ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С БАКТЕРИАЛЬНО-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
advertisement
На правах рукописи СУЛЕЙМАНОВА Ирина Гасниевна ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С БАКТЕРИАЛЬНО-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском, лаборатории по изучению экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Орджоникидзе Нана Владимировна доктор медицинских наук Соколова Марина Юрьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологичский университет Защита диссертации состоится «____»____________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО Адрес: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Автореферат разослан «_____»_________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетание бактериально-вирусных инфекций и железодефицитной анемии (ЖДА) во время беременности представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, что обусловлено высокой частотой этих заболеваний и неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного (Марченко Л.А.,1997, Никонов А.П. и соавт.,1997, Орджоникидзе Н.В. и соавт.,2001). В последние годы отмечен неуклонный рост частоты бактериальных и вирусных инфекций, который связывают с наличием экологических проблем; ускорением темпа жизни и, в связи с этим, увеличением стрессовых ситуаций; ростом аутоиммунной патологии; частым и нерациональным применением антибиотиков широкого спектра действия, гормональных и биологически активных веществ; распространением наркомании, алкоголизма и др. Вышеотмеченное является благоприятным фоном для манифестации многих инфекционных заболеваний. Частота ЖДА в России по данным МЗ РФ за последнее десятилетие возросла в 6,3 раза и стала составлять в Москве 38,9% (Дворецкий Л.И., 2002, Городецкий и соавт., 2004, Воробьев П.А. и соавт., 2006), с неуклонным ростом в регионах до 85-92% (Джаманаева К.Б.,2000, Омаров С.-М.А. и соавт.,2000, Жигатова Р.А.,2004). По данным ВОЗ в 2003г. анемия во время беременности была диагностирована у 41,8% женщин (Официальный ежегодный отчет. – Женева, 2002). Несмотря на большое число научных исследований, посвященных проблемам ЖДА и инфекций у беременных, вопросы лечебной и диагностической тактики при их сочетании мало изучены. ЖДА осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного. В то же время наличие бактериально-вирусных инфекций отягощает течение ЖДА (Орджоникидзе Н.В., 2000, Сопоева Ж.А. и соавт., 2002, Серов В.Н. и соавт., 2004, Goddard AF at al.,2000). У таких беременных в 18-20% случаев развивается плацентарная недостаточность и связанные с ней 4 хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития плода, в 11-42% - угроза невынашивания и преждевременных родов, в 40-50% - гестоз. В диагностике анемии важен рациональный подход, который по мнению Л.И.Дворецкого (1999), включает определение патогенетического варианта анемии и выявление заболевания или патологического процесса, лежащего в его основе. Специфическим диагностическим критерием ЖДА является снижение уровня железосодержащего белка ферритина. Данный белок характеризует величину запасов железа в организме. Следует однако иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию (Петрухин В.А. и соавт., 2002, Подзолкова Н.М.,2003, Gleason G. R, Sharmanov T. J., 2002). Сложными остаются и вопросы профилактики и лечения бактериальновирусных инфекций у беременных с ЖДА. Лечебный эффект достигается при длительной комплексной и своевременной терапии, включающей использование антибактериальных, противовоспалительных, противовирусных, иммуномодулирующих и препаратов, содержащих железо в адекватных дозах. Цель исследования. Совершенствование диагностических и лечебнопрофилактических мер при железодефицитной анемии у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Задачи исследования: 1. Выявить частоту и значимые факторы риска развития ЖДА у беременных с бактериально-вирусной инфекцией, представить их медикосоциальную характеристику в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости. 2. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного у пациенток с ЖДА в сочетании с инфекцией по данным женских консультаций г.Махачкалы. 3. Исследовать гематологические и феррокинетические показатели крови у беременных с ЖДА и инфекцией. 5 4. Исследовать патоморфологические особенности последов у пациенток с ЖДА на фоне и без бактериально-вирусной инфекции. 5. Разработать и внедрить в практику женских консультаций г.Махачкалы комплекс современных профилактических и лечебных мер у беременных с инфекцией, оценить их эффективность. 6. Создать алгоритм ведения беременных с ЖДА и инфекцией в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости. Научная новизна Впервые, в условиях региона РФ с относительно высоким уровнем рождаемости, определены частота и значимые факторы риска развития ЖДА у беременных с бактериально-вирусной беременности, родов и инфекцией, послеродового особенности периода, состояния течения плода и новорожденного. Впервые представлен медико-социальный портрет беременных с ЖДА и инфекцией в условиях региона, определены уровень и структура причин материнской и перинатальной заболеваемости. Впервые разработана система диагностических и лечебно- профилактических мер по улучшению состояния здоровья беременных с ЖДА и инфекцией, доказана ее эффективность. Создан алгоритм ведения беременных с ЖДА и инфекцией в условиях региона с относительно высоким уровнем рождаемости. Практическая значимость Выделение значимых факторов риска возникновения ЖДА и инфекции, особенностей медико-социальной характеристики беременных с данной патологией позволяют своевременно выделять группу риска, проводить их комплексное обследование, раннюю профилактику и лечение возможных осложнений. Диагностика морфологических изменений последа у пациенток с ЖДА и бактериально-вирусной инфекцией делает возможным прогнозирование осложнений у родильниц и новорожденных с их своевременной профилактикой или лечением. 6 Внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, прогнозирования и лечения ЖДА на фоне инфекции позволит улучшить акушерские и перинатальные исходы. Основные положения, выносимые на защиту 1. В регионе с относительно высоким уровнем рождаемости ЖДА диагностируется у 64,2 % беременных, из них в сочетании с бактериальновирусной инфекцией – у 33,2 %. К значимым факторам риска развития ЖДА у беременных с инфекцией относятся: острая форма бактериально-вирусной инфекции; частые и длительные рецидивы хронической инфекции; наличие смешанной вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной инфекций, а также отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности у данных пациенток. 2. У беременных с ЖДА в сочетании с инфекцией, в отличие от беременных с ЖДА без инфекции, в 89% наблюдений уровень сывороточного ферритина повышен или находится в пределах нормы и, следовательно, не является специфичным показателем истинных запасов железа у данной категории пациенток. Включение железосодержащих средств в комплексную терапию беременных с ЖДА и инфекцией целесообразно лишь после купирования признаков воспалительного процесса в организме 3. Сочетание ЖДА и бактериально-вирусной инфекции у беременных в 74,3% случаев сопровождается вовлечением всех составных компонентов последа (плаценты, амниональных оболочек и пуповины) в инфекционный процесс, что характеризуется признаками воспаления в плацентарной ткани, нарушением процессов микроциркуляции и формированием хронической плацентарной недостаточности. 4. Оптимизация акушерской тактики у беременных с ЖДА на фоне инфекции с использованием современных методов диагностики, профилактики и лечения, позволяет улучшить исходы беременности и родов для матери, плода и новорожденного в среднем 1,7 раз. 7 Апробация работы Результаты научной работы представлены на межклинической конференции отделений ведения беременных с высоким инфекционным риском и лаборатории по изучению экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ГУ НЦАГиП РАМН, VII и VIII Российских форумах «Мать и дитя» (2005, 2006гг.), XIII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006г.), семинарах «Актуальные вопросы экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии» в ГУ НЦАГиП РАМН (2005, 2006г.). Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований используются в практической работе женской консультации №2 г. Махачкалы, отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском, лаборатории по изучению экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий. По результатам работы опубликовано 11 работ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 309 литературных источников, из них 212 – отечественных и 97 – зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работу проводили в 2 этапа. На I (ретроспективном) этапе была изучена первичная медицинская документация 18764 беременных, находившихся на диспансерном учете в муниципальных женских консультациях и родоразрешенных в I и II отделениях родильных домов г. Махачкалы за 20022004 гг. Из общего числа индивидуальных карт (историй родов) отобрано 12046 женщин с ЖДА разной степени тяжести, что составило 64,2 % от общего числа изученных. Из них был проведен отбор и анализ 4000 (33,2 %) карт беременных с ЖДА в сочетании c бактериально-вирусной инфекцией и 4013 (33,6%) – с ЖДА, 8 но без инфекции. Критериями включения являлись: наличие у беременной достоверного диагноза ЖДА разной степени тяжести в сочетании и без бактериально-вирусной инфекции, подтвержденной лабораторными данными до наступления или в период беременности; возможность наблюдения за больной с ранних сроков беременности и на всем ее протяжении акушером-гинекологом и терапевтом; отсутствие у беременной других экстрагенитальных заболеваний (кроме бактериально-вирусной инфекции) и лекарственных препаратов, способных вызывать вторичную анемию. I (основная) группа (4000 женщин) была разделена на 2 подгруппы: IА 2074 беременных с ЖДА на фоне острой или рецидива хронической бактериально-вирусной инфекции; IВ – 1926 пациенток с ЖДА на фоне хронической бактериально-вирусной инфекции в стадии устойчивой ремиссии. II (группу сравнения) составили 4013 беременных с ЖДА и без инфекции. Диагноз ЖДА устанавливали на основании критериев ВОЗ, которые включали концентрацию Hb ниже 110г/л, содержание сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/л. При этом были изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плодов и новорожденных у пациенток с ЖДА на фоне и без бактериальной и/или вирусной инфекции. На II этапе работы (проспективные исследования в 2005-2006 г.г.) проводили анализ исходных клинических характеристик, особенностей течения беременности, ее исходов для матери, плода и новорожденного у 120 женщин, наблюдавшихся в муниципальных женских консультациях и родоразрешенных в I и II акушерских отделениях родильных домов г. Махачкалы. Все пациентки были разделены на 2 группы: I (основную) и II (группу сравнения). В I группу вошли 50 беременных с ЖДА и бактериально-вирусной инфекцией, подтвержденной при клинико-лабораторном обследовании. Из них IA группу составили 25 пациенток с ЖДА в сочетании с острой или рецидивом хронической бактериально-вирусной инфекции; IБ – 25 беременных с ЖДА и хронической инфекцией. II (группа сравнения) составили 50 беременных с ЖДА без инфекции. 9 Для разработки нормативов определенных биохимических показателей в сыворотке крови были обследованы 20 условно здоровых пациенток с неосложненным течением данной беременности. У 30 родильниц (15-I, 15-II групп) были исследованы функционально-структурные особенности последов. Перинатальные исходы, течение раннего неонатального периода были проанализированы у 102 новорожденных, родившихся от матерей обеих групп. В ходе проспективного наблюдения были изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с анемией на фоне и без инфекции, перинатальные исходы. При анализе полученных данных учитывались сведения о перенесенных заболеваниях, особенностях анамнеза, характере менструальной и репродуктивной функций, течении предыдущих беременностей и родов, результаты обследования. Также внимание уделяли характеру питания, клиническим признакам дефицита железа, наличию заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов хронической инфекции и кровопотери. Проспективный этап исследований включал разработку алгоритма обследования и комплекса своевременной патогенетически обоснованной (антибактериальной, противовоспалительной, противовирусной, противогрибковой – по показаниям, дезинтоксикационной, метаболической, иммунокорригирующей, антианемической) терапии при ЖДА в сочетании с инфекцией, оценку ее эффективности. Все беременные проспективной группы в качестве активного препарата для коррекции железодефицита получали комплексный препарат железа ФерроФольгамма. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в день после установления диагноза ЖДА во II и III триместрах гестации. Прием осуществлялся непрерывно в течение 3-х месяцев. Для оценки эффективности проведенной терапии у всех пациенток определяли гематологические и феррокинетические показатели крови. Гематологические показатели: количество эритроцитов, концентрацию гемоглобина в периферической крови, показатель гематокрита, средний объём эритроцитов, среднее содержание и среднюю концентрацию гемоглобина в 10 эритроците определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-26. Количество ретикулоцитов подсчитывали по стандартной методике (в камере Горяева, при окраске мазка крови бриллиантовым крезиловым синим). Определение феррокинетических показателей - концентрации сывороточного железа (мкмоль/л) и ОЖСС (мкмоль/л) осуществляли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия). Измерения уровней ферритина в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа на аппарате «FP-901» (фирмы Labsystems, Финляндия) с использованием стандартного набора реагентов в ProCon EPO24 (Россия) и «Roshe» (Швейцария). Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТрЖ) вычисляли по следующей формуле: КНТрЖ = (сыв.железо (мкмоль/л)Х5,6/ трансферрин (г/л)Х 1,41)Х100%. Кровь для исследования феррокинетических параметров брали утром натощак, спустя 12-14 часов после последнего приема пищи, из локтевой вены свободным током в сухие (свободные от железа) пробирки. Сыворотку отделяли путем центрифугирования в течение первого часа после взятия крови. Часть сыворотки замораживали в жидком азоте (при температуре -20 С), затем образцы хранили в морозильной камере для последующего определения показателей баланса железа. В работе были использованы также специальные методы исследования. Материал (содержимое влагалища, моча) исследовали на наличие следующих групп микроорганизмов - аэробов, факультативных анаэробов, дрожжеподобных грибов, генитальных микоплазм. У всех выделенных культур диско-диффузионным методом определяли чувствительность к 10 антибиотикам. Для выделения и культивирования облигатных анаэробов проводили мерный посев на плотную среду для анаэробов (КАБ). Их родовую принадлежность определяли с учетом морфологии, тинкториальных свойств, отсутствия роста на среде КАБ в аэробных условиях, теста на спорообразование. Диагностику вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, уреа - и микоплазм проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наличие в крови специфических антител инфекции классов IgG 11 ("анамнестических") и IgM («острых») к ВПГ и ЦМВ определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Учет результатов ИФА проводили на фотометре "Мультискан" по оптической плотности в исследуемых лунках на длине волны 492 нм. Результаты выражали величиной титра антител. Всем беременным проводили ультразвуковой (УЗ) скрининг с использованием УЗ- аппаратов "Aloka SSD-680", "Toshiba (Япония), работающих в реальном масштабе времени. Допплерометрию параметров кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод осуществляли с помощью УЗ- сканеров "Aloka SSD2000» с использованием трансабдоминальных датчиков с частотой 3.5 и 5.0 МГц, в режиме пульсовой допплеровской волны. Для наблюдения за состоянием плода в III триместре беременности проводили антенатальную кардиотокографию методом неинвазивного УЗ- зондирования, основанного на эффекте Допплера при абдоминальном расположении датчика. Исследование выполняли при помощи аппаратов 8030А фирмы "Hewlet Packard" (США), МТ-801 фирмы «Toitu»(Япония) и современного многофункционального монитора «Феталгарт2000", дополненного персональным компьютером с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм в реальном масштабе времени. При морфологическом анализе тканей последов применялись макроскопические, морфометрические и гистологические методы исследования (с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином) плаценты, плодных оболочек и пуповины. Определяли также массу и размеры плацент. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета программ "Microsoft Visual FoxPro-6.0" и "Statistica -5.5.» на персональном компьютере. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0.05. Проводился корреляционный анализ данных. Результаты исследования и их обсуждение Ретроспективный анализ архивного материала муниципальных женских консультаций г. Махачкалы показал, что частота ЖДА в течение 3 лет среди общего количества беременных по годам находилась в пределах: в 2002 г. 63,7%, в 2003 г. – 64,1% и в 2004 г. - 64,8 %, из них в сочетании с бактериально - 12 вирусной инфекцией: в 2002 г.– 29,1%, в 2003 г. – 34,4% и в 2004 г. - 36,2 %. Отмечен рост ЖДА среди беременных с высоким инфекционным риском– с 29,1% в 2002г. до 36,2% в 2004 г. Вышеотмеченное, очевидно, связано с увеличением в последние годы численности пациенток с острой или рецидивом хронической бактериально-вирусной инфекции. Средняя частота ЖДА у беременных с инфекционным риском в 2002-2004гг. составила 33,2%. Анализ архивных данных женских консультаций г. Махачкалы позволил создать социальный портрет пациенток с ЖДА и бактериально-вирусной инфекцией. Он выглядит следующим образом: это молодые женщины в активном репродуктивном возрасте (95,1% - от 20 до 35 лет) с типичными для данного региона РФ антропометрическими данными, являющиеся в основном жительницами города, состоящие в законном браке (97,7%), с высшим (24,7%) и средним специальным (33,3%) образованием, в большинстве домохозяйки (30,3%), с высоким (49,9%) индексом перенесенных инфекционных заболеваний, часто с нерегулярным менструальным циклом (31,2%), с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (57,6%), высокой частотой медицинских абортов (всего у 69,7%, из них 3 аборта и более– у 44,9%), в подавляющем большинстве–повторнобеременные (62,3%) и повторнородящие (59,3%). Большинство (74%) из общего количества беременных вставало на учет в женскую консультацию после 12 недель гестации. У подавляющего большинства (44,1%) пациенток имела место поздняя диагностика анемии. На основании проведенной статистической обработки данных выявлены значимые факторы риска развития ЖДА в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией в условиях региона. К ним относятся: острые бактериально-вирусные инфекции; частые и длительные рецидивы хронической инфекции; наличие смешанной вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной инфекций; отягощенный инфекционный акушерско-гинекологический и соматический анамнез; отсутствие прегравидарной подготовки и планирования беременности. Анализ полученных данных подтверждает высокую частоту (у каждой второй беременной) сопутствующих общесоматических заболеваний. При этом в I и II группах пациенток наиболее часто встречаемой патологией являлись 13 заболевания ЛОР-органов (в IA- 52%, в IБ – 44%), органов дыхания (в IA- 88%, в IБ – 72%) и мочевыводящих путей в (IA- 32%, в IБ – 24%). При сборе анамнеза у большинства (84%) пациенток IA группы был выявлен достоверно более высокий инфекционный индекс перенесенных в детстве заболеваний, чем у женщин II группы (49%). Позднее наступление менархе достоверно чаще наблюдалось в I группе (у 20% пациенток IА и 16% IБ подгрупп), по сравнению со II (2%). Также в основной группе достоверно чаще отмечались нарушения менструального цикла (28% случаев – в IA и 28% - в IБ, в отличие от 12% - во II группе, p<0,05). Как и при ретроспективном исследовании, у всех пациенток IA группы (проспективное исследование) в период беременности выявляли острую или рецидив хронической бактериальной-вирусной инфекции. При этом достоверно чаще (р<0,05) в данной группе встречались следующие инфекции: вагинальный кандидоз (56%), генитальный герпес (52%), острые респираторные вирусные инфекции (48%), болезни мочевыделительной системы (44%), цитомегаловирусная инфекция (36%). Беременных с ЖДА легкой степени тяжести в I группе было достоверно больше (р<0,05) - 24%, чем во II - 46%; со средне-тяжелой степенью соответственно в I группе - 30% и во - II - 30%; с тяжелой степенью в I группе - 46% и во II – 24%. Следует отметить достоверно низкую частоту анемии тяжелой степени во II группе по сравнению с I. В структуре гинекологических заболеваний самой распространенной и часто выявляемой патологией была эктопия шейки матки (соответственно в IA и IБ группах - в 52% и 48%, во II группе – в 44%). У пациенток основной группы была выявлена воспалительной воздействие на значительная природы, течение частота которые и исход гинекологических оказывают определенное беременности, новорожденного. Так, достоверно чаще (p<0,05) состояние заболеваний негативное плода и в I группе встречались хронический эндометрит (в IA -36% и в IБ-32%) и хронический аднексит (в IA 44% и в IБ-36%) по сравнению со II (4% и 6% соответственно). Высокая частота перенесенных бактериальных и вирусных инфекций у этих женщин, по- 14 видимому, обусловливает исходный относительный иммунодефицит, способствующий персистенции вирусов и бактерий. При анализе репродуктивной функции пациенток было установлено, что частота самопроизвольных выкидышей составляет в основной группе 26%, в группе сравнения - 10%, а неразвивающихся беременностей – соответственно 18% и 6%. Однако достоверных различий выявлено не было. При анализе осложнений данной беременности была установлена более высокая их частота в группе пациенток, страдающих анемией в сочетании с инфекцией (IА и IБ), чем у беременных с изолированной формой ЖДА (II группа). Так, ранний токсикоз встречался в 2,7 раза чаще, угроза прерывания – в 2,3 раза, плацентарная недостаточность (ПН) – в 5,5 раза (р<0,05). Многоводие, предлежание плаценты и врожденные аномалии развития плода отмечались лишь у пациенток I группы. При бактериологическом анализе микрофлоры влагалища у всех беременных IА и IБ групп (до лечения) были выделены следующие группы микроорганизмов: грибы рода Candida – 52% и 44% соответственно, гарднереллы – 44% и 41 %, бактерии условно-патогенной группы- 44% и 32%, хламидии – 36% и 28%, генитальные уреа- и микоплазмы – 24% и 28%. При этом достоверные различия между подгруппами отсутствовали. После проведения комплексной терапии отмечалось отсутствие грибов рода Candida и гарднерелл, со снижением количественных значений условно-патогенных бактерий в среднем в 1,5 раза. При диагностике вирусных инфекций в слизи цервикального канала методом ПЦР были выявлены геномы ВПГ - у 12 (24%) в IA и 4 (16%) в IБ подгруппах, ЦМВ – соответственно у 10 (20%) и 3 (6%) (р>0,05). После комплексной терапии отмечалось достоверное снижение частоты рецидивов инфекций в IА группе. По данным УЗИ различные изменения со стороны плаценты (утолщение, истончение, кальциноз) встречались только у пациенток основной группы, при этом у беременных IA в 2,5 раза чаще, чем в IБ. Достоверно чаще в I группе, по сравнению со II, наблюдались истончение плаценты и ее кальциноз (4 или 8% - в 15 IA, 3 или 6% - в IБ и 1 или 2% - во II). При проведении УЗ-допплерометрии (до начала комплексной терапии) снижение параметров фетоплацентарного кровотока чаще диагностировали у беременных IA (5 или 10%) и IБ (3 или 6%) подгрупп. Вышеотмеченное после лечения (в том числе и ЖДА) в IA подгруппе оставалось лишь у 1 (2%). По данным антенатальной кардиотокографии начальные нарушения гипоксии плода наблюдались в 2,2 раза чаще у пациенток основной группы, по сравнению со II. Выраженные признаки внутриутробного страдания плода также достоверно чаще (p<0,05) регистрировали у беременных с ЖДА и инфекцией (16% - в IA и 10%-IБ, по сравнению с 4% - во II). Положительный эффект после проведенного лечения отмечался в обеих группах (в IA -22%, в IБ -10%, во II – 4%). При этом у 2 (4%) беременных из IA группы наличие выраженных гипоксических нарушений плода при неэффективности терапии явилось показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарево сечение. Анализ лабораторных данных показал, что проведенная антианемическая терапия Ферро-Фольгаммой у беременных с ЖДА и инфекцией способствовала достоверному повышению всех гематологических (гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, ретикулоцитов) и феррокинетических (сывороточного железа, ферритина, трансферрина и коэффициента наыщения трансферрина железом) показателей по сравнению с исходными значениями, что согласуется с литературными данными В.А. Петрухина и соавт., (1999), В.А. Бурлева и соавт., (2002), Е.Н. Коноводовой (2003). Результаты изучения динамики гематологических показателей до и после лечения препаратом Ферро-фольгамма представлены на табл. 1. Таблица 1 Динамика гематологических показателей у беременных с ЖДА до и после лечения (M±SD) I группа Норма До После Показатели лечения лечения 1 2 3 Нв (г/л) 120- 82,4±0,9 120,6±1,4 II группа До После лечения лечения 4 5 97,5±1,5 120,5±1,4 Р <0,05 1-2,4; 16 2-3; 4-5 160 Эритро циты (1012) Гемато крит (%) Цв.показат ель Ретикуло циты (%) 3,7-4,7 2,9±0,02 4,2±0,08 3,0±0,1 4,0±0,2 - 35-47 3,1±0,04 4,0±0,03 3,3±0,04 4,2±0,05 - 0,861,05 0,8±0,04 0,9±0,008 0,8±0,02 1,0±0,09 - 2,7±0,1 1,3±0,09 2,7±0,1 1-3,5; 2-3,5; 4-3,5 0,2-1,2 1,3±0,05 Как видно из приведенных в таблице 1 данных, на фоне лечения препаратом Ферро-фольгамма у беременных обеих групп наблюдалось достоверное повышение всех гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, гематокрит, цветовой показатель) по отношению к исходным значениям. При диагностике анемии у беременных существует необходимость дифференцировать истинный дефицит железа и соответственно истинную ЖДА от анемии хронических воспалительных заболеваний (АХВЗ), что диктуется, прежде всего, разными подходами к терапии. Поскольку анемия может маскировать воспалительные процессы, то выяснение причин воспаления и его ликвидация могут облегчить и течение анемии. Для дифференциальной диагностики ЖДА и анемии хронических воспалительных заболеваний у беременных, также как и у небеременных пациенток, используется комплекс тестов, которые позволяют различать данные состояния. эритроцитов, К ним относятся сывороточного железосвязывающей определения железа способности ферритина (СЖ), сыворотки сыворотки трансферрина (ОЖСС), (Тр), (CФ) общей растворимого трансферринового рецептора (рТфР). СФ является показателем активности макрофагальной системы и свидетельствует о насыщении депо железом. При дефиците железа и истощении его запасов уровни как СФ, так и эритроцитарного ферритина снижаются, однако, при воспалении за счет активности СМФ (система макрофагальных фагоцитов) данные значения могут возрастать, что не позволяет использовать только этот параметр для определения анемии. ОЖСС является интегральным показателем, указывающим на снабжение тканей кислородом, при 17 тканевой гипоксии уровень ОЖСС повышается. Тр представляет собой основной железотранспортный белок, необходимый для синтетических процессов, его уровень относительно стабилен, но при тяжелых формах ЖДА его значения повышаются. В последние годы уделяется внимание определению рТфР, поскольку его величина возрастает при истинном дефиците железа, в отличие от воспаления. В связи с ограниченными возможностями, мы определяли лишь значения СФ, СЖ, ОЖСС и ТР. Прежде всего была проведена работа по установлению региональной нормы показателей обмена железа у женщин вне беременности и при физиологическом ее течении, поскольку в связи с различными условиями жизни и обычаями эти данные в разных регионах отличаются. В таблице 2 представлены результаты по определению СФ, СЖ, ОЖСС, КНТЖ и Тр у женщин в зависимости от срока беременности и у небеременных. Таблица 2. Динамика показателей обмена железа у женщин с физиологическим течением беременности в зависимости от ее сроков и небеременных (M±SD). Срок гестации СФ/мкг/л/ СЖ /мкм/л/ 1 триместр 1 76 ±15,7 14,5±4,9 2 триместр 2 64,8±10,3 13,1±3,5 3 триместр 3 39,8±7,8 11,5±2,9 Женщины 4 43,2±10,3 13,9±5,2 вне беременности р<0,05 1-3,4 - ОЖСС /мкм/л/ 65,4±10,9 69,3±8,9 73,2±9,0 65,9±19,3 - НТЖ % Тр/г/л/ 24±4,8 19,1±2,9 15,9±4,8 20,6±7,9 1-3 3,5±1,8 3,9±2 4,3±1,9 3,2±1,8 - Естественно, что по мере развития плода уровни СЖ и СФ убывают, а показатели ОЖСС возрастают, что свидетельствует об уменьшении запасного фонда железа.В следующих таблицах 3. и 4. представлены данные по изучению показателей метаболизма железа у женщин с осложненной беременностью. Поскольку все беременные впервые были обследованы в начале второго триместра и в дальнейшем, в ходе лечения, получали противоанемическую терапию, определять зависимость феррокинетических показателей от сроков 18 гестации не имело смысла. В связи с этим, мы проводили данные исследования до лечения, через 1 и через 3 месяцев после начала ферротерапии. Было показано, что у женщин с осложненной ЖДА отмечались сниженные значения СЖ и КНТЖ, повышенный уровень ОЖСС, а показания СФ имели тенденцию к уменьшению, но в связи с тем, что у данной категории пациенток наблюдался воспалительный процесс, уровень СФ нельзя считать достоверной величиной, отражающей запасы железа. В таблице 3 представлены данные по определению показателей железа в зависимости от наличия инфекции до начала ферротерапии. Таблица 3. Показатели обмена железа у беременных с анемией, осложненной воспалительным процессом, и без инфекции (M±SD). Группы беременных СФ /мкг/л/ СЖ /мкм/л/ IА (острая или 1 71,2±15,2 11,3±5,1 рецидив хрон.инфекции) IБ(хрон. форма 2 42,3±10,6 13,2±3,6 инфекции) II ЖДА без 3 18,8±3,2 9,2±3,5 инфекции р<0,05 1-2,3 2-3 ОЖСС НТЖ % Тр /г/л/ /мкм/л/ 75,2±15,3 14,6±5,7 4,3±1,0 70,6±12,3 18,3±5,4 3,6±1,4 84,6±10,3 10,3±3,5 4,5±1,1 - 2-3 - После проведения комплексной терапии уровень СФ у пациенток IА и IБ подгрупп снизился соответственно до 16,9±4,2 и 18,4±3,5 мкг/л, поэтому в следующей таблице мы посчитали вправе их объединить. В следующей таблице 4 представлены результаты феррокинетических показателей после проведенного лечения – через 1 и 3 месяцев. Следует учитывать, что при развивающейся беременности полного восстановления запасного фонда железа произойти не может, поскольку идет очень активное потребление данного микроэлемента плодом. 19 Таблица 4. Показатели обмена железа у беременных после курса ферротерапии – через 1 и 3 месяцев (M±SD). Группы /срок СФ /мкг/л/ СЖ /мкм/л/ 12,6±3,5 13,5±5,3 ОЖСС /мкм/л/ 65,3±5,2 69,2±9,8 НТЖ % Тр /г/л/ I (1месяц) 1 35,3±5,9 18,3±3,6 3,5±0,9 I (3 2 37,5±8,6 19,3±4,2 3,6±1,2 месяца) II(1 месяц) 3 28,3±7,3 10,3±5,2 78,3±10,6 13,3±5,2 4,3±1,2 II 4 30,7±3,9 10,5±5,2 75,2±10,6 13,5±5,3 4,0±0,9 (3месяца) р<0,05 2-3,4 Представленные результаты показывают, что на фоне проведенной ферротерапии у беременных отсутствовало падение уровней как СФ, так и СЖ и по мере увеличения срока гестации данная методика ведения беременных дает возможность стабилизировать их состояние по поддержанию запасов железа при достижении достаточно высоких значений гемоглобина. Течение родов при ЖДА и инфекции по данным Юсуповой Л.Н. (2002), Галицкой С.А. (2004) нередко осложняется преждевременным (15%) или ранним (29,7%) излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности (26%), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (14%). В наших исследованиях осложнения в родах встречались реже. При этом у пациенток I группы (5 или 10 %) достоверно чаще (р<0,05), по сравнению со II (2 или 4%), родовой акт осложнялся несвоевременным излитием околоплодных вод; преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (4 наблюдения или 8%, и 1 или 2%, соответственно в I и II группах). Острая гипоксия плода отмечалась у пациенток I группы в 2 раза чаще. Полное или частичное плотное прикрепление плаценты было диагностировано у 12 (24%) и 4 (8%) пациенток I и II групп соответственно (р<0,05). Самопроизвольные роды через естественные родовые пути были в IА подгруппе у 21(84%) пациентки, в IБ – у 22(88%) и во II – у 44(88%). Операция кесарево сечение была произведена в IА - 4(16%), в IБ – 3(12%) и во II – 6(12%) женщинам. Самым частым осложнением после родов у 20 родильниц обеих групп было расхождение швов на промежности (6% - в IA, 4%-в IБ и 2% -II), серозный мастит (4% - в IA, 4%-в IБ), лохио- и гематометра (2% - в IA, 2%-в IБ). По 6 случаев (12%) анемии легкой степени отмечалось в IА и в IБ подгруппах, 2 (4%)- во II группе. 1 (2%) случай ЖДА средне-тяжелой степени был в IA группе. Снижение частоты осложнений родов и послеродового периода в группах по сравнению с данными литературы и архивного материала очевидно можно объяснить более рациональным ведением пациенток с ЖДА и инфекцией. При морфологическом исследовании составных компонентов последа при ЖДА и инфекции свидетельствовали о тенденции к повышенному содержанию ворсин с избыточным развитием стромы и дистрофическими изменениями хориального эпителия. В большинстве последов в основной группе признаки плацентита и амнионита были более выраженными (по сравнению со II группой), чаще отмечались воспалительные инфильтраты, локализованные в различных отделах плаценты, дистрофические изменения, приводящие к нарушению секреторной и метаболической функций. После комплексной терапии беременных с ЖДА отмечалось снижение частоты недоношенных, в I группе их было в 2 раза больше, чем во II (соответственно 8 % и 4%), с недостоверным различием, асфиксии (соответственно 26% и 14%, р<0,05), рождения детей в тяжелом (20% и 4%, р<0,05) и крайне тяжелом состояниях (4% и 0, р<0,05). Диагноз внутриутробной инфекции был подтвержден у детей от матерей с острой инфекцией, что наблюдалось достоверно чаще, чем в группе с латентной инфекцией (76% в IA и 56% в IБ). В периоде адаптации достоверно чаще (р<0,05) у детей I группы встречался отечный синдром (28% - в I и 6% - во II группах), физиологическая желтуха (16% и 4%, р<0,05 ) и желтуха недоношенных (20% и 8%, р<0,05). При этом случаев пневмонии, гипотрофии, патологии ЦНС было в 2 раза больше у детей, родившихся от матерей, страдавших ЖДА и инфекцией, по сравнению с новорожденными от матерей с ЖДА, но без инфекции. Перинатальных потерь не было ни в одной группе. 21 Таким образом, сочетание анемии и инфекции оказывает взаимоотягощающее влияние на течение гестационного процесса и увеличивает риск возникновения неблагоприятных исходов беременности и родового акта в большей степени, чем изолированная форма ЖДА. Дети, родившиеся у женщин с ЖДА в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией, относятся к группе высокого риска по реализации внутриутробной инфекции, гипоксическиишемических поражений центральной нервной системы. На основе проведенных комплексных (ретро- и проспективной) исследований у беременных с ЖДА в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией был разработан алгоритм обследования и ведения этих пациенток в период беременности, родов и после родов (см. приложение). Подводя итог, следует заключить, что проведение своевременной, патогенетически обоснованной, комплексной терапии пациенток с ЖДА в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией позволяет снизить частоту акушерских осложнений в 1,9 раз, риск инфекционного поражения плода и частоту его перинатальной заболеваемости в 1,5раза. ВЫВОДЫ 1. Частота ЖДА у беременных в регионе с относительно высоким уровнем рождаемости в 2002-2004гг. была в пределах 63,7 – 64,8 %, из них в сочетании с бактериально - вирусной инфекцией – 29,1 – 33,2 %. 2. К значимым факторам риска развития ЖДА у беременных с инфекцией относятся: острая форма бактериально-вирусной инфекции; частые и длительные рецидивы хронической инфекции; наличие смешанной вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной инфекций, а также отсутствие прегравидарной подготовки и планирования беременности у данных пациенток. 3. Социальный портрет беременных с ЖДА и бактериально-вирусной инфекцией представлен женщинами в активном репродуктивном возрасте (95,1% - от 20 до 35 лет), со средним специальным образованием (33,3%), в большинстве (30,3%)домохозяйками, с высоким заболеваний, часто с (49,9%) индексом перенесенных инфекционных нерегулярным менструальным циклом (31,2%), 22 отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (57,6%), высокой частотой медицинских абортов (всего у 69,7%, из них 3 аборта и более– у 44,9%), в подавляющем большинстве–повторнобеременными (62,3%) и повторнородящими (59,3%). У подавляющего большинства (44,1%) пациенток имела место поздняя диагностика анемии. 4. Показатели обмена железа при ЖДА, осложненной бактериальной и/или вирусной инфекцией, достоверно отличаются от феррокинетических значений при изолированной ЖДА. Уровень ферритина в сыворотке крови у этих беременных повышен или находится в пределах нормы, так как, являясь острофазным белком воспаления и показателем системы макрофагальной активности, не отражает запасы железа в организме. 5. После проведения комплексной (антибактериальной и/или антивирусной, противовоспалительной, иммуномодулирующей) терапии у беременных с ЖДА и инфекцией уровень ферритина снижается и характеризует истинный дефицит железа в прямо корреляционной зависимости от степени тяжести анемии. 6. Анализ морфологических изменений последа выявил, что наличие ЖДА среднетяжелой и/или тяжелой степени и острой или хронической рецидивирующей инфекции в 74,3 % случаев сопровождается развитием ХПН в декомпенсированной (46,8%) и субкомпенсированной (27,5%) формах, а сочетание анемии с хронической формой инфекции без обострений приводит к недостаточности плаценты – лишь в 21,9% и только в субкомпенсированной форме. 7. Разработка и внедрение в акушерскую практику алгоритма ведения пациенток с ЖДА и инфекций, включающего раннюю диагностику, их своевременное патогенетически обоснование лечение как до, так и в период беременности позволяет значительно снизить частоту осложнений для матери (1,9 раз), плода и новорожденного (1,5 раз). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выделенные факторы риска развития ЖДА с инфекцией (острая форма бактериально-вирусной инфекции, частые и длительные рецидивы хронической 23 инфекции, наличие смешанной вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной инфекций, а также отсутствие предгравидарной подготовки и планирования беременности у данных пациенток) следует использовать при формировании группы беременных для их динамического наблюдения. 2. Все беременные с бактериально-вирусной инфекцией составляют группу риска по развитию ЖДА и подлежат скрининговому обследованию на выявление дефицита железа. Всех беременных, имеющих в сыворотке крови низкий уровень гемоглобина и высокий или нормальный уровень ферритина, необходимо обследовать на наличие инфекции. 3. При сочетании ЖДА и бактериально-вирусной инфекции необходимо проводить раннюю профилактикой и диагностику терапией и лечение ЖДА с инфекции с последующей использованием современных железосодержащих препаратов в адекватных дозах и сроках применения, под контролем уровней гемоглобина, общей железосвязывающей способности сыворотки и сывороточного железа. 4. Сочетание ЖДА и инфекции у беременных сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Вышеотмеченное диктует строгий динамический контроль за состоянием беременной (1 раз в 2 недели) и плода (1 раз в месяц). 5. Лечение ЖДА у беременных с инфекцией обязательно должно быть комплексным и антибактериальных патогенетически и/или обоснованным, антивирусных, с применением противовоспалительных, противогрибковых – по показаниям, дезинтоксикационных, метаболических и иммунокорригирующих средств, а также адекватных доз железосодержащих препаратов. 6. Пациенткам с ЖДА и инфекцией необходимо проводить раннюю профилактику послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. 7. Всем женщинам с бактериально-вирусной инфекцией на этапе планирования и подготовки к беременности необходимо дополнительно проводить скрининговые исследования на дефицит железа и при его выявлении – своевременно корригировать железодефицитные состояния. 24 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Орджоникидзе Н.В., Сулейманова И.Г. Акушерские и перинатальные исходы у беременных при железодефицитной анемии // АГ – инфо. - 2005. -№2. – С.9-11. 2. Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г. Современные аспекты железодефицитной анемии у беременных // Проблемы репродукции 2005. -№6. – С.86-90. 3. Сулейманова И.Г., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией в сочетании с бактериально-вирусной инфекцией // Гинекология- 2005. - №5-6.- С.311-315. 4. Орджоникидзе Н.В., Бурлев В.А., Сулейманова И.Г. Лечение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией препаратом «ФерроФольгамма» // Материалы 7-го Российского форума Мать и дитя – 2005. – С.185186. 5. Сулейманова И.Г. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией и инфекцией // Материалы 7-го Российского форума Мать и дитя – 2005. – С. 245-246. 6. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г, Ильясова Н.А. Возмещения дефицита железа у беременных с бактериально вирусной инфекцией // АГ – инфо. -2006. -№3. – С. 11-14. 7. Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г. Оптимизация тактики ведения и лечения беременных с железодефицитной анемией (ЖДА) и бактериально-вирусной инфекцией //: Тез. докладов 13-го Рос. Национального конгресса Человек и Лекарство. – 2006.-С.433. 8. Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г. Ранняя диагностика железодефицитной анемии у беременных с высоким инфекционным риском //Материалы 8-го Российского форума Мать и дитя. – 2006. – С. 188. 9. Сулейманова И.Г. Оценка эффективности комплексной терапии беременных с железодефицитной анемией на фоне бактериально-вирусной инфекции//Материалы 8-го Российского форума Мать и дитя. – 2006. – С. 275. 10. Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г. Ретроспективный анализ акушерских и перинатальных исходов при железодефицитной анемии у беременных с инфекционным риском //Материалы 1-го Международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». – 2007 – С.118. 11. Сулейманова И.Г., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю. Гематологические и феррокинетические показатели у беременных с железодефицитной анемией и бактериально-вирусной инфекцией // Материалы 1го Международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». – 2007 – с.142.
