особенности микроциркуляции и изменения сосудов в очагах
advertisement
ДЕРМАТОЛОГІЯ №2, ЧЕРВЕНЬ 2002 УДК: 616.517:615.835.3 ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ В ОЧАГАХ КОЖНЫХ ВЫСЫПАНИЙ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ) Опанасенко З.А., Степаненко В.И. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев Ключевые слова: псориаз, микроциркуляция, изменение сосудов в очагах кожных высыпаний. настоящее время для уточнения патогенеза и усовершенствования методов лечения псо риаза изучаются особенности микроцирку ляции в очагах псориатических высыпаний на ко же. Псориаз является общим заболеванием орга низма, при котором во многих органах и системах возникают функциональные и органические изме нения [6]. Это дает основание рассматривать и учитывать патогенетическое значение расс тройств микроциркуляции в проявлении пораже ния кожи при псориазе. В последние десятилетия проведены исследова ния, в которых доказано присутствие "сосудистого компонента" в эффлоресценциях. Так, при изуче нии кровеносных капилляров у больных псориа зом с помощью метода капилляроскопии и гисто морфометрии установлено, что в псориатических бляшках при дерматозе в прогрессивной стадии капилляры тонкие, вытянутые, их количество уменьшается от периферии к центру [2]. При псо риазе в стационарной стадии капилляры утолще ны, извиты, расширены. В пограничной с псориа тической бляшкой зоне количество функциониру ющих капилляров уменьшено. При дерматозе в регрессивной стадии клиническое выздоровление больных сопровождается рассасыванием папулы, но количество видимых функционирующих капил ляров в этой зоне уменьшено на 15–20% по срав нению с таковыми на непораженных участках ко жи. Таким образом, выявлены следующие морфо логические и функциональные изменения крове носных капилляров кожи: увеличение объема ядер эндотелия капилляров и артериол, сужение прос вета капилляров сосочкового слоя; расширение терминальных артериол. При изучении проницаемости систем ткань – со суды и сосуды – ткань с помощью радионуклидного метода отмечено четкое снижение проницаемости гистогематического барьера к альбумину, меченному радиоактивным йодом [2]. Уменьшение проницаемос ти сосудов в системе ткань – сосуды было отчетли вым в прогрессирующей и стационарной стадиях (время выведения йода составило 12–20 мин, в норме 6–8 мин). При изучении проницаемости в направле нии сосуды – ткань выявлено ускорение выведения меченого альбумина из кровеносного русла, которое в 3–6 раз превышало норму. Нарушение проницаемос ти сосудов кожи в участках псориатических высыпа ний проявлялось уменьшением ее в системе ткань – сосуды и повышением в системе сосуды – ткань. Сосудистый компонент играет существенную роль в возникновении псориатических эритродермий [1]. В 22 У больных псориазом сосуды кожной артери альной сети, глубокого кожного венозного сплете ния расширены [4]. Характерны стаз, образование пристеночных тромбов. Изменения стенки сосу дов разнонаправлены: в одних сосудах она истон чена, с признаками набухания (мукоидного), плаз матического пропитывания, в других – стенка ис тончена с расслоением и фрагментацией эласти ческих мембран. Сосуды глубокого кожного ве нозного сплетения часто лакунарно расширены. В поверхностном подсосочковом венозном сплете нии определяются функционирующие артериоло венозные анастомозы. Лимфатические капилляры расширены. Наиболее выраженные изменения стенки сосудов выявлены при пустулезных фор мах псориаза. Так, в отечной периваскулярной ткани всегда обнаруживали небольшие инфиль траты, состоявшие из лимфоцитов, небольшого ко личества эозинофильных гранулоцитов, оседлых макрофагов, тканевых базофилов. Нарушения микроциркуляции в очагах псориа тического поражения кожи изучены с помощью методов фотоплетизмографии и тепловидения. По казатели фотоплетизмографии изучали в зависи мости от стадии заболевания (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая), примененных методов лечения (общепринятые средства, общеп ринятые средства в сочетании с сосудорасширяю щими препаратами, а также с дозированной гемо экстракцией). У больных псориазом в прогресси рующей стадии до лечения на поверхности псори атических элементов выявляли значительное (в 3–4 раза) увеличение амплитуды осцилляций по сравнению с принятой нормой. У больных псориа зом в стационарной стадии до лечения амплитуда осцилляторных колебаний была ниже, чем в прог рессирующей стадии, но также существенно отли чалась от нормы. Наиболее высокая амплитуда ос цилляторных колебаний зафиксирована у боль ных, которым назначали сосудорасширяющие препараты в сочетании с общепринятыми средс твами, наименее высокие – при применении толь ко общепринятых средств. У больных в регресси рующей стадии заболевания под влиянием лече ния отмечена нормализация микроциркуляции в очагах поражения кожи. При тепловизионном исследовании у больных псориазом в прогрессирующей и стационарной стадиях наблюдали пятнистый рисунок вследствие чередования зон гипо и гипертермии. Участки ги пертермии соответствовали местам расположения псориатических бляшек. Эти изменения свиде Український журнал дерматології, венерології, косметології №2, ЧЕРВЕНЬ 2002 тельствовали о поражении артериолярного сегмен та микроциркуляторного русла. Изменения в сосу дах пораженной и видимо не пораженной кожи больных псориазом, а также их здоровых родствен ников были обнаружены при гистохимическим исследовании [2]. Для уточнения характера изменений в сосудах [3] проведено электронномикроскопическое исс ледование участков кожи из очагов поражения, ви димо неизмененных участков больных семейным псориазом, а также кожи их здоровых родственни ков первой степени родства. В коже практически здоровых лиц сосуды образованы, как правило, 2–5 эндотелиальными клетками, на внутренней поверхности которых выявляли небольшие плазма тические выросты, наружная поверхность – ров ная. Ядра эндотелиальных клеток окружены двух слойной ядерной оболочкой, хроматин распреде лен более или менее равномерно, лишь несколько уплотнен по периферии. В очагах поражения эндо телий сосудов, как правило, истончен, на его повер хности, как обращенной в просвет, так и наружной – обнаружены многочисленные цитоплазматичес кие выросты разной величины. Особенно большое количество их выявляли на поверхности, обращен ной в просвет капилляра, что свидетельствовало о повышении активности эндотелиальных клеток. Ядра эндотелиальных клеток, как правило, непра вильной формы, окружены двухслойной оболоч кой, хроматин в нуклеоплазме распределялся не равномерно, в виде уплотнений, сконцентрирован ных по периферии. Обнаружено большое количес тво пиноцитозных пузырьков и вакуолей, что сви детельствовало об увеличении транспорта различ ных веществ через эндотелиальные клетки. Микровезикуляция, вакуолизация и образова ние пузырьков в эндотелии представляют единый процесс, обусловленный функциональной актив ностью поверхности эндотелия и играющий в усло виях патологии защитную, компенсаторноприспо собительную, а также патогенетическую роль [5]. Патогномоничными были изменения базальных мембран сосудов, проявлявшиеся неравномерной плотностью, значительным утолщением, разрыхле нием. В очаге поражения в некоторых сосудах ба зальная мембрана истончена, разрыхлена, на неко торых участках – прерывиста, что связано с дис трофическими изменениями сосудов. В участках видимо не пораженной кожи выявляли изменения сосудов, аналогичные таковым в очаге поражения. Как и в очаге поражения, эндотелиальные клетки в большинстве сосудов были значительно истонче ны; их поверхность, как внутренняя, так и наруж ная была извилистой. Ядра с глубокими инвагина циями, нуклеоплазма заполнена хроматином. От мечены незначительные изменения ультраструкту ры клеток эндотелия, межклеточные пространства между эндотелиальными клетками большей частью не изменены, что дает основания полагать, что в со судах этого типа преобладает трансэндотелиаль ный транспорт веществ. Базальная мембрана зна чительно утолщена, в виде широкого чехла окружа ла эндотелиальные клетки. Толщина ее иногда пре вышала толщину базальной мембраны непоражен ных сосудов в 5 раз и более. У родственников больных псориазом выявлены изменения сосудов кожи, идентичные таковым в участках видимо не пораженной кожи больных. Эн Український журнал дерматології, венерології, косметології ДЕРМАТОЛОГІЯ дотелиальные клетки с неровной наружной и внут ренней поверхностью, на которой видны многочис ленные цитоплазматические инвагинаты. Как и в участках видимо не измененной кожи, отмечали большое количество пиноцитозных пузырьков и ва куолей, большая часть которых располагалась на периферии клетки. Таким образом, однотипность ультраструктуры сосудов кожи больных псориазом и их кровных родственников позволила предположить, что изме нения сосудов кожи возникают задолго до клини ческих проявлений заболевания и играют важную роль в патогенезе псориаза. Ангиопатия проявляет ся на основе общих патогенетических механизмов под влиянием различных причин. Основные из них – наследственный дефект, очаговое повреждение, первичное поражение перицитов, спазм и дилата ция мелких сосудов, нарушение межуточного обме на веществ, реакция гиперчувствительности с отло жением иммунных комплексов в стенке сосудов с последующим нарушением их проницаемости, отло жение вокруг сосудов гомогенных масс, напомина ющих базальную мембрану. Среди заболеваний кожи псориаз составляет 7–10%. В его патогенезе важную роль играют со судистые нарушения, которые возникают задолго до клинических проявлений заболевания. Чем вы ше степень пролиферативной активности клеток эпидермиса в псориатических папулах, тем более выражена дилатация сосудов, что обусловлено уменьшением количества адренергических медиа торов, нарушением их чувствительности. Следс твием дилатации резистивных сосудов является ускорение кровотока. Многие исследователи обна руживали в артериолах, венулах, капиллярах структурные изменения типа васкулита даже в не измененной коже. В области псориатической па пулы повышен тонус сосудов, увеличено объемное кровенаполнение. В то же время отмечена повы шенная реакция на функциональную пробу сосу дов видимо не измененной кожи, что обусловлено сосудистой дистонией. В пораженной коже изме нения сосудов носят органический характер и свя заны с явлениями васкулита. Среди клиницистов нет единого мнения о воз можности терапевтической коррекции нарушений в сосудах микроциркуляторного русла. При морфо логическом исследовании установлено, что изме нения ультраструктуры сосудов микроциркулятор ного русла сохраняются и после лечения, что сви детельствует об их устойчивости [7]. С помощью комплекса исследований, включающего химичес кие, иммуноморфологические, электронномик роскопические и морфометрический методы, пока зана неодинаковая выраженность иммуноморфо логических и ультраструктурных изменений сосу дов микроциркуляторного русла в различных ста диях псориаза. Наиболее ранними, предшествую щими возникновению псориатических папул, явля ются изменения сосудов микроциркуляторного русла, большинство из которых является морфоло гическим признаком повышенной проницаемости сосудов при воспалении. Важно также отметить, что регресс псориатичес ких высыпаний после лечения не сопровождается восстановлением структуры сосудов. Помимо на рушения проницаемости, отмечено значительное утолщение базального слоя сосудов микроциркуля 23 ДЕРМАТОЛОГІЯ №2, ЧЕРВЕНЬ 2002 торного русла. В дерме при этом наблюдают увели чение количества фибробластов, уменьшение и из менение состава периваскулярных инфильтратов с преобладанием в них макрофагов. что свидетельс твует о появлении восстановительных процессов в очаге воспаления. Таким образом, приведенный нами обзор спе циальной литературы, посвященный изучению нарушений в сосудах микроциркуляторного русла в очагах псориатических высыпаний на коже у больных псориазом, свидетельствует о необходи мости проведения дальнейших исследований в этом направлении, что позволит расширить пред ставления о патогенезе дерматоза и будет спо собствовать совершенствованию комплексной те рапии заболевания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Вестн. дерматологии. – 1976. – № 8. – С.19–23. 4. Мавров И.И., Каруно Б.И. Микроциркуляция при дер матозах. – 1985. – 136 с. 5. Чернух А.М. Микроциркуляция. – 1984. – 125с. 6. Шарапова Г.Я. Короткий И.Г. Псориаз – М.: Медици на, 1989. – 223 с. 7. Mottaz J.N., Zelicleson А.S. Changes of blood vessels in psoriatic skin // Acta Dermatol.–Venerol. – 1973 – Р.144. 1. Аронсон В.Б. Псориатические эритродермии // Сб. науч. тр. І Ленингр. мед. инта. – Л., 1981. – С. 20–25. 2. Елецкая Л.В., Мошколова И.А. Изучение особенностей мик роциркуляции в очагах поражения кожи при псориазе. // Пато генез и терапия псориаза: Сб. науч. тр. – Л., 1981. – С.14–19. 3. Мордовцев В.М., Гетлинг З.М. Ультраструктура со судов кожи больных псориазом и их родственников // ОСОБЛИВОСТІ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ ТА ЗМІНИ СУДИН В ОСЕРЕДКАХ ВИСИПІВ НА ШКІРІ ПРИ ПСОРІАТИЧНІЙ ХВОРОБІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ, ОБГРУНТУВАННЯ НЕОБХІДНОСТІ ПОДАЛЬШИХ ДОСЛІДЖЕНЬ) Опанасенко З.А., Степаненко В.І. Узагальнені дані літератури щодо особливостей мікроциркуляції та змін судин в осередках висипів на шкірі при псоріатичній хворобі. Обгрунтована необхідність проведення подальших досліджень. PECULARITIES OF MICROCIRCULATION AND VESSELS CHANGES AT THE INFLAMMATIONS OF SKIN DEFECTS DURING PSORIATIC DISEASE (LITERATURE OVERVIEW, ARGUMENTATION FOR FUTURE RESEARCHES) Opanasenko Z. A., Stepanenko V. I. The literature data about particularities of microcirculation and changes vessels at the inflammations of skin de fects during psoriatic disease are presented. Necessary for future researches conduct are argumentating. ПАМ’ЯТКА ЛІКАРЕВІ ДОСВІД ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТУ ВОБЕНЗИМ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ПСОРІАЗУ Ензими беруть активну участь практично в усіх процесах в організмі. Зниження активності ферментів часто зумовлює ви никнення хронічних захворювань, зокрема системного дерматозу. У попередніх дослідженнях нами виявлені зміни деяких показників імунного нагляду у хворих на псоріаз. У зв'язку з цим нами використаний системний препарат вобензим при комплексному лікуванні хворих на псоріаз. Вобензим – препарат, в якому поєднані високоактивні ензими рослинного та тваринного походження, має імуномодулю ючу, протизапальну, фібринолітичну дію, що обгрунтовує доцільність його використання при захворюваннях шкіри. Ми спостерігали 12 хворих з поширеним псоріазом у прогресуючій та стаціонарній стадії, яким в умовах стаціонару по ряд із звичайною комплексною терапією (препарати кальцію, натрію гіпосульфіт, вітаміни, кератолітичні та кератоплас тичні мазі) призначали препарат вобензим схемою: по 5 драже тричі на день протягом 1 тиж, по 3 драже тричі на день про тягом 3 тиж. Контролем була група з 8 хворих з поширеним псоріазом, яким проводили звичайну терапію. Під впливом вобензиму відзначена позитивна динаміка процесу: зменшення лущення, гіперемії та свербежу – у 9 (75%) хворих, зменшення бляшок до повного їх зникнення – у 4 (33,3%). Поліпшення спостерігали на 1–2 тиж раніше, ніж у групі контролю, що сприяло скороченню тривалості лікування хво рих у стаціонарі. Таким чином, використання препарату вобензим доцільне в комплексному лікуванні псоріазу, потрібне подальше вивчен ня його застосування в дерматологічній практиці. Дудченко М.О., Дуденко Л.І., Васильєва К.В., Левченко Л.Ю. Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава 24 Український журнал дерматології, венерології, косметології
