Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов с

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 618.146-006.38.04-091.8
Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов
с периневральной дифференцировкой (злокачественная
периневринома) шейки матки
А.А. ДОЛЖИКОВ1, 2, Т.С. МУХИНА1
1
Белгородский государственный национальный исследовательский университет; 2отделение онкоморфологии ОГКУЗ особого типа
«Белгородское патологоанатомическое бюро»
Malignant peripheral nerve sheath tumor with perineural differentiation (malignant
perineurinoma) of the cervix uteri
A.A. DOLZHIKOV1, 2, T.S. MUKHINA1
1
Belgorod State National Research University; 2Unit of Oncomorphology, Belgorod Postmortem Bureau
Описано наблюдение злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой и редкой локализацией в шейке матки у пациентки 57 лет. Диагноз установлен на основании расширенного иммуногистохимического исследования с исключением сходных новообразований и выявлением иммунофенотипа, характерного для периневральной дифференцировки. Приведены данные литературы о морфологических и иммунофенотипических особенностях данной опухоли.
Ключевые слова: злокачественная периневринома, шейка матки, диагностика.
The paper describes a case of a malignant peripheral nerve sheath tumor with perineural differentiation and at the rare site of
the cervix uteri in a 57-year-old patient. The diagnosis was established on the basis of extensive immunohistochemical examination, by excluding the similar neoplasms and detecting an immunophenotype characteristic of perineural differentiation. There
are data available in the literature on the morphological and immunophenotypical characteristics of this tumor.
Key words: malignant perineurinoma, cervix uteri, diagnosis.
Неэпителиальные злокачественные опухоли шейки
матки составляют около 1% всех злокачественных новообразований данной локализации. Среди них наиболее
часто встречается эмбриональная (ботриоидная) рабдомиосаркома [1]. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST) составляет только около 3%
всех сарком шейки матки, т.е. является крайне редким заболеванием. Отсутствие четких гистологических признаков данной опухоли и ее сходство с миогенными саркомами обусловливают объективные сложности дифференциальной диагностики, которая важна с учетом агрессивного течения заболевания в большинстве случаев. В отечественной литературе приводятся лишь упоминания и
краткие описания данной опухоли [2, 3].
Приводим собственное наблюдение злокачественной
периневриномы шейки матки.
В иммуногистохимическую лабораторию ОГКУЗ особого типа «Белгородское патологоанатомическое бюро»
поступил материал шейки матки, полученный от пациентки 57 лет с первичным патогистологическим диагнозом лейомиосаркомы. Материал прислан с клиническим
диагнозом рака шейки матки в виде спонтанно отделившегося из половых путей дисковидного фрагмента диаметром 5×4 см, толщиной до 2,5 см. Одна поверхность гладкая, полуокруглая, с наличием ближе к центру щелевидного отверстия, напоминающего наружный зев шейки
матки. Противоположная поверхность мелкобугристая.
Ткань с поверхности и на разрезах однородная, белесова-
то-серая, в виде «рыбьего мяса». При гистологическом исследовании обнаружена выраженно-плеоморфная веретеноэпителиоидно-клеточная опухоль с построением нечетких пучковых структур (см. рисунок, а), некрозами,
многочисленными (до 10 в поле зрения при увеличении в
400 раз) митозами с преобладанием патологических (см.
рисунок, б). При первичном иммуногистохимическом исследовании с определением экспрессии цитокератина
(АЕ1/АЕ3), гладкомышечного актина (1А4), рецепторов
эстрогенов и прогестерона реакции отрицательные. Исследование было расширено в плане дифференциальной
диагностики возможных вариантов опухолей. Реакции на
кальдесмон (Е89), десмин (D33), CD34 (QBEnd/10),
CD117 (Polyclonal), CD68 (Kp-1), S100 (4C4.9) отрицательные. Выявлена выраженная равномерная экспрессия
эпителиального мембранного антигена (Е29) (см. рисунок,
в) и виментина (V9). На основании морфологической картины и выявленного иммунофенотипа была заподозрена
злокачественная опухоль с периневральной дифференцировкой клеток. Дополнительно в опухолевых клетках выявлены выраженная равномерная мембранная реакция на
CD56 (123С3.D5) (см. рисунок, г), около 20% клеток с позитивной реакцией на CD57 (NK-1), около 10% клеток с
экспрессией CD10 (56C6). Реакции на кислый глиальный
фибриллярный протеин (EP672Y), белок нейрофиламент
(NE14) отрицательные. В межклеточном матриксе выявлены депозиты коллагена IV типа (Polyclonal), в матриксе
и цитоплазме части клеток выражена реакция на ламинин
© А.А. Должиков, Т.С. Мухина, 2014
Должиков Александр Анатольевич — д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием
онкоморфологии; e-mail: ihcdaa@mail.ru
40
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 2, 2014
Морфологическая и иммуногистохимическая картина злокачественной периневриномы шейки матки.
а — общий вид опухоли, нечеткие пучковые структуры из полиморфных веретеновидных и эпителиоидных клеток; б — многочисленные патологические митозы (один из них на стрелке); в — экспрессия эпителиального мембранного антигена; г — мембранная экспрессия CD56 в большинстве опухолевых клеток; д — равномерная реакция на ламинин в интерстиции опухоли и в цитоплазме части
клеток; е — яркая ядерная экспрессия р53 практически во всех опухолевых клетках; а, б — окраска гематоксилином и эозином; в—е —
иммуногистохимическое окрашивание; а, е — ×200; в—д — ×400; б — ×600.
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 2, 2014
41
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
(Polyclonal) (см. рисунок, д). Реакция на bcl-2 (124) ближе
к фоновой, но практически все опухолевые клетки были с
яркой ядерной экспрессией р53 (DO7) (см. рисунок, е). На
основании морфологической картины и выявленного иммунофенотипа диагностирована нейрогенная опухоль,
соответствующая злокачественной опухоли из оболочек
периферических нервов. С учетом данных литературы
проводилась дифференциальная диагностика варианта
опухоли.
Понятие «оболочки периферического нерва» объединяет периневрий, соединительную ткань эндоневрия и
шванновские клетки. Доброкачественные периневриномы, составляющие гистологически гетерогенную группу,
являются самостоятельной онконозологической единицей, тогда как злокачественная периневринома и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов являются по сути одной разновидностью опухоли — одним из
направлений дифференцировки последней [4, 5]. Опухоли могут иметь преобладающий иммунофенотип шванномы (позитивные опухоли S100), периневральный иммунофенотип или фенотип эндоневральных фибробластов
(CD34+), а также смешанную дифференцировку. Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов не
менее чем в 50% случаев ассоциированы с нейрофиброматозом 1-го типа. Основной локализацией являются дистальные отделы конечностей, особенно нижних — почти
половина случаев [5]. Висцеральные локализации, в том
числе в теле и шейке матки, крайне редки.
В литературе содержатся малочисленные наблюдения
опухолей шейки матки из структур оболочек периферических нервов, среди которых преобладают описания опухолей с нейролеммоцитарной дифференцировкой (шванномы). M. Thambasbi и соавт. [6] приводят один случай
цервикальной шванномы и дают обзор только 10 случаев,
выявленных с 1980 по 2005 г., среди которых 6 наблюдений составили MPNST. Имеются сообщения о MPNST
тела матки [7]. A.M. Mills и соавт. [8] наблюдали случай
эндоцервикальной MPNST с редким иммунофенотипом
CD34+ эндоневральных фибробластов. Описана MPNST
шейки матки с коэкспрессией S100 и HMB-45 при отрицательной реакции на мелан А и наличии электронномикроскопических признаков периневральной дифференцировки [9].
Гистологическая структура большинства MPNST соответствует критериям сарком высокой степени злокачественности. Их строение может быть разнообразным и
сходным с фибросаркомами, миксоидным, эпителиоидным, плеоморфным, мелкокруглоклеточным по типу саркомы Юинга/PNET, симулировать монофазную синовиальную саркому, мультиформную глиобластому [5]. Иммунофенотип MPNST неспецифичен и зависит от типа дифференцировки. От 30 до 70% случаев характеризуется фокальной экспрессией S100, часто соответствующей остаткам периферического нерва или нейрофибромы. Выявляется фокальная экспрессия цитокератинов 8 и 18, но реакции на цитокератины 7 и 19 негативные [10]. Позитивные
реакции на десмин и актины отражают наличие гетерологичного рабдомиобластического компонента (дифференцировку по типу тритон-опухоли). До 50% опухолей экспрессируют CD56 и CD57, относительно характерна позитивная реакция на CD10. Трудности могут возникнуть при
дифференциальной диагностике с монофазной синовиальной саркомой, до 40% которых экспрессируют S100, а около 1/3 — CD57. Помогает выявление характерной для синовиальных сарком экспрессии цитокератинов 7 и 19.
Злокачественные периневриномы также не имеют
микроскопических признаков, позволяющих достоверно
отличить их от гистологически сходных опухолей. К признакам периневральной дифференцировки относится коэкспрессия опухолевыми клетками виментина и эпителиального мембранного антигена при отрицательных реакциях на S100 и, как правило, цитокератины [4, 10]. Частота выявления последних составляет 35% случаев для цитокератина 14, 15% для САМ5.2, 10% для АЕ1/АЕ3, при этом
реакция фокальная, умеренно или слабо выраженная [11].
Отмечается экспрессия компонентов базальных мембран —
коллагена IV типа и ламинина. Электронно-микроскопические признаки периневрином включают обнаружение
веретеновидных отростчатых клеток с пиноцитозными
везикулами и наличием в перицеллюлярных пространствах элементов базальных мембран [5].
Сопоставление полученных нами результатов с данными литературы позволило расценить диагностированную опухоль как злокачественную опухоль из оболочек
периферических нервов с периневральной дифференцировкой.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Tavassoli F.A., Devilee P., eds. Pathology and genetics of tumors of
the breast and female genital organs. World Health Organization
classification of tumors. Lyon: IARC Press; 2013.
7.
De A., Focci G.R., Cuatrecasas M., Prat J. Malignant peripheral
nerve sheath tumor of the uterine corpus: a case report. Int. J.
Gynecol. Pathol. 2007; 26 (4): 437—40.
2.
Нейштадт Э.Л., Крулевский В.А. Дифференциальная диагностика опухолей шейки матки. Руководство. СПб.: «КультИнформПресс»; 2012.
8.
3.
Данилова Н.В., Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., Кекеева Т.В.,
Мальков П.Г., Франк Г.А. Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика: Руководство для врачей. Андреева Ю.Ю., Франко Г.А., ред. М.: Практическая медицина; 2012.
Mills A.M., Karamchandani J.R., Hannes V., Teri K. Endocervical
fibroblastic malignant peripheral nerve sheath tumor (neurofibrosarcoma): report of a novel entity possibly related to endocervical
CD34 fibrocytes. Am. J. Surg. Pathol. 2011; 35 (3): 404—12.
9.
Kim N.R., Chung D.H., Park C.Y., Ha S.Y. Malignant peripheral nerve
sheath tumor of the uterine cervix expressing both S-100 protein and
HMB-45. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2009; 35 (6): 1136—41.
4.
Смирнов А.В. Иммуногистохимия в морфологической диагностике опухолей мягких тканей. В кн.: Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. 4-е изд. Казань; 2012: 222—73.
10. Wick M.R., Hornick J.L. Immunohistology of soft tissue and osseous neoplasms. In: Dabbs D., ed. Diagnostic immunohistochemistry. Theranostic and genomic applications. 3rd ed. Saunders Elsevier; 2010: 83—135.
5.
Miettinen M. Nerve sheath tumors. In: Miettinen M., ed. Modern
soft tissue pathology. Tumors and nonneoplastic conditions.
Cambridge University Press; 2010: 660—723.
11.
6.
Thambasbi M., Nguyen J., Ghayouri M., Shan Y., Hakam A. Primary uterine cervix schwannoma: a case report and review of the
literature. Case Rep. Pathol. 2012: Article ID 353049.
42
Шелехова К.В., Данилова А.Б. Экспрессия цитокератинов в
опухолях с периневральной дифференцировкой. Архив патологии. 2009; 6: 12—5.
Поступила 08.10.2013
АРХИВ ПАТОЛОГИИ, 2, 2014