ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó×ðåæäåíèå - Южно
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЖАРОВ А.В. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ учебно-методическое пособие Челябинск 2003 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЖАРОВ А.В. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ учебно-методическое пособие РАССМОТРЕНО на заседании УМК Протокол № 14 от « » 2003 г. Председатель УМК _____________Проф. В.А.Романенко Челябинск 2003 УТВЕРЖДЕНО на заседании Учёного Совета __________________________ «___»_______________2003 г. АННОТАЦИЯ В методическом пособии рассмотрены ориентиры расположения пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов, особенности лимфогенного метастазирования рака вульвы в зависимости от основных прогностических факторов заболевания, варианты хирургического вмешательства на путях регионарного лимфооттока. Анализируются осложнения и отдалённые результаты лечения с учётом выбранного варианта оперативного доступа. Приведены показания к различным вариантам лимфаденэктомии. Определены сроки динамического наблюдения за больными, получившими хирургическое лечение по поводу рака вульвы. Методическое пособие предназначено для врачей онкологов, гинекологов, хирургов, научных работников медицинских учреждений онкологического профиля. Учреждение-разработчик: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Автор: д.м.н., профессор А.В. Жаров Рецензент: зав. кафедрой онкологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор С.В. Яйцев ВВЕДЕНИЕ Рак вульвы характеризуется редким гематогенным метастазированием, но частым поражением регионарных лимфатических узлов даже при небольшом размере первичного очага. В данной ситуации успех оперативного лечения во многом зависит от адекватного вмешательства на путях регионарного лимфооттока. В литературе мало внимания уделяется прогностическим факторам, влияющим на частоту поражения регионарных лимфатических узлов, а, следовательно, при выборе объёма хирургического вмешательства нередко допускаются грубые ошибки. В большинстве случаев тем или иным автором предлагается какая-либо единая методика оперативного вмешательства, применяемая как при локализованных, так и при распространённых формах заболевания, что совершенно недопустимо. Удаление пахово-бедренных и особенно тазовых лимфатических узлов не является безобидной процедурой и сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, приводящих к инвалидизации пациентки. В свою очередь неадекватное удаление лимфатического коллектора не позволяет надеяться на успешное лечение, ведёт к быстрому локо-регионарному рецидиву заболевания и гибели большинства больных. Недостаточно внимания в современной литературе уделено послеоперационным осложнениям лимфаденэктомии при лечении больных злокачественными опухолями наружных половых органов. В частности многие вопросы клинической картины осложнений, патогенетические причины их развития, меры по профилактике и лечению освещены довольно слабо. Всё вышесказанное явилось стимулом для пересмотра показаний к лимфаденэктомии при раке вульвы и оптимизации вариантов хирургического вмешательства на путях регионарного лимфооттока. Глава I. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПАХОВО-БЕДРЕННЫХ И ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Отток лимфы от наружных половых органов женщин осуществляется в пахово-бедренные лимфатические узлы, которые расположены в проекции бедренного треугольника. Латеральной границей треугольника является портняжная мышца. Медиальной – длинная приводящая мышца бедра. Верхней – паховая связка, которая латерально прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а медиально образует две ножки верхнюю и нижнюю. Нижняя ножка прикрепляется к лонному бугорку. Верхняя – к симфизу. Выше лонного бугорка в проекции верхней ножки паховой связки могут располагаться от 1 до 3 лимфатических узлов не входящих в проекцию бедренного треугольника. Эти лимфатические узлы мы обозначаем как предлобковые, они относятся к группе аберрантных и подлежат обязательному удалению во избежание предлобковых рецидивов заболевания. Лимфатические узлы в проекции бедренного треугольника расположены в двух пластах жировой клетчатки: поверхностном (подкожном футляре) и глубоком (околососудистом футляре). Подкожный футляр располагается между поверхностным и глубоким листками f. superficialis. Передней стенкой указанного футляра является поверхностный листок f. superficialis. Именно вдоль него следует производить отсепаровку кожных лоскутов. Задней стенкой футляра является глубокий листок f. superficialis, который тесно прилежит к широкой фасции бедра. Верхняя граница футляра замыкается фасциальными пластинками, которые отходят от поверхностного листка f. superficialis и прикрепляются к паховой связке. Латеральная, медиальная и нижняя границы подкожного футляра не замыкаются какими-либо фасциальными структурами и представлены жировой клетчаткой, заключённой между поверхностным и глубоким листками. Условно лимфатические узлы, расположенные в подкожном футляре, можно разделить на две группы. Первая – верхняя косая, расположенная вдоль пупартовой связки. Узлы этой группы, числом 7-10, как правило, поражаются в первую очередь. Вторая – нижняя вертикальная, насчитывает от 2 до 5 лимфатических узлов, расположенных вдоль большой подкожной вены. Данная группа узлов поражается существенно реже, обычно при распространённом процессе. Околососудистый футляр расположен между поверхностным и глубоким листками f. lata, имеет форму треугольника, основание которого обращено к паховой связке, а вершина - по направлению к вершине бедренного треугольника. Жировая клетчатка футляра с заключёнными в ней лимфатическими узлами числом 2-4 заполняет подвздошно-гребешковую ямку. Высота футляра колеблется от 5 до 7 см. Передняя стенка околососудистого футляра образована поверхностным листком f. lata и плотно прилегающим к нему глубоким листком f. superficialis. Задняя стенка – глубоким листком f. lata и передней стенкой фасциального влагалища бедренных сосудов. Глубокий листок f. lata латерально расположен над подвздошно-поясничной мышцей, медиально – над гребешковой. Между указанными мышцами f. lata прикрывает сосудистый пучок. Латеральная граница околососудистого футляра расположена вдоль портняжной мышцы, медиальная - вдоль длинной приводящей мышцы бедра и образованы путём слияния глубокого листка f. superficialis и поверхностного и глубокого листков f. lata. В отличие от подкожного футляра околососудистый футляр практически со всех сторон отграничен дубликатурами фасциальных листков. Лишь на небольшом участке, расположенном медиальнее бедренной вены, околососудистый футляр сообщается по ходу наружных подвздошных сосудов с забрюшинной клетчаткой. Наиболее высоко расположенный бедренный лимфатический узел находится в бедренном канале ниже пупартовой связки и идентифицируется как узел Клоке, названный по имени французского анатома, описавшего его в 1817 году. Это анатомическое образование не постоянно, и обнаружить его в жировой клетчатке бедренного канала можно не более чем в 50% случаев. Данное обстоятельство должно быть учтено при расширении объёма оперативного вмешательства до тазовой лимфаденэктомии. Безусловно, при наличии этого лимфатического узла и его метастатическом поражении должна выполняться подвздошная лимфаденэктомия. Однако его отсутствие не является поводом для отказа от удаления тазовых лимфатических узлов при наличии других неблагоприятных прогностических факторов, влияющих на их поражение. Пахово-бедренные лимфатические узлы являются первым и основным коллектором, поражаемым при раке вульвы. Нередко быстрое вовлечение его в опухолевый процесс сочетается с хорошей барьерной функцией, препятствующей дальнейшему лимфогенному распространению опухоли. Следующими поражаются тазовые лимфатические узлы, расположенные забрюшинно по ходу крупных сосудов. Тазовые лимфатические узлы мы разделяем на два коллектора. Первый включает в себя лимфатические узлы, расположенные по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов до уровня развилки общей подвздошной артерии и запирательные узлы. Этот коллектор содержит 8-15 лимфатических узлов. Второй – лимфатические узлы по ходу общих подвздошных сосудов до уровня развилки аорты. Коллектор содержит от 5 до 8 лимфатических узлов. Жировая клетчатка с заключёнными в ней тазовыми лимфатическими узлами отграничена со стороны брюшной полости париетальной брюшиной. Лимфатические узлы, подлежащие удалению, располагаются от развилки аорты либо от развилки общей подвздошной артерии в зависимости от планируемого объёма тазовой лимфаденэктомии до места прикрепления f. transversalis к подвороченному назад краю паховой связки. Лимфатические узлы, находящиеся латерально от общей подвздошной и наружной подвздошной артерий, расположены на f. iliaca, покрывающей большую пояс- ничную и подвздошно-поясничную мышцы. Достигнув латерального края паховой связки, f. iliaca плотно с ней срастается. Медиальнее f. iliaca отделяется, уплотняется и прикрепляется к подвздошно-гребешковому возвышению, образуя lig. iliopectineum. В результате этого под паховой связкой образуются латеральное и медиальное пространства. Латеральное, мышечное пространство, мышечная лакуна, больше медиального, заключает в себе подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв. Медиальное, сосудистое пространство, сосудистая лакуна, содержит латерально бедренную артерию, медиально – бедренную вену. Медиальнее бедренной вены расположен бедренный канал, в котором располагается рыхлая жировая клетчатка и узел Клоке. Этот участок получил название лимфатической лакуны. Жировая клетчатка с находящимися в ней лимфатическими узлами, расположенными медиальнее общих подвздошных и наружных подвздошных сосудов, не имеет чётко выраженных фасциальных ориентиров. При удалении этой группы лимфатических узлов ориентируются на мочеточник, внутренние подвздошные сосуды и их ветви, запирательный нерв. Глава II. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ВУЛЬВЫ Лимфогенное метастазирование при раке вульвы зависит от ряда прогностических факторов, часть из которых должна быть уточнена до операции, и в дальнейшем учитываться при выборе объёма оперативного вмешательства. К ним относятся: 1) наибольший диаметр первичного очага; 2) место расположения опухоли; 3) дифференцировка опухоли на основании предоперационной биопсии; 4) анатомическая форма роста опухоли; 5) наличие фоновых процессов и длительность их существования; 6) возраст больной; 7) состояние паховых лимфатических узлов. Во время проведения операции, когда необходимо решать вопрос о расширении объёма оперативного вмешательства, и после операции, когда оценивается индивидуальный прогноз заболевания, должны учитываться следующие прогностические факторы: 1) глубина инвазии; 2) объём опухоли; 3) число поражённых пахово-бедренных лимфатических узлов; 4) наличие перинодулярного роста опухоли; 5) поражение тазовых лимфатических узлов. Оценка прогностических факторов до операции С увеличением размера первичного очага увеличивается и частота поражения регионарных лимфатических узлов. При опухоли до 2 см в диаметре метастазы в регионарных лимфатических узлах у оперированных больных были выявлены в 12,3%; от 2 до 3 см – 32,2%; от 3 до 4 см – 50,0%; от 4 до 5 см – 56,5%; от 5 до 6 см – 65,0%; свыше 6 см – 89,6% случаев. Большую роль в процессе метастазирования играет место расположения опухоли. Мы оценили частоту поражения паховых лимфатических узлов при наибольшем диаметре опухоли 3,0 см. Метастатическое поражение на- блюдали в 22,0% случаев. При локализации опухоли в области клитора метастазы выявлены в 26,3% наблюдений. Рак малой половой губы сопровождался метастатическим поражением лимфатических узлов в 23,8% и большой половой губы - в 20,8% случаев. Достоверных различий в зависимости от места расположения опухоли и частоты поражения регионарных лимфатических узлов нами не найдено. Однако, изучая частоту двустороннего поражения лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли, выявлены существенные различия. Чем ближе опухоль располагалась к средней линии, тем чаще наблюдали двустороннее метастазирование. Так, при раке клитора двустороннее поражение пахово-бедренных лимфатических узлов составило 80,0% наблюдений, при локализации опухоли в области малых и больших половых губ - соответственно 40,0% и 14,3% случаев. Однако при опухоли более 3 см в диаметре месторасположение опухоли большого значения не имело, метастатическое поражение контралатеральных лимфатических узлов наблюдалось в существенном проценте случаев. Следовательно, односторонняя лимфаденэктомия при латеральном расположении опухоли и её размере более 3 см в диаметре не целесообразна. Дифференцировка опухоли так же имеет существенное значение при поражении регионарных лимфатических узлов. Так, при размере первичного очага до 2 см и высокодифференцированном варианте рака вульвы метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены в 8,6% наблюдений. При более низких вариантах дифференцировки опухоли – 23,3% случаев. Однако при размере первичного очага от 2 до 4 см в диаметре эти различия стирались и соответственно составили 41,1% и 35,3% наблюдений. Таким образом, с увеличением размера первичной опухоли роль дифференцировки как самостоятельного фактора прогноза существенно снижалась, так как при распространённых формах рака вульвы метастазы в регионарных лимфатических узлах одинаково часто определялись независимо от степени анаплазии опухоли. Однако при небольшом размере первичного очага и более низкой диф- ференцировке опухоли существенно чаще наблюдалось метастазирование в регионарные лимфатические узлы и их двустороннее поражение, чем при высокодифференцированном раке. Форма опухолевого роста оказывала существенное влияние на лимфогенное метастазирование. Объективно судить о форме опухолевого роста не всегда возможно при ранних стадиях заболевания. Нами проанализированы варианты опухолевого роста с метастазами в регионарные лимфатические узлы и величиной первичного очага не более 3 см в диаметре. У 11 пациенток была инфильтративная форма роста. Из них в восьми случаях опухоль выглядела в виде язвы с глубокой инфильтрацией дермы, в 4 других - в виде плотного интрадермального инфильтрата. При экзофитной опухоли метастазы наблюдали в одном случае, однако, опухоль локализовалась на головке клитора, что и обусловило раннее метастазирование. При смешанном варианте опухолевого роста метастазы выявлены у 19 больных. У 13 пациенток опухоль выглядела в виде бляшки белесоватого или серо-розового цвета, незначительно возвышавшейся над поверхностью кожи, с относительно чёткими границами. На разрезе представляла собой ткань серого цвета, инфильтрация ограничивалась дермой, и толщина опухоли колебалась от 3 до 5 мм. Небольшие размеры опухоли не позволяли четко разграничить на эндофитную или экзофитную форму, а однотипный вид первичного очага и послужил основанием для выделения таких опухолей в отдельную группу – опухоль в виде бляшки. Ни в одном случае не наблюдали метастазы в регионарные лимфатические узлы при стелющихся опухолях. Чаще всего они выявлялись на фоне массивной простой лейкоплакии вульвы, не имели четких границ, инвазия ограничивалась, как правило, сосочковым слоем дермы. С увеличением размера первичного очага существенно нарастало количество смешанных и инфильтративных форм опухолевого роста, а поражение регионарных лимфатических узлов одинаково часто встречалось при любой форме роста. Отмечалась тенденция к более редкому поражению регионарных лимфатиче- ских узлов у пациентов, которые имели форму опухолевого роста в виде “цветной капусты”, поверхностно стелящейся и бородавчатой опухоли. У этой группы пациенток, даже при опухолях 4 см и более в диаметре, опухолевая инфильтрация очень редко выходила за пределы дермы. Частота поражения регионарных лимфатических узлов во многом зависит от предшествующих фоновых заболеваний и длительности их существования. Для изучения этого вопроса нами проанализированы две группы больных. В первую включены пациентки раком вульвы, наблюдавшиеся и получавшие лечение по поводу нейродистрофических процессов. Вторую составили все оставшиеся больные. В обеих группах наибольший диаметр опухоли не превышал 3 см. Частота поражения регионарных лимфатических узлов в первой группе составила 12,8%, во второй – 26,6% случаев. Достоверность различий составила P<0,05. Вероятно, длительно существующие нейродистрофические изменения вульвы приводили к фиброзу и гиалинозу дермы, облитерации и атрезии лимфатической сети наружных половых органов, что в свою очередь в определённой степени замедляло лимфогенное метастазирование. Однако при опухолях большего размера эти различия стирались, что связано с присоединением других неблагоприятных факторов прогноза, в первую очередь глубины инвазии опухоли. Определённое значение для лимфогенного метастазирования играет возраст больных. Для определения роли этого прогностического фактора в исследование были включены пациентки с наибольшим диаметром опухоли 4 см и возрастом до 50 и после 70 лет. В возрасте менее 50 лет метастазы выявлены в 11,1%, свыше 70 лет - 34,6%. Видна отчётливая тенденция увеличения частоты поражения пахово-бедренных лимфатических узлов с возрастом. Мы связываем это с двумя основными причинами. Старческие изменения кожи выражаются в истончении дермы, атрофии коллагеновых волокон и уплощении сосочков кориума. Одновременно происходит частичная редукция лимфатического капиллярного русла с существенным увеличением диаметра оставшихся капилляров (Жданов Д.А., 1960). Это способствует более быстрому проникновению опухолевых клеток в лимфатическое русло при меньшей глубине инвазии опухоли. Второй причиной является снижение противоопухолевого иммунитета с возрастом. Следовательно, вероятность развития метастазов из опухолевых эмболов в лимфатических узлах у лиц пожилого и старческого возраста выше, чем у молодых пациенток. До начала оперативного лечения необходимо оценить состояние пахово-бедренных лимфатических узлов. Отсутствие увеличенных, плотных лимфатических узлов ещё не означает отсутствия в них метастазов. Сопоставление клинических данных с морфологическими находками после операции показало, что у пациентов с установленными метастазами при опухоли менее 2 см явно метастатические узлы до операции определялись лишь в 14,3%, не было клинических данных за поражение – 85,7% случаев. При опухоли от 2 до 3 см не было клинически определяемых метастатических узлов в 60,0% случаев. При первичном очаге от 3 до 4 см и от 4 до 5 см метастазы клинически не определялись в 42,8 и 38,5% случаев соответственно. Оценка прогностических факторов во время и после операции Одним из основных прогностических факторов заболевания является глубина инвазии опухолью подлежащих тканей. Рак вульвы обладает высокой потенцией к лимфогенному метастазированию даже при небольшой глубине опухолевой инвазии. Так, при опухолях, инвазия которых не выходит за пределы дермы уже в существенном числе наблюдений отмечается метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Следствием чего мы оценили частоту поражения регионарных лимфатических узлов в зависимости от глубины инвазии дермы, придерживаясь классификации по Кларку. Оказалось, что инвазия опухоли, не выходящая за пределы сосочкового слоя дермы, является критерием низкого риска метастатического поражения ре- гионарных лимфатических узлов. Однако при инвазии сетчатого слоя и тем более гиподермы частота метастазирования быстро нарастала. Однако глубина инвазии опухоли должна оцениваться в совокупности с объёмом опухоли. Объём опухоли определяется по формуле для объёмных образований неправильной формы – 1/6 πXYZ. Где π(пи) – 3,14; Х – длина опухоли; Y – ширина опухоли; Z – высота опухоли. В нашем исследовании ни у одной пациентки не наблюдали метастазов в регионарных лимфатических узлах при глубине опухолевой инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы и объёме опухоли не превышающем 300 мм3. Большую роль для прогноза заболевания играет состояние тазовых лимфатических узлов. Нами не отмечено поражения тазовых лимфатических узлов без вовлечения в опухолевый процесс пахово-бедренных узлов. Наиболее часто, в 35,6% случаев, первым поражался лимфатический узел, расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии вдоль lig. iliopectineum. В 23,4% первичное поражение было отмечено в лимфатическом узле, расположенном медиальнее наружной подвздошной вены рядом с околопузырной клетчаткой. Изолированное поражение лимфатических узлов запирательной группы наблюдали в 14,7% случаев. Сочетанное поражение отмечено в 26,3% наблюдений. Выносящие сосуды пахово-бедренных лимфатических узлов тремя пучками входят в таз: латеральный, срединный и медиальный. Наиболее выраженный латеральный пучок идёт вдоль подвздошно-поясничной мышцы, проходит через мышечную лакуну и заканчивается в лимфатических узлах, расположенных латеральнее наружной подвздошной артерии. Этот факт объясняет причину наиболее частого поражения этой группы лимфатических узлов. Кроме того, поражение лимфатического узла, расположенного латеральнее наружной подвздошной артерии, может происходить без вовлечения в процесс глубоких бедренных лимфатических узлов. В данной ситуации лим- фатический узел Клоке не является индикатором риска поражения тазовых лимфатических узлов. Отсутствие метастазов в этом узле не исключает риск поражения тазовых лимфатических узлов. Это чаще всего происходит при поражении трёх и более поверхностных паховых лимфатических узлов или при больших одиночных метастазах с перинодулярным ростом опухоли. Вторым по значимости является медиальный пучок, состоящий из нескольких коллекторов, которые проходят через бедренный канал (лимфатическая лакуна) и заканчиваются в лимфатическом узле, расположенном медиальнее наружной подвздошной вены или группе узлов вдоль указанной вены. Метастазы в этой группе лимфатических узлов часто сочетаются с поражением глубоких бедренных узлов и/или наличием метастатического лимфатического узла Клоке. Наименее выраженным является срединный пучок, состоящий из 2-3 лимфатических коллекторов, которые проходят через сосудистую лакуну и заканчиваются в лимфатических узлах как латеральной, так и медиальной цепочки. Редко метастатический узел располагается на передней поверхности наружных подвздошных сосудов, что связано со слабо выраженной срединной цепочкой лимфатических узлов. Сочетанное поражение различных групп тазовых лимфатических узлов характерно для опухолей, расположенных в области клитора и длительно существующих распространённых форм рака вульвы, нередко выходящих за пределы анатомической зоны. Изолированное поражение запирательных лимфатических узлов может наблюдаться при опухолях клитора. Отток лимфы от крайней плоти клитора и кожи, покрывающей головку клитора, осуществляется в пахово-бедренные лимфатические узлы. Отток лимфы от пещеристых тел клитора происходит в запирательные лимфатические узлы. Следовательно, формирование метастазов в тазовых лимфатических узлах может наблюдаться существенно раньше, чем при любой другой локализации опухоли в области вульвы. Особенно не- благоприятный прогноз у пациенток с расположением опухоли в области головки клитора. Очень тонкая кожа, покрывающая головку клитора, и отсутствие в области головки клитора фасции способствуют быстрой инфильтрации опухолью пещеристых тел. Таким образом, можно наблюдать поражение лимфатических узлов таза даже при небольших одиночных метастазах в пахово-бедренных лимфатических узлах. Поражение тазовых лимфатических узлов зависит от наибольшего диаметра поражённого пахово-бедренного узла или конгломерата лимфатических узлов. У пациентов с непальпируемыми пахово-бедренными лимфатическими узлами, но морфологически доказанными в них метастазами, поражение тазовых узлов наблюдали лишь у одной пациентки с локализацией опухоли в области головки клитора. При диаметре пахово-бедренного метастатического лимфатического узла до 2 см поражение тазовых узлов наблюдалось в 14,2% случаев, от 2 до 3 см в 50,4% случаев. При метастазах диаметром более 3 см после хирургического лечения поражение тазовых лимфатических узлов установлено у 83,7% пациентов. Самым неблагоприятным прогностическим фактором при поражении тазовых лимфатических узлов является перинодулярный рост опухоли. Лимфатические узлы, расположенные латеральнее наружной подвздошной артерии, лежат на тонкой f. iliaca рядом с артерией, слой жировой клетчатки здесь не выражен. Перинодулярный рост приводит к быстрому вовлечению в инфильтративный процесс подлежащей подвздошно-поясничной мышцы и адвентициальной оболочки артерии. Лимфатические узлы, расположенные медиальнее наружной подвздошной вены, редко инфильтрируют её стенку, значительно чаще предпузырную клетчатку и подвёрнутый край паховой связки. Удаление лимфатических узлов в ряде случаев технически возможно, но прогноз неблагоприятен. В течение первого года начинают определяться стелющиеся опухолевые инфильтраты в малом тазу. Поражение двух и более лимфатических узлов таза так же является неблагоприятным фактором прогноза, особенно, если метастатические лимфатические узлы найдены выше развилки общей подвздошной артерии. При поражении лимфатических узлов выше развилки артерии ни одна больная не прожила более трёх лет, существенно нарастал риск гематогенного метастазирования. Лучшие результаты лечения получены при одиночных метастазах в тазовых лимфатических узлах, без перинодулярного роста опухоли. Результаты пятилетней выживаемости при радикально выполненной операции достигали 50% наблюдений. Глава III. СПОСОБЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ Лимфаденэктомия при раке вульвы - оперативное вмешательство, сопровождающееся существенным нарушением лимфатического дренажа от нижних конечностей, промежности, ягодичных областей и гипогастральной области с большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. Успех лечения во многом зависит от варианта операционного разреза, который должен отвечать следующим основным требованиям: - обеспечивать оптимальный доступ для выполнения радикальной операции; - способствовать минимальному числу послеоперационных осложнений; - наиболее полно обеспечить косметические и функциональные результаты после заживления раны. На рисунках 1-5 представлены основные варианты разрезов, применяемых при хирургическом лечении рака вульвы. Заштрихованные участки соответствуют наиболее частой локализации краевых некрозов. Вертикальный продольный разрез (см. рисунок 1а,б). Расположен в проекции бедренных сосудов, начинается на 7-10 см выше пупартовой связки, пересекает её почти под прямым углом и вертикально опускается ниже места пересечения на 15-20 см. Этот разрез наименее физиологичен и сопровождается большим числом послеоперационных осложнений. Линия разреза проходит перпендикулярно силовым линиям кожи и паховой складке, что ведёт к существенному нарушению кровоснабжения кожи передней поверхности бедра и гипогастральной области живота. Для адекватного удаления поверхностной группы паховых и предлобковых лимфатических узлов прихо- дится отсепаровывать лоскуты на большом протяжении, что еще больше усугубляет их кровоснабжение. Краевые некрозы отсепарованных кожных лос- Рис. 1а – вертикальный продольный разрез. Рис. 1б – локализация краевых некрозов. кутов возникают вдоль паховой складки и ведут к грубому рубцеванию в проекции бедренных сосудов, дискомфорту и неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам лечения. Дугообразный разрез в области бедра (см. рисунок 2а,б). Начинается на 3-4 см ниже передней верхней подвздошной ости, продолжается по паховой складке на протяжении 10-12 см и затем дугообразно разворачивается к вершине бедренного треугольника. Этот разрез является более физиологичным. Однако нередкие краевые некрозы верхушки отсепарованного лоскута препятствуют заживлению раны в короткие сроки. Сформировавшийся рубец Рис. 2 а – дугообразный разрез. Рис. 2 б – локализация краевых некрозов. проходит вдоль паховой складки, и негативные субъективные ощущения и косметический дефект беспокоят пациентку значительно реже, чем при продольном вертикальном разрезе. S-образный разрез (см. рисунок 3а,б). Линия разреза начинается на 5-7 см выше латерального угла бедренного треугольника, вертикально опускается вниз, продолжается вдоль паховой складки на протяжении 8-10 см и вновь вертикально опускается вниз до вершины бедренного треугольника. Этот разрез позволяет легко удалить регионарный лимфатический коллектор, а число краевых некрозов отсепарованных лоскутов существенно уменьшается. Возникшие краевые некрозы, обычно небольших размеров, располагаются вдоль паховой связки. Образующийся рубец не вызывает грубых функциональных нарушений, но косметический результат недостаточный. Рис 3 а – S-образный разрез. Рис. 3 б - локализация краевых некрозов. Наиболее функциональным (см. рисунок 4) является косопоперечный разрез с иссечением веретенообразного участка кожи. Вершина разреза начинается на 2-3 см ниже передней верхней ости подвздошной кости и на 2-3 см медиальнее перпендикулярной линии проходящей через переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Нижняя точка разреза расположена на середине расстояния между лонным бугорком и вершиной бедренного треугольника. Разрез выполняется с иссечением участка кожи от 2 см у худых пациенток до 8 см у полных. Краевых некрозов отсепарованных лоскутов практически не наблюдается. Возникшие небольшие диастазы между отсепарованными лоскутами вследствие лимфореи не влекут за собой серьёзных последствий. Образующийся рубец расположен Рис. 4 Косопоперечный разрез с иссечением веретенообразного участка кожи. вдоль паховой складки, не вызывает дискомфорта и практически не заметен у полных больных. При распространённых формах рака вульвы необходимо использовать операционный доступ, позволяющий единым блоком удалить первичный очаг и регионарный лимфатический коллектор (см. рисунок 5). Раздельные разрезы имеют высокий риск развития рецидива в мостиках между ранами после лимфаденэктомии и вульвэктомии. Мы предпочитаем дугообразный разрез между передними верхними остями подвздошной кости с иссечением паховых складок и тканей предлобковой области единым блоком с вульвой и промежностью. Образовавшийся раневой Рис. 5 Дугообразный разрез с иссечением паховых складок дефект в области вульвы мы закрываем с помощью методов пластической хирургии. Обширное иссечение тканей по данной методике позволяет добиться высоких результатов выживаемости с хорошими косметическими и функциональными результатами. С большими техническими сложностями связана лимфаденэктомия у пациенток с ожирением. Существенно затруднён доступ к тазовым лимфатическим узлам, заживление раны протекает длительный период времени с многочисленными ранними и отсроченными послеоперационными осложнениями. Нами предложен способ операции (патент № 2187256), позволяющий существенно облегчить лимфаденэктомию и уменьшить число послеоперационных осложнений у пациенток с избыточной массой тела. Лимфаденэктомия выполняется из отдельных разрезов справа и слева, может быть односторонней и при необходимости дополнена удалением тазовых лимфатических узлов. Операционный доступ позволяет с наименьшими техническими сложностями удалить тазовые лимфатические узлы, существенно сократить число осложнений и добиться лучших функциональных результатов. Мобилизация блока тканей в пределах фасциальных футляров начинается с рассечения кожи в проекции бедренного треугольника. Края кожи обшиваются шёлковыми нитками, которые используются в качестве держалок (см. рисунок 6). Латерально – подкожную жировую клетчатку рассекают до портняжной мышцы, над которой открывается широкая фасция бедра. Вдоль портняжной мышцы верхняя граница рассечения доходит до передней верхней подвздошной ости. Нижняя – до вершины бедренного треугольника. Медиально подкожную жировую клетчатку рассекают до длинной приводящей мышцы бедра, над которой открывается широкая фасция бедра. Данную фасцию рассекают вдоль указанной мышцы, вверх – до лонного бугорка, вниз – до вершины бедренного треугольника. В проекции вершины бедренного треугольника линии латерального и медиального разрезов соединяются, здесь находят ствол большой подкожной вены, который пересекается и дистальный конец дважды лигируется. При удвоении большой подкожной вены, что встречается крайне редко, каждый ствол должен быть пересечён и перевязан раздельно. Чаще рядом с основным стволом большой подкожной вены могут находиться добавочные подкожные вены, которые меньше по диаметру. ДобаРис. 6 Участок иссекаемой кожи обшит лигатурами. Пунктиром показан контур формируемого лоскута. вочные вены так же пересекаются и перевязываются. Верхняя граница иссечения прохо- дит на 5-7 см выше пупартовой связки и параллельно ей, достигая апоневроза наружной косой мышцы живота. Латерально – разрез достигает передней верхней подвздошной ости и соединяется с латеральными контурами разреза. Медиально ткани отсепаровываются до середины лобка. Жировая клетчатка удаляется вдоль надкостницы симфиза до верхней ножки паховой связки, где между ножками указанной связки располагается круглая маточная связка. Пройдя через паховый канал, круглая маточная связка в дистальной части рассыпается множеством фиброзных тяжей в подкожной клетчатке предлобковой области. Связка пересекается и лигируется при выходе её через поверхностное кольцо пахового канала. Таким образом, дистальная часть маточной связки единым блоком присоединяется к предлобковой и надлобковой клетчатке. После этого хирургические манипуляции перемещают в глубокий пласт тканей. Для этого отсекают листки широкой фасции бедра от пупартовой связки. Одновременно, приподняв пупартовую связку, присоеди- няют к препарату клетчатку бедренного канала с заключённым в ней узлом Клоке (при его наличии). Вскрытые латерально и медиально листки широкой фасции бедра перемещают по направлению к бедренным сосудам. Затем вскрывают и мобилизуют с помощью диссектора переднюю стенку фасциального влагалища бедренных сосудов от вершины бедренного треугольника до вхождения сосудов в lacuna vasorum и жировую клетчатку с заключёнными в ней глубокими бедренными лимфатическими узлами присоединяют к препарату. Весь блок жировой клетчатки с заключёнными в ней паховобедренными лимфатическими узлами остаётся фиксированным в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Препарат отсекают, культя большой подкожной вены дважды лигируется. После удаления препарата остаётся дефект в виде желоба. Таким образом, кожа паховой складки и значительная часть кожи бедренного треугольника иссекается футлярным конвертом и единым блоком с фасциально- заключёнными в нём пахово-бедренными лимфатическими узлами. Необходимость в широкой отсепаровке кожных лоскутов отпадает, тем самым облегчается мобилизация тканей и исключается возможность развития краевых некрозов кожных лоскутов. Следующим этапом с передней брюшной стенки в гипогастральной области формируют кожно-фасциальный лоскут на ножке, снабжённой перфорантными сосудами передних ветвей поясничных артерий. Оптимальное соотношение основания лоскута к его длине составляет 1:1,7. При увеличении длины лоскута увеличивается риск краевого некроза верхушки лоскута. Следует отказаться от данного варианта оперативного лечения при наличии в проекции формируемого лоскута рубцов после аппендэктомии и грыжесечения. Как правило, большая часть лоскута, расположенная за рубцом, некротизируется. Затем лоскут смещают латерально, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота, который рассекают на 1,5-2,0 см выше и параллельно пупартовой связке. Для лучшего доступа к тазовым лимфатическим узлам латеральный край параллельного разреза продолжают в вертикальном направлении с рассечением волокон внутренней косой и поперечной мышц живота (см. рисунок 7). Тазовую брюшину тупо отводят в медиальном направлении, при этом широко раскрывается забрюшинное пространство. Тазовая лимфаденэктомия начинается с удаления группы лимфатических узлов, расположенных латерально от общей подвздошной и наружной подвздошных артерий. Вскрывается f. iliaca на 2-3 см латеральнее и параллельно сосудам, начиная от развилки аорты разрез, продолжается до паховой связки. Жировая клетчатка с заключёнными в ней лимфатическими узлами, расположенная на этой фасции, покрывающей большую Рис. 7 Пахово-бедренные лимфатические узлы удалены. Пунктирной линией показан доступ к тазовым лимфатическим узлам. поясничную и подвздошно- поясничную мышцы, смещается до общей подвздошной и наруж- ной подвздошных артерий. С особенной тщательностью удаляется жировая клетчатка, расположенная вдоль подвёрнутого края пупартовой связки латеральнее наружной подвздошной артерии, где расположен наиболее часто поражаемый при раке вульвы лимфатический узел. Её мобилизация может сопровождаться ранением глубокой артерии и/или вены, окружающей подвздошную кость, либо их веточек. Кровотечение останавливается путем наложения зажимов и перевязки, мелкие веточки коагулируются. Затем рассекается фасция, покрывающая общие и наружные подвздошные сосуды, и удаляемый препарат мобилизуется до медиального края общей подвздошной и наружной подвздошной вены. Медиальная стенка выделенных вен отводится в латеральном направлении лопаткой Буяльского, одновременно рассекаются нежные фиброзные тяжи, фиксирующие жировую клетчатку запирательной ямки и клетчатку, расположенную от развилки аорты до развилки наружных подвздошных сосудов к задней стенке указанных сосудов. После завершения этого этапа жировая клетчатка с заключёнными в ней лимфатическими узлами легко смещается от развилки аорты до развилки общей подвздошной артерии. Препарат остаётся фиксированным к ветвям внутренней подвздошной артерии, структурам запирательной ямки и развилке общих подвздошных сосудов. Хорошо прослеживается ход мочеточника, который располагается над развилкой общей подвздошной артерии, уходя в полость малого таза. Мочеточник смещается в медиальном направлении, после чего удаляется клетчатка из развилки общих подвздошных сосудов и вдоль ветвей внутренних подвздошных сосудов до верхней пузырной артерии. Для удобства удаления группы запирательных лимфатических узлов выделенный блок захватывается окончатым зажимом. С латеральной стороны клетчатка легко отходит от боковой стенки таза до запирательного нерва. Подтягивая блок мобилизуемой клетчатки за окончатый зажим, тупоконечными ножницами смещаем жировую клетчатку с заключёнРис. 8 Вид раны при завершении подвздошного этапа лимфаденэктомии. ными в ней запирательными лимфатическими узлами в дистальном на- правлении (см. рисунок 8). Завершающим этапом является удаление предпузырной жировой клетчатки вдоль верхней пузырной артерии и клетчатки, расположенной вдоль подвернутого края паховой связки медиальнее наружной подвздошной вены. В жировой клетчатке, расположенной вдоль подвернутого края пупартовой связки, находится лимфатический узел, частота поражения которого занимает второе место после лимфатического узла, расположенного латеральнее наружной подвздошной артерии. Мобилизация блока жировой клетчатки на этом этапе может сопровождаться ранением нижней надчревной артерии и/или вены, либо их веточек. Кровотечение останавливается путём лигирования или коагуляции. Весь блок выделенной клетчатки отсекается от стенки мочевого пузыря. В забрюшинное пространство подводят полиэтиленовую трубку для вакуум-дренирования, которую выводят на переднюю брюшную стенку. Последовательно ушивают внутреннюю косую, поперечную мышцу живота и апоневроз наружной косой мышцы живота. Закрытие послеоперационной раны включает три этапа. Первый – выравнивают дно раны и укрывают бедренные сосуды. Этап осуществляют путём отсечения портняжной мышцы от передней верхней подвздошной ости и её отсепаровке на протяжении латеральной части бедренного треугольника. Затем мышцу перемещают медиально, располагая над сосудистым пучком, и подшивают к пупартовой связке в проксимальной части, а с боковых поверхностей к подлежащим мышцам бедренРис. 9 Рана подвздошной области ного треугольника (см. рисунок 9). В ушита. Перемещённой портняжной мышцей укрыты бедренные сосуды. ряде случаев удаётся закрыть сосуди- стый пучок и выровнять дно раны без отсечения портняжной мышцы. В этой ситуации медиальный край портняжной мышцы последовательно подшивается к пупартовой связке и гребешковой мышце. Второй этап – уменьшают остаточную полость путём подшивания отдельными узловыми швами подкожной жировой клетчатки к пупартовой связке и мышцам бедра. Третий – закрывают остаточную полость путём перемещения на рану ранее Рис. 10 Вид операционного поля после завершения лимфаденэктомии. сформированного кожно-фасциального лоскута на ножке с передней брюшной стенки гипогастральной области живота. Под лоскут подводят трубку для вакуум-дренирования. Лоскут подшивают к дну и стенкам остаточной полости. Накладывают швы на кожу. Место забора лоскута ушивают наглухо. Вид операционного поля после завершения операции представлен на рисунке 10. Глава IV. ОСЛОЖНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ Хирургическое лечение ни одной онкогинекологической локализации злокачественной опухоли не сопровождается таким большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, как при лечении рака вульвы. Осложнения со стороны послеоперационной раны по данным отечественной и зарубежной литературы колеблются от 50 до 90%. Лимфедема нижних конечностей, дискомфорт в области послеоперационных рубцов, косметический дефект беспокоят в большей или меньшей степени практически всех пациенток. К наиболее частым ранним осложнениям со стороны операционной раны относят: краевые некрозы отсепарованных кожных лоскутов, нагноение послеоперационной раны и лимфатические затёки. Из наиболее частых ранних послеоперационных осложнений при лимфаденэктомии по поводу рака вульвы являются краевые некрозы отсепарованных кожных лоскутов. Вертикальный продольный разрез оказался наименее физиологичным, некрозы кожных лоскутов возникали в 80,3% случаев. Меньшая частота краевых некрозов кожных лоскутов отмечена при дугообразном и S-образном кожном разрезе, но все же осложнение возникало у каждой второй пациентки. Существенно меньшая частота данного осложнения отмечена у пациенток, которым при лимфаденэктомии во время кожного разреза иссекались участки кожи подверженные некрозам. Второе по частоте осложнение было нагноение послеоперационной раны после лимфаденэктомии. Чем чаще возникали некрозы отсепарованных кожных лоскутов, тем чаще наблюдали нагноение. Это объясняется тем, что некрозы кожных лоскутов являлись входными воротами для патогенной флоры. Однако при одноблочной лимфаденэктомии частота нагноительных послеоперационных осложнений была сопоставима со случаями, где дополнительное иссечение кожных лоскутов не осуществлялось. Обширная раневая поверхность, обильная лимфорея и существенный недостаток тканей при закрытии раневых дефектов, особенно без применения методик пластической хирургии, способствовали инфицированию послеоперационной раны. Третьим по частоте осложнением являлись лимфатические затёки. Наиболее часто они возникали у пациенток, которым лимфаденэктомия выполнялась из вертикального продольного разреза. Затёки могут возникать как под некротизировавшимися кожными лоскутами, так и вполне жизнеспособными. Разница лишь в том, что под некротизировавшимися кожными лоскутами чаще возникает нагноение скопившейся лимфы. Патогенетические аспекты развития ранних послеоперационных осложнений со стороны послеоперационной раны Пусковым звеном в развитии краевых некрозов является широкая отсепаровка кожных лоскутов. Кровоснабжение отсепарованных лоскутов осуществляется за счёт внутридермальных сосудов и сосудов, проходящих между поверхностным листком поверхностной фасции бедра и дермой. Формирование фасциально-футлярного конверта сопровождается пересечением веточек поверхностной артерии и вены окружающей подвздошную кость и поверхностной надчревной артерии и вены, которые участвуют в кровоснабжении кожи бедренного треугольника, что существенно усугубляет кровообращение в отсепарованных лоскутах. Инфицирование послеоперационной раны - второе по частоте осложнение. Первичное инфицирование чаще всего наблюдается при удалении больших распадающихся опухолей при неадекватной антибактериальной терапии. Вторичное инфицирование может происходить двумя путями. Первый – входными воротами инфекции служат краевые некрозы в области отсепарованных кожных лоскутов. Второй путь - за счёт восходящей инфекции со стороны раны после вульвэктомии. Удаление пахово-бедренных лимфатических узлов сопровождается вскрытием большого числа лимфатических капилляров, преколлекторов и коллекторов, что приводит к обильной лимфорее, препятствующей быстрой фиксации отсепарованных лоскутов. В свою очередь фасциальнофутлярное иссечение тканей наружных половых органов, особенно при одноблочном варианте оперативного вмешательства, способствует натяжению тканей в области наложения швов, что нарушает кровоснабжение краёв раны и ведёт к прорезыванию лигатур. Выделения из влагалища, мочеиспускание, акт дефекации способствуют инфицированию раны после вульвэктомии и расхождению её краёв, что предопределяет вторичное инфицирование ран после лимфаденэктомии. Неравномерная фиксация отсепарованных лоскутов к дну раны вследствие лимфореи и неадекватного дренирования могут способствовать скоплению лимфы на ограниченном участке с перифокальной отграничительной воспалительной инфильтрацией. Нередко лимфатические затёки нагнаиваются, существенно продлевая сроки заживления раны. Клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика ранних послеоперационных осложнений со стороны операционной раны Границы краевых некрозов отсепарованных кожных лоскутов начинают формироваться к концу первых суток. Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, появляются эпидермальные пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. К завершению 2-3 суток границы формирующихся краевых некрозов могут расшириться на 0,5-1,5 см от первоначально определяемых границ. К 5-7 дню геморрагические пузыри вскрываются, дерма мумифицируется, приобретая серо-чёрный цвет. Подлежащая подкожная жировая клетчатка приобретает грязно-серый цвет, пропитана лимфой с неприятным запахом, легко фрагментируется. На второй неделе окончательно формируется демаркационная линия. Некротические ткани иссекаются, заживление идёт вторичным натяжением. При больших краевых некрозах, которые часто возникают у пациенток с чрезмерным ожирением и лимфаденэктомией выполненной из вертикального операционного доступа, целесообразна кожная пластика свободным расщеплённым кожным лоскутом после появления грануляций. Для предупреждения краевых некрозов кожный разрез и отсепаровка кожных лоскутов должны производиться параллельно физиологическим складкам и силовым линиям кожи. Отсепаровка кожных лоскутов должна проводиться вдоль поверхностного листка поверхностной фасции бедра. Оптимальными необходимо признать разрезы с иссечением участков кожи наиболее часто подверженным краевым некрозам, которые локализуются в проекции паховой складки. Клиника первичного инфицирования послеоперационной раны появляется на 2-3 день после оперативного вмешательства и проявляется повышением температуры тела, сопровождающейся симптомами интоксикации. Лимфа, оттекаемая по вакуум- дренажу, мутного цвета с хлопьями фибрина. При появлении симптомов первичного инфицирования послеоперационной раны должен быть создан адекватный отток инфицированной лимфе, что достигается путём частичного снятия швов и местной обработкой раны антисептиками 2-4 раза в день. Одновременно назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При несвоевременном дренировании послеоперационной раны велика вероятность развития целлюлита вплоть до флегмоны жировой клетчатки, окружающей рану. Профилактикой первичного инфицирования раны служит адекватное дренирование раны и назначение антибиотиков широкого спектра действия во время операции и в послеоперационном периоде. Признаки вторичного инфицирования раны появляются на второй неделе после оперативного лечения. По вакуум-дренажу оттекает незначительное количество мутной лимфы. Между швами в проекции краевых некрозов подтекает лимфа серого цвета с неприятным запахом, кожа вокруг некрозов красная, отёчная, болезненная. В данной ситуации вакуум-дренаж должен быть удалён, швы в области некрозов сняты, края раны разведены. Дренирование и санация производятся через образовавшийся дефект. Некрозы иссекаются по мере формирования демаркационной линии. Профилактикой вторичного инфицирования раны в данной ситуации служит выбор оперативного доступа, при котором риск краевых некрозов минимален. При их возникновении рана должна адекватно дренироваться, назначаться антибактериальная и противовоспалительная терапия, омертвевшие ткани своевременно иссекаться. При вторичном инфицировании раны за счёт восходящей инфекции из нагноившегося дефекта после вульвэктомии клиническая картина проявляется также на второй неделе после операции. На фоне общих симптомов интоксикации отмечается покраснение, отёк области вульвы, прорезывание швов и гнойное отделяемое. Одновременно края раны после лимфаденэктомии воспаляются, и оттекаемая лимфа становится мутной с примесью хлопьев. При соответствующей клинической картине рана после вульвэктомии должна быть широко раскрыта, частично сняты швы в паховых областях. Дренирование ран производится через образовавшиеся диастазы. Профилактикой данного осложнения служит пластика раневого дефекта после вульвэктомии перемещёнными кожнофасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. С помощью кожно-фасциальных лоскутов образовавшийся дефект тампонируется перемещёнными тканями, устраняется натяжение, минимально нарушается кровоснабжение. Перемещённые кожно-фасциальные лоскуты способствуют не только быстрому заживлению ран, но и обеспечивают хороший косметический и функциональный результат. Клиника лимфатических затёков может появиться в любое время в течение первого месяца после оперативного лечения. Больная предъявляет жалобы на тупые боли, чувство распирания в месте скопления лимфы. Объективно определяется асимметрия тканей в зоне операции, выбухание кожи на ограниченном участке. Данные симптомы сопровождаются повышением температуры тела до субфебрильных цифр, при инфицировании лимфы вплоть до лихорадки гектического характера. При пункции в месте наибольшего выбухания тканей получаем жидкость. Необходимо адекватное дренирование лимфатического затёка, пункции оказываются неэффективны вследствие образования вокруг затека перифокального воспаления, которое препятствует слипанию стенок полости. Дренирование осуществляется путём снятия нескольких кожных швов в ближайшей точке от лимфатического затёка и разведения тканей с помощью зажима вдоль ранее формировавшихся кожных лоскутов. Возможно дренирование из сформированных отдельно контрапертур. На рисунке 11а,б показаны наиболее частые места формирования лимфатических затёков и варианты их дренирования. Профилак тикой возникнов ения лимфатич еских затёков служит тщательн ое ушивание Рис. 11а Наиболее частые места формирования лимфатических затёков. Рис. 11б Варианты (1,2) дренирования лимфатических затёков через диастазы в ране. Вариант (3) дренирования через контрапертуру. раны. Прежде всего, должно быть выровнено дно раны, что достигается путём перемещения портняжной мышцы в подвздошно-гребешковую ямку. Отсепарованные лоскуты подшиваются к подлежащим мышцам. В наиболее отлогих местах лоскуты фиксируются путём наложения якорных швов, которые снимаются на 3-4 день во избежание пролежней в месте установленного марлевого шарика. Для эвакуации лимфы используется вакуум-дренаж, который функционирует 8-14 дней. После удаления дренажа лимфа в небольшом количестве может продолжать накапливаться. Для предупреждения формирования лимфатических затёков в предлобковой области снимаются 2-4 шва, края раны разводятся и устанавливаются турунды с антисептиками. К наиболее частым отсроченным послеоперационным осложнениям относятся: лимфедема, рецидивирующие лимфангоиты и рожистые воспаления нижних конечностей, дискомфорт и боли в области послеоперационных рубцов. Наиболее часто из отсроченных послеоперационных осложнений встречалась лимфедема нижних конечностей. Данное осложнение диагностировалось в 100% случаев независимо от варианта оперативного лечения. Однако тяжесть клинических проявлений зависела от варианта операционного доступа. Наиболее часто тяжёлые проявления лимфедемы наблюдались при вертикальном продольном разрезе и одноблочной операции. Рецидивирующие лимфангоиты и рожистые воспаления, дискомфорт и боли в области послеоперационных рубцов встречались примерно одинаково часто. Однако при косопоперечном разрезе с иссечением веретенообразного участка кожи данные осложнения встречалось наиболее редко. Необходимо отметить, что при разрезе с иссечением кожи бедренного треугольника и пластикой кожно-фасциальным лоскутом с гипогастральной области ранние и отсроченные послеоперационные осложнения встречались реже, чем при большинстве других модификаций операции. Однако применять его целесообразно при чрезмерном ожирении в сочетании крупными метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах или без таковых. Патогенетические аспекты развития отсроченных послеоперационных осложнений Лимфедема возникает в результате нарушения соотношения между фильтрацией жидкости через стенки капилляров и её удалением лимфатической системой – лимфатическим дренажом. При лимфаденэктомии скорость образования интерстициальной жидкости остаётся прежней, однако, лимфатический дренаж существенно страдает вследствие образующегося блока на уровне удалённых лимфатических узлов. Выраженность клинических проявлений лимфедемы и компенсаторные возможности организма зависят, прежде всего, от объёма выполненной лимфаденэктомии и варианта оперативного вмешательства. При удалении паховобедренных лимфатических узлов с одной стороны блокируется переднемедиальный лимфатический коллектор, который является основным для оттока лимфы от кожи и подкожной жировой клетчатки нижней конечности. Сосуды переднемедиального лимфатического коллектора относятся к группе поверхностных (эпифасциальных) сосудов. Так же частично блокируется глубокий (субфасциальный) основной лимфатический коллектор, который повреждается при удалении бедренных лимфатических узлов. Отток лимфы компенсируется за счёт: 1) глубоких вспомогательных коллекторов, которые сопровождают глубокую артерию бедра и перфорантные артерии. Связь между поверхностными и глубокими лимфатическими коллекторами осуществляется посредством перфорантных лимфатических сосудов; 2) глубоких добавочных лимфатических сосудов бедра, сопровождающих запирательную артерию и артерию, сопровождающую седалищный нерв. Первые несут лимфу в наружные, а вторые – во внутренние подвздошные лимфатические узлы. К добавочным относятся глубокие лимфатические сосуды ягодичной области, сопровождающие ягодичные артерии и, заканчивающиеся в ягодичной группе внутренних подвздошных лимфатических узлов; 3) надлобковых анастомозов, посредством которых лимфа оттекает в противоположную сторону; 4) косого подмышечно-пахового анастомоза за счёт которого лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы. Наименьшим нарушением лимфооттока сопровождается односторонняя поверхностная паховая лимфаденэктомия с оставлением глубоких бедренных лимфатических узлов. Здесь помимо сохранения всех четырёх механизмов компенсации не нарушается отток лимфы за счёт основного глубокого лимфатического коллектора. Однако мы не рекомендуем выполнять данный объём оперативного вмешательства при раке вульвы ввиду выявления метастазов в глубоких бедренных лимфатических узлах при их отсутствии в поверхностных паховых. Минимально нарушается лимфоотток при односторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии, так как здесь сохраняются все четыре механизма компенсации для оттока лимфы. Существенно нарушается дренаж лимфы при двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии из-за невозможности оттока в противоположную сторону. Усугубляет лимфедему конечностей лимфатических узлов с вульвой. Это объясняется отсутствием варианты одноблочного удаления пахово-бедренных кожных мостиков между ранами после вульвэктомии и лимфаденэктомии, что создаёт дополнительный блок на уровне внутрикожного оттока лимфы. Кроме того, частые нагноительные осложнения со стороны операционной раны, сопровождающие одноблочные операции, способствуют грубому рубцеванию и препятствуют реанастомозированию. Выраженные нарушения лимфооттока наблюдаются при двухсторонней пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Компенсация происходит лишь за счёт косого подмышечно-пахового анастомоза и глубоких добавочных лимфатических сосудов, сопровождающих ягодичные артерии. Вследствие этого клинические проявления лимфедемы различной степени тяжести выявляются у всех пациенток. При лимфаденэктомии возникает блок на пути оттока лимфы, следствием чего является увеличение давления в лимфатических сосудах, увеличение диаметра лимфатических капилляров с одновременным уменьшением количества открытых лимфатических капилляров, повышается проницаемость капиллярной стенки. В тканях скапливается большое количество жидкости, мукополисахаридов, белка. Высокобелковый отёк способствует хроническому воспалению, приводящему к разрушению эластических волокон, стимулирует развитие соединительной ткани, вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов кожи и подкожной клетчатки, ухудшая тем самым не только лимфо-, но и кровообращение в конечности. Увеличение внутритканевого давления, вызванного повышенной гидратацией, усугубляет тяжесть расстройств лимфо- и гемодинамики. В результате снижается степень кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла, развивается гипоксия тканей, которая ведёт к грубым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. Прогрессируют трофические расстройства, фиброз кожи и подкожной клетчатки, что предрасполагает к развитию лимфангоитов и рожистого воспаления. Латентная инфекция, находящаяся в грубых рубцах после оперативного лечения рака вульвы, сопровождавшегося нагноительными осложнениями, способна активизироваться при определённых условиях. Провоцирующими факторами является травма нижней конечности, особенно в зоне послеоперационных рубцов, перенесенные острые респираторные заболевания, гиповитаминоз. Отсутствие пахово-бедренных лимфатических узлов и патологические изменения лимфатического русла способствуют распространению инфекции по лимфатическим сосудам. Следствием чего являются рецидивирующие лимфангоиты и рожистые воспаления нижних конечностей, которые, в свою очередь, усиливают фиброз тканей, способствуют облитерации лимфатических сосудов, тем самым, усугубляя лимфедему. Дискомфорт и боли в области рубцов наблюдаются чаще всего у пациенток, которым кожные разрезы проводились перпендикулярно физиологическим складкам и силовым линиям кожи. Могут возникать трещины в месте пересечения рубца и паховой складки, что провоцирует лимфангоиты и рожистые воспаления. Клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика отсроченных послеоперационных осложнений Лимфедема после лимфаденэктомии начинает проявляться по мере прекращения лимфореи и формирования рубца. Несвоевременно начатое лечение и профилактические мероприятия способствуют прогрессированию лимфедемы и негативных последствий связанных с ней. В клиническом течении Lotze W. и Richter P. (1989) выделили три стадии заболевания. I стадия – ранняя, характеризуется спонтанным уменьшением лимфостаза при возвышенном положении конечности или покое, увеличением объёма конечности вследствие механической недостаточности лимфатической системы; обогащением межтканевой жидкости белком без пролиферации соединительной ткани; мягкой консистенции отёка; образованием вмятины при надавливании, увеличением времени циркуляции. II стадия – отсутствие спонтанного уменьшения лимфостаза; увеличение объёма конечности; увеличение пролиферации соединительной ткани, склерозирования, фиброзирования; уплотнение консистенции отёка; увеличение лимфостаза; местное снижение иммунитета вследствие застоя экстравазальной циркуляции. III стадия – увеличение объёма конечности, массивная пролиферация соединительной ткани с папилломатозным ростом и гиперкератозом (пахидермия); увеличивающееся ограничение движений, ощущение «напряжения», опасность саркоматозного перерождения. Первичной профилактикой тяжёлых форм лимфедемы служит адекватное планирование объёма оперативного вмешательства и выбор наиболее оптимального варианта хирургического лечения. Необходимо помнить, что сохранение тазовых лимфатических узлов, даже только с одной стороны, в ряде клинических наблюдений позволяет констатировать более лёгкие проявления лимфедемы. К вторичной профилактике относятся следующие мероприятия. Эластическое бинтование нижних конечностей при односторонней лимфаденэктомии и обеих - при двухсторонней. При этом в первые два месяца необходимо бинтовать всю ногу и бинты желательно носить круглосуточно. Бинтование следует проводить в горизонтальном положении от пальцев стопы и выше. Каждый тур бинта закрывает предыдущий наполовину. При правильном бинтовании голеностопный и коленный суставы должны быть полностью закрыты эластичным бинтом. В последующем бинты могут быть заменены на медицинские профилактические колготы с распределённым давлением. Во время ночного отдыха ноги следует поднимать под углом 15-20 градусов, подложив под голень (но не под стопы) подушку или сложенное одеяло. Благоприятное действие оказывает обливание ног тугим контрастным душем, чередуя тёплую и прохладную воду, что особенно необходимо в жаркое время года. Необходимо избегать травм ног и следить за массой тела. Уменьшить потребление поваренной соли и жидкости. Положительный эффект оказывает приём детралекса по 500 мг 2 раза в день на протяжении 1,5-2 месяцев 1-2 раза в год. Лимфедема нередко сопровождается рецидивирующими лимфангоитами и рожистыми воспалениями особенно у больных страдающих ожирением и сахарным диабетом. Лимфангоиты подразделяются на сетчатый и стволовой. Сетчатый лимфангоит сопровождается инфицированием мелких лимфатических сосудов, локализующихся в сосочковом слое дермы. При стволовом лимфангоите в воспалительный процесс вовлекаются крупные лимфатические сосуды. Клинические симптомы при остром лимфангоите выражаются различной степенью интоксикации. Больного беспокоят выраженная общая слабость, головная боль, тошнота, озноб, повышение температуры тела до 39 градусов, тяжесть и чувство распирания нижней конечности. Быстро увеличивается отёк ноги с нарушением её функции. Стволовой лимфангоит крупных поверхностных сосудов сопровождается гиперемией в виде продольных полос, тянущихся в проекции лимфатических коллекторов переднемедиального пучка. При пальпации по ходу этих сосудов определяются болезненные плотные «шнуры». Больные испытывают жжение, зуд, иногда сильную боль. Сетчатый лимфангоит наблюдается чаще стволового. Имеется интенсивная гиперемия без резких границ, с тонким сетчатым рисунком. Гиперемия возникает на ограниченном участке кожи, вокруг послеоперационного рубца и в последствии может распространиться на всю нижнюю конечность и гипогастральную область живота. Стопа и дистальная часть голени в процесс вовлекаются редко. Несвоевременно начатая антибактериальная и противовоспалительная терапия нередко приводит к выраженной интоксикации и переходу в рожистое воспаление. Рожистое воспаление начинается внезапным потрясающим ознобом, одышкой, цианозом носогубного треугольника, акроцианозом, быстрым повышением температуры тела до 40 градусов. Появляются головная боль, общая слабость, нередко рвота, бред и даже помрачение сознания. На месте воспалительного процесса появляется припухлость кожи и ярко-красный, резко отграниченный болезненный участок, который довольно быстро увеличивается в размерах, имеет неровные, зазубренные края в виде языков пламени. Кожа на ощупь горячая, при дотрагивании выражены явления гиперестезии. Диаметр нижней конечности увеличивается в среднем на 2-7 см за счет усиления её отёка вследствие ещё большего усугубления лимфооттока. После стихания острых воспалительных явлений, вызванных лимфангоитами и рожей, в течение месяца и более может сохраняться существенный отёк нижней конечности. Участки кожи, где явления воспаления были наиболее выражены, в вертикальном положении приобретают синюшно-багровый оттенок. Профилактикой лимфангоитов и рожистого воспаления служит своевременное лечение и первичная профилактика лимфедемы. При рецидивирующем течении лимфангоитов и рожи с профилактической целью ежемесячно назначается бициллин-5 по 1500000 ЕД один раз в четыре недели внутримышечно. Дискомфорт и боли в области послеоперационного рубца чаще наблюдается у пациенток, у которых в процессе заживления возникали обширные краевые некрозы отсепарованных кожных лоскутов и нагноение раны. Больные предъявляют жалобы на чувство стягивания в рубце, боли различного характера и интенсивности при ходьбе, наклонах, положении сидя. К вечеру при нарастании лимфедемы перечисленные симптомы усиливаются. Образующиеся эрозии и трещины в проекции рубца длительное время не заживают, способствуя рецидивирующим лимфангоитам и рожистым воспалениям. При осмотре рубец представляет грубую келоидную ткань с деформацией здоровой кожи предлежащей к рубцу. С течением времени рубец может размягчаться, оставляя широкие местами звёздчатые депигментированные участки. Профилактикой данного осложнения является выбор наиболее оптимального варианта оперативного вмешательства. При развившемся осложнении в ряде случаев целесообразна коррекция рубца, что достигается путём его иссечения и местной пластики с учетом направления силовых линий кожи и естественных складок. Одновременно с рубцом удаляются очаги дремлющей инфекции, способствовавшие рецидивирующим лимфангоитам и рожистым воспалениям. После иссечения в виду отсутствия лимфореи рана заживает быстро первичным натяжением. Образующийся рубец не вызывает грубых функциональных нарушений и косметический эффект несомненно лучше. Таким образом, наиболее простой и физиологичной методикой удаления пахово-бедренных лимфатических узлов, с наименьшим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений является косопоперечный разрез с иссечением веретенообразного участка кожи. При необходимости объём оперативного вмешательства может быть без технических трудностей расширен до тазовой лимфаденэктомии. Однако необходимо отказаться от данной методики при распространённых формах заболевания, когда риск рецидива в кожных мостиках велик. Глава V. РЕЦИДИВЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ Термин “рецидив заболевания” переводится с латинского языка как возврат болезни. В онкологии под рецидивом заболевания можно понимать возобновление опухолевого роста после, казалось бы, радикально проведенного лечения в месте локализации первичного очага, на путях регионарного лимфооттока и появление отдалённых лимфогенных и гематогенных метастазов. Знание возможных причин и патогенетических механизмов развития, сроков возникновения, вариантов клинического течения рецидивов заболевания позволяет критически оценить результаты своей работы и избежать ошибок ведущих к неудачам лечения. В зависимости от места возникновения можно выделить четыре вида рецидива рака вульвы: • местный; • локо-регионарный; • смешанный; • отдалённый. Непосредственно с нарушениями планирования и технического исполнения лимфаденэктомии связаны локо-регионарные рецидивы. Под локорегионарным рецидивом заболевания понимается возобновление опухолевого роста в зоне регионарного метастазирования и путях лимфооттока в непосредственной близости от регионарного лимфатического коллектора. Международная классификация опухолей по TNM пятого издания от 1997 года оговаривает, что регионарными лимфатическими узлами для рака вульвы являются паховые и бедренные. Однако удаление только регионарных лимфатических узлов не всегда обеспечивает успех лечения. В ряде ситуаций, когда имеется поражение пахово-бедренных лимфатических узлов, для успеха лечения необходимо удаление предлобковой клетчатки с заключёнными в ней аберрантными лимфатическими узлами и тазовых лимфатических узлов. Таким образом, развитие метастазов в неудалённых пахово-бедренных, аберрантных и тазовых лимфатических узлах, а также возобновление опухолевого роста в месте их удаления мы определяем термином локо-регионарный рецидив. Наибольшая частота локо-регионарных рецидивов заболевания отмечена в первый год после оперативного вмешательства - 15,9% наблюдений, незначительно увеличиваясь к третьему году - 20,9% случаев. На 4 году после хирургического лечения метастазы в неудалённых лимфатических узлах развились лишь у 2 пациенток, что составило 0,6% наблюдений. Отсутствие локо-регионарных рецидивов после трёхлетнего периода наблюдений и обусловило примерно одинаковые показатели трёхлетней и пятилетней выживаемости. Всего с локо-регионарным рецидивом заболевания выявлено 47 человек. Наиболее частыми причинами, приводящими к локорегионарному рецидиву при оперативном лечении рака вульвы, являются неадекватный объём лимфаденэктомии или отказ от неё. К неадекватному объёму лимфаденэктомии относятся: 1) сокращение объёма операции до односторонней лимфаденэктомии; 2) отказ от тазовой лимфаденэктомии. Поводом для отказа от лимфаденэктомии и сокращения её объёма до одностороннего удаления пахово-бедренных лимфатических узлов служило отсутствие увеличенных подозрительных на метастазы лимфатических узлов, как правило, основные прогностические факторы при выборе объёма операции при этом не учитывались. Метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах развились у 39 (83,0%) человек. У 30 пациенток лимфаденэктомия не выполнялась и у 9 была выполнена только с одной стороны. Период от оперативного лечения до выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах составлял при односторонней лимфаденэктомии 10,2±4,3 месяца, при отказе от лимфаденэктомии – 9,3±1,0 месяца. Достоверных различий нами не найдено, что объясняется субклиническим размером метастатических лимфатических узлов. Для выявления метастазов в сравниваемых группах требовался примерно равный промежуток времени, чтобы они увеличились в размерах, и стали доступны для клинической диагностики. Клиническая картина зависела от того, как быстро был обнаружен рецидив в регионарных лимфатических узлах. Увеличенные лимфатические узлы обнаруживали сами пациентки или врач на очередном профилактическом осмотре. Узлы имели округлую или овальную форму, были плотные на ощупь, безболезненные, смещаемые, не спаяны между собой. На данном этапе больных, как правило, ничего не беспокоило. В дальнейшем метастатические лимфатические узлы увеличивались, спаивались между собой, образуя ограниченно смещаемые конгломераты. Появлялся дискомфорт и боли в паховой области, обусловленные распадом узла и перифокальным воспалением. Опухолевые конгломераты нередко были фиксированы к коже, с участками размягчения, при пункции часто получали жидкость соломенно-жёлтого или геморрагического цвета. В одном случае рецидив заболевания обнаружен в проекции Скарповского треугольника после пахово-бедренной лимфаденэктомии, что составило 2,1% наблюдений. Рецидив выявлен на шестом месяце после лечения. Клинически в подкожной жировой клетчатке имелись два безболезненных уплотнения с относительно чёткими границами, размерами до 2 и до 1 см. Механизм развития этого рецидива нами расценен как имплантационный, вследствие нарушения принципов абластики и антибластики. Рецидивы в области малого таза развились у 6 (12,8%) человек. У 3 (6,4%) пациенток после тазовой лимфаденэктомии и у 3 без таковой. Период от оперативного лечения до выявления рецидива в малом тазу составлял 3,7±0,7 месяца. Несмотря на то, что период до выявления рецидива в малом тазу был значительно короче, чем при поражении пахово-бедренных узлов, его клиническое течение начиналась сразу с симптомов характерных для запущенного процесса. Больные предъявляли жалобы на быстрое увеличение объёма нижней конечности, что сопровождалось тяжестью, парестезиями и нарушением её функции. В дальнейшем присоединялась боль, усиливающаяся по ночам. При осмотре нижняя конечность была резко увеличена в объёме, иногда превышала толщину здоровой конечности почти в два раза. Кожа мраморного цвета с цианотичным оттенком. При влагалищном исследовании в малом тазу пальпировались опухолевые инфильтраты без четких границ, плотные, не смещаемые. Консервативные мероприятия, используемые для лечения лимфедемы, были не эффективны. Короткий период времени до выявления рецидива в тазовых лимфатических узлах объясняются более трудной диагностикой метастатического поражения тазовых лимфатических узлов на этапе дооперационного обследования. В свою очередь оперативное лечение, проводимое без учёта прогностических факторов, влияющих на частоту поражения тазовых узлов, зачастую не позволяет надеяться на успешную терапию рака вульвы. Тазовая клетчатка, в которой расположены лимфатические узлы существенно меньше, чем клетчатка, расположенная в проекции бедренного треугольника, а фасции окружающие её значительно нежнее. Нераспознанные метастазы в тазовых узлах быстрее прорастают в близлежащие анатомические структуры таза, обуславливая более ранние клинические проявления прогрессирования заболевания. Развитие рецидивов в проекции удалённых лимфатических узлов наблюдали у трёх больных. У всех трёх пациенток был отмечен перинодулярный рост в тазовых лимфатических узлах с инфильтрацией подвёрнутого края паховой связки, адвентициальной оболочки наружной подвздошной артерии, подвздошно-поясничной мышцы, что и послужило причиной рецидива в малом тазу. У 2 (4,2%) пациенток рецидивы возникали в аберрантных лимфатических узлах, расположенных вне проекции бедренного треугольника, но в пределах анатомической зоны. У одной больной он сочетался с поражением тазовых лимфатических узлов. У обеих пациенток рецидив развился в первый год после лечения. При возникновении рецидива больные отмечали дискомфорт, чувство тяжести, распирания, отмечали уплотнение или припухлость в предлобковой области. Объективно определялось овальное уплотнение в проекции наружного отверстия пахового канала, в одном случае с флюктуацией. Аберрантные лимфатические узлы расположены выше лонного бугорка в проекции верхней ножки паховой связки, рядом с местом, где круглая маточная связка выходит из пахового канала и рассыпается на множество фиброзных тяжей расположенных в клетчатке области лонного бугорка и больших половых губ. При использовании методики операции, предусматривающей раздельные разрезы для предупреждения рецидивов в мостиках, удаляется клетчатка, расположенная в проекции пахового канала с обязательным пересечением круглой маточной связки по выходе её из поверхностного кольца пахового канала. Критерием радикального удаления предлобковой клетчатки служит образование туннеля между раной после вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомией. Над туннелем расположен кожный мостик с тонким слоем жировой клетчатки. Всего по поводу локо-регионарного рецидива заболевания получило лечение 29 человек. Из 21 больной получивших хирургическое лечение у 12 (57,1%) пациенток больше локо-регионарных рецидивов заболевания не наблюдали. Однако у одной из этих пациенток через 4 и 6 лет после первичного лечения рака вульвы развились местные рецидивы заболевания, которые успешно были излечены лучевой терапией. При выявлении метастазов в паховых лимфатических узлах 5 пациентам была выполнена пахово-бедренная и 7 больным пахово-подвздошная лимфаденэктомия. У 9 (42,9%) пациенток после лечения рецидива наступило прогрессирование опухолевого процесса. У всех 9 больных прогрессирование заболевания отмечено в области малого таза. В одном из 9 наблюдений поражение тазовых лимфатических узлов сочеталось с поражением аберрантных предлобковых лимфатических узлов. Анализируя причины неудач при лечении локо-регионарного рецидива можно отметить, что 6 пациенткам тазовые лимфатические узлы не удалялись, а объём оперативного был ограничен лишь пахово-бедренной лимфаденэктомией. Возможно, выполнение подвздошной лимфаденэктомии позволило бы избежать прогрессирования опухолевого процесса у кого - то из этих пациенток. Однако выполнение паховоподвздошной лимфаденэктомии 3 больным не предотвратило прогрессирования опухолевого процесса. У двух из этих пациенток был перинодулярный рост опухоли в тазовых лимфатических узлах, что и явилось причиной стелющихся инфильтратов в малом тазу после оперативного лечения. У третьей пациентки отмечено прогрессирование опухолевого процесса в парааортальных лимфатических узлах. Комбинированное лечение локо-регионарного рецидива выполнено 2 пациенткам. Одной больной проведена предоперационная лучевая терапия на регионарные лимфатические узлы, после чего выполнена пахово-бедренная лимфаденэктомия. Больная погибла от метастазов в тазовые лимфатические узлы. Второй больной произведено иссечение 2 имплантационных метастазов в проекции бедренного треугольника с послеоперационной гамматерапией. Больная погибла от продолженного роста в месте иссечения и поражения тазовых лимфатических узлов. Лучевая терапия при локо-регионарном рецидиве проведена 4 пациенткам. У 3 больных имелись метастазы в паховых лимфатических узлах. У 1 пациентки метастазы в тазовых лимфатических узлах в сочетании с поражением предлобкового лимфатического узла выявлены после удаления паховобедренных. Во всех четырёх случаях лучевое лечение оказалось неэффективным. В целом в группе больных с локо-регионарными рецидивами заболевания, которым проводились специальные методы лечения, пятилетняя выживаемость составила 45,8% наблюдений. Глава VI. ПОКАЗАНИЯ К ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ВУЛЬВЫ Учитывая основные прогностические факторы заболевания, влияющие на частоту и характер метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, о которых говорилось выше, и отдалённые результаты лечения, предложены следующие показания к лимфаденэктомии при раке вульвы. Начинать планирование лимфаденэктомии при оперативном лечении рака вульвы должны с решения следующих трёх основных вопросов: 1) о возможности выполнения односторонней лимфаденэктомии; 2) при планировании двусторонней лимфаденэктомии - выполнять её единым блоком с вульвой, либо из отдельных разрезов; 3) о необходимости тазовой лимфаденэктомии. Отказаться от лимфаденэктомии возможно при объёме опухоли до 300 мм3 и глубине инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы. Исключение составляют опухоли, локализующиеся в области головки клитора. Односторонняя лимфаденэктомия 1. Латерально расположенная опухоль до 2 см в диаметре. 2. Локализация опухоли ограниченна большой половой губой до 3 см в диаметре. Примечание 1. При опухолях соответствующих перечисленным услови- ям и клинически определяемых односторонних метастазах со стороны пора- жения выполняется двухсторонняя лимфаденэктомия независимо от состояния лимфатических узлов с противоположной стороны. Примечание 2. Выявление метастазов при морфологическом исследова- нии удалённых лимфатических узлов, не выявленных при других исследованиях до операции (пальпация, сцинтиграфия, ультразвуковое, цитологическое исследование пунктата) должно сопровождаться строгим динамическим наблюдением за больной. Примечание 3. При отказе от лимфаденэктомии или сокращение объёма оперативного вмешательства до односторонней лимфаденэктомии, включая примечание 2, динамическое наблюдение проводится по следующей схеме: 1-й год – ежемесячно; 2-й год – один раз в два месяца; 3-й год – один раз в три месяца; 4-й и последующие годы – один раз в шесть месяцев. Двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия из отдельных разрезов 1. Рак клитора до 2 см в диаметре. 2. Инфильтративная опухоль вульвы до 4 см в диаметре, исключая поражение клитора. 3. Экзофитная или смешанная опухоль вульвы до 5 см в диаметре, исключая поражение клитора. Примечание. При опухолях больше указанного размера целесообразна лимфаденэктомия единым блоком с вульвой. Двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия единым блоком с вульвой 1. Опухоль любого размера с переходом на паховые складки и/или сопровождаемая отёком тканей вокруг первичного очага. 2. Крупные (3 см и более в диаметре) односторонние метастазы в паховых лимфатических узлах с перинодулярным ростом опухоли, прорастанием поверхностного листка поверхностной фасции бедра, инфильтрацией дермы. 3. Двухсторонние пальпируемые и морфологически подтверждённые метастазы в паховых лимфатических узлах независимо от размера первичного очага. Тазовая лимфаденэктомия 1. Рак вульвы с переходом на клитор или рак клитора с инфильтрацией кавернозных тел. 2. Метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах, определяемые пальпаторно и верифицированные цитологически. 3. Метастазы в трёх и более пахово-бедренных лимфатических узлах найденных при срочном гистологическом исследовании. Примечание. При латерально расположенной опухоли без перехода на клитор и отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах с ипсилатеральной стороны от тазовой лимфаденэктомии с противоположной стороны можно воздержаться. СОДЕРЖАНИЕ Введение …………………………………………………………………... 3 Глава I. Анатомические ориентиры расположения пахово-бедренных и та- зовых лимфатических узлов …………………………………………... 4 Глава II. Особенности лимфогенного метастазирования при раке вульвы ………………………………………………………………………….. 8 Глава III. Способы лимфаденэктомии, используемые при лечении больных раком вульвы ……………………………………………………….. 17 Глава IV. Осложнения различных вариантов лимфаденэктомии, применяемых для оперативного лечения больных раком вульвы ………….. 28 Глава V. Рецидивы заболевания после лимфаденэктомии у больных раком вульвы ………………………………………………………………. 43 Глава VI. Показания к лимфаденэктомии при раке вульвы …………. 50 Содержание ……………………………………………………………… 53
