(опухоль Клацкина). Новые решения старых задач

Воротная холангиокарцинома
(опухоль Клацкина).
Новые решения старых задач
Ефанов М.Г.
Отдел гепатопанкреатобилиарной хирургии
www.mknc.ru
Определение
Проблема лечения воротной холангиокарциномы остается злободневной в странах ЮгоВосточной Азии, в связи с чем в некоторых из них, в частности в Японии, сформированы
экспертные комитеты. Японские эксперты предлагают использовать новый термин
«околоворотная холангиокарцинома», подразумевающий расширение топографической
области заболевания
Определение
Расширяется понятие протоков ворот печени за счет включения желчных
протоков, расположенных между внутренними поверхностями умбиликальной
порции и задней правой секторальной ветви воротной вены.
Определение
Опухоли, развивающиеся из протоков ворот печени, согласно их
уточненной таким образом локализации, объединяются под термином
«околоворотная холангиокарцинома»
Определение
Новизна данного предложения заключается в объединении двух различавшихся
прежде заболеваний: внутрипеченочной холангикарциномы и опухоли Клацкина.
Но авторы утверждают, что холангиокарциномы указанной локализации обладают
общими биологическими независимо от макроскопической формы опухоли:
узловой или инфильтративной
Методы разрешения желтухи
Опыт клиники университета Nagoya
Другие стереотипы, которые разрушают японские специалисты, в частности из
клиники университета в Нагойа, касаются диагностики и предоперационной
подготовки. График из статьи 2013 демонстрирует значимое уменьшение в
течение последних 6-7 лет чрескожных дренирующих эндобилиарных
вмешательств в пользу в пользу ретроградного дренирования.
Методы разрешения желтухи
Опыт клиники университета Nagoya
Чрескожное дренирование желчных протоков в сравнении ретроградными
эндобилиарными вмешательствами при дистальной холангиокарциноме,
осложненной механической желтухой (n-232), приводит к большей частоте
имплантационных метастазов (34% vs 10%), и снижению 5-летней
выживаемости (34% vs 49%).
K. Komaya, T. Ebata, Y. Yokoyama, T. Igami, G. Sugawara, T. Mizuno, J. Yamaguchi and M. Nagino
Surgical oncology, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan
Методы разрешения желтухи
Опыт клиники университета Nagoya
имплантационные метастазы в месте прохождения
транспеченочного дренажа
Резекция воротной вены и печеночной артерии
Опыт ведущих центров
Радикальное хирургическое лечение воротной холангиокарциномы подразумевает
максимально агрессивную тактику при распространении опухоли на магистральные
сосуды печени. На слайде представлена частота резекций магистральных сосудов в
ведущих центрах Азии и Запада.
Частота резекций воротной вены в среднем составляет около 40%.
Резекция воротной вены и печеночной артерии
Опыт ведущих центров
Несмотря на кратную разницу в частоте резекций артерий, лидирующие центры
выполняют эту операцию практически у каждого 5-го, или каждого 10 пациента.
Частота резекций печеночной артерии в среднем составляет около 10%.
Резекция воротной вены и печеночной артерии
Опыт ведущих центров
5-летняя выживаемость очевидно выигрывает от этих вмешательств и достигает
40% и более, в том числе с учетом R1-R2 резекций. Центры юго-восточной Азии
традиционно опережают западные центры по многим показателям.
Гепатопанкреатодуоденальная резекция
Университет в Nagoya, Samsung Medical Center
Гепатопанкратодуоденальная резекция (ГПДР) связана с
высокой летальностью, достигающей 11% при сочетании ПДР с обширной
резекцией печени. Тем не менее, по сравнению с другими злокачественными
опухолями ГПДР позволяет добиться лучшей выживаемости именно у
пациентов с воротной холангиокарциномой.
H. Lee, J. S. Heo, J. Y. Park, S. Youn, W. Kwon, S. H. Choi and D. W. Choi
Surgery, Samsung Medical Center Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Концепция хирургического лечения
Университет в Nagoya
Поэтому очевидным является вывод о том, что для достижения длительной
выживаемости при воротной холангиокарциноме необходима агрессивная
хирургия
Концепция хирургического лечения
Университет в Nagoya
Хорошей иллюстрацией этого тезиса является опыт клиники
университета в Нагойа
Наибольший опыт радикальных операций при опухоли Клацкина IV типа
(n-245, 64%) демонстрирует, что R0 резекция может быть выполнена 74%
больных.
При этом резекция ВВ выполнена у 51% больных, артерии – у 31% больных.
Общая 5-летняя выживаемость составила 30%, при R0 резекции у больных с
NoMo - 57%.
Трехлетняя выживаемость неоперированных больных составила 2%.
T. Ebata, Y. Yokoyama, G. Sugawara, T. Igami,T. Mizuno and M. Nagino
Department of Surgery, Nagoya University GraduateSchool of Medicine, Nagoya, Japan
Комбинированное лечение
Университет Tohoku (2015)
Опыт другой японской клиники демонстрирует целесообразность
комбинированного лечения, в частности неоадъюватной химио-лучевой
терапии
Опубликован и доложен первичный отчет о II фазе клинического исследования
влияния неоадъювантной химиорадиотерапии (гемцитабин 600 мг/м кВ. +
облучение сумм.дозой 45 Гр.) на результаты резекций у пациентов с
внепеченочной холангиокарциномой. Достигнута первичная точка оценки
результатов в виде повышения частоты резекции R0 до 89.6% при
планировавшемся уровне от 60% до 80%. Исследование будет продолжено.
(частота R0 резекций опыт клиники университета в Nagoya – 74.5-77.5%)
Y. Katayose, K. Nakagawa, H. Yoshida, H. Hayashi,T. Morikawa, T. Okada, M. Mizuma, T. Naitoh,
F. Motoi and M. Unno
Surgery, Tohoku University Graduate School, Sendai, Japan
Концепция хирургического лечения
Клиника Charite-Virchow
Пятилетняя выживаемость после
резекции воротной вены -
65%
Без резекции воротной вены – 0%
Говоря о радикальном лечении, нельзя обойти вниманием давний спор,
существующего меду двумя основными представителями азиатской и европейской
школ в радикальном лечении опухоли Клацкина. Это клиника университета в
Нагойо и Virchow-Clinic-Charite в Берлине. Речь идет об операции профессора
P.Neuhaus, которая , согласно статье 1999 года позволила добиться уникальной 65%
5-летней выживаемости
Концепция хирургического лечения
Клиника Charite-Virchow
Oнкологические принципы
No Touch Technique
отсутствие диссекции рядом с опухолью
Максимальная ширина отступа
En bloc резекция печени, желчных протоков,
правой печеночной артерии
и бифуркации воротной вены
Иллюстрация авторов методики. Черным цветом обозначена линия резекции
воротных структур. Первым этапом резецируется и анастомозируется воротная
вена (независимо от наличия или отсутствия опухолевой инвазии). Затем
выполняется расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией
желчных протоков
P. Neuhaus , Virchow-Clinic - Charitè Berlin. Current Management of Bile Duct
Cancer. XII Annual Russian Cancer Congress Moscow, Nov. 2008
Воротная вена восстановлена, резекция печени выполнена
Концепция хирургического лечения
Клиника Charite-Virchow
Разберем отдельные составляющие этой
методики. 1-я - резекция воротной вены
Полученные результаты свидетельствовали о
явных преимуществах методики
• Пятилетняя выживаемость имела место только среди больных,
перенесших резекцию воротной вены
• Резекция воротной вены была единственных прогностически
значимым фактором, влиявшим на выживаемость при условии
выполнения резекции в объеме R-0
• При радикальных резекциях воротной вены летальности не было (0 из
14), при нерадикальных летальность составила 17%.
Концепция хирургического лечения
Университет в Nagoya (2003)
Но в 2003 г. клиника университета
в Нагойа, анализируя свои
результаты резекции воротной
вены, представила совершенно
другие данные. Пятилетняя
выживаемость после резекции
воротной вены была гораздо
меньше (резекция выполнялась,
как правило, при наличии
инвазии). Но резекция воротной
вены не влияла на госпитальную
летальность.
Пятилетняя выживаемость без резекции воротной вены – 36.8%
С резекцией воротной вены – 9.9%
Госпитальная летальность – без резекции воротной вены – 9.3%, с
резекцией воротной вены – 9.6%:
Концепция хирургического лечения
Университет в Nagoya (2013)
5-летняя выживаемость после резекции воротной вены составила 26.8%,
без резекции ВВ – 46.6% (р=0.026, многофакторный анализ)
И в последующих публикациях из клиники университета в Нагой, обобщающих уже
гораздо более крупный опыт радикальных резекций (самый большой опыт в мире
на 2013 г. ), представленные в 2003 г. тенденции и соотношения результатов не
изменились, за исключением некоторого общего улучшения всех показателей.
Вывод: если выживаемость без резекции воротной вены стабильно выше, чем с
резекцией по поводу инвазии, надо ли делать резекцию воротной вены всем
пациентам, независимо от наличия или отсутствия инвазии?
Аргументы в пользу РПГГЭ
Клиника Charite-Virchow (2003)
5-летняя выживаемость после ПГГЭ и ЛГГЭ не отличалась: 23% и 18%,
2-я составляющая операции Неухауса: расширенная правосторонняя
гемигепатэктомия.
Выбор объема резекции автором методики был основан на 2 аргументах.
1-й аргумент: отсутствие разницы выживаемости после стандартных
правосторонней и левосторонней гемигепатэктомий.
Аргументы в пользу РПГГЭ
Клиника Charite-Virchow (2003)
Длина левого печеночного протока до деления на секторальные в среднем
составила 5 см, правого – 1 см.
2-й аргумент: возможность достижения широкого отступа от опухоли
по левому печеночному протоку, который считается более длинным,
чем правый печеночный проток
Концепция хирургического лечения
Университет в Nagoya (2015)
Вновь обратимся к опыту клиники университета в Нагойо.
Исследование длины правого и левого печеночных протоков на основании
дооперационных (МСКТ) и интраоперационных измерений у 475 пациентов с
воротной холангиокарциномой выявило отсутствие различий в средней длине
долевых протоков, находившейся в достоверной зависимости от объема
резекции печени.
В связи с этим специалисты клиники полагают, что утверждение о большей
анатомической длине левого печеночного протока не имеет под собой
научного обоснования и является не более, чем предвзятым мнением
хирургов. Поэтому тезис о преимущественном выборе правосторонней
гемигепатэктомии в лечении опухоли Клацкина должен быть пересмотрен
T. Hirose, T. Igami, T. Ebata, Y. Yokoyama, G. Sugawara, T. Mizunoand, M. Nagino
Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, Nagoya University Graduate School of Medicine,
Nagoya-shi, Japan
Показания к правосторонней трисекционэктомии
Университет в Nagoya (2006)
Когда, с точки зрения специалистов клиники университета в Нагойо, показана
расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (правосторонняя
трисекционэктомия)?
Показания к правосторонней трисекционэктомии
Университет в Nagoya (2006)
Насколько устойчивы другие стереотипы, сформировавшиеся относительно
лечения опухоли Клацкина за последние десятилетия?
Мнение консенсуса японских хирургов 2008 относительно критериев
нерезектабельности холангиоцеллюлярного рака различной локализации
Результаты хирургического лечения
Университет в Nagoya (2013)
Пятилетняя выживаемость после R0
резекции при pMoNo –
75,6%
Возвращаемся к более позднему опыту
тех же японских авторов. Несколько
графиков из статьи 2013 г.,
представляющей 34-летний опыт
клиники университета в Нагойо.
Очевидно, что лучшая, выживаемость
имеет место после радикальных
резекций в отсутствие
метастазирования, в том числе в
лимфатические узлы
Результаты хирургического лечения
Университет в Nagoya (2013)
Пятилетняя выживаемость после R0
резекции при pMoN1 –
22,1%
При наличии метастазов в
лимфатические узлы выживаемость
уменьшается, но, тем не менее,
достигает высоких показателей
Результаты хирургического лечения
Университет в Nagoya (2013)
Пятилетняя выживаемость после
R1/2 резекции при pMo –
18,0%
Даже при нерадикальных резекциях
выживаемость остается высокой
Результаты хирургического лечения
Университет в Nagoya (2013)
Пятилетняя выживаемость после
резекции при pM1 –
Без резекции –
5%
0%
И, наконец, при наличии отдаленных
метастазов (противопоказание к
резекции по данным консенсуса 2008 г.)
имеет место 5-летняя выживаемость у
оперированных больных.
Неоперированные пациенты не
доживают до 5-летнего рубежа
Химиотерапия
В настоящее время отсутствуют завершенные проспективные
рандомизированные исследования, доказывающие
эффективность химиотерапии при опухоли Клацкина
Химиотерапия
В настоящее время отсутствуют завершенные проспективные
рандомизированные исследования, доказывающие
эффективность химиотерапии при опухоли Клацкина
Ряд ретроспективных исследований показывает достоверное
увеличение выживаемости больных после проведенной в
адъювантном режиме химиолучевой терапии
Химиотерапия
В настоящее время отсутствуют завершенные проспективные
рандомизированные исследования, доказывающие
эффективность химиотерапии при опухоли Клацкина
Ряд ретроспективных исследований показывает достоверное
увеличение выживаемости больных после проведенной в
адъювантном режиме химиолучевой терапии
В некоторых публикациях подчеркивается, что эффект от
неоадъюватной химиолучевой терапии следует ожидать у
пациентов с критериями T3-4, N1, а также при R1 резекции
Результаты хирургического лечения
МКНЦ (2013-2015)
Радикальные и условно радикальные операции выполнены
30 пациентам из 42 (резектабельность 71%).
Тип опухоли по BismuthCorlette
n
%
I
II
IIIa
IIIb
IV
Итого:
0
3
12
11
4
30
0
10
40
37
13
100
Результаты хирургического лечения
МКНЦ (2013-2015)
Всем пациентам выполнены обширные резекции печени
Вид обширной резекции
печени
ПГГЭ
ЛГГЭ
ПГГЭ + сегментэктомия 1
ЛГГЭ + сегментэктомия 1
РЛГГЭ + сегментэктомия 1
Итого:
Тип опухоли по Bismuth-Corlette
II
IIIa
IIIb
IV
3
2
1
10
2
2
1
3
12
7
1
11
1
4
Всего
12
6
2
9
1
30
Результаты хирургического лечения
МКНЦ (2013-2015)
Доля сегментэктомий 1 составила 40%
Вид обширной резекции
печени
ПГГЭ
ЛГГЭ
ПГГЭ + сегментэктомия 1
ЛГГЭ + сегментэктомия 1
РЛГГЭ + сегментэктомия 1
Итого:
Тип опухоли по Bismuth-Corlette
II
IIIa
IIIb
IV
18
3
2
1
1
12
4
30
10
2
Всего
2
1
3
12
7
1
11
Резекция магистральных сосудов выполнена 6 (20%) пациентам
Результаты хирургического лечения
МКНЦ (2013-2015)
Класс осложнения по
n
%
0
4
9
5
3
3
4
28
0
13
30
17
10
10
13
93
Clavien-Dindo
1
2
3а
3b
4a
4b
5
Итого:
Госпитальная летальность (n-4) была обусловлена гнойно-септическими
осложнениями, возникшими у больных до выполнения резекции в
результате инфицирования протоков при их дренировании по поводу
механической желтухи
Результаты хирургического лечения
МКНЦ (2013-2015)
.
Выживаемость
Complete
Censored
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
Кумулятивная выживаемость
20%
10%
0%
0
5
10
15
20
25
30
35
Время (месяцы)
В анализ включена госпитальная летальность
Анализирована 2-летняя выживаемость (операции с 2013 г.).
Двухлетняя выживаемость (50%) не отличалась от данных клиники
университета в Нагойо.
Выводы
1. Антеградные методы дренирования желчных
протоков повышают частоту имплантационного
метастазирования
Выводы
1. Антеградные методы дренирования желчных
протоков повышают частоту имплантационного
метастазирования
2. Для достижения длительной выживаемости при
воротной холангиокарциноме оправдана
агрессивная хирургия
Выводы
1. Антеградные методы дренирования желчных
протоков повышают частоту имплантационного
метастазирования
2. Для достижения длительной выживаемости при
воротной холангиокарциноме оправдана
агрессивная хирургия
3. Резекции магистральных сосудов должны
выполняться по показаниям (вовлечение в
опухоль), но не превентивно
Выводы
1. Антеградные методы дренирования желчных
протоков повышают частоту имплантационного
метастазирования
2. Для достижения длительной выживаемости при
воротной холангиокарциноме оправдана
агрессивная хирургия
3. Резекции магистральных сосудов должны
выполняться по показаниям (вовлечение в
опухоль), но не превентивно
4. Объем резекции печени определяется типом и
распространенностью опухоли
Выводы
6. Метастазирование опухоли не являются
противопоказанием к резекции при условии
возможности R0 (?) удаления метастазов
Выводы
6. Метастазирование опухоли не являются
противопоказанием к резекции при условии
возможности R0 (?) удаления метастазов
7. Хотя циторедуктивные резекции увеличивают
выживаемость необходимо стремиться к R0
резекции
Выводы
6. Метастазирование опухоли не являются
противопоказанием к резекции при условии
возможности R0 (?) удаления метастазов
7. Хотя циторедуктивные резекции увеличивают
выживаемость необходимо стремиться к R0
резекции
8. Химиотерапия является обязательным
компонентом комбинированного лечения
Спасибо за внимание!
Отдел гепатопанкреатобилиарной хирургии
www.mknc.ru