ПРИМЕНЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ
advertisement
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ УДК 616.344002 ПРИМЕНЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА Е.И. Сергиенко Харьковская академия последипломного образования Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, кортикостероидные гормоны, будесонид. Н еспецифический язвенный колит (НЯК) и бо лезнь Крона (БК), рассматриваемые под общим названием «воспалительные заболевания кишечни ка» (ВЗК), представляют одну из наиболее серьез ных и нерешенных проблем в современной гастро энтерологии. В индустриально развитых странах отмечается об щая тенденция к неуклонному росту показателей ВЗК, в том числе случаев развития БК в детском воз расте и выявления НЯК у лиц старшей возрастной группы [26, 27]. Для ВЗК свойственен упорный характер течения со склонностью к прогрессированию. По частоте разви тия осложнений и летальности НЯК и БК занимают одно из первых мест среди болезней пищеваритель ного канала, что обусловливает медицинскую и соци альную значимость проблемы. Сложные вопросы связаны с лечением ВЗК. Подходы к лечению НЯК и БК сходны и базируются на следующих принципах: наиболее быстрое купирование острых атак болезни либо ее обострений; ликвидация остаточных явле ний; предупреждение и устранение осложнений; про филактика рецидивов; своевременное применение хирургического лечения при отсутствии терапевти ческого эффекта; прогрессирование процесса либо развитие опасных для жизни осложнений. При ВЗК в патологический процесс, помимо кишеч ника, вовлекаются различные органы и системы. Из меняется клиническая картина заболевания, что зат рудняет выбор схемы лечения. При назначении лече ния также необходимо учитывать фармакодинамику препарата, в частности, время и место выделения ак тивного компонента препарата, который оказывает лечебное действие. Тактика терапии может модифи цироваться в зависимости от изменений симптомати ки и переносимости лекарственных средств. Несмотря на многочисленные исследования, этио логия НЯК и БК неясна, в связи с чем на сегодняш ний день и в ближайшем будущем стратегия лечения данных заболеваний базируется на применении ле карств с патогенетическим механизмом действия. В последние годы уточнены некоторые звенья патоге неза воспалительных заболеваний кишечника, соз даны более совершенные лекарственные препараты патогенетической направленности, что позволяет повысить эффективность лечения [29, 30]. ВЗК характеризуются сложным патогенезом. По ражение кишечника при НЯК и БК является кульми нацией цепи патологических изменений в организ ме, среди которых иммунологические расстройства, 70 нарушение окислительноантиокислительных про цессов, обмена в соединительной ткани, процессов детоксикации, метаболические, дисциркуляторные и другие изменения. Лекарственные средства, способные влиять на вы шеперечисленные звенья патогенеза, охарактеризо ваны как препараты так называемой базисной тера пии. К препаратам базисного лечения относят пре параты месалазина, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты и модуляторы биологического ответа. В некоторых публикациях препараты месала зина и ГКС гормоны представлены как «препараты первой линии базисной терапии», в то время как им мунодепрессанты и модуляторы биологического от вета названы препаратами «второй линии». Несмот ря на сходные клинические признаки, НЯК и БК представляют собой самостоятельные нозологичес кие формы, различающиеся по эпидемиологии, па томорфологии, характеру течения и прогнозу, поэто му имеются особенности назначения каждой из групп лекарств при НЯК и БК. Уже более 50 лет для лечения ВЗК применяют кор тикостероидные препараты, наиболее часто исполь зуют гидрокортизон и преднизолон. Противовоспа лительный эффект стероидных препаратов основан на повышении продукции липокортинов, ингибирую щих фосфолипазу А2, снижении синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты — циклических эндоперекисей, простагландинов, тромбоксана, а также способности стабилизировать мембраны ли зосом, снижать продукцию лимфокинов и тормозить миграцию макрофагов. Лечебная доза кортикосте роидного препарата для подавления воспалительной активности составляет 0,75—1,0 г/кг. Вместе с тем длительное лечение системными кортикостероидными гормонами сопровождается множеством побочных эффектов, среди которых — гирсуитизм, ожирение, остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Частота побочных эффектов при применении системных стероидов достигает 55—70%, что осложняет течение заболе вания и затрудняет лечение. Существенно уменьшить развитие побочных эф фектов позволяет применение нового класса гормо нальных препаратов — топических кортикостерои дов, в частности будесонида (производное 16гид роксипреднизолона). В 1998 г. фармацевтическая компания «Dr. FalkPharma» в клиническую практику внедрила первый препарат будесонида, разработан ный для лечения ВЗК. Обладая таким же спектром Сучасна гастроентерологія, № 5 (43), 2008 р. WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ лечебного действия в отношении подавления актив ности медиаторов воспаления, что и преднизолон, будесонид («Буденофальк») оказывает противовос палительное действие при всасывании и пассаже че рез слизистую оболочку пищеварительного канала и быстро разрушается в печени, что уменьшает выра женность и количество побочных эффектов. Целе направленный местный эффект будесонида («Буде нофальк») возможен благодаря высокой степени афинности к специфическим рецепторам глюкокор тикостероидов, которая более чем в 50 раз выше по сравнению с преднизолоном и более чем в 100 раз превышает таковую у гидрокортизона. Около 90% будесонида («Буденофалька») метаболизируется в печени уже при «первом прохождении», и только 10% могло бы оказывать таким образом системное действие. Однако из оставшегося количества до 90% будесонида связано с альбумином и находится в неактивном состоянии. Выводится с мочой, частич но — с желчью в виде неактивных метаболитов. Кап сулы будесонида («Буденофалька») растворяются в желудке, освобождая около 350 микросферических частиц, устойчивых, к действию желудочного сока. Большое количество высвобождающихся частиц обеспечивает распределение активной субстанции на большой площади и ее хорошую дисперсию. Мак симальный уровень высвобождения активной суб станции, всасывания и действия будесонида («Буде нофалька») осуществляется в дистальном отделе тонкой кишки и правых отделах толстой (при pH > 6,4). Это позволяет рекомендовать препарат при локализации патологического процесса БК в этих отделах кишечника. В результате проведенных за последние годы исследований накоплена доказа тельная база данных, что позволяет рекомендовать будесонид («Буденофальк») для лечения легких и среднетяжелых форм ВЗК, прежде всего — с пора жением подвздошной и/или восходящей кишок. С этой целью назначают будесонид («Буденофальк») в капсулах по 3 мг 3 раза в 1 сут за 30 мин до еды. Длительность применения составляет обычно 8 нед. Дозы препарата следует уменьшать постепенно. Доказана эффективность будесонида при БК илео цекальной локализации средней степени активности по сравнению с плацебо (отношение шансов 2,85; 95% ДИ 1,67—4,87) [22] и месалазином по 4 г/сут (отношение шансов 2,8; 95% ДИ 1,50—5,20) [28]. Ре миссии удалось достичь у 51—60% больных через 8—10 нед [4, 7, 15, 24]. Так, при назначении лечения обязательно нужно учитывать характер течения забо левания, степень тяжести (активности), протяжен ность и область пораженного отдела кишечника. Оп ределить активность БК помогает изучение индекса Беста (Crohn’s disease activity index): если индекс Беста меньше 150 — это ремиссия, если больше 150 — активная болезнь с разделением на низкую (150— 220 баллов), умеренную (220—240 баллов) и высокую (> 450 баллов) активность. Активность НЯК рекомен дуют определять по критериям Truelove и Witts [26]. По сравнению с традиционными системными ГКС будесонид в дозе 9 мг/сут обеспечивал такую же частоту ремиссии при существенно более низкой частоте побочных кортикостероидных эффектов, в частности влияния на гипоталамогипофизарноад Сучасна гастроентерологія, № 5 (43), 2008 р. реналовую систему (для 5 исследований: отношение шансов 0,69; 95% ДИ 0,51—0,95) [22]. Частота по бочных явлений при лечении будесонидом не превы шала таковую по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,98; 95% ДИ 0,58—1,67) и была значительно ниже, чем у преднизолона (объединенное значение отношения шансов 0,38; 95% ДИ 0,28—0,53) [22]. При БК толстой кишки рекомендуют назначать кор тикостероиды системного действия [19, 30]. Также системные кортикостероиды являются препаратом выбора при локализации БК в двенадцатиперстной кишке, при протяженном поражении тонкой кишки [17, 31] и при внекишечных осложнениях [30]. Существенным негативным показателем лечения кортикостероидными препаратами является разви тие стероидозависимости. При этом сохраняется от вет на стероиды, но невозможно уменьшить дозу преднизолона ниже 10 мг/сут в течение 3 мес от на чала заболевания, так как усиливаются симптомы болезни, что вынуждает вернуться к исходной дозе гормонов, а также при рецидиве болезни в течение 3 мес после прекращения лечения стероидными препаратами. У таких больных вопрос о возможнос ти достижения ремиссии и ее поддержании весьма проблематичен. Стероидозависимость может воз никнуть уже после первой атаки заболевания, а при повторных курсах гормонального лечения наблюда ется все чаще, особенно это касается БК. Кортико стероидозависимые формы БК рекомендуют лечить с применением иммунодепрессантов азатиоприна/ меркаптопурина [12, 17]. Азатиоприн («Имуран») назначают в дозе 2,5—3,5 мг/кг, во время ремиссии — по 1—1,5 мг/кг. Эффект проявляется через 2—4 мес приема, срок лечения — 3—4 года. Одной из причин недостаточной эффективности лечения кортикостероидными гормонами является стероидорефрактерность (стероидорезистентность). Причины ее не известны, предполагают, что это мо жет быть связано с генетическими изменениями глюкокортикоидных рецепторов. Стероидорефрак терность (стероидорезистентность) подразумевает отсутствие ответа на гормональную терапию и опре деляется при сохранении активности болезни на фо не приема преднизолона по 0,75 г/кг в течение 4 нед. При развитии стероидорезистентности больным БК для достижения ремиссии показано назначать имму нодепрессанты (метотрексат) [2, 27]. Использование системных топических кортикосте роидов для поддерживающей терапии БК ограниче но в связи с опасностью развития побочных эффек тов, обусловленных длительным приемом гормо нальных препаратов. Поэтому перспективнее приме нять топические стероиды. В двух контролируемых исследованиях установлено удлинение ремиссии до 12 мес при применении будесонида в дозе 6 мг/сут по сравнению с плацебо [11, 13]. Будесонид способствовал продлению клинической ремиссии и не наблюдалось деминерализации кос тей [25]. На основании метаанализа установлено, что приме нение преднизолона по ≥ 20 мг в течение более 6 нед при оперативном лечении больных увеличивало риск развития послеоперационных осложнений [1, 33]. Бу десонид следует рекомендовать больным язвенным 71 WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ проктитом в качестве терапии второй линии при не восприимчивости к препаратам месалазина [23]. Отмечен сопоставимый лечебный эффект при ле чении кортикостероидными препаратами системно го и топического действия левостороннего язвенно го колита умеренной степени активности без побоч ных эффектов в случае назначения топических кор тикостероидов [7, 8]. При активном левостороннем язвенном колите (проктосигмоидите) отмечен более значимый эффект при комбинации топического стероида (3 мг/сут) и месалазина (2 г/сут) [29]. При неэффективности лечения и переходе болез ни в более активную стадию рекомендовано назна чать системные кортикостероиды [29]. Анализ результатов множества исследований по изучению эффективности кортикостероидных препа ратов системного действия позволил подтвердить достижение ремиссии ВЗК у 50—70% больных, а в случае применения кортикостероидных препаратов в сочетании с препаратами месалазина — в 90% наб людений [21]. Для лечения тотального/субтотального язвенного колита умеренной степени активности показан перо ральный прием кортикостероидных препаратов. Лечение начинают с высоких доз — 30—40 мг/сут (от 2 нед до 1 мес) с постепенным снижением (по 5—10 мг/ нед) до 5 мг и последующей отменой на фоне терапии препаратами месалазина. Например, согласно одной из схем, в течение 1й недели реко мендуют назначать преднизолон по 40 мг/сут, во 2ю дозу уменьшают до 30 мг/сут. Далее в течение меся ца принимают по 20 мг/сут, после чего дозу предни золона уменьшают на 5 мг/сут каждую неделю. Больным НЯК с высокой степенью активности, сог ласно критериям Truelove и Witts, показано внутривен ное введение системных кортикостероидных препара тов. Активность НЯК считается высокой при наличии поноса с примесью крови (более 6 дефекаций в сутки) в сочетании с тахикардией (> 90 в 1 мин), либо повы шением температуры тела (> 37,8 °С), либо анемией (Hb < 105 г/л), либо ускорением СОЭ (> 30 мм/ч). Та ким больным рекомендуют вводить гидрокортизон по 400 мг/сут либо метилпреднизолон по 60 мг/сут. Как показал анализ 32 исследований, отобража ющих наблюдение за 1991 пациентом с НЯК высокой степени активности, с применением внутривенных кортикостероидных препаратов (гидрокортизона, ме тилпреднизолона) лечение было эффективным у 67% (1429/1991). В то же время 565 больным, у которых не отмечено терапевтического ответа, произведена колэктомия (29%). Это свидетельствует о том, что при высокой активности болезни лечение кортико стероидными препаратами не всегда эффективно. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Aberra F.N., Lewis J.D., Hass D. et al. Corticosteroids and immunomodulators: postoperative infectious complication risk in inflammatory bowel disease patients // Gastroenterology.— 2003.— 125.— P. 320—327. 2. Alfadhli A.A., McDonald J.W., Feagan B.G. Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn’s disease // Cochrane Library. Issue 1 Oxford: Update Software, 2003. 72 Больным НЯК с гормональной зависимостью для достижения и стабилизации лечебного эффекта пока заны иммунодепрессанты. Так, при назначении аза тиоприна по 2,5 мг/кг совместно с 40 мг преднизолона сохранилась ремиссия у 53% больных [3]. При актив ном НЯК c резистентностью к стероидным препаратам целесообразно назначать иммунодепрессанты [29]. У больных с активным НЯК при стероидрезистентности следует исключить цитомегаловирус и развивающую ся опухоль как возможные причины патологии [29]. Целью проведения поддерживающего лечения при НЯК является сохранение ремиссии как минимум свыше 6 мес [10]. Системные кортикостероидные препараты не реко мендуют для поддерживающей терапии при НЯК. Ис пользование будесонида («Буденофалька») при сте роидозависимом колите позволяет снизить дозу сис темных кортикостероидов и в последующем перейти на поддерживающее лечение с применением других средств. При переходе с системных кортикостерои дов на будесонид суточную дозу традиционного кор тикостероида снижают первоначально на 10 мг в преднизолоновом эквиваленте, что соответствует 8 мг 6метилпреднизолона, а будесонид назначают дополнительно сразу же в стандартной дозе по 9 мг/сут. Далее суточную дозу преднизолона следует снижать ступенчато, по 10 мг в 1 нед. Если суточная доза классических глюкокортикоидов была эквива лентной 10 мг преднизолона (8 мг 6метилпреднизо лона), то в течение следующей недели она должна составить 5 мг/сут. Если же доза будесонида при этом вначале составляет 9 мг/сут, в дальнейшем при сохранении ремиссии кортикостероидные препараты следует отменить полностью и продолжить противо рецидивное лечение другими средствами. Выводы Обоснованное применение лекарственных препа ратов патогенетической направленности позволяет у большинства больных ВЗК добиться ремиссии забо левания, минимизировать показания к хирургическо му вмешательству. Выбор кортикостероидного препарата и оптималь ная схема его назначения определяются нозологи ческой формой ВЗК, протяженностью и областью по ражения кишечника, стадией и активностью заболе вания, а также восприимчивостью больного к терапии. Использование будесонида («Буденофалька») для лечения ВЗК позволяет снизить тяжесть течения бо лезни, улучшить качество жизни пациентов. Препа рат показан для лечения больных с НЯК и БК при умеренной и средней степени активности болезни и проведения поддерживающей терапии при БК илео цекальной локализации. 3. Ardizzone S., Maconi G., Russo A. et al. Randomised control led trial of azathioprine and 5aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis // Gut.— 2006.— 55.— P. 47—53. 4. BarMeir S., Chowers Y., Lavy A. et al. Budesonide versus prednisone in the treatment of active Crohn’s disease. The Israeli Budesonide Study Group // Gastroenterology.— 1998.— 115.— P. 835—840. 5. Biancone L., Michetti P., Travis S.P.L. et al. for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European Сучасна гастроентерологія, № 5 (43), 2008 р. WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations // J. Crohn’s & Colitis.— 2008.— 2.— P. 63—92. 6. Cameron E.A., Binnie J.A., Balan K. et al. Oral prednisolone metasulphobenzoate in the treatment of active ulcerative colitis // Scand. J. Gastroenterol.— 2003.— 38.— P. 535—537. 7. Campieri M., Fergusonj A., Doe W. et al. Oral budesonide is as effective as oral prednisolone in active Crohn’s disease. The Global Budesonide Study Group // Gut.— 1997.— 41.— P. 209—214. 8. Campieri M., Adamo S., Valpiani D. et al. Oral beclometa sone dipropionate in the treatment of extensive and leftsided active ulcerative colitis: a multicentre randomised study // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2003.— 17.— P. 1471—1480. 9. Caprilli R.L., Gassull M.A., Escher J.C. et al. for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations // Gut.— 2006.— 55 (suppl. 1).— P. 36—58. 10. D’Haens G., Sandborn W.J., Feagan B.G. et al. Clinical tri als of medical therapy in adults with ulcerative colitis // Gastroenterology.— 2007.— 132.— P. 763—786. 11. Ferguson A., Campieri M., Doe W. et al. Oral budesonide as maintenance therapy in Crohn’s diseaseresults of a 12month study. Global Budesonide Study Group // Aliment. Pharmacol. Ther.— 1998.— 12.— P. 175—183. 12. Fraser A.G. Methotrexate: first or secondline immuno modulator? // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 2003.— 15.— P. 225—231. 13. Greenberg G.R, Feagan B.G., Martin F. et al. Oral budes onide as maintenance treatment for Crohn’s disease: a placebo controlled, doseranging study. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group // Gastroenterology.— 1996.— 110.— P. 45—51. 14. Greenberg G.R., Feagan B.G, Martin F. et al. Oral budesoni de for active Crohn’s disease. Canadian Inflammatory Bowel Dise ase Study Group // N. Engl. J. Med.— 1994.— 331.— P. 836—841. 15. Gross V., Andus T., Caesar I. et al. Oral pHmodified release budesonide versus 6methylprednisolone in active Crohn’s disease. German/Austrian Budesonide Study Group // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 1996.— 8.— P. 905—909. 16. Hanauer S.B., Sandborn W.J. European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn’s dis ease // Gut.— 2007.— 56.— P. 161—163. 17. Jess T., Winther K.V., Munkholm P. et al. Mortality and causes of death in Crohn’s disease: followup of a population based cohort in Copenhagen County, Denmark // Gastro enterology.— 2002.— 122.— P. 1808—1814. 18. Lofberg R., Danielsson A., Suhr O. et al. Oral budesonide vs prednisolone in patients with active extensive and leftsided ulcera tive colitis // Gastroenterology.— 1996.— 110.— P. 1713—1718. 19. Malchow H., Ewe K., Brandes J.W. et al. European co operative Crohn’s disease study (ECCDS): results of drug treat ment // Gastroenterology.— 1984.— 86.— P. 249—66. 20. Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal corticosteroids vs alterna tive treatment in ulcerative colitis: a metaanalysis // Gut.— 1997.— 40.— P. 775—781. 21. Modigliani R., Mary J.Y, Simon J.F. et al. Clinical biological and endoscopic picture of attacks of Crohn’s disease. Evolution on prednisolone. Groupe d’Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires Digestives // Gastroenterology.— 1990.— 98.— P. 811—818. 22. Otley A., Steinhart A.H., Otley A. Budesonide for induction of remission in Crohn’s disease // Cochrane Library. Issue 4 Chichester: Wiley, 2005. 23. Regueiro M., Loftus E.V., Steinhart A.H., Cohen R.D. Medical management of leftsided ulcerative colitis and ulcera tive proctitis: critical evaluation of therapeutic trials // Inflam. Bowel Dis.— 2006.— 12.— P. 979—994. 24. Rutgeerts P., Lofberg R., Malchow H. et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn’s disease // N. Engl. J. Med.— 1994.— 331.— P. 842—845. 25. Schoon E.J, Bollani S., Mills P.R. et al. Bone mineral densi ty in relation to efficacy and side effects of budesonide and pred nisolone in Crohn’s disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol.— 2005.— 3.— P. 110—112. 26. Stange E.F., Travis S.P.L., Geboes K. et al. for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis // J. Crohn’s & Colitis.— 2008.— 2.— P. 1—23. 27. Stange E.F., Travis S.P.L., Vermeire S. et al. for the Euro pean Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European Consen sus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Defi nitions and diagnosis // Gut.— 2006.— 55 (suppl. 1).— P. 1—15. 28. Thomsen O.O., Cortot A., Jewell D.P. et al. A comparison of budesonide and mesalamine for active Crohn’s disease. International BudesonideMesalamine Study Group // N. Engl. J. Med.— 1998.— 339.— P. 370—374. 29. Travis S.P.L., Stange E.F., Lemann M. et al. for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: current man agement // J. Crohn’s & Colitis.— 2008.— 2.— P. 24—62. 30. Travis S.P.L., Stange E.F., Lemann M. et al. for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current man agement // Gut.— 2006.— 55 (suppl. 1).— P. 16—35. 31. Tremaine W.J. Gastroduodenal Crohn’s disease: medical management // Inflam. Bowel Dis.— 2003.— 9.— P. 127—128. 32. Turner D., Walsh C., Steinhart A.H., Griffiths A.M. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a system atic review of the literature and a metaregression // Clin. Gastroenterol. Hepatol.— 2007.— 5.— P. 103—110. 33. Yamamoto T., Allan R.N., Keighley M.R. Risk factors for intraabdominal sepsis after surgery in Crohn’s disease // Dis. Colon. Rectum.— 2000.— 43.— P. 1141—1145. ЗАСТОСУВАННЯ КОРТИКОСТЕРОЇДНИХ ПРЕПАРАТІВ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ КИШЕЧНИКУ Є.І. Сергієнко У статті представлено підходи до призначення системних і топічних кортикостероїдних препаратів при запальних захворюваннях кишечнику з урахуванням різних клінічних варіантів, наведено дані клінічних досліджень і публікацій Європейської організації з діагностики і лікування хвороби Крона і неспецифічного виразкового коліту. THE USE OF CORTICOSTEROIDS OF THE TREATMENT OF THE INFLAMMATORY BOWEL DISEASE E.I. Sergienko The article presents the modern approaches to administration of the systemic and topical steroids at inflammatory bowel diseases with account of various clinical forms, as well as the results of clinical trials and publications of the European Crohn's and Colitis Organisation. Сучасна гастроентерологія, № 5 (43), 2008 р. 73 WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
