Современные подходы к психофармакотерапии тревожных

26
КОНСПЕКТ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
№ 13 (376) 12 АПРЕЛЯ 2005 г.
Современные подходы к психофармакотерапии
тревожных расстройств
Тревожные (тревожно-фобические) расстройства
являются одним из распространенных вариантов
пограничной психической патологии. О современных
принципах фармакотерапевтической коррекции
этих состояний рассказывает докт. мед. наук,
ведущий научный сотрудник Научного центра
психического здоровья РАМН
Елена Владимировна КОЛЮЦКАЯ.
о данным эпидемиологических
исследований, распространенность на протяжении жизни тревожных расстройств (панического расстройства, агорафобии, социальной фобии) в среднем составляет 1,5%.
Тревожным расстройствам присуща
сложная психопатологическая структура, включающая как острые проявления
тревоги (панические приступы, представленные вегетативными пароксизмами,
сопровождающимися
выраженным
страхом смерти), так и “избегающее поведение” (стремление избегать ситуаций, чреватых повторением панического
приступа). Большинство тревожных расстройств характеризуется хроническим
течением именно за счет формирования
выраженного “избегающего поведения”.
В случаях агорафобии это страх самостоятельного передвижения, основанный на избегании ситуаций, когда больной может остаться без помощи, в случаях социальных фобий – избегание тех
или иных социальных контактов. Хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до стойкой
потери трудоспособности.
Особенность динамики тревожных расстройств — тенденция к хроническому течению и рецидивированию, что во многом
обусловливает сложности в их терапии.
Традиционный терапевтический подход, опирающийся на преимущественное использование анксиолитиков (производных бензодиазепина), оказывается
оправданным лишь в случаях, когда в
клинической картине преобладают острые тревожные нарушения (например,
неосложненные панические приступы).
При наличии стойких фобических расстройств (агорафобии, социальных фобий) монотерапия анксиолитиками, как
правило, малоэффективна.
С середины XX в. в лечении тревожных расстройств все чаще используются
антидепрессанты. Как показали многочисленные исследования, применение
классических (трициклических) антиде-
П
прессантов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект.
Однако данный вариант терапии сопряжен с большим количеством сложностей. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительных курсов лечения (от полугода и выше) во многом
лимитируется профилем побочных эффектов данных препаратов. Такие нежелательные явления, как седация, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции, приводят к определенным затруднениям в социальной и
профессиональной сферах (учеба и другая интеллектуальная деятельность, работа, требующая быстроты и точности
действий, в т.ч. управление автомобилем). Данные обстоятельства обусловливают высокий риск несоблюдения больными предписанного режима терапии
вплоть до отказа от приема препаратов.
Более того, адекватное использование
трициклических антидепрессантов невозможно у пациентов с рядом сопутствующих соматических заболеваний
(выраженная сердечно-сосудистая патология, доброкачественная гиперплазия
предстательной железы, открытоугольная глаукома). В результате антидепрессанты применяются либо в заведомо неэффективных дозах, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит
к низкому терапевтическому ответу и
риску рецидивирования тревожных расстройств.
Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей большей безопасности, оказались более адекватными задаче
лечения тревожных расстройств. В настоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
(пароксетин, циталопрам, флуоксетин,
флувоксамин, сертралин).
Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина при равной с трициклическими антидепрессантами эффективности в отношении тревожных рас-
стройств обладают значительно более
благоприятным спектром побочных эффектов. К настоящему времени клинически доказано, что длительный прием
селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений. Препараты этой группы зарекомендовали себя
как достоверно более безопасные у больных с сопутствующими соматическими
заболеваниями.
На сегодняшний день селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами первого ряда в терапии тревожных расстройств.
Они используются как в рамках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами.
При лечении панического расстройства наиболее распространено сочетанное применение антидепрессантов и анксиолитиков. Последние назначаются короткими (не более двух недель) курсами с
целью купирования панических приступов. Селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина используются длительно – не менее полугода. Следует отметить, что суточные дозировки антидепрессанта значительно превышают дозы,
используемые для купирования депрессивных расстройств. Например, если
средняя доза пароксетина при лечении
депрессий составляет 20-40 мг/сут., то в
случаях панического расстройства препарат используется в дозировке 40-60
мг/сут. (данного режима дозирования
придерживаются и при использовании
циталопрама и флуоксетина). Для предотвращения рецидивов панического
расстройства (в случаях его хронического
течения) проводится поддерживающая
терапия сниженными (обычно в два раза)
дозами используемого ранее препарата.
Психофармакотерапия агорафобии и
социальных фобий (с учетом их преимущественно хронического течения) строится с использованием высоких доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (до 80 мг/сут. при применении пароксетина, циталопрама и
флуоксетина) в течение длительного времени; в случаях выраженного “избегающего поведения” показан многолетний
прием антидепрессанта. При установленной терапевтической резистентности наиболее эффективна комбинированная терапия с включением в лекарственную схему нейролептиков. При его
выборе также уместно учитывать безопасность применения: типичные нейролептики используются в низких дозах,
атипичные – в средних.
Следует отметить, что в ряду селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина не все препараты демонстрируют равную эффективность по отношению к тревожным расстройствам.
Так, антидепрессанты с выраженным
стимулирующим действием (например,
флуоксетин) в некоторых случаях могут
усиливать выраженность острых тревожных расстройств (на первых неделях терапии иногда наблюдается обострение
проявлений панического расстройства).
Исходя из этого, наиболее оптимальны в
применении препараты сбалансированного действия, к числу которых относится пароксетин. Многолетний опыт использования этого препарата показал его
высокую противотревожную активность
даже в случаях, когда в клинической картине регистрируются частые и интенсивные панические приступы.
Таким образом, современные подходы к лечению тревожных расстройств
вне зависимости от конкретных терапевтических стратегий (моно- либо
комбинированная терапия) строятся с
учетом приоритетного использования
антидепрессантов, обладающих выраженной противотревожной активностью и максимально безопасных в применении.
Новый препарат РЕКСЕТИН (пароксетин) – производное современного поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – является одним из наиболее хорошо изученных представителей своего класса.
РЕКСЕТИН обладает выраженным и в то же время деликатным тимоаналептическим действием, удачно сочетающимся с целенаправленным анксиолитическим эффектом. Отсутствие кардиотоксического действия, минимальный риск взаимодействия с другими лекарственными препаратами,
широкий спектр терапевтической активности (определяющий позитивное
воздействие на часто сопутствующую депрессию) и, наконец, уникальный
перечень показаний, включающих весь спектр тревожных расстройств, делают РЕКСЕТИН препаратом выбора в лечении тревоги.
РЕКСЕТИН успешно зарекомендовал себя как в психиатрии, так и в практике врачей-интернистов. Высокая эффективность и благоприятные показатели безопасности РЕКСЕТИНА сочетаются с убедительно высоким соотношением качество/стоимость, что делает препарат доступным широкому
кругу российских пациентов.
Из банка данных “ФВ”