Клинический случай лечения вторичной хондросаркомы

Клинический случай хирургического лечения вторичной
хондросаркомы
Р.А. Хвастунов, С.В. Теличко
Кафедра онкологии с курсом онкологии
государственного медицинского университета.
ФУВ
Волгоградского
ГБУЗ «Волгоградский областной онкологический диспансер №1»
Хвастунов Роман Александрович – зав. кафедрой онкологии с курсом
онкологии ФУВ, д.м.н., профессор.
Теличко Сергей Владимирович – клинический ординатор кафедры
онкологии с курсом онкологии ФУВ.
400138, Россия, г. Волгоград, ул. Землячки, 78. Тел. (8442)58-54-61
telichko_sergey@mail.ru
В статье представлен клинический случай длительного этапного
хирургического лечения вторичной хондросаркомы, как наиболее
целесообразного метода лечения злокачественных образований данного
морфологического типа.
Ключевые
слова:
гемигепатэктомия.
The clinical case
chondrosarcoma
Хондросаркома,
of
the
surgical
хондрома,
treatment
of
левосторонняя
the
secondary
R.A. Khvastunov, S.V. Telichko
Department of oncology with a course of an oncology of FID the Volgograd
medical university.
The article presents a case of surgical treatment of secondary chondrosarcoma,
as the most appropriate method of treatment malignant tumors of this
morphological type.
Введение
Хондросаркома – неэпителиальная злокачественная опухоль,
развивающаяся из гиалинового хряща. Выделяют еѐ первичную и
вторичную формы. Первичная опухоль является
самостоятельной,
вторичная - возникает на фоне доброкачественных изменений, таких как
остеохондрома, либо хондроматоз[1]. Вторичные хондросаркомы чаще
всего развиваются у мужчин старше 40 лет. Одним из наиболее значимых
факторов малигнизации следует считать неполноценное хирургическое
лечение, в частности проведение экономной резекции при хондроме кости
или
неполное
удаление
костно-хрящевого
экзостоза
[2-3].
Хондросаркомы, как и множество других опухолей варьируют от
медленнорастущих неметастазирующих опухолей до высокоагрессивных
низкодифференцированных форм. Интенсивность метастазирования
зависит от степени злокачественности. Чаще, в 85,7% случаев,
метастазируют хондросаркомы
III степени
анаплазии,
реже хондросаркомы I и II степени дедифференцировки, в 2,6% и 32,1%,
соответственно[4].
Хондросаркома является радиорезистентной опухолью, поэтому
клиницисты придерживаются мнения о назначении лучевой терапии лишь
при неоперабельном процессе, при отказе пациента от оперативного
вмешательства и с паллиативной целью [5]. Низкий терапевтический
потенциал предопределяет и оправдывает хирургическую активность.
Мы располагаем опытом длительного
лечения вторичной
хондросаркомы, которая дебютировала как хондрома VI-VII ребер справа.
Пациент П., 65 лет, неоднократно находился на лечении в
торакоабдоминальном отделении ГБУЗ ВОКОД №1. Заболел в 1993, когда
обратился в межрайонный онкологический диспансер с жалобами на
наличие малоболезненного уплотнения в области правой половины
грудной клетки. Ранее пациент перенес производственную травму, с чем и
связывал наличие опухоли.
В ходе обследования была выявлена хондрома VI-VII ребер справа.
Выполнена экономная резекция передних отрезков VI-VII ребер справа.
Гистологически подтвержден диагноз хондромы.
В 2001 году появилось уплотнение в области послеоперационного
рубца правой половины грудной клетки, в условиях ГБУЗ ВОКОД №1
выполнено его иссечение. Гистологически - рецидив хондромы.
В 2006 году последовала повторная госпитализация в
торакоабдоминальное отделение
ГБУЗ ВОКОД №1 в связи с
рентгенологической семиотикой мягкотканого образования в проекции
резецированных VI-VII ребер справа до 7 см в диаметре с известковыми
включениями, характерными для хондромы. По данным ультразвукового
обследования со стороны органов брюшной полости и забрюшинного
пространства патологии не выявлено. Выполнена тораколапаротомия,
удалена опухоль с фрагментом правой половины грудной клетки 15х27 см
с пластикой аллотрансплантатом «Gortex». Морфологически – хондрома,
без признаков малигнизации. Выписан в удовлетворительном состоянии на
амбулаторное наблюдение.
В 2011 году ультрасонографически выявлен опухолевый
конгломерат в забрюшинном пространстве справа 6 см в диаметре. В
мягких тканях передней брюшной стенки определяется образование
7х9х6см с регистрацией внутреннего кровотока и множественными
кальцинатами. Его размеры по данным КТ 4,9х6,6см, локализация - над
правым куполом диафрагмы на уровне 8-го межреберья с частичным
расположением в передней грудной стенке. Аналогичная опухоль
выявляется в 11-м межреберье справа 5,3х6,2см. Она интимно прилежит к
S6 печени с признаками еѐ компрессии без достоверной инвазии. Ещѐ один
очаг расположен между листками брюшины справа на уровне L2. Также
справа отмечается утолщение наружной косой мышцы живота с
гиподенсивным очагом до 1,4 см в диаметре – метастаз.
Рис. 1. Гиподенсивное образование над
правым куполом диафрагмы
Рис. 2. Гиподенсивное образование в проекции XI
межреберья справа с компрессией S6 печени
По совокупности результатов обследования заподозрена
малигнизация
хондросаркомы
с
метастазированием.
Решено
придерживаться
тактики
хирургического
лечения.
Выполнена
тораколапаротомия с удалением всех опухолей мягких тканей и
последующей пластикой дефекта аллотрансплантатом «Gortex». Инвазии
в окружающие органы, печень не обнаружено. Все опухоли
классифицированы как хондросаркомы (9220/6/1). Проведены 3 курса
адъювантной химиотерапии доксорубицином по 40 мг в/в с 1 по 3 день, с
последующей иммунотерапией интерфероном альфа.
В 2012 году, несмотря на проведенное лечение выявлен очередной
рецидив. По данным ультразвукового исследования, КТ органов брюшной
полости и забрюшинного пространства выявлен гипоэхогенный и
гиповаскулярный очаг, локализованный в S2-S4 левой доли печени до
5х3см с возможным прорастанием капсулы.
Рис. 3. Гиповаскулярный очаг S4а печени
Решено прибегнуть к очередному оперативному вмешательству в
объеме левосторонней гемигепатэктомии.
17.07.2012г. после заготовки аутокомпонентов крови в условиях
сочетанной мультимодальной анестезии была выполнена верхнесрединная
лапаротомия. Разделены сращения в верхнем этаже брюшной полости
после ранее перенесенных операций. В 4а сегменте печени по
диафрагмальной поверхности выявлена опухоль до 5 см в диаметре,
которая прорастает капсулу и врастает в диафрагму на участке до 4 см.
Левая доля печени мобилизована с пересечением ее связок. Участок
диафрагмы в месте врастания резецирован с листком перикарда. Выделены
элементы
печеночно-двенадцатиперстной
связки,
мобилизованы,
лигированы и пересечены портальные элементы левой доли печени. Одной
из трудностей являлась невозможность визуализировать демаркационную
линию из-за массивных спаек правой доли печени с диафрагмой. Левая
доля печени отсечена по Rex-линии. Вид печени после гемигепатэктомии,
препарат с опухолью и фото пациента с проекцией ранее выполненных
разрезов представлено на рис.4-6
Рис. 4. Левосторонняя гемигепатэктомия
1.
2.
3.
4.
5.
Правая печеночная артерия.
Холедох.
Воротная вена с притоком вены квадратной доли.
Квадратная доля печени
Желчный пузырь
Рис. 5. Резецированная левая доля печени с метастатическим очагом
а.
б.
Рис. 6(а, б). Окончательный вид послеоперационных рубцов
В послеоперационном периоде на 11-е сутки мы диагностировали
подпеченочное скопление желчи, которое эвакуировали чрескожной
пункцией и дренированием под УЗ-контролем. Гистологическое
заключение удаленного препарата - метастаз хондросаркомы (М9220/6/1).
Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано амбулаторное наблюдение, а также иммунотерапия
интерфероном альфа.
Заключение:
В итоге за 20 лет пациенту произведено пять хирургических
вмешательств с удалением шести хрящевых опухолей. Первые три из них
оказались доброкачественными и развивались индолентно в пределах
одной анатомической зоны. Три последние опухоли приобрели
морфологические признаки и клинические атрибуты злокачественности быстрое рецидивирование за пределами области первичного поражения.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует эволюцию
рецидивирующей хондромы в хондросаркому и возможность длительного
локального контроля посредством этапного хирургического лечения.
Список литературы:
1. Соловьев
Ю.Н.
Хрящеобразующие
опухоли.
Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для
врачей ( ред. Н.А. Краевский, А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов).
Медицина, 1993г. 498-513.
2. Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., Синюков П.А. и соавт. Прогресс и
перспективы методов лечения злокачественных опухолей костей //
Вестник ОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН. 1998. №1. С. 7-13.
3. Харатишвили Т.К., Мусаев Э.Р., Амирасланов А.А., Мистакопуло
Н.Ф. Современные взгляды на проблему лечения хондросаркомы кости.,
2003г.
4. Dorfman H.D., Czerniak B. Malignant cartilage tumors. In: Bone
tumors. St. Louis: Mosby, 1998:353–440.
5. Springfield D.S., Gebhardt M.C., McGuire M.H. Chondrosarcoma: a
Review. J Bone J Surg 1996;78A:140-148.