин Б.Д., 2007; Guillem P.G., 2005]. 2.3. Лабораторные методы обследования Общеморфологические и иммуногистохимические исследования тканей пародонта позволяют расширить представления о патогенетических механизмах развития и прогрессирования проследить динамику патологического заболеваний пародонта, процесса, оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать отдаленные результаты [Грудянов А.И., Зорина О.А., 2009]. Иммуногистохимические и морфологические исследования тканей пародонта выполнены на биоптатах, при проведении кюретажа, удалении подвижных зубов и удалении зубов по ортодонтическим показаниям. Для 50 морфологической диагностики заболеваний пародонта проводили биопсию слизистой оболочки маргинального края десны, десневых сосочков. Эндоскопическое и общеморфологическое исследования пищевода, желудка и десны. Материал для гистологического исследования забирали прицельно при ЭГДС из слизистой оболочки дистального отдела пищевода и из антрального отдела желудка. Материал для гистологического исследования забирали прицельно при ЭГДС из слизистой оболочки дистального отдела пищевода на 3 см выше условной циркулярной линии, соединяющей проксимальные концы складок желудка, и из антрального отдела желудка – на расстоянии 12 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети желудка. Для верификации ПБ, дисплазии пищевода взятие биопсийного материала осуществляли по 4-квадрантному методу, начиная в гастроэофагеальном соединении и каждые 2 см к проксимальному краю слизистой Барретта, а также из любой патологически выглядевшей слизистой оболочки, включая эрозии, язвы или узловые изменения. Препараты, полученные при биопсии слизистой оболочки пищевода, были оценены двумя экспертами-патогистологами с целью минимизации субъективного фактора в диагностике ПБ и дисплазии эпителия. Биопсийный материал десны, пищевода и желудка для оптического исследования фиксировали в 10 % забуференном нейтральном формалине (рН 7,2-7,4) на протяжении 12-24 часов. Биоптаты проводили по батарее спиртов и заливали в парафин. Блоки микротомировали с толщиной среза не более 5 - 7 мкм. Активность хронического воспаления, процессы атрофии, метаплазии оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы. Состояние слизистой оболочки желудка оценивали по морфологической классификации: хронический поверхностный гастрит; хронический гастрит с поражением желез без атрофии (диффузный); хронический атрофический 51 гастрит (умеренно выраженный, с явлениями перестройки по кишечному типу); атрофически-гиперпластический гастрит. Гистобактериоскопическое исследование Helicobacter pylori в пищеводе, желудке и зубном налете. Для изучения H. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка исследовали мазки-отпечатки с поверхности биоптатов, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Верификацию H. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка дополняли исследованием активности уреазы. Степень обсемененности желудка H. pylori оценивали по трем степеням: до 20 микробных тел в поле зрения – слабая степень обсемененности; до 50 микробных тел – средняя степень обсемененности; более 50 микробных тел в поле зрения – высокая степень обсемененности. Сочетание уреазного теста и морфологического метода верификации H. pylori в настоящее время признано классической схемой диагностики. Использование уреазного теста в полости рта имеет ограничения, в связи с тем, что в полости рта присутствуют резидентные уреаза-продуцирующие микроорганизмы, такие как Streptococcus spp., Haemophilus spp., and Actinomyces spp. и др., что определяет неинформативность уреазного теста [Дрижал И., 2001; Базикян Э.А.,2010; Зорина О.А., 2011]. Гистобактериоскопию дополняли полимеразно-цепной реакцией (ПЦР) из зубного налета первых моляров и содержимого пародонтальных карманов. Для индикации H. pylori использовали ПЦР – тест системы «Ампли Сенс Helicobacter pylori - 520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва). Праймеры данной тестсистемы видоспецифичны – детектируют фрагмент гена 16Sp РНК. Иммуногистохимический метод Показатели диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов пародонта, помощью иммуногистохимических пищевода и желудка проводили с исследований. Использовали моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:2000). Моноклональные мышиные антитела к эндотелину-1 Sigma, 52 St. Louis, USA ,титр 1:200. К белку Ki-67 и Bcl-2 антитела – Sigma, St. Louis, USA, титр 1:200. кроличью Против мелатонина антисыворотку (CID использовали поликлональную Research Inc., титр 1:250). Биотинилированные антимышиные и антикроличьи иммуноглобулины использовали в качестве вторых антител. Верификацию клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе, мелатонину, эндотелину-1, белку Bcl-2 и Ki-67, проводили по протоколу: «одноэтапный с демаскировкой антигена (трипсинизацией) на парафиновых срезах» по следующей схеме: 1. Подготовка срезов. Стекла со срезами размещали в контейнере и помещали в термостат (+56°С) на 30 мин. 2. Депарафинизация и дегидратация (18 мин). Сразу после термостата стекла проводили через батарею со следующей последовательностью: 1- ксилол, 2 - ксилол, 3 - спирт 100%, 4 - спирт 96%, 5 - спирт 96%, 6 спирт 75%. В каждом растворе стекла держали по 3 мин. 3. Промывка стекол в дистиллированной воде – 3 мин. Каждый этап промывки сопровождался новой порцией воды (или трис-NaCL- буфера). 4. Блокировка эндогенной пероксидазы. Контейнер со стеклами помещали в 3% – ный р-р перекиси на метаноле на 20 мин. в холодильник при t+4°С. 5. Промывка срезов со стеклами в 2 сменах дистиллированной воды по 5 мин. 6. Прогрев стекол со срезами в дистиллированной воде при + 37°С. в течение 5-10 мин. 7. Стряхивание со стекол воды и помещение их в теплый раствор трипсина с CaCL2 в термостат при +37°С. на 15 мин. 8. Остановка ферментативной обработки путем помещения стекол со срезами в дистиллированную воду на 1-2 мин. 9. Промывка стекол в трис-NaCL-буфере 5 мин. 53 10. Помещение стекол в холод на 20 мин. и еще раз промывка в трис- NaCL-буфере 5 мин. 11. Инкубация стекол с нормальной неиммунной сывороткой 30 мин. при комнатной температуре. Стекла со срезами вынимали из контейнера, находящегося в буфере. Затем обводили карандашом и стряхивали сыворотки. Наносили срез гидрофобным стекла перед нанесением нормальной 50-100 мкл нормальной блокирующей сыворотки и помещали во влажную камеру. 12. Инкубация стекол с первыми (специфичными) антителами 1 ч. В термостате при +37°С. со стекол стряхивали нормальную сыворотку, аккуратно протирали стекла, не касаясь гидрофобной каймы и среза, и наносили 50-100 мкл антител. Стекла помещали во влажную камеру и инкубировали 1ч. в термостате. 13. Промывка стекол в 2 сменах трис-NaCL-буфера по 5 мин. 14. Инкубация стекол со вторыми биотинилированными антителами 30 мин при комнатной температуре. 15. Промывка стекол в сменах трис-NaCL-буфера по 5 мин. 16. Инкубация стекол с авидин (стрептавидин)-биотин-пероксидазным комплексом 30мин. при комнатной температуре. Промывка стекол в 2 сменах трис-NaCL-буфера по 5 мин. 17. Выявление пероксидазы хрена диаминобензидином. Проявление реакции контролируют под микроскопом (ориентировочно достаточно 3 мин.); промывка стекол в 2 сменах дистиллированной воды по 5 мин. 18. Докрашивание стекол гематоксилином Майера от 5 секунд до 1мин. 19. Промывка стекол водой. 20. Дегидратация стекол – 15 мин, далее в батареях: 1– спирт 96%, 2 – спирт 96%, 3 – карбоксилол, 4 – ксилол, 5 – ксилол. В каждом растворе по 3 мин. 21. Заключение стекол в бальзам [Эллиниди В.Н., Аникеева Н.А., 2002]. 54 Морфометрический анализ. Проводили компьютерный микроскопических изображений. Морфологические анализ изображения, поступающие через оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse 400, регистрировали видеокамерой. Индекс Ki-67 иммунопозитивных клеток определяли по формуле I Ki-67 (%) = число положительно окрашенных ядер клеток от общего количества подсчитанных клеток х 100%. Оценку индекса экспрессии Всl-2 на срезе определяли по факту окраски иммунопозитивных клеток маркером на Всl-2 среди общего числа клеток ×100%. Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (Iapt) по формуле: Iapot (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных методом импрегнации)/N (общее число ядер) х 100. Количество экспрессирующих клеток подсчитывали в 30 полях зрения и при указанном увеличении цифровые данные пересчитывали на 1 мм2 с помощью пакета прикладных морфометрических программ «ВидеотестМорфология 4.0» [Эллиниди В.Н., Аникеева Н.А., 2002]. 2.4. Методы лечения Результаты нашего обследования выявили низкий уровень гигиены у пациентов с ВЗП. Из всех обследованных индивидуальную гигиену полости рта регулярно осуществляли только 45% пациентов, что соответствует результатам исследований, полученных другими авторами [Лемецкая Т.И. и соавт., 2005; Ковалевский А.М., 2010]. Начальную фазу лечения гингивита и пародонтита начинали с обучения пациентов индивидуальной гигиене полости рта. Всем обследованным пациентам демонстрировали методику чистки зубов по ВОЗ. С целью контроля качества гигиенических процедур в домашних условиях рекомендовали использовать эритрозин в таблетках для окрашивания зубного налета. Индивидуально подбирали зубную щетку; с целью очищения межзубных промежутков и интердентальной гигиены. который встречался у 98% рекомендовали Для очищения языка пациентов средства от плотного налета, с заболеваниями пищевода и желудка, рекомендовали скребки для очищения языка. 55 В период лечения профилактические рекомендовали зубные пасты хлоргексидин и метронидазол, которые эффектом, снижают отек и и использовать ополаскиватель, лечебно- содержащие обладают хорошим очищающим кровоточивость десен, имеют выраженные противовоспалительные свойства. Способ применения – чистить зубы 3 мин., не менее 2 раз в день. Ополаскиватель для полости рта рекомендовали использовать 2-3 раза в день по 10 мл в течение 10-14 дней. Лечебные мероприятия больных с хроническим катаральным гингивитом состояли из следующих этапов. Профессиональную гигиену проводили с помощью "Piezon Master 600" с последующей полировкой поверхностей коронок зубов. Недостатком полировки поверхности эмали является полное или частичное удаление с ее поверхности слоя, обогащенного фторидами [Цимбалистов А.В., 2004], поэтому твердые ткани зубов покрывали Флюоризацию реминерализующей фторсодержащей твердых тканей зубов проводили пастой. в 2-3 посещения с интервалом 2 дня. В настоящее время для местной противовоспалительной терапии успешно применяются противомикробные препараты пролонгированного действия на основе метронидазола и хлоргексидина, которые мы применяли в виде аппликаций 2 раза в день, продолжительностью 30 минут в течение 5 дней. В период лечения всем больным хроническим генерализованным гингивитом проводили устранение ретенционных факторов скопления зубного налета. Клиническую эффективность лечения гингивита оценивали в динамике: до лечения, на 14-й день, через 2 месяца и 6 месяцев после окончания лечения. Лечение хронического генерализованного пародонтита проводили в 3 этапа. Первый этап включал в себя комплекс мероприятий, направленных на обучение индивидуальной гигиене полости рта, контроль гигиены, подбор зубной щетки, зубной пасты, ополаскивателя интердентальной гигиены. полости рта и средств Проводили устранение местных факторов, 56 способствующих скоплению микробного налета (санация полости рта, избирательное пришлифовывание). ("Fiber Splint", Швейцария или Материалы GlasSpan», США) шинирования подвижных зубов. На втором скейлинг на основе стекловолокна этапе лечения зубных отложений. Профессиональную осуществляли пьезоэлектрическими и использовали для проводили гигиену полости рта пескоструйными аппаратами. Полирование поверхности корня проводили до здоровых тканей, с целью удаления эндотоксина с поверхности цемента, подавляющего репаративные процессы в соединительной ткани [Грудянов А.И., 2007; 2009]. Третий этап лечения пародонтита легкой степени тяжести включал в себя проведение закрытого кюретажа пародонтальных карманов под прикрытием антисептиков. Больным с пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести проводили лоскутные операции с использованием остеопластического материала «Bio oss spongiosa» и «Bio oss collagen» (Geistlich, Швейцария). В послеоперационном периоде препараты группы НПВС назначали местно – по 2 полоскания в сутки. Курс – 6-8 дней. Всем пациентам с пародонтитом средней и тяжелой степенями тяжести проводили общее лечение антибиотиками, которые пациенты получали в составе эрадикационной терапии. В составе базовой терапии пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, ГЭРБ и хронического гастрита, ассоциированного с H. рilory, используются антибиотики группы пенициллинов и макролиды. Принимая во внимание, что амоксициллина спектр антимикробного действия кларитромицина и оказывает пародонтопатогены, выраженный бактерицидный эффект на мы считаем целесообразным применение однотипной антибиотикотерапии для лечения пародонтита, гастрита и ГЭРБ. В схему лечения ГЭРБ включали ингибиторы протонной помпы (омепразол, 40 мг в сутки, 4 недели). Препараты группы ИПП больным 57 НГЭРБ назначали в течение 4 недель, больным ЭГЭРБ – в течение 8 недель; прокинетики (домперидон, 30 мг в сутки, 4 недели). При наличии ночных кислотных прорывов дополнительно назначали блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, 20-40 мг на ночь, курс – 28 дней). Эрадикационную терапию проводили при обнаружении H. pylori в желудке. В составе эрадикационной терапии назначали два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин, 1,0 г 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Оценку эрадикации проводили через 1 месяц, а заживление эрозий через 2 месяца. Обследование, составление плана лечения больных ГЭРБ и хроническим гастритом проводили при консультировании заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова РФ – М.А. Осадчука за что автор выражает ему глубокую признательность. 2.5. Методы статистической обработки материала Математическую обработку результатов исследования проводили использованием Проверка с пакета прикладных программ «Statistica version 8.0». количественных числовых показателей на соответствие нормальному распределению проводилась с применением критерия ШапироФранчиа. Для проверки гипотез о различии средних значений нормально распределенных характеристик были применены критерии Стьюдента и Фишера; для выявления различий в значениях прочих характеристик использовались ранговые критерии Манна-Уитни, Уилкоксона Джонкхиера. Уровень значимости проверки гипотез не превосходил 5%. и 58 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППЫ, ГРУППЫ ХАРАКТЕРИСТИКИ СРАВНЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С И КОНТРОЛЬНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА БЕЗ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА 3.1. Характеристика контрольной группы Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц – 10 мужчин и 10 женщин. Возраст обследованных добровольцев – от 18 до 27 лет. Средний возраст составил 21,15±1,47 года (рис. 3). 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 женщины мужчины 18-20 21-27 Рис. 3. Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту У данной категории лиц отсутствовали жалобы. При объективном обследовании полости рта констатировали, что слизистая оболочка маргинального пародонта бледно-розового цвета, без признаков воспаления, десневые сосочки плотно прилегают к зубам. При пальпации десна плотной консистенции, кровоточивость отсутствует; целостность зубо-десневого 59 соединения не нарушена. Отрицательная проба Шиллера-Писарева подтверждает отсутствие воспалительного процесса в пародонте (табл. 7). Таблица 7 Индексная оценка состояния тканей пародонта в группе практически здоровых лиц (M±m2) Группа пациентов Индексная оценка состояния пародонта Практически здоровые лица, n=20 OHI-s (ед.) Muhlemann (ед.) PMA (%) PI (ед.) 0,42±0,12 0 0 0 Среднее значение индекса гигиены OHI-s – 0,42±0,12 соответствует хорошему уровню гигиены полости рта (рис. 4). Рис. 4. Пациентка М., 28 лет. Контрольная группа. Интактный пародонт При проведении рентгенологического исследования петлистый перегородок характер костной равномерно ткани. окаймлены Вершины определяли межальвеолярных кортикальной пластинкой. Рентгенологические признаки поражения тканей пародонтального комплекса отсутствовали (рис. 5). 60 Рис. 5. Пациентка М, 28 лет. Интактный пародонт. Ортопантомограмма Исследование гистологических препаратов интактного пародонта показало, что многослойный плоский ороговевающий эпителий состоял из базального, шиповатого зернистого и рогового слоев. Базальные клетки имели многочисленные выросты, которые вдавались в подлежащую соединительную ткань. Ядра эпителиоцитов округлой формы располагались в центре клеток. В цитоплазме наблюдали большое количество митохондрий, умеренно выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум, небольшое количество рибосом. Пластинчатый комплекс Гольджи развит хорошо. Все пациенты не предъявляли жалоб в области желудочно-кишечного тракта. При проведении эндоскопического исследования и УЗИ органов брюшной полости патологии пищевода и желудка не обнаружено. Регуляция процессов регенерации и дифференцировки клеток в полости рта, пищеводе и желудке осуществляется не только при участии продолговатого мозга, гипоталамуса, но и при участии компонентов диффузной нейроэндокринной системы [Булкина Н.В., 2005; Коган Н.Ю., 61 2008; Ивашкин В.Т., 2011]. Результаты иммуногистохимического исследования клеток ДЭС представлены в таблице 8. Таблица 8 Показатели нейроэндокринных клеток десны, пищевода и антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, мелатонину, эндотелину-1 у здоровых лиц (M±m2) Объект исследования NO-синтазаиммунопозитив ные эпителиоциты на 1 мм2 Слизистая оболочка десны, n=20 Слизистая оболочка пищевода, n=20 Слизистая оболочка желудка, n=20 Исследуемые показатели мелатониниммунопозитив ные эпителиоциты на 1 мм2 эндотелин-1, иммунопозитив ные эпителиоциты на 1 мм2 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 18,15±0,52 76,57±0,32 30,18±0,40 9,62±0,51 14,61±0,45 19,24±0,34 При иммуногистохимическом исследовании в слизистой оболочке интактного пародонта мы обнаружили эпителиоциты, иммунопозитивные к NO-синтазе (4,28±0,50); мелатонину (9,55±0,43) и эндотелину-1 (6,02±0,13). В слизистой оболочке пищевода у лиц группы контроля среднее количество эпителиоцитов, иммунопозитивных к NO-синтазе, составило 18,15±0,52; к мелатонину – 76,57±0,32; к эндотелину-1 – 30,18±0,40. Изучая эпителиоциты антрального отдела желудка у здоровых людей, мы получили средние показатели количества клеток иммунопозитивных к NO-синтазе – 9,62±0,51; мелатонину – 14,61±0,45; эндотелину-1 – 19,24±0,34. По данным различных исследователей, в здоровых тканях индекс пролиферации значительно выше индекса апоптоза [Козлова И.В., 2002; Гордеева А. В., 2004; Липатова Т.Е., 2006; Banfalvi G., 2009; Elbim C., 2009; Dent M.R., 2010; Camicia R. et al., 2013]. Это согласуется с результатами наших исследований (табл. 9). 62 Таблица 9 Показатели клеточного обновления слизистой оболочки десны, пищевода и антрального отдела желудка у здоровых лиц Объект исследования Слизистая оболочка десны, n=20 Слизистая оболочка пищевода, n=20 Слизистая оболочка желудка, n=20 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки I apt (%) иммунопозитив ные клетки 9,53±0,19 2,88±0,10 0,38±0,04 1,77±0,04 1,42±0,03 0,41±0,02 1,45±0,02 1,17±0,03 0,24±0,01 У здоровых людей мы выявили низкие показатели апоптоза как слизистой оболочки десны (0,38±0,04%), так и дистального отдела пищевода (0,41±0,02%) эпителия и желудка (0,24±0,02%). десны (9,53±0,19%); Индекс пролиферации – Ki-67 пищевода (1,77±0,04%); (1,45±0,02%). Значения проапоптозного белка Bcl-2 желудка имели следующие значения: в эпителии десны – 2,88±0,10%; в пищеводе – 1,42±0,03%; в желудке – 1,17±0,03% (рис. 6,7). Рис.6. Биоптат. Пациентка М., 28 лет. Маргинальная десна. Слабая цитоплазматическая экспрессия Bcl-2 в эпителии. Иммуногистохимический метод × 400 63 Рис. 7. Биоптат. Пациентка М., 28 лет. Здоровый пищевод. Слабая ядерная экспрессия Ki-67 по базальной мембране эпителия пищевода. Иммуногистохимический метод × 400 Полученные количестве результаты экспрессий уравновешены свидетельствуют, о незначительном антиапоптозной молекулы Bcl-2, которые апоптозом. Наши данные согласуются с ранее проведенными исследованиями [Аруин Л.И., 2000; Ярилин А. А., 2003; Липатова Т.Е., 2006; Маев И.В., 2007; Осадчук М.А., 2011; Chen G. G., 2009; Bordon J. et al., 2013]. 3.2. Характеристика групп сравнения В первую группу сравнения вошли 40 человек с воспалительными заболеваниями пародонта без соматической патологии. В тканях пародонта были диагностированы заболевания: ХКГ; ХГП-л; ХГП-ср; ХГП- т, которые встречались в равном соотношении – по 25%. Средний возраст обследованных – 36,4±5,18 года. Все пациенты с заболеваниями пародонта отмечали хроническое течение воспалительного процесса с периодическими обострениями в 64 осенне-весенний период. Индексная оценка состояния пародонта представлена в табл. 10. Таблица 10 Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с ВЗП без соматической патологии (M±m2) Группы пациентов OHI-s (ед.) Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=10 ХГП-л, n=10 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Практически здоровые, n=20 Индексные показатели Muhlemann (ед.) PMA (%) PI (ед.) 2,06±0,09* 0,67±0,16 20,32±1,58 0,48±0,14 2,12±0,20* 1,38±0,26 28,72±1,95 0,89±0,37 2,36±0,34* 1,64±0,28 33,95±2,35 1,10±0,13 3,10±0,29* 1,81±0,21 50,19±3,33 4,01±0,15 0,42±0,12 0 0 0 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц. В группе с хроническим катаральным гингивитом предъявляли жалобы на кровоточивость и зуд в деснах. пациенты Объективно обнаруживали гиперемию десневого края; наличие мягкого зубного налета, слабоположительную пробу Шиллера-Писарева. Целостность зубодесневого эпителия не нарушена. Показатели индексов гигиены – OHI-s – 2,06±0,09. Индексы Мюллемана – 0,67±0,16 и РМА – 20,32±1,58%, – характеризовали катаральный гингивит. Индекс PI - 0,48±0,14 соответствовал начальному поражению пародонта. Среди пациентов первой группы сравнения 10 человек имели пародонтит легкой степени тяжести. Больные жаловались на зуд и отечность десен, наличие зубного налета, кровоточивость при чистке зубов. Объективно обнаруживали отек и гиперемию маргинальной десны и десневых сосочков (рис.8). Индекс OHI-s – 2,12±0,20, соответствовал удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта. Индекс РМА (28,72±1,95%) и индекс Мюллемана (1,38±0,26), подтверждали степень воспалительного процесса в десне. среднюю 65 Рис. 8. Пациент К., 23 года. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени Глубина пародонтальных карманов не превышала 4,0 мм. Средние значения индекса PI отражали легкую степень пародонтита (0,89±0,37). На ортопантомограмме определяли разрушение окаймляющих кортикальных пластинок, незначительное снижение высоты межзубных перегородок (рис. 9). Рис. 9. Пациент К., 23 года. Ортопантомограмма. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени 66 10 человек страдали пародонтитом средней степени тяжести и предъявляли жалобы на болезненность и кровоточивость десен во время чистки зубов и приеме пищи. При клинико-инструментальном обследовании обнаруживали отек, гиперемию маргинальной десны, наличие зубных отложений. Уровень гигиены – удовлетворительный (2,36±0,34). Глубина пародонтальных карманов до 5 мм. Индекс Мюллемана – 1,64±0,28, РМА – 33,95±2,35%. Выявляли подвижность отдельных зубов I степени. Индексная оценка тканей пародонта соответствовала пародонтиту средней степени тяжести – PI-1,60±0,13. Рентгенологически хронический пародонтит средней степени тяжести характеризуется резорбцией межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корня; преобладал смешанный тип резорбции костной ткани с очагами остеопороза челюстей. Хронический пародонтит тяжелой степени обнаружили у 10 пациентов. Больных беспокоили боль в деснах и неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, подвижность зубов. При объективном обследовании (3,10±0,29). Выявлены определяли плохой уровень гигиены диффузный характер воспалительного процесса, гноетечение из пародонтальных карманов, глубина которых составляла более 5 мм. Подвижность зубов (50,19±3,33%) и выраженная соответствовали тяжелой – II-III степеней. Индекс кровоточивость десны РМА (1,87±0,21) степени поражения пародонта. Определяли смещение зубов, травматическую окклюзию и артикуляцию. Средние значения индекса PI – 4,01±0,85. На ортопантомограмме определяли деструкцию межзубных перегородок более ½ длины корня; расширение периодонтальной щели, горизонтальный и вертикальный типы резорбции костной ткани. Развитие гингивита удовлетворительной и и плохой пародонтита гигиены протекало полости рта, на фоне подтверждая общепринятое мнение, что ведущим фактором в развитии воспалительных 67 заболеваний пародонта является микробный фактор [Дмитриева Л.А., 2007; Белоусов Н.Н., 2009; Грудянов А.И., 2010; Блашкова С.Л., 2014]. В ходе иммуногистохимических и морфометрических исследований выявили, что хронический гингивит и пародонтит характеризуются изменением количественной иммунопозитивных к плотности мелатонину, эпителиоцитов эндотелину-1 и десны, NO-синтазе, соответственно степени тяжести поражения пародонта (табл. 11). Таблица 11 Показатели нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП без соматической патологии (M±m2) Группа пациентов Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=10 Исследуемые показатели NO-синтазамелатонин – эндотелин-1иммунопозитив иммунопозитив иммунопозитив ные клетки ные клетки ные клетки на 1 мм2 на 1 мм2 на 1 мм2 5,71±0,38*# 13,67±2,05*# 6,71±0,29*# ХГП-л, n=10 6,51±0,21*# 18,48±0,32*# 13,62±1,55** ХГП-ср, n=10 11,14±1,06*# 12,29±1,47*# 16,62±1,47** 16,62±1,10* 5,66±0,40* 20,39±1,18* 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 ХГП-т, n=10 Практически здоровые, n=20 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц; -*# различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ХГП-т степени. Анализируя количественной ассоциированы полученные данные, характеристики со степенью установлено, нейроэндокринных тяжести что изменения клеток воспалительных десны заболеваний пародонта. Мы выявили изменения процессов клеточного обновления и апоптоза эпителиоцитов десны при гингивите и пародонтите при различных степенях тяжести воспалительного процесса в пародонте (табл. 12). 68 Таблица 12 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с ВЗП без соматической патологии (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 Исследуемые показатели I Ki 67(%) I Вcl-2 (%) I apорt (%) иммунопозитив иммунопозитивн иммунопозитив ные клетки ые клетки ные клетки 9,72±0,69 2,94±1,00# 0,40±0,05*# ХКГ, n=10 ХГП-л, n=10 28,88±1,42*# 6,26±1,19*# 0,54±0,03*# ХГП-ср, n=10 21,27±0,83*# 8,66±0,22*# 0,70±0,10*# 8,43±1,16* ХГП-т, n=10 4,47±0,68* 1,16±0,22* Практически здоровые, n=20 9,53±0,19 2,88±0,10 0,38±0,04 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц; - # различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ХГП-т степени. Анализируя данные таблицы, можно отметить, что при хроническом катаральном гингивите индексы пролиферации (9,72±0,69%) (0,40±0,05%) меняются незначительно, что и апоптоза характеризует высокие компенсаторные возможности эпителия на стадии катарального воспаления пародонта, при сохранении целостности зубо-десневого соединения. Тяжелая степень пародонтита клинически сопровождается доминированием деструкции пародонта, а иммуногистохимически – увеличением процессов апоптоза (1,16±0,22%) на фоне угнетения пролиферации эпителия (8,43±1,16%) с достоверным отличием показателей с группами практически здоровых, ХГП, ХГП-л и ХГП-ср степеней (p<0,05). Вторую группу сравнения составили пациенты хронического гастрита с ВЗП на фоне – 60 человек. Средний возраст составил – 41,5±4,47 года. В группу сравнения были включены только больные с НРгастритами. При проведении сравнительного анализа встречаемости заболеваний пародонта на фоне хронического гастрита можно отметить, что 69 доминировали хронический гингивит и пародонтит легкой степени тяжести – 33,3% (табл. 13). Таблица 13 Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у пациентов на фоне хронического гастрита Группа пациентов Диагноз ХГП-л ХГП-ср абс., % абс., % ХКГ абс., % Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 20 (33,3%) 20 (33,3%) 10 (16,7%) Средние и тяжелые формы поражений пародонта ХГП-т абс., % 10 (16,7%) встречались в два раза реже (16,7%). При изучении анамнеза обследованных лиц, выявлено, что частота обострений заболеваний пародонта совпадала с обострениями хронического гастрита в осенне-весенний период времени у 86% больных. Пациенты с хроническим гастритом жаловались на кровоточивость десен при чистке зубов (98,2%), приеме пищи (81%), боль в деснах (75%), наличие белого налета на языке (96%). Распространенная жалоба больных хроническим гастритом - боль в эпигастральной области, которая наблюдалась в 67% случаев. У 19% больных возникали голодные боли, реже встречались постоянные боли в эпигастральной области (4%). Одновременно с этим наблюдались жалобы диспепсического характера: тяжесть в эпигастрии (43%), тошнота (37%), изжога (24%). При оценке пародонтологического статуса высокие и очень высокие значения у пациентов выявлены индексов гигиены. Характер жалоб заболеваний пародонта у пациентов с ВЗП на фоне гастрита и у пациентов без соматической патологии не имели различий. Обращает на себя внимание факт, что на фоне практически равных показателей гигиены у пациентов, страдающих гастритом, интенсивность 70 воспалительного процесса в пародонте достоверно превосходила значения в группе больных без соматической патологии (p<0,05) (табл. 14). Таблица 14 Индексные показатели состояния тканей пародонта у пациентов с ВЗП на фоне ХГ (M±m2) Группы пациентов 2,10±0,29 Пародонтальные индексы Muhlemann PMA (%) (ед.) 1,10±0,24# 22,57±2,58 0,68±0,08 2,25±0,19 2,23±0,24# 36,27±2,16# 0,90±0,17 2,39±0,38 2,51±0,39# 45,62±4,40# 1,60±0,11# 3,42±0,22 2,82±0,45# 62,08±2,92# 5,50±0,85# 2,06±0,09 0,67±0,16 20,32±1,58 0,48±0,14 2,12±0,20 1,38±0,26 28,72±1,95 0,89±0,37 2,36±0,34 1,64±0,28 33,95±2,35 1,10±0,13 3,10±0,29 1,81±0,21 50,19±3,33 4,01±0,15 0,42±0,12 0 0 0 OHI-s (ед.) Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 ХКГ, n=20 ХГП-л, n=20 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Пациенты с ХКГ, ВЗП без n=10 соматич. ХГП-л, патологии, n=10 n=40 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Практически здоровые, n=20 PI (ед.) Примечание: # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП без соматической патологии. Сравнительная оценка состояния тканей пародонта в двух группах сравнения позволяет сделать заключение о более тяжелых проявлениях патологии пародонта у пациентов на фоне хронического гастрита. На наш взгляд, данный факт хеликобактериоза может быть связан с отягощающим влиянием на патологию пародонта и более выраженными нарушениями процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки десны у данной категории больных, что подтверждается дальнейшими исследованиями. По результатам ЭФГДС и морфологического исследований в слизистой оболочке желудка диагностировали поверхностный гастрит у 22 (36,6%) и гастрит с поражением желез без атрофии у 18 (30%) больных. 71 Гастрит с поражением желез с атрофией встречался у 20 пациентов – 33,3% случаев. У 81,7% больных обнаруживали гастрит I степени, у 18,3% наблюдали гастрит II степени активности. Н. руlori – патоген, вызывающий воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка. В антральном отделе желудка H.pylori выявлен у всех пациентов с хроническим гастритом в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта. Обсеменение слизистой желудка Н.pylori I степени обнаружено в 52,6% случаев, II степень в 32,4% случаев, III степень –15% случаев. Необходимо отметить, что I и II степени обсемененности Н.pylori сочетались с катаральным гингивитом и пародонтитом легкой степени. В 15,0% наблюдений определялась III степень обсеменения H. pylori, которая сочеталась, в основном, с пародонтитом средней и тяжелой степенями тяжести. При проведении полимеразной цепной реакции в зубном налете моляров H. pylori позитивными оказались 59,9% обследованных больных с хроническим хеликобактерным гастритом. Результаты исследований показывают, что характером гастрита. Мы обнаружили, что у пародонтитом легкой степени тяжести ВЗП сочетаются с больных с гингивитом и встречалось поверхностное воспаление слизистой оболочки желудка. Больные пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести достоверно чаще имели хронический гастрит с атрофией. Дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка встречалась только у больных с хроническим пародонтитом. Результаты исследования процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны представлены в таблице 15. Таблица 15 72 Показатели нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне ХГ (M ±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=20 NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 6,58±0,56 мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 13,17±1,18* эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 7,23±0,43 ХГП-л, n=20 7,96±0,63*# 16,62±1,02*# 15,23±1,55* ХГП-ср, n=10 13,44±2,89* 15,38±1,27*# 21,41±1,18*# ХГП-т, n=10 19,49±2,00*# 7,08±0,37*# 24,04±1,37*# ХКГ, n=10 5,71±0,38 13,67±2,05 6,71±0,29 ХГП-л, n=10 6,51±0,21 18,48±0,32 13,62±1,55 ХГП-ср, n=10 11,14±1,06 12,29±1,47 16,62±1,47 ХГП-т, n=10 16,62±1,10 5,66±0,40 20,39±1,18 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 Практически здоровые, n=20 Примечание: - * различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых; # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП без соматической патологии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что катаральный гингивит протекает на фоне повышенных показателей компонентов ДЭС в сравнении с группой контроля и не имеет достоверных различий с группой ВЗП без соматической патологии. Установлено, пародонтитом на фоне ХГ что для пациентов с характерно повышение количественной плотности эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1, Количество соответственно степени поражения тканей пародонта. иммунопозитивных хроническом гингивите к эндотелину-1 клеток десны при имеет незначительные различия (7,23±0,43) с контрольной группой (6,02±0,13) и повышается в 4 раза (24,04±2,97) при пародонтите тяжелой степени. Пародонтит легкой и средней степеней 73 тяжести у обследованных пациентов характеризовался увеличением всех изучаемых показателей. Достоверное повышение эндотелина-1 и NO-синтазы типично только для пациентов с пародонтитом (p<0,05). Это позволяет наряду с клиникоинструментальными данными дифференцировать гингивит и пародонтит на основании иммуногистохимических показателей. Обращает на себя внимание тот факт, что для тяжелого пародонтита на фоне ХГ и в группе пациентов без соматической патологии характерно снижение мелатониниммунопозитивных клеток (ВЗП на фоне ХГ – 7,08±0,37; ВЗП без соматической патологии –5,66±0,40) в сравнении с группой здоровых лиц (9,55±0,43). Рассматривая патологический процесс при пародонтите тяжелой степени с позиций нейроэндокринной регуляции можно считать, что гиперсекреция эндотелина-1 и синтазы оксида азота способствует нарушению микроциркуляции, развитию ишемии пародонта, а уменьшение мелатонинпродуцирующих клеток приводит к дистрофии и атрофии тканей, что усилению процессов может рассматриваться как патогенетически неблагоприятный фактор развития пародонтита тяжелой степени. Анализ полученных показателей ДЭС позволяет сделать вывод о том, что степень тяжести заболеваний пародонта коррелирует с количественными изменениями компонентов диффузной нейроэндокринной системы полости рта. Изменения нейрогуморальных показателей при пародонтите на фоне хронического гастрита достоверно отличаются от показателей у пациентов без соматической патологии (p<0,05). Полученные данные позволяют предположить, что хронический гастрит оказывает негативное влияние на течение воспалительного процесса в пародонте. Наши данные согласуются с результатами других исследователей [Робакидзе Н.С., 2000; Арутюнов С.Д., 2002; Горбачева И.А., 2002; Иванюшко Т.П., 2005; Базикян Э.А, 2010; Хитров В.Ю., 2010]. 74 Показатели нейроэндокринных клеток антрального отдела желудка представлены в таблице 16. Таблица 16 Показатели нейроэндокринных клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне ХГ (M±m2) Группа пациентов ХКГ, n=20 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ n=60 ХГП-л, n=20 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 12,76±0,15* 16,77±0,17* 25,30±0,25* 12,98±0,20* 18,41±0,21* 28,38±0,28* 21,76±2,63* 21,63±0,25* 30,52±0,54* 31,33±0,49* 15,35±0,28* 34,91±0,40* Практически здоровые лица, 9,62±0,51 76,57±0,32 19,24±0,34 n=20 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц. По данным, приведенным в таблице 16, в антральном отделе желудка у больных с ВЗП количественная характеристика эпителиоцитов, дающих положительную реакцию с антителами к синтазе эндотелину-1 и синтазе оксида азота возрастала соответственно тяжести поражения пародонта, полученные показатели достоверно отличались от группы здоровых (p<0,05). Обращает на себя внимание гипоплазия клеток иммунопозитивных к мелатонину в эпителии желудка, на фоне повышенных показателей эндотелина-1 и синтазы оксида азота. Клеточное обновление эпителиоцитов десны у больных характеризовалось активности, гингивитом на фоне хронического гастрита, незначительным увеличением пролиферативной выраженной через увеличение числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 (10,11±0,06%) и Bcl-2 (3,52±0,21%), на фоне сниженных показателей апоптоза I apt (0,48±0,05%), с достоверным отличием от группы практически здоровых лиц (p<0,05). При пародонтите 75 легкой степени показатели клеточного обновления увеличивались в два раза (26,23±0,13%) на фоне невысоких показателей апоптоза (0,57±0,02%) (табл. 17). Таблица 17 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с ВЗП на фоне ХГ (M±m2) I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 10,11±0,06* I Вcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 3,52±0,21* I apt (%) иммунопозитив ные клетки 0,48±0,05* ХГП-л, n=20 26,23±0,13*# 4,01±0,05* 0,57±0,02* ХГП-ср, n=10 14,26±0,38*# 9,45±0,28* 0,78±0,03* ХГП-т, n=10 7,85±0,38* 5,35±0,28* 1,28±0,02* ХКГ, n=10 9,72±0,69 2,94±1,00 0,40±0,05 ХГП-л, n=10 28,88±1,42 6,26±1,19 0,54±0,03 ХГП-ср, n=10 21,27±0,83 8,66±0,22 0,70±0,10 ХГП-т, n=10 8,43±1,16 4,47±0,68 1,16±0,22 Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=20 Практически здоровые лица, 9,53±0,19 2,88±0,10 0,38±0,04 n=20 Примечание: - * различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых; # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП без соматической патологии. Клеточное обновление эпителиоцитов десны у больных гингивитом на фоне хронического гастрита, характеризовалось незначительным увеличением пролиферативной активности выраженной через увеличение числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 (10,11±0,06%) и Bcl-2 (3,52±0,21%), на фоне сниженных показателей апоптоза I apt (0,48±0,05%). Полученные показатели эпителиоцитов десны достоверно отличались от показателей в группе практически здоровых лиц (p<0,05). При пародонтите легкой степени показатели клеточного обновления увеличивались в два раза (26,23±0,13%) на фоне невысоких показателей апоптоза (0,57±0,02%). Доминирование пролиферации над процессами апоптоза при легкой степени пародонтита позволяет рассматривать эту стадию воспалительного 76 процесса как патологию с высокой степенью компенсации. Пародонтит средней степени тяжести характеризовался увеличением всех изучаемых показателей, которые достоверно отличались от группы контроля (р<0,05). Тяжелые поражения пародонта характеризовались угнетением пролиферации, снижением количества проапоптозного белка Bcl-2, и как следствие, увеличением активности апоптоза. Сравнительный анализ процессов клеточной пролиферации и апоптоза в пародонте у пациентов с ВЗП на фоне гастрита и без соматической патологии показывает однотипность изменений, которые отличались от группы контроля (p<0,05). достоверно Высокая концентрация числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67 и Bcl-2, при гингивите и пародонтите легкой степени обеспечивает нормальное протекание клеточного обновления эпителиоцитов десны даже на фоне хеликобактерной экспансии, демонстрируя высокие компенсаторные возможности этих нозологических форм. Процессы клеточного обновления и апоптоза в эпителии антрального отдела желудка протекали однотипно и изменялись соответственно активности воспалительного процесса в пародонте (табл. 18). Таблица 18 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов антрального отдела желудка у пациентов с ВЗП на фоне ХГ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 ХКГ, n=20 ХГП-л, n=20 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 14,11±0,06* 27,23±0,13* I Вcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 4,52±0,21* I apt (%) иммунопозитив ные клетки 0,48±0,01* 7,01±0,05* 0,57±0,02* ХГП-ср, n=10 34,26±0,38* 12,45±0,28* 0,78±0,03* ХГП-т, n=10 12,85±0,38* 5,35±0,28* 1,28±0,02* Практически здоровые лица, 1,45±0,02 1,17±0,03 0,24±0,01 n=20 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц. 77 Следует отметить, что наличие активного очага ухудшает регенераторные процессы в пародонте в слизистой оболочке желудка, стимулируя гибель эпителиоцитов путем апоптоза. Так, у пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени в эпителии желудка наблюдали незначительное снижение апоптоза на фоне высокой пролиферативной способности эпителия, характеризуя высокую регенераторную способность слизистой желудка при хроническом гастрите. Данный факт позволяет объяснить универсальность изменений в системе клеточного гомеостаза пародонта и антрального отдела желудка на фоне хронического гастрита. Полученные результаты подтверждают наличие тесных морфо- функциональных связей между тканями полости рта и желудка. Полученные результаты согласуются с данными литературы [Маев И.В. и соавт., 2004; Останин А.А., 2004; Сарсенбаева А.С. 2007; Коган Н.Ю., 2008; Осадчук М.А., 2008; 2010; Ивашкин В.Т., 2011; Yuan Y., 2013]. Повышение функциональной активности эпителиоцитов десны, продуцирующих NO-синтазу, мелатонин и эндотелин-1, у лиц с катаральным гингивитом не приводило к достоверному нарушению клеточного обновления пародонта у больных хроническим гастритом. Наблюдаемый нами факт даѐт основание высказать предположение о первичном изменении гормонального фона у лиц с хроническим гингивитом. При хроническом пародонтите с легкой и средней степенями тяжести диффузной нейроэндокринной системы приводит гиперплазия клеток к выраженным нарушениям клеточного обновления в эпителии пародонта и антрального отдела желудка. Срыв механизмов нейрогормональной регуляции – угнетение мелатонинпродуцирующих клеток при пародонтите тяжелой степени находит свое отражение в резком снижении пролиферации и активации апоптоза в эпителиоцитах десны и желудка. Выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством мелатонинсекретирующих клеток и индексом IKi-67 эпителиоцитов десны при пародонтите тяжелой степени на фоне Нр-гастрита (r= 0,776). 78 Таким образом, воспалительные заболевания пародонта у лиц без соматической патологии и на фоне хронического гастрита сопровождаются нарушением процессов клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны. воспалительного Развитие процесса и могут прогрессирование быть хронического обусловлены опосредованным влиянием NO-синтазы, мелатонина и прямым или эндотелина-1 на процессы клеточного обновления [Аруин Л.И., 2000]. Увеличение активности апоптозов и угнетение процессов клеточного обновления приводят к хронизации воспалительного пародонте, так и в процесса, как в желудке. Изменения компонентов диффузной эндокринной системы инициируют апоптоз и создают условия для прогрессирования деструктивных поражений в пародонте. Суммируя клинические проявления сочетанной патологии пародонта и хронического НР-гастрита можно сделать вывод, что воспалительные заболевания пародонта протекают тяжелее на фоне гастрита. Степень воспалительно-деструктивных изменений пародонта ассоциирована с высокой активностью гастрита на фоне хеликобактерной инфекции, что диктует необходимость комплексного подхода к терапии данной сочетанной патологии. 79 ГЛАВА 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ НЕЭРОЗИВНОЙ БОЛЕЗНИ: ФОРМЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЮКСНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 4.1. Клинико-эндоскопические катарального гингивита пародонтита на фоне и особенности хронического хронического генерализованного неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни В настоящей рентгенологических, главе представлены морфологических, морфометрических показателей результаты клинико- иммуногистохимических и состояния пародонта, пищевода и желудка у больных хроническим катаральным гингивитом и пародонтитом, имеющих неэрозивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В соответствии с поставленной целью и задачами изучение клинических и лабораторных показателей тканей пародонта сопоставлялось с клиниколабораторными и морфологическими показателями пищевода и желудка. Проведено открытое сравнительное исследование, в котором приняли участие 60 больных с НГЭРБ. На основании классификационных критериев заболеваний пародонта больные были разделены на 4 группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным показателям. Были диагностированы следующие изменения пародонта: хронический катаральный гингивит выявлен у 20 (33,3%) пациентов; хронический генерализованный пародонтит легкой степени – у 20 (33,3%); 10 пациентов – 16,7% имели хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести; 10 человек (16,7%) – хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (рис. 10). У пациентов с катаральным эзофагитом чаще диагностировали хронический катаральный гингивит (33,3%) и пародонтит легкой степени 80 тяжести (33,3%). Средние и тяжелые формы пародонтита встречались в равном соотношении – по 16,7% случаев. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ХКГ ХГП-л ХГП-ср ХГП-т Рис.10. Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ При оценке гигиенического состояния полости рта, у пациентов исследуемой группы выявлены высокие значения индексов гигиены OHI-s при гингивите (2,15±0,31), ХГП-л (2,33±0,21) и ХГП-ср (2,51±0,22). Все полученные показатели соответствовали неудовлетворительной гигиене полости рта (рис. 11, табл. 19). 7 6 5 индекс ONIs 4 3 индекс Muhllemann 2 1 0 индекс PI ХКГ ХГП-л ХГП-ср ХГП-т Рис. 11. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ 81 Таблица 19 Индексные показатели состояния тканей пародонта у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=20 Индексная оценка состояния пародонта Muhlemann OHI-s (ед.) PMA (%) PI (ед.) (ед.) 2,15±0,31 2,63±0,12*# 40,41±2,17 *# 0,77±0,06 ХГП-л, n=20 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 2,33±0,21 2,94±0,32*# 49,29±1,91*# 1,20±0,07*# 2,51±0,22 3,11±0,37*# 54,39±2,00*# 3,17±0,39*# 3,40±0,23 3,79±0,30*# 67,82±2,29*# 6,56±0,37# 2,10±0,29 1,10±0,24 22,57±2,58 0,68±0,08 ХГП-л, n=20 2,25±0,19 2,23±0,24 36,27±2,16 0,90±0,17 2,39±0,38 2,51±0,39 45,62±4,40 1,10±0,11 3,42±0,22 2,82±0,45 62,08±1,92 5,50±0,85 ХКГ, n=10 2,06±0,09 0,67±0,76 20,32±1,58 0,48±0,14 ХГП-л, n=10 2,12±0,20 1,38±0,26 28,72±1,95 0,89±0,37 2,36±0,34 1,64±0,28 33,95±2,35 1,60±0,13 3,10±0,29 1,81±0,21 50,19±3,33 4,01±0,85 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Практически здоровые 0,42±0,12 0 0 0 лица, n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. Кровоточивость и степень воспалительного процесса в пародонте у пациентов на фоне заболеваний пищевода и желудка были выше и достоверно отличались от показателей у пациентов без соматической патологии (р<0,05). Всех больных хроническим гингивитом беспокоили болезненность и кровоточивость десен. Объективно регистрировали отек, гиперемию десны, болезненность при пальпации. Положительной пробой Шиллера-Писарева подтверждали наличие воспалительного процесса. У всех больных выявлены наддесневые зубные отложения. Индекс гигиены OHI-s – 2,15±0,31 подтверждал неудовлетворительную рта. Индекс РМА – 40,41±2,17% соответствовал гигиену полости воспалению средней 82 степени тяжести. На ортопантомограммах патологических изменений костной ткани не выявлено (рис. 12,13). Рис. 12. Пациентка Л., 27 лет. Диагноз: Хронический генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести в сочетании с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Рис. 13. Пациентка Л., 27 лет. Диагноз: Хронический генерализованный гингивит средней степени в сочетании с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ортопантомограмма 83 Анализ результатов индивидуальной гигиены у пациентов с НГЭРБ показал, что с увеличением тяжести воспалительного процесса в пародонте показатели гигиены прогрессивно ухудшались. Низкий уровень гигиены у 79% пациентов был связан с наличием кровоточивости десен при чистке зубов, так как большинство пациентов нерегулярно чистили зубы, способствуя накоплению зубного налета и, как следствие, – прогрессированию воспалительного процесса. Пациенты кровоточивость с хроническим пародонтитом легкой степени отмечали десен, неприятный запах. Обследование выявляло гиперемию, отек маргинальной десны, положительную пробу ШиллераПисарева. Определялись пародонтальные карманы глубиной до 4 мм. Неудовлетворительная гигиена полости рта (OHI-s – 2,33±0,21). Индекс РМА – 49,29±1,91%. На рентгенограмме – деструкция компактной пластинки межзубных перегородок; лакунарная резорбция в области шеек; резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня; очаговый остеопороз. В группе распространенными больных с пародонтитом жалобами были: средней степени кровоточивость десен; боль от температурных раздражителей; неприятный запах изо рта. Осмотр выявлял клинические признаки воспалительного процесса: отек и застойная гиперемия десен; оголение шеек зубов; наличие пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм; подвижность зубов I степени. Высокие показатели индексов РМА – 54,39±2,00% и кровоточивости (3,11±0,37) подтверждали среднюю степень воспалительного процесса. На рентгенограмме выявляли смешанный тип резорбции межальвеолярных перегородок до ½ высоты корня. Больные с тяжелой степенью пародонтита предъявляли жалобы на запах изо рта, боль в деснах, повышенную чувствительность на температурные и химические раздражители. Объективный осмотр выявлял гиперемию маргинальной и альвеолярной десен, высокие значения индекса РМА (67,82±2,29%), интенсивную болезненность десен, обильный налет и 84 зубные отложения; плохое гигиеническое состояние полости рта (ONI-s 3,40±0,23) (рис. 14). Рис. 14. Пациент Ш., 35 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в сочетании с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Отдельные зубы имели подвижность зубов II – III степеней. Зондирование выявляло карманы – 7 -10 мм. Индекс PI – 6,56±0,37, – соответствует тяжелой степени поражения пародонта. Рентгенологические обследования определяли смешанный тип резорбции костной ткани преобладанием вертикального типа; остеопороз с челюстей; деструкцию межальвеолярных перегородок до ¾ длины корня, что соответствует третьей степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти. Анализируя результаты клинико-инструментальных данных, можно отметить более тяжелые поражения пародонта у пациентов на фоне НГЭРБ и хронического гастрита, чем у лиц без соматической патологии. Очевидно, что патология пищевода и желудка имеет ключевые значения в 85 прогрессировании заболеваний пародонта, что согласуется с данными литературы [Козлова И.В., 2001; Горбачева И.А., 2004; Маев И.В. и соавт., 2005; Дмитриева Л.А., 2006; Сарсенбаева А.С., 2007; Сафонова М.В., 2007; Мухина Е.В., 2009; Лукина Г.И., 2011; Bodet C., 2006]. Морфологическая картина при различных формах ВЗП имела отличия. При гингивите определяли отек субэпителиального слоя, лимфоцитарную инфильтрацию. Акантоз эпителия. При легкой степени пародонтита выявляли акантоз, диффузную инфильтрацию собственного слоя с преобладанием лимфоцитов и плазмоцитов. Капилляры и венулы умеренно расширены, краевое стояние лейкоцитов. Тяжелая степень характеризовалась выраженным акантозом, отеком и полнокровием тканей десны. В сосудах – стаз крови и мелкие тромбы в капиллярах. Диффузная воспалительная инфильтрация. Наличие грануляционной ткани (рис. 15). Рис. 15. Пациент У., 55 лет. Диагноз: Обострение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени в сочетании с НГЭРБ. Биоптат десны. Десквамация эпителия, отек, полнокровие. Лимфоцитарная инфильтрация. Гематоксилин-эозин, × 400 86 Клиническая картина ГЭРБ у пациентов, представленная в таблице 20, характеризовалась наличием как традиционных для данной патологии жалоб, так и симптомов, встречающихся преимущественно в каждой возрастной группе. Таблица 20 Анамнестические и клинические данные больных НГЭРБ в сочетании с ВЗП Признак или симптом ГЭРБ Изжога: Отрыжка: Характер боли: Локализация боли Длительность заболевания Частота обострений натощак после еды и в горизонтальном положении - «воздухом» - «кислым» - постоянная - голодная - после еды - в эпигастральной области - за грудиной - в правом подреберье - нет болей - до 1 года - от 1-5 лет - более 5 лет -1 раз в год - до 2 раз в год - 2 и более раз Дисфагия Осиплость голоса Гиперсаливация Галитоз Больные НГЭРБ (n=60) абс. число % 17 28,3 43 71,7 37 12 6 13 41 44 7 4 5 8 20 32 13 29 18 6 3 32 56 61,7 20,0 10,0 21,7 68,3 73,3 11,7 6,7 8,3 13,3 33,3 53,3 21,7 48,3 30,0 10,0 5,0 53,3 93,3 При сборе анамнеза заболеваний пищевода пациенты жаловались на изжогу (82%), которая чаще возникала после приема пищи и сопровождалась болью в эпигастральной области, которые отмечал 41 (68,3%) пациент. У 5 (8,3%) пациентов с катаральным эзофагитом возникали боли в области мечевидного отростка. Наличие боли в эпигастрии коррелировало с активностью хронического гастрита, верифицированного на основании морфологического исследования слизистой оболочки антрального отдела 87 желудка. Однако характер болевого синдрома отличался от такового при антральном гастрите. В частности, клиника заболевания характеризовалась болью в эпигастральной области, возникающей после приема пищи, а не натощак, которая сопровождалась изжогой и отрыжкой. Только у 10% больных неэрозивной формой ГЭРБ отмечались боли за грудиной, в основном - в средней трети мечевидного отростка. Отрыжка коррелировала с недостаточностью подтверждая кардиального жома патогенетическое и повышенной значение выявленных массой тела, факторов в формировании заболевания [Осадчук М.А., 2005; Сторонова О.А., 2010; Шептулин А.А., 2010; Кайбышева В.О., 2014]. Мы согласны с мнением авторов, что в основе таких клинических проявлений заболевания, как дисфагия, боль, изжога, отрыжка, в первую очередь, лежат нарушения двигательной функции пищевода [Маев И.В. и соавт., 2007, 2008; Мухина Е.В., 2009; Сторонова О.А., 2010; 2012; Ивашкин В.Т., 2011; Шептулин А.А., 2012; Chey W.D. et al., 2005; Hunt R.H., 2007; Jonson C. A., 2008]. Анализ соотношения длительности рефлюксной болезни со степенью тяжести воспалительных заболеваний пародонта представлен в таблице 21. Таблица 21 Частота встречаемости ВЗП у больных с различной длительностью НГЭРБ Патология пародонта Длительность заболевания НГЭРБ до 1 года от 1 года до 5 лет более 5 лет ХКГ, n=20 8 (75%) 12 (25%) ХГП-л, n=20 11 (55%) 7 (35%) 2 (10%) ХГП-ср, n=10 2 (20%) 5 (50%) 3 (30%) ХГП-т, n=10 2 (20%) 3 (30%) 5 (50%) 0 По анамнестическим данным установлено, что при продолжительности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни более 5 лет значительно 88 возрастала частота встречаемости пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести. У 81,6% пациентов с НГЭРБ обострения заболеваний пищевода возникали 2 раза в год и более. В 75% случаев обострения ГЭРБ совпадали с обострением гингивита и пародонтита. Таким образом, к факторам риска в прогрессировании заболеваний пародонта можно отнести длительность течения ГЭРБ. При обследовании пациентов с ВЗП на фоне ГЭРБ были обнаружены сопутствующие соматические заболевания. Анализ полученных данных выявил хронический гастрит у всех обследованных (100%). Хронический бескаменный холецистит в фазе ремиссии регистрировали в 13,3% случаев. Дискинезия желчевыводящих путей – у 10% пациентов. Гипертоническая болезнь выявлена в 21,7% случаев (табл. 22). Таблица 22 Частота встречаемости соматических заболеваний у больных ВЗП на фоне НГЭРБ Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ (n=60), абс., (%) 60 (100%) Сопутствующая патология Хронический гастрит Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии 8 (13,3%) 6 (10%) Дискинезия желчевыводящих путей 6 (10%) Хронический холецистит 8 (13,3%) Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия I-III ф.к. Гипертоническая болезнь 11(18,3%) 5 (8,3%) 13 (21,7%) Мы считаем, что одним из факторов риска развития заболеваний пародонта слюны, функций. и твердых тканей зубов которое приводит является постоянное к снижению ее подкисление буферных и защитных 89 Необходимо отметить, что снижение буферных характеристик слюны уменьшает эпителиальную защиту пищевода и создает условия для прогрессирования воспаления в эпителиальном покрове [Маев И.В., 2008; Ющук Н.Д., 2008; Мухина Е.В., 2009; Сторонова О.А., 2010; Beglinger C., 2005; Becker V., 2007; Malfertheiner P. et al., 2007]. Первое место среди стоматологических проявлений ГЭРБ занимали воспалительные заболевания пародонта, которые встречались у всех обследованных (100%) пациентов (табл. 23). Второй по частоте встречаемости жалобой являлся налет на языке, обнаруживаемый в 99% случаев. Одновременно с налетом пациентов беспокоила отечность языка, которая подтверждалась наличием отпечатков зубов на боковых поверхностях языка (43%). Таблица 23 Стоматологические проявления ГЭРБ у обследованных пациентов Больные ВЗП на фоне НГЭРБ (n=60) Абс. % Заболевание или симптом Кариес 60 100 Налет на языке 59 99 Десквамативный глоссит 6 10 Красный плоский лишай 4 6,7 Глоссалгия Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Кандидозный стоматит и глоссит 7 8,3 3 5 5 8,3 Воспалительные заболевания пародонта 60 100 Среди заболеваний аутоиммунной природы красный плоский лишай стоматит (5%). у 6,7% пациентов – и хронический рецидивирующий афтозный Высокая встречаемость кариеса у пациентов с ГЭРБ подтверждается мнением гастроэнтерологов, которые считают кариес «внепищеводным стоматологическим проявлением ГЭРБ» [Саблин О.А., 90 2004; Маев И.В., Барер Г.Н., 2005; Юренев Г.Л., 2007; Лукина Г.И., 2010; Quigley E.M., 2007; Milosevic A., 2008; Rok S. C., 2010]. Наши результаты согласуются с данными других исследователей, которые указывают на то, что среди всех стоматологических проявлений НГЭРБ наиболее часто встречаются воспалительные заболевания пародонта и кариес [Барер Г.М., Маев И.В., 2004; Юренев Г.Л., 2007; Kaibysheva V., 2014]. Исследование патологии пищевода проводили ЭФГДС с прицельной биопсией. Диагностика скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтверждалась рентгеноскопическим исследованием. Данные ЭФГДС пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронического гастрита (100%) и дуоденита (63%) у обследованных больных. У 37 (61,7%) пациентов регистрировали поверхностный гастрит; у 23 человек (38,3%) – диффузный гастрит. Патогенетическим фактором формирования ГЭРБ является диффузный гастрит [Шептулин А.А., 2005; Маев И.В., 2007; Осадчук М.А., 2011]. По нашим данным, недостаточность кардиального сфинктера встречалась у 23 (38,3%) пациентов, что согласуется с данными других исследователей [Маев И.В., 2000; Moayyedi P. et al., 2007]. Особое значение имеет тот факт, что в пищеводе нет слизистых слоев, защищающих нижнюю часть пищевода от повреждающего воздействия соляной кислоты, в связи с чем катаральная форма эзофагита, является эрозивного поражения предшественницей [Сарсенбаева А.С., 2007; Комаров Ф.И., Осадчук М.А., 2010; Madalinski M.H., 2011]. Важным морфологическим признаком прогрессирования ГЭРБ являлась глубина дистрофии поверхностного эпителия пищевода. В 90% случаев определяли лейкоцитарную и плазмоцитарную инфильтрации собственного слоя эпителия. Морфологические изменения в нижней части пищевода сочетались с хроническим гастритом, который выявлен у всех обследованных. Морфологически катаральная форма ГЭРБ проявлялась 91 отеком, стазом крови в сосудах, Инфильтрация собственного расширением венул и слоя с преобладанием полнокровием. лимфоцитов и плазмоцитов (рис. 16). Рис. 16. Пациент Ш. 35 лет. Диагноз: Катаральный эзофагит в сочетании с хроническим генерализованном пародонтитом тяжелой степени тяжести. Биоптат пищевода. В подслизистом слое большое количество лейкоцитов и лимфоцитов. Гематоксилин-эозин. Увеличение × 400 В настоящее время выявлено много этиопатогенетических факторов развития ГЭРБ. Важным фактором патогенеза этой патологии является нарушение двигательной функции. Увеличение длительности контакта слизистой оболочки пищевода с желудочным соком, содержащим кислоту и пепсин, является следствием дефекта моторики желудка [Hunt R.H. et al., 2007; Malfertheiner P., 2007; Miyamoto M., 2008]. Показатели внутрижелудочного рН свидетельствуют о важной роли кислотности в генезе ГЭРБ. Результаты рН-метрии представлены в таблице 24. 92 Таблица 24 Результаты исследования кислотопродуцирующей функции желудка и рН дистального отдела пищевода у пациентов с НГЭРБ Тип кислотообразования Пациенты с НГЭРБ на фоне ВЗП (n=60), абс., ( %) 28 (46,7%) Нормохлоргидрия Гиперхлоргидрия с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела желудка Гипохлоргидрия 22 (36,6%) Среднее значение пищевода 3,51±0,57 У 10 (16,7%) рН дистального отдела 46,7% больных с катаральным эзофагитом определялась нормохлоргидрия, а дистальный отдел пищевода характеризовался среднекислыми цифрами рН (3,51±0,57). Это подтверждает общепринятую точку зрения о том, что кислотно-пептическая агрессия при НГЭРБ носит умеренный характер [Casini V., 2007; Lenglinger J., 2007]. Отсюда становится понятной достаточно высокая эффективность обычных доз антисекреторных препаратов в терапии данной формы рефлюкс-эзофагита. Вместе с тем у 36,6% больных купирование клинических симптомов изжоги может быть достигнуто только при использовании ингибиторов протонной помпы. У пациентов с НГЭРБ доминировал поверхностный гастрит с поражением желез без атрофии (68,7%); в 28,3% случаев регистрировали гастрит с поражением желез с умеренной атрофией. У подавляющего большинства больных определяли I и II степени активности хронического гастрита (83,3%). Тяжесть воспалительно- деструктивных изменений в пародонте коррелировала с активностью патологического процесса в желудке. Так, среди пациентов с ГЭРБ в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степенями тяжести чаще обнаруживали гастрит II степени активности (63,9-74,6%). Для верификации Н. руlori использовали морфологический метод. Анализируя результаты уреазный тест и исследований, можно 93 констатировать высокую распространенность хронического геликобактерного гастрита у лиц с заболеваниями пародонта. Н. руlori, вызывающий воспалительные и атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, выявлен у 72% пациентов с НГЭРБ. Следует отметить, что пациенты с тяжелыми воспалительно- деструктивными изменениями в пародонте имели высокую обсемененность H. pylori в антральном отделе желудка. При проведении ПЦР в зубном налете и содержимом пародонтальных карманов, H. pylori-позитивными оказались 38 (63,3%) больных с НГЭРБ. Наибольшую обсемененность H. pylori мы наблюдали в материале из пародонтальных карманов у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степенями тяжести. У пациентов с НГЭРБ Н. руlori встречался как в полости рта (63,3%), так и в антральном отделе желудка (72%). Наши данные подтверждают существующее положение, о том что в генезе заболеваний пародонта и ГЭРБ Н. руlori оказывает опосредованное влияние на течение сочетанной патологии. Однако, принимая во внимание, что больные с любыми проявлениями ГЭРБ нуждаются в длительной антисекреторной терапии в целях предупреждения экспансии инфекции в фундальный отдел желудка с развитием атрофического гастрита, нельзя не учитывать влияние данного микроорганизма на прогрессиирование воспалительного процесса [Мухина Е.В., 2009; Базикян Э.А., 2010; Мосеева М.В., 2010; Лукина Г.И., 2011; Wang H., 2011; Demmer R.T., 2000; Adler I., 2005; Milosevic A., 2008; Wang H., 2011]. Выявление Н.руlori в полости рта у пациентов с НГЭРБ и хроническим гастритом позволяет рассматривать его как универсального маркера микробного состава полости рта при Нрассоциированных заболеваниях, не относящихся к группе пародонтопатогенов. Учитывая тропность Н. руlori к слизистой оболочке желудка, можно предположить, что полость рта является резервуаром микроорганизма, а его выявление карманах свидетельствует об в зубном налете и пародонтальных инфицированности человека Н. руlori. 94 Увеличение частоты встречаемости микроорганизма в пародонтальных карманах у больных с пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести позволяет рассматривать прогрессирования Н. руlori заболеваний пародонта как отягощающий фактор на фоне Нр-ассоциированных заболеваний. Анализируя клинические проявления пародонта и гастроэзофагеальной рефлюксной сочетанной патологии болезни можно прийти к выводу, что воспалительные заболевания пародонта протекают тяжелее на фоне НГЭРБ, по сравнению с ВЗП на фоне хронического гастрита. 4.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с НГЭРБ Результаты иммуногистохимических исследований десны представлены в таблице 25. На фоне катаральной формы ГЭРБ гингивит и пародонтит протекали с повышением показателей количественной плотности эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1. Можно констатировать, что интенсивность воспалительных процессов в пародонте зависит от количества клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1. При пародонтите легкой степени тяжести обнаружено повышение количества всех изучаемых показателей ДЭС, которые достоверно отличались от соответствующих показателей в группе ВЗП без соматической патологии (р<0,05) и не имели достоверных различий с группой ВЗП на фоне ХГ. При пародонтите средней и тяжелой степеней тяжести изменения показателей нейроэндокринной системы десны имели отличительные особенности по сравнению с гингивитом и пародонтитом легкой степени. Таблица 25 95 Показатели нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=20 NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 7,08±0,26*# мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 19,23±1,51*# эндотелин-1иммунопозитивн ые клетки на 1 мм2 8,07±0,61*# ХГП-л, n=20 8,28±0,19*# 30,33±1,53*# 18,41±1,84* ХГП-ср, n=10 15,31±1,00*# 8,84±0,74*# 22,94±3,41* ХГП-т, n=10 21,49±2,08*# 5,48±0,26* 30,29±1,45*# ХКГ, n=20 6,58±0,56 13,17±1,18 7,23±0,43 ХГП-л, n=20 7,96±0,63 16,62±1,02 15,23±1,55 ХГП-ср, n=10 13,44±2,89 15,38±1,27 21,41±1,18 ХГП-т, n=10 19,49±2,00 7,08±0,37 24,04±1,37 ХКГ, n=10 5,71±0,38 13,67±2,05 6,71±0,29 ХГП-л, n=10 6,51±0,21 18,48±0,32 13,62±1,55 ХГП-ср, n=10 11,14±1,06 12,29±1,47 16,62±1,47 ХГП-т, n=10 16,62±1,10 5,66±0,40 20,39±1,18 Практически здоровые лица, 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 n=20 Примечание: - * различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых; # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП без соматической патологии, Так, для пародонтита средней степени тяжести было характерно увеличение клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе (15,31±1,00) и эндотелину-1 (22,94±3,41), на фоне гипоплазии мелатонинсекретирующих клеток (8,84±0,74). Количество клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO- синтазе десны, при пародонтите тяжелой степени тяжести повышалось в 3 раза на фоне гипоплазии мелатонинпродуцирующих клеток. Учитывая антиоксидантное и иммуномодулирующее действия мелатонина, 96 можно полагать, что увеличение этого показателя при легких формах ВЗП носит компенсаторный характер, направленный на ограничение хронического воспалительного процесса. При пародонтите средней и тяжелой степеней тяжести мы выявили прямую корреляционную зависимость между повышением индекса РМА и показателями NO-синтазы (ХГП-ср: r=0,688; ХГП-т: r=0,568) и эндотелина1 (ХГП-ср: r=704; ХГП-т: r=0,738). Таким образом, можно констатировать, что интенсивность воспалительных процессов в пародонте зависит от количества клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1. Истощение адаптационных резервов полости рта, следствием которых являются деструктивные процессы в пародонте, подтверждается угнетением продукции мелатонин-иммунопозитивных клеток десны. Данный факт подтверждает обратная корреляционная зависимость, обнаруженная между индексом РМА и количеством клеток, продуцирующих мелатонин при пародонтите тяжелой степени r=-0,791. Наличие гипоплазии пародонтите средней прогностическим мелатонинпродуцирующих и тяжелой степеней тяжести критерием прогрессирования клеток при является важным воспалительно- деструктивного процесса в пародонте. Сравнительный анализ изучаемых показателей у больных ВЗП на фоне НГЭРБ, хронического гастрита и пациентов без соматической патологии показал стереотипные изменения показателей нейроэндокринной системы у пациентов всех обследованных групп. Можно констатировать, что патология пищевода и желудка оказывает негативное влияние на течение гингивита и пародонтита, которые протекают на фоне гиперплазии клеток NO-синтазы и эндотелина-1 тяжелее в сравнении с группой практически здоровых лиц и группой ВЗП без соматической патологии. 97 Роль активации процессов свободно-радикального окисления в механизмах развития воспалительно-деструктивных процессов доказана многочисленными исследованиями [Горбачева И.А., 2002; Артюшкевич А.С., 2006; Арушанян Э.Б., 2012; Moncada S., 2002; Sparkman L., 2004]. Среди множества свободных радикалов на первом месте по биохимической активности стоит оксид азота. Учитывая полученные данные, можно предположить, что гиперплазия NO-синтаз-продуцирующих клеток может лежать в основе хронического прогрессирования патологии пародонта на фоне отягощающего влияния заболеваний желудочно-кишечного тракта. Угнетение продукции мелатонина наблюдается у всех пациентов с пародонтитом тяжелой степени тяжести, однако более выраженные нарушения универсального цитопротектора и антиоксиданта встречаются у больных с НГЭРБ и хроническим гастритом. Результаты иммуногистохимического исследования эпителия пищевода представлены в таблице 26 и на рисунке 17. Таблица 26 Показатели нейроэндокринных клеток пищевода, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ (M±m2) Группа пациентов Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХКГ, n=20 NО-синтазаиммунопозитивн ые клетки на 1 мм2 30,95±2,21*# мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 45,43±2,79*# эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 40,60±0,58*# ХГП-л, n=20 35,49±0,99*# 50,21±1,21*# 43,47±0,20*# ХГП-ср, n=10 40,00±2,34* 42,23±2,90* 46,77±0,44* ХГП-т, n=10 55,37±3,19* 38,68±1,33* 47,15±0,33* Практически здоровые лица, 18,15±0,52 76,57±0,32 30,18±0,40 n=20 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц, # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ХГП-т. 98 Рис.17. Пациент И., 42 года. Диагноз: Неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести. Биоптат пищевода. Снижение количества мелатониниммунопозитивных клеток в железах слизистой оболочки пищевода. Иммуногистохимический метод × 400 У пациентов с неэрозивной ГЭРБ в эпителии дистального отдела пищевода выявляли гиперплазию клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1. В литературе имеются данные об ингибирующем влиянии оксида азота на моторику желудочно-кишечного тракта, в том числе и на тонус нижнего пищеводного сфинктера [Козлова И.В., 2003; Задорова М.Г., 2004; Ли Д.Д., 2005; Zhang X., 2003; Zerbib F. 2006]. Повреждающее действие соляной кислоты рефлюктатом оказывает патологическое влияние не только на эпителий пищевода, но и на слизистую 99 оболочку полости рта. Возникновение закисления ротовой жидкости приводит к нарушению ее буферных и защитных свойств. В литературе имеются данные о значительном муцина, снижении секреции безмуцинового протеина, эпидермального фактора роста и простагландина Е2 в слюне в ответ на внутрипищеводное воздействие гастроэзофагеального рефлюкса [Арутюнов С.Д., Маев И.В., 2005; Скрипник И.Н., 2009; Хитров В.Ю., 2010]. Изменение рН слюны приводит к ухудшению гигиены полости рта, образованию зубного камня, усилению кариесогенной ситуации. Изменение биоценоза полости рта провоцирует развитие кандидоза, десквамативного глоссита и хронических воспалительных заболеваний пародонта [Иванюшко Т.П. и соавт., 2005; Алексеева О.П., 2006; Анисимова И.В., 2008; Мосеева М.В., 2010]. Катаральная форма ГЭРБ ассоциирована с гиперплазией клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазу. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов, страдающих тяжелыми формами пародонтита, показатели клеток, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин1 в пищеводе, достоверно превосходили значения у пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени тяжести (p<0,05). Воспаление слизистой пищевода также характеризовалось снижением продукции мелатониниммунопозитивных клеток (от 45,43±2,79 до 38,68±1,33). Данный факт можно объяснить эпителиального покрова снижением антиоксидантных пищевода под свойств действием оксида азота, запускающего процессы перекисного окисления липидов [Alderton W.K., 2001; Ballou D.P., 2002; Helms M.N., 2005; Gomez-Florit M., 2013]. Полученные данные о гипоплазии числа клеток, секретирующих мелатонин, в эпителии пищевода, могут служить дополнительным морфологическим критерием диагностики катарального эзофагита. Результаты клеточного обновления эпителиоцитов десны у больных заболеваниями пародонта на фоне НГЭРБ приведены в таблице 27. 100 Таблица 27 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки I apt (%) иммунопозитив ные клетки ХКГ, n=20 11,22±0,75*^ 3,12±0,44* 0,55±0,03*^ ХГП-л, n=20 20,19±0,37*^# 4,09±0,24 0,53±0,01*# ХГП-ср, n=10 40,77±0,27*^# 7,39±0,28*^# 0,83±0,03*# ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 6,38±0,48*# 10,11±0,06 5,23±0,32* 3,52±0,21 1,40±0,12*^# 0,48±0,05 ХГП-л, n=20 26,23±0,13 4,01±0,05 0,57±0,02 ХГП-ср, n=10 14,26±0,38 9,45±0,28 0,78±0,03 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=10 7,85±0,38 5,35±0,28 1,28±0,02 9,72±0,69 2,94±1,00 0,40±0,05 ХГП-л, n=10 28,88±1,42 6,26±1,19 0,54±0,03 ХГП-ср, n=10 21,27±0,83 8,66±0,22 0,70±0,10 8,43±1,16 ХГП-т, n=10 4,47±0,68 1,16±0,22 Практически здоровые лица, 9,53±0,19 2,88±0,10 0,38±0,04 n=20 Примечание: - * различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой практически здоровых; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП без соматической патологии. # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ. Хронический гингивит на фоне неэрозивной формы ГЭРБ и на фоне хронического гастрита проявлялся незначительными изменениями показателей клеточного обновления десны и не имеет достоверных различий между собой. Индекс пролиферации повышался в у больных НГЭРБ достоверно соответствии с увеличением тяжести воспалительно- деструктивных процессов в пародонтите. Так, индекс Ki-67 гингивитом составлял у больных 11,22±0,75%; при пародонтите легкой степени увеличивался в 2 раза – 20,19±0,37%, 4-5 раз – при пародонтите средней 40,77±0,27% степени тяжести. Следует отметить, что при хроническом 101 пародонтите происходило увеличение пролиферативной активности эпителиоцитов десны в 2-5 раз, по сравнению с показателем который увеличивался в 1,3-2 раза. Таким образом, апоптоза, эпителий десны у больных гингивитом и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести находился в состоянии гиперпролиферации, которая обусловлена не только прямой стимуляцией обновления клеток, но и механизмами направленного на уничтожение апоптоза, дефектных клеток, поврежденных в результате воспаления. Средние значения индекса апоптоза в эпителии десны при гингивите (0,55±0,03%) и пародонтите легкой степени (0,53±0,01%) изменялись незначительно по сравнению с контрольной группой (0,38±0,04%). При пародонтите средней степени мы обнаруживали гибель клеток путем апоптоза в два раза (0,83±0,03%), однако этот процесс был компенсирован увеличением индекса пролиферации в четыре раза. Совершенно иную картину мы обнаружили при пародонтите тяжелой степени. Для этой формы характерно угнетение пролиферации эпителия (6,38±0,48%) на фоне увеличения интенсивности апоптоза в 3,5 раза. Становится понятным, что преобладание апоптозов над пролиферацией обуславливает прогрессирование деструктивных процессов в пародонте, резорбцию межальвеолярных перегородок, атрофию эпителиального покрова и увеличение глубины пародонтального кармана. У пациентов с иммунопозитивных соответственно пародонтитом на фоне и НГЭРБ и ХГ количество клеток к тяжести Bcl-2 в эпителии десны было увеличено поражения пародонта. Полученные данные позволяют предположить, что высокий индекс Bcl-2 способствует задержке апоптоза воспалительных клеток, которые продуцируют чрезмерное количество цитокинов, поэтому дольше находятся в тканях, способствуя прогрессированию хронического воспаления [Lessene G. et al., 2008; Zhang L., 2011; Lindqvist L.M., 2014]. Мы обнаружили более выраженные пролиферации и апоптоза в эпителии десны изменения процессов при пародонтитах на фоне 102 НГЭРБ в сравнении с соответствующими показателями в группе больных без соматической патологии (p<0,05). Очевидно, указанные изменения определяются не только характером воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, но и нарушениями в системе клеточного гомеостаза на фоне ХГ и ГЭРБ, причем более тяжелыми при наличии НГЭРБ. Полученные показатели, могут служить дополнительными прогностическими критериями гингивита и пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести. Результаты клеточного обновления эпителиоцитов пищевода у больных заболеваниями пародонта на фоне НГЭРБ приведены в таблице 28. Таблица 28 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов пищевода у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ I Ki-67(%) иммунопозитив ные клетки 60,19±0,37* I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 17,09±0,24* I apt(%) иммунопозитив ные клетки 0,55±0,03* ХГП-л, n=20 56,77±0,27* 17,89±0,28* 0,58±0,01* ХГП-ср, n=10 49,38±0,48* 12,23±0,32* 0,63±0,03* Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХКГ, n=20 ХГП-т, n=10 40,45±0,24* 13,56±0,42* 0,90±0,12* Практически здоровые лица, 1,77±0,04 1,42±0,03 0,41±0,02 n=20 Примечание: - * различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой практически здоровых лиц. В эпителии пищевода при НГЭРБ происходило нарастание процессов клеточной пролиферации, что нашло отражение в увеличении числа клеток, иммунопозитивных к Ki-67. Апоптоз клеток при НГЭРБ возрастал (от 0,55±0,03% до 0,90±0,12%), однако степень его увеличения отставала от основных показателей клеточного обновления. Количество антиапоптозного белка в эпителии пищевода резко увеличивалось, что объясняется генетической перестройкой отдельных клеток с появлением у них способности экспрессировать антиапоптозную молекулу Bcl-2, что согласуется с данными литературы [Adler K.B., 2001; Almeida S. et al., 2011; 103 Cleland M.M. et al., 2012; Campbell P.D. et al., 2012; Camicia R. et al., 2013] (рис. 18). Рис. 18. Пациент И., 42 года. Диагноз: Неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Много эпителиальных клеток, иммунопозитивных к Bcl-2. Иммуногистохимический метод ×400 Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что развитие ГЭРБ связано со значительным возрастанием пролиферативной и антиапоптозной активности эпителия на фоне относительно небольшого увеличения индекса апоптоза эпителиоцитов пищевода. Это показывает, что катаральный эзофагит является патологией с высокой степенью компенсации (рис. 19). 104 Рис. 19. Пациент И., 42 года. Диагноз: Неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Много эпителиальных клеток, иммунопозитивных к Ki-67. Иммуногистохимический метод × 400. Полученные в работе сведения подтверждают наличие тесных морфофункциональных связей между тканями полости рта и пищевода, которые стереотипно реагируют на воспалительные процессы, оказывая негативное влияние друг на друга. Обращает на себя внимание тот факт, что при равных показателях индивидуальной гигиены интенсивность и степень воспалительного процесса в пародонте у пациентов с ГЭРБ и ХГ имеют достоверно высокие показатели; иммуногистохимических иммунопозитивных к это подтверждается исследований. Гиперплазия результатами клеток, эндотелину-1 выявленная только при пародонтите 105 позволяет предположить, что в отличие от гингивита пародонтит ассоциирован с гиперплазией эндотелин-1 – иммунореактивных клеток десны. Необходимо отметить, что развитие НГЭРБ также ассоциировано с гиперплазией клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазу, клинически проявляющееся нарушением антродуоденальной моторики и закислением полости рта. Таким образом, мы считаем, что нарушения нейрогуморальной регуляции и клеточной пролиферации являются определяющими в развитии и прогрессировании прогностическими заболеваний пародонта и могут выступать критериями диагностики хронического гингивита и пародонтита легкой, средней и тяжелой степеней тяжести. 106 ГЛАВА 5. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ ЭРОЗИВНОЙ ФОРМЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ: КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 5.1. Клинико-эндоскопические катарального гингивита пародонтита на фоне и особенности хронического хронического генерализованного эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Под нашим наблюдением находились 40 больных ВЗП на фоне ЭГЭРБ. Частота встречаемости ВЗП на фоне ЭГЭРБ (рис. 20). 25% 20% 15% 10% 5% 0% ХКГ ХГП-легкой степени ХГП-средней степени ХГП-тяжелой степени Рис.20. Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у пациентов на фоне ЭГЭРБ В исследуемой группе все нозологические формы заболеваний пародонта были представлены в равных соотношениях по 10 (25%) пациентов. Средний возраст обследованных пациентов – 38,9±5,78 года. Индексная оценка состояния пародонта представлена в таблице 29. 107 Таблица 29 Индексные показатели состояния пародонта у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (M±m2) Группы обследованных OHI-s (ед.) Индексная оценка Muhlemann PMA (%) (ед.) 3,14±0,11*^# 50,16±2,64**# PI (ед.) Пациенты с ХКГ, n=10 2,31±0,22 0,90±0,09*^# ВЗП на фоне ХГП-л, n=10 2,94±0,25 3,55±0,30*^# 57,86±2,96*^# 1,35±0,08*^# ЭГЭРБ, ХГП-ср, n=40 2,94±0,05 3,88±0,45^# 66,11±1,64*^# 3,74±0,11*^# n=10 ХГП-т, n=10 3,69±0,24 4,62±0,40*^# 85,42±3,12*^# 7,58±0,19*^# Пациенты с ХКГ, n=20 2,15±0,31 2,63±0,12 40,41±2,17 0,77±0,06 ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 2,33±0,21 2,94±0,32 49,29±1,91 1,20±0,07 НГЭРБ, ХГП-ср, n=60 2,51±0,22 3,11±0,37 54,39±2,00 3,17±0,39 n=10 ХГП-т, n=10 3,40±0,23 3,79±0,30 67,82±2,29 6,56±0,37 Пациенты с ХКГ, n=20 2,10±0,29 1,10±0,24 22,57±2,58 0,68±0,08 ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 2,25±0,19 2,23±0,24 36,27±2,16 0,90±0,17 ХГ, ХГП-ср, n=60 2,39±0,38 2,51±0,39 45,62±4,40 1,10±0,11 n=10 ХГП-т, n=10 3,42±0,22 2,82±0,45 62,08±1,92 5,50±0,85 Пациенты с ХКГ, n=10 2,06±0,09 0,67±0,76 20,32±1,58 0,48±0,14 ВЗП без ХГП-л, n=10 2,12±0,20 1,38±0,26 28,72±1,95 0,89±0,37 соматич. ХГП-ср, патологии, 2,36±0,34 1,64±0,28 33,95±2,35 1,60±0,13 n=10 n=40 ХГП-т, n=10 3,10±0,29 1,81±0,21 50,19±3,33 4,01±0,85 Практически здоровые 0,42±0,12 0 0 0 лица, n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ; ^– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. Хронический катаральный гингивит у пациентов на фоне эрозивного эзофагита протекал на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта – 2,31±0,22. Объективно отмечали обильное количество зубных отложений. Положительную пробу Шиллера-Писарева. РМА соответствовали тяжелой степени Средние значения индекса хронического катарального 108 гингивита (50,16±2,64%). На ортопантомограммах патологические изменения в костной ткани отсутствовали. Пародонтит легкой степени неудовлетворительной гигиены также протекал на фоне полости рта (индекс OHI-s – 2,94±0,25). Объективно выявляли кровоточивость десен (индекс Muhlemann – выраженный воспалительный процесс (индекс РМА – 3,55±0,30); 57,86±2,96%); пародонтальные карманы глубиной до 4 мм. Индексы PI – 1,35±0,08, соответствовали легкой степени тяжести поражения пародонта. На ортопантомограммах выявляли деструкцию межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня. Средняя степень пародонтита также протекала на фоне очень высоких индексов гигиены (OHI-s – 2,94±0,05), с более интенсивным воспалительным процессом (РМА – 66,11±1,64%; Muhlemann – 3,88±0,45). Максимальная глубина пародонтальных карманов достигала 6 мм. Индекс PI – 3,74±0,11, соответствовал средней степени поражения пародонта. На рентгенографии: смешанный тип резорбции, деструкция межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корня; смещение зубов. Хронический пародонтит тяжелой степени характеризовался выраженной гиперемией маргинальной и альвеолярной десен, интенсивной кровоточивостью (Muhlemann – 4,30±0,40), высокими значениями РМА (85,42±3,12%). PI – 7,58±0,79 соответствовал пародонтиту тяжелой степени. Глубина карманов достигала 9 мм и приводила к подвижности зубов; что создавало область суперконтактов с зубами антагонистами. У 3 пациентов выявили абсцедирующую форму пародонтита с обильным гноетечением из карманов. Рентгенологически выявляли смешанный тип резорбции костной ткани с преобладанием вертикального типа; остеопороз тела челюстей, деструкцию межальвеолярных перегородок до ¾ длины корня (рис. 21, 22). 109 Рис. 21. Пациентка П., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени на фоне эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Рис. 22. Пациентка П., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ортопантомограмма 110 Морфологическая картина при различных формах ВЗП имела отличия. При хроническом гингивите основные изменения при морфологическом исследовании обнаружены в эпителии и менее значительные – в подлежащей соединительной ткани десны. В биоптатах десны при пародонтите легкой степени определяли утолщенный плоский акантолиза. Собственная лимфоцитами. пластинка Нейтрофилы – эпителий с явлениями диффузно локализовались инфильтрирована периваскулярно, преимущественно в сосочковом слое десны. Просвет капилляров и венул был умеренно расширен, обнаруживалось краевое стояние нейтрофильных лейкоцитов в сосудах. Хронический пародонтит средней степени (рис. 23) морфологически характеризовался гиперплазией эпителия; акантозом; инфильтрацией; отеком. Рис. 23. Пациентка П., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени в сочетании с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Биоптат десны. Обострение. Отек, полнокровие, стаз крови в капиллярах, лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Гематоксилин-эозин × 400 111 При пародонтите эпителиоцитов. инфильтрацию В тяжелой собственной степени пластинке с преобладанием выявляли дегенерацию выявляли плазмоцитов диффузную и нейтрофильных гранулоцитов. Просвет капилляров умеренно расширен, в сосудах – краевое стояние нейтрофильных лейкоцитов. Анализируя полученные данные можно констатировать, что заболевания пародонта на фоне ЭГЭРБ, также как и ВЗП на фоне НГЭРБ, протекали на фоне неудовлетворительной и плохой гигиены полости рта. Клинико-рентгенологический анализ состояния тканей пародонта свидетельствует о более тяжелом воспалительном поражении пародонта, ассоциированном с эрозивной формой ГЭРБ. У пациентов с ВЗП на фоне гастрита и в группе ВЗП без патологии пищевода и желудка степень воспалительно-деструктивных повреждений картина подтверждалась менее выражена. Клиническая результатами иммуногистохимических исследований, которые представлены ниже. При практически равных значениях уровня индивидуальной гигиены интенсивность воспалительных процессов в пародонте у пациентов с ЭГЭРБ имела статистические различия в сравнении с ВЗП на фоне НГЭРБ и ХГ, которые достоверно подтверждались показателями индексов РМА, кровоточивости и PI (р<0,05). Можно предположить, что эрозивно-язвенные процессы в пищеводе оказывают негативное влияние на интенсивность воспалительных процессов в пародонте. Клинические проявления эрозивного эзофагита у обследованных пациентов соответствовали современным представлениям, сложившимся в литературе. Изжогу определяли у всех больных. Частой жалобой при эрозивном эзофагите была боль в эпигастрии, которая часто возникала после еды (84,7%). 112 У 52,5% пациентов с ЭГЭРБ несколько чаще, чем у больных с НГЭРБ, возникала боль за грудиной и в области мечевидного отростка, появление которой было связано с выраженностью эзофагита. Данные анамнеза свидетельствуют о длительном течении ЭГЭРБ у пациентов с заболеваниями пародонта. В 52,5% наблюдений длительность заболеваний эрозивной формой ГЭРБ составляла более 10 лет, при этом значительно возрастала частота встречаемости средней и тяжелой степеней пародонтита (табл. 30). Таблица 30 Частота встречаемости ВЗП у больных с различной длительностью ЭГЭРБ Патология пародонта Длительность заболевания ЭГЭРБ, абс., (%) До 5 лет 5-10 лет Более 10 лет ХКГ, n=10 4 (40%) 6 (60%) ХГП-л, n=10 1 (10%) 2 (20%) 7 (70%) ХГП-ср, n=10 1 (10%) 2 (20%) 7 (70%) ХГП-т, n=10 1(10%) 2 (20%) 7(70%) 0 Частоту обострений у подавляющего большинства больных наблюдали 2 раза в год и более, при этом у 80% пациентов обострения возникали весной и осенью и совпадали с обострениями заболеваний пародонта. Можно констатировать, что длительность болезни пищевода является одним из факторов риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта. Проведение клинико-эндоскопических методов позволило определить, что хронический гастрит встречался у всех обследованных больных (100%). Среди сопутствующих выявляли патологию желчевыводящих путей заболеваний пищеварительного желчевыводящей системы: тракта часто дискинезию (27,5%) и хронический калькулезный холецистит (25%), которые чаще встречались при эрозивном эзофагите. 113 Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в два раза чаще обнаруживалась у больных с ЭГЭРБ (50%). Важно отметить, что у больных одновременно регистрировали дуоденогастральный рефлюкс (табл. 31). Таблица 31 Частота встречаемости соматических заболеваний у больных ВЗП на фоне ЭГЭРБ Пациенты с ВЗП на Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ фоне ЭГЭРБ (n=60), абс., (%) (n=40), абс., (%) 60 (100%) 40 (100%) Сопутствующая патология Хронический гастрит Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии Дискинезия желчевыводящих путей Хронический холецистит Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия I-III ф.к. Гипертоническая болезнь По нашему мнению, 8 (13,3%) 7(17,5%) 6 (10%) 5 (12,5%) 6 (10%) 11 (27,5%) 8 (13,3%) 10 (25%) 11(18,3%) 20 (50%) 5 (8,3%) 6 (15%) 13 (21,7%) 10 (25%) дуоденогастральный рефлюкс является дополнительным патологическим фактором в формировании моторноэвакуаторных нарушений в пищеварительном тракте. Мы согласны с мнением отечественных и зарубежных клиницистов, что сочетанный кислотно-желчный рефлюкс оказывает агрессивное действие на слизистую оболочку пищевода, снижая репаративную способность эпителия пищевода [Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2007; Шептулин А.А., 2012; Chey W.D. et al., 2005; Becker V., 2007; Casini V., 2007; Malfertheiner P., 2007; Boeckstaens G.E., 2009; Madalinski M.H., 2011]. Наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки у 23,3% больных позволило рассматривать язвенную болезнь как сопутствующее заболевание, также 114 сопровождающееся нарушением антродуоденальной моторики. Результаты обследования полости рта у больных с ЭГЭРБ представлены в таблице 32. Таблица 32 Стоматологические проявления ЭГЭРБ у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта Заболевание или симптом Больные ВЗП на фоне ЭГЭРБ (n=60) Кариес Налет на языке Десквамативный глоссит Красный плоский лишай Глоссалгия Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Кандидозный стоматит и глоссит Воспалительные заболевания пародонта Абс. 60 59 6 3 7 % 100 99 15 5 17,50 4 10 11 27,5 60 100 Заболевания пародонта у больных ЭГЭРБ встречали в 100% случаев. У 99% пациентов обнаружены отек и обильный налет на спинке языка. В процессе обследования замечено, что с увеличением степени тяжести ГЭРБ определялось изменение сосочкового аппарата языка в виде гипертрофии грибовидных и атрофии нитевидных сосочков языка, что согласуется с данными литературы [Банченко Г.В., 2000; Анисимова И.В., 2008; Мосеева М.В., 2010]. Кариес выявлен у 100% обследованных больных. Обращает на себя внимание, что у 51,5% пациентов обнаружен пришеечный кариес моляров (рис. 24, 25). Многие исследователи относят локализацию кариеса по V классу у моляров в качестве поражения, характерного для ГЭРБ [Рыбалко В.В., 2000; Исаков В.А., 2004; Еремин О.В., 2009; Камилов Х.П., 2009; Скрипник И.Н., 2009; Базикян Э.А., 2010]. 115 Рис. 24. Пациент И., 47 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в сочетании с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Множественный рецидивирующий кариес Рис. 25. Пациент И., 47 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в сочетании с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Множественный рецидивирующий кариес 116 Среди сопутствующих часто выявляли стоматологических заболеваний кандидозный стоматит (27,50%), довольно хронический рецидивирующий афтозный стоматит (15%). Анализируя данные инструментального констатировать, что среди всех обследования, можно стоматологических проявлений ЭГЭРБ наиболее часто встречались воспалительные заболевания пародонта и кариес. Морфологически в гистологических препаратах пищевода встречались лейкоцитарная эозинофильная инфильтрация, пролиферация клеток базального слоя и кишечная метаплазия слизистой пищевода. Частота встречаемости H. pylori и степень Нр-обсеменения дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка были сходными при эрозивной и неэрозивной ГЭРБ. Наши данные о частоте встречаемости H.pylori в пищеводе совпадают с данными других исследователей [Исаков В.А., 2000; Сарсенбаева А.С., 2007; Старостин Б.Д., 2007; Скрипник И.Н., 2009]. Анамнестические и клинические данные представлены в таблице 33. У 50% больных с эрозивным эзофагитом, выявляли повышенную саливацию и приступообразный кашель, который сочетался с эзофагослюнным рефлексом. Повышение секреции слюны в ответ на механическое или химическое раздражение пищевода осуществляется с помощью пищеводно-слюнных рефлекторных путей, функция которых у больных рефлюкс-эзофагитом значительно нарушена [Malfertheiner P., 2007; Peres de la Serna J. et al., 2007; Milosevic A., 2008; Miyamoto M., 2008]. Галитоз выявлен у всех обследованных пациентов. Необходимо отметить, что 90% больных связывали наличие неприятного запаха изо рта только с патологией пищевода и желудка, а не заболеваниями полости рта и пародонта. 117 Таблица 33 Анамнестические и клинические данные больных с ЭГЭРБ в сочетании с ВЗП Признак или симптом ГЭРБ Изжога: Отрыжка: Характер боли: Локализация боли Длительность заболевания Частота обострений натощак после еды и в горизонтальном положении - «воздухом» - «кислым» - постоянная - голодная - после еды - в эпигастральной области - за грудиной - в правом подреберье - нет болей - до 1 года - от 1-5 лет - более 5 лет -1 раз в год - до 2 раз в год - 2 и более раз Больные НГЭРБ абс. число 17 43 Дисфагия Осиплость голоса Гиперсаливация Галитоз У 9 больных (n=60) % 28,3 71,7 Больные ЭГЭРБ абс. число 11 29 (n=40) % 22,5 77,5 37 12 6 13 41 44 61,7 20,0 10,0 21,7 68,3 73,3 26 14 7 6 27 13 65 35 17,5 15 67,5 32,5 7 4 5 8 20 32 13 29 18 6 3 32 56 11,7 6,7 8,3 13,3 33,3 53,3 21,7 48,3 30,0 10,0 5,0 53,3 93,3 19 8 5 10 15 2 14 24 8 5 28 40 47,5 20,0 12,5 25,0 37,5 5,0 35,0 60,0 20,0 12,5 70,0 100 с ЭГЭРБ боль за грудиной сочеталась с болевыми ощущениями в области сердца. Заслуживает внимания тот факт, что одновременно с болями они испытывали отрыжку «кислым». У этих больных нами выявлялось повышенное кислотообразование, а клинико- инструментальное обследование позволило полностью исключить патологию сердечно-сосудистой системы. Это дает основание считать, что кардиалгии функционального характера являются проявлением кардиоэзофагеального рефлюкса в ответ на закисление нижнего отдела пищевода. Такой характер болевого синдрома облегчает дифференциальную диагностику и является отличительной особенностью ГЭРБ в данной возрастной группе. 118 Таким образом, анализ клинической картины заболевания позволяет сделать вывод о некоторых особенностях проявления эрозивной формы ГЭРБ, связанных с выраженностью клинических проявлений, значительной длительностью заболевания, частыми выраженности, обострениями различной степени внепищеводными проявлениями заболевания, которые регистрировались нами почти в 100% случаев. Эндоскопическая картина пищевода у пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести на фоне ЭГЭРБ в 52,5% случаев соответствовала эрозивному эзофагиту «А-В». Тяжелая степень «С» встречалась у 15 (37,5%) наблюдений за больными и характеризовалась распространением эрозивного процесса по окружности пищевода, с распространением в грудной отдел. У этой категории пациентов выявляли хронический пародонтит средней или тяжелой степени. У четырех пациентов (10%) с тяжелой степенью пародонтита и осложненным течением ГЭРБ мы обнаружили эзофагит степени D. Из полученных данных видно, что средняя и тяжелая степени воспалительно-деструктивных процессов в пародонте сочетаются с эрозивным эзофагитом степеней «C» и «D». Эндоскопическое исследование патологии пищевода с прицельной биопсией из отделов верхнего этажа пищеварительного тракта при необходимости дополнялось рентгеноскопическим исследованием. Согласно полученным данным эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у обследованных пациентов с хроническим гингивитом и пародонтитом на фоне эрозивной формы ГЭРБ характеризовалась недостаточностью кардии у 48,7% обследованных, так же как и при катаральном эзофагите, и коррелировала с избыточной массой тела. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (48%) чаще встречались у пациентов с пародонтитом средней (21%) и тяжелой степеней (27%). Короткий пищевод чаще встречали у больных эрозивным эзофагитом и пародонтитом средней (5%) и тяжелой степеней (7%). 119 При эндоскопическом исследовании желудка у пациентов с ЭГЭРБ в сочетании с ХГГ и ХГП-легкой степени чаще обнаруживался поверхностный гастрит (30%). У пациентов с ЭГЭРБ и пародонтитом средней степени в 22% случаев выявлен очаговый атрофический гастрит. Пародонтит тяжелой степени сочетался с диффузной атрофией антрального отдела желудка у 40% больных. У 60% больных с ЭГЭРБ и ХГП-т выявлен эрозивный гастрит. Наличие эрозивного гастрита и дуоденита у 60% больных эрозивной формой ГЭРБ предполагать о и тяжелым пародонтитом дает возможность существовании единой патологии верхнего этажа пищеварительного тракта, усугубляющего течение и прогноз сочетанных патологий. В гистологических препаратах дистального отдела пищевода у лиц с ЭГЭРБ выявляли повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. В эпителии – десквамация; отек; кровоизлияния; дистрофические изменения и эрозии. При цитологическом и гистологическом исследованиях дистального отдела пищевода метаплазия кардиального типа обнаружена в 46% случаев. Это подтверждает общепринятую точку зрения о том, что для формирования метаплазии эпителия пищевода необходимо длительное время течения ГЭРБ [Sharma P., 2004; Hampel H. N., 2005; Mocellin S., 2005; Focca R., 2007; Kennedy A.D., 2009]. Глубина поражения эпителиального покрова пищевода зависит от концентрации соляной кислоты в рефлюктате и длительности контакта слизистой оболочки пищевода с кислотой [Маев И.В., 2007; Hartmann D., 2007; Boeckstaens G.E., 2009; Kaji M., 2010; Madalinski M.H., 2011; Kaibysheva V., 2014]. Это подтверждается результатами исследования кислотопродуцирующей функции желудка, представленной в таблице 34. 120 Таблица 34 Результаты исследования кислотопродуцирующей функции желудка и рН дистального отдела пищевода у пациентов с НГЭРБ Тип кислотообразования Пациенты с ЭГЭРБ на Пациенты с НГЭРБ на фоне фоне ВЗП ВЗП (n=40), абс., % (n=60), абс., % 11 (27,5%) 28 (46,7%) Нормохлоргидрия Гиперхлоргидрия с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела желудка Гипохлоргидрия 27 (67,5%) 22 (36,6%) 2 (5%) 10 (16,7%) Среднее значение отдела пищевода 2,71±0,37 3,51±0,57 рН дистального У 67,5% больных с эрозивным эзофагитом определялась гиперхлоргидрия. Это подтверждает общепринятую точку зрения о том, что кислотнопептическая агрессия при эрозивной форме ГЭРБ носит выраженный характер [Boeckstaens G.E., 2009]. На основании полученных данных можно сделать заключение, что в развитии эрозивной формы ГЭРБ большое значение имеет патологическое кислотообразование. Степень бактериальной агрессии при эрозивной форме сопряжена с выраженностью геликобактерного верифицирован у 81,5% больных с ЭГЭРБ. У 25,8% эзофагитом выявляли гастрита. H. ГЭРБ pylori больных с эрозивным ІІ степень обсемененности H.pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка, ІІІ степень у 41,4% обследованных. В свою очередь, тяжесть воспалительных изменений в пародонте коррелировала с активностью патологического процесса в желудке. Анализируя полученные данные, у пациентов с ЭГЭРБ и НГЭРБ в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степенями тяжести достоверно чаще обнаруживали гастрит II степени активности (68%-78%). В антральном отделе желудка H. pylori (81,5%) обнаруживали у всех пациентов с НГЭРБ и ЭГЭРБ в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта. Установлено, что у пациентов с высокой хеликобактерной экспансией в 121 антральном отделе желудка, наблюдались более тяжелые воспалительнодеструктивные изменения в пародонте (табл. 35). Таблица 35 Частота выявления H. pylori в полости рта у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, НГЭРБ и ХГ Диагноз ВЗП ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40, абс., % ХКГ ХГП-л ХГП-ср ХГП-т ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60, абс., % ВЗП на фоне ХГ, n=60, абс., % 4 (10%) 7 (11,7%) 6 (10%) 5 (12,5%) 12 (20%) 8 (13,3%) 10 (25%) 10 (16,6%) 12(20%) 10 (25%) 9 (15%) 10 (16,6%) При проведении ПЦР H. pylori выявляли в зубном налете и содержимом пародонтальных карманов у 29 (72,5%) пациентов. Обращает на себя внимание высокая частота выявления H. pylori при пародонтитах средней (25%) и тяжелой (25%) степенями тяжести. Сравнительный анализ выявления в полости рта H. pylori показал, что у пациентов с НГЭРБ микроорганизм обнаруживали у 38(63,3%); гастритом – у 36(59,9%). Согласно а у больных с хроническим полученным данным можно констатировать, что Н. руlori имеет высокую частоту обнаружения в полости рта у пациентов как с заболеваниями пищевода, так и с заболеваниями желудка, поэтому мы присоединяемся к мнению других исследователей, что Н. руlori является маркером полости рта Нр-ассоциированных заболеваний. Полученные данные подтверждают существующее положение, что инфекция H. pylori пищеварительного тракта может усугублять течение и прогноз существующей патологии полости рта, не являясь при этом этиологическим фактором пародонтита [Булкина Н.В., 2006; Островская Л.Ю., 2008]. Очевидно, у пациентов с ГЭРБ и хроническим гастритом имеет место изменение микробиоценоза полости рта. 122 5.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с ЭГЭРБ У обследованных пациентов были изучены показатели клеток диффузной нейроэндокринной системы десны (табл. 36). Таблица 36 Показатели нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1 у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 ХКГ, n=10 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 NO-синтазамелатонин– иммунопозитив иммунопозитив ные клетки на ные клетки на 2 1мм 1мм2 8,90±0,34*^# 25,04±4,81*^# эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1мм2 10,00±1,25# ХГП-л, n=10 9,29±0,37*^# 33,98±4,11# 25,04±2,69*^# ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 18,89±1,15*^# 6,27±1,40*^# 42,89±3,06*^# 27,24±1,96*^# 3,17±0,25*^# 45,24±2,64*^# ХКГ, n=20 7,08±0,26 19,23±1,51 8,07±0,61 ХГП-л, n=20 8,28±0,19 30,33±1,53 18,41±1,84 ХГП-ср, n=10 15,31±1,00 8,84±0,74 22,94±3,41 ХГП-т, n=10 21,49±2,08 6,58±0,56 5,48±0,26 13,17±1,18 30,29±1,45 7,23±0,43 7,96±0,63 16,62±1,02 15,23±1,55 13,44±2,89 15,38±1,27 21,41±1,18 19,49±2,00 7,08±0,37 24,04±1,37 5,71±0,38 13,67±2,05 6,71±0,29 6,51±0,21 18,48±0,32 13,62±1,55 11,14±1,06 12,29±1,47 16,62±1,47 16,62±1,10 5,66±0,40 20,39±1,18 Пациенты ХКГ, n=20 с ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 ХГ, ХГП-ср, n=10 n=60 ХГП-т, n=10 Пациенты ХКГ, n=10 с ВЗП без ХГП-л, n=10 соматич. патологии, ХГП-ср, n=10 n=40 ХГП-т, n=10 Практически здоровые лица, 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ; ^– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. 123 Изучение показателей ДЭС эпителиоцитов при ВЗП и ЭГЭРБ показало, что каждая степень тяжести заболеваний пародонта имеет свою иммуноморфологическую картину, коррелирующую с клинической картиной заболеваний пищевода. Полученные результаты свидетельствуют о том, катаральный гингивит у больных с ЭГЭРБ морфометрических показателей: 8,90±0,34; что хронический протекал с повышением эндотелина-1 –10,00±1,25; NO-синтазы – и мелатонина – 25,04±4,81. При легкой и средней формах пародонтита наблюдалось достоверное нарастание эндотелина-1 (ХГП-л: 25,04±2,69; ХГП-ср: 42,89±3,06), по сравнению с показателями ВЗП на фоне НГЭРБ (18,41±1,84). Увеличение в семь раз количества эндотелина-1 (45,24±2,64) регистрировали при пародонтите тяжелой степени. Гиперплазию мелатониниммунопозитивных клеток наблюдали только при гингивите (25,04±4,81) и пародонтите легкой степени тяжести (33,98±4,11). В эпителии десны у пациентов со среднетяжелыми формами хронического пародонтита получены статистически значимые изменения показателей клеток ДЭС (р<0,05). всех анализируемых Пародонтит средней степени характеризовался гиперплазией клеток, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелина-1, и снижением количества клеток, продуцирующих мелатонин. При тяжелом пародонтите гиперплазия клеток, продолжали прогрессировать продуцирующих NO-синтазу, гипоплазия клеток, иммунопозитивных к продукции в два раза (3,17±0,25). эндотелин-1 и мелатонину, с угнетением его Установлены прямая корреляционная связь между значениями РМА и величиной морфометрических показателей эпителиоцитов десны, продуцирующих NO-синтазу (r=0,689), и обратная зависимость с количеством мелатонин-продуцирующих клеток (r=-0,624) при пародонтите тяжелой степени (р<0,05). Результаты исследований дают основание полагать, что гиперплазия мелатонин-продуцирующих десны при гингивите и пародонтите легкой степени клеток направлена на ограничение воспалительного процесса в пародонте. В свою очередь, 124 угнетение синтеза мелатонина при средней и особенно тяжелой степенях тяжести приводит к срывам механизмов адаптации, способствуя деструкции пародонта. Возможно, данные эффекты опосредованы через угнетение процессов пролиферации и активации апоптоза. [Bruck R. et al., 2004]. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии обратной высокой корреляционной связи между количественной плотностью NO- синтаз-продуцирующих клеток и количеством мелатонина r=-0,854 при пародоните тяжелой степени тяжести (р<0,05). Литературные источники показывают важную роль эндотелина-1 в развитии пародонтита, которая связана с механизмами его действия: нарушение микроциркуляции; усиление полиморфноядерной инфильтрации слизистых оболочек; активация перекисного окисления липидов [Mulder P. et al., 2000; Gossl M., Mitchell A.et al., 2004; Erwin P.A. et al., 2006]. Мы получили выраженную гиперплазию эндокринных клеток, секретирующих эндотелин-1 и мелатонин на стадии гингивита и легкой стадии пародонтита. Повышение числа эндотелин-1-иммунопозитивных клеток на фоне угнетения продукции мелатонина, пародонтите средней, и особенно тяжелой отмеченное при степеней, позволяет предположить, что такой дисбаланс компонентов диффузной эндокринной системы способствует прогрессированию деструкции тканей пародонта. Не менее важная роль в развитии воспалительных реакций принадлежит оксиду азота. Данные литературы свидетельствуют, о том, что среди множества свободных радикалов на первом месте по биохимической активности стоит оксид азота. Под влиянием оксида азота происходят изменение сосудистого тонуса, инфильтрация, усиление сосудистой проницаемости, отек, с последующим повреждением десны и слизистой оболочки полости рта. Оксид азота, соединяясь с супероксидом, образует пероксинитрит, который участвует в реализации перекисного липидов [Козлова И.В., 2001; 2002; Kelly P.N., 2011]. окисления 125 У обследованных пациентов определяли достоверное количества NO-синтаз-продуцирующих клеток в 2 раза увеличение при ХГП-л (9,29±1,37) по сравнению с соответствующими показателями контроля (4,28±0,50), и в 4-5 раз – при пародонтите средней (18,89±1,15) и тяжелой (27,24±1,96) – степеней тяжести. Регуляция пищевода механизмов осуществляется регенерации при и участии клеточного обновления компонентов диффузной нейроэндокринной системы, сосредоточенных в эпителии желудочнокишечного тракта [Лушников Е.Ф., 2001; Райхлин Н.Т., 2002; Козлова И.В., 2003; Лукьянчиков В.С., 2005; Pearse A.G., 1986] (табл. 37). Таблица 37 Показатели нейроэндокринных клеток пищевода, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1 у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (M±m2) NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1мм2 Группы пациентов Пациенты с ХКГ, n=10 ВЗП на фоне ХГП-л, n=10 ЭГЭРБ, n=40 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 52,5±1,57* Пациенты с ХКГ, n=20 ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 НГЭРБ, n=60 ХГП-ср, n=10 эндотелин-1мелатонин – иммунопозит иммунопозитив ив ные клетки ные клетки на 1мм2 на 1мм2 32,50±1,26* 50,76±2,94* 53,57±0,94* 27,42±2,77* 54,35±2,49* 58,40±2,33* 25,78±1,39* 60,59±3,43* 67,40±2,45* 30,95±2,21 20,18±1,62* 45,43±2,79 75,65±2,57* 40,60±0,58 35,49±0,99 50,21±1,21 43,47±0,20 40,00±2,34 42,23±2,90 46,77±0,44 ХГП-т, n=10 55,37±3,19 38,68±1,33 47,15±0,33 Практически здоровые лица, 18,15±0,52 76,57±0,32 30,18±0,40 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ. Результаты исследований дают основание полагать, что в слизистой оболочке пищевода продуцирующих происходит мелатонин и уменьшение увеличение эндокринных клеток, клеток, продуцирующих 126 эндотелин-1 и NO-синтазу. Число изучаемых клеток дистального отдела пищевода было ассоциировано не только с локализацией эрозивного дефекта, но и со степенью тяжести поражения пародонта. Гипоплазию мелатонинпродуцирующих клеток регистрировали у больных ЭГЭРБ в сочетании с хроническим гингивитом (32,50±1,26) и пародонтитом легкой степени (27,42±2,77), но выраженный дефицит клеточных элементов наблюдали при средней (25,78±1,39), тяжелой степенях пародонтита (20,18±1,62). Можно полагать, что избыток индуцибельной NO-синтазы и эндотелина-1 прямо или опосредованно ведет к повреждению слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что и определяет трансформацию катарального эзофагита в эрозивный (рис 26). Рис. 26. Пациент М., 40 лет. Диагноз: Эрозивный эзофагит в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Много сосудов с высокой эндотелин-1 иммунореактивностью в стенках. Иммуногистохимический метод × 400 Количество клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1 у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, превосходило аналогичные значения у больных гингивитом и пародонтитом на фоне НГЭРБ. Полученные данные 127 свидетельствуют о системном нарушении компонентов диффузной нейроэндокринной системы пищевода. Обращают на себя внимание полученные данные об уменьшении в слизистой оболочке пищевода эндокринных клеток, продуцирующих мелатонин, у лиц страдающих ЭГЭРБ и пародонтитом тяжелой степени (9,18±1,62), в сравнении с НГЭРБ (28,68±1,33). Снижение числа клеток, секретирующих мелатонин, приводит к прогрессированию воспалительных процессов в слизистой оболочке пищевода и пародонта (рис. 27). Рис. 27. Пациент М., 40 лет. Диагноз: Эрозивный эзофагит в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Мало мелатониниммунопозитивных клеток. Иммуногистохимический метод. × 400 Проведено изучение нарушений клеточного обновления слизистой оболочки десны у пациентов с эрозивным эзофагитом (табл. 38). 128 Таблица 38 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны, у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (M±m2) Группы пациентов I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки (ед.) Пациенты с ХКГ, n=10 ВЗП на фоне ХГП-л, n=10 ЭГЭРБ, n=40 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Пациенты с ХКГ, n=20 ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 НГЭРБ, n=60 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Пациенты с ХКГ, n=20 ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 ХГ, n=60 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Пациенты с ХКГ, n=10 ВЗП без ХГП-л, n=10 соматич. патологии, ХГП-ср, n=10 n=40 ХГП-т, n=10 I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки (ед.) 12,20±0,61# 7,07±0,20# I apt (%) иммунопозитив ные клетки (ед.) 0,59±0,03# 17,91±0,37*^# 6,14±0,57*^# 0,62±0,04*^# 8,21±0,20*^# 3,38±0,20*^# 1,03±0,06*^# 4,42±0,15*^# 2,02±0,44*^# 1,53±0,38*^# 11,22±0,75 3,12±0,44 0,55±0,03 20,19±0,37 7,29±0,24 0,58±0,01 11,77±0,27 7,39±0,28 0,83±0,03 6,38±0,48 10,11±0,06 5,23±0,32 11,52±0,21 1,40±0,12 0,48±0,05 26,23±0,13 10,01±0,05 0,57±0,02 34,26±0,38 9,45±0,28 0,78±0,03 7,85±0,38 5,35±0,28 1,28±0,02 9,72±0,69 10,94±1,00 0,40±0,05 28,88±1,42 8,26±1,19 0,54±0,03 21,27±0,83 6,66±0,22 0,70±0,10 8,43±3,46 4,47±0,68 2,88±0,10 1,16±0,22 0,38±0,04 Практически здоровые лица, 9,53±0,19 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ; ^– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. У больных ЭГЭРБ пролиферативная способность эпителия пародонта увеличивалась при гингивите тяжести (17,91±0,37%) (12,20±0,61%) и пародонтите легкой на фоне низких значений апоптоза (гингивит – 0,53±0,03%) и (ХГП-л – 0,62±0,04%) соответственно. При пародонтите средней и тяжелой степеней тяжести наблюдали срыв механизмов 129 адаптации тканей пародонта, который выражался в угнетении IKi-67 (2,02±0,44%) на фоне увеличения индекса апоптоза в 3 раза (1,53±0,38%). Это влечет за собой угнетение репаративных процессов и прогрессирование воспаления. Нами зарегистрировано, что при пародонтите средней и тяжелой степеней повышение количества эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1, тесно связано с активацией апоптоза в тканях пародонта, что указывает на важную роль гормонов ДЭС в прогрессировании деструктивных процессов. Пародонтит тяжелой степени характеризовался наиболее глубокими изменениями клеток ДЭС и процессов пролиферации эпителиальных клеток. Установлены прямая корреляционная зависимость количества мелатонинпродуцирующих клеток десны с индексом апоптоза (r=0,690) и обратная с индексом пролиферации Ki-67 (r=-0,475) при пародонтите тяжелой степени тяжести (р<0,05). Наши данные считающими согласуются с результатами других исследователей, мелатонин важным регулятором клеточной пролиферации слизистых оболочек с выраженным антипролиферативным действием [Липатова Т.Е., 2004; Осадчук М.А., 2010]. Полученные результаты неэроэндокринной системы прогностическими изменений состава клеток и клеточного обновления маркерами полости рта, диффузной могут служить позволяющими дифференцировать хронический гингивит и пародонтит, пародонтит средней и тяжелой степеней и прогнозировать течение хронического воспалительного процесса в пародонте. Анализируя результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований слизистой оболочки пищевода, можно отметить стереотипные изменения показателей пролиферативной способности и апоптоза эпителиоцитов пищевода у пациентов с ЭГЭРБ (табл. 39). 130 Таблица 39 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов пищевода, у пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ХКГ, n=10 ВЗП на фоне ХГП-л, n=10 ЭГЭРБ, n=40 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 Пациенты с ХКГ, n=20 ВЗП на фоне ХГП-л, n=20 НГЭРБ, n=60 ХГП-ср, n=10 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 37,02±0,88* I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 4,98±0,15* I apt (%) иммунопозитив ные клетки 1,47±0,02* 35,31±0,67* 6,18±0,46* 1,53±0,02* 30,37±0,29* 8,03±0,23* 1,60±0,15* 29,94±0,44* 60,19±0,37 9,68±0,25* 16,09±0,24 1,72±0,16* 0,55±0,03 56,77±0,27 17,89±0,28 0,53±0,01 49,38±0,48 12,23±0,32 0,63±0,03 ХГП-т, n=10 40,45±0,24 13,56±0,42 0,70±0,12 Практически здоровые лица, 1,77±0,04 1,42±0,03 0,41±0,02 n=20 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ. Эрозивный эзофагит характеризовался апоптоза на фоне отставания процессов нарастанием активности клеточного обновления с достоверным отличием показателей в контрольной группе. У пациентов, страдающих ЭГЭРБ и пародонтитом тяжелой степени, наблюдали механизмов адаптации эпителиоцитов пищевода, который срыв выражался в снижении значений индекса проапоптозного фактора (I Bcl-2=9,68±0,25%) и увеличении индекса апоптоза (I apt=1,72±0,16%). Превалирование процессов апоптоза над пролиферацией клеток способствует прогрессированию деструктивных процессов в слизистой оболочке пищевода, что клинически проявляются образованием эрозий эпителиального покрова. Активация апоптоза и угнетение пролиферативной активности нарушают и физиологическую, и репаративную регенерации слизистой оболочки полости рта и желудка, и могут привести к развитию атрофии слизистой оболочки. Такое сочетание нарушений пролиферации 131 приводит к тому, что у значительной части клеток ДНК повреждается, и они подвергаются апоптозу [Gamonal J. et al., 2001]. Полученные нами данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований, в которых показано, что увеличение апоптоза соответствует тяжести воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте [Козлова И.В., 2001; 2003; Липатова Т.Е., 2004; Осадчук А.М., 2012] (рис. 28, 29). Рис. 28. Пациент Т., 43 года. Диагноз: Эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Мало эпителиальных клеток, иммунопозитивных к Bcl-2. Иммуногистохимический метод ×400 132 Рис. 29. Пациент Т., 43 года. Диагноз: Эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Мало эпителиальных клеток, иммунопозитивных к Ki-67. Иммуногистохимический метод × 400 Однотипность изменений клеток диффузной эндокринной системы полости рта, пищевода и желудка у больных с сочетанной патологией свидетельствует о тесной патогенетической связи в разных анатомических отделах желудочно-кишечного тракта. Полученные результаты исследования дают основание высказать мнение об участии мелатонина и эндотелина-1 в развитии деструктивных процессов в полости рта и атрофических процессов в слизистой оболочке пищевода. Мелатонин может реализовывать свой эффект через индукцию апоптоза, эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин-1. стимуляцию деятельности 133 ГЭРБ формируется на фоне значительных структурных нарушений в желудке, при условии значительных атрофических и воспалительных изменений со стороны его слизистой оболочки. Изменения антрального отдела инициируют и поддерживают десинхронизацию в работе нижнего пищеводного сфинктера – ведущую причину ГЭРБ. Для ГЭРБ типично нарушение количественной характеристики и функциональной активности клеток, продуцирующих эндотелин-1 и NOсинтазу. Эрозивная форма ГЭРБ имеет как общие механизмы патогенеза с НГЭРБ, так и частные, отличающие ее от катарального эзофагита. Так, эрозивная форма ГЭРБ формируется на фоне тотальной гиперплазии эпителиальных клеток пищевода, секретирующих эндотелин-1 и NО – синтазу, при относительном дефиците мелатонина и факторов пролиферации (Ki-67, Bcl-2). Таким образом, морфологического исследований результаты иммуногистохимического и клеток ДЭС и пищевода могут патогенетически обосновать клеточного обновления высокую возможность перехода катарального воспаления в эрозивный процесс. Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что процесс прогрессирования и хронизации воспалительных заболеваний пародонта обусловлен характером и особенностями течения заболеваний пищевода, состоянием нейроэндокринной системы организма и степенью нарушения клеточной пролиферации эпителиоцитов десны. Учитывая тесную анатомофизиологическую связь полости рта, пищевода и желудка, необходимы разработка и диагностических внедрение в стоматологическую практику ранних критериев воспалительных заболеваний пародонта у больных с сопутствующей ГЭРБ. Особенно актуальна диагностика гингивита и пародонтита легкой степени тяжести, при которых возможны обратимые изменения тканей пародонта. Полученные нами данные позволяют заключить, что прогностическими критериями прогрессирования заболевания пародонта могут выступать 134 количественные изменения компонентов диффузной нейроэндокринной системы, а также соотношение процессов пролиферации эпителия и апоптоза, определяющие и опережающие клинические изменения в тканях. 135 ГЛАВА 6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ БОЛЕЗНИ: ФОРМЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЮКСНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 6.1. Клинико - эндоскопические особенности катарального гингивита пародонтита на фоне и хронического хронического генерализованного рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Глава посвящена морфологического, состояния пародонта результатам клинико-рентгенологического, иммуногистохимического и пищевода и морфометрического у больных хроническим катаральным гингивитом и пародонтитом, страдающих рефрактерной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В соответствии с поставленной целью и задачами изучение тканей пародонта клинических и лабораторных сопоставляли с показателей клинико-лабораторными и морфологическими особенностями пищевода. Под нашим наблюдением находились 40 больных ВЗП на фоне РГЭРБ. Группы сравнения составили: 60 больных ВЗП – на фоне НГЭРБ; 40 пациентов ВЗП – на фоне ЭГЭРБ; 40 больных ВЗП – без соматической патологии и 20 практически здоровых человека. Средний возраст обследованных пациентов – 43,9±4,46 года. При обследовании мы диагностировали следующие заболевания пародонта: хронический катаральный гингивит у 10 (25 %) обследованных; хронический пародонтит легкой степени у 10 (25%); 10 пациентов (25%) имели пародонтит средней степени; у 10 человек (25%) хронический пародонтит тяжелой степени тяжести. Из анамнеза выяснили, что заболевания пародонта имели хроническое течение; длительность заболеваний пародонта колебалась от 5 до 15 лет, 136 периодические обострения в весенне-осенний период совпадали с обострениями РГЭРБ в 55% случаев. Клиническая картина заболеваний пародонта у больных с различными вариантами ГЭРБ представлена в табл. 40. Таблица 40 Индексные показатели состояния пародонта у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 ХКГ, n=10 2,24±0,34 Индексная оценка Muhlemann PMA (%) (ед.) 2,46±0,17*^# 37,20±3,42*^# ХГП-л, n=10 2,32±0,25 2,80±0,16*^# 49,30±3,53*^# 1,21±0,06*^# ХГП-ср, n=10 2,60±0,05 2,96±0,33*# 52,98±5,38*# 3,18±0,32*# ХГП-т, n=10 3,55±0,25 3,78±0,12*^# 69,23±2,55*^# 6,65±0,25^# Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 ХКГ, n=10 2,31±0,22 3,14±0,11 50,16±2,64 0,90±0,09 ХГП-л, n=10 2,94±0,25 3,55±0,30 57,86±2,96 1,35±0,08 ХГП-ср, n=10 2,94±0,05 3,88±0,45 66,11±1,64 3,74±0,11 ХГП-т, n=10 3,69±0,24 4,62±0,40 85,42±3,12 7,58±0,19 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХКГ,n=20 2,15±0,31 2,63±0,12 40,41±2,17 0,77±0,06 ХГП-л, n=20 2,33±0,21 2,94±0,32 49,29±1,91 1,20±0,07 ХГП-ср, n=10 2,51±0,22 3,11±0,37 54,39±2,00 3,17±0,39 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 3,40±0,23 3,79±0,30 67,82±2,29 6,56±0,37 2,10±0,29 1,10±0,24 22,57±2,58 0,68±0,08 ХГП-л, n=20 2,25±0,19 2,23±0,24 36,27±2,16 0,90±0,17 ХГП-ср, n=10 2,39±0,38 2,51±0,39 45,62±4,40 1,10±0,11 ХГП-т, n=10 3,42±0,22 2,82±0,45 62,08±1,92 5,50±0,85 ХКГ, n=10 2,06±0,09 0,67±0,76 20,32±1,58 0,48±0,14 ХГП-л, n=10 2,12±0,20 1,38±0,26 28,72±1,95 0,89±0,37 ХГП-ср, n=10 2,36±0,34 1,64±0,28 33,95±2,35 1,60±0,13 ХГП-т, n=10 3,10±0,29 1,81±0,21 50,19±3,33 4,01±0,85 OHI-s (ед.) Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 PI (ед.) 0,77±0,11^# Практически здоровые 0,42±0,12 0 0 0 лица, n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) пациентов с ВЗП без соматической патологии. 137 Больных беспокоили неприятный запах изо рта, кровоточивость боль в деснах. У всех обследованных пациентов выявлен неудовлетворительный или плохой уровень гигиены. Обильные отложения зубного налета, наличие зубных отложений (рис. 30). Рис. 30. Пациентка Л., 29 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести в сочетании с рефрактерной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Положительная проба Шиллера – Писарева. Обильное отложение зубного налета Показатели интенсивности воспалительного процесса (индекс РМА, индекс Muhlemann) соответствовали степеням тяжести воспалительного процесса, достигая максимальных значений при средней и тяжелой степенях тяжести пародонтита. Пробы Шиллера Писарева были положительны у всех обследованных. Средние значения пародонтального индекса соответствовали степеням тяжести пародонтита. Хронический гингивит не имел патологических изменений в костной ткани на ортопантомограммах. Рентгенологическая картина соответствовала клиническим формам (рис. 31). пародонтита 138 Рис. 31. Пациентка Л., 29 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой тяжести в сочетании с рефрактерной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ортопантомограмма Морфологическая картина при различных формах ВЗП у больных РГЭРБ не имела существенных отличий от морфологии пародонта у больных НГЭРБ и ЭГЭРБ. Так, хронический гингивит характеризовался явлениями акантоза в многослойном плоском неороговевающем эпителии, отеком собственной пластинки с лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией и сосудистой реакцией. Для хронического пародонтита легкой степени было характерны явления диффузной инфильтрации субэпителиального выраженного акантоза, слоя, с преобладанием лимфоцитов, плазмоцитов и нейтрофилов. Хронический пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести характеризовался явлениями выраженного акантоза. В субэпителиальном слое – отек, полнокровие; диффузная воспалительная инфильтрация, 139 представленная лимфогистиоцитарными элементами, определялась грануляционная ткань (рис. 32). Рис. 32. Биоптат десны пациента Д., 55 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит, тяжелая степень. Обострение. Отек, полнокровие, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, стаз крови в капиллярах. Гематоксилин-эозин, ×400 Анализируя результаты клинико-рентгенологических и гистологических исследований у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ, можно констатировать, что заболевания пародонта протекали на фоне неудовлетворительной или плохой индивидуальной гигиены полости рта и не имели достоверных различий с уровнем гигиены у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, ХГ и без соматической патологии. У пациентов, страдающих эрозивной и рефрактерной формами ГЭРБ, мы наблюдали наиболее высокие показатели интенсивности воспалительных процессов в пародонте (индексы РМА, PI, Muhlemann). 140 Проведенные обследования пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ подтверждали полученные ранее данные, свидетельствующие о том, что тяжесть воспалительных процессов в пародонте выше при наличии поражений пищевода и желудка. Безусловно, что этиопатогенезе заболеваний пародонта принадлежит ведущая роль в микробному фактору [Леус П.А., 2007; Rupp J., 2009]. На основании полученных результатов можно констатировать, что для развития воспалительно-деструктивных процессов недостаточно только бактериальной агрессии. тракта оказывает Наличие заболеваний желудочно-кишечного влияние на снижение резистентности организма, усугубляя течение заболеваний пародонта. В последние годы, у клиницистов увеличивается категория больных с диагнозом «рефрактерная ГЭРБ» [Комаров Ф.И., Осадчук М.А. и соавт., 2010; Nunez-Rodriguez H., 2007]. Единого определения – форма ГЭРБ» – «рефрактерная не существует. К данной форме заболевания относят больных, у которых сохраняются клинические проявления рефлюксэзофагита при лечении ингибиторами протонной помпы в двойной дозе или их комбинации с блокаторами Н2-гистаминорецепторов, а при 24-часовом мониторировании не удается достичь желаемого рН и купирования симптомов заболевания [Маев И.В., 2004; Шептулин А.А., 2010]. Ряд авторов к рефрактерным проявлениям ГЭРБ относит случаи, когда желудочный pH на фоне приема ИПП составляет меньше чем 4,0, в течение 1,7% времени, а прием антикислотных препаратов не обеспечивает достижения заданного рН в указанные временные рамки [Kaji M., 2010; Kaibysheva V., 2014]. Случаи, когда прием ИПП в стандартной дозе – 40 мг в сутки не приводил к исчезновению симптомов ГЭРБ в течение 5 дней, – мы констатировали рефрактерную форму ГЭРБ. 141 Клиническая картина РГЭРБ несколько отличалась от традиционных форм ГЭРБ (табл. 41). Таблица 41 Анамнестические и клинические данные больных РГЭРБ в сочетании с ВЗП Признак или симптом ГЭРБ Изжога: натощак после еды и в горизонтальном положении - «воздухом» - «кислым» - постоянная - голодная - после еды - в эпигастральной области - за грудиной - в правом подреберье - нет болей - до 1 года - от 1-5 лет - более 5 лет -1 раз в год - до 2 раз в год - 2 и более раз Отрыжка: Характер боли: Локализация боли Длительность заболевания Частота обострений Дисфагия Осиплость голоса Гиперсаливация Галитоз Больные РГЭРБ (n=40) абс. число % 6 15,0 34 85,0 Больные ЭГЭРБ абс. число 11 29 (n=40) % 22,5 77,5 12 28 10 7 23 10 30,0 70,0 25,0 17,5 57,5 40,0 26 14 7 6 27 13 65 35 17,5 15 67,5 32,5 21 9 6 29 5 12 28 7 8 10 40 52,5 22,5 15,0 72,5 12,5 30 70 17,5 20,0 25 100 19 8 5 10 15 2 14 24 8 5 28 40 47,5 20,0 12,5 25,0 37,5 5,0 35,0 60,0 20,0 12,5 70,0 100 Так, изжога носила упорный характер и до конца не купировалась антикислотными препаратами. сочеталась Больные жаловались на изжогу, которая с болью за грудиной (52,5%). Изжога и боль за грудиной усиливались при физической нагрузке и изменении положения тела у 85% больных. 60% пациентов беспокоила сухость во рту. Данные анамнеза свидетельствуют о незначительной продолжительности ГЭРБ в группе пациентов с РГЭРБ. В основном, 142 длительность заболевания у этой категории больных не превышала 5 лет (72,5%); 15% пациентов страдали упорной изжогой в течение года. Сопутствующая патология у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ представлена в табл. 42. Таблица 42 Сопутствующие заболевания у больных ВЗП на фоне РГЭРБ Сопутствующаяя патология Хронический гастрит Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ (n=60) абс., (%) 60 (100%) Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (n=40) абс., (%) 40 (100%) Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ (n=40) абс., (%) 8 (13,3%) 7(17,5%) 5 (12,5%) 6 (10%) 5 (12,5%) 7 (17,5%) 6 (10%) 11 (27,5%) 16 (40%) 8 (13,3%) 10 (25%) 12 (30%) 11(18,3%) 20 (50%) 26 (65%) 5 (8,3%) 8 (20%) 7 (17,5%) 13 (21,7%) 10 (25%) 12 (30%) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии Дискинезия желчевыводящих путей Хронический холецистит Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия I-III ф.к. Гипертоническая болезнь 40 (100%) У больных РГЭРБ так же, как и у больных с НГЭРБ и ЭГЭРБ, обнаруживали хронический гастрит у всех обследованных. Среди сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта патологию желчевыводящей системы. в 40% наблюдали Дуоденогастральный рефлюкс выявляли у 32 (80%) больных. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы определяли у 26 (65%) обследованных, короткий пищевод обнаруживали у 12 (30%) больных. Сравнительный анализ сопутствующих заболеваний при различных формах ГЭРБ показывает 100%-ную встречаемость хронического гастрита у больных ГЭРБ. На втором месте по частоте выявления – патология желчевыводящей системы. Проведенный сравнительный анализ частоты встречаемости сопутствующей патологии у больных ГЭРБ показывает, что наиболее часто встречались хронический 143 гастрит, патология желчевыводящих путей и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При обследовании полости рта заболевания пародонта и кариес выявлены у всех обследованных больных (табл. 43). Таблица 43 Стоматологические проявления РГЭРБ Больные ВЗП РГЭРБ n=40, абс.,% Заболевание или симптом на Сухость во рту 14 35 Кариес 40 100 Налет на языке 40 100 Десквамативный глоссит 6 15 Красный плоский лишай 7 17,5 Глоссалгия 3 7,5 Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Кандидозный стоматит и глоссит 6 15 11 27,50 Воспалительные заболевания пародонта 60 100 фоне У 11 (27,5%) больных с РГЭРБ был выявлен хронический кандидозный стоматит и глоссалгия 3 (7,5%). Сухость во рту, которая беспокоила 14 (35%) пациентов, являлась клиническим признаком глоссалгии и кандидоза полости рта, не являлась самостоятельным симптомом, связанным нарушением эзофагослюнного рефлекса, приводящего к с изменению количества и состава слюны, характерного для ГЭРБ. Среди аутоиммунных заболеваний встречались хронический рецидивирующий афтозный стоматит 6 (15%), преимущественно типичной формы и красный плоский лишай 7 (17,5%). У 4 пациентов с красным плоским лишаем встречались эрозивно-язвенные формы в полости рта. Клинический пример стоматологических проявлений (рис. 33). 144 Рис. 33. Пациентка И., 47 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в сочетании с рефрактерной формой ГЭРБ в фазе обострения. Эрозивный эзофагит. Сопутствующая патология – красный плоский лишай При обследовании больных РГЭРБ эрозивный эзофагит определяли у 12 (30%) больных, катаральный эзофагит – у 28 (70%) обследованных. Недостаточность кардиального сфинктера встречалась у 85% обследованных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – у 34 из 40 больных РГЭРБ. У всех больных РГЭРБ выявляли хронический Нр-гастрит. У пациентов с РГЭРБ в сочетании с пародонтитом средней степени, доминировал поверхностный диффузный гастрит (60%); при тяжелом течении пародонтита регистрировали эрозивный гастрит в 70% случаев. Атрофический гастрит обнаружен у 19 из 40 больных. Он сочетался с пародонтитом легкой и средней степеней тяжести. Активность гастрита, по данным морфологических исследований, у больных с рефрактерной формой ГЭРБ была ниже, чем при катаральной и эрозивной формах. У больных с РГЭРБ H. pylori определялся у 65% больных, при этом чаще выявляли (69,4%) и ІІ степени (21,3%) І обсемененности. При цитологическом и гистологическом исследованиях биоптатов дистального отдела пищевода 145 была выявлена картина активного воспаления. Проведение уреазного теста и исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода с целью определения H. pylori показало, что только являлись инфицироваными. В зубном 26 (65%) пациентов с РГЭРБ налете и содержимом пародонтальных карманов H. pylori определялся у 34 (85%) больных (табл. 44). Таблица 44 Частота выявления H.pylori в полости рта у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ Диагноз ВЗП ХКГ ХГП-л ХГП-ср ХГП-т Всего ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40, абс., % ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40, абс., % ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60, абс., % ВЗП на фоне ХГ, n=60, абс., % 3 (7,5%) 4 (10%) 7 (11,7%) 6 (10%) 4 (10%) 5 (12,5%) 12 (20%) 8 (13,3%) 11 (27,5%) 10 (25%) 10 (16,6%) 12(20%) 15 (37,5%) 10 (25%) 9 (15%) 10 (16,6%) 33 (82,5%) 29 (72,5%) 38 (63,3%) 36 (59,9%) В зубном налете и содержимом пародонтальных карманов у больных с ВЗП на фоне РГЭРБ H.pylori был выявлен у Обращает на себя внимание высокая пародонтитах средней (27,5%) 33 (82,5%) пациентов. частота выявления H. pylori при и тяжелой (37,5%) степеней тяжести. Согласно данным, представленным в табл. 30, можно залючить, что Н. руlori имеет высокую частоту обнаружения в полости рта у пациентов с рефрактерной и эрозивной формами ГЭРБ. Мы присоединяемся к мнению других исследователей, полагающих что Н. руlori является маркером полости рта Нр-ассоциированных заболеваний. Очевидно, у пациентов с ГЭРБ имеет место изменение микробиоценоза полости рта [Булкина Н.В., 2006; Островская Л.Ю., 2008]. Кислотообразующая функция желудка у 146 подавляющего контингента больных имела нормальный и пониженный уровни кислотопродукции (табл. 45). Таблица 45 Результаты исследования кислотопродуцирующей функции желудка и рН дистального отдела у пациентов с РГЭРБ на фоне ВЗП Тип кислотообразования Пациенты с РГЭРБ Пациенты с Пациенты с НГЭРБ на фоне ВЗП(n=40), ЭГЭРБ на фоне на фоне ВЗП(n=60), абс., % ВЗП(n=40), абс., % абс., % Нормохлоргидрия 29 (72,5%) 11 (27,5%) 28 (46,7%) Гиперхлоргидрия с сохранением 3 (7,5%) 27 (67,5%) 22 (36,6%) ощелачивающей функции антрального отдела желудка Гипохлоргидрия 8 (20%) 2 (5%) 10 (16,7%) Среднее значение рН 4,35±0,21 2,71±0,37 3,51±0,17 дистального отдела пищевода Результаты исследования рН в дистальном отделе пищевода у больных с рефрактерной ГЭРБ свидетельствуют о наличии рН >4,0. Эти данные позволяют заключить, что в патогенезе РГЭРБ важную роль играет не уровень кислотности в пищеводе, а длительность и частота смешанных рефлюксов в течение суток. Результаты исследования рН в нижней части пищевода у больных с рефрактерным эзофагитом свидетельствуют о наличии рН ниже 4,0, что согласуется с данными литературы [Kupcinskas L., et al., 2004; Nunez-Rodriguez H., 2007; Pace F., 2009]. 6.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов на фоне рефрактерной ГЭРБ Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований клеток десны, иммунопозитивных к и NO-синтазе, мелатонину и эндотелину-1, приведены в таблице 46. Таблица 46 147 Показатели нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1 у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ, (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=10 NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 8,46±0,31*# мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 26,74±0,48*^# эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 9,75±0,45*^# ХГП-л, n=10 9,10±0,13*# 32,04±3,55*^# 19,08±0,79*^# ХГП-ср, n=10 16,12±1,12*# 9,04±0,55*^# 25,19±1,10*^# ХГП-т, n=10 23,48±3,26*^# 5,99±0,46*^ 34,52±1,25*^# ХКГ, n=10 9,90±0,34 25,04±4,81 10,00±1,25 ХГП-л, n=10 10,29±0,37 33,98±4,11 25,04±2,69 ХГП-ср, n=10 18,89±1,15 6,27±1,40 42,89±3,06 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 27,24±1,96 7,08±0,26 3,17±0,25 19,23±1,51 45,24±2,64 8,07±0,61 ХГП-л, n=20 8,28±0,19 30,33±1,53 18,41±1,84 ХГП-ср, n=10 15,31±1,00 8,84±0,74 22,94±3,41 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 21,49±2,08 6,58±0,56 5,48±0,26 13,17±1,18 30,29±1,45 7,23±0,43 ХГП-л, n=20 7,96±0,63 16,62±1,02 15,23±1,55 ХГП-ср, n=10 13,44±2,89 15,38±1,27 21,41±1,18 ХГП-т, n=10 19,49±2,00 7,08±0,37 24,04±1,37 ХКГ, n=10 5,71±0,38 13,67±2,05 6,71±0,29 ХГП-л, n=10 6,51±0,21 18,48±0,32 13,62±1,55 ХГП-ср, n=10 11,14±1,06 12,29±1,47 16,62±1,47 ХГП-т, n=10 16,62±1,10 5,66±0,40 20,39±1,18 Практически здоровые лица, 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. Гиперплазия мелатонинпродуцирующих клеток больных с хроническим гингивитом 26,74±0,48 и 32,04±3,55 степени тяжести. Увеличение выявлена у всех пародонтитом легкой степени тяжести 148 воспалительного процесса до средней и тяжелой степеней формируется на фоне гипоплазии количества мелатониниммунопозитивных клеток (5,99±0,46). Обращает на себя внимание высокая концентрация эпителиальных клеток десны, секретирующих NO-синтазу, у больных пародонтитом легкой (9,10±0,13), средней (16,12±1,12) и тяжелой (34,52±1,25) степенями тяжести, которая характерна для воспалительного процесса. Повреждающее действие пероксинитритов определяет развитие повреждений в микроциркуляторном русле, которые лабораторно подтверждались гиперфункцией иммунопозитивных (19,08±0,79), клеток десны у больных эндотелин-1 пародонтитом легкой средней (25,19±1,10) и тяжелой (23,48±3,26) степенями тяжести. При заболеваниях пародонта на фоне ГЭРБ наблюдались значительные структурные изменения со стороны тканей пародонта и со стороны нейроэндокринных клеток. Гиперплазия мелатонин- продуцирующих клеток при катаральном гингивите и пародонтите легкой степени тяжести воспалительному является процессу. важным фактором противодействия Снижение продукции мелатонина при пародонтите тяжелой степени является результатом срыва адаптационных резервов пародонта, не способных противостоять разрушающему действию факторов воспаления. Установлены прямая корреляционная зависимость между показателями РМА и величиной морфометрических показателей клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе (r= 0,617), и обратная зависимость между РМА и мелатонинпродуцирующими клетками (r=-0,623) при пародонтите тяжелой степени у больных на фоне РГЭРБ (р<0,05). Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что воспалительные заболевания пародонта сопровождаются стереотипными изменениями количественной характеристики клеток, продуцирующих NOсинтазу, эндотелин-1 и мелатонин, соответственно тяжести поражения пародонта. На основании иммуногистохимических и цитоморфологических 149 результатов исследования пищевода можно констатировать, что и желудка оказывают заболевания негативное влияние на структурные и функциональные изменения нейроэндокринных клеток полости рта. Результаты изучения нейроэндокринных клеток пищевода представлены в таблице 47. Таблица 47 Показатели нейроэндокринных клеток пищевода, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХКГ, n=10 NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 42,15±2,13*^ мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 47,10±1,61* эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 43,49±0,21*^ ХГП-л, n=10 45,06±0,99*^ 48,57±2,41* 48,19±1,52*^ ХГП-ср, n=10 53,90±1,35*^ 40,61±1,33* 50,49±2,35*^ ХГП-т, n=10 57,65±2,59* 39,10±2,27* 53,58±1,55* ХКГ, n=10 52,5±1,57 32,50±1,26 50,76±2,94 ХГП-л, n=10 53,57±0,94 27,42±2,77 54,35±2,49 ХГП-ср, n=10 58,40±2,33 25,78±1,39 60,59±3,43 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 67,40±2,45 30,95±2,21 20,18±1,62 45,43±2,79 75,65±2,57 40,60±0,58 ХГП-л, n=20 35,49±0,99 50,21±1,21 43,47±0,20 ХГП-ср, n=10 40,00±2,34 42,23±2,90 46,77±0,44 ХГП-т, n=10 55,37±3,19 38,68±1,33 47,15±0,33 Практически здоровые лица, 18,15±0,52 76,57±0,32 30,18±0,40 n=20 Примечание: -* различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ. По нашим данным, гиперплазия клеток, у пациентов с РГЭРБ в пищеводе имеется продуцирующих NO-синтазу, превосходящая значения в группе практически здоровых лиц. эндотелин-1, 150 Концентрация эпителиальных клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазу у больных с РГЭРБ, соответствует показателям при катаральном эзофагите. Возможно, отсутствие у большинства больных с РГЭРБ эрозивных поражений обусловлено относительно невысокой концентрацией эндотелина-1 и NO-синтазы. Результаты исследований свидетельствуют об участии эндотелина-1и NO-синтазы в развитии катаральной, эрозивной и рефрактерной форм ГЭРБ. Установлено, что для рефрактерной формы ГЭРБ характерны статистически значимые различия в повышении числа клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1 и NO-синтазе, по сравнению с группой больных ВЗП на фоне ЭГЭРБ (р<0,05) (рис 34). Рис. 34. Пациент В., 56 лет. Диагноз: Рефрактерная форма ГЭРБ в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Биоптат пищевода. Гиперплазия эпителиальных клеток, секретирующих NОсинтазу. Иммуногистохимический метод ×400 151 Увеличение числа эпителиальных клеток пищевода, секретирующих эндотелин-1 и NO-синтазу, в 2-2,5 раза свидетельствует о формировании катаральных изменений в слизистой оболочке пищевода, а повышение числа данных элементов в 3,0 и более раз характеризуется развитием эрозий пищевода. Гиперпродукция оксида азота, обусловленная увеличением NOсинтаз, приводила к угнетению моторной деятельности пищеварительного тракта и прогрессированию воспалительных процессов в пищеводе, что согласуется с данными литературы [Bove P., Van der Vliet A., 2006; Erwin P.A., Mitchell D.A., 2006; Miyamoto M., 2008; Cutando A., Aneiros- Fernаndez J., 2011]. Изучение процессов апоптоза и клеточного обновления в эпителиоцитах пародонта показали однотипность и однонаправленность изменений при различных формах ВЗП (рис. 35, табл. 48). Рис. 35. Пациент П., 46 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени в сочетании с рефрактерной ГЭРБ. Биоптат десны. Обострение. Выраженная экспрессия Bcl-2. Иммуногистохимический метод × 400 152 Таблица 48 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХКГ, n=10 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 11,04±0,63*^ I Bcl-2 (%) I apt (%) иммунопозитив иммунопозитив ные клетки ные клетки 3,52±0,19*^# 0,53±0,02*# ХГП-л, n=10 22,29±0,50*^# 8,50±0,01*^ 0,59±0,02 ХГП-ср, n=10 12,78±1,33*^# 7,43±0,30*^# 0,90±0,05*^# ХГП-т, n=10 7,01±0,11*^# 5,01±0,02*^ 1,38±0,06^# ХКГ, n=10 12,20±0,61 7,07±0,20 0,59±0,03 ХГП-л, n=10 17,91±0,37 6,14±0,57 0,62±0,04 ХГП-ср, n=10 8,21±0,20 3,38±0,20 1,03±0,06 ХГП-т, n=10 4,42±0,15 2,02±0,44 ХКГ, n=20 11,22±0,75 3,12±0,44 1,53±0,38 0,55±0,03 ХГП-л, n=20 20,19±0,37 7,29±0,24 0,58±0,01 ХГП-ср, n=10 11,77±0,27 7,39±0,28 0,83±0,03 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 6,38±0,48 10,11±0,06 5,23±0,32 11,52±0,21 1,40±0,12 0,48±0,05 ХГП-л, n=20 26,23±0,13 10,01±0,05 0,57±0,02 ХГП-ср, n=10 14,26±0,38 9,45±0,28 0,78±0,03 ХГП-т, n=10 7,85±0,38 5,35±0,28 1,28±0,02 ХКГ, n=10 9,72±0,69 10,94±1,00 0,40±0,05 ХГП-л, n=10 28,88±1,42 8,26±1,19 0,54±0,03 ХГП-ср, n=10 21,27±0,83 6,66±0,22 0,70±0,10 ХГП-т, n=10 8,43±1,16 4,47±0,68 2,88±0,10 1,16±0,22 0,38±0,04 Практически здоровые лица, 9,53±0,19 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. Обращают на себя внимание высокие показатели клеточной пролиферации (Ki-67) и проапоптозного фактора (Bcl-2) у больных гингивитом и пародонтитом легкой степени тяжести на фоне невысоких 153 показателей апоптоза. нозологические формы Это свидетельствует обладают о высокими том, что данные компенсаторными возможностями. Пародонтит средней и тяжелой степеней характеризовался увеличением индекса апоптоза (от 0,90±0,05% до 1,38±0,16%) с достоверным отличием от показателей в группе здоровых (0,38±0,04%) и пациентов с легким пародонтитом (0,48±0,02%) (p<0,05). Деструкция тканей пародонта, при тяжелой степени воспалительного процесса, обусловлена глубокими нарушениями клеточного гомеостаза – активацией апоптоза, на фоне резкого угнетения пролиферативной активности эпителия. Полученные данные позволяют нам констатировать, что клеточного обновления стереотипные изменения системы происходят у всех обследованных течение пародонтита на фоне сопутствующей патологии пациентов, а пищевода сопровождается более глубокими структурными изменениями клеточного обновления тканей пародонта (рис. 36). Рис. 36. Пациент П., 46 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в сочетании с РГЭРБ. Биоптат десны. Обострение. Умеренная ядерная экспрессия экспрессия Ki-67. Иммуногистохимический метод ×400 154 Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований пищевода представлены в таблице 49 на рисунке 37. Таблица 49 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов дистального отдела пищевода у пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХКГ, n=10 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 67,69±0,65*^ I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 20,88±2,09*^ I apt (%) иммунопозитив ные клетки 0,60±0,03*^ ХГП-л, n=10 58,95±0,12*^ 19,39±0,18*^ 0,64±0,35*^ ХГП-ср, n=10 51,81±0,61*^ 17,07±0,71*^ 0,79±0,27*^ ХГП-т, n=10 42,24±0,37*^ 37,02±0,88 15,42±1,64*^ 4,98±0,15 0,98±0,14*^ 1,47±0,02 ХГП-л, n=10 35,31±0,67 6,18±0,46 1,53±0,02 ХГП-ср, n=10 30,37±0,29 8,03±0,23 1,60±0,15 ХГП-т, n=10 9,68±0,25 хкг,n=20 29,94±0,44 60,19±0,37 16,09±0,24 1,72±0,16 0,55±0,03 хгп-л, n=20 56,77±0,27 17,89±0,28 0,53±0,01 хгп-ср, n=10 49,38±0,48 12,23±0,32 0,63±0,03 ХКГ, n=10 хгп-т, n=10 40,45±0,24 13,56±0,42 0,70±0,12 Практически здоровые лица, 1,77±0,04 1,42±0,03 0,41±0,02 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ. В отличие от других форм ГЭРБ, индекс Bcl-2 у пациентов с рефрактерным эзофагитом был достоверно увеличен (от 15,42±1,64% до 20,88±2,09%), чем при НГЭРБ (от 12,23±0,32% до 17,89±0,28%) и ЭГЭРБ (от 4,98±0,15% до 9,68±0,25%). Пролиферативное обновление (IKi-67) слизистой оболочки пищевода при РГЭРБ было достоверно выше (от 42,24±0,37% до 67,69±0,65%), чем 155 при НГЭРБ (от 40,45±0,24% до 60,19±0,37%) и ЭГЭРБ (от 29,94±0,44% до 37,02±0,88%). На основании изложенного можно заключить, что редко встречающиеся эрозивно-язвенные поражения при рефрактерном эзофагите обусловлены интенсивными пролиферативными процессами в пищеводе, направленными на сохранение эпителиального покрова пищевода (рис 37). Рис. 37. Пациент К., 46 лет. Диагноз: Рефрактерная форма ГЭРБ в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Биоптат пищевода. Обострение. Выраженная экспрессия Bcl-2. Иммуногистохимический метод × 400 Анализируя полученные результаты, можно высказать мнение, что существует тесная патогенетическая связь как между стадиями развития воспалительных заболеваний пародонта, так и между катаральной, эрозивной и рефрактерной формами ГЭРБ. Для ГЭРБ типично нарушение количественной характеристики и функциональной активности клеток, продуцирующих эндотелин-1 и NO- 156 синтазу. При этом ГЭРБ характеризуется гиперплазией клеток, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазу в слизистой оболочке пищевода. Важную роль в прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в пародонте имеет нарушение продукции NO- синтазы и эндотелина-1 на фоне дефицита синтеза мелатонина. Активизация индекса пролиферации Ki-67 и проаптозного фактора Bcl-2 в слизистой пародонта создает благоприятные условия для восстановления эпителия после купирования воспалительного процесса в пародонте при гингивите и пародонтите легкой степени патогенетическими факторами межальвеолярных перегородок, тяжести. Можно заключить, прогрессирования процессов атрофии что резорбции соединительной ткани и эпителиального покрова пародонта можно считать гипоплазию мелатониниммунопозитивных клеток пародонта, угнетение процессов пролиферации и активацию апоптоза. В работе получены данные о прямой корреляционной зависимости между количественной характеристикой клеток, иммунопозитивных к мелатонину, и индексом апоптоза (r=0,631) и обратные зависимости мелатонин продуцирующих клеток с индексом пролиферации Ki-67 (r=-0, 575) при пародонтите тяжелой степени, что позволяет высказать предположение о влиянии мелатонина на стимуляцию апоптоза. Важное значение в патогенезе сочетанных поражений пародонта и ГЭРБ имеет количество иммунопозитивных к NO- синтазе клеток. Гиперпродукция NO- синтазы и эндотелина-1 в эпителии полости рта и пищевода, с одной стороны, приводит к нарушению микроциркуляции, а с другой, способствует развитию моторно-эвакуаторных нарушений, что обеспечивает повреждающий эффект соляной кислоты и желчи на пищевод, пародонт, твердые ткани зубов. Сопоставление тяжести течения ВЗП с различными вариантами ГЭРБ и хроническим гастритом позволяет высказать мнение, что ГЭРБ оказывает 157 отягощающее влияние на течение гингивита и пародонтита. Существенное значение для патологии пародонта имеет длительность заболеваний пищевода. Замедление секреции муцина в ответ на желудочно-пищеводные рефлюксы [Комаров Ф.И., Осадчук М.А., 2010] формирует сухость во рту, снижая защитные свойства слюны и пищевода. ухудшая эзофагеальное очищение При этом длительные кислотный и щелочной рефлюксы приводящие к снижению эпителиальной защиты буферной емкости слюны в кислую сторону, повреждения твердых тканей зубов и пародонта. полости рта, сдвигу создают условия для 158 ГЛАВА 7. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПИЩЕВОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БАРРЕТТА: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ПАРОДОНТА ПРИ КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 7.1. Клинико-эндоскопические особенности хронического генерализованного пародонтита на фоне пищевода Барретта Под нашим наблюдением находились 10 больных с пищеводом Барретта в возрасте от 54 до 65 лет. Средний возраст обследованных – 59,5±4,28 года, среди них 8 мужчин и 2 женщины. При клинико-инструментальном обследовании полости рта у данного контингента больных выявлены только две формы хронического генерализованного пародонтита. Хронический пародонтит средней степени, который обнаружен у 4 (40%) человек и пародонтит тяжелой степени, который выявлен у 6 (60%) обследованных больных. Анализ историй болезни показал, что заболевания пародонта имели хроническое течение с длительностью 10 – 15 лет. Обострения пародонтита возникали более двух раз в год и совпадали с обострениями РГЭРБ в 70% случаев. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов на фоне пищевода Барретта показал высокую интенсивность воспалительно- деструктивных процессов, которую отражали пародонтальные индексы. Клинические проявления пародонтита средней степени у пациентов с пищеводом Барретта не имели существенных отличий от пациентов в других исследуемых 2,86±0,54), группах. Больные имели высокие индексы гигиены (OHI-s – интенсивный воспалительный процесс в пародонте: 59,52±19,51%; Muhlemann – 2,45±0,1; PI – 3,44±0,15. РМА – Глубина пародонтальных карманов достигала 5-6 мм. Сравнительный анализ индексной оценки заболеваний пародонта представлен в таблице 50. 159 Таблица 50 Индексные показатели пародонта у пациентов с ВЗП на фоне ПБ (M±m2) Группы пациентов Индексная оценка состояния пародонта OHI-s (ед.) Пациенты с ВЗП и ПБ, n=10 ХГП-ср, n=4 2,86±0,54 Muhlemann (ед.) 2,45±0,13*¥^# ХГП-т, n=6 3,94±0,46 2,72±0,45*¥^# 70,96±3,62*¥^# Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 ХКГ, n=10 2,24±0,34 2,46±0,17 37,20±3,42 3,33±0,42^# 6,33±1,52* # 0,77±0,11 ХГП-л, n=10 2,32±0,25 2,80±0,16 49,30±3,53 1,21±0,06 2,60±0,05 2,96±0,33 52,98±5,38 3,18±0,32 3,55±0,25 3,78±0,12 69,23±2,55 6,65±0,25 ХКГ, n=10 2,31±0,22 3,14±0,11 50,16±2,64 0,90±0,09 ХГП-л, n=10 2,94±0,25 3,55±0,30 57,86±2,96 1,35±0,08 2,94±0,05 3,88±0,45 66,11±1,64 3,74±0,11 3,69±0,24 4,62±0,40 85,42±3,12 7,58±0,19 ХКГ, n=20 2,15±0,31 2,63±0,12 40,41±2,17 0,77±0,06 ХГП-л, n=20 2,33±0,21 2,94±0,32 49,29±1,91 1,20±0,07 2,51±0,22 3,11±0,37 54,39±2,00 3,17±0,39 3,40±0,23 3,79±0,30 67,82±2,29 6,56±0,37 ХКГ, n=20 2,10±0,29 1,10±0,24 22,57±2,58 0,68±0,08 ХГП-л, n=20 2,25±0,19 2,23±0,24 36,27±2,16 0,90±0,17 2,39±0,38 2,51±0,39 45,62±4,40 1,10±0,11 3,42±0,22 2,82±0,45 62,08±1,92 5,50±0,85 ХКГ, n=10 2,06±0,09 0,67±0,76 20,32±1,58 0,48±0,14 ХГП-л, n=10 2,12±0,20 1,38±0,26 28,72±1,95 0,89±0,37 2,36±0,34 1,64±0,28 33,95±2,35 1,60±0,13 3,10±0,29 1,81±0,21 50,19±3,33 4,01±0,85 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 ХГП-ср, n=10 ХГП-т, n=10 PMA (%) PI(ед.) 59,52±3,51*¥^# Практически здоровые 0,42±0,12 0 0 0 лица, n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ; ¥ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ;^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. 160 При хроническом пародонтите средней степени тяжести на ортопантомограммах определяли смешанный тип резорбции костной ткани с деструкцией межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корней, смещением зубов, остеопорозом челюстей. У пациентов с хроническим пародонтитом тяжелой степени, индекс гигиены был очень высоким OHI-s – 4,04±0,46; мы наблюдали интенсивную кровоточивость десен, высокие значения индексов: Muhlemann – 2,72±0,45; индекс РМА –70,96±5,62%; индекс PI 6,33±1,52. Глубина пародонтальных карманов достигала 10-11 мм; зубы имели подвижность II и III степеней, определяли наличие травматических окклюзий (рис. 38). Рис. 38. Пациентка Д., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в сочетании с пищеводом Барретта. Положительная проба Шиллера-Писарева 161 На рентгенографии выявляли смешанный тип резорбции костной ткани с преобладанием вертикального типа, деструкцию межальвеолярных перегородок до ¾ длины корней, остеопороз челюстей (рис. 39). Рис. 39. Пациентка Д., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в сочетании с пищеводом Барретта. Ортопантомограмма Морфологическая картина биоптатов десны имела отличия. При пародонтите средней степени определяли выраженную гиперплазию эпителия с дегенеративными изменениями эпителиоцитов. Под эпителием – грануляционная ткань различной степени зрелости. полнокровие, стаз крови в сосудах, В десне – отек, диффузная воспалительная инфильтрация сегментоядерными лимфоцитами. При пародонтите тяжелой степени (рис. 40) собственная пластинка диффузно инфильтрирована плазмоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Полнокровные сосуды, отек, очаги некроза и кровоизлияний. 162 Рис. 40. Пациентка Д., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в сочетании с пищеводом Барретта. Биоптат десны. Под эпителием – грануляционная ткань различной степени зрелости. Диффузная воспалительная инфильтрация, большое количество сосудов с пролиферацией эпителия. Гематоксилинэозин × 400 Анализируя результаты клинико-инструментального обследования пациентов с пародонтитом на фоне ПБ, ГЭРБ, ХГ мы обнаруживали неудовлетворительной и плохой уровни индивидуальной гигиены полости всех обследованных пациентов. Важно отметить, что при равных уровнях гигиены полости рта интенсивность воспалительных процессов в пародонте (РМА, РI, Muhlemann) достоверно тяжелее при наличии эрозивного эзофагита и пищевода Барретта (р<0,05). Клинические симптомы у больных с ПБ не отличаются от таковых при других формах ГЭРБ, а характерными признаками пищевода Барретта является снижение или отсутствие симптомов ГЭРБ. [Ивашкин В.Т., 2011; Guillem P.G., 2005; Sharma P., 2005]. 163 Данные анамнеза больных с ПБ представлены в таблице 51. Таблица 51 Анамнестические и клинические данные больных ПБ в сочетании с ВЗП Признак или симптом ГЭРБ Изжога: Отрыжка: Характер боли: Локализация боли: Длительность заболевания: Частота обострений: Дисфагия Осиплость голоса Гиперсаливация Галитоз натощак после еды и в горизонтальном положении - «воздухом» - «кислым» - постоянная - голодная - после еды - в эпигастральной области - за грудиной - в правом подреберье - нет болей - до 5 лет - от 5-10 лет - более 10 лет -1 раз в год - до 2 раз в год - 2 и более раз Больные ПБ (n=10) абс. число % 1 10,0 5 50,0 1 4 1 1 4 1 3 1 4 2 8 2 8 4 4 2 10 10,0 40,0 10,0 10,0 40,0 10,0 30,0 10,0 40,0 20,0 80,0 20,0 80,0 40,0 40,0 20,0 100 В нашей работе у 40% больных ГЭРБ пищевод Барретта протекал бессимптомно. У части пациентов с ПБ определяются менее интенсивные симптомы (изжога, регургитация, загрудинные боли), чем при рефлюксэзофагите. Если ПБ протекает на фоне эрозивно-язвенного эзофагита, то он сопровождается кими и выраженными симптомами ГЭРБ. У пациентов с ПБ традиционные жалобы ГЭРБ имели меньшую интенсивность (изжога, регургитация, загрудинные боли), чем при рефлюкс-эзофагите. Известно, что развитие ПБ возникает при длительном течении ГЭРБ [Липатова Т.Е., 2006; Ивашкин В.Т., 2011; Guillem P.G., 2005; Sharma P., 2005]. 164 Согласно собственным наблюдениям пародонтит и ПБ встречались у 80,0% пациентов c продолжительностью ГЭРБ более 10 лет. Сочетанные заболевания чаще встречались у мужчин (7 из 10 больных). Наличие соматических заболеваний у больных пародонтитом на фоне ПБ представлены в табл. 52. Таблица 52 Сопутствующие заболевания у больных ВЗП на фоне ПБ Сопутствующая патология Хронический гастрит Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии Язвенная болезнь желудка в фазе ремиссии Дискинезия желчевыводящих путей Хронический холецистит Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия I-III ф.к. Гипертоническая болезнь Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ (n=60) абс., (%) 44 (73,3%) Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ (n=40) абс., (%) 33 (82,5%) Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ (n=40) абс., (%) Пациенты с ВЗП на фоне ПБ (n=10) 27 (67,5%) 4 (40%) 8 (13,3%) 7(17,5%) 5 (12,5%) 2 (20%) 6 (10%) 5 (12,5%) 7 (17,5%) - 6 (10%) 11 (27,5%) 16 (40%) 5 (50%) 8 (13,3%) 10 (25%) 12 (30%) 6 (60%) 11(18,3%) 20 (50%) 26 (65%) 7 (70%) 5 (8,3%) 8 (20%) 7 (17,5%) 6 (60%) 13 (21,7%) 10 (25%) 12 (30%) 7 (70%) абс., (%) Обследование желудка показало, что хронический гастрит встречался у всех обследованных больных. Частота встречаемости патологии желчевыделительной системы достигала 60%. Дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 8 (80%) больных; скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – у 7 (70%) обследованных. На основании рентгенографического обследования «короткий пищевод» был выявлен у 60% больных. Обращает на себя внимание высокий процент патологии сердечнососудистой системы у обследованных больных, который, по нашему 165 мнению, связан с возрастом обследованных больных (59,5±5,28 года). Сравнительный анализ частоты встречаемости сопутствующей патологии у больных с ПБ, НГЭРБ, распространенными хронический ЭГЭРБ, сопутствующими гастрит, хронический РГЭРБ показал, что заболеваниями холецистит самыми являются и дискинезия желчевыводящих путей. Обследование полости рта показало высокую частоту встречаемости воспалительных заболеваний пародонта и кариеса у больных на фоне ПБ (табл. 53). Таблица 53 Стоматологические проявления у пациентов с пищеводом Барретта Больные ВЗП на фоне ПБ, n=10 Заболевание или симптом Абс 2 % 20 Кариес 10 100 Налет на языке 10 100 Десквамативный глоссит 1 10 Красный плоский лишай - - Глоссалгия Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Кандидозный стоматит и глоссит - - 2 20 2 20 Воспалительные заболевания пародонта 10 100 Сухость во рту Хронический генерализованный пародонтит и кариес зубов обнаруживали в 100% случаев. В области моляров и премоляров кариозные поражения встречались у 60% обследованных. У 2 (20%) больных выявлены хронические формы кандидозного глоссита и связанная с ним сухость во рту. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит типичной встречался у 20% пациентов. формы 166 Результаты исследования рН в дистальном отделе пищевода у больных с пищеводом Барретта и РГЭРБ свидетельствуют о наличии рН >4,0 (табл. 54). Эти данные позволяют заключить, что в патогенезе ПБ и РГЭРБ важную роль играет не уровень кислотности в пищеводе, а длительность и частота смешанных рефлюксов в течение суток. Таблица 54 Результаты исследования кислотопродуцирующей функции желудка и дистального отдела пищевода у пациентов с ПБ на фоне ВЗП Тип кислотообразования Пациенты с ПБ Пациенты с Пациенты с на фоне ВЗП РГЭРБ на ЭГЭРБ на (n=10), абс., % фоне ВЗП фоне ВЗП (n=40), абс., (n=40), абс., % % Нормохлоргидрия 4 (40,0%) Гиперхлоргидрия с сохранением ощелачивающей функции антрального отдела желудка Гипохлоргидрия 2 (20,0%) Среднее значение рН дистального отдела пищевода Важно отметить, что состава, количества гастроэзофагеального и 29 (72,5%) Пациенты с НГЭРБ на фоне ВЗП (n=60), абс., % 11 (27,5%) 28 (46,7%) 3 (7,5%) 27 (67,5%) 22 (36,6%) 3 (30,0%) 8 (20%) 2 (5%) 10 (16,7%) 4,47±0,15 4,35±0,21 2,71±0,37 3,51±0,17 у больных ГЭРБ и ПБ происходило нарушение качества слюны в результате рефлюкса. Однако связь кариеса и влияния ГЭРБ мы расцениваем как опосредованную, а изменение состава слюны относим к кариесогенным факторам. Одновременно с этим наличие неудовлетворительной или плохой гигиены полости рта мы рассматриваем как важный этиологический кариесогенный фактор в полости рта. Анализируя частоту встречаемости стоматологических заболеваний у всех обследованных пациентов с НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ можно констатировать, что заболевания пародонта встречались в 100% случаев. На основании эндоскопического исследования с применением хромоэндоскопии и морфологического исследований длинный сегмент ПБ 167 был выявлен у 40% больных; у 60% – обнаружен короткий сегмент пищевода Барретта. Дуоденогастральный рефлюкс встречался у 7 (70%); грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – у 5 (50%) больных. Пищевод Барретта у 2 пациентов сочетался с тяжелым эзофагитом степени «С-D». Дисплазия эпителия обнаружена у 6 пациентов. Два пациента имели дисплазию низкой степени, и у 4 встречалась дисплазия высокой степени. Сведения о частоте встречаемости Н. pylori при пищеводе Барретта противоречивы. По нашим данным, Н. pylori в антральном отделе желудка обнаруживали у 4 (40%) пациентов. При распределении больных с пищеводом Барретта на подгруппы в зависимости от отсутствия дисплазии, наличия дисплазии низкой степени, высокой степени, установлено, что частота НР оказалась значительно меньше у больных с дисплазией Барретта высокой степени (10%), по сравнению с больными с пищеводом Барретта (20%) или пищеводом Барретта с дисплазией низкой степени (10%). Полученные результаты позволяют констатировать, что дисплазия Барретта высокой степени гораздо чаще встречается у больных, не инфицированных НР. Можно предположить, что Н. pylori, по-видимому, играет протективную роль против развития неопластических процессов в эпителии пищевода. В настоящее время дисплазия некоторыми исследователями рассматривается в качестве неопластического повреждения цилиндрического эпителия, ограниченного базальной мембраной, и фактора, предшествующего злокачественной трансформации [Маев И.В., 2006; Young K. A., 2001; Fass R., 2003; Wolfe M.M., 2007]. Результаты обнаружения H. pylori в содержимом пародонтальных карманов и полости рта у пациентов с ВЗП на фоне пищевода Барретта представлены в таблице 55. Таблица 55 Частота выявления H. pylori в полости рта у пациентов с ВЗП на фоне ПБ 168 Диагноз ВЗП ВЗП на фоне ПБ, n=10, абс., % ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40, абс., % ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40, абс., % ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60, абс., % - 3 (7,5%) 4 (10%) 7 (11,7%) 6 (10%) - 4 (10%) 5 (12,5%) 12 (20%) 8 (13,3%) 2 (20%) 11 (27,5%) 10 (25%) 10 (16,6%) 12(20%) 2 (40%) 15 (37,5%) 10 (25%) 9 (15%) 10 (16,6%) 4 (40%) 33 (82,5%) 29 (72,5%) 38 (63,3%) 36 (59,9%) ХКГ ХГП-л ХГП-ср ХГП-т Всего ВЗП на фоне ХГ, n=60, абс., % В зубном налете и содержимом пародонтальных карманов у больных с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ПБ H.pylori был выявлен в 40% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что частота выявления H.pylori в полости рта при ПБ ниже по сравнению с различными формами ГЭРБ, как в антральном отделе желудка, так и в полости рта. Анализируя полученные результаты, представленные в табл. 55, можно заключить, что Н. руlori, имеет высокую частоту обнаружения в полости рта у пациентов с различными формами ГЭРБ, ХГ и ПБ. 7.2. Роль диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления эпителия при хроническом генерализованном пародонтите у пациентов на фоне пищевода Барретта В ходе иммуногистохимических и морфометрических исследований выявили, что хронический пародонтит средней и тяжелой степеней на фоне ПБ характеризовался повышением количественной эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к эндотелину-1 и плотности NO-синтазе. 169 Одновременно с этим для пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести была характерна гипоплазия клеток, иммунопозитивных к мелатонину, с достоверным отличием от показателей при НГЭРБ и ХГ. Результаты изучения нейроэндокринных клеток десны представлены на рис. 41 и в таблице 56. Рис. 41. Пациент М., 65 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести в сочетании с пищеводом Барретта. Биоптат десны. Мало мелатониниммунопозитивных клеток. Иммуногистохимический метод × 400 Таблица 56 Показатели нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне ПБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ХГП-ср, n=4 NO-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 16,14±2,07# мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 7,20±0,33¥^# эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 18,80±1,35* 170 ВЗП и ПБ, n=10 Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 ХГП-т, n=6 24,49±1,85#^ 4,66±0,56*¥^ 20,05±1,07*¥ ХКГ, n=10 8,46±0,31 26,74±0,48 9,75±0,45 ХГП-л, n=10 9,10±0,13 32,04±3,55 19,08±0,79 ХГП-ср, n=10 16,12±1,12 9,04±0,55 25,19±1,10 ХГП-т, n=10 23,48±3,26 5,99±0,46 34,52±1,25 ХКГ, n=10 9,90±0,34 25,04±4,81 10,00±1,25 ХГП-л, n=10 10,29±0,37 33,98±4,11 25,04±2,69 ХГП-ср, n=10 18,89±1,15 6,27±1,40 42,89±3,06 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 27,24±1,96 7,08±0,26 3,17±0,25 19,23±1,51 45,24±2,64 8,07±0,61 ХГП-л, n=20 8,28±0,19 30,33±1,53 18,41±1,84 ХГП-ср, n=10 15,31±1,00 8,84±0,74 22,94±3,41 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=20 21,49±2,08 6,58±0,56 5,48±0,26 13,17±1,18 30,29±1,45 7,23±0,43 ХГП-л, n=20 7,96±0,63 16,62±1,02 15,23±1,55 ХГП-ср, n=10 13,44±2,89 15,38±1,27 21,41±1,18 ХГП-т, n=10 19,49±2,00 7,08±0,37 24,04±1,37 ХКГ, n=10 5,71±0,38 13,67±2,05 6,71±0,29 ХГП-л, n=10 6,51±0,21 18,48±0,32 13,62±1,55 ХГП-ср, n=10 11,14±1,06 12,29±1,47 16,62±1,47 16,62±1,10 5,66±0,40 20,39±1,18 ХГП-т, n=10 Практически здоровые лица, 4,28±0,50 9,55±0,43 6,02±0,13 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; – ¥ различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП без соматической патологии. Для характерна пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести была гипоплазия клеток, иммунопозитивных к мелатонину, с достоверным отличием от показателей при НГЭРБ и ХГ. Обнаружена обратная зависимость корреляционная индекса РМА и количества мелатонина (r=-0,643) в эпителии полости рта больных пародонтитом тяжелой степени. Эти изменения создают условия для прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, что подтверждается 171 высокими индексами РМА, PI, Muhlemann при клиническом обследовании пациентов на фоне ПБ. Сравнительный анализ нарушений клеточного состава ДЭС показывает однонаправленность изменений в тканях пародонта в соответствии со степенью тяжести воспалительно-деструктивных процессов. Полученные результаты позволяют отнести гипоплазию мелатониниммунопозитивных клеток пародонта к факторам риска развития и прогрессирования заболеваний пародонта. У больных пищеводом Барретта определяли выраженную гиперплазию клеток, продуцирующих эндотелин-1 и NO- синтазу, которая превосходила значения в группе больных с неэрозивной формой ГЭРБ. Обращает на себя внимание, что количество эпителиальных клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазу, у больных с ПБ соответствовало показателям при РГЭРБ. Таким образом, для пациентов с ПБ типично повышение числа эпителиальных клеток пародонта, иммунопозитивных к NO-синтазе и эндотелину-1. В то же время концентрация эпителиальных клеток, продуцирующих эндотелин-1, не превышала их уровень у лиц с НГЭРБ, это подчеркивает связь эрозивного процесса в пищеводе с высоким уровнем эндотелина-1. Возможно, что пусковым фактором в развитии эрозивных процессов в пищеводе при ЭГЭРБ выступает эндотелин-1. Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований эпителиоцитов пищевода представлены в таблице 57. Таблица 57 Показатели нейроэндокринных клеток пищевода, иммунопозитивных к NO- синтазе, мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с ВЗП на фоне ПБ, (M±m2) Группы пациентов NО-синтазаиммунопозитив ные клетки на 1 мм2 мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 172 Пациенты с ВЗП и ПБ, n=10 Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХГП-ср, n=4 54,22±1,35^# 28,2±3,46*# 40,09±4,03^# ХГП-т, n=6 58,45±1,71^# 21,05±1,30*# 52,97±2,71^# ХКГ, n=10 40,15±2,13 47,10±1,61 42,49±1,61 ХГП-л, n=10 45,06±0,99 48,57±2,41 38,19±1,52 ХГП-ср, n=10 53,90±1,35 40,61±1,33 41,49±2,55 ХГП-т, n=10 56,65±2,59 36,10±2,27 50,58±1,55 ХКГ, n=10 52,5±1,57 32,50±1,26 50,76±2,94 ХГП-л, n=10 53,57±0,94 27,42±2,77 54,35±2,49 ХГП-ср, n=10 58,40±2,33 25,78±1,39 60,59±3,43 ХГП-т, n=10 67,40±2,45 20,18±1,62 75,65±2,57 ХКГ, n=20 30,95±2,21 45,43±2,79 40,60±0,58 ХГП-л, n=20 35,49±0,99 50,21±1,21 43,47±0,20 ХГП-ср, n=10 40,00±2,34 42,23±2,90 46,77±0,44 ХГП-т, n=10 55,37±3,19 38,68±1,33 47,15±0,33 Практически здоровые лица, 18,15±0,52 76,57±0,32 30,18±0,40 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ. В эпителии пищевода количественной плотности Барретта обнаружены низкие показатели мелатониниммунопозитивных клеток (от 28,2±3,46 до 21,05±1,30). Принимая во внимание, что мелатонин обладает антипролиферативными свойствами, стимулируя апоптоз, то снижение продукции способствует мелатонинпродуцирующих клеток прогрессированию трансформации ГЭРБ в пищевод Барретта [Dent J. 2009; Labenz J., 2009]. Мы обнаружили обратную корреляционную зависимость между количеством мелатониниммунопозитивных клеток и индексом апоптоза (r=0,526) в эпителии пищевода у больных с пародонтитом тяжелой степени (p<0,05). Однотипность изменений нейроэндокринных клеток пищевода и пародонта при сочетанных заболеваниях свидетельствует о тесной 173 патогенетической связи представителей ДЭС в разных отделах верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Полученные в работе данные показывают, что не только заболевания пищевода и желудка оказывают негативное влияние на течение и прогноз заболеваний пародонта. отягощающее влияние Заболевания на патологию пародонта пищевода также и оказывают желудка. Это подтверждается наличием более выраженных изменений в клеточном составе нейроэндокринных клеток пищевода у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести у пациентов на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ. У больных пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ПБ выявляли повышение индекса пролиферации Ki-67 по сравнению со значениями в группе больных с ГЭРБ. Пародонтит средней и тяжелой степеней у обследованных больных характеризовался повышением индекса проапоптозного фактора Bcl-2 и снижением индексов апоптоза по сравнению с показателями ГЭРБ и ХГ. Результаты исследований пролиферативной активности и апоптоза эпителия десны у больных пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести на фоне пищевода Барретта представлены в таблице 58. Таблица 58 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с ВЗП на фоне ПБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП и ПБ, ХГП-ср, n=4 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 12,05±0,12¥^# I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 17,48±2,70*¥^# ХГП-т, n=6 18,21±0,19*¥*^# 11,82±0,61*¥^# I apt (%) иммунопозитив ные клетки 0,60±0,13**^ 0,92±0,06**^ 174 n=10 Пациенты ХКГ, n=10 с ВЗП на фоне РГЭРБ, ХГП-л, n=10 n=40 ХГП-ср, n=10 11,04±0,63 3,52±0,19 0,53±0,02# 22,29±0,50 8,50±0,01 0,59±0,02 12,78±1,33 7,43±0,30 0,90±0,05 ХГП-т, n=10 7,01±0,11 5,01±0,02 1,38±0,06 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 ХКГ, n=10 12,20±0,61 7,07±0,20 0,59±0,03 ХГП-л, n=10 17,91±0,37 6,14±0,57 0,62±0,04 ХГП-ср, n=10 8,21±0,20 3,38±0,20 1,03±0,06 ХГП-т, n=10 4,42±0,15 2,02±0,44 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХКГ, n=20 11,22±0,75 3,12±0,44 1,53±0,38 0,55±0,03 ХГП-л, n=20 20,19±0,37 7,29±0,24 0,58±0,01 ХГП-ср, n=10 11,77±0,27 7,39±0,28 0,83±0,03 ХГП-т, n=10 Пациенты с ВЗП на фоне ХГ, n=60 ХКГ, n=20 6,38±0,48 10,11±0,06 5,23±0,32 11,52±0,21 1,40±0,12 0,48±0,05 ХГП-л, n=20 26,23±0,13 10,01±0,05 0,57±0,02 ХГП-ср, n=10 14,26±0,38 9,45±0,28 0,78±0,03 ХГП-т, n=10 7,85±0,38 5,35±0,28 1,28±0,02 ХКГ, n=10 9,72±0,69 10,94±1,00 0,40±0,05 ХГП-л, n=10 28,88±1,42 8,26±1,19 0,54±0,03 ХГП-ср, n=10 21,27±0,83 6,66±0,22 0,70±0,10 Пациенты с ВЗП без соматич. патологии, n=40 8,43±1,16 ХГП-т, n=10 4,47±0,68 1,16±0,22 Практически здоровые лица, 9,53±0,19 2,88±0,10 0,38±0,04 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; ¥– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ХГ; # – различия достоверны (p<0,05) при сравнении группой пациентов с ВЗП без соматической патологии. Собственные данные свидетельствуют об активном участии гормонов, секретируемых клетками диффузной нейроэндокринной системы в механизмах регуляции пролиферации и клеточной гибели. Гиперплазия клеток, иммунопозитивных к синтазе оксида азота в тканях пародонта, оказывает антипролиферативное действие, стимулируя апоптозную гибель клеток. Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между 175 показателями синтазы оксида азота и индексами апоптоза (r= 0,741) у больных пародонтитом тяжелой степени на фоне ПБ. Стереотипные изменения в процессах клеточного обновления мы выявили в слизистой оболочке пищевода (рис.42, табл. 59). Рис. 42. Пациент М., 66 лет. Пищевод Барретта в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. Биоптат пищевода. Высокая ядерная экспрессия Ki-67. Иммуногистохимический метод × 400 Таблица 59 176 Показатели клеточного обновления эпителиоцитов пищевода у пациентов с ВЗП на фоне ПБ (M±m2) Группы пациентов Пациенты с ВЗП и ПБ, n=10 Пациенты с ВЗП на фоне РГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне ЭГЭРБ, n=40 Пациенты с ВЗП на фоне НГЭРБ, n=60 ХГП-ср, n=4 I Ki 67(%) иммунопозитив ные клетки 87,66±1,27*^# ХГП-т, n=6 94,55±0,59*^# ХКГ, n=10 I Bcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки 33,30±1,23*^# I apt (%) иммунопозитив ные клетки 0,79±0,03^# 0,91±0,18^ 67,69±0,65 42,38±1,53*^# 20,88±2,09 ХГП-л, n=10 58,95±0,12 19,39±0,18 0,64±0,35 ХГП-ср, n=10 51,81±0,61 17,07±0,71 0,79±0,27 ХГП-т, n=10 ХКГ, n=10 42,24±0,37 37,02±0,88 15,42±1,64 4,98±0,15 0,98±0,14 1,47±0,02 ХГП-л, n=10 35,31±0,67 6,18±0,46 1,53±0,02 ХГП-ср, n=10 30,37±0,29 8,03±0,23 1,60±0,15 ХГП-т, n=10 9,68±0,25 ХКГ, n=20 29,94±0,44 60,19±0,37 16,09±0,24 1,72±0,16 0,55±0,03 ХГП-л, n=20 56,77±0,27 17,89±0,28 0,53±0,01 ХГП-ср, n=10 49,38±0,48 12,23±0,32 0,63±0,03 0,60±0,03 ХГП-т, n=10 40,45±0,24 13,56±0,42 0,70±0,12 Практически здоровые лица, 1,77±0,04 1,42±0,03 0,41±0,02 n=20 Примечание: *– различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне РГЭРБ; ^ – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой пациентов с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; # – различия достоверны (p<0,05) у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ. Эпителий Барретта характеризовался самыми высокими показателями пролиферации Ki-67 и антиапоптозного фактора Bcl-2 на фоне уменьшения индексов апоптоза, что значительно превосходило аналогичные значения у больных с различными формами ГЭРБ. Исследуемые показатели клеточного обновления у больных с ПБ в значительной мере отклоняются от соответствующих параметров группы сравнения и пациентов с НГЭРБ, ЭГЭРБ и ХГ. Отставание апоптоза от пролиферативной активности эпителиоцитов слизистой оболочки пародонта и пищевода имеет важное прогностическое значение в плане 177 прогрессирования воспалительного процесса в пародонте и формирования метаплазии в пищеводе. Гипоплазия мелатонинпродуцирующих клеток у больных пищеводом Барретта стимулирует апоптоз, что в еще большей степени способствует прогрессированию процесса трансформации ГЭРБ в пищевод Барретта [Chey W.D., 2005; Focca R., 2007; Dent J., 2009; Chen G.G., 2009]. На основании полученных результатов можно высказать мнение о тесной патогенетической связи между ГЭРБ и пищеводом Барретта. При ПБ имеют место те же этиопатогенетические факторы, что и при ГЭРБ. Однако ведущими становятся патологическое нарушение нейрогуморальной кислотообразование, возможности организма, что истощающие регуляции и компенсаторные приводит к выраженному нарушению клеточной пролиферации. ПБ формируется на фоне тотальной гиперплазии эпителиальных клеток, секретирующих NО - синтазу, относительном дефиците содержания клеток продуцирующих мелатонин, и выраженном дефиците факторов пролиферации и проапоптозного индекса. Это свидетельствует о высокой возможности прогнозирования трансформации ГЭРБ в пищевод Барретта. Изучая характер течения воспалительных заболеваний пародонта пациентов, страдающих у эзофагитами и гастритами, мы пришли к заключению об отягощающем влиянии патологии пищеварительного тракта на течение гингивита и пародонтита. Полученные в работе данные позволяют заключить, что хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степеней гиперплазии тяжести на фоне ПБ развивался на фоне клеток, продуцирующих эндотелин-1 и NO-синтазы, физиологические эффекты которых обуславливают развитие интенсивного воспалительного процесса в пародонте. Гипоплазия мелатонин- иммунопозитивных клеток приводит к нарушению процессов репарации и регенерации воспаления. тканей пародонта и прогрессированию деструктивного 178 Определение основных показателей клеточной пролиферации и апоптоза в слизистой оболочке пародонта, пищевода и желудка свидетельствует о том, что выявленные изменения носили однотипный характер. Это указывает на то, что регуляция процессов обновления клеток пищеварительного тракта имеет синхронный характер, а патологические изменения, возникающие в разных отделах пищеварительной системы, оказывают взаимное негативное влияние друг на друга. ГЛАВА 8. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ 179 8.1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ГЭРБ Полученные в работе данные позволяют констатировать, что результаты иммуногистохимических и морфологических исследований десны при сопоставлении подтверждают клинико-лабораторные показатели состояния тканей пародонта у больных с гингивитом и пародонтитом на фоне ГЭРБ. В связи с этим, мы рекомендуем наряду с традиционным планом обследования больных с хроническим генерализованным пародонтитом, проводить иммуногистохимические и морфометрические исследования компонентов нейроэндокринной системы и системы обновления клеток полости рта на этапе диагностики, что позволяет верифицировать гингивит и пародонтит легкой степени, пародонтит различных степеней тяжести между собой. Результаты исследований подтвердить иммуногистохимических также позволяют наступление и морфометрических оценить эффективность лечения, клинико-морфологической ремиссии и прогнозировать течение сочетанных заболеваний пародонта и ГЭРБ. Полученные результаты позволили разработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных с ВЗП на фоне ГЭРБ с использованием иммуногистохимического и морфометрического обследований десны, который в дальнейшем показал высокую эффективность при лечении и наблюдении за нашими пациентами (рис. 43). 180 Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Пациенты с хроническим катаральным гингивитом на фоне ГЭРБ Пациенты с хроническим пародонтитом легкой степени на фоне ГЭРБ Пациенты с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ГЭРБ Иммуногистохимическое и морфометрическое исследования пародонта Проведение комплексного стоматологического и гастроэнтерологического лечения Проведение комплексного стоматологического и гастроэнтерологического лечения При достижении ремиссии и отсутствии факторов риска развития рецидива на основе иммуногистохимического и морфометрического анализов Мелатонин= 9,55±0,43 NO-cинтаза = 4,28±0,50 IKi-67 = 9,53±0,19 IBcl-2 = 2,88±0,10 Iapt = 0,38±0,04 рекомендовано наблюдение у пародонтолога 1 раз в 6 месяцев Проведение комплексного стоматологического и гастроэнтерологического лечения При выявлении факторов риска развития рецидива пародонтита на основе имуногистохимического и морфометрического анализов Мелатонин< 9,55±0,43 NO-cинтаза> 4,28±0,50 IKi-67 < 9,53±0,19 IBcl-2 < 2,88±0,10 Iapt> 0,38±0,04 рекомендовано наблюдение у пародонтолога 1 раз в 2 месяца Рис. 43. Алгоритм лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 181 8.2.Оптимизация тактики ведения больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ГЭРБ В нашей работе мы подтвердили данные о высокой частоте встречаемости сочетанных заболеваний пародонта пищевода и желудка. Длительность лечения и прогрессирование хронического воспалительного процесса позволяют рассматривать сочетанное проявление заболеваний пародонта и ГЭРБ как важную медицинскую и социальную проблему. Изучая характер течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ мы пришли к заключению об отягощающем влиянии патологии пищеварительного Следовательно, тракта на течение гингивита и пародонтита. лечение ВЗП и ГЭРБ, должно быть комплексным, проводиться совместно стоматологами и гастроэнтерологами. Алгоритм лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применили у двух групп пациентов с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степеней тяжести на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ; в качестве группы сравнения выступали пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степени без соматической патологии (Рис. 44). Группа 1, пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне НГЭРБ, n=20 Группа 2, пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЭГЭРБ, n=20 Рис. Проведение комплексного стоматологического и гастроэнтерологического лечения Группа 3, пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степеней без соматической патологии, n=20 44. Схема Проведение комплексного стоматологического и гастроэнтерологического лечения терапии пациентов Проведение комплексного стоматологического лечения пародонтита 182 Анализ полученных результатов показал, что у пациентов с ВЗП без сопутствующей патологии наблюдалось наилучшая динамика купирования симптомов воспаления в предоперационный период: срок устранения болевых ощущений составил – 7,7±0,67 дня; у пациентов группы 1– 9,2±1,38дня; и группы 2 – 10,1±1,09 дня соответственно. Продолжительность послеоперационного периода в группе больных пародонтитом без соматической патологии составил 8,8±1,11 дня; у больных группы 1 – 9,8±1,31 дня; в группе 2 – 13,2±1,59 дня. Сроки подготовительного и послеоперационного лечения у больных группы 1 и группы 3 не имели достоверных различий (p>0,05). Наряду с клиническим улучшением состояния положительная динамика индексных показателей (таб. 60). наблюдалась Наблюдение за больными проводили в течение 2, 6 и 12 месяцев. Таблица 60 Динамика индексных показателей состояния тканей пародонта у больных пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ и без соматической патологии, через 2 месяца после лечения (M±m2) Группы пациентов Индексная оценка состояния пародонта Группа 1, n=20 1,26±0,48 Muhlemann (ед.) 0,63±0,31 Группа 2, n=20 1,78±0,63 1,25±0,10* 13,96±1,26* 3,16±0,62* Группа 3, n=20 1,16±0,15 0,54±0,11 5,07±0,51 1,97±0,11 0,42±0,12 0 0 0 OHI-s (ед.) Практически n=20 здоровые лица, PMA(%) PI(ед.) 5,65±0,33 2,15±0,23 Примечание: -* показатели у пациентов группы 2 имеют достоверные различия по сравнению с соответствующими значениями в группе 3 (p<0,05). Анализируя полученные данные, можно констатировать, что значения индексов гигиены у всех больных не имели существенных различий. Индекс РМА, как показатель интенсивности воспалительного процесса в пародонте существенно снизился под влиянием проводимого комплексного лечения у больных группы 1 (5,65±0,33) и группы 3 (5,07±0,51).У больных группы 2 183 значения индексов РМА были достоверно выше (13,96±1,26), чем у больных в первой и второй группах. Значения пародонтальных индексов (PI), через 2 месяца после хирургического устранения пародонтальных карманов приближались к нормальным значениям и составляли у больных группы 1 (2,15±0,23) и группы 3 (1,97±0,11), и не имели достоверных различий между собой (p>0,05). Однако настораживал тот факт, что индекс PI у больных в группе 2 имел более высокие значения (3,16±0,62), как через 2 месяца, так и через 6 месяцев после лечения (3,84±0,12) (табл.61). Таблица 61 Динамика индексных показателей состояния тканей пародонта у больных пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ и без соматической патологии через 6 месяцев после лечения (M±m2) Группы пациентов Индексная оценка состояния пародонта Группа 1, n=20 1,60±0,68 Muhlemann (ед.) 0,70±0,18 Группа 2, n=20 2,12±0,26* 2,25±0,15* 16,12+1,18* 3,84±0,12* Группа 3, n=20 1,56+0,10 0,75±0,43 8,53+0,22 1,86+0,13 Практически здоровые лица, n=20 0,42±0,12 0 0 0 OHI-s (ед.) PMA(%) PI(ед.) 7,82+1,18 2,15±0,21 Примечание: -* показатели у пациентов группы 2 имеют достоверные различия по сравнению с соответствующими значениями в группе 3 (p<0,05). Анализ динамики индексов РМА и РI у больных в группе 1 и группе 3 через 2 и 6 месяцев показал наилучшие значения. Обращает на себя внимание тот факт, что после лечения пациентов группы 2, при равных значениях показателей состояния гигиены полости рта, и через 6 месяцев регистрировали вялотекущее воспаление в пародонте (РМА – 16,12±1,18%; Muhlemann – 2,25±0,15), которое привело к возникновению рецидива через 6 месяцев в 70% случаев. 184 Через 6 месяцев после лечения значения индексов гигиены у всех обследованных не имели существенных различий. Это подтверждает мнение о том, что устранение микробного налета как главного этиологического фактора у больных ВЗП, с сочетанными заболеваниями желудка недостаточным. является Изменения нейроэндокринной регуляции и клеточного обновления поддерживают патологические изменения в тканях пародонта, что клинически подтверждается рецидивированием пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести [Булкина Н.В.,2006; Островская Л.Ю., 2008]. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что снижение бактериальной экспансии на фоне антикислотной и эрадикационной терапии НГЭРБ сопровождаются купированием воспалительного процесса в пародонте, наступлением продолжительной ремиссии как через 2 месяца (90%), так и через 6 месяцев (80%) наблюдений; при этом в сроки 12 месяцев ремиссия отмечалась только у 60% пациентов. Наличие эрозивного эзофагита отягощает течение ВЗП, и, несмотря на комплексную терапию приводит к возникновению обострений через 2 месяца (в 25% случаев); через 6 месяцев состояние ремиссии констатировано у 70% пациентов, через 12 месяцев только у 50% пациентов. В группе сравнения с пародонтитом средней и тяжелой степени без сопутствующей патологии ремиссия констатирована в срок 2 месяца у 90% пациентов, через 6 месяцев – у 90% и через 12 месяцев – у 70% пациентов. Далее мы проанализировали динамику пролиферации и клеточного состава показателей клеточной представителей нейроэндокринной системы полости рта, для получения объективной информации о состоянии тканей пародонта после проведения комплексного лечения. Результаты десны иммуногистохимического исследования позволяют констатировать обследованных групп (табл. 62). положительную эпителиоцитов динамику у 185 Таблица 62 Динамика показателей диффузной эндокринной системы десны у пациентов с пародонтитом в сочетании с НГЭРБ, ЭГЭРБ и без соматической патологии через 2 (числитель) и 6 (знаменатель) месяцев после лечения (M±m2) Группы пациентов Исследуемые показатели NO-синтазаиммунопозитивн ые клетки на 1 мм2 6,23±2,05 7,14±2,8 9,58±1,20*# 10,45±2,65*# 5,15±0,22 4,97±0,37 Группа 1, n=20 Группа 2, n=20 Группа 3, n=20 Практически здоровые лица, n=20 4,28±0,50 мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 8,20±0,22 6,13±0,43 6,90±0,44 4,90±0,12# 7,92±0,58 9,20±0,29 эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 9,81±0,84* 11,21±0,84* 15,60±1,40*# 20,03±1,24*# 7,30±0,90 6,24±0,15 6,02±0,13 9,55±0,43 Примечание: -* обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых лиц (p<0,05), # -показатели у пациентов группы 2 имеют достоверные различия по сравнению с соответствующими значениями в группе 3 (p<0,05). Данные морфометрического анализа показали у пациентов с пародонтитом и ГЭРБ положительную динамику показателей диффузной эндокринной системы и клеточной пролиферации на фоне комплексного лечения. Через 2 и 6 месяцев после лечения у пациентов с ВЗП на фоне НГЭРБ и без соматической патологии, число клеток иммунопозитивных к NO-синтазе, мелатонину и эндотелину-1, приближалось к контрольным значениям. У пациентов группы 2 клиническая ремиссия не совпадала с нормализацией морфометрических показателей, через 2 и 6 месяцев, что выражалось в гипофункции мелатонинпродуцирующих клеток (от 6,90±0,44 до 4,90±0,12) на фоне повышенных показателей NO-синтазы (от 9,58±1,20 до 10,45±2,65) и эндотелина-1 (от 15,60±1,40 до 20,03±1,24). Результаты наших комплексное лечение исследований свидетельствуют о том, что у больных группы 1 и группы 3 сопровождалось значительным снижение индекса апоптоза, проапоптозного фактора на фоне 186 показателей пролиферации эпителия, которые приближались к контрольным значениям (табл. 63). Таблица 63 Динамика показателей компонентов клеточного обновления эпителиоцитов десны у пациентов с пародонтитом в сочетании с НГЭРБ, ЭГЭРБ и без соматической патологии через 2 (числитель) и 6 (знаменатель) месяцев после лечения (M±m2) Группы пациентов Исследуемые показатели IKi-67(%) иммунопозитив ные клетки Группа 1, n=20 Группа 2, n=20 Группа 3, n=20 Практически здоровые лица, n=20 IBcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки Iapt(%) иммунопозитив ные клетки 8,14±0,70 8,39±1,14 7,06±0,96# 6,93±0,16*# 10,65±1,37 9,60±0,97 4,41±0,70 4,10±0,70 7,03±0,42*# 8,13±0,42*# 2,92±0,11 3,13±1,60 0,42±0,11 0,43±0,25 0,75±0,15*# 0,93±0,12*# 0,38±0,07 0,37±0,10 9,53±0,19 2,88±0,10 0,38±0,04 Примечание: -* обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых лиц (p<0,05), # -показатели у пациентов группы 2 имеют достоверные различия по сравнению с соответствующими значениями в группе 3 (p<0,05). Морфометрический анализ эпителиоцитов десны у пациентов группы 1 и пациентов группы 3 показал, что после лечения индекс пролиферации и индекс апоптоза соответствуют показателям у практически здоровых лиц. Показатели клеточной пролиферации у больных группы 2 имели положительную динамику, но при этом регистрировали повышенные показатели апоптоза и проапоптозного белка Возможно, персистенция пародонте обеспечивается хронического высоким Bcl-2 в эпителии воспалительного уровнем десны. процесса экспрессии в Bcl-2. Превалирование экспрессии Bcl-2, над апоптозами сдерживает активность гибели макрофагов путем апоптоза, поддерживает цитокиновый дисбаланс, являясь механизмом персистенции воспаления [Осадчук М.А., 2007; Samaras V., 2009; Straten P.T., 2009]. 187 Анализируя полученные данные, можно констатировать, что купирование воспалительного процесса в пародонте у больных с НГЭРБ способствует наступлению продолжительной ремиссии в течение 6 месяцев, что подтверждается иммуногистохимическими исследованиями. Иную картину наблюдали у пациентов с пародонтитом на фоне ЭГЭРБ через 2 и 6 месяцев после лечения. На основании результатов морфологической картины после лечения десны пациентов с пародонтитом на фоне ЭГЭРБ можно констатировать положительную динамику показателей ДЭС десны, однако, изучаемые показатели не достигали контрольных значений, через 2 и 6 месяцев после лечения. В этой группе больных сохранялась гиперплазия клеток десны, продуцирующих гипофункции мелатонина, эндотелин-1 и подтверждая воспалительного процесса в пародонте. NO-синтазу, наличие на фоне вялотекущего Повышенная экспрессия индекса апоптоза сдерживала активность пролиферативных процессов, способствуя прогрессированию деструкции понятным увеличение тканей пародонта, поэтому становится количества обострений через 6 месяцев после традиционного лечения на фоне НГЭРБ (60%), на фоне ЭГЭРБ (50%). Таким образом, у пациентов с ЭГЭГБ восстановление показателей нейроэндокринных клеток десны, иммунопозитивных к мелатонину, синтазе оксида азота и эндотелину-1, существенно отстает от нормализации клинических показателей состояния пародонта, а в последующем приводит к развитию обострений пародонтита. Сохранение нарушений клеточной пролиферации и апоптоза десны на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ, наряду с другими патогенными факторами, усугубляет течение воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, сокращая сроки ремиссий. Лечение больных ГЭРБ включало в себя немедикаментозные мероприятия и медикаментозную терапию. В качестве немедикаментозной терапии пациентам рекомендовали исключить большие приемы пищи, повысить количество белка и уменьшить 188 содержание жира в дневном рационе, снизить употребление жареных блюд, шоколада, кофе и алкоголя. Употреблять пищу не позднее, чем за 3 часа до сна. Проводить борьбу с избыточной массой тела, избегать ношения тесной одежды, физических упражнений, провоцирующих гастроэзофагеальные рефлюксные эпизоды. Медикаментозную терапию проводили препаратами ИПП, прокинетиками и антацидами. Верификация H.pylori в желудке служила основанием проведения для эрадикационной терапии. Эрадикацию оценивали через месяц при катаральном эзофагите и через 2 месяца после лечения эрозивного эзофагита. При медикаментозном лечении больных НГЭРБ и ЭГЭРБ большинство пациентов отметили хорошую переносимость курса лечения, положительную динамику симптомов заболевания (устранение изжоги, болей в подложечной области; расстройства сна и другие проявления ГЭРБ). Редукцию симптомов, ассоциированных с рефлюксом – оценивали на 10-е сутки от начала лечения (табл. 64). Таблица 64 Оценка купирования симптомов ГЭРБ у обследованных пациентов Признак или симптом Сроки купирования симптомов - (сут.) Группа 1, n=20 Группа 2, n=20 Изжога Отрыжка кислым Отрыжка воздухом Дисфагия Тяжесть в эпигастрии 4,2±1,2 5,3±1,5 5,0±1,9 5,3±3,4 5,3±3,4 8,2±1,2 7,3±1,5 7,0±1,9 6,3±3,4 7,3±2,4 Примечание: * - показатели у пациентов группы 2 имеют достоверные различия по сравнению с соответствующими значениями в группе 1 (p<0,05). Положительная динамика основных симптомов ГЭРБ пациентов, отмечена у получавших стандартную терапию. Проявления изжоги при НГЭРБ исчезали через 4,2±1,2 дня. У больных ЭГЭРБ через 8,2±1,2дня. При этом у больных страдающих НГЭРБ, наблюдали через 25,1±3,81 дня. эндоскопическую ремиссию 189 Соответственно клинико-эндоскопическую ремиссию и заживление эрозий при ЭГЭРБ окончания мы терапии регистрировали у всех пациентов через 43,9±5,26 дня. После с ЭГЭРБ обнаруживали дистрофические изменения в пищеводе. Анализ частоты выявления H.pylori в зубном налете и антральном отделе желудка, пародонтальных карманах показали высокую результативность эрадикационной терапии (табл. 65). Таблица 65 Частота выявления H.pylori в полости рта после лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ Частота выявления H.pylori абс., (%) Группа пациентов Полость рта Антральный отдел желудка 0 0 1 (10%) 2 (10%) Группа 1, n=20 Группа 2, n=20 Так, у пациентов с НГЭРБ эрадикация H. pylori в полости рта и антральном отделе желудка была достигнута у 100% больных; у больных с ЭГЭРБ эрадикация в антральном отделе желудка достигала 80%, а в полости рта – 90%. Таким образом, назначение пациентам с пародонтитом средней и тяжелой степени на фоне ГЭРБ, ассоциированной с H.pylori, курс антихеликобактерной терапии приводит к ликвидации очага персистенции не только в антральном отделе желудка, но и в полости рта. Высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных пародонтитом на фоне иммуногистохимического ГЭРБ подтверждается результатами и морфометрического исследований эпителия пищевода (табл. 66,67). Таблица 66 190 Динамика показателей диффузной эндокринной системы пищевода у пациентов с пародонтитом в сочетании с НГЭРБ, ЭГЭРБ и без соматической патологии через 2 (числитель) и 6 (знаменатель) месяцев после лечения (M±m2) Группы пациентов Исследуемые показатели NO-синтазаиммунопозитивн ые клетки на 1 мм2 22,27±4,73 19,63±3,75 35,42±4,38* 25,63±4,52* Группа 1, n=20 Группа 2, n=20 Практически здоровые лица, n=20 мелатонин – иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 67,76±5,75 74,92±2,79 65,38±3,58* 60,25±4,68* эндотелин-1иммунопозитив ные клетки на 1 мм2 34,62±3,70 30,92±3,51 48,51±1,92* 36,81±1,96* 76,57±0,32 18,15±0,52 30,18±0,40 Примечание: -* обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых лиц (p<0,05). Таблица 67 Динамика показателей компонентов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода у пациентов с пародонтитом в сочетании с НГЭРБ и ЭГЭРБ через 2 (числитель) и 6 (знаменатель) месяцев после лечения (M±m2) Группы пациентов Исследуемые показатели IKi-67(%) иммунопозитив ные клетки Группа 1, n=20 Группа 2, n=20 Практически здоровые лица, n=20 IBcl-2 (%) иммунопозитив ные клетки Iapt(%) иммунопозитив ные клетки 3,02±1,72 2,02±1,72 5,71±2,51* 4,71±2,51* 1,82±0,63 1,43±2,41 4,95±0,40* 2,15±0,80* 0,47±0,05 0,42±0,04 0,57±0,04* 0,52±0,08* 1,77±0,04 1,42±0,03 0,41±0,02 Примечание: -* обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых лиц (p<0,05). У больных пародонтитом и НГЭРБ через 2 месяца после применения комплексной терапии количество изучаемых клеток ДДС и параметров клеточного обновления было близко к контрольным значениям. Наблюдаемая в течение 6 месяцев клинико-эндоскопическая ремиссия у 100% больных подтверждалась восстановлением показателей диффузной эндокринной системы. У пациентов с пародонтитом на фоне ЭГЭРБ также 191 отмечена положительная динамика компонентов диффузной эндокринной системы, однако наблюдалась гиперплазия эпителиальных клеток пищевода, синтезирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1 на фоне гипофункции мелатонина. Это определяет повышенную активность факторов агрессии, ведущую к снижению процессов репарации, что в будущем способствует раннему рецидиву эрозивного эзофагита. Можно констатировать, что одним из патогенетических факторов развития и прогрессирования эрозивной формы ГЭРБ является дисбаланс количественных показателей клеток диффузной эндокринной системы. Следует отметить, что эрозий индекса проведенный через 6 месяцев после заживления морфометрический анализ апоптоза, который пролиферации, способствует через 6 месяцев в группе 1 показал повышенную сдерживает активность экспрессию клеточной увеличению обострений после лечения. Так, обострения эзофагита возникали – у 30% больных, а в группе с ЭГЭРБ – у 40% пациентов. Динамическое наблюдение за больными НГЭРБ в течение 12 месяцев выявило обострений эзофагита у 36% обследованных, а при эрозивном эзофагите - у 45% соответственно. Клинический пример Больная К., 47 л., И.Б. № 6715, поступила в гастроэнтерологическое отделение Клинической больницы №3 им. С.Р. Миротворцева, г. Саратова 15.05.2011 г. Жалобы: на наличие изжоги; отрыжку кислым и съеденной пищей; боль в эпигастральной области возникающую после еды и при изменении положения тела. Также пациентка предъявляет жалобы на запах изо рта, кровоточивость десен при приеме пищи, чистке зубов, наличие зубных отложений. Страдает ГЭРБ в течение 7 лет, обострения заболевания носят сезонный характер, возникают ежегодно весной и осенью; лечилась 192 стационарно. Впервые кровоточивость десен появилась 2 года назад. Лечение пародонтита не проводилось. Чистит зубы 1 раз в день. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 125 и 83 мм рт. ст.,пульс -74 ударов в мин. Язык обложен обильным белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Результаты стоматологического обследования: конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма розового цвета, губы смыкаются по линии Клейна. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Спинка языка покрыта плотным белым налетом. Отмечается галитоз. Индивидуальная гигиена гигиена полости рта неудовлетворительная. В области всех зубов имеются обильный зубной налет и твердые зубные отложения. Индекс OHI-s =2,5. Десна отечная, гиперемирована, кровоточит при зондировании. Индекс Muhlemann =2,15; РМА – 67%. Глубина пародонтальных карманов – 3-5 мм. Индекс PI= 4, 3. Подвижность зубов – 12, 31, 41, 22 – II cт., 16, 26, 33, 43 – I cт. Прикус ортогнатический. Рентгенологическое кортикальной исследование: пластинки отмечаются межальвеолярных деструкция перегородок, деструкциямежальвеолярных перегородок 1/3-1/2 длины корней зубов (рис. 45). 193 Рис. 45. Пациентка К., 47 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения в сочетании с неэрозивной формой ГЭРБ. Положительная проба Шиллера-Писарева ЭГДС от 7.05.2011 г.: Пищевод свободно проходим. Слизистая гиперемирована, отечна, кардиальный жом смыкается частично, зияет, рефлюкс есть, эрозий нет, полипов – нет. Грыжи пищеводного отверстия нет. Желудок натощак содержит умеренное количество секреторной жидкости, желчь. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, с очагами атрофии. Привратник не изменен. Луковица двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. Взята биопсия из антрального отдела желудка. Заключение: Рефлюкс эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс. Очаговый атрофический гастрит. Дуоденит. Морфологическое исследование антрального отдела желудка: гастрит с поражением желез с атрофией II степени активности, дисплазии нет; Н.pylori – I степень обсеменения. В содержимом пародонтальных карманов обнаружена ДНК Н.pylori. 194 Диагноз: Неэрозивная форма ГЭРБ. Хронический гастродуоденит в фазе обострения. Хронический Н.р- ассоциированный гастрит. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в фазе обострения. Иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода: количество NO-синтаз-иммунопозитивных мелатониниммунопозитивные клетки – клеток 27,68; – 51,5; эндотелин-1 иммунопозитивных клеток – 46; IKi-67 – 66,12%; IBcl-2 – 10,12%; Iapopt – 0,73 (на 1 мм2слизистой оболочки). Иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки десны: количество NO-синтаз-иммунопозитивных клеток – 30,54; эндотелин1-иммунопозитивных клеток – 45,89; мелатониниммунопозитивных клеток – 17,5; I KI-67 – 32,23%; I Bcl-2 – 14,58%; Iapopt –0,65 (на 1 мм2слизистой оболочки). Назначена эрадикационная терапия: омепразол, 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки; амоксициллин, 1г 2 раза в сутки, в течение 7 дней, затем омепразол 40 мг/сутки в течение 8 недель. План лечения хронического генерализованного пародонтита включал в себя: - обучение гигиене ротовой полости: рекомендовано чистить зубы 2 раза в день зубной пастой «Асепта», затем использовать ополаскиватель «АсептаAktiv»; - местно: аппликации «Асепта адгезивный бальзам» на 20 минут; 2раза в сутки в течение 10 дней; - проведение ультразвукогого профессиональной аппарата гигиены «Пьезон–Мастер 600». с применением Избирательное пришлифовывание зубов. Фронтальные зубы нижней челюсти были зашинированы с использованием Glassspan. Данные обследования от 21.05.2011: жалобы на гиперестезию зубов от механических раздражителей. OHI-s = 1,6; индекс Muhlemann =0,39; РМА – 195 10,25%. Проведен открытый кюретаж пародонтальных карманов. Местно назначены полоскания раствором НПВС 2/сутки. ЭГДС от 10.06.2011 г.: Пищевод свободно проходим, без изменений, слизистая бледно-розовая без патологии. Заключение: Очаговый атрофический гастрит. Морфологическое исследование антрального отдела желудка: гастрит с поражением желез с атрофией, Н. pylori не обнаружен Н.pylori в пародонтальных карманах и зубном налете не определяется. Данные обследования 11.06.2011 г.: Жалоб не предъявляет. Объективно: десна плотная; бледно-розового цвета; OHI-s = 45; индекс Muhlemann =0,31; РМА – 7% (рис 46). Рис. 46. Пациентка К., 47 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии ремиссии. Отрицательная проба Шиллера-Писарева Иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки десны: IKi-67 – 10,54%; IBcl-2 – 2,72%; Iapot-0,40; количество NO-синтазиммунопозитивных клеток – 8,56; эндотелин-1-иммунопозитивных клеток – 9,67; мелатониниммунопозитивных клеток – 12,68 (на 1 кв.мм слизистой оболочки). 196 Иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода: количество NO-синтаз-иммунопозитивных клеток – 23,64; эндотелин-1-иммунопозитивных клеток – 43,94; мелатонин- иммунопозитивных клеток – 76,38; IKi-67 – 1,85%; IBcl-2 – 2,2%; Iapot0,41. Данные обследования 07.10.2011 г.: Жалоб пациентка не предъявляет. Объективно: десна плотная, бледно-розового цвета. OHI-s = 0,95; индекс Muhlemann =0,13; РМА – 7 % (рис. 47). Рис. 47. Пациентка К., 47 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии ремиссии Иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки десны: IKi-67 – 9,85%; IBcl-2 – 3,0%; Iapot-0,41; количество NO-синтаз – иммунопозитивных клеток – 4,5; эндотелин-1-иммунопозитивных клеток – 7,2; мелатониниммунопозитивных клеток – 9,68. Иммуногистохимическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода: количество NO-синтаз-иммунопозитивных эндотелин-1-иммунопозитивных клеток – 32,0; клеток –18,9; мелатонин- 197 иммунопозитивных клеток – 72,12; IKi-67 – 2,10%; IBcl-2 – 1,52%; Iapot0,44 слизистой оболочки пищевода. Заключение: у больной К. на фоне комплексной антикислотной, эрадикационной терапии пародонтита достигнута и терапии хронического генерализованного стойкая клинико-морфологическая ремиссия пародонтита и ГЭРБ. Таким образом, в результате проведенного обследования получены убедительные данные о том, что стабильная ремиссия воспалительных заболеваний пародонта средней и тяжелой степеней тяжести на фоне НГЭРБ и ГЭРБ обусловлена характером течения фоновой патологии, эффективностью эрадикации H. pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости, нормализацией компонентов нейроэндокринной системы и клеточной пролиферации диффузной эпителиоцитов десны и пищевода. Полученные результаты показывают информативность исследования клеточной пролиферации, апоптоза, компонентов диффузной эндокринной системы десны и пищевода в оценке эффективности диагностики, лечения и прогнозировании обострений воспалительных заболеваний пародонта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 8.3. Математическая модель диагностики и прогнозирования течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести у пациентов с ГЭРБ Поиск методов лечения и прогнозирование течения воспалительных заболеваний пародонта и пищевода остаются одной из актуальных проблем практической медицины. Применение метода регрессионного анализа позволило выделить факторы риска рецидивирующего течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней у пациентов, страдающих ГЭРБ 198 и создать математическую модель течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести. С помощью регрессионного анализа были определены наиболее значимые факторы рецидивирующего течения средней и тяжелой степеней пародонтита на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ. В полости рта такими факторами являются: синтазе; гиперплазия эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к NOснижение числа эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к мелатонину; снижение индекса Bcl-2 и Ki-67; повышение индекса апоптоза эпителиоцитов десны. Значимыми количественная плотность клеток, факторами пищевода иммунопозитивных к являются: NO-синтазе; мелатонину; снижение индексов Ki-67 и Bcl-2. (табл. 68, 69). Таблица 68 Показатели множественной линейной регрессионной модели рецидивирующего течения пародонтита средней степени тяжести у пациентов на фоне ГЭРБ Коэффициенты Стандартная ошибка 104,3964199 19,53512538 5,344036338 6,8048E-07 -0,499357346 0,371236737 -1,345118349 0,181966683 0,371524799 0,129144448 2,876815885 0,005015505 Х4 –IBcl-2 (%) десны -0,597689052 0,286964189 -2,082800139 0,040106557 Х5 – I apopt (%) десны Х6 – NO-синтаза иммунопозитивные клетки пищевода Х7 – мелатонин иммунопозитивные клетки пищевода Х8 –IKi-67 (%) пищевода 6,830855966 3,153366159 2,166210843 0,032938002 0,925800168 0,328714151 2,816429305 0,00596725 -0,69243513 0,324499602 -2,133855101 0,035574383 -0,850123526 0,236006698 -3,602116091 0,000516618 -1,13126857 0,42354948 -2,670924236 0,008976889 Показатель Y– пересечение Х2 – NO-синтаза иммунопозитивные клетки десны Х3 – мелатонин иммунопозитивные клетки десны Х9 –IBcl-2 (%) пищевода t-статистика P – значение 199 Таблица 69 Показатели множественной линейной регрессионной модели рецидивирующего течения пародонтита тяжелой степени тяжести у пациентов на фоне ГЭРБ Коэффициенты Стандартная ошибка 93,46853993 27,11403178 3,44723871 0,000866776 -0,490216805 0,372933601 -1,314488165 0,192059448 0,389384322 0,133184841 2,923638447 0,004386784 Х4 –IKi-67 (%) десны -0,094789398 0,162447046 -0,583509517 0,561026191 Х5 –IBcl-2 (%) десны -0,448726092 0,384874387 -1,165902713 0,246768749 X6 –Iapopt десны 6,643497146 3,181229597 2,088342556 0,039623543 1,001300695 0,354390351 2,825417487 0,005828725 -0,568079381 0,389225053 -1,459513914 0,147944419 -0,812534471 0,245479396 -3,309990506 0,00134841 -1,028989763 0,459828549 -2,237768326 0,027732287 Показатель Y– пересечение Х2 – NO-синтаза иммунопозитивные клетки десны Х3 – мелатонин иммунопозитивные клетки десны Х7 – NO-синтаза иммунопозитивные клетки пищевода Х8 – мелатонин иммунопозитивные клетки пищевода Х9 –IKi-67 (%) пищевода Х10 –IBcl-2 (%) пищевода t-статистика P – значение Множественная линейная регрессионная модель течения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных ГЭРБ имеет вид: Y= а0+a1χ1+a2χ2+a3χ3+a4χ4+a5χ5+a6χ6+a7χ7+a8χ8+a9χ9, где Y- целевая функция; а – коэффициент регрессии; χ –определяемые факторы; а0 - константа = 104,3964. Все коэффициенты при переменных – значимы. Коэффициент детерминации в этой модели, равный R2=0,81345, показывает, что модель объясняет 81% дисперсии зависимых переменных, что свидетельствует о большой значимости модели. Множественная линейная регрессионная модель течения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести у больных ГЭРБ имеет вид: Y= а0+a1χ1+a2χ2+a3χ3+a4χ4+a5χ5+a6χ6+a7χ7+a8χ8+a9χ9+a10χ10, 200 где а0 - константа = 93,4685, коэффициент детерминации этой модели R2=0,810888927; что объясняет 81% дисперсии зависимых переменных. Полученные математические модели показывают взаимосвязь данных диффузной эндокринной системы и значений клеточного обновления эпителиоцитов десны и пищевода в патогенезе сочетанных заболеваний пародонта и ГЭРБ. При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ГЭРБ по критерию «есть рецидив пародонтита – нет рецидива пародонтита» результативность предложенной диагностической модели течения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных ГЭРБ обеспечивала 78,6% правильного прогноза. течения хронического генерализованного Диагностическая пародонтита модель тяжелой степени тяжести у больных ГЭРБ обеспечивала 81,2% правильного прогноза. Подводя итог результатам исследования, можно заключить, что характер течения воспалительных заболеваний пародонта неэрозивной и эрозивной формами у больных с ГЭРБ определяется не только клиническими симптомами, но и клеточным балансом нейрогуморальных показателей и значений клеточной пролиферации. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что наступление долговременной ремиссии хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне ГЭРБ зависит не только от эффективности проводимых стоматологических мероприятий, но и от удаления этиологического фактора в гастродуоденальной зоне. Так, после комплексного лечения больных с пародонтитом на фоне НГЭРБ и пациентов без соматической патологии клинико- инструментальные и лабораторные показатели не имели достоверных различий. Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта у больных ГЭРБ может быть достигнута после комплексной консервативной терапии, 201 проводимой как стоматологами, так и гастроэнтерологами, с нормализацией компонентов диффузной нейроэндокринной системы и процессов клеточного обновления в пищеводе и полости рта. В основе рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с НГЭРБ и ЭГЭРБ лежат следующие патогенетические факторы: хронический воспалительный (эндотелин-1, процесс в пародонте, повышение факторов агрессии оксид азота) в мелатонинпродуцирующих клеток полости рта, и снижение гипоплазия пролиферации эпителия десны. Пациенты группы риска, страдающие среднетяжелым пародонтитом на фоне ГЭРБ, нуждаются в комплексном лечении и изучении состояния диффузной нейроэндокринной системы и клеточного гомеостаза. Нарушение нейрогуморальной регуляции полости рта и верхних отделов пищеварительного тракта лежит в основе возможного прогрессирования воспалительных изменений в пародонте и пищеводе. Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследований могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ГЭРБ, при участии врачей – стоматологов и гастроэнтерологов. Важнейшей задачей сегодняшнего времени, является повышение всех сторон качества жизни человека (А.А. Новик, 2004). Поскольку имеющиеся на сегодняшний день методики стоматологического обследования не дают возможности оценить, как повлияет результат лечения на продолжительность ремиссии, то изучение параметров клеточного обновления и состояния диффузной нейроэндокринной системы становится все более актуальным. Комплексная терапия хронического генерализованного пародонтита и ГЭРБ сокращает сроки лечения сочетанных заболеваний и создает условия для сохранения продолжительной ремиссии. 202 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Воспалительные заболевания пародонта являются важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества вследствие широкой распространенности, которая достигает 98% [Цепов Л.М., 2006; Мартынова Е.А., 2008; Шмидт Д.В., 2008; Грудянов А.И., 2010; Loesche W., 2007]. Развитие или обострение воспалительных заболеваний пародонта связано с нарушением структуры и функций органов желудочно-кишечного тракта [Маев И.В., Барер Г.М., 2005; Дмитриева Л.А., 2007; Юрнеев Г.Л., 2007; Емельянова Н.Ю., 2009]. Анализ литературных данных позволяет прийти к заключению, что патогенетические факторы прогрессирующего течения воспалительных заболеваний пародонта у больных с различными формами ГЭРБ мало исследованы. Недостаточно изучены и возможности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом воздействия на общие патогенетические механизмы. Развитие сочетанных нарушениями заболеваний пародонта и ГЭРБ связано с равновесия между защитными механизмами и факторами агрессии. В патогенезе формирования заболеваний пародонта и ГЭРБ имеют место нарушения иммунологического биоценоза, метаболизма, и нейрорегуляторного балансов микроциркуляции, полости рта и пищевода [Арутюнов С.Д. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006; Емельянова Н.Ю., 2010; Лукина Г.И., Базикян Э.А., 2010; 2011]. В настоящее время воспалительные и эрозивно-язвенные изменения пищевода и желудка связывают с дисбалансом нейрогуморальных механизмов регуляции [Липатова Т.Е., 2006; Звягинцева Т.Д., 2008; Джахая Н.Л., 2012; Осадчук М.А. и соавт., 2012; Milosevic A., 2008]. Большое внимание исследователей привлекает изучение маркеров диффузной эндокринной системы – мелатонина; синтазы оксида азота; эндотелина-1, принимающих участие в процессах клеточного обновления, секреции, 203 моторной регуляции и двигательной активности желудочно-кишечного тракта [Ichikawa T., 2008; Madalinski M.H., 2011; Cutando A., 2011]. Важную роль в развитии и прогрессировании хронических заболеваний играет клеточное обновление как защитный фактор слизистых оболочек полости рта и пищевода. Литературные сведения о нарушении клеточного гомеостаза у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне гастроэзофагеальной болезни противоречивы. Изучение механизмов клеточной пролиферации и апоптоза как важного звена регенерации и репарации эпителиального покрова полости рта и пищевода, при сочетанном течении воспалительных заболеваний пародонта и ГЭРБ, необходимо не только для понимания закономерностей развития заболеваний, но и для обоснования критериев диагностики, прогнозирования течения и оптимизации лечения. Анализ литературных данных позволяет прийти к заключению, что многие аспекты патогенеза, методы диагностики и эффективного лечения воспалительных заболеваний пародонта в сочетании с ГЭРБ недостаточно исследованы и требуют дальнейшего изучения. Целью настоящей работы явилось разработка диагностических и прогностических критериев развития и течения воспалительных заболеваний пародонта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе изучения компонентов диффузной эндокринной системы и процессов клеточного обновления для оптимизации тактики ведения больных с сочетанной патологией. Для достижения поставленных в работе задач на первом этапе исследования из состава первичной выборки осмотрены 1107 человек в возрасте от 18 до 65 лет. Из них мужчин – 661 (59,71%). Женщин – 446 (40,28%). Выявлено 270 человек. На основании классификационных критериев заболеваний пародонта, ГЭРБ и хронического гастрита больные были разделены на 6 лабораторным групп, сопоставимых по основным клинико- показателям. Основную группу пациентов составили: 60 204 больных с ВЗП на НГЭРБ; 40 больных с ВЗП на фоне ЭГЭРБ; 60 больных с ВЗП на РГЭРБ; 40 больных с ВЗП на фоне пищевода Барретта. Группу сравнения составили 40 пациентов с ВЗП без соматической патологии; 60 больных с ВЗП на фоне ХГ. Контрольная группа - 20 практически здоровых лиц. Был изучен стоматологический статус больных с ВЗП и ГЭРБ. Установлено, что наиболее часто встречающейся патологией полости рта на фоне ГЭРБ являются воспалительные заболевания пародонта, диагностированы у 100% пациентов. Выявлена четкая которые зависимость интенсивности воспалительных изменений пародонта от тяжести поражения пищевода. У пациентов с НГЭРБ выявили хронический катаральный гингивит (33,3%) и пародонтит легкой степени (33,3%), а для ЭГЭРБ РГЭРБ более типично развитие хронического генерализованного пародонтита средней (25%) или тяжелой (25%) степеней тяжести. У пациентов с пищеводом Барретта встречали только тяжелые формы: пародонтит средней (40%) и тяжелой (60%) степеней тяжести. стоматологические заболевания у больных ГЭРБ и ПБ патологией твердых тканей зубов (100%); пациентов); десквамативными Сопутствующие были представлены афтозными стоматитами (33,3% глосситами (20%); кандидозными стоматитами (30%). Характер выявленных стоматологических проявлений ГЭРБ у обследованных групп согласуется с данными других исследователей [Саблин О.А., 2004; Маев И.В., 2005; Юрнеев Г.Л., 2007; Скрипник И.Н., 2009; Лукина Г.И., 2010]. Данные анамнеза показали, что ВЗП коррелируют с длительностью течения ГЭРБ. При продолжительности ГЭРБ более 5-10 лет в 63,6% случаев мы определяли пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести. Больные и здоровые были обследованы по единой программе, включающей инструментальные и клинико-лабораторные обследования. Проведены иммуногистохимические и морфометрические исследования 205 клеточной пролиферации и апоптоза в эпителии десны и пищевода. Изучены компоненты диффузной нейроэндокринной системы десны, желудка: эпителиоциты, пищевода и иммунопозитивные к NO-синтазе, мелатонину и эндотелину-1. Проведенные исследования позволили установить, что хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит легкой степени тяжести чаще сочетался с НГЭРБ и хроническим гастритом. Хронический пародонтит средней и тяжелой степеней тяжести чаще встречался у больных на фоне ЭГЭРБ, РГЭРБ и ПБ. При оценке пародонтологического статуса у всех пациентов выявлен низкий уровень индивидуальной гигиены. заболеваниях Характер жалоб пародонта у пациентов с ВЗП на фоне ГЭРБ и при ХГ и у пациентов без соматической патологии не имел различий. Выявлены системность и однотипность нарушений компонентов ДЭС у больных с заболеваниями пародонта, пищевода и желудка по сравнению с больными без соматической патологии. Это позволяет предположить, что нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из отягощающих факторов в развитии воспалительных заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ. Детальное изучение компонентов ДЭС и клеточной пролиферации у больных на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ позволило заключить, что наиболее значимыми факторами развития хронического генерализованного катарального гингивита на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ являются: низкий уровень гигиены полости рта; продолжительность течения ГЭРБ более года; обострения ГЭРБ более одного раза в год; увеличение количества клеток десны, иммунопозитивных к NO-синтазе и мелатонину, эндотелину-1; повышение пролиферации эпителия (Ki-67). Хронический гингивит у пациентов на фоне НГЭРБ, ЭГЭРБ характеризовался повышением эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к 206 NO-синтазе, что приводило азота. Однако к повышению агрессивных влияний оксида указанные изменения компенсированы повышением мелатонинпродуцирующих иммуномодулирующим клеток, обладающих действиями. цитопротективным Полученные данные и позволяют рассматривать хронический гингивит как патологию с высокой степенью компенсации. Хронический характеризовался пародонтит легкой степени на фоне ГЭРБ более выраженными изменениями со стороны клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелина-1, соответственно тяжести воспалительного процесса в пародонте. Увеличение продукции оксида азота стимулирует развитие микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления, что подтверждается повышением клеток, продуцирующих эндотелин-1. Для гингивита и пародонтита легкой степени было характерно повышение числа мелатонин-иммунопозитивных клеток десны. Воспалительный процесс при пародонтите средней и тяжелой степеней тяжести протекал на фоне гипоплазии мелатонин-продуцирующих клеток. Результаты исследований дают основание полагать, что гиперплазия мелатонинпродуцирующих клеток десны направлена на ограничение воспалительного процесса в пародонте. В свою очередь, угнетение синтеза мелатонина при пародонтите срывам механизмов средней и тяжелой степени адаптации, способствуя деструкции приводит к пародонта. Возможно, данные эффекты опосредованы через угнетение процессов пролиферации и активации апоптоза [Bruck R. et al., 2004]. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии обратной корреляционной зависимости между индексом РМА и количеством мелатониниммунопозитивных клеток при пародонтите тяжелой степени как на фоне НГЭРБ (r=-0,791), так и на фоне ЭГЭРБ (r=-0,624) (р<0,05). Формирование хронического пародонтита средней и тяжелой степеней у пациентов с НГЭРБ и ЭГЭРБ происходило на фоне гиперплазии клеток 207 десны и пищевода, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1, мелатонина и активацию апоптоза, что, вероятно, генетически детерминировано. Угнетение функции мелатонина, которое было характерно для пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ приводило к снижению резистентности тканей, нарушению процессов пролиферации и регенерации в воспаленных тканях, что создавало условия для активации апоптозов. В итоге формировался хронический рецидивирующий воспалительно-дистрофический процесс в пародонте. Развитие пародонтита средней и тяжелой степеней связано с тяжелыми клинико-эндоскопическими вариантами течения ГЭРБ, более глубокими нарушениями количества клеток ДЭС и процессов клеточного обновления. Следовательно, тяжесть воспалительных поражений пародонта ассоциирована с нарушениями клеточного гомеостаза, нейрогуморальной регуляцией желудочно-кишечного тракта и активностью патологического процесса в пищеводе. Таким образом, данные собственных исследований свидетельствуют о том, что формирование определяется действием факторов поражений пародонта экзогенного и эндогенного характера. Ведущим фактором в возникновении и прогрессировании заболеваний пародонта выступают плохая гигиена полости рта, нарушение процессов нейрогуморальной регуляции и клеточного обновления. Учитывая многостороннее действие изученных показателей, необходима разработка и внедрение в инструментальных стоматологическую практику методов воспалительных диагностики дополнительных заболеваний пародонта на фоне ГЭРБ. Не вызывает сомнения тот факт, что ГЭРБ с высокой долей вероятности можно отнести к заболеваниям с первичным дефектом регуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Развитие ГЭРБ у пациентов обусловлено дисбалансом выработки биологически активных веществ, таких как мелатонин, эндотелин-1 и оксид азота. Высокий уровень 208 показателей апоптоза и относительный дефицит индикаторов пролиферации обусловливают возникновение и прогрессирование эрозивных и язвенных поражений в верхнем этаже пищеварительного тракта. Анализируя результаты исследований, можно констатировать высокую распространенность хронического геликобактерного гастрита у лиц с заболеваниями ГЭРБ и пародонта. У пациентов с ГЭРБ Н. руlori встречался как в полости рта, так и в антральном отделе желудка. При проведении полимеразной цепной реакции зубного налета и содержимого пародонтальных карманов H. pylori позитивными оказались 59,9% обследованных больных с хроническим гастритом; 63,3% пациентов – на фоне НГЭРБ, у 72,5% – на фоне ЭГЭРБ, у 82,5% пациентов на фоне РГЭРБ и в 40% случаев при пародонтите на фоне пищевода Барретта. У пациентов с высокой обсемененностью антрального отдела желудка H.pylori чаще наблюдали изменения пародонта средней и тяжелой степеней. Выявление Н. руlori в полости рта у пациентов с ГЭРБ и хроническим гастритом позволяет рассматривать его как универсального маркера микробного состава полости рта при Нр-ассоциированных заболеваниях, не относящихся к группе пародонтопатогенов. Учитывая тропность Н. руlori к слизистой оболочке желудка, можно предположить, что полость рта является резервуаром микроорганизма, а его выявление в зубном налете и пародонтальных карманах свидетельствует об инфицированности человека Н.руlori. Увеличение частоты встречаемости пародонтальных карманах у больных микроорганизма в с пародонтитом средней и тяжелой степеней позволяет рассматривать Н.руlori как отягощающий фактор в прогрессировании заболеваний пародонта на фоне Нр-ассоциированных заболеваний, что согласуется с данными других исследователей [Арутюнов С.Д., 2009; Емельянова Н.Ю., 2009; Базикян Э.А, 2010; Хитров В.Ю., 2010; Лукина Г.И., 2010; 2011]. 209 У 46,7% больных с катаральным эзофагитом нормохлоргидрия, а дистальный отдел пищевода определялась характеризовался среднекислыми цифрами рН (3,51±0,57). Это подтверждает общепринятую точку зрения о том, что кислотно-пептическая агрессия при НГЭРБ носит умеренный характер [Casini V., 2007; Lenglinger J., 2007]. В 67,5% случаев, упациентов с эрозивным эзофагитом определялась гиперхлоргидрия, подтверждая выраженный характер кислотно-пептической агрессии при эрозивной форме ГЭРБ [Boeckstaens G.E., 2009]. На основании полученных данных можно сделать заключение, что в развитии эрозивной формы ГЭРБ большое значение имеет патологическое кислотообразование. Прогрессирование катаральной формы в эрозивную у больных ГЭРБ тесно связано с повышением количества иммунопозитивных к указанных клеток эпителиоцитов пищевода, NO-синтазе, эндотелину-1 и мелатонину. Число ассоциировано не только с эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, но и со степенью тяжести поражения пародонта. Максимальные значения NO-синтазы, эндотелина-1 характерны для эпителия пародонта и пищевода у больных с хроническим пародонтитом тяжелой степени на фоне ЭГЭРБ. Резистентные формы ГЭРБ нередко встречаются в клинической практике. Этиология формирования рефрактерных форм ГЭРБ в настоящее время активно дискутируется [Шептулин А.А., 2010; Осадчук М.А., 2011; Dent J., Armstrong D., 2004; Park W., Vaezi M.F., 2005]. Большинство исследователей считает, что в основе РГЭРБ лежат прогрессирования гиперпродукция соляной кислоты и хронический геликобактерный гастрит [Richter J.E., 2009; Wojtun S., Gil J., Jalocha L. et al., 2009; Abdel-Latif M.M., 2010]. Результаты исследования рН в дистальном отделе пищевода свидетельствуют о наличии рН >4,0 и эти данные позволяют заключить, что в патогенезе РГЭРБ важную роль играет не уровень кислотности в пищеводе, а длительность и частота смешанных рефлюксов в течение суток, 210 что согласуется с данными литературы [Kupcinskas L., et al., 2004; Nunez- Rodriguez H., 2007; Pace F., 2009]. Можно предположить, что формирование рефрактерных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связано именно с нарушением нейрогуморальной регуляции. Нами обследованы 40 больных с заболеваниями пародонта на фоне РГЭРБ. Хронический гингивит на фоне рефрактерного эзофагита ассоциирован с гиперплазией эпителиальных клеток, иммунопозитивных к синтазе-NO, мелатонину и эндотелину-1, а при хроническом пародонтите выявляли более выраженные изменения со стороны клеток, продуцирующих синтазу NO, и мелатонина соответственно тяжести воспалительного процесса в пародонте. Клинических особенностей течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне РГЭРБ выявлено не было. Иммуногистохимическое и морфологическое исследования слизистой пищевода показали, что в возникновении рефрактерного рефлюкс-эзофагита решающее значение имеет мелатонин. Дефицит нейроэндокринных клеток пищевода, секретирующих мелатонин, на фоне активации продукции NOсинтазы и эндотелина-1 определяет возникновение рефрактерной ГЭРБ. Также для данной формы типичной является активизация клеточного обновления эпителиоцитов. Становится понятным, что сопровождается эрозивно-язвенными процессами в РГЭРБ редко пищеводе. На основании полученных данных можно заключить, что РГЭРБ может быть обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции и клеточной пролиферации. Пищевод Барретта имеет общие и частные механизмы патогенеза с ГЭРБ и формируется на фоне значительных структурных и воспалительных изменений в желудке. Обследованы 10 больных с заболеваниями пародонта на фоне пищевода Барретта. Средний возраст составил 59,5±5,28 года. Результаты исследования рН дистального отдела пищевода у больных с 211 пищеводом Барретта свидетельствуют о наличии средних значений рН дистального отдела пищевода и нормохлоргидрии. Эти данные позволяют заключить, что в патогенезе ПБ как в патогенезе РГЭРБ ключевую роль играет длительность и частота смешанных рефлюксов в течение суток. У больных на фоне ПБ выявили пародонтит средней – в 40% случаев, и тяжелой – 60% степеней тяжести. На наш взгляд, это обусловлено возрастом пациентов и сопутствующей патологией пищевода. Заболевания пародонта протекали на фоне гиперплазии клеток десны, секретирующих синтазу оксида азота, резко выраженном дефиците мелатонина и сниженной пролиферативной способности эпителиоцитов пародонта. характерна тотальная Для ПБ гиперплазия эпителиальных клеток пищевода, секретирующих NО - синтазу, при относительном дефиците эпителиальных клеток, продуцирующих мелатонин и выраженном дефиците факторов пролиферации высокий – Ki-67 и Bcl-2. уровень Низкий уровень активности апоптоза и пролиферативной способности эпителия пищевода обусловливают возникновение и прогрессирование кишечной метаплазии.. Полученные данные дают основание высказать мнение о высокой возможности прогнозирования трансформации ГЭРБ в ПБ на основании изучения маркеров ДЭС, показателей пролиферации и апоптоза. Таким образом, ГЭРБ и ее осложнения являются заболеванием, в патогенезе хронического которого лежит кислотно-пептическая агрессия, наличие хеликобактерного гастрита, выраженные нарушения нейрогуморальной регуляции; дисбаланс между процессом пролиферации и апоптоза, что и определяет возникновение и прогрессирование различных форм ГЭРБ. Полученные данные дают основание заключить, что ведущим фактором в формировании сочетанных поражений пародонта и пищевода становится определяющее системное нарушение активность факторов компенсаторные возможности организма. нейрогуморальной агрессии и регуляции, истощающее 212 Полученные в работе данные позволяют констатировать, что результаты иммуногистохимических и морфологических исследований десны при сопоставлении подтверждают клинико-лабораторные показатели состояния тканей пародонта у больных с гингивитом и пародонтитом на фоне ГЭРБ. Полученные результаты позволили разработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных с ВЗП на фоне ГЭРБ с использованием обследований иммуногистохимического десны, который в и морфометрического дальнейшем показал высокую эффективность при лечении и наблюдении за нашими пациентами. Применив алгоритм на практике, мы обследовали пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ в динамике лечения, группу сравнения составили больные пародонтитом без соматической патологии. Всем больным были проведены профессиональной гигиены полости рта, мероприятия стандартное лечение воспалительных заболеваний пародонта, антикислотную терапию ГЭРБ, и традиционную направленную на эрадикацию H.pylori в антральном отделе желудка. Полученные результаты лечения пародонтита на фоне НГЭРБ и ЭГЭРБ свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии сочетанной патологии, которые сопровождаются положительной динамикой клинических симптомов выраженной и нормализацией показателей ДЭС и показателей клеточного обновления. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что снижение бактериальной экспансии на фоне антикислотной и эрадикационной терапии НГЭРБ сопровождаются купированием воспалительного процесса в пародонте, наступлением продолжительной ремиссии как через 2 месяца (90%), так и через 6 месяцев (80%) наблюдений; при этом в сроки 12 месяцев ремиссия отмечалась только у 60% пациентов. Наличие эрозивного эзофагита отягощает течение ВЗП, и, несмотря на комплексную терапию приводит к возникновению обострений через 2 месяца (в 25% случаев); через 6 месяцев 213 состояние ремиссии констатировано у 70% пациентов, через 12 месяцев только у 50% пациентов. В группе сравнения с пародонтитом средней и тяжелой степени без сопутствующей патологии ремиссия констатирована в срок 2 месяца у 90% пациентов, через 6 месяцев – у 90%; через 12 месяцев – у 70% пациентов. Дальнейший анализ показал, что на среднетяжелым пародонтитом фоне ремиссии у пациентов со и НГЭРБ и больных пародонтитом без соматической патологии показатели клеточного обновления и число клеток, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, приближались мелатонину и эндотелину-1, к контрольным значениям, что объясняет сохранение длительной ремиссии в течение 6 месяцев. У пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЭГЭРБ через 2 и 6 месяцев после лечения сохранялись сниженные показатели пролиферативной активности эпителия пародонта и пищевода на фоне высоких показателей апоптоза и индекса Bcl-2. В эпителии десны и пищевода имела место гиперплазия клеток, продуцирующих синтазу оксида азота, и эндотелин-1, на фоне сниженных показателей мелатонина. Такое состояние нейроэндокринной системы отражает торпидное течение хронического воспалительного процесса в пародонте и пищеводе и требует дальнейшего пролонгированного лечения и наблюдения. Сохранение нарушений в диффузной нейроэндокринной системе пищеварительного тракта у больных с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ЭГЭРБ, наряду с другими патогенными факторами, определяет сохранение активных воспалительных процессов в тканях пародонта и пищевода, морфологически подтверждая возникновение обострений у данного контингента больных. Применение метода регрессионного анализа позволило выделить факторы риска рецидивирующего течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней у пациентов, страдающих ГЭРБ 214 и создать математическую модель течения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести. Математическая модель прогрессирующего течения хронического пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести на фоне ГЭРБ представила множественную линейную регрессионную модель зависимости процесса (индекс РМА) от интенсивности воспалительного значимых показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления пародонта и пищевода. Значимыми показателями являлись: мелатониниммунопозитивных клеток индекс десны и РМА; количество пищевода; NО-синтаз- иммунопозитивных клеток десны и пищевода; IBcl-2 десны и пищевода; Iapоt десны и пищевода; IKi-67 пищевода. Множественная линейная регрессионная модель рецидивирующего течения хронического генерализованного пародонтита средней степени у больных ГЭРБ имеет вид: Y= а0 +a1 χ1+a2 χ2+a3 χ3+a4 χ4+a5 χ5+a6 χ6+a7 χ7+a8 χ8+a9 χ9, где а0 - константа = 104,3964, коэффициент детерминации модели R2 =0,81345 – показывает, что модель объясняет 81% дисперсии зависимых переменных. Множественная линейная регрессионная модель течения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести у больных ГЭРБ имеет вид: Y= а0 +a1 χ1+a2 χ2+a3 χ3+a4 χ4+a5 χ5+a6 χ6+a7 χ7+a8 R2 =0,810888927; χ8+a9 χ9+a10 χ10, где а0 - константа = 93,4685; что объясняет 81% дисперсии зависимых переменных. Полученные математические модели показывают взаимосвязь показателей диффузной эндокринной системы и показателей клеточного обновления эпителиоцитов десны и пищевода в патогенезе сочетанных заболеваний пародонта и ГЭРБ. При групповой проверке на независимой выборке 40 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ГЭРБ по критерию «есть рецидив пародонтита – нет рецидива пародонтита» результативность предложенной диагностической модели течения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных ГЭРБ 215 обеспечивала 78,6% правильного прогноза. течения хронического генерализованного Диагностическая пародонтита модель тяжелой степени тяжести у больных ГЭРБ обеспечивала 81,2% правильного прогноза. Подводя итог результатам исследования, можно заключить, что характер течения воспалительных заболеваний пародонта неэрозивной и эрозивной формами у больных с ГЭРБ определяется не только клиническими симптомами, но и клеточным балансом нейрогуморальных показателей и значений клеточной пролиферации. продолжительной ремиссии, (6 и более месяцев), Наступление хронического пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне ГЭРБ зависит не только от эффективности проводимых стоматологических мероприятий, но и от удаления этиологического фактора в гастродуоденальной зоне. Нарушения нейрогуморальной регуляции в верхних отделах пищеварительного тракта лежит в основе возможного прогрессирования структурных изменений в пародонте. Результаты исследования могут быть использованы для комплексного лечения и динамического наблюдения за пациентами с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ГЭРБ при совместном участии стоматологов и гастроэнтерологов. Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что больные с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нуждаются в комплексном обследовании, лечении и реабилитации. 216 ВЫВОДЫ 1. Воспалительные заболевания пародонта у больных с эрозивной формой ГЭРБ, рефрактерной формой ГЭРБ и пищеводом Барретта протекают тяжелее, чем у больных с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2. Хронический гингивит и пародонтит сочетаются с неэрозивной формой легкой степени чаще ГЭРБ и протекают на фоне высокой батериальной контаминации Н. pylori в полости рта (63,3%) и желудка (72%), со средними значениями рН в дистальном отделе пищевода и нормохлоргидрией. ВЗП на фоне эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ассоциированы с еще более высоким уровнем контаминации Н. pylori в ротовой полости (72,5%) и желудке (81,5%), гиперхлоргидрией и низкими значениями рН в дистальном отделе пищевода. 3. Пародонтит средней и тяжелой степеней на фоне пищевода Барретта отличаются незначительной бактериальной контаминацией полости рта (40%) и желудка (40%) на фоне средних значений рН дистального отдела пищевода и нормохлоргидрии. 4. Интенсивность воспалительно-деструктивных процессов при гингивите и пародонтите различной степени тяжести на фоне ГЭРБ зависит от функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки пищевода и десны, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, NO-синтазе и показателями клеточного обновления (Ki-67; Bcl-2; Iapt). Данные показатели коррелируют с клиническими пародонтальными индексами (Muhlemann; РМА; PI) и могут выступать в качестве ранних диагностических критериев степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. 5. Хронический генерализованный хронический генерализованный протекают катаральный гингивит пародонтит легкой и степени на фоне различных вариантов ГЭРБ (неэрозивной, 217 эрозивной и рефрактерной) и ассоциируются с гиперплазией клеток, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, NO-синтазе, с увеличением показателей пролиферации (Ki-67; Bcl-2), при незначительном снижении Iapоt, что позволяет рассматривать их как патологию с высокой степенью регенерации эпителия. 6. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести на фоне ГЭРБ ассоциируется с гиперплазией клеток слизистой оболочки пищевода, иммунопозитивных к эндотелину-1, и NO-синтазе, повышением Iapоt на фоне снижения пролиферативной активности (Ki-67; Bcl-2) эпителиоцитов десны. 7. Хронический генерализованный фоне ГЭРБ ассоциируется с пародонтит тяжелой степени на выраженной гипоплазией клеток, иммунопозитивных к мелатонину, и нарастающей гиперплазией эндокринных клеток слизистой продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу, показателей апоптоза на фоне оболочки и пищевода, повышением снижения пролиферативной активности эпителиоцитов десны. Дефицит клеток, продуцирующих мелатонин на обусловливает фоне глубокие интенсивных процессов деструктивные процессы апоптоза, в тканях пародонта. 8. Применение комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита и ГЭРБ позволяет в более сжатые сроки купировать клинические симптомы пародонтита и эзофагита, способствуя сохранению клинико-морфологической ремиссии в течение 6 месяцев. 9. Ремиссия хронического генерализованного пародонтита среднетяжелой степени на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется восстановлением количественных показателей эпителиоцитов десны, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1, процессов пролиферации и апоптоза. 218 Изменение количественной плотности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, мелатонину, и снижение показателей Ki-67 в период ремиссии пародонтита неблагоприятные следует рассматривать как патогенетические факторы прогрессирования заболевания. 10. Предложенный алгоритм комплексного обследования и лечения ВЗП на фоне ГЭРБ включающий помимо традиционного клиникорентгенологического обследования тканей пародонта проведение иммуногистохимического и морфологического исследований компонентов ДЭС и степени клеточного обновления эпителиоцитов полости рта, привлечение врача-гастроэнтеролога для оценки активности ГЭРБ и составления плана комплексного лечения, что повышает эффективность терапии сочетанной патологии. 11. Применение метода регрессионного анализа позволило определить, что высоко значимыми факторами риска рецидивирующего течения пародонтита средней и тяжелой степеней тяжести у больных на фоне ГЭРБ служат показатели количества эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к мелатонину, NO-синтазе, I Bcl-2, Iapоt. 219 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая установленную в работе высокую частоту воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ГЭРБ, рекомендуется проводить комплексное обследование и лечение пациентов с сочетанной патологией с привлечением врачей-пародонтологов и гастроэнтерологов. 2. Информативными диагностическими критериями степени воспалительно-деструктивных процессов в пародонте и глубины нарушения клеточного гомеостаза являются: количественный анализ эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к мелатонину; эндотелину-1; синтазе оксида азота и показателей клеточного обновления десны (IKi-67, IBcl-2, Iapt) позволяющими повысить качество лечебно-диагностических мероприятий у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ГЭРБ. 3. Обследование и лечение пациентов использованием разработанного рентгенологическое целесообразно алгоритма, обследование проводить с включающего тканей клиникопародонта, иммуногистохимическое и морфологическое исследования показателей ДЭС и клеточного обновления эпителиоцитов полости рта. 4. Пороговое значение мелатонинпродуцирующих клеток десны, полученное на основе иммуногистохимического исследования составляет 9,55±0,43. Снижение количества мелатонинпродуцирующих клеток у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ГЭРБ можно расценивать как проявление рецидива заболевания, что является поддерживающей терапии. показанием для проведения курса 220 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Абаев З.М., Зорина О.А., Беркутова И.С. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2012. – №4. – С.33 – 35. 2. Автандилов А.Г., И.А. Либов, Кисилев М.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Диротон (Лизиноприл) на уровень эндотелина-1 в крови при нестабильной стенокардии // Кардиология 2007: Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума. – 2007. – С. 5–7. 3. Аксамит Л. А. Заболевания слизистой оболочки рта // Терапевтическая стоматология: национальное руководство. – М., 2009. – С. 553–616. 4. Алексеева О.П., Пикулев И.В.. Долбин И.В. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: учебное пособие. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2006. – 76 с. 5. Анисимова И.В. Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ: учебное пособие. – М.: Медицинская книга, 2008. – 194 с. 6. Апоптоз нейтрофилов и иммунорегуляторные цитокины при аутоиммунных тиреопатиях / О.И. Уразова, Е.Б. Кравец, В.В. Новицкий и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2007. – № 3(4). – С. 49–53. 7. Артюшкевич А.С., Латышева, С. В. Латышева С. А. Заболевания периодонта – М.:Медицинская литература, 2006. – 328 с. 8. Аруин Л.И. Апоптоз при патологических процессах в органах пищеварения // Клин. мед. – 2000. – №1. – С. 5–10. 9. Аруин Л.И., Исаков А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter Pylori // Клин. мед., 2000. – №1. – С 62-69. 221 10. Арутюнов С.Д. Инфицированность ротовой полости Helicobacter Pylori до и после эрадикационной терапии // Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении: сб. тр. науч-практ. Симпозиума, М., 2002. – С. 271-272. 11. Арутюнов С.Д., Маев И.В., Романенко Н.В. Особенности состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter рylori // Пародонтология. – 2005. – №3. – С. 30-33. 12. Арутюнов С. Д., Плескановская Н.В., Наумов А.В. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее // Пародонтология. – 2009. – №1. – Т.50. – С. 3-6. 13. Арушанян Э.Б. Ограничение окислительного стресса как основная причина универсальных защитных свойств мелатонина // Экспер. и клин. фармакол. – 2012. – Т. 75. – № 5. – С. 44-49. 14. Базикян Э.А., Лукина Г.Д., Денискина Е.В. Проявления на языке при патологии верхних отделов пищеварительной системы стоматологические технологии: материалы 9-й // Современные научно-практической конференции АГМУ. - Барнаул, 2010. – С. 19-21. 15. Базикян Э.А., Лукина Г.Д. Клиническое состояние твердых тканей зубов у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2010. – С. 51-53. 16. Базикян Э.А., Лукина Г.Д., Волочкова Л.В. Условно-патогенная микрофлора и рН полости рта у пациентов с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны // Dental Forum. – 2010. – №4. – С. 35-36. 17. Базикян Э.А., Лукина Г.Д., Денискина Е.В. Экстраэзофагеальная симптоматика в полости рта и состояние языка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // Журнал теоретической и клинической медицины. – 2010. – №5. – C. 100-103. 222 Банченко Г.В., Максимовсий Ю.М., Гринин. В.М. 18. Язык - «зеркало» организма: клиническое руководство для врачей – М., 2000. – 407 с. 19. Безрукова И. В., Петрухина Н.Б. Озонотерапия в пародонтологической практике. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008. – 88 с. 20. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. – М.: Медицинское информационное агентство (МИА), 2004. – 143 с. 21. Белоусов Н.Н. Основные принципы диагностики, лечения и прогнозирования течения тяжелых форм воспалительных заболеваний: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2009. – 25 с. 22. Белушкина Н.Н., Али Хасан Хамад, Северин С.Е. Молекулярные основы апоптоза // Вопросы биол. мед. и фарм. химии. – 1998. – №4. – С. 15-23. 23. Блашкова С.Л., Мустафин И.Г., Халиуллина Г.Р. Роль эндогенных антимикробных пептидов в развитии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4 (3). – С. 461-465. 24. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение /А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 320 с. 25. Борисенко Г.Г., Лукина И.Г., Базикян Э.А. Оценка морфологических изменений слизистой оболочки полости рта при заболеваниях желудочнокишечного тракта // Клиническая медицина. – 2009. – №6. – С. 36-38. 26. Боровский Е.В. Леонтьев В. К. Биология полости рта. – М.: Медицинская книга, 2001. – 304 с. 27. Будихина А.С., Пинегин Б.В. А-дефензины – антимикробные пептиды нейтрофилов: свойства и функции // Иммунология. – 2008. – № 5. – С. 317320. 28. Буеверов А.О., Грязин А.Е. Клинические аспекты изучения апоптоза при хронических вирусных гепатитах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – № 2. – С. 4-10. 223 Булкина Н.В. 29. пищеварения: Хронический пародонтит при заболеваниях органов клинико-инструментальные, иммуногистохимические критерии морфологические возникновения и и прогнозирования течения: автореф. ... д-ра мед. наук. – Волгоград, 2005. – 48 с. Влияние мелатонина в комплексной антихеликобактерной терапии на 30. иммуногистохимические показатели эпителиоцитов желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / М.А. Осадчук, А.А. Сибряев, Н.В. Киреев и др. // Клиническая медицина. – 2012. – №12. – С. 48–52. Воробьев Ю.И. Рентгендиагностика в практике врача-стоматолога. – 31. М.: МЕД пресс-информ, 2004. – 112 с. 32. Вяльцева Ю.В. Возможные механизмы реализации апоптоза у ВИЧ- инфицированных детей // Современная педиатрия. – 2008. – №4 (21). – С. 140–141. 33. Гажва С.И., Гулуев Р.В. Распространенность и интенсивность воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы) // Обозрение. – 2012. - № 1 (75). – С. 13-14. 34. Гажва С.И., Шкаредная О.В. Комплексное лечение заболеваний слизистой полости рта у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта // Пародонтология. – 2013. – №4(69). – С. 62-66. 35. Гаманенко Я.К. Хронические эрозии желудка: значение мелатонина в диагностике и лечении: автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2010. – 32 с. 36. Гомазков О. А. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты // Кардиология. – 2001. – №2. – С. 50-58. 37. Горбачева И. А. Взаимосвязи заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита // Пародонтология. – 2002. – №4(25). – С. 65-66. 38. Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю. Единство системных патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, 224 ассоциированных с генерализованным пародонтитом //Стоматология. – 2004. – №1(30). – С. 3-7. 39. Гордеева А.В., Лабас Ю.А., Звягильская Р.А. Апоптоз одноклеточных организмов: механизмы и эволюция // Биохимия. – 2004. – Т. 69. – С. 130 131. 40. Горшунова Н.К., Медведев Н.В., Тарасов А.Н. Соотношение апоптоза и эндогенного воспаления в патогенезе дисфункции миокарда на фоне артериальной гипертонии при старении // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 2 (1). – С. 51-55. 41. Грудянов А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2007. – 80 с. 42. Грудянов А.И., Зорина О.А. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2009. – 112 с. Грудянов А.И., Фоменко Е.В. Этиология и патогенез воспалительных 43. заболеваний пародонта. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2010. – 96 с. 44. Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Факторы риска рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы XVII рос. гастронедели – Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – № 5. прил. 38. – C. 5. 45. Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Коньков М.Ю. Возможности 24- часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2012. – №1. – С. 23-30. 46. Диагностическая эффективность лабораторных тестов определения функционального состояния эндотелия у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / А.П. Щекотова, В.В. Щекотов, И.А. Булатова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2009. – №10. – С. 24-26. 225 47. Дмитриева Л. А., Крайнова А.Г. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта // Пародонтология. – 2004. – №1 (30). – С. 8 – 15. 48. Дмитриева Л.А. Пародонтит / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – 504 с. 49. Дмитриева Л.А., Маев И.В., Самсонов А.А. Сравнительная характеристика одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии на основе рабепрозола в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. рylori // Пародонтология. – 2006. – №4 (41). – С. 43 – 47. 50. Дрижал И. Микробный дентальный налет // Новое в стоматологии. – 2001. – №8. – С. 19–25. 51. Емельянова Н.Ю. Корреляционный анализ физических свойств ротовой жидкости при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Украинский медицинский альманах. – 2010. – Т. 13. – №2. – С. 105-107. 52. Еремин О.В., Лепилин А.В., Козлова И.В. Коморбидность болезней пародонта и желудочно-кишечного тракта // Саратовский научно- медицинский журнал. – 2009. - Т.5 – №3. – С. 393-398. 53. Журбенко А. Н. Роль эндотелин-1-иммунореактивных эпителиоцитов пищевода в формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности ее терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Саратов, 2002. – 32 с. 54. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин и др. – М.: ОАО «Стоматология», 2001. – 271 с. 55. Заводиленко К.В. Клеточное обновление в очагах кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка при атрофии и эрозивно-язвенных поражениях (биопсийное поражение): автореф. дис. …канд. мед. наук. – Омск, 2006. – 25 с. 226 56. Задорова М.Г. Моторика желудка и двенадцатиперстной кишки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2004. – 28 с. 57. Зайцева Н.В., Дианова Д.Г. Особенности апоптоза у детей при хроническом аэрогенном воздействии фенола // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 2 . – С. 56-59. 58. Звягинцева Т.Д., Гаманенко Я.К. Клетки APUD-системы слизистой оболочки желудка; их морфофункциональные особенности при хронических эрозиях // Biomedical and Biosocial Anthropology. — 2008. – № 10. – С. 267269. 59. Зеленова Е. Г., Заславская Е.Г. Микрофлора полости рта: норма и патология. – Н. Новгород: НГМА, 2004. – 158 с. 60. Зорина О.А., Беркутова И.С. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита // Стоматология для всех. – 2012. – №3. – С.12-15. 61. Зорина О.А., Кулаков А.А., Грудянов А.И. Микробиоценоз полости рта в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта // Стоматология. – 2011. – №1. – С.73-78. 62. Зорина О.А., Кулаков А.А., Борискина О.А. Соотношение патогенных представителей микробиоценоза пародонтальных карманов при разной степени тяжести пародонтита // Акта Натура. – 2011. – №2. – С.101-104. 63. Зоров Д.Б., Банников С.Ю. Друзья или враги: активные формы кислорода и азота // Биохимия. – 2005. – №70(2). – С. 265–272. 64. Иванова Е.И. Мотивация обращения пациентов за пародонтологической помощью // Молодой ученый. – 2014. – №6. – С. 298301. 65. Иванюшко Т.П. К вопросу о стоматологических гастроэнтерологии: взаимосвязь дисбиоза кишечника аспектах и хронического пародонтита? // V Съезд научного общества гастроэнтерологов России. – М., 2005. – С. 446–447. 227 66. Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни // Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под ред. акад. В.Т. Ивашкина. – М.: МЕД пресс-информ, 2013. – С.75-78. 67. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М., 2000. – 98 с. 68. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М., 2001. – 457 с. 69. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. нарушений двигательной Эволюция представлений о роли функции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода в патогенезе // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – Т.20. – № 2. – С. 13-19. 70. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Холинергическая стимуляция: ее роль в осуществлении двигательной функции пищевода и клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2011. – № 4. – С. 3–8. 71. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. – М.: Изд-во "Шико", 2011. – 207 с. 72. Исаева Е.III. Возможное участие бактерий рода Helicobacter в патогенезе гепатобилиарных заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – №4. – С. 14-22. 73. Исаков В.А., Морозов С.В., Цодикова О.М. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Качество жизни. – М.: Медицина, 2004. – С. 12-17. 74. Исламова Е.А., Липатова Т.Е. Мелатонин (мелаксен) в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Человек и лекарство: материалы 15-го Российского Национального конгресса. – М., 2010.– С. 489490. 228 75. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2013. – Т.23. – № 2. – С. 4-16. 76. Кайбышева В.О., Трухманов А.С. Функциональные показатели пищевода при неэрозивной и эрозивной ГЭРБ // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. – 2014. – №5. – С. 7. 77. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Сторонова О.А. показатели пищевода у больных ГЭРБ // Рос. Функциональные журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2014. – №5. – С. 17. 78. Камилов Х.П. Клинико-микробиологические хронического рецидивирующего афтозного взаимосвязи стоматита и дисбиотических нарушений ротовой полости и кишечника у беременных женщин // Dental Forum. – 2009. – №2. – С. 6670. 79. Кветная Т.В. Мелатонин как биологический маркер опухолевых и нейродегенеративных заболеваний в пожилом и старческом возрасте: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. – СПб., 2003. – 40 с. 80. Ковалевский А.М. Лечение пародонтита: практическое руководство. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2010. – 160 с. 81. Коган Н.Ю. Роль маркеров клеточного обновления (BCL-2,KI-67) и апоптоза эпителиоцитов желудка в возникновении и прогрессировании заболеваний, ассоциированных с Helicobacter рylori: автореф. дис.... канд. мед. наук. – Самара, 2008. – 25 с. 82. Козина О.В., Огородова Л.М. Образование и биологическая роль NO при аллергическом воспалении // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – № 3. – С. 95-103. 83. Козлова И.В., Еремин О.В. К вопросу о патогенезе и клинических особенностях поражения пародонта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – №21. – С. 132-137. 229 84. Козлова И.В., Еремин О.В. Некоторые механизмы повреждения тканей пародонта при гастроэзофагеальной рефлюксной- болезни // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2001. – №12 - 13. – С.158- 159. 85. Козлова И.В., Кветной, И.М. Славкина И.М. NO-синтаз- продуцирующие клетки пищевода у пациентов с бронхиальной астмой // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2003. – №2-3. – С. 75. 86. Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. – М.: ООО «МИА», 2010. – 480 с. 87. Корниенко Е.А. Современная диагностика инфекции Helicobacter pylori. – СПб., 2004. – 40 с. 88. Кудин Д.В. Комплексное лечение заболеваний пародонта с использованием нового химического аналога мелатонина: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. – 25 с. 89. Кузьмина И.Н., Лапатина А.В. Опыт применения комплекса лечебно- профилактических средств для профилактики стоматологических заболеваний // Dental Forum. – 2009. – № 2. – С. 33–39. 90. Кулаков А.А., Зорина О.А., Борискина О.А. Роль защитных факторов организма в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Стоматология. – 2010. – №6. – С.72-76. 91. Курамшина О.А. Особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4 (3). – С. 542-545. 92. Куропаткин А.И. Нервная регуляция микроциркуляторного русла и ее клиническая оценка // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: материалы II Всероссийского симпозиума. – М., 2000. – С. 28-31. 93. Курякина Н.В., Кутепова Медицинская книга, 2003. – 250 с. Т.Ф. Заболевания пародонта – М.: 230 94. Лабис В.В., Базикян Э.А., Козлов И.Г. Бактериальный фактор как участник инфекционно-воспалительного процесса в полости рта // Российский стоматологический журнал. – 2013. – № 4. – С.19. 95. Лазебник многоцентрового Л.Б., Машарова исследования А.А., Бордин «Эпидемиология Д.С. Результаты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) // Тер. архив. – 2011. – № 1. – 4550. 96. Лезников Р.Л. Избранные вопросы цитопротекции, цитоагрессии в патогенезе и исходе сочетанной патологии пародонта и желудка: автореф. дис…. канд. мед. наук. – Волгоград, 2000. – 22 с. 97. Леус П. А. Микробный биофильм на зубах. Физиологическая роль и патогенное значение // Стоматологический журнал. – 2007. – Т.2. – С. 100111. 98. Ли Д.Д., Ян Р.В. Реакции пероксинитрита и нитрита с органическими молекулами и гемоглобином // Биохимия. 2005. – Т. 70, № 10. – С. 14231431. 99. Ливзан М.А. Клинико-морфологическая характеристика Helicobacter pylori ассоциированного хронического гастрита в условиях эрадикационной терапии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Омск, 2007. – 40 с. 100. Липатова Т.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: факторы риска развития и диагностические критерии: автореф. дис…. д-ра мед. наук. – Волгоград, 2006. – 40 с. 101. Лискова Ю.В., Саликова С.П. Структурная реорганизация миокарда овариоэктомированных крыс с экспериментальной сердечной недостаточностью при введении мелатонина // Морфология. – 2013. – № 5. – С. 25–29. 102. Лукина Г.И. Возможности визуализации обсемененности слизистой оболочки полости рта // Dental Forum. – 2010. – №4. – С. 65-67. 231 103. Лукина Г.И. Состояние тканей пародонта у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2010. – С. 71-73. 104. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Сравнительная оценка субъективных симптомов у в полости рта пациентов с заболеваниями эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической патологией // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов конференции, посвященной 25-летию организации кафедры стоматологии ОПК и ППС. – Махачкала, 2010. – С. 19-21. 105. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Некариозные поражения твердых тканей зубов у гастроэнтерологических пациентов // Медицинский алфавит. – 2010. – №4. – С.31-32. 106. Лукина Г.И., Базикян Э.А. Элементы микроландшафта слизистой оболочки полости рта при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов»: Сборник трудов VIII Всероссийской конференции образование: наука и практика в стоматологии: – М., 2011. – С. 88 - 90. 107. Лукина Г.И. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2011. – 45 с. 108. Лукиных Л.М. Оптимизация комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2013. – 122 с. 109. Лукьянчиков В.С. АПУД-теория в клиническом аспекте // Русский медицинский журнал. – 2005. – №13. – С. 180-181. 110. Лушников Е.Ф., Амбросимов. А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). – М.: Медицина, 2001. – 192 с. 111. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь XXI века // Лечащий врач. – 2004. – №.4. – С.121-124. 232 112. Маев И.В., Барер Г.М., Бусарова Г.А. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина. – 2005. – №11. – С. 33-38. 113. Маев И.В., Базикян Э.А., Юрнеев Г.Л. Изменения мягких тканей полости рта в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов // Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение: материалы межинститутской конференции, посвященной памяти Героя Соц. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Короткова. – М., 2007. – С. 39-42. 114. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. – 2007. – № 2. – С. 49–52. 115. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – Т. 16, №4. – С. 38-47. 116. Маев И.В., Базикян Э.А., Лукина Г.И. Влияние кислотозависимых заболеваний на слизистую оболочку полости рта // Медицина критических состояний. – 2008. – №1. – С. 33-34. 117. Маев И.В., Базикян Э.А., Лукина Г.И. Поведение микрофлоры слизистой оболочки полости рта при лечении кислотозависимых заболеваний // Медицина критических состояний. – 2008. – №1. – С. 31-32. 118. Малиновская Н.К. Мелатонин и функции желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – Т. 25, №5. – С. 73-79. 119. Малиновская Н.К., Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. Роль мелатонина в регуляции функций желудочно-кишечного тракта // Клин. мед. – 1999. – Т. 77, №8. – С. 4-7. 120. Малиновская Н.К., Раппопорт С.И., Лакшин А.А. Новые патогенетические подходы к терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Русский медицинский журнал. – 2005. – №1. – С. 16-23. 233 121. Мамчур В.И., Левых А.Э. Дефензины – эндогенные пептиды с антиинфекционными и противоопухолевыми свойствами (обзор литературы) // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т.15. – № 2. – С. 58–64. 122. Манских В. Н. Пути гибели клетки и их биологическое значение // Цитология. – 2007. – Т. 49. – № 11. – С. 909-915. 123. Маркова А.А., Кашкина Е.И., Рубцов В.С. Особенности экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации у больных неспецифическим язвенным колитом // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2 . – С. 79-82. 124. Мартынова Е.А., Макеева И.М., Рожнова Е.В. Полость рта как локальная экологическая система // Стоматология. – 2008. – №3. – С. 68-75. 125. Мелатонин в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / О.В. Сыресина, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова и др. // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т. 9, № 1. – С. 77-80. 126. Милова-Филиппова Л.А. Прогностические критерии клеточного обновления (KI-67, BCL-2 и апоптоз) эпителиоцитов желудка при использовании различных схем эрадикации у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Самара, 2010. – 24 с. 127. Минеев В.Н., Нестерович И.И., Трофимов В.Н. Оценка активности генов-регуляторов каспазы-3 в апоптоза по экспрессии бронхиальных эпителиальных Bcl-2, Bax, клетках активности у больных бронхиальной астмой // Архив патологии. – 2011. – Т. 73. – №1. – С. 11–14. 128. Мосеева М.В. Значение инфекции Helicobacter pylori в развитии кариеса зубов // Стоматология наука & практика: «Утробинские чтения»: Сб. материалов, посвященный 75-летию образования кафедры стоматологии. – Казань, 2010. – С. 84–87. 129. Мухина Е.В., Лукина Г.И. Изменения микробного состава полости рта у больных с кислотозависимыми заболеваниями // XXXI Итоговая 234 конференция молодых ученых МГМСУ: труды конференции: – М., 2009. – С. 248-250. 130. Мюллер Х.П. Пародонтология. – Львов: Гал. Дент, 2004. – 256 с. 131. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции / О.А. Сторонова, Н.Л. Трухманов, Н.Л. Джахая и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2012. – Т. 22. № 2.– С. 14–21. 132. Некоторые показатели апоптоза при болезни Крона. / В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, Ф.И. Урусова, Л.З. Амирханова // Гастроэнтерология СанктПетербурга. – 2012. – №2-3. – С. 29. 133. Новицкий В.В., Рязанцева Н.В. Модуляция апоптоза мононуклеаров в условиях окислительного стресса // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 2008. – № 3. – С. 251-254. 134. Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., Часовских Н.Ю. Участие факторов транскрипции Р53 и NF-kB в редоксзависимых механизмах нарушения апоптоза мононуклеарных лейкоцитов // Вестник Российской Академии медицинских наук. – 2009. – № 4. – С. 3-7. 135. Образраспознающие рецепторы и их регуляторная роль в иммунных реакциях организма и контроле микробного биоценоза в ротовой полости / К.А. Лебедев, Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин и др. // Стоматолог. – 2008. – С. 46-51. 136. Окислительный стресс в модуляции апоптоза нейтрофилов патогенезе острых воспалительных заболеваний / Н.В. Рязанцева, в Т.В. Жаворонок, Е.А. Степовая и др. // Бюл. СО РАМН. – 2010. – №30 (5). – С. 58–63. 137. Орехова Л. Ю. Заболевания пародонта / под общей редакцией проф. Л.Ю. Ореховой – М.: Поли Медиа Пресс, 2004. – 432с. 138. Осадчук М.А., Коньков А.В., Липатова Т.Е. Значение эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к NO-синтазе, в формировании хронического 235 холецистита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – №5. – С. 26-30. 139. Осадчук М.А., Липатова Т.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинико-морфологическая характеристика эрозивной и неэрозивной форм // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2005. – №2. – С. 34–36. 140. Осадчук А.М., Коган Н.Ю., Кветной И.М. Показатели пролиферации и апоптоза в патогенезе и прогнозировании течения заболеваний желудка, ассоциированных гепатол., H. рylori // Рос. журн. гастроэнтерол., колопроктол. – 2007. – Т17, №4.– С. 20-24. 141. Особенности желудка и пародонта при хронических гепатитах: клинико-морфологические сопоставления / М.В. Сафонова, И.В. Козлова, О.В., Кузьмина и др. // Медицинская наука и образование Урала. – 2007. – №5. – С. 32-36. 142. Осадчук А.М., Детюченко В.П., Милова-Филиппова Л.А. Влияние антигеликобактерной терапии на показатели клеточного гомеостаза ( и апоптоз) эпителиоцитов желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – Т18. – №4. – С. 41-47. 143. Особенности желудка и пародонта при хронических гепатитах: клинико-морфологические сопоставления / М.В. Сафонова, И.В. Козлова, О.В., Кузьмина и др. // Медицинская наука и образование Урала. – 2007. – №5. – С. 32-36. 144. Останин А.А. Характеристика апоптоза и функциональной активности лимфоцитов у больных язвенной болезнью // Бюл. СО РАМН. – 2004. - № 1(111). – С. 129–134. 145. Островская Л.Ю. Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Волгоград, 2008. – 38 с. 236 146. Павленко В.В., Катаганова Г.А. Маркер апоптоза CD-95, CD-95-L, Bcl2 при язвенном колите // Актуальные проблемы колопроктологии. – 2010. – С. 91-94. 147. Павлишин Г.А., Сарапук И.М., Юхимчук А.Т. Современные взгляды на роль нейтрофилов и их апоптоза в патогенезе воспалительных процессов // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2014. – Т5(1). – С. 58-68. 148. Патогенетические аспекты клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника с позиций нарушения диффузной эндокринной системы и клеточного обновления колоноцитов Осадчук, А.В. Балашов / М.А. Осадчук, А.М. и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – №1. – С. 38-44. 149. Поликанова E.H. Клинико-лабораторное исследование мягких тканей полости рта и, твердых тканей зубов у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2005. – 26 с. 150. Разина И.Н., Чеснокова М.Г. Диагностика эпителиально интегрированной нормофлоры пародонта и состояние пародонтального статуса пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7 (3). – С. 558–562. 151. Райхлин Н.Т. АПУД-система (диффузная эндокринная система): основные представления, иммуногистохимическая эндокринноклеточные диагностика: (апудомы) опухоли руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под. ред. С.В. Петровой, Н.Т. Райхлина. 2 –е изд. – Казань, 2000. Гл.12. – С. 222–237. 152. Райхлин Н.Т., Райхлин А.Н. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических условиях и в опухолях // Вопросы онкологии. – 2002. – Т. 48.– С. 159–171. 237 153. Регуляция пролиферативной активности эпителиев / И.В. Рева, Г.В. Рева, Т. Ямамото и др. // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4 (2). – С. 343–346. 154. Рейзис А.Р., Матанина Н.В., Шмаров Д.А. Апоптоз и антиапоптотическая терапия при хронических гепатитах В и С // Детские инфекции. – 2006. – № 5 (4). – С. 11–14. 155. Рехвиашвили Б.А. Оценка качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтального кармана у пациентов с агрессивным пародонтитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2013. – 24 с. 156. Ричард Дж. Ламонт. Микробиология и иммунология для стоматологов / пер. с англ./ под ред. В.К. Леонтьева. – М.: Практическая медицина, 2010. – 504 с. 157. Робакидзе Н.С. Состояние полости рта у Helicobacter pylori- инфицированных при различных вариантах течения язвенной болезни: автореф. дис…. канд. мед. наук. – СПб., 2000. – 20 с. 158. Ройтман А.П., Либов И.А., Долгов В.В. Эндотелин – высокочувствительный маркер повреждения стенки сосудов // Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики: материалы научно-практической конференции. – 2004. – С. 7 -10. 159. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003. – №3. – С. 27–30. 160. Рыбалко В.В. Патоморфологический анализ слизистых оболочек полости рта и желудка при хроническом воспалении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2000. – 23 с. 161. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Жукова О.Б. Роль активных форм кислорода и белков семейства bcl-2 в реализации фно-а-опосредованного апоптоза лимфоцитов // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. – 2010. – № 2. – С. 139–142. 238 162. Саблин О.А. внепищеводные Гастроэзофагеальная проявления: двигательных дисфункций рефлюксная болезнь клинико-диагностическое и ее значение верхних отделов пищеварительного тракта: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – СПбМА, 2004. – 45 с. 163. Сарсенбаева А.С. Генотипы Helicobacter pylori и клинико- иммунологические особенности ассоциированных с ними заболеваний: автореф. дис. … д-ра мед. наук – Челябинск, 2007. – 46 с. 164. Синдром раздраженной кишки. Клинико-морфологические аспекты при лечении Мелаксеном / Н.Т. Райхлин, Ф.И Комаров, С.И. Рапопорт. и др. // Клиническая медицина.– 2006.– № 11. – С. 23–34. 165. Скрипник И.Н., Емельянова Н.Ю. Взаимосвязь стоматологических и фаринго-ларингеальных проявлений у пациентов с ГЭРБ // Сучасна гастроэнтерология. – 2009. – №1 (45). – С. 18-23. 166. Сорочан П.П., Громакова И.С., Прохач Н. Э. Применение мелатонина в онкологической практике // Международный медицинский журнал. – 2012. – №3. – С.68-73. 167. Сравнение инвазивных и неинвазивных методов определения Н.pylori в желудке и полости рта у больных кислотозависимыми заболеваниями / Э.А. Базикян, И.В. Маев, Г.Д. Лукина, Е.В. Мухина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – №4. – С. 32-37. 168. Сравнительная характеристика апоптоза периферических лейкоцитов при вирусных и аутоиммунных заболеваниях печени / А.О. Буеверов, О.Ю. Кисилева, В.Т. Ивашкин, Н.Н. Белушкина. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., – 2009. – №4. – С. 41-47. 169. Старостин Б.Д. гастроэзофагеальной Мелатонин в лечении пациентов с рефлюксной болезнью // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга. – 2011. – №2-3. – С. 85. 170. Старостин Б.Д. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т.17. – №4. – С.4-10. 239 171. Сторонова О.А., Джахая Н.Л., Трухманов А.С. Клинический пример заболевания пищевода как причина болевого синдрома в грудной клетке // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – Т.20. – №5. – Прил. №36. – С.18. 172. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Нужны ли нам сегодня рН-метрия и исследование двигательной функции пищевода для постановки диагноза и выбора терапии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – Т.20. – №2. – С. 73-83. 173. Суворов К.В. Пародонтит и биоценоз пищеварительного тракта: этиопатогенетические взаимосвязи и клиническое значение: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Тверь, 2013. – 23 с. 174. Тарасова Ю.Г. Повышение качества лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Пермь, 2013. – 52 с. 175. Теблоева Л.М., Гуревич К.Г. Факторы риска развития хронического генерализованного пародонтита // Институт стоматологии. – 2014. – №2. – С. 54-56. 176. Тец В. В. Роль микрофлоры полости рта в развитии заболеваний человека // Стоматология. – 2008. – №3. – С. 76-79. 177. Фролов В.А., Иванова А.В., Пасечник А.В. Апоптоз нейтрофилов как параметр воспалительной реакции при патологии различного генеза // Вестник Российского университета Дружбы народов. – 2004. – №1.– С. 103– 104. 178. Хитров В.Ю., Моева М.В., Белова Е.В. Состояние полости рта при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны и его коррекция. – Ижевск, 2010. – 126 с. 179. Царев В.Н., Плахтий Л.Я., Янушевич О.О. Этиология и современные подходы к совершенствованию тактики антибактериальной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом (лекция 1) // Стоматолог. – 2008. – №7. – С. 47 – 54. 240 180. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. – М.: МИА, 2004. – 144 с. 181. Цепов Л.М., Голева Н.А. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. – 2009. – № 1(50). – С.7–12. 182. Цепов Л.М., Михеева Е.А., Голева Н.А. Хронический генерализованный пародонтит: ремарки к современным представлениям // Пародонтология. – 2014. – № 1(54). – С.3–8. 183. Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. Изд. 2-е. – СПб.: ООО «МЕДИ изд-во», 2004. – 80 с. 184. Цыбиков Н.Н. Содержание эндотелина, нейронспецифической энолазы и аутоантител в сыворотке крови и слезной жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа. // Вестник офтальмологии. – 2010. – №4. – С. 14–15. 185. Чернуский В.Г., Морозова А.Д., Говаленкова О.Л. Биохимические факторы запуска системы апоптоза в бронхолѐгочной системе при бронхиальной астме у детей // Експериментальна і клінічна медицина. – 2010. – № 3 (48). – С. 123–128. 186. Чечина О. Е. Роль цитокинов в редокс-зависимой регуляции апоптоза // Бюл. сибирской медицины. – 2009. – №2. – С. 67–72. 187. Чурилов Л.П., Дубова М.А., Каспина А.И. стоматологических заболеваний: учебное пособие. Механизмы развития – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2006. – 534 с. 188. Шаповалов В.Д. Апоптоз в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пародонта // Иммунология. – 2001. – №5. – С. 50-51. 189. Шептулин А.А. Современные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – Т.20. – №6. – С. 81-85. 241 190. Шинкаркина А.П., Виноградова Ю.Е., Виноградов Д.Л. Аутоантитела к щитовидной железе при гемобластозах и цитопениях // Тер. архив. – 2003. – №2. – С. 62-65. 191. Шмидт Д.В., Шмагель К.В., Мозговая Л.А. Состояние местного иммунитета у больных с хроническим генерализованным пародонтитом // Стоматология. – 2008. – №4. – С. 33-38. 192. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова Н.А. Практическая иммуногистоцитохимия: методические рекомендации. – СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. – 36 с. 193. Эльбекьян К.С., Муравьева А.Б., Пажитнева Е.В. Влияние мелатонина на показатели окислительного стресса и элементного дисбаланса при экспериментальном сахарном диабете // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9 (1). – С. 178-181. 194. Этиология и современные подходы к совершенствованию тактики антибактериальной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом (лекция 2) / В.Н. Царев, О.О. Янушевич, Р.В. Ушаков и др. // Стоматолог. – 2008. – №8. – С. 53 – 63. 195. Юрнеев Г.Л. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (клиника, диагностика, лечение, профилактика): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2007. – 47 с. 196. Ющук Н.Д., Маев И.В. Что скрывается за нелеченной инфекцией Helicobacter pylori // Тер. архив. – 2008. – № 11. – С. 72–77. 197. Яглов В. В., Яглова Н. В. Итоги и перспективы изучения диффузной эндокринной эпителиальной системы // Клиническая и экспериментальная морфология. – 2012. – № 3.– С.3. 198. Ярилин А. А. Апоптоз и его роль в целостном организме // Глаукома. – 2003. – В. 2. – С. 46–54. 199. Adams J.M., Cory S. The Bcl-2 apoptotic switch in cancer development and therapy/ J.M. Adams, S. Cory // Oncogene. – 2007. – № 26 – P. 1324-1337. 242 200. Adler I., Denninghoff V.C., Alvarez M.L. Helicobacter pylori associated with glossitis and halitosis // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10. – №4. – P.312-317. 201. Adler K.B., Li Y. Airway epithelium and mucus: intracellular signalingpath ways for gene expression and secretion // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. – 2001. – Vol. 5. – P. 397- 400. 202. Ahmet Korkmaz, Russel J., Turgut Melatonin T. An Established Antioxidant Worthy of Use in Clinical Trials // Mol. Med. – 2009. – № 15(1–2). – P. 43–50. 203. Ahmet Ozer Sehirli, Derya Koyun, Sermin Tetik. Melatonin protects against ischemic heart failure in rats // J. Pineal Res. – 2013. – № 55. – P. 138–148. 204. Alderton W.K., Cooper C.E., Knowles R.G. Nitric oxide synthases: structure, function and inhibition // Biochem. J. 2001. –Vol. 357. – P. 593–615. 205. Allais G. Der orale biofilm // Новое в стоматологии. – 2006. – №4 (136). – С. 4-14. 206. Almeida S., Ryser S., Obarzanek-Fojt M. The TRAF-interacting protein (TRIP) is a regulator of keratinocyte proliferation // J. Invest Dermatol. – 2011. – Vol. 131 (suppl. 2). – P. 349–357. 207. Altieri D.C. Survivin and iap proteins in cell-death mechanisms // The Biochemical journal. – 2010. – №43. – P. 199-205. 208. Andersen J.L., Kornbluth S. Mcl-1 rescues a glitch in the matrix // Nat Cell Biol. – 2012. – № 14. – P. 563-565. 209. Andrew A. The APUD concept. Where has it led us? // Brit. med. Bull. – 1982. – Vol. 38. – P. 221-225. 210. BAL1/ARTD9 represses the anti-proliferative and pro-apoptotic IFNγ- STAT1-IRF1-p53 axis in diffuse large B-cell lymphoma / R. Camicia, S.B. Bachmann, H.C. Winkler et al. // J Cell Sci. 2013. – Vol. 1– № 26. – P. 1969– 1980. 211. Baldi F. PPI non responsive heartburn // 15. United European Gastroenterology Week. Syllabus of the Postgraduate Teaching Programme. – Paris, 2007. – P. 143 –148. 243 212. Ballou D.P., Zhao Y., Brandish P.E. Revisiting the kinetics of nitric oxide (NO) binding to soluble guanylate cyclase: the simple NO-binding model is incorrect. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2002. – Vol. 99. – P. 12097-12101. 213. Banfalvi G. Apoptotic chromatin changes – Springer science + Business media B. V., 2009. – 412 p. 214. Bardon M., Martin J., Barkun A. Intravenous proton pump inhibitors: an evidence-based review of their use in gastrointestinal disorders // Drug. – 2009. – Vol. 69. – P. 436–448. 215. Becker V., Bajbouj M., Waller C. Intraluminalimpedance guided therapy for PPI-resistant gastroesophageal reflux – A follow-up study // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 208. 216. Beglinger C., Degen L., Schroller S. Oral itriglumid, a speciphic CCK2/gastrin receptor antagonist, inhibits gastrin stimulated gastric acid secretion in humans // Gut. – 2005. – Vol. 54 (suppl. 7). – P. 36. 217. Bodet C., Chandad F., Grenier D. Inflammatory responses of a macrophage // Epithelian cell co-culture model to mono and mixed infectionis with Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, and Tannerella forsythia / Microbes and Infection. – 2006. – V. 8 – P. 27-35. 218. Boeckstaens G.E., Denison H., Ruth M. Effect of AZD3355, a novel GABA(B) agonist, on reflux and lower esophageal sphincter function in patients with GERD with symptoms despite proton pump inhibitor treatment ? // Gut. – 2009. – Vol. 58 (supp. 2). – P. 6. 219. Bordon J., Aliberti R., Fernandez-Botran. Understanding the roles of cytokines and neutrophil activity and neutrophil apoptosis in the protective versus deleterious inflammatory response in pneumonia // Int J Infect Dis. – 2013. – Vol. 17– № 2. – P. 76-83. 220. Bove P., van der Vliet A. Nitric oxide and reactive nitrogen species in airway epithelial signaling and inflammation // Free Radic. Biol. Med. – 2006. – V. 41, № 4. – P. 515-527. 244 221. Bubenik G.A., Pang S.F., Hacker R.R. Melatonin concentrations in serum and tissues of porcine gastrointestinal tract and their relationship to the intake and passage of food.//J. Pineal Res. – 1996. – V.21. –P.251-256. 222. Buscariolo I.A., Sudo-Hayashi L.S., Teixeira C.F.P. Melatonin protects gastric mucosa against piroxicam side-effect // Chronobiol. Intern. – 1997. – Vol. 14. – P. 26. 223. Calvo K.L., Ronco M.T., Noguera N.I. Benznidazole modulates cell proliferation in acute leukemia cells // Immunopharmacol Immunotoxicol. – 2013. – Vol. 35 – № 4. – P. 478–86. 224. Campbell P.D. Expression of pro- and antiapoptotic molecules of the Bcl-2 family in human islets postisolation // Cell Transplant. – 2012. – Vol. 21– № 1. – P. 49-60. 225. Chen G. G., Lai P. B. S. Apoptosis in carcinogenesis and chemotherapy // Apoptosis in cancer. – Springer, 2009. – P. 137– 142. 226. Chey W.D., Inadomi J.M., Booher A.M. Primary-care physician’s perceptions and practices on the management of GERD: results of a national survey // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 1237– 1242. 227. Clancio S. G. Detection and management of the high risk periodontal patients // Int-Dent-J. – 1991. – Oct. - №41(5). – P. 300-304. 228. Cleland M.M., Norris K.L., Karbowski K. Bcl-2 family interaction with the mitochondrial morphogenesis machinery // Cell Death Differ/ – 2011. – Vol. 18 – № 2. – P. 235-247. 229. Cory S., Huang D.C., Adams J.M. The Bcl-2 family: roles in cell survival and oncogenesis // Oncogene. – 2003. – Vol. 22 – № 53. – P. 8590-8607. 230. Cutando A., Aneiros-Fernandez J, Aneiros-Cachaza J. Melatonin and cancer: current knowledge and its application to oral cavity tumours // . J. Oral Pathol. Med. – 2011. – Vol. 40 – № 8. – P. 593-597. 231. Czesnikiewicz-Guzik M., Konturek S.J., Loster B. Melatonin and its role in oxidative stress related diseases of oral cavity // J. Physiol. Pharmacol. – 2007. – №3. – P. 5-19. 245 232. Davey M. E., Caiazza N.C., Otoole G.A. Rhamnolipid surfactant production affects biofilm architecture in Pseudomonas aeruginosa II // J. Bacteriol. – 2003. – Vol. 185. – P. 1027-1036. 233. De Bartolo J., Dutta S. Predictive Bcl-2 family binding models rooted in experiment or structure // J. Mol. Biol. – 2012. – Vol. 422– № 1. – P. 124-144. 234. Delaney B., Moayyedi P., Hunt R. Eradicating H. pylori does not increase symptoms of gastro-oesophageal reflux disease // BMJ. – 2004. – Vol. 328. – P. 1388-1389. 235. Demmer R.T., Papapanou P.N. Epidemiologic patterns of chronic and aggressive periodontitis // Periodontology. – 2000. – № 53. – P. 28–44. 236. Dent J. Path о physiology of GORD: a new understanding // 17. United European Gastroenterology Week. Syllabus of the Postgraduate Teaching Programme. - London, 2009. – P. 153-155. 237. Dent M.R., Tappia P.S., Dhalla N.S. Gender differences in apoptotic signaling in heart failure due to volume overload / M.R. Dent, P.S. Tappia, N.S. Dhalla // Apoptosis. – 2010. – № 15. – P. 499–510. 238. Disruption of mitochondrial function during apoptosis is mediated by caspase cleavage of the p75 subunit of complex I of the electron transport chain / Ricci J.E., Munoz-Pinedo C., Fitzgerald P. et al. // Cell. – 2004. – Vol. 117. – P. 773-786. 239. Dutta S., Gulla S.G., Chen T.S.Determinants of BH3 binding specificity for Mcl-1 versus Bcl-xL // J. Mol. Biol. – 2010. – Vol. 21.– № 5. – P. 747-762. 240. Eke P.I., Dye B.A., Wei. L. Periodontal Disease Surveillance workgroup // James Beck (University of North Carolina, Chapel Hill, USA), Gordon Douglass (Past President, American Academy of Periodontology), Roy Page (University of Washington). Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010/ J Dent Res. – 2012. – p. 914–920. 241. Elbim C., Katsikis P.D., Estaquier J. Neutrophil apoptosis during viral infections // Open Virol J. – 2009. – №3. – P. 52-59. 246 242. Eno C.O., Zhao G., Olberding K.E. The Bcl-2 proteins Noxa and Bcl-xL coordinately regulate oxidative stress-induced apoptosis // Biochem J. – 2012. – Vol. 15. – № 444. – P. 69-78. 243. Ershov V.A. Activity of proliferative and apoptotic processes in the integration of human papillomavirus type 16 DNA into the cervical epithelium //Arkh Patol. – 2013. – Vol.75. – № 2. – P. 16–29. 244. Ertel F., Nguyen M., Roulston A. Programming cancer cells for high expression levels of Mcl1 // EMBO Rep. – 2013. – № 14. – P. 328-336. 245. Erwin P.A., Mitchell D.A., Sartoretto J. Subcellular targeting and differential S-nitrosylation of endothelial nitric-oxide synthase // J. Biol. Chem. – 2006. – Vol. 281. – P. 151-157. 246. Focca R., Riddell R., Takubo K. Microscopic esophagitis: interobserver consistency using consensus-based criteria // Gut.-2007. – Vol. 56. – Suppl. 3 – P. 75. 247. Fotouhi-Ardakani N. Role of myeloid nuclear differentiation antigen in the regulation of neutrophil apoptosis during sepsis // Am J Respir Crit Care Med. – 2010. – Vol. 182. – №3. – P. 341-350. 248. Garber K. New apoptosis drugs face critical test // Nat Biotechnol. 2005. – №23. – P. 409-411. 249. Garcia-Saez A.J. The secrets of the Bcl-2 family // Cell Death Differ. – 2012. – № 19. – P. 1733-1740. 250. Gaston B.M., Carver J., Doctor A. S-Nitrosylation signaling in cell biology // Mol. Interv. 2003. – Vol. 3. – P. 253-263. 251. Giam M., Okamoto T., Mintern J.D. Bcl-2 family member Bcl-G is not a proapoptotic protein // Cell Death Dis. – 2012. – №3. – P. 404. 252. Glaser S.P., Lee E.F., Trounson E. Anti-apoptotic Mcl-1 is essential for the development and sustained growth of acute myeloid leukemia // Genes Dev. – 2012. – Vol.15. – №26. – P. 120-125. 247 253. Gomez-Florit M., Ramis J.M., Monjo M. Anti-fibrotic and anti- inflammatory properties of melatonin on human gingival fibroblasts in vitro // Biochem. Pharmacol. – 2013. – №12. – P. 1784-1790. 254. Gossl M., Mitchell A., Lerman A. Endothelin-B-receptor-selective antagonist inhibits endothelin-1 induced potentiation on the vasoconstriction to noradrenaline and angiotensin II // J. Hypertens. – 2004. – № 22. – P. 1909–1916. 255. Guillem P.G. How to make a Barrett esophagus: pathophysiology of columnar metaplasia of the esophagus // Dig. Dis. Sci. - 2005. – Vol.50. – №3. P.415-424. 256. Hacker G., Kirschnek S., Fischer S.F. Apoptosis in infectious disease: how bacteria interfere with the apoptotic apparatus // Med. Microbiol. Immunol. – 2006. – № 195. – P. 11-19. 257. Haffajee A.D., Socransky S.S. Microbial etiological agents of destructive heriodontal diseases // Periodontol. – 2000 (1994). – V. 5. – P. 78-111. 258. Hallett J.M., Leitch A.E., Riley N.A. Novel pharmacological strategies for driving inflammatory cell apoptosis and enhancing the resolution of inflammation. // Trends Pharmacol Sci. – 2008 – № 29 (5). – V. 250-257. 259. Hampel H. N., Abraham S. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann. Intern. Med. 2005. – V.143. – P. 199-211. 260. Harrel S. K. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. II. Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease // J. Periodontol. – 2001. – Vol. 72. – P. 495 -505. 261. Hartmann D., Eickhoff A., Damian U. Effect of intravenous application of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in healthy adults // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 19. – P. 133–137. 262. Helms M.N., Yu L., Malik B. Role of SGK1 in nitric oxide inhibition оf ENaC in Na+-transporting epithelia // Am. J. Physiol. Cell Physiol. – 2005. – V. 289. – P. 717-726. 248 263. Holt P.R., Moss S.F., Kapetanakis A.M. Is Ki-67 a better proliferative marker in the colon then proliferating cell nuclear antigen? // Cancer. epidimiol. Biomarkers. Prev. – 1997. – № 6. – P. 131-135. 264. Homology modeling and docking studies of human Bcl-2L10 protein / K. Bhargavi, P. Kalyan Chaitanya, D. Ramasree. // J. Biomol Struct Dyn. – 2010. – Vol. 28 – № 3. – P. 379-391. 265. Hunt R.H., Yuan Y., Yaghhoobi M. GERD: new strategies and new failures // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2). – P. 72–77. 266. Ichikawa T., Sugiura H., Koarai A. Peroxynitrite augments fibroblast mediated tissue remodeling via myofibroblast differentiation // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. – 2008. – Vol. – 295. – № 5. – P. 800-808. 267. Itoi Y., Bilim V., Takahashi K. Impact of frequent Bcl-2 expression on better prognosis in renal cell carcinoma patients // British Journal of Cancer. – 2004. – Vol. 90. – P. 200–205. 268. Jia S.H., Li Y., Parodo J. Pre-B cell colony-enhancing factor inhibits neutrophil apoptosis in experimental inflammation and clinical sepsis // J Clin Invest. – 2004. – Vol. 113. – P. 1318-1327. 269. Jin L., Cao C. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis // J. Clin. Periodontol. – 1992. Vol. 19. – P. 92-97. 270. Jin Z., El-Deiry W.S. Overview of cell death signaling pathways // Cancer Biol Ther. – 2005. – №4. – P. 139-163. 271. Jonson C. A novel formulation contaning omeprazole and famotidine (OX17), provides a prompt and long-lasting control on GERD patients // Gut. – 2008. – Vol. 57 (suppl. 2). – P. 321. 272. Kaibysheva V., Trukhmanov A., Ivashkin V. Impedance-pH reflux patterns in patients with non-erosive reflux disease // 22-nd United European Gastroenterology Week October 18 – 22. – 2014. – P. 98–105. 273. Kaji M., Fujiwara Y., Kohata Y. Prevalence of overlaps between gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome 249 and impact on health-related quality of life // DDW. – New Orleans, 2010. – Abstract P.1348. 274. Kallio J.P., Hirvikoski P., Luukkaala T. Renal cell carcinoma MIB-1, Bax and Bcl-2 expression and prognosis // J. Urol. – 2004. – Vol. 172. – P. 2158–2161. 275. Kang M.H. Bcl-2 inhibitors: targeting mitochondrial apoptotic pathways in cancer therapy // Clin Cancer Res 2009. – №15. – P. 1126-1132. 276. Kasradze D., Tavartkiladze A., Kasradze M. The study of melatonin protective activity on pancreatic beta-cells underthe condition of alloxan-induced diabetes during aging // Georgian Med. News 2010. – № 189. – P. 56–63. 277. Kastelan M. The role of bcl-2 family proteins in psoriasis // Lijec Vjesn. – 2010. – Jan-Feb; № 132. – P. –31-33. 278. Kebir D.E., Filer J.G. Modulation of neutrophil apoptosis and the resolution of inflammation through b2 integrins // Frontiers in Immunology. – 2013. – №4. – P. 1–15. 279. Kedziora-Kornatowska, Szewczyk-Golec K., Kozakiewicz M. Melatonin improves oxidative stress paramters measured in the blood of elderly type 2 diabetic patients // J. Pineal Res. 2009. – № 46. – P. 333–337. 280. Kelly P.N., Strasser A. The role of Bcl-2 and its pro-survival relatives in tumourigenesis and cancer therapy // Cell Death Differ. – 2011. – №18 (9). – P. 1414-1424. 281. Kennedy A.D. Neutrophil apoptosis and the resolution of infection // Immunol Res. – 2009. – №43. – P. 25-61. 282. Keohane J. Irritable Bowel Syndrome-Type in Patients with Inflammatory Bowel Desease: A Real Association or Reflection of Occult Inflammation // Am. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 78. – P. 98–105. 283. Kim J.W., Kong I.G., Lee C.H. Expression of Bcl-2 in olfactory neuroblastoma and its association with chemotherapy and survival // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2008. – № 139. – P. 708-712. 250 284. Kirchengast M., Luz M. Endothelin receptor antagonists: clinical realities and future directions // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2005. – № 45. – P. 182–191. 285. Koedel U. Apoptosis is essential for neutrophil functional shutdown and determines tissue damage in experimental pneumococcal meningitis // PLoS Pathog. – 2009. – №5. – P. 1–13. 286. Kupcinskas L., Jonaitis L., Kiudelis G. A. 1 year followup study of the consequences of Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer patients: unchanged frequency of erosive oesophagitis and decreased prevalence of nonerosive gastroesophageal refluxdisease // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2004. – №16. – Vol. 369-374. 287. Kurabi A., Pak K., Dang X. Ecrg4 attenuates the inflammatory proliferative response of mucosal epithelial cells to infection // PLoS One. – 2013. – Vol. Apr 23. – № 8. – P. 613-634. 288. Labenz J., Armstrong D., Zetterstrand S. Clinical trial: factors associated with freedom from relapse of heartburn in patients with healed reflux oesophagitisresults from the maintenance phase of the EXPO study // Aliment Pharmacol Ther. – 2009. – № 29. – P. 1165-1171. 289. Lee M.S., Ha J.H., Yoon H.S. Structural basis for the conserved binding mechanism of MDM2-inhibiting peptides and anti-apoptotic Bcl-2 family proteins // Biochem Biophys Res Commun. – 2014. – Vol. 28. – P. 120-125. 290. Lee P.N., Hong G.X., Pang S.F. Melatonin in the gastrointestinal tract. In: Role of Melatonin and Pineal Peptides in Neuroimmunodulation. F. Fraschini and R.J // Reiter, eds., Plenum Press, New York. – 1991. – P. 1127-1136. 291. Leitch A.E., Duffin R., Haslett C. Relevance of granulocyte apoptosis to resolution of inflammation at the respiratory mucosa // Mucosal Immunollogy. – 2008. – № 5. – P. 350–363. 292. Lenglinger J., Eisler M. Ringhofer C. Diagnostic yield of oesophageal impedance-and pH-monitoring in patients with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease of therapy // Gut. – 2007. – Vol. 56. (suppl. 3). – P. 210. 251 293. Lessene G. BCL-2 family antagonists for cancer therapy // Nat Rev Drug Discov. – 2008. – № 7. – P. 989-1000. 294. Lin B., Kolluri S.K., Lin F. Conversion of Bcl-2 from protector to killer by interaction with nuclear orphan receptor Nur77/TR3 // Cell. – 2004. – Vol. 116(suppl. 4). – P. 527-540. 295. Lin G.J., Huang S.H., Hueng D.J. Melatonin prolongs islet graft survival in diabetic NOD mice // J. Pineal Res. – 2009. – № 47. – 284–292. 296. Lindqvist L.M., Heinlein M., Huang D.C. Prosurvival Bcl-2 family members affect autophagy only indirectly, by inhibiting Bax and Bak. // Proc Natl Acad Sci U S A. – 2014. – № 111. – P. 8512-8517. 297. Liu H.B., Kong C.Z., Zeng Y. Livin may serve as a marker for prognosis of bladder cancer relapse and a target of bladder cancer treatment // Urologic oncology. – 2009. – № 27. – P. 277-283. 298. Liu Q. Apoptotic regulation by MCL-1 through heterodimerization // J Biol Chem. – 2010. – Vol. Jun. 18 (suppl.25). – P. 19615-19624. 299. Lockshin R. A., Zakeri Z. When cells die II: A comprehensive evaluation of apoptosis and programmed cell death. – John Wiley & Sons, 2004. — 572 p. 300. London N., Gulla S., Keating A.F. O. In silico and in vitro elucidation of BH3 binding specificity toward Bcl-2 // Biochemistry. – 2012. – Vol. Jul. 24. –№ 51(suppl.29). – P. 5841-5850. 301. Lopez-Martinez F., Olivares Ponce P.N., Guerra Rodriguez M. Melatonin: bone metabolism in oral cavity // Int J Dent. – 2012. – Vol. 2. – P. 284-306. 302. Luo H. R., Loison F. Constitutive neutrophil apoptosis: mechanisms and regulation // J. Hematol. – 2008. – № 83. – Vol. 4. – Р. 288-295. 303. Madalinski M.H. Does a melatonin supplement alter the course of gastro- esophgeal reflux // World J.Gastointest Pharmacol Ther. – 2011. – Vol. 2. – №6. – P. 50-51. 304. Malfertheiner P., Monkemuller K., Wex T. GERD: endoscopic assesment: a reconcillation with symptoms // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2). – P. 193–197. 252 305. Maniati E., Potter P., Rogers N.J. Control of apoptosis in autoimmunity // J. Pathol. – 2008. – Vol. 214. – P. 190-198. 306. Masana M.I., Soares J.M., Dubocovich M.L. 17-Beta-estradiol modulates hMT1 melatonin receptor function // Neuroendocrinology. – 2005. – № 81(suppl. 2). – P. 87–95. 307. Mechanical checkpoint controls multicellular growth through YAP/TAZ regulation by actin-processing factors / M. Aragona, T. Panciera, A. Manfrin et all. // Cell. 2013. – Vol. 154 (suppl. 5). – P. 1047–1059. 308. Menoret E., Gomez-Bougie P., Surget S. Mcl-1(128-350) fragment induces apoptosis through direct interaction with Bax // FEBS Lett. – 2010. –Vol. 5. –№ 584. – P. 487-492. 309. Milosevic A. Gastro-oesophageal reflux and dental erosion // Aliment Pharmacol Ther. – 2008. – Vol.27. – №12. – P.1179-1186. 310. Mitchell A., Ruzhentsova U., Nurnberger J. The angiotensin II-receptor antagonist valsartan and the alpha-1-receptor antagonist doxazosin inhibit endothelin-1-induced vasoconstriction in the skin microcirculation in man in vivo – influence the GNB3 C825T-polymorphism // J. Hypertension. – 2005. – №23. – P. 303. 311. Miyamoto M., Harumea K., Takeuchi K. Frequency scale for symptoms of gastroesophageal reflux disease predicts the need for addition of prokinetics to proton pump inhibitor therapy // J.Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 23. – P. 7436-7451. 312. Moayyedi P. Who pays the piper? // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2). – P. 97– 101. 313. Mocellin S. Tumor necrosis factor, cancer and anticancer therapy/ S. Mocellin, C.R. Rossi. // Cytokine Growth Factor Rev. 2005. – Vol.16, №1. –P.3553. 253 314. Moncada S., Erusalimsky J.D. Does nitric oxide modulate mitochondrial energy generation and apoptosis? // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. – 2002. – Vol. 3. – P. 214-220. 315. Moon W. Clinical characteristics and risk factors of reflux esophagitis: comparison with nonerosive reflux disease. Korean // J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 57. – №5. – P. 269-271. 316. Moon W. Clinical characteristics and risk factors of reflux esophagitis: comparison with nonerosive reflux disease // Korean J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 57. – P. 269-271. 317. Mulder P., Boujedaini H., Richard V. Selective endothelin-A versus combined endothelin-A/endothelin-B receptor blockade in rat chronic heart failure // Circulation. – 2000. –Vol. 102. – №5. – P. 491-493. 318. Muller H.P. Parodontologie . – New. York: Stuttgart, 2004. – 254 - 256 p. 319. Nagorny C.L., Sathanoori R., Voss U. Distribution of melatonin receptors in murine pancreatic islets // J. Pineal Res. – 2011. – №50. – P. 412–417. 320. Nunez-Rodriguez H., Miranda-Sivela A., Madrigal R. Gastroesophageal reflux disease and psychological factors // Gut. – 2007. – Vol. 56. (Suppl.3). – P. 206. 321. Nunn M. E., Harrel S. K. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters // J. Periodontol. – 2001. – Vol. 72. – P. 485-494. 322. Pace F., Riegler G., de Leone A. «True» non erosive reflux disease (NERD) is characterized by a lower response to proton pump inhibitors (PPIS) compared to erosive reflux disease (ERD) // Gut. – 2009. – Vol. 58 (suppl. 2). – P. 282. 323. Page R.C. Host response testis for diagnosting periodontal diseases // J. Periodontol. – 1992. – Vol. 63. – P. 356-366. 324. Pearse A.G. The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormoneproducing cells of the APUD-series and the embryologic, physiologic and 254 pathologic implication of the concept // J. Histochem. Cytochem. – 1969. – Vol. 17. – №5. – P 303-313. 325. Pearse A.G. The diffuse neuroendocrine system: peptides,amines, placodes and the APUD theory // Progr. Brain Res. – 1986. – Vol.68. – P. 25-31. 326. Penta R., de Falco M., Iaquinto G. Helicobacter pylori and gastric epithelial cell: from gastritis to cancer // J. Exp.Clin. Cancer. Res. – 2005. – Vol. 24. – №3. – P. 337-345. 327. Peres de la Serna J., Ruiz de Leon A., Sevilla-Mantilla C. Acid breakthrough in GERD patients under proton pump inhibitors (PPI) treatment in a daily practice // Gut. – 2007. – Vol. 56. (suppl. 3). – P. 217. 328. Picinato M.C., Hirata A.E., Cipolla-Neto J. Activation of insulin and IGF-1 signaling patrhways by melatonin through MT1 receptor in isolated rat pancreatic islets // J. Pineal Res. – 2008. – №44. – P. 88–94. 329. Plantivaux A., Szegezdi E., Samali A. Is there a role for nuclear factor κB in tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand resistance? // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2009. – Vol. 1171. – P. 38–49. 330. Qin Y., Luan X., Bi L. Toluidine blue-mediated photoinativation of periodontal pathogens from supragingival plagues // Laser Med Sci. – 2007. – № 10. – P. 10-20. 331. Quigley E.M. NERD, GERD and beyond: a consideration of the expanding spectrum of gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41. – Suppl. 2. – P. 175–180. 332. Reed J.C. Bcl-2–family proteins and hematologic malignancies: history and future prospects // Blood. – 2008. – Vol. 111. – P.322-330. 333. Reed J.C. Proapoptotic multidomain Bcl2/Bax-family proteins: mechanisms, physiological roles, and therapeutic opportunities // Cell Death Differ. – 2006. – №3. – P. 1378-1386. 334. Rega M.F., Wu B.,Wei J. SAR by interligand nuclear overhauser effects (ILOEs) based discovery of acylsulfonamide compounds active against Bcl-x(L) and Mcl-1 // J. Med Chem. – 2011. – №17. – P. 600-613. 255 335. Robeva R., Kiriliv G., Tomova A. Melatonin-insulin interactions in patients with metabolic syndrome // J. Pineal Res. – 2008. – №44. – P. 52–56. 336. Roguiera T., Andersen M., Dajafarezadeh S. Vitochondrial desfunction during sepsis, impact and possible regulating role of hypoxia inducible factor 1alfa // Med. Intensive. – 2009. – Vol. 33. – № 8. – P.385-392. 337. Rok Sem Choung, Locke G.R., Schleck С. Overlap of dyspepsia and gastroesophageal reflux in the general population: one disease or distinct entities? A population-based study. DDW // Heart Metab. – 2009. – Vol. 44. – P. 31–34. 338. Rooswinkel R.W., van de Kooij B., de Vries E. Antiapoptotic potency of Bcl-2 proteins primarily relies on their stability, not binding selectivity // Blood. – 2014. – Vol. 123. – №18. – P. 806-815. 339. Rudner J. Differential effects of anti-apoptotic Bcl-2 family members Mcl-1, Bcl-2, and Bcl-xL on celecoxib-induced apoptosis // Biochem Pharmacol. – 2010. – № 1. – P. 10-20. 340. Rupp J., Pfleiderer L., Jugert C. Chlamydia pneumoniae hides inside apoptotic neutrophils to silently infect and propagate in macrophages // PLoS One. 2009. – Vol. Jun 23. – № 4. – P. 6. 341. and Rushentsova U., Saez A. M., Mosel F. Laser Doppler imager (LDI) scanner intradermal injection for in vivo pharmacology in human skin microcirculation: responses to acetylcholine, endothelin-1 and their repeatability // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2005. – Vol. 59 – №5. – P. 511–519. 342. Saltez M. Immune cells express endocrine markers // Neuroendocrinol. Lett. – 2002. – Vol. 23. – №3. – P. 8-9. 343. Samaras V., Tsopanomichalou M. Is there any potential link among caspase-8, p-p38 MAPK and bcl-2 in clear cell renal cell carcinomas? A comparative immunohistochemical analysis with clinical connotations // Diagnostic Pathology. – 2009. – Vol.7. – P. 1746–1796. 344. Santiveri C.M., Sborgi L. Nuclear magnetic resonance study of proteinprotein interactions involving apoptosis regulator Diva (Boo) and the BH3 domain 256 of proapoptotic Bcl-2 members // J. Mol Recognit. – 2012. –Vol. 25. – P. 665673. 345. Sathishkumar N., Sathiyamoorthy S., M. Ramya M. Molecular docking studies of anti-apoptotic BCL-2, BCL-XL, and MCL-1 proteins with ginsenosides from Panax ginseng // J. Enzyme Inhib Med Chem. – 2012. – Vol. 27. – P. 85-92. 346. Schuler M. Mechanisms of p53-dependent apoptosis // Biochem. Soc. Trans. – 2001. – V.29. – P.684-688. 347. Selma T., Miyagawa I. Significance of Fas expression alteration during tumor progression of renal cell carcinoma // International Journal of Urology. – 2006. – Vol.13. – P. 257–264. 348. Shao Q.S., Ye Z.Y. Cell cycle arrest and apoptotic cell death in cultured human gastric carcinoma cells mediated by arsenic trioxide // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11(suppl 22). – P. 3451-3456. 349. Sharma P. A., McQuaid management of Barrett´s K. Critical review of the diagnosis and esophagus: the AGA Chicago Workshop // Gastroenterology. – 2004. – Vol.127, №1. – P.310-330. 350. Shay K. Oral infections in the Elderly – Part I: Bacterial infections of the Mouth // Clinical Geriatrics. – 2006. – V. 14. – № 6. – P. 34-45. 351. Singer R.E., Buckner В.А. Butyrate and propionate: important components of toxic dental plaque extracts // Infection and Immunity. – 1981. – Vol. 32. – P. 458-463. 352. Skolarikos A., Alivizatos G., Bamias A. Bcl-2 protein and DNA ploidy in renal cell carcinoma: do they affect patient prognosis? // Int J Urol. – 2005. – Vol.12. – №6. – P. 563–569. 353. Song T., Li X., Chang X. 3-Thiomorpholin-8-oxo-8H-acenaphtho [1,2-b] pyrrole-9-carbonitrile (S1) derivatives as pan-Bcl-2-inhibitors of Bcl-2, Bcl-xL and Mcl-1 // Bioorg Med Chem. – 2013. – Vol. 21(suppl. 1). – P. 11-20. 257 354. Soriano M.E. The interplay between BCL-2 family proteins and mitochondrial morphology in the regulation of apoptosis // Adv Exp Med Biol. – 2010. – Vol. 687. – P. 97-114. 355. Sparkman L., Boggaram V. Nitric oxide increases IL-8 gene transcription and mRNA stability to enhance IL-8 gene expression in lung epithelial cells // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. –2004. – V. 287. – P. 764-773. 356. Speyer C.L., Neff T.A. Regulatory effects of iNOS on acute lung inflammatory responses in mice // Am. J. Pathol. – 2003. – V. 163. – P. 23192328. 357. Straten P.T. The anti-apoptotic members of the Bcl-2 family are attractive tumor-associated antigens // Oncotarget. – 2010. – Vol. Aug;1 (suppl. 4). – 239245. 358. Sutherland A. J., Nataatmadja M. I., Walker P. J. Vascular remodeling in the internal mammary artery graft and association with in situ endothelin-1 and receptor expression // Circulation. – 2006. – Vol. – 113(suppl 9). – P. 1180–1188. 359. Tack J. Medical treatment: optimizing the old and introducing the new // 17. United European Gastroenterology Week. Syllabus of the Postgraduate Teaching Programme. – London. – 2009. – P. 175–178. 360. Tsikrikoni A., Kyriakou D.S. Markers of cell activation and apoptosis in bone marrow mononuclear cells of patients with autoimmune hepatitis type 1 and primary biliary cirrhosis // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42. – P. 393—399. 361. Tytgat G.N.J. Gastroesophageal reflux disease: reflection ANO 2006 // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41 (suppl. 2). – P. 222–225. 362. Usefulness of pH-impedance monitoring (pH-Mii) in a tertiary referral centre / V. Casini, F. Pace, S. Pallotta et al. // Gut. – 2007. – Vol. 56 (suppl. 3). – P. 208. 363. Waldhauzer F., Waldhauzer M. Melatonin and aging. In: Melatonin. Clinical Perspectives // Ed. By A. Miles. Oxford: Oxford Univ. Press. – 1998. – P. 174-189. 258 364. Wang H. Upregulation of progranulin by Helicobacter pylori in human gastric epithelial cells via p38MAPK and MEK1/2 signaling pathway: role in epithelial cell proliferation and migration // FEMS Immunol Med Microbiol. – 2011. – № 63. – P. 82–92. 365. Wang X., Olberdin K.E. Bcl-2 proteins regulate ER membrane permeability to luminal proteins during ER stress-induced apoptosis // Cell. Death. Differ. – 2011. –Vol. 18 (suppl. 1). – P. 38-47. 366. Wei G., Margolin A.A., Haery L. Chemical genomics identifies smallmolecule MCL1 repressors and BCL-xL as a predictor of MCL1 dependency // Cancer Cell. – 2012. –Vol. Apr 17;21. – № 4. – P. 547-562. 367. Wensveen F.M., Alves N.L. Apoptosis induced by overall metabolic stress converges on the Bcl-2 family proteins Noxa and Mcl-1 // Apoptosis. – 2011. – Vol. 6. – №7. – P. 708-721. 368. Williams R.C. Periodontal diseases (gingivitis, juvenile periodontitis, adult periodontitis) periodontitis // Curr. Clin. Top. Infect. Dis. – 1993. – №. 13. – P. 146-163. 369. Wolfe M.M., Lowe C.R. Investingin the future of GERD // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41. – Suppl. 2. – P. S204-208. 370. Xu W., Zheng S., Dweik R.A. The role of epithelial NO in airway viral infection // Free Radic. Biol. Med. – 2006. – Vol. 41. – № 1. – P. 19-28. 371. Yamamoto K., Tomita M. Hypoxia-induced renal epithelial cell death through caspase-depende pathway: role of Bcl-2, Bcl-xL and Bax in tubular injury // Int. J. Mol. Med. – 2004. – Vol. 14. – P. 33-40. 372. Yao H., Mi S., W. Gong. Anti-apoptosis proteins Mcl-1 and Bcl-xL have different p53-binding profiles // Biochemistry. – 2013. – Vol. Sep. 17-52. – №37. – P. – 6324-6334. 373. Young K. A. Morphological analysis of Helicobacter pylori from gastric biopsies and dental plaque by scanning electron microscopy // Oral Microbiol. Immunol. – 2001. – Vol. 16 (3). – P. 178-181. 259 374. Yuan Y., Zhang. J. Leptin induces cell proliferation and reduces cell apoptosis by activating c-myc in cervical cancer // Oncol Rep. – 2013. – Vol. 29. – P. 2291–6. 375. Zerbib F., Roman S. Oesophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1956–1963. 376. Zhang L., Lopez H., George N.M. Selective involvement of BH3-only proteins and differential targets of Noxa in diverse apoptotic pathways // Cell Death Differ. – 2011. – Vol. 18, №5. – Р. 864-873. 377. Zhang M., Zhang P., Zhang C. Prognostic significance of Bcl-2 and Bax protein expression in the patients with oral squamous cell carcinoma // J. Oral Pathol Med. – 2009. – Vol. 38. – P. 307-313. 378. Zhang X. Regulation of eosinophil apoptosis by nitric oxide: Role of c-JunN-terminal kinase and signal transducer andactivator of transcription 5 // J. Allergy. Clin. Immunol. – 2003. – №. 112. – P. 93-101. 379. Zhang X., Weng C., Li Y. Human Bop is a novel BH3-only member of the Bcl-2 protein family // Protein Cell. – 2012. – №. 3 – P. 790-801. 380. Zhou C. Induction of apoptosis and inhibition of telomerase activity by arsenic trioxide (As2O3) in endometrial carcinoma cells / C. Zho, J.F. Boggess // Gynecol Oncol. – 2007. – Vol. 105, №1. – P. 218-222. 381. Zhu C., Li S., Li W. Expression, purification and activity analyses of three Bcl-2 family proteins // Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. – 2010. – Vol. Aug; 27, №4. – P. 834-841. 260 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВЗП - воспалительные заболевания пародонта ХКГ - хронический катаральный гингивит ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь НГЭРБ - неэрозивная форма ГЭРБ ЭГЭРБ - эрозивная форма ГЭРБ РГЭРБ - рефрактерная форма ГЭРБ ПБ - пищевод Барретта ХГ - хронический гастрит H.pylori, Н.р. - Helicobacter pylori РМА индекс - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РI индекс - пародонтальный индекс Muhlleman индекс - индекс кровоточивости OHI-s индекс - индекс гигиены NO-синтаз клеткаи - клетки, содержащие NO-синтазу Iapt I Bcl-2 I Ki-67 ЭГДС - индекс апоптоза - индекс проапоптозного белка - индекс пролиферирующего клеточного антигена - эзофагогастродуоденоскопия
