Поражение нервной системы при перинатальной ВИЧ

Поражение нервной системы
при перинатальной ВИЧинфекции
д.м.н. М.Ю.Фомина
•
•
•
•
•
Рабочая классификация для определения
неврологического статуса ребенка
(Wolters, Brouwers, Civitello, 2005).
ВИЧ-энцефалит (ставится при наличии одного и
более признаков):
утрата приобретенных навыков;
значительное
снижение
интеллекта
и
нарушение поведения;
результаты психологического тестирования на
уровне
пограничной
или
выраженной
умственной
отсталости
и
нарушения
поведения;
очаговые неврологические симптомы;
положительная динамика через 6 месяцев
после коррекции терапии или первичного
назначения ВААРТ
Формы ВИЧ – энцефалита
•
Прогрессирующий
А. Подострый и острый
Утрата навыков, прогрессирующее ухудшение когнитивных
функций, двигательные расстройства, поражение черепных
нервов, снижение интереса к окружающему, эпилептические
пароксизмы, приобретенная прогрессирующая микроцефалия
Б. Медленно прогрессирующий
Утраты навыков нет, новые навыки не приобретаются,
замедляются темпы развития, приобретенная микроцефалия
•
Непрогрессирующий
Имеется стойкий неврологический дефицит, нет утраты
навыков, новые навыки приобретаются медленно, низкий
интеллект, но IQ не снижается, непрогрессирующие
двигательные расстройства.
ВИЧ-зависимое угнетение ЦНС
•
•
•
•
•
значительное снижение интеллекта, с
сохранением ранее приобретенных навыков и
отсутствие явных изменений поведения,
успеваемости, имеются морфологические
изменения на МРТ головного мозга;
интеллект на уровне пограничной умственной
отсталости, поведение не нарушено;
интеллектуальное развитие в пределах нормы,
поведение не нарушено, но имеются изменения
на МРТ головного мозга, свойственные ВИЧинфекции;
неврологические отклонения без тяжелых
функциональных расстройств;
значительное улучшение интеллекта через 6
месяцев после смены или назначения ВААРТ
ВИЧ-независимые нарушения
ЦНС
•
снижение результатов психологических тестов,
психические расстройства и неврологические
нарушения возможно объяснить другими
причинами (миопатия, нейропатия, миелопатия,
оппортунистические
инфекции
нервной
системы,
опухолевые
и
сосудистые
заболевания
ЦНС,
другими
известными
причинами задержки психического и моторного
развития и расстройств поведения, условиями
жизни ребенка), кроме как собственно ВИЧинфекцией, то диагноз ВИЧ-энцефалита не
ставится, назначается повторное обследование
Группы обследованных пациентов:
1. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных
матерей (перинатальный контакт по ВИЧинфекции)
– 550 чел.
2. Дети с подтвержденным диагнозом
перинатальной ВИЧ-инфекции
- Первого года жизни
- Старше 1 года
- Постоянно находящиеся в РКИБ
– 448 чел:
– 119 чел.
– 284 чел.
– 45 чел.
3. Дети, инфицированные парентерально – 146 чел.
Анамнестические особенности детей с
перинатальной ВИЧ инфекцией
Перинатальный анамнез
(N=448)
%
•наркозависимость матери
266
59,3
алкоголизм матери
28
6,3
гестоз
Внутриутробные инфекции,
диагностируемые у женщин
герпетическая
281
340
62,7
75,8
28
6,24
цитомегаловирусная
72
16
токсоплазмоз
3
0,7
микоплазмоз
8
1,7
сифилис
31
6,9
гепатит С
198
44,1
Хроническая
внутриутробная
гипоксия плода
Недоношенность
Состояние после рождения:
•тяжелое
средней тяжести
Оценка по шкале Апгар ≤ 6
баллов
Неврологические симптомы в
периоде новорожденности:
абстинентный синдром
ФАС
неонатальные судороги
гипертензионногидроцефальный синдром
147
32,8
186
104
212
41,5
23,2
47,3
316
70,5
28
16
39
101
6,3
3,6
8,7
22,5
Внутриутробные инфекции
новорожденного, в том числе:
герпетическая
цитомегаловирусная
токсоплазмоз
микоплазмоз
сифилис
177
39,5
34
42
4
6
18
7,5
9,3
0,9
1,3
4
 гепатит С
Пороки развития:
 множественные пороки развития
 ЦНС
74
25
2
12
16,5
5,5
0,4
2,6
 сердца
 челюстно-лицевой области
7
4
1,6
0,9





Основные неврологические синдромы
у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией
(N=448)
Дети до 12 месяцев
Дети, старше 12 мес.
1 - ЗПМР (72% и 38%, p<0,005)
2 - острый ВИЧ-энцефалит
(29% и 0,7%, p<0,0001)
3 - подострый ВИЧ-энцефалит
(14% и 46%, p<0,005)
250
200
150
100
50
Р2
Р1
0
1
2
3
Основные клинические проявления
острого ВИЧ- энцефалита (n=35)
5
4
3
2
1
0
5
10
15
20
25
30
35
1. Нарушения
сознания (100%)
2. Симптоматическая
эпилепсия (74,2%)
3. Двигательные
нарушения (51,4%)
4. Поражение
черепных нервов
(88%)
40
5. Гипертензионный
синдром (100%)
Основные клинические проявления
подострого ВИЧ- энцефалита (n=272)
5
4
3
2
1
1.
2.
3.
4.
5.
0
50
100
150
200
250
Прогрессирующие когнитивные нарушения (100%)
Гипертензионно-гидроцефальный синдром (48,9%)
Прогрессирующие моторные нарушения (45,2%)
Симптоматическая эпилепсия (17,2%)
Прогрессирующая микроцефалия (5,9%)
Объемное образование ЦНС
Острое нарушение мозгового
кровообращения
Вторичные нейроинфекции:
Криптококковый менингоэнцефалит
Туберкулезный менингоэнцефалит
Генерализованная ЦМВИ
с поражением ЦНС
Кандидозный менингоэнцефалит
Токсоплазмоз с поражением ЦНС
Эпилепсия
Дистальная симметричная
полинейропатия
Нуклеозидная полинейропатия
1
2
0,3
0,5
18
6
1
4
4
1,3
0,3
0,9
3
4
21
18
0,8
0,9
4,6
4
3
0,8
Герпетический энцефалит
Вирусная нагрузка
цереброспинальной жидкости
в 1 мл (n=26)
У детей с острым ВИЧ-энцефалитом:
- 280000 ± 1300 копий РНК ВИЧ до лечения,
- 92000 ± 1020 копий РНК ВИЧ через 14 дней
на фоне антриретровирусной терапии.
У детей с подострым ВИЧ-энцефалитом:
- от 103000 до 110000 копий РНК ВИЧ до лечения,
- от 3000 до 2500 копий РНК ВИЧ через 14 дней
на фоне антиретровирусной терапии.
Особенности морфологических
изменений головного мозга
Сочетание ВИЧ-индуцированного поражения ЦНС
с гипоксическими, травматическими, токсикометаболическими и другими инфекционными
повреждениями
Перинатальное поражение ЦНС
ВИЧ-энцефалит
Криптококковый менингоэнцефалит
2000 год
2002 год
перинатальная ВИЧ-инфекция
подострый ВИЧ-энцефалит
2001 год
2007 год
Прогрессирующая
мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
2001год
2003 год
Сравнение данных ВН плазмы у
пациентов до 12 месяцев
В Н плазмы
6000000,00
5000000,00
4000000,00
В Н плазмы
М
3000000,00
В Н плазмы
Ж
2000000,00
1000000,00
0,00
А1
А2 А3
В1
В2
В3
С1 С2
С3
Сравнение данных ВН плазмы у
пациентов cтарше12 месяцев
В Н плазмы
1800000,00
1600000,00
1400000,00
В Н плазмы
М
1200000,00
В Н плазмы
Ж
1000000,00
800000,00
600000,00
400000,00
200000,00
0,00
А1
А2
А3
В1
В2
В3
С1
С2
С3
Уровень РНК ВИЧ и показатели
смертности зависят от пола ВИЧинфицированных детей.
•
The Women and Infants Transmission Study, WITS, 1989-2003
гг. включали пары мать-младенец в 6 клинических центрах
США. Инфекционный статус ребенка оценивали с помощью
определения числа копий РНК ВИЧ методом полимеразной
цепной реакции. Изучали абсолютное (абс.) и
относительное (отн.) количество Лц CD3+CD4+, CD3+CD8+,
CD3-CD16+CD56+ и CD19+ иммунофенотипов.
•
Число копий РНК ВИЧ у АРТ+ девочек было в среднем на
0,38 log10 единиц ниже, чем у мальчиков (р=0,03).
•
(Marc Foca et al. Gender Differences in Lymphocyte Populations,
Plasma HIV RNA Levels, and Disease Progression in a Cohort of
Children Born to Women Infected With HIV. Pediatrics, July 2006;
118:146-155)
Динамика уровня CD4-лимфоцитов у
детей до12 месяцев на фоне АРВТ
CD4=25%+2.5*год
Диаграмма рассеяния. Пациенты до года, с лечением, диагноз В.
СD4 = 0,2511+6,8087E-5*x; 0,95 Дов.Инт.
0,5
0,4
СD4
0,3
0,2
0,1
0,0
-200
0
200
400
600
800
1000
Время меж ду обследованиями
1200
1400
1600
Динамика уровня CD4-лимфоцитов у
детей старше 12 месяцев на фоне АРВТ
CD4=24%+1.35*год
Диаграмма рассеяния. Пациенты старше года, с лечением, диагноз В.
СD4 = 0,2391+3,7345E-5*x; 0,95 Дов.Инт.
0,6
0,5
0,4
СD4
0,3
0,2
0,1
0,0
-0,1
-200
0
200
400
2
600
800
1000
1200
1400
1600
обследованиями
Время меж ду обследованиями: СD4: r = Время
0,0193;меж
r =ду0,1391;
p = 0,0244; y = 0,239066097 + 0,0000373451
Основные причины летальных исходов
Клинические синдромы
ВИЧ-энцефалит
N=13
12
 Острый
5
 Подострый
7
Миокардиодистрофия
10
Пневмония пневмоцистная
8
Кандидоз генерализованный,
с поражением ЦНС
2
HSV- инфекция генерализованная,
с поражением ЦНС
1
CMV-инфекция генерализованная,
с поражением ЦНС
2
Основные причины летальных
исходов
Септикопиемия смешанной
этиологии
(бактериальная + кандидозная)
Криптококкоз генерализованный
Лимфома кишечника
Генерализованный
токсоплазмоз с поражением
ЦНС
8
1
1
2
Выводы
У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией
характерным является поражение нервной
системы (83%). Неврологические нарушения
у детей раннего возраста представлены
ВИЧ-энцефалитом с острым и подострым
течением. Острый ВИЧ-энцефалит является
наиболее типичным проявлением
ВИЧ-индуцированных поражений мозга у
детей первого года жизни (29,4%), является
состоянием,
требующим
экстренной
специализированной помощи и вносит
основной вклад в танатогенез в данной
возрастной группе