инновации в диагностике и лечении рака молочной железы
advertisement
В Е С Т Н И К РО СС И Й С КО ГО О Б Щ Е С Т ВА О Н КОМ А М МОЛ О ГО В С П Е Ц В Ы П У С К Материалы II Ежегодного конгресса РООМ ИННОВАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ редколлегия спецвыпуска Владимир Федорович Семиглазов Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, чл.-корр. РАН, руководитель хирургического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Президент Российского общества онкомаммологов Георгий Моисеевич Манихас Д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, главный онколог Санкт-Петербурга и СЗФО, главный врач СПб ГБУЗ «ГКОД», заведующий кафедрой онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Вице-президент Российского общества онкомаммологов, Ассоциации помощи онкологическим больным «Антирак». Член правления Ассоциации онкологов России, Санкт-Петербурга и Ленинградской области Руслан Маликович Палтуев К.м.н., исполнительный директор Российского общества онкомаммологов, заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД». Елена Владимировна Артамонова Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов, Московского городского научного общества онкологов, ESMO, Общества онкологов-химиотерапевтов, Общества специалистов по онкологической колопроктологии, Общества специалистов-онкологов по опухолям органов репродуктивной системы Наталия Сергеевна Бесова К.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член Российского общества онкомаммологов Алла Александровна Божок Д.м.н., заведующая онкологическим маммологическим отделением ГБУЗ "СПб КНпУВМП (о)", онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь Российского общества онкомаммологов Владимир Иванович Владимиров Д.м.н., проф., отличник здравоохранения РФ, заведующий дневным стационаром ГБУЗ СК «Пятигорский онкологический диспансер». Член Российского общества онкомаммологов. Действительный член ESMO, ASCO, RUSSCO. Председатель регионального отделения RUSSCO, член Healthcare Advisory Board (USA) Эдуард Кузьмич Возный Д.м.н., проф., заведующий отделением химиотерапии ГБУЗ «ГКБ № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы. Президент Московского общества химиотерапевтов. Член Российского общества онкомаммологов 2 2015 Вера Андреевна Горбунова Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. академика Н.Н. Блохина РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов Гарик Альбертович Дашян Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, СанктПетербург. Член правления Российского общества онкомаммологов Сергей Михайлович Демидов Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением онкомаммологии МАУЗ ГКБ № 40, Екатеринбург, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ» Минздрава России, Екатеринбург. Член Российского общества онкомаммологов Азиз Дильшодович Зикиряходжаев Д.м.н., руководитель отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва. Член Российского общества онкомаммологов Наталья Александровна Захарова Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО ХМАО–Югры «Ханты-Мансийская ГМА», врач-онколог (маммолог) БУ ХМАО–Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск, руководитель скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в ХМАО–Югре. Член Российского общества онкомаммологов Артур Халитович Исмагилов Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Казань, врач онколог-маммолог отделения маммологии ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань. Президент Международной ассоциации пластических хирургов и онкологов IAPSO. Член Российского общества онкомаммологов Мария Михайловна Константинова Д.м.н., проф., заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва. Член Российского общества онкомаммологов Луиза Ибрагимовна Корытова Д.м.н., проф, заслуженный деятель науки РФ. Руководитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Российского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации онкологов, Санкт-Петербургского общества рентгенологов и радиологов, специализированного Ученого совета ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России редколлегия спецвыпуска Александр Федорович Лазарев Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, гл. врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул, директор Алтайского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул, заведующий кафедрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский ГМУ», Барнаул, главный внештатный онколог Алтайского края, председатель комитета Алтайского краевого законодательного собрания по здравоохранению и науке. Член Российского общества онкомаммологов Людмила Валентиновна Манзюк Д.м.н., проф., зав. отделением амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов Алексей Георгиевич Манихас Д.м.н., хирург-онколог, заведующий онкохирургическим (маммологическим) отделением СПб ГБУЗ «ГКОД». Член правления Санкт-Петербургского регионального отделения Российского общества онкомаммологов Рашида Вахидовна Орлова Д.м.н., профессор медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, Санкт-Петербург, врач высшей категории. Член Российского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации медицинских онкологов Наталия Иннокентьевна Переводчикова Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов Казимир Марианович Пожарисский Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий лабораторией иммуногистохимии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, Санкт-Петербург, врачпатологоанатом высшей квалификационной категории. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член Международной академии патологии. Лауреат премии правительства РФ в области науки и техники Сергей Михайлович Портной Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член общества онкологов Москвы и Московской области, Европейского общества мастологов (EUSOMA) 2015 Татьяна Юрьевна Семиглазова Д.м.н., старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, СанктПетербург, врач высшей категории. Член правления Российского общества онкомаммологов Елена Михайловна Слонимская Д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск, руководитель отделения общей онкологии, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, Томск. Член правления Томского регионального отделения Российского общества онкомаммологов Даниил Львович Строяковский К.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением ГБУЗ МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Член Российского общества онкомаммологов Эльдар Эскендерович Топузов Д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, СанктПетербург. Член Российского общества онкомаммологов Виктор Алексеевич Хайленко Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Лауреат премии Московского комсомола в области науки и техники. Член Российского общества онкомаммологов Олег Леонтьевич Чагунава К.м.н., хирург, онколог-маммолог, главный врач ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН». Член Российского общества онкомаммологов Сергей Алексеевич Шинкарев Д.м.н., хирург-онколог, главный врач ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер». Член Российского общества онкомаммологов Владислав Владимирович Семиглазов Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, СанктПетербург. Член Российского общества онкомаммологов 3 содержание 2015 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Апанасевич В.И., Семиглазов В.В., Евсеева Е.В., Бусько Е.А., Кулик Л.А., Мордвинов Ю.П., Невожай В.И. Проект клинических рекомендаций роом по лучевой диагностике опухолей молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Н.А. Захарова, В.Ф. Семиглазов, Г.М. Манихас Проект клинических рекомендаций роом по скринингу РМЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 М.В. Савостикова, Е.Ю. Фурминская, А.Г. Кудайбергенова Проект клинических рекомендаций роом по цитологической диагностике заболеваний молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 В.Ф.Семиглазов, В.П. Летягин, В. В. Семиглазов, А. Г. Манихас Проект клинических рекомендаций роом по органосохраняющему лечению рака молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова Проект клинических рекомендаций роом онкопластические резекции при раке молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 А.А. Божок, Э.Э. Топузов, А.Д. Зикиряходжаев, В.А. Хайленко НИР РООМ «Возможности хирургического лечения больных РМЖ IV стадии». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов В. М. Абунагимов, А. Д. Зикиряходжаев Оценка эффективности щадящей парциальной миопластики в отношении профилактики послеоперационных осложнений и показателей лимфореи после хирургического лечения рака молочной железы. . . . . . 71 Ю. А. Белая, Н. А. Захарова Оценка эффективности маммографического скрининга в разных возрастных группах женского населения г. Ханты-Мансийска. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Л. Н. Ващенко, И. Р. Дашкова, С. М. Бакулина К вопросу о выполнении одномоментных реконструктивных операций в хирургическом лечении местнораспространенного рака молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 А. Э. Говорливых, М. Д. Садикова Симптомо-следственный подход в диагностике и реабилитации больных раком молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 С. М. Демидов, Д. А., Демидов С. В. Сазонов, А. Ю. Сунцова Оценка риска рецидивирования в органосберегательном лечении рака молочной железы в соответствии с биологическими подтипами опухоли. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 М. В. Ермощенкова, А. Д. Зикиряходжаев Способ интраоперационной профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 С. И. Заброда, Е. А. Маслюкова, Л. И. Корытова, К. М. Пожарисский, Г. А. Раскин, О. В. Корытов Остеопротегерин и его роль в оценке течения рака молочной железы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4 содержание 2015 С. И. Заброда, Е. А. Маслюкова, Л. И. Корытова, Г. А. Раскин, К. М. Пожарисский Роль RANK – маркера (рецептора активации нуклеарного фактора-kB) в прогнозе течения рака молочной железы. . . . 75 А. Н. Зайцев, О. А. Атавина, Е. А. Бусько, А. Д. Темерова, М. В. Никитина Лучевое дообследование при маммографическом выявлении известковых скоплений в молочной железе. . . . . . . . . . . . . 76 Ю.М. Засадкевич, А.А. Бриллиант, С.В. Сазонов Роль Е-кадгерин-катениновых комплексов в развитии регионарных метастазов при инвазивном дольковом раке молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 А. Д. Зикиряходжаев, М. В. Ермощенкова Применение ацеллюлярного дермального матрикса и сетчатых имплантатов при реконструктивно-пластических операциях по поводу рака молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 А. Д. Зикиряходжаев, М. В. Ермощенкова, А. С. Сухотько Онкопластические операции при раке молочной железы. Адаптированная в онкологии методика Elizabeth Hall-Findlay. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 А. Д. Зикиряходжаев, В. В. Ефанов, М. М. Исмаилова, Ф. Н. Усов Осложнения при отсроченных реконструктивно-пластических операциях после радикальной мастэктомии . . . . . . . . . . 79 А. Д. Зикиряходжаев, В. В. Ефанов, М. М. Исмаилова, Ф. Н. Усов, М. В. Ермощенкова, Н. В. Аблицова Сложные случаи реконструкции молочной железы с использованием торакодорзального лоскута . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 А. Д. Зикиряходжаев, Е. А. Рассказова ТRАМ-лоскут для реконструктивных операций у больных раком молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 А. Д. Зикиряходжаев, Ф. Н. Усов, M. B. Старкова Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконового эндопротеза и деэпителизированного кожного лоскута . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 А. Х. Исмагилов, И. Ф. Камалетдинов Метод формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 81 П. В. Казанцева, Е. М. Слонимская, Н. В. Литвяков Персонализированный подход к назначению НАХТ больным с люминальным В раком молочной железы на основании молекулярно-генетических характеристик опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Р. А. Керимов, О. А. Синельникова СВЧ-радиотермометрия в оценке эффекта неоадъювантной терапии рака молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Л. С. Козлова, Е. М. Франциянц, М. И. Верескунова, Ю. С. Шатова, Л. П. Кучкина Тканевой фибринолиз при молекулярных типах рака молочной железы у женщин в менопаузе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 А. В. Комяхов, А. Г. Кудайбергенова, В. В. Семиглазов Оценка эффективности неоадъюватной химиотерапии рака молочной железы при помощи анализа клеточной плотности и лечебного патоморфоза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 К. В. Конышев, А. А. Бриллиант, С. В. Сазонов Her2 / neu-статус регионарных метастазов и первичной опухоли при раке молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5 содержание 2015 С. И. Маркосян, Л. А. Чурилова, О. А. Матяш, А. С. Кулеш, А. И. Винцковская, А. Ф. Лазарев Отдаленные результаты комплексного лечения местно-распространенного рака молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Е. А. Маслюкова, С. И. Заброда, Л. И. Корытова, К. М. Пожарисский, Г. А. Раскин, О. В. Корытов Экспрессия маркера стволовых опухолевых клеток альдегиддегидрогеназы первого типа (ALDH1) у больных раком молочной железы (РМЖ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Е. А. Маслюкова, Л. И. Корытова, С. В. Одинцова, Р. М. Жабина, А. А. Поликарпов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Селективная внутриартериальная полихимио и лучевая терапия в лечении воспалительных форм рака молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ю. А. Мурзина, С. М. Демидов, Т. О. Ирих. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Гормонотерапия – как метод лечения пациенток с раком молочной железы старше 70 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Ж. К. Назаркина, М. В. Харькова, Д. В. Антонец, С. И. Бажан, Л. И. Карпенко, В. В. Власов, А. А. Ильичев, П. П. Лактионов Конструирование и исследование иммуногенности полиэпитопной ДНК-вакцины против рака молочной железы. . . . . . 87 Ю. В. Пржедецкий, О. В. Хохлова, Н. А. Захарова, А. В. Борлаков Эстетические результаты одномоментных реконструктивных операций после кожесохраняющих мастэктомий . . . . . . . 88 А. Н. Рубашкина, А. М. Данишевич Особенности рака молочной железы у женщин города Иванова и области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Т. Ю. Семиглазова, В. В. Клименко, В. В. Семиглазов, Котова Оценка предиктивной и прогностической ценности молекулярных маркеров в оценке эффективности предоперационной таксан-содержащей химиотерапии рака молочной железы (РМЖ).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Л. А. Солоницына, С. В. Сазонов, С. М. Демидов, С. Л. Леонтьев Правовое обеспечение системы качества оказания медицинской помощи при диагностике и лечении злокачественных новообразований молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 С. Н. Тамкович, О. С. Тутанов, А. Е. Григорьева, Н. А. Кирюшина, В. И. Пермякова, В. Е. Войцицкий, В. В. Власов, Е. И. Рябчикова, П. П. Лактионов Диагонстический потенциал экзосом, связанных с форменными элементами крови. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 С. С. Тодоров, С. Ж.‑П. Босенко, Е. С. Босенко, Р. Г. Луганская, Н. С. Сафорьян Морфоиммуногистохимическая характеристика метапластической карциномы молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 С. С. Тодоров, В. Н. Касьяненко, Е. С. Босенко, Р. Г. Луганская Тройной негативный рак молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Е. М. Франциянц, В. С. Бандовкина, Ю. С. Шатова, М. И. Верескунова, Л. П. Кучкина Гормональный фон опухоли и окружающих тканей HER2 позитивного рака молочной железы в зависимости от репродуктивного статуса больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Е. М. Франциянц, М. И. Верескунова, Л. Н. Ващенко, Т. И. Моисеенко, Л. П. Кучкина, В. В. Гурнак, Н. В. Черников Система активации плазминогена и факторы роста в опухолях органов репродуктивной системы женщин перименопаузального периода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6 содержание 2015 Д. Е. Фролова, Н. А. Тычкова Особенности течения отечно – инфильтративной формы рака молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 А. Р. Хамитов Определение объективных критериев для проекционного сохранения кожи при реконструктивных операциях у пациенток с раком молочной железы узловой формы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 О. С. Ходорович, А. В. Агаджанян, Е. Н. Телышева, Н. Н. Новицкая, Г. П. Снигирева BRCA-ассоциированный рак молочной железы. Методы диагностики, лечения и профилактики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 В. Г. Черенков, М. М. Строженков, А. С. Александров Заболеваемость раком молочной железы у больных сахарным диабетом и его морфо-молекулярные особенности . . . . . 97 В. Г. Черенков, М. М. Стороженков, С. А. Тверезовский Первично-множественные опухоли молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Е. В. Чернова, В. А. Хайленко, Е. В. Артамонова, Д. В. Комов Влияние удаления первичного очага на отдаленные результаты лечения больных первично-метастатическим раком молочной железы в зависимости от локализации метастазов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Л. А. Чурилова, А. В. Федоскина, М. Е. Сахран, Т. А. Сорокина, С. И. Маркосян Эпидемиологические особенности рака молочной железы (рмж) в алтайском крае. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Ю. С. Шатова, Е. М. Франциянц, В. С. Бандовкина, М. И. Верескунова, Л. П. Кучкина, Ю. В. Погорелова Трипл негативный рак молочной железы – особенности гормонегенеза и неоангиогенеза в опухоли и окружающем регионе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Проект клинических рекомендаций роом по лучевой диагностике опухолей молочной железы Апанасевич В.И. Д.м.н., профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО Тихоокеанского государственного медицинского университета, заведущий лабораторией ядерной медицины ДВФУ, председатель регионального отделения РООМ Приморского края Семиглазов В.В. Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Член Российского общества онкомаммологов Евсеева Е.В. ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», ассистент кафедры лучевой диагностики ЯГМА председатель регио‑ нального отделения РООМ Ярославской области Бусько Е.А., Кулик Л.А., Мордвинов Ю.П., Невожай В.И. Редактор: член-кор. РАН, проф. В.Ф.Семиглазов Рак молочной железы (РМЖ) по показателям за‑ болеваемости и смертности по‑прежнему занимает ведущие позиции среди всех злокачественных новоо‑ бразований у женщин. Ежегодно в мире выявляется 10 млн. злокачественных опухолей различных локали‑ заций, при этом на долю РМЖ приходится 10 %. Как известно, выживаемость при РМЖ напрямую зависят как от выбора правильного лечения, так и от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных c IV стадией не превышает 10 %, в то время как при I стадии 90–95 % переживают 5‑летний срок после операции. Показатели общей выживаемости больных с неинвазивным раком молочной железы при условии адекватного лечения приближается к 100 %. Учитывая эти данные, совершенствование методов ранней диагностики позволит улучшить отда‑ ленные результаты лечения РМЖ. Благодаря все более широкому внедрению маммографического скрининга 8 и эффективного лечения уже удалось стабилизиро‑ вать, а в ряде стран и снизить смертность от РМЖ. К сожалению, данные методы в России чаще при‑ меняются как компоненты диагностики заболеваний молочной железы и редко используются как скринин‑ говые методы. Практически все непальпируемые фор‑ мы РМЖ выявляются случайно при маммографии (МГ) или ультрасонографии. Выявленная таким обра‑ зом опухоль требует тщательного анализа с примене‑ нием иногда целого арсенала диагностических меро‑ приятий, позволяющих установить генез заболевания. Многообразие как доброкачественных, так и злокаче‑ ственных процессов в молочной железе, возрастные характеристики ткани железы, особенности роста раз‑ личных новообразований требуют индивидуального подхода к диагностике. Прогноз РМЖ зависит от многих параметров, в том числе и от размера опухоли. Если опухоль выяв‑ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов ляется на доклинической (непальпируемой) стадии, до инициации метастазирования, то у пациентки есть все шансы на излечение. Традиционно, ключевое место в диагностике таких опухолей занимает маммографическое исследование. Это обусловлено тем, что при МГ даже минимальные узловые образования четко визуализируются на фоне жировой инволюции молочной железы. Кроме того, высокой эффективностью маммография обладает при опухолях, сопровождающихся микрокальцинацией, что часто встречается при неивазивных формах РМЖ. Несмотря на то, что традиционная МГ соответст‑ вует всем требованиям необходимым для проведения скрининга, этот метод в ряде случаев не является оп‑ тимальным. При рентгенологически плотной молоч‑ ной железе чувствительность и специфичность мето‑ да может снижаться в несколько раз. Например, при маммографии узловые и диффузные образования (особенно на фоне фиброзно-железистых дисгормо‑ нальных процессов) зачастую не имеют четкой кар‑ тины или вообще не визуализируются. Диагностика минимальных образований в таких условиях затруд‑ нена. Наличие этих ограничений заставило искать пути как улучшения качества маммографического изобра‑ жения, так и возможности применения альтернатив‑ ных методик ранней лучевой диагностики РМЖ. Лучевая диагностика опухолей молочной железы Учитывая высокие показатели заболеваемости РМЖ, все женщины, достигшие 40 лет (35 лет в груп‑ пе риска) нуждаются в диспансерном наблюдении. На практике большинство пациенток обращается к специалисту лишь при наличии каких‑либо симпто‑ мов (пальпируемое образование, боли, выделения из сосков). Намного реже встречаются бессимптомные образования, выявленные при профилактической маммографии или ультразвуковом исследовании. Наличие клинических симптомов (пальпируемый узел, втяжение кожи, отек железы и т. д.) упрощает ди‑ агностику злокачественных опухолей молочной желе‑ зы, а при отсутствии яркой клиники заболевания воз‑ никает ряд вопросов, касающихся генеза выявленного заболевания, его точной локализации, необходимости применения дополнительных методов лучевой диаг‑ ностики и биопсии для уточнения диагноза, а также выбора варианта биопсии. Каждый из методов лучевой диагностики имеет свои показания, а также преимущества и недостатки. Поэтому при подозрении на опухоль молочной желе‑ зы в алгоритм диагностики включаются только те ме‑ тоды лучевого исследования, которые обеспечивают наилучшую визуализацию опухоли и наиболее удоб‑ ный к ней доступ при необходимости выполнения биопсии. 2015 Таблица 1. BI-RADS категории Категории Диагноз 0 Требуется дополнительная визуализация (примене‑ ние дополнительных методов лучевой диагностики). 1 Нормальная ткань молочной железы 2 Доброкачественное образование 3 Вероятнее доброкачественное образование 4 Подозрительное образование 5 Высокая вероятность злокачественного образования 6 Подтвержденный биопсией рак молочной железы Для унификации результатов ультразвукового, маммографического исследований и МРТ Американ‑ ская коллегия радиологов ввела систему BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), которая включает 7 категорий (табл.) Маммография Общепринято, что маммография в настоящее время является приоритетным методом диагностики заболеваний молочных желез. Она широко приме‑ няется как по клиническим показаниям, так и с це‑ лью скрининга. Чувствительность МГ варьирует от 77 % до 95 %, а специфичность от 94 % до 97 %. Эти параметры зависят от плотности ткани молоч‑ ной железы, что в свою очередь определяется возра‑ стом, сопутствующими процессами в молочной же‑ лезе, использованием гормонозамещающей терапии, фазой менструального цикла, индексом массы тела и т. д. В первую очередь рекомендуется проведение мам‑ мографии женщинам 50 лет и старше (раз в два года), а также женщинам 35–40 лет, если в семейном анам‑ незе зарегистрированы случаи РМЖ или выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2. Женщинам 40–49 лет маммография проводится один раз в два года, женщи‑ нам от 35–40 лет – одна исходная маммография. Если при этом не выяв­лено патологии, следующую маммо‑ графию следует выпол­нять после 40 лет. При подозре‑ нии на злокачественную опухоль исследование про‑ водится в любом возрасте. Маммография выполняется в двух проекциях: кра‑ ниокаудальной и косой. Последняя в наибольшем объеме отображает ткань органа и производится под углом 450 для одновременной визуализации под‑ мышечного отростка и лимфатических узлов. Иссле‑ дование выполняется с обеих сторон, вне зависимости от локализации подозрительного очага, с целью сво‑ евременной диагностики клинически бессимптомно 9 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов протекающего рака в противоположной молочной железе. При анализе маммограмм оцениваются: 1. Характеристики опухоли – локализация, разме‑ ры, плотность, контуры, наличие микрокальцинации, связь с окружающими тканями; 2. Состояние кожных покровов, подкожной клет‑ чатки, ткани железы; 3. Наличие мультифлкальности или мултицент‑ ричности; 4. Характеристики региональных лимфатических узлов. Для правильного описания маммограмм необхо‑ димо придерживаться определенных правил Правило 1. Рентгеновский снимок необходимо из‑ учать по определенному алгоритму, этапы которого должны отражаться в описании. Правило 2. Протокол исследования должен быть изложен на общем для всех медицинских специально‑ стей языке, с использованием терминов нормальной и патологической анатомии и физиологии и, по воз‑ можности, без применения узкопрофессиональных обозначений и непривычных сокращений слов (аббре‑ виатур). Протокол рентгенологического исследова‑ ния, и в особенности диагностическое заключение, отражают знания и опыт врача и, кроме того, являют‑ ся юридическим документом. Правило 3. Протокол должен завершаться личной разборчивой подписью врача, выполнившего данное рентгенологическое исследование. Целесообразно также дополнительное применение печати с фамили‑ ей и инициалами доктора. Алгоритм описания маммограммы может быть представлен в следующем виде: I. Общий осмотр рентгенограммы: 1) определение методики исследования; 2015 2) оценка качества снимка; 3) общая оценка величины, формы и структуры органа. II. Детальное изучение рентгеновского изображе‑ ния: 1) состояние кожи – толщина, контуры наружной и внутренней поверхности; 2) положение, форма, величина и очертания соска и ареолы; 3) состояние молочных протоков в субареолярных зонах; 4) премаммарное пространство – его размеры, форма, структура, состояние подкожной жировой клетчатки; 5) состояние железистой и соединительной ткани ее развитие и распределение, очертания, структура во всех отделах железы, включая аксиллярную часть, степень жировой инволюции молочной железы; 6) видимость и состояние кровеносных сосудов в молочной железе; 7) состояние ретромаммарного пространства и подлежащих тканей. При выявлении патологических образований оце‑ нивают их положение, число, форму, размеры, конту‑ ры, интенсивность тени, структуру, наличие и харак‑ тер отложений извести, состояние окружающей ткани. III. Сравнение картины всех анатомических эле‑ ментов правой и левой молочных желез. IV. Сопоставление рентгеновской картины с преж‑ ними маммограммами. V. Сопоставление рентгенологических данных с результатами других клинических, инструменталь‑ ных и лабораторных исследований. VI. Формулировка заключения. VII. В конце обязательно дается оценка снимков по шкале BI-RADS Пример протокола маммографии Маммография ФИО ______________________Возраст _________________________________________ Дата ______ Молочные железы симметричны ___________ Кожа, п / к клетчатка _________________________ Втяжение контура ____________________________________________________________ Узловое образование ______________________ Размеры _____________________________ Расположение ______________________________________________________________ Характер структуры, границ _________________________________________ ____________ Асимметрия плотности ___________________ Кальцинаты _____________________________ Нарушение архитектоники ______________________________________________________ Подмышечные л / узлы _________________________________________________________ Заключение: _______________________________________________________________ BI-RADS ___________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ Врач _____________________________________________________________________ 10 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рекомендации по протоколированию результатов маммографического исследования молочных желез Протокол любого лучевого исследования состоит из трех частей: заголовка (вводной части), описания лучевой картины и заключения. Во вводной части протокола определяется методика исследования (мам‑ мография, прицельная маммография с указанием об‑ ласти, кистография или пневмокистография, дукто‑ графия). Обязательно должна указываться проекция съемки (прямая краниокаудальная, косая медиолате‑ ральная, боковая медиолатеральная). При необходи‑ мости надо отметить наличие имплантата (протеза), его состояние (деформация, наличие складок, разры‑ вов, рубцовой капсулы). Основная часть протокола посвящена детальному описанию рентгенологической картины. При отраже‑ нии рентгенологических находок рекомендуется, по возможности, давать характеристику анатомиче‑ ской структуры или патологического процесса, кото‑ рые их могли дать. При описании состояния отдельных тканей и зон молочной железы рекомендуется пользоваться следу‑ ющими терминами: 1) кожа – указывать на наличие изображения на снимке, так как отсутствие изображения говорит о жесткости снимка, утолщение (локальное или диф‑ фузное), деформация (втянутость, неровность) по‑ верхности кожи; 2) сосок и ареола – втянутость, расширение мо‑ лочных протоков в субареолярной зоне; 3) премаммарное пространство (расстояние от ко‑ жи до ткани молочной железы) – толщина, инфиль‑ трация, утолщение элементов связок Купера; 4) железистая и соединительная ткань выражен‑ ность, интенсивность, плотность, степень выражен‑ ности жировой инволюции, симметричность («желе‑ зистосоединительнотканный треугольник»); 5) ретромаммарное пространство – четкость кон‑ тура фасции, наличие образований в жировой клет‑ чатке; 6) лимфатические узлы наличие, размеры, распре‑ деление в них жировых скоплений (в норме в воротах узла или в его центре), симметричность. (инфрамам‑ марные и аксиллярные) Любое найденное образование, выявленное на маммограммах в двух проекциях должно быть де‑ тально охарактеризовано. Учитываются следующие параметры: 1) положение – квадрант железы (можно с уточне‑ нием местонахождения очага по часовому цифербла‑ ту), в передней, средней или задней трети железы по глубине, отношение к коже или поверхностной фасции груди, отношение к ретромаммарному про‑ странству; 2015 2) форма – шаровидная, овоидная, линейная, про‑ долговатая, конусовидная, дольчатая, звездчатая, не‑ правильная; 3) размеры – в см или мм в двух проекциях; 4) контуры – резкие, нерезкие, ровные, неров‑ ные, волнистые, полициклические, с выступами (спикулами); 5) плотность – по интенсивности тени; 6) структура – однородная, неоднородная, с жи‑ ровыми включениями, с отложениями извести, состо‑ ящая из тканей различной плотности. Особенно тщательно исследуют отложение извес‑ ти (кальцинаты). Для описания выявленных кальци‑ натов, если они выявлены вне образования, применя‑ ется отдельный алгоритм: 1) локализация; 2) распределение в тканях (очаговое, диффузное, связанное с какими- либо анатомическими структу‑ рами (сосуды, протоки) или патологическими наход‑ ками (рубцами, опухолями); 3) форма – шаровидная, линейная, червеобразная, ветвящаяся, неправильная, в виде бесформенных глы‑ бок, кольцевидная, в виде полумесяца, с горизонталь‑ ным уровнем; 4) размеры – мелкие, т. е. микрокальцинаты (до 0,3 см), средние (от 0,4 до 0,9 см), крупные (более 0,9 см); 5) форма всего участка железы, в котором рассея‑ ны обызвествления, – ромбовидная, треугольная, по‑ лигональная, в виде хвоста ласточки. Протокол должен завершаться заключением. В нем содержится диагностический вывод или реко‑ мендованы мероприятия по дальнейшей диагностике с целью уточнения диагностических находок. Рентгенолог должен оценить результаты произве‑ денного исследования по системе BI-RADS и в соот‑ ветствии с МКБ (нозологический диагноз), что будет являться ориентиром для клинициста. Наивысшую чувствительность МГ приобретает при диагностике новообразований на фоне жировой инволюции, что чаще наблюдается в пери и постме‑ нопаузальном периоде. Чувствительность МГ сущест‑ венно снижается в областях с высоким содержанием железистой и соединительной ткани, что наблюдается у женщин в репродуктивном периоде. В большинстве случаев даже минимальная карци‑ нома имеет характерную рентгенологическую картину: узел высокой плотности (на фоне которого не видны элементы структуры железы) с неровными контурами и спикулами в окружающие ткани. В ряде случаев (на‑ пример, при высокодифференцированной карциноме и у молодых женщин носительниц мутации BRCA1 / 2 генов) злокачественная опухоль может иметь доста‑ точно четкие правильные контуры и по плотности не отличаться от окружающей фиброзно (или желези‑ 11 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов сто) измененной ткани, симулируя фиброаденому или кисту. Приблизительно в 50 % случаев в проекции узла или рядом с ним выявляются микрокальцинаты неправильной формы, разной плотности и четкости. Чаще всего карцинома располагается в пределах же‑ лезистой ткани, но в ряде случаев наблюдается и в подкожной клетчатке. Вокруг злокачественной опухоли в 70 % наблюдений визуализируется широ‑ кий, неравномерный ободок просветления. Подобный ободок есть и при доброкачественных новообразова‑ ниях, но он, как правило, узкий, четкий с более выра‑ женным, чем при карциноме просветлением. Иногда первичный узел отчетливо не дифференцируется на фоне фиброаденоматоза, и единственным призна‑ ком карциномы становится либо деформация тяжи‑ стого рисунка – лучистые тонкие тяжи, либо дефор‑ мация контура железистого треугольника. Так, минимальные формы инвазивных дольковых карци‑ ном в 75 % случаев проявляются едва уловимой неод‑ нородной плотностью или искажением тяжистого рисунка на каком‑либо участке молочной железы, а в 10–17 % – совсем не визуализируются при маммо‑ графии, но отчетливо выявляются при УЗИ. Наиболее ценным признаком, позволяющим за‑ подозрить злокачественную опухоль при отсутствии клинической симптоматики, является микрокальци‑ нация. Данный признак можно достоверно опреде‑ лить только с помощью МГ. Микрокальцинаты могут сопровождать как злокачественные опухоли, так и раз‑ личные доброкачественные процессы молочной же‑ лезы. Нередко они выявляются при различных формах фиброаденоматоза, фиброаденомах, склерозирующем аденозе и плазмоцитарном мастите. Однако характер микрокальцинации при РМЖ и доброкачественных опухолях будет различным. Характеристика микрокальцинатов при РМЖ и раке in situ: – червеобразной и древовидной формы; – точечные микрокальцинаты неправильной или остроконечной формы; – очаговые (реже диффузные) скопления кальци‑ натов, имеющих различную плотность, размеры и форму на фоне локального уплотнения ткани желе‑ зы; – при дольковой карциноме in situ микрокальци‑ наты выявляется гораздо реже, чем при протоковой и располагаются в 60 % в окружающих тканях за пре‑ делами первичного очага. Характеристика микрокальцинатов при доброка‑ чественных процессах: – плазмоцитарный мастит характеризуется отло‑ жением известковых включений равного калибра и плотности, с четкими контурами; – при фиброаденомах наблюдаются мелкие обыз‑ вествления правильной округлой формы (в виде «ку‑ 12 2015 курузных зерен»), располагающиеся по периферии, с годами переходящие в более крупные очаги или мас‑ сивные объизвествления; – у больных фиброаденоматозом выявляются от‑ дельные (единичные) рассеянные в ткани железы кальцинаты в виде «капель» и «жемчужных зерен»; – мелкие кальцинаты, иногда имеющие правиль‑ ную линейную форму, располагающиеся строго по хо‑ ду расширенного протока могут указывать на наличие внутрипротоковой папилломы; – в кистах кальцификации подвергается как стен‑ ка, так и содержимое. В последнем случае кальцинаты напоминают чаши. В случае выявления при маммографии очага, по‑ дозрительного на злокачественный процесс, выпол‑ няется биопсия. При пальпируемой опухоли произво‑ дится традиционная аспирационная биопсия или лучше трепанбиопсия. При непальпируемых уз‑ ловых образованиях размером 5 мм и менее, а также при очаговой микрокальцинации выполняется биоп‑ сия под контролем рентгеномаммографии (стереотак‑ сическая биопсия). При планировании органосохраняющей операции по поводу локализованного рака in situ необходимо учитывать, что опухоль часто не визуализирутся и рас‑ пространяется как минимум на 2 см за пределы гра‑ ницы микрокальцинации. Некоторые минимальные опухоли, развивающи‑ еся интрадуктально и клинически проявляющиеся лишь выделениями кровянистого, серозного или гнойного характера из соска, часто не визуализиру‑ ются при обычной маммографии. В такой ситуации рекомендуется выполнить дуктографию. Интрадук‑ тальные опухоли часто имеют вид мелких, реже круп‑ ных одиночных или множественных дефектов напол‑ нения. Стенки протоков могут быть неровные и / или расширены, иногда наблюдается их ампутация. В ря‑ де случаев контраст может выходить за пределы про‑ токов или импрегнировать опухоль. Вышеперечи‑ сленные признаки не являются патогномоничными и могут встречаться как при папилломе, так и при па‑ пиллярной карциноме. Окончательный диагноз в та‑ ких случаях ставится при морфологическом исследо‑ вании отделяемого из протоков или биоптата. При неясном цитологическом заключении следует выполнить эксцизионную биопсию с последующим гистологическим исследованием препарата. Забор материала для цитологического исследования (отде‑ ляемого из соска) следует выполнять перед дуктогра‑ фией. К недостаткам МГ можно отнести: – снижение чувствительности и специфичности метода до 30–48 % на фоне плотной структуры молоч‑ ной железы (фиброаденоматоз, молодой возраст па‑ циентки); Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов – не всегда удается визуализировать подмышеч‑ ные лимфатические узлы; – иногда не визуализируются опухоли, располо‑ женные в ретромаммарном пространстве; – при использовании данного метода в рамках скрининга в 25 % случаев выявляются неинвазивные опухоли (дольковой карциномы in situ), которые как правило не угрожают жизни пациентов (гиперди‑ агностика), но приводят к неоправданному лечению и удорожанию скрининга. Ультразвуковая диагностика (УЗИ). В настоящее время УЗИ, наряду с МГ является стандартом в диагностике заболеваний молочной же‑ лезы. Данный метод незаменим при патологии мо‑ лочных желез в молодом возрасте (до 35 лет) ввиду возрастных особенностей строения молочной железы и необходимости максимального снижения лучевой нагрузки. Кроме того, при УЗИ доступны аксилляр‑ ные, надключичные и подключичные области, что является важным аспектом в оценке степени рас‑ пространения РМЖ. Также при УЗИ можно визуали‑ зировать образования, расположенные в ретромам‑ марном пространстве. С профилактической целью обследование следует проводить в I фазу менструального цикла. При подо‑ зрении на наличие воспалительных или опухолевых заболеваний исследование проводят вне зависимости от дня менструального цикла. При ультразвуковом исследовании оценивается: 1. Состояние и толщина кожных покровов, вклю‑ чая ареолярные области и соски. 2. Подкожная жировая клетчатка – ее эхогенность и толщина. 3. Состояние железистой ткани – ее эхогенность и толщина. 4. Протоковая система: диаметр протоков, эхоген‑ ность их содержимого, наличие пристеночных вклю‑ чений. 5. Выраженность фиброзного компонента – визу‑ ализация связок Купера, эхоплотность паренхимы. 6. Структура ретромаммарного пространства и прилежащих тканей (мышц). 7. Соотношение жирового и железистого компо‑ нента. 8. Регионарные лимфоузлы (аксиллярные, над‑ ключичные, подключичные, парастернальные) – их размеры, форма, наличие или отсутствие диффе‑ ренцировки на корковое и мозговое вещество, толщина коркового слоя. При обнаружении патологического участка в мо‑ лочной железе, его прицельное исследование может производится датчиком 12 Мгц. При анализе эхогра‑ фической картины оценивают: размеры, эхогенность образования, характер внутренних эхосигналов, кон‑ 2015 туры, форму; наличие каймы инфильтрации, а также ободка дорсальной тени, состояние премаммарной клетчатки, связок Купера, кожи и регионарных лим‑ фатических узлов. Сонографические характеристики РМЖ: – нечеткий неровный контур, – гипоэхогенная эхоструктура, – широкая акустическая тень за образованием, – ассиметричные боковые тени, – наличие инфильтрации премаммарной клетчатки, – утолщение и деформация связок Купера и кожи. После получения информации в В-режиме может использоваться опция цветового и / или энергетиче‑ ского допплеровского картирования, которая позво‑ ляет оценить характер кровотока (тип васкуляриза‑ ции) в опухоли. Чувствительность цветной допплерографии для злокачественных опухолей со‑ ставляет 75,4 %, специфичность – 86,2 %, точность 82,1 %. Вероятность выявления РМЖ коррелирует с ти‑ пом васкуляризации: – смешанный тип васкуляризации (отмечается распределение сосудов, как по периферии, так и в центре опухолевого образования) – вероятность РМЖ 55 % – в периферической зоне – 25 %, – аваскулярный тип – 20 %. УЗИ считается основным неинвазивным методом диагностики кист; чувствительность метода в этих слу‑ чаях составляет 93–100 %. При этом наибольший ин‑ терес представляет диагностика интракистозной па‑ тологии, в частности рака в кисте. Данную патологию трудно выявить при маммографическом исследова‑ нии. УЗИ же позволяет поставить правильный диагноз практически во всех случаях. Обнаружение при УЗИ образования, относящего‑ ся к 3 или 4 категории BI-RADS, служит показанием для биопсии. При пальпируемой опухоли производит‑ ся традиционная аспирационная биопсия или трепан‑ биопися. Под контролем ультразвукового монитора выполнялись биопсии при опухолях размером 0.5– 1.5 см или при интракистозном компоненте. Приме‑ нялось два типа биопсии: аспирационная и трепанбиопсия. Лучшие результаты достигаются при применении эхоконтрастных игл, что позволяет отчетливо наблю‑ дать их продвижение в ткани железы и более точно пунктировать образование. Оптимально использовать иглы для мультифокальной биопсии G 14 L16 см. Забор тканей выполнялся из различных участков очага для получения достаточного количества матери‑ ала для цитологического и гистологического исследо‑ ваний. В некоторых ситуациях возможности УЗИ ограни‑ чены: 13 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов – дифференциальный диагноз между РМЖ и ин‑ троканаликулярной, смешанной и листовидными формами фиброаденом, атипической гиперплазией; – диагностика медуллярной и муцинозной форм РМЖ; – дифференциальной диагностике папиллярных кист и кист с гетерогенным, неоднородным содержи‑ мым (особенно на фоне воспаления); – диагностика минимальных и непальпируемых форм рака молочной железы В таких ситуациях для уточнения диагноза нередко используют дополнительные методы диагностики: КТ, МРТ, а также изотопное исследование. Однако данные методы, несмотря на свою высокую чувствительность, значительно удорожают исследования, имеют относи‑ тельно низкую специфичность при минимальных и непальпируемых формах РМЖ и не позволяют опре‑ делить показания к биопсии. В настоящее время в ка‑ честве дополнительной опции применяется более эф‑ фективная в диагностике злокачественных новообразований молочной железы методика – соно‑ эластография. Протокол ультразвукового исследования молоч‑ ных желез состоит из нескольких частей: I. Заголовок, включающий в себя: – Название медицинского учреждения – Вид исследования – Название модели ультразвукового аппарата, на котором проводится исследование II. Данные пациента – Фамилия, имя и отчество пациента – Возраст пациента – Дополнительные данные на момент обследова‑ ния (день менструального цикла, беременность с ука‑ занием срока, лактация, воздействие гормональных препаратов (гормональные контрацептивы, замести‑ тельная гормональная терапия и др.)) III. Описательная часть. 1. Возможность четкой дифференциации тканей: хорошая, затрудненная (с указанием причины затруд‑ нения) 2. Соотношение тканей железы с указанием прео‑ бладания железистого или жирового компонента. 3. Толщина железистого компонента (можно не указывать, если железистый компонент представ‑ лен в виде сетчатой структуры или имеет место полная жировая инволюция) 4. Визуализация протоков с указанием их диаметра (отмечается наибольший показатель) 5. Отсутствие или наличие очаговых образований. Выявленное при ультразвуковом исследовании очаговое образование должно быть охарактеризовано следующим образом: 5.1. Локализация с указанием квадранта молочной железы (верхний наружный, нижний наружный, верх‑ 14 2015 ний внутренний, нижний внутренний). Так же следу‑ ет прибегать к описанию положения образования, ориентируясь на условное разделение железы по часо‑ вому циферблату. Протокол исследования должен со‑ держать схематическое изображение молочных желез с делением на квадранты (и / или с разметкой часового циферблата) на котором графически отмечается оча‑ говое образование. 5.2. Форма: округлая, овоидная, неправильная, звездчатая. 5.3. Четкость контуров: четкие, нечеткие, ровные, неровные. 5.4. Эхогенность: анэхогенное, гипоэхогенное, изо‑ эхогенное, гиперэхогенное, неоднородное. Структура: однородная, неоднородная за счет каких структур. 5.5. Размеры: три размера – Длина, толщина, ши‑ рина 5.6. Пространственная ориентация: горизонталь‑ ная, вертикальная. 5.7. Акустические эффекты Наличие или отсутст‑ вие эффекта дорсального усиления. Состояние окру‑ жающих тканей: нет, есть (десмоплазия) 5.8. Формирование «УЗ-тени». 5.9. Положительная или отрицательная проба ком‑ прессии. 5.10. Определение васкуляризации в режиме ЦДК и ЭДК. 6. Наличие или отсутствие изменений в регионар‑ ных лимфатических узлах Любое выявленное очаговое образование должно прилагаться к протоколу исследования в виде снимков в двух проекциях. III. Заключение. В результате анализа полученных данных делается диагностический вывод и даются ре‑ комендации по дальнейшему наблюдению и обследова‑ нию с применением повторного УЗИ, дополнительных методов исследования и консультации соответствующих специалистов. В конце заключения рекомендуется ука‑ зывать соответствующую категорию BI-RADS. Соноэластография Методика СЭГ основана на компрессии тканей. На исследуемую область молочной железы наклады‑ вают дополнительное воздействие – давление. Вслед‑ ствие неодинаковой эластичности неоднородные эле‑ менты ткани сокращаются по‑разному. В зависимости от степени деформации делаются выводы об эластич‑ ности исследуемого образования. На сегодняшний день существуют две системы оценки жесткости. 1. Качественная оценка, которая осуществляется визуально, с помощью цветовой кодировки эластич‑ ности тканей. Цветовая шкала включает в себя синий, зеленый, желтый и красный цвет, соответственно ко‑ торым отображаются более жесткие и более эластич‑ ные участки. Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2. Количественная оценка осуществляется на ос‑ нове расчета коэффициент жесткости Strain-Ratio (StR). Для этого определяется степень жесткости об‑ разования и референтной ткани (премаммарной клет‑ чатки) в процентах. Отношение величин этих показа‑ телей рассматривается в качестве коэффициента жесткости. В исследовании, проведенном в НИИ он‑ кологии им. НН. Петрова, пороговое значение коэф‑ фициента жесткости, имеющее уровень чувствитель‑ ности 97,5 % и специфичности 80,4 %, составило 4,0. При превышении порогового значения коэффициен‑ та жесткости вероятность выявления злокачественной опухоли возрастает. В 2006 году Itoh et al. предложили систему анализа показателей цветовой шкалы, которая соотносилась с BI-RADS классификацией для стандартного УЗИ. Первоначально эта система включала в себя 5 эласто‑ типов. В дальнейшем она была дополнена еще одним эластотипом (BGR), который характеризовал кистоз‑ ные образования (Рис.). На практике для оценки характера образования используют традиционное УЗИ в В-режиме с после‑ дующей эластографией и анализом качественных и количественных показателей плотности тканей мо‑ лочной железы. СЭГ-оценка возможна только тех образований, которые имеют отображение при стан‑ дартном УЗИ. Иными словами СЭГ характеристики могут служить лишь дополнительными критериями оценки выявляемой патологии при наличии патоло‑ гических изменений при УЗИ. Все образования, выявленные при УЗИ и СЭГ, классифицируются в соответствии с системой BIRADS и эластотипами. При 1, 2 или 5 эластотипах проблем, как правило, не возникает, так как они четко соответствуют либо доброкачественному, либо злока‑ чественному процессу. При эластотипах 3 и 4 всегда требуется проведение дополнительных диагностиче‑ ских мероприятий для уточнения характера заболева‑ ния, прежде всего необходимо выполнение биопсии. У больных с подозрением на злокачественный процесс по данным УЗИ или МГ, но при выявлении 1 и 2 эла‑ стотипов по данным СЭГ, нет необходимости выпол‑ нять биопсию, достаточно лишь динамического на‑ блюдения. СЭГ может использоваться в оценке эффективно‑ сти неоадъювантной химиотерапии. С помощью каче‑ ственных и количественных СЭГ показателей можно прогнозировать степень ответа опухоли на проводимое лечение. Так при снижении качественного показателя жесткости при повторной СЭГ до 2 эластотипа в конце лечения можно прогнозировать 5 степень патоморфоза. При снижении StR после проведения 2 циклов химиотерапии ниже порогового значения 4,0 – можно говорить о тенденции вероятного ответа опухоли на лечение, которая характеризуется 4 и 5 степенью 2015 патоморфоза. При снижении показателей StR во вто‑ ром исследовании до уровней превышающих порого‑ вое значение в 1,5 и более раза, можно ожидать ответ опухоли на проводимое лечение в виде 1, 2 и 3 степе‑ ней патоморфоза. В некоторых ситуациях возможности СЭГ ограни‑ чены: – наличие зоны центрального некроза, участков геморрагии в опухоли большого размера за счет изме‑ нения плотности злокачественного образования мо‑ жет привести к ложноотрицательным результатам; – наличие в доброкачественном образовании крупных кальцинатов или участка организующейся гематомы может повысить его плотность и соответст‑ венно данные при СЭГ могут быть ложноположитель‑ ными; – коэффициенты жесткости при внутрипротоко‑ вых папилломах и протоковых формах карциномы in situ могут быть зачастую практически идентичны; – недостаточная компрессия тканей железы во время исследования также может привести к лож‑ ноотрицательному заключению; – карциномы муцинозного, медуллярного и па‑ пиллярного строения, нередко имеют схожую с добро‑ качественными образованиями УЗ и СЭГ картину за счет отсутствия фиброзной десмопластической ре‑ акции. Эти опухоли обычно округлые с четко очерчен‑ ными краями и часто характеризуются низкой плот‑ ностью. Такие параметры новообразования нередко приводят к ложноотрицательному заключению. Магнитно-резонансная томография (МРТ) При скрининге или подозрении на злокачествен‑ ных процесс прежде всего используют маммографию и / или ультрасонографию. МРТ молочных желез при‑ меняется, как правило, в качестве метода дополни‑ тельной (уточняющей) диагностики при минимальных или местно-распространенных формах РМЖ. Однако в некоторых случаях МРТ приобретает первостепен‑ ное значение. Иногда при УЗИ, в т. ч. эластографии или маммографии трудно визуализировать узловые образования или невозможно объективно интерпре‑ тировать полученные данные: Группы риска: а) прежде всего женщины с наследственной пред‑ расположенностью, в т. ч. с мутаций генов BRCA1 и 2, у которых опухоль чаще развивается в пременопау‑ зальном периоде (на фоне рентгенологически-плот‑ ной ткани молочной железы); б) больные дольковой карциномой in situ (LCIS), также как правило молодого возраста. LCIS редко вы‑ является маммографически и являются случайной патоморфологической находкой при операции по по‑ воду доброкачественного процесса. LCIS является неблагоприятным фактором в отношении увеличения 15 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Показатели цветовой шкалы Классификация эластотипов Itoh et al. 2006 год 16 2015 Эластотип Диагноз BGR эластотип (Е0) образование имеет трехслойный цвет Тип жесткости соответствует жидкостным образованиям (киста) 1 эластотип (Е1) – образование окрашивается однородным зеленым цветом Тип жесткости чаще встречается при эластичных образованиях молочных желез (липомах) 2 эластотип (Е2) – образование имеет мозаичное окрашивание Тип жесткости характерен для гамартом, незрелых фиброаденом, ангиолипом, локализованного фиброаденоматоза 3 эластотип (Е3) – пограничный тип, характеризуется плотным, синим центром и зеленой периферией Тип жесткости относится к 3 категории BI-RADS, чаще доброкачественные процессы. При StR>4 – подозрительное образование, требующее верификации. 4 эластотип (Е4) – все образование окрашено синим цветом, Тип жесткости определяется при наличии ограниченного опухолевого узла. Высокая вероятность рака. 5 эластотип (Е5) – образование и окружающие его ткани имеют синий цвет Тип жесткости соответствует инвазивному РМЖ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов риска развития инвазивного долькового рака как в данной молочной железе, так и контрлатеральной. Нередко дольковый рак на ранних стадиях развития не визуализируется при МГ и УЗИ. В ряде случаев врачи встречаются с маммографи‑ чески оккультным раком, единственным проявлением которого являются региональные или отдаленные метастазы. Такая ситуация является абсолютным по‑ казанием к МРТ. Исследование подтверждает диагноз более, чем в 90 % случаев. При этом размер выявляе‑ мых опухолей как правило не превышает 2 см. Кроме того этот метод полезен для регистрации мультицентричности и мультифокальности процесса, особенно в случае выявления при морфологическом исследовании биоптата микроинвазивных форм РМЖ, камедокарциномы или микропапиллярной формы протоковой карциномы in situ, для которых характерны данные признаки. Мультицентричность опухолевого процесса означает наличие нескольких опухолевых очагов, располагающихся в разных ква‑ дрантах (сегментах). Мультифокальность опухоли – наличие нескольких очагов в одном квадранте или сег‑ менте. International Breast MRI Consortium (IBMC 6883) в своем исследовании к мультицентричному процессу относят очаги, выявленные более чем в 2 см от первичного, считая, что такое правило наиболее удобно для трехмерной диагностической техники. Ча‑ ще всего это ложная множественность, так как в срез попадает одна и та же опухоль, растущая по извитому протоку. Не выявленная на предоперационном этапе мультифокальность и мультицентричность является причиной рецидивов более чем в 40 % случаев. Нали‑ чие маммографических признаков мультифокально‑ сти всегда требует проверки, т. к. мультифокальность не исключает выполнение сохранной операции, одна‑ ко наличие дополнительных рентгенологически ок‑ культных очагов, являются препятствием к проведе‑ нию подобной операции. Поэтому при планировании сохранной операции и подозрении на мультицентрич‑ ность желательно выполнение МРТ. Из всех случаев мультицентричности и мультифокальности при МРТ выявляются дополнительные маммографически ок‑ культные очаги у 30–43 % больных. МРТ по данным ряда исследований наиболее объ‑ ективно отражает истинные границы опухоли, т. е. размеры опухоли совпадают с патоморфологическими размерами. Это крайне важно при планировании ор‑ ганосохраняющей операции. МРТ позволяет в ряде случаев (при отсутствии резидуальной опухоли) избе‑ жать повторных операций, обусловленных положи‑ тельными краями резекций. МРТ желательно проводить при наличии у па‑ циентов протезов в молочных железах, которые за‑ трудняют применение традиционных методов диаг‑ ностики. 2015 МРТ позволяет оценить эффективность неоадъю‑ вантного лечения. Коэффициент корреляции между патоморфологическим размером и МРТ размером по различным данным колеблется от 0.86 до 0.97 (мам‑ мография – в среднем 0.70). Исследование головного мозга при подозрении на метастазы. К отрицательным сторонам МРТ можно отнести: – низкая специфичность (не всегда позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачест‑ венные процессы); – недооценка размеров опухоли из‑за задержки или отсутствия окрашивания при введении контраста; – переоценка размеров опухоли, что обусловлено наличием обширного внутрипротокового компонента, протоковой или дольковой карциномы in situ, а также сопутствующим воспалительным или другим добро‑ качественным процессом. – сложность в интерпретации характера микро‑ кальцинации; – МРТ не имеет существенных преимуществ пе‑ ред маммографией в группе женщин старше 50 лет; – МРТ при беременности выполняется только в случае крайней необходимости. Компьютерная томография. Как правило, при КТ исследуется состояние органов грудной клетки, брюш‑ ной полости и малого таза, а также регионарных лим‑ фатических узлов. Чаще данная методика использует‑ ся при крупных первичных опухолях и подозрение на отдаленные метастазы. Изотопные исследования. Наиболее часто исполь‑ зуют остеосцинтиграфию, маммосцинтиграфию и лимфосцинтиграфию. Данный метод подразумевает введение радиоизотопных препаратов, которые позво‑ ляют выявить наличие, локализацию и количество патологических очагов. Остеосцинтиграфии служит для определения со‑ стояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Однако при проведении системного лечения в случае склерозирования (или отсутствии остеообразования) некоторые очаги могут не визуали‑ зироваться. При маммосцинтиграфии определяют количество очагов в молочной железе, а также состояние регио‑ нарных лимфатических узлов. Маммосцинтиграфия эффективна в отношении диагностики маммографи‑ чески оккультных (особенно при плотной железе) опу‑ холей более 1 см в диаметре. Особые преимущества обнаружены при диагностике опухоли при рентгено‑ логически плотной железе, при фиброзировании тка‑ ней после биопсии, оперативного вмешательства или лучевой терапии. Кроме того, метод превосходит УЗИ и МГ в отношении частоты выявления мульти‑ 17 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов фокального и мультицентричного процессов. Метод обладает большей специфичностью сравнительно с МРТ в отношении диагностик опухолей более 1 см. Однако это исследование более длительное, со‑ провождающееся высокой лучевой нагрузкой и низ‑ кой чувствительностью при опухолях менее 1 см. Для определения полей облучения (например, по‑ сле операции) применяют лимфосцинтиграфию, ко‑ торая помогает выявить функциональные нарушения в лимфатической системе и позволяет оценить состо‑ яние лимфоттока от молочной железы. Биопсия сигнальных («sentinel») лимфатических узлов (БСЛ) В серии исследований было показано, что при РМЖ метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются последовательно: от первого ко второму, затем к третьему уровню. Если сигнальные лимфати‑ ческие узлы (ЛУ) не содержит метастазов, то предпо‑ лагается, что и другие лимфатические узлы также не‑ метастатические. Английское прилагательное «sentinel» обычно в отечественных онкологических учреждениях пере‑ водится как «сторожевой». Такое обозначение соот‑ ветствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда – о лимофо‑ коллекторах как «сторожевых» бастионах на пути рас‑ пространения рака. На наш взгляд точнее другой пе‑ ревод «sentinel» – сигнальный. Скорее это сигнал регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, не‑ благополучия (pN1-3). Существует три метода идентификации сигналь‑ ных лимфатических узлов при РМЖ: 1) контрастно-визуальная методика (использова‑ ние различных специальных красителей: синий изо‑ сульфан –Lymphazurin, сине-фиолетовый контраст – Patent V, зеленый индоцианин и индигокармин); 2) изотоп-ассоциированный метод (использование меченных 99mТс коллоидов альбумина); 3) комбинированный метод с использованием кра‑ сителя и изотопа. Краситель при проведении биопсии сигнальных лимфатических узлов вводится за 20 мин до операции подкожно, внутрикожно, субареолярно. Радиоизотоп вводится внутрь опухоли или около опухоли (периту‑ морально) за 3–4 часа до операции. Опыт применения гамма-детектора показывает, что и через 24 часа, т. е. на следующий день после инъекции изотоп легко об‑ наруживается в сигнальных лимфатических узлах. Частота обнаружения сигнальных лимфатических узлов обычно превышает 85 %. Частота ложно-отри‑ цательных заключений – менее 5 %. Надежность интраоперационной диагностики сиг‑ нальных лимфатических узлов в настоящее время улучшилась. При выполнении послойных срезов с ми‑ 18 2015 нимальным интервалом и окраской срезов гематокси‑ лином-эозином чувствительность равняется 93–95 %, а специфичность – 100 %. Интенсивное интраопера‑ ционное исследование сигнальных лимфатических узлов адекватно плановому гистологическому иссле‑ дованию. В соответствии с рекомендациями St. Gallen, ES‑ MO и ASCO-2014 биопсии сигнальных лимфатических узлов подлежат все больные операбельными формами РМЖ с негативными лимфоузлами, оцененными фи‑ зикальным методом (пальпация) и УЗИ. Биопсия и ограниченное удаление сигнальных лимфатических узлов избавляет пациента от угрозы функциональных нарушений плечевого сустава, оте‑ ков верхней конечности, гипостезии или гиперстезии кожных покровов верхней конечности и кисти. При выполнении органосохраняющего лечения больным РМЖ ранних стадий (cT1-2N0M0) биопсия сигнальных лимфатических узлов должна быть неотъ‑ емлемой составляющей местного лечения. При планировании БСЛ могут возникнуть вопро‑ сы, касающиеся целесообразности выполнения дан‑ ной процедуры при тех или условиях. В каких ситуациях необходимо расширять объем лимфодиссекции? Это желательно делать при наруше‑ нии правил и техники выполнения процедуры (на‑ пример: использование неподходящих по размеру частиц изотопа); при обнаружении клинически подо‑ зрительных лимфоузлов в подмышечной области по‑ сле удаления всех сигнальных ЛУ. У части больных с не идентифицированными гамма-детектором сиг‑ нальными ЛУ в ходе хирургического вмешательства могут определяться пальпируемые метастатические «несигнальные» лимфоузлы. Широкое вовлечение аксиллярного лимфоколлектора (недооцененного при клиническом исследовании и УЗИ) в опухолевый процесс может повлиять на распространение колло‑ идного РФП или красителя и привести к перераспре‑ делению лимфооттока в узлы, не являющиеся истин‑ но сигнальными. Какие больные не нуждаются в АЛД в случае выяв‑ ления метастазов в сигнальных ЛУ? Мета-анализ 1‑го поколения исследований показал, что среди больных с поражением ЛУ по данным БСЛ, почти половина имели метастазы и в других лимфоузлах (II–III уров‑ ней). Эти результаты говорят о необходимости выпол‑ нения АЛД у больных с макроскопическими метаста‑ зами более чем в 2 ЛУ, что в настоящее время является стандартной практикой в таких ситуациях. В соответ‑ ствии с рекомендациями St. Gallen 2013 и 2015 у боль‑ ных с 1–2 макроскопическим метастатическим сиг‑ нальными ЛУ можно избежать выполнения АЛД при условии проведения лучевой терапии на регио‑ нарные зоны. Для этого необходимо точно определить объем поражения ЛУ. При наличии микрометастазов Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов (<2 мм) или отдельных кератин-позитивных опухоле‑ вых клеток частота регионарных рецидивов при назна‑ чении в адъювантном режиме системной терапии и / или лучевой терапии по различным данным состав‑ ляет не более 3 %, что не превышает частоту рециди‑ вов после выполнения стандартной АЛД. Требуется дальнейшее наблюдение за данной группой пациентов и дополнительное проспективное изучение эффектив‑ ности БСЛ в сочетании с адъювантным лечением при позитивных ЛУ. В соответствии с рекомендация‑ ми St. Gallen 2015 уже сейчас БСЛ с послеоперацион‑ ной лучевой терапией может рассматриваться как ва‑ риант лечения больных с 1–2 позитивными ЛУ, имеющих противопоказания к обширным операциям или нежелающих подвергаться АЛД. Объем лимфаденэктомии при протоковом раке in situ (DCIS). Больным, которым производится мастэк‑ томия при пальпируемом поражении, при высокой степени гистологической злокачественности и диф‑ фузной микрокалицификации, т. е. при высоком риске пропустить микроинвазию, выполняется биопсия сиг‑ нальных узлов. При DCIS с микроинвазией метастазы в подмы‑ шечных лимфатических узлах выявляются в 10 % слу‑ чаев, поэтому также необходимо выполнение биопсии сигнальных лимфатических узлов (при клинически негативных узлах). Целесообразна ли БСЛ при местно-распространен‑ ной форме РМЖ? Большинство ранних исследований ограничивало применение БСЛ опухолями Т1 (<2 cm) или Т2 (>2, но <5 cm). В настоящее время БСЛ прово‑ дится и у женщин с более крупными опухолями (Т3-4) при единственном условии – отсутствие клинически определяемых метастатических ЛУ. Целесообразна ли БСЛ при мультицентричных фор‑ мах РМЖ? Мультифокальный и мультицентричный РМЖ не является противопоказанием к БСЛ. Резуль‑ таты ранних исследований, показавших высокую ча‑ стоту ложно-отрицательных заключений, в настоящее время при современной адекватно проведенной про‑ цедуре поиска сигнальных ЛУ не подтвердились. Один из последних мета-анализов 16‑и исследований ука‑ зывает на достаточно высокую точность БСЛ и низкую частоту ложно-отрицательных результатов (96.7 % и 6.3 % соответственно) у больных с мультицентрич‑ ными (мультифокальными) формами РМЖ. Можно ли выполнять БСЛ при беременности? Без‑ опасность применения методики БСЛ при раке на фо‑ не беременности пока не оценена в должном объеме. Уже известно, что красители не должны использовать‑ ся у беременных. Одно из исследований показало, что применение радиофармпрепаратов может быть безопасным у беременных, так как они быстро всасы‑ ваются ретикулоэндотелиальной системой, а доза ра‑ диации, поступающая плоду, минимальна. Экспер‑ 2015 ты St. Gallen 2015 поддерживают проведение БСЛ при РМЖ на фоне беременности. Как влияют предшествовавшие вмешательства на молочной железы или подмышечной области на каче‑ ство БСЛ? В ряде ретроспективных исследований по‑ казано, что эксцизионая биопсия, ее объем, а также срок между биопсией и очередной операцией не вли‑ яет на качество БСЛ. Однако эффективность методи‑ ки БСЛ не оценивалась в должном объеме у женщин, подвергшихся неонкологическим операциям, напри‑ мер, редукционной маммопластике или реконструк‑ ции молочной железы. Вполне вероятно, что более широкий объем вмешательства может сопровождать‑ ся большей частотой ложноотрицательных результатов БСЛ. На сегодняшний день недостаточно данных о ха‑ рактере лимфооттока из латеральных и верхних сег‑ ментов ткани железы после редукционной пластики или установки импланта с косметической целью, осо‑ бенно если срок между оперативным вмешательством и БСЛ превышает 6–12 месяцев. Если все же плани‑ руется проведение БСЛ, перед операцией следует вы‑ полнить лимфосцинтиграфию. В случае предшествующего выполнения операций в области подмышечных лимфатических узлов, эф‑ фективность БСЛ может быть низкой. В одном из ре‑ троспективных исследований у 25 % женщин попытка проведения БСЛ не увенчалась успехом. В обычных условиях сигнальные ЛУ не выявляют в среднем в 5 % случаев. Поэтому не рекомендуется использование БСЛ у женщин, подвергшихся ранее хирургическим вмешательством на подмышечной области. Можно ли выполнять БСЛ после неоадъювантной системной терапии? Выполнение БСЛ после неоадъю‑ вантной системной терапии технически возможно. Однако неоадъювантное лечение может привести к ре‑ грессии фокусов рака в подмышечных лимфоузлах, в результате чего отсроченная значимость статуса ЛУ по данным БСЛ не достаточно ясна. Потенциальная потеря прогностически значимой информации может осложнить принятие решения по планированию мест‑ ного лечения. Например, нужно ли производить АЛД, показано ли облучение после мастэктомии и какие области должны подвергнуться облучению после орга‑ носохраняющей операции. Если подобная информа‑ ция будет ценной при планировании местного лечения конкретного пациента, необходимо рассматривать возможность БСЛ до начала системного лечения. Кро‑ ме того, возможно выполнение БСЛ если перед сис‑ темным лечением не было клинически определяемого поражения лимфоузлов. На сегодняшний день нет убедительных данных, чтобы рекомендовать БСЛ всем больным с предшествовавшей системной терапией. Вместе с тем эксперты панели St. Gallen 2015 рекомен‑ дуют проведение БСЛ у пациентов, подвергающихся неоадъювантной терапии как с исходно клинически 19 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов негативными ЛУ, так и с исходно позитивными ЛУ, ставшими негативными после химиотерапии, но при этом необходимо исследовать не менее 3 сиг‑ нальных ЛУ. Заключение Морфологическая и биологическая гетероген‑ ность РМЖ определяет особенности его клиническо‑ го течения и разнообразие клинических проявлений. Эффективность лучевой диагностики на ранних ста‑ диях развития опухоли зависит от целого комплекса факторов: возраста, менопаузального статуса, размера молочной железы, соотношения жирового и желези‑ стого компонентов, морфологической структуры опу‑ холи и др. характеристик. Оценка этих факторов по‑ зволяет выбрать наиболее оптимальные методы 20 2015 лучевой диагностики, которые способны визуализи‑ ровать образование максимально точно. При непальпируемых опухолях вариант лучевого контроля при выполнении биопсии зависит от каче‑ ства визуализации, размера опухоли и ее рентгеноло‑ гических характеристик (узел, микрокальцинаты, де‑ формация железистой структуры и т. д.). При планировании органосохраняющей операции необходимо учитывать результаты лучевых методов диагностики. Лучевая диагностика является ведущим методом предоперационной оценки эффективности неоадъю‑ вантного лечения больных РМЖ. Биопсия сигнальных лимфатически узлов должна применяться при отсутствии клинических данных о поражении регионарных лимфоколлекторов. Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Проект клинических рекомендаций роом по скринингу РМЖ Н.А. Захарова Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО ХМАО–Югры «Ханты-Мансийская ГМА», врач-онколог (маммолог) БУ ХМАО–Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск, руководитель скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в ХМАО–Югре. Член Российского общества онкомаммологов Г.М. Манихас В.Ф. Семиглазов Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, чл.-корр. РАН, руководитель хирургического отделения ФГБУ «НИИ онкологииим. Н.Н. Петрова» Минздрава России, СанктПетербург. Президент Российского общества онкомаммологов СОДЕРЖАНИЕ Введение. 1. Роль маммографического скрининга в сниже‑ нии смертности от рака молочной железы. 2. Отрицательные стороны маммографического скрининга. 2.1. Дискомфорт, ионизирующее излучение и некорректные результаты обследования. 2.2. Гипердиагностика. 3. Скрининг рака молочной железы в России. 4. Основные индикаторы эффективности скри‑ нинговых программ. 5. Стандартный алгоритм маммографического скрининга. Д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, главный онколог Санкт-Петербурга и СЗФО, главный врач СПб ГБУЗ «ГКОД», заведующий кафедрой онкологии факульте‑ та последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Вице-прези‑ дент Российского общества онкомаммологов, Ассоциации помощи онкологическим больным «Антирак». Член правления Ассоциации онкологов России, Санкт-Петербурга и Ленин‑ градской области 6. Допустимые, рекомендуемые и желательные стандарты реализации маммографического скри‑ нинга. 7. Группы повышенного риска развития рака мо‑ лочной железы. 7.1. Генетическая предрасположенность. 7.2. Высокая рентгенологическая плотность молочных желез. 7.3. Модели для выявления женщин с повы‑ шенным риском развития рака молочной же‑ лезы. Список литературы. 21 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МРТ – магнитно-резонансная томография СМЖ – самообследование молочных желез РМЖ – рак молочной железы ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия УЗИ – ультразвуковое исследование BIRADS – Breast Imaging Reporting and Data System BRCA – Breast Cancer Susceptibility gene CAD–Computer-Aided Detection System CC – craniocaudal DCIS – Ductal Carcinoma in Situ LCIS – Lobular Carcinoma in Situ MLO – mediolateral oblique RR – Relative Risk Введение. Рак молочной железы занимает лидирующую по‑ зицию среди злокачественных новообразований у женского населения, как в России, так и в большин‑ стве стран мира [10,12,18,21,23,32]. В целом, оценка заболеваемости раком молочной железы указывает на то, что Россия относится к стра‑ нам так называемого «среднего риска» – то есть пока‑ затели ниже, чем в странах Европы, Северной и Юж‑ ной Америки; но выше, чем в странах Азии и Африки (Рис. 1) [39]. При сравнении заболеваемости и смертности от рака молочной железы в нашей стране аналогичных показателей по определенным регионам в мире, уста‑ новлена достаточно неблагоприятная ситуация. В Рос‑ сии на фоне сравнительно невысокой заболеваемости, показатель смертности от злокачественной патологии молочной железы в Российской Федерации практиче‑ ски не уступает таковому в Северной и Западной Ев‑ ропе, Северной Америке и существенно превышает среднемировое значение (Рис. 2) [39]. Для большинства локализаций злокачественных новообразований существует строгая зависимость между стадией заболевания (определяемой размером первичной опухоли и распространенностью процесса) и продолжительностью жизни после выявления и ле‑ чения заболевания. Для таких опухолей возможность ранней диагностики может быть мерой профилактики в виде более редкого выявления поздних стадий, и, следовательно, внесет значительный вклад в снижение смертности от данного заболевания. Одним из самых ярких доказательств успеха скрининга является рак молочной железы. Под скринингом подразумевается профилактиче‑ ское обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания на ранней стадии. Таким образом, основной целью скрининговых программ по раннему выявлению рака молочной же‑ лезы является снижение показателей смертности от данного заболевания путем диагностики ранних стадий РМЖ. Также ранняя диагностика обеспечива‑ ет возможность раннего начала лечения до прогресси‑ рования заболевания [13,20,57]. 1. Роль маммографического скрининга в снижении смертности от рака молочной железы Начиная с середины 20 века, появилось представ‑ ление о том, что пациентки с начальными стадиями рака молочной железы имеют лучший прогноз в срав‑ нении с женщинами, у которых данное заболевание было выявлено на поздних стадиях. Этот факт привел Рис. 1. Карта заболеваемости раком молочной железы среди женского населения. 22 2015 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Рис.2. Карта смертности от рака молочной железы среди женского населения. к популяризации самообследования молочных желез (СМЖ) и физикального исследования молочных же‑ лез. Проведенное Egan исследование в M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas способствовало появле‑ нию интереса к маммографии в США. В начале 60‑х годов Egan провел исследование, охватившее 15 госпи‑ талей и продемонстрировавшее пригодность в практи‑ ческой медицине предложенного им метода получе‑ ния изображения молочных желез [35]. Основная цель первого рандомизированного исследования по скри‑ нинговой программе заключалась в получении опре‑ деленного ответа на вопрос: способны ли маммогра‑ фия и пальпаторное обследование молочных желез снизить смертность от рака молочной железы? Мета-анализ восьми рандомизированных иссле‑ дований скрининговых программ был проведен Smith и др. [67]. 1. Испытание HIP (Health Insurance Plan of Great‑ er New York Trial) было начато в 1963. 62 000 женщин в возрасте 40–64 лет были подразделены на 2 группы для сравнения – маммография в 2 проекциях и МОМЖ каждые 18 месяцев для исследуемой группы и обычное наблюдение для контрольной группы. 2. Испытание Malmö Trial было начато в Швеции в 1976 для исследования эффекта от приглашения на маммографию. 31 000 женщин, в возрасте 43–70 лет были подразделены на следующие группы – маммо‑ графия каждые 18–24 месяцев для исследуемой груп‑ пы (количество проекций снимков зависело от плот‑ ности молочных желез) и обычное наблюдение для контрольной группы. 3. Испытание Swedish Two-County Trial стартовало в 1977 для оценки пользы от выполнения скрининго‑ вой маммографии. 133 065 женщин в возрасте 40– 74 лет были рандомизированы следующим образом: 77 080 для скрининговой маммографии, 55 985 для обычного наблюдения. Женщинам в возрасте 40–49 лет предлагалась маммография в одной проек‑ ции каждые 24 месяца, в возрасте 50–74 года – каждые 33 месяца. 4. Шотландское испытание Edinburgh (UK) trial было начато в 1978 для оценки роли скрининга с при‑ менением физикального обследования молочных же‑ лез и маммографии одновременно. 44 288 женщин в возрасте 45–64 лет были подразделены следующим образом: маммография в 2‑х проекциях каждые 24 ме‑ сяца и пальпаторного исследования молочных желез ежегодно для исследуемой группы и обычное наблю‑ дение для контрольной группы. 5. Второе Шведское испытание Stockholm (Swe‑ den) trial началось в 1981. 60 000 женщин в возрасте 40–64 лет, были рандомизированы: 40 000 женщин в составе исследуемой группы – маммография в 1‑ой проекции каждые 28 месяцев, 20 000 женщин контр‑ ольной группы подвергались обычному наблюдению. 6. Канадское испытание (Canadian National Breast Screening Trial 1 [NBSS-1]) было начато в 1980 для того, чтобы протестировать эффективность скрининга рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 лет, и со‑ стояло из четырех-пяти раундов ежегодного физикаль‑ ного исследования молочных желез и маммографии, 50 000 женщин в возрасте 40–49 лет были рандомизи‑ рованы: ежегодно пальпаторное исследование молоч‑ ных желез + маммография (2 проекции) с обучением самообследованию молочных желез для исследуемой группы. В контроле выполнялось однократное физи‑ 23 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов кальное исследование молочных желез и обучение самообследованию молочных желез (СМЖ). 7. Второе канадское испытание (Canadian Nation‑ al Breast Screening Trial 2 [NBSS-2]), стартовало в 1980. 39 000 женщин в возрасте 50–59 лет были подразделе‑ ны по следующему принципу: ежегодное физикальное исследование молочных желез + маммография (2 про‑ екции) и обучение СМЖ в исследуемой группе, еже‑ годное пальпаторное исследование молочных желез и обучение СМЖ в контрольной группе. 8. Шведское испытание (Gothenburg [Sweden] Tri‑ al) было инициировано в 1982. 51 600 женщин в возра‑ сте от 39 до 59 лет, были разделены следующим обра‑ зом: маммография каждые 18 месяцев (количество проекций снимков зависело от плотности ткани мо‑ лочных желез) в исследуемой группе и обычное на‑ блюдение в контрольной группе. После мета-анализа, проведенного Smith и др, бы‑ ли опубликованы результаты Британского испытания (UK Age Trial) [6]. Это исследование было начато в 1991. Исследуемая группа включала в себя 53 914 женщин в возрасте 40–41 лет. На момент начала Бри‑ танского испытания, им была предложена ежегодная маммография в 2‑х проекциях в течение 7 лет. В состав контрольной группы было включено 107 007 женщин, подвергавшихся обычному наблюдению. В результате проведенных исследований были по‑ лучены убедительные доказательства того, что прове‑ дение маммографического скрининга приводит через несколько лет к снижению смертности от рака молоч‑ ной железы. В среднем, снижение смертности от рака молочной железы достигало 20 % (статистически до‑ стоверно). Снижение показателя смертности среди женщин, участвовавших в маммографическом скри‑ нинге, достигло 30 %. Результаты исследований были получены с допустимым уровнем повторных вызовов женщин для дополнительного обследования – 5–6 % после первого скрининга, 2,5–3 % – после повторных Рис. 3. Мета-анализ рандомизированных скрининговых исследований: относительный риск (RR) смертности от рака молочной железы. 24 2015 раундов [36,69]. Чувствительность маммографии как метода выявления рака молочной железы равня‑ лась 90 % у женщин в возрасте старше 50 лет, и ниже (80–85 %) у женщин в возрасте 40–49 лет [67]. Позже, на фоне дискуссий о пользе и вреде скри‑ нинга, независимой группой экспертов Великобрита‑ нии был проведен повторный мета-анализ всех девяти рандомизированных исследований [53]. Было доказа‑ но снижение риска смерти от рака молочной железы на 20 % – RR=0.80 (Рис. 3). В настоящее время основной задачей сообщества исследователей в области организации здравоохране‑ ния является изучение скрининговых программ вне рандомизированных исследований. 2. Отрицательные стороны маммографического скрининга. 2. 1. Дискомфорт, ионизирующее излучение и некорректные результаты обследования. Повторные маммографические обследования при скрининге, безусловно, вносят свой вклад в сум‑ марную дозу облучения на протяжении жизни женщи‑ ны. В то же время доза при данной процедуре очень незначительна [55]. Согласно данным исследований, при регулярном прохождении обследования в возрасте с 40 до 74 риск развития рака молочной железы, инду‑ цированного облучением крайне мал. Относительный риск (RR) при ежегодной маммографии через 30 лет после первого обследования составляет 1.00 079 [86]. Относительный дискомфорт в виде боли и обес‑ покоенности, который испытывают женщины при прохождении маммографии, объективно оценить достаточно сложно, однако влияние данных факторов на решение участвовать в последующих раундах скри‑ нинга в настоящее время не доказано [74]. Другим моментом, повышающим обеспокоенность женщин, является затягивание периода ожидания результата маммографии и визита к онкологу для дополнитель‑ ного обследования. Поэтому важным показателем качества является возможность получить результат скрининга и пройти необходимые для установления диагноза процедуры (УЗИ, биопсия) в течение сжатых сроков. В соответствии с европейскими стандартами: результат маммографии – 10 рабочих дней, дообсле‑ дование – 5 рабочих дней. Неверно оцененные маммограммы (ложно-пози‑ тивные и ложно-негативные) так же наносят вред эф‑ фективности маммографического скрининга. Ложнопозитивные результаты, являющиеся причиной ненужного дообследования, а иногда, и лечения, на‑ иболее характерны при скрининге женщин 40–49 лет [74]. 2.2. Гипердиагностика. Некоторые опухоли молочной железы могут никак себя не проявлять с доклинического периода (когда Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов уже возможно выявление при скрининге) до момента смерти женщины по другим причинам. Гипердиагностика – выявление в процессе скри‑ нинга опухолей молочной железы, которые при отсут‑ ствии скрининга не были бы диагностированы и не развились бы в последующем в клиническую фор‑ му заболевания. В связи с этой проблемой, прежде всего, рассма‑ триваются неинвазивные РМЖ, в частности протоко‑ вая карцинома in situ. Ретроспективные исследования показали, что клинически определяемая (пальпируе‑ мая) форма DCIS прогрессирует в инвазивный рак в 65 % случаев. Как часто переходят в инвазивный рак не пальпируемые DCIS, выявляемые только с помо‑ щью маммографии, остается неясным. Результаты испытаний Канадского скрининга показали, что об‑ наружение и последующее лечение DCIS не привело к сокращению частоты возникновения инвазивного РМЖ на протяжении 11 лет наблюдения. Современ‑ ные работы свидетельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере определяется степенью ее злока‑ чественности. Поэтому скрининг может представлять большую пользу женщинам с определенными форма‑ ми DCIS, например, с опухолями 2–3 степеней злока‑ чественности. Для других форм DCIS остается откры‑ тым вопрос, перевешивает ли потенциальная польза их обнаружения при скрининге побочный эффект (тревога, проведение дополнительного обследования, специального лечения). В целом, данная проблема скрининга рака молоч‑ ной железы в большей степени касается женщин стар‑ шего возраста. К сожалению, на сегодняшний день пока не существует ни единого теста или группы кри‑ териев, которые позволили бы точно спрогнозировать возможность перехода выявленной на ранней стадии (в том числе in situ) опухоли в активное заболевание, безусловно требующее лечения для сохранения жизни пациентки. Поэтому в настоящий момент лечение по‑ казано всем женщинам, у которых выявлен рак молоч‑ ной железы, а проблема гипердиагностики при скри‑ нинге требует дальнейшего пристального изучения именно с целью поиска возможности предсказать ха‑ рактер выявленного заболевания. 3. Скрининг рака молочной железы в России. В России по данным статистики из общего коли‑ чества злокачественной патологии, выявленной при профилактических осмотрах, рак молочной желе‑ зы диагностирован в 17,9 % случаев [1]. В это число входят опухоли, обнаруженные в женских смотровых кабинетах, гинекологами, либо врачами других спе‑ циальностей при обращении женщин по поводу дру‑ гих заболеваний. По ряду регионов данный показатель еще ниже [3,14]. К сожалению, данные, указывающие на распределение по стадиям в этой группе, в стан‑ 2015 дартных статистических отчетах не представлены. Следовательно, оценить пользу от профилактических осмотров по данной локализации не представляется возможным, поскольку бессимптомные запущенные стадии заболевания, даже выявленные таким образом, не могут положительно влиять на показатель смерт‑ ности от данной патологии. На территории нашей страны наиболее обширная скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы в настоящее проводится в Москве. Работа по данному направлению в столице была нача‑ та в 1998 году, однако полномасштабный скрининг реализуется с 2004 года. В Ханты-Мансийском авто‑ номном округе – Югре достаточно успешно реализу‑ ется маммографический скрининг с 2007 года [4,5,7]. В литературе представлены данные о реализации скрининговых мероприятий в Республике Казахстан. Следует отметить, что при большом охвате (более 90 %) населения профилактическим обследованием выявлено всего 0,15 % случаев рака молочной железы. Это значительно ниже, чем обозначено европейскими стандартами, и скорей всего свидетельствует о недо‑ статочном качестве обследования. Приказ Министерства здравоохранения и соци‑ ального развития Российской Федерации от 15 марта 2006 г. № 154 «О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВА‑ НИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕ‑ ВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» является основ‑ ной законодательной базой в стране для разработки, внедрения и реализации скрининга рака молочной железы. Регламентируя в большей степени требования к организации диагностической службы, приказ по‑ зволяет регионам самостоятельно определять алго‑ ритм скрининга, лечебные учреждения, участвующие в программе, маршрутизацию целевого населения на всех этапах профилактического обследования. В настоящее время законодательная база относитель‑ но маммографического скрининга подкреплена при‑ казом Минздрава России от 3 декабря 2012 г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансериза‑ ции определенных групп взрослого населения» и при‑ казом Минздрава России от 06.12.2012 №1011н «Об ут‑ верждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». Согласно указанным норма‑ тивным документам возраст целевого населения для скрининга рака молочной железы – старше 39 лет, метод обследования – маммография, периодичность – раз в 2 года. Статья 12 Федерального закона «Об осно‑ вах охраны здоровья граждан в Российской федера‑ ции» от 21.11.2011 № 323‑ФЗ устанавливает приоритет профилактики в сфере охраны здоровья, в том числе путем предупреждения и выявления социально-зна‑ чимых заболеваний [9]. К сожалению, в России на сегодняшний день скрининг рака молочной железы, в частности маммо‑ 25 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов графический, не носит массовый характер. При этом необходимость его повсеместного внедрения неодно‑ кратно озвучивается российскими учеными [2,8,15,16,17,19,20,22]. В то же время, в странах Запад‑ ной Европы, Великобритании, Северной Америки данные мероприятия успешно проводятся уже не одно десятилетие [48]. Использование многолетнего меж‑ дународного опыта, на сегодняшний день делает воз‑ можным последовательную разработку всех этапов скрининга, начиная от определения стратегии (воз‑ раст целевого населения, интервал) до оптимизации сбора данных по внедренным мероприятиям для оцен‑ ки качества, с учетом экономических, географических и социальных особенностей регионов. 4. Основные индикаторы эффективности скрининговых программ. Существует ряд стратегий для рутинной оценки качества скрининговых программ по ранней диагно‑ стике рака молочной железы. [7,20,36,58,81]. Таковые включают мониторинг ряда показателей, основными из которых являются: • охват скринингом целевой группы населения; • чувствительность и специфичность используе‑ мого теста (маммографии); • доля повторных вызовов для дополнительного обследования; • выявляемость рака молочной железы при скри‑ нинге; • выявляемость рака молочной железы на ранних стадиях при скрининге; • частота интервального рака (рака, выявленного в промежутке между двумя раундами скрининговой маммографии). В международном опыте в зависимости от органи‑ зационного типа скрининга (массовый на уровне стра‑ ны или региональный) существуют разные уровни оценки качества реализуемых мероприятий и опреде‑ ленные используемые стандарты и рекомендации [48]. Чувствительность скринингового метода обсле‑ дования при оценке программы определяется как воз‑ можность того, что опухоль в стадии «sojourn time» (доклиническая стадия, но уже доступная для выявле‑ ния при скрининге), подлежащая скринингу, далее диагностируется в результате этого скрининга. С пра‑ ктической точки зрения применительно к скрининго‑ вой маммографии чувствительность теста рассчиты‑ вается по процентному соотношению числа случаев РМЖ, выявленных за раунд при скрининге в таргет‑ ной популяции (у женщин, пришедших на скрининг) к общему числу случаев РМЖ, выявленных у этой же популяции за этот временной промежуток. Чувствительность скринингового теста касается больных. Чем меньше ложно-отрицательных заклю‑ чений, тем выше показатель чувствительности. При 26 2015 скрининговой маммографии чувствительность 85– 90 % считается вполне приемлемой. Специфичность скринингового метода обследова‑ ния определяется как возможность того, что человек, не имеющий заболевания, диагностика которого яв‑ ляется целью скрининга, не попадает в группу, у кото‑ рой выявлено данная патология в результате скринин‑ га. Специфичность теста при скрининге – более важ‑ ный показатель, так как он касается здоровых (и их подавляющее большинство в таргетной популя‑ ции). Даже небольшое число ложно-положительных заключений при прохождении скрининга приводит к неоправданному увеличению последующих после маммографии диагностических процедур (включая стереотаксическую биопсию), удорожанию скринин‑ га, нарастанию тревоги среди участвующих в профи‑ лактическом обследовании. Оба вышеуказанных показателя могут рассчиты‑ ваться для различных возрастных групп населения, участвующего в скрининговых программах, а также для различных раундов скринингового обследования (первичное или повторное обследование в рамках про‑ граммы). В идеале, оба показателя должны стремить‑ ся к 100 %, также как и то, что 100 % выявленных зло‑ качественных новообразований должны быть в 100 % подтверждены гистологическим исследованием [37]. Основные показатели, используемые для оценки качества проведения скрининговых программ можно подразделить на несколько групп: базовые, моделиру‑ емые и индикаторы эффективности [7,38]. Базовые показатели оценки скрининговых про‑ грамм по ранней диагностике рака молочной железы. 1) Охват скринингом целевой (таргетной) возраст‑ ной группы женского населения: оцениваются прием‑ лемость программы для населения и активность уча‑ стия женщин в скрининге. 2) Количество женщин, которым было рекомен‑ довано дополнительное обследование поле скрининга: показатель определяет качество скрининговой диаг‑ ностики. 3) Показатель выявления рака в различных воз‑ растных группах, с учетом патоморфологических по‑ казателей, характеризующих опухоль (размер, состо‑ яние регионарных лимфатических узлов, степень злокачественности). Показатель позволяет проанали‑ зировать чувствительность теста по отношению к ста‑ дии опухоли, выявленной в ходе скрининга. 4) Интервальный рак – межскрининговый рак, выявленный в промежутке между очередными раун‑ дами обследования после негативного результата скрининга (негативный результат – отсутствие пато‑ логии на скрининговом обследовании). Количество интервальных раков дает оценку эффективности ран‑ ней диагностики, качеству обследования. Интерваль‑ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов ные раки представлены пропущенными при профи‑ лактических обследованиях новообразованиями, а также быстрорастущими, с коротким (менее 30 дней) временем удвоения объема, отличающимися плохим прогнозом злокачественными опухолями, которые действительно не имели при скрининге каких‑либо проявлений, позволивших выявить их при инструмен‑ тальном обследовании. 5) Сравнительная характеристика рака, выявлен‑ ного при скрининге и симптоматического (у женщин, не участвовавших в скрининге, обратившихся к онко‑ логу). Показатель позволяет прогнозировать ожидае‑ мую пользу от скрининга Моделируемые показатели оценки скрининговых программ по ранней диагностике рака молочной же‑ лезы. 1) Чувствительность диагностического теста и программы, «время опережения» (lead time), «до‑ клинический промежуток времени» (sojourn time). С помощью указанных показателей оценивается эф‑ фективность ранней диагностики заболевания, про‑ водится идентификация проблем реализуемой скри‑ нинговой программы. 2) Заболеваемость у женщин, участвующих в скрининге с учетом патоморфологических характе‑ ристик опухоли в сравнении с предположительными аналогичными показателями, если бы скрининг от‑ сутствовал. 3) Прогнозирование смертности от рака молочной железы, основанное на патоморфологических харак‑ теристиках опухолей, выявленных при скрининге в сравнении с предположением, что скрининг отсут‑ ствует. Индикаторы эффективности скрининговых про‑ грамм по ранней диагностике рака молочной железы. 1) Расчет ожидаемой смертности от рака молочной железы, если бы скрининг не был внедрен в сравнении с наблюдающейся на фоне реализации скрининга. По‑ казатель позволяет оценить снижение смертности с учетом изменения методов лечения рака молочной железы. 2) Расчет ожидаемого количества выявленного ра‑ ка молочной железы на поздних стадиях, если бы скрининг не был внедрен в сравнении с наблюдаю‑ щейся ситуацией на фоне реализации скрининга. Цель – оценка снижения смертности от указанной патологии. 3) Оценка смертности от рака молочной железы до и после начала скрининговой программы для опре‑ деления влияния скрининга на данный показатель. Помимо вышеуказанных показателей, к примеру, в европейских стандартах рекомендованы к оценке другие критерии [62]. Возможность оценить показате‑ ли зависит от полноты и качества информации, полу‑ чаемой на территории, где проводится скрининговая 2015 программа. Недостаток той или иной информации может сократить количество параметров оценки скри‑ нинга. Однако, как правило, основные показатели, такие как уровень охвата населения скринингом, по‑ казатель выявления патологии в процессе скрининга, показатели, при расчете которых учитывается стадия заболевания и (или) основные патоморфологические характеристики, позволяют в целом оценить качество и пользу от проводимой скрининговой программы. 5. Стандартный алгоритм маммографического скрининга. Стандартный процесс проведения маммографиче‑ ского скрининга представлен на рисунке 4 [7]. В схеме использована классификация состояния ткани молоч‑ ных желез, основанная на эхографических и маммо‑ графических характеристиках, применяемая в эконо‑ мически развитых странах уже несколько лет. BIRADS – классификация (Breast Imaging Reporting and Data System) создана для того, чтобы привести к «общему знаменателю» данные, полученные с помо‑ щью инструментальных неинвазивных методик обсле‑ дования молочных желез. Согласно классификации, состояние ткани молоч‑ ных желез можно разделить на 5 категорий. • BIRADS 1‑я категория – нормальная ткань МЖ; • BIRADS 2‑я категория – доброкачественные изменения образование; • BIRADS 3‑я категория – вероятнее доброкаче‑ ственное образование; • BIRADS 4‑я категория – подозрительное на рак образование; • BIRADS 5‑я категория – высокая вероятность злокачественного образования. В последние годы к 5 категориям BIRADS была добавлена еще одна категория 0 – образование МЖ нуждается в дополнительных диагностических меро‑ приятиях [7]. Для скрининга рака молочной железы для возраст‑ ной группы женщин старше 40 лет взят классический стандарт для настоящего времени – маммография в двух проекциях – прямой и косой (craniocaudal – CC, и mediolateral oblique – MLO). Основными допол‑ нительными методами определена боковая проекция и прицельная маммография. Исследования показали, что при проведении иссле‑ дования только с использованием косой проекции оста‑ ются необнаруженными до 24 % злокачественных опу‑ холей, а количество женщин, вызываемых на повторное дополнительное обследование, повышается на 15 %. Достаточно часто опухоль имеет свойство «теряться» на косой проекции, и только сопоставления данных двух проекций помогают ее обнаружить [27,61,79]. Интервал между скрининговыми маммографиче‑ скими обследованиями, согласно утвержденной в окру‑ 27 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Рис. 4. Стратегия маммографического скрининга. ге программе, составляет 2 года (24 месяца). Согласно исследованиям, такой режим считается наиболее при‑ емлемым [42,52,78,84]. Для женщин с наличием мен‑ струального цикла исследование рекомендуется в пер‑ вую фазу для получения более достоверного результата обследования [56]. По международным стандартам маммографические снимки каждой женщины должны оцениваться двумя независимыми специалистами, каж‑ дый из которых дает свое личное заключение [28]. Следует отметить, что женщины любого возраста (в том числе моложе 40 лет) при наличии клинически определяемой патологии в молочной железе, также должны направляться как на УЗИ молочных желез, так и на маммографию. 6. Допустимые, рекомендуемые и желательные стандарты реализации маммографического скрининга. Параметр Метод обследования Возраст 28 Допустимый Рекомен­ дуемый Желательный маммогра‑ фия маммогра‑ фия маммогра‑ фия 50–69 40+ 40+ Параметр Интервал Допустимый Рекомен­ дуемый Желательный 2 года 2 года 2 года Два рен‑ тгено-лога, Два рентге‑ либо один нолога рентгенолог + CAD Оценка маммограмм Один рен‑ тгенолог Количество проекций Базовая (первый раунд) – CC и MLO, да‑ лее – MLO CC и MLO CC и MLO Доля женщин, полу‑ чивших направление на скрининг 80 % 90 % 95–100 % Доля женщин, про‑ шедших скрининг 50 % 70 % 75 % Доля женщин, информированных о процедуре, порядках и сроках получения результата 100 % 100 % 100 % Доля женщин, под‑ вергнутых повторному обследованию по тех‑ ническим причинам <3 % <1 % <1 % Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Параметр Допустимый Рекомен­ дуемый Желательный Параметр Допустимый Рекомен­ дуемый Желательный Время (РД) между решением об опера‑ тивном вмешательстве и датой операции <15РД <15РД <10РД Доля женщин, на‑ правленных на допол‑ нительное обследо‑ вание по результатам первого скрининга <15 % <10 % <7 % Доля женщин, на‑ правленных на допол‑ нительное обследо‑ вание по результатам повторного скрининга <10 % <7 % <5 % Дополнительные неинвазивные методы обследования УЗИ УЗИ (в т. ч. УЗИ, МРТ с возмож‑ (в т. ч. с кон‑ ностью трастирова- эластогра‑ нием) фии), МРТ, Томосинтез Допусти‑ мый Рекомен­ дуемый Желательный Дополнительные инвазивные методы обследования ТАБ, трепан-би‑ опсия ТАБ, трепанбиопсия, вакуумная аспира‑ ционная биопсия ТАБ, трепанбиопсия, вакуумная аспира‑ ционная биопсия Показатель выявляемости рака молочной железы при скрининге – умножается предполагаемый показатель выявляе‑ мости РМЖ, если бы скрининг не прово‑ дился (IR) (берется средний за преды‑ дущие до скрининга годы) на указанный коэффициент 2 x IR 3 x IR >3 x IR 95–98 % 90 % 80 % Доля пациентов с до­операционной верификацией рака молочной железы с помощью ТАБ или трепан-­биопсии 85 % 90 % >90 % Время (в рабочих днях – РД) между скрининговой маммо‑ графией и результатом 15 РД <15РД <10РД Время (в рабочих днях – РД) между результатом скринин‑ говой маммографии и предложением дополнительного обследования <10РД <5РД 3РД Время (в рабочих днях – РД) между до‑ полнительным обсле‑ дованием и выдачей их результата <10РД <7РД 5РД Параметр Доля инвазивных раков, выявленных при скрининге 2015 7. Группы повышенного риска развития рака молочной железы. Выявление женщин с повышенным риском развития рака молочной железы является важным этапом при реализации скрининговых мероприя‑ тий, так как стандартная схема профилактическо‑ го обследования для этой группы населения не яв‑ ляется достаточно эффективной. Именно этой категории женщин необходимо предлагать инди‑ видуальный план скрининга рака молочной желе‑ зы – дополнительное инструментальное обследо‑ вание помимо маммографии, снижение возраста первого раунда скрининга, менять интервал и ме‑ тод обследования. 7.1. Генетическая предрасположенность. Повышение риска развития рака молочной желе‑ зы, ассоциированное с отягощенным семейным анамнезом наличия РМЖ, было отмечено во многих исследованиях достаточно давно [45,46,47]. В сред‑ нем риск удваивается при наличии кровных родст‑ венников первой линии с установленным диагнозом [24,25]. К настоящему времени методами молекулярной генетики идентифицирован и охарактеризован ряд генов, мутации в которых ассоциированы с повышен‑ ным риском возникновения рака молочной железы [59,80]. К ним, в первую очередь, относятся гены BR‑ CA1 (Breast Cancer Susceptibility gene, type 1), BRCA2, открытые в конце прошлого века. Другие гены были обнаружены сравнительно позже – CHEK2, NBS1, p53, ATM [59]. Роль генов BRCA1, BRCA2 изучена на‑ иболее подробно [11,26,41]. Вероятность того, что рак молочной железы (или яичников) связан с мутацией BRCA1 или BRCA2 наиболее высока [64]: • в семьях с более чем тремя случаями заболева‑ ния раком молочной железы или яичников у родст‑ венников первой линии родства (родители, сестры, братья, дети); • в семьях с более чем двумя случаями заболева‑ ния раком молочной железы, диагностированными в возрасте до 50 лет; • при наличии в семейной истории случая рака молочной железы у мужчин; • при наличии в семейной истории случаев дву‑ стороннего рака молочной железы; 29 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов • а также у представителей популяции Ашкенази (евреев, чьи предки прибыли из стран Восточной Ев‑ ропы). Наследственные мутации генов BRCA1, BRCA2 и ответственны за 56–80 % рисков развития РМЖ на протяжении всей жизни и, кроме того, за 10–30 % рисков развития рака яичников, желудка и толстой кишки [26]. Наследственные мутации гена BRCA1 ха‑ рактеризуются высокой пенетрантностью, распро‑ странены повсеместно и обусловливают 56–87 % ри‑ ска развития злокачественной опухоли молочной железы в возрасте до 70 лет и 33–50 % – в возрасте до 50 лет. Риск развития контралатерального рака у но‑ сителей мутаций гена BRCA1 составляет 64 % в возра‑ сте до 70 лет; рака яичника – 44 %. Мутации гена BRCA2 отвечают за 65–95 % риска развития рака мо‑ лочной железы (доля двустороннего заболевания со‑ ставляет 5–20 %); 6 % данного заболевания у мужчин; 27 % рака яичника, возникшего после 50 лет. Кроме того, риск развития второй первичной опухоли молоч‑ ной железы составляет 58 %. В настоящее время гены BRCA1 и BRCA2 являют‑ ся объектами генетического тестирования в большин‑ стве европейских стран. Важность таких исследований определяется тем, что опухоли, ассоциированные с му‑ тациями данных генов, имеют худший прогноз в срав‑ нении со спорадическим раком молочной железы, заболевание развивается в более молодом возрасте [51]. Для носительниц мутаций указанных генов рас‑ сматриваются индивидуальные планы наблюдения за состоянием молочных желез и яичников [43, 63]. В частности, в качестве скринингового метода обсле‑ дования молочных желез предлагается МРТ. Регуляр‑ ный контроль состояния молочных желез – с 25‑лет‑ него возраста или на 10 лет ранее того возраста, при котором был выявлен рак молочной железы у род‑ ственников. Методом выбора для диагностики явля‑ ется ежегодная МРТ молочных желез. 7.2. Высокая рентгенологическая плотность молочных желез. Важным фактором риска развития злокачествен‑ ного новообразования в молочной железе является рентгенологическая плотность ткани желез [29, 30, 31, 34, 66, 75, 76, 77]. Плотность ткани молочной железы легко визуализируется на маммограммах и представ‑ ляет собой соотношение фиброзно-железистого и жи‑ рового компонентов в молочной железе [6, 65]. Впер‑ вые классификацию по данному параметру предложил Wolf в 1975 году. Тогда было впервые отмечено, что преобладание железисто-фиброзного компонента (до 75 %) по отношению к жировому является факто‑ ром риска развития рака молочной железы [72, 75]. Позднее появилась более известная в настоящее время классификация BI-RADS (Breast imaging reporting and data system). 30 2015 Существует ряд компьютерных программ для об‑ работки информации об изображении для последую‑ щего процентного расчета рентгенологической плот‑ ности ткани молочных желез [6, 82]. Мета-анализ уже завершенных и опубликованных исследований пока‑ зал, что наблюдается явный подъем риска развития рака при увеличении данного параметра [68, 83]. От‑ носительный риск развития заболевания у женщин с плотностью 75 % (и выше) в 4 раза выше, чем у жен‑ щин с плотностью 5 % (и ниже). Другим важным вы‑ водом является то, что при высокой плотности молоч‑ ных желез значительно увеличивается риск потери опухоли, (особенно малых размеров) на снимке на фо‑ не железисто-фиброзной ткани [30,33]. Недавно получены данные, что повышенная рен‑ тгенологическая плотность молочных желез статисти‑ чески достоверно чаще встречается при интервальных раках молочной железы, обнаруживаемых позже, чем через год после скрининга, а также при дольковом раке [50]. Активно изучается взаимосвязь между рент‑ генологической плотностью и другими факторами риска развития рака молочной железы и характеристи‑ ками выявленной опухоли [49, 54, 60, 66, 70, 85]. Данный параметр может использоваться для пер‑ сонализации (индивидуализации) программы скри‑ нинга для женщин с высокой рентгенологической плотностью молочных желез. Женщине может быть предложена дополнительная ультразвуковая томогра‑ фия после маммографии и в промежутке до следую‑ щего планового скринингового обследования, либо МРТ в качестве скринингового метода [44]. В органи‑ зационном плане для такой группы женщин целесоо‑ бразным также может быть введение правила обяза‑ тельного «дополнительного рентгенолога» для оценки маммографических снимков. 7.3. Модели для выявления женщин с повышенным риском развития рака молочной железы. В настоящее время для выделения женщин с по‑ вышенным риском развития рака молочной железы в странах Западной Европы и Северной Америки ши‑ роко используются специальные модели, рассчитыва‑ ющие индивидуальный риск развития заболевания на основе широко известных факторов риска: 1) BRCAPRO – статистическая модель с соответ‑ ствующим программным обеспечением, позволяющая оценить риск наличия мутации BRCA1 и BRCA2, основана на отягощенности наследственного анамне‑ за (рак молочной железы, рак яичника), включая рак молочной железы у мужчин и двухсторонний характер заболевания [40]. 2) BOADICEA (Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm) – модель для вычисления риска развития рака молочной железы и рака яичника, а также возможность наличия BRCA1 и BRCA2 мутаций. Данная модель использует Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов информацию об отягощенной наследственности (рак молочной железы, яичника, предстательной железы, поджелудочной железы), возрасте диагностирования ЗНО указанных локализаций у родственников, инфор‑ мации о возрасте родственников без онкопатологии, национальности (интерес представляет наличие евре‑ ев Ашкенази) [40]. 3) BCSC (Breast Cancer Surveillance Consortium) Risk Calculator – калькулятор расчета риска развития рака молочной железы. Базируется на данных о воз‑ расте, наследственном анамнезе (рак молочной же‑ лезы у родственников 1 линии), национальности, биопсий молочной железы, маммографической плот‑ ности [71]. 2015 4) Gail model – оценка риска развития рака молочной железы. Включает в себя 8 вопросов – об отягощенной по РМЖ наследственности, возрасте, наличии в анамне‑ зе рака in situ молочной железы, биопсий, возраста ме‑ нархе и первых родов, наличии BRCA мутации [42]. 5) Cuzick-Tyrer model – оценка риска развития ра‑ ка молочной железы, вероятность мутации BRCA1 и BRCA2. Содержит обширный набор вопросов: воз‑ раст, рост, вес, возраст менархе и менопаузы, ЗГТ, воз‑ раст первых родов, отягощенная наследственности (рак молочной железы, яичника); наличие в анамнезе тестируемой атипичной гиперплазии молочной желе‑ зы, LCIS, рака яичника. Дает достаточно точную оцен‑ ку риска развития рака молочной железы [73]. ЛИ Т ЕРА Т УРА 1. Аксель Е. М. Состояние онкологической помощи населению России стран СНГ в 2007 году // Вестник Российского онко‑ логического научного центра им. Н. Н. Бло‑ хина РАМН. – 2009. – № 3 (прил. 1) – С. 7–51. 2. Берзин С. А., Демидов С. М. Возможен ли контроль смертности от рака молочной железы? // Материалы 1‑й Всероссийской научно-практической конференции с ме‑ ждународным участием «Актуальные во‑ просы маммологии». – 2001. – С. 31. 3. Дыхно Ю. А., Черненко О. Н. Диагности‑ ка рака молочной железы в республике Ха‑ касия // Сибирский онкологический жур‑ нал. – 2008. – Приложение № 2 – С. 44–45. 4. Захарова Н. А., Котляров Е. В. Опыт орга‑ низации скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной же‑ лезы в условиях северных регионов России. Российский онкологический журнал. 2010. № 3, С. 31–32. 5. Захарова Н. А., Duffy S. W., Mackay J., Котляров Е. В. Оценка качества скрининго‑ вой программы по ранней диагностике рака молочной железы в Ханты-Мансий‑ ском Автономном Округе – Югре. 2010 – Вопросы онкологии 2010. № 5, С. 609–612 6. Захарова Н. А. Рентгенологическая плот‑ ность молочных желез, как фактор риска развития рака молочной железы. Креатив‑ ная хирургия и онкология. 2012. – № 4. С. 52–58. 7. Захарова Н. А., Семиглазов В. Ф., Duffy S.W. Скрининг рака молочной желе‑ зы: Проблемы и решения. Москва. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 176 С. 8. Иванов О. А. Основные приоритеты про‑ тивораковой борьбы на современном эта‑ пе. Современные технологии в онкологии // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 6–17. 9. Каприн А. Д., Старинский В. В., Алексеева Г. С., Балашов П. Ю. Внедрение порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология». Со‑ вершенствование структурной и кадровой политики онкологической службы // Вест‑ ник Росздравнадзора, 2013. – N 5. – С. 9–13. 10. Кулигина Е. Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы // Практическая онкология. – 2010. – № 4 – С. 203–216. 11. Летягин В. П. Первичные опухоли мо‑ лочной железы / Практическое руководство по лечению. – М, 2004. – 332 с. 12. Мирошниченко А. С. Электроника и связь // Тематический выпуск «Электро‑ ника и нанотехнологии». – 2009. – № 1 – С. 147–153. 13. Моисеенко В. М., Семиглазов В. Ф. Кинетические особенности роста рака мо‑ лочной железы и их значение для раннего выявления опухоли // Маммология. – 1997. – № 3 – C. 3–12. 14. Петрова Г. В., Старинский В. В., Грецова О. П., Харченко Н. В. Распростра‑ ненность, диагностика и лечение злокаче‑ ственных новообразований в России // Здравоохранение Чувашии. – 2008. – № 3 – С. 56–60. 15. Портной Л. М., Круглов Е. Е., Полякова О. В., Будникова Н. В. К вопросу о методике и роли скрининга рака молоч‑ ных желез в консультативных поликлини‑ ческих отделениях лечебных комплексов регионального уровня // Медицинская ви‑ зуализация. – 2004. – № 3 – С. 39–45. 16. Приходченко В. В. Совершенствование организационных форм ранней диагности‑ ки и диспансеризации больных с заболева‑ ния молочной железы // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2006. – № 1 – С. 152–158. 17. Рожкова Н. И. Скрининг рака молочной железы // Уральский медицинский жур‑ нал. – 2008. – № 11 (51) – С. 46–50. 18. 1Семиглазов В. В., Топузов Э. Э. Рак молочной железы / Под ред. Семиглазо‑ ва В. Ф. – М.: Медпресс&информ, 2009. –172 c. 19. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В. Скрининг рака молочной железы // Пра‑ ктическая онкология. – 2011. – № 2 – С. 60–65. 20. Семиглазов В. Ф.: Скрининг для ранне‑ го выявления рака молочной железы // Медицинский альманах. – 2008. – № 4 – C. 63–65. 21. Старинский В. В., Ковалёв Б. Н., Пак Д. Д. и др. II Актуальные вопросы мам‑ мологии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Бар‑ наул. – 2001. – С. 221–225. 22. Хасанов Р. Ш., Шакиров К. Т., Гилязутдинов И. А., Нагуманов Э. В. Организационные методики снижения смертности от злокачественных новообра‑ зований визуальных локализаций // По‑ волжский онкологический вестник. – 2010. – № 1 – С. 7–12. 23. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г – М., 2006. 24. Anderson H et al. Familial Breast and Ovarian Cancer: A Swedish Populationbased Register Study // American Journal of Epidemiology. – 2000. – 152. – P. 1154– 1163. 25. Anderson E., Berg J., Black R. et al. Predicting breast cancer risk: implications of a «weak» family history // Familial Cancer. – 2008. – № 4 – P. 361–366. 26. Antoniou A., Pharoah P. D., Narod S. et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations 31 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies // American Journal of Human Genetics. – 2003. – № 72 – P. 1117–1130. 27. Blanks R. J., Moss S. M., Wallis M. G. Use of two-view mammography compared with one view on small invasive cancers: further results from the National Health Service Breast Cancer Screening Programme // Journal of Medical Screening. – 1997. – № 2 – P. 98– 101. 28. Blanks R. J., Wallis M. G., Moss S. M. A comparison of cancer detection rates achieved by breast cancer screening programmes by number of readers, for one and two view mammography: results from the UK National Health Service Breast Cancer Screening Programme // Journal of Medical Screening. – 1998. – № 5 – P. 195–201. 29. Boyd N. F., Byng J. W., Jong R. A., Fishell E. K., et al. Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk: results from the Canadian National Breast Screening Study // Journal of National Cancer Institute. – 1995. – № 87 – P. 670–675. 30. Boyd N. F., Guo H., Martin L. J., Sun L. et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer // New England Journal of Medicine. – 2007. – № 356 – P. 227–236. 31. Boyd N. F., Lockwood D. A., Byng J. W., Tritchler D. L., Yaffe M. J. Mammographic densities and breast cancer risk // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 1998. – № 7 – P. 1133–1144. 32. Breast Cancer Research UK incidence and mortality statistics http://info.cancerresearchuk.org / cancerstats / types / breast / incidence / 33. Buist D. S., Porter P. L., Lehman C. et al. Factors contributing to mammography failure in women aged 40–49 years // Journal of National Cancer Institute. –2004. – № 96 – P. 1432–1440. 34. Byrne C., Schairer C., Wolfe J., Parekh N. et al. Mammographic features and breast cancer risk: effects with time, age, and menopause status // Journal of National Cancer Institute. – 1995. – № 87 – P. 1622– 1629. 35. Clark R.L., Copeland M.M., Egan R.L. et al. Reproducibility of the technique of mammography (Egan) for cancer of the breast // Am J Surg. 1965. – № 109 – P. 127–133. 36. Duffy SW, Chen THH, Yen AMF, et al. Methodologic Issues in the Evaluation of Service Screening // Seminar in Breast Disease. 2007. – № 10 – P. 68–71. 37. Duffy SW, Hill C, Esteve J. Quantitative Methods for the Evaluation of Cancer Screening. London: Arnold, 2001. P 6. 38. Duffy SW, Hill C, Esteve J. Quantitative Methods for the Evaluation of Cancer Screening. London: Arnold, 2001. P 8 39. Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., 32 Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. http://globocan.iarc.fr. 40. Fischer C., Kuchenbäcker K., Engel C., Zachariae S.: German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian Cancer: Evaluating the performance of the breast cancer genetic risk models BOADICEA, IBIS, BRCAPRO and Claus for predicting BRCA1 / 2 mutation carrier probabilities: a study based on 7352 families from the German Hereditary Breast and Ovarian Cancer Consortium // J Med Genet. – 2013. – 50 – P. 360–367. 41. Ford D., Easton D. F., Stratton M. et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium //American Journal of Human Genetics. – 1998. – № 3 – P. 676–689. 42. Gail M. H., Brinton L. A., Byar D. P. et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually // Journal of National Cancer Institute. – 1989. – № 81 – P. 1879–1886. 43. Gilbert F. J., Warren R. M. L., KwanLim G., Thompson D. J. Cancers in BRCA1 and BRCA2 Carriers and in Women at High Risk for Breast Cancer: MR Imaging and Mammographic Features // Radiology. – 2009. – № 252 – P. 358–368. 44. Glide C., Duric N., Littrup P. Novel approach to evaluating breast density utilizing ultrasound tomography // Medical Physics. – 2007. – № 34 – P. 744–753. 45. Goodwin P. J. Management of familial breast cancer risk // Breast Cancer Research and Treatment. – 2000. – № 1 – P. 19–33. 46. Harris R. E., Lynch H. T., Guirgis H. A. Familial breast cancer: risk to the contralateral breast // Journal of National Cancer Institute. – 1978. – № 5 – P. 955–960. 47. Harris H, Nippert 48 I, Julian-Reynier C, Schmidtke J, et al. Familial breast cancer: is it time to move from a reactive to a proactive role? // Cancer. – 2011. – Sep;10 (3) – P. 501–348 48. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Breast Cancer Screening. – Lyon, France: IARC Press, 2002. – 229 p. 49. Li T., Sun L., Miller N. et al. The association of measured breast tissue characteristics with mammographic density and other risk factors for breast cancer // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 2005. – № 14 – P. 343–349. 50. Lip G., Zakharova N., Duffy S. W. et al. Breast density as a predictor of breast cancer risk // Breast Cancer Research. – 2010. – № 12 (3) – P1doi:10.1186 / bcr2654 51. Malone K. E., Begg C. B., Haile R. W. et al. Population-based study of the risk of second primary contralateral breast cancer associated 2015 with carrying a mutation in BRCA1 or BRCA2 // Journal of Clinical Oncology. – 2010. – № 14 – P. 2404–2410. 52. Mandelblatt J. S., Cronin K. A., Bailey S. et al. Effects of Mammography Screening Under Different Screening Schedules: Model Estimates of Potential Benefits and Harms // Annals of Internal Medicine. – 2009. – № 10 – P. 738–747. 53. Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening // Lancet. – 2012. – Nov 17;380 (9855). – P. 1778–86. doi: 10.1016 / S0140–6736 (12) 61 611–0. 54. Martin L. J., Melnichouk O., Guo H. et al. Family History, Mammographic Density, and Risk of Breast Cancer // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 2010. – № 19 (2) – P. 456–463. 55. Mattsson A, Leitz W, Rutqvist LE. Radiation risk and mammographic screening of women from 40 to 49 years of age: effect on breast cancer rates and years of life // British Journal of Cancer. – 2000. -;82 (1). – P. 220– 226. 56. Miglioretti D. L., Walker R., Weaver D. L. et al. Accuracy of Screening Mammography Varies by Week of Menstrual Cycle // Radiology. – 2011. – № 258 – P. 372–379. 57. Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al. Gauding the Impact of Breast Carcinoma Screening in Terms of Tumor Size and Death Rate // Cancer. 2003. – № 10 – P. 2114–2124. 58. Moss SM, Michel M, Patnick J, Blanks R, et al: Results from the NHS breast screening programme 1990–1993 // Journal of Medical Screening. 1995. – № 2 – P. 186–190. 59. Nathanson K. L., Weber B. L. «Other» breast cancer susceptibility genes: searching for more holy grail // Human Molecular Genetics. – 2001. – № 7 – P. 715–720. 60. Passaperuma K., Warner E., Hill K. A. et al. Is Mammographic Breast Density a Breast Cancer Risk Factor in Women With BRCA Mutations? // Journal of Clinical Oncology. – 2010. – № 23 – P. 3779–3783. 61. Patnick J. NHS Breast Screening: the progression from one to two views // Journal of Medical Screening. – 2004. – № 11 – P. 55–56. 62. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition, 2006. P 11–14. 63. Pruthi S., Gostout B. S., Lindor N. M. Identification and Management of Women With BRCA Mutations or Hereditary Predisposition for Breast and Ovarian Cancer // Mayo Clinic Proceedings. – 2010. – № 12 – P. 1111–1120. 64. Qaseem A., Snow V., Sherif K., Aronson M., et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Screening Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов mammography for women 40 to 49 years of age: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Annals of Internal Medicine. – 2007. – № 146–511– 515. 65. Ren B., Smith A. P., Marshall J. Investigation of Practical Scoring Methods for Breast Density // Lecture Notes in Computer Science. – 2010. – № 6136 – P. 651–658 66. 66. Schousboe J. T., Kerlikowske K., Loh A. Cummings S. R. Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness // Annals of Internal Medicine. – 2011. – № 1 – P. 10–20. 67. Smith RA, Duffy SW, Gabe R, et al. The randomised trials of breast cancer screening what have we learned // Radiol Clin N Am. 2004 – № 42 – P. 793–806. 68. Stone J., Warren R. M., Pinney E. et al. Determinants of percentage and area measures of mammographic density // American Journal of Epidemiology. – 2009. – № 170 – P. 1571– 1578. 69. Tabar L, Fagerberg CJG, Duffy S, et al. Update of the Swedish two-country program of mammographic screening for breast cancer // Radiol Clin N Am. 1992 – № 1 – P. 187–209. 70. Tice J. A., Cummings S. R., SmithBindman R., Ichikawa L. Using Clinical Factors and Mammographic Breast Density to Estimate Breast Cancer Risk: Development and Validation of a New Predictive Model // Annals of Internal Medicine. – 2008. – № 5 – P. 337–347. 71. Tice JA, O»Meara ES, Weaver DL, Vachon C, Ballard-Barbash R, Kerlikowske K. Benign breast disease, mammographic breast density, and the risk of breast cancer // J Natl Cancer Inst. – 2013. – Jul 17;105 (14). – P. 1043–9. 72. Torres-Mejia G., De Stavola B., Allen D. S., Perez-Gavilan J. J., et al. Mammographic features and subsequent risk of breast cancer: a comparison of qualitative and quantitative evaluations in the Guernsey prospective studies // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 2005. – № 14 – P. 1052–1059. 73. Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J: A breast cancer prediction model incorporating familial and personal risk factors // Stat Med. – 2004. – 23. – P. 1111–1130. 74. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement // Annals of Internal Medicine. – 2009. – 151 (10) – P. 716–726. 75. Ursin G., Ma H., Wu A. H., Bernstein L., et al. Mammographic density and breast cancer in three ethnic groups // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 2003. – № 12 – P. 332–338. 76. Vachon C. M., Brandt K. R., Ghosh K., Scott C. G., et al. Mammographic breast density as a general marker of breast cancer risk // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 2007. – № 16 – P. 43–49. 77. Vachon C. M., Pankratz V. S., Scott C. G. et al. Longitudinal trends in Mammographic percent density and breast cancer risk // Cancer Epidemiology and Biomarkers Prevention. – 2007. – № 16 – P. 921–928. 78. Wai E. S., D»yachkova Y., Olivotto I. A. et al. Comparison of 1- and 2‑year screening intervals for women undergoing screening 2015 mammography // British Journal of Cancer. – 2005. – № 92 – P. 961–966. 79. Wald N. J., Murphy P., Major P. et al. UKCCCR multicentre randomized control trial of one and two view mammography in breast cancer screening // British Medical Journal. – 1995. – № 311 – P. 1189–1193. 80. Walsh T., Casadei S., Coats K. H. et al. Spectrum of mutations in BRCA1, BRCA2, CHEK2 and TP53 in families at high risk of breast cancer // JAMA. – 2006. – № 12 – P. 1379–1388. 81. Warren R, Duffy SW. Interval cancers as an indicator of performance in breast screening // Breast Cancer. 2000. – № 7 – P. 9–18. 82. Wei J., Chan H. P., Wu Y. T., Zhou C. Association of Computerized Mammographic Parenchymal Pattern Measure with Breast Cancer Risk: A Pilot Case-Control Study // Radiology. – 2011. – № 260 – P. 42–49. 83. Weir R., Day P., Ali W. Risk factors for breast cancer in women. A systematic review of the literature //NZHTA REPORT. – 2007. – № 2 – P. 29–34. 84. White E., Miglioretti D. L., Yankaskas B. C. et al. Biennial versus annual mammography and the risk of late-stage breast cancer // Journal of National Cancer Institute. – 2004. – № 96 – P. 1832–1839. 85. Wong C. S., Lim G. H., Gao F. et al. Mammographic density and its interaction with other breast cancer risk factors in an Asian population // British Journal of Cancer. – 2011 – № 1 – P. 1–4. 86. Yaffe MJ, Mainprize JG. Risk of radiationinduced breast cancer from mammographic screening // Radiology. – 2011. – - 258 (1). – P. 98–105. 33 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Проект клинических рекомендаций роом по цитологической диагностике заболеваний молочной железы М.В. Савостикова К.м.н., исполняющая обязанности заведующей лаборатории клинической цитологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Член Российского общества онкомаммологов Е.Ю. Фурминская Научный сотрудник лаборатории клинической цитологии ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Член Российского общества онкомаммологов Общие положения. В течение десятилетий с момента первого исполь‑ зования Мартином и Элисом в 1930 году наблюдался рост использования метода тонкоигольной аспираци‑ онной биопсии (ТАБ) в диагностических процедурах для оценки опухолей молочной железы. Однако не‑ давнее введение в клиническую практику скрининго‑ вой маммографии и развитие инновационных биоп‑ сийных устройств привели к тому, что практически повсеместно ТАБ заменяется cor-биопсией при диаг‑ ностике опухолей молочной железы. Тем не менее, использование тонкоигольной аспирационной биоп‑ сии продолжается во многом благодаря ряду преиму‑ ществ: по сравнению с cor-биопсией это более деше‑ вая и менее инвазивная, менее болезненная процедура, поскольку используются более тонкие иглы и, соответственно, при этой процедуре меньше осложнений. ТАБ хорошо переносится большинством пациентов и это является одним из ключевых факто‑ ров для предпочтения тонкоигольной биопсии при ди‑ агностике заболеваний молочной железы, кроме того, эта методика, в отличие от cor-биопсии позволяет по‑ лучить ответ практически немедленно. 34 А.Г. Кудайбергенова к.м.н., врач-патологоанатом лаборатории иммуногистохи‑ мии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член Российского общества онкомаммологов Тройной тест Корректная интерпретация ТАБ должна проводиться только в контексте клинических данных. Поскольку ТАБ является недорогим тестом, ее с успехом приме‑ няют в скрининговых программах в рамках «тройного теста». Считается, что клиническое обследование (пальпация) имеет диагностическую точность пример‑ но 70–90 %, маммография – 85–90 %, ТАБ – 90– 99 %. Однако совокупная диагностическая точность всех трех тестов, так называемый «тройной тест», до‑ стигает 100 %. Эта триада подобно столу на трех нож‑ ках, на котором основан клинический диагноз, если одной из этих диагностических ножек нет, стол не сто‑ ит, соответственно, нет четкого диагноза. Если все три параметра из этой триады являются злокачественными (МММ – malignant), вероятность ошибки составляет менее 1 %. С другой стороны, если все три являются доброкачественными (BBB – benign), существует 98 %-я вероятность того, что опухоль является добро‑ качественной, и необходимо только клиническое на‑ блюдение. Любые другие комбинации должны быть тщательно исследованы в клиническом контексте, и, вероятнее всего, потребуется cor-биопсия. При ис‑ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов пользовании «тройного теста», значительно снижает‑ ся количество хирургических биопсий, а также значи‑ тельно экономятся денежные средства, в то время как реально диагностируются злокачественные опу‑ холи. Таким образом, «тройной тест» является рента‑ бельным тестом при оценке пальпируемых опухолей молочной железы. Порядок оформления направления на цитологическое исследование В направлении цитологического материала на ис‑ следование должны быть указаны следующие данные: Идентификационный номер пациента (номер истории болезни или амбулаторной карты). Дата направления материала. Дата и время медицинской манипуляции. Ф. И. О. Пол. Возраст. Краткие анамнестические сведения, включающие информацию о наличии и длительности симптомов заболевания (пальпируемое образование, выделения из соска, втяжение соска или кожи), о предшествую‑ щих манипуляциях на молочной железе (биопсия, пластика), о системных заболеваниях (сахарный диа‑ бет, васкулиты), дне менструального цикла, беремен‑ ности и лактации. Сведения, полученные при маммографии, вклю‑ чающие информацию о размере, количестве и лока‑ лизации (по квадрантам или по циферблату часов) опухолевых узлов. Сведения о наличии и виде предоперационного лечения (неоадъювантная гормональная или химио‑ терапия, лучевая терапия). Клинический диагноз. Фамилия и подпись лица, направившего материал на исследование. Методика проведения тонкоигольной аспирационной биопсии Место пункции обрабатывается спиртом, образо‑ вание фиксируется вторым и третьим пальцами. Ане‑ стезия обычно не применяется, но в отдельных случа‑ ях, при выраженной боязни боли у пациентки, целесообразно обезболить место пункции и подкож‑ ную клетчатку раствором местного анестетика. Не ре‑ комендуется вводить анестетик в само образование, поскольку снижается информативность получаемого материала: вызывается лизис клеток, возрастает опас‑ ность распространения опухолевого процесса при его злокачественной природе. Используется шприц объ‑ емом не менее 20 мл. Игла диаметром 22G на шприце вводится в образование и оценивается его консистен‑ ция (плотная, мягкая, эластичная, наличие «хруста»), т. е. выполняется своеобразная «пальпация» опухоли 2015 иглой. Далее, при создании разрежения в шприце поршнем (желательно выполнять это одной рукой, вторая фиксирует опухоль), производится аспирация материала, иглу при этом проводят в разных направ‑ лениях, слегка прокручивая, через ткань образования для получения клеток из разных участков. Перед уда‑ лением иглы поршень шприца отпускается. Игла из‑ влекается, место пункции прижимается марлевым шариком на 3–5 минут (среднее время свертываемо‑ сти крови). В домашних условиях рекомендуется при‑ менение холода на место пункции. Затем игла снима‑ ется со шприца, шприц наполняется воздухом, игла вновь надевается на шприц и ее содержимое выдува‑ ется на предметное стекло. Мазок делается путем рас‑ пределения материала по предметному стеклу краем другого стекла, либо иглой. Рекомендуется ТАБ узла 3–5 раз. Если в шприце оказывается содержимое ки‑ сты, то жидкость переливается в пробирку и отправ‑ ляется на центрифугирование и цитологическое ис‑ следование. Если образований несколько, то стекла и пробирки нумеруются и в направлении для исследо‑ вания рисуется схема молочной железы с обозначени‑ ем образований и их номеров. Жидкость для исследо‑ вания необходимо доставлять в цитологическую лабораторию непосредственно после пункции. Если это не представляется возможным, то в пробирку с жидкостью рекомендуется добавлять стабилизатор для предотвращения свертывания (например, кри‑ сталлик цитрата натрия). Препараты окрашиваются по методу Романовско‑ го (или по его модификациям – методикам Паппен‑ гейма, Лейшмана) или Паппаниколау и изучаются в световом микроскопе. В настоящее время все чаще тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под контролем УЗИ. Это дает возможность произвес‑ ти более точную прицельную пункцию и пунктировать образования диаметром от 0,5 см. Цитологическому исследованию подвергаются также мазки-отпечатки отделяемого из сосков. Исследование цитологического материала Следует помнить о некоторых базовых принципах при исследовании цитологического материала. Необходимо бережно относиться к исследуемому материалу. Клиницистам, маммологам, цитологам, патолого‑ анатомам и другим заинтересованным лицам следует понимать, что цитологическое исследование не явля‑ ется полноценной заменой гистологическому. Цито‑ логический диагноз «карциномы» при достаточном количестве клеточного материала может быть пра‑ вильно установлен у всех без исключения больных. Итак, в цитологическом заключении в идеале дол‑ жен содержаться уверенный ответ о наличии злокаче‑ ственной опухоли или ее отсутствии. Степень такой 35 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов • • • • После нанесения аспирата на предметное стекло можно разнести материал вторым предметным стеклом или пи‑ петкой (или иглой) для получения в препарате тонкого слоя клеток. Для сохранения структуры клеток необходимо избегать чрезмерного сдавливания, иначе препарат будет недо‑ ступен для анализа. Необходимо зафиксировать мазок. Фиксировать мазок можно высушиванием, либо погружением в фиксиру‑ ющую жидкость, либо используя фиксирующие спреи. В настоящее время с распространением жидкостных технологий для забора материала возможно использова‑ ние транспортной среды. диагностической уверенности возрастает с увеличени‑ ем опыта как аспиратора, так и цитолога, однако при любом стечении обстоятельств сохраняется неко‑ торая доля неадекватных или непригодных для интер‑ претации мазков. С1. Неадекватный мазок. Определение степени адекватности мазка представляет собой субъективную оценку и в значительной степени зависит от опыта аспиратора и интерпретатора. В целом, оценка адек‑ ватности зависит от количества эпителиальных кле‑ ток, однако не существует пороговых показателей клеточности. Адекватность препарата, полученного при ТАБ, заключается в том, что он помогает решить проблему. Было предложение группировать препараты по количеству клеток, которые включали присутствие менее 10 эпителиальных клеток; от 4 до 6 визуализи‑ рующихся групп клеток с содержанием не менее 6 кле‑ ток в каждой группе (в кластерах) или 10 клеток (в пластах). Более 6 клеточных групп с 5–10 клетками в группе, либо кумулятивный подсчет более 6 клеточ‑ ных кластеров, в каждом более 5 клеток, либо присут‑ ствие выраженного числа биполярных клеток (больше 10 клеток в 10 полях зрения среднего увеличения ми‑ 36 2015 кроскопа). Также было предложено, что в препарате должно присутствовать как минимум 200 хорошо со‑ хранившихся злокачественных клеток для четкого диагноза наличия злокачественной опухоли. Однако подсчет клеток не является обязательным и четким критерием адекватности препарата. Ложно-негативные диагнозы могут встречаться, несмотря на то, что препарат был хорошо подготовлен‑ ный и адекватный, как с точки зрения количества кле‑ ток, так и с точки зрения качества препарата. С другой стороны, до 15 % аспиратов при доброкачественном фиброзно-кистозном заболевании имеют несколько клеток или вообще бесклеточные (например: содержи‑ мое кисты). Должны ли все эти женщины подвергать‑ ся хирургической биопсии только потому, что при ТАБ препараты были признаны неадекватны с точки зрения подсчета количества клеток? В любом случае сам по се‑ бе подсчет клеток является не существенным методом для определения адекватности взятия мазка. Основные причины неадекватности мазка: 1. низкая клеточность 2. ошибки при взятии аспирата, нанесении на предметное стекло или окрашивании Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 3. большое количество крови. В некоторых случаях диагностическая информация может быть размещена в виде комментария, например, фрагменты жировой ткани могут косвенно подтвер‑ ждать диагноз липомы. Аспираты из кист, абсцессов, жировых некрозов и выделений из соска могут не со‑ держать эпителиальных клеток, но они не должны быть классифицированы как неадекватные. К артефактам приготовления относятся: 1. артефакты сдавления – при приготовлении маз‑ ков клетки были размяты и раздавлены избыточным сдавливанием; 2. артефакты высушивания. Густой мазок при вы‑ сыхании может растрескаться и рассыпаться; 3. толщина мазка, когда в препарате имеется из‑ быток крови или белка, или клеток, которые препят‑ ствуют оценке препарата. Во всех случаях градации в категории «С1 – неа‑ декватный мазок» необходимо описать причину такой оценки. С2 – доброкачественное заболевание В эту категорию включены адекватно взятые и при‑ готовленные мазки без признаков атипии или злокаче‑ ственности, и соответственно представляют собой от‑ рицательный ответ. Альтернативно, аспират может быть низко – или умеренно клеточным и содержать в основ‑ ном эпителиальные протоковые клетки. Они обычно 2015 представлены монослоем и не имеют цитологических признаков злокачественности. Фон обычно представ‑ лен разрозненными и в небольших бесструктурных скоплениях эпителиальными клетками, обнаженными ядрами. Если компонентом аспирата являлась киста, в мазке могут быть представлены пенистые макрофаги, элементы выстилки кисты и обычные апокриновые клетки. Часто обнаруживаются фрагменты фиброзножировой или жировой клетчатки. При наличии доста‑ точного количества подтверждающих признаков может быть высказан диагноз, например, фиброаденомы, фи‑ брозно-кистозной болезни, кисты, жирового некроза, гранулематозного мастита или абсцесса. С3 – атипия, вероятно, доброкачественная Эта категория градации используется в случаях, когда в аспирате присутствуют все характеристики, описанные для доброкачественных заболеваний. Од‑ нако, вместе с тем имеются признаки, которые не ха‑ рактерны для доброкачественных аспиратов, они мо‑ гут представлены по одиночке или в комбинации: 1. ядерный полиморфизм, 2. некоторая потеря межклеточных связей, 3. ядерные и цитоплазматические изменения, свя‑ занные, например гормональными или терапевтиче‑ скими воздействиями (беременность, прием некото‑ рых лекарственных препаратов), 4. повышенная клеточность мазка. Общие диагностические критерии для диагностики доброкачественных и злокачественных аспиратов молочной железы. Критерий Доброкачественный Злокачественный Клеточность Обычно низкая или умеренная Обычно высокая Межклеточные связи Хорошие, с формированием крупных кластеров клеток Низкие, с сепарацией клеток, что нередко приводят к разобще‑ нию клеток или образованию мелких групп интактных клеток. Клеточная аранжировка Обычно в плоских пластах (монослой) Либо неправильная, с нагромождением ядер и образованием 3d агрегатов, либо с усиленной архитектоникой скопления Клеточный тип Смешанный: эпителиальный, миоэ‑ пителиальный и другие типы клеток с фрагментами стромы Обычно однородная клеточная популяция Фон Обычно чистый, за исключением воспа‑ Обычно с некротическим дебрисом, иногда присутствуют вос‑ лительных изменений палительные клетки с макрофагами Ядерные черты Размер (относительно размера эритроцита) мелкий полиморфный, обычно крупный, в зависимости от типа опухо‑ ли. полиморфизм Не характерен часто Ядерные мембраны гладкие Неравномерные, не правильной формы, с зазубринами Ядрышки Не определяются или мелкие и единич‑ ные Вариабельны, могут быть выраженные, крупные, неправильной формы и множественные Хроматин Нежный и тонкий Гиперхромный, неравномерный, глыбчатый Дополнительные детали Апокриновая метаплазия, пенистые макрофаги Муцин, внутрицитоплазматические пространства, нередко признаки дегенерации 37 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов С4 – подозрение на злокачественность Эта категория градации используется для аспира‑ тов с цитологическими признаками злокачественно‑ сти, при которой цитолог почти уверен, что материал взят из злокачественной опухоли, но уверенный диаг‑ ноз злокачественной опухоли не может быть постав‑ лен. Для этого существуют три основные причины: 1. препарат скудный, плохо окрашен или плохо приготовлен, но присутствуют клетки с цитологиче‑ скими признаками злокачественности; 2. в препарате присутствуют клетки с цитологиче‑ скими признаками злокачественности, но нет очевид‑ но злокачественных клеток. Степень выраженности патологии клеток выше, чем в категории С3; 3. в препарате на фоне доброкачественной патоло‑ гии присутствуют единичные, очевидно злокачествен‑ ные клетки. Категорически запрещается использовать результаты градации препаратов в категории С3 или С4 в качестве обоснования хирургической или терапевтической деятельности. С5 – рак эта категория указывает на наличие адекватного мазка, содержащего достаточное количество клеток, характерных для карциномы или другой злокачествен‑ ной патологии. Цитолог должен легко и уверенно ста‑ вить диагноз категории С5. Злокачественная опухоль не должна быть диагностирована на основании только одного критерия. Комбинация диагностических при‑ знаков указана в таблице. 2015 ТАБ подмышечных лимфатических узлов ТАБ подмышечных лимфатических узлов под контролем УЗИ может быть использована для ста‑ дирования пациенток с карциномой молочной железы в категории N (N0 \ N1), особенно при планировании неоадьювантной химиотерапии. Это исследование предпочтительнее, чем биопсия лимфоузла, посколь‑ ку, если в итоге НХТ будет достигнут полный морфо‑ логический регресс, оценить его будет невозможно, поскольку пораженный лимфоузел уже был удален для первичной диагностики, между тем считается, что наличие полного морфологического регресса метастатической опухоли является более надежным предиктором исхода заболевания. Заключение Тонкоигольная аспирационная биопсия и cor-би‑ опсия не являются взаимоисключающими для диаг‑ ностики заболеваний молочной железы. Например, ТАБ хороша при оценке и верификации доброкачест‑ венных опухолей, имеющих клинические симптомы (при производстве тройного теста) для клинически и маммографически доброкачественных опухолей, а также для диагностики очевидных карцином, в то время как cor-биопсию лучше использовать для оценки микрокальцификатов, при вероятностном ответе на тонкоигольном материале (категории С3 и С4), а также при злокачественных опухолях (кате‑ гория С5). ЛИ Т ЕРА Т УРА 1. Доброкачественные заболевания молоч‑ ных желез / И.А Куклин, В.В. Дворниченко и др. – Новосибирск: Наука; Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2007. – 224с. 2. B. Brancato , E. Crocetti, S. Bianchi, S. Catarzi, G. G. Risso, P. Bulgaresi, F. Piscioli, M. Scialpi, S. Ciatto, N. Houssami. Accuracy of needle biopsy of breast lesions visible on ultrasound: Audit of fine needle versus core needle biopsy in 3233 consecutive samplings with ascertained outcomes The Breast 21 (2012) 449-454. 3. I O Ellis, S Humphreys, M Michell, S E Pinder, C A Wells, H D Zakhour GUIDELINES FOR NON-OPERATIVE DIAGNOSTIC PROCEDURES AND REPORTING IN BREAST CANCER SCREENING Non-operative Diagnosis Subgroup of the National Coordinating Group for Breast Screening Pathology // NHSBSP Publication No 50 June 2001 NHS Cancer Screening Programmes. 38 4. J.Y. Kim, M. K. Kim, J. E. Lee, Y. Jung, S. Y. Bae, S.K. Lee, W. H. Kil, S. W. Kim, K. S. Kim, S. J. Nam, S. Han Sentinel Lymph Node Biopsy Alone after Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Initial Cytology-Proven Axillary Node Metastasis // J Breast Cancer 2015 March; 18(1): 22-28. 5. K. HUKKINEN, L. KIVISAARI, P. HEIKKILA¨, K. SMITTEN, M. LEIDENIUS Unsuccessful preoperative biopsies, fine needle aspiration cytology or core needle biopsy, lead to increased costs in the diagnostic workup in breast cancer // Acta Oncologica, 2008; 47: 1037_1045. 6. M. Moschetta, M. Telegrafo, D.A. Carluccio, J.P. Jablonska, l. Rella, G. Serio, M. Carrozzo, A.A. Stabileianora, G. Angelelli Comparison between fine needle aspiration cytology (FNAC) and core needle biopsy (CNB) in the diagnosis of breast lesions// G Chir Vol. 35 - n. 7/8 - pp. 171-176 July-August 2014. 7. M.K. Shetty (ed.), Breast and Gynecological Cancers: An Integrated Approach for Screening and Early Diagnosis in Developing Countries, 2013 / Yun Gong ch 2 Breast Cancer: Pathology, Cytology, and Core Needle Biopsy Methods for Diagnosis p.19-37. 8. P. Mendoza, M. Lacambra,P-H Tan, G.M. Tsel Fine Needle Aspiration Cytology of the Breast: The Nonmalignant Categories // Pathology Research International Volume 2011, Article ID 547580 doi:10.4061/2011/547580. 9. P. Pagni, F. Spunticchia, S. Barberi, G. Caprio, C. Paglicci Use of Core Needle Biopsy rather than Fine-Needle Aspiration Cytology in the Diagnostic Approach of Breast Cancer Case // Rep Oncol 2014;7:452–458 10. S M Willems, C H M van Deurzen, P J van Diest Diagnosis of breast lesions: fineneedle aspiration cytology or core needle biopsy? A review //J Clin Pathol 2012;65:287e292. doi:10.1136/jclinpath-2011-200410. Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Проект клинических рекомендаций роом по органосохраняющему лечению рака молочной железы В.Ф.Семиглазов В.В. Семиглазов Президент РООМ Академик РАЕН, чл.-корр. РАМН, аслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф., руководитель хирургического отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова» Минздрава России Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, СанктПетербург. В.П. Летягин Проф., главный научный сотрудник хирургического отделения опухолей молочных желез ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Член Российского общества онкомаммологов А.Г. Манихас Д.м.н., хирург-онколог, заведующий онкохирургическим (маммологическим) отделением СПбГБУЗ ГКОД. Член правления СанктПетербургского регионального отделения Предисловие В. Ф. Семиглазов, В.П. Летягин Хирургическое лечение – важнейший этап комплексного лечения рака молочной железы Биопсия сигнальных лимфатических узлов Общие указания Американского общества хирургической и радиологической онкологии по органосохраняющему лечению рака молочной железы 1. Ширина негативных краев резекции 2. Значение системной терапии в профилактике местного рецидивирования 3. Биологические подтипы и риск местных рецидивов 4. Лучевая терапия в профилактике местных рецидивов 5. Значение инвазивной дольковой карциномы и дольковой карциномы in situ (LCIS) в крае резекции 6. Молодой возраст и риск местных рецидивов 7. Обширный интрадуктальный компонент и риск местных рецидивов Заключение Рекомендации Приложение 1 Приложение 2 Рекомендуемая литература 39 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Предисловие В данных рекомендациях не рассматриваются ра‑ дикальные хирургические вмешательства (типа маст‑ эктомии по Пейти-Дайсену или Маддену). Они доста‑ точно хорошо описаны в специализированных атласах и руководствах и показаны в тех случаях, когда выпол‑ нение органосохраняющего лечения с биопсией сиг‑ нальных лимфатических узлов невозможно. Как показывает проведенный нами опрос по со‑ глашению с компанией «Санофи-Россия», касавший‑ ся 20 онкологических диспансеров, органосохраняю‑ щее лечение выполняется в России у 15–20 % больных раком молочной железы (РМЖ), что соответствует удельному весу больных I стадией РМЖ. По сведениям Популяционного ракового регистра в Санкт-Петербурге (В. М. Мерабишвили, 2013), удельный вес неоперабельных (запущенных) стадий (III–IV) превышает 30 %, что и определяет высокую частоту калечащих операций и необходимость выпол‑ нения реконструктивно-пластических операций. 2015 В Европейских странах, Северной Америке, в Ав‑ стралии и Новой Зеландии, где в результате многолет‑ него маммографического скрининга удельный вес III–IV стадий близок к 5 %, взят курс на органосохра‑ няющее лечение. При этом даже в случаях, когда пер‑ воначально показана мастэктомия (T2N0–1, T3N0M0) назначается неоадъювантное системное лечение с це‑ лью «снижения» стадии опухоли для последующей органосохраняющей операции и лучевой терапии на оставшуюся ткань молочной железы. По мнению Morrow (2012, 2013) подавляющее большинство больных РМЖ должны подвергаться современному органосохраняющему лечению. В рекомендациях также кратко представлены от‑ дельные разделы указаний Американского общества хирургической и радиационной онкологии по органо‑ сохраняющему лечению РМЖ, одобренные эксперта‑ ми ASCO в 2014 г. Рекомендации предназначены для хирургов-онко‑ логов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов и пато‑ морфологов. Хирургическое лечение – важнейший этап комплексного лечения рака молочной железы В настоящее время в клинической онкологии сло‑ жилась противоречивая ситуация. Ее суть заключает‑ ся в том, что хирурги и радиологи высказывают сом‑ нения в существенной пользе адъювантной системной терапии при ранних стадиях рака молочной железы (РМЖ) – в то время как химиотерапевты, базируясь на концепции В. Fisher о системном характере инва‑ зивного РМЖ любого размера, полагают, что объем хирургического вмешательства и вообще интенсив‑ ность местного лечения не имеет существенного зна‑ чения в конечном исходе заболевания. По их мнению, лишь дополнительные системные лечебные воздействия в виде химиотерапии или гор‑ монотерапии способны повлиять на естественный ход («историю») заболевания, предотвратив у части боль‑ ных фатальный исход или, по крайней мере, отодви‑ нуть на несколько месяцев или, иногда, на много лет его прогрессирование. Столь диаметрально противоположный взгляд на биологическую сущность заболевания и, соответ‑ ственно, на лечебные подходы к нему входит в про‑ тиворечие с интересами женщин – больных РМЖ, судьба которых зависит от выбора наиболее эффек‑ тивного лечения, адекватного конкретной клиниче‑ ской ситуации. Не случайно и в Европе и в Северной Америке периодически собираются комитеты экс‑ 40 пертов (в Сан-Галлене [Швейцария], San Antonio [США]) для выработки согласительных (consensus) рекомендаций о временных (на 2–3 года) стандартах лечения РМЖ. Однако и эти стандарты не лишены односторонно‑ сти и не могут учесть все индивидуальные черты забо‑ левания. Сильной же их стороной является то, что они основаны, главным образом, на результатах крупных рандомизированных клинических испытаний. Только анализ рандомизированньк испытаний по‑ зволяет дать объективную оценку вклада локального и системного лечения в излечение РМЖ. Прежде всего, следует определиться, всегда ли ин‑ вазивный РМЖ является системным заболеванием. Если эти опухоли с самых начальных фаз инвазии яв‑ ляются системными, то всякая дискуссия о характере, объеме и интенсивности местного лечения теряет смысл. Признание же постоянного системного характера РМЖ означает, что местное «хирургическое» воздей‑ ствие, в сущности, должно низводиться только к вы‑ полнению биопсии первичного очага и сигнальных лимфатических узлов: для получения информации об основных биологических признаках опухоли (ги‑ стологический тип, степень злокачественности, ре‑ цепторы стероидных гормонов, HER-2 / neu статус, Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов р53, состояние лимфатических узлов и т. д.), облегча‑ ющих индивидуальный выбор наиболее эффективно‑ го системного лечения. Хирургическое лечение оправдано, если сущест‑ вуют не только системные, но и локальные формы РМЖ. В этих случаях удаление опухоли до системной диссеминации означает излечение пациента. Прямых рандомизированных исследований вкла‑ да самого хирургического лечения [по принципу «с операцией» против «без операции»), естественно, нет, однако по косвенным исследованиям легко определить, что отказ от хирургического лечения операбельных форм РМЖ почти всегда приводит к генерализации заболевания и гибели пациенток от отдаленных метастазов. Так, по данным Mittra (2001), касающихся некото‑ рых штатов Индии, в которых вообще не проводится хирургическое лечение, показатели заболеваемости практически равняются показателям смертности (в со‑ отношении 1:1). В то же время, известно, что обычно эта пропорция выражается как 2:1 или 4:1: т. е. смерт‑ ность от РМЖ в 2–4 раза уступает заболеваемости. Если ознакомиться с результатами многочислен‑ ных клинических испытаний NSABP на протяжении четверти века, возглавляемых ранее B. Fisher (1995– 2001) (автором гипотезы о ранней скрытой генерали‑ зации РМЖ), то легко заметить, что они в значитель‑ ной мере опровергают взгляд о неизбежной системности РМЖ. Почти во всех проведенных в рамках NSABP ис‑ пытаниях показатели 10- и 15‑летней выживаемости в контрольных группах больных, подвергавшихся од‑ ному хирургическому лечению (без адъювантной химиотерапии или гормонотерапии), достигают 70– 80 %. Большая часть таких пациенток умирает в даль‑ нейшем не от РМЖ, а от других наиболее распростра‑ ненных причин. Кроме того, имеется полноценный материал Скандинавских канцер-регистров за многие десяти‑ летия, охватывающие годы, когда адъювантное сис‑ темное лечение РМЖ вообще не проводилось и в ко‑ торых четко показана возможность излечения больных РМЖ после одного хирургического вмешательства. После 15–20 лет наблюдения большинство этих паци‑ енток умирало не от РМЖ, а по совсем другим причи‑ нам. Рецидив РМЖ при этом не наблюдался. Одно из главных доказательств существования ло‑ кальных форм РМЖ – влияние маммографического скрининга на уменьшение смертности населения от РМЖ. Благодаря маммографическому скринингу и более раннему выявлению опухолей в странах и ре‑ гионах, где он широко практикуется, удалось снизить смертность от РМЖ на 30–50 %. Группой EBCTCG (1998, 2012) уже доказано, что системное адъювантное лечение (химиотерапия, 2015 тамоксифен) приводят к снижению смертности от за‑ болевания на 20–30 % (в относительном исчислении): т. е. на 2–10 % в абсолютном исчислении – и это сре‑ ди популяции больных РМЖ, а не населения в целом. Следовательно, 20–30 % снижения смертности населения от РМЖ в ряде стран (США, Англия, Шве‑ ция, Финляндия, Голландия) связано с проведением маммографического скринига и своевременным (до системного распространения) выявлением первич‑ ной опухоли, удаляемой и часто излечиваемой хирур‑ гическим воздействием. По этой причине хирургический метод, дополня‑ емый при выполнении органосохраняющих операций лучевой терапией, остается основным лечебным воз‑ действием, и от качества его проведения во многом зависит исход заболевания. Недавно проведенный в Оксфорде мета-анализ результатов лечения 20 000 больных РМЖ с 20‑летним периодом наблюдения убедительно показал (по край‑ ней мере, для больных моложе 50 лет), что неадекват‑ но проведенное местное лечение (без послеопераци‑ онной лучевой терапии) приводит не только к увеличению риска возникновения местно-регионар‑ ного рецидива на 60 %, но и к достоверному сниже‑ нию выживаемости на 3–6 %. Подобная статистика касается больных РМЖ IIb – IIIa стадий (T2-3N1-2) с заведомо системным (по Fisher) заболеванием. Если же отдельно анализи‑ ровать больных с клинически ранними стадиями РМЖ (I–IIa), подвергавшихся органосохраняющим операциям (свыше 4 000 больных), то и здесь просле‑ живается аналогичная ситуация. Дополнительная интенсификация местного лече‑ ния с помощью послеоперационной лучевой терапии сокращает риск местного рецидива на 60 % и улучша‑ ет 20‑летнюю общую выживаемость на 3–6 % (Morrow, 2004; Vicini, 2005). Отсюда следует, что неадекватно проведенное местно-регионарное лечение часто приводит к воз‑ никновению локально-регионарного рецидива забо‑ левания (что, прежде всего, сказывается на качестве жизни пациента). Неадекватное локальное лечение фактически может переводить поначалу локальное заболевание в системное – со всеми вытекающими последствиями системного рецидива РМЖ. Справедливости ради, надо отметить, что сам В. Fisher, начиная с самых ранних экспериментальных работ 1980‑х гг. и позже, уточняя свою гипотезу в усло‑ виях рандомизированных клинических испытаний, никогда не утверждал предетерминированность сис‑ темного характера инвазивного РМЖ. Системная диссеминация вообще свойственна ин‑ вазивным ракам любого органа. Применительно к РМЖ, основной целью В. Fisher было опровержение механистической концепции W. Halsted о «центробеж‑ 41 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов ном» поэтапном распространении опухоли, широко принятой идеологии в то время, а многими хирурга‑ ми – и до сих пор. Fisher же больше акцентировал внимание на угро‑ зе раннего системного распространения РМЖ безот‑ носительно размера опухоли (вплоть до микроинва‑ зивных карцином). Согласно биологической концепции Fisher, между инвазивной опухолью молочной железы и организмом заболевшей на какое то время (иногда – на несколько лет) может устанавливаться «равновесие»: когда фак‑ тически системное заболевание длительно не прогрес‑ сирует до клинического проявления. Этим он, в сущ‑ ности, объясняет возможность многолетней выживаемости больных РМЖ контрольных групп (не подвергавшихся адъювантному системному лече‑ нию) (Fisher, 2001). Не приходится сомневаться в том, что клинически ранние опухоли после, казалось бы, радикальных опе‑ раций могут привести к гибели больных от отдаленных метастазов опухоли. Несомненно, существует потен‑ циальная угроза скрытой диссеминации при любом инвазивном РМЖ. К счастью, она далеко не всегда реализуется. С точки зрения глубинных биологических свойств опухоли, следовало бы учитывать и гетерогенность РМЖ – возможно, даже патогенетический полимор‑ физм, существование опухолей с полярно противопо‑ ложными свойствами. Проведенное В. М. Моисеенко (1997) и М. Ф. Чер‑ номордиковой (1995) ретроспективное изучение лож‑ ноотрицательных маммограмм показало существова‑ ние опухолей со временем удвоения объема, превышающим 900 дней, и опухолей с временем удво‑ ения менее 30 дней. Первые могут существовать года‑ ми, не угрожая жизни больных; вторые же стремитель‑ но прогрессируют, рано метастазируют и протекают почти фатально. Существуют опухоли с наличием рецепторов к гормонам (ЭР+ПР+), с относительно благоприят‑ ным клиническим течением и реагирующие на анти‑ эстрогенную терапию, и рецептор-отрицательные опухоли (ЭР- / ПР-) не чувствительные к эндокрино‑ терапии, прогностически неблагоприятные. Последние, как правило, содержат рецепторы эпи‑ дермального фактора роста (EGFr), нередко характе‑ ризуются повышенной экспрессией гена HER-2 / neu уже в фазе карциномы in situ – признаками, свиде‑ тельствующими об аутокринной регуляции опухоле‑ вого роста и абсолютной рефрактерности к любому виду эндокринотерапии. Патогенетический полиморфизм в значительной мере определяет отдаленные результаты как местного, так и системного лечения РМЖ. Однако до последне‑ го времени достаточно надежных маркеров, определя‑ 42 2015 ющих особенности клинического течения («естествен‑ ной истории») заболевания не было. Появление стероидных рецепторов, гена Р53, мар‑ керов пролиферации (Ki67 и др.), EGF, HER-2 / neu – важный шаг в поиске достоверных прогностических и предсказывающих биологических маркеров, облег‑ чающих планирование адекватного лечения РМЖ. Идеология выбора лечения РМЖ построена на философском противоречии. Хирург, выполняя оперативное вмешательство различных объемов, вна‑ чале исходит из представления о локальном характере заболевания. Вместе с тем, после завершения местного лечения (операция и / или лучевая терапия) невозможно исклю‑ чить существование скрытых отдаленных метастазов (т. е. системности процесса). Даже у больных РМЖ с опухолями менее 1 см в диаметре при 10‑летнем сро‑ ке наблюдения после окончания лечения в 10 % слу‑ чаев возможен рецидив заболевания. Неопределенность критериев отсутствия скрытых микрометастазов опухоли толкает к проведению адъ‑ ювантного системного лечения (химио- или гормоно‑ терапии) практически у всех больных операбельными РМЖ, хотя у 30 % пролеченных она неэффективна, а 60 % не нужна. Мало признать существование скрытого систем‑ ного характера РМЖ – надо располагать надежными методами борьбы с этой системностью. К сожалению, клиническая онкология пока не располагает достаточ‑ но эффективными лекарственными средствами, по‑ зволяющими справиться с микрометастазами опухоли во всех случаях. Правда, тщательную проверку в течение послед‑ них 15 лет проходила в основном адъювантная химио‑ терапия по схеме CMF и, в меньшей степени, – атра‑ циклин-содержащая химиотерапия (FAC, AC, CAP). С помощью мета-анализа группой EBCTCG доказано, что проведение такого адъювантного лечения приво‑ дит к пропорциональному (относительному) сокраще‑ нию рецидива заболевания на 25 % и к уменьшению смертности от РМЖ на 18–20 %. Схемы химиотерапии, включающие антрацикли‑ ны, по некоторым сообщениям, имеют преимущества над схемой CMF (8). Однако абсолютные отличия по‑ казателей выживаемости больных, получавших и не получавших химиотерапию, невелики: от 10 % в пременопаузе до 2 % – в постменопаузе. Большие надежды связываются с введением в схе‑ мы адъювантного лечения таксанов (таксотер, таксол). Сейчас необходим мета-анализ всех клинических ис‑ пытаний таксанов (свыше 7 000 пациентов): для того чтобы определить те подгруппы больных, которые в на‑ ибольшей степени выигрывают от такого лечения (2,8). Среди больных с HER-2 / neu (+) опухолями закон‑ чены широкие клинические испытания герцептина Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов в качестве дополнения к адъювантной терапии такса‑ нами (IBCSG, HERA, EORTC и др.). Доказано сокра‑ щение риска рецидива заболевания на 46 % при 8‑лет‑ нем периоде наблюдения и риска смерти от РМЖ на 24–36 % (Piccart, 2005, 2012). Более существенные успехи получены при гормо‑ нотерапии РМЖ: возможно, потому, что природа гор‑ монозависимых и гормоночувствительных опухолей молочной железы более понятна уже со времен Beatson, выполнившего первые успешные операции по удалению яичников у больных РМЖ свыше 100 лет назад. Адъювантное применение ингибиторов ароматазы (фемара, аримедекс, аромазин) приводят к уменьше‑ нию смертности от РМЖ на 35–40 %. Были поведены 7 проспективных рандомизиро‑ ванных исследований, оценивающих целесообраз‑ ность послеоперационной лучевой терапии после ор‑ ганосохраняющего лечения, но они не смогли идентифицировать какую‑либо подгруппу больных, которой можно было бы отказать в лучевом лечении без угрозы возникновения рецидива заболевания (Vicini, 2002). В 2 испытаниях, оценивающих замену лучевой те‑ рапии тамоксифеном, получены негативные результа‑ ты (Vicini, Harris, 2005). «Местное» лечение РМЖ (хирургическое и луче‑ вое) продолжает развиваться и совершенствоваться в направлении органосохраняющего лечения. Прове‑ дение неоадъювантной химии- или гормонотерапии расширяют возможности органосохраняющего лече‑ ния, однако при выполнении неадекватной резекции увеличивает угрозу локальных рецидивов. Биопсия сигнальных (sentinel) лимфатических уз‑ лов постепенно вытесняет подмышечную диссекцию как стандартную процедуру стадирования РМЖ. При этом остается много вопросов в отношении отда‑ ленных последствий столь ограниченной биопсии, а также способности хирургов освоить точность вы‑ полнения процедуры. Наибольшие дебаты вызывает вопрос, необходи‑ ма ли полная подмышечная диссекция при наличии микрометастазов в нескольких >3 сигнальных лимфо‑ узлах и как сказывается это на выживаемости. Неадек‑ ватно выполненная подмышечная дисскция приводи‑ ла к ухудшению выживаемости. Исследование NSABP-B04, возглавлявшееся Fisher часто цитируется как доказательство того, что подмышечная диссекция не имеет терапевтиче‑ ской ценности. По мнению M. Morrow (2004) имеет‑ ся много причин для пересмотра этого вопроса. В ис‑ следовании были задействованы всего 714 больных, объединенных в 3 группы (с аксиллярной диссекци‑ ей, с облучением подмышечной зоны и группой на‑ блюдения), что недостаточно для обнаружения 2015 5–10 % отличий выживаемости в различных лечеб‑ ных группах. Во времена Холстеда идеи органосохраняющей хирургии были бы бессмысленны и даже опасны: в си‑ лу того, что большинство выявляемых тогда опухолей превышали 8 см в диаметре, что соответствует совре‑ менной III стадии. Не случайно частота локальных рецидивов достигала в те времена 80 %, если выпол‑ нялись операции меньшие по объему, чем радикальная мастэктомия по Холстеду. Решительный поворот в сторону органосохраня‑ ющего лечения произошел благодаря, прежде всего, внедрению маммографического скрининга, а не пере‑ смотру концепции Холстеда в пользу системной гипо‑ тезы Фишера, согласно которой, в первоначальной интерпретации объем локального лечения вообще не имеет значения в конечном исходе заболевания. Надо отметить, что до сих пор во многих странах выполняются как операции Холстеда, Пейти так и ор‑ ганосохраняющие операции: т. е. весь диапазон хирур‑ гических вмешательств, определяемый структурой выявляемых стадий рака. Приходится констатировать, что в странах Западной Европы и Северной Америки, с их многолетней практикой скринига и высокой ча‑ стотой ранних стадий (I–II а), достигающей 70–80 %, удельный вес органосохраняющего лечения относи‑ тельно невелик (около 40 %). Наоборот, в странах и центрах, не опирающихся на маммографический скрининг и, соответственно, с низкой частотой ранних стадий РМЖ (около 20 %) удельный вес органосохраняющих операции неоправ‑ данно велик. Последние часто выполняются без учета отягчающих прогностических признаков: мультицен‑ тричности, наличия экстенсивного внутрипротоково‑ го компонента (EIC) и высокой морфологической степени злокачественности. Вклад различных методов лечения (локальных и системных) в достижение длительного (15‑летнего) излечения хорошо прослеживается из мета-анализа Оксфордского университета, касающегося 20 000 больных РМЖ. Если больные подвергались только местному лечению (операция +лучевая терапия), че‑ рез 15 лет выживали около 6 000 из 10 000 пролеченных (60 %). Если же после операции больные получали адъю‑ вантное системное лечение (химиотерапия CMF, FAC + тамоксифен при ЭР+ опухолях), около 7 000 пере‑ живает 15 лет после операции (70 %); остальные по‑ гибают в основном от отдаленных метастазов. Иными словами, адъювантное системное лечение по стандар‑ там 1985–1998 гг. в долгосрочном плане эффективно приблизительно у 10 % больных. Конечно, нельзя утверждать, что все 60 % боль‑ ных, подвергавшихся одному локальному лечению, погибли бы за эти годы без хирургического вмеша‑ 43 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов тельства. Имеются уникальные данные Bloom и Richardson (цит. по В. М. Моисеенко, 1998), свиде‑ тельствующие о том, что половина нелеченных боль‑ ных РМЖ Ш – IV стадий проживают 2,7 года после установления диагноза. Можно предположить, исходя из этих наблюдений, что 15–20 % больных операбельными формами РМЖ могли бы дожить до 15‑летней отметки и без операции. Но даже и при таком допуске удельный вес выживших через 15 лет благодаря хирургическому вмешательству не ниже 40 %, что явно выше вклада системного адъ‑ ювантного лечения (около 10 %). Но признать частый системный характер РМЖ и необходимость применения кроме локального лече‑ ния каких то системных лечебных мероприятий мало – необходимо располагать эффективными лекарственны‑ ми средствами и схемами химио- или гормонотерапии, использование которых приводило бы к уничтожению скрытых микроочагов рака. Этого пока нет. В долгосрочном плане (через 10–15 лет после опе‑ рации) выигрывают от стандартного системного лече‑ ния лишь 10 % больных. Кажется, что это не так много, однако при пересчете на 1 млн ежегодно заболевающих РМЖ в мире это означает 10 000 спасенных жизней бла‑ годаря химио- и гормонотерапии. Биопсия сигнальных лимфатических узлов Злокачественные опухоли характеризуются как ге‑ матогенным, так и лимфогенным метастазированием. Именно склонность опухолей к диссеминации по лимфатическим и кровеносным сосудам является основной проблемой в лечении онкологических забо‑ леваний. При некоторых опухолях преобладает лим‑ фогенное метастазирование с развитием опухолевых поражений регионарных лимфатических коллекторов и лимфатических узлов. В стандарты хирургического лечения злокачест‑ венных опухолей различных органов, учитывая высо‑ кую вероятность такого распространения, входит обя‑ зательное удаление всех лимфатических коллекторов. Вместе с тем, по мере накопления результатов многолетнего изучения биопсии сигнальных (sentinel) лимфатических узлов при многих опухолях (меланома, рак молочной железы, рак толстой кишки, опухоли головы и шеи) множатся доказательства нецелесоо‑ бразности такого «радикального» подхода ко всем без исключения больным. Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирур‑ гического лечения Европейской организацией по из‑ учению и лечению рака (EORTC). Имеются первые сообщения о биопсии сигналь‑ ных лимфатических узлов при раннем раке желудка. Определение сигнального лимфоузла как анатомиче‑ 44 2015 ски постоянно расположенного первого лимфоузла на пути лимфооттока от органа было дано Gould почти полвека назад (1960). Morton (1992) применил этот принцип при лече‑ нии меланомы с целью отбора пациентов для диссек‑ ции регионарных лимфоузлов: особенно в тех случаях поражения туловища, когда лимфоотток может идти в разных направлениях. Несколько позже van der Veen (1994) с этой целью использовал лимфосцинтиграфию. Эти исследователи показали, что ранние метастазы при меланоме почти всегда попадают в первый лимфоузел (сигнальный лимфоузел), который получает лимфу из области с опухолью. В серии исследований было показано, что при ра‑ ке молочной железы (РМЖ) метастазы в подмышеч‑ ных лимфоузлах появляются последовательно от пер‑ вого ко второму, а затем – к третьему уровню. Если сигнальный лимфатический узел не содержит мета‑ стазы, то предполагается, что другие лимфоузлы – также не метастатические. Английское прилагательное sentinel в отечественных центрах обычно переводится как «сторожевой» (подра‑ зумевается, очевидно, защитная роль этих лимфатиче‑ ских узлов на пути распространения раковых клеток по лимфатическим коллекторам). Это, в известной ме‑ ре, соответствует основным принципам механистиче‑ ской «центробежной» модели РМЖ Холстеда – о поэ‑ тапном распространении рака и лимфоколлекторах как «сторожевых» бастионах на этом пути. Действительно: при отсутствии метастазов в sentinel lymph nodes невысока вероятность их обна‑ ружения и в остальных лимфоузлах. Но, в принципе, они могут быть и в других коллекторах (парастерналь‑ ном и др.). В этом смысле, на наш взгляд, точнее дру‑ гой перевод прилагательного sentinel – «сигнальный». Скорее, это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1). Общие указания Американского общества хирургической и радиологической онкологии по органосохраняющему лечению РМЖ Завершенные клинические испытания III фазы продемонстрировали эквивалентность органосохра‑ няющей терапии, определяемой как хирургическое иссечение первичной опухоли и края окружающих нормальных тканей с последующим облучением всей молочной железы, и мастэктомии при лечении инва‑ зивного рака молочной железы I и II стадий (Darby et al., 2011; Fisher et al., 2002). В этих испытаниях только в проекте NSABP-B06 требовалось подтверждение «чистоты» края определя‑ емой карциномы; в остальных же требовалась лишь макроскопическая оценка. Несмотря на продолжитель‑ ную историю выполнения органосохраняющего лече‑ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов ния, все еще нет согласия в том, какой ширины нега‑ тивный край считать оптимальным (Azu et al., 2010; Taghian et al., 2005), и, как следствие, приблизительно 1 из 4 женщин подвергается ре-эксцизии после органо‑ сохраняющей операции с целью получить «более ши‑ рокие, чистые края» чем просто «отсутствие окрашива‑ ния опухоли (МсCahill et al., 2012; Morrow et al., 2009). Ре-эксцизии нередко приводят к дискомфорту, хирургическим осложнениям, компрометируют кос‑ метику, вызывают дополнительный стресс у пациенток и у их родственников, увеличивают стоимость лечения и даже ассоциируются с переходом (конверсией) в би‑ латеральную мастэктомию (King et al., 2011). Если учесть тот факт, что органосохраняющее ле‑ чение обосновано свыше 20 лет назад, отдельные ню‑ ансы такого способа заметно прогрессировали, осо‑ бенно в области точной дооперационной диагностики и адъювантной терапии, что в конечном итоге приве‑ ло к уменьшению частоты рецидивов (Anderson et al., 2009). Из-за этих изменений SSO и ASTRO сформирова‑ ли мультидисциплинарную панель экспертов по оцен‑ ке риска местных рецидивов в зависимости от шири‑ ны краев резекции. Главный вопрос, адресованный панели, был сформулирован так: «Как ширина края минимизирует риск местного рецидива у больных ин‑ вазивным РМЖ, подвергающихся лучевой терапии всей молочной железы?» С целью помочь лечащим врачам и пациентам в планировании адекватного лечения панель экспер‑ тов разработала рекомендации, основанные на кон‑ сенсусе специалистов. В своей работе и принятии консенсуса эксперты использовали методологии мета-анализа обзоров ли‑ тературы (Houssami и соавт., 2010), PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) [Moher et al., 2009] и сведения из MEDLINE. В анализ включались исследования, касающиеся пациентов с I–II стадиями РМЖ (не получавших не‑ оадъювантную химиотерапию), подвергавщихся орга‑ носохраняющим операциям и лучевой терапии остав‑ шейся молочной железы с оценкой местных рецидивов в зависимости от ширины краев резекции с минимальным сроком наблюдения 4 года. Все (за исключением2) публикации для мета-ана‑ лиза основывались на ретроспективных данных (Bel‑ lon, 2005; Woogd et al, 2001). В мета-анализ вошли 33 исследования, в которые включены 28 162 пациенток, у 1 506 из которых возни‑ кли местные (локальные) рецидивы РМЖ (ЛР). При среднем периоде наблюдения 79,2 мес. (т. е. 6,6 лет), средняя (встречаемость) ЛР равнялась 5,3 % (колебания от 2,3 до 7,6 %). Не вызывает споров то обстоятельство, что позитив‑ ный край, определяемый как присутствие красителя 2015 (чернил) на опухолевых клетках (инвазивных и DCIS) на поверхности операционного препарата, означает не‑ полную резекцию опухоли узла и ассоциируется с более высоким риском локального рецидива (ЛР). Как оказалось, близкие (позитивные края (close / positive margins) увеличивают абсолютный риск в 1,96 (от 1,72 до 2,24) раза. В подгрупповом анализе (n = 19 исследований; n = 13 081 пациент), подразде‑ ляющем негативные, близкие (close) и позитивные края, абсолютный риск ЛР равнялся 2,44 (OR от 1,97 до 3,03) для позитивных краев, и 1,74 (OR до 2,15) для близких краев. Другие литературные источники поддерживают двукратное увеличение риска рецидива при позитив‑ ных краях резекции (Wazer et al., 1998; Mansfield et al., 1995). Хотя различные лечебные воздействия (облучение ложа [radiation boost], гормоно / химиотерапия, биоло‑ гическая таргетная терапия) сокращают риск ЛР, кор‑ ректировка значения этих видов лечения «не аннули‑ рует» и не преодолевает высокий абсолютный риск (OR) локального рецидива при позитивных краях (18 исследований, OR = 2.45; p < 001) [Houssаmi et al., 2014]. Точно так же в испытании EORTC, хотя сначала была установлена польза облучения ложа опухоли и сокращение частоты ЛР (Bartelink et al., 2007), по‑ следующий подгрупповой анализ пациенток с пози‑ тивными краями показал неприемлемо высокую ча‑ стоту рецидивов (10Гр, 17.5 %, СJ от 10,4 % до 24,6 %) [Jones et al., 2009]. Эти данные свидетельствуют о том, что хотя boostтерапия слегка «смягчает» эффект позитивных краев, абсолютный риск ЛР все же остается более высоким, чем у пациентов с негативными краями, также подвер‑ гавшихся boost-лучевой терапии. Точно так же системная терапия не снимает пол‑ ностью риск ЛР, ассоциированный с позитивными краями. При подгрупповом анализе (16 исследований) адаптация (корректировка) по эндокринотерапии по‑ казывает высокий абсолютный риск (OR) у пациентов с позитивными краями (2,53; p < 0,001), несмотря на применение эндокринотерапии. При подгрупповом анализе, скорректированном по ER-статусу (15 исследований, абсолютный риск (OR) локальных рецидивов среди ER-позитивных па‑ циентов с позитивными краями резекции остается достоверно повышенным (OP, 2,66; p < 0,001). 1. Ширина негативных краев Панель экспертов, определяя оптимальную шири‑ ну негативного края резекции, учитывала данные о микроскопическом распространении клинически и маммографически моноцентричного РМЖ. В свое время Holland и соавт. (1985) продемон‑ стрировали, что клинически и радиологически моно‑ 45 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов центричные опухоли Т1 и Т2 часто ассоциируются с субклиническими фокусами опухолевых клеток на различных расстояниях от первичной опухоли, не‑ зависимо от ее размера у 42 % пациентов на расстоя‑ нии более 2 см от края опухоли и у 10 % – на рассто‑ янии более 4 см. Таким образом, негативный край резекции не гарантирует отсутствие резидуальных очагов опухоли в молочной железе, и высокая частота обнаружения опухолевых очагов на расстоянии 20– 40 мм от первичной опухоли частично объясняет то, что увеличение лишь на несколько миллиметров ши‑ рины края резекции достоверно не влияет на возник‑ новение риска локального рецидива. Иногда существуют технические «ограничения» отличия ширины края резекции (1 или 2 мм) в отно‑ шении оценки риска местного рецидива. К примеру, края искусственно суживаются (ex vivo), когда препа‑ раты «сдавливаются» из‑за отсутствия окружающей поддерживающей ткани при радиографии операцион‑ ного препарата (Graham et al., 2002). Кроме того, поверхностный краситель может про‑ никать в более глубокие слои операционного матери‑ ала, затрудняя определение расположения истинного края. В конечном итоге, расстояние «опухоль-краси‑ тель» на единичном слайде может не отражать весь операционный препарат. Так называемый «адекват‑ ный» край на одной секции может оказаться позитив‑ ным, если исследуются дополнительные или более глубокие слои секции. Существуют 2 чаще всего используемых метода оценки края: первый заключается в рассечении пре‑ парата перпендикулярно к операционной поверхности с последующим определением расстояния «опухолькраситель»; второй состоит в исследовании (en face) «сбритых» (тонко срезанных) краев (где любая пози‑ тивная опухоль в «сбритой» поверхности препарата считается позитивным краем). Хотя «бреющий» метод считается более надеж‑ ным, чем исследование поверхности (перпендикуляр‑ ная секция), известны и его неудобства. Они заклю‑ чаются в более высокой частоте категоризации краев как позитивные по сравнению с «окрашивающим» методом, что приводит к ненужным ре-эксцизиям и даже к мастэктомии. (Guidi et al., 1997). По сведениям Cartel (1986), менее чем 1 % краев операционного препарата тщательно исследовались 25 лет назад. Вообще, существует значительная вариа‑ бельность в оценке краев используемой техники ис‑ следования. Несмотря на вариабельность в оценке краев резек‑ ции, следует особо тщательно проанализировать зна‑ чение специфической ширины негативных краев. Исследование взаимоотношения между специфиче‑ ской (конкретной) шириной негативных краев резек‑ ции (1, 2, 5 мм) и возникновением местного рецидива 46 2015 (19 исследований, включавших 13 000 пациентов, про‑ слеженных, в течение, в среднем, 8,7 лет) не выявило ассоциации между расстоянием от края до опухоли (р = 0.90) и частотой локальных рецидивов. В частности, не определялась достоверная тенден‑ ция к снижению частоты локальных рецидивов опу‑ холи при увеличении ширины негативных краев (Mo‑ ran et al., 2014). Корректировка по другим переменным (возраст, проведение эндокринотерапии, лучевой те‑ рапии на ложе, ре-эксцизии, ER-статус) не изменила эти результаты. Хотя создавалось впечатление о некоторой тен‑ денции к снижению общего риска (OR) рецидива при увеличении ширины краев резекции до 5 мм. От‑ личие оказалось недостоверным (р = 0.90). Более того: при средней частоте местных рецидивов, равной 5,3 % во всех 33 исследованиях, возможное абсолютное сни‑ жение общего риска (OR) рецидивов при краях 5 мм колеблется от 1 до 2 %. А после корректировки по ви‑ ду адъювантного лечения (гормонотерапия, bootsлучевая терапия) эти скромные отличия OR вообще исчезают. Хотя анализ использующих специфические опре‑ деления краев резекции в первой модели (близкие, позитивные, негативные) выявил достоверное увели‑ чение частоты ЛР при «близких» (close) (OP = 1.74) или позитивных краях (ОР = 2.44) по сравнению с не‑ гативными краями (р < 0.001), панель экспертов SSOASTRO полагает, что из‑за разнообразия определения «близкие» (close), «позитивные» края в различных ис‑ следованиях, анализ специфического количественно‑ го определения ширины краев резекции во второй модели (1, 2, 5 мм) превосходит и постностью заменя‑ ет подход в первой. Кроме того, надо учесть заметные изменения адъювантного лечения, не проводившего‑ ся в «старых» исследованиях: только 26 и 38 % ранее включенных пациенток получали адъювантную химиотерапию и гормонотерапию. Грубые показатели частоты местных рецепторов снижались на протяжении времени (1975–2005) при всех размерах краев, но наиболее выраженно – при размере < 5 мм (рис 1.). Системная терапия оказывает хорошо доказанное лечебное воздействие, снижающие риск ЛР, и ее ши‑ рокое распространение в настоящее время даже при небольших опухолях без метастазов в лимфоузлах усиливает мнение экспертов SSO-ASTRO о том, что достижение более широких краев резекции едва ли само по себе сокращает риск рецидива при современ‑ ном комплексном (многонаправленном) лечении. Эксперты полагают, что имеется достаточно дока‑ зательств для того, чтобы не различать отсутствие окрашенной опухоли в крае (margins of no ink on tu‑ mor) и края шириной 1 мм от опухоли, считая их не‑ гативными. По этой причине хотя в прошлом более Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов широкие края резекции могли приводить к незначи‑ тельному сокращению риска рецидива, в настоящее время, в эру современного многонаправленного лече‑ ния, значение этого признака не подтверждается. 2. Значение системной терапии в профилактике местного рецидивирования Системная терапия (эндокринотерапия, химио‑ терапия, таргетная терапия), предназначенная для снижения риска отдаленного метастазирования и улучшения выживаемости, кроме того, уменьшает риск местного рецидивирования. В проекте NSABP B06 у больных с позитивными лимфоузлами (pN+), получавших химиотерапию и лу‑ чевую терапию на оставшиеся ткани молочной желе‑ зы, наблюдались более редкие локальные рецидивы, чем у больных с негативными лимфоузлами (рN0), подвергавшихся одной лучевой терапии (за 12 лет – 5 % против 12 %) [Fisher et al., 2002]. Последующее улучшение выживаемости при приме‑ нении новых препаратов сопровождалось уменьшением частоты местных рецидивов (Anderson et al., 2009; Fisher et al., 2004). Более того: общий анализ данных неоадъю‑ вантных испытаний NSABP продемонстрировал, что женщины, у которых достигался полный патомор‑ фологический ответ (рCR), предсказывающий улучше‑ ние дистанционного контроля и выживаемости, имели также и более редкие местные рецидивы опухоли – в сравнении с теми, кто имел частичные ответы на лече‑ ние (HR, 1,55; C1, 1,01–2,59) [Mamounas et al., 2012]. Улучшение специфической таргетной терапии, соответствующей подтипу РМЖ, также привело к сни‑ жению риска местного рецидивирования. К примеру, Оксфордский общий обзор продемонстрировал сни‑ жение 10‑летней частоты локальных рецидивов с 18,6 до 8,7 % при применении тамоксифена (Darby et al., 2011). Внедрение ингибиторов ароматазы в адъювантную эндокринотерапию сопровождается снижением риска рецидивов (Hind et al., 2007) точно так же, как и исполь‑ зование трастузумаба у больных с HER2‑позитивным РМЖ (Smith et al., 2007; Romond et al., 2005), и включе‑ ние в терапию таксанов (Mannino et al., 2009). Современные клинические испытания установили главный принцип, заключающийся в том, что «если системная терапия улучшает безметастатическую и / или общую выживаемость, она снижает и риск ло‑ кального рецидивирования». Это еще более усилило уверенность экспертов па‑ нели SS0‑ASTRO в том, что миллиметровый прирост ширины краев резекции едва ли воздействует на риск локальных рецидивов – по сравнению с отсутствием красителя на опухоли. Эксперты согласны в том, что в редких случаях, когда пациентка не получила никакой системной те‑ рапии, убедительных данных, свидетельствующих, 2015 что более широкие края, чем отсутствие красителя на опухоли, приведут к снижению риска локального рецидива, все же нет. 3. Биологические подтипы РМЖ и риск местных рецидивов Открытие биологических подтипов РМЖ приве‑ ло к улучшению выбора адекватной системной тера‑ пии, что, в свою очередь, снизило риск отдаленного метастазирования и локального рецидива. Прове‑ дены несколько больших исследований, оцениваю‑ щих частоту локальных рецидивов после органосох‑ раняющего лечения в зависимости от молекулярных маркеров. В одном исследовании сообщается о значительном повышении риска ЛР при трижды негативном и HER2‑позитивном РМЖ по сравнению с люминаль‑ ным А и В (Arvold et al., 2011). Однако эти результаты получены в эру, предшествующую трастузумабу, кото‑ рый снижает риск ЛР у HER2‑позитивных пациентов. Voduc (2010) сообщает об увеличении риска ЛР при HER2‑позитивных и базальных опухолях. Mazou‑ ni (2013) не обнаружил достоверных отличий ЛР в за‑ висимости от подтипа РМЖ, но мастэктомии чаще выполнялись при HER2‑позитивном и трижды нега‑ тивном, чем люминальном РМЖ. Другие авторы (Haffy, 2006; Freedman, 2009) также не отмечают достоверные отличия частоты ЛР среди пациентов с трижды негативным, в сравнении с не трижды негативным РМЖ, подвергавшихся орга‑ носохраняющему лечению. В настоящее время, когда трастузумаб рутинно используется у HER2‑позитивных пациентов, досто‑ верные отличия частоты ЛР среди HER2‑позитивных пациентов в сравнении с другими подтипами рака (Gangi et al., 2014) не выявляются. Интуитивно представляется, что более широкие края резекции необходимы для лучшего контроля аг‑ рессивных подтипов РМЖ, однако нет убедительных данных, поддерживающих эту концепцию. Исследо‑ вание Pilewskie и др. (2013), оценивающее влияние ширины краев резекции на частоту ЛР при трижды негативном РМЖ не выявило достоверные отличия риска рецидива при ширине края от ≤ 2 мм до > 2 мм (4,7 vs 3,7 %). Сомнительность этой концепции очевидна и из 3 ретроспективных исследований, оценивавших часто‑ ту ЛР при трижды негативных опухолях после органо‑ сохраняющих операций или мастэктомии и не обна‑ руживших отличия при различном объеме операций (Romond et al., 2005; Abdulkazim et al., 2011; Ho et al., 2012; Adkims et al., 2011). 4. Лучевая терапия в профилактике местных рецидивов Техника лучевой терапии в последнюю декаду предусматривает ограничение побочных воздействий 47 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов на сердце, легкие, кожу (Formenti, 2007; Donovan, 2007; Formenti et al., 2012; Pignol, 2008). В целом, исследования, оценивающие этот подход, специально не ориентировались на ширину краев и требовали лишь «полное макроскопическое иссече‑ ние опухоли» (Whelan, 2010). Кроме того, предприни‑ мались попытки сократить 5‑недельную продолжи‑ тельность лечения с помощью гипофракционирования: т. е. подведения более крупных разовых доз. Сообща‑ ется о двух больших рандомизированных исследова‑ ниях гипофракционирования, подтвердивших одина‑ ковую эффективность и «токсичность» обоих режимов (Whelan, 2010; Haviland, 2012). В одном из этих исследований допускались края резекции размером 1 мм и больше, в других исключа‑ лись пациенты с вовлеченными краями; однако отда‑ ленные результаты оказались сравнимыми (Bentzen, 2008; Whelan, 2010). Создалось впечатление, что ре‑ жим фракционирования никак не связан с шириной краев резекции. Как сообщалось ранее, дополнительное облучение ложа опухоли достоверно снижает риск ЛР (Bartelink, 2007; Polgaz, 2002; Romestaing, 1997). В рандомизированных испытаниях, оценивающих boost-облучение, негативные края определялись как отсутствие красителя на опухоли. Коррекция boost-дозы (увеличение дозы при умень‑ шении ширины краев резекции) исследовано в серии работ с противоречивыми результатами (Livi, 2013; Neuschatz, 2003; Murphy, 2011). В одном исследовании продемонстрировано увеличение частоты ЛР у пациен‑ ток с позитивными или «близкими» краями резекции, несмотря на эскалацию дозы (Neuschatz,2003) – в то время как в других явная связь между риском ЛР, шириной краев резекции и дозой облучения (Livi, 2013; Murphy, 2011) не выявлена. Один из подходов к снижению локальных рециди‑ вов предусматривает проведение акселлерированной парциальной лучевой терапии молочной железы (ac‑ celerated partial breast irradiation (APBI)), при котором лучевая терапия направлена ограниченно – только на ткань молочной железы, окружающую ложе пер‑ вичной опухоли после секторальной резекции. (Kaid‑ ar-Person и др. 2014). Эта концепция развивается потому, что 80 % реци‑ дивов в молочной железе возникает в области ложа первичной опухоли. Разработаны несколько техниче‑ ских подходов парциального облучения молочной же‑ лезы, которые подразделяются на интраоперационные и послеоперационные, а также на инвазивные и неин‑ вазивные. Они включают интерстициальную и баллон‑ ную брахиотерапию, интраоперационную радиотера‑ пию (IORT) и дистанционную (наружную) APBI. ASTRO (American Society for Radiation Oncology) и GEC-ESTRO (Groupe European de Curietherapie – 48 2015 European Society for Therapeutic Radiology and Oncol‑ ogy) сформулировали согласованные показания к ин‑ тра-операционной лучевой терапии (IORT) (Polgari, 2010). При этом представляется важным отсутствие дол‑ госрочных результатов за исключением небольшого Будапештского испытания (всего 88 пациенток, полу‑ чавших интерстициальную APBI) и испытания ELIOT (Polgar, 2013; Veronesi, 2013). Кроме того, в немалом числе сообщений указыва‑ ется на высокую частоту осложнений, включая высо‑ кий риск косметических проблем после APBI (Smith et al., 2012; Olivotto, 2013). В испытании ELIOT отобранная группа пациенток рандомизировалась на стандартное облучение всей молочной железы (WBI) [whole breast irradiation] и оди‑ ночную дозу IORT техники электронного пучка (IORT electron beam technigue). После среднего периода на‑ блюдения в 5,8 года частота локальных рецидивов в молочной железе в группе IORT оказалась достовер‑ но выше (4,4 против 0,4 %, P 0.0001), и эти отличия со временем нарастали (8,4 % через 8 лет и 11,2 % – к 10‑му году). В то же самое время 1 822 отобранных пациенток лечились вне рандомизированного испытания ELIOT. В наиболее прогностически благоприятных подгруп‑ пах, определенных по GEC-ESTRO и ASTRO, резуль‑ таты были очень благоприятными с ежегодным пока‑ зателем локальных рецидивов < 0,5 % (Leonardi, 2013). Однако эти пациентки составляли только 31 % от по‑ пуляции, если следовать критериям GEC-ESTRO и 16 % – ASTRO, основываясь на которых, только 10 % ото всех пациенток подходят для APBI. Значительное внимание привлекла недавняя пу‑ бликация об испытании TARGIT, в котором пациенты рандомизировались или на стандартную WBI (облуче‑ ние всей молочной железы), или на одиночную «вну‑ триполостную» (внутриоперационую) IORT (intraop‑ erative radiation therapy) со сферическим аппликатором на 50 k V (Vaidya et al., 2014). С помощью сферического низко-вольтажного ап‑ пликатора подводится эффективная радиационная доза на ткань очень маленького объема, непосредст‑ венно окружающую хирургическую полость. Назна‑ чается доза 20 Гр на поверхности аппликатора, которая падает до 5–7 Гр на расстоянии в 1 см. Результаты испытания TARGIT, представленные как 5‑летние, но фактически со средним сроком на‑ блюдения 2 года 5 мес., подтвердили более высокий риск локальных рецидивов в экспериментальной (IORT) группе (3,3 % vs 1,3 %; p = 0.042). Большинст‑ во опухолей, включенных в испытание TARGIT, были небольшого размера и хорошего прогноза (87 % до 2 см, 85 % – I и II степеней злокачественности и 93 % – E-позитивные). Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов В этой связи необходим более длительный период наблюдения для оценки истинной частоты рецидиви‑ рования, т. к. ER-позитивные опухоли имеют тенден‑ цию рецидивировать позднее. Сообщается также, что в испытании TARGIT до‑ стоверно реже наблюдались смертельные исходы не от РМЖ в экспериментальной группе (1,4 % vs 3,5 %; p = 0.0086), т. е. отличия, не наблюдавшиеся в испытании ELIOT (Veronesi, 2013). Эти события должны быть в дальнейшем исследо‑ ваны, поскольку сердечно-сосудистая смертность, сообщавшаяся в старых испытаниях, наблюдалась бо‑ лее чем через 7–10 лет после завершения лечения, и случились в основном у пациентов, еще получавших химиотерапию антрациклинами. При использовании IORT-APBI применяется оди‑ ночное лучевое воздействие во время операции вместо нескольких недель послеоперационного лечения по‑ пуляции низкого риска рецидива. Совершенно оче‑ видно, что число пациентов низкого риска будет и да‑ лее значительно расти благодаря скринингу; при этом ожидается, что популяция пациентов старше 60 лет в предстоящее десятилетие удвоится. В свете вышесказанного использование IORT у этих пациентов низкого риска может спасти много времени и денег. Alvarado и соавт. (2013) недавно опу‑ бликовал результаты исследования стоимости и эф‑ фективности (cost-effectiveness) одиночных доз IORT в сравнении со стандартными 6‑недельными курсами дистанционного облучения всей молочной железы. Авторы пришли к выводу, что IORT представляет собой более выгодную стратегию лучевой терапии, обеспечивая более продолжительную и качественную жизнь и снижение цены лечения по сравнению с 6‑не‑ дельной стандартной радиотерапией всей молочной железы, даже учитывая стоимость оборудования IORT. Стандартная продолжительность лечения с введе‑ нием гипофракционирования WBI, равняющаяся сей‑ час 3 нед., а не 6 нед., как прежде, может изменить расчеты стоимости и показателя «стоимость-эффек‑ тивность» при разных системах здравоохранения (частная страховая, национальная и т. д.). Если учитывать дополнительные медицинские и немедицинские расходы, связанные с IORT, 3‑не‑ дельное облучение всей молочной железы (WBI) мо‑ жет оказаться выгодным с точки зрения «стоимостьэффективность» лечения (Shah и соавт., 2014). При использовании 1‑сеансной терапии IORTAPBI следует обратить особое внимание на то, что фи‑ нальное патоморфологическое заключение может представить информацию (позитивные края резекции, метастатический сигнальный узел), потребующую до‑ полнительное лечение (наружное облучение всей мо‑ лочной железы и / или регионарной зоны метастазиро‑ вания). 2015 В исследовании TARGIT у 21,6 % пациенток, под‑ вергавшихся интраоперационной «1‑дозовой» лучевой терапии, после окончательного патоморфологическо‑ го заключения потребовалось проведение дополни‑ тельной дистанционной лучевой терапии всей молоч‑ ной железы (WBI). В заключение, основываясь на имеющихся, на се‑ годняшний день, данных, можно сделать вывод о том, что интраоперационная лучевая терапия IORT-APBI приводит к более частому развитию местных рециди‑ вов, нежели стандартная лучевая терапия WBI. Возможно, подгруппа пациенток с особенно бла‑ гоприятными опухолями может быть идентифициро‑ вана для ABBI с приемлемой частотой рецидива: осо‑ бенно если назначается еще адъювантная эндокринотерапия. Сейчас ожидаются отдаленные результаты рандомизированных проспективных испы‑ таний различных методик APBI, включающих около 25 000 пациенток. Тогда‑то и будет установлена истин‑ ная польза интраоперационного облучения в один сеанс. 5. Значение инвазивной дольковой (lobular) карциномы и лобулярная карцинома in situ (LCIS) в крае резекции Инвазивная дольковая карцинома (ILC) составля‑ ет от 5 до 15 % от всех типов РМЖ. Риск локального рецидивирования мало отличается при ILC от прото‑ ковой (ductal) карциномы (Biglia, 2013; Chung, 1997; Winchesler, 1998). Более широкие края резекции не снижают риск ЛР при ILC. В исследовании Galimberti (2011), сравнивавшем края размером 1 мм и больше с краями меньшего (< 1 мм) размера, не найдены различия в частоте локаль‑ ного рецидивирования. Кроме того, большинство классических инвазивных дольковых карцином отно‑ сятся к люминальному А фенотипу (ER+), и эти па‑ циенты благоприятно реагируют на эндокринотера‑ пию при местном рецидивировании. Таким образом, наличие дольковой карциномы не должно менять общие рекомендации по краям ре‑ зекции. В противоположность точным доказательствам того, что DCIS в крае резекции увеличивает риск ло‑ кального рецидива, наличие LCIS в крае не влияет на риск ЛР. В исследовании Sasson (2001) не обнару‑ жены различия в частоте ЛР у больных с LCIS или без LCIS – при условии, если адъювантный та‑ моксифен не отменялся. Другие крупные исследования не обнаружили ка‑ кую‑либо связь между LCIS в краях резекции и воз‑ никновением местного рецидива (Ciocca et al., 2008; Moran et al., 1998). Эксперты, учитывая ограниченные сведения, касающиеся плеоморфной карциномы (LCIS высокой степени злокачественности), воздер‑ живаются от каких‑либо рекомендаций при наличии 49 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов плеоморфной дольковой карциномы in situ в краях резекции (Downs-Kelly et al., 2011). 6. Молодой возраст и риск местных рецидивов Молодой возраст, обычно определяемый как не достигший 40 лет, связывается с высоким риском местных рецидивов после органосохраняющего лече‑ ния в сравнении с риском ЛР у более старших жен‑ щин. В Оксфордском мета-анализе органосохраняю‑ щей хирургии продемонстрирована «обратная связь» (inverse relationship) между частотой любого первого рецидива и возрастом, как для категории pN0 так и pN+ подгрупп (Darby et al., 2011). Другие исследования также подтверждают повы‑ шенный риск как локальных, так и дистанционных рецидивов заболевания и смертности от РМЖ у моло‑ дых женщин (de Bock, 2006; Fisher et al., 2001; Kroman et al., 2004), и эти неблагоприятные исходы не улуч‑ шаются расширением границ операции до радикаль‑ ной мастэктомии (Taghian et al., 2005). Такие тяжелые исходы, скорее всего, связаны с на‑ личием неблагоприятных патоморфологических и би‑ ологических характеристик (высокая степень злока‑ чественности, отрицательные рецепторы эстрогенов [ER- / PR-], лимфососудистая инвазия, мутация генов BRCA1 / BRCA2, отягченный профиль генной экспрес‑ сии), встречающихся чаще у молодых, чем у более по‑ жилых женщин (Anders, 2008; Canceleo, 2010). Молодой возраст сам по себе может быть менее значимым фактором риска для рецидива после контр‑ ольной оценки профиля генной экспрессии (Arvold et al., 2011; Demirci et al., 2012), а может вообще не иметь отношения к предсказанию исхода заболевания в эру современной системной анти-HER2 терапии (Partridge et al., 2013). В подгрупповом анализе (18 исследований), скор‑ ректированном по возрасту больных с негативными краями, определенными численно как 1, 2 и 5 мм, не выявлены достоверные отличия общего риска (OR) локальных рецидивов у больных с более широкими негативными краями резекции (р = 0.86). Это совпа‑ дает с результатами при выполнении мастэктомии, когда теоретически обеспечиваются наибольшие края резекции, но все же наблюдается высокий риск мест‑ ных рецидивов у молодых по сравнению с более по‑ жилыми пациентами. 7. Обширный интрадуктальный компонент и риск местных рецидивов EIC, вначале описанный еще в 1970‑х гг., когда края резекции рутинно не оценивались, характеризу‑ ется как выраженный интрадуктальный компонент опухоли в пределах или вокруг инвазивной дуктальной карциномы. Основанием для определения EIC является высо‑ кая частота локальных рецидивов у пациентов, под‑ вергающихся органосохраняющему лечению, когда 50 2015 выраженный (приблизительно 25 % от всей опухоли) DCIS определяется как в пределах (внутри опухолево‑ го очага), так и за пределами краев первичной инва‑ зивной опухоли (Schnitt et al., 1984). EIC-позитивные раки обычно наблюдаются у бо‑ лее молодых пациентов и часто подвергаются повтор‑ ным иссечениям. Впоследствии, когда начали окрашивать края опе‑ рационных препаратов и ре-иссекать при позитивных и «близких» краях рутинно, у пациентов с EICпозитивными раками (но не с EIC-негативными кар‑ циномами) нередко обнаруживалась значительная резидуальная DCIS в ре-иссеченном препарате (Schnitt et al., 1987). Исследования препаратов после мастэктомии вы‑ явило значительно большую пропорцию EICпозитивных раков (но не EIC-негативных), имеющих дополнительные фокусы DCIS на расстоянии 2 см и больше от первичной опухоли. Это свидетельство‑ вало о том, что EIC-позитивные раки могут иметь экс‑ тенсивную (обширную) мультифокальную DCIS, объ‑ ясняющую увеличенный риск ЛР, если адекватная резекция (Holland et al., 1990) не выполнена. Последующие исследования показали, что 5‑лет‑ няя частота местных рецидивов равнялась 0 % для EIC-позитивных опухолей, когда не было опухо‑ левых клеток на окрашенном крае препарата или края были «близкими» (close), но частота локальных реци‑ дивов достигала 50 % при позитивных краях, подчер‑ кивая важность отсутствия окрашивания опухоли у EIC-позитивных пациентов (Schnitt et al., 1994). На основании этих данных эксперты SSO-ASTRO не считают, что рутинное достижение краев шире, чем отсутствие окрашивания опухоли, должно всегда поддерживаться. Однако, ввиду потенциального суще‑ ственного распространения остаточной DCIS у EICпозитивных пациентов, решение о дальнейшем лече‑ нии (ре-эксцизии) должно приниматься по результатам послеоперационной маммографии для идентификации возможных резидуальных кальцификатов, являющих‑ ся показанием для ре-эксцизии. Кроме того, при EIC-позитивных карциномах мо‑ лодой возраст и «близкие» (close) края резекции могут быть использованы для отбора пациентов, выиграю‑ щих от ре-эксцизии (Schnitt et al., 1984; 1994). Заключение В большинстве европейских и мировых рекомен‑ даций хирургического лечения РМЖ оно связывается с органосохраняющими операциями. В связи с этим панель экспертов St. Gallen (2013) рассмотрела воз‑ можные противопоказания к органосохраняющим операциям. Большинство экспертов считает, что для очень моло‑ дых пациентов (моложе 35 лет) выполнение органосох‑ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов раняющей операции с последующей лучевой терапией является приемлемым вариантом лечения – в то время как некоторые эксперты рассматривают этот возраст сам по себе как относительное, но не абсолютное противо‑ показание. Возрастной порог в 40 лет не считается ни относи‑ тельным, ни абсолютным противопоказанием. Экс‑ тенсивная или диффузная микрокальцификация, не связанная с DCIS, по мнению большинства экспер‑ тов. также считается относительным, но не абсолют‑ ным противопоказанием. Панель пришла к выводу, что ни мультифокаль‑ ная, ни мультицентричная форма заболевания не яв‑ ляются абсолютными противопоказаниями, хотя меньшинство экспертов рассматривает мультифокаль‑ ный рост как относительное противопоказание, а большинство из них даже мультицентричную форму заболевания расценивает как относительное противо‑ показание. Расположение опухоли близко к соску считается относительным, но не абсолютным противопоказани‑ ем к выполнению органосохраняющих операций. Чле‑ ны группы не считают экстенсивную сосудистую инвазию, выраженный внутрипротоковый компонент или дольковый тип рака молочной железы абсолют‑ ными противопоказаниями, хотя примерно четверть экспертов St. Gallen – 2013 считает экстенсивную со‑ судистую инвазию как относительное противопоказа‑ ние. Хотя отягощенный семейный анамнез не считает‑ ся противопоказанием к органосохраняющей опера‑ ции, чуть более половины экспертов считает наличие мутаций BRCA1 или BRCA2 как относительное про‑ тивопоказание к органосохраняющей операции. Во‑ влеченные края резекции после повторной эксцизии, даже если обнаружена только DCIS, считается проти‑ вопоказанием для выполнения органосохраняющего лечения. Панель была почти единогласна в том, что органо‑ сохраняющие операции не следует выполнять, если пациенту не может быть проведена послеоперацион‑ ная лучевая терапия. Панель не считает, что неблаго‑ приятные биологические характеристики опухоли, полученные на основании секвенирования генов, должны влиять на объем хирургического вмешатель‑ ства. Выполнение кожесохраняющей мастэктомии с со‑ хранением соска без лучевой терапии считается при‑ емлемым вариантом в большинстве случаев, хотя не‑ которые рекомендовали бы это лечение только в случае, если в подсосковой зоне не обнаруживается опухолевый рост. Около 75 % (три четверти) экспертов приняли ми‑ нимально допустимый чистый хирургический край как «не прокрашиваемый чернилами на инвазивной 2015 опухоли» (т. е. край без определяемого опухолевого роста), а большинство остальных считает чистым кра‑ ем расстояние в 1 мм и более, без опухолевого роста. Хотя риск местно-регионарного рецидива связан с биологической агрессивностью заболевания, отра‑ жающей биологический подтип РМЖ, нет доказа‑ тельств, что более широкое хирургическое вмешатель‑ ство (мастэктомия) преодолеет этот риск [Morrow et al., 2013]. Эффективная системная терапия снижает риск местно-регионарного рецидива [Kies et al., 2012]. He все женщины предпочитают сохранение молочной железы. Для пациентов, предпочитающих органосох‑ раняющее лечение, абсолютным противопоказанием к таким операциям являются «позитивные» хирурги‑ ческие края после неоднократных повторных резек‑ ций и невозможность в последующем провести луче‑ вую терапию [Rutgers et al., 2013; Wood et al., 2013]. Рекомендации 1. Позитивный край [определяется как наличие красителя (чернил) на инвазивной опухоли или дуктальной карциноме in situ (DCIS)] ассоциируется с более чем двукратным увеличением частоты локальных рецидивов (ЛР). Этот увеличенный риск ЛР полностью не преодолевается дополнительным облучением ложа опухоли (boos dose of radiation), проведением системной терапии (эндокринотерапией, химиотерапией и биологической терапией), а также благоприятной биологией опухоли. 2. Панель экспертов заключает, что пациентки с позитивными краями резекции, несмотря на благоприятные биологические признаки (положительный ER, PR) остаются в высоком риске ЛР по сравнению с пациентами с негативными краями. 3. Негативные края резекции (отсутствие красителя на опухоли) минимизирует риск ЛР. Более широкие края достоверно не снижают риск ЛР. В рутинной практике не показано получение более широких негативных краев, чем отсутствие красителя на опухоли. («no ink on tumor»). 4. Частота локальных рецидивов снижается при применении системной терапии. В редких ситуациях, когда пациенты не получали адъювантную системную терапию, нет доказательств, свидетельствующих о том, что необходимы более широкие края резекции, чем просто отсутствие красителями на опухоли. 5. Нет показаний к увеличению краев резекции шире, чем отсутствие красителя на опухоли, основываясь на биологическом подтипе РМЖ. 6. Эти данные свидетельствуют о том, что угроза локальных рецидивов в большей степени результат агрессивной биологии, и значительно в меньшей степени зависит от дополнительного удаления ткани молочной железы, окружающих первичную опухоль. Эксперты SSO-ASTRO заключают, что хотя риск ЛР 51 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов зависит от биологического подтипа, пациенты с агрессивными опухолями остаются в равновысоком риске локального рецидива безотносительно объема операции – мастэктомии или сегментарной резекции. По этой причине не оправдано достижение более широких «чистых» краев резекции, чем отсутствие красителя на опухоли (no ink on tumor) при любом биологическом подтипе РМЖ. 7. Выбор техники облучения молочной железы после органосохраняющей операции, фракционирования и облучения ложа (boost) не должен зависеть от ширины краев резекции. 8. Панель экспертов SSO-ASTRO полагает, что нет очевидных и точных доказательств, что эскалация радиационной дозы сокращает риск ЛР при сужении краев резекции. У пациенток с негативными краями (нет красителя на опухоли) использование и доза boost-облучения должно базироваться на ранее установленной величине риска ЛР и не может определяться изолированно: только на основании ширины хирургического края. 9. Нет необходимости (не показано) достижение более широких негативных краев резекции, чем отсутствие красителя на опухоли (no ink on tumor) при инвазивной дольковой карциноме. Наличие классической лобулярной карциномы (LCIS) в хирургическом крае резекции не является показанием для ре-эксцизии. Прогностическое значение плеоморфной LCIS в крае резекции остается неясным. 10. Молодой возраст (≤ 40 лет) ассоциируется с нарастанием частоты локальных рецидивов после органо- 2015 сохраняющего лечения и рецидивов на грудной стенке после мастэктомии. Точно так же возраст моложе 40 лет часто ассоциируют с неблагоприятными патоморфологическими и биологическими характеристиками. При этом доказательств того, что увеличение ширины краев резекции «аннулирует» увеличенный риск ЛР у молодых пациентов, нет. 11. В мета-анализе экспертов SSO-ASTRO нет доказательств, свидетельствовавших бы о пользе увеличения ширины краев резекции по сравнению с отсутствием красителя на опухоли у молодых пациенток. 12. Эксперты SSO-ASTRO заключают, что, несмотря на то, что отягчающие патоморфологические и биологические характеристики опухоли у молодых женщин несколько нивелируются достижением негативных краев резекции, использованием системной адъювантной терапии и boost-лучевой терапии и возможным исключением молодых носителей мутации BRCA-генов из органосохраняющего лечения, все же при всем этом, нет доказательств необходимости получить более широкие негативные края резекции, чем «отсутствие красителя на опухоли» (no ink on tumor) только на основании молодого возраста пациентки. 13. Экстенсивный (обширный) интрадуктальный компонент (EIC) идентифицирует пациенток, имеющих значительную по распространению остаточную интрадуктальную карциному (DCIS) после резекции молочной железы. Нет убедительных доказательств ассоциации между увеличенным риском ЛР и наличием EIC, если края резекции негативные. Наиболее часто используемые методы пластики при выполнении органосохраняющих операций представ‑ лены на рис. 2 Приложения 1. Рис. 2. Варианты маммопластики при выполнении органосохраняющих операций 52 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Приложение 2 Цель органосохраняющего лечения заключается в удалении первичной опухоли с негативными краями, и, в идеале, – сохранении формы и размера железы для последующего оптимального косметического ре‑ зультата. Когда края – явно позитивные (c присутст‑ вием инвазивных клеток), оправдана ре-эксцизия для снижения риска рецидива опухоли в молочной железе. Вместе с тем, адекватность негативного края не может рассматриваться изолированно и зависит от разнообразия клинических и патоморфологических факторов, включая фокальность (моно-, мульти), ши‑ рину (степень) пораженных краев, планируемую сис‑ темную терапию и лучевую терапию, хирургические возможности ре-эксцизии в противовес мастэктомии. Решение о выполнении ре-эксцизии у пациентов с позитивными краями принимается просто. Однако решение выполнить такую же процедуру у больных с негативными краями требует тщательной и взвешен‑ ной оценки, включая клинические, патоморфологи‑ ческие и лечебные составляющие (рис. 2–7). Рис. 2. Инвазивный рак и in situ протоковая карцинома, располага‑ ющаяся в пределах 2 мм от окрашенного края. На вставке показа‑ но большое увеличение обоих компонентов опухоли (carcinoma in situ в центре). Ирвазивная карцинома инфильтрует вокруг carcinom in situ (DCIS) и в жировую ткань. При окончательном патоморфологическом исследовании выявлен монофокальный опухолевый узел 0,8 см в диаме‑ тре на расстоянии 2 мм от окрашенного края преперата и наличием атипической гиперплазии на расстоянии 1 мм от края. Края расценены как негативные, но близкие («close») к опухоли. После дополнительной радиографии операционного препарата размеры (ширина) краев при‑ знаны адекватными, не требующими ре-эксцизии 2015 Политика ASCO, кроме всего прочего, заключает‑ ся в проведении процедуры одобрения указаний, раз‑ работанных другими организациями. Штат ASCO провел рецензирование указаний SSO / ASTRO в 2014 г. Рецензенты ASCO согласились, что рекоменда‑ ции – указания SSO / ASTRO изложено ясно, тщатель‑ но и основаны на наиболее подходящих научных до‑ казательствах в этой области и представляют собой приемлемый выбор для пациентов. По мнению экспертов SSO / ASTRO, использова‑ ние определения «частоты» края как «отсутствие красителя на опухоли» (т. е. отсутствие раковых кле‑ ток, прилегающих к любому окрашенному краю / по‑ верхности препарата) ассоциируется с низкой часто‑ той рецидивов в молочной железе и более редкой частотой ре-эксцизии, а также с улучшением косме‑ тологических исходов лечения и со снижением его стоимости. Панель рецензентов ASCO одобряет рекомендации SSO / ASTRO и подчеркивает важность послеопераци‑ онной маммографии в случаях микрокальцификации. Рецензии указаний SSO / ASTRO осуществлялись чле‑ нами двух независимых групп. Рис. 3. Инвазивная протоковая карцинома высокой степени злока‑ чественности, ассоциированная с выраженной лимфоплазмоцитар‑ ной инфильтрацией, распостраняющаяся за пределы окрашенного края. По краю окрашенного препарата коагуляционный артефакт. В окрашенном крае резекции видна опухоль с лимфоплазмоцитарным инфильтратом, что вызывает сомнения в полноте иссечения опухоли. Рекомендована ре-эксцизия сомнительных краев 53 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 4. Инвазивная карцинома, G3, ассоциирующая с солидной дукталь‑ ной карциномой in situ, 3‑й степени злокачетсвенности с центральным некрозом. Наибольший диаметр инвазивной опухоли равнялся 2,5 см. Не определяется лимфоваскулярная инвазия. Расстояние от инвазив‑ ной опухоли до окрашенного края менее 1,5 мм. Оценены предопераци‑ онные методы получения изображения (маммография, эхография) и ра‑ диография операционного материала, подтвердившие унифокальный рак, полностью иссеченный. Вероятность обнаружения резидуальной опухоли крайне низкая. Ре-эксцизия не рекомендована Рис. 5. А. Маленькие скопления инвазивной карциномы располагаю‑ щиеся на расстоянии менее 1 мм от окрашенного края операционного материала. Б. Клетки инвазивной карциномы, располагающиеся вдоль протока. Хотя не было окрашивания опухоли, из-за «близких» краев и несходства клинических (2,2 см) и патоморфологических размеров (0,5 мм), когда существует высокая вероятность резидуальной опухоли, была рекомендована ре-эксцизия 2015 Рис. 6. А. Инвазивная и in situ carcinoma располагающаяся близко (около 1 мм) к окрашенному краю. B. Высокое увеличение инвазивного ком‑ понента, включающего как дуктальную, так и дольковую карцино‑ му. С. Высокое увеличение carcinoma in situ. В крае препарата (в зоне коагуляции) скорее всего DCIS. Поэтому рекомендована ре-эксцизия Рис. 7. Инвазивная и in situ – дуктальная (DCIS) carcinoma, распола‑ гающаяся близко к окрашенному краю. Протоки с выраженным коагу‑ ляционным артефактом в крае препарата. Эти протоки скорее всего представляют собой карциному in situ в крае препарата. Рекомендо‑ вана ре-эксцизия ЛИ Т ЕРА Т УРА 1. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Палтуев Р. М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной желе‑ зы. Врач. 2012. № 11. С. 2–4. 2. Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in patients treated by breast-conserving therapy in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocols of node-negative breast cancer .J Clin Oncol. 2009. Vol. 27. Рp. 2466– 2473. 54 3. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881–10882 trial. J Clin Oncol. 2007. Vol. 25(22).-p.3259–3265. 4. Galimberti V1, Cole BF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Veronesi P, Baratella P, Chifu C, Sargenti M, Intra M, Gentilini O, Mastropasqua MG, Mazzarol G, Massarut S, Garbay JR, Zgajnar J, Galatius H, Recalcati A, Littlejohn D, Bamert M, Colleoni M, Price KN, Regan MM, Goldhirsch A, Coates AS, Gelber RD, Veronesi U; International Breast Cancer Study Group Trial 23-01 investigators. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial//Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Рp. 297–305. 5. Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2010. Vol. 46. Рp. 3219–3232. 6. Morrow M, Harris JR, Schnitt SJ. Surgical margins in lumpectomy for breast cancer-bigger is not better. N Engl I Med. 2012. Vol. 367. Рp. 79–82. 7. Rudloff U, Brogi E, Reiner AS, et al. The influence of margin width and volume of disease near margin on benefit of radiation therapy for women with DCIS treated with breast-conserving therapy. Ann Surg. 2010. Vol. 251. Рp. 583–591. 8. Rutgers. Guidelines to assure quality in breast surgery//EJSO. 2005. Vol. 31. Рр. 568–576. 9. Siponen E.T., Vaalavirta L, Joensuu H, Vironen J, Heikkilä P, Leidenius MH. Ipsilateral breast recurrence after breast conserving surgery in patients with small (≤ 2 cm) breast cancer treated with modern adjuvant therapies// Eur J Surg Oncol. 2011. Vol. 37. Рp. 25–31. 10. Smitt MC, Nowels KW, Zdeblick MJ, et al. The importance of the lumpectomy surgical margin status in long-term results of breast conservation. Cancer. 1995. Vol. 76. Рp. 259– 267. 11. Taghian A, Mohiuddin M, Tagsi R, et al. Current perceptions regarding surgical margin status after breast-conserving therapy: results of a survey. Ann Surg. 2005. Vol. 241. Рp. 629– 639. 12. Tanis E, van de Velde CJ, Bartelink H, van de Vijver MJ, Putter H, van der Hage JA. Locoregional recurrence after breast-conserving therapy remains an independent prognostic factor even after an event free interval of 10 years in early stage breast cancer. Eur J Cancer. 2012. Vol. 48. Рp. 1751–1756. 13. van der Sangen MJ, van de Wiel FM, Poortmans PM, et al. Are breast conservation and mastectomy equally effective in the treatment of young women with early breast cancer? Long-term results of a population-based cohort of 1,451 patients aged <40 years. Breast Cancer Res Treat. 2011. Vol. 127. Рp. 207–215. 14. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst. 2000. Vol. 92. Рp. 1143–1150. 15. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Рp. 1227–1232. 16. Voduc KD, Cheang MC, Tyldesley S, Gelmon K, Nielsen TO, Kennecke H. Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. J Clin Oncol. 2010. Vol. 28. Рp. 1684– 1691. 17. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al. Longterm outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011. Vol. 103. Рp. 478–488. 18. Fisher, B., Anderson, S., Bryant, J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Рp. 1233–1241. 19. Morrow, M., Jagsi, R., Alderman, A.K. et al. Surgeon recommendations and receipt of mastectomy for treatment of breast cancer. JAMA. 2009. Vol. 302 Рp. 1551–1556. 20. Anderson, S., Wapnir, I., Dignam, J. et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in patients treated by breast-conserving therapy in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocols of node-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2009. Vol. 27. Рp. 2466– 2473; in: R. Graham, M. Mancher, D.M. Wolman, (Eds.) Clinical Practice Guidelines We Can Trust. National Academies Press, Washington, DC. 2011. 21. Houssami, N., Macaskill, P., Marinovich, M.L. et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2010. Vol. 46. Рp. 3219–3232. 22. Bartelink, H., Horiot, J.C., Poortmans, P.M. et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-Year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol. 2007. Vol. 25. Рp. 3259–3265. 23. Mamounas, E.P., Anderson, S.J., Dignam, J.J. et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: Results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012. Vol. 30. Рp. 3960– 3966. 24. Freedman, G.M., Anderson, P.R., Li, T. et al. Locoregional recurrence of triple-negative breast cancer after breast-conserving surgery and radiation. Cancer. 2009. Vol. 115. Рp. 946–951. 25. Pilewskie M, Ho A, Orell E, Stempel M, Chen Y, Eaton A, Patil S, Morrow M. Effect of margin width on local recurrence in triplenegative breast cancer patients treated with breast-conserving therapy// Ann Surg Oncol. -2014.-Vol.21.-P.1209-1214. 26. Abdulkarim, B.S., Cuartero, J., Hanson, J. et al. Increased risk of locoregional recurrence for women with T1-2N0 triple-negative breast cancer treated with modified radical mastectomy without adjuvant radiation therapy compared with breast-conserving therapy. J Clin Oncol. 2011. Vol. 29. Рp. 2852–2858. 27. Ho, A.Y., Gupta, G., King, T.A. et al. Favorable prognosis in patients with T1a/T1bN0 triple-negative breast cancers treated with multimodality therapy. Cancer. 2012. Vol. 118. Рp. 4944–4952. 28. Adkins, F.C., Gonzalez-Angulo, A.M., Lei, X. et al. Triple-negative breast cancer is not a contraindication for breast conservation. Ann 2015 Surg Oncol. 2011. Vol. 18. Рp. 3164–3173. 29. Whelan, T.J., Pignol, J.P., Levine, M.N. et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010. Vol. 362. Рp. 513–520. 30. Murphy, C., Anderson, P.R., Li, T. et al. Impact of the radiation boost on outcomes after breast-conserving surgery and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011. Vol. 81. Рp. 69– 76. 31. Galimberti, V., Maisonneuve, P., Rotmensz, N. et al. Influence of margin status on outcomes in lobular carcinoma: Experience of the European Institute of Oncology. Ann Surg. 2011. Vol. 253. Рp. 580–584. 32. Kroman, N., Holtveg, H., Wohlfahrt, J. et al. Effect of breast-conserving therapy versus radical mastectomy on prognosis for young women with breast carcinoma. Cancer. 2004. Vol. 100. Рp. 688–693. 33. Demirci, S., Broadwater, G., Marks, L.B. et al. Breast conservation therapy: The influence of molecular subtype and margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. Vol. 83. Рp. 814–820. 34. Partridge, A.H., Gelber, S., Piccart-Gebhart, M.J. et al. Effect of age on breast cancer outcomes in women with human epidermal growth factor receptor 2–positive breast cancer: Results from a herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol. 2013. Vol. 31. Рp. 2692–2698. 35. Poortmans P, Aznar M, Bartelink H. Quality indicators for breast cancer: revisiting historical evidence in the context of technology changes. Semin Radiat Oncol. 2012. Vol. 22. Рp. 29–39. 36. Polgar C, Van Limbergen E, Pӧtter R, et al, the GEC-ESTRO breast сancer working group. Patient selection for accelerated partial breast irradiation (APBI) after breast –conserving surgery: recommendations of the Groupe Europeen de Curietherapie-European So¬ciety for Therapeutic Radiology and Oncology (GECESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence. Radiother Oncol 2010. Vol. 94. Рp. 264–273. 37. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Рp. 1269– 1277. 38. Olivotto IA, Whelan TJ, Parpia S, et al. Interim cosmetic and toxicity results from RAPID: a randomized trial of accelerated partial breast irradiation using three-dimensional conformal external beam radiation therapy. J Clin Oncol 2013. Vol. 31(32). Рp. 4038–4045. 39. Leonardi MC, Maisonneuve P, Mastropasqua MG, et al. Accelerated partial breast irradiation with intraoperative electrons: using GEC- ESTRO recommendations as guidance for patient selection. Radiother Опсol. 2013. Vol. 106. Рp. 21–27. 40. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, et al. TARGIT trialists group. Risk-adapted targeted intraopera‑ tive radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control 55 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов and overall survival from the TARGIT-A random‑ ized trial. Lancet 2014. Vol. 383. Рp. 603–613. 41. Alvarado MD, Mohan AJ, Esserman LJ, et al. Cost-effectiveness analysis of intraoperative radiation therapy for early-stage breast cancer. Ann Surg Oncol 2013. Vol. 20 (9). Рp. 2873–2880. 56 42. Shah C., Badiyan S, Khwaja S, et al. Evaluating radiotherapy options in breast cancer: does intraoperative radiotherapy represent the most cost-efficacious option? Clin Breast Cancer 2014. Vol. 14 (2). Рp. 141–146. 43. Kaidar-Person O., Yarnold J., Offersen B., Poortmans P. Is current evidence about 2015 intraoperative partial breast irradiation sufficient for broad implementation in clinical practice? Eur J Surg Oncol. 2014. Vol. 40. Рp. 791–793. 44. Hant K., Sahin A.Tumor margins in women undergoing breast-conserving surgery. J Clin Oncol. 2014. Vol. 32. Рp. 1401–1406. Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Проект клинических рекомендаций роом онкопластические резекции при раке молочной железы А.Д. Зикиряходжаев Д.м.н., руководитель отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Грерцена» – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва М.В. Ермощенкова Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивнопластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена" Минздрава России Приоритетное направление современной клини‑ ческой онкологии – функционально-щадящее и ор‑ ганосохраняющее лечение. Очевидно, что эффектив‑ ность лечения рака молочной железы должна определяться не только количеством, но и качеством прожитых лет. Один из основных принципов функ‑ ционально-щадящего лечения – совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Ранее у большинства больных процесс излечения от рака достигался путем выполнения ка‑ лечащих операций и применения других агрессивных методов воздействия в виде интенсивного химиолу‑ чевого лечения, что приводило не только к физиче‑ ской и моральной ущербности, но и к глубоким пси‑ хологическим расстройствам, нарушающим процессы адаптации и ресоциализации. Особенно актуален данный вопрос у пациенток молодого возраста, для которых психологическая травма после подобно‑ го вида операций становится непреодолимым барье‑ ром. К больным молодого возраста рекомендовано относиться особенно тщательно, а при настоятельной просьбе пациентки даже в случае плохого прогноза ей нельзя отказать в проведении реконструкции железы (Agha-Mohammadi S., 2006). На выбор метода рекон‑ струкции влияют гистологические, иммуногистохи‑ мические характеристики опухоли, соматическое состояние, возраст пациентки, конституциональные факторы, размер молочных желез. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции (OPS-BCS = oncoplastic surgery – breast conserving surgery). Данный термин подразумевает резекцию мо‑ лочной железы по поводу рака с использованием ме‑ тодов пластической хирургии для восстановления фор‑ мы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной мо‑ лочной железы. В настоящее время имеется много ва‑ риантов онкопластических резекций. Техника и ход 57 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 Тип онкопластической резекции при раке молочной железы в зависимости от локализации опухоли и размера молочной железы Размер молочной железы Квадрант (локализация опухоли) Малый Средний Большой / птозированные Центральный S-методика (S-reduction) Модифицированный Бэтвинг (modified Batwing) Grisotti Benelli Нижняя ножка S-методика (S reduction) Модифицированный Бэтвинг (modified Batwing) Верхне-наружный Раунд-блок (Round block) S-методика (S-reduction) Торакодорзальный лоскут Раунд-блок (Round block) S-методика (S reduction) Нижняя ножка Торакодорзальный лоскут Нижняя ножка Верхняя / нижняя ножки S-методика (S reduction) Раунд-блок (Round block) Методика H-Findlay Граница верхних Раунд-блок (Round block) Бэтвинг, S-методика (Batwing S reduction) Раунд-блок (Round block) S-методика (S reduction) Нижняя ножка Бэтвинг (Batwing) Нижняя ножка Верхняя / нижняя ножки Раунд-блок (Round block) S-методика (S reduction) Верхне-внутренний Раунд-блок (Round block) S-методика (S reduction) Раунд-блок (Round block) S-методика (S reduction) Нижняя ножка Верхняя / нижняя ножки Нижняя ножка S-методика (S reduction) Верхняя / нижняя ножки Раунд-блок (Round block) Методика H-Findlay на латераль‑ ной ножке Нижне-наружный Торакоэпигастральный лоскут Торакодорзальный лоскут Моди‑ фицированная методика Гризотти (modified Grisotti) Верхняя ножка Верхняя / нижняя ножки Модифицированная методика Гризотти (modified Grisotti) Торакодорзальный лоскут Верхняя ножка Верхняя / нижняя ножки Нижняя ножка Методика H-Findlay Граница нижних Торакоэпигастральный лоскут Верхняя ножка Модифицированная методика Гризотти (modified Grisotti) Верхняя ножка Модифицированная методика Гризотти (modified Grisotti) Торакоэпигастральный лоскут Верхняя ножка Модифицированная методика Гризотти Методика H-Findlay Нижне-внутренний Торакоэпигастральный лоскут Модифицированная методика Гризотти (modified Grisotti) Верхняя ножка Верхняя / нижняя ножки Модифицированная методика Гризотти Торакоэпигастральный лоскут Верхняя ножка Верхняя / нижняя ножки Нижняя ножка Методика H-Findlay операции диктуется онкологической ситуацией, фор‑ мой молочных желёз, особенностями состояния тка‑ ней, основными приёмами хирурга. Преимущество онкопластических резекций заключается в возможно‑ сти удаления больших объемов железистой ткани при наличии больших размеров молочных желез и вос‑ создании формы железы с использованием различных методик редукционной маммопластики (Hall-Findlay, 2011, Moustapha Hamdi, Dennis C. Hammond, Foad Nahai, M. Lejour, 2012 и др.), что может быть примени‑ 58 Нижняя ножка Grisotti Инвертированный Т (inverted T resection) мо также у больных с местнораспространенным РМЖ после неоадьювантного лекарственного лечения с эф‑ фектами частичной или полной регрессии при жела‑ нии больной выполнить органосохраняющее лечение. В основе каждой методики онкопластической ре‑ зекции – предоперационная разметка с нанесением на кожные покровы вертикальной оси, латерального и медиального меридианов, нового расположения со‑ сково-ареолярного комплекса, гландулярной ножки. При всех методах через дополнительный разрез вы‑ Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов полняют лимфодиссекцию по общепринятой методи‑ ке и вакуумное дренирование раны. Объем лимфаде‑ нэктомии определяют в зависимости от наличия или отсутствия метастатически измененных лимфати‑ ческих узлов. Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Лежюр Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухо‑ ли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Локализация опухолевого образования на гра‑ нице нижних квадрантов молочной железы; 7. Небольшой объем удаляемых тканей; 8. Средний объем молочной железы; 9. Птоз молочной железы: длина нижнего склона не должна превышать 10 см; Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Большой объем молочной железы 9. Маленький объем молочной железы 10. Большой размер опухолевого образования Соответственно предоперационной разметке вы‑ полняют разрезы кожи и деэпидермизацию гландуляр‑ Рис. 1. Кожные разрезы соответственно пре‑ доперационной разметке 2015 ной ножки (рис. 1, 2). Удаляют сектор молочной же‑ лезы с опухолью и фасцией большой грудной мышцы. Размер удаленного лоскута влияет на объем молочной железы. Выполняют морфологическое исследование краёв резекции. Гландулярную ножку отсепаровывают от нижнего лоскута. В ложе удаленного фрагмента мо‑ лочной железы устанавливают 3–4 металлические скрепки для маркировки ложа опухоли при проведе‑ нии лучевой терапии. После мобилизации ушивают гландулярные ткани с воссозданием формы железы (рис. 3). Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухоли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Локализация опухолевого образования на гра‑ нице нижних квадрантов молочной железы; 7. Большой объем удаляемых тканей в нижних отделах молочной железы; 8. Большие молочные железы с выраженным птозом; 9. Птоз молочной железы (длина нижнего скло‑ на больше 10 см); Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; Рис. 2. Деэпидермизация гландулярной ножки Рис. 3. Вид послеоперационной раны 59 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 над субмаммарной складкой, удаляют при избытке тканей или оставляют при их дефиците в наружных и внутренних отделах органа. Сосково-ареолярный комплекс перемещают вверх и фиксируют наводящим швом или степлером (рис. 7). Мобилизованные лате‑ ральную и медиальную колонны фиксируют рассасы‑ вающимся атравматичным шовным материалом. Рис. 4. Предоперационная разметка Рис. 5. Предоперационная разметка с маркировкой зоны опухоли Рис. 6. Выделение фрагмента молочной железы с опухолью Рис. 7. Сведение и фиксация между собой тканевых лоскутов 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Маленький объем молочной железы; 9. Отсутствие птоза молочной железы Соответственно предоперационной разметке (рис. 4, 5) выполняют разрезы кожи и деэпидермизацию маркированной верхней гландулярной ножки. В ниж‑ них квадрантах с фасцией большой грудной мышцы удаляют сектор молочной железы с опухолью (рис. 6). Тканевые треугольники в медиальных и латераль‑ ных отделах молочной железы, расположенных 60 Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Е. Hall-Findlay В основе реконструкции молочной железы – ис‑ пользование деэпидермизированной медиальной, верхне-медиальной или верхне-латеральной гланду‑ лярной ножки. Использование данного метода рекон‑ струкции оправдано наличием I–IV перфорантов вн‑ туренней грудной артерии, поверхностной ветви a. thoracica lateralis, кровоснабжающих и обеспечиваю‑ щих венозный отток от используемых гландулярных тканей. Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухоли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Большой или средний размер молочных желез; 7. Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство; 8. Отсутствие поражений кожи и подкожной клетчатки донорских участков; 9. Локализация опухоли в любом квадранте мо‑ лочной железы, за исключением центрального. Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. 0–1 размер молочных желез. Соответственно предоперационной разметке (рис. 8) выполняют кожные разрезы и деэпидермизацию маркированной гландулярной ножки (рис. 9). Удаляют сектор молочной железы с опухолью. По‑ сле получения результатов морфологического исследо‑ вания о негативных краях резекции и ширине края резекции более 5 мм, приступают к реконструктивному этапу. Выполняют электрокоагуляционное выделение Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 8. Кожный разрез с выделе‑ нием каудальной части верхнемедиальной ножки Рис. 9. Вид операционной раны. Деэпидермизированная зона со‑ ответствует маркировке глан‑ дулярной ножки. Рис. 10. Ложе опухоли и сфор‑ мированная гландулярная ножка. Рис. 11. Вид операционной раны после наложения наводящих швов и создания эскиза молочной же‑ лезы. Рис. 12. Завершенный вид операционного поля. гландулярной ножки (рис. 10), ее перемещение и фик‑ сацию в зоне дефекта. Накладывают наводящие швы с целью создания эскиза молочной железы (рис. 11). Ушивают послеоперационные раны с наложением косметических швов (рис. 12) и оставлением вакуумдренажей, установленных ретромаммарно и в подмы‑ шечной области и выведенных через контрапертуры. Онкопластическая резекция молочной железы по типу round-block Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухоли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 2015 5. Негативные края резекции; 6. Большой или средний размер молочных же‑ лез; 7. Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство; 8. Отсутствие поражений кожи и подкожной клетчатки донорских участков; 9. Локализация опухоли в верхне-наружном, верхне-внутреннем квадрантах, на границе верхних квадрантов Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Большой размер груди и периферическая ло‑ кализация опухоли; 9. Центральная локализация опухоли; 10. Низкорасположенный сосково-ареолярный комплекс. Предоперационная разметка включает линии внешнего и внутреннего разреза и площадь между ни‑ ми, которая будет деэпителизирована. Между линия‑ ми внешнего и внутреннего разреза от 1 до 2 см в за‑ висимости от размера и локализации опухоли, а также позиции соска. Диаметр внутреннего круга (новой ареолы) должен быть от 38 до 42 мм (отмечают шабло‑ ном для разметки). В случае птоза и симметричного расположения сосково-ареолярного комплекса, боко‑ вые разрезы должны быть от 1 до 1,5 см от внутренне‑ го круга (новой ареолы) для сохранения положения сосково-ареолярного комплеса. При умеренном птозе верхняя граница может быть от 2 до 3 см от внутрен‑ него круга (новой ареолы) для мастопексии. При боль‑ шом размере опухоли, предполагающем после удале‑ ния большой тканевой дефицит, необходимо увеличение дистанции между двумя линиями разреза на стороне опухоли до 4 см, что способствует замеще‑ нию дефекта вращением латеральной ткани молочной железы после мобилизации. Рассекают дерму в области локализации опухоли, выделяют необходимый участок ткани молочной же‑ лезы с опухолью в пределах здоровых тканей не менее 5 мм последней по окружности, сектор удаляют (рис. 13, 14). Для ушивания послеоперационной раны исполь‑ зуют методику наложения периареолярных швов Хам‑ 61 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 13. Кожные разрезы соот‑ ветственно маркировке Рис. 14. Вид операционной раны после удаления сектора с опухо‑ лью на границе внутренних ква‑ дрантов. Рис. 15, 16. Схематичное изображение методики ушивания и вид по‑ слеоперационной раны. монда («interlocking» technique), Бинелли (рис. 15, 16). Онкопластическая резекция молочной железы по методике Бэтвинг Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухо‑ ли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Центральная локализация опухоли; 7. Рак Педжета (без узла); 8. Все размеры молочной железы; Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Малый объем молочной железы; 9. Отсутствие птоза молочной железы 62 2015 Рис. 17. Выделенный фрагмент молочной железы с опухолью подготовлен для удаления Рис. 18. Ложе опухоли Рис. 19. Сопоставление краев раны и наложение внутрикож‑ ного шва. Рис. 20. Вид послеоперационной раны. Соответственно предоперационной разметке рас‑ секают кожу и подкожную клетчатку (рис. 17), выде‑ ляют центральный фрагмент молочной железы с со‑ сково-ареолярным комплексом и фасцией большой грудной мышцы, удаляют (рис. 18), направляют на срочное морфологическое исследование с целью исследования краев резекции. Ложе опухоли марки‑ руют металлическими скрпеками. Гландулярные ткани мобилизуют, накладывают наводящие швы (рис. 19) соответственно маркировке с формированием эскиза молочной железы и после‑ дующим наложением внутрикожного шва (рис. 20). Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти Особенностью данного метода является восполне‑ ние утраченного объёма молочной железы нижней дермогландулярной ножкой включающей гландуляр‑ но-жировой лоскут из нижнего квадранта молочной железы с округлой зоной эпидермиса – аналогом со‑ сково-ареолярного комплекса (рис. 21–24). Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухо‑ ли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Малый или средний размер молочных желез, наличие птоза; 7. Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 21. Кожный разрез соот‑ ветственно предоперационной разметке Рис. 22. Ложе удаленной опухоли Рис. 23. Выделение нижней кож‑ ногландулярной ножки Рис. 24. Вид послеоперационной раны хирургическое вмешательство; 8. Отсутствие поражений кожи и подкожной клетчатки донорских участков. Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. 0–1 размер молочных желез. 9. Размеры опухоли больше, чем сосково-арео‑ лярный комплекс. Кожно-гландулярные лоскуты, образовавшиеся справа и слева от нижней ножки сшивают над деэпи‑ телизированным участком ножки. Онкопластическая резекция молочной железы с использованием торакодорзального лоскута Торакодорсальный лоскут (ТДЛ) применяют более по эстетическим, чем по медицинским, показаниям. Лоскут широчайшей мышцы спины является универ‑ сальным, так как подходит для закрытия дефектов, локализованных в любом квадранте молочной железы. 2015 Чаще всего ТДЛ применяют при малых и средних раз‑ мерах молочных желез. К недостаткам применения ТДЛ относят длительность операции за счет необхо‑ димости изменения положения тела пациентки во вре‑ мя операции, появление дополнительного рубца на спине и возможных дефектов за счет атрофии мыш‑ цы до 50 % в течение года. Лучевая терапия не проти‑ вопоказана при реконструкции аутологичными тка‑ нями (Soong, Yau et al. 2004), хорошо переносится и не ассоциируется с увеличением частоты осложне‑ ний (Carlson, Styblo et al. 2003). Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухоли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Маленький или средний размер молочных желез Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Курение в течение длительного времени 9. Наличие в анамнезе хирургических вмеша‑ тельств (переднелатеральная торакотомия) 10. Повреждение сосудисто-нервного пучка при выполнении диссекциив подмышечной впа‑ дине. 11. Нежелание пациентки иметь дополнительный рубец на спине. На дооперационном этапе при помощи допле‑ рографии определяют кровоснабжение широчай‑ шей мышцы спины, которое осуществляется за счет таракодорсальной артерии (a. thoracodorsalis), яв‑ ляющейся терминальной ветвью подлопаточной Рис. 25. Кожный разрез соот‑ ветственно предоперационной разметке Рис. 26. Выделение сектора мо‑ лочной железы с опухолью и при‑ лежащей фасцией. 63 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 27. Кожный разрез на спине соответст‑ венно предоперационной разметке Рис. 28. Мобилизация широчайшей мышцы спины Рис. 30. Вид послеоперационной раны артерии (a. subscapularis). Оценивают состояние широчайшей мышцы спины, обеспечивающей ме‑ диальную ротацию и движение рук назад. Опреде‑ ляют ширину лоскута с помощью измерения рас‑ стояния от яремной вырезки грудины до соска, и от яремной вырезки до субмаммарной складки. Длина лоскута зависит от дефекта донорской зоны. Длина и ширина островка кожи должны быть соот‑ несены, так при ширине 6–8 см длина должна быть не менее 14–16 см. После удаления фрагмента молочной железы с опухолью и фасцией большой грудной мышцы, сроч‑ ного морфологического исследования краев резекции, поворота больной на бок, выделения кожно-мышеч‑ ного торакодорзального лоскута и его перемещения в зону дефекта выполняют реконструкцию молочной железы (рис. 25–30), дренирование ран и наложение внутрикожных швов. 64 2015 Рис. 29. Послойное ушивание донорской зоны Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике Существуют несколько модификаций данной тех‑ ники в зависимости от продолжения линий разрезов до S- или W-образных. Эти модификации объединены в единый термин «BSW-пластика», введенный Norbert K. Schоndorf. Особенностью этой техники яв‑ ляется не только удаление железистой ткани с опухо‑ лью, но и кожного лоскута над ней в виде полуовала и циркулярной деэпидермизацией кожи вокруг соска. При моделировании молочной железы, давление на короткую линию полуовала влечет за собой натя‑ жение линии разреза вокруг соска. Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухо‑ ли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство; 7. Локализация опухоли в верхне-наружном, нижне-наружном и на границе наружных ква‑ дрантов; 8. Средний и большой объем молочной железы; 9. Отсутствие значительного птоза; 10. Небольшой объем удаляемых тканей. Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 31. Кожные разрезы соответственно предоперационной разметке Рис. 32. Выделение сектора молочной железы с опухолью на границе наружных квдрантов. 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Маленький объем молочной железы; 9. Значительный птоз молочных желез. Соответственно предоперационной разметке вы‑ полняют кожные разрезы и деэпидермизацию около‑ ареолярной области (рис. 31, 32). Разрезы продолжают перпендикулярно вниз до большой грудной мышцы и клиновидно иссека‑ ют ткань под сосково-ареолярным комплексом. Несмотря на ширину периареолярной редукции кожи, линии разреза на молочной железе должны быть направлены симметрично ротации для предо‑ твращения деформации и смещения сосково-аре‑ олярного комплекса. После удаления фрагмента ткани молочной железы с опухолью, маркировки ложа металлическими скрепками, выполняют мо‑ билизацию гландулярной ткани и сопоставление краев раны с воссозданием формы молочной желе‑ зы (рис. 33). Онкопластическая резекция молочной железы с использованием торакоэпигастрального лоскута Для пациенток с малым и средним объемом мо‑ лочных желез при локализации опухоли в нижних ква‑ дрантах невозможно выполнить классическую орга‑ носохраняющую операцию даже в сочетании с пластическим компонентом связи с развитием дефи‑ цита объема и клювовидной деформации молочной железы. Перед оперативным вмешательством при доп‑ плерографии размечают перфорантные сосуды. Ши‑ рина лоскута определяется в основном возможностью закрытия донорского дефекта. Длина лоскута зависит от местоположения дефекта. 2015 Рис. 33. Вид послеоперационной раны Показания: 1. Рак молочной железы DCIS, T1-2N0-1M0; 2. Медленный и умеренный темпы роста опухоли; 3. Моноцентричный рост опухоли 4. Желание больной выполнить органосохраня‑ ющее лечение; 5. Негативные края резекции; 6. Малый или средний размер молочных желез; 7. Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство; 8. Избыток ткани в торакоэпигастральной об‑ ласти; 9. Локализация опухоли в нижнее-наружном, нижнее-внутреннем и границе нижних ква‑ дрантов. Противопоказания: 1. Рак молочной железы LCIS, Т3-4N2-3M0-1; 2. Мультицентричность роста опухоли; 3. Позитивные края резекции; 4. Мутации генов BRCA 1,2; 5. Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди‑ стые заболевания; 6. Невозможность проведения послеоперацион‑ ной лучевой терапии; 7. Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии; 8. Предшествующая операция в ипсилатераль‑ ной торакоэпигастральной области, что связа‑ но с рубцом в донорской зоне (нарушение кровоснабжения); 9. Недостаток тканей в торакоэпигастральной области; 10. Отсутствие перфорантов. Реконструктивный этап операции заключается в перемещении торакоэпигастрального лоскута и фор‑ мировании окончательного вида молочной железы (рис. 34–37). 65 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов Рис. 34. Предоперационная раз‑ метка торакоэпигастрального лоскута, Рис. 35. Кожные разрезы соот‑ ветственно разметке, выделе‑ ние сектора молочной железы с опухолью Таким образом, при наличии показаний к ор‑ ганосохраняющему лечению и при желании боль‑ ной на хирургическом этапе лечения должны быть применены методики онкопластической хирургии Рис. 36. Перемещение торако‑ эпигастрального лоскута и за‑ крытие дефекта 2015 Рис. 37. Эскиз молочной железы с целью эффективной реабилитации, профилак‑ тики психоэмоциональных стрессов и быстрого возвращения пациентки к активной социальной жизни. ЛИ Т ЕРА Т УРА 1. Хамди М., Хаммонд Д., Нахаи Ф. Верти‑ кальная маммопластика. – ООО «Биокон‑ цепт» Москва, 2012. – 150 с. 2. Agha–Mohammadi S., C.D.L. Cruz, Hurwitz D.J. Breast reconstruction with alloplastic implants // Journal of Surgical Oncology. – Nov. 2006 – 94 – 6. – P. 471– 478. 3. Berry MG, Fitoussi AD, Curnier A, Couturaud B, Salmon RJ. Oncoplastic breast surgery: A review and systematic approach. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2010 (63): pp 1233-1243. 4. Carlson, G.W., T.M. Styblo, et al. The use of skin sparing mastectomy inthe treatment of breast cancer: the Emory experience. Surg Oncol 12(4). – 2003: 265-9. 5. Fitzal, F., G. Nehrer, et al. An oncoplastic procedure for central and medio-cranial breast cancer. Eur J Surg Oncol 33. – 2007: 1158-63. 6. Grisotti, A., C. Calabrese. Conservative treatment of breast cancer: Reconstructive problems. In, Spear SL (Ed). Surgery of the breast: Principles and Art Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. – 2006. – pp 147178. 7. Hall-Findlay E. Commentary on: Vertical reduction mammaplasty utilizing the superomedial pedicle: is it really for everyone?// Aesthet Surg J. 2012 Aug;32(6):726-8. 8. Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg 104. 2002:748 66 9. Hall-Findlay EJ. Discussion: a matched cohort study of superomedial pedicle vertical scar breast reduction (100 breasts) and traditional inferior pedicle Wise-pattern reduction (100 breasts): an outcomes study over 3 years// Plast Reconstr Surg. 2013 Nov; 132(5):1077-9. 10. Hall-Findlay EJ. Discussion: Inferiorly based parenchymal flap mammaplasty: a safe, reliable, and versatile technique for breast reduction and mastopexy// Plast Reconstr Surg. 2012 Jul; 130(1): 126-127. 11. Hall-Findlay EJ. Pedicles in vertical reduction and mastopexy. Clin Plast Surg 20. – 2002: 379 12. Hall-Findley E.J. Aesthetic Breast Surgery. Concepts and techniques. St.Louis. – 2011, 706 c. 13. Hammond DC. Short scar periareolar inferior pedcle reduction (SPAIR) mammaplasty //PlastReconstr Surg 103. – 1999: 890 14. 14)Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty // Plast Peconstr Surg 97. – 1996: 373 15. Lejour M, Abboud M. Vertical mammaplasty without inframammary scar and with breast liposuction // Perspect Plast Surg 4. – 1996: 67 16. Marchac D, de Olarte G. Reduction mammaplasty and correction of ptosis with a short inframammary scar // Plast Reconstr Surg. 1982 Jan;69(1):45-55. 17. Marchac D., de Olarte G. Reduction mammaplasty and correction of ptosis with a short inframammary scar // Plast Reconstr Surg 69. – 1982: 45 18. Matthews JL, Oddone-Paolucci E, Lawson DM, Hall-Findlay EJ. Vertical Scar Breast Reduction: Does Gathering the Incision Matter?// Ann Plast Surg. 2014 Jul 4. 19. Psillakis JM, Cardoso de Oliveira M. Hystory of reduction mammaplasty. In: Reduction Mammaplasty. Little, Brown, Boston. – 1990: pp1 20. Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areola – nipple based on an inferioi pedicle. Plast Reconstr Surg 59. – 1977: 64 21. Schneider, W.J., H.J. Hill, et al. Latissi‑ musdorsi myocutaneous flap for breastrecon‑ struction // Br J Plast Surg 30. – 1977: 277-81 22. Smoll N, Hunter-Smith D, Findlay M. Reply: Nipple sensation losses in Hall-Findlay breast reduction techniques// Plast Reconstr Surg. 2013 Oct; 132(4): 671-673. 23. Soong, I.S., T.K. Yau, et al. Postmastectomy radiotherapy after immediateautologous breast reconstruction in primary treatment of breast cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 16(4). – 2004: 238-9. 24. Strombeck JO. Mammaplasty: report of a new technique based on the two-pedicle procedure. Br J Plast Surg 13. – 1960: 79 25. Strong B, Hall-Findlay EJ. How Does Volume of Resection Relate to Symptom Relief for Reduction Mammaplasty Patients?// Ann Plast Surg. 2014 Apr 10 26. Wise R. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty //Plast Reconstr Surg 15. – 1956: 367 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов 2015 НИР РООМ «Возможности хирургического лечения больных РМЖ IV стадии» А.А. Божок Д.м.н., заведующая онкологическим маммологическим отделением ГБУЗ "СПб КНпУВМП (о)", онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь Российского общества онкомаммологов А.Д. Зикиряходжаев Д.м.н., руководитель отделения онкологии и реконструктивнопластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Грерцена» – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва В.А. Хайленко Э.Э. Топузов Д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, СанктПетербург. Член Российского общества онкомаммологов Тема работы: изучение эффективности и опреде‑ ление показаний для хирургического лечения диссе‑ минированого рака молочной железы Цель работы: Улучшение результатов лечения больных метастатическим раком молочной железы (МРМЖ) путем добавления хирургического компо‑ нента в комплекс лечебных мероприятий. Задачи НИР: 1. Оценить эффективность паллиативной опера‑ ции на первичной опухоли при МРМЖ в за‑ висимости от основных прогностических при‑ знаков; 2. Оценить эффективность хирургического лече‑ ния отдаленных метастазов РМЖ в зависимо‑ сти от основных прогностических признаков; 3. Разработать алгоритм хирургической тактики при МРМЖ. 4. Обосновать эффективность хирургического пособия как элемента комплексного лечения МРМЖ. Актуальность НИР: Заболеваемость раком молочной железы остается Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Лауреат премии Московского комсомола в области науки и техники. Член Российского общества онкомаммологов самой высокой среди всех злокачественных опухолей у женщин и, несмотря на успехи в ранней диагности‑ ке, до сих пор у 30–40 % первичных больных заболе‑ вание выявляется на стадии значительного местнорегионального распространения или генерализации процесса [Семиглазов В. В., Топузов Э. Э., 2009]. С со‑ жалением можно констатировать, что это заболевание на стадии клинической диссеминации остается неиз‑ лечимым и приоритет в лечении принадлежит систем‑ ной противоопухолевой терапии. Однако есть группа больных, примерно 5 % от общего числа [Viadana E. et al., 1973], у которых выявляются одиночные отдален‑ ные метастазы. С 1995 г. стали использовать специаль‑ ный термин – олигометастатический рак. Такие боль‑ ные являются наилучшими кандидатами для комплексного лечения, включающего хирургиче‑ ский, радиологический и лекарственный компонен‑ ты.. Более 25 % больных после такого подхода живут 15 лет более [Holmes F. A., Buzdar A. U., 1994; Borner M. et al., 1994; Nieto Y., Nawaz S., 2002]. Целью подобного лечения является, прежде всего, улучшение качества жизни больных, возможно – уве‑ 67 Проекты клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов личение показателей выживаемости Необходим стро‑ гий и взвешенный подход к подобной тактике в связи с тем, что данная группа больных является крайне неоднородной. Несмотря на значительный прогресс последних лет в лечении РМЖ без четкого ответа оста‑ ются многочисленные вопросы относительно целесо‑ образности хирургических манипуляций при метаста‑ тическом РМЖ. Актуальность данного вопроса требует проведения научного исследования. Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале бу‑ дет разработан и обоснован хирургический компонет в лечении больных с метастатическим раком молоч‑ ной железы. Будут определены показания к применению хирур‑ гического этапа – как удаления первичной опухоли, так и вмешательств на пораженных метастазами орга‑ нах – в зависимости от локализации, степени распро‑ страненности процесса и биологического типа опухо‑ ли, ответа на предшествовавшее системное лечение. На основании многофакторной математической модели и современных статистических методов будет разработан алгоритм хирургического лечения при дис‑ семинированном раке молочной железы. 68 2015 Материалы и методы: В научном исследовании будут использованы материалы клинических наблю‑ дений следующих лечебных учреждений: 1. НИИ Онкологии им. Н. Н. Петрова; 2. СЗГМУ им. И. И. Мечникова; 3. ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена». В исследовании планируется оценить результаты хирургического лечения больных МРМЖ в период 1990–2013 гг. Практическая значимость проекта: 1. На основании анализа результатов проведен‑ ных исследований будет изучена прогности‑ ческая значимость удаления первичной опу‑ холи, а также дистанционных одиночных метастазов, будут определены показания и противопоказания к хирургическому лече‑ нию МРМЖ. 2. С помощью многофакторного анализа будет выделен комплекс независимых прогностиче‑ ских факторов для отбора больных диссеми‑ нированным РМЖ, у которых хирургическое лечение будет наиболее эффективным. 3. Будет сформулирован алгоритм применения хирургичекого метода при МРМЖ. МАТЕРИАЛЫ II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Оценка эффективности щадящей парциальной миопластики в отношении профилактики послеоперационных осложнений и показателей лимфореи после хирургического лечения рака молочной железы В. М. Абунагимов, А. Д. Зикиряходжаев Цель – оценить эффективность щадящей парци‑ альной миопластики в отношении послеоперацион‑ ных осложнений, продолжительности и объема лим‑ фореи. Материалы и методы В исследование включены 60 (n=60) больных РМЖ после радикальной мастэктомии по Маддену, проходивших лечение в онкологическом центре мам‑ мологического профиля БУ «Сургутская окружная клиническая больница» с 2012 по 2014 годы. I-ю исследуемую группу составили 20 (n=20) боль‑ ных, которым выполнялась миопластика подмышеч‑ ной области, полностью отсеченной каудально малой грудной мышцей. Во II-ю исследуемую группу было включено 20 (n=20) больных, которым производилась миопластика подмышечной области, парциально, ½ отсеченной от реберного прикрепления малой грудной мышцей. Контрольная выборка была сформирована из 20 (n=20) больных после радикальной мастэктомии по Маддену без миопластики. Результаты и обсуждение В ходе проведения настоящего исследования было показано, что средний объем послеоперационной лимфореи в группе больных без миопластики составил 4711 ± 1645 мл, в группе больных с проведением пар‑ циальной и классической миопластики – 1648 ± 691 мл. и 2241± 811 мл. При межгрупповом сравнении были выявлены статистически значимые (P<0,05) раз‑ личия между группами больных, которым выполня‑ лась процедура миопластики и больными без прове‑ дения миопластики. При этом обращает на себя внимания факт отсутствия значимых различий по ис‑ следованному параметру между исследуемыми груп‑ пами больных, которым проводились методики мио‑ пластики подмышечной области (Р=0,638). В настоящем исследовании было показаны стати‑ стически значимые различия по продолжительности лимфореи в группах больных, которым проводились хирургические манипуляции миопластики и без мио‑ пластики. При этом не было отмечено значимых раз‑ личий по исследованному параметру между исследуе‑ 2015 мыми группами больных, которым проводились методики миопластики подмышечной области (Р=0,872). Снижение общего объема лимфы позволило уда‑ лять дренажи в исследуемых группах значительно раньше, чем в группе контроля. В 1 группе дренажи удалялись в среднем на 9,0 ± 1,1 койко-день, во 2 груп‑ пе дренажи удалялись на 11,0 ± 1,7 койко-день. В контрольной группе дренажи удалялись на 16,0 ± 2,1 койко-день. Выявлено статистически значимые раз‑ личия по исследуемому показателю между группами больных, которым были проведены хирургические манипуляции (миопластика) и без последних (Р=0,0320). Не выявлено достоверных различий меж‑ ду группами «парциальной миопластики» и «класси‑ ческой миопластики» (Р=0,564). По полученным данным было отмечено, что при‑ менение интраоперационных миопластик снижает частоту ранних и поздних послеоперационных ослож‑ нений (нагноение раны с последующим диастазом раны, краевые некрозы, дискомфорт в области плече‑ вого сустава с деформацией контура спины за счет выпячивания угла лопатки). Нагноение послеоперационной раны с диастазом встретилось у 2 пациентов: 2 (10 %) пациента в контр‑ ольной группе. Отмечено у 2 (10 %) пациентов в груп‑ пе «классическая миопластика» деформация контура спины. В группе «парциальная миопластика» данных осложнений отмечено не было. Краевые некрозы от‑ мечались во всех трех группах: больные группы «клас‑ сическая миопластика» у 1 (5 %) больных, в группе «парциальная миопластика» у 1 (5 %) пациентов. Раны заживали первичным натяжением. В контрольной группе у 4 (20 %) пациентов отме‑ чались краевые некрозы, а 2 (10 %) пациенткам с диа‑ стазом потребовалось наложение вторичных швов, приведших к купированию осложнения. При межгруп‑ повом сравнении было отмечено статистически значи‑ мые различия по исследуемому параметру между груп‑ пами больных, которым выполнялась процедура классической миопластики (t=2,15, p<0,05), больных которым проводилась процедура парциальной миопла‑ стики (t=2,15, p<0,05) и больными без проведения ми‑ опластики. При этом частота указанных послеопера‑ ционных осложнений в группах больных, которым проводилась классическая и парциальная миопласти‑ ка была одинаковой, статистических различий получе‑ но не было. Выводы Интраоперационные способы миопластик, как профилактики лимфореи снижают частоту и тя‑ жесть послеоперационных осложнений, продолжи‑ тельность и объем лимфореи. Применение интраопе‑ рационных миопластик снизило частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, а парци‑ 71 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов альной миопластика оказывает щадящее влияние на организм пациента, при достижении одинаковых результатов. Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют сопоставимость методик клас‑ сической и парциальной миопластики в отношении исследуемых клинически значимых параметров, что в свою очередь ставит вопрос о необходимости дальнейшего изучения щадящей хирургической мани‑ пуляции с целью профилактики возможных осложне‑ ний в условиях достижения необходимого клиниче‑ ского результата. Оценка эффективности маммографического скрининга в разных возрастных группах женского населения г. ХантыМансийска Ю. А. Белая, Н. А. Захарова Введение Ранняя диагностика рака молочной железы (РМЖ) вносит значительный вклад в снижение смерт‑ ности от этого заболевания. Научными исследовани‑ ями доказано, что смертность от данной патологии среди женщин, регулярно обследуемых в рамках мам‑ мографического скрининга, снижается на 20 %. Цель – оценка эффективности маммографическо‑ го скрининга для разных возрастных групп целевого населения г. Ханты-Мансийска в период 2008-2013 гг. Материалы и методы Стратегия: целевое население – женщины старше 40 лет, интервал 2 года, 2 проекции каждой молочной железы. В рамках исследования рассчитаны такие по‑ казатели, как заболеваемость и смертность от РМЖ на 100 000 женского населения старше 40 лет, показа‑ тель выявления РМЖ для возрастных групп 40–49 лет и старше 50 лет, охват скринингом для указанных воз‑ растных групп. Результаты Отмечен рост заболеваемости РМЖ и снижение смертности за исследуемый период среди целевого населения. В рамках скрининга в период 2008–2013 гг. в Ханты-Мансийске было обследовано 13 355 женщин. Охват составил 34 % за раунд в каждой возрастной группе. Среди женщин 40–49 лет показатель выявле‑ ния РМЖ на 1000 обследованных составил 4,9 (25 слу‑ чаев РМЖ из 5100 обследованных). В группе старше 50 лет аналогичный показатель составил 6,1–50 слу‑ чаев РМЖ из 8255 прошедших скрининг. Выводы Анализ данных показал наличие эффективного скрининга РМЖ в обеих возрастных группах (40– 72 2015 49 лет и старше 50 лет). Недостаточно высокий охват скринингом возможно объяснить высоким уровнем миграции населения города, не позволяющим создать стабильную адресную базу женщин для регулярного вызова на скрининг. К вопросу о выполнении одномоментных реконструктивных операций в хирургическом лечении местно-распространенного рака молочной железы Л. Н. Ващенко, И. Р. Дашкова, С. М. Бакулина Цель – проанализировать результаты лечения 14 пациенток с местно-распространенным раком молоч‑ ной железы, находившихся на лечении в 2013–2014 гг. в отделении опухолей кожи, костей, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России. Пациенткам были выполнены одномомент‑ ные реконструктивные операции для замещения об‑ ширных дефектов кожи и мягких тканей грудной стенки. Материалы и методы Для реконструкции значительных анатомических дефектов мягких тканей и кожи грудной стенки нами использовались: торакодорзальные кожно-мышечные лоскуты, кожно-жировые ротационные лоскуты, сво‑ бодные полнослойные аутодермотрансплантаты, а так же их комбинации. Чаще всего для реконструкции дефекта мягких тканей грудной стенки нами использовался торакодо‑ рзальный кожно-мышечный лоскут. Большим преимуществом кожно-мышечного ло‑ скута из широчайшей мышцы спины является то, что он предоставляет возможность для мобилизации значительного количества кожи при безупречном обеспечении кровоснабжения, а мышечная часть ло‑ скута может быть использована для замещения недо‑ стающей мускулатуры. Результаты В нашей работе основными критериями оценки эффективности использования пластики в лечении больных с местно-распространенными формами рака молочной железы являются показатели безрецидив‑ ной выживаемости. Из наблюдаемых нами 14 пациен‑ ток рецидива опухоли не было выявлено ни в одном случае. Наиболее частым осложнением явилась ишемия дистальной части кожно-жирового перемещенного лоскута в двух случаях. Данное осложнение не оказало существенного влияния на окончательный функцио‑ нальный и эстетический результат. Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Выводы Выполнение одномоментных реконструктивных операций у больных с местно-распространенным раком молочной железы способствует закрытию об‑ ширных раневых дефектов мягких тканей грудной стенки, характеризуется низким количеством осложнений, высоким процентом выживаемости пластического материала, не препятствует проведе‑ нию специальных методов комбинированного лече‑ ния, позволяет добиться хороших функциональных и эстетических результатов. И несмотря на наличие стандартных методик реконструкции раневых де‑ фектов грудной стенки при хирургическом лечении рака молочной железы, в каждом конкретном случае эта задача решается индивидуально с учетом особен‑ ностей телосложения больных, степени распростра‑ ненности процесса и «площади» опухолевого пора‑ жения. Симптомо-следственный подход в диагностике и реабилитации больных раком молочной железы А. Э. Говорливых, М. Д. Садикова Введение Симптомо-следственный подход в диагностике и реабилитации женщин с раком молочной железы (РМЖ) способен обеспечить повышение качества жизни этих пациентов (Малкина-Пых И. Г., 2005; Сай‑ монтон К., Саймонтон С., 2001). Однако, как показы‑ вают научные исследования В. Бройтигам, А. В. Гне‑ здилова., А. Ш. Тхостова, А. А. Шутценбергер «биологические методы лечения недостаточны для благоприятного течения и прогноза заболевания, эффективного реабилитационного процесса». Только биологические методы лечения недостаточны для бла‑ гоприятного течения и прогноза заболевания, эффек‑ тивного реабилитационного процесса. Цель – обосновать целесообразность симптомоследственного подхода в изучении социально-психо‑ логических особенностей больных РМЖ в процессе диагностика и реабилитации. Материалы исследова‑ ния: выполнено обследование 69 больных РМЖ в воз‑ расте 61,26±4,25 год, проходивших лечение в ОБУЗ Ивановский ООД в 2014-2015 гг. Из них 26 больных (38 %) с ранними стадиями (I–II) РМЖ (исследуемая группа 1), 43 пациентки (62 %) с поздними стадиями (III–IV) РМЖ (иссл. гр. 2). Материалы и методы В исследовании использовались методы: систем‑ ной социометрии, системно-психологического анали‑ за, опросники исследования личности, анализ исто‑ рий болезни. 2015 Результаты Пациентки первой группы чаще имели высшее образование (69,33; 44,1 % соотв.; p<0,05) и были жи‑ тельницами города (93,3 %; 37,2 % соотв.; p<0,05). Вредные производственные факторы имели место у женщин обеих групп (15,38 % и 27,9 % соотв., p>0,05). У респондентов с I–II стадиями РМЖ выяв‑ лены психологические особенности в виде личност‑ ной неудовлетворенности, разобщенности, ригидно‑ сти семейной системы, запрет на метакоммуникацию. У больных РМЖ III–IV стадии отмечались нарастание психоэмоционального дискомфорта в виде усиления невербальных сигналов о неблагополучии семьи, па‑ тохарактереологических реакций как имитация, ком‑ пенсация, семейные коалиции, соматизация. С утяже‑ лением стадии РМЖ «типичные» истероидная и шизоидная акцентуации характера переходят в сла‑ бые психастеническую и меланхоличную; синхронно уменьшается межличностная сенситивность, поэтому возрастает «откликаемость» индивида на психотера‑ пию. Выводы Спомощью симптомо-следственного подхода у больных РМЖ диагностированы тяжелые психоэмоциональные нарушения, являющиеся следствием демонстрации болезни и позволяющие составить ас‑ социативные карты психологического сопровождения реабилитации обследованных больных. Комплексное медико-психологическое сопровождение системы «пациент – семья» позволяет разрабатывать и эффек‑ тивно использовать ассоциативные карты в простран‑ стве семейной психотерапии. Оценка риска рецидивирования в органосберегательном лечении рака молочной железы в соответствии с биологическими подтипами опухоли С. М. Демидов, Д. А., Демидов С. В. Сазонов, А. Ю. Сунцова Цель – оценить риск развития рецидивов РМЖ после радикальной резекции в соответствии с молеку‑ лярным подтипом опухоли Задачи: 1. Проанализировать результаты иммуногистохи‑ мического (ИГХ) исследования отобранной груп‑ пы пациенток и выявить наиболее часто встреча‑ ющиеся биологические подтипы опухолей 2. Оценить динамику изменений иммунофено‑ типа первичной опухоли РМЖ 3. Определить преобладающее значение индекса пролиферативной активности первичных опу‑ 73 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов холей с последующим рецидивом и динамику его изменения при повторном ИГХ исследо‑ вании Материалы и методы Исследование проводилось на базе МАУ «Город‑ ская клиническая больница № 40»; ГАУЗ СО Институт медицинских клеточных технологий г. Екатеринбурга. В исследовании участвовало 10 279 пациенток с впер‑ вые выявленным РМЖ, направленных на ИГХ иссле‑ дование после операции в период с августа 2008г по октябрь 2014 г. ИГХ исследование проводилось в одной лаборатории сертифицированной Nordic од‑ ним методом на автостейнере дако. Всем пациентам было поведено лечение согласно стадии заболевания, первым этапом хирургическое лечение в объеме ради‑ кальной резекции или мастэктомии по мадден. Ради‑ кальная резекция выполнялась с широкими краями резекции по одной методике с гистологически интакт‑ ной линией резекции. Отступ от края опухоли 0.5– 1 см. Из общего количества было отобрано 130 паци‑ ентов с последующим рецидивом РМЖ после радикальной резекции, исключая синхронный рак, на основании которого оценена динамика изменения параметров опухоли. Для определения биологических подтипов были использованы критерии: люминальный тип А РЭ, РП положительные Ki67<20 %; люминальный тип В HER2 отрицательный РЭ, РП положительные Ki67 ≥ 20 %; HER2 положительный; люминальный тип В HER2 положительный РЭ, РП положительные и триплнегативный. Выводы Рецидивы РМЖ чаще встречались у пациентов с трипл-негативным раком, выявленным в 35 % слу‑ чаев, на втором месте люминальный тип В HER2 от‑ рицательный, составляющий 22 % случаев, за ним люминальный тип А – 19 % случаев, на четвертом месте HER2 положительный – 10 % случаев, на по‑ следнем месте люминальный тип В HER2 положи‑ тельный – 3 % всех случаев рецидивирования. В результате ИГХ исследования рецидивов опухо‑ лей удалось выявить тенденцию к изменению таких молекулярных параметров опухоли, как: ЭР – в 37,5 % случаев, ПР в 28,1 % случаев, HER2 – в 28,1 % случа‑ ев, Ki 67 в 34,3 % случаев. В 65,6 % случаев повторное ИГХ исследование показывает увеличение пролиферативной активности опухоли в среднем на 15,5 %. 74 2015 Способ интраоперационной профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии М. В. Ермощенкова, А. Д. Зикиряходжаев Введение Регионарная лимфаденэктомия при радикальных мастэктомиях (РМЭ) по поводу рака молочной желе‑ зы (РМЖ) приводит к лимфорее (ЛР), осложняющей течение послеоперационного периода, удлиняющей период реабилитации, приводящей к отсрочке адью‑ вантного лечения. Длительная и обильная ЛР способ‑ ствует развитию грубых рубцовых изменений в облас‑ тях лимфаденэктомии, способствуя развитию постмастэктомического отека и синдрома (ПМОК, ПМЭС). Цель работы – эффективная хирургическая про‑ филактика послеоперационной ЛР и ПМЭС. Материалы и методы Изучены ближайшие результаты оперативного ле‑ чения 128 больных РМЖ, госпитализированных в МНИОИ им. П. А. Герцена. Контрольную группу составили 78 пациенток, которым была выполнена РМЭ с лимфаденэктомией трех уровней. В основную группу включены 50 больных РМЖ. У 3 больных была выявлена 0 ст. РМЖ, 10 – I, 13 – IIA, 15 – IIB, 4 – IIIA, 4 – IIIC, 1 – IV. 50 % пациенток имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Пациентки с нор‑ мальной массой тела составили 28 % (14), с избыточ‑ ной массой – 36 % (18), I степенью ожирения – 28 % (14), II степенью ожирения – 8 % (4). Всем больным основной группы была выполнена РМЭ с лимфаден‑ эктомией трех уровней с модификацией последнего этапа – пластикой подмышечно-подключично-под‑ лопаточной области композитным мышечным транс‑ плантатом (КМТ) без установки вакуумного дренажа (патент на изобретение № 2 427 333). Результаты В контрольной группе общий объем ЛР варьиро‑ вал от 500 мл до 5880 мл (среднее – 1746) (при нор‑ мальной массе тела – 1417±757 мл, избыточной мас‑ се – 1617±990 мл, ожирении I–III степеней – 2223±1129 мл) при среднем количестве эвакуаций лимфы (КЭЛ) – 19. Ранние раневые осложнения вы‑ явлены у 21,8 % больных, ПМОК I–II степени – у 48 %, болевой синдром – у 32,7 %. В основной груп‑ пе у 88 % (44) пациенток ЛР не было. У 1 больной (2 %) общий объем ЛР составил 240 мл, КЭЛ – 6. У 2 пациенток общий объем ЛР составил 40 мл при одно‑ кратной пункции, у 3‑х – 60 мл при 3‑х-кратной пунк‑ ции по 20 мл. Таким образом, средний объем ЛР со‑ ставил 16 мл, что на 99,1 % меньше, чем в контрольной группе, КЭЛ – 0,4. Воспалительные изменения в об‑ Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов ласти раны отмечены у 1 пациентки, болевой синдром присутствовал у 24 %, был купирован через 6 дней применением нестероидных противовоспалительных средств, ранний преходящий ПМОК зафиксирован у 14 % больных. Выводы Методика пластики подмышечно-подключичноподлопаточной области КМТ при РМЭ позволила исключить ЛР у 88 % больных РМЖ, выполнить всем пациенткам бездренажную РМЭ. Модификация по‑ следнего этапа РМЭ может быть рекомендована к ши‑ рокому использованию в хирургических стационарах онкологического профиля. Остеопротегерин и его роль в оценке течения рака молочной железы. С. И. Заброда, Е. А. Маслюкова, Л. И. Корытова, К. М. Пожарисский, Г. А. Раскин, О. В. Корытов Актуальность – несмотря на значительный про‑ гресс в исследовании РМЖ, разделения на молекуляр‑ ные подтипы, механизмы образования метастазов у больных РМЖ остаются до конца не изученными, особенно, при наличии благоприятного прогноза. Из‑ учение новых информативных прогностических мар‑ керов по‑новому представляет современные проблемы патологии РМЖ. Цель – изучить уровень экспрессии OPG в клетках опухоли у больных раком молочной железы. Материалы и методы В исследование были включены 83 пациентки с местно-распространенным РМЖ (T2-4N0-3M0), по‑ лучавшие лечение с 2003 по 2010 гг.. Критериями включения являлись гистологически подтвержденный диагноз инвазивного рака молочной железы. С целью изучения уровня OPG (остеопротегерина) проводи‑ лось иммуногистохимическое исследование, которое выполнялось по стандартному протоколу на срезах биопсийного материала. Антитело к OPG использова‑ лось фирмы GeneTex, было кроличьим поликлональ‑ ным, разведение 1:1000, инкубация 30 минут. Система визуализации использовалась фирмы DAKO, Real EnVision, anti-rabbit. Оценка иммуногистохимическо‑ го окрашивания осуществлялась путем подсчета числа позитивных клеток относительно общего числа опу‑ холевых клеток. Результаты Экспрессия OPG более чем в 50 % клеток расце‑ нивалась как высокая, менее 50 % – низкая. По уров‑ ню экспрессии больные были разделены на две груп‑ пы: первая – с высоким OPG (high), вторая группа – c низкой экспрессией OPG (low). В группу OPG (high) вошли 47, в группу OPG (low) – 36 пациенток. Не бы‑ 2015 ло отмечено каких – либо достоверных различий в от‑ ношении наличия или отсутствия пораженных реги‑ онарных лимфатических узлов, категории T и индекса Ki-67 в отношении экспрессии OPG. В группе с поло‑ жительным эстроген прогестероновыми рецепторами OPG (high) встречались достоверно чаще, чем в груп‑ пе с отрицательными рецепторами, p<0,05. Анализ зависимости времени до возникновения метастазов от уровня экспрессии OPG показал достоверное уменьшение времени до прогрессирования заболева‑ ния при низкой экспрессии OPG (low) у больных РМЖ по сравнению с группой больных, с высокой экспрессией OPG (high) (рис. 7). Cox’s F-Test (p =0,03 913). Аналогичная закономерность наблюда‑ лась при оценке общей выживаемости. Выживаемость больных, у которых опухолевые клетки имели высо‑ кую экспрессию OPG>50 %, была статистически вы‑ ше, чем в группе больных, где выявлялась низкая экс‑ прессия OPG<50 %. Достоверность различий между кривыми выживаемости подтверждалась тестами Gehan»s Wilcoxon, p = 0,01 057и Cox’s F-Test, p = 0,00 849. Выводы Определение уровня OPG в клетках опухоли дает дополнительную возможность прогнозировать тече‑ ние РМЖ. Установлено различие в выживаемости и времени до прогрессирования (возникновения мета‑ стазов) у пациентов с низкой экспрессией OPG по сравнению с аналогичными показателями у боль‑ ных с высокой экспрессией OPG. Роль RANK – маркера (рецептора активации нуклеарного фактора-kB) в прогнозе течения рака молочной железы. С. И. Заброда, Е. А. Маслюкова, Л. И. Корытова, Г. А. Раскин, К. М. Пожарисский Актуальность RANK- это трансмембранный белок, экспрессия которого первоначально была обнаружена только в дендритных клетках и зрелых остеокластах. Вскоре в работе Fata J. E. и др. появилось сообщение о том, что экспрессия RANK – маркера была обнаружена в здоровых тканях молочной железы, а так же в клет‑ ках опухолей рака предстательной железы и рака мо‑ лочной железы. Данные исследования подтверждали важность роли RANK белка в развитии остеолитиче‑ ских метастазов в кости. На примере семейного рака Пэджета была показана значимость RANK / RANKL системы, и как следствие роль RANK-маркера в про‑ лиферирующих клетках опухоли. 75 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Цель – выявить зависимости между выраженно‑ стью уровня экспрессии RANK в опухолевых клетках, временем до прогрессирования (возникновения мета‑ стазов), выживаемостью, клинико-морфологическими особенностями опухоли. Материалы и методы В исследование были включены 83 пациентки с местно-распространенным РМЖ (T2-4N0-3M0), по‑ лучавших лечение с 2003 по 2010 гг.. Критериями включения являлись гистологически подтвержденный диагноз инвазивного рака молочной железы, возраст старше 18 лет, ECOG 0 или 1. Для анализа использо‑ вали иммуногистохимическое окрашивание первич‑ ной опухоли, полученное в результате биопсии. Кли‑ нический материал изучался ретроспективно. Оценка уровня RANK осуществлялась путем подсчета числа позитивных клеток относительно общего числа опу‑ холевых клеток. Экспрессия более чем в 5 % клеток расценивалась как высокая, менее 5 % – низкая. По уровню экспрессии больные были разделены на две группы: первая – с высоким RANK (high), вто‑ рая группа – c низкой экспрессией RANK (low). В группу RANK (high) вошли 39, в группу RANK (low) – 44 пациенток. Результаты Уровень экспрессии RANK в опухолевых клетках колебался от 0 % до 90 %. Среднее значение уровня экспрессии RANK в опухолевых клетках РМЖ соста‑ вило 18,7 %, медиана – 5 %. Минимальное значение –0 %, максимальное – 90 %. Больные были разделены на две группы по уровню экспрессии: первая – с высо‑ ким уровнем RANK (high) (больше медианы), вторая – c низкой экспрессией RANK (low) (меньше медианы). При анализе клинико-патологических характеристик больных РМЖ с учетом экспрессии RANK, не было отмечено каких – либо статистически значимых раз‑ личий в отношении наличия или отсутствия поражен‑ ных регионарных лимфатических узлов, категории T и индекса Ki-67. Анализ зависимости времени до воз‑ никновения метастазов от экспрессии RANK показал статистически достоверное уменьшение времени до прогрессирования заболевания при низкой экспрес‑ сии RANK (low) у больных РМЖ по сравнению с груп‑ пой больных, с высокой экспрессией RANK (high). Cox’s F-Test, p =0,00 015, Gehan»s Wilcoxon Test, p = 0,00 410. Выживаемость больных, у которых опухоле‑ вые клетки имели высокую экспрессию RANK, больше 5 %, была статистически достоверно выше, чем в груп‑ пе больных, где выявлялась низкая экспрессия RANK – меньше 5 %. Достоверность различий между кривыми выживаемости подтверждалась Gehan»s Wilcoxon, p = 0,01 057и Cox’s F-Test, p =0,00 006. Выводы Определение уровня RANK в клетках опухоли ра‑ ка молочной железы дает дополнительную возмож‑ 76 2015 ность прогнозировать течение РМЖ (выживаемость и время до прогрессирования). Лучевое дообследование при маммографическом выявлении известковых скоплений в молочной железе А. Н. Зайцев, О. А. Атавина, Е. А. Бусько, А. Д. Темерова, М. В. Никитина В последнее время в клинической работе стали встречаться случаи необоснованного назначения эла‑ стографического дообследования больных при отсут‑ ствии серошкальной эхографической визуализации патологических изменений в молочной железе, в част‑ ности при выявлении извести на маммограммах. Цель – уточнение роли МРТ и эластографии при лучевом определении характера процесса, сопро‑ вождающегося образованием микрокальцинатов. Материал и методы Проанализированы 32 наблюдения, в которых па‑ тологические процессы проявлялись на маммограммах лишь наличием скоплений мелких обызвествлений на фоне железистой ткани (12–37,5 %) или участков дуктального фиброза (20–62,5 %). При морфологиче‑ ской верификации у 8 (25 %) больных выявлены вну‑ трипротоковые карциномы, у 24 (75 %) – доброкаче‑ ственные пролиферативные изменения. Кальцинаты находились в разных квадрантах желез, с распределе‑ нием от 3 до 12 штук в квадратном см рентгенологи‑ ческого снимка. Маммограммы были представлены в наш Институт для консультации из разных учрежде‑ ний. Серошкальная эхография, эластография выпол‑ нялись нами всем пациенткам на аппарате Hitachi HI Vision 900. МРТ производилась всегда с контрастиро‑ ванием и на аппаратах различных фирм, с напряжен‑ ностью магнитного поля 1,5 Тл. Результаты Подозрительные на наличие злокачественного процесса магнитно-резонансные проявления были отмечены лишь во всех наблюдениях рака молочной железы. Характерная для него эластографическая кар‑ тина с высоким (более 4) коэффициентом жесткости определялась в двух наблюдениях карцином, имевших в серошкальной эхографической картине опухолевый узел (два случая) диаметром 10 и 12 мм, рентгеногра‑ фически отчетливо не дифференцировавшийся на же‑ лезистом фоне. 6 (75 %) внутрипротоковых раков и все доброкачественные пролиферативные изменения в протоках не отличались от диффузного фиброадено‑ матозного фона желез при серошкальной эхографии, что не позволяло прицеливать дообследование. Эла‑ Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов стографическое картирование тканевой зоны, соответ‑ ствовавшей проекции расположения извести на мам‑ мограммах, не показывало существенных отличий ее от окружающего фона железы. Выводы Эластографическое дообследование информативно лишь в случаях серошкальной эхографической визуа‑ лизации подозрительных на опухоль изменений, кото‑ рые могут не отмечаться при отсутствии распростране‑ ния патологического процесса за пределы протока. Для лучевой верификации характера патологического процесса в молочной железе, проявляющегося скопле‑ нием мелкой извести на маммограммах, во всех случа‑ ях можно рекомендовать МРТ с контрастированием. Роль Е-кадгерин-катениновых комплексов в развитии регионарных метастазов при инвазивном дольковом раке молочной железы Ю.М. Засадкевич, А.А. Бриллиант, С.В. Сазонов Цель – изучить экспрессию Е-кадгерина, а также β- и р120‑катенинов в группах с различными стадиями регионарного метастазирования (N) инвазивного долькового рака молочной железы (РМЖ). Материал и методы В исследование вошло 250 случаев инвазивного долькового РМЖ. Из них, 153 случая (61 %) относи‑ лись к стадии N0 (группа N0), 67 случаев (27 %) – к стадии N1 (группа N1), 30 случаев (12 %) – к стадии N2 (группа N2). К стадии N3 не относилось ни одного случая. Исследование проводилось иммуногистохи‑ мическим методом. Для определения экспрессии Екадгерина использовались кроличьи моноклональные античеловеческие антитела Е-cadherin (Clone EP700Y, Cell Marque, США), β-катенина – мышиные монокло‑ нальные античеловеческие антитела β-catenin (Clone 14, Ventana, США), р120 катенина – мышиные моно‑ клональные античеловеческие антитела p120 catenin (Clone 98, Ventana, США). Результаты Была изучена экспрессия Е-кадгерина, а также ас‑ социированных с ним молекул β-катенина и р120‑ка‑ тенина. Результаты представлены в таблице 1. Таблица 1. Экспрессия Е-кадгерина и ассоциированных молекул при инвазивном дольковом раке молочной железы с разными стадия‑ ми регионарного метастазирования Аберрантная экспрессия Е-кадгерин N0, n ( %) N1, n ( %) N2, n ( %) 11 (7 %) 3 (4 %) 0 (0 %) 2015 Аберрантная экспрессия N0, n ( %) N1, n ( %) N2, n ( %) β-катенин 102 (67 %) 32 (48 %) 16 (55 %) р120‑катенин 129 (84 %) 40 (60 %) 14 (45 %) Было выявлено, что аберрантная экспрессия Екадгерина, β-катенина и р120‑катенина уменьшалась с увеличением стадии регионарного метастазирова‑ ния, т. е. нарушение экспрессии указанных молекул было достоверно выше при отсутствии регионарных метастазов. Кроме того, при изучении группы N0, бы‑ ла выявлена положительная корреляционная связь средней силы между экспрессией β-катенина и р120‑катенина (V=0,31, p<0,05), а также отрицатель‑ ная корреляционная связь средней силы между экс‑ прессией р120‑катенина и стадией регионарного мета‑ стазирования (N), V=–0,33, p<0,05. При изучении группы N1, была выявлена положительная корреля‑ ционная связь средней силы между экспрессией β-катенина и р120‑катенина (V=0,46, p<0,05). Выводы Снижение экспрессии Е-кадгерина, а также появ‑ ление аберрантной экспрессии β- и р120‑катенинов чаще обнаруживается при инвазивном дольковом РМЖ с отсутствием регионарных метастазов и способствует запуску ряда сигнальных путей, приводящих к увели‑ чению подвижности, миграции и инвазии опухолевых клеток, а в конечном итоге, к метастазированию. Применение ацеллюлярного дермального матрикса и сетчатых имплантатов при реконструктивнопластических операциях по поводу рака молочной железы А. Д. Зикиряходжаев, М. В. Ермощенкова Введение При невозможности выполнения у больных раком молочной железы (РМЖ) органосохраняющих опера‑ ций с онкопластическим компонентом, небольших размерах молочных желез (МЖ), наличии неблагопри‑ ятных факторов прогноза на первый план выступают реконструктивные вмешательства с использованием аутологичных лоскутов или искусственных материалов при необходимости выполнения подкожной / кожесо‑ хранной радикальной мастэктомии. Цель – оценка эффективности применения био‑ логических и синтетических имплантатов при рекон‑ структивных операциях у больных операбельным РМЖ. 77 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Материалы и методы Объект исследования – 20 больных, госпитализи‑ рованных в отделение онкологии и реконструктивнопластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П. А. Герцена. В 4 случаях установлен РМЖ 0 ст., 9 – I ст., 5 – IIA ст., 1 – IIB ст., 1 – IIIC ст. Внутрипротоковый рак обнаружен в 4 случаях, инва‑ зивный без признаков специфичности рак – в 16. Во всех случаях была выполнена радикальная под‑ кожная / кожесохранная мастэктомия. 12 больным установлен титанированный сетчатый имплантат (ТСИ), 8 – ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ). Основной методической целью явилось уве‑ личение субпекторального пространства для установ‑ ки силиконового эндопротеза, обеспечение хорошего покрытия эндопротеза, снижение давления на кож‑ ные покровы. Для формирования кармана были ис‑ пользованы большая грудная мышца, передняя зуб‑ чатая мышца, имплантат. При использовании ТСИ применяли методику дубликатуры. У всех пациенток при использовании АДМ выполнена одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика кон‑ тралатеральной МЖ с целью достижения лучшего эстетического результата. Результаты Косметические результаты оценены как отличные в 70 % случаях, хорошие – в 30 %. У 1 больной из груп‑ пы применения АДМ в раннем послеоперационном периоде было отмечено развитие некроза кожных ло‑ скутов нижних квадрантов, в связи с чем была выпол‑ нена аутодермопластика с положительным результа‑ том без изменения формы МЖ. У 1 пациентки из данной группы отмечено развитие длительно суще‑ ствующей серомы малого объема. Регрессия серомы отмечена через 1 месяц после операции на фоне пунк‑ ционного и местного лечения. У 1 пациентки из груп‑ пы применения ТСИ было отмечено развитие пролеж‑ ня в области нижне-латерального склона с последующим воспалением ложа эндопротеза, что потребовало его удаления с последующей рекон‑ струкцией. Выводы АДМ и сетчатые имплантаты являются необхо‑ димым дополнением к вариантам реконструкции МЖ. Преимущество их использования заключается в снижении травматичности операции за счет исключения необходимости использования аутоло‑ гичных мышечных трансплантатов, сокращения вре‑ мени операции, возможности расширения кармана для эндопротеза, снижения болевого синдрома. Со‑ гласно данным литературы, есть указания на повы‑ шенный риск инфицирования зоны реконструкции при применении АДМ, хирурги должны быть об этом осведомлены и своевременно принимать профилак‑ тические меры. 78 2015 Онкопластические операции при раке молочной железы. Адаптированная в онкологии методика Elizabeth HallFindlay А. Д. Зикиряходжаев, М. В. Ермощенкова, А. С. Сухотько Хирургический метод является основным в лече‑ нии рака молочной железы (РМЖ). В настоящее вре‑ мя органосохраняющие операции (ОСО) стали воз‑ можны благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевой терапии и, как следствие, сни‑ жению вероятности местного рецидива, совершенст‑ вованию комплексной и комбинированной терапии при РМЖ с учетом прогностических факторов. Цель – разработать методику радикальной резек‑ ции МЖ при раке с локализацией опухоли в верхних квадрантах с одномоментной реконструкцией местны‑ ми тканями, соответствующую принципам абластики и приводящую к отличным косметическим результатам. Материалы и методы Объектом исследования явились – 26 больных РМЖ, средним возрастом – 54,1 лет. В 54,5 % случаях имел место РМЖ – I стадии, в – 36,4 % случаев – IIA стадия, в 9,1 % – IIB стадии. У 1 пациентки диагно‑ стирован первично-множественный синхронный РМЖ. У 63,6 % пациенток опухоль была локализована в верхне-наружном квадранте, у 18,2 % – в верхневнутреннем, у 18,2 % – на границе верхних квадран‑ тов. У 63,6 % пациенток – инфильтративный рак без признаков специфичности G2, у 36,4 % – G3. В 18,2 % случаях встречался – люминальный тип А, в 45,4 % – люминальный В, Her2 / neu-позитивный тип, в 9,1 % – люминальный В, Her2 / neu-негативный тип, в 9,1 % – тройной негативный тип, в 18,2 % – Her2 / neu-позитивный тип. Неоадьювантную полихи‑ миотерапию по схеме 4АС+4D с частичной регрессией опухоли получили 18,2 % больных. Всем больным была выполнена разработанная в МНИОИ, адаптированная для онкохирургии, мето‑ дика профессора E. Hall-Findlay, предложенная авто‑ ром с целью редукционной маммопластики. В основе предлагаемого нами метода – использование для ре‑ конструкции МЖ комбинированной гландулярной ножки – верхне-медиальной и нижней с ее перемеще‑ нием в зону удаленного сектора с опухолью с форми‑ рованием МЖ и завершением операции швом в виде инвертированного Т. Количество уровней лимфаден‑ эктомии определялось наличием метастатических ре‑ гионарных лимфатических узлов. У 72,7 % больных выполнена контралатеральная редукционная маммо‑ пластика. Всем больным в ложе опухоли установлены Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов металлические скрепки, в послеоперационном пери‑ оде рекомендована лучевая терапия, 63,6 % больным – химиотерапия, 18,2 % – гормонотерапия, 18,2 % – таргетная терапия. Результаты Выполнена оценка ближайших и отдаленных ре‑ зультатов до 1 года. У 100 % больных – отличные кос‑ метические результаты. В 1 случае имело место ло‑ кальное расхождение швов на участке 1,5 см в области центра Т-рубца. Развития локорегионарных рециди‑ вов не отмечено. Выводы Соответствие принципам онкологии и пластиче‑ ской хирургии позволяет рекомендовать предложен‑ ную нами модифицированную методику Hall-Findlay для хирургического лечения рака верхних квадрантов МЖ при правильных критериях отбора пациенток для ОСО. Осложнения при отсроченных реконструктивно-пластических операциях после радикальной мастэктомии А. Д. Зикиряходжаев, В. В. Ефанов, М. М. Исмаилова, Ф. Н. Усов Ключевые слова: отсроченная реконструктивнопластическая операция, TRAM-лоскут, 2‑х этапная реконструкция имплантатами, тканевый экспандер. Цель – оценить характер и частоту осложнений различных видов отсроченных реконструктивно-пла‑ стических операций (ОРПО) после радикальной ма‑ стэктомии. Материалы и методы Проанализированы результаты лечения 31 пациен‑ тки после радикальной мастэктомии в период с 2001 по 2014 гг. Средний возраст больных составил 44,5 года. У большинства больных лечение было комбинирован‑ ным (48,4 %) и комплексным (38,7 %). ОРПО выпол‑ нялись в сроки от 4 месяцев до 15,5 лет после проведе‑ ния радикальной мастэктомии (чаще от 1 года до 3‑х лет). Для выбора оптимального метода реконструкции учитывались следующие факторы: размер и наличие птоза молочных желез, соматическое состояние боль‑ ных, наличие рубцов в донорской зоне, проведение лучевой терапии на грудную стенку. 22 пациенткам была выполнена реконструкция молочной железы с использованием TRAM-лоскута. В 8 случаях была проведена 2‑х этапная реконструкция с установкой в первом этапе тканевого экспандера, и заменой его во втором на силиконовый эндопротез. У одной боль‑ ной в качестве пластического компонента для отсро‑ 2015 ченной реконструкции молочной железы применялся экспандер-эндопротез Bekker с формированием ложа с помощью фрагмента широчайшей мышцы спины. Результаты Осложнения отмечались у 8 пациенток (25,8 %). Наибольшее количество осложнений возникло при реконструкции молочной железы TRAMлоскутом (6 случаев). Отмечались такие виды ослож‑ нений, как тромбоз нижней эпигастральной артерии, краевые некрозы перемещенного ТRAM-лоскута, ге‑ матома в области послеоперационной раны, инфици‑ рование ложа эндопротеза, диастаз краев раны в до‑ норской зоне. Практически во всех осложненных случаях до отсроченной реконструктивно-пластиче‑ ской операции больные проходили комплексное (75 %) и комбинированное (12,5 %) лечение, включав‑ шее в себя полихимиотерапию. Вывод Лучевая и химиотерапия увеличивает риск разви‑ тия осложнений, как при реконструктивно-пластиче‑ ских операциях имплантатами, так и при использова‑ нии аутологичных тканей. Хороший косметический эффект и наименьший процент осложнений получен при 2‑х этапной реконструкции имплантатами. Сложные случаи реконструкции молочной железы с использованием торакодорзального лоскута А. Д. Зикиряходжаев, В. В. Ефанов, М. М. Исмаилова, Ф. Н. Усов, М. В. Ермощенкова, Н. В. Аблицова Ключевые слова: торакодорзальный лоскут, сили‑ коновый эндопротез, тканевый экспандер, аугментация. Цель – оценить результаты сложных случаев ре‑ конструктивно-пластических операций молочной же‑ лезы с применением торакодорзального лоскута (ТДЛ). Материалы и методы В отделении онкологии и реконструктивно-пласти‑ ческой хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П. А. Герцена с июля 2014 г. выполнены 3 корриги‑ рующие реконструктивные операции с использованием ТДЛ и силиконового эндопротеза. Данной группе па‑ циенток была проведена радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией по поводу рака мо‑ лочной железы. Сосково-ареолярный комплекс был сохранен у двух больных. В качестве одномоментной реконструкции применялись тканевый экспандер, уста‑ новленный в 1‑м этапе 2‑х этапной реконструкции им‑ плантатами, экспандер-эндопротез Bekker, а также си‑ ликоновый эндопротез и сетчатый имплантат. Одна из пациенток являлась носительницей мутации гена BRCA-2, в связи с чем, ей была выполнена профилак‑ 79 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов тическая подкожная мастэктомия контрлатеральной молочной железы с 2‑х этапной реконструкцией им‑ плантатами. Одной больной одномоментно проводи‑ лась аугментация здоровой молочной железы для улуч‑ шения отдаленных косметических результатов. Корригирующие операции больным потребовались вследствие развития осложнения в виде инфицирова‑ ния ложа имплантата. Результаты Оценка результатов корригирующих реконструк‑ тивных операций у больных проводилась по балльной шкале. У двух пациенток косметический эффект кор‑ ригирующей операции признан хорошим, пациентки довольны внешним видом. Вследствие формирования капсульной контрактуры и небольшой дистопии эн‑ допротеза к срединной линии косметический резуль‑ тат одной операции является неудовлетворительным, хотя в целом коррекция значительно улучшила эсте‑ тический эффект осложнившейся одномоментной реконструкции. Выводы ТДЛ является универсальным пластическим ком‑ понентом, который можно использовать для корриги‑ рующих реконструктивных операций. Сочетание при‑ менения аутоткани и эндопротеза позволяет добиться хорошего косметического эффекта. Для улучшения эстетического результата и создания симметрии мо‑ лочных желез, как правило, требуется коррекция контрлатеральной стороны. ТRАМ-лоскут для реконструктивных операций у больных раком молочной железы А. Д. Зикиряходжаев, Е. А. Рассказова Цель – оценить возможность использования ТRАМ-лоскута в реконструкции молочной железы. Хирургический метод является ведущим в лечении рака молочной железы (РМЖ). Для одномоментной и отсроченной реконструк‑ ции молочной железы применим ТRAM-лоскут. Ви‑ ды ТRAM-лоскута: на одной питающей мышечной ножке; на двух питающих мышечных ножках; сво‑ бодный. Материалы и методы В МНИОИ им. П. А. Герцена с 2013 по 2014 гг. вы‑ полнено 11 операций с реконструкцией молочной же‑ лезы ТRАМ-лоскутом. Средний возраст больных составил 45,5±15,7 лет. Объем оперативного вмешательства на молочной железе: радикальная подкожная мастэктомия (ПМЭ) – у 2, радикальная кожесохраняющая мастэк‑ томия (КМЭ) – у 6 пациенток. В 3 случаях – выпол‑ 80 2015 нена отсроченная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии, выполненной по по‑ воду РМЖ в анамнезе. Одномоментные операции выполнены по поводу РМЖ I ст Т1N0М0 – у 1 (12,5 %), IIА (Т1N1М0, Т2N0М0) – у 4 (50 %), IIБ Т2N1М0 – у 2 (25 %), IIIА (Т1-3N1-2М0) – у 1 (12,5 %) больной. Отсроченная реконструкция выполнена по поводу РМЖ IIА ст (Т1N1М0, Т2N0М0) – у 2 (66,7 %), IIIБ (Т4бN1М0) – у 1 (33,3 %) больной. У всех 11 пациенток был использован нижнеабдо‑ минальный кожно-жировой лоскут. Результаты За период наблюдения рецидивов и отдаленных метастазов не выявлено. Частота ранних послеоперационных осложнений диагностирована у 1 (9,1 %) пациентки, а именно кра‑ евой некроз кожи живота. Процент осложнений не большой, по сравнению с данными литературы. Образование грыж передней брюшной стенки не вы‑ явлено. Для достижения симметрии молочных желез в дальнейшем применяют корригирующие операции. У 2 пациенток выполнены корригирующие операции, а именно липосакция молочной железы и формиро‑ вание субмаммарной складки. Для полного восстанов‑ ления молочной железы планируется формирование сосково-ареолярного комплекса после кожесохраня‑ ющих мастэктомий и отсроченных реконструкций молочных желез. Выводы Для отсроченных реконструкций после радикаль‑ ных мастэктомий одним из вариантов реконструк‑ ций – является ТRАМ-лоскут. Отсроченная рекон‑ струкция молочной железы – это прежде всего метод реабилитации пациенток. Процент осложнений в нашем исследовании при реконструкции молочной железы ТRАМ-лоску‑ том составил 9,1 %, по данным литературы выше и со‑ ставляет 17,6–44,0 %. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконового эндопротеза и деэпителизированного кожного лоскута А. Д. Зикиряходжаев, Ф. Н. Усов, M. B. Старкова Ключевые слова: рак молочной железы, одномо‑ ментная реконструкция, силиконовый эндопротез, деэпителизированный кожный лоскут. Цель – изучить возможность одномоментных ре‑ конструктивно-пластических вмешательств у больных Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов раком молочной железы с использованием силиконо‑ вого эндопротеза и деэпителизированного кожного лоскута. Материалы и методы В отделение онкологии и реконструктивно-пла‑ стической хирургии молочной железы и кожи МНИ‑ ОИ им. П. А. Герцена с февраля 2014 по февраль 2015 года было выполнено 5 операций в объеме: ради‑ кальная кожесохранная мастэктомия с одномомент‑ ной реконструкцией силиконовым эндопротезом и де‑ эпителизированным кожным лоскутом. Возраст данной группы пациенток варьировался от 38 до 62 лет, у всех был диагностирован рак молочной железы T1–2 стадии, отмечалась макромастия (3–7 размер) и птоз 2 и 3 степени. Результаты и выводы Данный вариант операции позволяет одноэтапно реализовать радикальную программу хирургического лечения молочной железы и реконструктивно-пласти‑ ческий этап лечения, без использования экспандера, ADM и сетчатых имплантов. Позволяет добиться хо‑ роших косметических результатов и одномоментно произвести редукционную маммопластику с мастопек‑ сией при больших объемах и птозе молочных желез. Метод формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы А. Х. Исмагилов, И. Ф. Камалетдинов Цель – улучшить эстетические результаты рекон‑ структивно-пластических операций за счет разработки нового метода формирования инфрамаммарной складки (ИМС) при двухэтапной реконструкции мо‑ лочной железы. Материалы и методы В ходе исследования 31 пациенткам, в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 38), выполнены ре‑ конструктивно-пластические операции на молочной железе с одновременным формированием ИМС, про‑ веденные в маммологическом отделении РКОД МЗ РТ. Из них 8 (26 %) пациенткам реконструкция ИМС осуществлялась с применением методики предложен‑ ной M. Nava, 5 (16 %) – метод, описанный M. A. Shiff‑ man, 18 (58 %) – с применением разработанного ме‑ тода. В послеоперационном периоде стабильность результата определялась с помощью измерения тора‑ ко-маммарного угла и расстояния от ИМС до нижне‑ го уровня сегмента III. Пациентов фотографировали до и на определенных сроках после оперативного вме‑ шательства в 5 проекциях в стандартных положениях 2015 с одинакового расстояния для оценки динамики из‑ менения молочной железы со временем. Результаты В раннем послеоперационном периоде осложне‑ ний применения методик реконструкции ИМС не на‑ блюдалось. За период наблюдения торако-маммарный угол у 8 (100 %) пациенток в группе метода M. Nava остался стабильным, у 7 (38,9 %) пациенток в группе разработанного метода и у 2 (40 %) пациенток в груп‑ пе метода M. A. Shiffman наблюдалось уменьшение угла и увеличение расстояния от ИМС до нижнего уровня сегмента III за счет небольшого птоза рекон‑ струированной железы относительно складки. У 5 (100 %) пациенток с использованием способа M. A. Shiffman наблюдались умбиликации на коже в проекции наложенных швов, чего не было в осталь‑ ных группах. Наполненность и контурируемость ниж‑ него полюса в группах разработанного метода и спо‑ соба M. A. Shiffman была выраженней, в сравнении с группой метода M. Nava, за счет формирования эф‑ фекта птоза во время реконструкции складки, благо‑ даря чему происходит нависание нижнего полюса груди над ИМС. Выводы Применение разработанного метода формирова‑ ния ИМС улучшает эстетические результаты операций на молочной железе и позволяет добиться оптималь‑ ной симметрии с контрлатеральной грудью, за счет создания складки, имеющей гладкие и ровные конту‑ ры, при этом реконструируется нижняя граница груди и формируется наполненный и контурируемый ниж‑ ний полюс, который нависает над ИМС, что создает эффект натурального птоза молочной железы. Персонализированный подход к назначению НАХТ больным с люминальным В раком молочной железы на основании молекулярногенетических характеристик опухоли П. В. Казанцева, Е. М. Слонимская, Н. В. Литвяков Цель – разработать алгоритм персонализирован‑ ного назначения НАХТ у больных люминальным В РМЖ на основании молекулярно-генетических ха‑ рактеристик опухоли. Материалы и методы В исследование включено 20 пациентов с люми‑ нальным В (Her2отр) РМЖ (T2-4N0-3M0) в возрасте от 29 до 61 лет. До начала лечения выполнялись гисто‑ логическое исследование биоптата, выделение ДНК 81 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов опухоли с последующим ее исследованием с помощью микрочипов CytoScanTM HD Array (Affymetrix, USA). Показанием к назначению НАХТ являлось наличие делеции генов МЛУ (АВСВ1-7q21.1, АВСB3-6p21.32, ABCC1-16p13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2), делеции 11q22.1–23.3; 18р11.21 регионов и амплификацией 1q23.2–43 региона. Выделение РНК опухоли с после‑ дующим проведением количественной ПЦР в реаль‑ ном времени для оценки уровня экспрессии генов монорезистентности (TOP2a, TYMS). Эффект НАХТ оценивается по шкале ВОЗ. Результаты Из 20 пациентов, включенных в исследование де‑ леция АВСВ1 наблюдалась в 2, АВСB3 – в 4, ABCC5 – в 3, ABCC1- в 1, MVP – в 1, ABCG2 – в 5, 18р11.21 региона – в 3, 11q22.1–23.3 региона – в 8 случаях. Ам‑ плификация 1q23.2–43 региона определялась у 10 па‑ циенток. Наличие хотя бы одной ассоциированной с эффектом НАХТ хромосомной аберрации было от‑ мечено только у 14 (70 %) пациенток, которым в каче‑ стве первого этапа комбинированного лечения была рекомендована НАХТ. Остальные 6 пациенток начали лкчение с хирургического этапа. Схемы с включением антрациклинов назначались при амплификации Тор2а (n=6) и / или уровне экспрессии Тор2а больше 4 (n=10). Из них у 3 пациенток выявлен высокий уровень TYMS (>2) и рекомендована схема с капецитабином, осталь‑ ным 7 больным назначена схема FAC. При нормаль‑ ном состоянии или делеции гена Тор2а (n=8) и уровне его экспресс меньше 4 (n=4), были рекомендованы таксаны в монорежиме (n=4). В настоящее время пре‑ доперационное лечение закончили 5 (36 %) пациен‑ ток. ПМР отмечена в 1 случае, частичная регрессия с уменьшением размеров опухоли на 80 % иболее – в 3, стабилизация – в 1 случае. Заключение Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанный алгоритм позволяет персонализи‑ ровано подойти к решению вопроса о целесообразно‑ сти проведения НАХТ и в случае положительного ре‑ шения, определиться с выбором схемы. СВЧ-радиотермометрия в оценке эффекта неоадъювантной терапии рака молочной железы Р. А. Керимов, О. А. Синельникова Цель – определение значимости СВЧ-РТМ в оценке эффекта неоадъювантной терапии рака мо‑ лочной железы. Материал и методы 7 пациенток с первично-неоперабельным раком молочной железы, получавших неоадъювантную 82 2015 терапию в ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина», контроль за эффектом которой, наряду с традици‑ онными методами (маммография, УЗИ), проводил‑ ся посредством СВЧ-радиотермометра РТМ01‑РЭС. Результаты и выводы Для сравнения гистологических и температур‑ ных результатов эффекта терапии выработана коли‑ чественная оценка анализируемых тепловых харак‑ теристик. Предложен так называемый суммарный градус, полученный в результате суммирования из‑ менений исследуемых параметров, наиболее важны‑ ми из которых оказались внутренняя температура в проекции опухоли и кожная термоасимметрия (разница температур кожи на проекции опухоли и в одноименной точке здоровой молочной железы). При росте этих параметров отмечается прогресси‑ рование заболевания. Рост внутренней температуры в проекции опухоли говорит об активности опухо‑ левого роста, а рост кожной термоасимметрии гово‑ рит об интенсивном неоангиогенезе. Исследованы значения изменений состояния молочных желез до лечения и после него. Положительные значения характеризуют улучшение показателей, а именно снижение температуры, уменьшение термоасимме‑ трии. Чем выше значение суммарного градуса, тем эффективнее лечение. Отрицательные значения характеризуют ухудшение показателей – повышение температуры в проекции опухоли, а также увеличе‑ ние термоасимметрии. Чем ниже значение суммар‑ ного градуса, тем хуже был эффект терапии. Значе‑ ния суммарного градуса коррелировали со степенью лечебного патоморфоза, чем выше был суммарный градус – тем выраженнее был лечебный патоморфоз в опухоли. Эффект неоадъювантной терапии, оце‑ ненный с помощью СВЧ-РТМ, также прямо корре‑ лировал с данными, полученными при маммогра‑ фии и УЗ-томографии. Выводы Таким образом, значимость СВЧ-РТМ в оценке эффекта неоадъювантной терапии заключается в том, что динамика температурных изменений (термоасси‑ метрий) под влиянием ПХТ служит дополнительным методом оценки ее эффективности. Преимуществом метода является его доступность, отсутствие лучевой нагрузки, быстрое получение интерпретации резуль‑ татов исследования, возможность оценки после каж‑ дого курса ПХТ, что может иметь важное значение для выработки дальнейшей тактики лечения боль‑ ных. СВЧ-РТМ может служить дополнительным ин‑ струментом оценки эффекта неоадъювантной тера‑ пии первично-неоперабельного рака молочной железы. Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Тканевой фибринолиз при молекулярных типах рака молочной железы у женщин в менопаузе Л. С. Козлова, Е. М. Франциянц, М. И. Верескунова, Ю. С. Шатова, Л. П. Кучкина Цель – изучение компонентов тканевой фибрино‑ литической системы (ФС) в тканях различных типов РМЖ. Материалы и методы В операционном материале 176 больных (Т2-3N0М , 65–70 лет) определяли содержание плазминоге‑ 0 1 на (ПГ), плазмин (Р), активаторы плазминогена uРА, tРА и их ингибитор PAI–I методом ИФА со стандарт‑ ными тест-наборами. Нормой считали данные ин‑ тактной молочной железы (ИМЖ, n=36), получен‑ ные после операции ее редукции у здоровых женщин 55-65 лет. Результаты Установлено, что содержание ПГ в ткани триплнегативного (TN, n=39) и HER2+ (Н+, n=32) РМЖ было снижено на 21,2 % и 16,2 % (р≤0,05), при люми‑ нальном А-типе (LA, n=62) РМЖ не не изменялось, а при люминальном В-типе (LВ, n=43) резко возра‑ стало относительно ИМЖ. Содержание Р было при TN и Н+ в 51,7 и в 71,4 раза, при LA – 102,6 раза, в ткани LВ РМЖ – 12,8 раза выше ИМЖ. Содержание uРА-АГ было максимально повышено в ткани Н+ РМЖ, а далее по убывающей в тканях LВ, TN и LA РМЖ (р<0,001). Количество uРА-акт было резко по‑ вышено в ткани LВ, затем – по убывающей – в Н+, LА и TN РМЖ (р<0,001). Количество tРА-АГ было повышено относительно ИМЖ: при LА в 5,2 раза, LВ в 2,5 раза, при Н+ и TN – в 1,4 и 1,3 раза. Образование tРа-акт РМЖ было интенсивнее при TN – в 3,9 раза выше нормы, в остальных тканях tРА-акт был ниже, чем в ткани ИМЖ – в LВ в 4,6 раза, в Н+ – в 2,6 раза и в LА – в 1,4 раза. Содержание PAI–I-АГ в тканях ТNи Н+ РМЖ было в 16,9 и в 13,8 раза выше ИМЖ; при LА и LВ в 9,9 и 2,3 раза выше ИМЖ. Содержание PAI–I-акт было в TN и Н+ РМЖ в 4,4 и 3,6 раза, в LА и LВ в 1,7 и 2,7 раза выше ИМЖ. Баланс PAI–I-АГ / PAI–I-акт в тканях TN и Н+ увеличен оди‑ наково относительно ИМЖ, в LА – в 1,5 раза выше, чем при нелюминальных типах, при LВ он снижен в 1,2 раза против ИМЖ (р<0,01). Выводы При LВ наблюдался наибольший выброс ПГ, uРАакт, минимум tРА-акт и Р. Образование uРА-акт при LВ сравнимо с Н+ РМЖ. При LВ деградация ком‑ понентов экстрацеллюлярного матрикса и клеточных мембран может осуществляться посредством uРа-акт. 2015 Блокирование uРА-акт и tРА-акт ингибитором PAI–Iакт происходило интенсивнее в опухолях нелюми‑ нальных типов РМЖ. Оценка эффективности неоадъюватной химиотерапии рака молочной железы при помощи анализа клеточной плотности и лечебного патоморфоза А. В. Комяхов, А. Г. Кудайбергенова, В. В. Семиглазов Цель – определить параметры эффективности не‑ оадъювантного лечения больных раком молочной же‑ лезы (РМЖ) на основании изменения градиента кле‑ точной плотности в опухолевой ткани. Материалы и методы В работу включен 31 пациент, получавший неоа‑ дъювантную химиотерапию. Всем больным при по‑ мощи МГ, УЗИ оценивали размер опухоли и соноэ‑ ластографические показатели жесткости. Измерения проводились до начала проведения неоадъювантной химиотерапии, после 2 циклов химиотерапии и перед хирургическим лечением. При послеоперационном морфологическом исследовании оценивалась сте‑ пень лекарственного патоморфоза согласно класси‑ фикации ответа опухоли на лечение по I. D. Miller and S. Payne. Для определения клеточной плотности в процессе работы было исследовано 62 образца РМЖ. Готовые гистологические препараты были отсканированы в сканере гистологических препаратов Pannoramic 250 с целью получения цифровых изображений. С помо‑ щью оператора «marker» программы просмотра изо‑ бражений Pannoramic Viewer в каждом фиксированном изображении находили комплексы инвазивного РМЖ или резидуальной опухоли, в случаях полного пато‑ морфологического регресса подсчитывались ядра кле‑ ток сохранившейся ткани молочной железы (прото‑ ков, долек и полей фиброза) и проводили подсчет абсолютного количества ядер в единице площади ги‑ стологического среза. Во всех случаях было исследо‑ вано не менее 1 мм2 площади гистологического среза, после чего вычислялось среднее значение количества клеток. Затем сравнивалась клеточная плотность в образцах, полученных до и во время химиотерапии, а также после операции. Результаты При положительном действии химиотерапии и уменьшении размеров по данным инструментальных методов исследования наблюдалось снижение клеточ‑ ной плотности опухолевого узла. Максимальная кле‑ точная плотность до химиотерапии составила 83 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов 2015 407 826 мм2, минимальная 2700 мм2, после лечения 8384 мм2 и 432 мм2, соответственно. Предварительные результаты данного пилотного исследования показа‑ ли, что процентное уменьшение клеточной плотности до и после химиотерапии коррелирует со степенью лечебного патоморфоза в 84 % случаев (критерий Пирсона 0.84 [p<0.001]). Заключение Анализ клеточной плотности может применяться для определения эффективности неоадъювантного лечения РМЖ. Необходимо дальнейшее изучение зна‑ чимости данного критерия в оценке прогноза заболе‑ вания в группе больных не достигших полного лекар‑ ственного патоморфоза. ных различий в группах оценивалась при помощи теста Уилкоксона. Результаты и выводы В первой группе среднее значение Her2 / neu соста‑ вило 0,33, во второй – 0,85, в третьей – 0,75, в четвер‑ той – 2,13. Статистически значимым сдвигом (Т-кри‑ терий Уилкоксона) является только различие значений в третьей группе (р<0,01). Таким образом, с высокой степенью достоверности выявлена тенденция к сни‑ жению уровня экспрессии Her2 / neu при местном ме‑ тастазировании для пациенток со статусом первичной опухоли 2+. В других случаях достоверного изменения экспрессии Her2 / neu при метастазировании не обна‑ ружено. Her2 / neu-статус регионарных метастазов и первичной опухоли при раке молочной железы Отдаленные результаты комплексного лечения местнораспространенного рака молочной железы К. В. Конышев, А. А. Бриллиант, С. В. Сазонов Цель – В настоящее время рутинным методом морфологической диагностики карциномы молочной железы становится иммуногистохимическое исследо‑ вание рецепторного статуса клеток опухоли для назна‑ чения таргетной терапии и оценки прогноза заболева‑ ния. Учитывая тот факт, что действие адъювантной химиотерапии направлено в первую очередь против выявленных или предполагаемых метастазов, иссле‑ дователи широко обсуждают вопрос об обоснованнос‑ ти назначения тех или иных средств на основании исследования только опухолевой ткани первичного очага, а также о возможности увеличить эффектив‑ ность терапии, корректируя ее в случаях отличий ре‑ цепторного статуса метастатических клеток от клеток первичного очага. Целью данного исследования явля‑ ется выявление и характеристика различий Her2 / neuстатуса клеток регионарных метастазов и первичного очага при раке молочной железы. Материалы и методы В исследование вошел послеоперационный мате‑ риал от 88 больных раком молочной железы с мета‑ стазами в регионарные лимфатические узлы. Всем пациенткам не проводили химио- или радиотерапию до операции. Исследование экспрессии Her2 / neu про‑ водилось иммуногистохимическим методом (антите‑ ла Ventana, клон 4B5, автостейнер Ventana), оценка результатов реакции – в соответствии с рекомендаци‑ ями ASCO / CAP 2013 года. Все пациентки были раз‑ делены на четыре группы в соответствии с уровнем экспрессии Her2 / neu клетками первичного опухоле‑ вого узла: 1–0, 2–1+, 3–2+, 4–3+. В каждой группе сравнивалась экспрессия Her2 / neu в ткани первично‑ го очага и ткани метастазов. Значимость обнаружен‑ 84 С. И. Маркосян, Л. А. Чурилова, О. А. Матяш, А. С. Кулеш, А. И. Винцковская, А. Ф. Лазарев Цель – оценить отдаленные результаты лечения местно- распространенного рака молочной железы (МР РМЖ). Материалы и методы В КГБУЗ АКОД с 1999 по 2013 г. находились на ле‑ чении 87 больных с МР РМЖ. Частота поражения со‑ ставила 1,8 %, средний возраст больных – 52 года. В менопаузе различного срока находились 32 (36,8 %) пациентки. Исследования рецепторного статуса проведено у 82 (94,2 %) пациенток, из них рецепторопозитивные опухоли были обнаружены у 56 (64,4 %). Her-2‑поло‑ жительные опухоли у 47 (54,0 %) больных. Высокая степень гистологической злокачественности встреча‑ лась у 64 (73,6 %) больных МР РМЖ. Преобладал ин‑ фильтративный протоковый рак у 65 (74,7 %) боль‑ ных, у 12 (13,8 %) – дольковый. Неоадъювантная химиотерапия (FAC, AT, FEC) проводилось от 4 до 6 циклов. При неэффективно‑ сти химиотерапии проводилась предоперационная лучевая терапия. После оперативного лечения, проводились: послеоперационная лучевая терапия, адъювантные курсы химиотерапии от 4 до 6 курсов, включающие антрациклины, таксаны. Гормональ‑ ное лечение проведено 46 (52,9 %) больным с ре‑ цепторопозитивным рецепторным статусом. Боль‑ ным с Her-2 / n eu-положительными опухолями проводилась таргетная терапия трастузумаб 1 раз в 3 нед в течение 12 мес в качестве адъювантного лечения. Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Результаты У 43 (49,4 %) больных метастазирование возникло до 5 лет наблюдения, у 69 (79,3 %) до 10 лет. Рецидив в зоне операции возник – у 18 (20,1 %) пациенток до 5 лет, у 27 (31,0 %) до 10 лет. От генерализации про‑ цесса умерло 32 (36,8 %) больных до 5 лет, 49 (56,3 %) до 10 лет. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов у больных ОИФ РМЖ являлись легкие, кости и печень. Выводы Современный подход к лечению МР РМЖ с уче‑ том молекулярной характеристики опухоли позволяет оптимизировать отдаленные результаты при данной патологии. Экспрессия маркера стволовых опухолевых клеток альдегиддегидрогеназы первого типа (ALDH1) у больных раком молочной железы (РМЖ) Е. А. Маслюкова, С. И. Заброда, Л. И. Корытова, К. М. Пожарисский, Г. А. Раскин, О. В. Корытов Актуальность Несмотря на прогресс в лечении РМЖ с помощью комбинированного подхода с учетом морфологиче‑ ских данных, отдаленные метастазы могут развиться у 30–90 % пациентов с первичным РМЖ, даже на ран‑ них его стадиях. По одной из версий, которые мо‑ гли бы, по крайней мере, частично объяснить неэф‑ фективность лечения является теория раковых стволовых клеток (сancer stem cells (CSC)). Это теория предполагает, что рак может возникать и развиваться из небольшой части стволовых клеток, которые спо‑ собны вызывать рост опухоли, а также влиять на рези‑ стентность к химио- и лучевой терапии Цель – эсследование экспрессии ALDH1 в опухо‑ левых клетках у больных РМЖ. Материалы и методы В исследование были включены 83 пациентки с местно-распространенным РМЖ (T1-4N0-3M0), по‑ лучавших лечение с 2005 по 2009 гг.. Критериями включения являлись гистологически подтвержденный диагноз инвазивного РМЖ, возраст старше 18 лет, ECOG 0 или 1. Для анализа использовали иммуноги‑ стохимическое окрашивание биопсийного материала первичной опухоли. Иммуногистохимическое иссле‑ дование выполнялось по стандартному протоколу. Антитело к ALDH-1 использовалось фирмы Epitomics, было кроличьим моноклональным (клон EP1932Y), разведение 1:200. Оценка иммуногистохимического окрашивания осуществлялась путем подсчета числа 2015 позитивных клеток относительно общего числа опу‑ холевых клеток. Количество окрашенных клеток боль‑ ше 1 % относилось к группе с высоким содержанием стволовых опухолевых клеток (группа 1), меньше 1 % – с низким содержанием (группа 2). В группу 1 вошли 16, в группу 2–67 пациенток. По течению забо‑ левания пациенток разделили на группу благоприят‑ ного прогноза – 20 больных, которые не имели мета‑ стазов в течение 5 лет после хирургического лечения, и 63 – группа не благоприятного прогноза, у которых метастазы возникли в течение 5 лет после установле‑ ния диагноза. Результаты Большинство больных в обеих группах (80,7 %) имели гормоноположительные опухоли и относились к типу люминальный А и люминальный В. Индекс Ki67 в группе благоприятного прогноза колебался в ин‑ тервале от 2 % до 50 %, среднее значение составило 13,6 %. В группе больных неблагоприятного прогноза минимальное значение Ki-67 cоставило— 2 %, макси‑ мальное – 80 %, среднее – 20,4 %. В группе больных, где метастазы не возникли в течение 5 лет низкие зна‑ чения пролиферативного индекса (Ki-67 <14) встреча‑ лись достоверно чаще, чем в группе плохого прогноза (p=0,0123). В группе больных с благоприятным прогно‑ зом (метастазы не возникли в течение 5 лет) стволовые опухолевые клетки не были выявлены ни в одном слу‑ чае. В группе пациенток с неблагоприятным прогнозом (у всех в течение 5 лет появились отдаленные мета‑ стазы) высокое содержание ADHL1 установлено в 16 образцах опухолевой ткани, взятой при биопсии. Это свидетельствует о прогностической значимости данно‑ го маркера, p=0,0121. При анализе клинико-патологи‑ ческих характеристик больных РМЖ с учетом экспрес‑ сии стволовых раковых клеток ALDH1 (+) и ALDH (-) не было отмечено каких ‑либо статистически значимых различий в отношении наличия или отсутствия пора‑ женных регионарных лимфатических узлов, категории T, субпотипа РМЖ и индекса Ki-67. Однако, выявлена следующая закономерность: высоко и умеренно диф‑ ференцированные опухоли чаще встречались в группе ALDH1 (-), тогда как низкодифференцированные в группе ALDH1 (+), p=0,006. Анализ зависимости вре‑ мени до возникновения метастазов от экспрессии ALDH1 показал статистически достоверное уменьше‑ ние времени до прогрессирования заболевания при экспрессии ALDH1 (+) у больных РМЖ по срав‑ нению с группой больных, у которых стволовые опухо‑ левые клетки не определялись ALDH1 (-), р<0,05. Вы‑ живаемость больных, у которых опухолевые клетки не имели экспрессии ALDH1, была статистически вы‑ ше, чем в группе больных, где выявлялся селективный маркер стволовых опухолевых клеток – ALDH1 (+). Достоверность различий между кривыми выживаемо‑ сти подтверждалась Gehan»s Wilcoxon и Cox’s F-Test. 85 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Выводы Определение ALDH1 в опухолевых клетках несет дополнительный прогностический потенциал для предсказания течения заболевания у больных РМЖ. Особенный интерес представляет группа лю‑ минального рака, когда, несмотря, на казалось бы, благоприятное течение болезни, часть пациентов про‑ грессирует. Наличие дополнительного прогностиче‑ ского маркера, такого как ALDH1 позволит опреде‑ лить когорту больных для более тщательного мониторинга. Настоящее исследование подчеркивает важность статуса ALDH1 в исследовании стволовых раковых клеток и определяет ALDH1 как потенциальный про‑ гностический маркер, и возможно, в будущем терапев‑ тическая мишень для лечения больных РМЖ. Селективная внутриартериальная полихимио и лучевая терапия в лечении воспалительных форм рака молочной железы Е. А. Маслюкова, Л. И. Корытова, С. В. Одинцова, Р. М. Жабина, А. А. Поликарпов Актуальность Воспалительный рак составляет приблизительно 5 % всех случаев РМЖ. Женщины с ВРМЖ (воспали‑ тельным раком молочной железы), как правило, уже имеют отдаленные метастазы при постановке диагно‑ за. В последние 10 лет способы лечения пациентов с ВРМЖ включают химиотерапию, операцию и облу‑ чение. Однако, стандартов лечения ВРМЖ не установ‑ лено. Цель – повышение эффективности комбиниро‑ ванного химиолучевого лечения больных воспалитель‑ ным РМЖ с использованием селективной внутриар‑ териальной полихимиотерапии и химиоэмболизации или химиоинфузии внутренней и (или) наружной грудных артерий, с последующей радикальной луче‑ вой терапией. Материалы и методы С 2000 по 2014 гг. проведено лечение у 179 пациен‑ ток с ВРМЖ. В исследуемой группе – селективная внутриартериальная полихимиотерапия в неоадъю‑ вантном режиме с последующей радикальной лучевой терапией была проведена у 67 (37,4 %) пациенток с первично-неооперабельным (Т4в) ВРМЖ. Контр‑ ольную группу составили 112 (62,6 %) пациенток ВР‑ МЖ. В исследуемой группе проводили масляную хи‑ миоэмболизацию (ХЭ) (n=43) или химиоинфузию (ХИ) (n=24) внутренней и \ или наружной грудных артерий с использованием 50 мг метотрексата, 1000 мг 86 2015 5‑фторурацила, смешанных с 2–5 мл липиодола (n=36), в другой группе 80–100 мг таксотера и 4 мл липиодола (n=31).Через 1 сутки после ХЭ или ХИ на‑ чинали лучевую терапию (ЛТ). Облучение проводилив режиме среднего фракционирования (3 Гр) до суммар‑ ной дозы на основание МЖ 45–48 Гр, регионарных лимфоузлов 36–39 Гр. Через 2–3 недели после окон‑ чания ЛТ проводили СХТ по схеме CMF или по схеме АТ (также 5 циклов). В контрольной группе проводи‑ ли неоадъювантную ПХТ, с последующей операцией, если больные переходили в операбельное состояние. В контрольной группе самостоятельная ЛТ проводи‑ лась у 46 пациенток, послеоперационная ЛТ у 49. Результаты Все больные исследуемой группы завершили тера‑ пию в установленные сроки. Лучевые реакции в ходе проведения лучевой терапии были умеренно выражен‑ ными (I–II степени) и купировались применением салфеток колетекс-димексид, колегель с инкорпори‑ рованными лекарственными препаратами с деринатом и лидокаином, а также Колетекс-СМЧ с мочевиной на текстильной основе. Следует отметить, что салфет‑ ки колетекс применялись для профилактики с перво‑ го дня и месяц после окончания лучевой терапии. Из осложнений ангиографии, следует отметить, осложнение, возникшее у 33 летней пациентки, при введении контраста. Наблюдался спазм сонных артерий, повлекший за собой такие симптомы, как ди‑ намическое нарушение мозгового кровообращения: головокружение, выпадение полей зрения. Данное состояние купировалось введением дексаметазона, спазмолитиков, химиоэмболизация не проводилась. В исследуемой группе радикальная мастэктомия была выполнена у 25 пациенток в контрольной у 66. Ответ на неоадъювантную терапию (по данным опе‑ рационного материала): полный ответ в исследова‑ тельской группе достигнут у 16 (64 %), частичный у 9 (36 %) больных. В контрольной группе: полный ответ у 24 (36 %), частичный у 42 (64 %) пациентов, p<0,05. Пятилетняя выживаемость в группе с ангиографией не зависела от выполнения мастэктомии. По нашему мнению, это связано с тем, что часть пациенток, у ко‑ торых был достигнут полный ответ на проведенное лечение (ангиография+лучевая терапия) отказались от операции. В контрольной группе отмечалась та‑ кая же тенденция. Не было выявлено различий между группой химиотерапия плюс операция и группой химиотерапия плюс лучевое воздействие. Годичная выживаемость в исследуемой группе со‑ ставила 99 %, 2 года – 92,3, 3 года – 80,7 %, 5 лет – 66,8 %. Годичная выживаемость в контрольной группе составила 95,3 %, 2 года – 83,7 %, 3 года – 65,9 %, 5 лет – 38,8 %. Для оценки отдаленных результатов лечения использовали метод Каплана-Мейера для рас‑ чета актуриальной выживаемости. Умершие больные Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов кодировались как законченный случай, остальные цензурировались по дате последнего обращения к вра‑ чу. Выживаемость больных, в исследуемой группе бы‑ ла достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05). Выводы Комбинированное химиолучевое воздействие с использованием химиоэмболизации / химиоинфу‑ зии – безопасный и высокоэффективный метод лече‑ ния больных ВРМЖ. При ВРМЖ лучевая терапия в сочетании с химиоэмболизацией приводит к высо‑ кой выживаемости на протяжении 5 лет среди паци‑ ентов ВРМЖ, успешно завершивших курс запланиро‑ ванного лечения. Гормонотерапия – как метод лечения пациенток с раком молочной железы старше 70 лет Ю. А. Мурзина, С. М. Демидов, Т. О. Ирих Цель – оценить эффект первичной гормонотера‑ пии антиэстрогенами рака молочной железы у жен‑ щин старше 70 лет. Материалы и методы Исследуемая группа – 237 пациенток с диагнозом: рак молочной железы, наблюдавшихся в МАУ ГКБ№ 40 с 2011 по 2015 гг.. Критерии включения: воз‑ раст старше 70 лет, наличие противопоказаний или от‑ каз от оперативного лечения или химиотерапии, от‑ сутствие отдаленных метастазов. Цитологическая верификация получена во всех случаях. Подгруппа больных (случайная выборка) – 30 человек, которым выполнена трепанобиопсия опухоли с ИГХ-исследо‑ ванием гистологического материала и определением молекулярного типа опухоли. Все пациентки получали тамоксифен в дозе 20 мг / сут. Метод исследования – «случай-контроль». Оценка динамики – каждые 3 мес. Оценка эффекта – согласно степеням RECIST. Кри‑ терии достоверности – критерий соответствия Пир‑ сона, коэффициент корреляции Пирсона. Результаты Возраст пациенток – от 62 лет до 92 лет, средний возраст –75,9±5,6 лет. Медиана времени наблюдения в общей группе – 18,56 мес, в подгруппе с ИГХ-статусом – 8,6 мес. Общая группа: Т1–79 человек, Т2–92, местно-рас‑ пространенный рак – 34, первично-неоперабельный рак – 32; из них с N+ – 9, отечно-инфильтративный рак – 11. Подгруппа: люминальный А – 14 пациенток, лю‑ минальный В HER2‑neg – 12, люминальный В HER2+ – 1, HER2+ – 2, triple-negative – 1. Частота прогрессирования – 31,92 % (75 больных), из них у 61 пациентки – местно-распространенный 2015 и первично-неоперабельный рак. У 8 из 9 пациенток с N+, всех пациенток с отечно-инфильтративной фор‑ мой рака – прогрессирование заболевания. При лю‑ минальном В, HER2+, triple-negative типах – прогрес‑ сирование. Средневзвешенная частота стабилизации – 34,64 % (82 пациентки). Средневзвешенная частота объективного ответа – 33,44 % (80 пациенток). В подгруппе с люминальным А типом – 71,43 % (10 человек), из них в 57,14 % – полная резорбция. Выводы – гормонотерапия антиэстрогенами (Тамоксифен) как самостоятельный метод лечения рака молочной железы у женщин в глубокой менопаузе эффективна в группе операбельного рака без предварительной оценки рецепторного статуса; – гормонотерапия высоко эффективна при люми‑ нальном А типе опухоли; – у пациенток с отечно-инфильтративной формой рака и N+-статусом первичная эндокринотерапия не может являться методом выбора лечения; – при люминальном В, HER2+, triple-negative ти‑ пах опухоли всегда наблюдается прогрессирование заболевания и требует оперативного лечения или пе‑ ревода на химиотерапию. Конструирование и исследование иммуногенности полиэпитопной ДНК-вакцины против рака молочной железы Ж. К. Назаркина, М. В. Харькова, Д. В. Антонец, С. И. Бажан, Л. И. Карпенко, В. В. Власов, А. А. Ильичев, П. П. Лактионов Цель – конструирование и исследование иммуно‑ генности ДНК-вакцин, способных индуцировать ци‑ тотоксический иммунный ответ против клеток опухо‑ лей молочной железы, экспрессирующих HER2 и Mammaglobin-1 (Mam). Материалы и методы Полиэпитопная ДНК (BC2) была сконструирова‑ на с использованием программного обеспечения TEpredict и PolyCTLDesigner. Для получения незрелых дендритных клеток (ДК) моноциты, выделенные из мононуклеарных клеток (МК) крови человека, культивировали в среде RPMI-1640 с 10 % ЭТС, ГМКСФ и ИЛ-4 (Peprotech) 6 суток. Незрелые ДК транс‑ фицировали ДНК с помощью набора MATra (PromoCell). Для индукции созревания ДК в среду добавляли ИЛ-1β, ФНО-α ИФН-α, ИФН-γ и polyI:C и культивировали 2 суток. Зрелость ДК оценивали проточной цитометрией с использованием антител к 87 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов CD83, CD86, CD14, HLA-DR (Abcam). Т-лимфоциты выделяли из МК с использованием EasySep kit (StemCell). Уровень продукции цитокинов определяли методом ИФА (Вектор-Бест). Число ИФН-γпродуцирующих клеток оценивали методом ELISPOT. Результаты и выводы Сконструирована полиэпитопная ДНК BC2, содер‑ жащая эпитопы белков HER2 и Mam – характерных онкогенов РМЖ. Получены и охарактеризованы свобод‑ ные от ЛПС препараты плазмидных ДНК pBC2, pMam и pHER2, кодирующие полиэпитопный антиген и пол‑ ные копии Mam и HER2. Зрелые ДК были получены дифференцировкой из моноцитов периферической кро‑ ви человека. Оптимизированы условия доставки ДНК в дендритные клетки. С использованием проточной цито‑ метрии и микроскопии показано, что полученные ДК обладают морфологическими и фенотипическими при‑ знаками зрелых ДК. Стимуляция зрелыми ДК приводит к усилению пролиферации Т-лимфоцитов и повышению секреции ИФН-γ Т-лимфоцитами. Показано, что полу‑ ченные ДК стимулируют Th1-поляризацию Т-лимфо‑ цитов и индукцию цитотоксического иммунного ответа. Показана антиген-специфическая активация Т-лимфо‑ цитов в ответ на стимуляцию ДК, трансфицированными pBC2. Полученные данные свидетельствуют о том, что полиэпитопная ДНК-вакцина более эффективно инду‑ цирует специфический иммунный ответ по сравнению с ДНК-вакцинами, кодирующими полные копии анти‑ генов. Эстетические результаты одномоментных реконструктивных операций после кожесохраняющих мастэктомий Ю. В. Пржедецкий, О. В. Хохлова, Н. А. Захарова, А. В. Борлаков Введение Степень развития технологий и методов лечения рака молочной железы, а так же объем накопленных знаний на современном этапе позволяют эффективно бороться с наиболее частой онкопатологией у жен‑ щин. Однако, немаловажной чертой РМЖ является острое эмоциональное давление, оказываемое на жен‑ щину. Омоложение рака молочной железы, а так же увеличение продолжительности активной социальнообщественной жизни пациенток повышает значи‑ мость реконструктивных операций и ведет хирургов по пути индивидуализации подхода к каждому кон‑ кретному случаю. Цель – проанализировать эстетический эффект при различных методиках одномоментных рекон‑ 88 2015 структивных операций после кожесохраняющих ма‑ стэктомий. Материалы и методы За период с 2013 по 2015 гг. в отделении мягких тканей № 2 РНИОИ выполнено 56 кожесохраняю‑ щих мастэктомий с различными способами рекон‑ струкции, из них: 42 реконструкции с использова‑ нием силиконовых имплантатов, 5 реконструкций TRAM-лоскутом, 9 – реконструкций с использо‑ ванием предварительно подготовленного путем липофиллинга торакодорзального лоскута. В 15 случаях пришлось прибегнуть к липографтингу – как завершающему корректирующему вмешатель‑ ству с целью улучшения конечных косметических результатов. Стоит отметить, что самые эстетически удачные конечные результаты, с учетом возможных осложне‑ ний в донорских зонах (при операциях с использова‑ нием аутоматериалов), удавалось достичь именно с по‑ мощью реконструкции силиконовыми имплантатами. На втором месте: реконструкции с использованием предварительно-подготовленного торакодорзального лоскута. Методика использования TRAM-лоскута ока‑ залась на 3 месте, в основном за счет значительной травматизации донорской зоны. В процессе оптимизации методов реконструкции нами была разработана модификация стандартного метода реконструкции торакодорзальным лоскутом за счет увеличения объема лоскута предварительной аутолипотрансплантацией. Тем не менее эта методика имеет ограниченные показания и не заменяет собой остальные способы реконструкции. Заключение Кожесохраняющая мастэктомия с различными методами реконструкции удаленной молочной же‑ лезы остается наиболее приемлемым способом хи‑ рургического лечения рака молочной железы. Одна‑ ко выбор оптимальной методики восполнения объема молочной железы остается за хирургом, что подчеркивает необходимость большого опыта и широкого спектра выполняемых операций. Све‑ дение к минимуму числа осложнений, а так же наи‑ более эстетичный конечный результат являются основными задачами современной реконструктив‑ ной хирургии. Особенности рака молочной железы у женщин города Иванова и области А. Н. Рубашкина, А. М. Данишевич Цель – оценить особенности течения рака молоч‑ ной железы у женщин города Иваново и области. Материалы и методы Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Всего обследованы 159 женщин в возрасте 59,07±10,58 лет, состоявшие на диспансерном учете в ОБУЗ Ивановском областном онкологическом ди‑ спансере с 2008 по 2014 годы. Из них 98 пациенток с LUM А (иссл. гр. 1), 9 больных с LUM B (иссл. гр. 2), 42 трипл-негативные (Basal-like) (иссл. гр. 3), 13 HER2 / neu+ (иссл. гр. 4). Всем больные обследова‑ ны: анамнез, маммография, пункция с цитологиче‑ ским исследованием, УЗИ внутренних органов, рен‑ тгенограмма органов грудной клетки, биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим ис‑ следованием ткани молочной железы. Также все больные оперированы в объеме радикальная мастэк‑ томия с лимфаденэктомией, с лучевой и / или химио‑ терапией. Результаты В анамнезе 12 больных (7,54 %) были онкологиче‑ ские заболевания других локализаций ранее перене‑ сенные, гинекологические заболевания (44,65 %) пре‑ имущественно гиперпластического характера (59,55 %), экстрагенитальная патология (44,02 %), сочетание экстрагенитальных и гинекологических за‑ болеваний (18,23 %). Рак молочной железы у боль‑ шинства больных диагностирован на ранних стадиях (91,83 %,8,17 %; p<0,05). По результатам иммуноги‑ стохимического исследования ткани молочной желе‑ зы 67 % опухолей были рецепторпозитивными: РЭ+ (12,57 %), РП+ (11,94 %), РЭ+РП+ (49,05 %). Злока‑ чественные новообразования молочных желез чаще были рецепторпозитивными у Lum A формы: РЭ+РП+ у 71,43 %. Опухоль чаще диагностировали в левой мо‑ лочной железе (Mammae sin. – 56,60 %; M. dex. – 43,39 %; p<0,05). Во всех группах превалировал инва‑ зивный протоковый рак молочной железы (протоковый – 73,58 %, дольковый – 24,52 %, про‑ чие – 7,54 %; p<0,05) при LUM A, LUM B (68,36 %;88,88 %; p<0,05), трипл-негативном и HER2+ / neu РМЖ (78,57 %; 69,23 %; p<0,05). Другие фор‑ мы РМЖ диагностировали у 7,54 % больных, это были слизистый (41,66 %), цистаденокарцинома (16,66 %), перстневидноклеточный (8,33 %) рак и рак Педжета (33,33 %). Комплексное лечение проводилось 24,81 % больным РМЖ. 17 больных РМЖ I–II стадий отказа‑ лись от дальнейшего лечения (10,69 %). Прогрессиро‑ вание заболевания в течение первого года после лече‑ ния отмечалось преимущественно у больных с HER-2+ / neu РМЖ (3,07 %; 0 %; 2,38 %; 15,38 %; p<0,05), а позднее через пять лет – у больных с Lum A РМЖ (2,04 %). Выводы Среди женского населения города Иваново и об‑ ласти преобладал Lum A рецепторпозитивный (61,63 %) гормональнозависимый РМЖ, диагности‑ рованный на ранних стадиях (92,86 %), преимущест‑ венно левосторонней локализации и протоковой 2015 инвазии, имеющий более благоприятное течение (позднее метастазирование 2,04 %). Заболеваемость Her2+ / neu (8,18 %) РМЖ среди женщин очень невы‑ сокая, но течение агрессивное ввиду раннего метаста‑ зирования в течение первого года после лечения (15,38 %). Оценка предиктивной и прогностической ценности молекулярных маркеров в оценке эффективности предоперационной таксан-содержащей химиотерапии рака молочной железы (РМЖ). Т. Ю. Семиглазова, В. В. Клименко, В. В. Семиглазов, Котова Актуальность – знание молекулярно-генетических характеристик РМЖ может помочь не только в выбо‑ ре цитостатика, но и избежать риска появления побоч‑ ных эффектов от заведомо неэффективной терапии. Цель – улучшить результаты лечения больных местно-распространенным РМЖ. Материалы и методы Оценены результаты рандомизированного иссле‑ дования «Роль таксанов в комбинации с антрацикли‑ нами (ТАС) и без антрациклинов (ТС) в неоадъювант‑ ном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы (РМЖ)», сравнивающего два таксан-содержащих режима ТАСх4 («доцетаксел 75 мг / м2 + доксорубицин 50 мг / м2 + циклофосфамид 500 мг / м2») и ТСх4 («доцетаксел 75 мг / м2 + циклофос‑ фамид 500 мг / м2»). Перед включением в исследование все больные местно-распространенным РМЖ (сT12N2-3M0, cT3N1-3M0, cT4N0-3M0) подписывали ин‑ формированное согласие на основе ознакомления. Клиническое исследование одобрено этическим ко‑ митетом ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России. В исследование включена 141 больная местно-распространённым раком молочной железы, получившие химиотерапию по схеме ТАС или ТС до 6 циклов. Больным HER2+ РМЖ одновре‑ менно с полихимиотерапией назначалась таргетная терапия трастузумабом в стандартных дозах. В случае отсутствия объективного ответа (полного или частич‑ ного регресса) на фоне химиотерапии по схеме ТС больные переводились в группу ТАС (cross-over). Результаты Оценена чувствительность к неоадъювантной так‑ сан-содержащей химиотерапии люминального А, лю‑ минального В, трижды негативного и HER2 – пози‑ тивного подтипов (частота pСR при этих подтипах равнялась 8,5 %, 6,7 %, 23,8 % и 25,8 % соответствен‑ 89 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов но (p<0,05). По частоте частичных регрессов схема ТАС против схемы ТС показала статистически досто‑ верное преимущество (82,9 против 67,8 % соответст‑ венно, р<0,05). Показатели pCR были сопоставимы и составили 13,7 % и 17,1 % соответственно (р>0,05). Мутация BRCA1 выявлена у 6,4 % больных: у 5 (55 %) больных с мутацией 5382insC в гене BRCA1 ди‑ агностирован трижды негативный подтип и у 4 (45 %) – люминальный А подтип РМЖ. Установлена высокая эффективность неоадъювантной таксан-со‑ держащей химиотерапии у больных BRCA1‑ассоции‑ рованным РМЖ: объективный ответ наблюдался у 8 больных (88,9 %), pCR – у 4 (44,4 %). pCR был отмечен у 19 больных (24,1 %) с низкой экспрессией TUBβIII и ни у одного больного с высо‑ кой экспрессией TUBβIII. Чувствительность, специ‑ фичность, общая точность низкой экспрессии TUBβIII составили 94,7 %, 50,4 %, 56,4 % соответст‑ венно. У больных местно-распространенным РМЖ с низким уровнем экспрессии гена TUBβIII опухоли до начала химиотерапии отмечается явная тенденция к улучшению показателей 2‑летней безрецидивной выживаемости (БВ) по сравнению с больными, у ко‑ торых экспрессия гена TUBβIII была высокой (80,3 % против 51,9 %, р<0,05). В группе больных с низкой экспрессией ТОР2α pCR на полихимиотерапию с включением антраци‑ клиновых антибиотиков был достигнут у 1 больной (1,6 %), тогда как в группе высокой экспрессии – у 18 больных (24 %). Чувствительность, специфичность, общая точность высокой экспрессии TOP2α состави‑ ли 94,7 %, 53,4 %, 59,1 % соответственно. У больных местно-распространенным РМЖ с высоким уровнем экспрессии гена TOP2α опухоли до начала химиоте‑ рапии показатели 2‑летней БВ значимо выше, по сравнению с больными РМЖ с низкой экспрес‑ сией гена TOP2α (87,1 против 43,1 % соответственно, р<0,05). Вероятность pCR и значимого патоморфологи‑ ческого ответа на предоперационную таксан-содер‑ жащую химиотерапию значимо повышается при низ‑ кой экспрессии TUBβIII в комбинации с высокой экспрессией TOP2α: чувствительность метода соста‑ вила 89,5 % и 82,9 %; специфичность – 74,6 % и 82,4 %; общая точность – 76,6 % и 82,5 % соответ‑ ственно. Выводы Детекция высокой экспрессии гена TOP2 α, а также низкой экспрессии генов TUBβIII и мутации BRCA1 методом полуколичественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с учётом клиниче‑ ских, морфологических и биологических особенностей местно-распространённого РМЖ в клинической пра‑ ктике позволит: облегчить выбор лекарственной нео‑ адъювантной терапии; индивидуализировать систем‑ 90 2015 ное лечение; улучшить показатели выживаемости больных; уменьшить затраты на терапию за счет сокра‑ щения использования неэффективных дорогостоящих лекарственных средств. Правовое обеспечение системы качества оказания медицинской помощи при диагностике и лечении злокачественных новообразований молочной железы Л. А. Солоницына, С. В. Сазонов, С. М. Демидов, С. Л. Леонтьев Цель – анализ правовой регламентации обеспече‑ ния качества проведения иммуногистохимических исследований при злокачественных новообразовани‑ ях молочной железы. Материалы и методы Нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощи. Использованы мето‑ ды: формально-юридический, системно-структурный, формально-логический (описание, сравнение, ана‑ лиз), грамматико-лингвистический. Результаты Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее ФЗ № 323) в статье 2 дает определение качества медицинской помощи: это совокупность характеристик, отражающих своевре‑ менность оказания медицинской помощи, правиль‑ ность выбора методов лечения, а также степень дости‑ жения запланированного результата. Кроме того, медицинская помощь должна быть оказана в соответ‑ ствии с порядками и стандартами ее оказания. В соответствии со статьей 87 ФЗ № 323 контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в формах государственного, ведомст‑ венного и внутреннего контроля. Государственный контроль осуществляется путем проведения лицензи‑ рования медицинской деятельности, а также проведе‑ ния соответствующих проверок, в том числе соблюде‑ ния порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Ведомственный контроль также включается в себя контрольные мероприятия по соблюдению по‑ рядков и стандартов оказания медицинской помощи в подведомственных учреждениях. Лицензирование деятельности по проведению им‑ муногистохимической диагностики осуществляется по профилю «патологическая анатомия». При этом, по данному направлению деятельности в настоящее время утвержден только один порядок оказания меди‑ цинской помощи – «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий» (утв. Приказом Министер‑ Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов ства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. N 354н). По профилю «онкология» порядок оказания медицин‑ ской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н. Им‑ муноморфологическая диагностика в качестве отдель‑ ного этапа в этом приказе не выделена. Т. о. иммуно‑ гистохимическая диагностика является видом патолого-анатомической диагностики, по которому не принято каких‑либо регламентирующих докумен‑ тов, устанавливающих порядок их оказания, и соот‑ ветственно обеспечивающих качество и безопасность данного метода диагностики. Таким образом, ни государственный, ни ведомст‑ венный контроль качества и безопасности оказания медицинской помощи, не способны сегодня обеспе‑ чить качество оказания медицинской услуги по прове‑ дению иммуногистохимических исследований при злокачественных новообразованиях молочной железы. Внутренний контроль качества и безопасности оказания медицинской помощи может не дать объек‑ тивных данных о правильности выполнения методик. В тоже время, внешняя экспертиза (или референс) проводимых в лаборатории исследований может быть использована и для внутреннего контроля качества. Выводы При проведении иммуногистохимических иссле‑ дований контроль качества может быть обеспечен со‑ зданием системы референс-лабораторий. В рамках проведения мультицентрового исследования «HER2 тестирование рака молочной железы» протокол ML 17 265 была опробована работа системы референс-ла‑ бораторий в России и показана ее эффективность. Данная система кроме контроля дает возможность по наиболее сложным случаям получить мнение спе‑ циалиста более высокого уровня. В настоящее время единственным основанием проведения референс-ис‑ следований может стать принятие профессиональной некоммерческой организацией алгоритма направле‑ ния и проведения пересмотра иммуногистохимиче‑ ских исследований в форме утверждения клинических рекомендаций на основании ранее проведенных ис‑ следований в соответствии с полномочиями, установ‑ ленными статьей 67 ФЗ № 323. Диагонстический потенциал экзосом, связанных с форменными элементами крови С. Н. Тамкович, О. С. Тутанов, А. Е. Григорьева, Н. А. Кирюшина, В. И. Пермякова, В. Е. Войцицкий, В. В. Власов, Е. И. Рябчикова, П. П. Лактионов 2015 актуальной задачей молекулярной онкологии. Од‑ ним из новейших объектов для поиска опухолеспе‑ цифических маркеров являются экзосомы биоло‑ гических жидкостей – мембранные частицы эндоцитозного происхождения размером 30–100 нм. Поскольку в кровотоке онкологических боль‑ ных циркулируют экзосомы, секретируемые клет‑ ками опухолей, и содержащие биополимеры, ха‑ рактерные для этих клеток, циркулирующие экзосомы рассматриваются в качестве удобного источника диагностического материала для неин‑ вазивной диагностики / мониторинга злокачествен‑ ных новообразований. Целью работы является исследование особенно‑ стей циркуляции экзосом и оценка их диагностиче‑ ского потенциала в крови больных раком молочной железы (РМЖ). Материалы и методы Плазму и элюаты с поверхности форменных эле‑ ментов (ПФЭ) крови клинически здоровых женщин (ЗЖ, n=10) и больных РМЖ (n=10, T1-2N0M0). полу‑ чали как описано ранее (Tamkovich, 2005, Clinical Chemistry). Препараты экзосом из плазмы и элюатов с ПФЭ получали путем последовательной ультра‑ фильтрации и ультрацентрифугирования и характе‑ ризовали при помощи трансмиссионной электрон‑ ной микроскопии и иммуноокрашивания. Концентрацию белка в экзосомах определяли при помощи NanoOrange Protein Quantitation kit. Концентрации ДНК (Line-1 и α-sattelite), мРНК (ге‑ на GAPDH и 28S рРНК), а также микроРНК (let7a, miR103, miR191, miR195) определяли при помощи количественной ПЦР. Результаты и выводы Полученные препараты микрочастиц преиму‑ щественно содержат экзосомы с характерным раз‑ мером 30–100 нм, экспрессирующие CD9, CD24 и CD63. Впервые установлено, что экзосомы цир‑ кулируют не только в плазме, но и будучи связан‑ ными с поверхностью форменных элементов крови. Доля связанных с поверхностью форменных эле‑ ментов экзосом составляет не менее 60 % от обще‑ го числа экзосом. Впервые обнаружено, что в крови больных раком молочной железы наиболее пред‑ ставлены экзосомы диаметром от 50 до 70 нм, в кро‑ ви здоровых женщин – диаметром от 30 до 50 нм. В составе экзосом циркулирует не более 0,1 % цир‑ кулирующей ДНК крови. Таким образом, поиск диагностически значимых маркеров целесообразно проводить в составе мРНК, микроРНК и белков экзосом. Цель – поиск в крови маркеров, характерных для онкотрансформированных клеток, является 91 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Морфоиммуногистохимическая характеристика метапластической карциномы молочной железы С. С. Тодоров, С. Ж.‑П. Босенко, Е. С. Босенко, Р. Г. Луганская, Н. С. Сафорьян Представление о гистогенезе РМЖ, его молекуляр‑ но-биологических признаках, особенностях роста силь‑ но изменилось и стало более полным благодаря исполь‑ зованию метода иммуногистохимической диагностики разных вариантов РМЖ. В этой связи появились новые подтипы РМЖ, учитывающие наличие рецепторов гор‑ монов (эстрогена, прогестерона, андрогена), HER-2 статус, индекс пролиферативной активности опухоли, что позволило применить современные методы лече‑ ния, в том числе, использование таргетных препаратов. Однако, как показывает опыт изучения морфологиче‑ ских, иммуногистохимических свойств РМЖ, этим не исчерпывается описание только представленных биологических молекул. Остаются малоизученными отдельные виды РМЖ, в том числе базальноклеточные, метапластические, карциносаркомы, представляющие для исследователей не только практический – лечеб‑ ный, но и теоретический – фундаментальный интерес. В этой связи целью нашего исследования было сравнительное морфо-иммуногистохимическое иссле‑ дование метапластического РМЖ. Материалы и методы Изучено 5 наблюдений метапластического РМЖ, оперированных в отделениях маммологии ФГБУ «Ро‑ стовский НИИ онкологии» Минздрава России за пе‑ риод 2011–2014 гг. Средний возраст женщин составил 53 года. После выполнения секторальной резекции проводилось срочное гистологическое исследование операционного материала. Другая часть материала от‑ дельно вырезалась в виде пластин размерами не более 1 см в длину, заливалась в забуференный 10 % форма‑ лин, фиксировалась не более 24 часов, после рутинной проводки заливалась в парафин. После этого с пара‑ финовых блоков изготавливались гистологические срезы толщиной 3–4 мкм на ротационном микротоме Accu-Cut SRM 200 фирмы Sakura (Япония) которые окрашивались гематоксилином-эозином. Отдельно для проведения иммуногистохимическо‑ го исследования полученные гистологические срезы наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали вертикально в термостате при температуре 55– 56°С в течение 10 часов. Депарафинизацию, восстановление антигенной активности и все этапы иммуногистохимической ре‑ акции, а также докраску гематоксилином проводили в иммуногистостейнере VENTANA BenchMark ULTRA фирмы Roche (Швейцария). 92 2015 Результаты и выводы Метапластический РМЖ является редкой опухо‑ лью молочных желез и встречается у женщин старше 50 лет. Отличительными биологическими свойствами опухоли является наличие двух компонентов – эпите‑ лиального и мезенхимального. Эпителиальный ком‑ понент опухоли имеет сложный генез развития, что объясняется наличием в нем мембранных рецеп‑ торов к панцитокератину и виментину. Можно пола‑ гать, что эпителиальный компонент имеет диморфное развитие, вероятнее всего, вследствие трансдифферен‑ цировки. Высокие адгезивные свойства, пролифера‑ тивная активность, нарушение со стороны ядерного аппарата опухолевых клеток с вовлечением тонких регуляторных механизмов контроля клеточного деле‑ ния (cyclin-D1), структурирования хроматина (топо‑ изомераза-2а), нарушения процессов апоптоза (p53), позволяют считать данные опухоли высокоагрессив‑ ными со склонностью к быстрому росту и рецидиви‑ рованию. Отсутствие рецепторов к эстрогену, проге‑ стерону, HER-2 сближает данные опухоли с базальноподобными РМЖ. Описанные морфобио‑ логические особенности МК молочной железы позво‑ ляют судить об эпителиально-мезенхимальном про‑ исхождении таких новообразований. Мы полагаем, что отличительными признаками МК молочной же‑ лезы следует считать дефицит рецепторов половых гормонов (эстрогена, прогестерона), HER-2 / neu, в то же время отмечается высокая пролиферативная активность клеток опухоли, нарушение трансдиффе‑ ренцировки клеточных структур. Полученные сведе‑ ния необходимо учесть в дальнейшей разработке тар‑ гетного лечения МК молочной железы. Тройной негативный рак молочной железы С. С. Тодоров, В. Н. Касьяненко, Е. С. Босенко, Р. Г. Луганская Сегодня уже стало очевидно, что успехи лечения и прогноза рака молочной железы (РМЖ) напрямую зависят от правильной и своевременной морфологи‑ ческой, иммуногистохимической, молекулярно-гене‑ тической диагностики данного заболевания. Получе‑ ние новых сведений, результатов научных исследований, в том числе экспериментального харак‑ тера, заставляют по‑новому взглянуть на биологиче‑ ские варианты РМЖ, индивидуализировать тактику лечения. Отсюда становится понятным тот факт, что за последние десять лет происходят обновления в классификациях ВОЗ, выделяются дополнительные молекулярно-генетические варианты РМЖ, критерии и характеристика предопухолевых и опухолевых со‑ стояний молочной железы. Особое место среди РМЖ Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов занимает тройной негативный РМЖ, так называемый базальноподобный РМЖ. Несмотря на успехи в сов‑ ременной иммуногистохимической диагностике дан‑ ного варианта РМЖ, диагностический алгоритм его так до конца не разработан. Обсуждаемые в отечест‑ венной и зарубежной литературе белковые молекулы, такие как высокомолекулярные цитокератины, ви‑ ментин, ламинин, остеонектин, кавеолин-1 и другие не дают в полной мере возможности оценить проис‑ хождение данного типа РМЖ – из стволовой клетки, из клеток миоэпителия, из трансформированного эпителия желез. В отдельных исследованиях авторы предлагают выделять «чисто базальный» и базолюми‑ нальный подтипы РМЖ, основываясь на результатах 5‑летней выживаемости РМЖ. Однако, следует учи‑ тывать, что базальные (миоэпителиальные) клетки находятся в тесных клеточно-межклеточных взаимо‑ действиях с люминальным эпителием, клетками и во‑ локнами стромы. Поэтому, фенотипическая изменчи‑ вость данной популяции клеток весьма допустима. Кроме того, до конца не ясна роль андрогеновых ре‑ цепторов, E-кадгерина в развитии данного варианта РМЖ. В этой связи целью нашего исследования был сравнительный клинико-морфоиммуногистохимиче‑ ский анализ тройного негативного РМЖ Материал и методы Изучены трепан-биоптаты, операционный мате‑ риал при секторальных резекциях тройного негатив‑ ного РМЖ у 102 больных, выполненных на базе отде‑ ления хирургии молочной железы ФГБУ «Ростовский Научно-исследовательский онкологический инсти‑ тут». Больные с тройным негативным РМЖ были раз‑ делены на группы в зависимости от возраста: 20– 30 лет (1), 31–40 лет (6), 41–50 лет (30), 51–60 лет (35), 61–70 лет (30). Наиболее часто встретились больные с данной формой РМЖ в возрастной группе 51–60 лет, что отличается от данных литературы. Для оценки би‑ ологических свойств РМЖ выполнялось морфологи‑ ческое исследование с фиксацией биоматериала в за‑ буференном растворе формалина с последующим иммуногистохимическим исследованием (ИГХ) опу‑ холи. ИГХ-исследование выполнялось на иммуно‑ стейнере Ventana Bench Mark Ultra с использованием готовых к использованию антител – рецепторы к ER, PR, андрогену, HER-2 / neu, E-кадгерин, Ki-67. Результаты Тройной негативный РМЖ в 97 % наблюдений был представлен инфильтрирующей карциномой не‑ специфического типа (non-special type), при этом ин‑ декс пролиферации Ki-67 и экспрессия рецепторов к андрогену имела свои особенности в зависимости от возраста женщины. В возрастных группах от 20 до 50 лет мы обратили внимание на тот факт, что име‑ лась резкая экспрессия Ki-67 в более чем 70 % клеток опухоли, в то же время экспрессии к андрогеновым 2015 рецепторам, Е-кадгерину не наблюдалось. Напротив, в возрастных группах старше 50 лет (51–70 лет) в трой‑ ном негативном РМЖ имелась резкая экспрессия к андрогеновым рецепторам (в среднем 55 % клеток опухоли), Ki-67 составил 45–48 % клеток. Экспрессия к Е-кадгерину во всех случаях была негативной. Заключение Проведенное морфоиммуногистохимическое ис‑ следование тройного негативного РМЖ показало его гормональную и пролиферативную гетерогенность. У женщин до 50 лет имелся гормон-негативный РМЖ, включая утрату рецепторов к эстрогену, прогестерону, андрогену, у женщин более старшего возраста (50– 70 лет) – андроген-позитивный РМЖ. При оценке индекса пролиферативной активности данной катего‑ рии РМЖ было достоверно показано преобладание экспрессии Ki-67 у женщин более молодого возраста (20–50 лет). Также было отмечено, что экспрессия E-кадгерина во всех возрастных категориях отсутство‑ вала, что вероятно свидетельствует о высоких инва‑ зивных свойствах тройного негативного РМЖ. Мы полагаем, что данное исследование позволит уточнить морфогенез и биологический потенциал тройного не‑ гативного РМЖ у женщин разных возрастных групп, что позволит индивидуализировать химиотерапевти‑ ческое и гормональное лечение. Гормональный фон опухоли и окружающих тканей HER2 позитивного рака молочной железы в зависимости от репродуктивного статуса больных Е. М. Франциянц, В. С. Бандовкина, Ю. С. Шатова, М. И. Верескунова, Л. П. Кучкина Цель – исследование уровня стероидных гормонов и проластинв в опухоли и перифокальной зоне боль‑ ных HER2 позитивным типом РМЖ разного возраста. Материалы и методы Обследованы HER2 позитивным РМЖ: 20 мено‑ паузальных женщин (72±3,4 лет); 20 пациенток в пре‑ менопаузе (52,1±2,7 лет) и 20 больных с активной ре‑ продуктивной функцией яичников, (35,6±3,2 года). В ткани опухоли и перифокальной зоне ИФА метода‑ ми определяли уровень эстрадиола (Е2), эстрона (Е1), тестостерона (Т), прогестерона (Р4) и пролактина (ПРЛ). В качестве контроля использованли здоровую ткань молочной железы, полученную в результате опе‑ ративного вмешательства по поводу редукции. Результаты исследования В опухолевой ткани уровень Е2 снижался в 1,9 раз у всех больных, кроме женщин в менопаузе, у которых 93 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов концентрация эстрадиола в 1,6раз превышала показа‑ тели в интактной молочной железе. При этом уровень Е1 у больных всех возрастных групп 1,5–2,8 раз пре‑ вышал показатели в интактной ткани. Концентрация в опухоли Р4 была снижена в 2,8–4,4 раза, на фоне неизменного уровня Т и повышенного в 2,5раза уров‑ ня ПРЛ. Концентрация стероидных гормонов в пери‑ фокальной зоне соответствовала показателям в опухо‑ ли и характеризовалась сниженным в 2,4–3,2раза уровнем Е2, повышенным в 1,4раза Е1 и сниженным в 2,6–3,7 раз Р4. Уровень пролактина в перифокальной зоне повышался в 2,4раза только у пременопаузальных больных. Выводы Установлены изменения гормональной насы‑ щенности опухолевой ткани HER2 позитивного РМЖ, заключающиеся в переориентации эстрогено‑ вого профиля в сторону преобладания эстрона, на фоне гиперпролактинемии и прогестеронового дефицита. Достоверно большие сдвиги показателей E1 и Р4 были обнаружены у молодых пациенток, по сравнению с менопаузальными и пременопау‑ зальными больными. Система активации плазминогена и факторы роста в опухолях органов репродуктивной системы женщин перименопаузального периода Е. М. Франциянц, М. И. Верескунова, Л. Н. Ващенко, Т. И. Моисеенко, Л. П. Кучкина, В. В. Гурнак, Н. В. Черников Цель – выявление изменений компоненотов сис‑ темы фибринолиза и факторов роста в гиперпласти‑ ческих процессах ткани молочной железы и матки в период угасания менструальной функции. Материалы и методы В опухолевых тканях от 116 пациенток 49,3±3,5 лет, изучали систему активации плазминоге‑ на и факторы роста. Исследована ткань солитарного рака молочной железы (РМЖ, Т2N0M0) и матки (РТМ, Т2N0M0); узловой формы фиброзно-кистозной масто‑ патии (УФКМ), миомы матки (ММ); синхронно раз‑ вивающихся РМЖ и ММ (РМЖ+ММ). Контролем служили: интактная ткань молочных желез получен‑ ная при редукции молочное желез и незатронутая опу‑ холевым процессом ткань (условно здоровая –УЗТ) эндометрия и миометрия, полученная при опрератив‑ ном лечении больных ММ. В цитозольной фракции методами ИФА определяли плазмин (П), ПГ, содер‑ жание и активность uРА и tРА (uРА-АГ, uРА-акт, tРААГ, tРА-акт), факторы роста: VEGF-A и EGF, IFR1 и IFR2. 94 2015 Результаты При самостоятельных РМЖ и РТМ, в РМЖ при РМЖ+ММ повышались uРА-АГ, uРА-акт, tРА-АГ, tРа-акт и П (р<0,01), в ткани миомы (РМЖ+ММ) – только tРА (р<0,01), ПГ и П (р<0,05 и р<0,01). В ткани УФКМ повышались обе формы uРА и ПГ (р<0,01), в самостоятельной ММ – только ПГ (р<0,05). В УЗТ миометрия и эндометрия существеных различий не наблюдали, только П в последней был выше, чем в миометрии (р<0,01). VEGF и EGF в самомтоя‑ тельных РМЖ и РМТ увеличивались относительно ИМЖ и УЗТ, соответственно, с преобладанием VEGF (р<0,01 во всех случаях). В РМЖ при РМЖ+ММ VEGF и ЕGF возрастали до практически одинаковых величин (р<0,01). В ткани ММ при РМЖ+ММ увели‑ чивался EGF (р<0,01), VEGF не изменялся; IGF1 воз‑ растал только в ткани одиночной ММ; IGF2 увеличи‑ вался при самостоятельных РМЖ, УФКМ, РТМ и при РМЖ+ММ в ММ. В УЗТ эндометрия при оди‑ ночной ММ количество VEGF и IGF2 было выше, чем в УЗТ миометрия, EGF – ниже (р<0,01 во всех случаях). Выводы Полученные результаты свидетельствуют о прямой связи показателей локального неоангиогенеза добро‑ качественной опухоли с развитием злокачественного процесса в сочетанной патологии репродуктивных органов. Особенности течения отечно – инфильтративной формы рака молочной железы Д. Е. Фролова, Н. А. Тычкова Цель – изучить особенности клинического тече‑ ния и диагностики отечно – инфильтративной формы рака молочной железы. Материалы и методы Выполнен ретроспективный анализ обследования и лечения 100 женщинв возрасте 48,36±1,52 лет, обра‑ тившихся в ОБУЗ ИвООДс подозрением на отечноинфильтративную форму РМЖ. Из них 60 человек с отечно-инфильтративной формой (ОИФ) РМЖ со‑ ставили исследуемую группу, 40 больных с маститом – группу сравнения. Всем больным выполнено обсле‑ дование молочных желез в объеме: осмотр и пальпация, маммография, ультрасонография, пунк‑ ция с последующим цитологическим исследованиям, трепанобиопсия опухоли с последующим иммуноги‑ стохимическим исследованием. Всем больным РМЖ выполнена неоадъювантная полихимиотерапия (СAF, FAC), 3 курса с положительным эффектом, радикаль‑ ная мастэктомия по Маддену с морфологическим ис‑ Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов следованием ткани молочной железы. Среди обсле‑ дованных преобладали работающие женщины (1 гр. – 98 %; 2 гр. – 97,5 %; p<0,05) в период менопаузы (47,9 %). В группе больных РМЖ преобладали опухо‑ ли с преимущественно протоковой локализацией (66,66 %). Чаще диагностировали рецепторнегатив‑ ные опухоли (67 %). У больных с отрицательным ре‑ цепторным статусом отсутствовала экспрессия рецеп‑ торов стероидных гормонов, высокий индекс пролиферативной активности (Ki67>30 %), гиперэкс‑ прессия HER2+++ / neu. Выводы Дифференциальная диагностика ОИФ РМЖ основана на результатах морфологического и ИГХИ исследования биоптата: отсутствие рецепторов стеро‑ идных гормонов (66 %), гиперэкспрессия рецепторов HER-2+ / neu ассоциированная с высокой пролифера‑ тивной активностью у 67 % и низкой степенью диф‑ ференцировки. Определение объективных критериев для проекционного сохранения кожи при реконструктивных операциях у пациенток с раком молочной железы узловой формы А. Р. Хамитов Цель – определить объективные критерии для проекционного сохранения кожи при реконструк‑ тивных операциях у пациенток с раком молочной же‑ лезы (РМЖ) узловой формы. Материалы и методы Было исследовано 62 пациенток (от 30 до 78 лет, средний возраст 57,55 ±1,59) с РМЖ узловой формы T1-2N0-2M0, прооперированных в маммологическом отделении РКОД МЗ РТ. В ходе исследования паци‑ енткам на УЗИ молочных желез была произведена оценка расстояния от края опухоли до кожи и размеры самой опухоли. На удаленном препарате исследова‑ лись аналогичные параметры, с измерением расстоя‑ ния от опухоли до переднего листка поверхностной фасции (ПЛПФ), а так же патоморфологическое ис‑ следование ПЛПФ в проекции опухоли. Наряду с по‑ лучаемыми результатами, анализировались плановые гистологические и иммуногистохимические показате‑ ли опухоли. Результаты Из 61 пациенток у 7 (11,4 %) наблюдался раковый рост в ПЛПФ. Симптом «площадки» наблюдался у 25 пациенток (40,98 %) от общего числа исследованных, 2015 из которых 38,8 % (21 пациентка) составили без пора‑ жения ПЛПФ и 57,14 % (4 пациентки) с поражением ПЛПФ. Интимное прилегание опухоли к ПЛПФ на‑ блюдалось у 17 пациенток (27,86 %), при этом в груп‑ пе с поражением ПЛПФ аналогичная картина наблю‑ далась у 5 пациенток (71,4 %), из которых у 4 (80 %) имелся симптом «площадки». Среднее расстояние от края опухоли до кожи среди всех исследованных при гистологическом исследовании и УЗИ составили 1,55 ± 0,08 см и 1,27 ± 0,09 см соответственно, в груп‑ пе с поражением ПЛПФ показатели составили 1,32 ± 0,1 см и 1,43 ± 0,09 см. Средние размеры опухоли при гистологическом исследовании и УЗИ составили 1,93 ± 0,08 см и 2,4 ± 0,09 см соответственно, при этом в группе с поражением ПЛПФ аналогичные показате‑ ли составили 1,99± 0,09 см и 2,37 ± 0,1 см. Выводы При выполнении кожесохранной мастэктомии возможно сохранение проекционного лоскута кожи у подавляющего большинства пациентов (88,6 %) при размерах опухоли не более T1, расположенной не ближе 1,5 см к поверхности кожи. Так же с вероят‑ ностью р=0,1 можно достоверно предположить, что в 27 % случаев наличие кожных симптомов повле‑ чет за собой вовлечение проекционного лоскута кожи и будет являться противопоказанием для подкожной мастэктомии. BRCA-ассоциированный рак молочной железы. Методы диагностики, лечения и профилактики О. С. Ходорович, А. В. Агаджанян, Е. Н. Телышева, Н. Н. Новицкая, Г. П. Снигирева Актуальность – доля наследственного рака в общей заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) со‑ ставляет 5–10. Из всех наследственных форм РМЖ доля BRCA1- и BRCA2- ассоциированного РМЖ со‑ ставляет 45 и 35 % соответственно. Материалы и методы Молекулярно-генетическое исследование опреде‑ ление 8 мутаций генов BRCA1 (6 мутаций) и BRCA2 (2 мутации) выполнено 3758 пациентам, имеющим до‑ брокачественные и злокачественные заболевания мо‑ лочной железы проходивших обследование и / или ле‑ чение в ФГБУ РНЦРР с 2010 по настоящее время (2015г). Анализ мутаций выполнялся с помощью ме‑ тода аллель-специфичной ПЦР в реальном времени. При выявлении мутации в исследуемом образце ДНК дополнительно проводилось исследование с помощью метода прямого секвенирования. Всем пациентам с установленным диагнозом BRCA1 – ассоциирован‑ ным РМЖ проведено комплексное лечение, согласно 95 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов 2015 Таблица 1. Частота возникновения РМЖ в сочетании с сахарным диабетом (СД) РМЖ СД В т. ч. больных с сахарным диабетом Из них Абс. число / на 100 тыс. нас (жен. нас.) Абс. ч. б-х РМЖ с СД (показатель на 100 б-х РМЖ и СД) % б-х в III–IY cтадии СД 1 типа (абс. ч. / %) СД 2 типа % б-х, выявлен. в III–IY стадии 2005 257 \ 69,0 37,5 658 13 (5,5 \ 2,1) 1 (7,6) 12 (92,4) 50,0 2006 285 \ 77,4 36,2 878 13 (4,5 \ 1,4) - 13 (100,0) 16,6 2007 244 \ 67,2 38,5 950 12 (4,9 \ 1,2) 1 (8,3) 11 (91,7) 36,3 2008 286 \ 79,4 39,5 1012 12 (4,2 \ 1,2) - 12 (100,0) 27,3 2009 299 \ 83,7 36,6 1029 12 (4,0 \ 1,2) 1 (8,3) 11 (91,7) 30,5 2010 295 \ 83,0 33,7 990 13 (4,4 \ 1,3) - 13 (100,0 33,7 2011 296 \ 84,8 34,9 1070 13 (4,3 \ 1,2) 1 (7,6) 12 (92,4) 34,9 2012 281 \ 81,2 29,4 1112 16 (5,7 \ 1,4) 1 (6,2) 15 (93,8) 29,4 2013 274 \ 80,62 23,3 1200 19 (6,9 \ 1,6) 2 (10,5) 16 (89,5) 23,3 2014 362 \ 105,6 29,7 1459 25 (6,9 \ 1,7) 1 (4,0) 24 (96,0) 24.7 Всего 2879 33,5 9448 148 (5,1 \ 1,6) 8 (6,0) 124 (94,0) 30,6 Год Абс. число Таблица 2. Морфо-молекулярный фенотип опухоли у больных раком молочной железы, страдающих сахарным диабетом Число б-х ЭР+ПР+ ( %) ЭР+ПР – ( %) ЭР-ПР+ ( %) ЭР-ПР – ( %) Нer2 3 балла ДНК SPF>7 % 1 группа (СД) 71 34 (47,9±3,1) 9 (12,7±1,2) 6 (8,4±1,1) 22 (31,0±2,6) 9 (12,6±1,2) 24 (у) 2 группа (Контр.) 85 31 (35,2±3,1) 9 (10,6±2,1) 10 (11,7±2,2) 35 (41,2±3,7) 18 (21,2±2,1) 39 (45,8±4,4) Группы б-х стадии заболевания и факторам прогноза. Профилак‑ тическая контрлатеральная мастэктоимя выполнена 12 пациентам с BRCA- ассоциированным раком мо‑ лочной железы. Результаты и выводы Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 выявлены у 101 (2,6 %) пациента. При молекулярно-генетическом ис‑ следовании выявлены 6 различных мутации гена BRCA1. У 74 (73,3 %) пациентов выявлена одна мажор‑ ная мутация 5382 insC BRCA1 в 20 экзоне. Комплексное лечение BRCA1 – ассоциированного РМЖ проведено 88,1 % пациентам согласно протоколу лечения рака молочной железы с учетом стадии заболевания и фак‑ торов прогноза. С целью профилактики развития рака контрлатеральной молочной железы 12 ( %) пациентам с диагнозом BRCA- ассоциированный рак одной молоч‑ ной железы выполнена профилактическая мастэкто‑ 96 мия. При патоморфологическом исследовании опера‑ ционного материала группы BRCA – ассоциированного РМЖ у 86 % пациентов выявлен инфильтративный протоковый рак. Преобладала II–III степень злокаче‑ ственности (41,9 %) и (39,5 %) случаях соответственно. В 55,8 % пациентов реакция с антителами к рецепторам эстрогена составила более 4 баллов по Quick score. Ре‑ акция с антителами к рецепторам прогестерона у 58,1 % пациентов составила 0–4 баллов по Quick score. Выяв‑ лено 9 % пациентов с трипл-негативным BRCA РМЖ. Низкой чувствительности ВRCA – ассоциированных опухолей к РЭ и РП не было выявлено (р ≤0,001). При патоморфологическом исследовании профилакти‑ чески удаленных контрлателаьных молочных желез (12 пациентов) была следующая картина: в 10 случаях мор‑ фологическая картина фиброзно-кистозной болезни, в 2‑х случаях имелась атипическая протоковая гипер‑ Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов плазия 2степени. Раковых клеток ни в одном случае выявлено не было. Заболеваемость раком молочной железы у больных сахарным диабетом и его морфо-молекулярные особенности В. Г. Черенков, М. М. Строженков, А. С. Александров Нынешнее столетие по прогнозам Международ‑ ного института диабета характеризуется угрозой чрез‑ мерного роста сахарного диабета (СД), которое зако‑ номерно будет и дальше сопровождаться параллельным увеличением рака молочной железы (РМЖ). Вместе с тем, хотя и результаты исследовате‑ лей механизмов взаимного влияния эстрогена и инсу‑ лина противоречивы, риск развития и течения имеет определенный синергизм. Цель – оценить риск, особенности диагностики и прогностические факторы РМЖ в сочетании с са‑ харным диабетом. Материал и методы По данным регистра сахарного диабета за послед‑ ние 10 лет в Новгородской области заболеваемость СД среди женщин возросла со 156,2 до 422,4 на 100 тыс населения. Заболеваемость СД увеличилась в 2,7 раза. За тот же период показатели РМЖ с определенны‑ ми колебаниями возросли с 69,0 до 105,6 на 100 тыс. населения (по РФ –78,8 по данным Чиссова В. И. со‑ авт., 2013). Заболеваемость РМЖ за последнее десяти‑ летие увеличилась более, чем в 1,5 раза. Всего взято на учет за последние 10 лет с впервые установленным диагнозом 2879 больных РМЖ, в т. ч. 148 (5,1 %) женщин в сочетании с СД. Риск развития РМЖ за расчетный период среди больных сахарным диабетом составил -1: 63, что почти в 2 раза выше, чем среди общей популяции женского населения об‑ ласти (составляющий 1: 122). Как видно из таблицы 1, в среднем на каждые 100 больных сахарным диабетом приходится 1,6 случая РМЖ. Результаты Соотношение между числом случаев обнаружен‑ ных ранее и впервые выявленного сахарного диабе‑ та у онкологических больных равняется 5:1, что в большинстве случаев свидетельствует о суще‑ ствовании ранее СД 2 типа, клинически не прояв‑ ляемого до поступления в онкологический диспан‑ сер. Средний срок между выявлением СД и РМЖ составляет 3,5 ±1,7 года, а с учетом кинетики опу‑ холевого роста развитие СД у большинства больных можно рассматривать как паранеопластический процесс. 2015 Удельный вес больных РМЖ в III–IY стадии, вы‑ являемый у женщин, находящихся на диспансерном учете по поводу СД, в среднем несколько ниже (30,6 %), чем в общей популяции больных РМЖ (33,5 %). Однако разница статистически не достовер‑ на. Высокий уровень запущенных случаев свидетель‑ ствует о недостаточной онкологической насторожен‑ ности эндокринологов и отсутствии понимания механизмов взаимного влияния на риск и развитие новообразовательного процесса, необходимости целе‑ направленных подходов к обследованию этой катего‑ рии больных. Пик заболеваемости у больных РМЖ без СД в обла‑ сти, как и в России в целом приходится на возрастную группу – 40–49 лет (33,8 % до 50 лет), тогда как удельный вес больных с СД до 50 лет составил – 8,22 %. Наиболь‑ шая частота заболеваемости приходится на более позд‑ ний (менопаузальный) возраст – 55–69 лет. Морфо-молекулярный фенотип опухоли у больных РМЖ, страдающих сахарным диабетом определен в 71 наблюдении (1 группа, табл. 2) в сравнении с контр‑ ольной группой, в которой доля женщин, находящих‑ ся в менопаузе была относительно одинаковой (соот‑ ветственно 89 % и 87 %). Анализ рецепторного статуса показал, что в 1 группе доля «ЭР-ПР- опухолей» досто‑ верно ниже, чем в контрольной группе (31,0±2,6 % против 41,2±3,7). И, наоборот, удельный вес «Нer2опухолей» оказался значительно ниже, чем в контроль‑ ной группе (12,6±1,2 % против 21,2±2,1 %). Результа‑ ты ДНК-цитометрии также свидетельствуют о более низкой пролиферативной активности опухолевых кле‑ ток у больных РМЖ с СД (SPF>7 % у 33,8±3,0 % про‑ тив 45,8±4,4, разница статистически достоверна, р<0,05) и более длительным периодом удвоения в срав‑ нении с контрольной группой. У большинства больных РМЖ с СД, несмотря на определенную гетерогенность, опухоль имела диплойдный клон (59,4 %). У 18 (18,5 %) из 97 больных РМЖ с СД констатированы первично-множественные злокачественные новообра‑ зования, что в 2,4 раза выше, чем среди всех больных злокачественными новообразованиями (7,7 %). Таким образом, РМЖ у большинства больных СД имеет определенные клинические и морфо-молекуляр‑ ные особенности, которые нельзя не учитывать с пози‑ ций организации скрининга, выбора методов лечения и последующего диспансерного наблюдения. Предва‑ рительный опыт проведения персонифицированного маммографического скрининга больных сахарным ди‑ абетом с декабря 2008 г в соответствии с базой данных территориального регистра свидетельствует о его пер‑ спективности. Выводы 1. Риск развития РМЖ среди больных сахарным диабетом почти в 2раза выше, чем среди общей популяции женского населения области. 97 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Средний срок между выявлением СД и РМЖ составляет 3,5 ±1,7 года, который с учетом ки‑ нетики опухолевого роста и развития СД яв‑ ляется взаимосвязанным, что ставит необхо‑ димость введения обязательных стандартов диспансеризации больных СД, включающим маммографический скрининг. 2. Выявление РМЖ у большинства больных СД (91,78 %) приходится на менопаузаль‑ ный возраст (старше 50 лет). К особенно‑ стям фенотипа опухоли является преимуще‑ ственно (59,4 %) диплойдный клон. Доля «ЭР / ПР- отрицательных опухолей» досто‑ верно ниже, чем в контрольной группе (31,0±2,6 % против 41,2±3,7). И, наоборот, «Нer2 положительные опухоли» соответст‑ венно составили 12,6±1,2 % и 21,2±2,1 %, что нельзя не учитывать при выборе методов лечения Первично-множественные опухоли молочной железы В. Г. Черенков, М. М. Стороженков, С. А. Тверезовский Цель – изучение особенностей диагностики и хи‑ рургического лечения различных вариантов полинео‑ плазий молочных желез. У 117 больных билатеральные формы РМЖ нами расценены как самостоятельные, которые составили в 2014 году – 5,6 % (против 4 % в 2010г) к общему числу наблюдаемых контингентов больных РМЖ. У 33 больных (28,2 %) оба ЗН выявлены синхронно и у 84 женщин (71,8 %) метахронно. Процент при‑ роста билатеральных форм к общему числу наблю‑ даемых больных РМЖ за последние 5 лет составил – 1,6 %. С целью наглядности учета наиболее значимых прогностических и предсказывающих факторов (кли‑ нико- физиологических (возраст, менструальный ста‑ тус, беременность), морфологических (гистотип, ТNM, G,) и молекулярных (ЭР, ПР, параметры ДНК‑ цитометрии, Нег2‑neu) нами разработана компьютер‑ ная программа для формирования «биологического паспорта» каждой опухоли в виде графических «ле‑ пестковых» моделей. Группа синхронных форм РМЖ составила 33 (28,2±5,2 % от всех случаев билатерального РМЖ) пациенток: при анализе диагностики синхронных опу‑ холей РМЖ при физикальном обследовании лишь у 14 (42,4±7,8 %) пациенток ЗН было выявлено однов‑ ременно в обеих МЖ. У 19 (57,5±7,5 %) больных син‑ хронные опухоли заподозрены при цифровой маммо‑ графии и, у 6 из них, констатированы МРТ. У одной 98 2015 пациентке (3,0± 2,1 %) непальпируемая опухоль была установлена через 9 месяцев при контрольном дина‑ мическом обследовании во второй МЖ. В данной группе было преобладание женщин в возрасте до 49 лет (n=20) 60,6 %, в возрасте 50–59 лет – (n=9) 27,2 % и старше 60 лет (n=4) 12,1 %. Генетические факторы по мнению ряда авторов играют важную роль в возникновении синхронного РМЖ, возникшие до менопаузы. По нашему материалу удалось обнару‑ жить наличие РМЖ или яичников у 21,2 % кровных родственников Изучение маммограм с синхронными РМЖ, показало, что в 15,5 % (n= 5) случаев имели симметричные по расположению и размерам «тенео‑ бразования». Метахронный РМЖ. 84 (71,8 %) больных РМЖ находились под диспансерным наблюдением, у кото‑ рых второй рак МЖ был диагностирован в течение первых 5 лет в 30,9 % (n=26) случаях и у 42,8 % (n=36) больных в сроки от 5 до 9 лет. У 26,2 % больных рак, в оставшейся МЖ, после выполнения первой опера‑ ции развился через 10–20 лет. РМЖ с очаговым фиброаденоматозом или скле‑ розирующим аденозом второй МЖ оказался у 141 пациенток, из них у 98 установленных синхронно и у 43 через 2–5 лет после операции. Возраст жен‑ щин с данной сочетанной патологией – преимуще‑ ственно репродуктивный (n=87–70,2 %). Мульти‑ центричный, как и билатеральный фиброаденоматоз или склерозирующий аденоз у последней категории женщин был установлен у 23 пациенток (23,4± 4,1 %). С целью полноты удаления мультицентрич‑ ных очаговых образований молочной железы у 45 пациенток нами использован «Способ малоинвазив‑ ного удаления опухолевых заболеваний МЖ и устройство для его осуществления» (патент 2394521 от 20 июля 2010г). После рассечения кожи до 1,5–2 см к патологическим очагам под контролем УЗИ из одного доступа подводили криозонд, очаги поэтапно превращали в «ледяной шарик» с полной его фиксацией к кончику зонда. Криозонд с патоло‑ гическим очагом втягивали в специальный цилиндр и отсекали. Выводы 1. Формирование «биологического паспорта» би‑ латеральных форм рака каждой опухоли компьютер‑ ных «лепестковых» моделей является полезным для прогноза и дифференциальной диагностики с ме‑ тастатическими формами РМЖ. 2. Применение малоинвазивного способа удале‑ ния мультицентричных малых очаговых образований позволяет его выполнять из одного доступа. Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов Влияние удаления первичного очага на отдаленные результаты лечения больных первично – метастатическим раком молочной железы в зависимости от локализации метастазов 2015 и ВБП. Выявлено достоверное увеличение МВБП при метастазах в кости. Эпидемиологические особенности рака молочной железы (рмж) в алтайском крае Е. В. Чернова, В. А. Хайленко, Е. В. Артамонова, Д. В. Комов Л. А. Чурилова, А. В. Федоскина, М. Е. Сахран, Т. А. Сорокина, С. И. Маркосян Цель – улучшить отдаленные результаты лечения больных первично-диссеминированным раком молоч‑ ной железы (ПДРМЖ). Материал и методы Ретроспективно проанализированы 2 группы больных ПДРМЖ с ECOG 0–1 балл, лечившихся в ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» с 1999 по 2009 гг. В 1 группе 91 (46,2 %) пациентка, которым проведена системная терапия ±ЛТ+операция (резекция молоч‑ ной железы и мастэктомия с лимфодиссекцией). 2 группа: 106 (53,8 %) больных, которые получали толь‑ ко консервативное лечение (ХТ±ГТ±ЛТ). Изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, менструально‑ му статусу, РЭ, РП, Her2 / neu, локализации и количе‑ ству отдаленных метастазов (р>0,05). При анализе размера первичной опухоли (Т) и количества метаста‑ тических лимфоузлов (N) было выявлено, что Т2 боль‑ ше в 1 группе (n=25, 27,5 %), чем во 2‑ой (n=14, 13,2 %), N2 больше во 2 группе (n=56, 52,8 %), чем в 1‑ой (n=34, 37,4 %) (р<0,05). По остальным Т и N группы были сопоставимы (p>0,05). Локализация отдаленных метастазов: кости n=20 (1 группа) и 26 (2), печень n=19 (1) и 14 (2), легкие n=14 (1) и 8 (2), не‑ сколько органов n=38 (1) и 58 (2) (p>0,05). По крите‑ рию проводимой ХТ 1 линии группы были идентичны (р>0,05). Статистический анализ проводился с помо‑ щью стандартного пакета программ «АСТА» и Statistica 7,0 for Windows. Результаты В однофакторном анализе медиана общей выжива‑ емости (МОВ) в 1 группе равна 51 мес., во 2–39 мес. (Р=0,054); медиана выживаемости без прогрессирова‑ ния (МВБП) в группах – 27 и 11 мес. соответственно (Р=0,024). МОВ больных с поражением скелета в 1 груп‑ пе – 35 мес., во 2–45 мес. (Р=0,065); МВБП у них – 26 и 15 мес. соответственно (Р=0,047). При метастазах в пе‑ чени МОВ в группах – 30 и 14 мес. (Р=0,37); МВБП – 16 и 9 мес. соответственно (Р=0,32). При метастазах в лег‑ ких МОВ в 1 группе не достигнута, во 2–63 мес. (Р=0,41); МВБП в группах – не достигнута и 36 мес. соответственно (Р=0,35). Выводы Удаление первичного очага в комплексном лече‑ нии больных ПДРМЖ коррелирует с увеличением ОВ Цель – изучить особенности РМЖ у женщин в Ал‑ тайском крае. Материалы и методы Территориальный популяционный раковый ре‑ гистр. Результаты Заболеваемость РМЖ у женщин в Алтайском крае в 2014 году составила 78,8 на 100 тысяч женского на‑ селения. Прирост «грубого» показателя с 2005 г. соста‑ вил 29,9 %. В структуре онкологической заболеваемо‑ сти Алтайского края РМЖ у женщин занимает первое место. Удельный вес больных РМЖ I–II стадии в 2014 году составил 70,8 % (РФ 2013 г. – 66,7 %), III стадия – 22,6 % (РФ 2013 г. – 23,2 %), IV стадия – 6,4 % (РФ 2013 г. – 8,7 %). Морфологическая верификация диагноза соста‑ вила 99,7 % (РФ 2013 г. – 96,5 %). Запущенность (III– IV стадии) по данной патологии составила в 2014 го‑ ду – 29 % (РФ 2013 г. – 31,9 %). В 2014 году самый высокий уровень IV стадии зарегистрирован в г. Бар‑ науле – 17,9 %, г. Бийске – 11,9 %, в среднем по краю – 6,4 %. Максимальное число пациенток с диагнозом РМЖ выявлено в возрасте 45–69 лет – 63,3 %. Смертность от РМЖ у жительниц Алтайского края на 100 тысяч женского населения в 2014 году состави‑ ла 27,3 (РФ 2013 г. – 29,7), летальность на первом году жизни с момента установления диагноза в 2014 году составила 7,8 % (РФ 2013 г. – 7,4 %). В 2014 году 66,4 % больных РМЖ получили комплексное лечение и 33,6 % – хирургическое. По данным территориального популяционного ракового регистра на учете на начало 2015 года состо‑ ит 9250 пациенток, из них прожили 5 лет и более с мо‑ мента установления диагноза 5406 (58,4 %). В струк‑ туре первичной инвалидности от злокачественных новообразований в Алтайском крае инвалидность от РМЖ стабильно занимает 1 место. В 2014 году ин‑ валидами I группы стали 15,1 % больных РМЖ, II группы – 46,8 %, III группы – 31,4 %, у 6,7 % инва‑ лидность не установлена. Выводы Таким образом, рост заболеваемости РМЖ в Ал‑ тайском крае, высокий процент среди заболевших 99 Материалы II Ежегодного конгресса Российского общества онкомаммологов женщин в работоспособном возрасте указывают на не‑ обходимость разработки и внедрения скрининговых программ, а также, формирование групп риска с це‑ лью предупреждения, раннего выявления, своевре‑ менного лечения больных РМЖ, что, в свою очередь, позволит снизить смертность от РМЖ. Трипл негативный рак молочной железы – особенности гормонегенеза и неоангиогенеза в опухоли и окружающем регионе Ю. С. Шатова, Е. М. Франциянц, В. С. Бандовкина, М. И. Верескунова, Л. П. Кучкина, Ю. В. Погорелова Цель – изучить особенности метаболизма эстро‑ генов в опухоли и перифокальной зоне ТНРМЖ боль‑ ных разного репродуктивного статуса. Материалы и методы Обследованы 15 менопаузальных женщин, сред‑ ний возраст, 72±3,4 лет; 15 пациенток в пременопаузе, возраст 52,1±2,7 лет лет и 15 молодых больных с ак‑ тивной репродуктивной функцией яичников, в возра‑ сте 35,6±3,2 года. В опухоли и перифокальной зоне ИФА методами определяли уровень эстрадиола (Е2), 100 2015 эстрона (Е1), 2‑гидроксиэстрогенов (2ОНЕ) и 16 ги‑ дроксиэстрона (16ОНЕ1), рассчитывали коэффициент соотношения Е1 / Е2. В качестве контроля указанные параметры определяли в ткани здоровой молочной железы, полученной в результате оперативного вме‑ шательства по поводу редукции. Результаты Показали повышение Е1 / Е2 в опухоли и перифо‑ кальной зоне больных TNBC в 2,5–6,5 раз, по срав‑ нению с показателями в ткани интактной молочной железы. У пожилых женщин в опухоли Е1 / Е2 был выше, чем в перифокальной зоне, а у пациенток ре‑ продуктивного и пременопаузального возраста раз‑ личий между опухолью и перифокальной зоной не выявлено. Образование 2‑ОНЕ как в опухоли, так и в перифокальной зоне снизилось в 1,5–1,9 раз, на фоне повышения в тканях «агрессивного» 16‑ОНЕ1 в 1,5раза, по сравнению с интактной мо‑ лочной железой. Выводы Установлено превалирование Е1 и 16ОНЕ1 над Е2 и 2ОНЕ в опухоли и в перифокальной зоне у молодых больных TNBC. Отсутствие разницы эстрогенного метаболизма в опухоли и перифокальной зоне у моло‑ дых TNBC может свидетельствовать об исчезновении метаболических границ и более агрессивном течении заболевания.
