Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа

УДК 616.212.2-001.5:616.715.5
Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа
у пациентов с переломами стенок лобной пазухи
А.А.Григорьева
Functional status of nasal mucous membrane of frontal sinus of patients
with fractures of its walls
А.A. Grigorieva
Астраханская государственная медицинская академия
Кафедра оториноларингологии
(Зав.кафедрой – д.м.н. Ю.В.Назарочкин)
Target of this investigation is definition of functional status of nasal mucous membrane of
patients with fractures of frontal sinus walls. For diagnostic of functional status of nasal
mucous membrane before and after surgical operation we used definition of mucociliary
clearance with methyl cellulose polymer soluble membrane, which includes saccharin and
methylene blue. Defined, that functional status of nasal mucous membrane of frontal sinus
with fractures of its walls without block of nasofrontal channel have minimal changes.
Minimally invasive surgical operation which restore architectonics of nasal cavity and
paranasal sinuses allows completely restore functional status of nasal mucous membrane to
30 day after surgical operation.
Key words: fractures of frontal sinus, mucociliary clearance, surgical of nasal cavity and
paranasal sinuses.
Bibliography: 7 sources.
Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных
проблем оториноларингологии в связи с увеличением числа больных с переломами
костей
лицевого и мозгового черепа, утяжелением этого вида патологии, ростом
множественных и сочетанных повреждений [ 1, 2, 3, 7]. Возникшая в результате травмы
деформация передней стенки лобной пазухи, как правило, представляет собой
выраженный косметический дефект и может сопровождаться опасными грозными
осложнениями со стороны внутричерепных и внутриглазничных структур. Нарушение
целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в просвет пазухи и
формированием гемосинуса, который является благоприятной питательной средой для
размножения патогенной микрофлоры. В настоящее время количество вопросов
диагностики и лечения травматических повреждений стенок околоносовых пазух не
становится меньше. Многообразный характер данной патологии определяет трудности
выбора оптимальной лечебной тактики. Лечебные манипуляции в данной ситуации
направлены прежде всего на устранение возникшего косметического дефекта, а также
восстановлении физиологии полости носа и околоносовых пазух, что в конечном итоге
будет являться гарантом отсутствия рецидивов острого или обострения хронического
воспаления слизистой оболочки.
Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух играет важную роль в
защитно-приспособительных реакциях. Ее покровный респираторный эпителий с
помощью реснитчатых и бокаловидных клеток осуществляет мукоцилиарный
транспорт. Мукоцилиарный клиренс-способность слизистой оболочки полости носа к
очищению ее поверхности от различных инородных тел и важнейшая составляющая
защитной
функции
полости
носа.
Эффективность
мукоцилиарного
клиренса
определяется прежде всего скоростью движения ресничек и вязкостью носового
секрета.
Реснитчатый
покрывающей
аппарат
поверхность
мерцательных
слизистой
клеток
оболочки,
и
располагается
образует
в
вместе
слизи,
с
ней
мукоцилиарную транспортную систему, которая благодаря строгой ритмичности
мерцательных движений обеспечивает перемещение продуктов секреции слизистой
оболочки, оседающих на ее поверхности
различных чужеродных частиц и
микроорганизмов в сторону носоглотки, осуществляя ее постоянное очищение. Таким
образом, мукоцилиарный клиренс является одним из ведущих неспецифических
механизмов первой линии защиты в иммунном барьере слизистых оболочек.
Определение состояния мукоцилиарной активности является важным компонентом
оценки проводимой терапии у пациентов с различными формами патологии полости
носа и околоносовых пазух [ 4].
Целью исследования стало определение функционального состояния слизистой
оболочки полости носа у пациентов с переломами стенок лобной пазухи.
Материалы и методы исследования.
оториноларингологическом
отделении
За период с 2000 по 2010 год в
Александро-Мариинской
областной
клинической больнице г. Астрахани было пролечено 76 больных с переломами стенок
лобной пазухи. Следует отметить, что в отделение поступают только те пациенты,
которые требуют оперативного лечения. Пострадавшие, у которых выявляется перелом
с незначительным смещением костных осколков или без него лечатся в амбулаторных
условиях.
Основными причинами травм явились удары тупыми предметами и транспортные
происшествия. По своему характеру наиболее сложными были транспортные травмы,
которые приводили к значительным деформациям средней и верхней зоны лица.
Все больные были в возрасте от 16 до 52 лет, среди них лиц мужского пола было 68
пациентов (89,5 %), женского – 8 (10,5 %). По характеру повреждений чаще всего
отмечался изолированный перелом передней стенки лобной пазухи – в 34 случаях
(44, 7%);
в 26 случаях (34, 2%) зафиксирован перелом одновременно передней и
нижней стенки лобной пазухи;
в
13 случаях (17, 1 %) перелом лобной пазухи,
сочетающийся с переломом костей носа;
в 3 случаях (4 %) множественный перелом
лицевых костей.
Большинство больных обратилось за медицинской помощь в первые трое суток от
момента получения травмы - 49 пациентов (64, 5 %), остальные 27 человек (35, 5 %) в
более
поздние
сроки.
Запоздалое
обращение
больных
было
обусловлено
сопутствующей патологией со стороны других систем организма (чаще всего наличием
черепно-мозговой травмы, требующей пребывания в неврологическом стационаре).
У 15 пациентов (19, 7 %) переломы сопровождались нарушением целостности
кожных покровов носа, околоносовых пазух и глазницы. Травматические повреждения
носа в 92 % случаев сопровождались носовым кровотечением вследствие нарушения
целостности слизистой оболочки полости носа. Другим частым проявлением травмы
был отек мягких тканей в зоне повреждения и прилежащих областях. Отек зависел от
тяжести травмы. К нему присоединялись подкожные гематомы и кровоизлияния в
конъюнктиву глаза.
Признаками перелома костей носа служила его деформация,
сопровождающаяся крепитаций костных отломков. Переломы передней стенки лобной
пазухи и верхне-орбитальной стенки характеризовались косметическим дефектом,
связанным с западением костных фрагментов. У 49 пациентов ( 64, 5 %)
констатирована
стойкая
невралгия
I
ветви
тройничного
нерва.
Наиболее
убедительными данными свидетельствующими о смещении костных фрагментов при
переломе костей носа или стенок околоносовых пазух служила рентгенография костей
носа или околоносовых пазух в двух проекциях, а также компьютерная томография
черепа.
Хирургическое лечение больных заключалось в репозиции и фиксации костных
осколков стенок лобной пазухи по запатентованной нами методике [6]. У больных,
имеющих сопутствующий перелом костей носа, и перелом орбитальной стенки, также
одновременно выполнялась репозиция костей носа, септум-редрессация, репозиция
верхней челюсти и скуловой кости.
Для оценки функционального состояния слизистой оболочки полости носа до и
после хирургического лечения использовалось определение мукоцилиарного клиренса
с помощью полимерной растворимой пленки из метилцеллюлозы, содержащей сахарин
и метиленовый синий [5]. Следует отметить, что определение мукоцилиарного
клиренса проводилось лишь на стороне поражения околоносовых пазух,
дабы
избежать погрешности исследования связанной с особенностями транспортной,
выделительной и всасывательной функцией слизистой оболочки носа в зависимости от
носового цикла.
Оценка результатов проводилась при поступлении пациентов в
стационар, в первые, седьмые и тридцатые сутки после хирургического лечения.
Все больные были разделены на три группы.
Первую группу (28 человек) составили больные, у которых имелось повреждение
стенок лобной пазухи без блока лобно-носового канала или с его блоком, который был
устранен во время хирургического лечения. Хирургическое лечение заключалось в
репозиции
стенок
лобной
пазухи
по
предложенной
нами
методике,
без
дополнительного дренирования лобно-носового канала.
Вторую группу (32 человека) составили больные, у которых имелось повреждение
стенок лобной пазухи, повлекшее за собой блок лобно-носового канала, требующее
дополнительного его дренирования.
У данной группы пациентов хирургическое
лечение заключалось в репозиции лобной кости с дренированием лобно-носового
канала.
Третью группу (16 человек) составили
больные, у которых имелось сочетанное
повреждение стенок лобной пазухи с переломом костей носа. Хирургическое лечение
заключалось в репозиции лобной кости с дренированием лобно-носового канала,
репозиции носовых костей, септум-редрессации.
Результаты исследования. У первой группы больных отмечено, что при поступлении
в стационар сахариновое время составило 18, 7± 1, 27 мин. При эндоскопии полости
носа отмечено, что окрашивание слизистой оболочки происходило по нижней и
средней носовым раковинам, а также по носовой перегородке. Причем окрашивание
средней носовой раковины было примерно в два раза заметнее, чем нижней, что
соответствует физиологическому состоянию мукоцилиарного транспорта. В первые
сутки после хирургического лечения у данной группы пациентов отмечено некоторое
увеличение сахаринового времени до 24,4±1,15 мин. Что вероятно связано с
незначительными
реактивным
изменениями
хирургическом вмешательстве на
возникшим
лобной пазухе.
в
В 14
полости
носа
при
и 30 сутки после
хирургического лечения у данной группы пациентов также не отмечено значительного
колебания показателей мукоцилиарного клиренса, свидетельствующего о нарушении
физиологии слизистой оболочки.
У второй группы пациентов при поступлении в стационар отмечено, что
сахариновое временя находилось в диапазоне 22, 4±1, 21 мин, хотя статистически
достоверного увеличения значений
данного показателя по сравнению с первой
группой обследуемых не произошло (Р>0, 05). В первые сутки после хирургического
вмешательства, когда сахариновое время составило 37, 1 ±1, 3 мин, зафиксировано
статистически достоверное увеличение исследуемого показателя по сравнению с
первой группой в этот же временной промежуток.
клиренса,
Угнетение мукоцилиарного
возможно, связано с воздействием хирургической травмы во время
оперативного лечения в полости носа, а также травматическим воздействием катетера
при дренировании лобно-носового канала. На 14 сутки у данной группы пациентов
происходило постепенное восстановление исследуемого показателя до 29, 6±1, 23 мин.
Хотя
полученные
транспорта.
результаты
оценивались,
как
замедление
мукоцилиарного
На 30 сутки сахариновое время составило 24, 7±1, 18 мин, что
свидетельствовало о восстановлении функционального состояния слизистой оболочки
полости носа после выполненного хирургического вмешательства.
У третьей группы пациентов уже при поступлении в стационар отмечалось явное
угнетение мукоцилиарного транспорта, зафиксированное сахариновым временем 39,
7±1, 3 мин. В первые сутки после хирургического лечения у данной группы пациентов
исследование функционального состояния слизистой оболочки не проводилось,
учитывая
наличие
тампонады
полости
носа,
необходимой
для
остановки
послеоперационного кровотечения и фиксации костных осколков наружного носа. На
14 сутки отмечено сохраняющееся угнетение мукоцилиарного транспорта связанное с
травматическим воздействием хирургического вмешательства как в полости носа, так и
наличием дренажа в лобно-носовом канале. Сахариновое время в этот промежуток
времени составило 33, 5±1, 21 мин. На 30 сутки после оперативного лечения отмечено
некоторое восстановление функционального состояния слизистой оболочки полости
носа, характеризующееся сахариновым временем 28, 2±1, 17 мин.
Выводы:
1. Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа при переломе
стенок лобной пазухи без блока лобно-носового канала изменяется минимально.
2. Перелом стенок лобной пазухи, сочетанный с переломом костей носа,
сопровождается выраженным угнетением мукоцилиарного транспорта.
3. Малоинвазивное хирургическое лечение,
направленное на восстановление
архитектоники полости носа и околоносовых пазух,
позволяет к 30 суткам
после оперативного вмешательства полностью восстановить функциональное
состояние слизистой оболочки полости носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А.Г. Лобные пазухи. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 512 с.
2. Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета. // Вестник
оториноларингологии. – 1999. - № 1. - С. 28-30.
3. Павлов В.В. Переломы костных стенок околоносовых пазух и их лечение у
спортсменов : автореф. дис. … док.мед.наук. Новокузнецк, 2007. 43с.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.:МИА, 2006. 560 с.
5. Пискунов С.З, Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н. Исследование мукоцилиарной
транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц //Рос.
Ринология . – 1995.-№3-4.- С. 60-62.
6. Пат. 2302834 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ лечения
вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи / Проскурин А.И.,
Григорьева А.А.; заявитель и патентообладатель Григорьева А.А. - №
2005137908/14; заявл. 5.12.05; опубл. 20.07.07, Бюл. № 20 (Пч). – 4 с.
7. Godin D.A. Frontal sinus fractures / D.A. Godin, R.H. Miller // Journ. Louisiana
State Medical Sos. – 1998. - V.150, N 2. – P. 50-55.