О ГЛ А В Л Е Н И Е
advertisement
ОГЛ АВ Л Е НИ Е СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................................................5 ПРЕДИСЛОВИЕ .....................................................................................................................................7 Кузнецов Н. А. ГЛАВА 1. О ДЕОНТОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ............................................................................. 13 Черноусов А. Ф. ГЛАВА 2. ОБЩИЙ ОСМОТР .......................................................................................................... 16 Кузнецов Н. А. 2.1. Общий вид больного ............................................................................................................. 18 2.2. Исследование кожных покровов ....................................................................................... 34 2.3. Исследование подкожного жирового слоя..................................................................... 52 2.4. Исследование лимфатических узлов ............................................................................... 56 2.5. Исследование периферических сосудов ......................................................................... 62 2.6. Исследование мышечной системы ................................................................................... 85 2.7. Исследование костной системы ........................................................................................ 86 2.8. Исследование опухолей ....................................................................................................... 91 ГЛАВА 3. МЕСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ РАЗДЕЛАМ ............ 96 Кузнецов Н. А. 3.1. Исследование шеи ................................................................................................................. 96 3.2. Исследование позвоночника............................................................................................. 110 3.3. Исследование грудной клетки.......................................................................................... 116 3.4. Исследование молочной железы..................................................................................... 131 3.5. Исследование живота ......................................................................................................... 145 3.5.1. Абдоминальный болевой синдром ..................................................................... 147 3.5.2. Осмотр живота ......................................................................................................... 159 3.5.3. Перкуссия живота .................................................................................................... 170 3.5.4. Пальпация живота ................................................................................................... 178 3.5.4.1. Пальпация желудка и определение его нижней границы ............. 187 3.5.4.2. Пальпация печени ..................................................................................... 188 3.5.4.3. Пальпация желчного пузыря ................................................................. 189 3.5.4.4. Пальпация селезенки ............................................................................... 191 3.5.4.5. Пальпация поджелудочной железы..................................................... 192 3.5.4.6. Пальпация опухолей брюшной полости ............................................ 193 3.5.5. Аускультация брюшной полости ......................................................................... 199 3.6. Исследование мочевой системы ..................................................................................... 200 3.7. Исследование пахово-мошоночной области ............................................................... 206 3.8. Исследование прямой кишки ........................................................................................... 219 3 3.9. Влагалищное исследование .............................................................................................. 228 3.10. Исследование суставов .................................................................................................... 232 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И БЕРЕМЕННЫХ ПАЦИЕНТОК .................................................................................................236 Крылов Н. Н. 4.1. Сложности обследования беременных пациенток .................................................... 236 4.2. Обследование гериатрических пациентов ................................................................... 244 ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ..........................................................................................................................................249 Хоробрых Т. В. 5.1. Критические состояния ...................................................................................................... 249 5.2. Внутреннее кровотечение ................................................................................................. 252 5.3. Острая абдоминальная боль ............................................................................................. 262 ГЛАВА 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ .........................................................................................................................................268 Кузнецов Н. А. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................................................280 Черноусов А. Ф. ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................................................281 4 fsdfsdfs 74 Хирургические болезни тивный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема). Данная классификация имеет большое практическое значение, поскольку в ней отражены основные этапы лечебной программы: каждая степень предполагает определенную комбинацию медикаментозного, компрессионного и инвазивного лечения. С 1994 г. используется классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система СЕАР, сформированная с учетом клинических (clinical) признаков, этиологических (etiological) и анатомических (anatomical) моментов, а также характера патофизиологических (pathophysiological) расстройств. Приведем лишь клиническую часть классификации CEAP, основанную на объ- а ективных проявлениях хронических заболеваний вен: стадия 0 — отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации; стадия I — характеризуется наличием телеангиэктазий или ретикулярных вен (рис. 2.43, а–в); стадия II — варикозно расширенные вены; стадия III — отек голени; стадия IV — кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз); стадия V — кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва; стадия VI — кожные изменения, указанные выше, и незажившая язва. б в РИС. 2.43. Ретикулярные вены (а) и сосудистые звездочки (телеангиэктазии) (б, в) Общий осмотр 75 Бессимптомное течение указанных проявлений обозначают индексом А (например: С3, А), в случае наличия симптоматики — индексом S (например: С6, S). К клиническим формам ВБ относятся: внутрикожное и подкожное сегментарное варикозное расширение без патологического вено-венозного сброса; сегментарное варикозное расширение с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; распространенное варикозное расширение с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Осложнения ВБ: кровотечение (как следствие повреждения тонкой кожи над варикозным узлом), тромбофлебит (варикотромбофлебит), трофическая язва. Начальные проявления ВБ в виде внутрикожного варикоза и подкожного сегментарного варикозного расширения без патологического вено-венозного сброса длительное время (годы) причиняют лишь косметические неудобства в связи с увеличением телеангиэктазий и ретикулярных вен. Заболевание может через десятилетия осложниться появлением варикозно измененных вен в бассейне большой и малой подкожных вен. Появление участков расширенных вен и венозных сплетений в проекции перфорантов Коккета (область медиальной лодыжки) расценивается как следствие несостоятельности перфорантных вен и соответствует форме сегментарного варикозного расширения с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. У пациентов с этой клинической формой ВБ могут отмечаться незначительные «вечерние» отеки, тяжесть в ногах к концу рабочего дня. Развернутой клинической картиной ВБ сопровождается распространенное варикозное расширение с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. Больные жалуются на расширенные вены на медиальной и задней поверхностях нижней конечности (из системы большой и малой подкожных вен), причиняющие косметические неудобства, отеки голеней к вечеру, тяжесть, иногда боли в ногах, судороги ночью, трофические нарушения (целлюлит, липодерматосклероз). У этих больных встречается одна из трех основных форм расширения поверхностных вен: цилиндрическое (вена относительно прямолинейна, калибр увеличен незначительно), змеевидное (вена извилиста, калибр ее увеличен, стенка истончена), узловатое (множественные, крупные округлые венозные узлы), (рис. 2.44, а, б). У пациентов с варикозным расширением вен при наличии рефлюкса по глубоким венам преобладающими в клинической картине будут проявления ХВН. При осторожном ощупывании у неподвижно стоящего больного определяют локализацию, протяженность, форму и калибр расширенных вен. В ряде случаев пальпация обнаруживает уплотнение и расширение венозных стволов, при этом необходимо определить степень выраженности отека дистальных отделов конечностей, выявить локальное повышение кожной температуры и степень наполнения кровью магистральных стволов и узлов варикозно расширенных вен, обнаружить коммуникантные вены. Традиционно во флебологии применяют пробы для исследования клапанного аппарата магистральных и коммуникантных вен, оценивают проходимость глубоких вен. fsdfsdfs 76 Хирургические болезни а б РИС. 2.44. Варикозное расширение поверхностных вен в бассейне большой (а) и малой (б) подкожных вен Функциональные пробы 1. Исследование клапанного аппарата поверхностных вен (обнаружение вертикального рефлюкса) Симптом Гаккенбруха—Сикара (P. Hackenbruch, 1865–1924, нем. хирург; J. Sicard, 1872–1929, франц. невролог). Врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять, при этом ощущается толчок (положительный симптом), указывающий на недостаточность остиального клапана. При кашле в результате сокращения диафрагмы возникает обратная волна венозной крови из нижней полой вены. Она передается по общей и наружной подвздошной венам в бедренную и большую подкожную вены. Еще один симптом (в дополнение к описанному), также носящий имя Сикара: при покашливании происходит заметное на глаз волнообразное перемещение крови по подкожным венам к периферии конечности. Шварца—Мак Келига—Хейердала симптом, проба (Schwarz—Mccalig— Heyerdale). Проба проводится в положе- Общий осмотр 77 РИС. 2.45. Схематическое изображение пробы Шварца—Мак Келига—Хейердала нии больного стоя. Указательным пальцем одной руки производят легкие толчки по большой подкожной вене в области а овальной ямки, а пальцы другой перемещают в область расширенных вен бедра и голени. Передача толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов ствола большой подкожной вены (рис. 2.45). Тренделенбурга—Троянова проба (син.: Броди—Троянова—Тренделенбурга проба, Тренделенбурга проба (F. Trendelenburg, 1844–1924, нем. хирург). Проба заключается в сдавлении большой подкожной вены бедра у паховой складки в положении больного лежа на спине с поднятой ногой и последующим переходом в положение стоя. Быстрое набухание варикозно расширенных вен в положении стоя свидетельствует о недостаточности клапанов подкожных вен (рис. 2.46, а, б). б РИС. 2.46. Этапы выполнения пробы Тренделенбурга—Троянова (а, б) fsdfsdfs 78 Хирургические болезни РИС. 2.47. Физическое определение перфорантных вен 2. Исследование клапанов коммуникантных вен (диагностика горизонтального рефлюкса) К прямым (непосредственно соединяющим подкожные вены с глубокими) коммуникантным (прободающим или перфоратным) венам относятся сплетения (группа) Бойда (медиальная поверхность голени, чуть ниже коленного сустава) и группа вен Коккета (медиальная поверхность средней и нижней третей голени). Точную физическую диагностику прямых коммуникант- ных вен осуществляют пальпацией типичных мест их локализации на медиальной поверхности голени, в ходе которой после спадения варикозно расширенных подкожных венозных сплетений обнаруживают небольшие овальные дефекты фасции, через которые проходят прободающие ее вены (рис. 2.47). Приводим ставшие классическими пробы, направленные на диагностику горизонтального рефлюкса. Трехжгутовая проба (син.: Шейниса проба; В.Н. Шейнис, отеч. хирург). На поднятую ногу лежащего больного накладывают 3 жгута, сдавливающих только подкожные вены: нижний — непосредственно под коленом, средний — на середине бедра и верхний — возможно ближе к паховой складке. Больной встает, если еще до снятия жгутов возникает быстрое набухание вен на каком-либо из отрезков конечности, ограниченных жгутами, это свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен на этом участке. Затем последовательно (снизу вверх) снимают жгуты. Быстрое набухание (или толчкообразное усиление набухания) периферических расширенных вен после снятия какого-либо из жгутов свидетельствует о недостаточности клапанов на отрезке конечности, расположенном непосредственно выше снятого жгута. Подчеркнем, что при повторении этой пробы, перемещая жгуты по голени и cближая их, можно точно установить локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами (рис. 2.48). Проба Тальмана (И.М. Тальман, 1895– 1965, отеч. хирург). Автором предложено использование 2–3-метровой резиновой трубки, которую по спирали снизу вверх накладывают на ногу. Расстояние между турами трубки составляет 5 см, что позволяет точнее определить локализацию перфорантных вен. Общий осмотр 79 РИС. 2.48. Проба Шейниса Проба Пратта-2 (O. Pratt, 1903–1969, амер. хирург). Поднятую кверху нижнюю конечность у лежачего пациента бинтуют одним эластическим бинтом от основания пальцев до паховой области, где накладывают жгут. После того как больной встает, второй эластический бинт накладывают в зоне жгута. В дальнейшем 1-й эластический бинт снимают по одному витку, начиняя сверху, 2-й — обвивает конечность сверху вниз вслед за снимающимися турами 1-го бинта так, чтобы между ними оставался промежуток шириной 5–10 см. Наполнение сегмента поверхностной вены между двумя бинтами свидетельствует о нахождении в этой зоне перфоранта с недостаточностью клапанов, по которому происходит сброс крови в систему поверхностных вен. 3. Исследование проходимости глубоких вен Маршевая проба (син.: Дельбе—Пертеса проба, Пертеса проба, P. Delbet, 1861–1925, франц. хирург; G. Perthes, 1869–1927, нем. хирург). Функциональная проба для оценки состояния глубоких вен у больных с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, заключающаяся в нагрузке (ходьбе) при сдавлении подкожных вен жгутом или пневматической манжеткой, наложенной на бедро; уменьшение напряжения или спадение подкожных вен свидетельствует о сохраненной функции глубоких вен. Проба Пратта-1. До проведения этой пробы следует в ходе детального изучения анамнеза заболевания уточнить результаты консервативной терапии (так, улучшение состояния пациента при эластической компрессии нижней конечности свидетельствует о проходимости глубоких вен). При выполнении пробы после опорожнения поверхностных вен эластическим бинтом туго бинтуют голень. Появление выраженного болевого синдрома, равно как и увеличение окружности голени после ходьбы, свидетельствуют о непроходимости глубоких вен. При физическом осмотре пациента дифференциальную диагностику варикозной болезни проводят с заболеваниями, которые сопровождаются вторичным расширением поверхностных вен — ПТФС и артериовенозной формой ангиодисплазий. Известно, что ПТФС — симптомокомплекс, развившийся на завершающем этапе острого тромбоза глубоких вен и проявляющийся ХВН. Острая фаза венозного fsdfsdfs 80 Хирургические болезни тромбоза, возникшего в связи с травмой, операцией, родами, инфекцией, длительным пребыванием в постели, ожирением, сопровождается резким уменьшением общей площади сечения венозного русла и развитием тяжелого флебостаза. К исходу 3–4 нед. процесс активного тромбообразования в магистральных глубоких венах сменяется эволюцией тромба — происходит адгезия тромба к венозной стенке с последующей реканализацией и реваскуляризацией тромботических масс, что ведет к почти полному (до 90 %) восстановлению просвета магистральных вен. Следует специально подчеркнуть, что острый тромбоз сопровождается полным разрушением клапанного аппарата — возникает органическая клапанная недостаточность глубоких и коммуникантных вен. В этих условиях поверхностная венозная система начинает функционировать в качестве обходного пути оттока крови — возникает вторичное варикозное расширение поверхностных вен. Для больных ПТФС характерно изменение внешних очертаний конечности. Известно, что объем ноги минимален в нижней трети голени, над голеностопным суставом (в этой области имеются только сухожилия и кости, а мышцы отсутствуют) — голень как бы сжата с боковых сторон и удлинена в переднезаднем отделе. Тяжелые формы ХВН, неизменно сопровождающие ПТФС, проявляются в этой части голени фиброзным воспалением подкожной клетчатки (целлюлитом, панникулитом), экземой, иногда — циркулярной язвой. Следует обратить внимание на то, что сразу выше лодыжки бурая или темно-коричневая кожа резко уплотнена и неподвижна по отношению к подлежащим тканям — развивается так называемый панцирный фиброз. Обязательный для смешанной формы ПТФС отек тканей располагается выше, в проксимальных от- делах голени, и обусловливает характерную деформацию голеней в виде «перевернутых бутылок из-под шампанского». В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют различные формы клинического течения ПТФС: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную. Ангиодисплазии (сосудистые мальформации), возникшие в результате нарушения эмбрионального развития на ранней стадии его дифференцирования, подразделяются с учетом особенностей превалирующего сосудистого компонента на артериальные, венозные, артериовенозные и лимфатические. Венозная форма ангиодисплазий обозначает поражение: глубоких вен (аплазия, гипоплазия, странгуляция венозных стволов, врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, флебэктазия); поверхностных, мышечных и органных вен (в том числе ангиоматоз в виде поверхностного капиллярного сосудистого невуса и глубокого органного кавернозного). При артериовенозных ангиодисплазиях выделяют артериовенозные свищи двух форм: макро- и микрофистулезную (при макрофистулезной форме диаметр свищей между артериолами и венулами составляет 1–5 мм и они могут быть обнаружены на операции). Одна из форм артериовенозной ангиодисплазии — синдром Паркса Вебера (F. Parkes Weber, 1863–1962, англ. врач) — аномалия развития: наличие множественных артериовенозных свищей и аневризм в основном в области конечностей, сопровождающихся гипертрофией пораженных конечностей, варикозным расширением подкожных вен). Примером дисплазии глубоких (подколенной или бедренной) вен нижней конечности является описанный в 1900 г. Общий осмотр 81 РИС. 2.49. Внешний вид больных с синдромом Клиппеля–Треноне синдром Клиппеля—Треноне (M. Klippel, 1858–1942, франц. невропатолог; P. Trenaunay, род. в 1875 г., франц. врач; син.: невус варикозный остеогипертрофический) — аномалия развития глубоких магистральных вен нижней конечности с нарушением их проходимости, проявляющаяся гипертрофией конечности, варикозным расширением подкожных вен и наличием на коже гемангиом или пигментных пятен) (рис. 2.49). Симптомокомплекс характеризуется возникновением варикозных изменений в детском возрасте, атипичной локализацией флебэктазии (за пределами бассейнов большой и малой подкожной вен — диффузное варикозное расширение поверхностных вен), телеангиэктатического невуса (сосудисто-пигментных пятен на коже) и частичным гигантизмом (гипертрофия и удлинение конечности). Имеющаяся у этих больных лимфатическая форма ангиодисплазии в виде ограниченного лимфангиоматоза (комбинированный порок развития) приводит к еще большему увеличению конечности. Дисплазия подкожных вен проявляется в раннем детском возрасте диффузным (в виде извитых стволов и конгломератов из венозных узлов) расширением подкожных вен, увеличением окружности и длины конечности. Врожденные артериовенозные свищи характеризуются сбросом артериальной крови в венозное русло в обход капиллярной сети. Клиническая картина характеризуется увеличением объема и удлинением ноги, наличием варикозно расширенных вен и трофических расстройств (дерматит, язвы, некротические изменения) в дистальных отделах конечностей, гипергидрозом и гипертрихозом (рис. 2.50). При пальпации расширенные вены, плотноэластической консистенции, не спадаются в горизонтальном положении; кожная температура над ними повышена. При пальпации области артериовенозных соустий обнаруживается пульсация, возникает ощущение вибрации. При аускультации зоны расположения артериовенозных свищей выслушивается непрерывный систолодиастолический шум. Значительный сброс крови в венозное русло, минуя капилляры, ведет к перегрузке сердца с последующим развитием сердечной недостаточности, проявляющейся одыш- fsdfsdfs 140 Хирургические болезни а б РИС. 3.44. Рак Педжета (а) и пораженная ореола (б) Панцирная форма рака более характерна для пожилых женщин, и хотя опухоль в этих случаях растет более медленно, данная форма прогностически неблагоприятна. В основе рака Педжета лежит малигнизация клеток эпителия крупных протоков молочной железы с образованием светлых с большим ядром эпителиальных клеток (клетки Педжета). Длительно существующие в области пигментной зоны соска с переходом на окружающую кожу гиперкератоз и экземоподобные проявления (зуд, гиперемия, мокнутие соска, образование корочек, чешуек, бляшек — так называемая «раковая экзема») с присоединением незначительных воспалительных явлений с участками изъязвления (поверхностно расположенные небольшие кровоточащие язвы) позволяют заподозрить редко (3–5 %) встречающийся рак Педжета. Особенность клинической картины этого рака молочной железы в этом случае обусловлена его первым проявлением — интрадермальным ростом (рис. 3.44). Больные жалуются на зуд, ощущение покалывания, неопределенные боли в области соска. В этой стадии заболевания (первые 1–3 года, когда опухоль, развившись из эпителия млечных протоков и распространяясь в сторону соска, поражает лишь кожу и ореолу) первичное поражение соска медленно прогрессирует, сосок утолщается, деформируется, втягивается Местное исследование по анатомическим разделам 141 и может совершенно исчезнуть, пальпаторные находки весьма скудны — солидные структуры в железе не определяются. Лишь значительно позже (при инвазии раковыми клетками дольковых выводных протоков в основании железы) в ней можно пропальпировать раковый узел. (Кроме рака Педжета молочной железы, описан рак экстрамамиллярный рак Педжета (см. рис. 3.107, г, д). При осмотре следует помнить о возможных серозных, серозно-кровянистых или кровянистых выделениях из соска; при легком его давлении или круговой компрессии пальцем по краю ореолы (в таких случаях говорят о сецернирующей молочной железе). Возможно образование ретенционной кисты молочной железы вследствие закупорки млечных потоков в период лактации — галактоцеле (рис. 3.45). Серозные выделения из соска чаще всего являются признаком дисгормональной гиперплазии молочной железы (фи- РИС. 3.45. Выделения из молочной железы при галактоцеле РИС. 3.46. Кровянистые выделения из соска броаденоматоз). Серозно-кровянистые или кровянистые выделения характерны для внутрипротоковых папилломатозных разрастаний или внутрипротокового рака (рис. 3.46, 3.47). В ряде случаев опухолевые новообразования и большие кисты молочной железы при отведенной руке приобретают более рельефные контуры; при этом обращают внимание на смещаемость опухоли при перемещении всей молочной железы. Кроме того, при отведенной руке у худых, РИС. 3.47. Внутрипротоковая папиллома (увеличенное изображение) fsdfsdfs 142 Хирургические болезни субтильных больных раком молочной железы с метастазами в регионарные ЛУ в подмышечной ямке иногда определяется конгломерат метастатических узлов. Пальпация. Исследованию пораженной молочной железы предшествует пальпация здоровой. Ее проводят в трех положениях пациентки: стоя, на спине и в полубоковом. Пальпацию исследуемой области проводят на твердом основании (рука исследующего, грудная клетка). В вертикальном положении больной осуществляют ориентировочную пальпацию желез, при этом верхние квадранты пальпирующей рукой прижимают к грудной клетке, нижние — к другой руке. Затем исследование продолжают в положении обследуемой на спине; пальпацию наружных квадрантов желез целесообразно проводить при повороте пациентки в противоположную сторону на 45°. В положении лежа приложенной ладонью с легким придавливанием железы к грудной клетке лучше всего удается определить наличие солидных образований — отдельных уплотнений, новообразований. Сравнительную тщательную пальпацию начинают с последовательного изучения верхневнутреннего, верхненаружного, нижненаружного, нижневнутреннего и центрального квадрантов желез, а завершают пальпацией регионарных ЛУ (рис. 3.48). Пальпаторно определяют местную температуру, величину, болевую чувствительность, консистенцию припухлости (мягкая, плотная, эластическая). Оценивают характер поверхности опухолевидного образования (гладкая, бугристая, узловатая), отношение к подлежащим тканям и коже. Для фиброаденом характерны округлая форма, гладкая поверхность и плотная консистенция, для злокачественного новообразования — бугристая поверхность и твердая консистенция. При обнаруженной в молочной железе раковой опухоли определяют ее местное распространение путем выявления ретракционных признаков. При возникновении в каком-нибудь секторе молочной железы опухоли, достигающей в поперечнике 2 см и более, над этой областью втягивается или в одной точке фиксируется кожа, теряя свою подвижность. Это происходит потому, что довольно неэластичная соединительная часть кожи не может растягиваться пропорционально увеличению объема опухолевой ткани, либо вследствие того, что раковые клетки инфильтрируют связочный аппарат (связки Купера), таким образом, фиксируя кожу. Это — важный признак злокачественной опухоли. В прогностическом плане ситуацию, когда расположенная глубоко на расстоянии 6–8 см от поверхности, на фасции большой грудной мышцы раковая опухоль сопровождается втяжением кожи, следует признать плохой в связи с запущенностью процесса. Визуальное определение ретракционных признаков дополняют рядом пальпаторных приемов. Так, для выяснения связи раковой опухоли с кожей выполняют симптом умбиликации. При попытке взять кожу над опухолью в складку (сдавление участков кожи по периферии от узла) возникает ее втяжение (более глубокая складка) над образованием вследствие раковой инфильтрации кожи и подкожной клетчатки (рис. 3.49, а, б). Характерный признак опухоли молочной железы — положительный «симптом площадки»: наличие на коже молочной железы участка, потерявшего эластичность, не расправляющегося после кратковременного ущемления. Для выяснения связи опухоли с соском определяют симптом Прибрама (B. Pribram, 1887–1940, нем. хирург): пальцами одной руки фиксируют опухоль, а другой рукой осуществляют тракцию ореолы и соска — при раковой инфиль- fsdfsdfs 206 Хирургические болезни 3.7. Исследование паховомошоночной области Анатомо-топографические сведения. Паховый канал косо пронизывает брюшную стенку. Он имеет 2 отверстия — наружное и внутреннее паховые кольца. Наружное паховое кольцо (annulus inguinalis externus) образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы (crus superius, crus inferius), прикрепляющимися к лонному бугорку. Между обеими ножками расположены поперечные сухожильные волокна (fibrae intercrurales), ограничивающие верхнелатеральную сторону наружного пахового кольца. Наружное паховое кольцо проецируется на коже несколько выше и латеральнее лонного бугорка. Внутреннее отверстие пахового канала, расположенное соответственно наружной брюшной ямке (fovea inguinalis externa), проецируется на коже на 3 см кнутри и книзу от верхнепередней ости. Таким образом, ход пахового канала расположен под небольшим углом по отношению к пупартовой связке (рис. 3.94). Границы пахового канала следующие: спереди — апоневроз наружной косой мышцы, сзади — поперечная фасция, снизу — пупартова связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц. У мужчин в паховом канале располагается семенной канатик, представленный семявыносящим протоком (ductus deferens), семенными артерией, веной, нервом и лимфатическими сосудами. Семенная вена (vena spermatica) впадает справа под острым углом в нижнюю полую вену, а слева под прямым углом — в почечную вену, что способствует более частому расширению вен семенного канатика с левой стороны. У женщин через паховый канал проходит только круглая связка матки (lig. teres uteri). Яички с при- РИС. 3.94. Схема направления пахового канала: 1, 2 — ход пахового канала; 3, 4 — пупартова связка; 5 — отверстие бедренного канала датками расположены в мошонке; придаток яичка, состоящий из головки, тела и хвоста, переходящего в семявыносящий проток, прилегает к верхнезадней поверхности яичка. Сравнительный осмотр правой и левой сторон паховой области и мошонки следует проводить в положении больного стоя и лежа. Для более четкого определения формы, размеров, выявления начальных и канальных паховых грыж, вправимости грыжевых выпячиваний осмотр дополняется приемами, повышающими внутрибрюшное давление: кашлем, натуживанием, 10–20 минутной прогулкой. У появившихся в слабых местах брюшной стенки выпячиваний (грыжи) отмечают размер, форму и локализацию. При осмотре мошонки определяют ее симметричность, величину, цвет кожи, контуры яичек, состояние вен семенного канатика. Местное исследование по анатомическим разделам 207 а б в РИС. 3.95. Схематическое изображение гипоспадии (а), варикоцеле (б), водянки оболочек яичка (в) При осмотре этой области следует помнить о возможных гипоспадии, варикоцеле, водянке семенного канатика и яичка (рис. 3.95). Гипоспадия (hypospadia; гипo- + греч. spadon — отверстие; син. незаращение мочеиспускательного канала нижнее; расщелина (щель) мочеиспускательного канала нижняя) — аномалия развития: отсутствие дистальной части мужского мочеиспускательного канала с локализацией его наружного отверстия в необычном месте. Так, гипостадия может быть: мошоночная (h. scrotalis) — отсутствует губчатая часть мочеиспускательного канала, а его наружное отверстие расположено в области мошонки; полового члена (h. penis; син.: стволовая) — отсутствует или недоразвита губчатая часть мочеиспускательного канала, а его наружное отверстие расположено на протяжении губчатого тела полового члена; промежностная (h. perinealis) — отсутствует губчатая и перепончатая части мочеиспускательного канала, а его наружное отверстие расположено на промежности; членомошоночная (h. peniscrotalis) — мошоночная, при которой наружное отверстие мочеиспускателного канала расположено на границе тела полового члена и мошонки. Варикоцеле (varicocele; от лат. varix, varicis — расширение вены, варикозное вздутие + греч. kele выбухание, припухлость; син.: варикозное расширение вен семенного канатика) — расширение и удлинение вен семенного канатика, сопровождающееся болью и ощущением тяжести в области яичка. Гидроцеле (hydrocele; от гидро + греч. kele — выбухание, грыжа; син.: водянка оболочек яичка) — скопление серозной жидкости между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной оболочки яичка. Водянка семенного канатика (hydrocele funiculi spermatici; син.: киста семенного канатика, фуникулоцеле) — скопление серозной жидкости между листками fsdfsdfs 208 Хирургические болезни собственной оболочки семенного канатика, возникающее в результате преждевременного закрытия сообщения между влагалищным отростком брюшины и брюшинной полостью, иногда — после воспалительного процесса или травмы. Гидроцеле выражается в значительном увеличении одной из половин мошонки; при этом припухлость имеет веретенообразную или яйцевидную форму и отчетливые контуры как с медиальной стороны, так и в верхнем отделе. При большом скоплении жидкости натянутая кожа представляется блестящей, половой член кажется резко уменьшенным в размерах. При пальпации области мошонки прежде всего необходимо установить наличие в ней яичек, сравнительную их величину, консистенцию, чувствительность. Отсутствие в мошонке яичка является следствием крипторхизма (criptorchismus; син.: крипторхидизм, крипторхидия, retencio testis) — аномалия развития: отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, обусловленное задержкой их внутриутробного перемещения из забрюшинного пространства. При паховом крипторхизме (c. inguinalis) тщательно пальпируют область пахового канала с целью обнаружения задержанного здесь яичка (retencio testis inguinalis), в случае его отсутствия следует предполагать брюшной крипторхизм (c. abdominalis, retencio testis abdominalis). Следует различать ложный крипторхизм (c. spurius; син.: псевдоретенция яичка, яичко мигрирующее) — вариант расположения нормально опустившегося яичка, при котором оно может периодически находиться вне мошонки под влиянием сокращения мышцы, поднимающей яичко. При опухолях яичка определяют малоболезненное уплотнение с неровной или бугристой поверхностью. Придаток яичка определяется на верхнезадней его поверхности. Пораженый специфическим процессом, он резко увеличивается в размерах и становится болезненным при пальпации. Проксимальнее придатка яичка определяются семенные сосуды и семявыносящий проток, отличающийся большей плотностью. Пальпацию семенного канатика (в том числе его вен) проводят захватывая его между большим и указательным пальцами через кожу мошонки (рис. 3.96). Обнаружение четкообразных уплотнений стенки семявыносящего протока заставляет заподозрить скрыто протекающий туберкулез мочеполовой системы. При варикоцеле змеевидно расширенные вены прощупываются в виде удлиненных, извитых, мягких узловатых шнурков, скользящих между пальцами, легко спадающихся при надавливании или поднятии яичка кверху. Из «слабых» мест передней брюшной стенки в пахово-мошоночной области исходят паховая и бедренная грыжи. Наиболее распространена косая (или наружная по П.Н. Напалкову) паховая грыжа. Она может быть врожденной и приобретенной, одно- и двусторонней. Начинаясь с выпячивания брюшины во внутреннее отверстие пахового канала, грыжа идет параллельно семенному канатику (в соста- РИС. 3.96. Пальпация семенного канатика Местное исследование по анатомическим разделам 209 ве его элементов) и выходит вместе с ним через наружное отверстие пахового канала. Увеличиваясь, грыжа у мужчин может спускаться в мошонку среди элементов семенного канатика (у женщин она опускается в большую половую губу). Различают несколько этапов развития грыжи. Начинающаяся косая паховая грыжа. Вершина ее мешка начинает растягивать поперечную фасцию в зоне внутреннего пахового кольца. Грыжевое выпячивание находится у входа в паховый канал. Больной испытывает тянущие боли в паховой области при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание еще не видно. Палец, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое «напирание» брюшины. Грыжа пахового канала, или канальная грыжа (неполная косая паховая грыжа). Грыжевой мешок заполняет весь паховый канал, но не выходит за пределы брюшной стенки. При натуживании ощущается округлое или вытянутое выпячивание под апоневрозом у наружного отверстия пахового канала. При полной косой паховой грыже выпячивание видно под кожей наружного отверстия пахового канала. У больных с длительно существующими косыми вправимыми паховыми грыжами постоянное повышение внутрибрюшного давления (фактора, приводящего к образованию грыж) обусловливает значительные изменения анатомии пахового канала. Так, при больших сроках грыженосительства происходит прогрессирующее и необратимое разрушение задней стенки пахового канала вследствие расширения в медиальном направлении его внутреннего отверстия (места выхода из брюшной полости грыжевого мешка). Вследствие этого у ряда больных происходят практически полное разрушение задней стенки пахового кана- ла и изменение его направления: вместо косого — прямое (наружное отверстие канала начинает определяться на одном уровне с внутренним). В этих условиях возникает одна из разновидностей косых паховых грыж — косая грыжа с выпрямленным ходом — пахово-мошоночная (рис. 3.97). У больных с большими (гигантскими) пахово-мошоночными грыжами отмечается значительное увеличение мошонки в размерах: половой член скрывается РИС. 3.97. Схема образования косой грыжи с выпрямленным ходом: 1 — лобковая кость; 2 — паховая связка; 3 — место проекции бедренного канала; 4 — наружное отверстие пахового канала (типичное место выхода прямой паховой грыжи; 5 — внутреннее отверстие пахового канала (типичное место выхода косой паховой грыжи; 6 — наружные подвздошные артерия и вена; 7 — половые артерия и вена; 8 — нижние надчревные артерия и вена; зона грыжевых ворот показана пунктирной линией. Стрелкой обозначено направление разрушения внутренней стенки канала при длительно существующей косой грыже fsdfsdfs 210 Хирургические болезни РИС. 3.98. Большая правосторонняя невправимая пахово-мошоночная грыжа РИС. 3.99. Неосложненные прямые правосторонняя и левосторонняя паховые грыжи в складках кожи, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость (рис. 3.98). Косая паховая грыжа может сочетаться с крипторхизмом, расширением вен семенного канатика, его кистой, периорхитом, перифуникулитом. Прямая, или внутренняя, паховая грыжа встречается примерно в 5–10 % случаев. Развитию этой формы паховой грыжи особенно благоприятствует так называемый мягкий, податливый пах. Эти грыжи чаще встречаются у людей зрелого возраста, особенно часто — в преклонном возрасте. Начинается прямая паховая грыжа в виде небольшого выпячивания задней стенки пахового канала через его наружное отверстие. Вместе с брюшиной выпячивается и поперечная фасция, которая покрывает грыжевой мешок кнаружи. В связи с этим прямая паховая грыжа обычно не опускается в мошонку (половую губу), поскольку ее удерживает неподатливая fascia transversa (рис. 3.99). Прямым грыжам свойственно приобретать характер «скользящей грыжи», когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3.100), например, сигмовидная (а) и слепая (б) кишка, мочевой пузырь (в). Исследование наружного отверстия пахового канала у мужчин включает 3 этапа: указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводят по направлению к паховому каналу; определяют лонный бугорок; палец продвигают несколько проксимальнее и кзади, и он попадает в наружное отверстие пахового канала, острые края которого (ножки апоневроза наружной косой мышцы) опре- Местное исследование по анатомическим разделам 211 а б в РИС. 3.100. Виды скользящих грыж (по П.Н. Напалкову, пояснение в тексте) деляются довольно отчетливо (рис. 3.101). В ходе исследования определяют размеры наружного отверстия и кашлевой толчок. Симптом кашлевого толчка (восприятие введенным в предполагаемые грыжевые ворота пальцем толчка при кашле больного) расценивается как признак неосложненной грыжи живота. При осложненных (невправимость, ущемление) грыжах кашлевой толчок не опреде- ляется. Сравнивают оба наружных отверстия паховых каналов. В норме наружное отверстие пахового канала пропускает только конец указательного пальца. Введенный через наружное отверстие пахового канала палец (особенно при прямой грыже или косой с выпрямленным ходом) входит в контакт с париетальной брюшиной передней брюшной стенки в области ее медиальной ямки. Пальцевое сотрясение этого РИС. 3.101. Исследование наружного отверстия пахового канала
