Контроль и коррекция нарушений водного баланса

ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Контроль и коррекция
нарушений водного баланса
при патологии кожи
проф., д. м. н. Б. А. Парамонов 1
к. м. н. Турковский И.И.2
к. м. н. Матыцин В.О.3
кафедра пластической и реконструктивной хирургии СевероЗападного медицинского университета им. И.И. Мечникова 1,
ОАО «Ферменкол» 2,
кафедра медицинской косметологии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова 3
Жизнь без воды невозможна. Банальность данного
утверждения такова, что ни у кого не вызывает желания его
оспаривать. Другое дело, что до сих пор в полной мере не
изучены особенности водного баланса кожи и роль
возникающих изменений в патогенезе заболеваний.
Отметим, что кожа человека – это орган,
играющий важную роль в поддержании жизнедеятельности всего организма, при этом ее
ключевым вкладом в гомеостаз является сохранение водного и электролитного равновесия. Кожа защищает организм от потерь воды и
электролитов, участвует, наряду с легкими и
почками, в процессах регуляции водноэлектролитного и кислотно-щелочного баланса
целостного организма. Вследствие постоянного контакта с различными факторами окружающей среды, адаптивных реакций на такие воздействия, а также вследствие возрастных изменений, водный баланс в коже закономерно
меняется. Несомненно, что и косметические
средства, и различные терапевтические мероприятия также оказывают свое воздействие на
содержание и структуру воды в коже.
Итак, с водой не все просто. Начнем с того,
что от количества (и состояния) воды зависит
многое. Наличие связи между уровнем увлажнения кожи и ее механическими свойствами известно уже давно. Достаточно вспомнить описания изменений кожи в критических ситуациях
(обезвоживание, иммерсионные поражения и т.
д.). Но и в менее критических ситуациях механические свойства кожи и отдельных ее слоев
зависят от воды в значительной степени. Так, в
26
Искусство профессионалов красоты
1952 году I. Blank, указывал на изменение пластичности рогового слоя (здесь и далее – РС),
вызванных изменениями содержания воды в
нем [6]. Способность РС эпидермиса «забирать» и «отдавать» воду известна даже на бытовом уровне.
Еще не так давно, изучение водного баланса
верхних слоев кожи (и РС) не вызывало большого энтузиазма у исследователей и тому было
две причины: во-первых, отсутствовали доступные приборы для измерения и, во-вторых, не в
полной мере была ясна связь нарушений водного баланса с заболеваниями кожи. Эта связь
до конца не ясна и сегодня. Наверное, можно
говорить лишь о том, что над таинством лишь
приоткрыта завеса.
Однако контролировать на основании только
клинических признаков водный баланс невозможно. Для количественной оценки содержания воды в коже человека создан ряд приборов, методика измерений на которых адаптирована к объекту исследования, неинвазивна и
проста в исполнении. Несколько лучше обстоит
ситуация с определением общего количества
воды в верхних слоях кожи (в РС), хуже – в глубоких слоях кожи.
Перечислим основные аппаратные методики,
позволяющие оценивать водный баланс кожи:
• Работающие на принципе определения
импеданса (Skicon 200; Corneometer
CM825; Nova DPM 9103; MoistureMeter
SC4; DermaLab)
• Работающие на принципе измерения теплопроводности (Hematron)
• «Механические»
методы
(Cutometer;
DermalToque
Meter;
Gas
Bearing
Elеctrodynamometer)
• Методы, работающие в области инфракрасной спектроскопии (Infraanalyser)
• Фототермические методы (OTTER; Photoacoustic)
• Методы определения, основанные на
оптической когеренции (Sirius)
• Томография (SkinDex 300)
• Калориметрические методы – дифференциальная сканирующая калориметрия
(DSC)
Каждый из этих методов имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Коснемся качественной составляющей воды.
В настоящее время установлено, что в РС вода находится в 2-х различных термодинамических состояниях, что можно выявить с использованием ряда биофизических методик (дифференциальная сканирующая калориметрия,
термогравиметрия):
– свободная вода (free water), которая может быть заморожена при температуре 0°С, в
которой растворены многие неионизированные
и ионизированные молекулы (соли, аминокислоты, мочевина и др.);
– структурированная вода (bond water),
которая при данной температуре не замораживается (но может быть заморожена при более низкой температуре), которая находится
во взаимодействии с белками и липидами РС.
Количество такой воды может составлять 20–
30% от общего количества воды (Walkley K.,
1972). Структурированная вода (bound water)
– исследована т. н. термическими методами
(дифференциальная сканирующая калориметрия,
термогравиметрия),
инфракрасной
спектроскопией, ЯМР. Указанные приборы
сложны, дороги и недоступны широкому кругу
врачей, непосредственно работающих с пациентами.
Итак, водный баланс кожи необходимо изучать на разных уровнях: в роговом слое, во
всем эпидермисе и в дерме. В идеале при
проведении диагностики все эти методы должны быть использованы одновременно.
Надо признать, что способность удерживать
воду – это одно из важных проявлений т. н. «барьерной» функции рогового слоя. Для оценки
этой функции принципиально существуют два
подхода. Первый из них – оценка трансэпидермальных потерь воды (ТЭВП, TEWL) [3, 5] может
осуществляться с помощью т. н. «открытой»
(Tewameter, Courage&Khazaka) или «закрытой»
системы
измерения
(VapoMeter,
Delphin
Technologies). Другое направление – определение содержания воды в роговом слое реализуется различным образом [3, 4].
Измерения уровня влагосодержания кожи
(преимущественно, рогового слоя) проводятся
с определенной целью. Чаще всего это делается для оценки увлажняющих свойств различного рода косметических средств. Данные по
состоянию влажности РС имеют большое практическое значение. Степень увлажнения рогового слоя влияет:
– на снижение физиологического барьера
РС, нарушение абсорбции;
– интенсивность биохимических процессов
в пространстве между корнеоцитами;
– ускорение пролиферации микроорганизмов из-за разобщения пространств между корнеоцитами, и, следовательно, модификации
всей экосистемы кожи.
Весьма перспективным является метод инструментальной
диагностики
–
КВЧдиэлектрометрия. По нашему мнению, именно
этот прибор (в сочетании с корнеометрией,
определением TEWL и ультразвуком) должен
составить основу диагностических исследований рубцов кожи.
Настоящая работа посвящена оценке диагностической значимости и аналитической надежности приборов, предназначенных для измерения показателей влагосодержания кожи
человека. Кроме того, планируется обсудить
прикладные аспекты водного баланса кожи
применительно к проблеме рубцового роста и
поддержания оптимального функционального
состояния эпидермиса.
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Физические принципы и приборы для
изучения водного баланса кожи
Материал и методы
исследования
Исследованию подвергались здоровые добровольцы, пациенты с рубцами кожи на различных стадиях лечения.
В наших исследованиях мы использовали
аналитическую систему Multi Probe Adapter®
MPA
производства
COURAGE+KHAZAKA
electronic (Германия) и прибор для определения
КВЧ-диэлектрометрии.
Искусство профессионалов красоты
27
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
28
Преимуществом использования системы
МРА является возможность одновременного
использования нескольких датчиков для измерения различных функциональных параметров
кожи. В системе все датчики работают под
управлением компьютера (интерфейс USB) и
программного обеспечения MPA, гарантирующего ведение базы данных пациентов и результатов исследований. Система обеспечивает
представление данных в виде графиков, диаграмм или таблиц; предварительную обработка
данных, расчет стандартного отклонения и
среднего значения результатов; – экспорт данных в таблицы Excel для последующего анализа
и статистической обработки.
Целям нашего исследования (из всех доступных датчиков) соответствовали два аппарата: Corneometer® CM 825 – устройство для измерения гидратации рогового слоя кожи и
Tewameter® TM 300 – устройство для измерения трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ) и
оценки барьерной функции кожи. В отдельных
исследованиях, кроме того, мы применяли корнеометр Moisture checker, производства японской компании SCALAR.
Принцип работы корнеометра Corneometer®
CM 825 основан на оценке диэлектрической постоянной поверхностных слоев кожи. Известно,
что любые изменения содержания воды и, как
следствие, диэлектрической постоянной рогового слоя приводят к изменению емкостных характеристик измерительной системы датчика.
Тонкая стеклянная пластинка отделяет измерительную часть датчика (кондукторную цепь) от
кожи. Диэлектрические характеристики кожи
определяются за счет переменного электрического поля, возникающего при протекании тока
(0,9–1,2 МГц) через кондукторную цепь. Глубина
измерений датчика крайне мала – не более 10–
20 мкм (это фактически толщина рогового слоя).
Второй используемый метод – Tewameter®
TM 300 – устройство для измерения трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ) и оценки барьерной функции кожи. Принцип работы прибора заключается в следующем. При установке
датчика на кожу в его полости устанавливается
градиент плотности водяных паров, испаряющихся с поверхности. Этот градиент измеряется с помощью двух пар сенсоров, расположенных в полости датчика, (одна пара измеряет
температуру, а другая – относительную влажность). Данные анализируются с помощью микропроцессора. В результате рассчитывается
скорость испарения воды с кожи (ТЭПВ).
Третий используемый метод – это КВЧдиэлектрометрия. Данный метод предназначен
для измерения in vivo степени гидратации боИскусство профессионалов красоты
лее широкой полосы тканей (кожи) – глубиной
до 1 мм – с возможностью количественной
оценки структурной организации воды в составе тканевых жидкостей. Метод базируется на
использовании крайне высокочастотного облучения на частотах от 42 до 70 ГГц с использованием волновода Гана. В нашем случае использовалась частота 55 ГГц. При этом плотность
потока энергии зондирующего излучения не
превышала 1 мкВт х см-2. Глубина проникновения в кожу излучений данной частоты не превышает 0,5 мм, таким образом, результаты измерения зависят от характеристик слоя ткани толщиной не более 1 мм, то есть собственно кожи.
Модуль и коэффициент комплексного отражения связаны с известными электрическими характеристиками диэлектрического волновода и
неизвестными характеристиками исследуемой
ткани (жидкости) формулами Френеля [2].
В процессе измерения нативных объектов и
препаратов в режиме реального времени на
персональном компьютере рассчитывали действительную и мнимую компоненты диэлектрической проницаемости исследуемого объекта.
Для калибровки диэлектрического влагомера
предложена методика, основанная на определении модуля комплексной диэлектрической
проницаемости:
|e*| = |e’ – i x e”| = (e’2 ± e”2) 1/2, где
|e*| – модуль комплексной диэлектрической
проницаемости;
e’ – действительная и e” – мнимая компоненты диэлектрической проницаемости объекта.
Объемную долю воды в тканях рассчитывали
по
формуле
Максвелла-Вагнера
[1].
Параллельно с КВЧ-диэлектрометрией проводили измерение температуры кожи и жидкостей термисторным датчиком, встроенным во
фланец волноводного зонда.
Таким образом, прибор способен определять содержание воды (в объемных процентах)
в толще кожи (глубина измерения около 1 мм) и
ее диэлектрические характеристики. Высокая
специфичность метода обусловлена тем, что на
частотах 40–60 ГГц в биологических тканях релаксируют, главным образом, молекулы воды.
Измеренные диэлектрические характеристики
кожи могут также дать информацию о соотношении в ней свободной, поверхностносвязанной и объемно-ассоциированной воды.
Таким образом, водный баланс кожи оценивается с трех позиций: с точки зрения влагопотерь; с точки зрения содержания воды в роговом слое и в более глубоких слоях кожи (верхняя часть сосочкового слоя).
Верификация метода КВЧдиэлектрометрической влагометрии
Корректность методики измерения влагосодержания верифицировали измерением объемной доли воды в растворах глюкозы с известной концентрацией: 5%, 10% и 33%. В таблице 1
приведены значения |e*| и расчетные величины
объемного содержания воды в контрольных
растворах глюкозы при температуре образцов
26°С. Для воды модуль комплексной диэлектрической проницаемости |e*e| при температуре
26°С равен 33,7 ± 0,1.
Структурную организацию тканевой воды
качественно оценивали по величине тангенса
угла диэлектрических потерь:
tg d = e”/e’
Увеличение количества межмолекулярных
связей в ассоциированных жидкостях сопровождается повышением tg d. Например, при температуре образцов дистиллированной воды 20,
25 и 30°С тангенс диэлектрических потерь для
нее при частоте 42 ГГц составил 1,75 ± 0,05;
1,63 ± 0,05
и
1,5 ± 0,05
соответственно.
Закономерно, что при росте температуры снижается доля ассоциированной воды за счет
уменьшения количества межмолекулярных водородных связей и соответственно снижается
тангенс диэлектрических потерь.
К вопросу и методологических аспектах
изучения водного баланса рогового слоя
(применения корнеометрии и ТЭВП)
В ходе выполненных исследований мы установили большую вариабельность параметров
водного баланса кожи у здоровых людей в зависимости от ряда параметров:
– от локализации исследуемого участка кожи;
– от пола, возраста;
– от предшествующих событий (включая использование косметических средств и гигиенических процедур).
Отметим, что данные результаты не являются новыми. Они – вполне очевидны. Различия в
топографии кожи (в плане вариабельности водного баланса) ранее уже были хорошо изучены
и представлены, в том числе, в инструкции по
эксплуатации прибора Multi Probe Adapter®
MPA (COURAGE+KHAZAKA electronics).
И действительно, если Вы проводите измерения, озаботьтесь правильным выбором реперной точки (с чем Вы будете сравнивать).
Ведь результат исследования и качество выводов во многом определяется методическим
подходом.
Итак, если проводится изучение влияния того или иного средства (медикаментозного,
косметического) на водный баланс кожи, необходимо учитывать особенности кожи данной
локализации. Разумным будет одновременно
изучать свойства кожи на соседнем или на
симметричном участке кожи. При этом необходимо помнить, что традиционные способы статистических исследований, чаще всего, при
проведении таких испытаний не пригодны:
каждый конкретный случай – весьма сильно
индивидуален.
Отметим только, что оба обсуждаемых метода (корнеометрия и ТЭВП) в значительно большей степени подвержены каким-либо внешним
воздействиям,
по
сравнению
с
КВЧдиэлектрометрией. Связано это с тем, что они
отражают, прежде всего, изменения эпидермиса и его рогового слоя, который весьма быстро реагирует на любые изменения окружающей среды.
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1.
Диэлектрическая проницаемость контрольных растворов глюкозы
при температуре образцов 26°С и расчетные значения их концентрации.
Параметры
Номинальная концентрация контрольных
растворов
5%
10%
33%
Измеренные концентрации глюкозы,%
5,2 ± 0,5
10,3 ± 0,5
32,8 ± 0,5
Модуль комплексной диэлектрической проницаемости растворов глюкозы |e*|
32,9 ± 0,1
32,0 ± 0,1
30,2 ± 0,1
Искусство профессионалов красоты
29
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Таблица 2
Распределение значений влагосодержания и тангенса диэлектрических потерь
на поверхности кожи верхних конечностей (КВЧ-диэлектрометрия)
Тыл кисти, n = 25
Предплечье,
n = 20
Ладонь, n = 35
Кончики
пальцев, n = 10
Общее содержание воды,%,
(M ± m)
69,6 ± 0,4
64,8 ± 0,6 ***
59,7 ± 0,6 ***
38,5 ± 0,2 ***
Стандартное отклонение, S
1,94
3,41
2,90
0,53
Коэффициент вариации V,%
2,79
5,26
4,86
1,37
Тангенс диэлектрических потерь tg d
1,22 ± 0,01
1,15 ± 0,01 ***
1,45 ± 0,04 ***
1,61 ± 0,02 ***
Изучаемые параметры
*** – обозначаются достоверные различия между значениями на поверхности тыла кисти и
остальных анатомических областей; количество символов означает уровень достоверности различий – достоверность на уровне р < 0.001
Таблица 3.
Распределение значений влажности рогового слоя эпидермиса на поверхности кожи
верхних конечностей (корнеометрия)
Изучаемые параметры
Тыл кисти, n
= 10
Предплечье,
n = 10
Ладонь, n = 10
Кончик пальца, n = 10
Влажность рогового слоя, ед.
28,38 ± 0,21
(M ± m)
30,53 ± 0,20 *** 59,93 ± 0,35 *** 76,83 ± 0,35 ***
Стандартное отклонение, S
0,68
0,62
1,12
1,12
Коэффициент вариации V,%
2,38
2,04
1,87
1,45
достоверные различия между значениями на поверхности тыла кисти и остальных анатомических областей; количество символов означает уровень достоверности различий: *** – p < 0,001
Различия во «влаготопографии» выявляются
обоими методами (табл. 2).
Вполне очевидно, что представленные в таблице 2 данные имеют интерес только для биофизика, для врача же понятна только первая
строчка (общее содержание воды,%).
Разумеется, различия во влагосодержании
кожи еще более выражены, если проводится
сравнение кожи лица, конечностей и других
участков тела.
Если проводится тестирование т. н. увлажняющих свойств косметических средств, то следует понимать, что уже за сутки до начала испытаний на исследуемые участки кожи нельзя наносить какие-либо другие косметические средства (кремы, гели, мази). Иначе результат испытаний может быть «смазан».
30
Искусство профессионалов красоты
Нельзя начинать испытания без предварительной адаптации человека к условиям помещения (вегето-сосудистые реакции организма
могут внести свои поправки). Требования к помещению тоже важны: не должно быть сквозняков, пациент (ка) должны находиться на достаточном расстоянии от нагревательных предметов.
В процессе эксплуатации MPA мы сделали
еще один вывод, имеющий практический характер. Все хорошо и все нас устраивает в MPA,
недостаток лишь один: это стационарный прибор и его достаточно затруднительно перемещать с места на место. Требуется достаточно
большое время для его развертывания. Одним
словом, этот прибор идеально подходит для
стационара, для профильной кафедры (дерма-
ния об энтропии, применительно к маленькому
участку кожи, вызывают скорее отторжение,
чем желание разобраться. Оставим биофизику
профильным специалистам. В связи с этим, на
финальном этапе логической цепочки мы оперируем уже более понятными большинству человечества понятиями: общее содержание воды и доля структурированной воды. Опять же
следует подчеркнуть, что данные величины являются, в определенной степени, неузаконенными и не входят в общеизвестные таблицы и
справочники.
Наибольший опыт накоплен в анализе рубцов кожи методом КВЧ-диэлектрометрии, где
этот метод особенно пригодился. Представляем
основные алгоритмы принятия диагностического решения при данной патологии. Так, во
всех случаях при анализе рубцов сравнение
биофизических параметров рубцовой кожи
проводили с таковыми соседних или симметричных участков интактной кожи. Исходя из того, что активность рубцового роста зависит от
параметров водного баланса, изучали изменения в коже от применения рецептуры.
По данным КВЧ-диэлектрометрии критерием постановки диагноза «атрофический рубец»
служили величина тангенса диэлектрических
потерь (tg d) на 5 и более%, превышающий норму (интактную кожу) при влагосодержании на
5% меньше нормы. «Гипертрофический» рубец
диагностировали при величине тангенса диэлектрических потерь (tg d) меньшей на 5% (по
сравнению с нормой) и при большем влагосодержании (на 5% и больше). Келоидный рубец
определяли исходя из пропорции тангенса и
влагосодержания. Если отношение было меньше на 10% и ниже, рубец относили к келоидным.
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
тологии или косметологии), для научноисследовательской лаборатории. В реальной
жизни хотелось бы иметь возможность быстро
и без проблем провести измерение. В таких ситуациях выручает портативное устройство
Moisture checker, производства японской компании SCALAR, которое имеет размеры чуть
больше стандартной перьевой ручки и, как пионер, всегда готово к работе. Достаточно только
включить устройство.
Означает ли это, что данными корнеометрии
и ТЭВП можно пренебречь? Отнюдь нет.
Несколько слов о КВЧ-диэлектрометрии. Это
новый метод, который еще не получил широкого распространения и, к сожалению, признания.
Тем не менее, у метода есть будущее. Метод
основан на анализе отраженного сигнала (от
ткани, в данном случае, от кожи) в гигагерцовом
диапазоне.
Необходимо отметить, что даже сам по себе
анализ результатов КВЧ-диэлектрометрии является совершенно не простым делом. Обилие
промежуточных параметров, непривычных для
врача, делает необходимым процедуру «перевода» на общепонятный язык результатов исследования и их трактовку.
По этой причине, мы ограничимся только
указанием на промежуточные параметры и
основные точки расчетов.
Действительно, достаточно не просто объяснить, какое значение для практики имеют параметры е' и е» – реальная и приведенная величины составляющей и tg d – тангенс диэлектрических потерь. И мы даже не будем пытаться объяснять
физический
смысл
понятия
«tg d water r х object», что означает «приведенные» диэлектрические потери». Да и рассужде-
Таблица 4
Изменение водного баланса гипертрофических рубцов (n = 28)
верхних конечностей (3–4 месяца после травмы) спустя 2 месяца применения препарата
«Ферменкол»
Параметры гидратации
До начала лечения
Спустя 2 месяца
Общая вода (V об.)
67,6 ± 2,7
71,1 ± 2,6
Связанная вода (V св.)
60,0 ± 2,3
65,0 ± 2,5
Таблица 5
Изменение параметров влагосодержания рубцово-измененной
кожи при применении препарата «Дерматикс» (n = 12)
Параметры гидратации
До начала лечения
Спустя 1 месяц
Общая вода (V об.)
69,6 ± 3,9
71,5 ± 2,9
Связанная вода (V св.)
62,0 ± 2,1
67,0 ± 2,5
Искусство профессионалов красоты
31
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
32
Но так бывает, время от времени появляются
новые термины и понятия, которым, для завоевания места под солнцем, нужно, прежде всего,
время.
Существенно более понятными для врача являются термины «общая» и «связанная» (она же
«структурированная») вода.
В качестве иллюстрации приводим данные,
касающиеся результатов лечения рубцов кожи с
использованием
различных
препаратов
(«Ферменкол» и «Дерматикс»), а контроль осуществлялся с помощью КВЧ-диэлектрометрии.
Обращает на себя внимание схожая направленность изменений в обоих случаях: увеличение содержания «общей» и «связанной воды».
Как трактовать эти результаты? Ведь препараты совершенно разные?
Действительно, в первом случае, на формирующийся (растущий) рубец воздействовала
коллагеназа, выделенная из камчатского краба.
Во втором случае, в ранние сроки после операции были применены препараты силикона.
Объяснение может быть следующим, В случае использования коллагеназы произошло частичное разрушение избыточного коллагена
(что действительно происходит на самом деле).
При этом, во внеклеточном матриксе рубцов
возросла доля гликозаминогликанов. Известно,
что именно гликозаминогликаны связывают
основное количество т. н. «структурированной»
воды. Отметим сразу же, что от этой самой воды также зависит и замечательное свойство –
тургор кожи.
Во втором случае, при использовании препаратов силикона также возросло содержание общей и структурированной воды. Следует отметить, что такое сочетание «типов воды» свидетельствует о том, что рубец перестает расти.
Вместе с тем, можно предположить, что произошло это по другим причинам (иные цепи клеточных реакций).
Да, так бывает: «пути разные, а результаты
– схожие».
Англичане в таких случаях говорят: «Similar,
but not the same» («подобный, но не идентичный»). Следует признать, что результатом применения обоих препаратов явилось прекращение роста рубца, но, при этом следует учитывать, что во втором случае (применение силикона на послеоперационные рубцы) ситуация была несколько иной – маховик патогенеза рубцового роста еще в полной мере не раскрутился…
Известно, что препараты силикона относятся
к препаратам, прежде всего, профилактического действия – их раннее применение останавливает развития рубца.
Искусство профессионалов красоты
О трансэпидермальных потерях влаги
Значения трансэпидермльных влагопотерь
(ТЭВП, TEWL) в норме и при патологических состояниях кожи различаются в достаточно широких пределах. На абсолютное значение данного
показателя влияют многочисленные факторы
(внешние и внутренние):
– температура и влажность в помещении
(несмотря на наличие климатического
сенсора, который входит в комплект поставки для измерения условий внешней
среды);
– наличие сквозняка;
– солнечная инсоляция;
– используемые накануне препараты (включая период 24 часа до проводимых измерений);
– правильность использования прибора
(плотный контакт с кожей и вертикальное
положение датчика); недостаточно длительное время измерения (устойчивое
значение ТЭПВ достигаются через 20 секунд);
– наличие частиц пыли в воздухе;
– температура кожи пациента;
– различное функциональное состояние эндокринной и вегетативной нервной системы.
Весьма важное значение имеют толщина кожи (особенно рогового слоя) и локализация
участков кожи. Излишне говорить, что при желании можно обнаружить гендерные и возрастные отличия, топографические особенности
и т. д.
Нужно ли определить абсолютно точно значения ТЭПВ для каждого участка кожи? Скорее
всего нет… Для практических целей (как и для
корнеометрии необходимы лишь ориентировочные параметры нормы, (пределы нормы) позволяющие ориентироваться в ситуации.
Кстати говоря, в руководстве по эксплуатации
замечательного прибора (Multi Probe Adapter®
MPA (COURAGE+KHAZAKA electronics) как раз и
приводятся показатели нормы.
Приведем известные данные (Ahn S.T. et al.,
Surgery 126: 499-504, 1991), применительно к
рубцовой проблеме, и мы тоже ориентируемся
на следующие цифровые значения:
ТЭВП составляет:
– через интактную здоровую кожу составляет примерно 4,5 г/м2/час
– растущий гипертрофический рубец теряет больше влаги – 8,5 г/м2/час
Следует заметить, что в наших наблюдениях
мы отмечали значительно больший разброс ре-
Заключительная часть
Увлажнение кожи – что скрывается за этим
словом? Может быть, увеличение содержания
воды в коже или ее отдельных слоях? Или оптимизация?
В настоящий момент современная косметология склоняется скорее ко второму. А сделать
это, не имея возможность изучать водный баланс кожи с использованием инструментальных
методик, невозможно.
В настоящее время есть два пути влияния на
содержание воды в т. н. сухой коже: введение ее
извне и предотвращение ее испарения.
Указанные вопросы будут рассмотрены в следующей публикации.
Возвращаемся к рассматриваемым аппаратным методикам.
Корнеометрия – является крайне полезным
методом изучения влияния различных препаратов и косметических средств на водный баланс
в коже. Метод позволяет объективно оценивать
выраженность нарушений водного баланса кожи, что может наблюдаться при различных заболеваниях (псориаз, атопический дерматит,
ихтиозы и т. д.). Использование корнеометра
позволяет проводить не только одиночные измерения, но и длительный мониторинг увлажненности кожи. С точки зрения возможных
осложнений и побочных эффектов метод абсолютно безопасен. Высокая чувствительность
используемого датчика позволяет фиксировать
даже незначительные изменения уровня гидратации кожи. Корнеометр обеспечивает измерения на глубине до 10–20 мкм (т. е. фактической
толщины рогового слоя). Метод прост и не требует длительного обучения.
Вместе с тем, применение корнеометрии после использования силиконовых препаратов не
вполне правильно в связи с тем, что на коже (в
том числе, между корнеоцитами) остаются
остатки препарата.
Оценка трансэпидермальных влагопотерь
(ТЭВП, TEWL) является методом наполовину
функциональным, т. к. он отражает интенсивность потери влаги с поверхности кожи.
Разумеется, ТЭВП дополняют картину, полученную при корнеометрии и должны учитываться
одновременно. Можно ли обойтись одной корнеометрией? Скорее всего, да. В то же время,
данных полученных при ТЕВП, скорее всего, недостаточно. И тем не менее, использование
данного прибора позволяет достаточно объективно оценивать тяжесть течения и контролировать эффективность лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением кератинизации
и созревания липидного барьера (атопический
дерматит, псориаз, ихтиоз). Разумеется, настоящий метод нашел широкое применение при
изучении медикаментозных препаратов и косметических средств. Метод дает возможность
изучения липидного барьера, водного баланса
и барьерных свойств кожи.
Мы полагаем, что в каждом конкретном случае, набор аппаратных методик и подходы к
анализу могут быть различными.
Это зависимости от конкретного механизма
действия и состава медикаментозных (косметологических) средств. Возьмем, в частности,
широко известные и популярные препараты силикона, применяющиеся для профилактики и
лечения рубцов кожи («Дерматикс»). Оценивать
эффекты от данных препаратов с помощью корнеометрии будет не вполне правильным, т. к.
наличие мельчайших частиц геля (недавно нанесенного) будет привносить определенную погрешность. В несколько меньшей степени данная погрешность будет выявляться при использовании силиконовых покрытий «Дерматикс».
Определение трансэпидермальных влагопотерь в ранние сроки после аппликации силиконовых рецептур позволяет оценить достигнутые
немедленные
результаты,
а
КВЧдиэлектрометрия – долгосрочные.
В качестве примера анализа приводим следующий конкретный случай:
Пациентка: Р-ва Е.В., 1987 г. р.
Анамнез заболевания (травмы): 7 августа
2011 в воде порезала внутреннюю поверхность
левого бедра. Ранее проводимое лечение: 1 неделя электрофореза (на ферменкол – аллергическая реакция (покраснение), но плотность
рубца снизилась, с конца декабря 2011 г. применяла пластырь с коллагеназой – плотность снизилась,
гиперпигментация
уменьшилась).
Перед началом обследования и лечения никаких препаратов не применяла.
Результаты первичного осмотра
Диагноз: гипертрофический посттравматический рубец в стадии активного роста в области внутренней поверхности левого бедра.
Проводилось лечение с использованием рецептуры NN
В динамике отмечали изменения состояния
рубцовой ткани по Ванкуверской шкале.
Отмечено, что аппликация препарата приводила к стиханию процесса роста рубца – он постепенно бледнел, уплощался.
Искусство профессионалов красоты
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
зультатов в зависимости от особенностей каждого клинического случая (иной в соседних
участках рубца результаты значительно отличались друг от друга).
33
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Показатели ТЭВП и корнеометрии в динамике
указание
точек
слева
центр
справа
20.02.2012
CORN TEWL
56,0
18,0
45,1
14,0
44,7
13,0
05.03.2012
CORN TEWL
51,7
10,1
39,5
8,5
41,5
7,8
13.04.2012
CORN TEWL
45,1
12,1
30,4
12,1
39,0
12,1
23.09.2012
CORN TEWL
51
7,8
44,2
6,0
46,2
6,9
Норма 23.09
CORN TEWL
48,5
10,5
42,0
10,0
40,7
10,0
Показатели КВЧ-диэлектрометрии
указание
точек
контроль
слева
центр
справа
18.04.2012
ρ
tg δ
74,3
1,27
69
23.09.2012
ρ
tg δ
72,3
1,22
71,9
1,216
72,9
1,223
74,6
1,228
1,23
В течение 2-х недель оценка по Ванкуверской
шкале изменилась с 5 до 4 баллов (осмотр 05.03
и 13.04.2012г). Во время визита 23.09.2012 г.
оценка по ВШ – 0.
Анализ биофизических данных показывает,
что к моменту завершения лечения (23.09.2012г.)
произошло повышение влагосодержания от 69
до 72-73%, при этом показатель tg δ в рубце
практически не отличается от контроля. Эти
данные свидетельствуют о полной нормализации водного баланса дермы.
Анализ результатов корнеометрии и трансэпидермальных влагопотерь показывает, что интенсивное применение препарата в первом периоде лечения на фоне высокой мотивации пациентки привело к быстрой нормализации водного баланса эпидермиса за счет, прежде всего, уменьшения влагопотерь.
23.09.2012-контроль
ρ
tg δ
72,9
69,0
71,4
1,219
1,269
1,215
Заключение по случаю:
Быстрая (2 недели) положительная реакция
на монотерапию исследуемым препаратом,
подтвержденная данными биофизического анализа.
В настоящее время в России доступен для
пациентов силиконовый гель «Дерматикс», обладающий с позиций практической и доказательной медицины высокой эффективностью
как для профилактики, так и для терапии гипертрофических и келоидных рубцов. Силиконовый
гель целесообразно назначать как можно раньше, сразу после завершения эпителизации кожного дефекта.
Таким образом, грамотная и обоснованная
стратегия и тактика ведения пациентов с рубцами различного генеза позволит снизить риск
возникновения осложнений в динамике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Биофизические методы исследования водного баланса повышают
репрезентативность выводов и дают направления для более глубокого
анализа результатов
Литература:
1. Кузнецов А.Н. Биофизика электромагнитных воздействий (Основы дозиметрии).– М.:
Энергоатомиздат, 1994.– 256с.
2. Стрэттон Дж. А. Теория электромагнетизма.– М.: ГТТИ, 1948.– 438с.
3. Agache P., Hambert Ph. Measuring the skin.– Springer Verlag., New Yourk.– 2004.– 784.
4. Alanen E, Nuutinen J, Nickleґn K, Lahtinen T, et al. Measurement of hydratation in the
stratum corneum with the MoistureMeter and comparison with the Corneometer. //Skin. Res.
Technol.– 2004 v. 10., n. 1.–: 32–37.
5. Andreґ T, De Wan M, Lefe`vre P, Thonnard J-L. Moisture evaluator: a direct measure of
fingertip skin hydratation during objectmanipulation. //Skin. Res. Technol.–2008., v. 14., n. 3.–PP.
385–389.
6. Blank I.H. Factors which influence the water content of the stratum corneum. //J. Invest.
Dermatol.– 1952.–v. 18.– рр. 433-440.
6. Dobrev HP. A study of human skin mechanical properties by means of Cutometer. //Folia Med
(Plovdiv) – 2002., v. 44:.– PP. 5–10.
7. Walkley K. Bound water in stratum corneum measured by differential scanning calotymetry.
//J. Invest. Dermatol.– 1972.–v. 59.– рр. 225-227.
34
Искусство профессионалов красоты
Реклама