Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. - congress
advertisement
Линник С.А. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург Актуальность • Увеличение оперативной активности • Сложность оперативных вмешательств • Расширение показаний к оперативному лечению • Увеличение числа антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов • Снижение иммунитета • Погрешности при выполнении операций Название "послеоперационный остеомиелит" впервые ввел С. С. Гирголав в 1938 году. Этим термином обозначалось гнойное осложнение оперативных вмешательств на костях по поводу их заболеваний. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ правомерно считать лишь те гнойно-некротические очаги в костях, образование которых явилось осложнением “чистых” операций - металлоостеосинтеза при закрытых переломах, операций по поводу ортопедических заболеваний, опухолей костей, эндопротезирования. Определение в этих случаях остеомиелита, как послеоперационного, не только четко отражает его связь с произведенной операцией, но и повышает ответственность хирургов за качество самой операции и профилактику этого осложнения. К этой форме остеомиелита следует относить не только гнойнонекротические очаги в костях, образовавшиеся после "чистых" операций (металлоостеосинтез при закрытых переломах), но и после операций по поводу ортопедических заболеваний, опухолей костей, операций на мягких тканях и т.д. Возникновение послеоперационного остеомиелита относится к явлениям хирургической ятрогении и требует в каждом конкретном случае специального разбора как осложнения или врачебной ошибки. Традиции школы академика С.С. Гирголава продолжил з.д.н. РФ проф. Г.Д. Никитин в основанной им в 1966 и 1971 клинике и кафедре травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии с курсом стоматологии СанктПетербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, где было открыто отделение гнойной ортопедии, являющееся по существу центром хирургического лечения остеомиелита, хронических и нейротрофических язв после спинальных повреждений. Наш опыт лечения хронического остеомиелита основан на наблюдении более 22 тыс. больных с различными формами остеомиелита. Из них послеоперационный остеомиелит наблюдался у 5870 (26%) больных. В связи с большим количеством гнойных осложнений при операциях на опорно-двигательном аппарате мы решили изучить причины, приводящие к развитию послеоперационного остеомиелита и выработать меры их профилактики. Нами проведен ретроспективный анализ причин возникновения послеоперационного остеомиелита у 2370 больных и проспективное наблюдение за 1500 больными с послеоперационным остеомиелитом. Классификация остеомиелита Гематогенный (20-25%) Посттравматический (30%) Послеоперационный (26%) Огнестрельный (до 11%) Контактно-компрессионный (1%) Распределение больных с различными формами остеомиелита по годам (лечилось более 22000 больных) 60 50 40 30 20 10 0 1950 1970 1990 Гематогенный Послеоперационный 2000 2005 2010 Посттравматический Огнестрельный Причины возникновения послеоперационного остеомиелита Соматические 10,7% Технические 41% Организацион ные 7,3% Тактические 9% Санитарноэпидемиологические 32% Организационные • • • • Лечебные учреждения Стаж работы врача и его квалификация Оснащенность операционной Медицинские изделия (металлоконструкции, эндопротезы, пластические материалы и т.д.) Структура лечебных учреждений, в которых возник послеоперационный остеомиелит Городнские больницы, МСЧ 47,1% Участковые больницы, поликлиники 2,9% Институты 12,3% Госпитали 1,9% ЦРБ 28,2% Областные больницы 7,6% Износ тазового компонента, нестабильность бедренного компонента эндопротеза Феникс Износ полиэтиленового вкладыша Износ полиэтиленовой головки однополюсного эндопротеза Дебрис-синдром Технические • Неправильный подбор металлоконструкций, эндопротезов и т.д. • Травматичность операции • Недостаточный гемостаз, дренирование • Нестабильность остеосинтеза • Неправильная установка компонентов эндопротеза • Оставленные инородные тела • Иммобилизация и т.д. Клинический пример возникновения и лечения послеоперационного остеомиелита таза Рентгенограммы больной И. после металлоостеосинтеза по поводу закрытого перелома шейки бедренной кости Операция: Удаление металлоконструкции, хирургическая обработка очага остеомиелита. Состояние больной И. при выписке из стационара Больной С., 46 лет. Хронический послеоперационный остеомиелит предплечья после остеосинтеза по поводу закрытого перелома лучевой и локтевой костей Больной П., 38 лет. Хронический послеоперационный остеомиелит предплечья, гнойный ложный сустав локтевой и лучевой костей после остеосинтеза по поводу закрытого перелома (перелом металлоконструкции) Больная Н., 41 год. Хронический послеоперационный остеомиелит предплечья, гнойный ложный сустав локтевой и лучевой костей после остеосинтеза по поводу закрытого перелома Больная М., 52 года. Хронический послеоперационный остеомиелит плеча, гнойный ложный сустав плечевой кости после остеосинтеза по поводу закрытого перелома Больной К., 60 лет. Хронический послеоперационный остеомиелит бедра, гнойный ложный сустав бедренной кости после остеосинтеза по поводу закрытого перелома (перелом металлоконструкции) Больной П., 45 лет. Хронический послеоперационный остеомиелит правого бедра, несросшийся перелом средней трети правого бедра, перелом металлоконструкции Больной К.,35 лет. Хронический послеоперационный остеомиелит левого бедра, хроническая язва. Больной П., 23 года. Хронический послеоперационный остеомиелит голени, гнойный ложный сустав большеберцовой кости после остеосинтеза по поводу закрытого перелома Больной И.,35 лет. Хронический послеоперационный остеомиелит правой голени, хроническая остеомиелитическая язва с обширным некрозом сухожилия большеберцовой мышцы и нижней трети большеберцовой кости Глубокое нагноение после ЭПТБС. Свищевой ход сообщается с мочевым пузырем. Перелом ножки эндопротеза Вывих эндопротеза, перелом диафиза бедра Оставлен марлевый шарик во время операции Гнойные осложнения эндопротезировании крупных суставов при Поверхностные (надфасциальные): 1. Лигатурные свищи. 2. Вертельные бурсы. 3. Нагноившиеся надфасциальные гематомы. 4.Краевые некрозы послеоперационной раны. Причинами могут являться: инородные тела в виде перевязочного материала, фрагментов дренажных трубок в надфасциальном пространстве. Пиогенная вертельная гранулема. Местный статус Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции Лигатурный свищ. Местный статус Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции Глубокие нагноения (подфасциальные): 1. Не связанные с компонентами эндопротеза: а) межмышечные подфасциальные нагноившиеся гематомы; б) параоссальные флегмоны. 2. Связанные с компонентами эндопротеза: 2.1 Со стабильностью компонентов эндопротеза. 2.2 С нестобильностью компонентов эндопротеза. В виде: а) интраоссальные флегмоны; б) остеомиелит; в) остеоартрит. Глубокое нагноение после эндопротезирования коленного сустава. Параоссальная флегмона. Глубокое нагноение после эндопротезирования коленного сустава. Острый послеоперационный остеомиелит бедра и голени. Глубокое нагноение после эндопротезирования тазобедренного сустава. Клинический пример – глубокое нагноение после эндопротезирования тазобедренного сустава с нестабильностью обоих компонентов. Внешний вид больного при поступлении в клинику Рентгенограмм левого тазобедренного сустава Результат лечения через 18 месяцев. Тактические • Недостаточная подготовка к операции (пациент недообследован) • Расширение показаний к операции • Остеопороз, возраст и т.п. не учитываются при выборе характера операции • Неэффективная антибактериальная и иммунная терапия Больная Б., 74 года. Сахарный диабет II типа. Хронический послеоперационный остеомиелит голени н/3, гнойный остеоартрит голеностопного сустава после остеосинтеза большеберцовой и малоберцовой костей по поводу закрытого перелома. Санитарно-эпидемиологические • Носительство госпитальных штаммов микроорганизмов • Госпитальная инфекция (перекрестное инфицирование) • Недостаточная обработка рук хирурга, операционного поля • Нестерильность белья, шовного материала • Загрязненность воздуха операционной и т.д. 16 Обсемененность воздуха условно-патогенными микроорганизмами в различных подразделениях клиники 14,7 (на 100 проб) 14 12,4 12 10 8 6 5,7 4,9 4 2,9 2 0 Палаты Общая обсемененность Перевязочная Операционная Грамотрицательные Доминантным возбудителем в наших наблюдениях являлся • Стафилококки – 76,3% больных • Условно грамм-отрицательная микрофлора– 21,7% • В 42% случаев наблюдался высев ассоциаций бактерий Соматические причины(не связанные с деятельностью врача) • - снижение иммуно-биологических сил больного • - ранее перенесенное оперативное вмешательтство и заболевание • - образ жизни больного • - материальное положение больного Глубокое нагноение после ЭПТБС. Перелом ножки эндопротеза, перипротезный перелом бедренной кости. Глубокое нагноение после ЭПТБС, нестабильность тазового компонента эндопротеза Перелом тазового компонента Для профилактики послеоперационного остеомиелита необходимо: • -тщательное обследование больного для определения тактики лечения • -подбор металлоконструкций и типоразмера эндопротеза под больного в зависимости от характера перелома, а не наоборот • -тщательное выполнение всех этапов операции • -атравматичность операции • -тщательнвй гемостаз и дренирование раны • -при необходимости –внешняя иммобилизация • -соблюдение санитарно-эпидемиологического режима • Профилактическая аннтибиотикотерапия, иммунотерапия Кроме того, споробактерин используется как пробиотик для борьбы с дисбактериозом. Проведенные иммунологические и лабораторные исследования показали, что у больных, которым применялись вышеуказанные препараты (деринат, споробактерин) ускорялись процессы заживления ран, сокращались сроки стационарного лечения и улучшались результаты лечения в 1,5-2 раза. Эти препараты могут применяться не только с лечебной, но и с профилактической целью. Характеристика изменений СОЭ мм/ч 40 35 30 Б 25 20 А 15 10 5 0 1 2 А - деринат применялся; Б - деринат не применялся ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ 83,4 74,5 65,5 11 А Б До лечения После лечения А - деринат применялся; Б - деринат не применялся Благодарим за внимание!