СОЧЕТАННЫЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
advertisement
На правах рукописи Морозов Алексей Николаевич СОЧЕТАННЫЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Воронеж – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: Коротких Николай Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Официальные оппоненты: Сысолятин Святослав Павлович – доктор медицинских наук, профессор, Закрытое акционерное общество «Первая Профессорская стоматологическая клиника», главный врач клиники Дурново Евгения Александровна – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Петров Борис Викторович – доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», врач онкологического отделения патологии головы и шеи Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени академика А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «___»___________________2014 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. Автореферат разослан «___»___________________2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Морфофункциональные поражения височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), представленные преимущественно внутренними нарушениями, занимают социально-значимые позиции в структуре современной стоматологической патологии (Астапенко М.Г. с соавт., 1984; Сысолятин П.Г., 2000; Безруков В.М. с соавт., 2002; Арутюнов С.Д. с соавт., 2003; Кулаков П.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., 2010; McCain J.P., 1992; Murakami K.I., 2002). Не меньший уровень медико-социальной значимости имеют морфофункциональные поражения околоушной слюнной железы (ОСЖ), представленные преимущественно заболеваниями воспалительно-дистрофического генеза (Неустроев В.В., 1972; Ромачева И.Ф., 1973; Коваленко А.Ф., 1981; Ронь Г.И., 1992; Афанасьев В.В., 1993; Кулаков П.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., 2010). Определенно, подобная ситуация обусловлена недостаточным совершенством диагностики и лечения патологических состояний обоих классов. В ее свете диагностика и лечение приведенных групп заболеваний становятся в ряд основополагающих задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. На настоящий момент практически не изучены сочетанные формы поражений рассматриваемых классов, несмотря на то, что они не являются редко встречающимися, а также на предпосылки к наличию клиникопатогенетической связи между нозологическими компонентами «ВНЧС» и «ОСЖ» (Ромачева И.Ф. с соавт., 1973, 1987; Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., 2003; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011), не установлен их реальный «статистический вес», не произведено классифицирование, не разработаны подходы к комплексному лечению. Для патологии ВНЧС и ОСЖ характерно достаточное количество практически идентичных клинических симптомов, значительное количество случаев, имеющих клинические проявления, но не верифицирующихся при этом рентгенологически или с помощью иных методов неинвазивной диагностики. Данные обстоятельства являются факторами, определяющими затруднения как диагностического распознавания рассматриваемых классов заболеваний, так и дифференциальной диагностики между ними. Дополнительной причиной затруднений дифференциальной диагностики являются часто встречающиеся случаи миофасциальной дисфункции ЧЛО, 4 которая не является классом морфофункциональных поражений, но имеет сходную с ними симптоматику (Карлов В.А., 1991; Попелянский Я.Ю., 2011). Современные методы эндоскопического обследования (артроскопия, сиалоэндоскопия) позволяют решать указанные проблемы (Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., 2007; Muracami K.I., 1990, 2002; Nahlieli O., 1997, 2002; Сысолятин С.П., 2005), однако, в силу своего инвазивного характера и технической сложности они не могут быть использованы «в каждом подходящем случае». Т.о. их реальное положение в системе оказания лечебнодиагностической помощи при поражениях ВНЧС и ОСЖ до настоящего времени также не определено. В совокупности указанные обстоятельства приводят к отсутствию оптимальных программ лечения, диагностики и реабилитации при сочетанных формах поражений ВНЧС и ОСЖ. Комплексный анализ проблемы сочетанных морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ выявляет нерешенность следующих ее аспектов – это: уточнение реальной медико-социальной значимости; анализ клиникопатогенетической связи между классами поражений ВНЧС и ОСЖ; статистическое классифицирование ассоциированных форм; устранение затруднений диагностического распознавания, верификации и дифференциальной диагностики; разработка и реализация рациональных программ диагностики, лечения и реабилитации, включая определение оптимального формата применения эндоскопических методик. С целью решения выявленной проблемы произведено настоящее исследование. Цель исследования – рационализация дифференциальнодиагностического распознавания сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с последующим совершенствованием их диагностики, лечения и реабилитации. Задачи исследования 1. Изучить медико-социальную значимость сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 2. Произвести анализ клинико-статистических связей между внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и хроническими 5 3. 4. 5. 6. 7. воспалительно-дистрофическими поражениями околоушной слюнной железы. Определить направленность причинно-следственных отношений при развитии сочетанных форм морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Выявить эффективные дифференциально-диагностические критерии сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с возможностью классифицирования их нозологических вариантов. Определить условия и уровень применения неинвазивных методов обследования в целях верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Установить уровень необходимости использования инвазивной эндоскопической диагностики при верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Разработать оптимизированную программу диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы и оценить ее эффективность. Научная новизна Выявлены детализированные медико-социальные характеристики изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. На основе проведенного комплексного систематизированного исследования с привлечением значительного статистического массива данных определены клинические, рентгенологические и эндоскопические особенности изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Выявлена объективная статистическая связь между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 6 Статистически проанализированы корреляционные отношения между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в популяции пациентов с их сочетанными формами. Определена информативность клинико-рентгенологических показателей, построено оптимальное признаковое пространство, создана информационная матрица дифференциальной диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы и миофасциальной дисфункции челюстно-лицевой области. Разработаны алгоритмы диагностики, лечения, реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Произведена интеграция алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в единую комплексную программу. Составлена клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Проанализирована эффективность диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы на основе альтернативных методов исследования (электромиографии, оценки степени окислительной модификации белков, двух типов биокристаллизации, газоразрядной визуализации слюны, биохимических параметров внутрисуставной среды). Практическая значимость работы 1. Изученные закономерности диагностических проявлений сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы целесообразны при планировании лечебных мероприятий. 7 2. Определена диагностическая информативность показателей, используемых при идентификации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 3. Определен формат применения неинвазивных и инвазивных методов диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 4. Разработанная основная программа диагностики, лечения и реабилитации эффективно направлена на комплексное решение проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 5. Применение алгоритма диагностики в составе разработанной программы в значительной степени повышает эффективность дифференциального распознавания изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 6. Применение алгоритма лечения в составе разработанной программы улучшает результативность терапевтического и хирургического воздействия на сочетанные морфофункциональные поражения височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 7. Применение алгоритма реабилитации в составе разработанной программы позволяет максимализировать использование восстановительного потенциала пациентов и улучшить последствия перенесенных заболеваний. 8. Четко определенные критерии обязательного применения инвазивных методов артроскопии и сиалоэндоскопии позволяют решить любые «спорные» вопросы на уровне уточняющей диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 9. Разработанная дополнительная программа экспресс-диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы позволяет улучшить результаты традиционного обследования. 8 Основные положения, выносимые на защиту 1. Сочетанные морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы занимают статистически значимые позиции в популяции пациентов, обращающихся с жалобами, характерными для изолированных форм. 2. В статистическом большинстве случаев внутренние нарушения височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы при существовании их сочетанных форм инициируются и прогрессируют не обязательно независимо друг от друга, а имеют патогенетическую связь. 3. При наличии клинико-патогенетической связи между внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и воспалительнодистрофическими поражениями околоушной слюнной железы именно поражения сустава выполняют роль индуктора причинно-следственных отношений. 4. В составе клинической картины морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеет место значительное количество сходных симптомов. 5. При диагностировании внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и воспалительно-дистрофических заболеваний околоушной слюнной железы часто имеет место наличие клинической симптоматики при отсутствии подтверждающих рентгенологических данных. 6. В минимальном, но статистически значимом количестве случаев адекватная диагностика и лечение сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы возможны только в условиях применения эндоскопических технологий. 7. Оптимальные результаты дифференциальной диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеют место в условиях практической реализации разработанной программы, основанной и на сбалансированном применении неинвазивных и инвазивных методик обследования. 8. Оптимальные результаты лечения сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы достигаются при практической реализации разработанной 9 программы, подразумевающей обоснованное и перманентное лечение обеих компонент. 9. Оптимальные результаты реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы достигаются в условиях применения разработанной программы, использующей патогенетически обоснованные механизмы восстановления функциональных способностей пораженных органов челюстно-лицевой сферы. Реализация работы Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе хирургического отделения Стоматологической поликлиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделения челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», а также используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Апробация работы Материалы диссертации представлены на Межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстнолицевой хирургии» (Ижевск, 2010), XX-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Brugge, Belgium, 2010), XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Нижний Новгород, 2011), XVII Международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов и 10 стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), 5 Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2013), XI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2013). Публикации По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Из них – 1 – в местной, 2 – в центральной, 1 – в международной печати, 13 – в реестре изданий, рецензируемых ВАК РФ, получены 2 патента (на изобретение и на полезную модель) и удостоверение на рационализаторское предложение. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, рубрик цели, задач и научной новизны исследования, главы обзора литературы, главы описания материалов и методов исследований, трех глав описания результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и трех приложений. Работа изложена на 493 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 67 рисунками. Список используемой литературы включает 500 источников, в том числе 359 отечественных и 141 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и организация исследования Данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование, реализовавшееся в период с 2010 по 2013 гг. Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения. Дизайн исследования представлен на рис. 1-3. 11 12 13 14 Материал исследования представили 1500 тематических пациентов стоматологического профиля, соответствовавших одной из трех следующих моделей пациента: 15 модель 1: «изолированные поражения височно-нижнечелюстного сустава; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести». модель 2: «изолированные поражения околоушной слюнной железы; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести». модель 3: «сочетанные поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести». Исследуемый контингент тематических больных, соответствовавших указанным выше моделям, был представлен следующими идентичными независимыми выборками (таб. 1-2): 16 выбрка 1: тестовая – 700 пациентов (патология ВНЧС, ОСЖ, ВНЧС + ОСЖ) – участников первой стадии исследования; выбрка 2: экзаменационная – 700 пациентов (патология ВНЧС, ОСЖ, ВНЧС + ОСЖ) – участников основного модуля второй стадии исследования; выбрка 3: дополнительная экзаменационная – 100 пациентов (патология ВНЧС + ОСЖ) – участников сателлитного модуля второй стадии исследования. Внутри тестовой выборки по нозологическому принципу были выделены 3 контрастные группы (таб. 1-2): группа 1: 363 чел. – пациенты с «подозрением» на изолированную патологию ВНЧС; группа 2: 174 чел. – пациенты с «подозрением» на изолированную патологию ОСЖ; группа 3: 163 чел. – пациенты с «подозрением» на сочетанную патологию ВНЧС + ОСЖ. Внутри экзаменационной выборки полностью аналогичным образом были выделены 3 контрастные группы (таб. 1-2): группа 1: 363 чел. – пациенты с верифицированной изолированной патологией ВНЧС; группа 2: 174 чел. – пациенты с верифицированной изолированной патологией ОСЖ; группа 3: 163 чел. – пациенты с верифицированной сочетанной патологией ВНЧС + ОСЖ. Исследуемые выборки и группы были стандартизированы по всем неконтрастным признакам. Основу стандартизации составляло идентичное внутригрупповое распределение участников групп по возрасту, полу, наличию симптомов изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ; методикам премедикации, операций, анестезиологического обеспечения и консервативного лечения, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ. Методы исследования и подробно представлены в таб. 3-4. реестр использованных показателей 17 18 19 20 Было использовано следующее техническое оснащение: рентгеновский компьютерный томограф «Aquilion 64» («Toshiba», Япония); магнитнорезонансный компьютерный томограф «Brilliance I & T 256 «JE» 1,5 Т» («Siemens», Международный концерн); цифровой рентгеновский аппарат «DigiEye 560» (Mindray, Китай); миниатюрный прямой о сиалондоскоп 0 Karl Storz модели 28620 диаметром 1,0 мм и длиной 10 см, полужесткий; артроскоп Nahlieli Karl Storz типа 2 модели 28620 KD диаметром 1,3 мм и длиной 10,7 см; комплектующие и эндоскопический видеомониторный комплекс Karl Storz; биохимический анализатор RAL Clima MC15; спектрофотометр СФ-20; установка «Видео-тест» с программным обеспечением «Видео-тест (морфо)»; газоразрядный аппарат «Корона ТВ» с программным обеспечением «ZipShot Software Suite» («ArcSoft», США); электромиограф Sapphire Premier с комплектующими (Medelec, Великобритания). 21 Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии – с помощью непараметрического Uкритерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий p ≤ 0,05). Для преодоления проблемы множественных сравнений (т.е. при сопоставлении трех и более групп) применялся параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (при наличии нормального распределения исследуемого признака во всех сравниваемых группах) или непараметрический однофакторный анализ Краскела-Уолисса (при отсутствии нормального распределения исследуемого признака хотя бы в одной из сравниваемых групп). Наличие или отсутствие статистической связи между классами заболеваний устанавливалось с помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмена. Дифференциально-диагностическая информативность используемых показателей оценивалась с помощью информационной меры Кульбака. Для решения проблем классификации и создания информационной матрицы дифференциально-диагностического распознавания исследуемых классов заболеваний применялась неоднородная последовательная процедура Вальда. В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® XP Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0. Т.о., с целью реализации поставленной цели и задач выполнена настоящая исследовательская работа с привлечением значительного статистического массива данных и обоснованных методов их анализа (таб. 3-4). Для ее реализации были сформированы репрезентативные группы 22 тематических больных, выбраны патогенетически обоснованные методы исследования (таб. 3), составлен реестр информативных диагностических признаков, представляющий собой сбалансированную систему оцениваемых показателей (таб. 4). Исследование «захватило» такие аспекты проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, как их медико-социальная значимость, скрининговая и уточняющая диагностика, причинно-следственные связи между данными нозологическими группами, вопросы классификации, а также разработка программы диагностики, лечения и реабилитации для их оптимальной коррекции или предотвращения (рис. 8-10). Представляемая научная работа включала две стадии, два этапа и три логических модуля исследования (рис. 1., таб. 1-2). Этапы представляли собой два периода, посвященных скрининговой и уточняющей диагностике изучаемой патологии, в составе первой стадии исследования. Логические модули включали один основной (распределенный на обе стадии исследования) и два сателлитных (в составе первой и второй стадии исследования соответственно). Выделение модулей произведено в соответствии с их уровнем научно-практической значимости. Первая стадия исследования (рис. 1-2) включала в себя логические задачи анализа медико-социальных показателей, детализации диагностической картины, распределения обследуемых больных по форме патологического процесса, клинико-патогенетических взаимосвязей между изучаемыми патологиями и разработки комплексной программы диагностики, лечения и реабилитации в контексте проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Она состояла из двух последовательных этапов скрининговой и уточняющей диагностики изучаемых сочетанных поражений. Реализация первой стадии исследования производилась на т.н. тестовой выборке пациентов (рис. 1-2). Логическими задачами этапа скрининговой диагностики (рис. 1-2, таб. 12) являлись идентификация пациентов, «подозреваемых» на наличие морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы или их сочетаний, а также, по возможности, полная диагностическая оценка этих поражений. Этап реализовывался с помощью комплексного анализа данных клинической и лучевой диагностики, а 23 именно – контрастной сиалографии, компьютерной рентгеновской и магнитнорезонансной томографии (рис. 2., таб. 1, 4). 24 Логическими задачами этапа уточняющей диагностики (рис. 1-2, таб. 1-2) являлись верификация морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы или их сочетаний, разработка и стандартизация диагностических критериев, анализ клиникопатогенетических взаимосвязей между изучаемыми группами патологий, а также сравнительная оценка эффективности традиционной и разработанной программ диагностики исследуемых форм сочетанных поражений. Этап реализовывался на основе анализа данных эндоскопической диагностики, а именно – артроскопии (для верификации патологии височно-нижнечелюстного сустава) и сиалоэндоскопии (для верификации патологии околоушной слюнной железы) (рис. 2., таб. 1, 4). Основной модуль первой стадии (рис. 1, таб. 1-2) включал предварительную часть научно-практического обоснования клиникопатогенетической связи между патологиями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, разработку основной программы диагностики, лечения и реабилитации (рис. 8-10), а также классификацию сочетанных форм этих заболеваний (таб. 8). Его необходимость обусловлена целью и задачами исследования, касающимися рационализации диагностики исследуемой группы сочетанных поражений. Вспомогательный модуль первой стадии (рис. 1, таб. 1-2) включал разработку дополнительной программы экспресс-диагностики (таб. 7) на основе сочетанного применения клинических и альтернативных методов диагностики. Последними явились реагентные фотометрические методы и электромиография в диагностике патологии височно-нижнечелюстного сустава, фотометрическая оценка окислительной модификации белков, нативная биокристаллизация, тезиграфия и газоразрядная визуализация слюны в диагностике патологии околоушной слюнной железы (таб. 3-4). Необходимость данного модуля обусловлена двумя обстоятельствами. Первое из них связано с постоянно растущим интересом исследователей к альтернативным, в частности, примененным в составе данной работы, способам диагностики стоматологических заболеваний, в такой степени, что их невозможно не принимать во внимание при планировании путей улучшения качества диагностического процесса для исследуемой группы заболеваний. Второе представляет собой то, что примененные в настоящем исследовании альтернативные способы, безусловно, несут важную диагностическую 25 информацию, однако, не могут быть включены в основу диагностической программы, т.к. не являются прямыми верифицирующими методами (как методы лучевой или эндоскопической диагностики), имеют по этой же причине более низкую разрешающую способность, а также не внедрены в широкое практическое применение в большинстве лечебно-профилактических учреждений, по-видимому, вследствие недостаточной стандартизации. Т.о. они могут составить основу дополнительной программы ориентировочной или, так называемой, «экспресс» - диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Вторая стадия исследования (рис. 1, 3) включала в себя логические задачи клинико-статистической оценки эффективности разработанной программы диагностики, лечения и реабилитации (рис. 8-10) при изучаемых сочетанных поражениях с включением направленной коррекции как патологии височно-нижнечелюстного сустава, так и патологии околоушной слюнной железы. Вспомогательный модуль этой стадии исследования (рис. 1, таб. 1-2) составил изучение у контингента больных с указанными сочетанными поражениями течения патологии околоушной слюнной железы при коррекции патологии только височно-нижнечелюстного сустава. Стадия реализовывалась без выделения дополнительных этапов. Верификация и валидация разработанной лечебно-диагностической программы производилась на т.н. экзаменационной выборке пациентов, независимой от тестовой выборки, фигурировавшей в первой стадии исследования, но полностью ей идентичной. Модуль исследования, посвященный анализу течения патологии околоушной слюнной железы при коррекции патологии только височно-нижнечелюстного сустава, производился на дополнительной экзаменационной выборке пациентов, также идентичной тестовой выборке (рис. 1, таб. 1-2). Основной модуль второй стадии (рис. 1, таб. 1-2), являющийся продолжением аналогичного модуля первой стадии, включал эмпирическое обоснование применения разработанной программы диагностики / лечения / реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Его необходимость обусловлена целью и задачами исследования, касающимися оценки эффективности практического применения данной лечебно-диагностической программы. Вспомогательный модуль второй стадии (рис. 1, таб. 1-2), имеющий самостоятельное значение), включал завершающую часть научно- 26 практического обоснования клинико-патогенетической связи между патологиями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Это реализовалось в виде исследования течения патологии околоушной слюнной железы при коррекции патологии только височнонижнечелюстного сустава в составе сочетанных морфофункциональных поражений. Необходимость данного модуля обусловлена достижением доказательного уровня в регламентировании концепции клиникопатогенетической взаимосвязи заболеваний обеих исследуемых классов. Результаты собственных исследований и их обсуждение В составе группы изолированных поражений ВНЧС (n = 249 чел.) было верифицировано 9 их нозологических форм – это: 1. подвывих суставного диска – 31,7% (79 из 249 чел.); 2. хронический вывих суставного диска – 28,1% (70 из 249 чел.); 3. хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом – 16,1% (40 из 249 чел.); 4. хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска – 12,4% (31 из 249 чел.); 5. рецидивирующий вывих суставного диска – 6,8% (17 из 249 чел.); 6. хронический задний вывих суставного диска – 2,5% (6 из 249 чел.); 7. хронический вывих головки нижней челюсти – 0,8% (2 из 249 чел.); 8. хронический вывих височно-нижнечелюстного сустава – 0,4% (1 из 249 чел.); 9. привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава – 1,2% (3 из 249 чел.). В составе группы сочетанных поражений ВНЧС + ОСЖ (n = 284 чел.) было верифицировано 6 нозологических форм поражений ВНЧС – это: 1. подвывих суставного диска – 33,1% (94 из 284 чел.); 2. хронический вывих суставного диска – 29,2% (83 из 284 чел.); 3. хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом – 16,2% (46 из 284 чел.); 4. хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска – 12,3% (35 из 284 чел.); 5. рецидивирующий вывих суставного диска – 6,7% (19 из 284 чел.); 6. хронический задний вывих суставного диска – 2,5% (7 из 284 чел.). 27 В составе группы изолированных поражений ОСЖ (n = 150 чел.) было верифицировано 5 их нозологических форм – это: 1. острый гнойный паротит – 36% (54 из 150 чел.); 2. хронический паренхиматозный паротит – 26,7% (40 из 150 чел.); 3. хронический интерстициальный паротит – 10,6% (16 из 150 чел.); 4. хронический сиалодохит – 6% (9 из 150 чел.); 5. сиалоз – 20,7% (31 из 150 чел.). В составе группы сочетанных поражений ВНЧС + ОСЖ (n = 284 чел.) было верифицировано 4 нозологических формы поражений ОСЖ – это: 1. хронический паренхиматозный паротит – 45,8% (130 из 284 чел.); 2. хронический интерстициальный паротит – 16,9% (48 из 284 чел.); 3. хронический сиалодохит – 9,1% (26 из 284 чел.); 4. сиалоз – 28,2% (80 из 284 чел.). Среди внутренних нарушений ВНЧС во всех случаях статистически преобладающими формами являются подвывих суставного диска и хронический вывих суставного диска. Группу сочетанных поражений отличает редукция нозологических форм за счет отсутствия таких редко встречающихся заболеваний, как хронический вывих головки нижней челюсти, хронический вывих височно-нижнечелюстного сустава и привычный вывих височнонижнечелюстного сустава. Среди воспалительно-дистрофических поражений ОСЖ в составе группы изолированных поражений статистически преобладающими формами являются острый гнойный паротит, хронический паренхиматозный паротит и сиалоз, в составе группы сочетанных поражений – хронический паренхиматозный паротит и сиалоз. Группу сочетанных поражений отличает отсутствие острых форм. При интерпретации данных статистического анализа совокупных результатов настоящего исследования были констатированы научные факты и «вскрыты» определенные закономерности. Они сформулированы в виде следующих тринадцати научных положений (в дальнейшем тексте они приведены поочередно, в скобках указаны цифровые данные или иллюстративные примеры, доказывающие их обоснованность). Положение 1. Количество пациентов с сочетанными морфофункциональными поражениями «патология височно-нижнечелюстного сустава + патология околоушной слюнной железы» является статистически 28 значимым; кроме того, их количество в популяции пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой сферы в действительности является значительно большим, чем было принято считать ранее (рис. 4). Положение 2. Между морфофункциональными поражениями височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы существует объективная клинико-патогенетическая связь (ассоциация) (таб. 5, 6, 9). Таблица 5. Результаты корреляционного анализа морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюной железы (n = 700 чел.) форма поражения ВНЧС подвывих суставного диска хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска хронический вывих суставного диска рецидивирующий вывих суставного диска хронический задний вывих суставного диска хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом хронический паренхиматозный паротит хронический интерстициальный паротит хронический сиалодохит сиалоз r ДОДr р r ДОДr р + 0,80 64,0 0,012001 + 0,75 56,3 0,049507 + 0,86 74,0 0,011230 + 0,78 60,8 0,038870 + 0,79 62,4 0,023900 + 0,77 59,3 0,051330 + 0,85 72,3 0,012300 + 0,83 68,9 0,051111 r ДОДr р r ДОДr р r ДОДr р r ДОДr р + 0,77 59,3 0,040099 + 0,76 57,8 0,051990 + 0,76 57,8 0,050999 + 0,77 59,3 0,050667 + 0,89 79,2 0,017770 + 0,76 57,8 0,050098 + 0,75 56,3 0,052226 + 0,81 65,6 0,020074 + 0,75 56,3 0,051809 + 0,75 56,3 0,052222 0,00 0,00 1,111111 + 0,80 64,0 0,026077 + 0,77 59,3 0,054887 + 0,75 56,3 0,049881 0,00 0,00 1,111111 + 0,85 72,3 0,010989 показатели форма поражения ОСЖ 29 Таблица 6. Распределение пациентов по формам патологического процесса в группе сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (относительные значения, n = 284 чел. = 100%.) форма поражения ОСЖ, nотн., % форма поражения ВНЧС, nотн., % подвывих суставного диска 33,1% хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска 12,3% хронический вывих суставного диска 29,2% рецидивирующий вывих суставного диска 6,7% хронический задний вывих суставного диска 2,5% хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом 16,2% хронический паренхиматозный паротит хронический интерстициальный паротит хронический сиалодохит сиалоз 45,8% 16,9% 9,1% 28,2% 16,2 3,5 2,8 10,6 3,5 1,4 1,4 6,0 18,0 6,0 1,1 4,2 2,5 1,8 1,1 1,4 1,1 1,4 0,0 0,0 4,6 2,8 2,8 6,0 Положение 3. Именно патология височно-нижнечелюстного сустава способна индуцировать патологию околоушной слюнной железы, но, ни в коем случае, не наоборот (такое направление причинно-следственной связи между ними имеет эмпирическое подтверждение); конкретная модель этих отношений имеет вид «внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава → хроническая воспалительно-дистрофическая патология околоушной слюнной железы» (в группе изолированных поражений ВНЧС в течение 1,5 лет у 14,9% пациентов развиваются поражения ОСЖ; за то же время в группе изолированных поражений ОСЖ не развиваются поражения ВНЧС). Положение 4. У пациентов с сочетанными морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы при изолированном лечении только патологии височнонижнечелюстного сустава происходит перманентное улучшение функционального статуса околоушной слюнной железы (при лечении только 30 патологии ВНЧС улучшение клинического течения патологии ОСЖ происходит в 46% случаев). Положение 5. Клинические данные являются ориентировочными диагностическими признаками в скрининге сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы; они определяют обращаемость пациентов, однако их дифференциальнодиагностическое значение неоптимально из-за существования т.н. совпадающих симптомов (рис. 5-6, таб. 7). 100 100 90 29, 40% 80 отн. кол-во пациентов, % "характерные для ОСЖ"; 70 62 60 50 40 30 20 "характерны е дл я ВНЧС"; 35,30% 13,1 "совпадающие" 10 ; 35, 30% 17 симптомов, n = 700 чел., 0 симптомы "совпадающие" симптомы только "совпадающие" симптомы n = 700 чел. Рис. 5. Анализ совпадающих клинических симптомов в группах морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы Положение 6. Данные лучевой диагностики являются верифицирующими диагностическими признаками сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в большинстве случаев, а именно – 55,9% . Положение 7. Клинические данные в комплексе с данными лучевой диагностики являются достаточными для реализации оптимального алгоритма обследования на предмет сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в большинстве случаев, а именно – 82%; необходимо уточнить, что это 31 реализуется при условии применения информативностью (таб. 7, рис. 6). показателей с доказанной Таблица 7. Первичное рабочее пространство клинических и рентгенологических признаков № а1 а2 а3 а4 а5 а6 а7 а8 а9 а10 а11 а12 а13 а14 а15 а16 а17 а18 а19 а20 а21 а22 а23 а24 а25 а26 а27 а28 а29 а30 а31 а32 а33 а34 а35 клинико-рентгенологический признак (симптом) острый болевой синдром в проекции сустава гипертермия и признаки интоксикации при наличии очаговой симптоматики (ВНЧС) суставные шумы (определяемое клинически) нарушение открывания рта затрудненное откусывание, жевание головная боль в височно-затылочной области «блок» сустава девиация нижней челюсти при открывании дискомфорт в области жевательных мышц девиация нижней челюсти в покое боль или заложенность в ухе при подтвержденном отсутствии отита острый болевой синдром в проекции железы гипертермия и признаки интоксикации при наличии очаговой симптоматики (ОСЖ) нарушения вкуса ксеростомия болевые ощущения во время пережевывания пищи припухлость железы деформация суставных поверхностей асимметрия правого и левого сустава сужение суставной щели остеопороз /остеосклероз смещение суставных поверхностей диспозиция / деформация суставного диска субхондральный склероз (определяемое рентгенологически) нарушение открывания рта жидкость в полости сустава увеличение размеров железы изменение структуры железы дилатация > 1 протока железы стриктуры протоков сиалолитиаз наличие дефектов заполнения наличие полостей / эктазия протоков изменение диаметра протоков дилатация главного протока 32 миофасциальная дисфункция ЧЛО: 10 9 информативность, у.е. 8 7 6 5 4,52 4 2,751 3 2 1,361 1 0,275 0,116 0,158 а3 а4 0,119 0,264 а7 а8 0,526 0,325 0,59 0,431 0,031 0,038 0,162 а15 а16 0 а1 а5 а6 а9 а10 а11 а12 а14 а17 оцениваемые показатели морфофункциональные поражения ВНЧС: 10 9,462 информативность, у.е. 9 8 7,406 7 6,552 6,296 6 5,541 5 4,602 3,984 3,671 4 3,084 3 2,83 2,52 2,216 2,578 1,648 2 1,237 1,213 1 0,61 0,023 0 а1 а3 а4 а5 а6 а7 а8 а10 а11 а18 а19 а20 а21 а22 а23 а24 а25 а26 оцениваемые показатели морфофункциональные поражения ОСЖ: 10 инфоррмативность, у.е. 9 8,264 8,136 8 7 6,295 5,838 6 5 4,267 4,13 4 3 2 1 3,325 4,213 4,13 3,098 2,989 2,473 1,496 1,838 1,524 1,438 1,255 0,625 0,532 0,118 0,208 0,11 0,299 0,396 0,532 1,155 0,871 1,039 0,083 0 а3 а4 а5 а7 а8 а10 а12 а13 а14 а15 а17 а18 а19 а20 а21 а22 а23 а24 а25 а26 а27 а28 а29 а30 а31 а32 а33 а34 а35 оцениваемые показатели Рис. 6. Распределение клинико-рентгенологических показателей диагностики морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ по информативности 33 Положение 8. Существует статистически значимое количество случаев морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и / или околоушной слюнной железы (составляют 18%), которые, имея клинические предикторы, не верифицируются неинвазивными методиками (в т.ч. лучевой) диагностики; эти случаи верифицируются исключительно с помощью инвазивных эндоскопических методик (атроскопии и сиалоэндоскопии) (рис. 7). 100 100 100 90 90 80 80 70 чувствительность, % специфичность, % 100 100 64,7 60 50 40 30 100 70 55,9 60 50 40 30 20 20 10 10 0 0 клин ическая диагностика Рис. 7. лучев ая д иагностика эн доскопическ ая д иагностика кл иническая ди агности ка л учевая диагностика эн доскопическ ая д иагностика Результаты статистической оценки диагностической специфичности и диагностической чувствительности клинической, лучевой и эндоскопической диагностики в распознавании и дифференцировании морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ Положение 9. Только эндоскопические методы артроскопии и сиалоэндоскопии решают любые «спорные вопросы» в диагностике сочетанных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в 100% случаев; однако, их нельзя использовать всем диагностируемым пациентам в виду инвазивности и технической сложности самих методик, что лимитирует «широту» их применения; они должны быть включены в программы диагностического обследования при наличии четких обоснований; таковыми обоснованиями являются: • случаи, в которых неинвазивные методы диагностики недостаточны для верификации (см. выше), • случаи, в которых диагностику и оперативное лечение целесообразно проводить одноэтапно; однако, даже подобный объем сферы применения эндоскопических методик является статистически значимым. 34 Положение 10. В совокупности оптимальный «продвинутый» алгоритм диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы должен состоять из применения методов клинической и лучевой диагностики, которые при четко очерченных категориях необходимости дополняются применением методов эндоскопической диагностики (артроскопии, сиалоэндоскопии); подобным алгоритмом является диагностическая программа, разработанная в результате настоящего исследования (рис. 8). Положение 11. Только с помощью эндоскопических методов артроскопии и сиалоэндоскопии возможна перманентная диагностика и интенсивное лечение сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в рамках одного приема (рис. 7). Положение 12. Альтернативные методы диагностики (биокристаллизация, тезиграфия, газоразрядная визуализация, биохимическое исследование слюны и внутрисуставной жидкости, электромиография) не могут быть основой базисного алгоритма диагностики сочетанной патологии височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, но имеют дополнительное значение, а именно – могут использоваться для экспрессдиагностики этих поражений, а также – дифференциации различий между острыми процессами, нормой и (в ряде ситуаций) стадиями хронических процессов (таб. 8). Положение 13. Разработанная в рамках настоящего исследования программа диагностики, лечения и реабилитации сочетанных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8-10) в значительной степени улучшает качество диагностического распознавания, эффективность лечения и потенциал реабилитации при этих заболеваниях (таб. 10). В завершение первой стадии исследования, как указывалось выше, были разработаны клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (таб. 9) и базисная программа их диагностики, лечения и реабилитации (рис. 8-10). 35 36 37 38 39 Таблица 9. Клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы № сочетанная нозологическая форма 1 подвывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом подвывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом подвывих суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом подвывих суставного диска, ассоциированный с сиалозом хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с сиалозом хронический вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом хронический вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом хронический вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом хронический вывих суставного диска, ассоциированный с сиалозом рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с сиалозом хронический задний вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом хронический задний вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с хроническим сиалодохитом хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с сиалозом 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 статистический индекс 16,2 3,5 2,8 10,6 3,5 1,4 1,4 6,0 18,0 6,0 1,1 4,2 2,5 1,8 1,1 1,4 1,1 1,4 4,6 2,8 2,8 6,0 40 В завершение второй стадии исследования получено научнопрактическое обоснование концепции клинико-патогенетической взаимосвязи между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы и целесообразности применения разработанной программы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных формах этих поражений. В результате тщательного статистического анализа данных, полученных за счет проведенных исследований, были разработаны алгоритмы и лечебнодиагностические программы (рис. 8-10, таб. 8), имеющие важное научнопрактическое значение в аспекте проблемы исследуемых сочетанных поражений. Они включают основную программу диагностики, лечения и реабилитации при данных заболеваниях (рис 8-10) и два дополнения к ней (таб. 8-9). Основными научно-практическими разработками в составе представляемого исследования являются следующие – это: • алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8-10); первый из них – алгоритм диагностики (рис. 8) – состоял, в свою очередь, из этапов скрининговой и уточняющей диагностики; при этом этап скрининговой диагностики в составе данной программы не предполагал инвазивных вмешательств и основывался на комплексном применении методов клинической и лучевой диагностики, а именно – контрастной сиалографии, компьютерной рентгеновской и магнитнорезонансной томографии; этап уточняющей диагностики в составе данной программы предполагал проведение инвазивных вмешательств и основывался на применении методов эндоскопической диагностики, а именно – артроскопии и сиалоэндоскопии; впоследствии все три алгоритма были интегрированы в основную программу диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8-10), являющуюся генеральным результатом работы; • клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в качестве первого дополнения к основной программе (таб. 9); • дополнительная программа экспресс-диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (таб. 8) в качестве второго дополнения к основной программе; она основана на комплексном применении 41 клинических и альтернативных методов диагностического обследования, а именно – биохимического исследования внутрисуставной среды, оценки окислительной модификации белков, нативной биокристаллографии, тезиграфии, газоразрядной визуализации слюны и электромиографии. Необходимо отметить, что клинико-статистическая классификация (таб. 9), дополнительная программа экспресс-диагностики (таб. 8) и диагностический алгоритм основной программы диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8) разработаны исключительно на основе результатов настоящего исследования. Лечебный и реабилитационный алгоритмы основной программы созданы логически на основе использования современной эмпирической информации о патогенезе и методологии лечения исследуемых групп патологий. Тем не менее, анализ их эффективности в сравнительном аспекте с традиционным лечением и реабилитацией проведен впервые в рамках настоящего исследования (таб. 10). В заключение анализа проведенного исследования, стоит подчеркнуть, что разработанная (основная) программа диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы является клинически эффективной и патогенетически обоснованной системой воздействия на данные формы заболеваний челюстнолицевой сферы. Это подтверждается тем, что она позволяет улучшить качество диагностического процесса, усилить результативность лечения, допустить возможности перманентного лечения уже на этапе диагностики и повысить реабилитационный потенциал при этих видах патологических состояний. Выявлена определяющая роль эндоскопических методов артроскопии и сиалоэндоскопии в качестве ключевых факторов успешной реализации этой программы. Дополнительная программа диагностики, основанная на альтернативных биохимических и биофизических методиках, открывает важные перспективы в области экспресс-диагностики данной патологии. Клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы позволяет максимально обоснованно определить диагностируемые категории и выявить, таким образом, «мишени» для направленного лечебного воздействия. 42 43 Необходимо отметить, что все декларируемые в рамках настоящего исследования данные имеют высокий уровень статистической значимости. Таким образом, комплексные результаты настоящего исследования являются эффективным средством, позволяющим в значительной степени способствовать решению одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии – проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Выводы 1. Сочетанные морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеют статистически подтвержденную медико-социальную значимость. 2. Между внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и воспалительно-дистрофическими поражениями околоушной слюнной железы существуют значимые клинико-статистические связи. 3. Морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава выполняют причинную, а морфофункциональные поражения околоушной слюнной железы – следственную роль при развитии их сочетанных форм. 4. Эффективные дифференциально-диагностические критерии сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы выявляются на основе оценки информативности клинических, рентгенологических и эндоскопических показателей и разрешают проблемы классификации их нозологических вариантов. 5. Применение неинвазивных методов обследования в целях верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы является достаточным в большинстве случаев при условии оценки информативности используемых показателей и правильной организации алгоритма обследования. 6. Необходимость использования инвазивной эндоскопической диагностики в целях верификации морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеет место в минимальном, но статистически значимом количестве случаев. 44 7. Разработанная программа является эффективным средством оптимизации диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Практические рекомендации 1. В практической деятельности хирургического стоматолога и челюстнолицевого хирурга при планировании дифференциально-диагностических мероприятий следует учитывать достаточно частое количество случаев: • совпадения клинической симптоматики при морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы и изолированной миофасциальной дисфункции челюстнолицевой области; • наличия сочетанных форм «поражение сустава + поражение железы», «поражение сустава + миофасциальная дисфункция»; • отсутствия рентгенологического подтверждения при имеющихся клинических данных в случае поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. 2. Для определения «подозрений» на морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава и / или околоушной слюнной железы следует ориентироваться на характерную клиническую симптоматику. 3. Для верификации морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы следует ориентироваться на данные инструментального обследования – лучевой или эндоскопической диагностики. 4. При составлении плана дифференциальной диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы, изолированной миофасциальной дисфункции или их сочетаний в большинстве случаев достаточно использовать рациональный комплекс скрининговой неинвазивной (клинической и лучевой) диагностики; рационализация применения заключается в обязательном формировании правильного алгоритма обследования с 45 предварительным учетом информативности всех оцениваемых в нем показателей (согласно данным, представленным в настоящей работе). 5. Инвазивные методы эндоскопической диагностики (атроскопия – для оценки височно-нижнечелюстного сустава, сиалоэндоскопия – для оценки околоушной слюнной железы) в обязательном порядке следует применять исключительно в двух типовых случаях: • недостижении верифицированной постановки диагноза при правильно организованном неинвазивном обследовании; • целесообразности перманентного хирургического лечения при диагностическом обследовании. 6. При планировании артроскопической и сиалоэндоскопической диагностики необходимо учитывать существующие противопоказания. 7. С целью значительного повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы к активному использованию рекомендуется соответствующая основная программа, разработанная в рамках настоящей диссертации. 8. При дефиците данных традиционной диагностики или для повышения ее точности может быть рекомендована дополнительная программа диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, основанная на исследовании показателей электромиографии и альтернативных лабораторных методов исследования слюны и внутрисуставной среды. 9. С целью идентификации воспалительных поражений околоушной слюнной железы в самостоятельном виде или на фоне внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава может быть рекомендовано исследование показателей окислительной модификации белков, нативной биокристаллизации, тезиграфии и газоразрядной визуализации слюны; рекомендуется исследование не менее двух групп показателей для повышения точности исследования. 10.При проведении артроскопического обследования для уточнения уровня активности воспалительных процессов в тканях височно-нижнечелюстного сустава может быть рекомендовано биохимическое исследование внутрисуставной среды с оценкой показателей общего белка, альбумина, 46 лактатдегидрогеназы, щелочной фосфотазы, иммуноглобулинов А и G, Среактивного белка. 11. С целью адекватной диагностики изолированной миофасциальной дисфункции челюстно-лицевой области рекомендуется комплексный анализ данных клинического обследования и электромиографии при отрицательных результатах лучевой или эндоскопической диагностики. 12.С целью адекватной диагностики миофасциальной дисфункции челюстнолицевой области, ассоциированной с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава, рекомендуется комплексный анализ данных клинического обследования и электромиографии при положительных результатах лучевой или артроскопической диагностики. 13.Клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы рекомендуется к использованию при вероятностной оценке и формулировке диагностических заключений по нозологическим вариантам данных заболеваний. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Морозов А.Н. Лечение воспалительных заболеваний больших слюнных желез способом интрадуктального лазерного облучения / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, Ю.М. Аникеев // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2000. – № 2. – С. 51-53. 2. Морозов А.Н. Динамика изменения светопроводящих свойств слюны при хроническом паротите / А.Н. Морозов // «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины»: сб. науч. тр. – Воронеж, 2000. – С. 233-234. 3. Морозов А.Н. Оценка эффективности внутрипротокового лазерного облучения при воспалительных заболеваниях больших слюнных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, А.А. Посельский // Российский стоматологический журнал. – 2003. – № 3. – С. 11-13. 4. Морозов А.Н. Сиалэндоскопия при обструктивной патологии больших слюнных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2005. – Т. 4, № 1. – С. 66-68. 5. Морозов А.Н. Использование межчелюстной внутрикостной фиксации кортикальными винтами в лечении переломов челюстей / А.Н. Морозов, А.А. 47 Посельский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 132-136. 6. Морозов А.Н. Результаты исследования содержания производных 2,4динитрофенилгидразона в слюне при диагностике воспалительных заболеваний слюнных желез / А.Н. Морозов // Российский стоматологический журнал. – 2007. – № 4. – С. 39-40. 7. Морозов А.Н. Новые методологические подходы к диагностике и лечению хронических заболеваний больших слюнных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т. 8, № 3. – С. 831-834. 8. Морозов А.Н. Эндоскопическая характеристика околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 6. – С. 30-32. 9. Морозов А.Н. Клинико-морфологические параллели воспалительно- дистрофических нарушений околоушной слюнной железы и дисфункций височнонижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева // «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии»: сб. науч. тр. – Санкт-Петербург, 209. – С. 164-166. 10. Морозов А.Н. Особенности морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева, А.В. Карамов // «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»: сб. науч. тр. – Новосибирск, 2009. – С. 97-99. 11. Морозов А.Н. Возможности эндоскопии в диагностике и комплексном лечении сиалоаденитов / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких // Стоматология. – 2009. – № 6. – С. 45-50. 12. Морозов А.Н. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения хронического подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева, Х.М. Яйлаев // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т. XVII, № 2. – С. 214-216. 13. Морозов А.Н. Клинико-морфологические аспекты внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и пути их коррекции / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – № 2. – С. 355-356. 14. Морозов А.Н. Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. 48 Коротких, В.А. Келейникова // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. XIX, № 2. – С. 289-291. 15. Морозов А.Н. Характеристика сочетанных поражений височнонижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы по данным эндоскопического обследования / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, З.Б. Джамбуридзе, В.А. Калейникова, И.Н. Лесникова, Н.Г. Картавцева // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – Т. XX, № 2. – С. 84-88. 16. Морозов А.Н. Эндоскопические и лабораторные данные в диагностике травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, В.А. Келейникова, И.В. Дремина, А.Л. Попович / Стоматология. – 2013. – № 5. – С. 22-24. 17. Морозов А.Н. Характеристика морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, З.Б. Джамбуридзе, В.А. Келейникова / Российский стоматологический журнал. 2013. – № 6. – С. 28-31. Монография 1. Коротких Н.Г. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Ю.М. Аникеев. Воронеж: издательство ВГУ, 2007. – 80 с. Патенты 1. Пат. 2182501 Российская Федерация, МПК A61N5/067, Способ лечения воспалительных заболеваний больших слюнных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, Ю.М. Аникеев; заявители и патентообладатели: ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ. – № 2000108070/14; заявл. 03.04.2002; опубл. 20.05.2002. 2. Пат. 106524 Российская Федерация, МПК A61C13, Неметаллическая культевая штифтовая вкладка / А.Н. Морозов, А.Л. Виноградов, Н.Г. Картавцева, И.А. Пшеничников; заявители и патентообладатели: ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ. – № 2010142050/14; заявл. 13.10.2010; опубл. 20.07.2011. Рационализаторское предложение 1. Удостоверение № 2574 от 16.10.2003. Устройство для исследования светопроводящих свойств слюны / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, О.В. Лазутиков; ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ.
