Document 2373490

Приложение к стенограмме
«Сравнительная оценка результатов реконструкции и
протезирования трикуспидального клапана при тяжелой степени
относительной недостаточности».
Драган Ольга Григорьевна.
Доклад на защиту диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Слайд 1.
Здравствуйте глубокоуважаемые председатель, глубокоуважаемые члены
диссертационного совета и коллеги
Слайд 2.
В
настоящее
время
оперативная
коррекция
трикуспидальной
недостаточности широко распространена, однако остаются нерешенными
вопросы показаний к коррекции порока, выбора метода аннулопластики,
выбора протеза для трикуспидальной позиции. Самым главным является выбор
метода коррекции порока у категории пациентов с тяжелой относительной
трикуспидальной недостаточностью.
Слайд 3.
Патогенез
развития
порока
хорошо
изучен.
Относительная
трикуспидальная недостаточность развивается при патологии клапанов левых
отделов сердца, сопровождающихся высокой легочной гипертензией,
приводящей к дилатации правого желудочка, расширению фиброзного кольца
трикуспидального клапана и нарушению центральной коаптации неизмененных
створок клапана.
Подробное изучение анатомии и морфологии трикуспидального клапана
выявило меньшую растяжимость фиброзного кольца в области септальной
створки, что обусловило применение разомкнутых шовных и имплантационных
методов аннулопластики.
Слайд 4.
Основным методом коррекции относительной трикуспидальной
недостаточности является аннулопластика. Было предложено множество
различных методик. Наибольшее
распространение
приобрела
методика
De
Vega,
заключающаяся в накладывании полукисетного шва в области основания
передней и задней створок.
В последующем была предложена модификация метода с наложением шва
только в области задней створки, которую некоторые авторы называют
бикуспидализацией или сегментарной аннулопластикой по De Vega.
A.Carpentier предложил методику аннулопластики на гибком опорном
кольце специальной формы, дающее возможность не только сузить размер
фиброзного кольца, но и предупредить его последующее расширение.
Однако,
при
выраженной
трикуспидальной
недостаточности,
сопровождающейся дилатацией и снижением сократимости миокарда правого
желудочка, резком расширении фиброзного кольца, аннулопластика не
приводит к адекватной коррекции порока.
В таких случаях выполняется протезирование клапана.
Слайд 5.
В нашем центре соблюдается тактика восстановления абсолютной
функции трикуспидального клапана, при наличии сомнений в адекватности
реконструкции, выполняется биопротезирование, особенно у пациентов с
многоклапанными пороками, длительной декомпенсацией по БКК,
осложненной полиорганной недостаточностью, так как неадекватная
реконструкция снижает выживаемость.
Но так ли опасно протезирование?
Ряд работ зарубежных авторов показал отсутствие значимой разницы
между группами аннулопластик и протезирования трикуспидального клапана
по показателям отдаленной выживаемости и реоперациям. А также то, что
высокая госпитальная летальность, низкая отдаленная выживаемость у данной
категории пациентов дает уверенность в том, что пациенты не доживают до
развития дегенерации биопротезов в трикуспидальной позиции.
М.Л.Семеновский первый в нашей стране стал широко использовать
первичное протезирование трикуспидального клапана у данной категории
пациентов.
В начале 2000 годов мы данную концепцию взяли на вооружение и хотим
представить вам свой опыт.
Слайд 6.
В связи с этим целью нашего исследования послужила оценка результатов
реконструкции и биопротезирования трикуспидального клапана при тяжелой
степени относительной недостаточности.
Слайд 7.
В период с 2001 по 2008 год в отделении неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева шовная аннулопластика трикуспидального клапана
при тяжелой степени относительной недостаточности выполнена у 100
пациентов, протезирование у 45 пациентов.
Слайд 8.
Критериями включения в наше исследование были: относительная
недостаточность, первичное вмешательство на клапане, выраженная и
тотальная трикуспидальная недостаточность, расширение фиброзного кольца
более 40 мм, показатели легочной гипертензии более 45 мм рт ст,
декомпенсация по обоим кругам кровообращения.
Слайд 9.
В обеих группах средний возраст составил в среднем 50 лет. Все пациенты
находились в 3-4 ФК и имели 2Б стадии НК.
Наиболее выраженные дооперационные отклонения выявлены в группе
протезирования. В данной группе преобладали пациенты, имеющие достоверно
более высокую частоту гидроторакса и асцита, а также повышенные показатели
общего билирубина и азотистого обмена, указывающие на выраженную
декомпенсацию по обоим кругам кровообращения.
Преобладание пациентов с постоянной формой ФП в обеих группах
указывает на большую давность основного порока, а сравнительно частое
наблюдение трепетания предсердий также подтверждает наличие у пациентов
выраженного трикуспидального порока со значительным увеличением правого
предсердия.
Cлайд 10.
По данным эхокардиографии в обеих группах отмечалась выраженная и
тотальная трикуспидальная недостаточность. Цифры легочной гипертензии,
размеры фиброзного кольца трикуспидального клапана и правого предсердия в
группе протезирования были достоверно выше.
Слайд 11.
По характеру оперативного вмешательства группы не различались.
Слайд 12.
Все операции выполнены по стандартной в нашем центре методике, по
длительности операции группы не различались.
В группе реконструкции полная аннулопластика по Де Вега выполнена
18(18%) пациентам, сегментарная пластика 82(82%).
В группе протезирования у 42 (94%) пациентов использован
биологический каркасный протез серии «БиоЛАБ» производства нашего
центра, у 3(6%) биопротез «Medtronic-Mosaic» (производство США). В 14
(31%) случаях протезирование выполнено с сохранением подклапанных
структур. У большинства пациентов выполнена попытка аннулопластики,
однако, она признана несостоятельной. В 16 случаях первично предполагалось
и выполнено протезирование.
Слайд 13.
Представлена сегментарная
гидравлической пробой
аннулопластика
с
удовлетворительной
Слайд 14.
Представлено протезирование трикуспидального клапана биологическим
каркасным протезом серии «БиоЛАБ».
Слайд 15.
Госпитальная летальность в группе аннулопластик составила 13 % (13
пациентов), в группе протезирования не достоверно, но значительно ниже 8%
(4 пациента). Все смерти клапаннезависимые. Основными причинами смерти
явились дыхательная и сердечная недостаточность.
Слайд 16.
При идентификации факторов риска госпитальной летальности выявлены:
фракция выброса ЛЖ менее 45%, фракция выброса ПЖ менее 40%, тромбоз
левого предсердия, высокая легочная гипертензия - более 75 мм рт ст, сахарный
диабет и хроническая почечная недостаточность. Достоверных различий по
частоте данных факторов между группами не получено, чем подтверждается
факт того, что госпитальная летальность не зависит от типа операции на
трикуспидальном клапане, а определяется далеко зашедшими пороками как
левых, так и правых камер сердца.
Слайд 17.
При оценке эффективности непосредственных результатов коррекции
порока, уже в раннем послеоперационном периоде нами отмечено, что
остаточная трикуспидальная регургитация 2-3 степени в группе
аннулопластики имелась у 3(3%) пациентов, все пациенты в последующем
реоперированы в ближайшие годы после операции. В группе протезирования –
функция всех биопротезов была удовлетворительной.
В группе протезирования одному пациенту потребовалась имплантация
ЭКС в связи с развитием послеоперационной полной поперечной блокады, что
считаем клапан - зависимым осложнением.
Слайд 18.
Полнота наблюдения в группе реконструкции составила 87 %, в группе
протезирования 93%, максимальный срок наблюдения пациентов в обеих
группах составил 13 лет.
Отдаленная летальность в группе реконструкции составила 30%, в группе
протезирования хоть и статистически не достоверно, но значительно ниже 19,5%.
Основными причинами являлись тромбоз механического протеза в левых
камерах сердца и ОНМК на фоне неадекватной антикоагулянтной терапии,
декомпенсация ХСН.
Слайд 19.
Выживаемость среди выписанных из стационара пациентов в отдаленном
периоде после операции в группе ПлТК составила 70%, в группе ПТК выше 80,5%.
Слайд 20.
В отдаленном периоде в группе реконструкции регургитация 2 степени
отмечена в 19% случаев, регургитация 3-4 степени в 20,5%. В группе
протезирования регургитация 2 степени отмечена у 6% пациентов, дисфункция
протеза в виде выраженной недостаточности выявлена у 9% пациентов.
Слайд 21.
Свобода от реопераций на трикуспидальном клапане в группе
аннулопластик составила 79,5%, реоперировано 13 пациентов. В группе
протезирования – 91 %, реоперировано 3 пациентов. Все реоперированные
пациенты живы.
Слайд 22.
При детальном анализе всех случаев реопераций в группе
аннулопластики выявлен ряд достоверных факторов риска развития рецидива
отдаленной трикуспидальной недостаточности. Основными из них явились:
исходная высокая степень легочной гипертензии, низкая сократительная
способность миокарда правого желудочка, увеличенное правое предсердие,
исходная выраженная трикуспидальная недостаточность и значительная
трикуспидальная аннулодилатация.
Учитывая то, что все таки шовная аннулопластика по De Vega оказалась у
данной категории больных неудовлетворительной, очевидно, что у пациентов, с
исходно выраженным трикуспидальным пороком и сочетанием перечисленных
в таблице факторов риска, необходимо укреплять фиброзное кольцо на
опорном кольце либо выполнять протезирование клапана.
Слайд 23.
В группе протезирования реоперировано 3 пациентов, у 2 из них
дисфункция протеза была обусловлена сращением сохраненных при первичной
операции подклапанных структур трикуспидального клапана со створками
биопротеза. На фото представлен интраоперационный материал в виде макрои микропрепарата эксплантированного трикуспидального биопротеза,
представляющий единый фиброзный конгломерат сросшихся створок
биопротеза с сохраненными подклапанными структурами.
У 1 пациента дисфункция была обусловлена развитием парапротезной
фистулы, пациент перенес трехклапанное протезирование, биопротез
трикуспидального клапана подшивался непрерывным швом.
Таким образом, факторами риска повторной операции после
биопротезирования трикуспидального клапана выявлены: сохранение
подклапанных структур нативного трикуспидального клапана, фиксация
протеза непрерывным швом.
Слайд 24.
При сравнительной оценке клинического состояния пациентов по группам
выявлено, что в отдаленном периоде после операции более стабильные и
лучшие результаты отмечены в группе протезирования трикуспидального
клапана. В данной группе отмечено достоверно меньшее количество пациентов,
находящихся в III ФК и IV ФК. Сохранение признаков хронической
недостаточности еще раз подтверждает зависимость клинического состояния
пациентов от эффективности хирургической коррекции трикуспидальной
недостаточности.
Слайд 25-26.
Выводы и практические рекомендации изложены в автореферате.
Разрешите их не зачитывать.
Благодарю за внимание!
Соискатель
Драган О.Г.