Остеопороз - это заболевание костей ... шением массы и плотности костей, что повышает риск их перелома.... Остеопороз

Остеопороз
Введение
Остеопороз - это заболевание костей скелета, которое характеризуется уменьшением массы и плотности костей, что повышает риск их перелома. Заболевание развивается у женщин в менопаузе и у мужчин в пожилом возрасте. К сожалению, большинство людей не подозревают о наличии у них остеопороза до тех пор, пока не возникнет перелома костей. Поэтому в проведенном ВОЗ исследовании сделан вывод о
том, что раннее выявление низкой плотности костей может значительно ослабить последствия остеопороза. Для остеопороза характерно снижение минеральной плотности
костей с сопутствующими изменениями количества и микроархитектуры костной ткани,
что сопровождается нарушением прочности скелета и повышением опасности переломов, особенно позвоночника, шейки бедра и запястья.
По данным ВОЗ, остеопороз является второй по значимости после сердечнососудистых заболеваний проблемой здравоохранения. Во всем мире примерно каждая
третья женщина и каждый восьмой мужчина старше 50 лет когда-либо в течение своей
жизни имел переломы костей, связанные с остеопорозом. Из-за постоянного старения
населения Земли ожидается, что количество случаев переломов шейки бедра увеличится с 1,7 миллиона в 1990 году до 6,3 миллиона в 2050 году. В России среди взрослого населения остеопорозом страдают 30,5 - 33,1% женщин и 22,8 - 24,1% мужчин,
т.е. около 10 млн. человек.
Классификация остеопороза
Различают:
А. Первичный остеопороз.
1. Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
2. Сенильный остеопороз (2 типа)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный остеопороз.
I. Заболевания эндокринной системы.
1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм
4. Гиперпаратиреоз
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирующий спондилоартрит
III. Заболевания органов пищеварения
1. Резецированный желудок
2. Малабсорбция
3. Хронические заболевания печени
IV. Заболевания почек
1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони
V. Заболевания крови
1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы
VI. Другие заболевания и состояния
1. Длительная иммобилизация
2. Овариоэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов
VII. Генетические нарушения
1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Морфана
3. Синдром Эндерса-Данлоса
4. Гомоцистинурия, илизинурия
VIII. Медикаменты
1. Кортикостероиды
2. Антиконвульсанты
3. Тиреоидные гормоны
4. Иммунодепрессанты
5. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
6. Алюминий-содержащие антациды
Комментируя вышеприведенную классификацию остеопороза, необходимо отметить ее клиническую направленность. Данная редакция классификации была принята на заседании президиума Российской ассоциации по остеопорозу в январе 1997 года.
В Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра различают остеопороз с патологическими переломами костей и остеопороз без патологических переломов.
По морфологическим критериям выделяют:

Трабекулярный остеопороз

Кортикальный остеопороз

Смешанный остеопороз
По метаболической активности:

Остеопороз с высоким костным обменом

Остеопороз с низким уровнем метаболизма костной ткани

Остеопороз с нормальными показателями костного метаболизма.
Среди всех форм остеопороза преобладающей является первичный остеопороз
(постменопаузальный и сенильный), составляющий 85% всех случаев. Среди вторичного остеопороза наиболее распространены стероидный остеопороз, остеопороз при
эндокринных и ревматологических заболеваниях.
Диагностика остеопороза
Начальный этап диагностики остеопороза – это выявление факторов риска при
сборе анамнеза у пациента:

низкое содержание кальция в рационе

дефицит витамина D

заболевания ЖКТ (снижение всасываемости кальция)

ранняя менопауза

длительные периоды иммобилизации

длительный прием глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы

заболевания щитовидной железы, надпочечников, почек, печени

низкий индекс массы тела

вредные привычки (курение, алкоголь)

низкая физическая активность
Рентгенологические и другие методы визуализации костной ткани
Рентгенологические методы являются наиболее доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако при рентгенографии
можно обнаружить наличие остеопении только при потере более 30% костной массы,
поэтому этим методом чаще выявляются поздние признаки остеопороза – деформация
позвонков или переломы трубчатых костей.
Денситометрия - измерение плотности костной ткани, основано на измерение
минерального компонента костной ткани – кальция. В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используют различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2 - 5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной
ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения.
Применяются также изотопные методы (моно - и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно - и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная
компьютерная томография) и ультразвуковые. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета.
Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза или предварительного диагноза. Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) – золотой стандарт, позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание
солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме.
Лабораторная диагностика
В основе патогенеза развития остеопороза лежит дисбаланс процессов костного
ремоделирования (костеообразования) и костной резорбции: либо преобладает ускоренная резорбция, либо сниженное костеообразование, либо замедление обеих составляющих костного обмена. В норме количество новообразованной ткани эквивалентно разрушенной. Основная цель ранней биохимической диагностики остеопороза
состоит в оценке интенсивности костного метаболизма.
Анализ научных публикаций за последние несколько лет показал, что у большинства женщин после менопаузы и мужчин старше 65 лет, отмечается дефицит витамина D. Было показано, что большинство людей этого возраста имеет уровень 25OH-витамина D (25-OHD) меньше чем 25 мкг/л, и что очень часто при таких значениях
развивается вторичный гиперпаратиреоидизм. Недостаток витамина D чаще проявляется в период с января по апрель. Оптимальный уровень 25-OHD – 25-70 мкг/л. У женщин дефицит витамина D выявляется чаще, чем мужчин, потому что многие косметические препараты содержат защитные вещества против солнечных лучей.
Дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз играют ведущую роль в развитии остеопороза, особенно при недостаточном уровне гормональной защиты. В последние несколько лет были исследованы значения порога эстрадиола, ниже которого
встречается увеличенная резорбция костей. Это концентрация эстрадиола от 15 до 20
пг/мл. Это правомерно и для мужчин, так как мужские кости также имеют рецепторы к
эстрадиолу.
Определение низких уровней эстрадиола у женщин после менопаузы и у мужчин
старше 65 лет позволяет отнести их в группу риска по остеопорозу. Однако не у всех
женщин с уровнем эстрадиола 10 пг/мл выявляется повышенная резорбция костей; вероятно необходимы и другие факторы, например, вторичный гиперпаратиреоидизм.
Резюме: большинство случаев остеопороза возникает вследствие того, что дефицит витамина D в зимние месяцы приводит к умеренному вторичному гиперпаратиреозу при низком уровне гормональной защиты костей скелета.
Недавно была принята новая концепция лабораторной диагностики и определения риска развития остеопороза: обнаружение дефицита витамина D, вторичного гиперпаратиреоза, недостатка эстрадиола и увеличенной резорбции костей. Это возможно при исследовании 25-OH-витамина D, паратгормона, эстрадиола, дезоксипиридинолина и β-CrossLaps.
Лабораторные показатели при остеопорозе различной этиологии и их значение
представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Лабораторные показатели при остеопорозе
(Guder W.G., Nolte J (Editor) // Das Laborbuch fur Klinik und Praxis. Urban&Fischer, Munchen, Jena, 2005)
Наименование
Кальций сыворотки*
Фосфор сыворотки*
Кальций мочи (суточная моча)
Креатинин сыворотки
Общий белок сыворотки* и белковые
фракции
Остаза (костная фракция щелочной
фосфатазы)
Значение
Диагностика первичного или вторичного гиперпаратиреоза, гипер- или гипокальциемии
Обнаружение первичного или вторичного гиперпаратиреоза, гипер- или гипофосфатемии
Обнаружение гипер- или гипокальциурии
Оценка функции почек
Оценка активности кальция в сыворотке (приблизительно половина его
связана с белками и альбумином)
Повышение активности после менопаузы, может свидетельствовать о
АлТ, АсТ, ГГТП
СОЭ
Иммуноэлектрофорез
Общий анализ крови
С-реактивный белок
ТТГ
Паратгормон*
25-ОН-витамин D*
β-CrossLaps*
Дезоксипиридинолин в моче**
P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена I типа)
Эстрадиол (Е2)
Эстрадиол (Е2) и глобулин связывающий половые гормоны (SHBG)
Тестостерон и глобулин связывающий
половые гормоны (SHBG)
Гомоцистеин, витамин В12, фолиевая
кислота
Кортизол, АКТГ
болезни Педжета
Для исключения заболеваний печени
При подозрении на множественную
миелому (повышение СОЭ)
Обнаружение моноклональной гаммапатии
Лейкоцитоз при вторичном остеопорозе (эндогенный гиперкортицизм)
Диагностика хронических воспалительных заболеваний
Диагностика гипертиреоидизма
Диагностика первичного или вторичного гиперпаратиреоза
Значения ниже 25 мкг/л (63 нмоль/л)
свидетельствуют о дефиците витамина D. Целевые значения при остеопорозе: 30–70 мкг/л
Главный маркер резорбции костей у
женщин после менопаузы, у пожилых
мужчин и у больных на хроническом
диализе
Маркер резорбции кости при остеопорозе, в случае метастазов в кости (рак
молочной железы, рак лѐгкого) и после трансплантации почки.
Главный маркѐр формирования костной ткани, при эффективной антирезорбтивной терапии отмечается снижение (через нескольких месяцев)
При значениях ниже 20 пг/мл (чаще
при значениях ниже 15 пг/мл) увеличивается резорбция костей у женщин
и у мужчин
Очень высокий риск переломов, если
эстрадиол ниже, а SHBG выше референсных значений
Для расчѐта индекса свободных андрогенов
Определение этиологии гомоцистеинемии
Диагностика синдрома Кушинга
Примечание: * - Рекомендуется исследования повторить в зимнее время (с января по
апрель); ** - Дезоксипиридинолин определяется в разовой порции утренней мочи.
Интерпретация результатов исследований
Основным при лабораторной диагностике остеопороза является обнаружение
повышенной резорбции костей (исследование 2 маркеров: дезоксипиридинолина и βCrossLaps) в дополнении к анамнезу, клиническим данным и исследованию плотности
костей методом денситометрии. Очень важно также определение концентрации 25-OHвитамина D в сыворотке, чтобы обнаружить дефицит витамина D и концентрации паратгормона в плазме для обнаружения вторичного гиперпаратиреоза. Эти исследования
должны быть повторены в течение зимнего периода времени между январем и апрелем, потому что дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоз и увеличенная резорбция костей часто обнаруживаются только в этот период. Важно также исследовать
концентрацию эстрадиола в сыворотке крови, низкий уровень эстрадиола повышает
чувствительность костей к действию паратгормона! (Lee J., J Clin Endocrinol Metab
2006; 91: 1069-75).
Исследование в суточной моче больных остеопорозом концентрации натрия,
кальция, фосфора, креатинина, мочевины и мочевой кислоты позволяет оценить адекватность диеты. Например, употребление большого количества поваренной соли
(больше 6 грамм NaCl в сутки) усиливает экскрецию кальция с мочой. Повышение концентрации фосфора в моче (больше чем 35 mmol/l) указывает на диету, которая не является подходящей при остеопорозе. Экскреция мочевины - индикатор потребления
белков с пищей (потребление большого количества мясных продуктов увеличивает
риск остеопороза). Увеличенная экскреция мочевой кислоты указывает на употребление в пищу продуктов содержащих большое количество пуринов (печени, почек, мяса,
рыбы). В тоже время вегетарианская диета, употребление щелочной минеральной воды оказывает благоприятный эффект при остеопорозе.
Если подозревается синдром Кушинга, то дополнительно необходимо провести
исследование дневного профиля секреции кортизола (кровь на исследование забирается в 08.00; 12.00; 16.00; 20.00). Также необходимо провести дексаметазоновый тест.
У здоровых людей секреция кортизола подавляется дексаметазоном.
Мониторинг лечения
Исследование
Основной маркер резорбции кости βCrossLaps
Дезоксипиридинолин (утренняя моча)
Концентрация витамина D (25-OHD)
PTH
Периодичность проведения
До лечения и через 3 месяца после начала бисфосфонатной терапии
До лечения и через 6 месяцев после начала заместительной гормональной терапии
Цель: нормализация значений
До лечения и дополнительно, по крайней мере, 1 раз в течение зимних месяцев
Цель: концентрация при остеопорозе 30
– 70 мкг/л
До лечения и дополнительно, по край-
ней мере, 1 раз в зимнее время
Цель при остеопорозе: концентрация
ниже 40 нг/л
Эстрадиол
До лечения и через 6 месяцев после начала заместительной гормональной терапии
Цель при остеопорозе: 15 – 30 нг/л
Резюме: очень важно гарантировать достаточное поступление витамина D и,
если возможно, добиться нормализации вторичного гиперпаратиреоза. Причиной остеопороза в большинстве случаев является дефицит витамина D, приводящий к увеличению паратгормона, при недостаточной гормональной защите костей скелета. 25летние люди имеют средний уровень паратгормона приблизительно 24 нг/л, 75-летние
люди имеют средний уровень паратгормона 43 нг/л (что является фактором способствующим развитию остеопороза!) (Ledger G.A. et al., J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:
3304-10)
Все эти исследования проводятся в лаборатории ООО «БИОН» на современном
оборудовании с использованием тест-систем ведущих мировых производителей. Мы
рады Вам помочь в диагностике остеопороза и контроле лечения Ваших пациентов.
Таким образом, проведение выше перечисленных лабораторных исследований
позволяет:

при профилактическом обследовании выявить пациентов с метаболическими
нарушениями процессов ремоделирования и резорбции костной ткани;

оценить и прогнозировать уровень потери костной массы;

оценить эффективность проводимой терапии уже через 2 - 3 месяца
Литература
1. Cantor T. et al. // Clin Chem 2006; 52:9:1771-6
2. De la Piedra et al. // Clin Chim Acta 2003; 1:45-53
3. Dovio et al. // J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4923-8
4. Guder W. G. Nolte J. (Editor). Das Laborbuch fur Klinik und Praxis. // Urban & Fischer,
Munchen, Jena, 2005
5. Guillemain J. et al. // Bone 1995; 17:513-516
6. Ledger G.A. et al.// J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3304-10
7. Lee J. // J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:1069-75
8. Trivedi O.P. et ai. // Brit Med J 2003; 326:469-472