14.01.11 – нервные болезни
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи АЛИБЕКОВА Жюлиана Магомедовна ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЗЛИЧНЫХ РАЙОНАХ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН 14.01.11 – нервные болезни ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Л.И. Пышкина Москва – 2014 1 Оглавление ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................................4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................................10 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................................32 2.1. Материал исследования ...................................................................................................32 2.2. Характеристика методов исследования.............................................................................38 2.3. Методы статистической обработки результатов исследования ...................................39 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................................41 3.1. Результаты исследования гендерных и географических особенностей структуры факторов риска при ишемическом инсульте в Республике Дагестан ................................41 3.2. Результаты исследования распространенности и степени церебрального атеросклероза, влияния его на особенности клинического течения ишемического инсульта ..........................................................................................................................................49 3.3. Результаты исследования динамики клинических, лабораторных показателей и церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт через 12-18 месяцев после выписки ................................................................................................................................57 3.4. Результаты исследованиячастоты и характера повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в течение 12-18 месяцев после острого ишемического инсульта ..........................................................................................................................................68 3.5. Результаты определения приверженности к фармакологической профилактике и оценки влияния лекарственной терапии на степень прогрессирования церебрального атеросклероза, течение и исход инсульта .................................................................................81 3.6. Результаты корреляционного анализа неблагоприятного прогноза ...........................92 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................................................................................95 ВЫВОДЫ ......................................................................................................................................105 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................................108 Список литературы.....................................................................................................................109 2 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БЦА – брахиоцефальные артерии ВБС - вертебро-базилярная система ВСА – внутренняя сонная артерия ИИ - ишемический инсульт КТ - компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛСК –линейная скорость кровотока ЛСМА - левая средняя мозговая артерия МА – мерцательная аритмия МРТ – магнитно-резонансная томография НСА – наружная сонная артерия ОИМ – острый инфаркт миокарда ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСА – общая сонная артерия ПА – позвоночная артерия ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПСМА - правая средняя мозговая артерия РД – Республика Дагестан СД - сахарный диабет СОЭ - скорость оседания эритроцитов ССС – сердечно-сосудистые события ТКД – транскраниальная доплерография ХИМ – хроническая ишемия мозга УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЦА - церебральный атеросклероз ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЦНС – центральная нервная система NIH-NINDS – шкала National Institute of Neurological Disorders and Stroke 3 Введение Цереброваскулярная патология занимает лидирующее место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения, что определяет еѐ как одну из важнейших медико-социальных проблем (Гусев Е.И., 2003-2009; Скворцова В.И. и соавт., 2009-2012; Суслина З.А. и соавт., 2005-2010; Baker K. еtal., 2011; Esteghamati A. еtal., 2013). На континенте Евразия отмечается «постарение» населения, коррелирующее с прогрессирующим ростом факторов риска и заболеваемости инсультом. В Российской Федерации заболеваемость инсультом одна из высоких в мире (Гусев Е.И.,Скворцова В.И., 2009-2011; Виноградова Т.Е. и соавт., 2006; Парфенов В.А., 2009), а по данным Росстата в отдельных регионах достигает 500 случаев на 100000 населения в год, из которых около 35% умирает в период первого года после инсульта (Пирадов М.А. и соавт., 2008; Скворцова В.И. и соавт.,2009).Постинсультная инвалидностьзанимает первое место среди всех причин инвалидизации (Hankey, 2007; MonroP. etal., 2009; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2009-2011; Иванова Г.Е. и соавт., 2011,2012; Румянцева С.А. и соавт., 2011,2012). С этим связан значительный ущерб экономике, что обуславливает необходимость наиболее тщательного изучения этой проблемы и создаѐт предпосылки к разработке максимально качественной своевременной профилактике и лечения инсульта. Для реализации одной из приоритетных задач современной ангионеврологии - изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, выявлению предикторов исхода и восстановлению после инсульта(Johnston et al., 2000; Reynolds et al., 2003; Румянцева С.А.и соавт. 2006; Суслина З.А. и соавт., 2009;Скворцова В.И. и соавт.,2010,2011), необходимым также является описание факторов риска развития инсульта в различных группах населения и регионах. Это особенно актуально для РФ, учитывая колоссальную территорию с богатым географическим и многонациональным составом. 4 Республика Дагестан отличается разнообразием климато- географического ландшафта. Высота над уровнем моря колеблется от -26 до +3000 метров над уровнем моря, разделяясь на равнинную (от -26 до +200 метров), предгорную (от +200 до +1200 метров) и горную (от +1200 до +3000 метров) экологические зоны. Средняя продолжительность жизни в Республике составляет 74,1 лет (мужчины - 70,2 лет; женщины – 77,6 лет), что больше, чем по России в целом[155,156]. Причем горные районы Республики отличаются большей продолжительностью жизни. Учитывая эколого-географические особенности, и связанные с этим различия в условиях проживания населения целью настоящего исследования стало выявление и изучение особенностей факторов риска, церебральной гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Задачи исследования 1. Изучить эпидемиологические и географические особенности основных факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста. 2. Выявить распространенность и степень церебрального атеросклероза, его влияние на особенности гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан. 3. Определить частоту и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в течение года после острого ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан. 4. Провести корреляционный анализ и выявить предикторы возникновения повторных острых сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан. 5 5. Оценить эффективность вторичной фармакологической профилактики повторных сердечно-сосудистых событий и приверженность к ней у жителей Дагестана, перенесших инфаркт мозга. Научная новизна Впервые на основании клинико-неврологического исследования с использованием современных методов диагностики, изучено клиническое течение ишемического инсульта у лиц старше 60 лет, проживающих в разных районах Республики Дагестан, в том числе с учетом зависимости от факторов риска, гендерных различий и климато-географических условий проживания. Выявлен ряд закономерностей клинического течения ишемического инсульта и ХИМ в зависимости от патогенеза церебральной ишемии и экологогеографических особенностей проживания. Впервые проведена динамическая оценка течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан, в период до 18 месяцев после выписки. Установлена частота и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся после инсульта. Определены прогностические критерии неблагоприятного исхода, развившего в течении18 месяцев после перенесенного инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Впервые проведена оценка приверженности к лечению и эффективности вторичной фармакологической профилактики повторных сердечно-сосудистых событий на амбулаторном этапе у жителей разных районов Республики Дагестан, перенесших инфаркт мозга. Практическая значимость исследования заключается в разработке нового подхода к оценке роли эколого-географического фактора в патогенезе и течении острого ишемического инсульта у лиц старше 60 лет. Доказана пагубная роль прогрессирующего атеросклероза, которая должна быть 6 адекватно оценена в острой стадии заболевания с целью повышения эффективности вторичной профилактики. Полученные данные дали возможность разработать критерии прогноза, течения и исхода острого ишемического инсульта, а также стратегии повышения эффективности вторичной профилактики. Положения, выносимые на защиту Выявлены гендерные и географические особенности основных факторов риска ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста. Установлена распространенность основных коррегируемых факторов риска и, связанная с ними степень церебрального атеросклероза, влияющая на церебральную гемодинамику и клиническое течение ишемического инсульта у пациентов старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Установлена частота и характер повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в период до 18 месяцев после острого ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Наибольшая частота и тяжесть повторных ССС была у жителей равнинной территории Дагестана, наименьшая – в горной. Корреляционный анализ позволил определить предикторы возникновения повторных острых сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Определена низкая приверженность к фармакологическим методам первичной и вторичной профилактики. При этом назначение и регулярный прием в постинсультном периоде ноотропов и статинов положительно влияло на восстановление функциональной адаптации пациентов. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы, 7 неврологического отделения Республиканского медицинского центра г. Махачкалы, используются в педагогическом процессе неврологии, нейрохирургии на кафедре и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО ДГМА Минздрава России. Апробация работы Материалы диссертации доложены 22 декабря 2013 года на научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГКБ №1 г. Москвы, материалы диссертации доложены на 17 межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ.(г Махачкала 2014г.). Личное участие автора в получении научных результатов В выполненной работе вклад автора заключается в его участии на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов и научных публикаций, докладов и выводов. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное участие в лечебном процессе, выполнял мониторирование лабораторных показателей, назначение терапии с последующим контролем эффективности лечения, анализ и обобщение полученных результатов. Автор самостоятельно наблюдала в динамике пациентов, включенных в диссертационную работу, работала в медицинском архиве, заполняла электронную базу индивидуальные данных, регистрационные включающую результаты карты, создала клинического, лабораторного и инструментального обследования и лечения пациентов, провела большую аналитическую работу, изучая научную медицинскую литературу, анализируя состояние проблемы церебрального инсульта за последние 20 лет. Статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования и их оформление, формулировка научных положений проведены лично автором. 8 Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них 3 работы опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы и 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками, 18 таблицами. Библиографический указатель включает 250источника, в том числе, 80работ отечественных и 170 иностранных авторов. 9 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Цереброваскулярная патология занимает лидирующее место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения, что определяет еѐ как одну из важнейших медико-социальных проблем [13,14,15,16,52,58,61,62]. На континенте Евразия вследствие демографического старения населения отмечается рост факторов риска и заболеваемости инсультом. В Российской Федерации заболеваемость инсультом одна из высоких в мире [13,14,15,41,44,58], а по данным Росстата в отдельных регионах достигает 500 случаев на 100000 населения в год, из которых около 35% умирает в период первого года после инсульта [21,22]. Постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидизации [15, 51, 60]. С этим связан большой ущерб экономике, что обуславливает необходимость наиболее тщательного изучения этой проблемы и создаѐт предпосылки к разработке максимально качественной своевременной профилактике и лечения инсульта. Наиболее распространенным является ишемический инсульт (ИИ) и его частота в различных странах варьирует от 3,6 - 5,6 на 1000 населения [245,248]. В Российской Федерации, по данным Национального регистра инсульта, заболеваемость ИИ является чрезвычайно высокой [14]. Летальность в период 1-го года ИИ достигает 30%, через пять лет в живых остается до 45% больных [173,238]. Кроме того, многократно повышается риск развития повторного инфаркта мозга [173]. В связи со значимостью проблемы, изучение церебральных сосудистых заболеваний выделяют в самостоятельную науку – ангионеврологию, одной из приоритетных задач которой является изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, выявлению предикторов исхода и восстановлению после инсульта. С 1993 года в больших клинических исследованиях используется патогенетическая классификация TOAST (Trial of ORG10172 in Acute Stroke Treatment), дифференцирующая ИИ на11 различных подтипов, которые 10 впоследствии были объединены в 4 основных: 1. Атеротромботический ИИ (поражение крупных церебральных артерий), выявляемый в 25-40% всех случаев ИИ; 2. Кардиоэмболический – 15-25%; 3. Лакунарный (поражение мелких церебральных артерий) – 25-30%, 4. Другой установленной редкой причины и ИИ неустановленной природы [1, 83]. Основной практической целью данной классификации (кардиоэмболический и было выделение атеротромботический) двух основных подтипов инсульта, различавшихся подходом к профилактике. Так, для вторичной профилактики кардиоэмболического ИИ рекомендуются непрямые антикоагулянты, некардиоэмболическо-антитромбоцитарные средства. Атеротромботический подтип ИИ формируется при патологии крупных сосудов мозга или стенозирующих процессах в сосудах шеи (тромбоз или артерио-артериальная эмболия) и характеризуется очагом ишемии более 1,5 см, наличием атеросклеротического стеноза более 50% диаметра крупной внутри- или внечерепной артерии при отсутствии причин кардиальной [7]. эмболии Кардиоэмболический подтип ИИ, характеризующийся повторными ТИА или инсультами в анамнезе, возникает вследствие патологии сердца, вызвавшей эмболию церебральных артерий [ 8]. Лакунарный инсульт может быть любым по этиопатогенезу, при этом размер его по данным нейровизуализации менее 1-1,5 см в диаметре [1, 6]. В ряде исследований [30,89] выделяют отдельно ИИ смешанной этиологии. Авторы утверждают, что в 15-35% случаев врач не может с достоверностью установить точный механизм развития инсульта, поскольку у больного имеется несколько возможных причин ИИ, например, есть кардиогенный источник эмболии (фибрилляция предсердий) и стеноз сонной артерии более 50% диаметра на стороне пораженного полушария головного мозга. В группу криптогенного инсульта эксперты Американской ассоциации сердца / Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) включают случаи сочетания лакунарного синдрома, стеноз сонной артерии более 50% и/или потенциальный кардиогенный источник эмболии[86].В РФ 11 выделяют особые подтипы [23,24,30,33,61,62,63,65,71,74]. ИИ (гемодинамический, Частота возникновения реологический) и соотношения патогенетических подтипов ИИ меняются в зависимости от пола и возраста [215,225]. У молодых преобладают кардиальные причины, у пожилых механизмы, обусловленные тромбозами и тромбоэмболиями [20, 50,56]. Концепция гетерогенности инсульта играет огромное значение для первичной и вторичной профилактики инсульта. Артериальная гипертензия, аритмия, гиперкоагуляция крови и атеросклеротический стеноз магистральных артерий – основные синдромы, часто встречающиеся в геронтологии и непосредственно связанные с развитием инсульта [43, 54, 59]. Факторы риска (ишемического) инсульта. Проведенные в последние годы популяционные исследования привели к открытию более чем 300 факторов риска инсульта [43, 50, 97, 150, 231]. При этом научный и практический потенциал концепции ФР не исчерпан. Современные тенденции ее развития характеризуются смещением интересов исследователей от эпидемиологии (возраст, пол, курение и др.) в область связанных с этиопатогенезом инсульта биохимических и морфологических изменений. Очевидна роль мультидисциплинарного подхода. Большой проблемой сегодня является выделение главных, основных и второстепенных ФР, что препятствует широкому практическому применению концепции в индивидуальных профилактических программах. Это обуславливает актуальность проведения длительных исследований с глубокой оценкой этиопатогенеза инсульта и оценкой эффективности его профилактики. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных модифицируемых факторов риска инсульта [37, 38, 66]. Контроль повышенного артериального давления (АД) помогает предотвратить не только возникновение инсульта, но и повреждение органов-мишеней [237]. В соответствии с рекомендациями JNC 7 необходимо поддерживать уровень АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. (или ниже 130/80 мм рт. ст. у пациентов 12 с сахарным диабетом). В целом, антигипертензивная терапия позволяет уменьшить распространенность инсульта на 35-44% [28, 109]. Результаты исследования систолической АГ у пожилых людей (SHEP) продемонстрировали снижение распространенности инсульта на 36% на фоне лечения тиазидными диуретиками, в комбинации с бета-блокаторами, у пациентов в возрасте старше 60 лет с систолической гипертензией [217]. Мета-анализ 18 исследований долгосрочных выявил, что рандомизированных диуретики и контролируемых бета-блокаторы оказывают профилактическое действие в отношении инсульта [195]. Клиническое исследование систолической гипертензии в Европе (Syst-Eur) продемонстрировало снижение риска инсульта на 42% у пациентов с систолической АГ, получавших блокаторы кальциевых каналов, по сравнению с плацебо [224]. Контроль АД является эффективной мерой как первичной, так и вторичной профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых расстройств [4, 27]. Контроль АД может быть достигнут у большинства пациентов, хотя зачастую требуется назначение двух и более антигипертензивных препаратов [114]. Несмотря на эти данные, менее чем 25% пациентов с АГ достигают целевых уровней контроля АД [115]. В пожилой популяции особенно распространена недостаточная диагностика и неадекватное лечение АГ [18, 75, 109, 123]. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа относятся к группе высокого риска сосудистых событий, с вероятностью возникновения инсульта или сердечно-сосудистой катастрофы более 20% в течение 10 лет [77, 126]. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа также более подвержены развитию атеросклероза, в этой популяции повышена распространенность АГ и ожирения, а также нарушений липидного спектра [68]. Наличие сахарного диабета приводит к более раннему возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, что требует более агрессивного лечения и многофакторного подхода [79, 138]. В то же время роль контроля гликемии в развитии 13 инсульта до сих пор окончательно не определена [180]. Жесткий контроль гликемии позволяет снизить распространенность микрососудистых осложнений, однако данные об уменьшении риска инсульта на фоне контроля отсутствуют. Большинство эпидемиологических исследований не обнаруживают стойкой взаимосвязи между уровнем холестерина и общим риском возникновения инсульта [32]. В то же время в ходе некоторых исследований обнаруживается положительная взаимосвязь между общим уровнем холестерина и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и риском ишемического инсульта [171, 216, 166]. Повышенный уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) связан со снижением риска ишемического инсульта у мужчин и женщин, а также в пожилой популяции, вне зависимости от этнической принадлежности [209, 223, 240]. Высокая степень вариабельности уровня триглицеридов затрудняет его оценку в качестве фактора риска инсульта, однако результаты исследований указывают на наличие тенденции к более высокому уровню триглицеридов у пациентов, которые в дальнейшем переносят ишемический инсульт [171]. Кроме того, повышенный уровень триглицеридов является одним из важных компонентов метаболического синдрома. Устранение метаболического синдрома может привести к снижению общего риска инсульта на 19%, а у женщин – на 30%. В настоящее время не решен вопрос о том, является ли применение статинов эффективным в отношении снижения риска инсульта у пациентов без сердечно-сосудистой коморбидности. Кроме того, неизвестно, является ли снижение риска связанным с гиполипидемическим действием, плейотропными эффектами или их комбинацией. Мерцательная аритмия (МА) является важным и доказанным фактором риска инсульта. МА связана с повышением риска инсульта в 3-4 раза [69, 244]. Распространенность МА нарастает с возрастом, примерно у 6-10% людей в возрасте старше 75 лет отмечается МА [228]. Около четверти всех 14 инсультов в популяции пациентов старше 80 лет связано с МА [243]. У пациентов с МА риск впервые возникшего инсульта или ТИА составляет 24% в год [141]. Кроме того, особую группу риска составляют пациенты с наличием искусственных клапанов сердца. В данной популяции обязательно применения антикоагулянтной терапии вне зависимости от наличия МА [102]. Стеноз сонной артерии более 50% обнаруживается у 5-10% мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет, а стеноз более 80% - у 1% в популяции [132, 157, 93]. Ежегодный риск возникновения инсульта на уровне 1-3% наблюдается у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии от 50% до 99% [40, 92]. Риск инсульта повышается у пациентов со стенозом более 75% просвета сонной артерии [107]. По данным наблюдательных и клинических исследований ежегодная распространенность инсульта, ипсилатерального по отношению к экстракраниальному стенозу сонной артерии, составляет от 1 до 2%. Курение является признанным модифицируемым фактором риска как ишемического, так и геморрагического инсульта [80, Ошибка! Неизвестный аргумент ключа., Ошибка! Неизвестный аргумент ключа., Ошибка! Неизвестный аргумент ключа.]. Мета-анализ 32 исследований продемонстрировал повышение риска ИИ вдвое у курящих, по сравнению с некурящими людьми. Риск возникновения субарахноидального кровоизлияния на фоне курения повышается втрое [218]. Пассивное курение также является фактором риска инсульта [190]. Риск инсульта на фоне пассивного курения немногим ниже, чем при активном курении, что позволяет предполагать, что воздействие табака имеет пороговую величину, а не является дозозависимым [154]. Отказ от курения приводит к быстрому снижению риска инсульта в течение 2-5 лет до уровня, которые приближается, но никогда не достигает, уровня риска у человека, который никогда не курил [128]. Неправильный рацион питания также является фактором риска инсульта. Увеличение содержания в рационе овощей и фруктов приводит к 15 дозозависимому снижению риска инсульта [10, 226]. По данным проведенных исследований, увеличение потребления овощей и фруктов на одну порцию (200-250 гр.) в день приводит к снижению риска инсульта на 6% [103, 160]. Кроме того, повышение риска инсульта связано с увеличением содержания натрия и снижением уровня калия в рационе [164]. Низкий уровень физической активности также относится к широко признанным модифицируемым факторам риска инсульта [124, 134]. Профилактический эффект физической активности доказан в любом возрасте, для любого пола и этнической принадлежности в рамках масштабных исследований [140, 210, 220]. Профилактическое действие физической активности характеризуется дозозависимым эффектом и, предположительно, связано со снижением АД, массы тела и улучшением контроля диабета [219]. Ожирение является признанным фактором риска инсульта (относительный риск 1,5-2,0) и сопровождается высоким риском развития гипертонии, дислипидемии, гиперинсулинемии и нарушения толерантности к глюкозе [244]. Кроме того, избыточная масса тела в молодом возрасте и увеличение массы тела в более зрелом возрасте также связаны с повышением риска инсульта [90, 152]. Результаты современных исследований указывают на взаимосвязь показателей распределения жировой ткани в организме, таких как соотношение объема талии и бедер, и повышенного риска инсульта [229]. Несмотря на отсутствие конкретных результатов исследований влияния снижения массы тела на риск инсульта, похудение позволяет снизить уровень АД, риск развития метаболического синдрома, что, в свою очередь, будет приводить к снижению риска инсульта [163]. Роль церебрального атеросклероза в развитии инсульта Церебральный атеросклероз развивается в местах дихотомичного деления артерий. Особенно это характерно для бифуркации общей сонной артерии [1]. Факт церебрального атеросклероза сам по себе является 16 фактором риска развития ИИ, однако в данном процессе большое значение отводится биологическим механизмам адаптации и компенсации. Системы церебральных коллатералей имеют огромное значение в обеспечении стабильности мозгового кровотока. Особое значение принадлежит системе артерий виллизиева круга, обеспечивающей связь зон кровоснабжения позвоночных и сонных артерий. Помимо виллизиева круга важное значение при стенозирующем поражении МАГ имеют системы анастомозов между внутренней и наружной сонной артерии, а также между передней, средней и задней мозговыми артериями на поверхности мозга. Однако эти возможности ниже. При быстро развивающихся окклюзиях они не успевают обеспечить достаточный коллатеральный кровоток, поскольку для из функционирования требуется время. В данной связи большое значение имеет темп развития церебрального атеросклероза (ЦА) и компенсаторные механизмы организма [144; 222]. Патофизиология церебрального атеросклероза является сложной и до сих пор изучаемой областью. Основная патогенетическая роль системного атеросклероза, коррелирующего с церебральным, отводится эндотелиальной дисфункции, возникающей за счет механического воздействия, например, при гипертонии, а также включения биохимических процессов, например, при сахарном диабете и дислипидемии, и химических раздражителей, таких как курение, что в результате приводит к активации циркулирующих иммунных комплексов и ассептическому воспалению [137, 147, 176, 227;185]. Поражение эндотелия изменяет баланс нейротрансмиттеров, которые могут вторично увеличить проникновение липидов привести к ремоделированию сосудистой стенки, адгезии и миграции воспалительных клеток (моноциты, Т-лимфоциты) через эндотелий [175, 232]. Напряжения сдвига (трение) между кровотоком и артериальной стенкой является важным патофизиологическая фактором. Именно поэтому атеросклероз дебютирует с локации дихотомичного деления артерий. Ряд научных лабораторных исследований показали, что турбулентный поток 17 крови приводит к увеличению производства «нежелательных» сигнальных молекул (таких как молекулы LDL), по сравнению с их производством на прямых участках, где эндотелиальные клетки противодействуют развитию атеросклероза [98, 236; 250]. Так, молекула LDL окисляется при прохождении через эндотелий и получает новые биологические свойства, в частности, это приводит к стимулированию эндотелия и связыванию моноцитов. Вместе с этим окисление фосфолипидов LDL стимулирует воспалительный процесс и миграцию клеток гладких мышц в атеросклеротическом поражении [98]. Местная воспалительная реакция изменяет фиброциты и гладкие мышцы, что увеличивает количество ферментов металлопротеиназ и других ферментов, повреждающих соединительную ткань артериальной стенки [236]. Одним из нейромедиаторов, играющих роль в развитии эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, является ангиотензин II [125, 165]. Этот белок способствует производству свободных радикалов, активированными моноцитами и металлопротеиназами. Он стимулирует превращение в интиме артерий фагоцитов в пенистые клетки после поглощения липидов. Степень воспаления в атеросклеротической бляшке постепенно меняется и в результате образуется плотная фиброзная оболочка АБ, появляется собственная васкуляризация. Как правило, диаметр сосуда продолжительное время остается без изменений, но иногда относительно быстро развивается стенозирующее ремоделирование, когда больше 50 % площади поперечного сечения артерии состоит из атеросклероза прогрессирования [191]. атеросклероза и Центральное его исхода место занимает степени активность моноцитов и воспалительных клеток, некротические процессы, стабильность, т.е. состав бляшки и васкуляризация vasa vazorum [189]. Термин «нестабильная бляшка» был введен исследователями коронарных атеросклеротических бляшек у больных, умерших от острого инфаркта миокарда [34; Ошибка! 18 Неизвестный аргумент ключа.]. Гистологические исследования показали, что такие бляшки характеризуются активным воспалением, большим количеством липидов и провоспалительных клеток и ферментов (металлопротеназ), которые, в свою очередь, могут сломать защитную волокнистую крышку бляшки [188]. Тонкая оболочка максимально выражена в местах, где силы трения между кровью и бляшкой наибольшая. При повреждении оболочки формируются тромбы на поверхности АБ. Эти сгустки могут оторваться и с током крови устремиться в мозг, при этом подобных эмболов может быть несколько. Ученые считают, что так называемые эрозии бляшки прецеребральной артерии, в которых поврежден только эндотелий, приводят к локальному тромбозу. Стабильная атеросклеротическая бляшка содержит больше соединительной и меньше воспалительной ткани, в толще фиброзной оболочки меньше содержит липидов [189]. Есть и другие доказательства того, что воспаление связано с симптомами атеросклероза. Перспективные исследования показали, что высокий лейкоцитоз и моноцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка, уровня фибриногена, положительные серологические реакции на Helicobacter Pylori и хламидийную пневмонию, системная воспалительная реакция связаны с развитием атеросклероза и цереброваскулярных событий [112]. Эти и другие исследования показывают, что симптоматика атеросклероза зависит от комплекса различных факторов. Fisher M. и соавт. (2005) изучали АБ у 240 больных и симптомным и ассимптомным атеросклерозом сонной артерии, и обнаружили достоверную взаимосвязь симптомности с образовавшимися язвами и тромбозами АБ [133]. Кроме того, при симптоматическом стенозе более часто были обнаружены изъязвления АБ на контралатеральной сонной артерии по сравнению с бессимптомным стенозом. Этот вывод согласуется с другими исследователями [205], установившими также, что неровная нестабильная АБ связана не только с риском инсульта, но и с высоким риском сердечнососудистой смерти. 19 Как известно, часто ТИА и ИИ при стенозирующем поражении ВСА обусловлены артерио-артериальными эмболиями. При этом активация тромбоцитарного звена гемостаза с формированием внутрипросветных сосудистых клеточных агрегатов играет важную роль. В то же время по данным некоторых исследователей в реальной клинической практике с использованием существующих диагностических критериев лишь 20-30% ИИ могут быть непосредственно связаны с атеросклерозом БЦА [143,148]. Это несоответствие означает, что в развитии инсульта ключевая роль принадлежит комбинации факторов, а не только церебральному атеросклерозу. Возможности своевременной диагностики и прогнозирования различных патологий церебральных и прецеребральных артерий значительно расширились с допплеровского широким использованием сканирования методики магистральных артерий ультразвукового головы [91]. Современные ультразвуковые приборы способны с высокой степенью точности диагностировать стенозы как в прецеребральных, так и в крупных интракраниальных артериях. Данные УЗИ и ангиографии достоверно сильно коррелируют, при внутрицеребральных этом стеноз сосудов свыше методом 70% поперечного дуплексного сечения сканирования диагностируется в 98% по сравнению с ангиографией [208]. Кроме того, УЗметоды точно определяют морфологию атеросклеротических бляшек, поэтому они являются основными скрининговыми методами для оценки степени стеноза, характера бляшки и прогноза. Толщина комплекса интима-медиа и другие параметры как при текущем исследовании, так и скорость их изменения в динамике связаны с установленными факторами риска атеросклероза, степенью атеросклероза в контралатеральной артерии, а также со степенью прогрессирования атеросклероза и риском коронарных и цереброваскулярных событий [100, 153, 178,183, 198, 235; 247]. 20 На поздних стадиях развития атеросклероза, когда имеется стеноз более 50% большой диагностической ценностью обладает характеристика наружного покрова бляшки. УЗ-методы позволяют определить не только степень стеноза, но и толщину оболочки, наличие и глубину трещин. Эта оценка наряду с оценкой других факторов риска может в значительной степени прогнозировать риск церебральных катастроф [153]. Тонкая волокнистая оболочка увеличивает вероятность разрыва бляшки. Показано также, что обнаруженные допплерографии предсказывают при бессимптомные последующие транскраниальной эмболии ультразвуковой каротидного цереброваскулярные события бассейна [182,207]. Богатые липидами низкой плотности бляшки представляют больший клинический риск, чем известковые (кальцинированнные) бляшки [184]. Известно, что стеноз сонной артерии > 70% значительно повышает риск повторного инсульта, а также других сосудистых событий, поскольку атеротромбоз – системный процесс. Как правило, стенозирующий атеросклероз является проявлением системного атеротромбоза с вовлечением сонных и коронарных артерий, сосудов конечностей и т.д. Известно, что атеросклеротические бляшки в аорте связаны с инсультом. Так, KronzonI и TunickP.A. (2006) показали, что у пациентов, перенесших инсульт, распространенность аортального атеросклероза составила 14-21% в зависимости от подтипа и характера инсульта [169]. Результаты аутопсии установили, что изъязвления бляшки в дуге аорты были у 26% пациентов с ишемическим инсультом. Ученые показали, что ежегодные темпы развития инсульта варьируют от 10 до 12% при наличие больших бляшек в дуге аорты [169]. Таким образом, установленные факторы риска ишемического инсульта объясняют только половину дисперсии риска развития сосудистых событий. Церебральный атеросклероз - активный воспалительный процесс, в котором степень воспаления имеет важное значение [116]. Атеросклероз протекает бессимптомно в течение многих лет, нередко инсульт является первым его 21 клиническим проявлением. Нестабильные атеросклеротические бляшки прецеребральных артерий могут прогнозировать риск и развитие цереброваскулярной болезни. В данной связи УЗ-методы оценки степени атеросклероза БЦА, его прогрессирования, а также эффективности профилактической терапии являются обязательными для всех пациентов, имеющих больше 2-х факторов риска и/или старше 60 лет. Однако проспективных исследований, полноценно осветивших такое использование ультразвуковых методов в сочетании с другими скрининговыми обследованиями у пожилых пациентов в течение более 12 месяцев после перенесенного инсульта до настоящего времени не проводилось. Инсульт в геронтологии Инсульт является одним из наиболее опасных заболеваний, возникающих в пожилом возрасте, причем более половины инсультов возникает у пациентов старше 75 лет [106]. Кроме того, в группе пожилых пациентов выше риск возникновения повторного инсульта [221]. Возраст остается одним из наиболее значимых факторов риска, однако редко рассматривается в доклинических моделях ишемического инсульта. Имеющиеся данные свидетельствуют, что патофизиологические изменения на фоне ишемии молодого головного мозга отличаются от таковых в головном мозге пожилых пациентов [120, 246]. Старение связано с общей дисрегуляцией иммунной системы, ключевым аспектом которой является смещение равновесия в сторону провоспалительного состояния [135, 192, 239]. Старение приводит к повышению секреции фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) тканями, а также к снижению образования интерлейкина 10 (ИЛ-10), одного из основных противовоспалительных цитокинов [151]. Пожилой возраст оказывает влияние не только на уровень риска инсульта, но и ухудшает потенциал к восстановлению [105]. Смещение равновесия иммунной системы в пользу воспалительных реакций и высокий 22 уровень оксидантного стресса приводит к формированию более выраженных нарушений и тяжелых последствий ишемии [122, 139, 186, 193]. С возрастом нарушается целостность гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что также вносит значительный вклад в утяжеление течения ИИ [121, 172]. Точный механизм нарушения проницаемости ГЭБ в настоящее время не выяснен, однако значимую роль играет повышение уровня матриксных металлопротеиназ-9 обеспечивает приток (MMP-9) [172]. воспалительных Нарушение клеток, целостности которые ГЭБ способствуют большей части повреждения при инсульте [121]. С каждой последующей декадой после 55 лет, частота инсульта увеличивается в два раза как у мужчин, так и у женщин [201]. По различным данным, 75-89% инсультов возникают в популяции >65 лет, из которых 50% случаются у лиц ≥70 лет и около 25% - > 80 лет [130, 202]. Так, по данным C.P. Ferri с соавт. (2011) распространенность ИИ на Кубе у лиц >65 лет составила 53,5% (в возрасте 65-69 лет – 10,4%; 70-74 года – 15,8%; 75-79 – 14,5% и старше 80 лет – 23,2%); в Доминиканской Республике – 69,4% (в возрасте 65-69 лет – 11,4%; 70-74 года – 22,5%; 75-79 – 12,9% и старше 80 лет – 22,6%); в Венесуэле – 55,4% (в возрасте 65-69 лет – 8,6%; 70-74 года – 15,2%; 75-79 – 14,5% и старше 80 лет – 17,1%); в Китае (городское население) – 79,2% (в возрасте 65-69 лет – 11,5%; 70-74 года – 18,8%; 75-79 – 18,4% и старше 80 лет – 30,5%); в Китае (сельское население) – 12,5% (в возрасте 65-69 лет – 3,6%; 70-74 года – 3,3%; 75-79 – 3,4% и старше 80 лет – 2,2%), такую небольшую распространенность авторы связывают с худшим медицинским обеспечением сельского населения [131]. Предполагается, что к 2025 г. общая численность людей старше 60 лет увеличится до 1,2 миллиона и будет в два раза больше, чем в 1995 г. [170]. Более того, к 2050 г., общая численность пожилых людей (≥65 лет) в первый раз превысит численность молодых людей (<65 лет). Такое увеличение пожилой популяции приведет к увеличению распространенности инсульта. Особенности клинического течения инсульта у пожилых 23 У пожилых пациентов инсульт протекает с более выраженным неврологическим дефицитом [161, 181, 204] и восстановление проходит медленнее, чем у молодых пациентов [142, 181]. Кроме того, выжившие после инсульта пожилые пациенты значительно чаще нуждаются в постороннем уходе [146]. Такие более тяжелые последствия инсульта у пожилых пациентов можно объяснить наличием коморбидности, полипрогмазии, которые могут утяжелять течение инсульта [119, 161, 168]. У лиц >65 лет риск повторного инсульта или ТИА в течение последующих 10 лет выше, чем у более молодых пациентов, в 3 раза [159]. В ходе второго Европейского исследования профилактики инсульта (ESPS2) было продемонстрировано, что вероятность возникновения повторного инсульта в течение 2 лет у пациентов в возрасте старше 75 лет в два раза выше, чем у пациентов младше 65 лет [221]. Несмотря на это, существуют данные о том, что у более пожилых пациентов снижается вероятность получения высококачественного и эффективного лечения инсульта [162; 196; 206]. Большинство недостатков лечебного процесса в этой возрастной группе связано с менее агрессивным подходом к визуализации и реабилитационным мероприятиям [162; 206], в то время как сообщения о стратегиях вторичной профилактики демонстрируют противоречивые результаты [203; 211]. Вторичная профилактика ишемического инсульта Профилактика - это комплекс социальных, культурных, экономических, просветительных и медицинских мер, которые должны быть направлены на предупреждение заболевания. Выделяют первичную и вторичную профилактику инсульта [76]. Вторичная профилактика направлена на группу больных с высокой вероятностью повторного инсульта. Пациенты с ИИ должны получать лечение, которое включает коррекцию образа жизни и пероральную медикаментозную терапии, причем 24 в максимально ранние сроки [212]. В настоящее время European Stroke Organization (ESO) определили основные направления вторичной профилактики: определение подтипа первого инсульта, коррекция факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, липидснижающих препаратов, каротидную эндартерэктомию и ангиопластику [56, 59]. Антиагрегантная терапия По данным популяционных исследований после перенесенного инсульта риск повторного инсульта или других сердечно-сосудистых событий при отсутствии вторичной профилактики составляет 4-9% [127; 241]. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американская ассоциация по лечению инсульта антиагрегантной терапии всем (ASA) пациентам рекомендуют с назначение некардиоэмболическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) [136]. Среди пациентов, включенных в исследование ESPS2, более 65% составляли пациенты в возрасте старше 65 лет, что позволило провести анализ эффективности антиагрегантной терапии по возрасту [221]. У пациентов в возрасте ≥75 лет частота повторных инсультов удваивалась по сравнению с пациентами в возрасте младше 65 лет (20,6% по сравнению с 10,3% в течение 2 лет). Кроме того, как монотерапия аспирином (50 мг в сут), так и комбинация аспирина с дипиридамолом длительного высвобождения значительно снижала риск повторного инсульта в той же возрастной группе. Применение аспирина в качестве монотерапии или в комбинации с дипиридамолом приводило к повышению распространенности кровотечений по сравнению с плацебо (8,2%, 8,7% и 4,7%, соответственно, р<0,001). В то же время применение комбинированной антиагрегантной терапии было связано с показателями относительного риска инсульта или смертельного исхода на уровне 22,4 и 10,7 по сравнению с плацебо, соответственно. Таким образом, антиагрегантная терапия приводит к улучшению исходов у пациентов в возрасте старше 75 лет, перенесших инсульт [25; 70]. Терапия антикоагулянтами 25 A SA/AHA рекомендуют длительное применение пероральных антикоагулянтов с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 всем пациентам и кардиоэмболическим инсультом, особенно при наличии фибрилляции предсердий [136]. В то же время еще менее 20 лет назад возраст старше 75 лет считался противопоказанием к проведению терапии антикоагулянтами [81; 118]. В последние годы были накоплены данные о безопасности и эффективности варфарина у пациентов пожилого возраста [149]. Действительно, наибольший объем доказательных данных накоплен именно в отношении эффективности варфарина в качестве меры вторичной профилактики инсульта у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий [19, 73,76,53, 72]. Данные об эффективности применения пероральных антикоагулянтов в качестве вторичной профилактики инсульта у пожилых пациентов были получены в рамках Европейского клинического исследования фибрилляции предсердий (EAFT), в ходе которого 1007 пациентов, перенесших ТИА или инсульт, получали антикоагулянты, варфарин или плацебо в течение 36 месяцев [214]. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, превышал 70 лет в каждой из групп лечения. Применение антикоагулянтов было связано со снижением относительного риска повторного инсульта на 66% по сравнению с плацебо (p=0,012). Отмечалось повышение распространенности кровотечений в группе пациентов, принимавших антикоагулянты, однако внутричерепных кровоизлияний зарегистрировано не было. Страх, связанный с применением антикоагулянтов и возможностью возникновения тяжелого кровотечения [149; 81] привел к тому, что у пациентов в возрасте старше 65 лет вероятность назначения варфарина при выписке после перенесенного инсульта при наличии фибрилляции предсердий значительно ниже, чем у более молодых пациентов (48,3% по сравнению с 59,3%, р<0,0001) [174]. Антигипертензивная терапия 26 Повышенное артериальное давление является основным фактором риска как ишемического, так и геморрагического инсульта [179; 177], причем почти в 50% артериального случаев давления развитие [177]. инсульта связано Артериальное с повышением давление прогрессивно повышается с возрастом, что приводит к высокой распространенности гипертонии в пожилой популяции (78% у женщин и 64% у мужчин) [177]. ASA/AHA рекомендуют назначение антигипертензивных препаратов всем пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе [136] с целью снижения риска инсульта, инфаркта смертности [194, миокарда 213]. и уменьшения Преимущества сердечно-сосудистой антигипертензивной терапии отмечаются даже у пациентов в возрасте старше 80 лет [95]. У пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе снижение артериального давления связано с уменьшением распространенности повторных инсультов в рамках нескольких масштабных исследований (UK-TIA, PROGRESS, MOSES) [194, 213, 200]. В то же время полученные результаты нельзя напрямую экстраполировать на популяцию более пожилых пациентов, хотя средний возраст пациентов, включенных в исследование PROGRESS составил 64 года, в исследование MOSES- 67,9 лет [194, 213]. Результаты проведенных исследований положительном влиянии обеспечивают антигипертензивной косвенные терапии данные в о отношении вторичной профилактики инсульта у пожилых пациентов [41]. Анализ в подгруппе исследования HOPE продемонстрировал снижение относительного риска повторного инсульта на уровне 0,68, тенденция сохранялась при сравнении с группой более молодых пациентов как с инсультом в анамнезе, так и не перенесших инсульт. Результаты экспериментальных и клинических исследований первичной профилактики [117, 167] указывают на возможное преимущество блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), однако в ходе исследования PRoFESS [249] не было обнаружено значимых различий по частоте возникновения повторных инсультов по сравнению с плацебо. 27 В то же время в исследовании MOSES применение эпросартана приводило к снижению распространенности повторных инсультов по сравнению с терапией нифедипином. В ходе исследования PROGRESSактивная терапия периндоприлом в комбинации с индапамидом приводила к снижению риска повторного инсульта на 43%. Анализ в подгруппе пациентов в возрасте старше 65 лет продемонстрировал значимое снижение распространенности сосудистых событий, однако величина снижения была вполовину меньшей, чем в более молодой популяции [199]. Терапия статинами Нарушение липидного профиля является значимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), а снижение уровня холестерина связано со значительным уменьшением смертности от сердечнососудистых заболеваний в пожилой популяции [177], в то же время взаимосвязь между уровнем холестерина и риском инсульта остается не до конца выясненной [136; 111]. Результаты некоторых клинических исследований и мета-анализов демонстрируют взаимосвязь между уровнем холестерина сыворотки крови и ишемическим, но не геморрагическим инсультом [158; 197]. AHA/ASA рекомендуют применение статинов у всех пациентов, перенесших инсульт или ТИА атеросклеротического генеза [136]. Доказано, что статины способствуют уменьшению содержания липидов, концентрации и активности металлопротеиназ и цитокинов, то есть влияют на воспалительный процесс в АБ, предотвращая ее дестабилизацию [116,113,227]. Кроме того, степень прогрессирования атеросклероза уменьшается за счет снижения холестерина ЛПНП при приеме статинов и гипотензивных препаратов [88,233]. В Исследование профилактики сердечно-сосудистых заболевания (Heart Protection Study) было включено 17265 участников (средний возраст 63,7 лет) с отсутствием в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, которые получали симвастатин в дозе 40 мг или плацебо [111]. Через 5 лет 28 наблюдения применение симвастатина привело к снижению распространенности инсульта, смерти от сердечно-сосудистых причин, несмертельного инфаркта миокарда или реваскуляризационных вмешательств на 24% (p<0,0001). Для специфической оценки профилактического эффекта статинов после перенесенного инсульта или ТИА было проведено исследование SPARCL. В ходе этого исследования, включавшего 4731 участника, средний возраст которых составил 62,7 лет, перенесших инсульт или ТИА за 1-6 месяцев до включения в исследования, применение аторвастатина в дозе 80 мг не приводило к значимому снижению относительного риска повторного инсульта [87; 108]. В то же время при анализе более пожилой популяции применение аторвастатина приводило к значимому снижению риска вторичных комбинированных исходов (инсульт или ТИА, любое сердечнососудистое событие, реваскуляризация), причем различия по распространенности нежелательных побочных явлений между группами активного вмешательства и плацебо не достигали статистической значимости, включая дополнительный анализ распространенности связанных с лечением нежелательных побочных явлений в пожилой популяции. По данным мета-анализа влияния статинов на вторичную профилактику ишемической болезни сердца в качестве первичного исхода и инсульта в качестве вторичного исхода у пациентов в возрасте 65-82 лет было получено поразительное преимущество при применении статинов со снижением смертности на 22% в течение 5 лет [85]. Применение статинов приводило к снижению распространенности инсультов на 25%, причем число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного смертельного исхода было вполовину меньшим, чем в более молодой популяции [85; 242]. Каротидная эндартериэктомия От 10 до 30% ишемических инсультов связаны со стенозом внутренней сонной артерии [177], по этой причине AHA/ASA рекомендуют 29 проведение каротидной эндартериэктомии (КЭ) у пациентов с ТИА или инсультом и стенозом ипсилатеральной сонной артерии на уровне 70-99%. Рекомендуется проведение процедуры в период до 6 месяцев опытным хирургом (предпочтительно проведение процедуры в течение 2 недель после возникновения события) [8;136]. Эффективность КЭ в качестве меры вторичной профилактики инсульта исследовалась в рамках двух крупных исследований – NASCET и ECST [96; 187]. В ходе исследования NASCET 2926 пациентов, средний возраст которых составил 66 лет, перенесших инсульт или ТИА в течение 6 месяцев до рандомизации были распределены на группы для получения КЭ или медикаментозной терапии с периодом наблюдения в среднем около 5 лет [96]. КЭ приводила к снижению абсолютного риска ипсилатерального инсульта на 17% в течение 2 лет у пациентов со стенозом от 70% до 99% [110], у пациентов со степенью стеноза 50-69% КЭ снижала риск ипсилатерального инсульта на 6,5% в течение 5 лет [94]. Анализ результатов в подгруппах обнаружил более выраженные преимущества применения КЭ у пациентов в возрасте 75 лет и старше, по сравнению с более молодыми пациентами [94]. Результаты, полученные в ходе исследования NASCET, были подтверждены в ходе исследования ESCT; было сделано заключение, что у пациентов с уровнем стеноза более 80% КЭ обеспечивает значимые преимущества в отношении профилактики ишемического инсульта вне зависимости от возраста [187]. Преимущества КЭ у пациентов в возрасте 75-80 лет оценивались в рамках двух исследований. В сообщении о серии из 755 КЭ, проведенных одним хирургом в Бразилии, 9,7% процедур были проведены у пациентов в возрасте от 80 до 90 лет (средний возраст 83 года), в раннем периоде было зарегистрировано по 1 случаю несмертельного инсульта и инфаркта миокарда [101]. В ходе другого исследованию, включавшего 117 процедур у 110 пациентов в возрасте 75 лет и старше, объединенная распространенность инсульта, инфаркта миокарда и смертельных исходов в течение 30 дней 30 после операции составила 6%, что сопоставимо с показателями в более молодой популяции [230]. По данным 12 метаанализов антигипертензивная терапия снижает риск повторного ИИ на 25-28%, длительная антитромботическая терапия – на 1668%, гиполипидемическая – на 16-24% и каротидная ангиопластика – на 1030% [Широков Е.А., 2014]. Реализация данных стратегий предупреждения инсульта способна снизить абсолютный риск инсульта примерно вдвое, что даст возможность увеличить среднюю продолжительность жизни на 5 -7 лет. Также, нельзя забывать, что здоровый образ жизни является важной стратегией предупреждения повторного инсульта [20,99]. Отказ от курения, ограничение калорийности пищи, снижение массы тела, регулярные физические нагрузки снижают риск ОНМК почти на 50%. Однако данные возможности предупреждения повторного инсульта не используются в полной мере. Так, после перенесенного инсульта лишь 11% пациентов отказываются от курения [56]. Таким образом, пожилых пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе и уровнем стеноза внутренней сонной артерии более 50% следует рассматривать в качестве кандидатов на проведение КЭ в раннем периоде после сосудистого события [2, 3, 26; 30; 136]. 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее проспективное клинико-инструментальное исследование проводилось в период с 2009 г. по 2013 г. включительно на базе Государственного бюджетного образовательного профессионального исследовательский Министерства образования медицинский здравоохранения учреждения «Российский университет России» имени на высшего национальный Н.И. кафедре Пирогова неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета. Пациенты, участвующие в исследовании, проходили обследование и лечение в республиканском медицинском центре госпиталя ветеранов г. Махачкалы (Республика Дагестан). Больные были госпитализированы и проходили лечение в неврологических и нейрореанимационных отделениях. 2.1. Материал исследования В проспективное исследование включено 187 человек пожилого и старческого возраста (средний возраст 69,7±7,8 лет, Ме= 69 лет), в том числе 83 женщины (44,3%) и 104 мужчины (55,6%), с острым инсультом (n=161) и хронической ишемией головного мозга (n=26 – группа сравнения), госпитализированных в республиканский медицинский центр госпиталя ветеранов г. Махачкалы. Основное число пациентов (n=133; 71,1%) были пожилого возраста, при этом различий возрастно-половой структуры выявлено не было (pис.1). 150 100 50 0 57 24 30 76 пожилой (60-74лет) старческий (>=75 лет) Женщины Мужчины Рис. 1.Распределение пациентов по возрасту и полу (n=187; p>0,05). 32 Для изучения эколого-географического влияния на течение заболевания учитывался район проживания: горный (n=63; 33,7%, включая Дахадаевский, Левашинский и Акушинский, Шамильский районы), предгорье (n=63; 33,7%%, включая Буйнакский , Сергоколинский, Карабудахкентский районы) и равнина (n=61; 32,6%, включая Хасавюртовский, Кизилюртовский и Кумторколинский районы), рис.2. Район РД 61; 32% 63; 34% горный предгорье 63; 34% равнина Рис.2. Район Дагестана, в котором проживали пациенты (n=187). Распределение пациентов по возрасту, полу и месту проживания в Республике Дагестан выявило достоверное различие за счет экологогеографического обитания пациентов пожилого и старческого возраста (p<0,05). Так, на равнинной территории Дагестана проживали 23 женщины только пожилого возраста и 30 мужчин, из которых 79% были пожилого, а 21% старческого возраста (p<0,05). Противоположным было соотношение пациентов, проживающих в горных районах: 34 женщины (64,7% пожилого и 35,5% старческого возраста) и 24 мужчины (82,8% пожилого, а 17,2% старческого возраста). Распределение пациентов по полу и возрасту, проживающих в предгорье, было относительно равномерным(рис.3). Для объективного выявления особенностей течения церебрального инсульта из 187 включенных в исследование пациентов 161 больной был с церебральным инсультом ишемического характера, подтвержденный методами нейровизуализации; 26 пациентов пожилого и старческого возраста, не имевших инсультов и /или инфарктов миокарда в анамнезе и госпитализированные с целью улучшения и общесоматического состояния, составили группу сравнения. 33 поддержания 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 5 12 24 17 22 Горный, муж Горный, жен 0 8 12 23 30 22 12 Предгорье, муж Предгорье, жен старческий (>=75 лет) Равнина, муж Равнина, жен пожилой (60-74лет) Рис.3. Распределение пациентов по району проживанию, возрасту и полу. Основную группу составили 161 пациентов с церебральным инсультом в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст 69,7±7,9 лет, медиана 69 лет), в том числе 74 женщин (46,0%) в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст 69,8±7,7 лет, Ме=70 лет) и 87 мужчин (54,0%) в возрасте от 60 до 85 лет (средний возраст мужчин составил 69,6±8,0 лет, Ме=69 лет). Таким образом, возрастно-половой состав пациентов был однороден (табл.1). Главным критерием включения в исследование стало нахождение в стационаре и выписка пациентов с улучшением в срок до 28 суток после окончания курса лечения по поводу инфаркта головного мозга, верифицированного с помощью компьютерной томографии (КТ). Таблица 1 - Распределение больных с ишемическим инсультом по полу и возрасту (р=0,540). Возраст Пожилой 60-74 лет Старческий ≥75 лет (75-85) Всего Стат.хар-ка n % возраст % пол % всего n % возраст % пол % всего n % Мужчины 63 53,8% 72,4% 39,1% 24 54,5% 27,6% 14,9% 87 54,0% 34 Женщины 54 46,2% 73,0% 33,5% 20 45,5% 27,0% 12,4% 74 46,0% Итого 117 100,0% 72,7% 72,7% 44 100,0% 27,3% 27,3% 161 100,0% Пациенты с церебральным инсультом проживали в горных районах (n=53; 32,9%, включая Дахадаевский, Шамильский), в предгорьях (n=53; Левашинский, Акушинский, 32,9%%, включая Буйнакский, Сергоколинский, Карабудахкентский районы) и на равнинной территории (n=55; 34,2%, включая Хасабюртовский, Кизилюртовский , Кумторколинский районы) Республики Дагестан ( рис.4). Район РД 55; 34% 53; 33% горный предгорье 53; 33% равнина Рис.4. Район Дагестана, в котором проживали пациенты до инсульта (n=161). Пациенты старше 75 лет чаще проживали в предгорье (43,4%), реже – на равнинной представлено территории на рис.5. Республики Средний Дагестан возраст (10,9%), пациентов с как это инсультом, проживающих в горах составил 70,3±7,1 лет (медиана 70 лет), в предгорье – 72,3±8,2 лет (медиана 73 года), на равнине – 67,4±7,2 лет (медиана 67 лет). 100% 80% 15 23 6 60% 40% 49 38 30 20% 0% Горный Предгорье старческий (>=75 лет) Равнина пожилой (60-74лет) Рис.5. Распределение пациентов по району проживанию и возрасту. 35 Сроки госпитализации от дебюта ишемического инсульта варьировали от нескольких часов до 7 суток. Больных, госпитализированных на 1-е сутки инсульта было 13,3%, при этом в период «терапевтического окна»поступило всего5,2%. На 2сутки от дебюта инсульта поступило 23,7% пациентов, в 63,0% случаев инсульт был зарегистрирован в период 5-7 суток. Сроки госпитализации у мужчин и женщин были сопоставимы (p=0,734). По данным нейровизуализации было установлено, что наибольшее число инфарктов головного мозга были полушарными (n=126; 78,3%), из которых чаще поражалась левая средняя мозговая артерия (n=78; 48%), пациентов с инфарктом мозга в системе правой средней мозговой артерии было 48 человек (29,8%). Инфаркты мозга вертебробазилярной системы диагностированы в 24 (14,9%) случаев, в 11 (6,8%) случаев инфаркт мозга был мультифокальным и поражал оба полушария. У 44 (27,3%) больных инсульт был повторным, чаще встречающийся в системе левой средней мозговой артерии. 44; 27% Локализация инсульта 11; 7% 24; 15% 78; 48% ЛСМА ПСМА ВБС мультифокал 48; 30% 117; 73% Первичный Повторный Рис. 6. Распределение пациентов по локализации и характеру ишемического инсульта. Тяжесть инсульта также оценивалась по шкале NIH, балл по которой варьировал в диапазоне от 2 до 20 (в среднем –8,2±3,4; Ме=8 баллов). У большинства пациентов был диагностирован атеротромботический подтип ишемического лакунарный инсульта (n=63; 39,1%), (n=47; 29,2%), кардиоэмболический 36 реже наблюдались (n=32, 19,8%) и гемодинамический подтипы (n=5; 3,1%). Инсульт неуточненной этиологии был у 14 человек (8,7%), как это представлено на рис.7 Подтип ишемического инсульта 20% 8% 24% 3% 45% кардиоэмболический гемодинамический неуточненный атеротромботический лакунарный Рис. 7. Распределение больных по подтипу ишемического инсульта. Главным критерием включения в исследование стало нахождение в стационаре и выписка пациентов с улучшением в срок до 28 суток после окончания курса лечения по поводу инфаркта головного мозга. Через 12-18 месяцев после выписки удалось дозвониться до 91 пациента и/или его родственника. госпитализированы для Выжившие оценки пациенты динамики были клинического повторно течения церебрального инсульта. Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика пациентов с острым инсультом, в катамнестическом периоде, а также пациентов группы сравнения представлена в табл.2. Таблица 2 - Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика пациентов, включенных в исследование. Ост. ИИ Катамнез Гр.сравнения р (n=161) (n=91) (n=26) Пол Муж 87 (54,0%) 57 (62,6%) 17 (65,4%) >0,05 Жен 74 (46,0%) 34 (37,4%) 9 (34,6%) Возраст 69,7±7,9 71,4±6,9 71,2±7,3 >0,05 Район Горный 53 (32,9%) 29 (31,9%) 10 (38,5%) >0,05 Предгорье 53 (32,9%) 28 (30,8%) 10 (38,5%) Равнина 55 (34,2%) 34 (37,4%) 6 (23,1%) 37 Таким образом, рассматриваемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и району проживания (p>0,05). Кроме того, пациенты катамнестического периода также были сопоставимы по локализации и характеру инсульта, при этом повторным инсульт был у 29 (31,9%) больных. 2.2. Характеристика методов исследования Патогенетический вариант развития инсульта устанавливался в соответствие критериям ТОАSТ, на основании данных анамнеза и особенностей клинической исследования головного картины мозга, заболевания, ультразвуковой данных КТ/МРТ- допплерографии магистральных артерий головы, ЭКГ, Эхо-КГ. Всем больным проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг в динамике (при поступлении, выписке), включающий данные анамнеза и жалоб пациента - путем опроса больного и/или его родственников, а также путем изучения медицинской документации догоспитального этапа (данные выписок, амбулаторных карт, протоколов исследований), включая подробный анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Клинико-соматический мониторинг включал ежедневный контроль артериального давления по методу Н.С. Короткова, ЧСС, оценку неврологического и функционального статусов, УЗДГ и ТКДГ, общий и биохимический анализы крови, коагулограмму. Через 12-18 месяцев после выписки удалось дозвониться и узнать судьбу 91 пациента, из которых 81 выживший был приглашен на повторную госпитализацию для оценки динамики течения инсульта и оценки эффективности проводимой терапии. При повторной госпитализации методами интервью и анализом медицинской документации подробно оценивалось проводимое лечение , его регулярность и достаточность, а также клинико-инструментальная диагностика аналогичная 1-й госпитализации. 38 У родственников умерших в течении года больных методом телефонного интервью подробно выясняли причину и дату смерти, а также регулярность принимаемого лечения. Анализ неврологического состояния больных был проведен по следующим тестам: - Для оценки степени нарушения сознания использовали шкалу ком Глазго. - Для оценки неврологической недостаточности использовали шкалуNIH-NIDS(National Institutesof Health). - Анализ функционального исхода оценивали по индексу социальной адаптации Bartel и модифицированной шкале Renkin. Всем больным проводились клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма. ТКДГ проводилась на 3-7 день госпитализации при помощи ультразвукового допплерографа «Ангиодин» фирмы «БИОСС» (Россия) с оценкой спектрограмм общих, внутренних и наружных сонных, средних мозговых и надблоковых ,позвоночных артерий. Оценивали процент стеноза, извитость артерии, характер бляшки .Основной скоростной характеристикой была выбрана линейная скорость кровотока (Vmax) как наиболее чувствительный показатель изменения церебральной гемодинамики. Пациенты были консультированы терапевтом, кардиологом, офтальмологом, эндокринологом, нейропсихологом, логопедом и другими профильными специалистами (по показаниям). 2.3. Методы статистической обработки результатов исследования Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием MicrosoftExcel и статистического программного обеспечения Биостат (издательский дом «Практика», 2006), SPSS 15.0 и Statistica 8.0forWindows (StatSoftInc., USA). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05 (Гланц, 1998). 39 Описательная статистика непрерывных количественных данных представлена в виде среднего значения (M), стандартного отклонения (±SD) и стандартной ошибки среднего значения (m) при нормальном распределении, а также в виде медианы (Mе), значений верхнего (75%) и нижнего (25%) квартилей, а также в виде перцентилей (процентилей) при распределении, отличном от нормального. Нормальным принималось распределение, у которого критерий отличия Колмогорова-Смирнова от теоретически нормального распределения был более 0,05. Аналитическая статистика выполнялась с использованием t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы множественных рангов/знаков сравнений. Уилкоксона, Для сравнения Ньюмана-Кейлса двух для независимых непараметрических выборок использовали критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения - Краскелла-Уоллиса. Для сравнения двух зависимых непараметрических выборок использовали критерий Уилкоксона, для множественного сравнения - Фридмана. Качественные переменные сравнивались с помощью теста χ2 (кси-квадрат, анализ таблиц сопряженности) и знакового критерия Уилкоксона. Значение вероятности менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую достоверность. Корреляционный анализ проводили по методам Пирсона и Спирмана. 40 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Результаты исследования гендерных и географических особенностей структуры факторов риска при ишемическом инсульте в Республике Дагестан Проведен подробный анализ коррегируемых факторов риска у пациентов с инфарктом мозга, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Некоррегируемые факторы представлены возрастом больных старше 60 лет (все включенные в исследование пациенты), полом (57% мужчин), а также наследственной предрасположенностью (церебральный инсульт или инфаркт миокарда в семейном анамнезе был у 53% человек). Анализ корригируемых факторов риска выявил, что среди пациентов с инсультом артериальной гипертензией страдает 147 (91,3%) человек, причем у 27 из них АГ была 2 ст. (18,4%), у 120 – 3 ст. (81,6%). ИБС, стенокардией страдали 101 (62,7%) пациент, мерцательной аритмией - 60 (37,3%), сахарным диабетом - 29 (18,0%), перенесли в анамнезе инфаркт миокарда 32 больных (19,9%), а инсульт - 44 (27,3%), транзиторные ишемические атаки до момента настоящей госпитализации отмечали 32 (19,9%) пациент. Инсульт на фоне дистресса развился у 59 (36,6%) человек. До инсульта, зависимостью от курения страдали 48 (29,8%) пациентов. Недостаточность физической нагрузки констатировали 76 (47,2%) пациентов. Избыточная масса тела вплоть до ожирения было у 95 (59,0%) больных. По данным лабораторных методов исследования дислипидемию и / или гиперхолестеринемию ранее выявляли у 105 (65,2%) человек (табл.3). Хроническая ишемия головного мозга ранее была диагностирована в 83 (51,6%) случае, в том числе 1 стадия - у 16 (9,9%), 2 стадия - у 51 (31,7%), 3-я стадия - у 16 (9,9%) больных. 41 Таблица 3 - Частота факторов риска у пациентов с инфарктом мозга и ХИМ (n,%) Фактор риска Артериальная гипертензия Дислипидемия ИБС. Стенокардия Изб.масса ожирение Гиподинамия Дистресс Мерцательная аритмия Курение Повторный инсульт Инфаркт миокарда (ПИКС) Сахарный диабет Гр.сравнения (n=26) 24 92,3% 16 61,5% 15 57,7% 10 38,5% 12 46,1% 15 50,0% 4 15,4% 10 38,5% 0 Инсульт (n=161) 147 91,3% 105 65,2% 101 62,7% 95 59,0% 76 47,2% 59 36,6% 60 37,3% 48 29,8% 44 27,3% 32 19,9% 29 18,0% 0 1 3,8% р 0,611 0,825 0,388 0,041 0,891 0,140 0,021 0,252 0,001 0,001 0,009 Всего 171 91,4% 121 64,7% 116 62,0% 105 56,1% 88 47,1% 72 38,5% 64 34,2% 58 31,0% 44 23,5% 32 17,1% 30 16,0% Пациенты группы сравнения (с хронической ишемией мозга без инсультов и инфарктов в анамнезе) не отличались по частоте таких факторов риска как АГ, дислипидемия, ИБС, гиподинамия, дистресс, курение. В то же время эти пациенты в 1,5 раза реже страдали ожирением (в 38,5% случаев), в 2,4 раза реже мерцательной аритмией (в 15,4% случаев), в 4,7 раза реже сахарным диабетом (в 3,8%) (рис.8). Общее число коррегируемых факторов риска у обследованных пациентов с инсультом варьировало от 1 до 9 и в среднем (Ме) составило 5. При этом количество больных с инфарктом мозга, у которых выявлен 1 из вышеперечисленных факторов, было 6 (3,7%), 2 фактора - 13 (8,1%), 3 - 14 (8,7%), 4 - 30 (18,6%), 5 - 36 (22,4%), 6 - 34 (21,1%), 7 - 18 (11,2%), у 6,2% пациентов (n=10) зарегистрировано 8-9 различных факторов риска (рис.9). 42 Факторы риска у пациентов с инсультом и ХИМ 100 91,392,3 90 80 70 60 50 40 65,2 61,5 62,7 57,7 59 50 47,246,1 38,5 36,6 39,1 30 37,3 19,2 20 38,5 29,8 27,3 19,9 15,4 10 0 19,9 0 18 0 3,8 0 Инсульт ХИМ Рис. 8. Факторы риска инфаркта мозга в Республике Дагестан (в %). 7 11,2% >7 6,2% 1 3,7% 2 8,1% 1 3 8,7% 2 3 4 6 21,1% 4 18,6% 5 6 7 >7 5 22,4% Рис. 9. Количество факторов риска у пациентов с инфарктом мозга В группе сравнения число коррегируемых факторов риска варьировало от 2 до 7 и в среднем (Ме) составило 4. У 2-х пациентов с ХИМ было выявлен 2 фактора риска (7,7%), 3 фактора - у8 (30,8%), 4 - 12 (46,2%), 5 - 1 (3,8%), 6 - 1 (3,8%), 7 –у 2-х человек (7,7%). Таким образом, у пациентов без инсультов и инфарктов в анамнезе было достоверно (p<0,05) меньше факторов риска и их сочетания, чем у пациентов основной группы (рис..10). 43 Частота факторов риска у пациентов с инсультом и ХИМ 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 46,2 30,8 22,4 21,1 18,6 11,2 7,7 8,7 8,1 7,7 3,8 3,7 0 1 6,2 3,8 0 2 3 4 5 Инсульт 6 7 >7 ХИМ Рис. 10.Количество факторов риска у пациентов с инсультом и без ССС в анамнезе (n=161; р<0,05). В ходе исследования выявлено, что у мужчин лидируют такие факторы риска как артериальная гипертензия (90,8%), избыточная масса тела (65,5%), ИБС (64,4%); у женщин - АГ (91,1%), дислипидемия (68,9%), ИБС, стенокардия (60,8%) и избыточная масса тела (51,4%), как это представлено на рис.11. 100 90,8 91,9 90 80 68,9 65,5 62,1 65,5 64,4 70 60,8 61,2 55,2 60 51,4 45 44,6 50 39,1 35,1 40 31,1 31 31 29,9 23 30 20 8,1 6,8 6,9 10 0 0 Мужчины 0 Женщины Рис. 11. - Гендерная характеристика факторов риска инфаркта мозга в Республике Дагестан (в %). Сравнительный гендерный анализ факторов риска церебрального ишемического инсульта в Республике Дагестан показал, что мужчины 44 достоверно (p<0,05) чаще курят, все случаи табакозависимости были исключительно у мужчин (n=48),55,2% включенных в исследование мужчин с инфарктом мозга курили. В результате 31% мужчин перенесли в анамнезе острый инфаркт миокарда, что в 4,6 раз больше, чем женщины (6,8%; гендерный индекс составил 4,56:1; p<0,05). Женщины достоверно в 4,5 раза чаще мужчин страдали сахарным диабетом(31,1% женщин и 6,9% мужчин; гендерный индекс 4,51:1; p<0,05). Кроме того, женщины в большей степени были подвержены дистрессу, инсульт на фоне психоэмоционального перенапряжения развился у 44,6% женщин, что в 1,5 раз выше, чем у мужчин (p<0,05). По остальным факторам риска достоверных гендерных различий выявлено не было, при этом мужчины на 27% чаще женщин страдали ожирением, на 11% чаще мерцательной аритмией и на 35% чаще перенесли в анамнезе церебральный инсульт(табл.4). Таблица 4 - Гендерная характеристика факторов риска инфаркта мозга Фактор риска Артериальная гипертензия Изб.масса - ожирение Дислипидемия ИБС. Стенокардия Курение * Дистресс * Мерцательная аритмия Инфаркт миокарда (ПИКС) * Сахарный диабет * Повторный инсульт Мужчины (n=87) 79 90,8% 57 65,5% 54 62,1% 56 64,4% 48 55,2% 26 29,9% 34 39,1% 27 31,0% 6 6,9% 27 31,0 Женщины (n=74) 68 91,9% 38 51,4% 51 68,9% 45 60,8% 0 Гендерный индекс (м/ж) 1:1,01 0,808 1,27:1 0,070 1:1,11 0,365 1,05:1 0,643 48:0 <0,001 33 44,6% 26 35,1% 5 6,8% 23 31,1% 17 23,0 1:1,49 0,049 1,11:1 0,507 4,56:1 <0,001 1:4,51 0,001 1:1,35 0,254 45 р Количество факторов риска у мужчин варьировало от 1 до 9 и в среднем составило 5,4±0,2 (медиана=6), у женщин - от 1 до 7 и в среднем – 4,2±0,2 (медиана=4), что достоверно в среднем на 2 фактора меньше (p<0,05), чем у мужчин(рис.12). 50 40 30 25,7 20 18,9 17,6 4,1 3,4 0 1 13,5 12,6 10,8 5,7 10 27,6 25,3 12,6 9,5 11,5 1,1 2 3 Мужчины 0 4 5 Женщины 6 7 >7 гр.сравнения Рис. 12. Количество факторов риска у мужчин и женщин (n=161; р<0,05). Эколого-географический анализ факторов риска выявил, что артериальной гипертензией достоверно чаще страдали жители горных районов (96,2%) и предгорья (96,2%), чем равнин (81,8%), что может быть связано с тем, что в горных и предгорных районах проживало более старшее население, чем на равнинной территории (средний возраст пациентов с инсультом, проживающих в горах составил 70,3±7,1 лет (медиана 70 лет), в предгорье – 72,3±8,2 лет (медиана 73 года), на равнине – 67,4±7,2 лет (медиана 67 лет). Мерцательной аритмией чаще страдали жители горных (52,8%) и равнинных (40%) территорий Республики, в то время как в предгорье МА была установлена соответственно в 2,8 и 2,1 раз реже, у 18,9% пациентов (p<0,05). Также сахарным диабетом чаще страдали жители горных (24,5%) и равнинных (27,3%) территорий Дагестана, в предгорье СД был установлен лишь у одного больного (1,9%) (p<0,05). 46 В то же время постинфарктный кардиосклероз чаще был диагностирован у жителей равнинной территории (30,9%), в то время как в горном районе частота ПИКС была в 4,1 раз меньше (7,5%; p<0,05), доля жителей предгорья, перенесших в анамнезе инфаркт миокарда составила 20,8%, что в 1,5 раза меньше, чем среди жителей равнин (p<0,05). Географических различий по частоте встречаемости повторного инсульта установлено не было: 32,1% жителей горных районов, 26,4% предгорья и 23,6% равнин (p>0,05). Анализ образа жизни у жителей разных районов Республики Дагестан определил, что курят реже мужчины, живущие в горных районах (n=6; 11,3%), чаще - в предгорье (n=23; 43,4%) и на равнине (n=19; 34,5%) (p<0,05). Алкоголем достоверно чаще злоупотребляют жители равнин (n=32; 58,2%), реже - гор (n=10; 18,9%) (p<0,05).Гиподинамия также чаще регистрировалась у пациентов, проживающих на равнинной (67,3%) и предгорной территории республики (58,5%), в то время как среди жителей горной территории гиподинамия зарегистрирована соответственно в 2 и 1,7 раз реже, лишь у 34% пациентов (p<0,05).По таким факторам риска как ИБС, дислипидемия, ожирение и дистресс значимых географических различий выявлено не было. Данные об эколого-географическая характеристика факторов риска инфаркта мозга в Республике Дагестан представлены в табл.5 и рис.13. Общее число коррегируемых факторов риска у пациентов с инсультом, проживающих в горах в среднем составило 4,8±0,2, при этом 1 фактор выявлен у 1,9%, 2 фактора – 4,7%, 3 – 5,7%, 4 – 26,4%, 5 – 26,4%, 6 – 17%, 7 – 11,3%, 8 - у 3,2% пациентов. Общее число коррегируемых факторов риска у жителей предгорья в среднем составило 4,6±0,3, при этом 1 фактор выявлен у 3,8%, 2 фактора – 13,2%, 3 – 17%, 4 – 5,7%, 5 – 20,9%, 6 – 24,5%, 7 – 13,2%, 8 - у 1,9% пациентов. Число таких факторов у жителей равнины в среднем составило 5,1±0,3, при этом 1 фактор выявлен у-5,4%, 2 фактора – 3,6%, 3 – 3,6%, 4 – 23,6%, 5 – 20%, 6 – 21,8%, 7 – 9,1%, 8-9 факторов - у 12,7% человек (рис.14). 47 Таблица 5 - Эколого-географическая характеристика факторов риска инфаркта мозга в Республике Дагестан Фактор риска Горы Предгорье Равнина р (n=53) (n=53) (n=55) Артериальная 51 51 45 0,008 гипертензия 96,2% 96,2% 81,8% Изб.масса - ожирение 32 35 28 0,312 60,4% 66,0% 50,9% Дислипидемия 38 32 35 0,386 71,7% 60,4% 63,6% ИБС. Стенокардия 36 31 34 0,518 67,9% 58,5% 61,8% Гиподинамия 18 31 37 0,034 34,0% 58,5% 67,3% Курение 6 23 19 0,009 11,3% 43,4% 34,5% Дистресс 21 16 22 0,491 39,6% 30,2% 40,0% Мерцательная аритмия 28 10 22 0,01 52,8% 18,9% 40,0% Инфаркт миокарда 4 11 17 0,02 (ПИКС) 7,5% 20,8% 30,9% Сахарный диабет 3 1 15 0,021 24,5% 1,9% 27,3% Повторный инсульт 17 14 13 0,328 32,1% 26,4% 23,6% 120 100 96,2 96,2 81,8 80 60 40 66 60,4 50,9 71,7 63,6 60,4 67,9 61,8 58,5 61,8 58,5 34 58,2 39,6 52,8 43,4 39,6 40 34,5 30,2 18,9 20 40 18,9 11,3 32,1 30,9 27,3 26,4 23,6 20,8 24,5 7,5 1,9 0 Горы Предгорье Равнина Рис.13. Эколого-географическая характеристика факторов риска инфаркта мозга в Республике Дагестан (в %). 48 50 45 40 35 % 30 26,4 23,6 25 26,4 24,5 21,8 20,8 20 20 17 15 17 13,2 13,2 11,3 9,1 10 7,5 5,4 3,8 1,9 5 0 1 5,7 3,6 3,6 2 горы 3 12,7 5,7 4 3,8 1,9 5 предгорье равнина 6 7 >7 гр.сравнения Рис. 14. Количество факторов риска у пациентов с инсультом, проживающих в разных районах РД (р<0,05). Таким образом, у проживающих в равнинных районах до настоящего инсульта больных чаще, чем у жителей других районов, выявлялись такие факторы риска как гиподинамия (67,3%), избыточное употребление алкоголя (58,2%), сахарный диабет (27,3%), инфаркт миокарда в анамнезе (30,9%); у проживающих в предгорье - курение (43,4%) и артериальная гипертензия (96,2%); в горах - мерцательная аритмия (52,8%). Наиболее отягощеными по коррегируемым факторам риска были пациенты, проживающие в равнинных районах. 3.2. Результаты исследования распространенности и степени церебрального атеросклероза, влияния его на особенности клинического течения ишемического инсульта По данным осмотра, аускультации сонных артерий и триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных 49 артерий церебральный атеросклероз был выявлен у 67,1% пациентов с острым инсультом и у 61,5% пациенты с ХИМ. Причем степень стеноза ОСА в группе сравнения в среднем составила 26% справа и 41% слева, в основной группе – 29% и 33% соответственно (p>0,05). Степень стеноза ВСА в группе сравнения в среднем составила 37% справа и 61% слева, в основной группе – 30% справа (p>0,05) и 46% слева (p<0,05). Таким образом, более выраженная степень стеноза по ВСА была у пациентов без инсультов и/или инфарктов в анамнезе. Характер атеросклеротической бляшки значимо различался (p<0,05). У пациентов с острым инсультом преобладали гомогенные гиперэхогенные атеросклеротические бляшки (43,5%), в 1,54 раза было больше нестабильных гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с группой пациентов с ХИМ, у которых преобладали гомогенные гиподенсивные атеросклеротические бляшки (35,7%) (рис.15). 35,7 Гр.сравнения Остр. Инсульт 7,2 0% 21,4 43,5 20% 24,3 18,6 20,6 40% 60% 28,7 80% 100% 1 тип АБ (гомогенная гиподенсивная) 2 тип АБ (гомогенная гиперденсивная) 3 ип АБ (гетерогенная гипоэхогенная) 4 тип АБ (гетерогенная гиперденсивная) Рис. 15. Характер АБ у пациентов с инсультом и ХИМ. Характер бляшки отличался от группы сравнения у пациентов с инсультом, проживающих в равнинных и предгорных районах республики (р<0,05). У этих больных доля гомогенных гиподенсивных бляшек составила 10,3% и 3,4% соответственно, гомогенных гиперденсивных – 38,0% и 44,9%, доля гетерогенных гиперэхогенных бляшек составила 31,9% и 31,4% 50 соответственно. Неотличимыми от группы сравнения были по характеру и соотношению атеросклеротические бляшки пациентов, проживающих в горных районах Дагестана, у которых преобладали гомогенные гиперденсивные АБ (53,8%), при этом чаще остальных подгрупп выявлялись гомогенные гиподенсивные АБ (12,1%) и реже остальных - гетерогенные гиперденсивные АБ (10,9%) (рис.16). 10,3 Равнина Предгорье 38 3,6 44,9 12,1 Горы 0% 19,8 31,9 20,1 31,4 53,8 20% 23,2 40% 60% 80% 10,9 100% 1 тип АБ (гомогенная гиподенсивная) 2 тип АБ (гомогенная гиперденсивная) 3 ип АБ (гетерогенная гипоэхогенная) 4 тип АБ (гетерогенная гиперденсивная) Рис. 16. Структура АБ у пациентов с инсультом, проживающих в разных районах РД. Сравнительный анализ результатов триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с острым инсультом и ХИМ выявил, что при инсульте в 1,75 раз чаще регистрировалась извитость ВСА (53,8% при инсульте и 30,8% при ХИМ; р<0,05), в 2,9 раза чаще регистрировалась извитость ПА (22,4% при инсульте и 7,7% при ХИМ; р<0,05). Линейная скорость кровотока (Vmax) была сопоставима у пациентов основной и сравнительной групп (табл.6). Дифференцированный анализ линейной скорости кровотока у пациентов с инсультом старше 60 лет, проживающих в разных районах Республики Дагестан установил, что ЛСК по сонным артериям была минимальной у жителей горных районов (р<0,05), при этом ЛСК по позвоночным артериям была значимо выше у жителей равнины (рис.17-18). 51 Таблица 6 – Результаты триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с острым инсультом и ХИМ БЦА ОСА Бляшка извитость Интима-медиа ЛСК Vmax справа слева Стеноз ОСА справа % слева Бифуркация Интима-медиа извитость ВСА, НСА НСА ЛСК справа Vmax слева Стеноз ВСА справа % слева ВСА Vmax ПА Диаметр ЛСК справа слева извитость справа слева ПА Vmax ЛСК I сегм справа I сегм слева II сегм справа II сегм слева Остр. инсульт 67,1% 35,4% 1,2 1,1/1,3 68 53/79 65 58/81 29 22/35 33 25/43 1,3 1,2/1,4 53,8% 94 80/120 84 76/113 30 20/35 46 27/63 65 50/81 80 60/96 22,4% 3,7 3,3/4,0 3,8 3,4/4,3 65 48/105 58 44/68 53 35/64 48 35/65 Гр. Сравнения 61,5% 30,8% 1,1 1,0/1,2 70 61/110 66 60/77 26 23/35 41 20/46 1,31±0,05 1,2 (1,1/1,4) 30,8% 112 80/150 97 78/160 37 28/40 63 52/65 59 52/70 62 56/105 7,7% 3,6 3,0/3,7 4,2 2,9/4,5 58 50/77 60 40/62 40 39/52 42 38/65 р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Результаты представлены в двух формах: n (%) и М±m; Ме (25%/75% квартили). Достоверность – критерий Манна-Уитни 52 112 115 120 92 100 80 72 71 70 59 55 60 74 68 82 94 82 96 90 89 84 84 84 70 66 56 62 65 40 20 0 ОСА d ОСА s НСА d гр.сравнения горы НСА s ВСА d предгорье ВСА s равнина Рис. 17Линейная скорость кровотока по сонным артериям у пациентов с ИИ, проживающих в различных районах Республики Дагестан. 120 105 100 80 60 58 58 65 60 58 60 68 40 42 53 62 55 42 42 48 40 20 0 ПА 1с d ПА 1с s ПА 2с d ПА 2с s Рис. 18. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям у пациентов с ИИ, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Гетерогенность патогенеза ишемического инсульта определяет необходимость проведения анализа церебральной гемодинамики с учетом патогенетических механизмов развития инсульта. С этой целью был проведен сравнительный анализ уровня церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический (характеризующийся степенью выраженности ЦА более 40%) и кардиоэмболический инсульт, развившийся на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий) (рис.19-20). 53 112 120 95 100 80 70 69 67 55 60 60 84 80 73 71 68 96 94 87 62 59 52 40 20 0 ОСА d ОСА s Атеротромбоз НСА d НСА s Кардиоэмболия ВСА d ВСА s гр.сравнения Рис. 19. Линейная скорость кровотока по сонным артериям у пациентов с различным подтипом ишемического инсульта. 80 72 59 58 65 60 60 54 60 42 40 50 41 42 40 20 0 ПА 1с d ПА 1с s Атеротромбоз ПА 2с d Кардиоэмболия ПА 2с s гр. Сравнения Рис. 20. Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям у пациентов с различным подтипом ишемического инсульта. Выявлено, что у больных с кардиоэмболическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна по сравнению с больными с атеротромботическим инсультом, страдающих церебральным атеросклерозом. Следует подчеркнуть, что у больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт, достоверно ниже ЛСК в сосудах каротидного и выше - вертебробазилярного бассейнов по сравнению с ХИМ и церебральным атеросклерозом. 54 Максимальное снижение церебральной гемодинамики характерно для больных, перенесших кардиоэмболический инсульт (по сравнению с больными с ХИМ и церебральным атеросклерозом и пациентами, перенесшими атеротромботический инсульт). Из этого следует, что максимальная гипоперфузия мозга имеет место при кардиоэмболическом инсульте. При развитии и постепенном прогрессировании церебрального атеросклероза сосудистая система мозга успевает приспосабливаться к изменяющимся условиям и происходит компенсация. Установлено неблагоприятное влияние церебрального атеросклероза на выраженность неврологической симптоматики при госпитализации и выписке пациентов с инсультом. Так, средний балл по шкале NIH у пациентов, имеющих ЦА, был выше (на 2 балла) по сравнению с пациентами без ЦА. Отсутствие ЦА привело к лучшему регрессу неврологической симптоматики к моменту выписки (рис.21). Рис. 21. Динамика неврологической симптоматики по шкале NIH у пациентов с ишемическим инсультом с и без церебрального атеросклероза. При изучении особенностей клинического течения инсульта у пациентов, проживающих в разных районах Республики Дагестан, выявлено, что наиболее выраженной при госпитализации была неврологическая 55 симптоматика у пациентов горных районов, наименьшей – предгорья. Эта тенденция сохранилась к моменту выписки (рис.22). Рис. 22. Динамика неврологической симптоматики по шкале NIH у пациентов с ишемическим инсультом, проживающих в разных районах РД. Результатом стал более низкий балл по Рэнкин у жителей предгорья (в среднем 1 балл), что говорит о хорошем функциональном исходе, а наиболее высокий – у жителей гор (в среднем 3 балла к моменту выписки) (рис. 23). Рис. 23. Функциональный исход по модифицированной шкале Рэнкин при выписке у пациентов с ишемическим инсультом, проживающих в разных районах Республики Дагестан. 56 Таким образом, церебральный атеросклероз весьма распространен в популяции старше 60 лет (61,5% пациентов с ХИМ, 67,1% пациентов с острым инсультом), большая доля пациентов с церебральным атеросклерозом проживала в предгорье. Степень стеноза ОСА в группе сравнения и в основной группе была одинаковой (в среднем 26-41%). Степень стеноза ВСА в группе сравнения в среднем была больше (37-63%), чем у пациентов с инсультом (30-46%). Линейная скорость кровотока по сонным артериям была минимальной у жителей горных районов; ЛСК по позвоночным артериям была значимо выше у жителей равнины. У пациентов с гиперэхогенные бляшки острым (43,5%), инсультом в 1,5 преобладали раза больше гомогенные нестабильных гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с группой пациентов с ХИМ, у которых преобладали гомогенные гиподенсивные бляшки (35,7%). Характер бляшки отличался от группы сравнения у пациентов с инсультом, проживающих в равнинных и предгорных районах республики. Установлено неблагоприятное влияние церебрального атеросклероза на выраженность неврологической симптоматики при госпитализации и выписке пациентов с инсультом. Наиболее выраженной при госпитализации была неврологическая симптоматика у жителей горных районов, наименьшей – предгорья. 3.3. Результаты исследования динамики клинических, лабораторных показателей и церебральной гемодинамики у больных, перенесших инсульт через 12-18 месяцев после выписки Выжившие пациенты, до приглашены клинических, на повторную которых удалось дозвониться, были госпитализацию функциональных, лабораторных для и оценки динамики гемодинамических особенностей, а также для контроля и коррекции лечения. Все пациенты при 2-й госпитализации были в сознании (15 баллов по шкале ком Глазго). Средний балл по шкале NIH регрессировал с 8,1±0,4 57 (ме=7) до 6,3±0,5 (ме=6) баллов, то есть в среднем на 20% (р<0,05). При этом увеличилась доля пациентов, у которых по шкале NIH было менее 7 баллов с 65,5% до 79,7%, одновременно с этим уменьшилась доля больных, у которых было более 11 баллов с 10,6% до 8,1% (рис.24). 79,7 2-я госпит. 12,2 8,1 <7 баллов по NIH 7-11 баллов по NIH 65,5 1-я госпит. 0% 20% 40% 23,9 60% 80% 10,6 >11 баллов по NIH 100% Рис. 24. Динамика неврологического статуса по шкале NIH. Фоново менее тяжелые пациенты проживали в предгорных районах республики, доля больных, у которых было при выписке < 7 баллов по шкале NIH увеличилась с 76,9% до 87,5%, при этом у остальных 12,5% пациентов данного региона неврологическая симптоматика по шкале NIH не превышала 58 11 баллов. Доля пациентов с минимальным неврологическим дефицитом (менее 7 баллов по NIH), проживающих в горном районе, увеличилась с 62,2% до 76,9%, т.е. в 1,24 раза, при этом доля больных этого региона, имеющих более 11 баллов по шкале NIH уменьшилась в 1,75 раз с 13,5% до 7,7% (p<0,05). Особенностью неврологической динамики у больных, проживающих на равнинной территории Дагестана, стал выраженный рост доли больных с минимальной неврологической симптоматикой в 1,32 раза с 56,8% до 75,0%, при этом увеличилась доля пациентов, у которых было более 11 баллов по шкале NIH в 1,24 раза с 13,5% до 16,7% за счет пациентов, перенесших в течение года повторный инсульт (рис.25). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13,5 7,7 100% 5,1 15,4 90% 17,9 24,3 0 12,5 80% 70% 76,9 62,2 60% 50% 40% 87,5 76,9 30% 20% ГОРНЫЙ: 1-я госпит. 2-я госпит. <7 баллов 7-11 баллов >11 баллов по NIH 10% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13,5 ПРЕДГОРЬЕ: 1-я госпит. 8,3 29,7 75 56,8 РАВНИНА: 1-я госпит. 0% 16,7 2-я госпит. 2-я госпит. <7 баллов 7-11 баллов >11 баллов по NIH <7 баллов 7-11 баллов >11 баллов по NIH Рис. 25 Динамика неврологической симптоматики по шкале NIH у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в разных районах РД. Оценка балла по индексу социальной адаптации Bаrtel также выявила положительную статистически значимую динамику (p<0,05). Так, в течение 12-18 месяцев средний балл по Bartel регрессировал в среднем на 10 баллов с 65,4±3,0 (ме=80) до 76,1±3,3 (ме=90). Достоверно увеличилась доля пациентов, имеющих 100 баллов по данной шкале на 20%. Аналогичные 59 позитивные изменения зарегистрированы по модифицированной шкале Рэнкин, по которой средний балл регрессировал с 2,38±0,14 до 1,87±0,16. Пациентов с тяжелой инвалидизацией через 12-18 месяцев после выписки, которая выражалась в 5 или 4 баллах по шкале Renkin было всего по 1 человеку (3,8%), у 61,5% пациентов при повторной госпитализации был диагностирован легкий функциональный дефицит или его отсутствие (0-1 балл по шкале Renkin) (рис.26). Рис. 26. Динамика функционального статуса по шкалам Bartel и Renkin. Наилучшая динамика функциональной активности была достигнута у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в предгорном и горном районах, наихудшая – на равнинной территории Республики Дагестан (рис. 27). При оценке мнестико-интеллектуальных функций в динамике по шкале MMSE установлен регресс когнитивного дефицита в среднем на 15% за прошедший год (с 22,5±0,8 до 26,5±0,6 баллов; р<0,05), при этом доля больных с максимальной оценкой в 30 баллов по данной шкале выросла с 18,2% до 28,1%. 60 0 100% 21,6 90% 30,8 80% 100% 21,6 90% 21,6 60% 50% 18,9 7,7 70% 19,2 60% 13,5 30% 20% 34,6 24,3 10% 7,7 0 0% 0 1 2 4 50% 76,1 9,1 9,1 9,1 4,5 21,1 13,6 27,3 40% 54,5 30% 30% 20% 48,5 20% 30,3 10% 10% 4,7 3 0% 5 Renkin 12,1 60% 39,4 0 1 2 3 4 5 Renkin 4,5 0 0% 2-я госпит. РАВНИНА: 1-я госпит. 2-я госпит. ПРЕДГОРЬЕ: 1-я госпит. 3 90% 70% 40% 2-я госпит. ГОРНЫЙ: 1-я госпит. 19 80% 50% 40% 100% 3 6,1 80% 70% 0 0 1 2 3 4 5 Renkin Рис. 27. Динамика функционального статуса по шкале Renkin у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в разных районах РД. Таким образом, через 12-18 месяцев у пациентов, перенесших инсульт, установлен достоверный регресс неврологической симптоматики, функциональной активности и когнитивного дефицита (в среднем на 1520%), при этом наилучшая динамика была у лиц, проживающих в предгорьях и горных районах, наихудшая – на равнинной территории Республики. В ходе исследования динамики лабораторных маркеров общего анализа крови был установлен достоверный рост титра лейкоцитов (с 5,5 тыс при первой до 5,8 тыс. при второй госпитализации, p<0,05). В то же время установлена тенденция к регрессу СОЭ. Это может являться свидетельством нарастания явлений хронического воспаления в пожилом и старческом возрасте на фоне хорошей адаптационной способности организма. По остальным показателям общего клинического анализа крови изменений не зарегистрировано (табл.7). 61 Таблица 7 – Показатели общего анализа крови в 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным, неблагоприятным исходом. Гр.сравнения 1-я 2-я р госпитализачия госпитализация 134 Гемоглобин 139 136 >0,05 130/138 132/145 125/144 44 Гематокрит 42 44 >0,05 42/46 38/46 42/48 4,5 Эритроциты 4,5 4,5 >0,05 3,9/4,6 4,3/4,9 4,0/4,7 5,0 Лейкоциты 5,5 5,8 <0,05 4,1/5,1 5,1/5,8 4,7/5,6 24 Лимфоциты 29 28 >0,05 21/30 22/26 24/26 15 СОЭ 20 17,5 >0,05 13/23 13/26 12/27 Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей. *-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05. В ходе исследования лабораторных маркеров биохимического анализа крови установлен рост уровня холестерина в среднем на 9% (с 4,7 ммоль/л при первой до 5,14 ммоль/л при второй госпитализации, p<0,05) и ЛПНП в среднем на 40% (с 2,5 ммоль/л при первой до 3,5 ммоль/л при второй госпитализации, p<0,05). При этом уровень ЛПВП отличался незначимой тенденцией к росту. Отмечена тенденция к регрессу титра мочевины и креатинина, печеночные маркеры в динамике существенно не менялись. Анализ минерального состава выявил рост содержания магния в венозной крови в среднем на 27% (с 0,7 ммоль/л при первой до 0,89 ммоль/л при второй госпитализации, p<0,05). По остальным биохимическим показателям значимых различий выявлено не было. Показатели биохимического анализа крови, исследованные при 1-й и 2-й госпитализации у пациентов с ИИ представлены в табл.8. 62 Таблица 8 – Показатели биохимического анализа крови, исследованные при 1-й и 2-й госпитализации. Гр.сравнения Общ.белок 74,1 66,5/77,3 Глюкоза 5,6 4,8/5,9 Холестерин 5,1 4,7/5,8 ЛПВП 1,9 1,7/2,8 ЛПНП 3,5 2,8/3,8 Мочевина 6,3 5,7/6,7 Креатинин 94 87/104 Общ.билирубин 14,8 12,4/22,6 АСТ 22,6 20,4/26,6 АЛТ 12,6 11,8/23,0 Калий 4,2 4,0/5,1 Натрий 135 132/139 Кальций 2,5 2,3/2,7 Магний 0,90 0,8/0,9 1-я госпитализачия 74,9 65,5/78,0 5,3 5,0/6,0 4,7 4,3/6,0 1,5 1,3/2,3 2,5 2,4/3,2 6,5 5,6/7,7 90,4 72,0/106,0 13,0 10,5/17,5 16,8 11,0/24,6 17,6 10,1/34,0 4,2 3,9/4,7 140 135/143 2,5 2,2/3,0 0,7 0,53/0,9 2-я госпитализация 73,0 67,5/76,7 5,3 4,9/5,9 5,14 4,7/6,4 1,8 1,1/2,5 3,5 2,6/3,8 6,2 4,4/7,5 88,3 81,2/98,8 14,0 12,03/16,3 18,0 14,3/22,6 16,0 11,5/23,1 4,2 3,9/4,8 142 136/146 2,53 2,3/2,6 0,89 0,82/0,91 р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей. *-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05. Анализ показателей гемостаза установил статистически значимый рост показателя протромбинового времени через 12-18 месяцев после выписки до уровня, неотличимого от группы сравнения. По другим маркерам коагулограммы статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было (табл.9). Зарегистрирована тенденция к росту показателя АЧТВ и МНО до уровня группы сравнения. 63 Таблица 9 – Показатели гемостаза, исследованные при 1-й и 2-й госпитализации у пациентов с ИИ. Гр.сравнения 1-я 2-я р госпитализачия госпитализация 89,6 ПТИ 98,0 95,6 >0,05 82,3/103,9 92,0/107,5 88,4/103,9 4,4 Фибриноген 4,8 4,8 >0,05 2,3/4,8 4,0/5,7 3,9/5,8 35,9 АЧТВ 28,0 32,9 >0,05 26,8/36,8 24/35 24/36,8 18,2 ПВ 18,0 18,3 <0,05 16,9/19,6 15/18,8 17,0/19,9 1,06 МНО 1,0 1,06 >0,05 0,96/1,26 0,9/1,08 1,0/1,10 Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей. *-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05. Таким образом, через 12-18 месяцев после выписки на фоне стабилизации почечно-печеночных маркеров детоксикации и показателей гемостаза имеет место достоверный рост уровня холестерина и ЛПНП на 9% и 40% соответственно, что говорит о прогрессировании одного из основных факторов риска - дислипидемии. По данным триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов при первичной и повторной госпитализации был установлен рост числа пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий в среднем на 16% (с 67,5% случаев при первой и в 78,2% при повторной госпитализации через 1218 месяцев после выписки; р<0,05). Изменилась и структура атеросклеротических бляшек в сторону снижения стабильных ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Так, при первой госпитализации I тип атеросклеротической бляшки (гомогенная гиподенсивная АБ, согласно классификации бляшек А. Grey-Weale) выявляли в 11% случаях, при второй - в 10,8%;. II тип (гомогенная гиперденсивная) бляшки установлен у 27,5% пациентов первой и 29,6% при 64 второй госпитализации; III тип (гетерогенная гипоэхогенная) атеросклеротической бляшки был выявлен у 47,2% пациентов при первой и у 42,1% при второй госпитализации; нестабильный IV тип бляшки (гетерогенная гиперденсивная АБ) был установлен у 14,3% больных с острым инсультом и у 17,5% пациентов через 12-18 месяцев после выписки (рис.28). 10,8 2 госпит (через год) 29,6 42,1 17,5 1 тип АБ 2 тип АБ 3 ип АБ 4 тип АБ 11 1 госпитализация 0% 27,5 20% 47,2 40% 60% 14,3 80% 100% Рис.28. Частотная характеристика типов атеросклеротических бляшек в острой стадии инсульта и через 12-18 месяцев после выписки (в %; р<0,05). Кроме того, увеличилась степень стеноза БЦА. Так, если в острой стадии инсульта стеноз правой ОСА в среднем составлял 21,5±2,6 см/с, то через 12-18 месяцев после выписки он вырос на 30%, составив см/с 28,4±1,6 (p<0,05). Рост степени стеноза в левой ОСА менее значимый, но также имеет место быть: с 32,8±2,6 до 36,5±2,5 см/с, т.е. на 11% (р>0,05). Зарегистрирован также рост стенотического поражения ВСА: справа на 41% с 22,9±1,3 до 33,1±1,4 и слева на 20% с 43,1±4,7 см/с до 51,5±4,1 см/с (р<0,05). Эти изменения сопровождались увеличением ЛСК по правой и левой ОСА соответственно на 25% и 7%. Одновременно с этим регистрировалось снижение ЛСК по НСА справа на 8%, слева на 34%, а также снижение ЛСК по ВСА справа на 12%, слева на 29% (табл.10). 65 Таблица 10 – Результаты триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом БЦА ОСА ЛСК Vmax Бляшка извитость Интимамедиа справа слева Стеноз % ОСА справа слева Интимамедиа извитость ВСА, НСА НСА ЛСК справа Vmax слева Бифуркация Стеноз % ВСА справа ВСА Vmax ЛСК справа ПА Диаметр слева слева извитость справа слева ПА Vmax 1-я 2-я р Гр. госпитализация госпитализация Сравнения 67,5% 78,2% <0,05 16 (61,5%) 44,8% 38,3% >0,05 13 (50%) 1,16±0,03 1,18±0,03 >0,05 1,11±0,03 1,2 (1,1/1,3) 1,2 (1,1/1,3) 1,1 (1,0/1,2) 61,4±5,0 72,8±3,7 70 <0,05 54 (44/80) 68 (55/84) 61/110 65,8±4,7 71,2±2,5 >0,05 66 68 (57/77) 66 (59/80) 60/77 21,5±2,6 28,4±1,6 26 <0,05 28 (20/30) 31 (23/36) 23/35 32,8±2,6 36,5±2,5 >0,05 41 32 (25/42) 35 (27/45) 20/46 1,37±0,04 1,30±0,02 1,31±0,05 <0,05 1,4 (1,2/1,4) 1,3 (1,2/1,4) 1,2 (1,1/1,4) 53,8% 61,0% >0,05 115,4±7,9 98,2±4,3 >0,05 112 92 (80/120) 85 (76/110) 80/150 102,0±9,3 95,2±4,2 97 <0,05 112 (81/137) 83 (76/106) 78/160 22,9±1,3 33,1±1,4 37 <0,05 21 (19/29) 34 (30/38) 28/40 43,1±4,7 51,5±4,1 63 <0,05 45 (26/62) 54 (31/64) 52/65 64,9±3,2 63,4±2,3 59 65 (56/76) 58 (50/80) 52/70 80,1±3,9 78,3±3,7 62 88 (70/96) 68 (57/94) 56/105 20,2% 24,9% 2 (7,7%) 5,3±1,1 4,8±0,8 3,6 3,9 (3,6/4,3) 3,6 (3,3/3,9) 3,0/3,7 5,1±1,7 5,0±0,8 4,2 4,2 (3,1/4,5) 4,0 (3,6/4,4) 2,9/4,5 81,2±5,4 66,3±4,2 58 <0,05 81 (64/112) 59 (47/90) 50/77 65,0±4,9 55,8±2,7 60 <0,05 68 (58/75) 56 (40/69) 40/62 68,2±6,9 56,0±3,5 40 53 (36/89) 44 (38/62) 39/52 54,5±5,4 49,4±2,5 42 50 (32/88) 47(37/61) 38/65 в двух формах: n (%) и М±m; Ме (25%/75% ЛСК I сегм справа I сегм слева II сегм справа II сегм слева Результаты представлены квартили). Достоверность – критерий Манна-Уитни 66 Процент больных, у которых в позвоночных артериях выявили гемодинамически значимые извитости оставался одинаковым при первой и второй госпитализации (20,2% и 24,9%), при этом диаметр ПА отличался тенденцией к уменьшению через 12-18 месяцев после перенесенного инсульта (р>0,05). Одновременно с этим было диагностировано достоверное снижение линейной скорости кровотока в I-м сегменте справа и слева в среднем на 26% и 20% соответственно (p<0,05). Динамика линейной скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям 120 100 80 60 40 20 0 112 110 92 70 68 97 88 83 82 66 68 66 59 54 * ОСА d ОСА s НСА d гр.сравнения 100 81 58 59 60 68 * НСА s 1 госп. 56 40 50 65 68 62 58 ВСА d * ВСА s 2 госпит. 53 44 42 50 47 0 * ПА 1с d * ПА 1с s ПА 2с d ПА 2с s * - достоверное межгрупповое различие (1 и 2 госпитализация) Рис.29. Динамика ЛСК по сонным и позвоночным артериям при 1й и 2й госпитализации (*- р<0,05). Таким образом, по данным триплексного сканирования был установлен рост числа пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий в среднем на 16% с изменением их структур в сторону снижения стабильных ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Увеличение степени стеноза ОСА и ВСА на 11-41% на фоне снижения ЛСК по НСА, ВСА и ПА на 8-37% говорит об активности приспособительнокомпенсаторных механизмов и эффективности проведенного в течение года лечения. 67 3.4. Результаты исследования частоты и характера повторных сердечно-сосудистых событий, развивающихся в течение 12-18 месяцев после острого ишемического инсульта Через 12-18 месяцев после выписки больных из стационара удалось узнать судьбу 91-го (из 161; 56,5%) пациента, из которых 29 (31,8%) человек проживали в горном районе Республики Дагестан, 28 (30,8%) – в предгорье и 34 (37,4%) – на равнинной территории республики. У этих больных были оценены летальность, частота возникновения острых сердечно-сосудистых событий (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда), развивших за этот период. Выжившие пациенты были повторно госпитализированы для оценки динамики клинического течения, неврологической симптоматики и гемодинамики. Установлено, что через год после перенесенного инсульта умерло 9 (9,9%) пациентов. У всех этих больных развился повторный инсульт в период 6-12 месяцев после выписки, причем 3 из них были госпитализированы в наш стационар (через 8, 10 и 11 месяцев), остальные 6 человек скончались дома. Повторный инсульт развился у 17 человек (18,7%), 8 пациентов (47,1%) выжили, в 9 (52,9%) случаях закончился фатально. Инфаркт миокарда за указанный период был зарегистрирован в 3-х случаях (3,3%); ТИА –в 8 (8,8%). Таким образом, была сформирована группа неблагоприятного исхода, в которую вошли 26 (28,6% из 91) пациентов, перенесшие повторный инсульт, инфаркт миокарда, ТИА, а также умершие от инсульта больные. Достоверно чаще сердечно-сосудистые события, в том числе фатальные, развивались у лиц, проживающих на равнинной территории Республики Дагестан (n=14; 41,2% из 34 человек), в 4 раза реже – в горном районе (n=3; 10,3% из 29 чел; р<0,05). В предгорье частота повторных острых сердечно-сосудистых событий зарегистрирована в 9 (32,1%) случаев. Повторный инсульт развился у 29,4% лиц, проживающих на равнине, 21,4% в предгорье, и достоверно реже (в 3,4% случаях, в 8-6 раз реже соответственно) у лиц, проживающих в горах (р<0,05). 68 Таким образом, установлено, что проживание в горных районах благотворно влияет на снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий. Аналогичные результаты получены при анализе частоты летальности. Так, в горном районе летальность составила 3,4% (n=1); в Повторный инсульт Неблагоприятный исход предгорье - 7,1% (n=2); на равнинной территории - 17,6 % (n=14) (рис.30). 10,3% Горный Равнина 32,1% 41,2% 58,8% 67,9% 89,7% без ССС 3,4% ССС Горный без ССС ССС Горный 29,4% нет повт.инсульт нет Предгорье 7,1% 96,6% умерли 70,6% 78,6% 3,4% выжили ССС Равнина 21,4% повт.инсульт без ССС Предгорье 96,6% нет Л Е Т А Л Ь Н О С Т Ь Предгорье повт.инсульт Равнина 17,6% 92,9% выжили умерли 82,4% выжили умерли Рис. 30. Частота развития повторных сердечно-сосудистых событийв том числе фатальных, через 12-18 месяцев после выписки пациентов в возрасте старше 60 лет, проживающих в различных районах Республики Дагестан (n=91; р<0,05). 69 Анализ влияния некоррегируемых факторов риска на частоту неблагоприятного исхода установил, что 12 раз чаще острые повторные сердечно-сосудистые события развивались у мужчин, которых было 50,8% в группе благоприятного и 92,3% неблагоприятного исхода (p<0,05). Анализ некоррегируемых факторов риска выявил достоверное влияние повторного инсульта и ожирения на риск повторных ССС в течение года после перенесенного инсульта (p<0,05). Так, повторный инсульт развивался в 1,8 раз чаще в группе неблагоприятного исхода (46,2% против 26,3%), ожирением в данной группе страдали в 1,6 раза чаще (69,2% против 43,1%) (табл.11). Таблица 11 - Влияние факторов риска на частоту развития повторных ССС в течение 12-18 месяцев после перенесенного инсульта Благоприятный Неблагоприятный р n=65 n=26 Возраст 60-74 лет 44 (67,7%) 16 (61,5%) >0,05 ≥75 лет 21 (32,3%) 10 (38,5%) Пол -Муж 33 (50,8%) 24 (92,3%) <0,05* -Жен 32 (49,2%) 2 (7,7%) АГ -нет 4 (6,2%) 2 (7,7%) >0,05 -да 61 (93,8%) 24 (92,3%) ИБС -нет 23 (35,4%) 13 (50,0%) >0,05 -да 42 (64,6%) 13 (50,0%) Повторный -нет 48 (73,8%) 14 (53,8%) <0,05* инсульт -да 17 (26,3%) 12 (46,2%) МА -нет 39 (60,0%) 18 (69,2%) >0,05 -да 26 (40,0%) 8 (30,8%) ПИКС -нет 54 (83,1%) 19 (73,1%) >0,05 -да 11 (16,9%) 7 (26,9%) СД -нет 54 (81,1%) 23 (88,5%) >0,05 -да 11 (16,9%) 3 (11,5%) Стресс -нет 36 (55,4%) 19 (73,1%) >0,05 -да 29 (44,6%) 7 (26,9%) Курение -нет 47 (72,3%) 16 (61,5%) >0,05 -да 18 (27,7%) 10 (38,5%) Дислипидемия -нет 18 (27,7%) 12 (46,2%) >0,05 -да 47 (72,3%) 14 (53,8%) Ожирение -нет 37 (56,9%) 8 (30,8%) <0,05* -да 28 (43,1%) 18 (69,2%) 70 93,8 92,3 92,3 100 92,3 90 72,3 80 69,2 65,3 64,6 70 61,5 57,7 53,8 60 50,8 50 50 46,2 44,6 43,1 50 40 38,5 38,5 38,5 40 30,8 27,7 26,9 26,9 26,3 30 16,9 16,9 15,4 20 11,5 3,8 10 0 0 0 ХИМ нет ССС ССС Рис. 31. Факторы риска у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом инсульта. Также установлено, что число факторов риска влияет на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий. У половины пациентов с благоприятным исходом фоново было 4 и меньше коррегируемых факторов риска, в то время как у половины пациентов с неблагоприятным исходом – 5 и более факторов риска (рис.32). 40 30 32,3 20 10 3,1 0 0 15,4 7,7 9,2 6,2 26,9 23,1 24,6 19,2 7,7 13,3 10,8 1 2 3 Благоприятный 4 5 6 >6 неблагоприятный Рис.32.Влияние числа ФВ на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки. Таким образом, факторы риска достоверно влияют на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через год после выписки. 71 Наиболее значимое влияние оказывали повторный инсульт в анамнезе, ожирение и наличие фоново 5 и более факторов риска. Следующим шагом нашего исследования стала оценка неврологического и функционального статусов, зарегистрированных при выписке в группах больных с благоприятным и неблагоприятным исходом. Установлено, что выраженность неврологической симптоматики достоверно влияет на риск ССС через 12-18 месяцев после выписки. Так, средний балл по шкале NIH в группе с благоприятным исходом составил 6,8±0,5 баллов (медиана = 6, минимум максимум = 1-16 баллов), в группе с неблагоприятным исходом в среднем на 2 балла больше – 9,4±0,9 баллов (медиана = 8, минимум максимум = 3-20 баллов). Полученная разница, представленная на рис.33, является статистически достоверной (p<0,05). Рис. 33.Влияние неврологической симптоматики (NIH) на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки. При оценке индекса социальной адаптации Bartel установлено, средний балл при выписке группы с благоприятным исходом составил 79,4±2,9 (медиана = 90 баллов), в группе с неблагоприятным исходом – 62,3±7,5 (медиана = 75), т.е. в среднем на 15 баллов меньше (рис.34). 72 Рис. 34. Влияние функционального исхода (Bartel) на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки. Кроме того, установлено неблагоприятное влияние уровня систолического и диастолического АД в дебюте инсульта. Так, АД в группе благоприятного исхода в среднем составило 150/90 мм рт. ст., что было неотличимо от группы сравнения, в то время как в группе неблагоприятного исхода АД было статистически значимо выше – 180/100 мм рт. ст., то есть, на 20%-10% выше соответственно (рис.35). Рис. 35.Влияние уровня АД при дебюте инсульта на риск развития повторных сердечно-сосудистых событий через 12-18 месяцев после выписки. 73 В ходе исследования лабораторных маркеров общего анализа крови установлено, что при неблагоприятном исходе уровень гематокрита, исследованный при 1-й госпитализации (табл.12), был в среднем на 7% выше, чем в группе благоприятного исхода (46% против 43%; p<0,05).Также установлена тенденция к росту лейкоцитоза (5,0 в группе сравнения, 5,2 при благоприятном и 5,5 при неблагоприятном исходе) и СОЭ (в среднем 15 в группе сравнения, 18 при благоприятном и 22 при неблагоприятном исходе), при этом зарегистрированы достоверные межгрупповые различия по данным показателям в группе неблагоприятного исхода с группой сравнения (p<0,05). Таблица 12 – Показатели общего анализа крови в 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным, неблагоприятным исходом. Гр.сравнения Благоприятный Неблагоприятный р исход исход Гемоглобин 134 136 132 >0,05 130/138 125/146 124/143 Гематокрит 44 43 46 * <0,05 42/46 40/48 45/48 Эритроциты 4,5 4,6 4,5 >0,05 3,9/4,6 4,2/4,9 4,1/4,6 Лейкоциты 5,0 5,2 * 5,5 * >0,05 4,1/5,1 4,9/5,6 4,7/5,7 Лимфоциты 24 30 * 26 >0,05 21/30 25/36 20/36 СОЭ 15 18 22 * >0,05 13/23 12/26 14/27 Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей. *-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05. В ходе исследования лабораторных маркеров биохимического анализа крови (табл.13) установлено, что при неблагоприятном исходе уровень креатинина был на 24% выше, а общего билирубина -в среднем на 7% выше, чем в группе благоприятного исхода (108 и 87 ммоль/л; 14,0 и 13,1 ммоль/л соответственно p<0,05). При этом уровень ЛПНП был с среднем ниже при неблагоприятном исходе (2,9), чем при благоприятном (3,5; p<0,05). Также установлена тенденция к снижению титра общего белка (74,1 г/л в группе 74 сравнения, 73 г/л при благоприятном и 70 г/л при неблагоприятном исходе), глюкозы (в среднем 5,6 в группе сравнения, 5,3 при благоприятном и 5,2 при неблагоприятном исходе; р>0.05), холестерина (5,1 в группе сравнения, 5,0 при благоприятном и 4,9 при неблагоприятном исходе; р>0.05) и ЛПВП (в среднем 1,9 в группе сравнения, 1,8 при благоприятном и 1,4 при неблагоприятном исходе; р>0,05). Содержания натрия в крови было выше, чем в группе сравнения при благоприятном исходе в среднем на 7% (144), при благоприятном – на 5% (141 мкмоль/л). Таблица 13 – Показатели биохимического анализа крови в 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным, неблагоприятным исходом. Гр.сравнения Благоприятный Неблагоприятный р (ХИМ) исход исход Общ.белок 74,1 73 70,0 >0,05 66,5/77,3 68,0/76,0 65,0/77,1 Глюкоза 5,6 5,3 5,2 >0,05 4,8/5,9 5,0/5,9 4,8/5,7 Холестерин 5,1 5 4,9 >0,05 4,7/5,8 4,8/6,3 4,3/6,9 ЛПВП 1,9 1,8 1,4 >0,05 1,7/2,8 1,1/2,3 1,3/2,3 ЛПНП 3,5 3,5 2,9 <0,05 2,8/3,8 2,8/3,9 2,4/3,6 Мочевина 6,3 6,1 7,0 >0,05 5,7/6,7 4,3/7,7 4,6/8,0 Креатинин 94 87 108 <0,05 87/104 79/95 91/117 Общ.билирубин 14,8 13,1 14,0 <0,05 12,4/22,6 12,0/14,9 11,3/16,7 АСТ 22,6 16,5 * 22,6 >0,05 20,4/26,6 14,0/21,0 8,0/24,0 АЛТ 12,6 16,2 10,3 >0,05 11,8/23,0 11,5/23,0 9,0/23,5 Калий 4,2 4,1 4,7 >0,05 4,0/5,1 3,9/4,3 3,5/5,1 Натрий 134 144 * 141 * >0,05 132/138 140/146 136/144 Кальций 2,5 2,5 2,5 >0,05 2,3/2,7 2,3/2,6 2,1/3,8 Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей. *-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05. 75 Анализ показателей гемостаза не выявил статистически значимых межгрупповых различий между группами пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом (p>0,05), при этом было установлено, что уровень фибриногена при неблагоприятном исходе выше в среднем на 16%, в группе благоприятного исхода - на 11% по отношению к группе сравнения (4,4 в группе сравнения, 4,9 при благоприятном и 5,1 при неблагоприятном исходе;p<0,05). Также установлена недостоверная тенденция к росту протромбинового времени и МНО у пациентов, у которых развились острые сердечно-сосудистые события (табл.14). Таблица 14 – Показатели гемостаза в 1-й госпитализации у пациентов с благоприятным, неблагоприятным исходом Гр.сравнения Благоприятный Неблагоприятный р (ХИМ) исход исход ПТИ 89,6 95,7 95,1 >0,05 82,3/103,9 88,4/101,5 90,9/107,0 Фибриноген 4,4 4,9 * 5,1 * >0,05 2,3/4,8 4,4/5,8 4,0/5,8 АЧТВ 35,9 32,9 32,1 >0,05 26,8/36,8 23,3/36,3 28,0/36,0 ПВ 18,2 18,2 18,8 >0,05 16,9/19,6 16,9/19,6 17,0/19,0 МНО 1,06 1,05 1,07 >0,05 0,96/1,26 1,0/1,10 0,90/1,09 Результаты представлены в виде медианы (Ме) и 25%/75% перцентилей. *-отличие показателя от группы сравнения при р<0,05. Данные триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом также различались (табл.15). Так, исследование ОСА установило, что комплекс интима-медиа был незначительно в большей степени утолщен при неблагоприятном исходе заболевания. Линейная скорость кровотока (Vmax) в левой ОСА была в среднем на 37% выше при неблагоприятном исходе, чем в группе благоприятного исхода (83 см/с против 60 см/с; p<0,05), в правой ОСА она была в среднем на 15% выше (70 см/с против 61 см/с; p>0,05). Регистрировалась достоверная асимметрия ЛСК по правой и левой ОСА при 76 отсутствии значимых межгрупповых изменений в степени стенозирования этих артерий. Таблица 15 – Результаты триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ОСА ЛСК Vmax извитость Интимамедиа справа слева Стеноз % ОСА справа слева Интимамедиа извитость ВСА, НСА НСА ЛСК справа Vmax слева Бифуркация Стеноз % ВСА справа ВСА Vmax ЛСК справа ПА Диаметр слева слева извитость справа слева ПА Vmax ЛСК I сегм справа I сегм слева II сегм справа II сегм слева Благоприятный 24 (36,9%) 1,15±0,02 1,2 (1,1/1,2) 67,4±3,0 61 (51/89) 67,5±2,5 60 (58/78) 26,1±1,8 29 (22/36) 35,1±2,9 34 (25/42) 1,29±0,03 1,3 (1,2/1,4) 25 (38,5%) 100,8±4,3 92 (80/120) 91,0±4,3 82 (75/106) 28,5±1,3 25 (10/42) 40,8±3,5 39 (23/60) 64,1±2,2 65 (51/79) 80,5±3,3 82 (60/96) 12(18,4%) 3,6±0,7 3,6 (3,2/3,9) 3,8±0,9 3,8 (3,3/4,2) 71,7±4,2 62 (48/108) 55,9±2,3 56 (40/68) 58,5±5,4 43 (36/62) 48,5±3,2 43 (35/57) Неблагоприятный 5 (19,2%) 1,19±0,02 1,2 (1,1/1,3) 72,5±4,0 70 (68/79) 85,5±4,9 83 (80/106) 25,6±1,5 24 (22/31) 31,1±3,1 32 (22/45) 1,30±0,02 1,3 (1,2/1,4) 16 (61,5%) 113,5±11,0 116 (112/148) 112,1±12,5 112 (98/157) 33,0±3,1 30 (15/45) 51,3±1,5 33 (28/65) 69,7±5,9 69 (50/87) 72,8±5,3 66 (56/97) 9 (34,6%) 4,2±1,0 4,2 (3,7/4,9) 4,3±1,0 4,3 (3,9/4,9) 74,5±8,1 72 (65/105) 73,3±7,2 70 (62/102) 66,3±6,0 64 (60/89) 64,7±5,9 65 (54/87) Результаты представлены в двух формах: n (%) и М±m; Ме (25%/75% квартили). 77 р <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Линейная скорость кровотока (Vmax) в НСА также была выше с обеих сторон в группе неблагоприятного исхода: справа – на 26% (116 см/с против 92 см/с; p<0,05), слева – на 35% (112 см/с против 82 см/с; p<0,05). Линейная скорость кровотока (Vmax) во ВСА была сопоставима при благоприятном и неблагоприятном исходах (p<0,05). 116 120 112 92 100 83 80 82 70 61 82 65 60 69 69 Без ССС 60 ССС 40 20 0 ОСА d * ОСА s * НСА d * НСА s ВСА d ВСА s Рис. 36.Линейная скорость кровотока по сонным артериям (* - достоверное межгрупповое различие при p<0,05 (критерий Манна-Уитни) Атеросклеротические бляшки по данным ТСК диагностированы с сонных артериях в 69,2% случаев благоприятного и 76,9% неблагоприятного исхода. Структура атеросклеротических бляшек в большинстве случaев была неоднородной. В группе пациентов с благоприятным исходом при первой госпитализации I тип атеросклеротической бляшки (гомогенная гиподенсивная АБ, согласно классификации бляшек А. Grey-Weale) выявляли в 13,8% (n=9) случаях, в группе с неблагоприятным исходом одноименный тип бляшки зарегистрирован в 3,6 раз реже, лишь в 3,8% (n=1) (p<0,05). II тип (гомогенная гиперденсивная) бляшки установлен у 30,7% (n=20) пациентов группы благоприятного, что в 1,6 раз больше, чум у пациентов с неблагоприятным исходом (n=5; 19,2%). III тип (гетерогенная 78 гипоэхогенная) атеросклеротической бляшки был выявлен у 44,7% пациентов (n=29) с благоприятным и у 53,8% (n=14) с неблагоприятным исходом. Наиболее гиперденсивная нестабильный АБ) установлен IV у тип 10,8% бляшки больных (гетерогенная (n=7) группы благоприятного и 23,2% (n=6) - неблагоприятного исхода (рис.37). 3,8 ССС 19,2 53,8 23,2 1 тип АБ 2 тип АБ 3 ип АБ 13,8 Без ССС 0% 30,7 20% 44,7 40% 60% 10,8 80% 4 тип АБ 100% Рис. 37. Частотная характеристика типов атеросклеротических бляшек при благоприятном и неблагоприятном исходе (в %). Таким образом, характер бляшки достоверно различался в исследуемых группах (p<0,05) и при неблагоприятном исходе преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий, число гетерогенных гиперденсивных бляшек было 2,2 раза больше, гетерогенных гипоэхогенныхв 1,2 раза больше, чем при благоприятном исходе инсульта. В позвоночных артериях также оценивали степень гемодинамически значимых изменений (извитости), диаметр ПА и линейную скорость кровотока по I-II сегментам с обеих сторон. Извитость ПА в группе неблагоприятного исхода зарегистрирована в 1,9 раз чаще, чем в группе благоприятного исхода (34,6% и 18,4% соответственно; p<0,05). Кроме того, диаметр правой и левой ПА при неблагоприятном исходе был соответственно 16% и 13% шире, чем у больных группы благоприятного исхода (p<0,05). ЛСК была выше во всех сегментах с обеих сторон(рис. 38). Так, ЛСК в I сегменте ПА слева составила в среднем 56 см/с при благоприятном и 70 см/с (в 1,25 раз выше; р<0,05) при 79 неблагоприятном исходе; во II сегменте слева - 43 см/с при благоприятном и 65 см/с (в 1,51 раз выше; р<0,05) при неблагоприятном исходе; во II сегменте справа - 43 см/с и 64 см/с соответственно (р<0,05). Рис. 38. Изменения ЛСК позвоночных артерий у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом, а также в группе сравнения. Таким образом, линейная скорость кровотока по брахиоцефальным артериям была выше у больных, у которых в течение 12-18 месяцев развивались повторные острые сердечно-сосудистые события, в большей степени это было характерно для ПА, НСА и ОСА, причем преимущественно слева. Доля больных с гемодинамически значимой извитостью БЦА и 80 атеросклеротическим стенозом также была выше при неблагоприятном исходе. 3.5.Результаты определения приверженности к фармакологической профилактике и оценки влияния лекарственной терапии на степень прогрессирования церебрального атеросклероза, течение и исход инсульта Для оценки эффективности лекарственной терапии проведено исследование по определению частоты и качества получения пациентами лекарственных средств как в доинсультном периоде, так и через 12-18 месяцев после выписки с изучением приверженности пациентов к назначенной в стационаре терапии, а также ее влияния на риск возникновения повторных сердечно-сосудистых событий в течение 12-18 месяцев после выписки пациентов с инсультом пожилого и старческого возраста. Оценивались такие лекарственные средства как антигипертензивные, антиагреганты, антикоагулянты, противодиабетические препараты и статины. Поскольку регулярный прием продолжительностью более 6 месяцев таких средств как антиоксиданты, ноотропы и/или метаболические сосудистые препараты не был выявлен у пациентов как в до- так и постинсультном периоде, при этом регистрировались: либо отсутствие назначения этих средств, либо динамичная смена препаратов и групп препаратов, нами было изучено влияние этих средств в комплексе. Выявлено, что в доинсультном периоде приверженность к патогенетически обоснованным лекарственным средствам была не очень высокой: регулярно антигипертентензивные средства получали 75,8% пациентов, антиагреганты – 67,1%, антикоагулянты – 24,2%, статины – 39,1%, ноотропные, метаболические и/или антиоксидантные препараты принимали регулярно 29,2% больных. Важно отметить, что получаемое лечение пациентами в доинсультном периоде не отличалось от такового у больных группы сравнения, то есть не 81 выявлены отличия с лицами пожилого и старческого возраста, у которых не было инсульта. При этом в группе последних регулярный прием антигипертентензивных средств зарегистрирован в 73,1% случаев, антиагрегантых – 69,2%, антикоагулянтных – 23,1%, статинов – 23,1%, ноотропных, метаболических и/или антиоксидантных средств – в 26,9% случаев (табл.16). Таблица 16 – Лекарственная терапия пациентов в доинсультном периоде и через 12-18 месяцев после выписки при повторной госпитализации в сопоставлении с группой сравнения Группа Не принимал Не регулярно Получал р (гр.ср) Антигипертензивные средства Гр. сравнения 2 (7,7%) 5 (19,2%) 19 (73,1%) Инсульт: 1 госп. 18 (11,2%) 21 (13,0%) 122 (75,8%) >0,05 >0,05 Инсульт: 2 госп. 1 (1,2%) 14 (17,3%) 66 (81,5%) Разница * Антиагреганты Гр. сравнения Инсульт: 1 госп. Инсульт: 2 госп. Разница * -10,0% +4,3% +5,7% 4 (15,4%) 18 (11,2%) 2 (2,5%) 4 (15,4%) 35 (21,7%) 21 (25,9%) 18 (69,2%) 108 (67,1%) 58 (71,6%) -8,7% +4,2% +4,5% Антикоагулянты Гр. сравнения Инсульт: 1 госп. Инсульт: 2 госп. 15 (57,7%) 71 (44,1%) 25 (30,9%) 5 (19,2%) 51 (31,7%) 34 (42,0%) 6 (23,1%) 39 (24,2%) 22 (27,2%) Статины Гр. сравнения Инсульт: 1 госп. Инсульт: 2 госп. 8 (30,8%) 57 (35,4%) 20 (24,7%) 6 (23,1%) 41 (25,5%) 25 (30,9%) 12 (46,2%) 63 (39,1%) 36 (44,4%) Разница Разница -13,2% -10,7% +10,3% +5,4% Противодиабетические средства Гр. сравнения 25 (96,2%) Инсульт: 1 госп. 132 (82,0%) Инсульт: 2 госп. 68 (84,0%) Разница +3,0% - +2,0% - +5,3% 1 (3,8%) 29 (18,0%) 13 (16,0%) -14,4% -5,8% *-достоверное при р<0,05 различие между 1 и 2 госпитализацией 82 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 -2,0% >0,05 >0,05 >0,05 +20,2% >0,05 >0,05 <0,05 Метаболические, ноотропные, антиоксидантные средства Гр. сравнения 6 (23,1%) 13 (50,0%) 7 (26,9%) Инсульт: 1 госп. 49 (30,4%) 65 (40,4%) 47 (29,2%) Инсульт: 2 госп. 13 (16,0%) 28 (34,6%) 40 (49,4%) Разница * <0,05 В постинсультном периоде комплаентность к лечению значительно повысилась, причем в большей степени это было характерно для приема гипотензивных, антиагрегантных средств и ноотропных, метаболических и/или антиоксидантных антигипертентензивных препаратов. средств Так, увеличился регулярный до 81,5% прием случаев, антиагрегантых – 71,6%, антикоагулянтных – 27,1%, статинов – 44,4%, ноотропных, метаболических и/или антиоксидантных средств – в 49,4% случаев (рис.39). До инсульта 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11,2 13 21,7 44,1 67,1 30,4 35,4 82 40,4 31,7 24,2 да 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11,2 25,5 75,8 После инсульта не регулярно 39,1 0 18 29,2 да нет 1,2 17,3 2,5 25,9 30,9 30,9 81,5 16 24,7 34,6 84 42 71,6 44,4 27,2 не регулярно 49,4 0 16 нет Рис. 39. Лекарственная терапия в доинсультном и катамнестическом периоде. Анализ гипотензивной терапии установил, что в группе сравнения гипотензивные лекарственные средства были показаны 24 (92,3%) пациентов (у 2-х людей (7,7%) этой группы АГ выявлена не была), все они получали данные средства, причем 19 человек (73,1%) получали их регулярно. Антигипертентензивные средства в доинсультном периоде получали регулярно 75,8% больных, 11,2% никогда не принимали подобные препараты, а 13% принимали их время от времени, при том, что АГ 2-3 ст. была диагностирована у 147 (91,3%) пациентов, при этом длительность гипертензии варьировала от 1 до 43 лет. Таким образом, не получали 83 антигипертензивные средства в доинсультном периоде, назначенные по показаниям- 15,5% пациентов. Через год после перенесенного инсульта приверженность к лечению АГ достоверно увеличилась (p<0,05): повысилась доля лиц, регулярно принимающих антигипертензивные средства до 81,5%, и на 10% снизилось число лиц, не принимающих патогенетически обоснованную антигипертензивную терапию до 1,2%. Результатом повышения приверженности к гипотензивным средствам стала статистически значимая (p<0,05) регрессирующая динамика систолического и диастолического АД, снизившиеся в среднем со 170/100 мм рт. ст. (при 1-й госпитализации) до 160/90 мм рт. ст. при госпитализации через 12-18 месяцев после перенесенного ИИ(рис.40). п Рис. 40. Динамика АД при 1-й и 2-й госпитализации Прием гипотензивных средств и его регулярность отразились на цифрах АД при госпитализации. Наиболее высокий уровень гипертонии был зарегистрирован у пациентов, не принимавших гипотензивные средства (в среднем 170/100 мм рт. ст.), у лиц, принимавших данные лекарственные средства эпизодически средний уровень АД при госпитализации составил 175/90 мм рт. ст. (достоверно более низкое диастолическое АД по сравнению 84 с теми, кто не получал гипотензивную терапию, p<0,05). У пациентов, регулярно получавших гипотензивные лекарственные средства, АД в среднем была на уровне 160/95 мм рт. ст. (достоверно более низкое систолическое АД по сравнению с теми, кто не получал гипотензивную терапию, p<0,05) (рис.41). Рис. 41. Влияние гипотензивных средств на уровень АД у пациентов с инсультом. Назначение гипотензивной терапии сопровождалось тенденцией к меньшей выраженности неврологической недостаточности к моменту госпитализации с острым инсультом, лучшему функциональному восстановлению по индексу Bartel (в среднем (медиана) 75 баллов при нерегулярном / отсутствующем приеме и 85 баллов (на 10 баллов больше) при регулярном приеме гипотензивных средств, p>0,05), а также достоверным улучшением когнитивных функций, оцененных по шкале MMSE при повторной госпитализации пациентов (в среднем 26 баллов при нерегулярном / отсутствующем приеме и 28 баллов (на 2 балла больше) при регулярном приеме гипотензивных средств; p<0,05) через 12-18 месяцев после выписки (рис.42). 85 Рис. 42. Влияние регулярного приема антигипертензивной терапии на динамику функционального и когнитивного статуса у пациентов с ИИ. Таким образом, назначение гипотензивной терапии сопровождалось снижением цифр АД как при госпитализации как при развитии церебрального инсульта так и через 12-18 месяцев после выписки, а также улучшением когнитивного статуса через 12-18 месяцев после перенесенного церебрального инсульта. Аналогичная тенденция положительного влияния на клиническую динамику ишемического инсульта зарегистрирована при оценке влияния антиагрегантной и антикоагулянтной терапии (p>0,05). Так, средний балл по шкале NIH у пациентов, не принимающих либо нерегулярно принимающих антикоагулянты, составил 7 баллов, при регулярном приеме - 4 балла. Индекс социальной адаптации Бартель в среднем составил 80 баллов у лиц, не принимающих либо нерегулярно принимающих антикоагулянты и антиагреганты, 85 баллов- при их регулярном приеме (рис.43-44). 86 Рис. 43. Влияние регулярного приема антиагрегантной терапии на динамику неврологического и функционального статуса у пациентов с ИИ. Рис. 44. Влияние регулярного приема антикоагулянтной терапии на динамику неврологического и функционального статуса у пациентов с ИИ. Анализ антиатеросклеротической терапии (статины), получаемой пациентами до развития инсульта совместно с лицами пожилого и старческого возраста из группы сравнения, установил, что такую терапию чаще получали люди, проживающие в горных районах Республики Дагестан, реже лица, проживающие на равнинной территории республики (p<0,05). Также достоверно чаще она назначалась 87 пациентам, страдающим артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией и церебральным атеросклерозом (рис.45). ЦА* СД* курение ПИКС ИБС равнина р-н горный* 0% 20% 40% нет, не регулярно Несмотря на 60% 100% Да, регулярно Рис. 45. Терапия статинами. имеющуюся 80% тенденцию к меньшему баллу неврологической недостаточности по шкале NIH у пациентов, регулярно получавших статины в доинсультном периоде, достоверных различий не выявлено. Зато установлен значимый регресс функциональной недостаточности и индекс Bartel к моменту пациентов, принимавших статины, был статистически значимо (p<0,05) выше, в среднем на 15 баллов (рис.46). Рис. 46. Влияние регулярного приема статинов на динамику неврологической симптоматики и функционального статуса 88 Для оценки влияния лекарственной терапии на риск развития повторного острого ССС в течение года был произведен подробный сбор анамнеза и анализ медицинской документации у повторно госпитализированных пациентов, у родственников умерших, методом телефонного интервью определяли проведенное в течении12-18 месяцев лечение по основным антиагрегантные, группам препаратов: антикоагулянтные, противодиабетические средства. антигипертензивные, антиатеросклеротические Поскольку качественный и анализ проводимой в течение 12-18 месяцев после перенесенного инсульта ноотропной терапии был неосуществим (разрозненное лечение, родственники не помнят названия и смысл назначения многих средств, отсутствие документальных подтверждений и т.п.), данная группа препаратов в настоящем разделе исследования не учитывалась. Результаты проведенного анализа представлены в табл.17. Таблица 17 – Влияние лекарственной терапии на развитие в течение 1218 месяцев после инсульта повторных острых сердечно-сосудистых событий, в том числе фатальных, у пациентов пожилого и старческого возраста Группа Не принимал Не регулярно Получал р (гр.ср) Антигипертензивные средства Бес ССС 0 10 (15,4%) 55 (84,6%) >0,05 ССС 1 (3,8%) 6 (23,1%) 19 (73,1%) Антиагреганты Бес ССС 1 (1,5%) 12 (18,5%) 52 (80,0%) >0,05 ССС 1 (3,8%) 9 (34,6%) 16 (61,5%) Антикоагулянты Бес ССС 14 (21,5%) 25 (38,5%) 26 (40,0%) <0,05 ССС 15 (57,7%) 9 (34,6%) 2 (7,7%) Антиатеросклеротические средства Бес ССС 7 (10,8%) 16 (24,6%) 42 (64,6%) <0,05 ССС 12 (46,2%) 10 (38,5%) 4 (15,4%) Противодиабетические средства Бес ССС 54 (83,1%) 11 (16,9%) >0,05 ССС 24 (92,3%) 2 (7,7%) Антиатеросклеротические средства Бес ССС 9 (13,8%) 25 (38,4%) 31 (47,7% >0,05 ССС 6 (23,1%) 10 (38,5%) 10 (38,5%) Антиатеросклеротические средства Бес ССС 9 (13,8%) 25 (38,4%) 31 (47,7% >0,05 ССС 6 (23,1%) 10 (38,5%) 10 (38,5%) 89 Несмотря на то, что пациенты, перенесшие повторное ССС, реже регулярно получали гипотензивные (в 1,16 раз), антиагрегантные (в 1,30 раз) и противодиабетические (в 2,2 раза) средства достоверным было профилактическое влияние антикоагулянтных и антиатеросклеротических средств(рис.47). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 84,6 73,1 80 64,6 61,5 52,3 40 38,5 15,4 7,7 Без ССС 16,9 7,7 ССС Рис. 47. Влияние регулярного приема лекарственных средств на развитие повторных сердечно-сосудистых событий в течение 12-18 месяцев после перенесенного инсульта (n=91; %). Так, среди лиц, перенесших в течение 12-18 месяцев повторное острое ССС, регулярно получали антикоагулянты 7,7%, никогда их не принимали 57,7%, в то время как пациенты без повторных ССС регулярно получали антикоагулянты в 40,0% случаев, не получали – в 21,5% (p<0,05). Аналогичные различия получены по положительному профилактическому влиянию статинов: среди лиц, перенесших в течение 12-18 месяцев повторное острое ССС, регулярно получали статины- 15,4%, никогда их не принимали- 46,2%, в то время как пациенты без повторных ССС регулярно получали данную терапию в 64,6% случаев, не получали – в 10,8% (p<0,05). 90 Различий по ноотропной терапии выявлено не было. Это может быть связано с бессистемностью и кратковременностью курсов ноотропной терапии. В течение 18 месяцев после выписки регулярно те или другие лекарственные средства получали 49% пациентов, перенесших ишемический инсульт, 16% вообще не получали данную терапию. Остальные 35% пациентов получали разные средства прерывистыми короткими нерегулярными курсами. В РФ лечение больных с инсультом регламентируется стандартом оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России № 513 от 1.08.2007 г. Этот приказ предусматривает минимально необходимый перечень лекарственных средств для медикаментозного лечения больных с инсультом. В стандарт включено 4 препарата ноотропного ряда (из 24-х; 110 торговых наименований): глицин, метионилглутамил - гистидил - фенилаланин - пролил - глицил - пролин (семакс), цитофлавин и этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, мексикор, мексиприм). Также в стандарт лечения инсульта и в рекомендации ESO включен цитиколин (цераксон). Указанные ноотропные препараты назначали всем больным с ишемическим инсультом в период нахождения их в стационаре. Однако в постинсультном периоде их назначение резко регрессировало, при этом на лидирующие позиции по частоте назначения встали препараты, не входящие в стандарт лечения больных с инсультом. Из них самыми частыми в структуре назначения были пирацетам (n=38; 46,9%), актовегин (n=30; 37,0%), кавинтон (n=18; 22,2%) и церебролизин (n=13; 16,0%). Ноотропные средства из перечня стандарта: назначались глицин (n=27; 33,3%), мексидол и его дженерики (n=20; 24,7%), цитофлавин (n=17; 21,0%), семакс в течение 12-18 месяцев был назначен всего 5 пациентам (6,2%), цераксон – 8 (9,9%) (рис.48). 91 50 46,9 45 40 37 33,3 35 30 24,7 22,2 25 20 21 16 15 9,9 10 9,9 8,6 6,2 3,7 5 0 Рис. 48. Структура назначения ноотропных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт. Таким образом, выявлено несоответствие назначений ноотропных препаратов стандарту медицинской помощи больным, перенесших инсульт. Наиболее часто использовали препараты пирацетам (46,9%), актовегин (37%), кавинтон (22,2%) и церебролизин (16%), не включенные в стандарт. Тогда как включенный в нормативный документ семакс является невостребованным (6,2% в общей структуре назначений), что может быть связано с высокой стоимостью препарата и неудобным путем введения (эндоназально). Из препаратов, входящих в стандарт, наиболее часто назначали глицин (33,3%), отличающийся невысокой стоимостью и удобным сублингвальным путем введения, этилметилгидроксипиридина сукцинат (24,7%) и цитофлавин (21%). 3.6. Результаты корреляционного анализа неблагоприятного прогноза Следующий этап нашего исследования был посвящен корреляционному анализу неблагоприятного исхода с клиническими, лабораторными, гемодинамическими данными, а также с факторами риска, определяемые год назад при госпитализации, что имеет существенное 92 значение для прогнозирования заболевания. Результаты этого анализа представлены в табл.18. Таблица 18 - Корреляционный анализ неблагоприятного исхода. Показатель / параметр Район проживания равнина Факторы риска Пол (муж) Повторный инсульт Дислипидемия Ожирение Стадия АГ Клиническое NIH течение инсульта Bartel Лабораторные ПТИ маркеры Креатинин ЛПНП Кальций АСТ Триплексное Извитость ОСА сканирование БЦА ЛСК левой ОСА Атеросклерот. бляшка ОСА Гемодин.извитость ПА Диаметр правой ПА Диаметр левой ПА ЛСК I сегм левой ПА ЛСК II сегм левой ПА Лекарственная Антиагреганты терапия Антикоагулянты Статины Корреляционный анализ установил R 0,480 0,498 0,357 - 0,316 -0,236 0,423 0,376 - 0,308 -0,225 0,351 - 0,277 0,331 0,208 -0,254 0,322 0,237 0,374 0,441 0,443 0,369 0,236 - 0,172 - 0,233 - 0,185 достоверную p <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 взаимосвязь неблагоприятного исхода с проживанием на равнинной территории Дагестана (r=0,480; р<0,01), мужским полом (r=0,498; р<0,01), перенесенным инсультом в анамнезе (r=0,357; р<0,01), стадией АГ (r=0,423; р<0,01), а также баллом по шкале NIH (r=0,376; р<0,01) и Bartel (r= -0,308; р<0,01). Среди лабораторных маркеров, с возникновением в течение 12-18 месяцев повторных сердечно-сосудистых событий, прямо коррелировали уровень креатинина (r=0,351; р<0,01), АСТ (r= -0,208; р<0,05) и кальция (r=0,331; р<0,01), обратно - уровень ПТИ (r= -0,225; р<0,05). Установлено, что высокий риск развития повторных ССС наблюдался у пациентов, у которых уровень креатинина был выше -108, АСТ – выше 28, кальция – выше- 5,1 ммоль/л. 93 Установлена достоверная корреляционная взаимосвязь неблагоприятного исхода с такими данными триплексного сканирования БЦА как ЛСК по левой ОСА (r=0,322; р<0,01), ЛСК в I и II сегментах левой ПА (r=0,369; р<0,01 и r=0,236; р<0,01 соответственно), что свидетельствует в пользу того, что повышение скорости в названных артериях является фактором риска повторного острого ССС в ближайший год после выписки. Кроме того установлена корреляция неблагоприятного исхода с диаметром правой и левой ПА (r=0,441; р<0,01 и r=0,443; р<0,01 соответственно), а также с гемодинамически значимой извитостью ПА (r=0,374; р<0,01) и наличием атеросклеротического сужения ВСА более 40%. Отрицательная достоверная корреляционная взаимосвязь неблагоприятного прогноза с извитостью ОСА (r= -0,254; р<0,05) говорит о компенсаторном изменении ОСА, не приводящем в течении 12-18 месяцев к развитию острых повторных сердечно-сосудистых событий. Отсутствие неблагоприятным адекватного исходом: лечения также антиагрегантов было взаимосвязано с (r= -0,172; р<0,05), антикоагулянтов (r= -0,233; р<0,05), статинов (r= -0,185; р<0,05), ноотропных и метаболических сосудистых лекарственных средств (r= -0,201; р<0,05). 94 Заключение В настоящее время цереброваскулярная патология занимает лидирующее место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения. Увеличение средней продолжительности жизни на планете и связанное с этим прогрессирование факторов риска сердечно-сосудистых событий и заболеваемость инсультом обуславливает необходимость наиболее тщательного изучения этой проблемы и создает предпосылки к разработке максимально качественной своевременной профилактике и лечения инсульта. Согласно одной из основных концепцийангионеврологии, необходимым является своевременная оценка факторов риска возникновения инсульта в различных климатогеографических зонах и социально-демографических группах населения. Это особенно актуально для РФ, учитывая колоссальную территорию с богатым географическим и многонациональным составом. В данной связи целью нашего исследования стало выявление и изучение особенностей факторов риска, церебральной гемодинамики и клинического течения ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в различных районах Республики Дагестан. Для реализации поставленной цели проведено проспективное исследование с включением187 человек пожилого (71,1%) и старческого (28,9%) возраста, включая 83 женщины (44,3%) и 104 мужчины (55,6%), госпитализированных в республиканский медицинский центр госпиталя ветеранов г. Махачкалы. Для объективного выявления особенностей течения церебрального инсульта из 187 пациентов 161 больной был с церебральным ИИ; 26 пациентов, не имевших инсультов / инфарктов миокарда в анамнезе, госпитализированные с целью улучшения и поддержания общесоматического состояния, составили группу сравнения. Основным критерием включения в исследование была выписка пациентов из стационара с улучшением после окончания курса лечения. 95 Для изучения эколого-географического влияния на течение заболевания учитывался район проживания: горный (n=63; 33,7%, включая Дахадаевский, предгорье Левашинский, (n=63; Карабудахкентский 33,7%%, районы) Акушинский включая и и Шамильский Буйнакский, равнина районы), Сергоколинский (n=61; 32,6%, и включая Кумторколинский, Хасаюртовский и Кизилюртовский районы Республики Дагестан (РД).Распределение пациентов по возрасту, полу и месту проживания в РД выявило, что старше были пациенты, проживающие в предгорье и в горах. Основную группу составил 161 пациент с ишемическим инсультом в возрасте от 60 до 85 лет (69,7±7,9), в том числе 74 женщины (46,0%; средний возраст 70 лет) и 87 мужчин (54,0%; средний возраст 69 лет). Пациенты с ИИ проживали в горных (n=53; 32,9%), предгорных (n=53) и равнинных (n=55; 34,2%) районах РД. Средний возраст пациентов с ИИ (Ме), проживающих в горах, составил 70 лет, в предгорье – 73, на равнине –67 лет. У большинства пациентов был диагностирован атеротромботический подтип ИИ (39,1%), реже - лакунарный (29,2%), кардиоэмболический (19,8%) и гемодинамический подтипы (3,1%). У 27,3% инсульт был повторным. В отдаленном периоде через 12-18 месяцев после выписки методом телефонного интервью проведена оценка выживаемости, частоты повторных острых сердечно-сосудистых событий (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда)у 91 пациента и/или его родственника (из 161; 56,5%), из которых 29 (31,8%) проживали в горном районе, 28 (30,8%) – в предгорье и 34 (37,4%) – на равнинной территории РД. Выжившие 82 пациента были повторно госпитализированы для оценки динамики клинического течения инсульта. Возрастно-половая и эколого-географическая характеристика групп пациентов с острым инсультом, в катамнестическом периоде, а также пациентов группы сравнения, была однородной (p>0,05). Всем больным проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг в динамике (при поступлении, выписке), включающий данные 96 анамнеза и жалоб пациента путем опроса больного и/или его родственников, изучения медицинской документации, включая подробный анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Клинико-соматический мониторинг включал ежедневный контроль АД, ЧСС, оценку неврологического (шкала NIH) и функционального статусов (индекс Bartel, шкала Renkin), УЗДГ, общий и биохимический анализы крови, коагулограмму. При повторной госпитализации (через 12-18 мес.) оценивали медицинскую документацию, регулярность и достаточность лечения; проводили клинико-инструментальную диагностику, аналогичную 1-й госпитализации. У родственников умерших больных выясняли причину и дату смерти, проводимую фармакотерапию и приверженность к ней. В ходе анализа корригируемых факторов риска (ФР) у больных с ИИ выявлено, что АГ страдали 91,3%, причем у 81,6% была 3 ст. АГ; ИБС, стенокардией страдали62,7% пациентов, мерцательной аритмией (МА) 37,3%, сахарным диабетом (СД) 18,0%, перенесли в анамнезе инфаркт миокарда-19,9%, инсульт - 27,3%, ТИА -19,9% пациентов. Инсульт на фоне дистресса развился у 36,6%. Табакозависимыми были 29,8%, недостаточность физической нагрузки констатировали у 47,2% пациентов. Избыточная масса тела вплоть до ожирения была у 59,0%,дислипидемия 65,2%. Пациенты группы сравнения (ХИМ) в 1,5 раза реже страдали ожирением (38,5%), в 2,4 раза реже МА (15,4%), в 4,7 раза реже СД (3,8%). Общее число коррегируемых факторов риска у больных ИИ варьировало от 1 до 9 и в среднем (Ме) составило 5, при этом 1 ФР был у 3,7%, 2 - 8,1%, 3 - 8,7%, 4 - 18,6%, 5 - 22,4%, 6 - 21,1%, 7 - 11,2%, у 6,2% пациентов было 8-9 различных факторов риска.. У пациентов с ХИМ число ФР было меньше и варьировало от 2 до 7 (Ме=4; p<0,05). У 7,7% пациентов с ХИМ было 2 ФР, 30,8% -3; 46,2% -4; 3,8% -5; 3,8% -6; 7,7% -7. У мужчин лидировали такие ФР как АГ (90,8%), ожирение (65,5%), ИБС (64,4%); у женщин - АГ (91,1%), дислипидемия (68,9%), ИБС, стенокардия (60,8%) и избыточная масса тела (51,4%). Табакозависимыми 97 были только мужчины(55,2%).31% мужчин перенесли в анамнезе инфаркт миокарда(в 4,6 раз больше, чем женщины (6,8%),p<0,05). Мужчины чаще женщин страдали ожирением на 27%, МА на 11% и на 35% чаще инсульт был повторным. Женщины в 4,5 раза чаще страдали СД (31,1%; p<0,05) и в 1,5 раза больше были подвержены дистрессу, на фоне которого ИИ развился у 44,6% женщин (p<0,05). Количество факторов риска у мужчин варьировало от 1 до 9 и в среднем составило 5,4±0,2 (Ме = 6), у женщин - в среднем на 2 ФР меньше, от 1 до 7 (4,2±0,2; Ме=4; p<0,05). Эколого-географический анализ ФР выявил, что АГ чаще страдали жители горных районов (96,2%) и предгорья (96,2%).МА и СД чаще страдали жители горных (52,8% и 24,5% соответственно) и равнинных (40% и 27,3% соответственно) территорий РД. ПИКС чаще был диагностирован у жителей равнин (30,9%), в то время как в горном районе частота ПИКС была в 4,1 раз меньше (7,5%; p<0,05), в предгорье -20,8% (в 1,5 раза меньше; p<0,05). При этом географических различий по частоте встречаемости повторного инсульта установлено не было: 32,1% жителей горных районов, 26,4% предгорья и 23,6% равнин (p>0,05). Анализ образа жизни у жителей разных районов РД определил, что курят реже мужчины, живущие в горных районах (11,3%), чаще - в предгорье (43,4%) и на равнине (34,5%) (p<0,05). Гиподинамия чаще была у жителей равнины (67,3%) и предгорья (58,5%; p<0,05). Наиболее отягощены по коррегируемым ФР были пациенты с ИИ, проживающие в равнинных районах (5,1±0,3), общее число ФР у проживающих в горах в среднем составило 4,8±0,2, в предгорье - 4,6±0,3. По данным осмотра, аускультации сонных артерий и триплексного сканирования БЦА церебральный атеросклероз (ЦА) был выявлен у 61,5% пациентов с ХИМ и у 67,1% пациентов с острым инсультом (чаще у пациентов, проживающих в предгорье (72,3%).Степень стеноза ОСА в группе сравнения в среднем составила 26% справа и 41% слева, в основной группе – 29% и 33% соответственно (p>0,05); степень стеноза ВСА при ХИМ 98 - 37% справа и 61% слева, при ИИ – 30% справа (p>0,05) и 46% слева (p<0,05). Характер атеросклеротической бляшки (АБ) значимо различался (p<0,05):у пациентов с ИИ преобладали гомогенные гиперэхогенные АБ, в 1,54 раза было больше гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с группой ХИМ, где преобладали гомогенные гиподенсивные АБ (35,7%).Неотличимыми от группы ХИМАБ были ужителей горных районов РД, у которых преобладали гомогенные гиперденсивные АБ (53,8%). У жителей равнин и предгорья доля гомогенных гиподенсивных бляшек составила 10,3% и 3,4%, гомогенных гиперденсивных – 38,0% и 44,9%, гетерогенных гиперэхогенных - 31,9% и 31,4% соответственно. При инсульте в 1,75 раз чаще регистрировалась извитость ВСА (53,8%, при ХИМ - 30,8%; р<0,05), в 2,9 раза чаще извитость ПА (22,4%, при ХИМ7,7%; р<0,05). ЛСК по БЦА была минимальной у жителей горных районов (р<0,05), что, возможно, связано с приспособительными механизмами проживания в условиях сниженной концентрации кислорода. ЛСК по ПА была наивысшей у жителей равнины, у них же чаще выявлялась извитость ПА. Сравнительный анализ уровня церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический (со степенью выраженности ЦА более 45%) и кардиоэмболический инсульт(развивший на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий) установил, что у последних более выражена гипоперфузия мозга в сосудах каротидного бассейна. Наиболее выраженной при госпитализации была неврологическая симптоматика у жителей горных районов, наименьшей – предгорья. Эта тенденция сохранилась к моменту выписки. Результатом стал более низкий балл по шкале Рэнкин у жителей предгорья (в среднем 1 балл), а наиболее высокий – у жителей гор (в среднем 3 балла к моменту выписки). У выживших и повторно госпитализированных через 12-18 месяцев пациентов с ИИ установлен достоверный регресс неврологической симптоматики по шкале NIH в среднем на 2 балла (с 8,1±0,4 до 6,3±0,5; 99 р<0,05), улучшился функциональный статус по индексу Бартель и шкале Рэнкин в среднем на 15-20%. Наилучшей была динамика регресса неврологической симптоматики была у лиц, проживающих в предгорьях и горных районах, наихудшей – на равнинной территории РД. Установлен регресс когнитивного дефицита в катамнестическом периоде по шкале MMSE в среднем на 15% (с 22,5±0,8 до 26,5±0,6 баллов; р<0,05), при этом доля больных с максимальной оценкой (30 баллов) выросла с 18,2% до 28,1%. При исследовании динамики лабораторных показателей был установлен достоверный рост титра лейкоцитов (с 5,5 тыс. при первой до 5,8 тыс. при второй госпитализации, p<0,05) на фоне тенденции к регрессу СОЭ; рост содержания магния в среднем на 27% (с 0,7 до 0,89 ммоль/л, p<0,05); рост протромбинового времени до уровня, не отличимого от группы сравнения. Зарегистрирован рост уровня холестерина в среднем на 10% (с 4,7 ммоль/л при первой до 5,14 при второй госпитализации, p<0,05) и ЛПНП на 40% (с 2,5 до 3,5 ммоль/л, p<0,05), что говорит о прогрессировании дислипидемии. По данным триплексного сканирования общих, наружных и внутренних сонных и позвоночных артерий установлен рост числа пациентов, имеющих атеросклеротические бляшки брахиоцефальных артерий в среднем на 16% (с 67,5% случаев при первой и в 78,2% при повторной госпитализации; р<0,05).Изменилась и структура АБ в сторону снижения стабильных ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Так, при первой госпитализации I тип АБ (гомогенная гиподенсивная по классификации А. Grey-Weale) был в 11% случаях, при второй - в 10,8%;II тип (гомогенная гиперденсивная) бляшки - у 27,5% при первой и 29,6% при второй госпитализации; III тип (гетерогенная гипоэхогенная) АБ - 47,2% и 42,1%; IV тип (гетерогенная гиперденсивная АБ) - у 14,3% и 17,5% соответственно. Через 12-18 месяцев увеличилась степень стеноза ОСА в среднем на 11-30%,ВСА - на 20-41% (р<0,05). 100 Эти изменения сопровождались увеличением ЛСК по ОСА в среднем на 7-25% (справа/слева), снижением ЛСК по НСА на 8%-34%, снижением ЛСК по ВСА на 12%-29% и в I сегменте ПА на 26% и 20% соответственно справа и слева (p<0,05). В катамнестическом периоде умерло 9 (9,9%) пациентов, у всех развился повторный инсульт в период 6-12 месяцев после выписки повторный инсульт развился у 17 человек (18,7%), 8 пациентов (47,1%) выжили. Инфаркт миокарда в период 12-18 мес. после ИИ был в 3 случаях (3,3%); ТИА – в 8 (8,8%).Таким образом, была сформирована группа неблагоприятного исхода, в которую вошли 26 (28,6% из 91) пациентов, перенесшие повторный инсульт, инфаркт миокарда, ТИА, а также умершие от инсульта больные. Достоверно чаще острые повторные сердечно-сосудистые события (ССС) были у лиц, проживающих на равнинной территории Республики Дагестан (n=14; 41,2%), в 4 раза реже – в горном районе (n=3; 10,3%; р<0,05), в предгорье - в 9 (32,1%) случаев. Повторный инсульт развился у 29,4% лиц, проживающих на равнине, 21,4% - в предгорье, и реже в горах (3,4%) (р<0,05).В горном районе летальность составила 3,4%; в предгорье - 7,1%; на равнине - 17,6 %.Анализ влияния некоррегируемых факторов риска на частоту неблагоприятного исхода установил, что в 12 раз чаще ССС развивались у мужчин, которых было 50,8% в группе благоприятного и 92,3% неблагоприятного исхода (p<0,05). Частота ССС была выше при повторном инсульте и при ожирении (p<0,05).Среднее число ФР при благоприятном исходе фоново было 4, принеблагоприятном – 5 (p<0,05). На риск развития ССС также влиял уровень неврологической симптоматики (при благоприятном исходе в среднем 6 баллов, неблагоприятном – 8 баллов по шкале NIH) и функционального статуса (у пациентов с неблагоприятным исходом при выписке по индексу Бартель в среднем было на 15 баллов меньше, чем при благоприятном исходе). Установлено неблагоприятное влияние уровня АД в дебюте инсульта. Так, АД в группе благоприятного исхода в среднем составило 150/90 мм рт..ст., что было неотличимо от 101 пациентов с ХИМ, в то время как в группе неблагоприятного исхода АД было на 20%-10% выше (180/100 мм рт .ст.). Анализ лабораторных маркеров установил, что при неблагоприятном исходе уровень гематокрита, исследованный при 1-й госпитализации был в среднем на 7% выше, чем в группе благоприятного исхода (46% против 43%; p<0,05). Установлены рост числа лейкоцитов (5,0 тыс. в группе сравнения, 5,2 при благоприятном и 5,5 при неблагоприятном исходе) и СОЭ (в среднем 15, 18 и 22 мм/ч соответственно). При неблагоприятном исходе уровень креатинина был на 24% выше, а общего билирубина - в среднем на 7% выше, чем при благоприятном исходе (108 и 87 ммоль/л; 14,0 и 13,1 ммоль/л соответственно p<0,05). АБ диагностированы благоприятного и 76,9% с сонных артериях неблагоприятного в исхода. 69,2% случаев Структура АБ различалась: при неблагоприятном исходе преобладали гетерогенные бляшки, число гетерогенных гиперденсивных бляшек было в 2,2 раза больше, гетерогенных гипоэхогенных- на 20% больше, чем при благоприятном исходе инсульта. ЛСК (Vmax) в левой ОСА была в среднем на 37% выше при неблагоприятном исходе, чем в группе благоприятного исхода (83 см/с против 60 см/с; p<0,05), в правой ОСА она была в среднем на 15% выше (70 см/с против 61 см/с; p>0,05). Регистрировалась достоверная ассиметрия ЛСК по правой и левой ОСА при отсутствии значимых межгрупповых изменений в степени стенозирования этих артерий. ЛСК в НСА также была выше с обеих сторон в группе неблагоприятного исхода: справа – на 26%, слева – на 35% (p<0,05). При неблагоприятном исходе ЛСК по ВСА была снижена на 15-20% (больше слева); по ПА ЛСК компенсаторно повышалась на 1651%.Извитость ПА при неблагоприятном исходе была в 1,9 раз чаще, чем при благоприятном исходе (34,6% и 18,4% соответственно; p<0,05). Диаметр правой и левой ПА при неблагоприятном исходе был соответственно на 16% и 13% шире, чем при благоприятном исходе (p<0,05). 102 Заключительный этап исследования был посвящен оценке лекарственной терапии с оценкой антигипертензивных, антиагрегантных, антикоагулянтных, противодиабетических средств и статинов. Поскольку регулярный прием продолжительностью более 6 месяцев таких средств как антиоксиданты, ноотропы или метаболические препараты не был выявлен у пациентов как в регистрировались: до- так либо и постинсультном отсутствие назначения периоде, этих при этом средств, либо динамичная смена препаратов и их групп, было изучено влияние этих средств в комплексе. В доинсультном периоде приверженность к патогенетически обоснованным лекарствам была невысокой: регулярно антигипертензивные средства получали 76% пациентов, антиагреганты – 67%, антикоагулянты – 24%, статины – 39%, ноотропные препараты принимали регулярно 29% больных. Получаемое лечение в доинсультном периоде не отличалось от группы сравнения (регулярный прием антигипертензивныхсредств - 73,1%,антиагрегантов - 69,2%, антикоагулянтов - 23,1%, статинов -23,1%, ноотропы-26,9%). В постинсультном периоде приверженность к лечению значительно повысилась, в большей степени это было характерно для приема гипотензивных (82%), антиагрегантных (72%) и ноотропных (49%) средств. Результатом повышения приверженности к гипотензивным средствам стали статистически значимая (p<0,05) регрессирующая динамика систолического и диастолического АД, снизившиеся в среднем со 170/100 мм рт стпри 1-й до 160/90 мм рт. ст. при 2-й госпитализации, регресс неврологической недостаточности, улучшение функционального восстановления по индексу Bartel, достоверное улучшение когнитивных функций, оцененных по шкале MMSE при повторной госпитализации пациентов (p<0,05). Аналогичная тенденция положительного влияния на клиническую динамику ишемического инсульта зарегистрирована при оценке влияния антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Антиатеросклеротическую терапию чаще получали люди, проживающие в горных районах РД, реже - на равнинной территории 103 (p<0,05). Также достоверно чаще она назначалась пациентам, страдающих АГ, СД, дислипидемией и церебральным атеросклерозом. Установлен регресс в среднем на 15 баллов функционального статуса по индексу Bartel у пациентов, принимавших статины и ноотропы (p<0,05). Установлено достоверное профилактическое влияние антикоагулянтных и антиатеросклеротических средств. Так, среди лиц, перенесших в период до 18 месяцев повторное ССС, регулярно получали антикоагулянты 7,7%, никогда их не принимали - 57,7%, в то время как пациенты без повторных ССС регулярно получали антикоагулянты в 40,0% случаев, не получали – в 21,5% (p<0,05). При неблагоприятном исходе статины получали 15,4%, никогда их не принимали 46,2%, при благоприятном - 64,6% и 10,8% соответственно (p<0,05). Пациенты, перенесшие ССС, реже регулярно получали гипотензивные (в 1,16 раз), антиагрегантные (в 1,30 раз) и противодиабетические (в 2,2 раза) средства. Различий по ноотропной терапии выявлено не было, поскольку в течение 12-18 месяцев те или другие средства регулярно получали 49% пациентов, перенесших ИИ, 16% вообще не получали данную терапию, а 35% получали разные средства прерывистыми короткими нерегулярными курсами. Наиболее часто использовали препараты пирацетам (47%), актовегин (37%), кавинтон (22%) и церебролизин (16%), реже - глицин (33%), мексидол (25%), цитофлавин (21%). Итогом работы был корреляционный анализ, который установил достоверную взаимосвязь неблагоприятного исхода с проживанием на равнинной территории Дагестана, мужским полом, перенесенным инсультом в анамнезе, стадией АГ, баллом по шкале NIH и Bartel. Установлена взаимосвязь неблагоприятного исхода с ЛСК по общей сонной и позвоночной артериям, извитостью ПА, с диаметром и гемодинамически значимой и с прогрессированием церебрального атеросклероза в течение года, более чем на 15%, а также с неприемом или нерегулярным приемом антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов. 104 ВЫВОДЫ 1. Пациенты с ишемическим инсультом старше 60 лет страдают АГ (91%), дислипидемией (65%), ИБС, стенокардией (63%), мерцательной аритмией (37%), сахарным диабетом (18%), перенесли в анамнезе инфаркт миокарда (20%), инсульт (27%), повторные ТИА (20%). Пациенты с хронической ишемией мозга старше 60 лет без инсультов и инфарктов в анамнезе реже страдают ожирением в 1,5 раза (38,5%), МА в 2,4 раза (15,4%), СД в 4,7 раза (3,8%). Наименее отягощены по коррегируемым факторам риска жители горной территории Республики Дагестан, наиболее - равнин. Гиподинамия, СД, ПИКС чаще выявляются у жителей равнин; табакозависимость, АГ- предгорья, МА – гор. 2. Степень церебрального атеросклероза и стеноза сонных артерий у пациентов с ИИ и ХИМ сопоставимы и коррелирует с числом и выраженностью факторов риска (распространенность ЦА в популяции РД старше 60 лет составляет 61,5% при ХИМ и 67,1% при инсульте). У пациентов с инсультом (в основном жителей равнинных и предгорных районов) преобладают гомогенные гиперэхогенные бляшки (43,5%), в 1,5 раза больше нестабильных гетерогенных гиперденсивных бляшек по сравнению с больными ХИМ, у которых преобладают гомогенные гиподенсивные бляшки (35,7%). Линейная скорость кровотока по сонным и позвоночным артериям минимальна у жителей горных районов, максимальна по позвоночным артериям - у жителей равнин. 3. Установлено неблагоприятное влияние церебрального атеросклероза на выраженность неврологической симптоматики и функциональной недостаточности при госпитализации и выписке пациентов с инсультом. Наиболее выражена неврологическая симптоматика у жителей горных районов, наименее – предгорья. Через 12-18 месяцев после инсульта неврологическая симптоматика и функциональная недостаточность регрессирует в среднем на 15-20% (лучше у жителей предгорных и горных районов РД, хуже – равнин). 105 4. Через 12-18 месяцев после перенесенного инсульта неблагоприятный исход был в 28,6% случаях: повторный инсульт (18,7%), инфаркт миокарда (3,3%), ТИА (8,8%). Летальность (от инсульта) составила 9,9% (равнина 17,6%, горы – 3,4%, предгорье – 7,1%). Достоверно чаще сердечнососудистые события развиваются у жителей равнин (41,2%), реже – предгорья (32,1%) и гор (10,3%). 5. В течение 12-18 месяцев после инсульта установлено прогрессирование церебрального атеросклероза и дислипидемии: увеличивается уровень холестерина с 4,7 до 5,2, ЛПНП с 2,9 до 3,5 ммоль/л, число пациентов с атеросклеротическими бляшками БЦА с 67,5% до 78,2%. Изменяется структура бляшек в сторону снижения ровных гомогенных и увеличения гетерогенных гиперденсивных с отложениями ионов кальция бляшек. Увеличивается степень стеноза ОСА в среднем на 11%, ВСА – на 31%. При неблагоприятном исходе прогрессирование ЦА в среднем на 19% больше, при этом число гетерогенных гиперденсивных бляшек 2,2 раза больше, гетерогенных гипоэхогенных - в 1,2 раза больше, чем при благоприятном исходе. 6. В доинсультном периоде приверженность к профилактической терапии одинаково низкая у пациентов с ИИ и ХИМ. В постинсультном периоде приверженность к лечению повышается, в большей степени это характерно для гипотензивных, антиагрегантных и ноотропных средств. Регулярный прием ноотропов и статинов в течение года после инсульта сопровождается достоверным улучшением неврологической симптоматики и функционального статуса. Профилактическое влияние на возникновение повторных ССС оказывают антикоагулянты и статины. 7. Возникновение в течение 12-18 месяцев после ИИ повторных сердечно-сосудистых событий коррелирует с проживанием на равнинной территории РД, мужским полом, перенесенным инсультом в анамнезе, стадией АГ, баллом по шкале NIH и Bartel, высоким уровнем креатинина и кальция и низким титром протромбинового индекса и АСТ; с ЛСК по ОСА; 106 ЛСК, диаметром и гемодинамически значимой извитостью ПА, наличием атеросклеротического сужения ВСА более 45% и прогрессированием церебрального атеросклероза более чем на 15%; с неприемом или нерегулярным приемом антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов. 107 Практические рекомендации 1. При проведении клинико-инструментального обследования больных с острым ишемическим инсультом старших возрастных групп и оценке полученных результатов необходимо учитывать эколого-географические особенности проживания пациентов. 2. УЗ-методы оценки степени атеросклероза БЦА, его прогрессирования, а также эффективности профилактической терапии являются обязательными для всех пациентов, имеющих больше 2-х факторов риска и/или старше 60 лет. 3. С целью уменьшения риска повторных сердечно-сосудистых событий клинико-лабораторные и ультразвуковые методы исследования БЦА целесообразно проводить пациентам, перенесшим инсульт, не реже одного раза в 6 месяцев для оценки степени прогрессирования, раннего прогнозирования и своевременного принятия эффективных эффективности вторичной профилактики профилактических мер. 4. Для повышения ишемического инсульта больным показано систематическое постоянное, с учетом характера патологического процесса, применение антиагрегантов, антигипертензивных средств, нормализующих липидный обмен, ноотропной терапии. Систематическое проведение разъяснительной работы врачами с целью устранения модифицируемых факторов риска, может повысить приверженность пациентов к долгосрочной необходимой и достаточной медикаментозной коррекции. 5. Необходима информатизация населения о симптомах инсульта, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, возможности снижения риска развития инсульта при коррекции факторов риска, а также эффективности лечения, направленной на первичную и вторичную профилактику. 6. При проведении просветительской работы и профилактике (первичной и вторичной) особое внимание необходимо уделить жителям равнинной территории Республики Дагестан. 108 Список литературы 1. Белоярцев Д.Ф. Варианты реконструкций каротидной бифуркации при атеросклерозе: история вопроса и современное состояние проблемы. Вестник Российской Академии медицинских наук, 2010.-N 10.-С.25-31. 2. Бойцов С.А., Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л. с соавт. Люберецкое исследование смертности транзиторную больных, ишемическую перенесших атаку инсульт (ЛИС-2). или Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (2): 114 - 122. 3. Бронштейн А., Ривкин В., Левин И. Частная медицина в России и за рубежом. М..: Издательство КВОРУМ, 213. - 204 с 4. Васильев А., Минушкина Л. Антигипертензивная терапия и профилактика инсультов. Врач, 2010.-N 12.-С.42-45. 5. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Ганнушкина И.В., с соавт.. Очерки ангионеврологии», М., 2005 - 6. Ворлоу Ч., Деннис М., Ван Гиейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Политехника. 1998.-632 с. 7. Воронцов М.М. Атеротромботический инсульт. Клиническая геронтология, 2008.-N 8.-С.51-56. 8. Гавриленко А.В., Куклин А.В., Кравченко А.А., Пивень А.В. Эффективность каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт. Анналы хирургии, 2012.-N 1.-С.42-47. 9. Гераскина Л.А. Кардиоэмболический инсульт: многообразие причин и современные подходы к профилактике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013.-N 4.-С.60-65. 10. Гурарий Н.М., Лебедева Е.Р. Питание и профилактика инсульта: обзор литературы. Уральский медицинский журнал, 2011.-N 2.-С.152-156. 11. Гусев Е.И., Пышкина Л.И., Гланнюкова Л.Б. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы в остром периоде 109 ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 1991. № 10. С. 6-12 12. Гусев Е.И., Пышкина Л.И., Дзугаева Ф.К., Кабанов А.А. Церебральная и центральная гемодинамика у больных вертебрально-базилярным инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 1994. № 3. С. 9-12. 13. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М. Медицина. 2001. – 328 с. 14. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения. Вестник РГМУ. 2006; 4: 51: 28-36. 15. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 2007. - N8. - С.4-10. 16. Гусев Е.И., Скворцова Л.В., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // Журн. Consiliummedicum неврология. – 2003. специальный выпуск. С.5-7. 17. Гусев Е.И., Скворцова Л.В., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // Журн. Consilium medicum неврология. – 2003. - специальный выпуск. - С.5-7. 18. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И., Капитонов Ф.В., Попов А.А. Социально-экономические и медико-организационные проблемы оказания скорой и амбулаторно-поликлинической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией (по данным социологического мониторинга). Успехи геронтологии, 2013.-N 4.-С.707-713. 19. Диагностика и лечение фибрилляций предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012. 20. Инсульт. Нормативные документы / Под ред. П.А.Воробьева. -М.: Ньюдиамед, 2010.-480 с. 110 21. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики // Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. М.: Интермедика, 2002. 22. Инсульт: практическое руководство // под ред. Скворцовой В.И., Крылова В.В. – М. – ГЕОТАР-Медиа, 2005. – 160с.: ил. 23. Ионова В.Г., Суслина З.А. Реологические свойства крови при ишемических нарушениях кровообращения. Невролог, журн.- 2002. -N3. 4-9. 24. Исмагилов М.Ф. Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания // Неврологический вестник. 2005. - Т. XXXVII, вып. 1-2. - С.67-76. 25. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Современная профилактика первичных и повторных ишемических инсультов. Роль антиагрегантной терапии. Русский медицинский журнал, 2013.-N 30.-С.1603-1606. 26. Казанчян П.О., Ларьков Р.Н., Лобанов А.И., Есаян А.В. Каротидная эндартерэктомия у больных после перенесенного ишемического инсульта. Хирург, 2012.-N 4.-С.11-19. 27. Карпов Ю.А. Антигипертензивная терапия как основа профилактики после перенесенного ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Consilium medicum, 2011.-N 1.-С.50-52. 28. Котов С.В., Исакова Е.В., Верещагина Е.В. Приверженность к антигипертензивной терапии у лиц из группы риска инсульта. Лечение и профилактика, 2012.-N 2.-С.27-30. 29. Крылов В.В., Гусев Е.И., Скворцова В.И. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в российской федерации // Неврологический вестник. - 2007. - N1. - С.128-133. 30. Кузнецов А.Н. Церебральная эмболия: прошлое, настоящее, будущее, проблемы / А.Н. Кузнецов // Неврологический журнал. — 2004. - № 5 . 4-11. 111 31. Лобаков А.И., Казанчян П.О., Ларьков Р.Н., Есаян А.В. Каротидная эндартерэктомия у больных после перенесенного ишемического инсульта. Новые медицинские технологии, 2011.-N 2.-С.39-49. 32. Лоу М.Р., Уальд Н.Дж., Радника А.Р. Количественный эффект статинов на содержание холестерина липопротеидов низкой плотности, риск развития ишемической болезни сердца и инсультов (систематический обзор и мета-анализ). Русский медицинский журнал, 2011.-N 12.-С.783788. 33. Максимова М.Ю. Малые глубинные (лакунарные) инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе: Автореф. дис. доктор мед. наук.: - М., 2002. - 50 с. 34. Наумов Э.С., Наумова Е.Ю. Нестабильная атеросклеротическая бляшка. Медицинский академический журнал, 2009.-N 1.-С.101-105. 35. Оганов Р.Г., Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я. Демографические проблемы как зеркало здоровья нации. Профилактическая медицина. 2009. - Т.12., № 2. - С. 3-8. 36. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографическая ситуация и сердечнососудистые заболевания в России: пути решения проблем Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т.6., № 8. - С. 714. 37. Остроумова О.Д. Вариабельность артериального давления и риск развития инсульта при гипертонической болезни. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2012.-N 10(2).-С.45-50. 38. Остроумова О.Д., Фомина В.М. Артериальная гипертония и риск инсульта. Consilium medicum, 2014.-N 1.-С.5-6. 39. Очерки кардионеврологии / Под ред. З.А. Суслиной. - М.: Издательство «Атмосфера», 2005. -368 с. 40. Парфенов В.А, Вербицкая атеросклеротическом стенозе С.В. Профилактика сонной геронтология, 2011.-N 7-8.-С.3-9. 112 артерии. инсульта при Клиническая 41. Парфенов В.А, Вербицкая С.В., Старчина Ю.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта на основе антигипертензивной терапии. Медицинское образование и профессиональное развитие, 2012.-N 1.-С.96-101. 42. Парфенов В.А. Факторы риска и профилактика ишемических цереброваскулярных заболеваний // Русский медицинский журнал. 2002. - N17. - С.770-772. 43. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012. -288 с. 44. Парфенов В.А., Хатькова С.Е., Воронцов М.М. Факторы риска, течение и вторичная профилактика при патогенетических подтипах ишемического инсульта // Неврологический журнал. - 2010. - N6. - С.1620. 45. Пизова Н.В. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте: диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. C. 34-38. 46. Пышкина Л.И. Центральная и церебральная гемодинамика у больных с церебральным инсультом. Дисс. на соискание уч. степени докт. мед. наук, М. - 381 с. 47. Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Текоева А.Р., Пирцхалаишвили З.К., Дарвиш Н.А., Игнатенко А.В. Изменения когнитивных функций у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий после реконструктивных операций на сонных артериях. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 2011. Т. 111. № 1. С. 1620. 48. Пышкина Л.И., Федин А.И., Бесаев Р.К. Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерии. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 2000. № 5. С. 45-50. 49. Пышкина Л.И., Шпрах В.В., Негрей В.Ф .Прогнозирование развития ишемических нарушений мозгового 113 кровообращения у лиц с бессимптомным течением атеросклеротических окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 1995. Т. 95. № 2. С. 9-15. 50. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. -464 с. 51. Румянцева С.А., Силина Е.В., Свищева С.П., Комаров А.Н. Медицинские и организационные проблемы до- и постинсультной инвалидизации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: выпуск 2. 2013, Т.111; №9. с.43-49. 52. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В. Критические состояния в клинической практике. М.: МИГ «Медицинская книга», 2010. – 640 с. 53. Сидорова И. Антикоагулянты нового поколения обещают прорыв в профилактике инсульта.Ремедиум, 2013.-N 3.-С.94-95. 54. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей. 2-е изд., переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2001. - 210 с. 55. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. - СПб: ООО «Издательство «Фолиант», 2008. -220 с. 56. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. -СПб: «Фолиант», 2008. - 224 с. 57. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Фролов В.М. Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей. -М.: КВОРУМ, 2013. -294. 58. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации // Consilium Medicum. - 2005. - №1. С.10-12. 59. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. - М.: ПАГРИ, 2002. - 120 с. 114 60. Стаховская Л.В., Скворцова В.И., Мешкова К.С., Шеховцова К.В. Дифференцированная вторичная профилактика инсульта: дополнение к рекомендациям // Consilium medicum. Неврология. - 2009. - N1. - С.16-18. 61. Суслина З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь // журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. — 2007 . — С. 250. 62. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: Медпрессинформ, 2009.-352 c. 63. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Неврология и невропатология.- 2001. -N1.- С.3-7. 64. Суслина З.А., Фонякин А.В., Кузнецов Л.А. Кардиоэмболический инсульт: источники и пути профилактики // Атмосфера. Кардиология: Журнал для практикующих врачей. — 2004. — № 2. — С. 13-16. 65. Танашян М.М., Суслина З.А. и др. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных артерий головы// Неврологический журнал.-2001.- Т.6.N6.- С. 18-21. 66. Таратухин Е.О. Возможности кардиолога в борьбе с инсультом: комплексная терапия артериальной гипертензии (место антагонистов кальция). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013.-N 4.-С.7981. 67. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. // М.: Медицинская книга. 2004. – С.284. 68. Фишман Б.Б, Вебер В.Р, Фишман М.Б., Копина М.Н., Казымов М.С., Куприн П.Е. Распространенность артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа с сопутствующим ожирением в зависимости от возраста и пола. Терапевтический архив, 2009.-N 4.С.73-75. 115 69. Фишман Б.Б, Шварцман Г.И., Приходько А.Е., Хайбуллин Т.Н. Роль мерцательной аритмии как фатального фактора риска церебрального инсульта. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, 2012.-N 2.С.74-75. 70. Фонякин А.В. Тромбоцитарные антиагреганты в лечении и профилактике ишемического инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013.-N 4.-С.54-59. 71. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте. // Клин. Мед., 2002. -N10. -С. 17-20. 72. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Новая эра антикоагулянтной терапии в профилактике инсульта при неревматической фибрилляции предсердий. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012.-N 3.-С.15-19. 73. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. - СПб.: Инкрат, 2005. -290 с. 74. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина J1.A. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. -СПб.: ИНКАРТ, 2005. - 224 с. 75. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. Проблемы информационного обмена между пациентами пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией и медицинскими работниками. Сибирское медицинское обозрение, 2013.-N 5.-С.88-92. 76. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Виноградов О.И Лакунарный инфаркт головного мозга. - М.: РАЕН, 2011. -159 с. 77. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Тарасов Е.В. Инсульт и сахарный диабет 2-го типа. Возможности профилактики. Терапевтический архив, 2006.-N 10.-С.21-26. 78. Широков Е.А. Идеология современной системы профилактики инсульта. Клиническая медицина, 2014.-N 3.-С.5-10. 79. Шишкова В.Н., Зотова Л.И., Фукалов Ю.А., Шкловский В.М. Проблема цереброваскулярных осложнений у пациентов с высоким риском 116 развития сердечно-сосудистых заболеваний: фокус на сахарный диабет. Кардиология, 2013.-N 12.-С.52-57. 80. Шутов А.А., Байдина Т.В. Атеротромботический ишемический инсульт и курение. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2006.-N 2.-С.26-29. 81. A randomized trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group. Ann Neurol. 1997; 42: 857–865. 82. Adams HP, Bendixsen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35 – 41. 83. Adams R. Big strokes in small persons. Arch Neurol. 2007; 64(11):15671574. 84. Adams Y.P., Bendixen B.N., Kappele J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Stroke. 1993; 24: 35-41. 85. Afilalo J, Duque G, Steele R, et al. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical Bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 37–45. 86. AHA/ASA Scientific Statement Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update. //Stroke. -2005. V.36. -P.916-920. 87. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al, for the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006; 355: 549–559. 88. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée P et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004; 35: 2902 – 9. 117 89. Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan J. G.A Classification of Stroke Subtypes. //Cerebrovasc Dis. -2009. -V.27. -P.493-50146 90. Andersen KK, Olsen TS. Body mass index and stroke: overweight and obesity less often associated with stroke recurrence.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Nov;22(8):e576-81. 91. Aries MJ, Elting JW, De Keyser J, Kremer BP, Vroomen PC. Cerebral autoregulation in stroke: a review of transcranial Doppler studies. Stroke. 2010 Nov;41(11):2697-704. 92. Autret A, Pourcelot L, Saudeau D, et al. Stroke risk in patients with carotid stenosis. Lancet 1987;1:888–90. 93. Barnett HJ, Gunton RW, Eliasziw M, et al. Causes and severity of ischemic stroke in patients with internal carotid artery stenosis. JAMA 2000;283:1429– 36. 94. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998; 339: 1415–1425. 95. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al, for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358: 1887–1898. 96. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1991; 325: 445–453. 97. Bentsen L, Christensen L, Christensen A, Christensen H. Outcome and RiskFactors Presented in Old Patients Above 80 Years of Age Versus Younger Patients After Ischemic Stroke.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 Apr 30. 98. Berliner JA, Watson AD. A role for oxidized phospholipids in atherosclerosis. N Engl J Med 2005, 353: 9 – 12. 118 99. Bernadette B. Interventional and New Approaches to Stroke Prevention. Education Strategies for Stroke Prevention. Stroke. 2013; 44: 548-551. 100. Bernard S, Sérusclat A, Targe F et al. Incremental predictive value of carotid ultrasonography in the assessment of coronary risk in a cohort of asymptomatic type 2 diabetic subjects. Diabetes Care 2005; 28: 1158 – 62. 101. Bonamigo T, Lucas M, Pivatto F Jr. Results of carotid endarterectomy in octogenarians: a 10-years personal experience [in Portuguese]. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2009; 16: 83–89. 102. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998;32(5):1486–588. 103. Booth JN 3rd, Levitan EB, Brown TM, Farkouh ME, Safford MM, Muntner P. Effect of Sustaining Lifestyle Modifications (Nonsmoking, Weight Reduction, PhysicalActivity, and Mediterranean Diet) After Healing of Myocardial Infarction, Percutaneous Intervention, or Coronary Bypass (from the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study).Am J Cardiol. 2014 Apr 1. pii: S0002-9149(14)00876-5. 104. Broderick JP, Viscoli CM, Brott T, et al. Hemorrhagic Stroke Project Investigators. Major risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the young are modifiable. Stroke 2003;34:1375–81. 105. Buga AM, Vintilescu R, Pop OT, Popa-Wagner A. Brain aging and regeneration after injuries: An organismal approach. Aging Dis. 2011;2(1):6479. 106. Castilla-Guerra L, Fernandez-Moreno M del C, Alvarez-Suero J. Secondary stroke prevention in the elderly: new evidence in hypertension and hyperlipidemia. Eur J Intern Med. 2009; 20: 586–590. 107. Chambers BR, Norris JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 1986;315:860–5. 119 108. Chaturvedi S, Zivin J, Breazna A, et al, for the SPARCL Investigators. Effect of atorvastatin in elderly patients with a recent stroke or transient ischemic attack. Neurology. 2009; 72: 688–694. 109. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–72. 110. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. Stroke. 1991; 22: 816–817. 111. Collins R, Armitage J, Parish S, et al, for the Heart protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet. 2004; 363: 757–767. 112. Corrado E, Rizzo M, Tantillo R et al. Markers of inflammation and infection influence the outcome of patients with baseline asymptomatic carotid lesions. A 5-years follow-up study. Stroke 2006; 37: 482 – 6. 113. Crisby M, Nordin-Fredrikson G, Shah PK et al. Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases and cell depth in human carotid plaques: Implications for plaque stabilizations. Circulation 2001; 103: 926 – 33. 114. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002;4:393–404. 120 115. Cutler DM, Long G, Berndt E, et al. The value of antihypertensive drugs: a perspective on medical innovation. Health Aff 2007;26:97–110. 116. Dahl A, Lund C, Russell D. Atherosclerosis and cerebral infarction // Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 Mar 29;127(7):892-6. PMID: 17435812 117. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995– 1003. 118. Design of a multicenter randomized trial for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke. 1990; 21: 538–545. 119. Di Carlo A, Lamassa M, Pracucci G et al. Stroke in the very elderly: clinical presentation and determinants of 3-month functional outcome: A European perspective. European BIOMED Study of Stroke Care Group. Stroke. – 1999. - 30, 2313–2319. 120. Di Napoli M, Shah IM. Neuroinflammation and cerebrovascular disease in old age: A translational medicine perspective. J AgingRes. 2011;2011:857484. 121. DiNapoli VA, Huber JD, Houser K, Li X, Rosen CL. Early disruptions of the blood–brain barrier may contribute to exacerbated neuronal damage and prolonged functional recovery following stroke in aged rats. Neurobiol Aging. 2008;29(5):753-64. 122. Dotson V, Horak K, Alwardt C, Larson DF. Relationship of aging and cardiac IL-10. J Extra Corpor Technol. 2004;36(2):197-201. 123. Douglas JG, Bakris GL, Epstein M, et al. Management of high blood pressure in African Americans: consensus statement of the Hypertension in African Americans Working Group of the International Society on Hypertension in Blacks. Arch Intern Med 2003;163:525–541. 121 124. Droste DW, Keipes M. The reduction of stroke risk, risk of myocardial infarction and death by healthy diet and physicalactivity].Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb. 2013;(2):51-62. 125. Dzau VJ. Tissue angiotensin and pathobiology of vascular disease. A unifying hypothesis. Hypertension 2001; 37: 1047 – 52. 126. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults, executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–97. 127. Fagan SC, Hess DC. Stroke. In: DiPiro J, Talbert R, Yee G, et al, eds. Pharmacotherapy: a Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008 128. Fagerstrom K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002;62(suppl 2):1–9. 129. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: 657 – 71. 130. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA et al. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003. - 2, 43–53. 131. Ferri CP, Schoenborn C, Kalra L et al. Prevalence of stroke and related burden among older people living in Latin America, India and China.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Oct;82(10):1074-82. 132. Fine-Edelstein JS, Wolf PA, O'Leary DH, et al. Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study. Neurology 1994;44:1046– 50. 133. Fisher M, Paganini-Hill A, Martin A et al. Carotid plaque pathology. Trombosis, ulceration, and stroke pathogenesis. Stroke 2005; 36: 253 – 7. 134. Fletcher GF. Exercise in the prevention of stroke. Health Rep 1994;6:106–10. 122 135. Franceschi C, Bonafe M, Valensin S, Olivieri F, De Luca M, Ottaviani E, et al. Inflamm-aging an evolutionary perspective on immunosenescence. Ann NY Acad Sci. 2000;908:244-254. 136. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42: 227–276. 137. Fuster V, Moreno PR, Fayad ZA et al. Atherothrombosis and high-risk plaque. Part I: evolving concepts. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 937 – 54. 138. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383–93. 139. Gemma C, Bachstetter AD, Bickford PC. Neuron-microglia dialogue and hippocampal neurogenesis in the aged brain. Aging Dis.2010;1(3):232-44. 140. Gillum RF, Mussolino ME, Ingram DD. Physical activity and stroke incidence in women and men. The NHANES I epidemiologic follow-up study. Am J Epidemiol 1996;143:860–9. 141. Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: How well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA 2003;290:2685–92. 142. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. – 2006. - 37, 1583–1633. 123 143. Grau AJ, Weimar C, Buggle F et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke. The German stroke data bank. Stroke 2001; 32: 2559 – 66. 144. Griggs RM, Bluth EI. Noninvasive risk assessment for stroke: special emphasis on carotid atherosclerosis, sex-related differences, and the development of an effective screening strategy.AJR Am J Roentgenol. 2011 Feb;196(2):259-64. 145. Halliday A., Harrison M., Hayter E. et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial.Lancet. 2010; 376(9746):1074-1084. 146. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ et al. Long-term disability after firstever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study, 1989–1990. Stroke. – 2002. - 33, 1034–1040. 147. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352: 1685 – 95. 148. Harloff A, Handke M, Reinhard M et al. Terapeutic strategies after examination by transesophageal echocardiography in 503 patients with ischemic stroke. Stroke 2006; 37: 859 – 64. 149. Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, et al, for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Lessons from the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trials. Ann Intern Med. 2003; 138: 831–838. 150. Hatzitolios AI, Spanou M, Dambali R et al. Public awareness of stroke symptoms and riskfactors and response to acute stroke in Northern Greece.Int J Stroke. 2014 Jun;9(4):E15. 151. Hein AM, O’Banion MK. Neuroinflammation and cognitive dysfunction in chronic disease and aging. J Neuroimmune Pharmacol.2012;7(1):3-6. 152. Heyden S, Hames CG, Bartel A, et al. Weight and weight history in relation to cerebrovascular and ischemic heart disease. Arch Intern Med 1971;128:956–60. 124 153. Hollander M, Hak AE, Koudstaal PJ et al. Camparison between measures of atherosclerosis and risk of stroke. The Rotterdam study. Stroke 2003; 34: 2367 – 73. 154. Howard G, Thun MJ. Why is environmental tobacco smoke more strongly associated with coronary heart disease than expected? A review of potential biases and experimental data. Environ Health Perspect 1999;107(suppl 6):853–8. 155. http://bs-life.ru/makroekonomika/prodolzitelnost-zizni2013.html 156. http://prodoctorov.ru/dagestan/ 157. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 2000;342:1693–700. 158. Iribarren C, Reed DM, Burchfiel CM, Dwyer JH. Serum total cholesterol and mortality. Confounding factors and risk modification in Japanese-American men. JAMA. 1995; 273: 1926–1932. 159. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency diagnosis of TIA. JAMA. – 2000. - 284, 2901–2906. 160. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA 1999;282:1233–9. 161. Kammersgaard LP, Jørgensen HS, Reith J et al. Short- and long-term prognosis for very old stroke patients: Copenhagen Stroke Study. Age Ageing. – 2004. - 33, 149–154. 162. Kee YY, Brooks W, Bhalla A. Do older patients receive adequate stroke care? An experience of a neurovascular clinic. Postgrad Med J. 2009; 85: 115–118. 163. Kernan WN, Inzucchi SE, Sawan C, Macko RF, Furie KL. Obesity: a stubbornly obvious target for stroke prevention.Stroke. 2013 Jan;44(1):27886. 125 164. Khaw KT, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. A 12-year prospective population study. N Engl J Med 1987;316:235–40. 165. Klein LW. Clinical implications and mechanisms of plaque rupture in the acute coronary syndromes. Am Heart Hosp J 2005; 3: 249 – 55. 166. Koren-Morag N, Tanne D, Graff E, et al. Low- and high-density lipoprotein cholesterol and ischemic cerebrovascular disease: the bezafibrate infarction prevention registry. Arch Intern Med 2002;162:993–9. 167. Kozak W, Kozak A, Johnson MH, et al. Vascular protection with candesartan after experimental acute stroke in hypertensive rats: a dose-response study. J Pharmacol Exp Ther. 2008; 326: 773–782. 168. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Mannitoba follow-up study. Am. J. Med. – 1995. - 98, 466–484. 169. Kronzon I, Tunick PA. Aortic atherosclerotic disease and stroke. Circulation 2006; 114: 63 – 75. 170. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. The world report on violence and health. Lancet. – 2002. - 360, 1083–1088. 171. Larry B, Goldstein LB, Adams R, et al. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:1583–633. 172. Lee P, Kim J, Williams R, Sandhir R, Gregory E, Brooks WM, et al. Effects of aging on blood brain barrier and matrix metalloproteases following controlled cortical impact in mice. Exp Neurol. 2012;234(1):50-61. 126 173. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002; 88: 119–124. 174. Lewis WR, Fonarow GC, LaBresh KA, et al. Differential use of warfarin for secondary stroke prevention in patients with various types of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2009; 103: 227–231. 175. Li Y-SJ, Haga JH, Chien S. Molecular basis of the effect of shear stress on vascular endothelial cells. J Biomechanics 2005; 38: 1949 – 71. 176. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002; 420: 868 – 74. 177. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010; 121: 46–215. 178. Lorenz MW, von Kegler S, Steinmetz H et al. Carotid intima-media thickening indicates a higher vascular risk across a wide age range: prospective data from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS). Stroke 2006; 37: 87 – 92. 179. Luders S. Drug therapy for the secondary prevention of stroke in hypertensive patients: current issues and options. Drugs. 2007; 67: 955–963. 180. Lukovits TG, Mazzone TM, Gorelick TM. Diabetes mellitus and cerebrovascular disease. Neuroepidemiology 1999;18(1):1–14. 181. Marini C, Baldassarre M, Russo T et al. Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study. Neurology. – 2004. - 62, 77–81. 182. Markus H, MacKinnon A. Asymptomatic embolization detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis. Stroke 2005; 36: 971 – 5. 183. Markus HS, Labrum R, Bevan S et al. Genetic and acquired inflammatory conditions are synergistically associated with early carotid atherosclerosis. Stroke 2006, 37: 2253 – 9. 127 184. Mathisen EB, Bønaa KH, Joakimsen O. Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis. The Tromsø study. Circulation 2001; 103: 2171 – 5. 185. Matsumoto S, Gotoh N, Hishinuma S et al. The role of hypertriglyceridemia in the development of atherosclerosis and endothelial dysfunction. Nutrients. 2014 Mar 24;6(3):1236-50. 186. Meador BM, Krzyszton CP, Johnson RW, Huey KA. Effects of IL-10 and age on IL-6, IL-1beta, and TNF-alpha responses in mouse skeletal and cardiac muscle to an acute inflammatory insult. J Appl Physiol. 2008;104(4):991-7. 187. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1991; 337: 1235–1243. 188. Narula J, Nakano M, Virmani R et al. Histopathologic characteristics of atherosclerotic coronary disease and implications of the findings for the invasive and noninvasive detection of vulnerable plaques.J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 12;61(10):1041-51. 189. Nighoghossian N, Derex L, Douek P. The vulnerable carotid artery plaque. Current imaging methods and new perspectives. Stroke 2005; 36: 2764 – 72. 190. Oono IP, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between secondhandsmoke exposure and stroke.J Public Health (Oxf). 2011 Dec;33(4):496-502. 191. Pasterkamp G, Galis ZS, deKleijn DPV. Expansive arterial remodelling: location, location, location. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 650 – 7. 192. Pizza V, Agresta A, D’Acunto CW, Festa M, Capasso A. Neuroinflammation and ageing: Current theories and an overview of the data. Rev Recent Clin Trials. 2011;6(3):189-203. 193. Popa-Wagner A, Buga A, Kokaia Z. Perturbed cellular response to brain injury during aging. Ageing Res Rev. 2011;10(1):71-79. 128 194. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033–1041. 195. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997;277:739–45. 196. Raine R, Wong W, Ambler G, et al. Sociodemographic variations in the contribution of secondary drug prevention to stroke survival at middle and older ages: cohort study. BMJ. 2009; 338: 1279. 197. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 1383–1389. 198. Riley WA. Cardiovascular risk assessment in individual patients from carotid intimal-medial thickness measurements. Curr Atheroscler Rep 2004; 6: 225 – 31. 199. Rodgers A, Chapman N, Woodward M, et al, for the Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study Collaborative Group. Perindopril-based blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: consistency of benefits by age, sex and region. J Hypertens. 2004; 22: 653–659. 200. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ. 1996; 313: 147. 201. Rojas JI, Zurrú MC, Romano M et al.Acute ischemic stroke and transient ischemic attack in the very old—risk factor profile and stroke subtype between patients older than 80 years and patients aged less than 80 years. Eur. J. Neurol. – 2007. - 14, 895–899. 202. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics— 2008 update: a report from the American Heart Associations Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. – 2008. - 117, 25–146. 129 203. Ross JS, Halm EA, Bravata DM. Use of stroke secondary prevention services: are there disparities in care? Stroke. 2009; 40: 1811–1819. 204. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet. – 2005. - 366, 1773– 1783. 205. Rothwell PM, Villagra R, Gibson R et al. Evidence of a chronic systemic cause of instability of atherosklerotic plaques. Lancet 2000; 355: 19 – 24. 206. Rudd AG, Hoffman A, Down C, et al. Access to stroke care in England, Wales and Northern Ireland: the effect of age, gender and weekend admission. Age Ageing. 2007; 36: 247–255. 207. Russell D, Brucher R. Online automatic discrimination between solid and gaseous cerebral microemboli with the first multifrequency transcranial Doppler. Stroke 2002; 33: 1975 – 80. 208. Sabati S, Schillinger M, Mlekusch W et al. Quantification of internal carotid artery stenosis with duplex US: comparative analysis of different flow velocity criteria. Radiology 2004; 232: 431 – 9. 209. Sacco RL, Benson RT, Kargman DE, et al. High-density lipoprotein cholesterol and ischemic stroke in the elderly: the Northern Manhattan Stroke Study. JAMA 2001;285(21):2729–35. 210. Sacco RL, Gan R, Boden-Albala B, et al. Leisure-time physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 1998;29:380–7. 211. Saposnik G, Black SE, Hakim A, et al, for the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN), Stroke Outcomes Research Canada (SORCan) Working Group. Age disparities in stroke quality of care and delivery of health services. Stroke. 2009; 40: 3328–3335. 212. Sarraj A, Grotta JC. Stroke: new horizons in treatment.Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):2-3. 130 213. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005; 36: 1218–1226. 214. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet. 1993; 342: 1255–1262. 215. Seo SR, Kim SY, Lee SY et al. The incidence of stroke by socioeconomic status, age, sex, and stroke subtype: a nationwide study in Korea.J Prev Med Public Health. 2014 Mar;47(2):104-12. 216. Shahar E, Chambless LE, Rosamond WD, et al. Plasma lipid profile and incident ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke 2003;34:623–31. 217. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255–64. 218. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989;298:789–94. 219. Shinton R, Sagar G. Lifelong exercise and stroke. BMJ 1993;307:231–4. 220. Silva-Smith AL, Fleury J, Belyea M. Effects of a physicalactivity and healthy eating intervention to reduce stroke risk factors in older adults.Prev Med. 2013 Nov;57(5):708-11. 221. Sivenius J, Cunha L, Diener HC, et al. Second European Stroke Prevention Study: antiplatelet therapy is effective regardless of age. ESPS2 Working Group. Acta Neurol Scand. 1999; 99: 54–60. 222. Sobiczewski W, Wirtwein M, Trybala E, Gruchala M. Severity of coronary atherosclerosis and stroke incidence in 7-year follow-up.J Neurol. 2013 Jul;260(7):1855-8. 131 223. Soyama Y, Miura K, Morikawa Y, et al. Oyabe Study. High-density lipoprotein cholesterol and risk of stroke in Japanese men and women: the Oyabe Study. Stroke 2003;34:863–8. 224. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757–64. 225. Starby H, Delavaran H, Andsberg G et al. Multiplicity of risk factors in ischemic stroke patients: relations to age, sex, and subtype--a study of 2,505 patients from the lund stroke register.Neuroepidemiology. 2014;42(3):161-8. 226. Steffen LM, Jacobs DR Jr, Stevens J, et al. Associations of whole-grain, refined-grain, and fruit and vegetable consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Clin Nutr 2003;78:383–90. 227. Stoll G, Bendszus M. Inflammation and atherosclerosis. Novel insights into plaque formation and destabilization. Stroke 2006; 37: 1923 – 32. 228. Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, et al. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet 1998;352:1167–71. 229. Suk SH, Sacco RL, Boden-Albala B, et al. Northern Manhattan Stroke Study. Abdominal obesity and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 2003;34(7):1586–92. 230. Suliman A, Greenberg J, Chandra A, et al. Carotid endarterectomy as the criterion standard in high-risk elderly patients. Arch Surg. 2008; 143: 736– 742. 231. Sundseth A, Faiz KW, Rønning OM, Thommessen B. Factors Related to Knowledge of Stroke Symptoms and RiskFactors in a Norwegian Stroke Population.J Stroke Cerebrovasc Dis. 3057(14)00115-3. 132 2014 May 6. pii: S1052- 232. Tedgui A, Mallat Z. Cytokines in atherosclerosis: pathogenic and regulatory pathways. Physiol Rev 2006; 86: 515 – 81. 233. Terpstra WF, May JF, Smit AJ et al. Effects of amlodipine and lisinopril on intima-media thickness in previously untreated, elderly hypertensive patients (the ELVERA trial). J Hypertens 2004; 22: 1309 – 16. 234. The Centers for Disease Control. The Surgeon General's 1989 Report on Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38(suppl 2):1–32. 235. Touboul J-P, Labreuche J, Vicaut E et al. Carotid intima-media thickness, plaques, and Framingham Risk Score as independent determinants of stroke risk. Stroke 2005; 36: 1741 – 5. 236. Tzima E. Role of small GTPases in endothelial cytoskeletal dynamics and the shear stress response. Circ Res 2006; 98: 176 – 85. 237. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middleaged women and men: the Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003–10. 238. Vega T., Zurriaga O., Ramos J. et. al. Stroke in Spain: Epidemiologic Incidence and Patterns; A Health Sentinel Network Study. J. of Stroke and Cerebrovascular Dis. 2009; 18; 1: 11-16. 239. von Bernhardi R, Tichauer JE, Eugenin J. Aging-dependent changes of microglial cells and their relevance for neurodegenerative disorders. J Neurochem. 2010;112(5):1099-1114. 240. Wannamethee SG, Shaper AG, Ebrahim S. HDL-cholesterol, total cholesterol, and the risk of stroke in middle-aged British men. Stroke 2000;31:1882–8. 241. Warlow C. Secondary prevention of stroke. Lancet. 1992; 339: 724–727. 242. Wilt TJ, Bloomfield HE, MacDonald R, et al. Effectiveness of statin therapy in adults with coronary heart disease. Arch Intern Med. 2004; 164: 1427– 1436. 133 243. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–8. 244. Wolf PA, Cobb JL, D'Agostino RB. Epidemiology of stroke.. In: Barnett, HJM.; Mohr, JP.; Stein, BM., editors. Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management. Vol. 2nd edition. Churchill Livingstone; New York: 1992. p. 327. 245. Wolfe C. Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. The European Registers of Stroke (EROS) Investigators. Stroke. 2009; 40:1557-1562. 246. Won SJ, Xie L, Kim SH, Tang H, Wang Y, Mao X, et al. Influence of age on the response to fibroblast growth factor-2 treatment in a rat model of stroke. Brain Res. 2006;1123(1):237-244. 247. Yamasaki Y. Atherosclerosis: progress in diagnosis and treatments. Topics: III. Progress in diagnosis of atherosclerosis; Progress in measurement of carotid intima-mediathickness].Nihon Naika Gakkai Zasshi. 2013 Feb 10;102(2):318-24. 248. Yashin A., Akushevich I., Ukraintseva S. еt al. Trends in Survival and Recovery From Stroke Evidence From the National Long-Term Care Survey/Medicare Data. Stroke. 2010;41:563-565. 249. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al, for the PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008; 359: 1225–1237. 250. Zhang E, Wu Y. Dual effects of miR-155 on macrophages at different stages of atherosclerosis: LDL is the key?Med Hypotheses. 2014; 159: 325–329. 134
