Камалян Т.А. ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРА В СОСУДИСТОЙ

Камалян Т.А.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРА В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
С момента создания Майманом (Maiman) первого лазера в 1960 году лазерные системы
стали широко применяться в разных областях науки, в том числе и в повседневной
медицинской практике. Слово лазер (laser) представляет собой акроним, состовленное из
начальных букв слов, указывающих принцип его работы: Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation-усиление света вынужденным излучением [3,10]. В последние годы
значительно увеличилось количество разных лазеров, однако все лазерные устройства состоят
из трех основных компонентов: источника энергии, активной среды и лазерного резонатора.
Лазерный пучок, получаемый при вынужденном излучении в результате многократного
отражения света между зеркалами лазерного резонатора, обладает следующими тремя
специфическими свойствами [10]:
 когерентностью – все волны лазерного пучка имеют одинаковую фазу;
 коллимированностью (направленностью) – очень малым расхождением лучей
лазерного пучка даже на больших дистанциях, т.е. почти параллельные лучи;
 монохроматичностью – все волны имеют одинаковую длину и частоту
(экстремально узкая спектральная полоса излучения).
Механизм селективной фотокоагуляции заключается в избирательном поглощении
различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определённой длины
волны, что приводит к их избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающей
ткани [1,4,10,11]. При лечении патологии сосудистого генеза основное применение нашли
высокоэнергетические диодные лазеры, генерирующие луч в диапазоне пиков абсорбции
гемоглобина и карбоксигемоглобина (810-980 нм). В нашей практике комплексного лечения
сосудистых заболевании мы применяем диодный лазер «Medilas D Skin Puls S» (фирмы
«Dornier», Германия ) с длиной волны 940 нм (Рис.1).
Рисунок 1.
Диодный лазер «Medilas D Skin Puls S».
Диодный лазер применяется при следующих потологиях:
Сосудистые дисплазии:
 винные пятна
 венозные и артерио-венозные дисплазии
 лимфангиоматозные, смешанные дисплазии
Гемангиомы
 капилярные
 кавернозные
Телеангиэктазии на лице
Сосудистые звёздочки
Ангиомы губ рта:
 маленькие
 большие
Старческие гемангиомы
Варикозное расширение вен нижных конечностей:
 система большой подкожной вены (БПВ)
 система малой подкожной вены (МПВ)
 смешанные формы
Тромбофлебит варикозно расширенных вен:
 участки основных стволов (БПВ и/или МПВ)
 ветви основных стволов
 смешанные формы
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК), будучи одним из самых
распростроненных заболеваний, сопровождается широким спектром проявлении
функционального и органического характера, эстетических дефектов, существенно ухудшая
качество жизни пациентов. Высокая травматичность традиционных операции при ВБВНК,
длительный период послеоперационной нетрудоспособности, помножение
количество
ежегодно оперируемых, определяют медицинскую и социальную значимость этой
проблемы[3,4]. Ликвидация высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в
системе боьшой подкожной вены (БПВ) является основной задачей лечения у подавляющего
большинства пациентов ВБВНК. В повседневной практике для ее решения обычно
используют операцию Бебкока в классическом виде или в более современных модификациях
(инверсионная флебэктомия, PIN-стриппинг, криофлебэктомия и др.). Однако зондовые
методы удаления вены травматичны, нередко страдают венозные притоки, обрываются
коммуникантные вены, повреждаются лимфатические коллекторы и нервные стволы,
обширные гематомы в канале БПВ и подкожно-жировой клетчатке бедра вызывают
длительный послеоперационный болевой синдром и замедляют темпы медико-социальной
реабилитации пациентов [1,3,4,8].
Вот почему, с учетом современных тенденции развития флебологии, большую
актуальность приобретает разработка и внедрение принципиально новых технологии лечения
магистрального варикоза[6]. Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) варикозно
измененных вен высокоэнергетическим диодным 940 нм лазером Dorier Medilas D Skin Pulse S
является альтернативой традиционным зондовным методам хирургического лечения. По
данным разных авторов, ЭВЛК приводит к окклюзии сосуда в 95% [11,14,15,16], что является
относительно хорошим результатом по сравнению с кклассической хирургией[17]. Процедуры
могут проводится амбулаторно или в стационаре, под местной инфилтрационной,
проводниковой или внутривенной анестезией. При классическом варианте, по методике,
описанной Proebstle с соавт.[11,13], у медиальной лодыжки или в верхней трети голени по
медиальной поверхности под визуальным и пальпаторным контролем или под контолем УЗИ
пунктируется ствол БПВ толстой пункционной иглой (16-18G), через иглу вводится гибкий
металлический J-проводник, затем обычный ангиографическийн катетр 5-6F (Cook, Cordis).
Проводник удаляется и через катетр вводится гибкий световод, типа «AngioSpot», с
наружным диаметром 1мм, подсоединенный к диодному лазеру. В условиях напряженной
инфильтрации паравазальных тканей проводится лазерная коагуляция в импульсном режиме,
при этом катетр со световодом извлекается с шагом 3-5мм в секунду (на один импульс)
(Рис.2). Продолжительность самой манипуляции ЭВЛК не превышает 3,5-4,5 мин., общая
длительность процедуры в среднем состовляет 60мин [1,3,4,11].
Рисунок 2.
Этап ЭВЛК ствола БПВ на н/3 голени.
Механизм ЭВЛК на экспериментальной модели изучил Proebstle с соавт. (2003г.) из
университетской клиники Майнца (Германия). Это исследование показало перфорацию
стенок вен в зоне прямого лазерного воздействия и теплового поражения смежных участков
стенок вен. Автор полагает, что эффект теплового поражения (и как результат-тромботическая
окклюзия вены) обусловлен образованием пузырков пара в ходе лазерного воздействия. При
этом кровь является хромофором, поглощяющим энергию лазерного излучения [12].
Результаты морфологического исследования свидетельствуют о возникновении локального
коагуляционного некроза эндотелия, являющегося в свою очередь основой формирования
окклюзивного тромбоза коагулированной вены. Такой патогенез тромбоза теоретически не
требует освобождения вены от крови и не лимитирует диаметр коагулируемой вены [3,12].
В нашей практике ЭВЛК мы применяем не как изолированный метод, а в комбинации
с традиционной кроссэктомией и минифлебэктомией. Такая комбинация повышает
радикальность операции и уменьшает процент возможных рецидивов, а также дает
возможность применить метод при тромбофлебите основных венозных стволов и варикозных
вен [2,8,9].
После завершения операции проводится эластическое бинтование конечности до
суток. В далнейшем применяется компрессионный трикотаж на период до 1мес и более в
зависимости от выраженности патологических изменении вен. В раннем послеоперационном
периоде с целью обезболивания назначаются нестероидные противовосполительные
препараты (диклофенак, кетонал), а также с целью профилактики тромбофлебита низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан) в профилактических дозах на срок до 5 дней. С
первых суток послеоперационного наблюдения отмечается незначительная гиперемия по ходу
коагулированной вены, пальпаторно определяется умеренно болезненный плотный тяж, в
ряде случаев субфебрилитет в вечернее время. Операции выполняются в рамках «стационара
одного дня» и 85% больных готовы покинуть клинику до 24ч после операции, что позволяет
говорить о значительном снижении травматичности вмешательства [1,3,4,8].
Серезных осложнении от применения ЭВЛК не наблюдаются. В редких случаях, по
ходу коагулированных вен отмечаются фрагментарные тромбофлебиты, преходящие
парестезии по медиальной поверхности голени и стопы, гиперпигментация по ходу вены в
течении 2-3мес, которые легко устраняются обычными консервативными методами [1,3,8].
Таким образом:
 Метод ЭВЛК является малоинвазивной альтернативой традиционной флебэктомии.
 ЭВЛК применима при всех стадиях ВБВНК для коагуляции БПВ и МПВ, их
притоков , а также для вен большого диаметра. Применима также и при наличии
тромбофлебита с обязательной, предварительной кроссэктомией.
 Применение ЭВЛК значительно снижает операционную травму, определяет низкий
процент послеоперационных осложнении и сокращает продолжительность пребывания
больного в стационаре.
Одним из частых проявлении хронической венозной недостаточности является развитие
телеангиэктазии - сосудистых «звездочек», «сеточек», «паучков», видимых на коже
невооруженным глазом. Диаметр нормальных сосудов, находящихся в коже – около 20
микрон. Расширенные сосуды, диаметром 100 микрон (0,1мм) и больше, образуют
телеангиэктазии. Термин телеангиэктазия произошел от трех латинских слов: tel, angio,
ectasia, обозначающих расширенный кончик сосуда [7]. Около 80% людей, страдающих от
варикозного расширения вен, имеют так называемые «паукообразные вены». Зачастую они
располагаются не только на ногах, но и на шее и лице. Сосудистые звездочки, сеточки и
паучки чаще всего встречаются у женшин, которые наиболее чувствительны к такого рода
косметическим дефектам. В этой связи вопросы лечения приобретают особое значени [1,7]. В
настоящее время наиболее эффективными методами лечения подобных состоянии являются
компрессионная склеротерапия и чрескожанная лазерная коагуляция (ЧЛК) с применеием
диодного лазера «Medilas D Skin Pulse S»[1,5,7]. Доставка лазерной энергии при ЧЛК
осуществляется ручной фокусирующей насадкой со сменными оптическими элементамы типа
«AngioSpot», обеспечивающими размер фокусного пятна 0,5; 1,0; 1,5мм (Рис.3) [10].
Рисунок 3.
ЧЛК телеангиэктазии на голени.
Размер фокусного пятна при проведении лечения необходимо выбирать в соответствии
с показаниями. Лечение больших сосудов выполняется гораздо быстрее при использовании
пятна большого диаметра, в то время как для лечения небольших и малых сосудов чаще
применяется малое фокусное пятно, позволяющее проводить прецизионную обработку. В
таблицах 1 и 2 приведены типичные параметры для лечения тлеангиэктазии в зависимости от
их размеров и расположении [10]:
Таблица 1.
Типичные параметры для лечения поражении поверхностно расположенных сосудов (лицевые
телеангиэктазии)
Диаметр сосуда
(мм)
Диаметр пятна
(мм)
0,5
Длительность
импульса
(мс)
30-40
Плотность
энергии
(Дж/см2)
400
0,1-0,3
0,3-0,6
1,0
40-50
270
>0,6
1,5
60-70
240
Таблица 2.
Типичные параметры для лечения поражении сосудов глубокой локализации (телеангиэктазии
нижних конечностей)
Диаметр сосуда
(мм)
Диаметр пятна
(мм)
<0,3
0,3-0,6
>0,6
0,5
1,0
1,5
Длительность
импульса
(мс)
30-40
50-60
60-70
Плотность
энергии
(Дж/см2)
500-800
300-360
250
При проведении процедуры может отмечатся умеренное болезненность, которая
практически не требует анестезии, в редких случаях может быть предложена местная
анестезия кремом «Эмла», в нашей практике мы применяем местное охлаждение с помощью
льда [1,8]. Процесс лечения начинается с подбора оптимальной плотности энергии, при
которой обработка визуально сопровождается исчезнованием или резким побледнением
сосуда. Сосуды обработываются от периферии к центру с шагом 1-2мм за 1-2 перехода.
Примерно через 5мин после окончания процедуры на коже появляется покраснение,
исчезающее через 3-6ч [1,7]. Эластическая компрессия после ЧЛК не применяется.
Американские автори провели оценку эффективности компресии после ЧЛК телеангиэктазии
нижих конечностей и не выявили статистически достоверных различий в результатах лечения
с использованием компрессии и без нее [18]. В результате лечения степень очищения 75-100%
для локализации на нижних конечностях отмечается около 95% пациентов. Большая часть
сосудов исчезает после первого сеанса лечения, однако для удаления большинства сосудов
может потребоватся 2, 3 и даже 4 сеанса. Полное или почти полное исчезновение
телеангиэктазии лица наблюдается у 90% пациентов. Без проблем лечатся расширенные
сосуды щек, наиболее сложно лечить телеангиэктазии, локализованные на крыльях носа [1,7].
При правильно подобранных параметрах побочные эффекты носят умеренный и
обратимый характер [1]:
1. Жжение в области проведения процедуры в течении 1-2ч.
2. Гиперемия и умеренный отек кожи в течении суток.
3. Гипопигментация в течение нескольких недель.
4. Образование точечных корочек, которые исчезают в течени 7 дней.
В случае сосудов с диаметром более 1,5мм наиболее эффективным методом остается
склеротерапия. Умелое сочетание этих двух методов дает хороший и устойчивый
косметический результат [1,5].
Диодный лазер с большим успехом использовается и при лечении врожденных
заболеваний сосудов (CVD – congenital vascular disorders), таких как например наиболее часто
встречающихся патологии из этой группы – ''винных пятен'' и капилярных гемангиом. Этими
сосудистыми патологиями страдают от 1 до 3% населения, помимо риска развития
осложнений, эти патологии сильно уродуют больного, являются постоянным источником
психологического дискомфорта, особенно у детей и подростков [7]. Лечение основано на
концепции селективного фототермолиза аномальных сосудов, образующих «винные пятна» и
гемангиомы, без повреждения самой кожи. Лазерная коагуляция выполняется методом «точка
за точкой». Может потребоваться несколько сеансов с интервалом 2-3 месяца между ними.
После операции обработанные места осветляются, на третий день покрываются корочкой,
через неделю корочки отходят и остается розовое или красное пятно, которое держится
полторы-две недели, потом пятно становится коричневатым и остается таким еще полторыдве недели. Через 2-3 месяца обработанная область приобретает цвет, свойственный коже
пациента [7].
Таким образом можно констатировать, что лазерные технологии нашли стойкое
применение в медицине, в том числе и в сосудистой и эстетической хирургии. Однако для
вынесения окончательного суждения об истинных возможностях лазеров и показаниях к
этому методу необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение
отдаленных результатов вмешательств.
Медицинский центр им. В. Авакяна
АОЗТ ''Институт хирургии Микаелян''
Ли т ер ат ур а
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И.. Основы клиниеческой флебологии. 2005г, с.158-164, с.278-282.
Шулутко А.М., Османов Э.Г., Чакеватзе Н.Г. Инновационные технологии на основе эндовазальной лазерной
коагуляции при лечении острого варикотромбофлебита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, N3, 2006,
стр.28-31.
Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Эндовенозная лазерная
облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», N12004г.
Лядов К.В., Стойко Ю.М., Соколов А.Л., Баранник М.И., Белянина Е.О., Лавренко С.В. Лазерная облитерация
подкожных вен в лечении варикозной болезни. Реф.-2004г.
Суханов С.Г., Ронзин А.В., Власов П.Г. Комбинация компрессионной склереотерапии и лазеротерапии в лечении
варикозной болезни и телеангиэктазии нижных конечностей. «Ангиология и сосудистая хирургия», том 5, 4-1999г.
Богачев В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Диего, США, 27-31.08.2003г.).
«Ангиологиа и сосудистая хирургиа», том10, N2-2004г.
Куликов С.В., Поспелов Н.В., Пономарев И.В., Пономарева О.Ю. Возможности лечения сосудистых патологии
кожи лазером. «Лечащий врач». 2000г, N5-6, 79:80.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Султанян Т.Л., Камалян Т.А., Аветисян А.А. Лазерная облитерация подкожных вен при лечении варикозной
болезни. Материалы первого конгресса армянской асоциации флебологов и ангиологов с международным
участием, Ереван, 4-6 окт. 2007г., с. 48-49.
Геворкян Н.С., Камалян Т.А. Оценка эффективности эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен хижных
конечностей методом дуплексного сканирования. Материалы первого конгресса армянской асоциации флебологов
и ангиологов с международным участием, Ереван, 4-6 окт. 2007г., с. 50-51.
Терапевтическое руководство по применению диодного лазера серии Дорнье Медилаз Д (940 нм), Берлин, 2000г.
Laser-und Medizin-Technologie GmbH.
Proebstle T.M. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic
occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. Journal of Vascular Surgery, January 2002;
35:729-36.
Proebstle T.M., Sandhover M., Kargl A. et al. Thermal damage of inner vein wall during endovenous laser treatment: key
role of energy absorbtion by intravascular blood. Dermatol. Surg. 2002; 28(7):596-600.
Proebstle T.M. et al. Consensus on the endovenous laser treatment of varicose veins. German Journal: “Phlebologie”
3/2004.
Navarro L., Min R., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins –
preliminary observations using an 810nm diode laser. Dermatol. Surg. 2001; 27: 117-22.
Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein.
J.Vasc.Surg. 2000;32:941-953.
Merchant R.F., De Palma R.G., Kabnick L.S. Endovascular obliteration of saphenous reflux: A multicenter study. Journal
of vascular surgery, 2002, N-6, p.1190-1196.
Chandler J.G., Pichot O., Sissa C., Schneider-Petrovic S. et al. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous
saphenous vein obliteration. J. Vasc. Surg. 2000; 34: 201-14.
Sadick N.S., Sorhaindo L. An evaluation of post-scleroterapy laser compression and its efficacy in the treatment of leg
telangiectasias. Phlebology, 2006, vol.21, N4, p.191-194.