Диссертация - Астраханская государственная медицинская

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Петрова Наталья Владимировна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ.
14.01.08- педиатрия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Сергиенко Диана Фикретовна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Башкина Ольга Александровна
АСТРАХАНЬ 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………стр. 6.
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы хронических
неаллергических заболеваний легких у детей……………………………….стр.12.
1.1
Медико-социальная значимость и эпидемиология хронических воспали-
тельных заболеваний органов дыхания у детей…………………..…………стр.12.
1.2
Актуальные проблемы классификации и диагностики хронических забо-
леваний органов дыхания у детей………………………………...………….стр.17.
1.3
Факторы хронизации инфекционно-воспалительного процесса и этапы
развития хронического воспаления…………………………………………..стр.27.
1.4
Состояние цитокиновой регуляции у детей с хроническими неаллергиче-
скими воспалительными заболеваниями легких………………….………...стр.30.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования…………………………….стр.44.
2.1. Материалы исследования……………………………………………...стр.44.
2.1.1. Общая характеристика больных…………………………………….стр.44.
2.1.2. Характеристика контрольной группы……………………………..стр.47.
2.2. Методы исследования…………………………………………………стр.48.
2.2.1. Методы оценки клинико-функциональных показателей…………стр.49.
2.2.2. Микробиологические методы исследования ……….……………стр.50.
2.2.3. Иммунологические методы исследования………………………..стр.51.
2.2.4. Статистическая обработка результатов исследований…………..стр.56.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований ….….………………стр.57.
3
3.1.Эпидемиология и структура хронических неаллергических заболеваний у
детей Астраханской области…………………………………………….........стр.57.
3.2.Клинико-анамнестические и этиологические особенности воспалительных
заболеваний органов дыхания у детей…………………………….................стр.71.
ГЛАВА 4.
иммунитета
Оценка состояния иммунитета и факторов врожденного
у
больных с хронической воспалительной патологией
лег-
ких……………………………………………………………..………………..стр.85.
4.1. Клинико-иммунологическое значение определения иммунограммы у
детей с первичными и вторичными хроническими воспалительными заболеваниями легких…………………………………………………..………………стр.85.
4.2. Изменние уровня С3 компонента комплемента
у пациентов с
ХВЗЛ…………………………………………………………………………...стр.87.
4.3.
Изменение
уровня
лизоцима
сыворотки
крови
у
больных
с
ХВЗЛ…………………………………………………………………………...стр.90.
4.4. Бактерицидная активность сыворотки крови у детей с ХВЗЛ……….стр.92.
ГЛАВА 5. Анализ некоторых показателей цитокиновой
регуляции у
пациентов с первичными и вторичными ХВЗЛ…………………………...стр.97.
5.1. Изменение уровня ИНФ-γ у пациентов с ХВЗЛ……………………..стр.98.
5.2. Изменение уровня ИЛ-4 у пациентов с ХВЗЛ…………………….стр.100.
5.3 Изменение уровня ИЛ-1β у пациентов с ХВЗЛ……………………...стр.102.
5.4. Изменение уровня ИЛ-6 у пациентов с ХВЗЛ………………………стр.104.
5.5. Изменение уровня ИЛ-8 у пациентов с ХВЗЛ………………………стр106.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ…………………….стр.109.
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………стр.129.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………стр.131.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….стр.132.
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АМ
Альвеолярные макрофаги
А1АТ
Дефицит α1-антитрипсина
ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения
БАСК
Бактерицидная активность сыворотки крови
ИЛ-1 IL-1
Интерлейкин-1
ИЛ-2 IL-2
Интерлейкин-2
ИЛ-4 IL-4
Интерлейкин-4
ИЛ-6 IL-6
Интерлейкин-6
ИЛ-8 IL-8
Интерлейкин-8
ИФН-γ IFN-γ
Интерферон-гамма
МВ
Муковисцидоз
МКБ
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем
ОФВ1
Объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПЦР
Полимеразная цепная реакция
ФВД
Функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ
Форсированная жизненная емкость легких
ЦИК
Циркулирующие иммунные комплексы
ЧБД
Часто болеющие дети
ХВЗЛ
Хронические воспалительные (неаллергические) заболевания легких
ХЗЛ
Хронические заболевания легких
ХОБЛ
Хронические обструктивные заболевания легких
IgA
Иммуноглобулины класса А
IgG
Иммуноглобулины класса G
IgM
Иммуноглобулины класса M
IgE
Иммуноглобулины класса Е
5
CD
Дифференцировочный антиген
H. influenzae
Haemophilus influenzae
P.aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
Staphylococcus aureus
situs inversus
Обратное расположение внутренних органов
viscerum
Th1 Th2
Популяции Т-лимфоцитов хелперов 1и 2-го типа
TNFα
Фактор некроза опухолей
6
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы.
Проблема хронических неаллергических воспалительных заболеваний
легких у детей остается одной из наиболее сложных проблем современной педиатрии. Хроническая патология легких включает в себя как приобретенные заболевания бронхолегочной системы, сформированные на основе первоначально
интактной легочной ткани, так и состояния, являющиеся следствием врожденной и наследственной патологии легких. Независимо от причины развития хронического воспалительного очага в легких, последствия его весьма существенны для развития организма ребенка.
Поражение одной из систем жизнеобеспечения, а именно, системы дыхания, ассоциировано с постоянным интоксикационным синдромом, гипоксией,
изменениями в системе иммунитета, что ведет к ранней инвалидизации больных, необходимостью постоянного проведения лечебных мероприятий, снижению продолжительности жизни.
За несколько десятилетий классификация хронической бронхолегочной
патологии претерпела значительные коррективы и изменения. В связи с этим,
современные статистические данные по распространенности хронических воспалительных заболеваний легких у детей, с учетом нозологических форм, весьма вариабельны и противоречивы. Это обусловлено не только нечеткостью
классификационных формулировок, но и различными диагностическими подходами к выявлению этой группы больных, специфичностью географических,
экологических и экономических особенностей каждого региона. В то же время,
достоверные статистические данные по каждой номенклатурной графе с учетом
его патоморфологических особенностей по региону, позволили бы совершенствовать организационные и методические мероприятия по оказанию медикосоциальной помощи данному контингенту больных.
7
Несмотря на все многообразие нозологических форм хронических неаллергических заболеваний у детей, в основе их патогенеза лежит цитокинопосредованный процесс воспаления, в котором бактериальная инфекция является
инициирующим фактором. Исходя из этого, одной из основных задач лечения
хронических неаллергических бронхолегочных заболеваний у детей является
воздействие на инфекционно-воспалительный процесс в бронхах пораженного
легкого. Микробиологические исследования являются основополагающими при
определении показаний к антибактериальной терапии. По данным многих исследователей, у пациентов с хронической неаллергической патологией легких,
серьезным препятствием на пути проведения эффективной антибактериальной
терапии является нарастающая полирезистентность возбудителей, что связано с
частым, и подчас нерациональным, применением антибактериальных препаратов у данной категории больных. Все выше перечисленное диктует необходимость постоянного изучения меняющейся чувствительности бактериальной
флоры к антибактериальным препаратам с целью своевременной модификации
схем для эмпирической антибактериальной терапии.
Особое место среди причин, способствующих хронизации воспалительного процесса, придается дефектам иммунологической защиты организма. Исследования последних лет содержат неоспоримые доказательства существенных изменений иммунного статуса организма у больных, страдающих хроническими неаллергическими заболеваниями легких.
В ответ на бактериальную инфекцию запускается генетически обусловленный цитокиновый каскад. Вялотекущий характер воспаления и переход его в
хронический тип, могут быть связаны с неполноценностью клеток-эффекторов
воспаления (нейтрофилов и макрофагов), а также дисбалансом между соотношением провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
Однако, анализируя проведенные исследования цитокинового статуса,
можно отметить, что авторами не оценивалась динамика изменения уровня ци-
8
токинов в зависимости от нозологической формы и периода заболевания. Все,
выше перечисленное диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения показателей цитокинового профиля для лучшего понимания патогенеза
хронических неаллергических бронхолегочных заболеваний у детей, что позволит существенно расширить возможности диагностики и определить новые пути стратегии терапевтического воздействия.
Цель исследования:
Установить клинико-эпидемиологические, этиологические особенности и
закономерности изменений продукции цитокинов и факторов неспецифической
резистентности у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких.
Задачи исследования:
1. Определить
динамику
распространенности
и
клинико-
нозологическую структуру ХВЗЛ у детей Астраханской области.
2. Установить клинико-анамнестические особенности ХВЗЛ у детей с
учетом нозологических форм.
3. Изучить особенности микробиоты дыхательных путей и диапазон
антибактериальной чувствительности возбудителей у детей с различными
нозологическими формами хронической воспалительной бронхолегочной патологии.
4. Определить характер изменений иммунограммы и факторов неспецифической резистентности (уровень лизоцима в сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови и С3 компонента комплемента) у больных с различными этиопатогенетическими формами ХВЗЛ.
5. Установить клинико-диагностическое и прогностическое значение
продукции цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-γ) в периферической
крови у детей с ХВЗЛ.
9
Научная новизна:
Впервые проведен анализ распространенности и структуры хронических
инфекционно-воспалительных заболеваний легких у детей Астраханской области за длительный период наблюдения.
Впервые проанализированы причины формирования и особенности клинического течения хронических неаллергических заболеваний легких у детей,
проживающих в Астраханской области.
Впервые полученные результаты изучения диапазона и антибактериальной чувствительности микробиоты дыхательного тракта у детей с различными
нозологическими формами хронической неаллергической бронхолегочной патологии, которые позволили определить тактику эмпирической антибактериальной терапии.
Впервые проведен комплексный анализ показателей иммунограммы, продукции интерлейкинов и факторов неспецифической резистентности у детей с
различными формами хронической воспалительной неаллергической бронхолегочной патологии. Установлено патогенетическое влияние факторов иммунного
реагирования в течении ХВЗЛ у детей.
Практическая значимость:
Определение распространенности ХВЗЛ в регионе позволяет совершенствовать организационные и методические мероприятия по оказанию медикосоциальной помощи данному контингенту больных.
Определены особенности микробной контаминации дыхательных путей у
пациентов с ХВЗЛ и чувствительность к антибактериальным препаратам, что
позволяет оптимизировать схемы эмпирической антибактериальной терапии
при обострении заболевания.
Определены нормативные показатели, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8,
10
ИФН-γ, уровень лизоцима сыворотки крови, бактерицидной активности сыворотки крови, С3 компонента комплемента у здоровых детей Астраханской области, что может быть использовано в региональном практическом здравоохранении.
Определены уровни показателей ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке
крови, лизоцима в сыворотке крови, БАСК и ИФН-γ сыворотки крови у пациентов с ХВЗЛ, которые могут быть предложены в качестве дополнительных диагностических лабораторных критериев активности и фазы хронического бронхолегочного процесса.
Выявленные особенности иммунологических показателей у больных
ХВЗЛ позволят индивидуализировать терапевтические походы и диспансерное
наблюдение.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Астраханской областной
научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань 2010.г.), на заседании Астраханского отделения Союза Педиатров России
(2013г); на XIX Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство»
(Москва 2012г.), на XVI и XVII конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2012г., Москва
2014г.), на ХVII, ХVIII международных конгрессах по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, 2012г., Лондон, 2013г.).
Внедрение в практику:
Материалы исследований внедрены в работу пульмонологического отделения ГБУЗ АО «Детской городской клинической больницы №2» г. Астрахани.
11
Положения, выносимые на защиту:
1. В Астраханской области за длительный период наблюдения (с глубиной поиска от 7 до 23 лет) отмечено снижение общей заболеваемости
хроническими воспалительными заболеваниями легких у детей, с увеличением
доли наследственных заболеваний бронхолегочной системы, что связано с
улучшением диагностики и совершенствованием терапевтических подходов к
острой бронхолегочной патологии. Наблюдается развитие антибактериальной
полирезистентности
к
препаратам
стартовой
терапии
как
у
грамположительных, так и грамотрицательных представителей микробиоты
респираторного тракта больных ХВЗЛ.
2. У больных с различными клинико-нозологическими формами ХВЗЛ
выявлены дизрегуляторные изменения факторов врожденного и приобретенного иммунитета, прежде всего уровня С3 компонента комплемента, лизоцима и
БАСК, характер которых ассоциирован с нозологической формой, фазой и остротой воспалительного процесса в бронхолегочной системе.
3. Выявлено повышение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ1β, ИЛ-6, ИЛ-8, сохраняющееся в периоде клинической ремиссии у больных
ХВЗЛ на фоне врожденной и наследственной патологии, что указывает на наличие текущего хронического воспаления, в том числе с аутоиммунным компонентом, в пользу которого свидетельствует высокий уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИФН-γ).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Работа
включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, обсуждения полученных
результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включа-
12
ет 290 источников, из них 186 отечественный и 104 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 42 рисунками.
13
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
Современное состояние проблемы хронических неаллергических заболеваний легких у детей.
1.1.
Медико-социальная значимость и эпидемиология хронических
воспалительных заболеваний органов дыхания.
Проблема хронических воспалительных заболеваний лѐгких у детей остаѐтся одной из наиболее сложных проблем современной педиатрии. Хроническая патология легких включает в себя, как приобретенные заболевания бронхолегочной системы, так и поражения легких, сформированные на основе врожденной и наследственной патологии [11,20,43,129,169].
Своевременная диагностика и адекватная терапия этих заболеваний позволяет не только снизить показатели ранней инвалидизации и детской смертности, но и добиться высокого качества жизни пациентов [22,43,45,129].
Точная частота хронических заболеваний легких у детей в России не известна. Существуют данные об общей респираторной заболеваемости и распространенности отдельных нозологических форм (бронхиальная астма, муковисцидоз), а также данные отдельных пульмонологических центров, которые значительно отличаются в связи с неоднозначным подходом к диагностике некоторых заболеваний. Официальные статистические данные Минздрава РФ не
учитывают всех нозологических форм ХЗЛ: например по данным за 2011г. общая заболеваемость по РФ от 0 до 14 лет ХЗЛ- 53713 чел. (абс. числа), а по Астраханской области -759 чел., причем в это число из наследственных заболеваний вошел только муковисцидоз, не вошли врожденные пороки, а так же вошел
бронхит не уточненный, т.е. рецидивирующий, который является по своей
сущности острым повторяющимся бронхитом [44,45,56,66,129,168].
14
В то же время указанные заболевания характеризуются развитием эмфиземы, легочного сердца уже на первом году жизни и высоким риском формирования ХОБЛ в молодом возрасте [56].
Частота хронических заболеваний легких без бронхиальной астмы оценивается в 0,6–1,2 на 1000 детского населения [50,77]. В последние годы отмечается рост респираторной заболеваемости, например для ХЗЛ составляет 6-7%
для городского и 2-3% для сельского населения в год. Причем данные, полученные по обращаемости, отражают не потребность в медицинской помощи, а
еѐ потребление [43,56,119,129,130,142,169].
В структуре хронических воспалительных заболеваний легких хронический бронхит составлял почти 90%. Хронический бронхит является широко
распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По
данным А. Н. Кокосова распространенность хронического бронхита в России
составляет от 16% до 20%. Согласно данным официальной статистики Минздрава РФ, в 2011 г. с этим диагнозом было зарегистрировано 31939 детей до 14
лет и 1949758 (абс.цифры) взрослых [71,150,154,168]. Распространенность хронического бронхита у детей по официальным данным составляет 1625,4 на 100
тыс. чел., но маловероятно, что эта цифра отражает истинную картину, т.к. с
одной стороны, существует гиподиагностика хронических заболеваний легких
у детей, с другой стороны гипердиагностика отдельных нозологических форм.
Число больных хроническим бронхитом удваивается каждые 10-12 лет; степень
инвалидизации составляет 42%, при этом 58% из них - лица моложе 50 лет, что
представляет серьезную экономическую проблему. В Российской Федерации
смертность от хронического бронхита и его осложнений равна смертности от
рака легких и ежегодно возрастает на 1,6% [71,150,154,163].
Хронические бронхиты в детском возрасте разделяют на первичные и
вторичные. Распространенность первичного хронического бронхита по официальным данным составляет среди подростков 426,4, а среди детей в возрасте от
15
0 до 14 лет 220,1 на 100 тыс. населения. Чаще первичный хронический бронхит
регистрируется у детей старше 7 лет, а у подростков его частота практически
идентична частоте у взрослых (5–7%) [154,168].
Вторичный хронический бронхит у детей, может развиться как осложнение врожденных пороков развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, иммунодефицита, наследственных заболеваний легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, эссенциальный гемосидероз легких и
другие). Вторичный хронический бронхит встречается практически с одинаковой частотой во всех возрастных периодах. Очевидно, что клинические проявления, течение и прогноз вторичного бронхита во многом зависят от основного
заболевания [1,12,26,45,53,71,150,163].
Наследственные заболевания среди детей с хроническими воспалительными болезнями легких, диагностируются по данным различных авторов в 27%
случаев. Это моногенно наследуемые болезни легких: идиопатический диффузный фиброз, первичная цилиарная дискинезия, гемосидероз легких, легочный
протеиноз, альвеолярный микролитиаз, семейный спонтанный пневмоторакс и
другие наследственные заболевания, при которых с большим постоянством поражается бронхолегочная система (муковисцидоз, иммунодефицитные состояния), моногенные заболевания соединительной ткани — синдромы Марфана и
Элерса -Данло с хроническим процессом в легких [43,51,53,71,98,195,197,211].
Первое место в этом списке заслуженно принадлежит муковисцидозу, на
который приходится половина всех случаев наследственных болезней лѐгких.
По оценке ВОЗ, в мире ежегодно рождаются 45–50 тыс. детей с муковисцидозом, а число гетерозиготных носителей заболевания составляет десятки миллионов. На сегодняшний день в США общее число больных превышает 30000,
при этом пациенты старше 18-ти лет составляют около 30 %, в странах Западной
Европы
больных
[7,23,101,143,151,161,197,225,279].
насчитывается
более
35000
16
В 2007 году в странах с высоким экономическим уровнем средняя продолжительность
жизни
больных
с
кистофиброзом
составила
37
лет
[101,161,259,273].
В настоящий момент количество зарегистрированных пациентов в России
превышает 1800, а реальное число больных в России — предположительно
около 12–15 тыс. человек. Частота встречаемости муковисцидоза в России невелика и составляет 1: 12 000 новорожденных. Ежегодно в Москве рождается
10 больных муковисцидозом, по России эта цифра достигает 300 человек в год.
В Астраханской области встречаемость муковисцидоза составляет 1:7032 новорожденных [143,161,277].
Исходя из данных многих авторов идиопатический гемосидероз легких
(синдром Целена-Геллерстедта) заболевание, характеризующееся отложением
гемосидерина в легочной ткани и гипохромной анемией встречается от 0,24 до
1,23 на 1000000 населения и относится к числу редко встречающихся заболеваний легких [23,50,51,52].
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича) первично-хроническое заболевание неизвестной этиологии с локализацией патологического процесса в альвеолярном интерстиции, которое, прогрессируя,
приводит к его диффузному фиброзу. Идиопатический фиброзирующий альвеолит встречается у людей всех возрастов. Распространенность заболевания изучена недостаточно. По литературным данным составляет
1: 40 000 населения [1,12,51,52,53,212,228,232].
По данным исследователей синдром Картагенера (первичная цилиарная
дискинезия) характеризуется триадой симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синуситы, встречается 1 на
30000- 50000 населения [99,133,134].
Первичные иммунодефициты-заболевания, которые в результате могут
приводить к формированию вторичного бронхита и бронхоэктатической болез-
17
ни встречаются от 1 на 1000 до 1 на 5 000 000 населения в зависимости от
формы [40,57,58,69,149].
Тяжелая и умеренная недостаточность α1-антитрипсина (А1АТ) – одно из
наиболее частых наследуемых патологических состояний в общей структуре
бронхолегочной патологии . На сегодняшний день в мире проживают 117 млн.
носителей дефектного гена и 3,4 млн. больных с клиническими проявлениями
дефицита А1АТ. В США данным заболеванием страдает предположительно
70000-100000 человек. В Европе частота выявления этого нарушения по разным
данным, колеблется от 1:2000 до 1:5000 или 1 случай на 2000 – 7000 родов
[2,39]. Диагноз устанавливается в Европе только у 5% больных, причем через 78 лет после первых проявлений. Легочные проявления недостаточность А1АТ
как правило возникают в возрасте 20-40 лет. При развитии цирроза и эмфиземы
уровень смертности высокий. Данных по частоте встречаемости А1АТ в России
нет [2,39,52,99,209,211,235].
Бронхоэктатической болезнью поражаются лица молодого возраста до 20
лет, о чем убедительно говорят сводные данные ряда авторов. Так, по данным
А. Я. Цигельника, среди большого количества наблюдаемых им больных бронхоэктазами дети до 10 лет составляют 20 %, а подростки и молодые люди от 10
до 20 лет - 42%. В приводимых цифрах Перри и Кинга из 400 больных бронхоэктатической болезнью дети до 10 лет составляли 42%, а лица от 10 до 20 лет 25% [88,89,99]. По данным Министерства здравоохранения в России в 2011г.
было зарегистрировано 19439 детей до 14 лет
(в Астраханской области-141
ребенок) и 80000 взрослых (в Астраханской области- 2000 взрослых) с бронхоэктатической болезнью [43,88,89,130,131,198,206].
18
1.2. Актуальные проблемы классификации и диагностики хронических заболеваний органов дыхания у детей.
Многие вопросы, касающиеся определения и классификации хронических заболеваний легких у детей, долгое время оставались предметом многолетних дискуссий и научных споров.
Как известно, термин «хроническая пневмония» появился впервые 190
лет назад в зарубежной литературе, и дальнейшее изучение этой формы интенсифицировалось
после
описания
Лаэннеком
бронхоэктазов
в
1818г.
[45,56,99,129].
В последующих описаниях «хроническая пневмония» трактовалась как
«периодически обостряющийся хронический воспалительный процесс, возникший в результате неизлеченной пневмонии, приведший к грубым морфологическим изменениям в легких- рубцовым тяжам, пневмосклерозу, бронхоэктазам», т.е. термин был достаточно собирательным. В дальнейшем термин «хроническая пневмония» стал постепенно утрачивать свою монополию, появилось
множество терминов-синонимов: бронхоэктатическая болезнь, бронхоэктазы,
хронический бронхит и т.д. Наряду с терминологической разноголосицей в 50-х
годах появился, инициированный зарубежными специалистами, собирательный
термин – хронические неспецифические заболевания легких, который в конце
столетия был заменен на хронические обструктивные болезни легких, куда были включены бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит. В
педиатрии этот термин не привился, в связи с особенностями детского возраста
[56,99,129,132].
В ноябре 1995г. состоялся симпозиум педиатров – пульмонологов России,
который принял классификацию бронхолегочных заболеваний у детей, куда
был включен термин «хроническая пневмония» (хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный процесс, имеющий в своей
основе необратимые изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в
19
одном или нескольких сегментах, и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах или легочной ткани) [99,129].
В современных условиях нозологический диагноз формулируется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем (МКБ-10). Согласно МКБ-10 диагноз «хроническая пневмония» не
предусматривается, а в то же выделяет следующие нозологические формы:
хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь и т.д. Учитывая, что единой классификации совмещающей педиатрические и терапевтические аспекты
до 2009 г. не было, данные по статистике о заболеваемости хроническими заболеваниями органов дыхания неполные [56,66,128,129].
В 2009г. Российским респираторным обществом была принята новая
классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, и хронические инфекционно-воспалительные заболевания легких включили:
-хронический бронхит,
-бронхоэктатическая болезнь,
-облитерирующий бронхиолит.
Выделены отдельно наследственные заболевания легких, в результате которых могут формироваться вторичный хронический бронхит и бронхоэктазы:
- первичная цилиарная недостаточность, в том числе синдром Картагенера,
- муковисцидоз,
- дефицит α-1 антитрипсина.
Отдельной группой идут первичные иммунодефициты (например атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) [56,66,99,128,149].
Согласно современной терминологии хронический бронхит рассматривается как заболевание, проявляющееся кашлем и выделением мокроты в течение, по крайней мере, трех месяцев в году не менее двух лет подряд. В группу
больных хроническим бронхитом включены также лица, отрицающие кашель,
20
но выделяющие мокроту, а также заглатывающие мокроту [71,99,150,163].
Учитывая выше изложенное, диагноз хронического бронхита правомочен у детей не ранее 2,5-летнего возраста и в раннем детском возрасте устанавливается
редко. В настоящие время в отечественной педиатрии существует условное
разделение хронического бронхита на первичный, т.е. развивающийся на фоне
интактной бронхолегочной системы и вторичный – вследствие генных и морфологических врожденных нарушений респираторного тракта. Рассматривая
данные отечественных авторов можно сказать, что первичный хронический
бронхит у детей раннего возраста формируется крайне редко и регистрируется
у детей старше 7 лет, а у подростков его частота практически идентична частоте у взрослых (5—7%) [20,21,43,71,96,154,172].
Первичный хронический бронхит ассоциируется чаще с первичным дефектом местной иммунной защиты. Но для его диагностики необходимо исключить заболевания, протекающие с поражением респираторного тракта и
длительным кашлем: муковисцидоз, синдром ―неподвижных ресничек‖, бронхиальную астму, пороки развития легких и сердечно-сосудистой системы,
бронхо-легочную дисплазию и другие [12,21,43,44,71,182,224].
Вторичный хронический бронхит у детей обусловлен наследственными и
врожденными заболеваниям бронхолегочной системы: пороками развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидозом, наследственными заболеваниями легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, эссенциальный
гемосидероз легких и другие) [1,26,44,50,71,91,150,154,163,238]. Вторичный
хронический бронхит встречается практически с одинаковой частотой во всех
возрастных группах и может диагностироваться уже на первом году жизни.
Тяжесть, клинические варианты, характер течения и исход бронхита зависят от
целого ряда факторов, таких, как причина болезни, характер хронической респираторной инфекции, возраста и преморбидного фона, а также влиянием экологически неблагоприятных воздействий. При рецидивирующем и хрониче-
21
ском бронхите решающую роль играют предрасполагающие факторы, а инфекционные
факторы
стоят
на
втором
месте
по
значимости
[20,24,44,71,99,150,172].
Наряду с бронхоэктатической болезнью, как самостоятельной нозологической единицей, патоморфологическим субстратом, которой являются первичные бронхоэктазии (бронхоэктазы), выделяют вторичные бронхоэктазии
(бронхоэктазы), которые являются осложнением или проявлением другого заболевания. Чаще всего вторичные бронхоэктазы возникают как результат перенесенных коревых пневмоний, коклюша, формируются при абсцессе легких,
туберкулезе и т.д. При вторичных бронхоэктазах обычно имеются патологические изменения в респираторном отделе легких, что отличает вторичные бронхоэктазы от бронхоэктатической болезни [12,26,88,89,131].
Согласно современным представлениям различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы. В зависимости от рентгенологической картины выделяют следующие типы бронхоэктазов: варикозный, веретенообразный, мешотчатый, цилиндрический и смешанный, описаны так же ателектатический, атрофический, гипертрофический, деструктивный, диспластический, постбронхитический и ретенционный [78,79,88,89,131,176]. Согласно литературным данным основными клиническими проявлениями бронхоэктатической болезни являются повторные обострения воспалительного процесса в легких (до 3–4 раз в
год), у детей первых
лет жизни нередко наблюдается непрерывно-
рецидивирующее течение болезни. Заболевание характеризуется постоянным
влажным кашлем с мокротой, количество которой может варьировать от не
большого (в виде отдельных плевков) до отделения мокроты «полным ртом»,
как это наблюдалось ранее при классической бронхоэктатической болезни
[12,43,66,88,89,131,258].
В период обострения заболевания у больных могут отмечаться одышка,
оральная крепитация. По данным исследований кровохарканье, которое ранее
22
считалось одним из основных проявлений болезни, в настоящее время чаще
встречается у взрослых больных [88,89,99,131,176,177,192].
У пациентов с бронхоэктазами постоянно прослушиваются стабильные
локализованные разнокалиберные влажные хрипы. Это один из самых характерных признаков бронхоэктатической болезни. Наряду с влажными хрипами, у
больных могут прослушиваться и сухие хрипы. При наличии крупных бронхоэктатических полостей, дыхание над этими зонами может иметь амфорический
характер. При бронхоэктатической болезни отмечаются различные деформации
грудной клетки: чаще всего ее уплощение или западение одной из ее половин
на стороне поражения. Одним из характерных клинических признаков бронхоэктазии считается утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), так называемая гипертрофическая остеоартропатия (синдром Пьера МариБамбергера) [21,78,79,88,89,99,131,176,205].
Однако, при современном течении болезни этот симптом встречается
лишь у пациентов с распространенными бронхоэктазами и активно текущим
гнойным эндобронхитом. При функциональном исследовании внешнего дыхания выявляются обструктивные и рестриктивные вентиляционные сдвиги. Степень их выраженности зависит от распространенности патологического процесса [88,89,99,130,159,176,204].
Синдром неподвижных ресничек: аутосомно-рецессивное наследственное
заболевание, в основе которого лежит нарушение синхронности движения и
подвижности цилиарного эпителия. Частным случаем является синдром Картагенера. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания - как
классический синдром Картагенера, так и без «situs inversus viscerum ». Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако
отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5-10 раз чаще,
чем в среднем в популяции [12,78,88,89,130,133,134,272].
23
Согласно литературным данным манифестирует заболевание в раннем
возрасте, в виде повторных ОРЗ, бронхитов и пневмоний, так же характерно
развитие хронического синусита и/или рецидивирующего отитa. В дальнейшем
формируется хронический бронхит с бронхоэктазами и распространенным
гнойным эндобронхитом, часто с деформацией грудной клетки и утолщением
фаланг пальцев. По данным исследований, при синдроме Картагенера обычны
участки сегментарного и долевого пневмосклероза с деформацией бронхов,
чаще двусторонние. В тоже время, если нет обратного расположения органов,
то и не отмечается грубой патологии легких, что, очевидно, связано с меньшей
степенью дисфункции ресничек [21,78,99,133,134,159,257].
Дефицит α1-антитрипсина (А1АТ) – хроническое заболевание, сопряженное с/или вызываемое аутосомно-рецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями
сывороточного А1АТ [39,99]. Хроническая обструктивная болезнь легких –
наиболее частое клиническое расстройство, ассоциированное с дефицитом
А1АТ, частая причина нетрудоспособности и смерти. Особенностью эмфиземы
при дефиците А1АТ является преимущественное поражение базальных отделов
легких и панацинарный характер [2,19,23,89,135,177,189,253,278].
Респираторный синдром при дефиците А1АТ развивается рано: на третьем - четвертом десятилетиях жизни. Наиболее частой жалобой больных, страдающих тяжелым дефицитом А1АТ, является одышка при физической нагрузке. У большинства больных регистрируются свистящие хрипы, кашель с мокротой в течение трех и более недель в году. Вариабельность клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких, обусловлена сочетанным
действием генетических факторов и факторов окружающей среды. Астма,
пневмонии в анамнезе, другие респираторные заболевания у детей, хронический бронхит являются факторами риска развития хронической обструктивной
болезни легких у больных с дефицитом А1АТ[2,21,39,78,99,135,159,190,237].
24
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар): заболеванию не свойственно половое преимущество. Болезнь начинается в возрасте 2-3 лет и позже (чаще
в возрасте, когда ребенок начинает ходить). Патогенетической основой является выпадение функций мозжечка (гибель клеток Пуркинье), подкорковых ганглиев, диэнцефальной области коры больших полушарий, гипоплазия тимуса,
лимфатических узлов, селезенки; дефицит IgA, клеточного иммунитета), с которым связывают развитие синдрома Луи-Бар [40,57,58,70,76,121,149].
Синдром Луи-Бар встречается редко, однако носительство гена atm наблюдается до 1%. Заболевание начинается с расстройства походки и равновесия, нередко в сочетании с гиперкинезами, симптомами паркинсонизма, замедлениями произвольных движений, прогрессирующей деменцией. Характерны
изменения кожи и сосудов (телеангиэктазий): на лице веснушкоподобная сыпь,
цвет которой напоминает «кофе с молоком», характерная «бабочка» на лице
после пребывания на солнце, витилиго и гиперпигментация; телеангиэктазии
на конъюнктивах глазного яблока, больше в зоне, приближенной к векам. Телеангиэктазии связывают с дефицитом IgA [40,57,58,70,76,149,185]. На этом фоне
характерно развитие тяжелых рецидивирующих и вялотекущих инфекций:
пневмонии, гаймориты, синуситы и др. Пневмонии, как правило, приводят к
снижению функции внешнего дыхания, развитию ателектазов, бронхоэктазов,
пневмосклероза. Нередко развивается гиперсаливация. Следует отметить, что
ряд авторов не находит корреляции между степенью выраженности иммунологических нарушений и тяжестью клинических проявлений, что может свидетельствовать о меньшей значимости их в течении и прогнозе заболевания
[40,58,69,70,87,121].
Муковисцидоз(МВ) - системное заболевание экзокринной железистой
ткани, сопровождающееся синуситами, полипами носовой полости, бронхоэктазами, гипергликемией, панкреатической недостаточностью и общим истощением [60,61,99,101,111,135,141,143,151,246].
25
Генетический дефект вызывает нарушение ионного транспорта через эпителиальные клетки. В частности, эпителиальные клетки становятся непроницаемы для ионов хлора, что ведет к увеличению вязкости слизистого секрета и
ухудшению мукоцилиарного клиренса [64,77,99,101,110,113,120,143].
Выделяются следующие основные клинические формы МВ:
1. Смешанная, с поражением ЖКТ и бронхо-легочной системы (75- 80%);
2. Преимущественно легочная (15-20%);
3. Преимущественно кишечная (5%);
4. Мекониальная непроходимость (5-10%);
5. Атипичные и стертые формы (1-4%).
Смешанная форма - наиболее тяжелое проявление MB. Уже на первом
году отмечаются повторные тяжелые бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель с выделением вязкой мокроты, кишечные нарушения
и расстройства питания. В клинической картине доминируют изменения со
стороны органов дыхания [8,60,61,64,66,101,111,113,196,266].
Мукостаз способствует прогрессированию хронического бронхита. Процессы самоочищения бронхиального дерева нарушаются, что приводит к закупорке мелких бронхов. Поэтому неотъемлемой частью бронхолегочных изменений у пациентов с муковисцидозом, является нарушение бронхиальной проходимости. Растяжение воздушных пространств вызывает развитие эмфиземы.
При наличии полной закупорки бронхов развиваются мелкие ателектазы. В тяжелых случаях на фоне указанных изменений возникают микроабсцессы, связанные c поражением бронхиальных подслизистых желез. У детей раннего возраста в процесс быстро вовлекается паренхима легкого - возникает острая
пневмония,
отличающаяся
тяжелым,
затяжным
течением
[60,61,63,72,101,110,112,141].
У старших детей часто наблюдаются затяжные бронхиты с обструктивным синдромом. Воспалительные изменения, проявляющиеся диффузным
26
бронхитом, рецидивирующими, нередко затяжными пневмониями, быстро приобретают хронический характер. Постепенно формируются пневмосклероз и
бронхоэктазы, при поражении интерстициальной ткани - распространенный
пневмофиброз. Перкуторно коробочный оттенок легочного звука чередуется с
участками укорочения. При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются
влажные,
чаше
мелко-
и
среднепузырчатые
хрипы
[8,60,61,77,110,111,120,126,203,221].
Наблюдаемый при MB распространенный тип обструктивных нарушений
в случае прогрессирования ведет к усилению эмфиземы, нарушению функции
внешнего дыхания и изменениям в малом круге кровообращения. С этим процессом связаны развитие деформации грудной клетки, изменения концевых фаланг по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол» и формирование сердечной недостаточности по типу легочного сердца. Более редкими осложнениями являются легочное кровотечение, пневмо- и пиопневмоторакс. Наблюдаются также поражения носоглотки: полипы носа, аденоидные вегетации,
хронический тонзиллит. Почти у всех детей обнаруживается хронический риносинусит, проявлениями которого являются обильная секреция, головные боли, гнусавость голоса. Рентгенологическая картина легких при MB характеризуется распространенностью и многообразием перибронхиальных, ателектатических, инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной
эмфиземы. Сочетание эмфиземы и резко усиленного, деформированного легочного рисунка на всех стадиях заболевания создает типичную картину муковисцидоза [60,61,64,72,99,101,110,141].
Бронхоскопия выявляет густую вязкую мокроту, располагающуюся нередко в виде нитей в крупных бронхах, катаральный или гнойный эндобронхит.
Авторами неоднократно подчеркивалось, что течение легочного процесса
у больных МВ закономерно осложняется различными поражениями легких
[60,61,77,101,113].
27
Колонизация бронхов обычно начинается с бескапсульной гемофильной
палочки и золотистого стафилококка, а затем присоединяется синегнойная палочка (в т.ч. ее мукоидная форма), которая выделяется у 80% больных подростков [8,60,61,64,72,101,112,113,116,127,141,217,189].
Степень гипоксемии и гиперкапнии усугубляются с нарастанием тяжести
MB. Клинические симптомы кишечного синдрома при смешанной и кишечной
форме MB обусловлены нарушением ферментативной активности поджелудочной железы; недостаточным расщеплением и всасыванием жиров, белков, в
меньшей степени углеводов, особенно после перевода ребенка на искусственное вскармливание. В толстом кишечнике возникают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов, в результате чего почти постоянно наблюдается вздутие живота (метеоризм). Характерен частый стул (4-6 и более
раз в день), обильный, жирный, с гнилостным запахом. Выпадение прямой
кишки отмечается у 10-20 % детей [60,61,99,101,113].
Из других абдоминальных симптомов отмечают частые боли в животе:
схваткообразные при метеоризме, мышечные после мучительного приступообразного кашля. Расстройство пищеварения приводит к развитию гипотрофии,
несмотря на повышенный аппетит («волчий аппетит») у большинства больных.
В редких случаях у детей грудного возраста развивается отечный синдром (гипопротеинемические отеки). В развитии гипотрофии играет роль гипохлоремия
и метаболический алкалоз [7,60,61,99,101,159].
Облитерирующий бронхиолит - заболевание, возникающее как осложнение острого бронхиолита и, как правило, развивается у детей первых двух лет
жизни после аденовирусной (особенно 3, 7 и 21 типа) или РС-вирусной инфекции, реже - после кори, коклюша, а у более старших детей – после микоплазменной, легионеллезной и гемофильной инфекций [12,17,44,117,155,159,180].
По данным исследований морфологическим субстратом облитерирующего бронхиолита является облитерация бронхиол и артериол одного или не-
28
скольких участков легких, что приводит к нарушению легочного кровотока и
развитию эмфиземы как следствия коллатеральной вентиляции, гиперинфляции
и «воздушной ловушки». При поражении всего легкого возникает синдром
сверхпрозрачного легкого (синдром Мак-Леода), который является частным
случаем этой патологии. Чаще облитерация происходит в отдельных участках
одного или обоих легких, формируя односторонний и двусторонний очаговые и
долевой варианты [17,45,52,53,78,99,117,159].
Эволюция облитерирующего бронхиолита идет волнообразно. Стихание
острых проявлений через 1-3 недели сменяется нарастанием экспираторной
одышки и первыми рентгенологическими признаками обеднения легочного рисунка на стороне с большими физикальными изменениями. В дальнейшем возникают рецидивы обструкции, напоминающие астматические приступы (на фоне ОРВИ и при физическом или эмоциональном напряжении) до 5-7 раз в год,
они становятся реже по мере взросления ребенка. Кашель у больных с сформировавшимся поражением непостоянный, мокрота слизистая, необильная. Над
зонами облитерации выслушиваются постоянные влажные мелкопузырчатые
хрипы, они могут исчезать, появляясь там же на фоне ОРВИ (нередко давая повод к диагностике пневмонии). Бронхоскопически выявляет обычно катаральный и реже 30% - катарально-гнойный эндобронхит на стороне поражения. При
исследовании ФВД: обструктивные нарушения нередко сочетаются с гипоксемией и гиперкапнией, они мало меняются с возрастом [17,45,52,53,78,117,155].
1.3.
Современные представления о патогенезе хронического воспаления при заболеваниях органов дыхания у детей.
Общеизвестно, что весь дыхательный тракт, за исключением передних
отделов носа, задней стеки глотки, трахеи и голосовых связок выстлан цилиндрическим мерцательным эпителием, который выполняет главную роль в механическом очищении бронхов, его реснички вместе с поверхностным слоем сли-
29
зи переносят микроорганизмы, инородние частицы и т.д. из периферических
отделов дыхательных путей по направлению к трахее, осуществляя таким образом мукоцилиарный клиренс [5,28,123,124,130].
На любое раздражение или повреждающие стимулы слизистая отвечает
гиперсекрецией слизи, резидентные клетки стенки бронхиального дерева секретируют в течение нескольких минут, после активации, многочисленные медиаторы, в том числе лизоцим, фосфорлипазу А2, муцины и лектины, белки сурфактанта, компоненты каскада комплемента и другие защитные факторы. Основным механизмом первой линии защиты слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей является система секреторного иммуноглобулина А в
ассоциации с лизоцимом и комплементом [28,67,136]. Исследователями доказано, что дополнительная защитная функция мукоцилиарного клиренса усиливается непосредственной детоксикацией ряда вредных веществ, посредством
эндоцитоза содержимого бронха клетками его слизистой [5,20,28,123].
При хронической бронхиальной гиперсекреции любого генеза повреждаются все факторы, обеспечивающие процесс мукоцилиарного клиренса. Наступает гиперемия и отек слизистой оболочки, утолщается базальная мембрана,
гипертрофируются и гиперплазируются подслизистые железы. Их объем увеличивается почти в 2 раза. Одновременно ухудшаются и реалогические свойства бронхиального секрета: увеличивается его вязкость, снижается эластичность,
утрачивается бактерицидность [20,28,67,123,130].
Изменения бронхиального секрета сочетаются с изменениями эпителия
биопата. В тоже время факторы вирулентности микроорганизмов усиливают
нарушение координации движений ресничек мерцательного эпителия, что способствует повторным инфекциям дыхательных путей, что в свою очередь ведет
к потере ресничек, атрофии цилиндрического эпителия, к его плоскоклеточной
метаплазии. Все эти изменения создают своеобразный порочный круг. Нарушая
30
эффективный бронхиальный дренаж, способствуют дальнейшему развитию
инфекции [16,20,67,123,136].
Хронизация острого заболевания (эндобронхита) всегда связана со значительными нарушениями врожденного и адаптивного иммунитета, приводящими к тяжелым патофизиологическим последствиям на уровне организма. Иммунологические нарушения при этом включают систему местной защиты слизистой бронхов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, натуральных
киллеров, а также существенные изменения функциональной активности Т и Влимфоцитов [20,54,67,123,136].
По данным исследований, при эдобронхите в просвете бронхов пациентов
отмечается нейтрофильная инфильтрация, обусловленная ингаляцией повреждающих патогенов. Нейтрофилы освобождают в просвет бронхов сериновую
протеиназу – эластазу, а также ряд других веществ (коллагеназу, протеиназу-3,
катепсины, дефенсины), что способствует нарушению функции бокаловидных
клеток, синтезирующих слизевые секреты [16,29,54,67,124].
Повторно рецидивирующий эндобронхит с участием активных нейтрофилов постепенно обуславливает развитие гиперплазии и метаплазии слизепродуцирующих бокаловидных клеток в крупных и средних бронхах.
В результате выше изложенного при длительно текущем воспалении после локального действия протеиназ и оксидантов эффекторных клеток воспаления - нейтрофилов и макрофагов, а также протеиназ микробного происхождения, - нарастают изменения в структуре и функции бронхолегочного эпителия,
что приводит на более поздних этапах к хронизации эндобронхита в эпителии
крупных, средних и мелких бронхов, а также бронхиол [16,24,28,49,124].
Исходя из выше изложенного, можно говорить о формировании порочного самоподдерживающегося круга воспаления и инфекции.
Как показали многочисленные исследования, хронизация воспаления характеризуется: инфильтрацией ткани мононуклеарными клетками, к которым
31
относятся макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки; тканевой деструкцией, вызванной длительно воздействующими клетками воспаления; признаками заживления путем замещения поврежденных тканей соединительной тканью, пролиферацией мелких кровеносных сосудов (ангиогенезом) и, в особенности, фиброзом в очаге поражения [24,28,42,49,103].
1.4. Роль неспецифических факторов защиты организма и цитокинового звена иммунной регуляции при ХВЗЛ у детей.
Механизмы иммунитета подразделяют на врожденный (естественный, наследственный, неспецифический иммунитет, или неспецифическая резистентность) и адаптивный (приобретенный, специфический иммунитет), каждый из
которых имеет как клеточные, так и гуморальные элементы. Основа врожденного иммунитета – это действие неспецифических механизмов, реагирующих
на повреждение тканей воспалительными реакциями. Однако, макрофаги и гуморальные факторы (комплемент, лизоцим) все-таки обладают ограниченной
способностью узнавать и уничтожать бактерии [6,34,49,67,86,105,146,167].
Суммируя существующие представления иммунологической науки, цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов межклеточного
взаимодействия, участвующих главным образом в формировании и регуляции
защитных реакций организма при внедрении патогенов и нарушении целости
тканей, а также в регуляции ряда нормальных физиологических функций. Роль,
которую эти полипептидные медиаторы играют в управлении межклеточными
коммуникациями, в настоящее время рассматривается как фундаментальная основа иммунновоспалительной реакции [6,33,38,65,70,105,144,172,186].
К цитокинам относят интерфероны, колониестимулирующие факторы,
хемокины, трансформирующие ростовые факторы; фактор некроза опухолей;
интерлейкины со сложившимися исторически порядковыми номерами и некоторые другие эндогенные медиаторы. Они, в свою очередь, могут быть разде-
32
лены на провоспалительные цитокины, ростовые и дифференцировочные факторы
лимфоцитов,
отдельные
регуляторные
цитокины
[33,38,65,69,104,146,167,185,188].
Классификация цитокинов может проводиться по их биохимическим и
биологическим свойствам, а также по типам рецепторов, посредством которых
цитокины осуществляют свои биологические функции.
Цитокины не имеют антигенной специфичности биологического действия. Они влияют на функциональную активность клеток, принимающих участие
в
реакциях
врожденного
и
приобретенного
иммунитета
[65,75,96,105,137,184].
По данным исследований большинство цитокинов вне воспалительной
реакции и иммунного ответа не синтезируются клетками. Экспрессия генов цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм патогенов, антигенное раздражение или повреждение тканей. Один и тот же цитокин может продуцироваться различными по гистогенетическому происхождению типами клеток организма в разных органах [34,38,69,70,199].
Один и тот же цитокин может действовать на многие типы клеток, вызывая
различные
эффекты
в
зависимости
от
вида
клеток-мишеней
[65,69,70,94,107].
Для цитокинов характерна взаимозаменяемость биологического действия.
Несколько разных цитокинов могут вызывать один и тот же биологический эффект либо обладать похожей активностью. Цитокины индуцируют либо подавляют
синтез
самих
себя,
других
цитокинов
и
их
рецепторов
[29,65,69,85,105,174].
В ответ на активационный сигнал происходит синтез клетками одновременно нескольких цитокинов, участвующих в формировании цитокиновой сети.
Биологические эффекты в тканях и на уровне организма зависят от присутствия
33
и концентрации других цитокинов с синергичным, адаптивным или противоположным действием [34,38,49,65,70,73,137,218].
Регуляция защитных реакций организма цитокинами происходит не только в рамках иммунной системы, но и путем организации защитных реакций на
уровне целостного организма за счет регуляции практически всех сторон развития воспаления и иммунного ответа. Эта важнейшая для всей системы цитокинов функция связана с двумя основными направлениями биологического действия цитокинов - защитой от инфекционных агентов и восстановлением поврежденных тканей. Цитокины в первую очередь регулируют развитие местных
защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителия [29,30,65,94,105,213].
Важный этап - это синтез комплекса провоспалительных цитокинов из
семейств ИЛ-1, ИЛ-6, TNFα и хемокинов, стимулирующих большинство дальнейших событий в развитии воспалительной реакции и обеспечивающих веерное расширение активации различных типов клеток, участвующих в поддержании и регуляции воспаления, включая все типы лейкоцитов, дендритные клетки, Т- и В-лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки, фибробласты
и др. В свою очередь, это обеспечивает последовательные этапы развития воспалительной реакции, являющейся основным механизмом реализации врожденного иммунитета [65,69,70,73,105,175].
Ha тканевом уровне цитокины ответственны за развитие воспаления, а затем регенерации тканей, таким образом, при развитии системного воспаления
цитокины проявляют огромный спектр биологической активности и вмешиваются в работу практически всех систем организма, т.о цитокины являются дирижерами, которые формируют и регулируют весь комплекс защитных реакций
организма при внедрении патогенов [30,65,70,85,107,218].
34
Интерлейкин-1.
ИЛ-1 является главным медиатором развития местной воспалительной
реакции и острофазового ответа на уровне организма. Одна сравнительно небольшая молекула стимулирует развитие целого комплекса защитных реакций
организма, направленных на ограничение распространения инфекции, элиминацию внедрившихся микроорганизмов и восстановление целости поврежденных тканей [36,47,65,105,144].
При ответе на внедрение патогенов продукция ИЛ-1 начинается в зоне
первого контакта клеток-продуцентов с микроорганизмами, т. е. местно в области повреждения кожи и слизистых и в регионарной лимфоидной ткани. В
связи с этим и первые проявления биологического действия ИЛ-1 сводятся к
активации местных защитных реакций. За счет конститутивной экспрессии
своих рецепторов ИЛ-1 очень быстро активирует практически все типы клеток,
участвующих в формировании локальной воспалительной реакции, включая
фибробласты, эндотелий, резидентные макрофаги и все типы лейкоцитов крови
[65,105,137,139,144,146,162].
Помимо стимуляции выхода нейтрофилов в очаг воспаления ИЛ-1 вызывает их активацию, усиливая адгезию, хемотаксис, фагоцитоз и продукцию свободных форм кислорода [9,36,47,65,105,144].
При системной воспалительной реакции или острофазовом ответе на
уровне организма ИЛ-1 оказывает влияние практически на все органы и системы организма, участвующие в регуляции гомеостаза, и обеспечивает их включение
в
организацию
и
регуляцию
единой
защитной
реакции
[29,65,75,107,122,144].
Исследования, проведенные Girardin E. в 1988г. показали, что при выраженном инфекционном процессе, сопровождающемся изменениями показателей острофазового ответа, концентрация ИЛ-1 коррелирует с подъемом температуры тела, повышением уровня других цитокинов и достигает наибольшего
35
значения у лихорадящих септических больных. Клинически это проявляется в
характерных симптомах септического шока, нарушении микроциркуляции и
падении артериального давления. В последующих исследованиях было доказано, что неблагоприятный клинический исход сепсиса коррелирует с сывороточными уровнями провоспалительных цитокинов, главным образом ИЛ-1, ИЛ6 и TNFα [47,65,75,81,105,144].
Клинические данные свидетельствуют, что в случае хронических воспалительных процессов генетически обусловленная повышенная продукция провоспалительных медиаторов ИЛ-l ведет к более выраженным симптомам воспаления и более тяжелому клиническому течению патологического процесса.
Важно, что данные состояния связаны с развитием именно хронических воспалительных процессов, где ИЛ-1 выполняет не защитную функцию, а становится
ключевым фактором патогенеза заболевания[47,105,144,146,179].
Интерлейкин-6.
ИЛ-6 синтезируется многими типами клеток, участвующими в инициации
и регуляции воспаления и иммунного ответа: Т-лимфоцитами, моноцитами/макрофагами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, фибробластами, кератиноцитами и некоторыми другими клетками. ИЛ-6 является типичным ранним индуцибельным цитокином, быстро накапливающимся в циркуляции при встрече с патогенами [65,105,137,145,171].
Основными проявлениями биологической активности ИЛ-6 в организме
являются: активация пролиферации активированных антигеном В-лимфоцитов
и усиление синтеза антител без избирательного действия на синтез отдельных
классов иммуноглобулинов; активация пролиферации Т-лимфоцитов за счет
индукции экспрессии рецепторов ИЛ-2 и увеличения продукции ИЛ-2, усиление функциональной активности Т-киллеров; провоспалительное действие за
счет активации экспрессии молекул адгезии на эндотелии и хемотаксиса некоторых типов лейкоцитов, активация острофазового ответа путем индукции син-
36
теза в печени С-реактивного белка, сывороточного амилоида А и фибриногена,
а также пирогенное действие [65,81,94,105,146,162].
Возможно, ИЛ-6, кроме главной функции активатора защитных реакций,
выполняет также роль регулятора развития иммунитета. Таким образом, одна
из биологических функций ИЛ-6 может быть связана с переключением развития защитных реакций от первоначально развивающегося воспаления и реакций врожденного иммунитета на реакции приобретенного иммунитета. В ряде
исследований показано, что гиперпродукция ИЛ-6 у человека ведет к патологии, связанной с развитием аутоиммунных и воспалительных процессов
[65,105,145,179].
Интерлейкин-8.
Главными продуцентами ИЛ-8 считаются активированные при встрече с
патогенами моноциты/макрофаги и эндотелиальные клетки, однако он может
продуцироваться и многими другими типами клеток: лимфоцитами, нейтрофильными гранулоцитами, различными эпителиальными клетками, фибробластами, гепатоцитами и др. Быстрый выброс хемокинов активированными гранулоцитами может вести к запуску нового синтеза ИЛ-8 этими же клетками,
замыкая петлю положительной обратной связи в регуляции синтеза ИЛ-8, усиления экспрессии их рецепторов, активации функциональных свойств и блокирования апоптоза гранулоцитов. Этот механизм может иметь значение в поддержании хронического воспаления в тканях при целом ряде заболеваний у человека [65,94,105,157].
Одним из основных источников ИЛ-8 в тканях служат тучные клетки.
Продукция ИЛ-8 начинается при встрече лейкоцитов, эндотелиальных и других
клеток с различными видами патогенов. При этом грамположительные и грамотрицательные
бактерии
[27,65,105,108,157].
могут
по-разному
запускать
синтез
ИЛ-8
37
Кроме того, синтез ИЛ-8 активируется и другими медиаторами воспаления, например компонентами системы комплемента и кининами. Синтез ИЛ-8
начинается в ответ на самые разнообразные экзо- и эндогенные стимулы, появляющиеся в очаге воспаления при развитии местной защитной реакции на внедрение патогенов. В этом плане индукторы ИЛ-8 не отличаются от индукторов
других провоспалительных цитокинов, формирующих вместе с ИЛ-8 цитокиновую сеть и регулирующих развитие местной воспалительной реакции
[65,94,105,108]. Таким образом, индукция синтеза ИЛ-8 клетками воспалительного очага осуществляется тремя основными путями: 1) прямая активация синтеза структурными компонентами бактерий, вирусов и других патогенов; 2)
стимуляция синтеза цитокинами и другими биологически активными веществами, появляющимися в очаге воспаления; 3) стимуляция синтеза при внутрисосудистом свертывании крови. Вслед за первичной активацией клетокпродуцентов ИЛ-8 следует вторая волна его синтеза с участием описанных механизмов усиления под влиянием эндогенных медиаторов. Такая многофакторная система активации синтеза свидетельствует о важнейшей роли ИЛ-8 в регуляции воспаления [105].
ИЛ-8 способствует элиминации патогена, увеличивая бактерицидные
свойства нейтрофилов, и делает это не на этапе миграции лейкоцитов, а после
проникновения лейкоцитов в очаг воспаления [27,65,105].
Несмотря на то, что ИЛ-8 является провоспалительным цитокином, появляющимся в области внедрения патогена и повреждения тканей для организации защитной реакции, ряд данных свидетельствует о его роли и в местном
иммунитете слизистых оболочек. У здоровых людей он обнаружен в секретах
некоторых экзокринных желез: потовых, слезных и слюнных [105,137,146].
При респираторном дистресс синдроме высокие уровни ИЛ-8 и нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже коррелируют с уровнем смертности. Вы-
38
сокие уровни ИЛ-8 и других хемокинов в легочной ткани и лаваже отмечены
при бронхиальной астме и фиброзе легких [27,65,105,162].
Интерлейкин-4.
Одним из главных биологических свойств ИЛ-4 является его способность
активировать пролиферацию и функциональную активность В-лимфоцитов.
ИЛ-4 действует как костимулятор В-лимфоцитов, активированных специфическим антигеном [46,65,105,108,118,146].
При этом, как и в случае активации пролиферации, ИЛ-4 активен только в
отношении В-лимфоцитов, стимулированных антигеном или другими индукторами, но не действует на покоящиеся В-лимфоциты. В ходе многих исследований доказано, что механизм действия ИЛ-4 связан с переключением синтеза
тяжелых цепей молекул иммуноглобулинов от IgM в направлении IgE либо
IgG. Помимо активации функций В-лимфоцитов ИЛ-4 также способен регулировать пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов. Тем самым было
продемонстрировано, что ИЛ-4 обладает свойствами не только В-клеточного,
но и Т-клеточного ростового фактора [65,105,146]. В дальнейшем было подтверждено, что ИЛ-4 является еще одним (кроме ИЛ-2) цитокином, стимулирующим пролиферацию преактивированных антигеном Т-лимфоцитов и ряда
клеточных линий трансформированных Т-лимфоцитов. Для некоторых из них
ИЛ-4 выступал в роли аутокринного ростового фактора [46,65,105,146].
ИЛ-4 может считаться одним из главных регуляторов развития аллергических реакций и аллергического воспаления в тканях, так как помимо индукции синтеза указанных классов антител этот цитокин является ростовым фактором для базофилов, тучных клеток и эозинофилов. Биологическая активность
ИЛ-4 всегда рассматривается в свете взаиморегулирующих отношений Тхелперных клонов, так как кроме стимулятора гуморального звена иммунитета
и аллергии ИЛ-4 играет роль одного из основных негативных регуляторов развития реакций клеточного иммунитета, осуществляя это путем прямого подав-
39
ления
иммунологических
реакций,
вызываемых
цитокинами
Thl
[46,65,108,146].
Воспалительная реакция может переходить в хроническую форму, если
патоген не полностью удален, если иммунная система не распознает self-protein
(собственный белок) или если нарушена регуляция экспрессии провоспалительных медиаторов [46,59,94,105,160,164,173]. В этих ситуациях хроническое
воспаление может и дальше повреждать ткани и ухудшать их функцию, что
способствует развитию иммуноопосредованного заболевания.
Обнаружено, что повышенная экспрессия целого ряда цитокинов связана
с различными иммуноопосредованными заболеваниями. Так, для аллергических заболеваний характерна повышенная экспрессия ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ13; для ревматоидного артрита - ИЛ-1, ИЛ-6; для инсулинозависимого сахарного диабета - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, IFN-γ; для системной красной волчанки —
IFN-γ;
для
рассеянного
склероза
-
ИЛ-6,
ИЛ-12,
ИЛ-23,
TNFα
[65,94,146,152,214].
Козарезов С.Н. в своей работе показал, что у больных БЛД повышение
уровня ИЛ-1, ИЛ-12, IFN-γ подтверждает наличие хронически текущего воспаления низкой интенсивности с преимущественной активацией клеточного звена
иммунитета [74].
По данным Азнабаевой Л.Ф. у больных с тяжелой формой внебольничной пневмонии снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови менее 80nг/мл является ранним прогностическим неблагоприятным маркером развития затяжного
течения заболевания [3].
У больных вентилятор-ассоциированной пневмонией зарегистрирован
дисбаланс между оппозиционными пулами цитокинов в периферической крови
и БАЛЖ. Исходно повышенное содержание ИЛ-4 в сыворотке и нарастание его
в динамике в БАЛЖ соответствовало благоприятному исходу пневмонии. На-
40
растание TNFα в динамике и исходно высокое содержание ИЛ-8 в БАЛЖ ассоциируется с неблагоприятным течением и исходом пневмонии [14].
Маркеловой Е.В. установлено, что увеличение уровней ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ10 с резким падением уровня IFN-γ в динамике нозокомиальных пневмоний является прогностически неблагоприятным [153].
Работа Кузнецовой Т.А. и Киняйкина М.Ф. выявила повышенное содержание уровня ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10 и сниженное содержание уровня IFN-γ
и компонентов комплемента в сыворотке крови больных ХОБЛ по сравнению с
группой здоровых лиц [31].
По данным Кузник Б.И., у детей с хроническими заболеваниями легких
имеется напряжение клеточного и истощение гуморального иммунитета,
уменьшено содержание лимфоцитов, способных адгезировать тромбоциты, повышен уровень ИЛ-1, ИЛ-8, TNFα, IFN-α, IFN-γ, ИЛ-4, нарушен баланс между
уровнем провоспалительных цитокинов и ИЛ-4 [84].
Гущеной Я.Л. выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-8 и TNF-α в
5-6 раз при острой пневмонии у детей по сравнению с показателями контрольной группы и зафиксирована тенденция к снижению этих цитокинов при сочетании острой пневмонии с бронхиальной астмой. Получены данные нарастания
уровня ИЛ-8 в сыворотке крови при осложненном течении внебольничной
пневмонии у детей [30].
Интерфероны (IFN).
Система IFN – система неспецифической защиты, обладающая универсальным по своему механизму способностью уничтожения чужеродной ДНК и
РНК. Действие его направлено на распознавание, уничтожение и элиминацию
любой генетически чужеродной информации [35,65,105,109,118].
По происхождению различают три вида и два типа IFN (1 и 2 тип),
IFNα- лейкоцитарный, он продуцируется лейкоцитами. IFNβ-фибробластный,
продуцируемый
фибробластами.
IFN-γ-иммунный,
продуцируемый
Т-
41
лимфоцитами. IFN относят к семейству регуляторных цитокинов. Кроме способности оказывать антивирусный и антипролиферативный эффекты, они обладают разнообразными иммуномодулирующими влияниями, в т.ч. функцией
активации процессов фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности моноцитов-макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов за счет увеличения числа
мембранных Fc-рецепторов[32,35,65,109,118]
Между иммунной и интерфероновой системами существуют тесные прямые и обратные связи. Интерфероны могут воздействовать на иммунную систему различными путями: изменяя экспрессию мембранных рецепторов и антигенов МНС, продукцию и секрецию внутриклеточных белков, функциональную
активность иммунокомпетентных клеток, количественный и качественный состав секретируемых цитокинов [48,105,109,118,130].
IFN являются основными модуляторами системы естественной цитотоксичности, положительно влияя на активность натуральных киллеров. Под воздействием IFNα и IFNβ усиливается экспрессия антигенов гистосовместимости
1 класса на поверхности клеток [32,33,105,109,118].
IFN-γ стимулирует практически все функции макрофагов: изменяет морфологию клеток, повышает экспрессию поверхностных рецепторов и антигенов, их способность к неспецифическому лизису опухолевых клеток, паразитов,
фагоцитарную активность клеток, уничтожение иммунных комплексов. IFN-γ
является самым сильным специализированным индуктором дифференцировки
моноцитов в эффекторные клетки [35,88,105,109].
IFN-γ стимулирует цитотоксические и регуляторные функции моноцитов,
также входящих в систему естественной цитотоксичности, и способных модулировать активность NK-клеток [34,102,105,118,241].
Обладая такими свойствами, IFN-γ проявляет и противоопухолевую активность. При этом наряду с активацией цитотоксических клеток, осуществляющих уничтожение опухолевых клеток, и стимуляцию киллерной активности
42
макрофагов. Необходимость такой активации связана с подавлением функции
лимфоцитов метаболитами опухолевых клеток [13,35,102,109,201].
Как показали исследования, под влиянием IFN-γ усиливается экспрессия
антигенов гистосовместимости 2 класса, что, в свою очередь, ведет к увеличению активности антигенпредставляющих клеток, Т-хелперов, возрастанию цитотоксичности моноцитов-макрофагов, повышению секреции фактора некроза
опухоли и ИЛ-2 [243] .
Лизоцим.
Лизоцим - фактор неспецифической резистентности, является ферментом
белковой природы. Молекула лизоцима состоит из одной полипептидной цепи,
включающую 130 аминокислотных остатков и 18 свободных карбоксильных
групп. Антибактериальный фермент мурамидаза (лизоцим), присутствующий
во всех жидкостях организма [105]. Это наиболее древний в филогенезе фактор
противомикробной защиты. Он расщепляет мураминовую кислоту в составе
оболочки грамположительных бактерий, вызывая их разрушение. При лизисе
грамотрицательных бактерий лизоцим действует совместно с системой комплемента [105].
Определение уровня лизоцима даѐт возможность оценить функциональную активность фагоцитарной системы и эффективность «бактерицидность»
крови [105].
Уровень лизоцима в сыворотке крови характеризует пролиферативную
активность синтезирующих его клеток (гранулоциты, моноциты и макрофаги).
Макрофаги высвобождают лизоцим постоянно, гранулоциты - только при дегрануляции, поэтому сывороточный лизоцим может служить индикатором макрофагальной функции организма [34,49,62,105].
Общим звеном деятельности органов и систем с высокой лизоцимальной
активностью является их непосредственный контакт с генетически чужеродным
материалом как экзогенного, так и эндогенного происхождения [33,69,105].
43
Установлено, что под влиянием лизоцима происходит усиление фагоцитоза, возрастают литические и антиадгезивные свойства иммуноглобулинов А,
тем самым предотвращается прикрепление патогенных микроорганизмов к
эпителиальной поверхности, повышается количество Т-лимфоцитов и их функциональная активность; фагоцитированные иммунные комплексы подвергаются деструкции. Совместно с секреторным IgA, лизоцим способен препятствовать
проникновению
иммунных
макромолекул
во
внутреннюю
среду
[31,62,166].
Анализируя исследования ученых, можно сделать вывод, что лизоцим,
относится к элементам саморегуляторной системы, обеспечивающий гомеостаз
организма. Совокупность защитных механизмов лизоцима определяет его основную фундаментальную функцию - обеспечение естественной толерантности
организма к генетически чужеродным агентам [62,105,137].
С3 компонент комплемента.
Одним из основных гуморальных факторов врожденного иммунитета является комплемент, и он же является одним из компонентов бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК). Комплемент представлен системой из 9 последовательно активирующих друг друга белков и трех ингибирующих сывороточных протеинов. Синтез компонентов комплемента происходит в печени, селезѐнке, лимфоцитах, кишечном эпителии [31,40,69,105].
Компоненты комплемента присутствуют в плазме в форме изоферментов:
протеиназ, эстераз. Их активация происходит спонтанно, под действием ранее
активированных компонентов системы, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, некоторых вирусных и бактериальных антигенов и с помощью плазмина [62,105,124].
К функциям белков компонента относят: лизис бактерий, вирусов, грибов, соматических клеток; хемотаксическое действие для фагоцитов; дегрануляции клеток (эозинофилов, базофилов); опсонизация чужеродного антигена и
44
усиление фагоцитоза; участие в регуляции иммунного ответа за счет регуляции
пролиферации Т и В-лимфоцитов, активации и дифференцировке Влимфоцитов, индукции Т-клеток [6,33,34,40,166].
При активации комплемента образуются комплексы, обладающие высокой биологической активностью и проявляющие цитотоксическое действие.
Это сопровождается патофизиологическими реакциями, приводящими к транзиторным нарушениям гомеостаза. Существует функциональная связь между
системой комплемента и фагоцитарной системой, поскольку прямое или опосредованное через антитела связывание компонентов комплемента с бактериями является необходимым условием фагоцитоза. Все клетки иммунной системы
(лимфоциты, макрофаги) имеют рецепторы для компонентов комплемента, что
говорит о роли данной системы в антигенспецифических реакциях иммунитета
[31,62,69,105].
Таким образом, проведенный анализ существующих данных о распространенности, социально-экономической значимости, проблемах диагностики
ХВЗЛ у детей обосновывает необходимость дальнейших исследований в этой
области, уточнения новых патогенетических механизмов хронического воспаления, выявления предикторов хронического течения патологии, установления
новых диагностических и прогностических критериев. Перспективным в этом
плане представляется изучение патогенетической, диагностической и прогностической значимости представителей неспецифической защиты организма
(лизоцима, γ-интерферона и С3 компонента комплемента) и цитокинов (ИЛ-1,
ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8), как основных регуляторов клеточного воспаления и иммунной реакции .
45
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии министерства здравоохранения РФ.
Клинический и лабораторный раздел исследования осуществлялся на базе
ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница №2» г. Астрахани,
отделение пульмонологии (главный врач Рожкова Н.И.). Иммунологические
исследования проводились в лаборатории кафедры биохимии ГБОУ ВПО
АГМА.
В
работе
были
использованы
клинические,
инструментальные,
лабораторные и статистические методы исследования.
2.1. Материалы исследования
2.1.1. Общая характеристика больных
Работа проводилась в период с 2007г. по 2013г.г. В исследование было
включено 59 пациентов в возрасте от 6-ти месяцев до 18 лет, относящихся к
группе больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких. С
данными пациентами было ассоциировано 137 случаев госпитализации, в связи
с необходимостью повторного стационарного лечения во время обострения
заболевания и для наблюдения в динамике заболевания. Исследования
проводились как на основе медицинских карт стационарного больного, так и по
данным Индивидуальных карт развития ребенка и собственных наблюдений.
Базовое обследование детей осуществлялось согласно стандартам
оказания медицинской помощи детям по данным нозологическим формам.
Диагноз устанавливался согласно существующей классификации болезней
органов дыхания от 2009г., с учетом данных клинико-лабораторных
исследований и анамнеза.
46
Согласно дизайну исследования пациенты были разделены на две группы;
I группу представили пациенты с инфекционно-воспалительным
процессом в легких, сформированным в результате перенесенных инфекций на
интактном
легком;
в данную
группу также
вошли
пациенты
после
несвоевременно диагностированных инородних тел бронхов и паразитарных
инфекций (всего 29 больных, т.е. 49,1 %). В II группу вошли пациенты, у
которых
хронический
инфекционно-воспалительный
процесс
в
легких
сформировался на основе врожденной и или наследственной патологии (30
больных, т.е. 50,8%). (Рис.1.)
Рис.1. Распределение больных ХВЗЛ по этиопатогенетическим группам.
В обследованных группах, абсолютное количество мальчиков (n = 35, т.е
61,4%) в 1,5 раза превышало абсолютное число девочек (n =24, т.е. 38,6%), что
соответствует данным Нисевич Л.Л. и других авторов о более выраженной
склонности лиц мужского пола к хроническим заболеваниям бронхолегочной
системы. По мнению зарубежных авторов, все определяют гены. Так, Ххромосома имеет 836 белок-кодирующих генов. У девочек две копии
хромосомы,
а
у
мальчиков
-
только
одна.
Это
делает
мальчиков
47
восприимчивыми к нарушениям в ДНК (устранение повреждений для них
протекает сложнее). Более того, некоторые гены по-разному работают в
зависимости от пола человека, защищая одних, они вредят другим.
Так же можно отметить, что данная закономерность сохраняется при
рассмотрении распределения по полу и внутри отдельных групп ( рис.3,4),
причем
в
группе
больных
хроническими
заболеваниями
легких
сформированными на здоровом легком сдвиг в сторону мальчиков более
выраженный, что опять таки подтверждает выше изложенное.
Рис.2. Распределение больных II гр
по гендерному признаку.
Рис.3. Распределение больных I гр.
по гендерному признаку.
Распределение больных по возрастным группам выглядело следующим
образом: 11 пациентов (18,6%) составили дети до 3-х лет, дошкольная группа
(3-7 лет) – 13 пациентов (22%), с 7 до 12 лет – 10 пациентов (16,9%), старшие
школьники – 25 пациентов (42,4%) (рис. 4.). Средний возраст обследованных
больных составил 10,3+1,1 года .
48
Рис.4. Распределение по возрасту у пациентов с ХВЗЛ.
Среди пациентов как первой, так и второй группы доминировали дети
старшей возрастной группы от 12 до 18 лет, однако, у пациентов с
наследственными заболеваниями и врожденными аномалиями эта тенденция
была более значима (Табл.1.).
Таблица1.
Распределение обследованных больных по группам и возрасту.
Возраст
Возраст
До 3 лет
3-7 лет
7 – 12 лет
12- 18 лет
I группа
7(24,1%)
8(27,6%)
3(10,3%)
10(34,5%)
II группа
4(13,3%)
5(16,7%)
7(23,3%)
5(50%)
2.1. 2. Характеристика контрольной группы.
В качестве контрольной группы было обследовано 68 здоровых детей в
возрасте от 3 до 17 лет, которым был выполнен необходимый спектр
иммунологического обследования. Все дети контрольной группы на момент исследования не болели вирусными и бактериальными инфекциями в течение
49
последних 2 месяцев перед обследованием. Взятие образцов крови проводилось
в соответствии с текущей версией Хельсинской Декларации, при условии
отсутствия необходимости дополнительных заборов крови или амбулаторных
посещений клиники.
Возрастная и половая характеристика контрольной группы, представлена
на таблице 2.
Таблица 2.
Возрастная и половая харaктеристики детей контрольной группы
Пол, кол-во детей
возрaст
До 3 лет
3-7 лет
7-11 лет
11-18 лет
всего
всего
мaльчики
девочки
4
8
10
12
34
3
6
9
16
34
7
14
19
28
68
2.2. Методы исследования
Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных
медицинской документации (клинической истории болезни, заключения специалистов по параклиническим методам обследования). Для детального отображения состояния ребенка с момента рождения и для фиксации течения заболевания нами была разработана анкета.
Все
наблюдаемые
дети
обследованы
общепринятыми
клинико-
лабораторными методами, включая общеклинические анализы (общий анализ
крови, мочи, копрограмма), биохимические исследования крови (общий белок,
общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ и др.), бактериологические исследования
(посевы мокроты и мазков из носа и зева на флору с чувствительностью к антибиотикам), инструментальные исследования (рентгенограмму грудной клетки,
50
придаточных пазух носа, ЭКГ, пульсоксиметрия, КТ и/или МРТ), потовая проба
(по показаниям).
Все дети были проконсультированы ЛОР-врачом.
2.2.1. Методы оценки клинико-функциональных показателей
Антропометрические методы
Для оценки массы и роста мы использовали центильные графические
стандарты, полученные Национальным Центром по Статистике здоровья (National Centre for Health Statistics – NCHS), и рекомендованные Всемирной
организацией здравоохранения (ВОЗ), в тех странах, где нет своих
национальных стандартов. Все измерения (рост, масса тела) производили по
общепринятой методике, определялся процент отклонения их от нормы с
учетом возраста и пола детей с подсчетом массо-ростового индекса.
Исследование функции внешнего дыхания
Исследование ФВД проводилось на аппарате (детям старше 6 лет)
«Eutest-2» в отделении функциональной диагностики ГБУЗ АО «Городской
детской клинической больницы №2» г. Астрахани. Исследовались жизненная
емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),
объем форсированного выдоха за первую секунду форсированного выдоха
(ОФВ1), тест Тиффно (ТТ) – отношение объема выдыхаемого воздуха за первую
секунду форсированного выдоха выполняемого из положения максимального
вдоха к ЖЕЛ, мгновенная объемная скорость (МОС), учитываемая в точках
прохождения кривой поток-объем через ординаты, соответствующие 25%, 50%,
75% ЖЕЛ. (МОС25, МОС50, МОС75), средняя объемная скорость (СОС) в
интервале между 25% и 75% ЖЕЛ (СОС25-75), пиковая (наибольшая)
зарегистрированная объемная скорость (ПОС).
51
2.2.2. Микробиологические методы исследования.
Основным материалом для бактериологического исследования в нашей
работе являлась мокрота. Исследование проводилось в микробиологической
лаборатории ГБУЗ АО « Городской клинической больнице №3 им. С.М. Кирова» г. Астрахани.
Материал
для
бактериологического
исследования
получали
при
откашливании в стерильную посуду. При невозможности сбора мокроты (у
пациентов младшего возраста) исследовали мазки из глубоких отделов задней
стенки глотки.
После
окрашенных
получения
по
материала,
Граму
и
проводилась
культуральное
микроскопия
исследование.
мазков,
Посев
на
соответствующие среды производился только в том случае, если при
микроскопии мазков определялась бактериальная флора при наличии клеток
респираторного эпителия и лейкоцитов.
Посев отобранного материала производился на стандартные среды.
Инкубация осуществлялась при 35 С в течение 48 часов. Выделенные
бактерии идентифицировали по видам с использованием биохимических
микротест-систем (АО «Lachema», Чешская республика), а затем осуществляли
определение чувствительности к антибиотикам: пенициллину, оксациллину,
фузидиновой
линкомицину,
цефазолину,
гентамицину,
кислоте,
ципрофлоксацину,
ванкомицину,
амикацину,
цефотаксиму,
полимиксину,
амикацину,
сизомицину,
рифампицину,
эритромицину,
гентамицину,
цефтазидиму,
карбенициллину,
тобрамицину,
цефотаксиму,
цефоперазону,
цефтриаксону, цефтазидиму, ципрофлоксацину.
52
2.2.3. Иммунологические методы исследования.
Определение лизоцимальной активности сыворотки крови.
Для исследования проводили забор крови из локтевой вены, отделяли сыворотку. Сыворотку крови исследовали в день забора или после хранения в морозильной камере при температуре минус 20 градусов Цельсия.
В основе нефелометрического метода определения лизоцимной активности лежит свойство лизоцима лизировать мукополисахариды клеточных стенок
эталонного штамма Micrococcolus lysodeicticus.
Из тест-культуры m. Lysodeicticus готовили взвесь в фосфатном буфере
рН = 7,2 - 7,4. Далее фильтровали и стандартизировали по ФЭК - 56 при использовании зеленого светофильтра (длина рабочей волны 540 нм) в кювете с
рабочей длиной 3 мм. При нефелометрии светопропускание исходной взвеси
доводили до 20% (4 млрд. бактерий). К 1,47 мл приготовленной микробной
взвеси добавляли 0,03 мл исследуемого субстрата. Прoбирки выдерживали при
t +37°С в течение 60 минут и проводили нефелометрию при тех же условиях,
которые соблюдали при стандартизации исходной взвеси.
Концентрацию лизоцима определяли исходя из разницы экстинкции
стандартных и опытных образцов после смешивания и через 60 минут после соединения ингредиентов реакции. Расчет количества лизоцима в исследуемом
объеме проводился по калибровочной кривой, для построения которой использовались концентрации лизоцима 11, 5,5, 2,25, 0,562 мкг/мл.
Определение бактерицидной активности сыворотки крови.
Для определения бактерицидной активности сывороток крови О. В.
Смирнова, Т. А. Кузьмина (1966) предложили фотонефелометрический метод.
В нашей работе мы учитывали изменения оптической плотности питательной среды с микробами и питательной среды с испытуемой сывороткой
53
крови и микробами сразу после соединения и через 3-, 5-, 7-, 9-, 12- и 24часовой инкубации.
Для нефелометрического метода чистую культуру Е. coli высевали на мясо-пептонный агар и выращивали в термостате при температуре 37° С в течение
24 часов. Затем смывали стерильным изотоническим раствором хлористого натрия и стандартизовали до содержания в 1 мл 2 млрд. микробных тел. Из этой
взвеси производили посев на мясопептонный бульон в пробирки и сутки выращивали в термостате при вышеуказанной температуре.
Для определения бактерицидной активности сывороток крови мы использовали питательную среду (обогащенный пептоном бульон Хоттингера), содержащую 200 мг% аминного азота.
В стерильные кюветы с рабочей длиной 10 мм стерильной пипеткой разливали по 4,5 мл бульона Хоттингера, затем добавляли по 0,5 мл испытуемой
сыворотки крови и суточную бульонную культуру Е. coli по одной бактериологической петле (диаметр петли 4 мм).
Контрольные кюветы заполняли теми же компонентами, что и опытные с
той лишь разницей, что в один кювет вместо сыворотки добавили 0,5 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Содержимое всех кювет
тщательно перемешивали стерильной стеклянной палочкой, после чего все кюветы закрывали ватно-марлевыми пробками. Оптическую плотность среды определяли на фотоэлектроколориметре ФЭК-М, используя зеленый светофильтр.
После этого кюветы ставили в термостат при температуре 37° С. Повторно определяли оптическую плотность содержимого кювет через 3, 5, 7, 9, 12 и 24 ч.
Установку «0» на ФЭК-е производили с помощью кюветы, заполненной дистиллированной водой. Оценку бактерицидной активности сыворотки крови
проводили по формуле:
А=100-
Д опыта через Т часов - Д опыта исх
×100,
Д контроля через Т часов - Д контроля исх
54
где: А — бактерицидная активность (в %);
Д — оптическая плотность;
Т — время экспозиции кювет в термостате (в часах).
Определение концентрации С3 компонента комплемента в сыворотке крови.
В основе определения С3 компонента комплемента лежит метод твердофазного иммунферментного анализа. Интересующие компоненты комплемента
определяли с помощью коммерческого иммуноферментного набора (―Цитокин‖, С-Петербург. Взятие крови производилось из локтевой вены путем венопункции, после чего отделялась сыворотка.
Согласно инструкции изготовителя тест-системы (ООО ―Цитокин‖), в соответствующие лунки планшета вносились по 0,02 мл калибровочных проб или
сыворотка крови. После чего стрипы инкубировались в течение часа со встряхиванием. По окончании инкубации удалялось содержимое лунок декантированием и трехкратной промывкой. При каждой промывке во все лунки добавляли
по 0,2 мл промывочного буфера, встряхивали рамку на шейкере в течении 5-10
сек. с последующем декантированием. При каждом декантировании тщательно
удаляли остатки жидкости из лунок встряхиванием рамок со стрипами в перевернутом положении на фильтровальной бумаге.
Далее во все лунки вносился конъюгат, после чего стрипы повторно инкубировались в течение часа со встряхиванием и затем промывались
По окончании промывки во все лунки вносилась субстратная смесь, после
чего они инкубировались в темноте в течение 20 минут. Для остановки ферментативной реакции производилось добавление 50 мкл «Стоп-реагента».
Далее на фотометре измеряли оптическую плотность в каждой лунках
при длине волны 450 нм. В линейных координатах на масштабной бумаге
строили график линейной зависимости оптической плотности от концентрации
55
компонентов комплемента в нг/мл. После чего определяли их концентрации в
сыворотке крови по построенному калибровочному графику.
Определение концентрации ИФН- γ в сыворотке крови.
В основе определения концентрации ИФН-γ в сыворотке крови лежит метод твердофазного иммуноферметного анализа помощью коммерческого иммуноферментного набора (ООО ―Цитокин‖, С-Петербург). Чувствительность метода для ИФН-γ - 20 пг/мл.
Взятие крови производилось из локтевой вены путем венопункции, после
чего отделялась сыворотка. Согласно инструкции изготовителя тест-системы
(ООО ―Цитокин‖), в лунки планшета вносились по 0,1 мл буфера и калибровочные пробы или сыворотка крови. После чего стрипы инкубировались в течение 2 часов со встряхиванием при температуре 37° С. По окончании инкубации удалялось содержимое лунок декантированием и трехкратной промывкой.
При каждой промывке во все лунки добавляли по 0,3 мл промывочного буфера,
встряхивали рамку на шейкере в течение 5-10 сек. с последующем декантированием. При каждом декантировании тщательно удаляли остатки жидкости из
лунок встряхиванием рамок со стрипами в перевернутом положении на фильтровальной бумаге.
Далее во все лунки сносили по 0,1 мл раствора антител, после чего стрипы повторно инкубировали в течение 1 часа со встряхиванием при температуре
37° С, а затем промывали. После чего производилось внесение коньюгата с последующем инкубированием стрипов в течение получаса со встряхиванием. По
окончанию инкубации лунки промывали и вносили по 0,1 мл. субстратной смеси и повторно и инкубировали 20-30 минут в зависимости от степени развития
окраски, после чего останавливали реакции с помощью «стоп-реагента».
Далее на фотометре измеряли оптическую плотность в каждой лунках
при длине волны 450 нм. В линейных координатах на масштабной бумаге
56
строили график для калибровочных проб зависимости оптической плотности в
единицах измерения оптической плотности от концентрации интерферонов в
пг/мл. После чего определяли концентрации ИФН-γ в сыворотке крови по построенному калибровочному графику.
Определение концентрации и ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови.
В основе определения концентрации ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови лежит метод твердофазного иммуноферметного анализа помощью
коммерческого иммуноферментного набора (―Цитокин‖, С-Петербург). Чувствительность метода для ИЛ-1β-6пк/мл, ИЛ-4-2пк/мл, ИЛ-6-5пк/мл, ИЛ-85пк/мл. Взятие крови производилось из локтевой вены путем венопункции, после чего отделялась сыворотка. В лунки планшета вносились по 0,1 мл буфера
и калибровочные пробы или сыворотка крови. После чего стрипы инкубировались в течение 2 часов со встряхиванием при температуре 37° С. По окончании
инкубации, удалялось содержимое лунок декантирoванием и трехкратной или
пятикратной промывкой. При каждой промывке во все лунки добавляли по 0,3
мл промывочного буфера, встряхивали рамку на шейкере в течение 5-10 сек. с
последующем декантированием. При каждом декантировании тщательно удаляли остатки жидкости из лунок встряхиванием рамок со стрипами в перевернутом положении на фильтровальной бумаге.
Далее во все лунки вносили по 0,1 мл раствора кoньюгата, после чего
стрипы повторно инкубировали в течение 1 часа со встряхиванием при температуре 37° С , а затем промывали. По окончанию промывки во все лунки добавляли по 0,1 субстратной смеси и инкубировали в течение 15-20 минут, после
чего останавливали реакции с помощью внесения 0,05 мл «стоп-реагента»,
встряхивали на шейкере 10 минут и измеряли оптическую плотность в образцах. На основании полученных результатов, на масштабной бумаге строили
57
график для калибровочных проб, после чего определяли концентрации интерлейкинов в сыворотке крови по построенному калибровочному графику.
2.2.4. Статистическая обработка результатов исследований
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрической и непараметрической статистики в зависимости от
шкал и характера распределения переменных.
В
случае
нормального
распределения
признака
использовали
количественные переменные, представленные в виде среднего значения ±
среднеквадратическая
ошибка.
Достоверность
различий
количественных
признаков определяли с помощью t – критерия Стьюдента для сравнения
независимых выборок. Результаты рассматривали как статистически значимые
при р < 0,05.
Если при предварительном анализе распределения количественных показателей клинической характеристики заболевания не подтверждал гипотезу о
гауссовском характере их распределения, то применялись методы непараметрической статистики. Математическую обработку результатов исследования
проводили с использованием описательных статистик: Ме (медиана) и Q1–Q3
(quarite 1–3). Для анализа количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна–Уитни, при сравнении трех и
более выборок — Н-критерий Краскола–Уоллиса. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Корреляционные связи рассматривались с помощью
критерия Спирмена.
Расчет критериев проводился с использованием пакета «Statistica 6.0».
58
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Эпидемиология и структура хронических неаллергических
заболеваний у детей Астраханской области.
Определение актуальности клинического исследования невозможно без
проведения
анализа
данных
статистики
по
заболеваемости
и
распространенности рассматриваемой патологии в условиях конкретного
региона.
Острые болезни органов дыхания остаются на первом месте по
заболеваемости, как среди взрослого, так и детского населения. Статистические
данные по заболеваемости хроническими заболеваниями легких в детском
возрасте в целом по Российской Федерации малочисленны и разноплановы. Мы
проанализировали данные о заболеваемости детского населения заболеваниями
органов дыхания. В эти данные вошли все заболевания, в том числе верхних
дыхательных путей за период с 2007г по 2013гг.. Согласно этим данным
(рис.5),
отмечалось повышение колличества пациентов с заболеваниями
органов дыхания в период с 2009г. по 2013 г.г. с максмальным приростом в
2009г.
и
с
тенденцией
к
снижению
к
2013г..
Данное
повышение
заболеваемости, вероятно, было связано с особенностями этиологического
спектра возбудителей в указанный период времени (резкое учащение случаев
идентификации вируса Н1N1и его серотипов ).
Принимая во внимание численность детского населения региона, можно с
уверенностью говорить о повышении заболеваемости органов дыхания в
вышеуказанный период (рис. 6).
59
Рис. 5. Количество зарегистрированных пациентов с заболеваниями дыхательных путей по
Астраханской области (абс. ч.).
Рис. 6. Количество зарегистрированных пациентов с заболеваниями дыхательных путей и
численность детского населения по Астраханской области (абс.ч.).
При анализе показателей официальной статистики по хроническим
заболеваниям
органов
дыхания,
мы
можем
привести
только
данные
60
определенных статистических групп обьединенных согласно Международной
классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10). На рис. 7 и 8, табл. 3
отражены данные по поликлинической службе Астраханской области.
Рис. 7. Количество пациентов детскогог возраста с хроническими неаллергическими
заболеваниями легких, зарегисрированных по Астраханской области в период 2007-13 г.г.
(абс. ч.).
Рис. 8. Количество впервые зарегистрированных пациентов детского возраста с
хроническими неаллергическими заболеваниями легких в Астраханской области в период
2007-13 г.г. (абс. ч.).
61
Анализируя
данные официальной статистики можно говорить
о
снижении общей численности пациентов с хроническим бронхитом в детском
возрасте, при относительном повышении числа пациентов с впервые
выставленным диагнозом «Хронический бронхит» в период с 2012г по 2013гг.
Таблица 3.
Абсолютное число зарегистрированных пациентов с хроническими
неаллергическими заболеваниями легких в детском возрасте по Астраханской
области в период 2007-13 г.г.
Зарегистрировано пациентов с данным заболеванием
Код по МКБ-10
всего
2007
болезни органов дыхания
J00-J98
бронхит хронический и неуточненный, эмфизема
J40-J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь J44,J47
другие интерстициальные легочные болезни, гнойные и некротические состояния нижних
дыхательных путей, другие болезни плеврыJ84-J94
Муковисцидоз E84
2008
2009
2010
2011
2012
2013
200771
197732
237463
216771
225576
211097
194916
1176
900
845
736
643
583
528
263
132
139
138
154
144
150
27
17
14
18
30
19
13
***
7
7
10
8
12
17
Существенных колебаний в численности больных с бронхоэктатической
болезнью, интерстициальными легочными заболеваниями за указанный период
не наблюдалось. В то же время отмечен рост больных муковисцидозом.
Согласно статистическим данным, можно говорить о повышении
госпитализированной заболеваемости в группе хронического бронхита и
бронхоэктатической болезни в период с 2009г. по 2010г., со снижением к
2013г.. Схожие колебания выявлены и при анализе общей госпитализированной
заболеваемости органов дыхания. Данная тенденция отмечалась нами и при
рассмотрении данных по поликлинической службе.
62
Рис. 9. Численность пациентов детского возраста с заболеваниями органов дыхания,
выписанных из ЛПУ Астраханской области в период 2007-13 г.г. (абс. ч.).
Рис. 10. Численность пациентов детского возраста с заболеваниями органов дыхания,
выписанных из ЛПУ Астраханской области в период 2007-13 г.г. в зависимости от
нозологической формы заболевания
Госпитализация
больных
хроническими
неаллергическими
заболеваниями легких ассоциирована с периодом обострения, которое чаще
всего обусловлено респираторной вирусной инфекцией.
63
Чтобы быть объективными, мы рассмотрели данные не только общей
официальной статистики по Астраханской области (рис. 9 и 10), но и данные
отделения пульмонологии ГБУЗ АО ДГКБ№2, как единственного отделения в
Астраханской области, где возможно проведение комплексного обследования и
лечения пациентов пульмонологического профиля (рис.11 ).
Рис. 11. Количество госпитализированных больных ХВЗЛ по данным отд. пульмонологии
ГБУЗ АО ДГКБ №2 в динамике в период 1990-2013г.
По нашим данным (рис. 11), можно отметить уверенную тенденцию к
снижению числа пациентов с хроническими неалергическими заболеваниями
легких, получивших лечение в отделении пульмонологии за период с 1990-2013
года.
Анализируя место ХВЗЛ в структуре госпитализируемой заболеваемости
отделения пульмонологии за последние 20 лет, можно отметить, что в общей
структуре нозологий, данная группа заболеваний не превышает 7,2%. Помимо
этого, в течение последних 20 лет прослеживается четкая тенденция к
снижению удельного веса ХВЗЛ среди больных пульмонологического
отделения до 4% (рис. 12).
64
Рис. 12. Удельный вес хронической неаллергической патологии в структуре
госпитализированной заболеваемости по данным отделения пульмонологии
ГБУЗ АО ДГКБ №2 (1995-2013 г.г.)
Исходя
из
целей
и
задач
нашего
исследования,
нами
была
проанализирована доля хронических заболеваний легких, сформированных на
интактном легком, и доля хронических заболеваний органов дыхания на фоне
наследственной патологии. Согласно полученным на основе ретроспективных
исследований данным, можно проследить четкую тенденцию к уменьшению
количества больных с ХВЗЛ, причем, в большей степени, за счет пациентов
первой группы (рис.13). При этом наблюдается относительное повышение
госпитализированной заболеваемости во второй группе. Подобную тенденцию
можно
объяснить
улучшением
клинико-диагностической
совершенствованием лечебных мероприятий в стационаре.
базы
и
65
Рис. 13. Сравнительная оценка динамики случаев госпитализации больных ХВЗЛ в
сравниваемых группах по данным отделения пульмонологии ГБУЗ АО ДГКБ №2
Таблица 4.
Динамика случаев госпитализации больных ХВЗЛ в отделение пульмонологии
ГБУЗ АО ДГКБ№2 г. Астрахани с учетом разделения на группы.
Период
1990-95
97-2001
2002-06
2007-13
наблюдения
Всего
больных
139
89
72
59
I гр.
107
76,9%
59
66,3%
45
62,5%
29
49%
II гр.
32
23,1%
30
33,7%
27
37,5%
30
51%
11
34%
7
23,1%
5
18,5%
12
40%
о
снижении
В том числе
муковисцид.
Резюмируя
вышеизложенное,
можно
говорить
заболеваемости хроническими воспалительными заболеваниями легких в
регионе, при относительном росте наследственнообусловленных поражений
66
респираторного тракта, что связано с улучшением клинико-диагностической
базы детской пульмонологии в Астраханской области. Однако, обращает
внимание несоответствие данных официальной статистики с данными
специализированного стационара, что может быть обусловлено некорректным
кодированием нозологий на уровне амбулаторного звена медицинской помощи.
Далее мы рассмотрели спектр нозологических форм, представленных у
больных, проходивших лечение в отделении пульмонологии ГБУЗ АО ДГКБ
№2 с 2007 по 2013 годы (рис. 14).
Облитерир
бронхиолит
Бронхоэктатическ
ая бол.
ПИД(Луи-Барр-1, 2неуточ)
Муковисцидоз
Синд.Картагенера
хронический
бронхит
гемосидероз
пороки развития
Лобар. эмфизема
Дефицит
α1антитрипсина
Рис.14. Структура госпитальной заболеваемости неаллергической хронической патологией
органов дыхания .
Согласно данным диаграммы
(рис.14), в структуре хронических
заболеваний лидируют пациенты с муковисцидозом (20,3%) и первичным
хроническим бронхитом (30,5%).
Проведенный нами анализ показал, что у детей Астраханской области
вторичный воспалительный процесс в легочной ткани развивался на фоне
67
первичного иммунодефицита в 5,1% случаев, муковисцидоза в 20,3% случаев,
врожденных пороков развития легких в 13,6% случаев, лобарной эмфиземы в
3,4% случаев и дефицита α1-антитрипсина в 1,7% случаев.
Первичный хронический процесс, согласно полученным данным, был
представлен хроническим бронхитом в 30,5% случаев, бронхоэктатической
болезнью в 11,9% случаев, облитерирующим бронхиолитом в 5,1% случаев, и
гемосидерозом в 1,7% случаев (табл. 5).
Таблица 5.
Распределение больных по нозологии (абс.)
Нозологические формы
N
Бронхоэктатическая бол.
7(11,8%)
Облитер. Бронхиолит
3(5,1%)
Гемосидероз легких
1(1,7%)
Хронический бронхит
18(30,5%)
ПИД (Луи-Барр-1, 2-неуточ)
3 (5,1%)
Муковисцидоз
12(20,3%)
Синд.Картагенера
4(6,8%)
Врожденные пороки
8(13,6%)
Лобар. Эмфизема
2(3,4%)
Дефицит α1антитрипсина
1(1,7%)
Группа
Iгр.
II гр.
Учитывая то, что больные муковисцидозом доминируют в структуре II
группы, мы подробно проанализировали динамику выявления больных с этим
генетическим заболеванием за последние 10 лет (рис.15).
68
Рис. 15. Количество больных муковисцидозом в Астраханской области в динамике
наблюдения с 2003 по 2013 г.г.(абс. цифры).
Согласно полученным данным, количество больных муковисцидозом в
Астраханской области возросло в 8 раз, что связано с улучшением
диагностических возможностей в педиатрии (проведением тестирования с
использованием
потового
анализатора
«Макродакт»,
введением
общероссийского скрининга с 2007 года).
В настоящее время в Астраханской области, наблюдается 16 человек с
МВ. Заболевание, как и в других регионах РФ, отличается достаточно высокой
летальностью. Так, в 2009 году из наблюдаемых пациентов умерло 3 больных:
пациентка в возрасте 21 года, и двое детей на 4 неделе жизни (с клиникой
мекониального илеуса). В 2011 году умер 1 пациент, выявленный в ходе
неонатального скрининга в периоде неконтролируемого бронхолегочного
обострения. При анализе распределения по степени тяжести МВ установлено,
что доминируют пациенты с тяжелым течением (более 83%). У больных с
легким
и
среднетяжелым
течением
заболевания
диагностирована
69
преимущественно легочная форма муковисцидоза, с тяжелым течением смешанная форма заболевания (рис.16).
легкая форма;
8,3
среднетяжелая
; 8,3
тяжелое
течение ; 83,4
Рис. 16. Распределение больных муковисцидозом по форме заболевания ( % ).
Мы проанализировали распределение пациентов с ХВЗЛ в зависимости
от места жительства (город/область и по районам). Согласно полученным
данным, 50,8 % пациентов, проживают в городе, что практически не превышает
количество «областных» больных - 49,2%. Выявленный тренд, по всей
видимости, связан с улучшением диагностической базы
и наличием
специализированного отделения.
Далее нами было рассмотренно распределение больных по районам
города и области. Полученные результаты представлены на рис. 17 и 18.
Показатели по районам области достаточно неоднозначные, лидирующее
место занимает Наримановский район, чуть ниже показатели в Харабалинском
районе. Высокие значения выявлены в Красноярском, Приволжском и
Володарском районах (рис.18).
70
Рис.17 . Распределение пациентов с ХВЗЛ по районам города.
Выше указанное распределение по районам области можно объяснить с
точки зрения экологически-экономической характеристики Астраханской
области. Астраханская область относится к природным геопатогенным зонам. В
существующих границах РФ Астраханская область является единственным
субьектом население которого
проживает в природно-детерминированной
неблагополучной экологической зоне- планетной впадине. Географический
фактор (зона полупустыни), климатические условия (высокая аридность)
дополняют
изначально
неблагоприятные
экологические
условия
для
проживания. К первично неблагополучным экологическим условиям на
территории области присоединяется высокая антропотехногенная нагрузка, в
том
числе
крупнейший
[4,15,17,55,125].
в
Европе
газоперерабатывающий
комплекс
71
Рис.18. Распределение больных с ХВЗЛ по районам Астраханской области в сопоставлении с
численностью детского населения (в период 2007-2013г.г.).
Учитывая неравномерное развитие отдельных видов промышленного и
сельскохозяйственного производства в г.Астрахани и районов области, период
полураспада химических токсикантов, который может составлять месяцы и
годы,
характер
соответствующей
преобладающей
ей
производственной
экотоксиканты, территория
деятельности
и
Астраханской области
подразделяется на 4 зоны экологического неблагополучия:
1-ая зона - районы интенсивной нефте-газо-серодобычи и переработки,
входящие в их состав компоненты ( Красноярский, Володарский);
2-ая зона – промышленная, включающая г.Астрахань, Наримановский и
Приволжский районы;
3-я зона - сельскохозяйственная (Енотаевский, Камызякский, Лиманский,
Икрянинский районы);
72
4-ая зона - экологически неконтролируемой, прошлой и настоящей военнотехнической
деятельности
(Ахтубенский,
Харабалинский
районы)
[4,15,37,55,125].
Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что уровень заболеваемости
хроническими неаллергическими заболеваниями легких ассоциирован с
районом
проживания
пациента,
т.е.
напрямую
зависит
от
объема
антропотехногенной нагрузки. Наримановский район, несмотря на то, что
относится ко второй зоне, имеет самые высокие показатели хронической
заболеваемости легких. В то же время, если рассматривать расположение
района по карте области: он граничит с Красноярским районом (где расположен
газоперерабатывающий
комплекс)
и
находится
в
непосредственной
территориальной близости к газоперерабатывающему комплексу.
Полученные результаты исследования позволили определить динамику
заболеваемости ХВЗЛ в регионе, выявить основные тенденции развития и
территориальные особенности, что поможет осуществить рациональный расчет
стационарного
коечного
фонда,
совершенствовать
организационные
и
методические мероприятия по оказанию медико-социальной помощи данному
контингенту больных, пересмотреть подходы к кодированию на этапе
поликлинической помощи.
3.2. Клинико-анамнестические и этиологические особенности хронических
воспалительных заболеваний органов дыхания у детей.
Дети, составляющие основную группу исследования, пренатальную
диагностику не проходили. При анализе анамнестических данных нами
выявлено, то что наследственность в целом была отягощена лишь в 1,7 %
случаев, вместе с тем, в группе пациентов с первичными ХВЗЛ (Iгр.)
наследственная отягощенность не выявлялась,
а в II группе семейная
73
отященность по заболеваниям органов дыхания отмечена уже в 3,3% случаев
(р=0,01 ), что свидетельствует о наличии генетической детерминанты (табл.6).
Таблица 6 .
Характеристика пре- и антенатальных факторов у пациентов с ХВЗЛ.
Фактор
Общ.
Iгр.
IIгр.
%
Токсикоз в период беременности
83
72
60
Недоношенность ( % случаев)
18,6
10
26,7
Перенесенные инфекции во время
28,8
31
26,7
13,6
10
16,7
42,4%
38,6
46,7
1,7
Не отягощена
3,3
(% случаев)
беременности (% случаев)
Кесарево сечение (% случаев)
Угроза прерывания беременности
(% случаев)
Отягощенная наследственность
(% случаев)
M+m
Возраст мамы на момент родов (год)
25+4,3
24+3.6
25+4,7
Оценка по шк. Апгар (баллы)
8+0,99
8+0,83
8+1,12
Масса при рождении (г.)
3110+555,9
3150+535,3
3110+578,5
Рост при рождении (см.)
51+2,6
51,5+2,86
51+2,5
При анализе течения беременности и родов явных достоверных различий
между пациентами I и II групп не выявлено. Однако, у матерей больных II
группы, чаще наблюдались преждевренные роды.
При анализе частоты обострений бронхолегочного процесса, достоверно
лидировали пациенты II группы, что связано с особенностями этиопатогенеза
заболеваний и наличием морфологического субстрата для персистирующего
воспаления (табл. 7).
74
Таблица 7.
Число обострений в год у больных с ХВЗЛ I и II группы.
Число обострений/год, (M+m)
I группа
2,28+0,047
II группа
2,71+0,048
При анализе причин госпитализации пациентов, мы пришли к выводу,
что в подавляющем большинстве случаев пациенты госпитализируются в связи
с обострением бронхолегочного процесса. Только в 27,6% случаев пациентов I
группы и в 21.4 % случаев пациентов II группы поступили в стационар для
планового обследования и противорецидивного лечения (рис.19).
90,0%
80,0%
78,60%
72,4%
70,0%
2 группа
60,0%
1 группа
50,0%
40,0%
27,6%
30,0%
21,40%
20,0%
10,0%
0,0%
обострение
ремиссия
Рис.19 . Частота случаев госпитализаций у пациентов с ХВЗЛ в зависимости от периода
заболевания.
Обострение бронхолегочного процесса было ассоциировано не только с
усилением клинических проявлений заболевания (кашель, одышка, увеличение
количества хрипов в легких), но и с изменениями показателей периферической
крови (ОАК). При оценке ОАК были выявлены признаки бактериального
воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение СОЭ с высоким разбросом
75
в min и max значениях При этом достоверных различий показателей
гемограммы в между группами не выявлено (табл.6).
Таблица 8.
Показатели периферической крови у пациентов с ХВЗЛ.
Общ.
I гр.
IIгр.
Min-max
Общ.
ОАК
Лейкоциты
7,1+2,9
6,6+2,5
7,7+3,1
3,6-19,5
44,5+12,4
47+11
41+13,8
23-92
Сегменты (%)
48+10,7
46+8,7
50+12,4
28-79
СОЭ(мм/час)
6+9,4
7,5+7,6
5+10,9
2-47
(10*9/л)
Лимфоциты
(%)
Как показали наши наблюдения, обострение бронхолегочного процесса
не всегда протекает на фоне активизации контаминирующей флоры (рис.20).
Рис.20. Распределение на группы пациентов с ХВЗЛ по наличию или отсутствию высева из
дыхательных путей
76
Рис. 21. Общий спектр высеваемой флоры у больных хроническими не аллергическими
заболеваниями органов дыхания с 2007 по 2013г.
В процессе работы было выявлено, что в 21,9% случаев в момент
госпитализации не отмечался роста флоры из дыхательных путей. По всей
видимости, это связано с осуществлением забора материала на фоне начатой
амбулаторно антибиотикотерапией.
Обострение бронхолегочного процесса в обеих группах больных ХВЗЛ
ассоциировано с микст-инфекцией (68,2% случаев), сочетанием нескольких
грамположительных
(71.8%
случаев)
или
грамположительного
и
грамотрицательного микроорганизмов (28,2%) (рис.22).
Выявлено преобладание грамотрицательной микрофлоры у больных с
врожденными и наследственными заболеваниями легких (59 %) (рис.23).
Согласно полученным результатам у больных с ХВЗЛ, превалирующей
флорой
являются
грамположительная,
а
именно
различные
виды
стафилококков и стрептококков (63,3% случаев). У каждого десятого больного
высевались грибы рода Candida и энтерококки (10,6%). В нашем исследовании
контаминация синегнойной палочкой встречалась только у детей, страдающих
муковисцидозом (7,57% случаев).
77
Рис.22. Распределение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в высевах при
микст-инфекции у больных с ХВЗЛ.
Рис.23. Распределение грамположительной и грамположительной микрофлоры в высевах у
пациентов с ХВЗЛ на основе наследственной и врожденной патологии.
78
При этом у пациентов с данной патологией в спектре микробных
ассоциаций доминировало сочетание грамположительной и грамотрицательной
микрофлоры (рис. 24.).
St.aureus
Ps.aeruginosa
8,3%
St.aureus+Ps.aeruginosa
16,6%
16,6%
St.aureus+Ps.aeruginosa+Candida
Ps.aeruginosa+Candida
16,6%
8,3%
8,3%
8,3%
Ps. Aeruginosa + Haem ophilus
influenzae
16,6%
не выявлено
St.aureus + Str. sanguis
Рис 24. Спектр контаминирующей флоры у больных с муковисцидозом .
При
изучении
чувствительности
микробных
агентов
к
антибактериальным препаратам нами выявлено, что грамположительные
микроорганизмы сохраняют высокую чувствительность к цефалоспоринам
третьего и четвертого поколения. Вместе с тем, необходимо отметить, что
более
80%
выделенных
штаммов
у
больных
ХВЗЛ
резистентны
к
цефалоспоринам первого и второгого поколения, и более 50% - к макролидам.
Подобная тенденция указывает на формирование полирезистентности, что
обусловлено частыми госпитализациями, нерациональным использованием
антибактериальных препаратов у данных больных на госпитальном этапе и
вынужденной необходимостью частых курсов противомикробных препаратов
(рис.25). Вместе с тем, это определяет необходимость адекватного полученным
79
результатам выбора эффективных антибактериальных препаратов для лечения
больных ХВЗЛ.
100
95
90
90
90
90
85
80
85
70
60
50
55
55
50
55
55
45
40
35
30
25
20
18
25
25
18
10
0
Стафилококк
Стрептококк
Энтерококк
ЦФ 1-2 П и Аминопенициллины
Макролиды и клиандомицин
Аминогликозиды
ЦФ3-4 поколений
Ципрофлоксацин
Доксициклин
Рис.25. Анализ чувствительности Грам (+) флоры к антибиотикам
Анализ чувствительности грамотрицательных микроорганизмов, среди
которых лидировала Pseudomonas aerugenosa, демонстрировал высокую
чувствительность к ципрофлоксацинам и карбопенемам. Резистентность к
аминогликозидам выявлена у 50% больных, к цефалоспоринам третьего и
четвертого поколения у 10-30%. (рис.26).
Таким образом, у больных ХВЗЛ отмечается достаточно негативная
тенденция в формировании антибиотикорезистентности микрофлоры, что
требует разработки новых подходов к оптимизации антибактериальной
терапии.
80
100
90
80
70
ЦФ3-4 поколений
60
Ципрофлоксацин
50
Аминогликозиды
40
ЦФ 1-2 П и Аминопенициллины
Карбопенемы
30
20
10
0
Клебсиелла
Энтеробактер
Pseudomonas spp.
E. Coli
Рис. 26. Анализ чувствительности Грам (-) флоры к антибиотикам
Длительно текущий, плохо контролируемый процесс инфекционного
воспаления у пациентов, страдающих ХВЗЛ, в первую очередь приводит к
нарушению вентиляционных функции органов дыхания, что и отражается на
таких показателях, как ЖЕЛ и ОФВ1.
В нашем исследовании спирограмма была проведена больным I группы в
46,7% случаев и в 70% случаев больным II группы, что связано с возрастными
ограничениями. При оценке нарушений функции внешнего дыхания можно
отметить отсуствии достоверно значимых различий между пациентами I и II
групп (p=0,6) (табл. 9). Отмечается снижение ЖЕЛ в пределах 54-60% от
нормальных
показателей
и
снижение
ОФВ1
в
пределах
67-74%
от
долженствующих возрастных показателей. Таким образом, у пациентов обеих
групп наблюдаются рестриктивно-обструктивный тип нарушений функции
внешнего дыхания.
81
Таблица 9.
Показатели функции внешнего дыхания у больных ХВЗЛ в периоде
обострения.
ЖЕЛ
ОФВ1
Общ.
54,1+15,1%
68,1+17,9%
I группа
54,0+14,6%
68,1+16,4%
II группа
54,1+16,5%
67,7+19,6%
Принимая во внимание, что длительная гипоксия, обусловленная
хроническими легочными заболевания, может привести к задержке массоростовых показателей, мы проанализировали физическое развитие пациенотов
в обеих группах больных.
В ходе исследования выявлено, что у подавляющего количества
пациентов (65,7%) первой группы, физическое развитие соответствовало
возрастной норме. Напротив, у 70,1% пациентов с наследственной и
врожденной патологией бронхиального дерева физическое развитие расценено
как ниже среднего, (весо-ростовые показатели соответствовали 3 центильному
коридору (10 – 25 центили).
У половины больных муковисцидозом (несмотря на нутритивную
поддержку), в 100% случаев у пациентов, страдащих облитерирующим
бронхиолитом и бронхоэктатической болезнью физическое развитие расценено
как ниже среднего, что обусловлено длительной и тяжелой гипоксией и
интоксикацией у пациентов с данными клинико-нозологическими формами.
Частые обострения заболеваний, хроническая гипоксия ассоциируется с
нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы проанализировали
результаты ЭКГ у обследованных пациентов (табл.10) .
82
Таблица 10.
Изменения выявленые на ЭКГ у больных ХВЗЛ.
Нарушения ритма
(n) (%)
Нарушение
реполяризации
(n) (%)
Общ.
19 (32,2%)
10 (16,9)
Признаки
метаболических
нарушений в миокарде
(n) (%)
5(8,5%)
I гр.
10 (34,4%)
4 (13,5%)
1(3,4%)
II гр.
9 (30,0%)
6 (20,0%)
4 (13,3%)
Анализ данных показал, что нарушения ритма в виде экстрасистолии,
тахи-,
или
брадикардии
встречались
в
целом
у
каждого
третьего
госпитализированного больного (32,2% случаев), при отсутствии достоверных
различий по группам. Вместе с тем, признаки метаболических нарушений в
миокарде и нарушение реполяризации чаще отмечались у пациентов со
вторичными ХВЗЛ (табл.10).
Таблица 11.
Особенности ЭКГ у больных разных клинико-нозологических форм ХВЗЛ
Нозологические формы
Частота нарушений
ПИД
1 (0,7%)
Муковисцидоз
8 (5,8%)
Синдром Картагенера
2 (1,5%)
Врожденные пороки
5 (3,6%)
Лобарная эмфизема
1 (0,7%)
Дефицит α1-антитрипсина
2 (1,5%)
Бронхоэктатическая болезнь
2 (1,5%)
Облитерирующий бронхиолит
2 (1,5%)
Гемосидероз легких
1 (0,7%)
Хронический бронхит
10 (7,3%)
83
Полученные результаты указывают о необходимости мониторирования
ЭКГ у данной категории больных и введения в программу реабилитации
препаратов с кардиотрофическим эффектом.
В ходе исследования выявлено, что у больных ХВЗЛ регистрируется
высокий уровень поражения верхних дыхательных путей (50,8% случаев).
Таблица 12.
Встречаемость поражения верхних дыхательных путей у больных с ХВЗЛ.
Нозологические формы
Аденоидит
Ринит
Синусит
0(0%)
0(0%)
1(1,6%)
Муковисцидоз
2(3,4%)
1(1,6%)
5(8,5%)
Синдром Картагенера
1(1,6%)
1(1,6%)
2(3,4%)
Врожденные пороки
1(1,6%)
1(1,6%)
1(1,6%)
Лобарная эмфизема
0(0%)
1(1,6%)
0(0%)
Дефицит α1-антитрипсина
0(0%)
0(0%)
1(1,6%)
Бронхоэктатическая бол.
0(0%)
2(3,4%)
1(1,6%)
2(3,4%)
0(0%)
0(0%)
Гемосидероз легких
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Хронический бронхит
0(0%)
1(1,6%)
4(6,8%)
ПИД
Облитерирующий бронхиолит
Гр.
II гр.
Iгр.
Несмотря на все разнообразие нозологических форм, входящих в группы
ХВЗЛ, сопутствующая патология ЛОР-органов не отличается многообразием.
Наиболее
часто
у
пациентов
школьного
и
дошкольного
возраста
диагностировались двухсторонние синуситы (с 25,4%), в младшем дошкольном
возрасте превалировали аденоидные вегетации (10,2%), затяжные риниты
подтверждены в 13,6% случаев, это можно объяснить единым происхождением
и/или функциональным строением слизистой оболочки верхних дыхательных
путей и бронхиального дерева. Можно отметить более высокий процент
встречаемости патологии верхних дыхательных путей у пациентов II гр. ( в 60%
случаев), чем у пациентов I гр .(в 40% случаев). Более частая встречаемость
84
патологии верхних дыхательных путей у пациентов II группы, объяснима тем,
что у части пациентов данной группы поражение слизистой носоглотки
является составляющим симптомокомплекса нозологической формы (синдром
Картагенера, муковисцидоз) (табл.12).
Встречаемость туберкулеза у наших пацентов невелика, причем в ходе
нашего исследования выявлена только у больных с первичными ХВЗЛ (в 3,4%
случаев) .
Обобщая результаты проведенного стандартизированного обследования,
необходимо отметить, что обострение заболевания у больных ХВЗЛ было
связано с активизацией контаминирующей флоры, причем микробные
ассоциации встречались чаще, чем моноинфекция. Бесспорными лидерами
респираторных биопатах являются стрептококки и стафилококки, а высев P.
Аeruginosa, по результатам нашего исследования, отмечался только у
пациентов с муковисцидозом. Спектр чувствительности контаминирующей
флоры
к
антибактериальным
препаратам
у
грамположительных
микроорганизмов сводится к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения,
с формированием антибиотикорезистентности к цефалоспоринам первого
поколения и макролидам. Грамотрицательные микроорганизмы чувствительны
к ципрофлоксацину и меропенему. Полученные результаты исследования
позволяют рекомендовать в качестве стартового антибиотика у детей с
хроническими заболеваниями легких с контаминацией грамположительной
флоры
–
цефалоспорины
третьего
и
четвертого
поколения.
С
грамотрицательной – фторхинолоны, карбопенемы.
Среди сопутствующих заболеваний доминируют заболевания верхних
дыхательных путей, причем достоверно чаще у пациентов II группы. Так же
нельзя не обратить внимание на проявления хронической гипоксии, более
выраженные у пациентов с ХВЗЛ на основе наследственной и врожденной
патологии: признаки нарушения метаболизма в миокарде и нарушение
85
реполяризации (17,2 % случаев Iгр. и 33,3% случаев II гр. соответственно ) и
отставание в физическом развитии (34,3 % случаев Iгр. и 70,1% случаев II гр.
соответственно); что в свою очередь требует дополнительных лечебных и
профилактических мероприятий.
86
ГЛАВА 4. Оценка состояния иммунитета и факторов врожденного
иммунитета у больных с хронической воспалительной патологией легких.
4.1. Клинико-иммунологическое значение показателей
иммунограммы I уровня у детей с первичными и вторичными хроническими воспалительными заболеваниями легких.
Анализ средних значений результатов проведенного иммунологического
обследования, у наблюдаемых нами больных с первичными и вторичными хроническими заболеваниями легких (табл. 13), не выявил существенные нарушения иммунного статуса I уровня.
Однако, при реструктуризации показателей клеточно-фагоцитарного и
гуморального звеньев иммунного ответа, с уточнением доли сниженных или
повышенных значений по сравнению со здоровым контролем, нами получены
заметные различия (табл. 14).
Таблица 13.
Данные иммунограммы I уровня у больных ХВЗЛ.
Общ.
I гр.
IIгр.
Min-max
Общ.
Показатель
Индекс спонтан.
33,5+3,7
34+3,9
32+2,9
45-88
Индекс стимул.
72+7,2
76,5+7,7
68+6,8
64-138
Процент фагоцитоза
48+4,9
48,5+5
37+3,9
45-92
48,5+5,1
50,5+6,1
47+4,2
37-62
ЕМ-РОК (%)
14+2,6
14+3,8
13,5+3,5
5-19
IgA (г/л)
2,5+0,3
2,1+0,1
2,8+0,4
0,8-5,2
IgM (г/л)
1,1+0,2
0,95+0,4
1,1+0,3
0,5-3,9
IgG (г/л)
12,1+2,9
13,1+1,6
10,5+1,5
7,1-22,4
Е-РОК (%)
87
Таблица 14.
Структура отклонений от нормальных показателей в сравниваемых
группах больных с ХВЗЛ.
I гр. (n= 29 )
IIгр. (n=30 )
%↑нормы
%↓ нормы
% ↑нормы
% ↓ нормы
Индекс спонтан.
20,7
б/отк.
26,7
6
Индекс стимул.
6,9
6,9
6
6
Процент фагоцитоза
3,4
10,3
10
26,7
Е-РОК
3,4
б/отк.
16,7
10
ЕМ-РОК
3,4
б/отк.
б/отк.
6
IgA
13,8
3,4
30
3,3
IgM
6,9
б/отк.
6
б/отк.
IgG
20,7
б/отк.
13,3
б/отк.
По нашим данным, у каждого четвертого больного (26,7%) из II группы
во время обострения имеется дефект фагоцитоза в виде снижения %
фагоцитоза, что говорит о несовершенстве врожденного иммунитета у больных
с вторичным хроническим воспалительным процессом бронхолегочной
системы. Вместе с тем, у детей из этой группы н чаще отмечалась активация Тклеточной защиты (в 16,7% случаев, против 3,4% в I группе), с активацией
гуморального иммунитета в виде гиперIgA в 30,0% случаев. У больных с
первичными
ХВЗЛ,
напротив,
в
20,7%
случаев
выявлялась
гипериммуноглобулинемия G, как ответ на длительную антигенную нагрузку.
Вместе с тем, необходимо отметить, что, несмотря на то, что исследование
иммунограммы проходило в период обострения хронического воспалительного
заболевания легких, адекватные ситуации иммунологические сдвиги (в т.ч.
повышение уровня IgM) отмечены в обеих группах больных только у очень
88
небольшой доли пациентов (6,9% и 6%), что свидетельствует об отсутствии
эффективного иммунного ответа.
4.2. Изменние уровня С3 компонента комплемента у пациентов с
ХВЗЛ.
Система комплемента играет важную роль в развитии воспаления и формирования устойчивости организма к инфекционным агентам. В своей работе
мы рассматривали С3 компонент комплемента, как ключевого в системе активации, как по основному, так и по альтернативному пути.
Таблица 15.
Уровень С3 в сыворотке крови у больных с ХВЗЛ в зависимости
от патогенетического варианта и периода заболевания (Ме), (Q25-Q75).
Обострение
Ремиссия
Общ.(мг/мл)(n=59)
2,97°°,** (2,1-4,8)
2,37 (1,9-2,5)
Iгр. (мг/мл)(n=29)
2,44° , °°°°(2,0-2,9)
2,09°°°(1,9-2,1)
IIгр. (мг/мл)(n=30
3,4°°°, * (2,1-4,3)
2,64 (2,0-3,09)
Гр.контроля(n=68)
2,13 (1,4-2,49)
**р<0,01 достоверность различий с контрольными показателями
* р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период ремиссии
° р<0,05 достоверность различий с показателями в период ремиссии Iгр.
°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период ремиссии II гр.
°°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения II гр.
Нами были рассмотрены изменения показателей С3 компонента комплемента по группам, сформированных согласно дизайну исследования.
Анализируя полученные результаты в общей популяции больных, мы
пришли к выводу, что выраженная разнонаправленность показателей явилась
причиной того, что средние значения комплементарных факторов достоверно
не отличались от контрольных значений.
89
Рис. 27. Сравнительная характеристика уровня С3 у больных детей ХВЗЛ и группы
контроля.
При сравнении показателей С3 в сыворотке гр.I и гр.II в период ремиссии
у пациентов II группы показатели были достоверно выше. На наш взгляд, это
связано с плохо контролируемым воспалительным процессом в бронхиальном
дереве при наследственных заболеваниях из-за генетической детерминированности воспаления.
В период обострения наблюдается достоверное повышение показателей
комплементарной активности в обеих группах, что обусловлено активизацией
патогенной микрофлоры и, как следствие, повышением активности цитокинового ансамбля.
В ходе исследования выявлено различие между показателями первой и
второй группой, что свидетельствует о более мощном воспалительном ответе у
пациентов с врожденными и наследственными заболеваниями, обусловленными как генетическими факторами, так и микробиотой бронхиального дерева.
90
При проведении корреляционного анализа между показателями С3 компонента комплемента и ИНФ-γ , ИЛ-1β , ИЛ-4 корреляционные связи не выявлены.
180
160
140
120
ИЛ -6
100
С3
80
Линейная (ИЛ -6)
60
Линейная (С3)
40
20
0
-20
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Рис.28. Корреляционная зависимость уровня ИЛ-6 и С3 компонента комплемента в
период обострения у больных ХВЗЛ.
160
140
120
100
Ил-8
80
С3
60
Линейная (Ил-8)
40
Линейная (С3)
20
0
-20
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Рис 29. Корреляционная зависимость уровня ИЛ-8 и С3 компонента комплемента в
период обострения у больных ХВЗЛ.
При проведении корреляционного анализа показателей С3 компонента
комплемента с ИЛ-6 и ИЛ-8 в период обострения заболевания у пациентов с
ХВЗЛ, выявлена прямая корреляционная зависимость высокой степени досто-
91
верности, (р=0,001 и р=0,001 соответственно ), что может свидетельствовать о
хронической аутоиммунной направленности воспалительного процесса, что в
конечном итоге способствует дальнейшему развитию фиброза в легочной ткани
(рис. 29).
4.3. Изменение уровня лизоцима сыворотки крови у больных с
ХВЗЛ.
Лизоцим (мурамидаза) является фактором неспецифической резистентности. Это наиболее древний в филогенезе фактор противомикробной защиты. Он
расщепляет мураминовую кислоту в составе оболочки грамположительных
бактерий, вызывая их разрушение. Учитывая доминирующее значение в причине обострения активацию бактериальной флоры у больных, мы проанализировали динамику показателей лизоцима у обследованных пациентов в зависимости от нозологической формы, периода заболевания.
Таблица 16.
Уровень лизоцима в сыворотке крови у больных с ХВЗЛ в зависимости от
периода заболевания (Ме), (Q25-Q75).
Обострение
Ремиссия
Общ.(мкг/мл)(n=59) 9,2*,° (7,8-10,6)
8,0 (7,6-8,6)
Iгр. (мкг/мл)(n=29)
8,0 (7,6-8,5)
8,9°°,*(7,8-9,6)
IIгр. (мкг/мл)(n=30) 9,6* (7,9-10,6)
Гр. контроля(n=68)
8,0°°°(7,6-10,6)
7,9 (7,7-8,1) (мкг/мл)
*р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии I гр.
°°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период обострения II гр.
Согласно полученным результатам, в период ремиссии уровень лизоцима
в сыворотке крови больных основной группы достоверно не отличался от показателей контрольной. Так же, не выявлены достоверные различия между показателями уровня лизоцима в I и II группе пациентов с ХВЗЛ. В тоже время, пе-
92
риод обострения был ассоциирован с достоверным увеличением уровня лизоцима в сыворотке крови, как по сравнению с периодом ремиссии, так и с контрольными значениями. Достоверность различий в период обострения между
подгруппами в выборке больных ХВЗЛ, не выявлена. При анализе уровня лизоцима с учетом нозологических форм достоверных различий также не установлено.
Рис. 30 . Сравнительная характеристика уровня лизоцима у детей ХВЗЛ и группы
контроля.
При проведении корреляционного анализа между показателями лизоцима
ИНФ-γ и ИЛ-1β , ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, С3 положительная корреляционная связь с
высокой степенью достоверности была выявлена только с показателями С3
(rs=0,8; р=0,001), что указывает на взаимодействие данных факторов врожденного иммунитета в элиминации микробных агентов.
93
4.4. Бактерицидная активность сыворотки крови у детей с ХВЗЛ.
Уровень БАСК является интегральным показателем антимикробных
свойств сыворотки крови. Анализируя показатели БАСК, нами были выявлены
достоверные различия данного показателя в основной и контрольной группах,
как в период обострения, так и в период ремиссии (табл.17). Известно, что высокие значения БАСК по сравнению со здоровым контролем свидетельствуют о
высокой активности воспалительного процесса вне зависимости от периода. В
подгруппах больных прослеженная тенденция сохраняется: достоверное повышение в период обострения с тенденцией к снижению в период ремиссии
(р<0,001).
Таблица 17.
Уровень БАСК в сыворотке крови у больных ХВЗЛ в зависимости от
периода заболевания (Ме) (Q25-Q75)
Обострение
Ремиссия
Общ.(%)(n=59)
44,0**,° (25,0-56,0)
29,0* (22,0-35,0)
Iгр. (%)(n=29)
40,0** (22,0-45,0)
24,5°° (20,0-30,0)
IIгр. (%)(n=30)
46,0°°°,** ,°° (30,0-76,0)
32,0** (27,0-40,0)
Гр. контроля(%),(n=68)
23,0 (22,0-24,0)
**р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
* р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
°° р<0,001 достоверность различий с показателями во время обострения I гр.
°°° р<0,05 достоверность различий с показателями во время ремиссии II гр.
При анализе показателей БАСК при различных нозологических формах
достоверно более высокие значения были отмечены у больных с муковисцидозом, как в период ремиссии, так и в период обострения (в 36% и 54% случ. соответственно). Это связано с одной стороны, с генетически детерминированным дефектом системного воспаления, с другой, с невозможностью элимина-
94
ции микробного агента, даже после проведения курса противовоспалительной
терапии.
Рис.31 . Сравнительная характеристика уровня БАСК у детей с ХВЗЛ и группы контроля.
Учитывая, что БАСК является комплексным фактором, мы провели корреляционный анализ его значений с показателями С3 компонентом комплемента (рис.32, 33).
При проведении корреляционного анализа показателей С3 компонента
комплемента и БАСК выявлены прямые корреляционные связи высокой степени достоверности как в период обострения, так и в период ремиссии (rs=0,8;
р=0,001 ) (рис.30,32). Нарастание БАСК в период обострения обусловлено, с
одной стороны, повышением концентрации С3 компонента комплемента в сыворотке крови, осуществляющего как основной, так и альтернативный путь ак-
95
тивации и хемотаксический эффект для нейтрофилов, с другой стороны, увеличением концентрации лизоцима. Эти изменения вызваны повышением антигенной нагрузки вследствие нарастания в бронхолегочном тракте титра возбудителя. В период ремиссии наблюдалось снижение уровней С3 компонента комплемента и лизоцима, что, в свою очередь, способствовало снижению БАСК.
Рис.32. Корреляционная зависимость уровня БАСК и С3 компонента комплемента в
период ремиссии у больных ХВЗЛ.
14
12
10
С3
8
ЛИЗ
6
Линейная (С3)
4
Линейная (ЛИЗ)
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
Рис.33. Корреляционная зависимость уровня лизоцима и С3 компонента комплемента
в период ремиссии у больных ХВЗЛ.
96
Рис.34. Корреляционная зависимость уровня БАСК и С3 компонента комплемента в
период обострения у больных ХВЗЛ.
При корреляционном анализе показателей БАСК и ИЛ-6 и ИЛ-8 также
выявлена положительная корреляция (соответственно rs=0,8; р=0,001; rs=0,7;
р=0,001). (рис.34,35 ). Корреляционная зависимость, по нашему мнению, отражает взаимосвязь патологического процесса с участием нейтрофильного воспаления с аутоиммунным компонентом, запускаемым бактериальными агентами,
в эрадикации которых участвует система комплемента.
180
160
140
120
ИЛ -6
100
БАСК
80
Линейная (ИЛ -6)
60
Линейная (БАСК)
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Рис.35. Корреляционная зависимость уровня БАСК и ИЛ-6 в период обострения у
больных ХВЗЛ.
97
Рис.36. Корреляционная зависимость уровня БАСК и ИЛ-8 в период обострения у
больных ХВЗЛ.
Таким образом, проведенный статистический анализ позволил выделить
существенно значимые факторы неспецифической защиты (С3 компонент комплимента, БАСК, лизоцим), которые, коррелируя с фазой бронхолегочного
процесса, и по отдельности, и в совокупности могут служить дополнительными
диагностическими критериями фазы бронхолегочного процесса и в качестве
контроля эффективности проводимой терапии.
Проведя анализ сдвигов в показателях факторов неспецифической защиты, мы резюмировали, что более выраженные изменения имеют место у больных с наследственными заболеваниями легких, а выявленные корреляционные
связи с ансамблем цитокинов указывают на аутоиммунную и фибропластическую девиацию воспаления, и, как следствие, менее благоприятный прогноз.
Что, в свою очередь, требует дополнительных профилактических и диспансерных мероприятий.
98
ГЛАВА 5. Анализ некоторых показателей цитокиновой регуляции у
пациентов с первичными и вторичными ХВЗЛ.
В результате углубленного изучения анамнеза наблюдаемых детей, проведения клинико-лабораторного, в т.ч. иммунологического, и инструментального обследования, нами установлены клинические диагнозы заболеваний, протекающих с наличием хронического воспалительного процесса, как на фоне,
так и без предсуществующих анатомических, или/и морфологических изменений легочной ткани, и определены приоритетные направления иммунных нарушений.
В то же время, в ряде случаев, стандартизированные лабораторные и инструментальные исследования у детей с ХВЗЛ, по нашему мнению, оказались
недостаточно информативны, не позволяли оценивать направленность патологического процесса и прогнозировать характер его течения.
В связи с этим, и с учетом современных представлений о механизмах иммуноцитокиновой регуляции, нами изучалась роль цитокинового звена в патогенезе ХВЗЛ, в сравниваемых группах больных, для чего определялся уровень
провоспалительных (ИНФ-γ, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных
(ИЛ-4) цитокинов, а так же исследовались возможные коррелятивные связи с
показателями неспецифической защиты.
Общепризнано, что цитокины обеспечивают межклеточные взаимодействия и иммунорегуляцию, а также рост и пролиферацию многих клеток и медиаторов, определяющих направленность иммунного ответа по Th1 или Th2 пути.
Анализ публикаций научных исследований [34,68,151] о цитокиновой регуляции у больных ХВЗЛ позволил выявить противоречивость и недостаточность
данных для формирования достоверной патогенетической картины хронического воспалительного заболевания легких при наличии или при отсутствии морфофункциональных нарушений, поддерживающих длительное воспаление.
99
5.1. Изменение уровня ИНФ-γ у пациентов с ХВЗЛ.
Известно, что ИНФ-γ является одним из наиболее значимых показателей
интерфероногенеза и важным провоспалительным цитокином, продуцирумым
Th1-клетками. Продукция ИНФ-γ находится под контролем цитокинов, одни из
которых усиливают его экспрессию, тогда как другие (ИЛ-4 и ИЛ-10) ее ингибируют.
Ранее проведенными исследованиями установлено, что ИФН-γ стимулирует дифференцировку Тh0-лимфоцитов в Тh1. Вместе со своим антагонистом
ИЛ-4 поддерживает баланс Тh1/Тh2-лимфоцитов. ИФН-γ стимулирует экспрессию антигенов на разных клетках, повышая таким образом эффективность презентации антигенов и распознавание их Т-лимфоцитами. Одной из важных
функций ИФН-γ является активация эффекторных функций макрофагов, стимуляция продукции ими NО и усиление реакций клеточно-опосредованного
иммунитета [35,105,146]. Помимо этого, ИФН-γ оказывает супрессирующее
действие на ИЛ-4, необходимый для дифференцировки Th0 в Th2-лимфоциты.
Таблица18.
Уровень ИНФ-γ в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от периода заболевания и у группы контроля(Ме) (Q25-Q75)
Обострение
Ремиссия
Общ. (n=59)(пг/мл)
178,5 (106,0-216,8)
178,3 **(134,8-256,6)
Iгр. (n=29) (пг/мл)
202,6 * (101,7-256,4)
191,9 * (156,0-289,7)
IIгр. (n=30)(пг/мл)
165,6 (100,6-206,5)
167,9(112,0-256,4)
Группа контроля
132,7(108,4-194,2)
(n=68)(пг/мл)
*р<0,01 достоверность различий с контрольными показателями
**р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
Анализируя полученные нами данные, можно отметить достоверно более высокие уровни ИНФ-γ в обеих группах больных ХВЗЛ, по сравнению со
100
здоровым контролем, причем аналогичная тенденция не зависела от периода
заболевания (табл. 18.). Это может отражать как хронический характер заболевания, так и сохраняющуюся высокую активность макрофагов, что может быть
диагностическим признаком активности воспалительного процесса при данной
патологии.
Рис. 37. Сравнительная характеристика уровня ИНФ-γ у детей ХВЗЛ и группы
контроля.
Вместе с тем, нами не выявлены достоверные отличия у детей с различными клинико-морфологическими вариантами ХВЗЛ (р>0,5), что не позволяет
использовать определение данного цитокина в качестве дополнительного лабораторного дифференциально-диагностического критерия.
В настоящее время установлено, что ИФН-γ подавляет пролиферацию
Th2, продукцию ИЛ-4 и его активность, в то время, как ИЛ-4 ингибирует генерацию Th1-лимфоцитов. Поэтому нарушение равновесия в продукции этих ци-
101
токинов приводит к дисбалансу Th2 и Th1-лимфоцитов, и прогрессированию
заболевания [105,146]. В связи с этим нами были изучены не только уровни, но
и соотношение ИЛ-4 и ИФН-γ у больных ХВЗЛ.
5.2. Изменение уровня ИЛ-4 у пациентов с ХВЗЛ.
Согласно современным представлениям, ИЛ-4 относится к противовоспалительным цитокинам. Основными продуцентами ИЛ-4 являются активированные Т-лимфоциты-Th2, базофилы и тучные клетки. ИЛ-4 обладает видовой
специфичностью биологического действия. Одним из главных биологических
свойств ИЛ-4 является его способность активировать пролиферацию и функциональную активность В-лимфоцитов. Однако один ИЛ-4 не в состоянии запустить полную программу активации покоящихся В-лимфоцитов, без активации их специфическим антигеном.
Таблица 19.
Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от периода заболевания и у группы контроля (Ме), (Q25-Q75).
Обострение
Ремиссия
Общ.(n=59) (пг/мл)
200,9**(100,8-305,8)
150,4* (106,7-220,9)
Iгр. (n=29) (пг/л)
172,9* (100,8-220,9)
100,9°°° (85,8-167,6)
IIгр. (n=30)(пг/л)
209,8 ** °°°°(100,8-400,9) 202,4°° (137,8-300,9)
Гр.контроля(n=68), (пг/л)
85,5 (70,6-144,5)
**р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
* р<0,05 достоверность различий с контрольными показателями
°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
° р<0,01 достоверность различий с показателями в период ремиссии
°°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии II гр.
°°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения I гр.
102
250
Обострение
Ремиссия
200
Гр.контроля
ПГ \ Л
150
100
85,5
50
85,5
172,9 100,9
*
°°°
209,8 202,4
** °°°° °°
0
-
I группа II группа
-
Рис.38 . Сравнительная характеристика уровня ИЛ-4 у детей с ХВЗЛ и у группы контроля.
Как показали наши исследования, уровень ИЛ-4 у больных ХВЗЛ в периоде обострения был существенно выше, чем в группе здорового контроля
(соответственно Iгр.172,9пг/мл. и IIгр. 209,8 пг/мл., при норме 85,5 пг/мл.), при
достоверно более высоких значениях у детей с вторичными ХВЗЛ, сохраняющихся даже в периоде клинической ремиссии (табл.19, рис.38). Вероятно, этим
можно объяснить стимуляцию гуморального иммунитета с гиперпродукцией
IgA у этих пациентов, которую мы выявили при оценке иммунограммы.
По нашему мнению, высокий уровень и отсутствие нормализации уровня
ИЛ-4 у больных ХВЗЛ является неблагоприятным прогностическим признаком,
заставляющих клиницистов расширить диагностический поиск для выявления
врожденных морфологических или иных сходных причин для вторичного генеза ХВЗЛ.
103
5.3 Изменение уровня ИЛ-1β у пациентов с ХВЗЛ.
При выполнении нашего исследования наше внимание привлек ИЛ-1,
проявлявший, по разным данным, широкий спектр биологической активности,
связанной со стимуляцией защитных реакций против патогенов [105,107,146].
Цитокины семейства ИЛ-1 служат ключевыми медиаторами воспаления и защитных реакций, и регулируют процессы посттравматического и поствоспалительного восстановления тканей.
ИЛ-1β является индуцибельным белком, синтез которого начинается в
ответ на внедрение микроорганизмов либо повреждение тканей, и необходим
для развития местного воспаления и осуществления всего комплекса реакций,
именуемых острофазовым ответом. С этих позиций, уровень ИЛ-1β в биологических жидкостях отражает тяжесть и глубину воспаления, и коррелирует с тяжестью клинических проявлений.
Проведенные нами исследования и анализ уровня ИЛ-1β в сыворотке
крови больных хроническими неаллергическими воспалительными заболеваниями легких позволили получить весьма интересные результаты (табл. 20,
рис.39).
Таблица 20.
Уровень ИЛ-1β в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от периода заболевания и у группы контроля (Ме), (Q25-Q75).
Обострение
Ремиссия
Общ.(n=59) (пг/мл)
46* (22,4-69,8)
30,7**(19,1-40,6)
Iгр. (n=29) (пг/л)
40,6 *(26,5-56,4)
23,8* (14,8-30,8)
IIгр. (n=30) (пг/л)
78,6°°(34,7-78,6)
30,6* °(25,6-56,4)
Гр. контроля (n=68) (пг/л)
21,6 (16,5-29,8)
**р<0,1 достоверность различий с контрольными показателями
* р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
°° р<0,01достоверность различий с показателями в период обострения I гр.
° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии Iгр.
достоверность различий между I и II группой
104
Оказалось, что в периоде обострения уровень ИЛ-1β достоверно выше
показателей контрольной группы, причем у детей с ХВЗЛ на фоне морфологических или анатомических дефектов легочной ткани значения ИЛ-1β более, чем
в 3 раза превышают нормативные показатели, и почти в 2 раза выше значений
ИЛ-1β у пациентов из I группы (соответственно 40,6 и 78,6 пг/мл, достоверность различий р<0,0001).
Рис. 39 . Сравнительная характеристика уровня ИЛ-1β у детей с ХВЗЛ и у группы
контроля.
Полученные нами данные свидетельствуют о тяжести и глубине воспаления у больных ХВЗЛ, особенно при наличии вторичного хронического заболевания легких.
Обращает на себя внимание отсутствие нормализации уровня ИЛ-1β в
момент клинической ремиссии у пациентов II группы, что, по-видимому, отражает сохраняющуюся активность воспалительного процесса при наличии морфологических изменений. Повышение уровня ИЛ-1β, таким образом, может
105
служить дополнительным лабораторным диагностическим и дифференциальнодиагностическим критерием.
5.4. Изменение уровня ИЛ-6 у пациентов с ХВЗЛ.
По мнению большинства исследователей, биологическая роль ИЛ-6 состоит в индукции синтеза в печени белков острой фазы, усилении костномозгового кроветворения, с последующей клеточной пролиферацией. Синтезируясь
уже на ранних стадиях инфекционного и/или воспалительного процесса, ИЛ-6
отражает остроту и выраженность воспалительного процесса. Прогностически
сохраняющийся высокий уровень ИЛ-6 говорит о дальнейшем развитии воспалительного процесса, подостром и хроническом течении заболевания, и даже,
по мнению некоторых авторов, указывает на высокую вероятность возникновения аутоиммунных процессов [105,146].
В результате нашего исследования установлено, что уровень ИЛ-6 в обеих группах больных существенно выше в период обострения по сравнению с
контрольной группой (соответственно I гр.83,4 и II гр. 108,9 пг/мл, при норме
45,8 пг/мл.), причем даже в периоде ремиссии не происходит полной нормализации этого показателя. По-видимому, в сочетании с определением уровня ИЛ1β, определение уровня ИЛ-4 можно использовать в качестве дополнительного
достоверного лабораторного критерия активности воспалительного процесса,
являющегося неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о дальнейшей хронизации заболевания.
106
Таблица 21.
Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови у больных ХВЗЛ в зависимости от периода заболевания и здоровых детей (Ме), (Q25-Q75).
Обострение
Ремиссия
Общ.(пг/мл)(n=59)
100,0**°°(76,8-153,9)
70,8*(50,1-85,8)
Iгр (пг/мл) (n=29)
83,4*(67,8-106,4)
53,9*(37,8-78,7)
IIгр.(пг/мл) (n=30)
108,9**° (78,9-178,4)
77,1**°°° (67,8-100,5)
Гр.контроля(n=68), (пг/мл)
45,8 (17,65-62,2)
**р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
* р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения Iгр.
°°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии I гр.
120
Обострение
Ремиссия
100
Гр.контроля
ПГ\МЛ
80
60
45,8
40
45,8
83,4 53,9
*
*
108,9 77,1
**° **°°°
20
0
-
I группа II группа
-
Рис. 40 . Сравнительная характеристика уровня ИЛ-6 у детей ХВЗЛ и группы
контроля.
При проведении корреляционного анализа между показателями ИЛ-6 и
ИЛ-8, С3, БАСК выявлена положительная умеренной силы корреляционная
107
связь при хорошем уровне достоверности (соответственно: р=0,001; р=0,001;
rр=0,001;) (рис.28,35,41).
Рис.41. Корреляционная зависимость уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 в период обострения у
больных ХВЗЛ.
5.5. Изменение уровня ИЛ-8 у пациентов с ХВЗЛ.
Среди хемокинов одним из первых был описан и наиболее известен ИЛ-8.
ИЛ-8 действует в основном на нейтрофильные гранулоциты и на отдельные
моноциты. Главными продуцентами ИЛ-8 считаются активированные при
встрече с патогенами моноциты/макрофаги, эндотелиальные клетки. После
структурных компонентов патогенов вторыми по значимости индукторами
синтеза ИЛ-8 являются провоспалительные цитокины, которые изначально
синтезируются параллельно ИЛ-8 в ответ на патоген, а потом способны дополнительно
стимулировать
его
синтез
более
широким
кругом
клеток-
продуцентов. Основное биологическое свойство хемокинов связано с регуляцией миграции различных типов клеток.
108
Таблица 22.
Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у детей с ХВЗЛ в зависимости от периода заболевания и здоровых детей (Ме), (Q25-Q75)
Обострение
Ремиссия
Общ.(пг/мл)(n=59)
76,95** °° (55,9-98,8)
50,6**(40,6-56,8)
Iгр. (пг/мл)(n=29)
68,9 **°°°(55,9-78,9)
45,3**°*(35,9-56,8)
IIгр. (пг/мл)(n=30)
83,8**°(55,8-129.8)
55,4**°°° (40,6-78,9)
Гр.контроля(n=68), (пг/мл)
23,5(9,8-30,1) (пг/мл)
**р<0,001 достоверность различий с контрольными показателями
* р<0,005 достоверность различий с показателями в период обострения Iгр.
°° р<0,001 достоверность различий с показателями в период ремиссии
° р<0,05 достоверность различий с показателями в период ремиссии IIгр.
°°° р<0,01 достоверность различий с показателями в период обострения II гр.
Рассматривая полученные результаты можно сказать, что уровень ИЛ-8 в
сыворотке крови у больных ХВЗЛ в период обострения и ремиссии имеет достоверные различия с показателями контрольной группы. Так же выявляется
достоверность различий при сравнении I и II групп между собой в периоды ремиссии и обострения.
При проведении сравнения показателей ИЛ-8 с учетом нозологических
форм у пациентов II группы, в разные периоды заболеваний, достоверные различия нами не были выявлены. При проведении корреляционного анализа между показателями ИЛ-8 и ИЛ-1β , ИНФ-γ, лизоцима данных за положительную
или отрицательную корреляцию не выявлено. При проведении корреляционного анализа ИЛ-8 и ИЛ-6, выявлена положительная корреляция с хорошим уровнем достоверности (rs=0,8; р=0,001). Так же выявлена положительная корреляционная связь при анализе показателей ИЛ-8 и С3 , БАСК с хорошим уровнем
достоверности (соответственно rs=0,7, р=0,001 и rs=0,8; р=0,001). ( рис.29,36).
109
90
Обострение
80
Ремиссия
70
Гр.контроля
ПГ\МЛ
60
50
40
30
23,5
68,9 45,3
**°°° **°*
83,8
**°
55,4
**°°°
23,5
20
10
0
-
I группа II группа
-
Рис.42 . Сравнительная характеристика уровня ИЛ-8 у детей ХВЗЛ и группы
контроля.
Выявленные особенности цитокиновой продукции при хронических неаллергических воспалительных заболеваниях легких у детей, по-нашему мнению, существенно дополняют представления о иммуноопосредованном воспалении при данной патологии, и позволяют выделить наиболее значимые критерии активности и фазы воспалительного процесса при ХВЗЛ, как на фоне интактного легкого, так и на фоне врожденной и наследственной патологии.
110
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Хронические неаллергические заболевания легких являются наиболее
сложным разделом детской пульмонологии. Существует несомненная связь
хронических заболеваний легких у детей и лиц зрелого возраста. Это единая
клиническая проблема для педиатров и терапевтов. Хронические неаллергические воспалительные заболевания легких (ХВЗЛ), начавшиеся в детском возрасте, нередко приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте, а иногда
и к драматическим исходам. ХВЗЛ включает в себя, как приобретенные заболевания бронхолегочной системы, так и поражения легких, сформированные на
основе врожденной и наследственной патологии. Некоторые заболевания, которые нельзя классифицировать только как заболевания легких, протекают с
симптомами хронического поражения бронхолегочной системы. К этим болезням относят муковисцидоз, первичные иммунодефицитные состояния, синдром
цилиарной недостаточности. При всем этом многообразии клинических форм
заболеваний и большую их часть объединяет тот факт, что в основе течения заболевания лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, а бактериальная инфекция играет в его формировании и течении важную роль. В некоторых случаях бактериальная инфекция является пусковым механизмом формирования хронических воспалительных заболеваний легких. Для ХВЗЛ характерна деформация бронхов разной степени выраженности: от небольшого изменения стенки бронха до образования бронхоэктазов. Деформация бронхов,
нарушение функции мукоцилиарного аппарата, изменение аэродинамики воздушных потоков в легких, гиперсекреция слизи в бронхах - все это создает благоприятные условия для колонизации бактериальной флорой и течения воспалительного процесса.
В свою очередь хронический воспалительный процесс, ассоциируемый с
бактериальной инфекцией, однозначно свидетельствует о несостоятельности,
как врожденного иммунитета, так и специфического этапа иммунного ответа в
111
связи со структурными и/или функциональными дефектами в иммунной системе. Знание этих механизмов позволяет пересмотреть сложившиеся подходы к
лечению ХВЗЛ.
В связи с этим нам представилось интересным изучение микробиоты дыхательных путей пациентов с ХВЗЛ и ее чувствительности к антибактериальным препаратам; определение уровней таких цитокинов, как ИЛ-1β, ИЛ-4,ИЛ8, ИЛ-6, ИНФ-γ и факторов врожденного иммунитета (С3, лизоцима, БАСК) и
решение вопроса о возможности оценки, по уровню цитокинов в сыворотке
крови, глубины и тяжести воспалительного процесса в бронхах.
Для решения поставленной цели было проведено комплексное обследование 59 пациентов с ХВЗЛ в возрасте от 6-ти месяцев до 17 лет 11 месяцев 29
дней, находящихся на стационарном лечении и обследование в отделении
пульмонологии ГБУЗ АО «Детской городской клинической больнице №2».
Работа проводилась в период с 2007г. по 2013г.г.. С данными пациентами
было ассоциировано 137 случаев госпитализации, в связи с необходимостью
повторного стационарного лечения во время обострения заболевания и для
наблюдения в динамике заболевания. Исследования проводились как на основе
медицинских карт стационарного больного, так и на данных амбулаторных карт
и собственных наблюдений.
Базовое обследование детей осуществлялось согласно стандартам
оказания медицинской помощи детям по данным нозологическим формам. Все
наблюдаемые
дети
обследованы
стандартизированными
клинико-
лабораторными методами, включая общеклинические анализы (общий анализ
крови, мочи, копрограмма), биохимические исследования крови (общий белок,
СРБ), иммунограмму, рентгенограмму грудной клетки и пазух носа, УЗИ
брюшной полости (пациенты с ХВЗЛ на основе наследственных заболеваний),
ЭКГ, ЭХО-КС. Исследование ФВД проводилось на аппарате «Eutest-2». Анализировались жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ем-
112
кость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду
(ОФВ1), тест Тиффно – отношение ОФВ1 к ЖЕЛ, мгновенная объемная скорость (МОС), учитываемая в точках прохождения кривой поток-объем через
ординаты, соответствующие 25%, 50%, 75%.
Всем больным проводились бактериологические исследования мокроты и
мазки из носоглотки (посев, определение чувствительности к антибиотикам).
Иммунологический спектр обследования включал определение содержание С3 компонента комплемента, лизоцима, БАСК, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8,
ИФН-γ в сыворотке крови.
Исследование проводили методом твердофазного иммуноферментного
анализа с помощью коммерческих иммуноферментных наборов ООО ―Цитокин‖ (С-Петербург). Лизоцимная активность сыворотки крови определялась с
помощью нефелометрического метода, а для определения бактерицидной активности сыворотки крови использовали фотонефелометрический метод.
Диагноз
устанавливался
согласно
существующей
классификации
болезней органов дыхания от 2009г., с учетом данных клинико-лабораторных
исследований и анамнеза.
В качестве контрольной группы было обследовано 68 здоровых детей в
возрасте от 3 до 17 лет, которым был выполнен идентичный набор иммунологического обследования.
Согласно дизайну исследования пациенты были разделены на две группы.
I
группу
представили
пациенты
с
хроническим
инфекционно-
воспалительным процессом бронхолегочной системы, сформированным на
интактном
легком;
в данную
группу также
вошли
пациенты
после
несвоевременно диагностированных инородних тел бронхов и паразитарных
инфекций (всего29 больных, т.е 49,1%).
113
II группу составили больные, у которых хронический инфекционновоспалительный процесс в легких ассоциирован с врожденной и или
наследственной патологией бронхолегочной системы (30 больных, т.е 50,8%);
В обследованных группах, абсолютное количество мальчиков (n = 35,
(61,4%)) в 1,5 раза превышало абсолютное число девочек (n =24 (38,6%)). Так
же можно отметить, что данная закономерность сохраняется при рассмотрении
распределения по полу и внутри отдельных групп , причем в I группе сдвиг в
сторону мальчиков более выраженный.
Распределение больных по возрастным группам выглядело следующим
образом: 11 пациентов (18,6% ) составили дети до 3-х лет, дошкольная группа
(3-7 лет) – 13 пациентов (22%), с 7 до 12 лет – 10 пациентов (16,9%), старшие
школьники – 25 пациентов (42,4%) . Средний возраст, обследованных больных
составил 10,3+1.1года. Среди пациентов как первой, так и второй группы
доминировали дети старшей возрастной группы от 12 до 18 лет, однако у
пациентов с наследственными заболеваниями и врожденными аномалиями эта
тенденция более значима.
Мы проанализировали данные первичной заболеваемости детского
населения с поражением бронхолегочной системы. В эти данные вошли все
нозологии, отражающие поражения различных отделов респираторного тракта,
в том числе и верхних дыхательных путей. Резюмируя полученные данные,
можно отметить повышение зарегистрированных больных с заболеваниями
органов дыхания в период с 2009г. по 2011г.г. с максмальным приростом в
2009г. и с тенденцией к снижению к 2013г.(2008г-197732 случаев , 2009г237463 случаев, 2010г-217771 случаев, 2011г-225576 случаев, 2012г-211097
случаев, 2013г-194916 случаев (абс.цифры). Данное повышение, вероятно, было
связано с особенностью этиологии респираторных инфекций в данный период
времени (резкое повышение случаев идентификации вируса Н1N1и его
серотипов). Принимая во внимание численность детского населения региона
114
(2009г-204,9 тыс. детск.насл., 2011г.-199,6 тыс.детск.насл, 2013г.-205,5 тыс.
детск.насл.), можно с уверенностью говорить о повышении заболеваемости
органов дыхания в выше указанный период.
При
анализе
данных
официальной
статистики
по
хроническим
заболеваниям органов дыхания (согласно Международной классификации
болезней Десятого пересмотра), можно говорить о снижении количества
больных с хроническим бронхитом в детском возрасте в период с 2007 по
2013год. Достоверных колебаний в численности больных с бронхоэктатической
болезнью, интерстициальными легочными заболеваниями за указанный период
не наблюдалось.
Согласно статистическим данным, можно говорить о повышении
численности
пациентов
получивших
стационарное
лечение
в
группе
хронического бронхита и бронхоэктатической болезни в период с 2009г. по
2010г., со снижением к 2013г.. Схожие колебания выявлены и при анализе
динамики в кол-ве пациентов выписанных с заболеваниями органов дыхания
(общ.). Данная тенденция отмечалась нами и при рассмотрении данных по
поликлинической службе.
Мы
проанализировали
как
данные
официальной
статистики
по
Астраханской области, так и показатели отделения пульмонологии ГБУЗ АО
ДГКБ№2.
Данное
подразделение,
является
единсвенным
профильным
отделением в Астрахани и Астраханской области, где проводится комплексное
обследование
нозологической
пацинетов
формы
для
верификации
патологии
диагноза
бронхолегочной
и
системы.
уточнения
Проведен
статистический анализ медицинских карт стационарного больного с 1990 по
2013 годы. Резюмируя полученные результаты, можно отметить уверенную
тенденцию к снижению числа пациентов с хроническими неалергическими
заболеваниями легких, получивших лечение в отделении пульмонологии за
указанный период (в 1990г. всего 139 пациента , причем Iгр.-107 больных, а
115
IIгр.-32 больных; в 2013г. всего 59 пациентов, Iгр.-29 больных, IIгр.-30
больных).
Анализируя место ХВЗЛ в структуре госпитализируемой заболеваемости
отделения пульмонологии за последние 23 года, можно отметить, что
максимальные значения были зарегистрированы в 1997 году (7,2%). В
дальнейшем наблюдалось существенное снижение численности больных с
данным недугом до 2% в середине двухтысячных с последующим ростом
показателей (до 4,2 % ) 2010-2013 годах.
Исходя
из
целей
и
задач
нашего
исследования,
нами
была
проанализирована доля хронических заболеваний легких, сформированных на
интактном легком и доля хронических заболеваний органов дыхания на фоне
наследственной
патологии.
Согласно
полученным
данным
на
основе
ретроспективных исследований, наблюдается тенденция к уменьшению на
57,6% количества больных хроническими неаллергическими заболеваниями
легких, причем за счет больных I группы. Подобную тенденцию можно
объяснить улучшением клинико-диагностической базы и совершенствованием
лечебных мероприятий.
Подводя итог выше изложенного, можно говорить о снижении
заболеваемости хроническими воспалительными заболеваниями легких в
регионе, при относительном росте наследственных заболеваний, что связано с
улучшением
клинико-диагностической
базы
детской
пульмонологии
в
Астраханской области. Однако, обращает внимание несоответствие данных
официальной статистики с данными специализированного стационара, что
может быть обусловлено с некорректным кодированием нозологий на уровне
амбулаторного звена медицинской помощи.
Анализ показал, что у детей Астраханской области вторичный
воспалительный процесс в легочной ткани развивался на фоне муковисцидоза в
20,3% случаев, врожденных пороков развития легких в 13,6% случаев,
116
вследствие ПИД в 5,1% случаев, врожденной лобарной эмфиземы в 3,4%
случаев и дефицита α1-антитрипсина в 1,7% случаев.
Хроническое воспаление, ассоциированное с первоначально интактным
легким, согласно полученным данным, было представлено следующими
нозологическими
формами:
хроническим
бронхитом
(30,5%),
бронхоэктатической болезнью (11,9%), облитерирующим бронхиолитом (5,1%),
и гемосидерозом (1,7%) случаев.
Анализ нозологических форм, согласно данным ретросперктивного
анализа с 2007 по 2013 годы, показал, что в структуре хронических
неаллергических
воспалительных
заболеваний
легких
лидируют
2
нозологические формы: муковисцидоз (20,3%) и первичный хронический
бронхит (30,5%).
Учитывая, что больные муковисцидозом доминируют в структуре II
группы, мы подробно проанализировали динамику выявления больных с этим
генетическим заболеванием, за последние 10 лет .
Согласно полученным данным, количество больных МВ в Астраханской
области возросло в 8 раз (с 2-х до 16 пациентов), что связано с улучшением
диагностических и лечебных возможностей в педиатрии (проведением
тестирования с использованием потового анализатора «Макродакт», введением
общероссийского скрининга).
В настоящие время в городе и области наблюдается 16 человек. При
анализе распределения по степени тяжести МВ установлено, что доминируют
пациенты с тяжелым течением (более 83%). У больных с легкой и
среднетяжелым
течение
заболевания
диагностирована
преимущественно
легочная форма муковисцидоза, с тяжелым течением - смешанная форма
заболевания. Заболевание, как и в других регионах РФ, отличается достаточно
высокой летальностью. С 2003 года умерло 4 больных. В 2009 году из
наблюдаемых пациентов умерло 3 больных: пациентка в возрасте 21 года, и
117
двое на 4 недели жизни (с клиникой мекониального илеуса). В 2011 году умер 1
пациент,
выявленный
в
ходе
неонатального
скрининга
в
периоде
неконтролируемого бронхолегочного обострения.
Мы проанализировали распределение пациентов с ХВЗЛ в зависимости
от места жительства (город/область и по районам). Согласно полученным
данным, 50,8 % пациентов, проживают в городе, в то время как в области 49,2% (при доминировании областного детского населения). Подобное
распределение
возможно
связано
с
лучшей
диагностической
базой,
территориальной близостью узких специалистов в Областном центре.
Показатели по районам области достаточно не однозначные, лидирующее
место занимает Наримановский район, несколько ниже показатели в
Харабалинском, Красноярском и Приволжского районах. (20,7%,17,2%,13,8% и
13,8% соответственно). Вышеуказанное распределение по районам области
можно только объяснить с точки зрения экологически-экономической
характеристики Астраханской области. Астраханская область относится к
природным геопатогенным зонам. В существующих границах РФ Астраханская
область является единственным субьектом население которого проживает в
природно-детерминированной
планетной
впадине.
климатические
неблагополучной
Географический
условия
(высокая
экологической
фактор
аридность)
(зона
зоне-
полупустыни),
дополняют
изначально
неблагоприятные экологические условия для проживания. К первично
неблагополучным
присоединяется
экологическим
высокая
условиям
антропотехногенная
на
территории
нагрузка,
в
области
том
числе
крупнейший в Европе газоперерабатывающий комплекс [4,15,17,55,125].
Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что уровень заболеваемости
хроническими неаллергическими заболеваниями легких ассоциирован с
районом
проживания
пациента,
т.е.
напрямую
зависит
от
объема
антропотехногенной нагнрузки. Наримановский район, несмотря на то, что
118
относится ко второй зоне, имеет самые высокие показатели хронической
заболеваемости легких. В то же время, если рассматривать расположение
района по карте области: он граничит с Красноярским районом (где расположен
газоперерабатывающий
комплекс)
и
находится
в
непосредственной
территориальной близости к газоперерабатывающему комплексу.
Резюмируя
все
вышеизложенные
результаты
исследования,
нами
определена динамика заболеваемости ХВЗЛ в регионе, выявлены основные
тенденции развития и территориальные особенности, что поможет осуществить
рациональный расчет стационарного коечного фонда, совершенствовать
организационные
и
методические
мероприятия
по
оказанию
медико-
социальной помощи данному контингенту больных, пересмотреть подходы к
кодированию на этапе поликлинической помощи.
При сравнении акушерского анамнеза было установлено, что у матерей
пациентов II группы более часто наблюдалась угроза прерывания беременности
и преждевременные роды, чем у матерей I грппы.
Ретроспективный анализ показал, что частота обострений у больных II
группы превышала показатели в I группе. По всей видимости, данная
тенденция
связана
с
особенностями
этиопатогенеза
заболеваний,
диагностированных у больных II группы.
При анализе причин госпитализации пациентов, мы пришли к выводу,
что в подавляющем большинстве случаев пациенты как первой, так и второй
группы госпитализируются в связи с обострением бронхолегочного процесса (в
78,6% случаев в IIгр. и соответственно в 72,4% случаев в I гр.).
Обострение бронхолегочного процесса было ассоциировано не только с
усилением клинических проявлений заболевания (кашель, одышка, увеличение
количества хрипов в легких), но и с изменениями показателей периферической
крови (ОАК). При оценке ОАК были выявлены признаки бактериального
воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение СОЭ с высоким разбросом
119
в min. и max. цифрах, причем достоверных различий (р>0,5) между группами не
выявлено.
Как показали наши наблюдения, обострение бронхолегочного процесса в
78,1 % случаев ассоциировано с активацией микробной флоры респираторного
тракта. Лишь в 21,9% случаев в момент госпитализации не отмечался высев
флоры из дыхательных путей, отчасти это связано с поздним проведением
исследования после начатой амбулаторно антибактериальной терапии.
Установлено,
что
у
большинства
пациентов
ХВЗЛ
выявлялась
комбинация бактериальных агентов в диагностических титрах (68,2 % случаев).
Согласно
полученным
результатам,
превалирующей
флорой
являются
грамположительная флора, а именно различные виды стафилококков и
стрептококков (63,6% случаев). У каждого десятого больного высевались грибы
рода Candida и энтерококки (10,6%). В нашем исследовании контаминация
синегнойной
палочкой
встречалась
только
у
детей,
страдающих
муковисцидозом (7,57 % случаев). При этом у пациентов с данной патологией в
спектре микробных ассоциаций доминировало сочетание грамположительной и
грамотрицательной микрофлоры .
При
изучении
чувствительности
микробных
агентов
к
антибактериальным препаратам нами выявлено, что грамположительные
микроорганизмы сохраняют высокую чувствительность к цефалоспоринам
третьего и четвертого поколения. Вместе с тем необходимо отметить, что более
80% выделенных штаммов у больных ХВЗЛ резистентны к цефалоспоринам
первого и второго поколения, и более 50% - к макролидам. Подобная тенденция
указывает на формирование полирезистентности, что обусловлено частыми
госпитализациями,
нерациональным
использованием
антибактериальных
препаратов у данных больных на госпитальном этапе и вынужденной
необходимостью частых курсов противомикробных препаратов. Вместе с тем,
120
это определяет необходимость адекватного полученным результатам выбора
эффективных антибактериальных препаратов для лечения больных ХВЗЛ.
Анализ чувствительности грамотрицательных микроорганизмов, среди
которых лидировала Pseudomonas aerugenosa, демонстрировал высокую
чувствительность к ципрофлоксацинам и карбопенемам. Резистентность к
аминогликозидам выявлена у 50% больных, к цефалоспоринам третьего и
четвертого поколения у 10-30%.
Таким образом, у больных ХВЗЛ отмечается достаточно негативная
тенденция в формировании антибиотикорезистентности микрофлоры, что
требует разработки новых подходов к оптимизации антибактериальной
терапии.
Вместе с тем, длительно текущий, плохо контролируемый процесс
инфекционного воспаления у пациентов, страдающих ХВЗЛ, в первую очередь
приводит к нарушению вентиляционных функции органов дыхания, что и
отражается на таких показателях как ЖЕЛ и ОФВ1.
В нашем исследовании спирограмма была проведена больным I группы в
46,7% случаев и в 70% случаев больным II группы, что связано с возрастными
ограничениями. При оценке нарушений функции внешнего дыхания можно
отметить отсуствии достоверно значимых различий между пациентами I и II
групп (р=0,6) . Отмечается снижение ЖЕЛ в пределах 54-60% от нормальных
показателей и снижение ОФВ1 в пределах 67-74% от долженствующих
возрастных
показателей.
Таким
образом,
у
пациентов
обеих
групп
наблюдаются рестриктивно- обструктивный тип нарушений функции внешнего
дыхания.
Принимая во внимание, что длительная гипоксия, обусловленная
хроническими легочными заболевания, может привести к задержке массоростовых показателей, мы проанализировали физическое развитие пациентов в
обеих группах больных.
121
В ходе исследования выявлено, что у подавляющего количества
пациентов (65,7%) первой группы, физическое развитие соответствовало
возрастной норме. В тоже время, у 70,1% пациентов с наследственной и
врожденной патологией бронхиального дерева физическое развитие расценено
как ниже среднего.
У половины больных муковисцидозом (несмотря на нутритивную
поддержку), в 100% пациентов, страдающих облитерирующим бронхиолитом и
бронхоэктатической болезнью физическое развитие оказалось ниже среднего,
что обусловлено длительной тяжелой гипоксией и интоксикацией у данных
групп пациентов.
Частые обострения заболеваний, хроническая гипоксия ассоциируется с
нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Анализ данных
показал, что нарушения ритма в виде экстрасистолии, тахи- или брадикардии
встречались у каждого третьего госпитализированного больного ХВЗЛ (в 32,2%
случаев), причем признаки метаболических нарушений в миокарде и
нарушение
реполяризации
чаще
выявлялись
у
пациентов
II
группы.
Полученные результаты указывают о необходимости ЭКГ-мониторирования
данной категории больных и введения в программу реабилитации препаратов с
кардиотрофическим эффектом.
В
ходе
исследования
бронхолегочными
выявлено,
заболеваниями
что
у
больных
хроническими
инфекционно-воспалительного
генеза
регистрируется высокий уровень поражения верхних дыхательных путей в
50,8% случаев (30 пациентов).
У пациентов школьного и дошкольного возраста чаще диагностировались
двухсторонние синуситы (25,4%), в младшем дошкольном возрасте превалировали аденоидные вегетации (10,2%), затяжные риниты подтверждены
в 13,6% случаев. Пациенты II группы оказались в лидерстве (60,1%) по частоте
встречаемости сопутствующей патологии ЛОР – патологии. Высокая частота
122
заболеваний верхних дыхательных путей у больных с хроническими
поражениями
бронхолегочной
системы
можно
объяснить
единым
происхождением и/или функциональным строением слизистой оболочки
верхних и нижних дыхательных путей.
Таким
образом,
общий
анализ
клинических
особенностей
свидетельствует, что обострение заболевания у больных ХВЗЛ связано с
активизацией контаминирующей флоры, причем микробные ассоциации
встречаются чаще, чем моноинфекция. Беспорными лидерами в микробиопатах
являются различные стрептококки и стафилококки, а высев P. аeruginosa в
нашем исследовании отмечался только у пациентов с муковисцидозом. Спектр
чувствительности контаминирующей флоры к антибактериальным препаратам
у грамположительных микроорганизмов сводится к цефалоспоринам третьего и
четвертого
поколения,
а
у
грамотрицательных
микроорганизмов
к
чувствительности к ципрофлоксацину и карбопенемам. Среди сопутсвующих
заболеваний доминируют заболевания верхних путей, причем у больных с
ХВЗЛ сформированными на основе наследственнной и врожденной патологии
встречаются чаще. Общеизвестно, первую защиту при попадании возбудителя,
до
формирования
специфических
механизмов,
осуществляют
факторы
врожденного иммунитета, такие как система лизоцима, бактерицидная
активность сыворотки крови (БАСК), система интерферона. Связующим звеном
между
специфическим
и
врожденным
иммунитетом
служит
система
комплемента.
Анализ средних значений результатов проведенного иммунологического
обследования, у наблюдаемых нами больных с первичными и вторичными хроническими заболеваниями легких, не выявил существенные нарушения иммунного статуса I уровня. Хотя при проведении реструктуризации показателей клеточно-фагоцитарного и гуморального звеньев иммунного ответа, нами выявлено, что у каждого четвертого больного (26,7%) из II-й группы во время
123
обострения имеется дефект фагоцитоза в виде снижения % фагоцитоза, что
говорит о несовершенстве врожденного иммунитета у больных с вторичным
хроническим воспалительным процессом бронхолегочной системы.
В своей работе мы рассматривали С3 компонент комплемента, как ключевого в системе активации, как по основному, так и по альтернативному пути.
При сравнении показателей С3 в сыворотке гр.I и гр.II в период ремиссии у пациентов II группы показатели были достоверно выше. На наш взгляд, это связано с плохо контролируемым воспалительным процессом в бронхиальном дереве при наследственных заболеваниях из-за генетической детерминированности воспаления.
В периоде обострения наблюдается достоверное повышение показателей
комплементарной активности (С3) в обеих группах, что обусловлено активизацией патогенной микрофлоры и, как следствие, повышением активности цитокинового ансамбля (2,44мг/мл –Iгр. и 3,4мг/мл II гр. соответственно).
В ходе исследования выявлено различие между показателями С3 первой
и второй группы (р=0,01), что свидетельствует о более мощном воспалительном ответе у пациентов с врожденными и наследственными заболеваниями,
обусловленным, как генетическими факторами, так и специфической микробиотой бронхиального дерева.
При проведении корреляционного анализа показателей С3 компонента
комплемента с ИЛ-6 и ИЛ-8 в период обострения заболевания у пациентов с
ХВЗЛ, выявлена прямая корреляционная зависимость высокой степени достоверности, (р=0,001 и р=0,001 соответственно ), свидетельствует о хронической
аутоиммунной направленности воспалительного процесса, что в конечном итоге способствует дальнейшему развитию фиброза в легочной ткани.
При оценке неспецифических факторов защиты необходимо учитывать,
что все они действуют комплексно. Комплемент функционирует в организме не
124
изолировано, а в тесной взаимосвязи с другими биологическими молекулами, в
частности с системой лизоцима.
Согласно полученным результатам, в период ремиссии уровень лизоцима
в сыворотке крови больных основной группы достоверно не отличался от показателей контрольной. В тоже время, период обострения был ассоциирован с
достоверным увеличением показателей лизоцимальной активности (8,9мкг/мл –
Iгр. и 9,6мкг/мл II гр. соответственно), по сравнению с контрольными значениями в обеих группах (р=0,001).
При проведении корреляционного анализа между показателями лизоцима
ИНФ-γ и ИЛ-1β , ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, С3 положительная корреляционная связь с
высокой степенью достоверности была выявлена только с показателями С3
(rs=0,8; р=0,001), что указывает на взаимодействие данных факторов врожденного иммунитета в элиминации микробных агентов (преимущественно грамположительных).
Уровень БАСК является интегральным показателем антимикробных
свойств сыворотки крови. Анализируя показатели БАСК, были выявлены достоверные различия основной и контрольной группы как в периоде обострения,
так и в периоде ремиссии. Высокие значения свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса вне зависимости от периода. В подгруппах
больных прослеженная тенденция сохраняется: достоверное повышение в период обострения с тенденцией к снижению в период ремиссии ( р<0,001).
При анализе показателей БАСК при различных нозологических формах
достоверно более высокие значения были отмечены у больных с муковисцидозом, как в периоде ремиссии, так и в периоде обострения (36% и 54% соответственно). Это связано с одной стороны, с генетически детерминированным дефектом системного воспаления, с другой, с невозможностью элиминации микробного агента, даже после проведения курса противовоспалительной терапии.
125
Учитывая, что БАСК является комплексным фактором, мы провели корреляционный анализ его значений с показателями С3 компонентом комплемента. Установлены прямые корреляционные связи высокой степени достоверности как в период обострения, так и в период ремиссии между этими показателями. По нашему мнению, нарастание БАСК в период обострения обусловлено,
с одной стороны, повышением концентрации С3 в сыворотке крови, осуществляющих как основной, так и альтернативный путь активации и хемотаксический эффект для нейтрофилов, так и увеличением концентрации лизоцима. Эти
изменения индуцированы, в свою очередь, повышением антигенной нагрузки
вследствие нарастания в бронхолегочном тракте титра возбудителя. В период
ремиссии наблюдалось снижение напряженности С3 компонента комплемента
и лизоцима, что, в свою очередь, способствовало снижению БАСК. При корреляционном анализе показателей БАСК и ИЛ-6 и ИЛ-8 также выявлена положительная корреляция (соответственно rs=0,8; р=0,001 и rs=0,8; р=0,001). Установленная корреляционная зависимость, по-видимому, отражает взаимосвязь
процесса с участием нейтрофильного воспаления с аутоиммунным компонентом, запускаемым бактериальными агентами, в эрадикации которых участвует
система комплемента.
Таким образом, проведенный статистический анализ позволил выделить
факторы неспецифической защиты (С3 компонент комплимента, БАСК, лизоцим), которые, коррелируя с фазой бронхолегочного процесса, и по отдельности и в совокупности могут служить дополнительными диагностическими критериями фазы бронхолегочного процесса и эффективности проводимой терапии.
Проведя анализ сдвигов в показателях факторов неспецифической защиты, мы резюмировали, что более выраженные изменения имеют место у больных наследственными заболеваниями легких, а выявленные корреляционные
связи с ансамблем цитокинов указывают на аутоиммунную и фибропластиче-
126
скую девиацию воспаления, и как следствие, менее благоприятный прогноз.
Что в свою очередь требует дополнительных профилактических и диспансерных мероприятий.
Общепризнано, что цитокины обеспечивают межклеточные взаимодействия и иммунорегуляцию, а также рост и пролиферацию многих клеток и медиаторов. Продукция ИНФ-γ находится под контролем цитокинов, одни из которых усиливают его экспрессию, тогда как другие (ИЛ-4 и ИЛ-10) ее ингибируют.
Анализируя полученные нами данные, можно отметить достоверно более высокие уровни ИНФ-γ в обоих группах больных ХВЗЛ, по сравнению со
здоровым контролем, причем аналогичная тенденция не зависела от периода
заболевания. Это может отражать как хронический характер заболевания, так и
сохраняющуюся высокую активность макрофагов, что может быть диагностическим признаком активности воспалительного процесса при данной патологии.
Как показали наши исследования, уровень ИЛ-4 у больных ХВЗЛ в период обострения существенно выше, чем в группе здорового контроля (соответственно I гр.172,9пг/мл. и IIгр.209,8 пг/мл., при норме 85,5 пг/мл.), при достоверно более высоких значениях у детей с вторичными ХВЗЛ, сохраняющихся даже
в периоде клинической ремиссии.
По нашему мнению, высокий уровень и отсутствие нормализации уровня
ИЛ-4 у больных ХВЗЛ является неблагоприятным прогностическим признаком,
заставляющим клиницистов расширить диагностический поиск для выявления
врожденных морфологических или иных сходных причин для вторичного генеза ХВЗЛ.
При выполнении нашего исследования наше внимание привлек интерлейкин-1 (ИЛ-1), проявлявший, по разным данным, широкий спектр биологической активности, связанной со стимуляцией защитных реакций против патоге-
127
нов. Цитокины семейства ИЛ-1 служат ключевыми медиаторами воспаления и
защитных реакций, и регулируют процессы посттравматического и поствоспалительного восстановления тканей.
Проведенные нами исследования и анализ уровня ИЛ-1β в сыворотке
крови больных хроническими неаллергическими воспалительными заболеваниями легких позволили получить весьма интересные результаты
Оказалось, что в периоде обострения уровень ИЛ-1β достоверно выше
показателей контрольной группы, причем у детей с ХВЗЛ на фоне морфологических или анатомических дефектов легочной ткани значения ИЛ-1β более, чем
в 3 раза превышают нормативные показатели, и почти в 2 раза выше значений
ИЛ-1β у пациентов из I группы (соответственно 40,6 и 78,6 пг/мл, достоверность различий р<0,001).
Полученные нами данные свидетельствуют о тяжести и глубине воспаления у больных ХВЗЛ, особенно при наличии вторичного хронического заболевания легких. Обращает на себя внимание отсутствие нормализации уровня
ИЛ-1β в момент клинической ремиссии у пациентов II группы, что, повидимому, отражает сохраняющуюся активность воспалительного процесса при
наличии морфологических изменений. Повышение уровня ИЛ-1β, таким образом, может служить дополнительным лабораторным диагностическим и дифференциально-диагностическим критерием.
По мнению большинства исследователей, биологическая роль ИЛ-6 состоит в индукции синтеза в печени белков острой фазы, усилении костномозгового кроветворения, с последующей клеточной пролиферацией. Синтезируясь
уже на ранних стадиях инфекционного и/или воспалительного процесса, ИЛ-6
отражает остроту и выраженность воспалительного процесса. Прогностически
сохраняющийся высокий уровень ИЛ-6 говорит о дальнейшем развитии воспалительного процесса, подостром и хроническом течении заболевания. В результате нашего исследования установлено, что уровень ИЛ-6 в обеих группах
128
больных существенно выше в период обострения по сравнению с контрольной
группой (соответственно Iгр.83,4 и IIгр. 108,9пг/мл, при норме 45,8 пг/мл.),
причем даже в периоде ремиссии не происходит полной нормализации этого
показателя. По-видимому, в сочетании с определением уровня ИЛ-1β, определение уровня ИЛ-4 можно использовать в качестве дополнительного достоверного лабораторного критерия активности воспалительного процесса, являющимся неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о
дальнейшей хронизации заболевания.
При проведении корреляционного анализа между показателями ИЛ-6 и
ИЛ-8, С3, БАСК выявлена положительная корреляционная связь при хорошем
уровне достоверности (соответственно: р=0,001; р=0,001; rр=0,001) .
Среди хемокинов одним из первых был описан и наиболее известен ИЛ-8.
Рассматривая полученные нами результаты можно сказать, что уровень ИЛ-8 в
сыворотке крови у больных ХВЗЛ в период обострения и ремиссии имеет достоверные различия с показателями контрольной группы. Так же выявляется
достоверность различий при сравнении I и II групп между собой в периоды ремиссии и обострения. При проведении корреляционного анализа ИЛ-8 и ИЛ-6,
выявлена «положительная корреляция с высоким уровнем достоверности
(rs=0,8; р=0,001). Так же выявлена положительная корреляционная связь при
анализе показателей ИЛ-8 и С3 , БАСК с хорошим уровнем достоверности (соответственно rs=0,7, р=0,001 и rs=0,8; р=0,001).
Выявленные нами в ходе диссертационного исследования иммунологические нарушения в различные периоды заболеваний у детей с ХВЗЛ, делают
возможным прогнозирование течения заболевания. В трудно диагностируемых
случаях (определение первичности или вторичности хронического воспалительного процесса) сохраняющийся повышенный уровень ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-1β в
период ремиссии и обострения может служить косвенным диагностическим
признаком вторичного хронического бронхита, поскольку, как отмечено ранее,
129
отсутствие нормализации уровня данных цитокинов в периоде ремиссии чаще
встречается при заболеваниях, сформированных на основе наследственной и
врожденной патологии бронхолегочной системы.
В связи с выявленными положительными корреляционными связями, например С3, лизоцима и БАСК возможное использование одного показателя в
диагностике активности воспалительного процесса у пациентов с ХВЗЛ.
В результате нашего исследования возможно составление индивидуального прогноза у пациентов с ХВЗЛ, и исходя из этого, в дальнейшем создания
плана реабилитации и «Д» учета данной категории пациентов.
Принимая во внимание плохо контролируемый цитокиновый каскад, особенно у детей с ХВЗЛ на фоне наследственной и врожденной патологии, мы
считаем перспективным использование длительных интермитирующих курсов
макролидов в субтерапевтических дозах для снижения чрезмерного иммунного
ответа организма. Однако, необходимы дальнейшие исследования клинической
эффективности и безопасности длительного применения макролидов у больных
с ХВЗЛ с различной степенью поражения бронхолегочной системы.
130
ВЫВОДЫ
1. Выявлено
снижение
общей
заболеваемости
хроническими
неаллергическими воспалительными заболеваниями легких у детей при
относительном
росте
наследственной
бронхолегочной
патологии
в
Астраханской области за двадцать лет наблюдения (139 пациентов в 1990г.
и и 59 больных в 2013г. соответственно).
2. У больных с наследственной и врожденной патологией бронхолегочной системы достоверно чаще диагностировались обострения бронхолегочного
процесса (2,71+0,048 в IIгр. и соответственно 2,28+0,047 в I гр.( р=0,01)),
признаки хронической гипоксии (в т.ч. отставание в физическом развитии
(70,1 % случаев в II гр. и соответственно 34,3% случаев в I гр.), признаки
метаболических нарушений в миокарде при инструментальном обследовании (13,3% случаев в IIгр. и соответственно 3,4% случаев I гр.) и интеркуррентные заболевания, в т.ч. синуситы (33,3% случаев в IIгр. и соответственно в 17,2% случаев I гр.).
3. Обострение бронхолегочного процесса в обеих группах больных ХВЗЛ
ассоциировано
с
грамположительных
грамотрицательного
микстинфекцией
(71,8
%
случаев)
микроорганизмов
полирезистентностью
представителей
стартовой
Установлено
терапии.
(68,2%
или
случаев),
сочетанием
грамположительного
(28,2%
микробиоты
преобладание
случаев),
к
и
с
антибиотикам
грамотрицательной
микрофлоры у больных с врожденными и наследственными заболеваниями
легких (59 %).
4. Обострение воспалительного процесса у больных с ХВЗЛ характеризуется
выраженной дискомплементемией с нарастанием концентрации мурамидазы сыворотки крови и БАСК, в связи с чем их определение может рассматриваться в качестве дополнительных лабораторных маркеров активности
воспаления. Степень изменения показателей факторов врождѐнного имму-
131
нитета (С3 компонента комплемента, БАСК, лизоцима) достоверно выше
(р˂0,01; р ˂0,001 и р˂0,001 соответственно) у больных с хроническими аз
болеваниями легких, ассоциированных с наследственной и врожденной патологией, что является отражением частично контролируемого воспалительного процесса в бронхиальном дереве у данной категории больных.
5. Выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6,
ИЛ-8) в сыворотке периферической крови, сохраняющееся в периоде клинической ремиссии у больных ХВЗЛ на фоне врожденной и наследственной
патологии, что указывает на наличие текущего хронического воспаления, в
том числе с аутоиммунным компонентом, в пользу которого свидетельствует высокий уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИФН-γ).
132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В план диспансерного наблюдения и реабилитации больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких на основе врожденной патологии
ввести обязательное ежеквартальное определение чувствительности микробиоты дыхательных путей к антибактериальным препаратам.
2. При обострении заболевания использовать для стартовой эмпирической терапии больных с ХВЗЛ антибактериальные препараты третьего и четвертого
поколения цефалоспоринов, при наличии подтвержденной контаминации
грамотрицательной флорой – препараты из группы карбопенемов и респираторных фторхинолонов.
3. В план обследования пациентов с ХВЗЛ включить определение уровня ИЛ1β, ИЛ-6, ИЛ-8, БАСК в различные периоды заболевания с целью уточнения
активности воспалительного процесса, а также в качестве дополнительного
настораживающего лабораторного критерия наличия наследственно обусловленного анатомо-морфологического субстрата хронического воспаления
в бронхолегочной системе.
133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Авдеева, О.Е. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: современные
подходы к диагностике и терапии. / О.Е. Авдеева, С.Н. Авдеев // Consilium
medicum. -2002. - 4(4). – С. 195-201.
2. Аверьянов, А.В. Дефицит α1-антитрипсина и хроническая обструктивная
болезнь легких / А.В. Аверьянов, А.Э. Поливанова // Пульмонология. - 2007.
- №3. – С. 103–109.
3. Азнабаева, Л.Ф. Иммунологические особенности больных с тяжелой формой внебольничной пневмонии и их прогностическая значимость. / Л.Ф.
Азнабаева, В.И. Никуличева // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9. - №2. С. 52-56.
4. Аксенов, И.А. Клинико-эпидемиологическая оценка состояния здоровья детей, длительно проживающих в районе расположения крупного газохимического комплекса: Автореф. дис… докт. мед. наук / И.А. Аксенов; ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН. - Астрахань, 2008. – 43 с.
5. Алекса, В.И. Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней. Система органов дыхания. / В.И. Алекса, А.Н. Шатихин // М.:
«Триада». - 2009. – 192 с.
6. Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М.
Хаитова, Н.И. Ильиной // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 656 с.
7. Амелина, Е.Л. Муковисцидоз взрослых / Е.Л. Амелина, А.В. Черняк, А.Г.
Чучалин // Пульмонология. - 2006. – Приложение по муковисцидозу. – С.
30-39.
8. Амелина, Е.Л. Муковисцидоз: определение продолжительности жизни /
Е.Л. Амелина, А.В. Черняк, А.Л.Черняев // Пульмонология. - 2001. - №3. - С.
61-64.
9. Анализ заболеваемости населения Астраханской области (информационное
письмо). - Под общей ред. рук-ля Управления Роспотребнадзора по Астра-
134
ханской области, засл. врача РФ И.А.Ковтунова. - Астрахань, 2008. - 13 с.
10. Антимикробная резистентность Steptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-I) / Р.С. Козлов, О.И. Кречикова, О.В. Сивая и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. – Т.4. - №3. – С. 267277.
11. Антонов, Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России /
Н.С. Антонов // Пульмонология. - 2006. - № 4. – С. 83-88.
12. Аряев Н.Л. Детская пульмонология / Н.Л. Аряев. - Киев: «Здоровье», 2005.
– 608 с.
13. Афиногенова, В.П. Иммунотерапия: механизм действия и клиническое
применение иммунокорригирующих препаратов / В.П. Афиногенова, И.В.
Лукачев, М.П. Костинов // Лечащий врач. - 2010. - №4. – С. 145-148.
14.
Байгозина, Е.А. Цитокиновый профиль у больных с вентилятор-
ассоциированной пневмонией / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, Т.И. Долгих
// Цитокины и воспаление. - 2007. - №2. – С. 38-46.
15. Безрукова, Д.А. Атопическая патология у детей, проживающих в условиях
сочетанного воздействия антропогенной нагрузки и йодного дефицита:
Дис… канд. мед. наук / Д.А. Безрукова; ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» - Астрахань, 2010. – 287 с.
16. Белоцкий, С.М. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты.
/ С.М. Белоцкий, Р.Р. Авталион. – М: Издательство БИНОМ, 2008. - 240 с.
17. Бойцова, Е.В. Хронический бронхиолит у детей: Автореф. дис… докт.
мед. наук / Е.В. Бойцова; ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» – СПб, 2003. – 63 с.
18. Бойчук, С.В. Роль интерлейкина 7 (IL-7) в патогенезе и терапии ВИЧ- инфекции / С.В. Бойчук, П.Д. Дунаев // Цитокины и воспаление. -2008. - Т.7. №1. – С. 3-7.
135
19. Борукаева, И.Х. Особенности иммунологической реактивности при хроническом обструктивном бронхите / И.Х. Борукаева // Врач-аспирант. 2006. - №6 (15). - С. 512-515.
20. Бронхит. Механизмы хронизации, лечение, профилактика / Под ред. А.Н.
Кокосова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 174 с.
21. Бубнова Н.И. Хронические неспецифические заболевания легких у детей /
Н.И. Бубнова // Клеточная биология легких в норме и при патологии / Под
ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. – М.: Медицина, 2000. - С. 351 – 357.
22. Булгакова, Т.В. Иммунологические аспекты хронического воспаления у
больных муковисцидозом: Автореф. дис... канд. мед. наук / Т.В. Булгакова;
НИИ пульмонологии СПБ ГМУ им. акад. И.П. Павлова. - Санкт-Петербург,
2004. – 137 с.
23. Веллс, А.У. Интерстициальные заболевания легких: клинические рекомендации Британского торакального общества совместно с Торакальным
обществом Австралии и Новой Зеландии и Ирландским торакальным обществом / А.У. Веллс, Н. Хирани // Пульмонология. - 2009. - №5. – С. 9-63.
24. Власова, А.В. Спектр микрофлоры мокроты и "окислительный стресс" у
детей с обострением хронического бронхита при муковисцидозе и пороках
развития легких: Автореф. дис… канд. мед. наук / А.В. Власова; Ярославская государственная медицинская академия.- Ярославль, 2003.- 26 с.
25. Влияние факторов воспаления на течение внебольничной пневмонии /
В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, М.А. Скопинцев, О.В. Петухова // Цитокины и воспаление. - 2006. – Т.5. - №3. - С. 16-20.
26. Гольдштейн В.Д. Пороки развития легких в клинической практике. / В.Д.
Гольдштейн. - М.: "Издательство БИНОМ", 2013. – 206 с.
27. Гребенюк, В.В. Роль интерлейкина 8 и рецепторного антагониста интерлейкина 1 в патогенезе абдоминального сепсиса / В.В. Гребенюк, Н.В. Юсан
// Иммунология. - 2010. - №1. – С. 45-46.
136
28. Гриппи, М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. – М.: - БИНОМ,
2008. – 304 с.
29. Гусев, Е.Ю. Иммунология системного воспаления / Е.Ю. Гусев, А.В. Осипенко // Иммунология Урала. – 2001. - №1(1). – С. 4-8.
30. Гущина, Я.С. Уровень провоспалительных цитокинов в оценке активности
воспалительного процесса при бронхолегочной патологии у детей / Я.С.
Гущина, Л.Н. Касснер, Е.В. Маркелова // Цитокины и воспаление. - 2006. Т.5. - №4. – С. 12-15.
31. Динамика гуморальных факторов естественной резистентности у больных
хроническими обструктивными болезнями легких под влиянием иммунокоррекции / Т.А. Кузнецова, М.Ф. Кинякин, Е.Д. Буякова, Л.Г. Семеновых //
Цитокины и воспаление. - 2007. - №4. – С. 15-19.
32. Долгина, Е.Н. Оценка терапевтической эффективности человеческого лейкоцитарного интерферона-α для иньекций и комплексного препарата цитокинов лейкинферона в лечении детей, больных бронхиальной астмой / Е.Н.
Долгина, Д.Л. Беляев // Пульмонология. - 2006. - №2. – С. 92-98.
33. Долгих, В.Т. Основы иммунопатологии / В.Т. Долгих. - Омск: «Феникс»,
2007. - 319 с.
34. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 285 с.
35. Ершов, Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) /
Ф.И. Ершов, О.И. Киселев. // М.: ГЭОТФР-Медиа, 2005. – 368 с.
36. Жаров, И.А. Рекомбинантный интерлейкин 1β (Беталейкин) в комплексной терапии неонатального сепсиса / И.А. Жаров, В.Г. Демихов, А.В. Новиков // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7. - №4. – С. 63-66.
37. Жданова-Заплесвичко, И.Г. Окружающая среда как фактор риска заболеваемости детей в регионе с газоперерабатывающей промышленностью: Автореф. дис… канд. мед. наук / И.Г. Жданова-Заплесвичко; Научно-
137
исследовательский институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков
Государственного учреждения Научный центр здоровья детей Российской
академии медицинских наук - М., 2006. – 22 с.
38. Железникова, Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекции
/ Г.Ф. Железникова // Цитокины и воспаления. - 2009. - Т.8. - №1. – С. 10-17.
39. Жигальцова, О.А. Дефицит α1-антитрипсина: генетические основы, патогенез, клинические проявления / О.А. Жигальцова, Н.Н. Силивончик // Лечебное дело. – 2009. - №5(9). – С. 50 – 56.
40. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия / Н.И.
Калинина, С.А. Кетлинский, С.В. Оковитый, С.Н. Шуленин. – М.: Эксмо,
2008. – 196 с.
41. Зайцев, А.А. Респираторные бактериальные инфекции / А.А. Зайцев // Новые С.-Петербургские врачебные ведомости. - 2004. - №4. – С. 101 – 104.
42. Зарубина, И.В. Эффективность полиоксидония, трекрезана и бемитила при
экспериментальном бронхолегочном воспалении / И.В. Зарубина, В.Н. Цыган, А.В. Болехан // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7. - №1. С. 64-66.
43. Захаров, П.П. Исходы хронических воспалительных заболеваний легких у
детей по результатам отдаленных наблюдений / П.П. Захаров, Н.Н. Розинова
// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - №3. – С. 30-35.
44. Захаров, П.П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных
форм хронических воспалительных заболеваний легких у детей: Автореф.
дис… канд. мед. наук / П.П. Захаров; Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. - М., 2002. – 95 с.
45. Захаров, П.П. Результаты перспективных наблюдений детей с различными
формами воспалительных заболеваний легких / П.П. Захаров, Н.Н. Розинова
// Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. Ю.Л.
Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. – М: 2002. – Вып. 2. - С. 34-41.
46. Значение определения интрелейкина-4 и интерлейкина-5 у детей с атопи-
138
ческим дерматитом для оценки тяжести, течения и прогноза заболевания /
А.В. Пампура, О.Б. Святкина, Т.А. Бобровская и др. // Педиатрия. - 2001. №2. – С. 13-16.
47. Изучение механизмов местного иммуностимулирующего действия интерлейкина -1β. Усиление функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов человека в очаге воспаления под влиянием интелейкина-1β / Е.А.
Варюшина, В.Г. Конусова, А.С. Симбирцев и др. // Иммунология. - 2000. №3. – С. 18-21.
48. Иллек, Я.Ю. Иммунные нарушения у больных хронической пневмонией
подвергавшихся резекции пораженных участков легких / Я.Ю. Иллек, В.А.
Скобелев, В.Н. Галкин // Педиатрия. - 2001. - №5. – С. 34-38.
49. Ильина, Н.И. Воспаление и иммунитет в общеклинической практике. Общая концепция / Н.И. Ильина, Г.О. Гудима // Цитокины и воспаление. 2005. - Т.4. - №3. – С. 42-44.
50. Илькович, М.М. Идиопатический гемосидероз легких / М.М. Илькович //
Руководство по внутренним болезням: Болезни органов дыхания / Под ред.
Палеева Н.Р. – М.:Медицина. 2000. - С. 665-667.
51. Илькович, М.М. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: противоречия в современных представлениях. / М.М. Илькович, Л.Н. Новикова, М.Г.
Королева // Пульмонология. - 2003. - №3. – С. 98 – 101.
52. Илькович, М.М. Интерстициальные заболевания легких / М.М. Илькович,
А.Н. Кокосов. – СПб.: Нордмедиздат, 2005. – 360 с.
53. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство / Е.А. Коган, Б.М. Корнев, Е.Н. Попова и др. / Под ред. Н.А. Мухина. – М.: Литтерра,
2007. – 416 с.
54. Исследование механизмов хронического воспаления при аллергических
заболеваниях у детей: центральная роль моноцитов/макрофагов / Е.С. Нишева, М.А. Кириллов, И.В. Арутюнян и др. // Педиатрия. - 2005. - №5. – С.
139
9-14.
55. Источники выбросов химических загрязнителей г. Астрахани и Астраханской области, анализ условий переноса и влияния на здоровье населения /
Г.М. Михайлов, Л.М. Вознесенская, В.С. Кусова и др. – Астрахань:
"ЦНТЭП", 2002. – 119 с.
56. Каганов, С.Ю. Современные вопросы определения и классификации клинических форм инфекционно-воспалительных заболеваний легких у детей /
С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, Н.С. Лев // Педиатрия. - 2004. - №1. – С. 1-5.
57. Казмирчук, В.Е. Иммунодефицитная и иммунозависимая патология: проблема причины и следствия / В.Е. Казмирчук // Иммунопатология, аллергология, инфектология – 2008г. - №4. – С. 15-22.
58. Калинина, Н.М. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия / Н.М. Калинина, С.А. Кетлинский, С.В. Оковитый. - М.: «Эксмо»,
2008. – 354 с.
59. Калинина, Н.М. Параметры клеточного звена и цитокинового профиля у
детей, больных псевдотуберкулезом в начальном периоде заболевания /
Н.М. Калинина, В.Н. Тимченко, Е.В. Баракина // Цитокины и воспаление. 2010. - Т.9. - №1. – С. 17-28.
60. Капранов, Н.И. Муковисцидоз. / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, В.Д.
Толстова // Ребенок и лекарство. Т.2. Фармакотерапия в педиатрии / Под
ред. А.Д. Царегородцева. - М.: Оверлей, 2008. - С. 536-552.
61. Капранов, Н.И. Перспективы ранней диагностики и адекватного лечения
детей, больных муковисцидозом в РФ / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская,
В.Д. Шерман // Муковисцидоз у взрослых и детей: Материалы IХ национального конгресса по муковисцидозу. - Москва, 2009. - С. 7-13.
62. Караулов, А.В. Изменения гуморальных и секреторных факторов защиты
при иммунотерапии часто и длительно болеющих детей / А.В. Караулов,
Э.В. Климов // Пульмонология. - 2001. - №2. – С. 85-90.
140
63. Каширская, Н.Ю. Ингаляционная лекарственная терапия у больных муковисцидозом / Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, В.С. Никонова // Врач. 2010. - №3. – С. 10-15.
64. Каширская, Н.Ю. Особенности бронхообструктивного синдрома при муковисцидозе - этиопатогенез и терапия / Н.Ю. Каширская, Н.П. Капранов,
А.М. Радионович // Русский медицинский журнал. - 2007. -№2.- С. 3-7.
65. Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. – СПб:
ООО «Издательство Фолиант», 2008. – 550 с.
66. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей /
Под ред. Н.А. Геппе, Н.Н. Розиновой, И.К. Волкова., и др. - М.: Российское
респираторное общество, 2009. – 67 с.
67. Клеточные реакции в легких при обострении хронических заболеваний
органов дыхания / О.П. Макарова, Л.Н. Шишкина, А.П. Огиренко и др. //
Пульмонология. - 2001. - №2. – С. 63-68.
68. Клинико-иммунологическая оценка эффективности ронколейкина при микоплазменной и хламидийной пневмониях / Г.Г. Мусалимова, В.Н. Саперов,
Л.М. Карзакова, В.А. Кичигин // Пульмонология. - 2004.- №3. – С. 25-31.
69. Клиническая аллергология и иммунология: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. – М.: Миклош, 2009.
– 345 с.
70. Клиническая иммунология / Под ред. А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В.
Караулов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 167 с.
71. Клинические и патогенетические особенности разных вариантов хронического бронхита у детей / М.О. Смирнова, Н.Н. Розинова, М.В. Костюченко
и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - №3. – С.
22-27.
72. Клиническое значение специальной аэрозольной формы тобрамицина в
лечении хронического бронхолегочного процесса у больных муковисцидо-
141
зом / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, А.М. Радионович и др. // Пульмонология. – 2008. - № 3. – С. 20-26.
73. Кнорринг, Г.Ю. Цитокиновая сеть как мишень системной энзимотерапии /
Г.Ю. Кнорринг // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4 - №4. – С. 45-49.
74. Козарезов, С.Н. Маркеры воспаления у детей с бронхолегочной дисплазией в стадии хронической болезни / С.Н. Козарезов. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2009. - №4. – С. 24-29.
75. Козлов, В.К. Иммуноориентированная терапия: средства и возможности /
В.К. Козлов // Этиотропные препараты в амбулаторной и госпитальной
практике: Материалы Всерос. науч.–практ. конф. - СПб, 2002. – С. 19-26.
76. Кондратенко, И.В. Первичные иммунодефициты / И.В. Кондратенко, А.А.
Болгов. - М.: Медпрактика, 2005. – 231 с.
77. Кондратьева, Е.И. Генетические иммунологические маркеры воспалительного процесса при муковисцидозе у детей / Е.И. Кондратьева, Г.Н. Янкина,
А.А. Рудко // VIII национальный конгресс по муковисцидозу: Сборник статей и тезисов конгресса. - Ярославль, 2007. - С.45-48.
78. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики хронических неспецифических заболеваний легких у детей / М.В. Костюченко //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - №2. – С. 33-38.
79. Костюченко, М.В. Рентгендиагностика бронхоэктазов у детей / М.В. Костюченко // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под
ред. Ю.Л. Мизерницкого. - Москва; Красноярск, 2004. – С. 63-69.
80. Краснов, В.М. Здоровье и развитие детей, проживающих в йоддефицитном регионе с разной антропогенной нагрузкой: Автореф. дис… д-ра мед.
наук / В.М. Краснов; Науч. центр здоровья детей Рос. акад. мед. наук. - М.,
2001. - 42 с.
81. Кудин, М.В. Исследование уровней sCD4, sICAM-1 и цитокинов IL-2, IL6, IL-10 , TNFα у детей с заболеваниями почек в условиях воздействия эко-
142
патогенов / М.В. Кудин, А.В. Скрипкин, В.П. Леонов // Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7. - №2. – С. 33-37.
82. Кузнецов, В.П. Вторичные иммунодефициты (ВИД) и их коррекция лейкинфероном – проблемы, перспективы / В.П. Кузнецов, А.В. Караулов //
Успехи клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. А.В. Караулова. – М., 2001. – Т. 2. - С. 199-230.
83. Кузнецов, В.П. Иммунореабилитация при лечении инфекционных больных, препараты, тактика применения / Д.Л.Беляев, А.А. Бабаянц// Аллергология и иммунология / - 2000. – Т. 2. - С.6-7.
84. Кузник, Б.И. Влияние Вилона на иммунитет у детей с хроническими заболеваниями легких / Б.И. Кузник, И.Н. Гаймоленко, Б.Ц. Цыбенова // Лечащий врач. - 2003. - №4. – С. 23-25.
85. Кундер, Е.В. Роль цитокинов в развитии системного и локального воспаления при псориатическом артрите / Е.В. Кундер // Цитокины и воспаление.
- 2010. - Т.9. - №1. - С. 25-28.
86. Латышева, Т.В. Вторичные иммунодефициты. Возможности использования отечественного иммуномодулятора Галавит / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова, К.С. Манько // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - №3. С. 95-99.
87. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность. Выявление и лечение / К.А.
Лебедев, И.Д. Понякина. – М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 2003. – 443 с.
88. Лев, Н.С. Бронхоэктатическая болезнь у детей / Н.С. Лев, Н.Н. Розинова //
Лечащий врач. - 2004. - №8. - С.58-62.
89. Лев, Н.С. Современное значение проблемы бронхоэктазов / Н.С. Лев //
Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы II
Российского конгресса. – М.: Медпрактика, 2003. - С. 261 – 266.
90. Ливандовский, Ю.А. Особенности клинического течения наследственной
геморрагической телеангиэктазии. / Ю.А. Ливандовский, М.А. Антонова //
143
Трудный пациент. - 2007. - №4. – С. 7-11.
91. Лукина, О.Ф. Современные методы исследования функции легких у детей
/ О.Ф. Лукина // Лечащий врач. - 2003. - №3. – С. 32-34.
92. Лусс, Л.В. Принципы назначения иммуномодулирующей терапии в клинике / Л.В. Лусс // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - №3. – С. 45-48
93. Лусс, Л.В. Роль и место иммуномодуляторов в клинике. Полиоксидоний
при вторичной иммунологической недостаточности / Л.В. Лусс // Signatura. 2006. - №1. – С. 13-20.
94. Лучкина, О.Е. Провоспалительные цитокины при хронической обструктивной болезни легких: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.Е. Лучкина;
ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Ставрополь, 2007. – 78 с.
95. Маркова, Т.П. Бактериальные лизаты. Бронхо-Ваксон / Т.П. Маркова, Д.Г.
Чувиров // Русский медицинский журнал. - 2006. – Т.14. – 22 (274). – С.
1612-1614.
96. Мизерницкий, Ю.Л. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с
частыми респираторными инфекциями. / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова. - М.: Оверлей, 2009. – 144 с.
97. Мизерницкий, Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т.1: Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. / Под ред. А.Д. Царегородцева,
А.А. Таболина. – М.: Медпрактика, 2006. - С. 123-140.
98. Мизерницкий, Ю.Л. Поражение легких при синдроме Ослера - Рандю Вебера / Ю.Л. Мизерницкий, Л.В. Соколова // Редкие заболевания легких у
детей. Клинические наблюдения / Под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. - М.: Оверлей, 2009. - С. 27-34.
144
99. Мизерницкий, Ю.Л. Пульмонология детского возраста / Ю.Л. Мизерницкий, А.Д. Царегородцева. - М.; Иваново, 2002. - Вып.2. - 204 с
100. Минеев, В.Н. Иммунокоррекция полиоксидонием в профилактике гриппа
и ОРВИ / В.Н. Минеев // Новые Санкт- Петербургские ведомости. - 2006.№1. – С. 91-93.
101. Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Методические рекомендации / Н.И. Капранов, Л.A. Шабалова, Н.Ю. Каширская и др. - М.:
Медпрактика, 2001. - 76 с.
102. Назаренко, И.М. Особенности фагоцитоза, иммунного и интерферонового статусов у детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным
бронхитом / И.М. Назаренко, Л.Г. Кузьменко, Н.И. Петрук // Педиатрия. 2001. - №5. – С.20-23.
103. Нарушения Т-клеточного иммунитета у больных с общей вариабельной
иммунной недостаточностью / И.В. Кондратенко, М.М. Литвина, И.Б. Резник, А.А. Ярилин // Педиатрия. - 2001. - №4. – С. 18-22.
104. Нестерова, И.В. Особенности функционирования противовирусного иммунитета / И.В. Нестерова // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - №3. С.
89-94.
105. Никулин, Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. / Б.А. Никулин. –
М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 375 с.
106. Новиков Д.Г. Патология системы иммунитета / Д.Г. Новиков. – М.: Национальная академия микологии, 2003. - 368 с.
107. Новиков, П.Д. Принципы иммунного статуса и диагностики иммунодефицитных болезней / П.Д. Новиков, Н.Ю. Коневалова, Н.Д. Титова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2005. - №2. – С. 8-22.
108. Определение IL-4 и IL-8 в сыворотке крови и назальном секрете больных
аллергическим и инфекционным ринитами / Е.Н. Смольникова, Ю.И. Кочетова, Н.М. Мусалова, М.А. Мокроносова // Аллергология. - 2005. - №4. – С.
145
25-31.
109. Определение интерферонового статуса как метод оценки иммунореактивности при различных формах патологии. Пособие для врачей / О.И. Киселев, В.И. Мазуров, В.В. Малиновская и др. – СПб., 2002. – 25с
110.
Особенности бронхообструктивного синдрома при муковисцидозе -
этиопатогенез и терапия./ Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, В.Д. Толстова и
др. // РМЖ. - 2007. - №15. – С. 247-254.
111. Особенности воспалительного процесса у больных муковисцидозом /
А.Л. Пухальский, Г.В. Шмарина, Д.А. Пухальская и др. // Пульмонология. 2006. - Приложение по муковисцидозу. – С. 81-84.
112. Особенности воспалительного процесса у больных муковисцидозом. /
Т.В. Булгакова, Т.П. Сесь, Е.А. Суркова и др. // Мед. Иммунология, 2000. №4. – С. 421-424.
113. Особенности клинического течения и механизмы иммунной регуляции у
детей с муковисцидозом: монография / Под ред. Д.Ф. Сергиенко, О.А. Башкиной, Х.М. Галимзянова. - Астрахань: «Новая линия», 2010. - 139 с
114. Особенности общей и местной иммунологической реактивности у детей
с хроническими средними отитами / Г.В. Власова, Л.В. Егоров, А.Ю. Котов
и др. // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - №4. – С. 39-44.
115. Отчет по теме договора №2/92 "Санитарно-гигиеническая оценка территории г. Астрахани" / Под ред. Л.Н. Морозовой. - М., 1994. - 82 с.
116. Оценка иммунологических показателей в мокроте больных муковисцидозом / Т.П. Сесь, Е.А. Суркова, Т.Е. Гембицкая и др. // Пульмонология. 2006. - Приложение по муковисцидозу. – С. 68-71.
117. Оценка тяжести течения хронического бронхиолита у детей / Е.В. Бойцова, А.В. Богданова, Н.Г. Яковлева и др. // Педиатрия. - 2001. - №5. –С. 27-30.
118. Парахонский, А.П. Биологическая роль системы интерферонов / А.П. Парахонский // Фундаментальные исследования. - 2007. - №4. – С. 3-8.
146
119. Пашкова, Т.Л. Диагностика и варианты течения хронического кашля /
Т.Л. Пашкова, А.В. Аверьянов // Пульмонология. - 2006. - №4. – С. 89-94.
120. Певницкий, Л.А. Иммунологический мониторинг больных муковисцидозом. Значение различных лабораторных показателей / Л.А. Певницкий, А.Л.,
Пухальский, Н.И. Капранов // Вестник РАМН. - 2000.- №5.- C. 40-46.
121. Первичные иммунодефициты гуморального иммунитета, диагностированные у взрослых / Л.Р. Выхристенко, В.В. Яченко, Т.С. Колосова, Д.К.
Новиков // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2007. - №1-С.
8-18.
122. Перспективы применения рекомбинантного интерлейкина 1 в лечение
больных эмпиемой плевры после пневмоэктомии / О.В. Баринов, А.В. Саламатов, Б.Н. Котив, Л.Н. Бисенков // Цитокины и воспаление. - 2010. - №2.
– С. 78-83.
123. Петрова, Г. Местный иммунитет при хронических заболеваниях легких у
детей / Г. Петрова, П. Переновская, В. Улевинов // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: Оверлей, 2008. - С. 281.
124. Полетаев, А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология / А.Б. Полетаев. –
М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 208 с.
125. Попова, Л.Ю. Влияние антропогенных факторов на состояние здоровья
детей, проживающих с различной антропогенной нагрузкой / Л.Ю. Попова //
Российский педиатрический журнал. - 2004. - №1. - С. 39-43.
126. Применение иммуномодуляторов у детей с муковисцидозом / А.М. Ожегов, Т.В. Симанова, А.В. Цыганок и др. // Лечащий врач. - 2010. - №6. – С.
16-21.
127. Пухальский, А.Л. Маркеры воспаления у больных муковисцидозом / А.Л.
Пухальский, Г.В. Шмарина, Н.И. Капранов // Пульмонология. - 2002. - №5.
– С. 39-42.
147
128. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных
заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий // Трудный пациент. - 2009. – Т.1. - №2. – С. 35-40.
129. Рачинский, С.В. Место хронической пневмонии и хронического бронхита
в бронхолегочной патологии у детей / С.В. Рачинский, В.К. Таточенко, И.К.
Волков // Педиатрия. - 2004. - №1. – С. 58-62.
130.
Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007. – Т. 1-2. - 800 + 816 с.
131. Розинова, Н.Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей / Н.Н. Розинова, Н.С.
Лев, П.П. Захаров // Пульмонология. - 2007. - № 4. – С. 91-95.
132. Розинова, Н.Н. Наследственные заболевания легких у детей: клинические
формы и генетическая гетерогенность / Н.Н. Розинова, А.Е. Богорад, П.В.
Новиков // Вопросы педиатрии. - 2008. - №5. – С. 20-27.
133. Розинова, Н.Н. Первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера
/ Н.Н. Розинова, Е.В. Сорокина // Редкие заболевания у детей. Клинические
наблюдения / Под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. – М.: Оверлей,
2009. - С. 6-21.
134. Розинова, Н.Н. Синдром Картагенера у детей / Н.Н. Розинова, А.Е. Богорад. - М.: Династия, 2007. – 80 с.
135. Розинова, Н.Н. Эпонимические синдромы в пульмонологии. / Н.Н. Розинова, Н.С. Лев, А.Е. Богород. - М. "Практика", 2011. - 87 с.
136. Ротару М.Е. Некоторые аспекты состояния системы локального иммунитета при хроническом эндобронхите в стадии обострения у детей / М.Е. Ротару // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса. – М.: Медпрактика, 2005. С. 239-240.
137. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммунофармакологии. Для врачей общеклинической практики / А.А.
Михайленко. – М.: Триада, 2005. - Т. 1-2. – 512+560 с.
148
138. Рыжикова, С.Л. Продукция цитокинов клетками крови как показатель
напряженности поствакцинального клеточного иммунитета / С.Л. Рыжикова, Ю.Г. Дружинина, Т.Г. Рябичева // Цитокины и воспаление. - 2009. - Т. 8.
- №1. – С. 57-61.
139. Саламатов, А.В. Эффективность рекомбинантного IL-1β в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры. / А.В. Саламатов, О.В. Баринов, А.Г. Синенченко // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т.5. - №4. – С.
39-42.
140. Салиенко, С.В. Иммунологические аспекты патогенеза острого деструктивного панкреатита и коррекция нарушений рекомбинантным IL-2 / С.В.
Салиенко, Е.В. Маркелова, Б.А. Сотниченко // Цитокины и воспаление. 2006. - Т.5. - №4. – С. 46-50.
141. Самсонова, М.В. Патология легких при муковисцидозе / М.В. Самсонова,
А.Л. Черняев, Е.Л. Амелина // Пульмонология. - 2006. - Приложение по муковисцидозу. – С. 113-117.
142. Самсыгина, Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Г.А. Самсыгина. – М.: Миклош, 2006. - 279 с.
143. Сергиенко, Д. Ф. Клинико-патогенетическое значение генетических модификаций и нарушения иммунорегуляторных механизмов у детей с муковисцидозом: Дис… на соиск. уч. ст. док. мед. наук. / Д. Ф. Сергиенко; ГОУ
ВПО "Астраханская государственная медицинская академия". - Астрахань,
2011. – 296 с.
144. Симбирцев, А.С. Интерлейкин - 1. Физиология. Патология. Клиника /
А.С. Симбирцев. - СПб: ФОЛИАНТ, 2011. – 474 с.
145. Симбирцев, А.С. Клиническое применение препаратов цитокинов / А.С.
Симбирцев // Иммунология. - 2004. - т.25. - №4. – С. 247-251.
146. Симбирцев, А.С. Цитокины: классификация и биологические функции /
А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2004. – Т.3. - №2. – С. 16-22.
149
147. Системные и ингаляционные кортикостероиды в комплексном лечении
бронхолегочных поражений у детей с муковисцидозом / Н.И. Капранов,
Л.В. Передерко, Каширская и др. // Педиатрия. - 2009. - №1. – С. 60-68.
148. Скляр, Л.Ф. Цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином 2( ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр,
Е.В. Маркелова // Цитокины и воспаление. - 2002. - №4. – С. 5-12.
149. Смирнова, В.С. Иммунодефицитные состояния. / В.С. Смирнова, И.С.
Фрейдлин. - Санкт-Петербург «Фолиант», 2000. - 568 с.
150. Смирнова, М.О. Клинические и патогенетические особенности различных форм хронического бронхита у детей: Дис… канд. мед. наук / М.О.
Смирнова – М.: Московский научно-исследовательский институт педиатрии
и детской хирургии, 2004. – 104 с.
151. Современные методы диагностики и диагностические критерии муковисцидоза / Е.А. Зорина, Н.Ю. Каширская, Н И. Капранов, И.А. Осипова. //
Пульмонология. - 2001. - №3. – С. 124-127.
152. Содержание цитокинов IL-1β, TNF-α и уровни антител к TNFα у больных
с онкологическими и воспалительными заболеваниями. / А.И. Аутеншлюс,
А.Н. Шкунов, Г.Г. Иванова и др. // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. №3. – С. 11-15.
153. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Е.В.
Маркелова, Б.И. Гельцер, И.В. Корявченкова, А.В. Костюшко // Цитокины и
воспаление. - 2003. - №1. – С. 12-15.
154. Сосюра, В.Х. Хронический обструктивный бронхит у детей / В.Х. Сосюра, А.Я. Шершевская // Российский медицинский журнал. - 2009. -№2. – С.
14-16.
155. Спичак, Т.В. Инфекционные факторы в патогенезе хронического воспаления при облитерирующем бронхиолите у детей / Т.В. Спичак, Л.К. Катосова, Л.Л. Нисевич // Педиатрия. - 2001. - №5. – С. 31-34.
150
156. Сравнение цитокинов по способности влиять на уровень секреции интерлейкина-8 эндотелиальными клетками. / Д.И. Соколов, А.Ю. Котов, А.С.
Симбирцев, И.С. Фрейдлин // Иммунология. - 2002. -№1. – С. 32-37.
157. Старостина, Л.С. Функция внешнего дыхания у детей раннего возраста с
различными заболеваниями бронхолегочной системы: Автореф. дис… канд.
мед. наук / Л.С. Старостина; Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. - М.,
2009. – 24 с.
158. Султанова, Н.Г. Влияние небулизированного Ронколейкина на уровень
интерлейкина 2 в крови у детей с бронхиальной астмой. / Н.Г. Султанова //
Цитокины и воспаление. - 2008. - Т.7. - №3. – С. 24-25
159. Таточенко, В.К. Практическая пульмонология детского возраста / В.К.
Таточенко. - Москва, 2000. – 268 с.
160. Терещенко, Ю.А. Идиопатическая интерстициальная пневмония у взрослых и детей (обзор литературы) / Ю.А. Терещенко, С.Ю. Терещенко, М.В.
Власова // Пульмонология. - 2005. - №2. – С. 119-125.
161. Толстова, В.Д. Массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз в
России / В.Д. Толстова, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов // Фарматека, 2008.
- №1. – С. 1-5.
162. Уровень провоспалительных цитокинов и клеточный состав жидкости
бронхоальвеолярного лаважа у детей с хроническим бронхиолитом / Г.Л.
Мурыгина, Е.В. Бойцова, Т.П. Сесь, А.В. Богданова // Педиатрия. - 2001. №5. – С. 24-27.
163. Ускова, А.В. Современный клинический взгляд на проблему диагностики
хронического бронхита у детей и подростков / А.В. Ускова, А.Я. Осин //
Фундаментальные исследования. - 2007. - №4. – С. 92.
164. Устьянцева, И.М. Цитокины крови больных внебольничной пневмонией
с учетом степени тяжести состояния / И.М. Устьянцева, О.В. Петухова,
М.А. Скопинцев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2005. -
151
№4. – С. 66-68.
165.
Фархутдинов, У.Р. Эффективность иммунокорригирующей терапии у
больных хронической обструктивной болезнью легких / У.Р. Фархутдинов,
Ш.У. Фархутдинов // Пульмонология. - 2008. - №5. – С. 66-70.
166. Хаитов, Р.М. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 2001. - №4. – С. 4-6.
167. Хаитов, Р.М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 2000. - №1. – С. 61-64.
168. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство / А.Н. Кокосов. – СПб.: «СпецЛит», 2004. - С. 303.
169. Хронические болезни лѐгких: от педиатра к терапевту / Н.Н. Розинова,
П.П. Захаров, М.Н. Ковалевская и др. // Пульмонология.- 2002. - №1. - С. 8590.
170. Хроническое легочное сердце / В.С. Задионченко, И.В. Погонченкова,
З.О. Гринева и др. // Российский кардиологический журнал. - 2003. - №4. –
С. 5-10.
171.
Цветкова, О.А. Состояние системы провоспалительных цитокинов у
больных хронической обструктивной болезнью легких / О.А. Цветкова, О.О.
Воронкова // Пульмонология. - 2005. - №3. – С. 96-100.
172. Цитокенотерапия: патогенетическая направленность при инфекционных
заболеваниях и клиническая эффективность: Руководство для врачей / В.К.
Козлов. - ГОУВПО СПб. Гос мед. акад. Им. И.И. Мечникова [и др.]. – СПб.:
Альтер Эго, 2010. – 148 с.
173. Цитокиновый профиль у больных простым хроническим бронхитом с
диспластическими изменениями бронхиального эпителия / Л.В. Гердт, О.В.
Черемисина, М.Н. Стахеева и др. // Сибирский онкологический журнал. 2004. - №4 (12). – С. 48-52.
174. Цитокиновый профиль у детей с хроническими заболеваниями легких /
152
О.В. Тыло, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, И.К. Волков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса. – М.: Медпрактика. - 2005. - С. 244.
175. Черевко, Н.А Связь полиморфизма генов цитокинов с особенностями
клинического течения герпетической инфекции / Н.А. Черевко, М.Б. Фрейдин, Е.Ю. Брагина // Цитокины и воспаление. - 2009. - Т.8. - №4. – С. 32-36.
176. Чучалин, А.Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические
программы / А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2006. - №1. – С. 5-10.
177. Чучалин, А.Г. Пульмонология: национальное руководство / А.Г. Чучалин. - Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 957 с.
178. Чучалин, А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. / А.Г. Чучалин. - Москва «Литера», 2007. - 453с.
179. Шварц, В. Регуляция метаболических процессов интерлейкином 6 / В.
Шварц // Цитокины и воспаление. - 2009. - Т.8. - №3. – С. 3-10.
180. Шмелев, Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких / Е.И. Шмелев // Consilium medicum. - 2003. - №5(4). – С. 176181.
181. Эффективность лизиновой соли карбоцистеина в качестве мукоактивного
препарата при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях в детском возрасте / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова, Б.Ц. Батожаргалова,
Я.Е. Логиневская // Пульмонология детского возраста: Проблемы и решения
/ Под ред. Ю.Л. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. - 2009. - Вып. 9. - С.
37-43.
182. Эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких / И.К. Волков, Л.К. Катасова, И.В. Давыдова, Н.Ю. Щербакова // Consilium medicum. Педиатрия. - 2004. - №2. – С. 3840.
183. Юшков, В.В. Рациональное использование иммуномодуляторов у детей /
153
В.В. Юшков, Т.А. Юшкова // Лечащий врач. - 2009. - №4. – С. 8-13.
184. Ярилин, А.А. Интерлейкин-7 и другие лимфопоэтины / А.А. Ярилин //
Иммунология. - 2000. - №1. – С. 4-11.
185. Ярцев, М.Н. Иммунная недостаточность у детей: первичные и вторичные
иммунодефицитные состояния, « иммунокомпроментированный ребенок»,
подходы к иммуномодулирующей терапии / М.Н. Ярцев, К.П. Яковлева,
М.В. Плахтиенко // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т.4. - №3. – С. 49-57.
186. Ярцев, М.Н. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка
иммунитета у детей / М.Н. Ярцев, К.П. Яковлева // Клиническая иммунология. - 2005. - №1. – С. 36-44.
187. A mutation in the surfactant protein C gene associated with familial intersticial
lung disease / L.M. Noggee, A.E. Dunbar, S.E. Wert et al. // N Engl J Med. 2001. – Vol. 344 – P. 573-579.
188. A new member of the interleukin-10-related cytokine' encoded by a poxvirus /
N. Barlett, L. Dumoutier, J.-C. Renauld et al. // J Gen Virol. – 2004. - №85. - P.
1401-1412.
189. Albert, P.K. Clinical respiratory medicine / P.K. Albert, S.G. Spiro, J.R. Jett. –
Philadephia: Mosby, 2004. – 889 p.
190. American Thoracic Society / European Respiratory Society statement: Standards for the diagnosis and management of individuals with alpha – 1 Antitrypsin
deficiency // Am J Respir Crit CareMed. – 2003. - №168. – P. 818-900.
191. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias / W.D. Travis, T.E. Jr King., E.D. Bateman et al. // Am
J Resp Crit CareMed.- 2002. – Vol. 165. – P. 277-304.
192. Angrill, J. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically
stable bronchiectasis / J. Angrill, C. Agusti, R.De Celis // Am J Respir Crit Care
Med. - 2001. - №164. – P. 1628-1632.
154
193. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired
respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. / A.R. White, C. Kaye, J. Poupard et al. // J Antimicrib
Chemother. - 2004. – Vol. 53. – P. 3-20.
194. Ayed, A.K. Pulmonary resection in infants for congenital pulmonary malformations / A.K. Ayed, A. Owayed // Chest. - 2003. - №124. P. 98-103.
195. Babu, R. Prenatal sonographic features of congenital lobar emphysema / R.
Babu, P. Kyle, R.D. Spicer // Fetal Diagn Ther. - 2001. - №16. – P. 200-204.
196. Balfour-Lynn, J.R. Inflammatory cytokines in cystic fibrosis lungs / J.R. Balfour-Lynn // J.Med.Genet.- 2003. - №11. - Р. 29-30.
197. Bartato, A. Chronicinterstitial lung disease in children / A. Bartato, C. Panizzonlo // Pediatr Respir Rev. - 2000. - №1. – P. 172-178.
198. Bastardo, C M. Non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood: longitudinal
growth and lung function / C. M. Bastardo, S. Sonnappa, S. Stanojevic // Thorax.
- 2009. – Vol. 64. - №3. - Р. 246-251.
199. Berton, P. Adherence modifies the regulation of gene expression induced bu
IL-10 / P. Berton, T. Pedron, S. Coppee // Citokine. - 2005. - V.29 - Р.1-12.
200. Beutler В. Innate immunity: an overview / B. Beutler // Mol Immunol. – 2004.
- Vol.40. - P. 845-859.
201. Biron, A. Interferon a and p as Immune Regulators - a new look / A. Biron //
Immunity. - 2001. - Vol. 14. - P. 662-664.
202. Blood levels of interferon in newborns and children with or without respiratory
patalogy / J. Peuchot, P. Prebianca, M. V. Contrera, A. Cedrato // Pediatrics. 2008. – Vol. 121. – P. 159.
203. Bradley, J.M. Evidencefor physical therapies (airway clearance and physical
traning) in cystic fibrosise: an overview of five Cochrane systematic reviews /
J.M. Bradley, F.M. Morgan, J.S. Elborn // Respir Med. - 2006. - №100. – P. 191201.
155
204. Bronchiectasis: still a problem / G.B. Karakoc, M. Yilmaz, D.U. Altintas, SG.
Kendirli // Pediatr Pulmonol. - 2001. – Vol. 32. – P. 175-178.
205. Bronchiolitis / eds. T.E. Jr. King, M.I. Schwarz // Interstitial Lung Disease.
4th ed. – Hamilton: B.C. Decker. - 2003. – 787 p.
206. Callahan, C. W. Bronchiectasis in children: orphan disease or persistent problem / C.W. Callahan, G.J. Redding. // Pediatr. Pulmonol.- 2000. – Vol. 6. – P.
492-496.
207. Cell death in Pseudomonas aeruginosa biofilm development / J.Webb, T.
L.hompson, S. James et al. // J. Bacteriol. - 2003. -Vol. 185. - Р. 4585-4592.
208. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension. / M.
Humbert, N.V. Morrell, S.L. Archer et al. // J Am Coll Cardiol. - 2004. – Vol. 43.
– P. 13-24.
209. Chang, A.B. Non-cystic fibrosis bronchiectasis exacerbations / A.B. Chang, D.
Bilton // Thorax. - 2008. – Vol. 63. - P. 269-276.
210. Clark, H. The genetics of neonatal respiratory disease / H. Clark, L.S. Clark //
Semin Fetal Neonat Med. - 2005. – Vol. 10. – P. 271-282.
211. Clement, A. Interstitial lung diseases in infants and children / A. Clement, E.
Eber // Eur Respir J. - 2008. – Vol. 31. – P. 658-666.
212. Collard, H.R. Sildenafil improves walk distance in idiopathic pulmonary fibrosis / H.R. Collard, K.J. Anstrom, M.I. Schwarz, D.A. Zisman // Chest. - 2007. –
Vol. 131. – P. 897-899.
213. Cytokine Profiles in the Respiratory Tract During Primary Infection With
Human Metapneumovirus, Respiratory Syncytial Virus, or Influenza Virus in Infants / G. A. Melendi, F. R. Laham, A. C. Monsalvo et al. // Pediatrics. - 2007. –
Vol. 120 – P. 410 – 415.
214. Cytokines Associated With Bronchopulmonary Dysplasia or Death in Extremely Low Birth Weight Infants / N. Ambalavanan , W.A. Carlo , C.T.
D’Angio, et al. // Pediatrics. – 2009. – Vol. 123. – P. 1132 – 1141.
156
215. Dalod, M. Interferon a/p and Interleukin 12 Responses to Viral Infecti-ons / M.
Dalod, T. P. Salazar-Mather, L. Malmgaard // J. Exp. Med. - 2002. - Vol. 195. P. 517-528.
216. Darkes, M.J.M. Clarithromycin extended-release tablet: a review of its use in
the management of respiratory tract infections / M.J.M. Darkes, C.M. Perry // Am
J Respir Med. - 2003. – Vol. 2. – P. 175-201.
217. Darling, K.E. Role of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
in internalization of Pseudomonas aeruginosa by polarized respiratory epithelial
cells / K.E. Darling, A. Dewar, T.J. Evans // Cell Microbiol. – 2004. - Vol. 6. №6. - Р. 521-533.
218. De Maeyer, E. Interferons / E. De Maeyer, J. De Maeyer-Guignard. // The Cytokine Handbook / ed. A. Thompson. - San Diego, CA: Academic Press, 2000. 3rd Ed. - P. 491-516.
219. DeMeo, D.L. Alpha 1 - antitrypsin dificiency. 2. Genetic aspects of alpha (1) antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk /
D.L. DeMeo, E.K. Silverman // Thorax. - 2004. – Vol. 59. – P. 259-264.
220. Dendritic cells: controllers of the immune system ana а i promise for immunotherapy / J. Banchereau, S. Paczesny, P. Blanco et al. //Ann N Y Acad Sci. 2003. - № 987. - P. 180-187.
221. Döring, G. Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. / G. Döring, S.P. Conway, H.G. Heijerman et al. // Eur
Respir J. - 2000. – Vol. 16. – P. 749-767.
222. Dumoutier, L. Viral and cellular interleukin—10 (IL—10)—related cytokines:
from structures to functions / L. Dumoutier, J. Renauld // Eur. Cytokine Netw. 2002. - Vol.13. - P. 5-15.
223. Effect of aerosolized rhDNase (Pulmozyme®) on pulmonary colonization in
patients with cystic fibrosis / B. Frederiksen, T. Pressler, A. Hansen et al. // Acta
Pediatr. - 2006. – Vol. 95 – P. 1070-1074.
157
224. Ethmoid mucocele: a new feature of primary ciliary dyskinesia / M. Berlucchi,
R. Maroldi, A. Aga et al. // Pediatr Pulmonol. - 2010. - №45. – P. 197-201.
225. Europian best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening / C.
Castellani, K.W. Southern, K. Brownlee et al. // J. Cyst Fibros. - 2009. - №8. - P.
153-173.
226. Friedman, K.J. Complex multigenic inheritance influences the development of
severe liver disease in CF / K.J. Friedman // American Cystic Fibrosis Conference. - Orlando, 2005. - Р. 286.
227. Gallagher, G. Clonning, expression and initial characterization of i kin-19 (IL19), a novel homolog of human interleukin-10 (IL-10) / G. Gallagher, Y. Dickensheets, J. Eskdale // Genes and Immunity. - 2000. – Vol. 1. - P. 442-450.
228. Gaulde, J. A new direction in the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis / J. Gaulde, M. Kolb, P.J. Sime // Respir Res. - 2002. – Vol. 3. – P. 113.
229. Gibson, R.L. Pathophysiology & Management of Pulmonary Infections in CF /
R.L. Gibson, J. Burns, B. Ramsey // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. V.168. - P. 918-951.
230. Gresser, I. Endogenous type I interferons as a defense against tumors / I.
Gresser, F. Belardelli // Cytokine Growth Factor. - 2002. - Vol. 13. - P. 111-118.
231. Growth and expansion of human T regulatory type 1 cete з independent from
TCR activation but require exogenous cytokines / R. Bacchetta, C. Sartirana, M.
Levings et al. // Eur J Immunol. – 2002. - №2. - P. 2237-2245.
232. Grutters, J.C. Genetics of fibrosing lung diseases / J.C. Grutters,R.M. Du Bois
// Eur Respir J. - 2005. – Vol. 25. – P. 915-927.
233. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections -full
version / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. // Clin Microbiol Infect. - 2011. Vol. 26. - P. 1138-1180
234. Herediatry hemorrhagic telangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations / P. Jakobi, Z. Weiner, L. Best, J. Itskovitz-Eldor // Obstet Gynecol. -
158
2001. – Vol. 97. - P. 813-814.
235. Heritability of lung function in severe alpha1 antitrypsin deficiency / D.L.
DeMeo, E.J. Campbell, M.L. Brantly et al. // Hum Hered. - 2009. – Vol. 67. P.
38-45.
236. Hilman, B.C. Diagnosis of and treatment of interstitial lung disease in children
/ B.C. Hilman, R. Amaro-Galves // Pediatr Respir Rev. - 2004. – Vol. 5. – P. 101107.
237. Hogarth, D.K. Screening and familial testing of patients for alpha 1-antitrypsin
deficiency / D.K. Hogarth, G. Rachelefsky // Chest. - 2008. – Vol. 133. – P. 981988.
238. Hogg, J.C. Chronic bronchitis: the roll of viruses / J.C. Hogg // Semin Respir
Infect. - 2000. – Vol. 15. – P. 32-40.
239. Hoiby, N. Prospects for the prevention and control of pseudomonal infection
in children with cystic fibrosis / N. Hoiby // Pediatr. Drugs. - 2000. - V. 2. - №6. –
Р. 451-463.
240. Hudson, L.D. Therapy for late-phase acute respiratory distress syndrome /
L.D. Hudson, C.L. Hough // Clinics in chest med. – 2006. - Vol.27. - №4 - P.
671-677.
241. IFN-alpha and IL-18 exert opposite regulatory effects on the IL-12 receptor
expression and IL-12-induced IFN-gamma production in mouse macrophages:
novel path-ways in the regulation of the inflammatory response of macrophages /
L. Fantuzzi, P. Puddu, B. Varano et al. // J. Leukoc. Biol. - 2000. - Vol. 68. - P.
707-714.
242. IFN-lambdas mediate antiviral protection through a distinct class II cytokine
receptor complex / S. V. Kotenko, G. Gallagher, V. V. Baurin et al. // Nat. Immunol. — 2003. — Vol. 1. — P. 69-77.
243. Impaired antiviral response and alpha/beta interferon induction in mice lacking
beta interferon / R. Deonarain, A. Alcami, M. Alexiou, M. J. Dallman // Virol. -
159
2000. - Vol. 74. - P. 3404-3409.
244. In vitro effects of Chinese ginseng on Pseudomonas aeruginosa biofilm / Z.
Song, B. Lee, H.. J. Wu // Cyst. Fibros. - 2005. - № 4. - Р.48.
245. In vitro generation of IL-10-producing regulatory CD4+T-cells is i ced by
immunosuppressive drugs and inhibited by T-helper type 1 and type 2-inducing
cytokines / F. Barrat, D. Cua, A. Boonstra et al. // Exp. Med. - 2002. - №195 - P.
603-616.
246. Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patients with
cystic fibroses: A European consensus / H. Heijermann, E. Westerman, S. Conway et al. // J Cyst Fibros. – 2009. – Vol. 8. – P. 295-315.
247. Interferon alpha/beta-mediated inhibition and promotion of interferon gamma:
STAT1 resolves a paradox / К. В. Nguyen, L. P. Cousens, L. A. Doughty et al. //
Nat. Immunol. - 2000. - Vol. 7. - P. 70-76.
248. Ioachimescu, O.C. Pulmonary alveolar proteinosis / O.C. Ioachimescu, M.S.
Kavuru // Chron Respir Dis. - 2006. – Vol. 3. – P. 149-159.
249. Is congenital lobar emphysema a surgical disease / M. Mei-Zahav, O. Konen,
D. Manson, JC. Langer // J. Pediatr Surg. - 2006. – Vol. 41. – P.1058-1061.
250. Katayama, Y. Human receptor for measles virus (CD46) enhances nitric oxide
production and restricts vi-rus replication in mouse macrophages by modulating
production of alpha/beta interferon / Y. Katayama, A. Hirano, TC. Wong // J. Virol. — 2000. — Vol. 74. — P. 1252-1257.
251.
Keane, M.P. The impotence of balanced pro-inflammatory and anti-
inflammatory mechanisms in diffuse lung disease / M.P. Keane, R.M. Strieter. //
Respiratory Research. - 2002. – Vol. 3. - P. 5.
252. King, T.E. Jr. Idiopatic pulmonary fibrosis: relationship between histopathologic features and mortality / T.E. Jr. King, M.I. Schwarz, K. Brown. // Am J
Resp Crit Care Med. - 2001. – Vol. 164. – P. 1025-1032.
253. Köhnlein, T. Alpha-1 antitrypsin deficiency: pathogenesis, clinical presenta-
160
tion, diagnosis, and treatment / T. Köhnlein, T. Welte. // Am J Med. - 2008. –
Vol. 121. – P.3-9.
254. Kolekar, S. Bullous lungs: diverse aetiology / S. Kolekar, P. Sandaram. //
Postgrad Med J. - 2002. – Vol. 78. – P. 689-692.
255. Kotenko, S. V. The family of IL-10-related cytokines and their receptors: related, but to what extent? / S. V. Kotenko // Cyto-kine Growth Factor Rev. —
2002. — Vol. 3. — P. 223-240.
256. Levels of Interleukin-2, Interferon-, and Interleukin-4 in Bronchoalveolar Lavage Fluid From Patients With Mycoplasma Pneumonia: Implication of Tendency
Toward Increased Immunoglobulin E Production / Y. Y. Koh, Y. Park, H. J. Lee,
C. K. Kim // Pediatrics. - 2001. – Vol. 107. – P. 39.
257. Luisetti, M. Alpha 1 - antitrypsin deficiency. 1: Epidemiology of alpha 1 - antitrypsin deficiency / M. Luisetti, N. Seerhol. // Thorax. - 2004. – Vol. 59. – P.
164-169.
258. Management of bronchiectasis and and chronic suppurative lung disease in Indigenouse children and adults from rural and remote Australian communities /
A.B. Chang, K. Grimwood, G. Maguire et al. // Med J Aust. - 2008. – Vol. 189. –
P. 386-393.
259. McKone, E.F. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis /
E.F. McKone, C.H. Goss, M.L. Aitken. // Chest. - 2006. - V.130. - №5. - Р. 14411447.
260. Mutations in SLC34A2cause pulmonary alveolar microlithiasis and are possibly associated with testicular microlithiasis / A. Corut, A. Senyigit, S.A. Ugur et
al. // Am J Hum Genet. - 2006. – Vol. 79. – P. 650-656.
261. Mutations in the DNAH11 (axonemal heavy chain dynein type 11) gene cause
one form of situs inversus totalis and most likely primary ciliary dyskinesia. / L.
Bartoloni, J.L. Blouin, Y. Pan et al. // Proc Nat Acad Sci. - 2002. - №99. – P.
10282-10286.
161
262. National survey of molecular epidemiology of Staphylococcus aureus colonization in Belgian cystic fibrosis patients / A. Vergison, O. Denis, A. Deplano et
al. //J Antimicrob Chemother. - 2007. –Vol. 59. - Р. 893-899.
263. Neural respiratory drive in healthy subjects and in COPD / C.J. Jolly, Y.M.
Luo, J. Steier et al. // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 32. - P. 811-816.
264. Non-cystic-fibrosis bronchiectasis in children: a persisting problem in developing countries / B. Karadag, F. Karakoc, R. Ersu et al. //Respiration. - 2005. –
Vol. 7. – P. 233-238.
265. Noninvasive imaging of bronchopulmonary sequestration / S.F. Ko, T.Y. Lee,
Ng SH et al. // Am J Roentgenol. - 2000. – Vol. 175 – P. 1005-1012.
266. Panton-valentine leukocidin-positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus lung infections in patients with cystic fibrosis / A. Elizur, RC. Orschein, TW.
Ferkol, et al. // Chest. - 2007. - Vol. 131. - Р. 1718-1725.
267. Persistent adenoviral infection and chronic obstructive bronchitis in children:
is there a link? / M. Pichler, G. Herrmann, H. Schmidt et al. // Pediatr Pulmonol. 2001. – Vol. 32. – P. 367-371.
268. Pilot study of losartan for pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease / N.W. Morrell, M.A. Higham, P.G. Phillips et al. // Respir Res. 2005. – Vol. 1 – P. 88.
269. Polymorphism of the serotonin transporter gene and pulmonary hypertension
in chronic obstructive pulmonary disease / S. Eddahibi, A.Chaouat, N. Morrell et
al. // Circulation. - 2003. – Vol. 108. - P. 1839-1844.
270. Presence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in respiratory cultures
from cystic fibrosis patients is associated with lower lung function / C.L. Ren,
W.J. Morgan, M.W. Konstan et al. // Pediatr Pulmonol. -2007. -V.42. -Р.513-518.
271. Primary ciliary diskinesia: a genome-wide linkage analisis reveals extensive
locus heterogeneity / J. L. Blouin, M. Meeks, U. Radhakrishna et al. // Eur J Hum
Genet. - 2000. - №8. – P.109-118.
162
272. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment
approaches in children / A. Barbato, T. Frischer, C.E. Kuehni et al. // Eur Respir
J. - 2009. - №34. - 1264-1276.
273. Primary Immunodeficiency Disease: A Molecular and Genetic Approach /
Edited by H.D. Ochs, C.I.E. Smith, J.M. Puck et al. // Toronto: Oxford University
Press. - 2007. – 936 p.
274. Pulmonary alveolar microlithiasis: clinical features, evolution of the phenotype, and review of the literature / G. Castellana, M. Gentile, R. Castanella et al. //
Am J Med Genet. - 2002. - №111. P. - 220-224.
275. Regulatiry effect of IFN-kappa, a novel type I IFN, on cytokine production of
the immune system / B. Narderlli, L. Zaritskaya, M. Semenuk et al. // J. Immunol.
- 2002. - Vol. 169. - P. 4822-4830.
276. Safety and tolerability of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis: an open
label study / A. Gunther, B. Enke, P. Markart et al. // Eur Respir J. - 2007. – Vol.
29. – P. 713-719.
277. Saiman, L. Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis:
microbiology, important pathogens, and infection controls practices to prevent patient-to-patient transmission / L. Saiman, J. Siegel //Am J infect Control. - 2003. –
Vol. 31. - P. 1-62.
278. Sandhaus, R.A. Alpha 1 - antitrypsin deficiency·6: New and emerging treatments for alpha 1 - antitripsin deficiency / R.A. Sandhaus // Thorax. - 2004. –
Vol. 59. – P. 904-909.
279. Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus. / E.
Kerem, S. Conway, S. Elborn, H. Heijerman // J. Cyst. Fibros. - 2000. – Vol. 4. –
P. 7-26
280. Surfactant protein A and B genetic variants predispose to idiopathic pulmonary fibrosis / M.R. Selman, H.M. Lin, M. Montano et al. // Hum Gen. - 2003. –
Vol. 113. – P. 542-550.
163
281. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from
community-acquired respiratory tract infections to commonly used antimicrobial
agents / M.R. Jacobs, D. Felmingham, P.C. Appelbaum et al. // J. Antimicrob
Chemother. - 2003. - Vol. 52. - P. 229-246.
282. TNF-alpha promoter polymorphism in relation to TNF-alpha production and
clinical status in cystic fibrosis / S. Schmitt-Grohe, F Stuber., M. Book et al. //
Lung. - 2006. - V.184. - №2. - Р. 99-104.
283. Tsang, K.W. Solutions for difficult diagnostic cases of acute exacerbations of
chronic bronchitis / K.W. Tsang // Chemotherapy. - 2001. – Vol. 47. – P. 28-54.
284. Tumor necrosis factor‑ alpha/interleukin-10 balance in normal and cystic fibrosis children / G.V. Shmarina, A.L. Pukhalsky, S.N. Kokarovtseva et. al. // Mediators of Inflammation. - 2001. - Vol. 10. - Р. 191-197.
285. Type I interferons potently enhance humoral immunity and can promote isotype switching by stimulating dendritic cells in vivo / A. Le Bon, G. Schiavoni,
G. D'Agostino et al. // Immunity. - 2001. - Vol. 14. - P. 461-470.
286. Vanscoy, SM. Blackman, JM. Collaco et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. –
2007. - Vol. 175. – P. 1036-1043.
287. Verma, S. Idiopathic pulmonary fibrosis – new insights / S. Verma, A.S.
Slutsky // New Engl J Med. - 2007. – Vol. 356. – P. 1370-1372.
288. Weitzenblum, E. Chronic cor pulmonary / E. Weitzenblum // Heart. - 2003. –
Vol. 89. – P. 225-230.
289. Witt, H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis / H. Witt // Gut. – 2003. - Vol.
52. - Р. 1131-1141.
290. Yu, H. Innate Lung Defenses and Compromised Pseudomonas aeruginosa.
Clearance in the Malnourished Mouse Model of Respiratory Infections in Cystic
Fibrosis / H. Yu, S.Z. Nasr, V. Deretic // Infection and Immunity - 2000. -Vol. 68.
- № 4. - Р.2142-2147.