С О Д Е Р Ж А Н И Е
advertisement
С ОД Е РЖ А Н И Е ПРЕДИСЛОВИЕ ......................................................................................................................... 8 СОКРАЩЕНИЯ ........................................................................................................................... 9 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ ................................................................. 10 Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки ....................................... 11 Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени ....................... 13 Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени..................... 14 Плоскоклеточный рак ......................................................................................................... 21 Микроинвазивный рак .................................................................................................. 21 Ранняя стромальная инвазия ................................................................................. 26 Дифференциальная диагностика .......................................................................... 31 Инвазивный плоскоклеточный рак .............................................................................. 33 Определение степени дифференцировки плоскоклеточного рака .................... 34 Ороговевающий рак ................................................................................................ 35 Неороговевающий рак ............................................................................................ 36 Базалоидный рак ..................................................................................................... 36 Муцинпродуцирующий рак ..................................................................................... 36 Веррукозный рак ........................................................................................................... 36 Бородавчатый рак ......................................................................................................... 39 Папиллярный рак .......................................................................................................... 39 Лимфоэпителиомоподобный рак................................................................................. 39 Папиллярный плоско-переходноклеточный рак ......................................................... 40 Дифференциальный диагноз ................................................................................. 42 Доброкачественные поражения плоского эпителия шейки матки ................................. 42 Плоскоклеточная метаплазия ...................................................................................... 42 Остроконечная кондилома ..................................................................................... 47 Плоскоклеточная папиллома .................................................................................. 47 Предопухолевые изменения железистого эпителия шейки матки ................................ 50 Аденокарцинома шейки матки .......................................................................................... 56 Микроинвазивная аденокарцинома ............................................................................ 56 Инвазивная аденокарцинома ....................................................................................... 62 Эндоцервикальная аденокарцинома обычного типа ................................................. 64 Муцинозный рак ............................................................................................................ 68 Муцинозный рак без дополнительного уточнения ............................................... 68 Муцинозный рак желудочного типа ....................................................................... 68 3 Муцинозный рак кишечного типа........................................................................... 72 Муцинозный рак перстневидноклеточного типа................................................... 73 Коллоидная аденокарцинома ................................................................................. 73 Железисто-ворсинчатый рак ....................................................................................... 73 Эндометриоидная аденокарцинома ............................................................................ 77 Мезонефральная аденокарцинома ............................................................................. 80 Светлоклеточная аденокарцинома.............................................................................. 84 Серозная аденокарцинома........................................................................................... 87 Аденокарцинома с нейроэндокринным компонентом ............................................... 90 Другие эпителиальные опухоли шейки матки.................................................................. 92 Железисто-плоскоклеточный рак ................................................................................ 92 Стекловидноклеточный рак .................................................................................... 94 Аденоидный базальный рак ......................................................................................... 96 Аденокистозный рак ................................................................................................... 100 Нейроэндокринные опухоли ....................................................................................... 102 Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли .............................. 103 Типичный карциноид ....................................................................................... 103 Атипичный карциноид...................................................................................... 103 Низкодифференцированные нейроэндокринные опухоли ................................ 104 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак ...................................................... 104 Крупноклеточный нейроэндокринный рак ..................................................... 105 Недифференцированный рак .......................................................................................... 105 Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения железистого эпителия шейки матки...................................................................................................... 105 Метаплазии и эктопии ................................................................................................ 106 Мюлеровы «метаплазии» ..................................................................................... 106 Эндометриоз .......................................................................................................... 108 Эндоцервикоз ........................................................................................................ 109 Флоридный кистозный эндосальпингоз .............................................................. 109 Кишечная метаплазия........................................................................................... 109 Атипическая оксифильная метаплазия ............................................................... 109 Эктопированная ткань предстательной железы ................................................ 109 Эндоцервикальные гиперплазии ............................................................................... 110 Туннельные кластеры............................................................................................ 110 Микрожелезистая гиперплазия ............................................................................ 113 Эндоцервикальная железистая гиперплазия ..................................................... 115 Диффузная ламинарная эндоцервикальная железистая гиперплазия ...... 115 Дольковая эндоцервикальная железистая гиперплазия .............................. 115 Незаращенные остатки мезонефрального протока ........................................... 119 Гиперплазия незаращенных остатков мезонефрального протока ................... 119 Эндоцервикальный полип .......................................................................................... 124 Мюллерова папиллома ............................................................................................... 125 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ .......................................................... 126 Мезенхимальные опухоли шейки матки ......................................................................... 127 Доброкачественные опухоли...................................................................................... 127 Лейомиома ............................................................................................................. 127 Рабдомиома ........................................................................................................... 127 Злокачественные опухоли .......................................................................................... 128 4 Лейомиосаркома ................................................................................................... 128 Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности .. 128 Недифференцированная эндоцервикальная саркома ....................................... 129 Рабдомиосаркома.................................................................................................. 129 Альвеолярная саркома мягких тканей ................................................................. 132 Ангиосаркома......................................................................................................... 132 Другие злокачественные мезенхимальные опухоли .......................................... 132 Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки ...................... 133 Аденомиома ................................................................................................................. 133 Аденосаркома .............................................................................................................. 133 Карциносаркома .......................................................................................................... 133 Опухоль Вильмса ........................................................................................................ 134 Папиллярная аденофиброма ..................................................................................... 134 Меланоцитарные опухоли шейки матки ......................................................................... 135 Голубой невус .............................................................................................................. 135 Меланома ..................................................................................................................... 135 Герминогенные опухоли шейки матки ............................................................................ 138 Зрелая тератома ......................................................................................................... 138 Опухоль желточного мешка ....................................................................................... 139 Злокачественные лимфомы ............................................................................................ 139 Лимфома ...................................................................................................................... 139 ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ.................................................................. 140 ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ.................................................... 141 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ .......................................................................................... 145 ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ, НОЖЕВОЙ АМПУТАЦИИ И ТРАХЕЛЭКТОМИИ ...................................................... 149 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ........................................................... 151 Гиперплазия эндометрия ................................................................................................. 152 Этиология..................................................................................................................... 152 Терминология и классификация ................................................................................ 152 Гиперплазия без атипии ............................................................................................. 155 Простая гиперплазия эндометрия........................................................................ 155 Комплексная гиперплазия эндометрия ............................................................... 158 Атипическая гиперплазия ........................................................................................... 163 Морфологические изменения гиперпластического эндометрия при гормонотерапии.................................................................................................... 169 Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия ................................................. 175 Рак эндометрия ................................................................................................................. 176 Эндометриоидный рак ................................................................................................ 177 Рак в пределах эндометрия .................................................................................. 177 Инвазивная эндометриоидная аденокарцинома ................................................ 180 Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой ... 188 Железисто-ворсинчатый вариант ........................................................................ 188 Секреторный вариант ........................................................................................... 190 5 Реснитчатоклеточный вариант ............................................................................. 192 Муцинозная аденокарцинома .................................................................................... 193 Серозная аденокарцинома......................................................................................... 193 Светлоклеточная аденокарцинома............................................................................ 195 Плоскоклеточный рак ................................................................................................. 200 Смешанная аденокарцинома ..................................................................................... 200 Недифференцированный рак .................................................................................... 200 Редкие типы ................................................................................................................. 200 Аденокарцинома эндометрия и беременность ......................................................... 201 Метастатическое поражение эндометрия................................................................. 204 Синхронный рак эндометрия и яичников .................................................................. 204 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ ..................................................... 207 Мезенхимальные опухоли тела матки ............................................................................ 208 Лейомиома ................................................................................................................... 209 Клеточная лейомиома ........................................................................................... 215 Причудливая лейомиома ...................................................................................... 216 Митотически активная лейомиома ...................................................................... 218 Гидропическая лейомиома ................................................................................... 219 Апоплектическая лейомиома ............................................................................... 220 Липоматозная лейомиома .................................................................................... 220 Эпителиоидная лейомиома .................................................................................. 220 Миксоидная лейомиома ........................................................................................ 222 Расслаивающая лейомиома ................................................................................. 224 Сосудистая лейомиома ......................................................................................... 224 Лейомиома с лимфоидной инфильтрацией ........................................................ 226 Палисадообразная лейомиома ............................................................................ 226 Диффузный лейомиоматоз .................................................................................. 226 Внутривенный лейомиоматоз............................................................................... 227 Метастазирующая лейомиома ............................................................................. 229 Лейомиоматоз и синдром почечноклеточного рака ........................................... 232 Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом... 232 Другие доброкачественные мезенхимальные опухоли ........................................... 233 Лейомиосаркома ......................................................................................................... 233 Эпителиоидный вариант лейомиосаркомы ......................................................... 236 Миксоидный вариант лейомиосаркомы .............................................................. 236 Эндометриальные стромальные и родственные опухоли ....................................... 236 Эндометриальный стромальный узел ................................................................. 236 Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности .. 238 Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности ................................................................................................ 240 Недифференцированная саркома матки ............................................................ 241 Опухоль матки, напоминающая овариальную опухоль стромы полового тяжа ........................................................................................................ 241 Смешанная эндометриальная стромальная и гладкомышечная опухоль ............. 241 Рабдомиосаркома ....................................................................................................... 242 Периваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль ................................................ 242 Другие злокачественные мезенхимальные опухоли ............................................... 244 Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли тела матки ......................... 244 6 Аденомиома ................................................................................................................. 244 Атипическая полипоидная аденомиома .................................................................... 245 Аденофиброма ............................................................................................................ 247 Аденосаркома .............................................................................................................. 248 Карцинофиброма ........................................................................................................ 251 Карциносаркома .......................................................................................................... 252 Прочие опухоли тела матки ............................................................................................. 255 Аденоматоидная опухоль ........................................................................................... 255 ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ......................................... 257 Хориокарцинома ............................................................................................................... 258 Трофобластическая опухоль плацентарной площадки ................................................. 264 Эпителиоидная трофобластическая опухоль................................................................. 265 Пузырный занос ................................................................................................................ 266 Полный пузырный занос ............................................................................................. 268 Частичный пузырный занос ....................................................................................... 271 Эктопический пузырный занос .................................................................................. 275 Инвазивный пузырный занос ..................................................................................... 275 Метастатический пузырный занос ............................................................................ 275 Усиленная реакция плацентарной площадки................................................................. 276 Узелок плацентарной площадки ..................................................................................... 277 Аномальные ворсинчатые поражения, не связанные с пузырным заносом ............... 278 ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТЕЛА МАТКИ ............................................................................................... 279 ЛИТЕРАТУРА ...................................................................................................................... 282 7 МЕТАПЛАЗИИ И ЭКТОПИИ Мюлеровы «метаплазии» (Mullerian metaplasias) Эпителий, выстилающий верхнюю часть женского полового тракта (трубный, эндометриальный и эндоцервикальный), развивается из мюллерова (парамезонефрального) протока. Несмотря на то что в каждом органе имеется свой эпителий, везде можно обнаружить эпителий мюллерова протока. Таким образом, хотя типичный эндоцервикальный эпителий преимущественно построен из высоких цилиндрических муцинсекретирующих клеток с базально расположенными ядрами, встречаются железы или группы желез, выстланные эпителием трубного или эндометриального типа. Также эндометриоидные (подобные эндометриальным) клетки или муцинозный эпителий могут быть обнаружены в маточной трубе. Эти варианты мюллерова эпителия не должны рассматриваться как заболевание или как метаплазия, т. к. это всего лишь неправильная дифференцировка эпителия мюллерова протока. Присутствие в шейке матки эпителия трубного типа называют трубной метаплазией (эндосальпингоз), эндометриального типа — эндометриоидной метаплазией; существует также смешанный вариант — тубоэндометриоидная метаплазия. Описанные изменения обнаруживаются в 69 % случаев конизаций, 70 % гистерэктомий по поводу доброкачественных процессов и 89 % гистерэктомий по поводу плоскоклеточного рака шейки матки [130]. Было выявлено, что нормальные маточные железы тубоэндометриального типа продолжаются из нижнего сегмента матки в сторону влагалищной порции шейки матки, формируя муфту, расположенную глубже цервикальных муцинозных желез [131]. Обсуждается также версия, что нормальная шейка матки содержит два слоя мезенхимы со своим отдельным эпителием. Поверхностный слой поддерживает муцинозную дифференцировку эпителия, а второй (более глубокий) слой, который служит продолжением мезенхимы тела матки и влагалища, содержит погруженные железы из тубоэндометриального эпителия, которые муфтообразно охватывают шейку матки, продолжаясь из эндометрия. Важно знать о присутствии в норме тубоэндометриальных желез, т. к. их можно ошибочно расценить как дисплазию железистого эпителия [54]. Из всех вариантов мюллеровой «метаплазии» наиболее часто встречается трубная метаплазия (эндосальпингоз). Она характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы. Встречаются все виды клеток: светлые (реснитчатые), клетки без ресничек, а также вставочные клетки. Трубная метаплазия обычно представлена одиночной железой или группой желез (рис. 122 и 123). Немного реже встречается смешанный вариант — тубоэндометриоидная метаплазия. И чрезвычайно редко наблюдается «чистая» эндометриоидная метаплазия, представленная одиночными или множественными железами. Мюллеровы «метаплазии», как правило, бессимптомны и бывают случайной находкой при гистерэктомиях, выполненных по другим показаниям. Однако при поверхностном расположении метапластические клетки могут попасть в мазок и, следовательно, трактоваться как атипичные [23]. 106 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ Рис. 122. Трубная метаплазия эпителия шейки матки (гематоксилин и эозин, 200) Рис. 123. Трубная метаплазия эпителия шейки матки. Выстилка из клеток, напоминающих эпителий маточной трубы (гематоксилин и эозин, 400) Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения железистого эпителия шейки матки 107 Описан псевдоинфильтративный тип трубной метаплазии [132]. Из-за разрозненного расположения желез данный вид метаплазии нужно дифференцировать со злокачественной аденомой. Для псевдоинфильтративной трубной метаплазии нехарактерны ядерная атипия и десмопластическая реакция стромы. Во трех описанных случаях имело место использование диэтилстильбэстрола. Возможно, что псевдоинфильтративный характер трубной метаплазии является формой диэтилстильбэстрол-ассоциированного аденоза в шейке матки [23]. Эндометриоз (endometriosis) При эндометриозе в шейке матки определяются железы эндометриального типа и цитогенная строма эндометрия (рис. 124). Встречается как поверхностные поражения, выстилающие цервикальный канал или наружный зев, так и более глубокие депозиты в строме, что обычно сочетается с эндометриозом других локализаций [133]. Эндометриоз отличается от тубоэндометриоидной метаплазии наличием стромального компонента. Поверхностная форма эндометриоза обычно встречается у женщин, перенесших хирургические вмешательства на шейке матки (в т. ч. и биопсию), и может быть вызвана удалением части шейки матки, сближением полости матки и наружного зева или «оседанием» ткани эндометрия во время менструации. Железы при эндометриозе имеют округлую или овальную форму, выстланы только клетками эндометриального типа; при тубоэндометриоидной метаплазии клетки одного типа встречаются редко. Строма при эндометриозе содержит много ретикулиновых волокон и мало коллагена. В строме эндоцервикса наблюдается обратное соотношение [130]. Рис. 124. Эндометриоз шейки матки. Железы эндометриального типа, окруженные цитогенной стромой (гематоксилин и эозин, 100) 108 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Лейомиома (leiomyoma, 8890/0) Синонимы: миома, фиброид. Доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток с коллагенизированным межклеточным матриксом. В шейке матки обнаруживается у 8 % женщин, имеющих лейомиомы тела матки, и протекает, как правило, бессимптомно, хотя изредка может вызывать кровотечения [1]. Макроскопически опухоль представлена плотным узлом белесоватого цвета, волокнистого вида на разрезе. Микроскопически идентичны леоймиомам тела матки (рис. 147), однако имеют большую склонность к отеку, кровоизлиянию и поверхностному эрозированию. В зоне поверхностных эрозий может наблюдаться повышенная митотическая активность, хотя даже в этой зоне число митозов не превышает 4 на 10 полей зрения. Может наблюдаться липоматозная дифференцировка. Рабдомиома (rhabdomyoma, 8905/0) Редкая доброкачественная опухоль нижних отделов женского полового тракта. Представлена солитарным узловым или полипоидным образованием, Рис. 147. Лейомиома шейки матки. Причудливо переплетающиеся пучки гладкомышечных волокон; ядра клеток вытянутые, митозы отсутствуют (гематоксилин и эозин, 200) Мезенхимальные опухоли шейки матки 127 обычно менее 3 см в диаметре. При микроскопическом исследовании выявляются зрелые рабдомиобласты, разделенные прослойками фиброзной или отечной стромы. Митозы и некроз нехарактерны [161]. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Лейомиосаркома (leiomyosarcoma, 8890/3) Первичные саркомы составляют менее 1 % злокачественных опухолей шейки матки, самая распространенная из них — лейомиосаркома [162]. Обычно возникает в перименопаузе, однако описан клинический случай лейомиосаркомы у женщины 34 лет. Как и все первичные опухоли шейки матки, лейомиосаркома может возникать в культе после надвлагалищной ампутации матки [163]. Макроскопически представлена полиповидным образованием, однако в отличие от лейомиомы имеет больший размер, мягкую консистенцию, нечеткие границы, при миксоидном варианте может быть студенистой. Чаще встречаются участки кровоизлияния и некроза. Микроскопически лейомиосаркома представлена плотно переплетающимися пучками веретеновидных гладкомышечных клеток с гиперхромными укрупненными ядрами, наличием митозов. Могут выявляться атипичные митозы, их наличие коррелирует с высоким уровнем нестабильности генома, подтверждаемой цитогенетическим и молекулярным методами. Описаны различные варианты, включая миксоидный, эпителиоидный и др. Диагностические критерии лейомиосаркомы шейки матки совпадают с таковыми в теле матки (см. разд. «Неэпителиальные опухоли тела матки»). Дифференцировать лейомиосаркому шейки матки необходимо прежде всего с эндометриальной стромальной саркомой. Для уточнения гистогенеза опухоли применяют иммуногистохимическое исследование. Для лейомиосаркомы характерна экспрессия десмина, -актина и кальдесмона. Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности (endometrial stromal sarcoma, low grade) Редкая опухоль шейки матки, аналогичная таковой в теле матки (рис. 148). Чаще развивается из очагов эндометриоза, не включена в последнюю классификацию ВОЗ. Ее необходимо дифференцировать с распространением первичной эндометриальной стромальной саркомы тела матки на шейку матки. Микроскопически выявляются пучки вытянутых и округлых клеток с гиперхромными мономорфными ядрами. Опухоль напоминает цитогенную строму эндометрия пролиферативной фазы цикла. Митозы единичные. Границы опухоли нечеткие, с заметным инфильтративным ростом в окружающую ткань. При иммуногистохимическом исследовании выявляются СD10, ингибин, кальретинин, фокально — -актин, характерно отсутствие десмина. 128 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ Рис. 148. Эндометриальная стромальная саркома шейки матки. Пучки мелких вытянутых клеток, с гиперхромными ядрами (гематоксилин и эозин, 200) Недифференцированная эндоцервикальная саркома (undifferentiated endocervical sarcoma, 8805/3) Опухоль редко встречается в шейке матки, в литературе описано 12 наблюдений [162]. Возраст пациенток варьирует от 29 до 72 лет (средний — 54 года). У всех больных отмечались кровянистые выделения из влагалища. Макроскопически опухоль формирует полиповидное образование, выбухающее в наружный зев, с выраженным инфильтративным ростом в стенку шейки матки. Часто выявляются поверхностное изъязвление и кровоизлияние. Микроскопически опухоль построена из мелких веретеновидных или угловатых клеток с плохо различимыми границами. Рабдомиосаркома (rhabdomyosarcoma, 8910/3) Синонимы: эмбриональная рабдомиосаркома, ботриоидная саркома. Опухоль чаще возникает во влагалище, но может встречаться и в шейке матки [164]. В отличие от ботриоидной саркомы влагалища, как правило, возникающей у детей, в шейке матки такая опухоль встречается и у женщин более старшего возраста. Опухоль формирует красноватое полиповидное образование мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, напоминающее гроздь винограда. Мезенхимальные опухоли шейки матки 129 Микроскопически в поверхностных отделах под эрозированным эпителием и вокруг эндоцервикальных желез выявляются участки повышенной клеточности (камбиальный слой). Клетки опухоли веретеновидные, округлые или отростчатые, с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. В строме может наблюдаться выраженное воспаление, маскирующее неопластический процесс. Большинство ботриоидных сарком имеет в своем составе рабдомиобласты. Это крупные вытянутые клетки с обширной эозинофильной цитоплазмой, экспрессирующие десмин, миоглобин и миогенин (рис. 149–151). Глубже камбиального слоя наблюдаются выраженный отек и миксоматоз стромы с различной клеточностью. Митозы редки, однако в разных участках опухоли их число может варьировать от 2 до 12 в 10 полях зрения [165]. В 50 % случаев выявляются очаги хондроидной дифференцировки. Дифференциальный диагноз. Опухоль необходимо дифференцировать с аденосаркомой и отечным мезодермальным цервикальным полипом (ботриоидной псевдосаркомой). В аденосаркоме также выявляется значительное количество клеток под поверхностным эпителием и вокруг желез, напоминающих камбиальный слой ботриоидной саркомы. В отличие от рабдомиосаркомы строма в аденосаркоме фиброзирована и редко подвергается миксоматозу. Если в ботриоидной саркоме обнаруживаются зрелые железы, они имеют разрозненный характер и как будто замурованы в опухоли в отличие от аденосаркомы, в которой доброкачественные железы являются полноценным компонентом. Отечный мезодермальный полип шейки матки представляет собой солитарное образование, диаметр которого редко превышает 1,5 см. В строме могут на- Рис. 149. Ботриоидная саркома шейки матки. В отечной строме единичные вытянутые, отростчатые рабдомиобласты, напоминающие по форме теннисные ракетки, выраженная воспалительная инфильтрация в строме (гематоксилин и эозин, 400) 130 НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ Рис. 150. Ботриоидная саркома шейки матки. Положительная реакция с антителами к десмину в клетках опухоли (иммуногистохимическое исследование, 400) Рис. 151. Ботриоидная саркома шейки матки. Положительная реакция с антителами к саркомерному актину в клетках опухоли (иммуногистохимическое исследование, 400) Мезенхимальные опухоли шейки матки 131 Рис. 199. Рак эндометрия, макропрепарат. Опухоль представлена мягким серо-розовым экзофитным образованием, расположенным по задней стенке матки Опухоль чаще локализуется на задней стенке полости матки. Представлена сероватым сосочковым экзофитным образованием на широком основании, мягкой консистенции, заполняющим иногда всю полость матки (рис. 199). Установлено, что глубина инвазии в миометрий не коррелирует с размерами экзофитного компонента [174]. Микроскопически аденокарцинома построена из плотно прилежащих друг к другу желез, напоминающих эндометрий пролиферативного типа, однако отмечается ядерная атипия, ядра имеют округлую форму и четко различимые ядрышки, расположены в эпителиальном пласте в несколько рядов. Некоторые эндометриоидные аденокарциномы секретируют большое количество внутрипросветного муцина, однако в отличие от муцинозных аденокарцином в цитоплазме опухолевых клеток он не обнаруживается. Строма эндометрия может претерпевать реактивные изменения в виде накопления в цитоплазме липидов. В результате клетки цитогенной стромы становятся похожими на ксантомные, они выявляются в 20 % эндометриоидных аденокарцином. Появление ксантомных клеток никак не связано со степенью дифференцировки опухоли и прогнозом [174]. Однако присутствие их в соскобе с атипической гиперплазией должно настораживать патолога в отношении рака. Обычно опухоли высокодифференцированные, с хорошим прогнозом. Дифференциальный диагноз включает атипическую гиперплазию, атипическую полипоидную аденомиому, карциносаркому, доброкачественные метапластические изменения, эндометриоидную аденокарциному шейки матки. 182 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ Рис. 200. Макроскопически определяемая инвазия рака тела матки в миометрий более чем на 1/2 его толщины Глубина инвазии измеряется от нижней границы эндометрия, поэтому особенно важно проводить вырезку материала на границе опухоли и окружающей неизмененной слизистой оболочки тела матки. Пациентки с опухолевой инвазией на глубину более 1/2 толщины миометрия имеют повышенный риск появления отдаленных метастазов, включая тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Они нуждаются в более агрессивной лечебной тактике [264], а именно в проведении лимфаденэктомии, а также адъювантной химиотерапии. Максимальная глубина инвазии измеряется в миллиметрах от границы эндометрия и миометрия и выражается в процентах от общей толщины миометрия. Однако при определении глубины инвазии зачастую возникают проблемы, самая распространенная из которых — точное определение границы эндометрия и миометрия, особенно когда граница разрушена опухолью или смещена субмукозной лейомиомой. Ориентироваться следует на участки прилежащей к опухоли слизистой оболочки или на единичные оставшиеся эндометриальные железы. Трудности также создает выраженный экзофитный компонент опухоли. В таких случаях необходимо сопоставление результатов микроскопического исследования с макроскопическими данными (рис. 200). Эндометриоидный рак (как и атипическая гиперплазия) может локализоваться в очагах аденомиоза, в этом случае он не рассматривается как инвазивный рак. Однако при инфильтративном росте аденокарциномы из очага аденомиоза в окружающий миометрий глубину инвазии необходимо измерять от границы эндометрия и миометрия до нижней точки инфильтрации аденокарциномы (рис. 201). Рак эндометрия 183 Рис. 201. Методика измерения глубины стромальной инвазии при раке эндометрия Определение степени дифференцировки имеет важное прогностическое значение и необходимо при всех вариантах эндометриоидной аденокарциномы тела матки. Наиболее распространена система градации, предложенная FIGO и рекомендуемая ВОЗ [36]. Данная система применяется для эндометриоидных и муцинозных аденокарцином и включает в себя три степени дифференцировки рака эндометрия: высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Степень дифференцировки зависит от количества солидных структур в опухоли и определяется только в железистом компоненте, исключая участки плоскоклеточной дифференцировки (табл. 12). Таблица 12 Система градации рака эндометрия по степени дифференцировки (приводится по S.J. Robboy, 2009 [24], с изменениями) Степень дифференцировки Система градации FIGO Система градации FIGO с учетом ядерной атипии G1 < 5 % солидных структур < 5 % солидных структур G2 5–50 % солидных структур 5–50 % солидных структур или менее 5 % солидных структур и выраженная ядерная атипия G3 > 50 % солидных структур > 50 % солидных структур или 5–50 % солидных структур и выраженная ядерная атипия Высокодифференцированные опухоли (G1) характеризуются железистыми структурами, напоминающими нормальный эндометрий с небольшим количеством стромы и клеточной атипией. Солидные участки отсутствуют или составляют не более 5 % площади новообразования. При определении количества солидных структур из оценки исключаются структуры с плоскоклеточной дифференцировкой (рис. 202 и 203). 184 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ Рис. 202. Высокодифференцированная (G1) эндометриоидная аденокарцинома тела матки в соскобе. Опухоль представлена тубулярными железистыми структурами (гематоксилин и эозин, 100) Рис. 203. Высокодифференцированная (G1) эндометриоидная аденокарцинома тела матки в соскобе. Тубулярные и железистые структуры, низкая клеточная атипия (гематоксилин и эозин, 200) Рак эндометрия 185 Рис. 204. Умеренно дифференцированная (G2) эндометриоидная аденокарцинома тела матки. Появление криброзных и немногочисленных солидных структур, усиление ядерной атипии (гематоксилин и эозин, 200) Умеренно дифференцированные опухоли (G2) характеризуются уменьшением размеров железистых структур, появлением криброзных участков. Солидный компонент занимает более 5, но менее 50 % площади опухоли. Ядерный полиморфизм более выражен (рис. 204). В низкодифференцированных опухолях (G3) солидные структуры составляют более 50 % площади опухоли. Ядерный полиморфизм обычно значительно выражен. Митотическая активность не является определяющей для оценки степени дифференцировки, но, как правило, с повышением степени злокачественности она увеличивается (рис. 205 и 206). Следует отметить, что система градации FIGO учитывает в первую очередь структурную организацию опухоли, однако, по мнению ряда авторов, при определении степени дифференцировки следует принимать во внимание и ядерную атипию [24, 265]. Согласно классификации ВОЗ 2014 г., при наличии выраженной ядерной атипии более чем в 50 % клеток опухоли степень дифференцировки должна быть увеличена на 1 пункт (см. табл. 12). Обычно степень ядерной атипии совпадает со структурными изменениями в опухоли, однако если они различаются, то ядерная градация служит более надежным прогностическим фактором [266, 267]. В случае, когда степень дифференцировки опухоли изменена из-за выраженной ядерной атипии, это необходимо указывать в заключении. Критерии ядерной градации представлены в табл. 13. 186 ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ
