Лечение переломов бедренной кости у ВИЧ - congress
advertisement
Лечение переломов бедренной кости у ВИЧ-инфицированных пациентов Доронин Н.Г. Москва, 2014 год Цель Улучшить результаты лечения переломов бедренной кости у пациентов с сопутствующей ВИЧинфекцией. Задачи Изучить распространённость переломов бедренной кости у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией Выделить факторы, влияющие на травматизм и выбор тактики и метода лечения переломов бедренной кости у ВИЧ-инфицированных пациентов АКТУАЛЬНОСТЬ ВОЗ: декабрь 2013 года 35.3 М человек ~0,5% Федеральный центр СПИД: декабрь 2012 года 704 тысячи человек Прогнозируемый рост 15-25% год (Namululi BA, Guerrieri C et al., 2013г; Patel N, Rana A et al, 2013) ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ •19-48 лет •Средний возраст 36,3 года Половой состав 36 43 Мужчины Женщины Социальный статус 30 49 работающие не работающие 120 Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся с переломами костей конечностей Оперативное лечение 100 Консервативное лечение 80 60 40 63 20 36 68 37 90 81 46 50 104 57 0 2009 2010 2011 2012 2013 Количество прооперированных больных по годам 2009 36 2010 37 2011 46 2012 50 2013 57 0 2 Голень 4 6 Бедро 8 10 Предплечье 12 Плечо 14 16 Частота переломов бедренной кости у ВИЧ-инфицированных пациентов В 5 раз чаще, чем у пациентов без сопутствующей ВИЧ-инфекции вне зависимости от пола, возраста, сопутствующих заболеваний и табакокурения. (Güerri-Fernandez R, 2013) УСЛОВИЯ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ БОЛЬНОГО С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ • СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» • Приказ МЗ РФ от 16.08.1994г. №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» • Приказ МЗ РФ от 08.11.2012г. № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции) Оперативное лечение? ВИЧ-инфекция? Состояние иммунитета? Консервативное лечение? ? ? ? Методы лабораторной диагностики Определение антител к ВИЧ Иммуноферментный анализ (ИФА) Иммунный блот (вестерн-блот) Экспресс-тест Выявление непосредственно вируса Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Определение вирусной нагрузки Определение уровня иммуносупрессии Определение уровня СД4, СД4/СД8 лимфоцитов ИММУННЫЙ СТАТУС ПЦР HIV1 РНК Результат Ед. измерения Колич. определения (ABBOT RT, 40-1.0E+7 коп./мл) 230 Коп./мл Log10 (A-0,6) 2,36 Референсное значение Иммунный статус Т-хелперы% (CD45/CD3/CD4+) 31 % 35 - 65 Т-хелперы (CD45/CD3+/CD4+) 484 Кл/мкл 600 - 1900 Т-цитотокс% (CD45/CD3+/CD8+) 50 % 12 - 30 Т-цитотокс(CD45/CD3+/CD8+) 790 Кл/мкл 300 - 800 CD4/CD8 0,61 Положительный блот № ХХХХХХ от 15.02.2014г. 1.20 – 2.50 ФАКТОРЫ • • • • • • • • Стадия ВИЧ-инфекции (3 по Покровскому). Количество CD4 лимфоцитов в крови Наличие сопутствующих оппортунистических заболеваний Состояние кожного покрова Медико-социальная дезадаптация ВИЧ–ассоциированный реактивный артрит Остеонекроз Антиретровирусная терапия ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • • • • • • • • • Бактериальная пневмония. Вирус папилломы человека (ВПЧ) Кандидоз Криптококковый менингит Опоясывающий герпес Пневмоцистная пневмония Токсоплазмоз Туберкулез Саркома Капоши ВЫСОКОАКТИВНАЯ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (ВААРТ) • • • • Ингибиторы слияния Ингибиторы рецепторов Ингибиторы интегразы Ингибиторы протеазы (Энфувиртид) (Маравирок) (Раптегравир) (Индинавир) • Ингибиторы обратной транскриптазы (Далавирдин, Абакавир) 3 СТАДИЯ ПО ПОКРОВСКОМУ Стадия латентная (стадия 3): Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Консервативное лечение Оперативное лечение: • При наличии абсолютных показаний • При наличии относительных показаний с учетом сопутствующей ВИЧ-инфекции Результаты консервативного лечения 7 6 5 4 6 46,15% 3 2 4 30,77% 3 23,07% 1 0 Хорошие и отличные Удовлетворительные Неудовлетворительные Оперативное лечение без учета сопутствующей ВИЧ -инфекции 25 20 15 23 71.88% ВСЕГО: 32 пациента 10 8 25% 5 1(2) 3,12% 0 Интрамедуллярный Накостный Внеочаговый Результаты оперативного лечения без учета особенностей течения сопутствующей ВИЧ -инфекции 20 18 16 14 12 10 14 43,75% 8 12 37,50% 6 4 2 6 18,75% 0 Хорошие и отличные Удовлетворительные Неудовлетворительные ОСЛОЖНЕНИЯ Связанные со снижением иммунитета Нарушение лечебного режима Связанные с приёмом ВААРТ Обострение оппортунистических заболеваний ОСЛОЖНЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ Локальные Генерализованные Оперативное лечение 30 с учетом особенностей течения сопутствующей ВИЧ -инфекции 25 20 25 73.53% ВСЕГО: 34 пациента 15 10 8 23.53% 5 1(2) 2,94% 0 Интрамедуллярный Накостный Внеочаговый Результаты оперативного лечения с учётом особенностей течения сопутствующей ВИЧ -инфекции 25 20 15 10 21 61,75% 10 29,41% 5 3 8,82% 0 Хорошие и отличные Удовлетворительные Неудовлетворительные Пример интрамедуллярного остеосинтеза №1 Чрезвертельный перелом правой бедренной кости Пациент Л. СД4 лимфоциты 473кл/мкл. 3 Стадия ВИЧ-инфекции Пример интрамедуллярного остеосинтеза №2 Перелом С/3 левой бедренной кости Пациентка З. СД4 лимфоциты 648кл/мкл. 2А Стадия ВИЧ-инфекции ВЫВОДЫ Несмотря на беспрецедентные меры по профилактике распространения ВИЧинфекции, число ВИЧ-инфицированных пациентов с травмами опорнодвигательного аппарата, число обращающихся за специализированной травматологической помощью в стационары с каждым годом неуклонно растёт. Всем пациентам, обращающимся за специализированной травматологической помощью необходимо проводить обследование на наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции с целью определения оптимальной тактики лечения. При определении тактики лечения переломов костей у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо учесть совокупность особенностей теченияВИЧинфекции и её лечения у каждого отдельно взятого пациента.
