Поражение нервной системы при лайм

Н.Н. Усова,
к.м.н., ассистент кафедры неврологии и
нейрохирургии ГомГМУ
Гомель, 02.12.14
Боррелиоз (болезнь Лайма)
 трансмиссивное инфекционное мультисистемное
заболевание, вызываемое спирохетами рода
Borrelia, имеющее сложный патогенез
обусловленный иммуноопосредованными
реакциями;
 Описано в 1975 г. как локальная вспышка артритов в
г. Лайм, штат Коннектикут (США).
 В эндемичных районах серопозитивные лица
составляют около 40% популяции;
 Преимущественно в США – B.Burgdorferi sensu lato
– 15% поражения НС;
 Преимущественно в Европе - B.garinii, B.afzelli –до
50% поражения НС.
Переносчики боррелии: два вида
иксодовых клещей — таежный (I.
persulcatus) и лесной (I. ricinus);
 В Беларуси наибольшая частота случаев (6-8 чел.
на 100 тыс.) отмечена в Беловежской пуще.
Использование неоправданно большого
количества препаратов (полипрагмазия)
чаще приносит больше вреда, чем
отсутствие терапии, порождая ятрогенные
осложнения
Патогенез
 I и частично II стадия – непосредственное
воздействие боррелий с воспалительными
изменениями в тканях и органах организма;
 III стадия – аутоиммунные механизмы с
преимущественным нарушением гуморального ответа
(интратекальный синтез антиборрелиозных
моноклональных антител, часть из которых схожа с
миелином), при перекрестной иммунной реакции
антиген-антитело наблюдается распад миелина и
вторичное аксональное поражение нервной системы
по механизму «молекулярной мимикрии».
Патогенез
 Хронизация инфекции связана с повышенным
синтезом в крови и ликворе провоспалительных
цитокинов (интерферон-гамма, интерлейкины 6, 12,
15)+ внутриклеточная персистенция и наличие Lформ вне нервной системы;
 Клиника связана с инфекционными и дизиммунными
нарушениями (пр. васкулит мелких сосудов).
Клинические стадии
 I стадия – локализованная инфекция
(мигрирующая эритема);
 II стадия – диссеминированная инфекция
(поражение суставов, внутренних органов и
нервной системы);
 III стадия – поздняя или Post-Lyme Syndrom
(персистирующая хроническая инфекция).
Использование неоправданно большого
количества препаратов (полипрагмазия)
чаще приносит больше вреда, чем
отсутствие терапии, порождая ятрогенные
осложнения
Клинические особенности стадий
Лайм-Боррелиоза
Стадия
Неврологические проявления
Другие проявления
I, до 2 нед
-
Мигрирующая эритема,
общеинфекционный
синдром, конъюнктивит
II, от нескольких дней
до 3 месяцев
Менингит
Множественная мононевропатия
Краниальная невропатия
Менинго(поли)радикулит
Энцефалит
Поперечный миелит
Подострый
мигрирующий артрит,
лимфоцитома, кардит,
увеит, миалгии (миозит)
III, несколько месяцев
или лет
Энцефаломиелит
Хронический артрит
Энцефалопатия
Атрофический
Множественная мононевропатия акродерматит
Полиневропатия
I стадия
 Мигрирующая кольцевидная эритема на месте
укуса клеща, региональная лимфаденопатия,
лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии,
синдром менингизма, боль в горле или животе;
 Формы – безэритемная (25%) и эритемная (75%).
II стадия
 В среднем через 1 месяц;
 У 50% пациентов патология НС;
 Типична триада симптомов: серозный менингит,
краниальная невропатия, множественная болезненная
радикулопатия (менингорадикулит);
 Серозный менингит – острая головная боль, лихорадка,
тошнота, рвота, светобоязнь, очень умеренно
выраженная ригидность затылочных мышц, нечасто
выявляются симптомы Кернига и Брудзинского.
II стадия
 60% безэритемных случаев менингита;
 Одновременно встречаются миалгии, реже миозит с
отеком и уплотнением мышц, артралгии;
 При отсутствии лечения симптомы сохраняются от
одного месяца до одного года – то ослабляясь, то
усиливаясь;
 Умеренный плеоцитоз (15-3000, в среднем 100-200 клеток
в 1 мкл), увеличение содержания белка (до 1-3 г/л),
нормальное или несколько сниженное содержание
глюкозы.
II стадия
 Невропатия лицевого нерва – острая, чаще это первое
проявление заболевания (форма Баннварта);
 Часто двусторонняя, правый и левый нервы чаще
страдают последовательно (с интервалом в несколько
дней или недель);
 Прогноз восстановления хороший, у большинства полное
восстановление в течение 1-2 мес (в 10% случаев
частичное).
II стадия
 Менингорадикулит – с множественным или
изолированным поражением корешков – дебют с
интенсивной боли, часто боль ограничена местом укуса,
постепенно распространяется на более широкие области;
 Боль начинается остро или подостро, достигая
максимума в течение нескольких дней. При отсутствии
лечения может сохранятся от нескольких дней до
нескольких месяцев, может спонтанно регрессировать.
II стадия (менингорадикулит)
 Могут присоединятся парезы нижних, реже – верхних
конечностей;
 Нарушение чувствительности, часто по дерматомному
типу, выпадение глубоких рефлексов;
 Двигательные расстройства в целом более выражены,
чем нарушения чувствительности;
 Симптоматика асимметричная.
II стадия
 Возможно одномоментное вовлечение отдельных
корешков верхних и нижних конечностей, иногда
восходящий характер симптоматики;
 Возможно поражение отдельных сплетений или нервов;
 В ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз;
 Менингеальные симптомы встречаются редко.
II стадия
 Исход чаще благоприятный;
 Парезы регрессируют в течение 2-3 мес, иногда больше
или восстановление неполное;
 ЭНМГ – аксональное или демиелинизирующее
поражение корешков или отдельных нервов;
 Мультифокальное аксональное повреждение связано с
васкулитом, сегментарная демиелинизация – с
аутоиммунными механизмами.
II стадия
 Острый или подострый энцефалит проявляется
общемозговыми или мультифокальными нарушениями;
 Часто преимущественное поражение белого вещества,
клиника напоминает рассеянный склероз;
 Выраженные симптомы отмечаются не более чем у 10%;
 Глубокое угнетение сознания нехарактерно.
II стадия
 На ЭЭГ – диффузное или фокальное замедление
электрической активности, иногда эпилептиформные
разряды;
 При КТ и МРТ выявляется мультифокальное поражение
вещества мозга, в основном в белом веществе, иногда
встречаются инфаркты в коре большого мозга и
базальных ядрах, мозговом стволе.
II стадия
 М.б. острый или подострый поперечный миелит –
пара- или тетрапарез, снижение чувствительности
ниже уровня поражения, тазовые нарушения;
 Чаще поражаются грудные сегменты, возможно
вовлечение шейных и поясничных сегментов;
 М.б. асимметричное поражение и синдром БроунСекара.
III стадия- Хронический прогрессирующий
энцефаломиелит
 у 0,5% пациентов;
 спонтанного улучшения не
наблюдается;
 симптомы начинаются подостро или
постепенно, затем неуклонно
нарастают, отражая мультифокальное
поражение НС;
 Часто встречается ступенеобразное
течение с обострениями и временной
стабилизацией.
III стадия- хронический прогрессирующий
энцефаломиелит
 Напоминают ТИА или инсульт;
 часто встречаются нарушения ходьбы, тазовые









расстройства;
нарушения чувствительности;
спастический пара- или тетрапарез;
псевдобульбарный синдром;
снижение зрения и слуха;
апраксия;
миоклонии;
эпиприпадки;
когнитивные и аффективные
расстройства, иногда до деменции.
III стадия
 Нередко проявления миелита;
 поражение черепных нервов;
 паркинсонизм;
 при КТ или МРТ – многоочаговое поражение
головного мозга, в частности перивентрикулярного и
подкоркового белого вещества, инфаркты во
внутренней капсуле, базальных ядрах, таламусе,
церебральная атрофия, гидроцефалия,
внутримозговые кальцификаты, атрофия мозгового
ствола;
 в ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение
содержания белка, наличие антител к боррелиям.
III стадия
 ЭЭГ – диффузное или фокальное замедление
электрической активности;
 При церебральной ангиографии – признаки васкулита
– сужение, сегментарные стенозы, постстенотическое
расширение или окклюзия внутричерепных сосудов.
III стадия - энцефалопатия
 Нет воспалительных изменений в ликворе;
 Преимущественно когнитивные и аффективные
нарушения, нарушения памяти, внимания, быстрая
утомляемость, депрессия;
 На КТ – норма, на МРТ – множественный мелкие
очаги в глубинных отделах белого вещества.
III стадия - поражение ПНС
 Дистальная сенсорная или сенсомоторная





полиневропатия аксонального, реже
демиелинизирующего характера;
Выраженные парестезии в кистях и стопах;
Множественные мононевропатии;
Синдром запястного канала;
Корешковые болевые синдромы;
Реже парезы.
III стадия - поражение ПНС
 При биопсии нервов – утрата крупных и тонких
миелинизированных аксонов, иногда периваскулярная
инфильтрация;
 В ликворе – воспалительные изменения.
III стадия - поражение ПНС
 Сопровождаются хроническим атрофическим




акродерматитом;
Хроническим миозитом и артритом;
Чаще вовлекается коленный сустав;
Часто отмечается снижение массы тела;
Быстрая утомляемость.
Лабораторная диагностика
 Методы, прямого выявления возбудителя:
 1. Культивирование на питательных средах.
 2. Световая (в том числе маркирование специфическими





моноклональными антителами) или электронная
микроскопии.
3. Полимеразная цепная реакция.
Специфический иммунный ответ:
1. Гуморальный (антиборрелиозные антитела).
2. Клеточный (тест специфической стимуляции
лимфоцитов).
Серологические методы: иммуноферментный анализ
(ИФА), реакция непрямой иммунофлюоресценции
(РНИФ), иммуноблоттинг (ИБ).
Диагностика
 Эндемичность региона;
 Сезонность – поздняя весна,
лето, осень;
 В ликворе – лимфоцитарный
плеоцитоз и повышение уровня
белка (0,4-2,0 г/л),
повышенный уровень Ig G и
олигоклональные антитела;
 Антитела в ликворе,
специальный индекс –
отражает соотношение титра
антител в сыворотке и ликворе,
четырехкратное повышение
титра или сероконверсия
указывает на активный процесс
Диагностика
 Боррелиоз маловероятен – отсутствие воспаления в
ликворе, включая олигоклональные антитела и/или
отсутствие антител к возбудителю в крови или ликворе
через 2 мес после появления симптоматики,
нейтрофильный плеоцитоз;
 В 10% - серонегативные формы боррелиоза;
 Возможны ложноположительные результаты – при
лихорадке любого генеза, сифилисе, бактериальном
эндокардите, СКВ, васкулитах;
 ПЦР с обнаружением ДНК возбудителя в ликворе,
нередко дает ложноотрицательный результат.
Диагностика
 ЭНМГ – преимущественно аксональный характер
поражения периферических нервов;
 МРТ головного мозга – сообщающаяся гидроцефалия с
мелкими очагами в перивентрикулярных зонах без массэффекта;
 При обоснованном клиническом подозрении
показана пробная терапия!!!
Дифференциальная диагностика
 Демиелинизирующие
(первичные) заболевания
НС;
 Воспалительные процессы
другой этиологии
(вирусные, в т.ч. клещевые,
бактериальные,
хламидийные, грибковые,
ВИЧ-инфекция,
туберкулез, сифилис);
 Дисциркуляторная
энцефалопатия
сосудистого генеза.
Лечение
 Антибактериальная терапия;
 Патогенетическая терапия:
 Нейропротекция;
 Терапия болевого синдрома, в т.ч. нейропатической боли;
 Терапия полиневропатии;
Симптоматическая терапия.
Принципы антибактериальной терапии
 1. Обязательное лечение антибиотиками во всех случаях
впервые установленного диагноза ЛБ (независимо от
давности заболевания и стадии болезни).
 2. Выбор этиотропной терапии в зависимости от
клинической формы, тяжести и характера течения
болезни.
 3. Своевременная (возможно более ранняя) терапия. При
наличии маркера ранней стадии – типичной МЭ –
лабораторного подтверждения диагноза не требуется.
 4. Адекватная терапия на ранней стадии – лечение до
полного купирования симптомов с использованием
рекомендованных доз препарата, способа его введения и
продолжительности курса.
Антибактериальная терапия
 Препарат выбора – цефтриаксон 2 г 1 раз в день, у
детей – 75-100 мг/кг/сут;
 Можно применять – цефотаксим 2 г 3 раза в день, у
детей 150-200 мг/кг/сут; пенициллин 3-6 млн ЕД в/в 46 раз в день, максимально до 24 млн ЕД/сут, у детей
200-400 тыс ЕД/кг/сут;
 Продолжительность терапии 2-3 нед - при 2 стадии, 4
нед - при 3 стадии;
 При изолированной краниальной невропатии и
отсутствии изменений в ликворе – доксициклин (0,10,2 2 раза в день) или амоксициклин (1,0 3 раза в день),
3-4 нед
Основные терапевтические
стратегии
 препараты, воздействующие на определённые
нейротрансмиттерные системы
 препараты с нейротрофическим действием
 препараты с нейрометаболическим действием
 препараты с вазоактивным действием
Нейропротекторы, действующие на
специфические нейромедиаторные
механизмы
 Нейромидин;
 Глиатилин;
 Допенезил;
 Мемодекс (мемантин).
Универсальный эффект нейромидина
Нейроны
ЦНС
Нейроны
ПНС
Показания к применению нейромидина
 Острый и восстановительный период при
поражениях ЦНС травматического, сосудистого и
другого генеза;
 Нарушения памяти различного генеза (старческие
деменции, болезнь Альцгеймера);
 Наличие бульбарного синдрома;
 Поражение периферической нервной системы.
Уменьшение глутаматной эксайтотоксичности
Виды неконкурентного ингибирования NMDA
рецепторов:
 Мемодекс (Мемантин)*;
 Глицин; Сульфат магния
*Wilcock G, Möbius HJ, Stöffler A, et al. MMM500). Int Clin Psychopharmacol 2002
Способ применения и дозы Мемодекса
(мемантин) :
Внутрь один раз в день
Всегда в одно и то же время
Независимо от приема пищи.
Максимальная суточная доза 20 мг в день
Таблетки 10 мг №30
1я неделя
5 мг
2я неделя
10мг (1таб)
3я неделя
15 мг
(1,5 таб)
4я неделя и далее
20 мг
(2 таб)
(1/2таб)
Нейротрофические препараты
Метаболическая терапия – Солкосерил,
Милдронат, Актовегин, Церебролизин;
Предшественники холина - Холина альфосцерат;
Цитиколин;
Нейропептиды и их аналоги: Кортексин,
Эбиратид, Семакс, Соматостатин, Тиролиберин
Лечение хронического болевого синдрома
 Антидепрессанты (трициклические, селективные






ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина и
норадреналина);
Антиконвульсанты (карбомазепин, прегабалин,
габапентин);
Ноотропы с транквилизирующим эффектом (НООФЕН);
Транквилизаторы (вызывают привыкание!);
Нейролептики;
НПВС;
Миорелаксанты.
Терапия полиневропатии
 Препараты альфа-липоевой кислоты;
 Препараты улучшающие нервно-мышечную
проводимость (Нейромидин 1,5%-2,0 в/м №10, затем по
1 таблетке 3 раза в день 2-3 мес.);
 Нейротрофическая терапия;
 Витаминотерапия.
Патогенетическая терапия а-липоевой кислотой
(Тиоктацид)
• Терапевтический эффект сохраняется 6 месяцев
• Затем по 1 таблетке 1 раз в день 2 месяца