Острый коронарный синдром и почечная недостаточность.
advertisement
Ф.И.Белялов Острый коронарный синдром и почечная недостаточность Иркутск 2007 Нарушение функции почек при ОКС Частота, % 60 40 43 20 32 16 9 0 >90 60-89 30-59 СКФ, мл/мин Masoudi FA et al. Am Heart J. 2004;147(4):623-9. <30 ИБС при тяжелой ПН Инфаркт миокарда 9% ИБС 25% 67% нет ИБС United States Renal Data System 2002. Госпитальная летальность при ОКС 50 Частота, % 40 30 20 30 10 2 0 >75 14 21 6 50-75 35-50 <35 СКФ, мл/мин Wright RS et al. Ann Intern Med. 2002;137:563-570. ТПН Причины смерти при диализе Неопределенные Сердечнососудистые 15% 31% Другие 9% Опухоль 7% 8% 18% Инфекция 12% Цереброваскулярные Прекращение лечения ПН UK Renal Registry 1998-2001 Острый коронарный синдром и почечная недостаточность Диагностика Маркеры некроза миокарда § При ПН повышается уровень маркеров некроза при отсутствии клиники ишемии миокарда: § ↑ TnТ до 17–53%, TnI до 7%. § После диализа уровень TnТ повышается в 86%, а TnI снижается. Clin Chem 1997;43:411-2; Circulation 2000;102:1964-9. Информативность тропонина Т 100 0,1 мкг/л 0,2 мкг/л Частота, % 80 60 100 40 100 88 75 58 42 20 36 38 0 Чувствительность Специфичность ТППР Fehr T et al. Clin Nephrol 2003;59(1):35-9 ТПОР Маркеры некроза миокарда § Маловероятно, что ↑Tn при ПН обусловлено снижением клиренса вещества почками. JACC 2002;40:2065-71. Тропонин: выведение или синтез? § После трансплантации почки уровень Tn не снижает. § Нет корреляции креатинина и Tn. § При некрозе миокарда и терминальной ПН кинетика TnI не изменяется. Природа повышения тропонина § Уремическая скелетная миопатия § Реэкспрессия сердечного ТnТ из поврежденных скелетных мышц. § Выявлены изоформы, подобные сердечному ТnТ, в скелетных мышцах при терминальной ПН. § Малые, латентные некрозы миокарда § ↑ТnТ ассоциируется с возрастанием риска смерти у пациентов с терминальной ПН без клиники ишемии миокарда Контрастная нефропатия после ангиопластики при инфаркте миокарда Контрастная нефропатия 19 81 Нет поражения почек Marenzi G. et al, 2004. Риск контрастной нефропатии 100 Частота, % 80 60 40 40 20 0 13 >60 мл/мин <60 мл/мин Marenzi G. et al, 2004. Риск контрастной нефропатии § § § § § возраст >75 лет передняя локализация некроза реперфузия после 6 ч объем контраста >300 мл применение контрпульсации Marenzi G. et al, 2004. Частота коронарной ангиографии СКФ 30–60 мл/мин СКФ <30 мл/мин 22% 48% Charytan DM et al. Kidney Int 2007;71:938-45. Острый коронарный синдром и почечная недостаточность Лечение Частота и эффективность лечения 0 Бета– блокаторы Аспирин ИАПФ Тромболитики -8 -15 Изменения, % -10 -20 -22 -22 -30 -36 -42 -30 -40 -50 Частота назначения Смертность Berger A.K. et al, 2003; Keough-Ryan T.M. et al, 2005. Дозы препаратов не меняются § § § § § § Нефракционированный гепарин Аспирин Тромболитики Тиклопидин, клопидогрель Метопролол, пропранолол Нитроглицерин Ангиопластика в Иркутске Стенты с лекарственным покрытием Без стентов 12 20 141 Обычные стенты Квашин Александр Иванович, 2006. Выживаемость 4 года, % Сравнение стентов 100 80 60 40 93 95 Покрытые лекарством Непокрытые 20 0 Spaulding C et al, 2007. Проблемы стентов С лекарством аспирин + клопдиогрель в течение 6–12 мес Без покрытия аспирин + клопдиогрель в течение 3–4 нед 30–дневная летальность, % Летальность после ангиопластики 30 22 20 8 10 2 4 0 >90 60-89 30-59 СКФ, мл/мин Assali AR et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(3):395-400. <30 Выводы p Нарушение функции почек при ОКС n n n n n n часто встречается существенно ухудшает прогноз сопровождается ↑ тропонина T ↑ риск контрастной нефропатии требует адекватного лечения ОКС с учетом коррекции дозы препаратов позволяет предпочесть обычные стенты Спасибо за внимание!
