Особенности регрессии острой ишемии конечностей после

Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
ОФВ<35%. Комбинация ципрофлоксацина и цефтриаксона более полно охватывает спектр возможных возбудителей и повышает эффективность терапии на 7%, однако
фармакоэкономически является менее выгодной.
В заключение хотелось бы отметить, что при обострении ХОБЛ среднетяжелого течения (1-й и 2-й типы
обострения с увеличением гнойности мокроты по Антонисен) фармакоэкономически оптимальным в условиях стационара является применение моксифлоксацина
(авелокса) в сочетании с ацетилцистеином (флуимуцилом) в виде пероральных форм. При обострении ХОБЛ
тяжелого течения у пациентов, имеющих ОФВ1<35%,
многолетний стаж заболевания, неоднократные госпитализации в анамнезе и вероятную синегнойную этиологию
обострения, фармакоэкономически оправдано применение ципрофлоксацина (проципро) в качестве стартовой
антибактериальной монотерапии в дозе 1200 мг в сутки
парентерально в сочетании с ацетилцистеином (флуимуцилом) в качестве муколитического препарата.
Практическая значимость исследования состоит в
том, что полученные результаты исследования могут
быть использованы врачами ЛПУ, службами контроля
качества лечения больных (ФОМС), в образовательном процессе при подготовке провизоров и врачей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Д. Б. Основы фармакоэкономических исследований:
Учебное пособие. – Изд.1-е. – М., 2000. – 87 с.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения
РФ в 2003 г. – М., 2004. С. 119.
3. Судиловская Н. Н. Группа макролидов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. – М., 2002. – С. 79–83.
4. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Инфекционнное обострение хронической обструктивной болезни
легких (Практические рекомендации по диагностике, лечению
и профилактике) // Российский медицинский вестник. – 2006. –
№ 12. – С. 4–18.
5. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б., Горохова С. Г., Кобина С. А. Экономическая оценка
эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический
анализ) / Под ред. П. А. Воробьева. — М., 2000. – 80 с.
6. Fine M. J., Smith M. A., Carson C. A., et al. Prognosis and
outcomes of patients with community-acquired pneumonia // jAmA. –
2006. – vol. 275. – Р. 134–141.
7. Mapel D., Chen J. C., George D., et al. The cost of chronic
obstructive pulmonary disease and its effects on managed care //
manag Care interface. – 2004. – № 17 (4). – Р. 61–66.
8. Fein A., Fein A. M. management of acute exacerbations in
chronic obstructive pulmonary disease // Curr opin Pulm med. – 2000. –
№ 6 (2). – Р. 122–126.
9. global initiative for Chronic obstructive Lung Disease (goLD).
National Heart, Lung, and Blood institute. Publication 2701. April
2001. – 10 с.
Поступила 29.12.2009
П. Г. ШВАЛЬБ, А. П. ШВАЛЬБ, С. В. ГРЯЗНОВ, Р. Е. КАЛИНИН, В. В. КАРПОВ
ОСОБЕННОСТИ РЕГРЕССИИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПОСЛЕ ЛИГАТУРНЫХ ОПЕРАЦИЙ У НАРКОМАНОВ С ЛОЖНЫМИ
ПОСТИНъЕКЦИОННЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
ПО ДАННЫМ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
УДК 617.58-005.4 + 616.89
Рязанский областной клинический кардиологический диспансер,
Рязанский областной центр сосудистой хирургии,
Россия, 390026, г. Рязань, ул. Стройкова, 96;
кафедра ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии РязГМУ им. акад. И. П. Павлова,
Россия, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9;
Рязанское бюро судебно-медицинской экспертизы,
Россия, 390047, г. Рязань, ул. Восточный промузел, 18. E-mail: urta3@yandex.ru
96
Повседневная хирургическая практика показывает, что методом выбора в лечении ложных постинъекционных аневризм
периферических артерий у наркоманов, особенно в период аррозивного кровотечения, является радикальная перевязка питающих сосудов. Как правило, это подвздошная, бедренная и глубокая бедренная артерии. При своевременном выполнении
радикальной лигирующей операции в подавляющем большинстве случаев (87%) удается сохранить конечность.
Неоангиогенез, возникший после длительных инъекционных воздействий на сосуды этого региона, можно рассматривать
как одну из возможных причин повышенной толерантности конечности к острой ишемии у этой категории больных.
Ключевые слова: постинъекционная ложная аневризма периферических артерий, аррозивное кровотечение, неоангионез, регресс ишемии конечности.
P. G. ShvALB, A. P. ShvALB, S. v. GriAZnOv, r. E. kALinin, v. v. kArPOv
PECULiARiTiES of ACUTE iSCHEmiA REgRESSioN of EXTREmiTiES AfTER LigATURE
oPERATioNS iN DRUg TAKERS WiTH fALSE PoSTiNjECTioN ANEURiSmS of PERiPHERy
ARTERiES ACCoRDiNg To CLiNiCAL-moRPHoLogiC EXAmiNATioNS DATA
Ryazan region clinic cardiologic dispensery,
Ryazan region center of vascular surgery,
Russia, 390026, Ryazan, Stroicova str., 96;
department of angiology, vascular and operative surgery of Ryazan Pavlov state medical university,
Russia, 390026, Ryazan, Visokovoltnaia str., 9;
Ryazan center of forensic medicine expertise,
Russia, 390047, Ryazan, Vostochni promusel str., 18. E-mail: urta3@yandex.ru
Daily surgery practice shows that the method of choice is a radical ligature of feeding vessels in case of false post injection
aneurisms of periphery arteries treatment in drug takers especially in period of erosive hemorrhages. As a rule they are iliac, femoral
and deep femoral arteries. if radical ligation is done in time saving of extremity is successful in the majority of cases (87%).
Neoangiogenesis appeared after prolonged injection influence on the vessels of this area is treated as one of possible reasons of
increased tolerance of the extremity to acute ischemia in such patients.
Key words: false post injection aneurisms of periphery arteries, erosive hemorrhage, neoangiogenesis, regress of an extremity
ischemia.
(S. W. Cheng, m. fok, j. Wong, 1992). Хорошие непосредственные результаты отмечены в 87,5%, а отдалённые –
в 62,5% случаев. Немецкие и датские авторы, наоборот, считают показанной артериальную реконструкцию
аутовеной. При этом хорошие результаты отмечены
ими в 85,7% случаев.
Таким образом, по данным литературы, отсутствуют чёткие рекомендации по тактике ведения наркоманов с ложными аневризмами периферических
артерий.
Методика
За период времени с 2005 года и по настоящее
время в отделении сосудистой хирургии Рязанского
областного клинического кардиологического диспансера и отделении гнойной хирургии больницы скорой медицинской помощи находилось на лечении
67 пациентов с 70 постинъекционными ложными
аневризмами периферических артерий. Среди пациентов было 63 мужчины и 4 женщины. Стаж употребления наркотиков составил от 1 до 5 лет. Средний
возраст больных составил 27 лет (от 24 до 36 лет).
Давность заболевания (появление ложной аневризмы) составила от 1 до 4 недель, давность проявления симптомов кровотечения из ложной аневризмы –
от 2 до 4 часов. Сопутствующие заболевания и локализация аневризм представлены в таблицах 1 и 2
соответственно.
При этом у 39 больных с ложными аневризмами
бедренных артерий периферическая пульсация на артериях пораженных конечностей отсутствовала; один
пациент поступил с ложной аневризмой бедренной артерии справа, кровотечением и необратимой ишемией
конечности, что потребовало проведения оперативного
вмешательства: перевязки наружной подвздошной артерии, резекции ложной аневризмы бедренной артерии
справа, первичной ампутации правого бедра в верхней
трети.
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
Введение
Ангиохирургическая патология при парентеральном
введении наркотических средств в настоящее время
превратилась в глобальную проблему. При этом особое место в ней занимают ложные аневризмы периферических артерий. Больные с ложными аневризмами
обращаются за медицинской помощью чаще всего при
состоявшемся кровотечении, которое иногда имеет
профузный характер.
Литературных данных по этой теме крайне мало.
W. L. joseph, g. W. geelhoed в 1974 году впервые описали формирование ложных аневризм при парентеральном введении наркотических средств. Позднее это
сделал f. Naess, в 1984 году.
Из современной литературы Т. А. Султаналиев
отмечает, что частота развития ложных аневризм с
профузным кровотечением у наркоманов составляет
53,6%.
Среди лечебных мероприятий, направленных на
ликвидацию опасности массивной кровопотери и ложной аневризмы, могут быть лигирующие операции.
Казалось бы, в настоящее время в связи с бурным
развитием сосудистой хирургии и внедрением реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях лигатурные варианты как потенциально инвалидизирующие практически ушли в прошлое.
Из опыта Великой Отечественной войны известно, что
больше половины всех лигатурных операций заканчивались ампутацией конечности, причем процент ампутаций прямо коррелировал с уровнем перевязки (что
связано с особенностями коллатерального кровообращения конечности).
По данным A. Behera (2003), наиболее оправданная тактика в случаях постинъекционных аневризм у
наркоманов – резекция аневризмы с лигированием
магистральных сосудов без реваскуляризации. Такого же мнения придерживаются хирурги из Гонконга
Таблица 1
Сопутствующие заболевания пациентов с ложными
постинъекционными аневризмами периферических артерий
Гепатит В
Гепатит С
ВИЧ-инфекция
Туберкулез
Сахарный диабет
26%
87%
37%
20%
13%
97
Таблица 2
Локализация ложных аневризм (N=70)
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
Общая бедренная артерия
Плечевая артерия Аксиллярная артерия
Всего
Правая
18
2
0
20
Левая
45
2
3
50
Всего
63
4
3
70
Первоначально мы старались восстановить кровообращение в пораженной конечности: у двух пациентов с ложными аневризмами бедренных артерий была
выполнена операция аутовенозного шунтирования.
При этом в одном случае у пациента через 3 месяца
развилось аррозивное кровотечение, что потребовало
выполнения лигирующей операции, во втором – тромбоз аутовенозного шунта. В обоих случаях пациенты
были выписаны из стационара с сохраненными конечностями.
Наряду с аневризмами периферических артерий нижних конечностей мы наблюдали шестерых
больных с ложной аневризмой плечевой и подмышечной артерий. Последним были выполнены операции: перевязка подмышечной артерии с резекцией ложной аневризмы подмышечной артерии слева
и перевязка плечевой артерии с резекцией ложной
аневризмы соответственно. В послеоперационном
периоде больные были выписаны, кровообращение в верхних конечностях было компенсировано,
а при поступлении у больных была сохранена периферическая пульсация на артериях пораженной
конечности.
Таким образом, из 70 ложных аневризм в 63 случаях была аневризма бедренной артерии, а в 7 – ложная
аневризма артерий верхних конечностей.
Характер проведенных лигирующих операций представлен в таблице 3.
Ампутация после перевязки подвздошной артерии с
резекцией ложной аневризмы была выполнена у 9 пациентов на 2-е сутки после операции ввиду развития
необратимой ишемии конечности, из них 1 умер из-за
тяжести состояния на фоне сепсиса.
Результаты
Таким образом, 60 оперированных человек (85,7%)
выписались из стационара с сохранённой конечностью.
Особо следует отметить, что у троих пациентов операция перевязки наружной подвздошной артерии и
резекции ложной аневризмы бедренных артерий была
произведена с обеих сторон, при этом в послеопераци-
онном периоде у больных имелась лишь ишемия напряжения порядка 100–200 м. Результаты проведенного оперативного лечения представлены на схеме.
Обсуждение
Таким образом, несмотря на радикальную перевязку подвздошной, бедренной и глубокой бедренной
артерий, магистральных артерий верхних конечностей, критическая или необратимая ишемия возникла
лишь в 13%, что совершенно необычно для результатов лигирующих операций. Механизмы такой компенсации кровообращения в конечностях в условиях острой ишемии после перевязки магистральных
артерий ещё не изучены. С целью выяснения этих
процессов мы исследовали состояние структур инфраингвинальной области умерших, страдавших инъекционной наркоманией. В зону внимания вошли подкожная клетчатка, магистральные артерии и вены.
Были проанализированы результаты 100 аутопсий с
последующим гистологическим исследованием указанных структур. Средний возраст умерших составил
27,5 года. Причинами смерти служили преимущественно флебогенные и ВИЧ-связанные инфекционные
осложнения, разрывы ложных аневризм, а также отравления, травмы и опухоли. Стаж приема наркотиков и их качество достоверно не устанавливались,
однако по данным ФСКН известно, что значительно
преобладает кустарно изготовляемый дезоморфин
(химическое название – Д-(5а)-17-метил-4,5-эпоксиморфинан-3ол). Особенностями дезоморфиновой
наркомании являются широкая доступность компонентов кустарного производства, их высокая общая
и локальная токсичность, потребность к частым инъекциям.
В результате анализа мы обнаружили характерные
изменения в клетчатке и сосудах области зон введения
наркотических веществ (рис. 1–6). Наиболее демонстративно они выглядят в инфраингвинальной области.
К таким изменениям относятся: хронический панникулит, хронический тромбофлебит, дегенеративные и
воспалительно-рубцовые изменения в стенке артерии.
Таблица 3
Характер лигирующих операций, проведенных у больных
с ложными постинъекционными аневризмами периферических артерий
98
Перевязка НарПА, резекция аневризмы
Перевязка артерий верхней конечности,
резекция аневризмы
60
7
Результаты оперативного лечения больных
с ложными постинъекционными аневризмами периферических артерий
(n=70)
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
В рамках данной статьи необходимо подробно остановиться на изменениях в артерии и клетчатке.
Бедренная артерия макроскопически в большинстве
наблюдений была не изменена, за исключением случаев аневризмы. Микроскопически наблюдались изменения преимущественно дегенеративного характера: отек
подэндотелиального слоя, стертость и прерывистость
внутренней эластической мембраны, разволокнение,
набухание и метахромазия средней оболочки, неравномерно волнообразная форма волокнистых структур
средней оболочки с очагами гомогенизации миоцитов.
В местах бывших проколов отмечались сформированные фиброзные тонкие рубцы. Наружная эластическая
мембрана часто была резко контурирована за счет
набухания волокон. В иных случаях она бывает стерта. Иногда встречались микроаневризмы в виде зоны
выбухания стенки с истончением и гомогенизацией волокон и рубцовым участком. Воспалительная инфильтрация средней оболочки артерии проявляется в виде
неплотных скоплений мононуклеарных лейкоцитов, в
то время как в субэндотелиальном слое и в адвентиции скопления мононуклеарных лейкоцитов плотные
и наблюдаются часто, особенно периваскулярно по
ходу vasa vasorum. Кроме лейкоцитарной инфильтрации в адвентиции наблюдается гемосидероз, склероз,
кровоизлияния различной давности. Особое внимание
следует обратить на случаи с гиперплазией и гипертрофией сосудов адвентиции. В некоторых случаях
мы наблюдали узкие пристеночные тромбы, представленные гемолизированными эритроцитами и эозинофильным фибрином, лейкоциты были в виде неплотных пристеночных скоплений. Таким образом, можно
предполагать, что возникновению и прогрессированию
аневризмы артерии предшествуют воспалительно-дегенеративные изменения в ее стенке.
Изменения в окружающей клетчатке носят характер
непрерывно рецидивирующего воспаления, чаще гнойного. Этому соответствует и макроскопическая картина. При рассечении тканей наблюдалась повышенная
плотность, иногда до хрящевой, дермы и подкожной
99
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
100
клетчатки. Обращает на себя внимание большей или
меньшей интенсивности красные оттенки склерозированной клетчатки. Во многих случаях наблюдается выделение большего или меньшего количества серозной
или серозно-гнойной (по внешнему виду) жидкости. Изменения в венах соответствуют картине хронического
гнойного тромбофлебита. При микроскопическом исследовании в дерме и клетчатке выявляются: диффузное хроническое воспаление с выраженным склерозом,
на фоне которого имеются очаги кровоизлияний разной давности, очаги острого гнойного и/или серозного
воспаления, рассеянные очаги гемосидероза, ограниченные поля грануляционной ткани на разных этапах
созревания, дисрегенераторные процессы в эпидермисе и придатках кожи; иногда наблюдаются гранулемы
вокруг аморфных масс (вероятно, фрагменты вводимого вещества) и многоядерные гигантские клетки типа
клеток инородных тел или клеток рассасывания, реже
типа Пирогова – Лангханса. В периваскулярном пространстве выявляются очаги неоангиогенеза с формированием разнокалиберных сосудов как синусоидного
типа, так и со сформированными гладкомышечными
стенками из 1–3 слоев лейомиоцитов и коллагеновых
волокон, причем просветы этих сосудов, как правило,
расширенные. Такие расширенные тонкостенные сосуды в склерозированной окружающей ткани создают
впечатление о неспособности их к спадению.
В венах изменения касаются как стенок, так и просвета. В стенке во всех случаях имеется инфильтрация
мононуклеарными лейкоцитами адвентиции и интимы,
инфильтрация наружного и циркулярного мышечных
слоев выражена слабо или не выражена вовсе, отмечаются лейкоцитарные скопления вокруг интрамуральных
сосудов. Инфильтрация стенки полиморфно-ядерными
лейкоцитами наблюдается не всегда. В интиме отмечается расслоение гладкомышечных волокон за счет метахроматического отека. В адвентиции практически во
всех наблюдениях имеются расширенные полнокровные капилляры и венулы с непостоянными лейкостазами. Просветы вен чаще заполнены организованными
тромбами, в этих случаях граница между эндотелием и
тромбом неразличима, эндотелий как таковой отсутствует, зона перехода представлена фиброзной или
грануляционной тканью, как правило, имеются колликвационные некрозы с распадающимися лейкоцитами,
склероз и гемосидероз, участки неоангиогенеза разной
степени выраженности. В других случаях в просветах
могут быть тромботические массы иного строения: они
представлены «свежими» и гемолизированными эритроцитами, разграниченными фибрином разной степени зрелости, среди этой эритроцитарно-фибринозной
массы часто находятся раздельные или сливающиеся
очаги полиморфно-ядерных лейкоцитов с небольшим
количеством поврежденных. В обоих случаях частой
находкой в просветах вен являются колонии микробов
и грибов в разных фазах жизнедеятельности.
Данное описание показывает, на каком фоне происходит развитие аневризмы и что представляет собой
операционное поле. Можно с большой долей достоверности предположить, что успешная реконструкция
артерий возможна в случаях с невыраженными воспалительными и склеротическими процессами в инфраингвинальной области. Такая ситуация возможна при
использовании хорошо очищенных (дорогих) наркотических средств и/или малом количестве инъекционных
повреждений данной области; описанный вариант не
характерен для среднестатистического наркомана
России. В подавляющем большинстве случаев наблюдаются выраженные воспалительно-склеротические
изменения в периваскулярных тканях, когда реконструктивные операции должны уступать место лигатурным. При этом патогенез компенсации кровообращения
представляется нам следующим образом. Первоначально возникает постинъекционный тромбофлебит,
вызывающий расширение адвентициальных сосудов,
берущих на себя функции коллатералей. Повторные
инъекции не дают возможности полноценной реканализации просвета вены, что приводит к дальнейшему
развитию адвентициальных сосудов в виде их гиперплазии и гипертрофии. Морфологически этот феномен подтверждается наличием расширенных полнокровных адвентициальных перивенулярных сосудов
разной степени «зрелости», соответствующей строению стенки. Параллельно прогрессирует воспаление
клетчатки, стимулируемое повторным введением агрессивных веществ. В зоне воспаления закономерно развивается грануляционная ткань, сутью которой
является, как известно, неоангиогенез. Естественным
образом возникает связь адвентициальных сосудов и
новообразованных сосудов клетчатки. Под влиянием
градиента давления возникают коллатерали необходимого направления. Данный феномен подтверждается
наличием отдаленных от адвентиции крупных новообразованных сосудов с той или иной степенью выраженности хронического воспаления. На фоне описанных
изменений возникающие инъекционные повреждения
артерии заживают по типу вторичного натяжения, т. е.
через формирование грануляционной ткани. Этот феномен косвенно подтверждается наличием связанных
периваскулярных инфильтратов в стенке артерии с
расширенными и полнокровными сосудами адвентиции. Таким образом, возникает система анастомозов:
адвентициальные сосуды артерии – новообразованные сосуды периваскулярной клетчатки – адвентициальные сосуды вен. Теоретически в данной системе
имеются механизмы для формирования направленных
потоков. Если аневризма и последующая перевязка артерии происходят на фоне сформированных анастомозов, компенсация возможна. В тех случаях, когда после
лигатурной операции развивается необратимая ишемия, можно предполагать незрелость коллатералей.
Таким образом, имеются морфологические критерии выбора вида оперативного вмешательства при
ложных аневризмах артерий у инъекционных наркоманов.
Повседневная хирургическая практика показывает,
что методом выбора в лечении ложных постинъекционных аневризм периферических артерий у наркоманов,
особенно в период аррозивного кровотечения, является
радикальная перевязка питающих сосудов. Как правило, это подвздошная, бедренная и глубокая бедренная
артерии. При своевременном выполнении радикальной
лигирующей операции в подавляющем большинстве
случаев (87%) удается сохранить конечность.
Морфологический анализ изменений в инфраингвинальной области выявил следующие особенности:
– наличие хронического серозного/гнойного панникулита,
– наличие ограниченного хронического септического тромбофлебита,
– наличие ограниченных дегенеративно-воспалительных изменений в стенке артерии,
I
1
III
II
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
Рис. 1. Стенка бедренной артерии области ложной аневризмы:
I – адвентиция, II – зона набухания и некроза, III – средняя оболочка,
1 – зона набухания и некроза
2
1
Рис. 2. Хроническое воспаление в периваскулярном пространстве:
1 – стенка артерии, 2 – хроническая воспалительная инфильтрация с неоангиогенезом
3
2
1
4
5
Рис. 3. Стенка бедренной артерии с дистрофией (наркоман, мужчина 23 лет):
1 – интима, 2 – средняя оболочка, 3 – адвентиция, 4 – диффузный отек стромы
с диссоциацией ГМК, 5 – фрагментация внутренней эластической мембраны
101
2
1
1
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (116) 2010
3
Рис. 4. Периваскулярное пространство в норме:
1 – вена, 2 – адвентиция артерии, 3 – периваскулярное пространство
1
Рис. 5. Зона неоангиогенеза в периваскулярном пространстве:
1 – новообразованные коллатерали
– выраженный неоангиогенез в периваскулярной зоне с формированием множественных коллатералей.
Неоангиогенез, возникший после длительных инъекционных воздействий на сосуды этого региона, можно рассматривать как одну из
возможных причин повышенной толерантности
конечности к острой ишемии у этой категории
больных.
102
ЛИТЕРАТУРА
1. Пиголкин Ю. И., Гасанов А. Б. // Суд.-мед. эксперт. – 2006. –
№ 2. – С. 3–8.
2. Шигеев С. В., Жаров В. В. // Суд.-мед. эксперт. – 2006. –
№ 4. – С. 18–20.
3. Клевно А. В., Абрамов С. С., Богомолов Д. В. и др. // Суд.мед. эксперт. – 2007. – № 1. – С. 3–8.
Поступила 29.07.2009