МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Составила к.мед.н., доцент

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Высшее государственное учебное заведение Украины
„УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ”
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
С КУРСОМ ФИЗИОТЕРАПИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ И ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
РАЗДЕЛ „ГЕМАТОЛОГИЯ”
Составила к.мед.н., доцент Сорокина С.И.
ПОЛТАВА 2007
Утверждено Центральной
методической комиссией УМСА
Протокол № 1 от 21.09.2006 года.
Составила к.мед.н., доцент Сорокина С.И.
Методические рекомендации по разделу «Гематология» направлены
на улучшение приобретения знаний, умений и навыков в процессе
обучения на практических занятиях и в повседневной учебе по
внутренним
медицинского
болезням,
а
образования
также
на
Украины
усвоение
в
основ
Европейское
интеграции
учебное
пространство согласно Болонской декларации, в частности подготовки к
многоступенчатой системе контроля успеваемости учебы, усвоения
мировых стандартов (протоколов) диагностики, лечения, профилактики
заболеваний.
2
Введение
Издание серии методических пособий под редакцией Е.А.Воробьёва и
М.А.Дудченко „Методические указания для иностранных студентов и
преподавателей
медицинского
факультета
в
клинике
внутренних
болезней” на русском языке как учебного пособия, обеспечивает их
возможностью успешного изучения и усвоения практических навыков
врачевания.
В методическом пособии по всем разделам внутренней патологии
последовательно изложены: тема занятий и ее обоснование, учебные
цели с изложением необходимости знания и умения студентом, краткое
содержание
темы,
классификация
конкретного
заболевания,
ориентировочная последовательность по этапам работы студента,
формулировка диагноза, прогноз и профилактика. В лечении отражены
медикаментозная
терапия,
противопоказания
для
ЛФК,
физиотерапия,
санаторно-курортного
показания
и
оздоровления.
Представлены показатели физиологических норм человека.
Материалы учебного процесса излагаются с учетом Болонской
декларации.
Руководство
предназначено
для
преподавателей
и
студентов
медицинских факультетов Высших учебных заведений. Оно может быть
полезным для интернов и практических врачей.
3
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: АНЕМИИ
Количество часов - 2
ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Анемии – достаточно распространенное заболевание, отличающееся
разнообразием клинических проявлений, трудностью диагностики. Ранняя
диагностика, своевременное и адекватное лечение предотвращают
возникновение осложнений, сохраняют на многие годы трудоспособность
больных.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:
Студент должен знать:
·
этиопатогенез анемий
·
основные клинико-гематологические синдромы
·
основные лабораторные признаки анемий
·
дифференциально-диагностичекие признаки
·
основные принципы терапии
·
принципы профилактики заболевания и диспансеризации больных
Студент должен уметь:
· целенаправленно собрать жалобы и анамнез
· провести обследование больного, дать оценку изменениям в его
состоянии
· составить план дополнительного обследования, оценить результаты
· обосновать диагноз, сформулировать его в соответствии с класификацией
· назначить адекватное лечение
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
Анемии – клинико-гематологический синдром, характеризующийся
уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в объеме крови и
проявляющийся определенной клинической симптоматикой.
Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризуется снижением количества
железа в организме вследствие чего нарушается синтез гема, а также белков,
содержащих железо.
Мегалобластные анемии – анемии, обусловленные нарушением синтеза
ДНК и РНК в эритроидных клетках, возникающее на фоне дефицита витамина
В12 и фолиевой кислоты.
Гемолитические анемии- синдромы, обусловленные сокращением жизни
эритроцитов вследствие внутриклеточных дефектов или под влиянием
внешних факторов.
Апластические анемии характеризуются недостаточностью кроветворениягипоклеточным костным мозгом и панцитопенией в периферической крови.
Причины:
·
возможные кровопотери
·
недостаточное питание
·
наследственность
·
инфекционные забодевания в анамнезе,
·
интоксикация
·
лимфопролиферативные заболевания
·
возможное влияние вредных факторов внешней среды
4
·
наличие заболеваний, сопровождающихся дефицитом железа
·
наличие дефицита витамина В12 (Болезнь Аддисона-Бирмерааутоимунное заболевание, обусловленное наличием антител против
внутреннего фактора Кастла и обкладочных клеток дна желудка; состояние
после резекции желудка, рак желудка,болезни тонкого кишечника,
паразитарные заболевания, врожденный дефицит транскобаламина II,
недостаточное поступление витамина В12 с пищей).
·
наличие дефицита фолиевой кислоты (алкоголизм, цирроз печени,
нарушение всасывания фолиевой кислоты в тонком кишечнике,
недостаточное поступление с пищей, прием некоторых медикаментовантагонисты пуринов, сульфаниламиды)
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ КАРТА РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
(этапы диагностического поиска)
I ЭТАП – На основании анализа: а) жалоб больного на общую слабость,
недомагание, головокружение, сердцебиение, снижение аппетита , пищевых
извращений, боли в языке, чередования поносов и запоров, шаткой походки,
ощущения онемения в конечностях, чувства “ползания мурашек” и т.д.; б)
анамнестических
сведений,
которые
помогут
в
определении
патогенетического варианта анемии; предположить наличие анемии.
II ЭТАП – анализ данных объективного обследования ( бледности кожи,
слизистых оболочек, хелез, голубизна или желтушность склер, койлонихия,
признаки глоссита, увеличение размеров селезенки, наличие геморагического
синдрома микроциркулярного типа, явления фуникулярного миелоза и т.д.)
III ЭТАП - программа лабораторно-инструментального обследования:
Исследование периферической крови.
Дополнительные обследования: выяснение причин дефицита железа:
фиброгастроскопия, биопсия слизистой желудка, стернальная пункция,
исследование кала на скрытую кровь, колоноскопия, осмотр гинеколога
(женщины); уровень билирубина в крови и др.
IV ЭТАП – обоснование и детализация диагноза( этиологический фактор,
клиническая характеристика, фаза процесса, наличие осложнений и
сопутствующих заболеваний)
Диагностические критерии железодефицитной анемии:
В анамнезе выяснить возможные кровопотери, недостаточное питание,
наличие заболеваний, сопровождающихся дефицитом железа. При осмотре –
бледность кожи, слизистых, хейлез, голубизна склер, койлонихия. В анализе
крови – гипогемоглобинемия, анемия нормо- гипохромная, микроцитоз,
анизоцитоз.
С
целью
выяснения
причины
дефицита
железа:
фиброгастроскопия, исследование кала на скрытую кровь, колоноскопия,
осмотр гинеколога. Дополнительно определяют среднее содержание
гемоглобина в эритроците, уровень сывороточного железа, общую
железосвязывающую
способность
сыворотки
крови,
насыщение
трансферрина железом, концентрацию ферритина, в отдельных случаях стернальная пункция.
5
Диагностические критерии мегалобластических анемий:
В анамнезе обратить внимание на постепенное развитие заболевания,
общую слабость. В клинической картине характерна триада синдромов:
1. Анемический (бледность кожи и слизистых, субиктеричность кожи,
склер);
2. Поражение органов пищеварительного тракта (гентеровский язык – в
первой фазе ярко-красный, болезненный, позже- гладкий, глянцевый,;
атрофический гастрит);
3. Неврологический синдром (фуникулярный миелоз).
Лабораторные исследования: в периферической крови – анемия
гиперхромного типа, лейкопения, возможна тромбоцитопения; макроцитоз,
овалоцитоз, анизоцитоз, базофильная зернистость в эритроцитах, наличие
колец
Кебота
и
телец
Жолли,
гигантские
нейтрофилы
с
гиперсегментированным ядром. Анализ желудочного сока – ахлоргидрия
гистаминрезистентная. В крови- непрямая билирубинемия. Стернальная
пункция – мегалобластический тип кроветворения.
Диагностические критерии гемолитических анемий:
В анамнезе – наличие субиктеричности с раннего возраста, периодическое
усиление желтушности, приступы желчекаменной болезни, наличие
желтушности у родных, связь заболевания с перенесенными инфекциями,
прием медикаментов. При осмотре – желтушность кожи и склер, бледность
слизистых, увеличение селезенки.
Лабораторные исследования: в периферической крови – анемия
нормохромная,при наследственных вариантах – типичные изменения
эритроцитов ( микросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз), ретикулоцитоз. В
крови – непрямая билирубинемия. Стернальная пункция – гиперплазия
эритроцитарного ростка, нормобластический тип кроветворения. Выявление
дефекта мембраны эритроцитов, ферментных систем и структуры
гемоглобина, тест на гемолизины, холодовые агглютинины.
Диагностические критерии апластических анемий:
В анамнезе обратить внимание на постепенное развитие заболевания,
отсутствие заболеваний, сопровождающихся соответствующими изменениями
в крови, наличие вредных факторов, обусловивших поражение костного мозга.
При осмотре – бледность кожи, слизистых, геморрагический синдром
микроциркуляторного типа.
Лабораторные исследования: в крови – нормохромная анемия, лейкопения,
гранулоцитопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Стернальная пункция
– гипоплазия костного мозга, плазматические клетки, фибробласты.,
трепанобиопсия ; цитогенетическое исследование (наличие хромосомных
аберраций исключает апластическую анемию).
V ЭТАП – осложнения: заболевание может осложняться развитием
анемической комы. Наступает потеря сознания, снижение температуры,
артериального давления, одышка, рвота, арефлексия.
VI ЭТАП – дифференциальный диагноз (см.таблицу).
6
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОСНОВНЫХ АНЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Анемия
Клинические
проявления
Цвето Количест Содержа Количест Количест Костный
вой
во
ние
во
во
мозг
показа ретикуло сыворото лейкоци- тромботель
цитов
чного
тов
цитов
железа
Железоде Анемический,
<1 Норма
сниженн норма
норма
Умеренная
фицитная гастроэнтерол
ый
гиперплаз
анемия
огический
ия эритсиндромы
роидного
ростка
В12Анемический,
>1 Снижено Норма
Умерен- Умерен- Мегалобла
фолиево- гипоксический,
или
но
но
стический
дефицитн гастроэнтерол
умеренно снижено снижено тип
ая анемия огический,
увеличекроветвор
неврологическ
но
ения
ий синдромы
Апласти- Анемический,
N Снижено Нормаль Резко
Резко
Угнетение
ческие
язвенноное или снижено снижено всех
анемии
некротичесумеренно
ростков
увеличекий, геморкостного
но
рагический
мозга
синдромы
Гемолити- Анемический
≥1 Увеличе- Нормаль Может
Норма Выраженческие
синдром,
при но
ное или быть
или
ная
анемии
желтуха,
талас
увеличе- увеличе- снижено гиперплагепатолиена- семии
но
но при
зия эритльный
<1
кризах
роидного
синдром
ростка
VII ЭТАП – формулировка развернутого клинического диагноза.
1. Острая постгеморрагическая анемия, легкое (средней тяжести, тяжелое)
течение.
2. Хроническая нормо-(гипо-)хромная, гипо-(гипер-, нормо-)регенераторная
железодефицитная, постгеморрагическая анемия, тяжелое (средней
тяжести, легкое) течение.
3. В12-(фолиево)дефицитная (глистная, агастрическая, рак желудка)
гиперхромная, макроцитарная, гиперрегенераторная анемия, легкое
(средней тяжести, тяжелое) течение.
4. Гемолитическая анемия, приобретенная (врожденная) медикаментозная,
аутоиммунная (ферментативная), легкое (средней тяжести, тяжелое)
течение, период обострения (ремиссии).
VIII ЭТАП – назначение адекватной индивидуальной терапии.
Железодефицитная анемия:
· устранение причины, обусловившей дефицит железа;
· применение, в основном, пероральных препаратов железа:
Сорбифер Дурулес – 1 т 2 р./сут.
7
Ранферон – 1 т 2 р/сут
Фероплекс – 2 т 3 р/сут
Тардиферон – 1 т 2 р/сут
Фенюльс – 1 т в сут
Ферроградумет 1 т в сут. Суточная доза должна составлять 2-3 мг
элементарного железа на 1кг масы. Принимать железо необходимо
одновременно с аскорбиновой кислотой. Лечение железом – 4-6 месяцев.
Мегалобластические анемии:
– Вит.В12 (цианкобаламин) в дозе 500g вводят внутримышечно ежедневно
на протяжении 2-х недель, позже – 1 раз в неделю до нормализации
показателей крови; затем диспансерное наблюдение у гематолога, вит В12
500g ежемесячно на протяжении всей жизни.
Заболевание
Лечение отдельных видов анемий
Лечение
1. Наследственный
Спленэктомия
микросфероцитоз (болезнь
Минковського-Шоффара).
2. Анемия вследствие дефицита Симптоматичная терапия, переливание
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы еритромаси, изотонического раствора
хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, аэвит,
рибофлавин и др.
3. Аутоиммунные
Кортикостероидные гормоны, спленэктомия,
гемолитические анемии
иммунодепресанти (6 меркаптопурин, имуран,
метотрексат), антилимфоцитарный глобулин,
гемодез, переливание эритроцитарной массы,
подобранной по реакции Кумбса.
4. Пароксизмальна ночная
Трансплантация отмытых эритроцитов,
гемоглобинурия (болезнь
неробол 30-50 мг на протяжении 2 мес,
Маркиафави-Микели)
токоферол, антикоагулянты, трансплантация
костного мозга.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ:
1. Обследовать больных с анемиями.
2. Уметь проводить дифференциальную диагностику анемий.
3. Выписать рецепты (вит.В12, железосодержащие препараты, аскорбиновая
кислота).
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:
Задача 1. Больная 45 лет, по професии швея, поступила в терапевтическое
отделение с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах,
одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита,
склонность к поносам. Считает себя больной на протяжении 3-х лет, с
момента появления общей слабости, быстрой утомляемости. За медицинской
помощью не обращалась. В последние 2 месяца к вышеперечисленным
8
жалобам присоединились головная боль, шум в ушах, прогрессивно
нарастала одышка, чувство тяжести в эпигастральной области, поносы.
Объективно: кожные покровы бледные с желтушным оттенком, склеры
субиктеричны. Язык ярко-красный с трещинами и афтами. Периферические
лимфоузлы не пальпируются. Сердце расширено в поперечнике,
систолический шум на верхушке, тахикардия. АД 110/70 мм рт ст. Печень
увеличена ( размеры по Курлову 16 – 10 – 8 см), при пальпации
безболезненная. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Эр.-1,2 х1012/л,
Нв-56 г/л, ЦП-1,4, Л-2,5х109/л, нормобласты- 5:100, мегалобласты 2:100,
тромбоциты 100х109/л, СОЭ – 10 мм/час. Лейкоцитарная формула без
особенностей, в мазке – макроанизоцитоз, эритроциты с ядерными
дериватами ( кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная зернистость).
Миелограмма:
костномозговой
пунктат
богатый,
ярко
красный,
эритроцитарный росток составляет 30% , мегалобласты 55%. Исследование
желудочного содержимого: отсутствие свободной соляной кислоты до и после
введения гистамина.
Ваш диагноз?
Ваша тактика?
Задача 2. Больная 61года, в прошлом педагог, поступила в
терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, похудение,
снижение аппетита, вкусовые извращения, отвращение к мясу, боли в
эпигастральной области,шум в ушах. Об-но: резко пониженного питания,
кожные
покровы,
видимые
слизистые
бледные.
При
пальпации
незначительная болезненность в эпигастральной области.Рентгенологически
– рак антрального отдела желудка. В анализе крови: Эр.-1,7х1012/л, Нв-85г/л,
ЦП-1,3, СОЭ – 56 мм/час. В мазке крови – единичные мегалоциты и
мегалобласты.
Миелограмма: эритроцитарный росток преимущественно из базофильных и
полихроматофильных форм эритробластов, а также мегалобластов.
Встречаются атипичные клетки. Ваш диагноз?
ЛИТЕРАТУРА:
1. Болезни крови у пожилых. Под ред.м.Дж.Денхема, И.Чанарина.М.Медицина,1992.
2. Болезни системы крови. С.А.Гусева, В.П.Вознюк, М.Д,Бальшин. Киев,
Здоров’я,2001.
3. Стандарти в гематології. За ред.Я.І.Виговської, Ю.Р.Король та
ін.Львів,2002.
ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ:
Задача 1. У больной В12 дефицитная анемия ( болезнь Аддисона-Бирмера).
Лечение – введение вит.В12 по 200-500 мкг в сутки на протяжении 4-6 недель
под контролем гемограммы.
Задача 2. У больной анемия пернициозноподобного характера при раке
желудка. Консультация онколога для решения вопроса об оперативном
вмешательстве и дальнейшем лечении в условиях онкологичекой клиники.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ (УИРС):
Реферат на тему: «Анемии беременных»
9
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Количество часов – 2 часа
ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Хронические лейкозы относятся к гемобластозам. Под названием
“гемобластозы” объеденены злокачественные опухоли кроветворной и
лимфатической системы. Частота всех лейкозов составляет приблизительно
13 случаев на 100000 населення в год..
Клиническое разнообразие дебюта и хода лейкозов, серьезность прогноза
для здоровья и жизни больных, обуславливают необходимость глубокого
изучения проблемы лейкозов.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:
Студент должен знать:
этиопатогенез хронических лейкозов
классификацию лейкозов
клинику отдельных форм, стадии болезни
методы диагностики (лабораторные, биохимические, инструментальные)
дифференциальный диагноз
основные принципы терапии, группы химиотерапевтических препаратов,
осложнение лечения.
Студент должен уметь:
целенаправленно собрать жалобы, анамнестические сведения
провести клиническое обследование больного, обнаружить и дать оценку
изменениям в его состоянии
составить план дополнительного обследования, дать интерпретацию
результатам
Материальное и методическое обеспечение темы: больные с лейкозами,
таблицы, слайды, истории болезни.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
Хроническая миелоидная лейкемия – клональное заболевание
гемопоэтической системы с поражением полипотентной стволовой клетки,
проходящее в своей эволюции 2 фазы: хроническую и терминальную
(бластный криз). Для клиники имеет значение выделение между ними
переходной фазы (акселерации). В этой стадии заболевание может
эволюционировать в терминальную фазу или под влиянием лечения
инволюционировать в хроническую фазу, в связи с чем особое значение
приобретает адекватная диагностика и лечебная тактика.
Хроническая лимфоидная лейкемия – злокачественное заболевание
крови,
характеризующееся
аккумуляцией
непролиферирующих
морфологически зрелых лимфоидных клеток в периферической крови,
костном мозге, лимфатических узлах и селезенке.
Патогенез. Развитие любой формы лейкоза, как и других злокачественных
опухолей, осуществляется по этапам:
1. Угнетение нормальных ростков гемопоеза.
2. Развитие бластного криза, при котором уменьшается количество
дифференцированных клеток и появляются бласты.
3. Повышенная изменчивость бластов, что ведет к появлению новых
клонов бластов с утраченной ферментной специфичностью и измененной
морфологией, то есть появления недифференцированных клеток.
10
4. Метастазирование – появление пролифератов лейкозных клеток вне
органов гемопоеза (в коже, почках, оболочках мозга и др.) Метастазы опухоли
в разные органы представляют собой разные этапы опухолевой прогрессии,
так как бласты в одних инфильтратах отличаются от бластов в других органах
по реакции на цитостатическую терапию.
5. Потеря бластными клетками чувствительности к цитостатическим
препаратам, прежде эффективным.
6. Миелемия – выход клеток костного мозга в периферическую кровь.
7. Все
лейкозы
проходят
этапы
опухолевой
прогрессии,
но
последовательность их может быть разной у разных больных.
Гемобластозы различают лейкемические - если в патологический процесс
первично возникает в костном мозге, который заселяется опухолевыми
клетками, и нелейкемические – если опухолевая трансформация
гемопоетических клеток происходит по краям костного мозга.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
(Клиническая
классификация
Koeffer
Н.P..Gold
D.V.,1981;
Абдулкадыров К.М., 1998)
I. Хроническая стадия - моноклональная
II. Фаза акселерации- прогрессирующая
III. Острая фаза - бластный криз (терминальная) – поликлональная
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ (Файнштейн Ф.Е., 1987)
1. Типичный вариант
2. Опухолевый вариант
3. Волосатоклеточный лейкоз
4. Морфологически атипичный (пролимфоцитарный)
5. Селезеночная форма
6. Костномозговой вариант
7. Т-клеточный вариант
8. Синдром Сезари (грибовидний микоз)
9. Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ КАРТА РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
(Этапы диагностического поиска)
I ЭТАП: предположить наличие ХЛ на основании жалоб, анамнеза.
Тщательно собранные жалобы, анамнестические сведения разрешают
обнаружить:
1. Факторы риска
· наследственность
· влияние канцерогенных факторов окружающей среды (химические
бластомогенные вещества, ионизирующая радиация, вирусы, разнообразные
мутагены)
· нарушение иммунологической реактивности
2. Острое начало заболевания по типу инфекционного заболевания
(катара верхних дыхательных путей, ангины, ревматизма и др.) при остром
миелобластном лейкозе; частые некрозы слизистой оболочки полости рта и
глотки (в связи с выраженной нейтропенией), с гипертрофическим гингивитом,
лимфаденопатией, распространенными лейкемидами кожи при остром
монобластном лейкозе, а также признаки анемии в виде бледности кожи,
быстрой утомляемности, одышки при легкой физической нагрузке.
Но
первые
проявления
заболевания
могут
быть
настолько
неспецифичными, что начальную стадию устанавливают, как правило, только
ретроспективно.
11
Признаки развернутой стадии заболевания (общая слабость, быстрая
утомляемость, боль в костях или животе, бледность кожи, фурункулез,
явления геморрагического синдрома, диарея).
II ЭТАП: анализ данных объективного обследования
Объективно обнаруживается: бледность кожи, слизистых оболочек,
возможные некротические изменения, наличие петехиальных высыпаний,
кровоизлияний, склонность к фурункулезу, наличие лейкемидов кожи;
· лимфоаденопатия (локальная, генерализованная);
· боли в костях и суставах;
· признаки сдавления верхней полой вены, плеврита, кашель, одышка;
· гиперплазия селезенки, печени, язвенно-некротические процессы в
кишках;
· кровоизлияния в сетчатку, в ткани мозга.
III ЭТАП: составление программы дополнительных методов исследования.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
1. Общеклинические ( развернутый анализ крови).
2. Специальные (определение цитохимических особенностей разных форм
лейкозов)
3. Инструментальные (стернальная пункция, трепанобиопсия подвздошной
кости, биопсия лимфоузлов, Ro-графия ОГК, УЗИ органов средостения,
брюшной полости, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитнорезонансная томография (ЯМРТ).
Критерии диагностики хронической фазы ХМЛ:
Периферическая кровь:
· лейкоцитоз больше 30,0 г/л с сдвигом в лейкограмме;
· морфология гранулоцитарних клеток нормальная, диспластических
гранулоцитов меньше 10%;
· базофильно-эозинофильная ассоциация;
· снижение до полного отсутствия активности щелочной фосфатазы
нейтрофилов;
· уровень тромбоцитов нормальный или повышенный.
Костный мозг:
· гиперплазия гранулоцитарного ростка гемопоеза со сдвигом влево;
· гиперплазия мегакариоцитарного аппарата
· редукция эритроцитарного ростка, лейкоцитарно-эритроцитарний индекс >10;
· наличие Ph-хромосомы в клетках миело- и лимфопоеза;
· наличие онко-гена bcr-abl;
· в гистологических препаратах – гиперплазия гемопоетических клеток,
наличие ретикулинового фиброза, гипермегакариоцитоз.
Критерии диагностики фазы акселерации:
· возрастание количества лейкоцитов;
· лихородка свыше 38,50С на протяжении недели без признаков
инфекции;
· потеря веса свыше 2 кг на протяжении 30 дней;
· снижение количества тромбоцитов свыше 50% от исходного уровня на
протяжении 30 дней;
· прогредиентное снижение уровня гемоглобина ниже 90г/л;
· прогредиентное увеличение селезенки;
· увеличение количества бластов более 10%;
· увеличение базофилов в периферической крови >20%;
12
· появление дополнительных цитогенетичних аномалий (удвоение Ph; +8,
+19, -7, іsо 17).
Критерии диагностики бластного криза ХМЛ:
· количество бластов и промиелоцитов в периферической крови > 30%,
· количество бластов и промиеоцитов в костном мозге >50% всех ядерных
элементов,
· цитологически или гистологически подтвержденные екстрамедулярные
бластные инфильтраты.
С помощью цитологического исследования можно выделить следующие
подварианти бластного криза:
· миелобластный с нейтрофильной или базофильной дифференциацией,
· мегакариобластный,
· промиелоцитарный гипергранулярный,
· монобластный,
· эозинофильный,
· эритробластный,
· гибридные варианты (бласти имеют признака базофилов или
мастоцитов).
По цитохимичним признакам различают 3 варианта бластного криза :
1. Миелоидный;
2. Лимфоидный;
3. Смешанный.
Критерии диагностики ХЛЛ:
· абсолютный лимфоцитоз в периферической крови (> 5 Г/л), в мазке крови
доминируют
созревшие
маленькие
лимфоциты,
процент
их
предшественников (лимфобластов и пролимфоцитов) не превышает 10;
· в костном мозге > 40% лимфоцитов;
· высокий процент клеток, которые образовывают розетки с эритроцитами
мыши;
· низкая плотность поверхностных иммуноглобулинов;
· иммунологический
фенотип
лейкемических
В-лимфоцитов:
+
+
+
+
+
CD5 CD19 CD20 CD22 CD24 CD25 slg CD23 , коекспрессия CD5+/CD19+;
· экспрессия легких цепей к или l с клональним эксцессом (соотношение
к/l ли l/к) > 3.
При Т-клеточной ХЛЛ наблюдается экспрессия Т-клеточных маркеров:
CD2+CD3+CD7+CD5+CD4+/-CD8-/+
Классификация стадий ХЛЛ по Rai (0-1V)
0 ст – абсолютный лимфоцитоз >5 г/л в периферической крови с > 40%
лимфоцитов в костном мозге;
I ст – стадия 0 + увеличенные лимфоузлы;
II ст – стадия 0 + увеличенные селезенка и/или печень; лимфоузли
увеличенные или нормальные;
III ст – стадия 0 + анемия (Hb <110 г/л); лимфовузли или селезенка
увеличенные или нормальные;
IV ст – стадия 0 + тромбоцитопения (<100 г/л); может быть
гепатоспленономегалия и анемия.
Классификация стадий по Binet (A-C):
А ст – уровень Hb > 100 г/л, тробоцитов > 100 г/л; зоны поражения < 3;
В ст – уровень Hb > 100 г/л, тромбоцитов > 100 г/л;зоны поражения >3;
С ст – уровень Hb < 100 г/л и/или тромбоцитов < 100 г/л.
13
Зоны поражения включают: шейные, подчелюстные, подмышечные,
паховые группы лимфовузлов, увеличение селезенки, печени, кольцо
Вальдейера.
IV ЭТАП: Обоснование диагноза.
V ЭТАП: Осложнения:
· - аутоимунный криз при ХЛЛ ( слабость, лихорадка, боли, тяжесть в
правом подреберье, желтуха за счет непрямого билирубина, иногда
тромбоцитопения с геморагическим синдромом);
· синдром сдавливания при ХЛЛ ( органов средостения-одышка, кашель,
набухание
шейных
вен,
воротной
вены-асцит;
кишечниканепроходимость);
· переход в злокачественную лимфому при ХЛЛ – быстрый рост
лимфоузлов, каменистая плотность, спаянность, сдавление;
· бластный криз при ХМЛ;
· инфаркт селезенки;
· повышенная восприимчивость к инфекции (пневмонии, плеврит,
герпетическая инфекция).
VI ЭТАП: дифференциальный диагноз. (см. критерии диагностики).
VII ЭТАП: формулирование развернутого клинического диагноза.
–
Хронический
миелолейкоз
(лимфолейкоз),
лейкемическая
(сублейкемическая, алейкемическая) форма, I (II, III) стадия, медленно(быстро-) прогрессирующее течение, период обострения (ремиссии).
VIII ЭТАП: назначение адекватной терапии.
Лечение:
Стратегия лечебной тактики при ХМЛ предусматривает два
варианта:
- паллиативная терапия, которая разрешает контролировать миелоидную
пролиферацию (гидроксимочевина, бусульфан);
- терапия, направленная на полную эрадикацию лейкемического клона,
конечной целью которой есть выздоровление пациента (алотрансплантация
костного мозга, автотрансплантация костного мозга или стволовых
гемопоетических клеток, иматиниб(Гливек), препараты α -интерферона (интрон
А, Реальдирон, Роферон –А).
Выбор варианта зависит от стадии заболевания, возраста пациента,
прогностической группы, наличия гистосовместимого родственного донора. На
современном этапе развития гематологии в Украине большинству пациентов
доступна
паллиативная
терапия
цитостатическими
традиционными
препаратами.
Лечение ХМЛ
(вариант с лейкоцитозом, спленомегалией, инфильтрацией внутренних
органов):
- гидроксимочевина 1,0 г/сут,
или
- 6-меркаптопурин по 50-150 /сут.,
или
- тиогуанин 40-120 мг/сут.
или
- этопозид (Ластет) 50 мг per os 3 раза в неделю, при развитии
нейтропении – перерыв 1-3 недели.
В случае возникновения лейкопении целесообразно применение препарата
Цефарансин по 10 мг per os три раза на сутки после еды до выхода из
лейкопении.
14
Лечение проводить под контролем количества лейкоцитов до достижения
клинико-гематологического эффекта.
Трансплантация.
Показания к аллотрансплантации: - возраст до 45 лет;
- ранняя стадия заболевания;
- группа высокого или промежуточного риска.
Показания к аутотрансплантации: - возраст до 55 лет;
-отсутствие эффекта от применения препаратов альфа-интерферона.
Проведение аутотрансплантации возможно на более поздних стадиях при
условии, что не проводилось лечение Бусульфаном или не было длительного
(более 1- 1,5 года) лечения интерфероном.
Стандартное лечение ХЛЛ состоит в назначении хлорамбуцила в дозе 48 мг/м2/сут на протяжении 4-8 недель под контролем количества лейкоцитов
или без преднизолона в дозе 30 мг/м2.
С целью уменьшения токсичности и мутагенного действия препарата
хлорамбуцил можно применять в форме 5-7- дневных циклов. Суточная доза
хлорамбуцила при таком лечении составляет 12 мг/м2. В случае комбинации
хлорамбуцила с преднизолоном на протяжении 5-7 суток доза последнего
составляет 40 мг/м2/ сут. Цикл повторяют ежемесячно.
В случаях с невысоким лейкоцитозом и опухолевой формой ХЛЛ назначают
циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг массы в сутки.
В неосложненных случаях от назначения кортикостероидных гормонов (КГ)
следует воздержаться, поскольку последние повышают риск инфекционных
осложнений, хотя и усиливают действие алкилирующих агентов. КГ назначают
при иммунных цитопениях или в тех случаях, когда необходимо достичь
быстрого эффекта хлорамбуцила для уменьшения органомегалии или
коррекции показателей красной крови и тромбоцитов.
В поздних стадиях болезни, а также при неэффективности хлорамбуцила
проводят комбинированные курсы типа COP, CAP, CHOP с интервалом в 3
недели.
Курс COP: винкристин 1 мг/м2 в/в в 1-й день, циклофосфамид 400 мг/м2 в/в
в 1-й день, преднизолон 40 мг per os на протяжении 5 дней. Курс лечения
повторяют через 28 дней.
Курс САР: циклофосфамид 750 мг/м2 в/в в 1-й день, доксорубицин 50 мг/м2
в 1-й день, преднизолон 40 мг/м2 per os на протяжении 5 дней . Ку рс
повторяют через 22 дня.
Курс mini-CHOP: винкристин 1 мг/м2 в/в в 1-й день, доксорубицин 25 мг/м2 в
1-й день, циклофосфамид 300 мг/м2 в/в в 1-й день, преднизолон 40 мг/м2 per
os на протяжении 5 дней. Курс повторяют через 28 дней.
Лучевая терапия применяется при выраженных локальных поражениях,
нечувствительных к химиотерапии.
Критерии полной ремиссии при ХЛЛ:
· отсутствие лимфаденопатии
· отсутствие гепатоспленомегалии
· отсутствие воспалительных интоксикационных симптомов (лихорадка,
ночная потливость, потеря веса)
· нормализация показателей крови (на протяжении не менее 2-х месяцев)
· нормальная клеточность костного мозга с количеством лимфоцитов
<30% через 2 месяца после достижения ремиссии
· отсутствие очагового или диффузного роста в биоптате.
15
При рецидиве ХЛЛ, который возник позже, чем через 12 месяцев ремиссии,
следует применять ту же самую схему, которая привела к ремиссии. Если
ремиссия продолжительностью менее 12 месяцев, следует применить
альтернативный цикл.
Критерии частичной ремиссии:
· уменьшение
>50%
лимфоцитов
периферической
крови,
лимфаденопатии и/или гепатоспленомегалии
· стабильность следующих показателей на протяжении 2-х месяцев:
· Hb>110 г/л
· нейтрофилов>1,5 109 /л
· тромбоцитов>100 109 /л
Прогрессия заболевания – это трансформация зоболевания в
гистологически
более
агрессивную
форму
лимфопролиферативного
заболевания.
Химиотерапия
1. Антиметаболиты
· цитозин арабинозид 20 мг/м2/д в/в 14-21 дн
100-200 мг/м2/ в/в 5-7 дн
· фторурацил 350-450 мг/м2/д в/в 5 дн
(с лейковорином) 20 мг/м2/д в/в 28-56 дн
· метотрексат 10-60 мг/г в/в 1 раз в 1-3 недели
· 6-меркаптопурин 75-100 мг/г 1 раз в день
· тиогуанин 100 мг/м2/д 1-4 дн
2.
·
·
·
·
·
o
o
·
Алкилирующие средства
хлорамбуцил 6-14 мг/м2/д 4 раза в мес.
циклофосфамид 60-150 мг/м2/д 4 раз в мес.
дакарбазин 300-1500 мг/г в/в 1 раз в 3-4 недели
ифосфамид 800-1500 мг/г в/в 1 раз в 3-4 недели
производные нитрозомочевины
кармустин 60-100 мг/м2/д в/в 3 дня
ломустин 100-300 мг/г 1 раз в 6 недель
тиоТЕФ до 1,125 г/м в/в под ЗКМ
3.
·
·
·
·
4.
·
·
5.
·
·
Противоопухолевые антибиотики
даунорубицин 45-60 мг/м2/д в/в 3 дня
доксорубицин 10-60 мг/г в/в 1 раз в 1-4 недели
блеомицин 20-30 мг/г п/к однократно
митомицин С 10-15 мг/г в/в 1 раз в 4-6 недель
Растительные алкалоиды
винкристин 1-2 мг/сут в/в 1 раз в 1-4 недели
винбластин 5-10 мг/г в/в 1 раз в 1-4 недели
Лечебные средства , содержащие платину
циоплатин 20-120 мг/м2/д в/в 1-5 дн
карбоплатин 200-300 мг/г в/в 1 раз в 3-4 недели
6.
·
·
·
Другие химиотерапевтические средства
гидроксимочевина 500-2000 мг 1 раз в мес, или каждый день
альфа-аспарагиназа 1000-10000 МО п/к – 3 дн
прокарбазин 100-200 мг/м/д - 7-14 дн
7. Гормональные средства
16
8. Иммунотерапия
· левамизол 50 мг 3 р/д - 3 дня в 2 недели
· a-интерферон
9. Ретиноиды
· трансретиновая к-та 45-100 мг/г 1 раз в сут
Осложнения химиотерапии
1. Попадание в окружающие ткани
2. Угнетение гемопоеза
3. Поражение ЖКТ
4. Интерстициальний пневмонит
5. Геморрагический цистит
6. Синдром распада опухоли
Осложнение облучения
1. Острое
2. Подгострое
3. Хроническое повреждение.
IX И X ЭТАПЫ. Определение прогноза и мер вторичной профилактики.
Продолжительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3-5 лет,
иногда до 10 лет. При ХЛЛ продолжительность жизни в отдельных случаях
достигает 15-20 лет.
Методов первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика
направлена на предупреждение обострений заболевания (поддерживающая
терапия, избегать инсоляций, простудных заболеваний). Больные с ХЛ
находятся на диспансерном учете. В начальной стадии частота посещений 1-2
раза в 2-3 месяца; в стадии выраженных клинических проявлений 1-2 раза в
месяц. В начальных стадиях заболевания больные могут продолжать
работать, если работа не связана с физическим напряжением,
профессиональными вредностями.
В противном случае больному
рекомендуют сменить работу на более легкую, для чего их переводят на III
группу инвалидности. В стадии выраженных клинических проявлений
возникает необходимость перевода на II, а при необходимости постоянного
ухода – на I группу инвалидности.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ:
1. Уметь обследовать больного с ХЛ
2. Уметь провести дифференциальную диагностику и сформулировать
клинический диагноз.
3. Выписать рецепты ( миелосан, циклофосфан, хлорбутин и др.)
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:
Задача 1. Больной 27 лет, электрик по специальности, поступил в
терапевтическое отделение с жалобами на быструю утомляемость,
наростающую слабость, тяжесть в левом подреберье.
Год назад при случайном обследовании крови выявлен нейтрофильный
лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево при отсутствии какихлибо клинических проявлений. В последнее время стали беспокоить общая
слабость, тяжесть в левом подреберьи. После исследования крови больной
направлен в стационар.
17
Об-но: кожные покровы обычного цвета, периферические лимфоузлы не
пальпируются. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень
не увеличена, безболезненная. Селезенка выступает из подреберья на 5 см,
плотная, слегка болезненная при пальпации. Температура 37-37,2°.
Анализ крови: Нв – 116 г\л, Эр.-3,85 х 10 /л, Ц.П.-0,9, Л-125 х 10 /л, баз.-6%,
эоз.- 10%, промиелоциты – 1%, миелоциты –24%, метамиелоциты – 12%, п/я –
16%, сегм. – 15%, лимф. – 7%, тромб.- 355 х 10 /л. СОЭ – 10 мм/час.
Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами, бластов 3%,
незрелых гранулоцитов – 50%, зрелых – 35%, эритронормобластов – 12%.
Мегакариоциты в большом количестве. При цитогенетическом обследовании
костного мозга обнаружена Филадельфийская хромосома в 98% метафаз.
О каком заболевании идет речь?
Задача 2. Больная 50 лет, фотограф, поступила в терапевтическое
отделение с жалобами на увеличение лимфоузлов шеи, которое стала
замечать на протяжении последнего месяца.
Об-но: кожные покровы обычного цвета, пальпируются увеличенные
шейные и подчелюстные лимфоузлы, величиной до 1,5-2 см , тестоватоэластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и
окружающими тканями, безболезненные. Органы грудной клетки без
особенностей. Печень не пальпируется. Пальпируется нижний полюс
селезенки, длинник – 15 см.
Анализ крови: Нв – 123 г/л, Эр.-4,1 х 10 /л, Ц.п. –0,9, Л.-51 х 10 /л, пал – 1%,
сегм.-24%, мон.-2%, лимф.-73%. Тромб-20 х10 /л.СОЭ – 17 мм/час. Среди
лимфоцитов
периферической
крови
преобладают
малые
узкоцитоплазматической формы (почти голые ядра), находят в большом
количестве тени Боткина-Гумпрехта. Пролимфоциты составляют 2%.
Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Бласты –2,4%.
гранулоцитов – 36,4%, лимфоцитов - 60%. Мегакариоциты в достаточном
количестве.
Ваш диагноз?
Литература:
1. М.А.Дудченко, Внутренние болезни, под ред. Проф.Е.А.Воробьева,
Полтава,1996
2. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним
болезням.Киев, 1998
3. Руковоство по клинической лабораторной диагностики, за ред.
проф.М.А.Базарновой, Киев, Высшая школа, 1992.
4. Внутренние болезни. Под ред Е.Браунвальда, М., Медицина, 1997.
5. С.А.Гусева, В.П. Вознюк, М: Д. Бальшин. Болезни системы крови. Киев,
2001.
6. Стандарти в гематології. За ред.Я.У.Виговської., Львів, 2002.
ЭТАЛОН РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ:
Задача №1. Хронический миелолейкоз.
Задача №2. Хронический лимфолейкоз, лейкемическая форма, II стадия,
медленно-прогрессирующее течение, период обострения.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ (НИРС):
Реферат на тему: «Лимфаденопатии»
18
ДОПОЛНЕНИЕ
ЭРИТРЕМИЯ
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) — доброкачественная
опухоль системы крови, развивается из клетки-предшественницы миелопоэза
или иногда из эритропоэтинчувствительной клетки. Субстрат опухоли состав
ляют зрелые клетки: эритроциты, частично гранулоциты и тромбоциты
В течении заболевания можно выделить две стадии болезни. В первой,
развернутой, и доброкачественной, моноклонной, эритремической стадии
болезни в основном увеличивается только масса эритроцитов. Нейтрофилез и
тромбоцитоз нарастают очень медленно. Эта стадия болезни может
протекать без миелоидной метаплазии и с миелоидной метаплазией
селезенки. Она очень продолжительна, тянется десятки лет. Вторая,
короткая, терминальная, злокачественная, поликлоновая стадия исходов
может быть представлена хроническим миелозом, или миелофиброзом, или
острым лейкозом, или гематосаркомой. При эритремии переход первой
стадии во вторую чаще нерезкий, постепенный, так как переход в миелоз или
миелофиброз еще не означает наступившей поликлоновости с ее неизбежной
опухолевой прогрессией. Бывают случаи и бурного развертывания
терминальной стадии. Спонтанные ремиссии и выздоровление при эритремии
не наблюдаются. Заболевание поражает преимущественно людей пожилого
возраста (55—60 лет), но встречается у молодых людей и даже у детей.
Этиология эритремии неизвестна. Количество эритропоэтинов в крови при
эритремии не увеличено. Существуют доказательства, опровергающие старое
представление о роли эритропоэтинов в развитии эритремии. Патогенез
эритремии такой же, как и при других лейкозах, — клоновый. У части больных
обнаруживают анеуплоидию и структурные нарушения в хромосоме группы Р.
Известны случаи семейной эритремии.
Заболевание развивается медленно. В эритремической стадии болезни
постепенно нарастает плеторический синдром, обусловленный увеличением
объема циркулирующей крови (ОЦК) и массы циркулирующих эритроцитов
(МЦЭ). Появляется боль в костях, обусловленная гиперпластическим
процессом, сдавлени-ем надкостницы и миелофиброзом. На упорный кожный
зуд, особенно после приема водных процедур, жалуются больные, у которых
эритремия протекает с лейкоцитозом и спленомегалией. Кожный зуд
возникает в связи с гистаминемией, обусловленной гиперпродукцией
базофильных гранулоцитов. У некоторых больных эритремией развивается
крапивница. Кожа и видимые слизистые оболочки при эритремии имеют
красно-цианотический, вишневый цвет, который особенно характерен для
кожи щек, мочек ушей, губ, ладоней (эритроцианоз). Цианоз мягкого неба
резко выделяется на бледном фоне твердого неба — симптом Купермана.
Сосуды склер инъецированы — симптом «кроличьих глаз».
Диспепсические расстройства и боль в надчревной области связаны с
нарушением желудочной секреции при неполноценном кровообращении и с
язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнее
время доказано, что причиной язвы являются не только плетора, но и
гистаминемия, связанная с увеличенным количеством базофильных
гранулоцитов. Печень увеличена. В ней развиваются внутрипеченочные стазы
крови и склеротические изменения, возникновению которых способствует
плеторический синдром, сопровождающийся тканевой аноксией
и
повышенным распадом огромной массы эритроцитов. Со временем в печени
19
развивается трехростковое миелоидное кроветворение. Возможно разрастание в ней соединительной ткани как проявление системного фиброза.
Значительное увеличение размеров селезенки (спленомегалия) при
эритремии — частый симптом. Состояние селезенки при эритремии
определяет клинический вариант болезни. По простому варианту эритремия
протекает без спленомегалии и панцитоза (выражен только эритроцитоз). По
варианту большого миелопролиферативного заболевания она протекает с
ранней миелоидной пролиферацией в селезенке, миелофиброзом или без
него и панцитозом. Эритремия с выраженной спленомегалией протекает
тяжело. Селезенка увеличивается в результате переполнения ее кровью,
благодаря: трехростковому миелоидному кроветворению в ней. Однако
главная причина спленомегалии лежит в повышенном распаде клеток крови.
При лечении больных цитостатическими препаратами селезенка не достигает
больших размеров и миелоид-ное кроветворение в ней начинается, поздно.
Миелоидная инфильтрация селезенки обычно сопровождается лейкоцитозом,
омоложением состава периферической крови и анемией. Однако появление
анемии вызвано, по-видимому, не только спленомегалией, но и развитием
миелофиброза,
а
также
гиперплазией
гранулоцитарного
и
мегакариоцитарного ростков.
Сосудистые осложнения, тромбозы и кровотечения обусловлены, главным
образом, истинной плеторой. Для эритремии характерны тромбозы сосудов
различной локализации. Возникновению тромботических осложнений
способствуют увеличение массы циркулирующих эритроцитов, тромбоцитоз,
усиление
внутрисосудистой
коагуляции,
дистрофическое
состояние
эндотелия сосудов из-за сопутствующего атеросклероза, а также увеличение
вязкости крови и замедление скорости кровотока.
Сочетание склонности к тромбозам с геморрагическим диатезом
наблюдают только у больных эритремией. Появляется кровоточивость десен,
отмечают длительные кровотечения при ранениях, после экстракции зубов.
Возникают опасные для жизни желудочные кровотечения при язвенной
болезни, а также спонтанные кровотечения из других органов. Кровоточивость
при эритремии объясняется расширенным состоянием переполненных кровью
сосудов с замедленным кровотоком, нарушением ретракции кровяного
сгустка, относительной гипофибриногенемией, дистрофией эндотелия
сосудов, у некоторых больных — повышенной концентрацией гепарина или
фибриноли-зина.
Нарушение
ретракции
кровяного
сгустка
обусловлено
высоким
тромбоцитозом,
увеличением
количества
эритроцитов,
а
также
недостаточным содержанием фибриногена в цельной крови.
Увеличенное количество тромбоцитов в сочетании с функциональными
нейрон-сосудистыми
расстройствами
при
эритремии
приводит
к
эритромелалгии (нарушение сосудистого тонуса по спастическому типу).
Нередко течение эритремии отягощается из-за увеличения МЦЭ, ОЦК
крови и гипертонии. Со временем эритремия становится необратимой, так как
включается почечно-прессорное звено регуляции артериального давления. А
у части больных тромбоз почечных артерий ведет к развитию
реноваскулярной гипертонии.
Почти у половины больных эритремия сопровождается почечнокаменной
болезнью и подагрой, обусловленными урикемией. Повышенный кругооборот
клеток крови с усиленной не только пролиферацией, но и распадом клеток на
20
ядерных предстадиях является основной причиной эндогенной урикемии и
урикозурии.
Нарушение обмена мочевой кислоты особенно резко выражено в период
миелоидной метаплазии селезенки при неэффективном гемопоэзе и
гиперспленизме. Количество мочевой кислоты в крови увеличивается и под
влиянием цитостатической терапии.
Для эритремии характерно увеличение концентрации гемоглобина и
количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в кровеносном русле и
сосудистом депо. Степень выраженности панцитоза зависит от степени
вовлечения в патологический процесс ростков кроветворения, от его стадии и
объема кроветворения в селезенке. У мужчин эритремия или эритроцитоз
может начинаться при количестве в крови гемоглобина 10,98 ммоль/л,
эритроцитов 5,5 Т/л и гематокрите 0,52, а у женщин — при количестве
гемоглобина 9,68 ммоль/л, эритроцитов — 5,0 Т/л и гематокрите 0,47 и более.
В развернутой стадии заболевания количество эритроцитов в крови
возрастает до 6,0—7,0 Т/л. Концентрация гемоглобина в крови составляет
11,2—12,5 ммоль/л. Гематокрит обычно увеличен до 0,6—0,7, а иногда и до
0,8, что обусловлено большим количеством эритроцитов, а не увеличением
объема каждого эритроцита, характерным для гипоксии. Для получения
правильного гематокритного числа кровь необходимо центрифугировать не
менее 50 мин, так как ее большая вязкость при эритремии замедляет оседание эритроцитов. Вероятно, при эритремии происходят качественные
изменения эритроцитов, которые способствуют повышению вязкости крови.
Вязкость крови во время ремиссии составляет 4,0—6,0, при обострении
процесса она повышается до 7,0-16,0 по Гессу.
При эритремии увеличивается масса циркулирующих эритроцитов и
объема
циркулирующей
крови.
Повышение
вязкости
крови
при
одновременном увеличении объема клеток крови приводит к замедлению
СОЭ вплоть до прекращения. При эритремии СОЭ колеблется в пределах 1—
4 мм/ч.
Количество лейкоцитов при эритремии возрастает до 12,0—15,0 Г/л, а при
наличии миелоидного кроветворения в селезенке лейкоцитоз еще выше. В
лейкоцитарной формуле отмечают нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом
нередко до 0,2—0,3 (20—30%). У части больных в периферической крови
выявляют единичные метамиелоциты и миелоциты. Более значительный
сдвиг наблюдают при спленомегалии. У некоторых больных выявляют нерезко выраженное увеличение количества эозинофильных гранулоцитов.
Количество тромбоцитов повышено до 0,6—1,0 Т/л, а у некоторых больных до
2,0 Т/л и выше. Ретракция кровяного сгустка нарушена. При эритремии в
периферической крови выявляют анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов,
полихроматофилы и нормобласты. В нейтрофильных гранулоцитах нередко
находят токсогенную зернистость.
При эритремии выражена трехростковая гиперплазия костного мозга.
Однако значение пункции грудины при эритремии невелико, так как пунктат
обычно бывает сильно разведен кровью. Лейко-эритро-кариоцитарное
соотношение смещено в сторону эритрокариоцитов за счет преимущественной гиперплазии красного ростка. Большое диагностическое значение
имеет выявление при подсчете в камере значительного увеличения числа
мегакариоцитов.
21
Гистологическое исследование трепаната из подвздошной кости
представляет большую ценность, чем исследование пунктата грудины. В
гистологических препаратах можно выявить изменения в строении костного
мозга, степень гиперплазии всех ростков кроветворения, а также наличие
характерных скоплений мегакариоцитов, которые состоят из молодых и
дегенеративно измененных с пикнотическими ядрами клеток. Гистологическое
исследование костного мозга в развернутой стадии болезни позволяет
выявить три типа изменений. У одних больных можно отметить панмиелоз с
мегакариоцитозом и полным отсутствием жира, у других — очаговую
гиперплазию костного мозга с мегакариоцитозом и без него, у третьих —
мегакариоцитоз с почти нормальным клеточно-жировым соотношением.
Применение современного лечения значительно изменяет клиническую
картину заболевания. Заболевание прогрессирует медленно. Под влиянием
терапевтических и спонтанных кровопотерь исчезает плетора, развивается
хронический дефицит железа. Цветовой показатель снижается до 0,7 при
нормальном содержании гемоглобина в крови и большом количестве
эритроцитов. Цито-статическое лечение сдерживает увеличение размеров
селезенки, появление анемии, лейкоцитоза, нейтрофилеза. В развернутой
стадии болезни цитостатическое лечение приводит к полной ремиссии, в
которой больные чувствуют себя здоровыми. Длительность эритремической
фазы вместе с обострениями и ремиссиями— 10—15 лет. Завершается
обычно развернутая стадия болезни миелоидной метаплазией селезенки,
сопровождающейся вторичным миелофиброзом и переходом болезни из
эритремической в анемическую фазу. Кроме того, длительное применение
цитостатической и лучевой терапии приводит к гипоплазии костного мозга и к
превращению эритремии в другие формы лейкозов. В периоде исходов
эритремии она превращается чаще всего в хронический миелолейкоз,
который вначале протекает доброкачественно, а затем переходит в
злокачественную поликлоновую стадию. Лечение эритремии радиоактивным
фосфором (Рз2) может способствовать трансформации заболевания в
хронический миелолейкоз с РЬ'-хромосомой типичного радиационного
происхождения. Исходом эритремии может быть и властный криз.
Лучевая терапия является провоцирующим фактором для развития острого
лейкоза в терминальной стадии болезни. Установлено, что 10—11% больных,
леченных радиоактивным фосфором, через 5—7 лет заболевают острым
лейкозом. Химиотерапия миелосаном и хлорбутином также часто
способствует развитию острого лейкоза. Применение других цитостатических
препаратов значительно снижает частоту острого лейкоза у больных
эритремией.
При переходе эритремии в хронический миелофиброз наступает
кратковременная спонтанная нормализация красной крови, после чего
развивается анемия, обусловленная не только миелофиброзом, но и
аутоиммунным гемолизом и угнетением эритроцитопоэза. В крови при этом
наблюдают лейкоцитоз, эритробластоз с полихромазией, ретикулоцитозом и
пойкилоцитозом. В эритроцитах иногда обнаруживают признаки дефицита
цианокобаламина. Плеторический синдром исчезает.
Эритремия по картине крови сходна со вторичными эритроцитозами;
поэтому при увеличенных показателях красной крови можно подозревать
эритремию или эритроцитозы. В таблице приведены основные критерии
дифференциации эритремии или симптоматических эритроцитозов.
22
Основные критерии, позволяющие отличить эритремию
от симптоматических эритроцитозов
Симптомы, характеризующие
эритремию
1. Высокий эритроцитоз
2. Высокие показатели гемоглобина
3. Высокий гематокритный показатель
4. Лейкоцитоз
5. Левый сдвиг в лейкограмме до
промиелоцитов
6. Высокий тромбоцитоз
7. Выраженная гиперплазия в трепанате
подвздошной кости
8. Замедленная СОЭ
9. Плеторический внешний вид
больного
10. Спленомегалия
Симптомы, характеризующие
симптоматические эритроцитозы
1. Высокий эритроцитоз
2 Высокие показатели гемоглобина
3. Высокий гематокритный показатель
4. Количество лейкоцитов в норме
5. Левый сдвиг в лейкограмме отсутствует
6. Тромбоцитоз отсутствует
7. Только при абсолютных эритроцитозах
незначительное раздражение красного
ростка костного мозга
8. СОЭ в норме
9. Внешний вид больного без
особенностей
10. Спленомегалия отсутствует
ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НОРМ ЧЕЛОВЕКА
Общий анализ крови
Показатель
Норма
Эритроциты
Мужчины: 4,0 – 5,0 × 1012 / л
Женщины: 3,9 – 4,9 × 1012 / л
Гемоглобин
Мужчины: 135 – 180 / л
Женщины: 120 – 140 г / л
Цветной показатель
0,85 – 1,5
Ретикулоциты
2-10 %
Тромбоциты
180,0 – 320,0 × 109 / л
Лейкоциты:
4,0 – 9,0 × 109 / л
Базофилы
0 – 0,065 × 109 / л (0 – 1 %)
Эозинофилы
0,02 – 0,30 × 109 / л (0,5 – 5,0 %)
Палочкоядерные нейтрофилы
0,04 – 0,30 × 109 / л (1-6 %)
Сегментоядерные нейтрофилы
2,0 – 5,50 × 109 / л (47 – 72 %)
Моноциты
0,09 – 0,60 × 109 / л (3-11%)
Лимфоциты
1,2 – 3,0 × 109 / л (19 – 37%)
Скорость оседания эритроцитов
Мужчины: 2-10 мм/год
(СОЭ)
Женщины: 2-15 мм/год
Гематокрит
Мужчины: 40 – 48 %
Женщины: 36 – 42 %
Показатели функции внешнего дыхания
по результатам спирографии у здоровых лиц
Частота дыхания
10-12 в 1 мин
Дыхательный объем
0,3-0,8л, или 15-20 % от жизненной емкости
легких
Минутный объем дыхания
4-10 л / мин
Резервный объем вдоха
1,2-2 л, или 50 % от жизненной емкости легких
Резервный объем вдоха
Величина должной жизненной
емкости легких, определяемая по
специальным таблицам
Максимальная вентиляция легких
1-1,5 л, или 30 % от жизненной емкости легких
3-5 л
50-150 л /мин
23
Объем форсированного выхода
Минутное поглощение кислорода
Коэффициент использования
кислорода
Остаточный объем легких
Общая емкость легких
более 65 % от жизненной емкости легких
0,2-0,3 л / мин
40-60 мл / л
1-1,5 л или 20-30 % от жизненной емкости
легких
5-7 л, величина бронхиального сопротивления,
определяемая плетизмографически
Исследование кала
Микрофлора кишечника здорового человека
Микрофрола
Количество микробов
Патогенные микробы семейства кишечных
Общее количество Е.соli, млн / г
300 – 400
Е.соli со слабо выраженными ферментативными
До 10
свойствами, %
Лактозонегативные энтеробактерии, %
До 5
Е.соli гемолизирующая, %
0
Кокковые формы в общей сумме микробов, %
До 25
Гемолизирующий стафилококк, % от всех
0
кокковых форм
Бифидумбактерии
107 и выше
Микробы рода Proteus
0
Грибы рода Candida
0
Е.соli М 17 у лиц, леченных колибактерином,
0
бификолом, %
Содержание некоторых ионов в сыворотке крови в норме
Ион
Единицы СИ, ммоль/л
Традиционные единицы, мг-экв / л
Натрий
134-169
134-169
Калий
3,8-6,4
3,8-6,4
Кальций
2,2-2,6
4,4-5,2
Магний
0,75-1,25
1,5-2,5
Хлор
95-110 ммоль / л
0,7-1,8 ммоль / л
Фосфор
неорганический
Транссудаты и экссудаты
Отличие транссудатов от экссудатов
Показатель
Транссудат
Экссудат
Относительная плотность
1,005-1,015
Выше 1,015
Белок, г / л
5-25
Выше 30
Альбумины / глобулины
2,5-40
0,5-2,0
Проба Ривальта
+
Лейкоциты
До 15
Выше 15
ЛДГ плевральной жидкости
0,6
0,6
ЛДГ
Сыворотки
Нормальные величины показателей секретообразования в желудке
Показатель
Вид секреции
Базальная
ПоследуюСубмакси- Максимальная
щая
мальная
Объем сока, мл
50-100
50-110
100-140
180-200
Общая кислотность,
40-60
40-60
80-100
100-200
ммоль / л
24
Свободная соляная
кислота, ммоль / л
Связанная соляная
кислота, ммоль / л
Общая кислотная
продукция, дебитчас
соляной кислоты
ммоль
Мг
Дебит-час свободной
соляной кислоты
ммоль
Мг
Пепсин по Туголукову:
концентрация, мг / л
Дебит-час, мг
20-40
20-40
65-85
90-110
10-15
10-15
10-15
10-15
1,5-5,5
1,5-6,0
8-14
18-26
55-200
1-4
60-220
1-4,5
300-500
6,5-12
650-950
16-24
40-150
200-400
40-160
200-450
250-540
500-650
600-900
500-750
10-40
10-50
50-90
90-160
Показатели обмена железа в норме
Показатель
Нормальные величины
Железо сыворотки крови, мкмоль / л
11,6-31,3
Трансферрин (сидерофилин) мкмоль / л
19,3-45,4
Насыщение трансферрин железом, %
22-46
Ферритин сыворотки, нг / мл
10-200
Общая железосвязывающая способность сыворотки
54-72
крови, мкмоль / л
Выделение железа с мочой после внутримышечного
0-2
введения 0,5 г десферриоксамина (десфераля), мг / сут
Иммунологические показатели
Основные количественные показатели иммунной системы
Показатель
%
Абс. число, 109 \ л
Лимфоциты суммарно
33,7 ± 1,8
2,3 ± 0,18
Т- лимфоциты:
Общие (Тобщ)
53 ± 1,5
1,14 ± 0,057
тотальные (Тт)
75 ± 1,4
1,58 ± 0,033
активные (Та, высокоактивные)
29 ± 2,5
0,61 ± 0,055
среднеактивные
24 ± 1,4
0,55 ± 0,037
низкоактивные
21 ± 1,2
0,48 ± 0,024
Т-ЭК+
9 ± 0,9
0,21 ± 0,13
Т-ЭС+
20 ± 3,8
0,46 ± 0,03
Т-Эсп+
40 ± 4,8
0,29 ± 0,058
Т-аутологичные
13 ± 1,1
0,29 ± 0,021
Т- теофиллиночувствительные (Ттч)
12 ± 1,5
0,27 ± 0,042
Т супрессорные
15 ± 1,6
0,15 ± 0,027
ОКТ8+
25 ± 1,4
0,24 ± 0,03
Т хелперные
42 ± 2,9
0,52 ± 0,06
ОКТ4+
70 ± 3,3
0,92 ± 0,08
Та
6,6 ± 0,8
0,081 ± 0,010
В-лимфоциты:
В-ЭМ+
7,6 ± 0,8
0,160 ± 0,019
В-ЭМn+
В-СЗ+
В-IgA+
В- IgМ+
19 ± 3,3
15 ± 2,5
4 ± 1,4
10 ± 1,7
25
0,399 ± 0,070
0,315 ± 0,050
0,069 ± 0,015
0,183 ± 0,012
В- IgG +
12 ± 1,8
0,215 ± 0,016
В- Ig все
26 ± 3,1
1,22 ± 0,56
Иммуноглобулины, г/л:
IgG
11,8 ± 0,24
IgA
1,85 ± 0,054
IgМ
1,13 ± 0,042
Т-ЭК+, Т-ЭС+, В-ЭМ+, В-СЗ – Т- и В-лимфоциты, связывающие, соответственно,
эритроциты кролика (ЭК+), собаки (ЭС+), мыши (ЭМ+), компоненты комплемента
(СЗ+); п-папаинизированные эритроциты.
Исследование костного мозга. Миелограмма здоровых людей (ЦКЛД)
Показатель
Содержание
Количество миелокариоцитов,109/л
54-166
9
Количество мегакариоцитов,10 /л
0,054 – 0,074
Соотношение лейкоциты / эритроциты
4,1
Индекс созревания нейтрофилов
0,6 – 0,8
Индекс созревания эритробластов
0,8 – 0,9
Бласты, %
0,1 – 1,1
Миелобласты, %
0,2 – 1,7
Промиелоциты, %
0,5 – 8,0
Нейтрофильные миелоциты, %
4,5 – 16,0
Нейтрофильные метамиелоциты, %
9,0 – 21,6
Нейтрофильные палочкоядерные, %
14,0 – 33,0
Нейтрофильные сегментоядерные, %
13,0 – 27,0
Эозинофилы миелоциты, %
0,5 – 4,0
Эозинофилы метамиелоциты, %
0,3 – 0,4
Эозинофилы палочкоядерные, %
0,5 – 3,2
Эозинофилы сегментоядерные, %
1,0 – 3,8
Базофилы миелоциты, %
0 – 1,5
Базофилы сегментоядерные, %
0 – 0,25
Лимфоциты, %
1,2 – 11,5
Моноциты, %
0,25 – 2,0
Плазматические клетки, %
0,1 – 1,0
Ретикулярные клетки, %
0,1 – 1,0
Эритробласты, базофильные,
16,0 – 26,5
полихроматофильные, оксифильные, %
Биохимический анализ крови
Общий белок
65-85 г/л
Альбумины
35-50 г/л (52-65%)
Глобулины:
23-35 г/л (35-48%)
А/Г-коефициент
1,2-2,0
имуноглобулины:
IgD
0 - 0,15 г/л
IgG
50-112,5 мкмоль/л
ІgМ
1gА
ІgЕ
0,6-2,5 мкмоль/л
5,6-28,1 мкмоль/л
0,3-30 нмоль/л
Билирубин общий
свободный (непрямой, неконъюгованый)
связаный (прямой, конъюгованый)
26
8,5-20,5 мкмоль/л
1,7-17,11 мкмоль/л
0,86-5,1 мкмоль/л
Липиды (общее содержание)
Триглицериды
Холестерин общий
Липопротеиды:
очень низкой плотности (пребета-липопротеиды)
низкой плотности (бета-липопротеиди)
высокой плотности (альфа-липопротеиды)
Хиломикроны
Глюкоза крови
Гликозилированный гемоглобин
Жилезо крови
Калий крови (плазма)
Натрий крови (плазма)
Кальций крови (плазма)
Магний (плазма)
Фосфор (неорганический), сыворотка
Хлориди крови
Азот остаточный (небелковой)
Мочевина, сыворотка
Креатинин
Креатин
Мочевая кислота
5-7 г/л
0,59-1,77 ммоль/л
2.97-8.79 ммоль/л
1,5-2,0 г/л (0,63-0,69 ммоль/л)
3-4,5 г/л (3,06-3,14 ммоль/л)
1,25-6,5 г/л (1,13-1,15 ммоль/л)
0-0,5 г/л (0-0,1 ммоль/л)
3,3-5,5 ммоль/л
4 - 7%
8,53-28,06 мкмоль/л
3,8-5,2 ммоль/л
138-217 ммоль/л
0,75-2,5 ммоль/л
0,78-0,91 ммоль/л
0,646-1,292 ммоль/л
97-108 ммоль/л
14,28 - 25 ммоль/л
3,33 - 8,32 ммоль/л
53 - 106,1 мкмоль/л
Мужчины: 15,25-45,75 мкмоль/л;
Женшины:45,75-76,25 мкмоль/л
Мужчины: 0,12-0,38 мкмоль/л;
Женщины: 0,12-0,46 мкмоль/л
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
Альдолаза
Альфа-амилаза (диастаза) крови
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Холинестераза
Щелочная фосфатаза
Креатинкиназа
Креатинфосфокиназа (КФК), сыворотка
Липаза
< 7 ммоль/(час.л)
0,2-1,2 ммоль/(час.л)
12-32 г/ (час.л)
0,1-0,45 ммоль/(час.л)
0,1-0,68 ммоль/(час.л)
160-340 ммоль/(час.л)
0,5-1,3 ммоль/(час.л)
0,152-0,305 ммоль/(час.л)
до 1,2 ммоль Р/ч.л
0,4-30 ммоль/(час.л)
Коагулограма
Протромбиновий индекс
80-100%
Время рекальцификации плазми
60-120 с
Тромботест
IV-V степени
Фибриноген
5,9-11,7 мкмоль/л
Фибриноген В
Отрицательный
Фибринолитическая активность
183-263 мин.
Толерантность плазмы к гепарину
3-6 (7-11) мин.
Время свертывания крови по Ли-Уайту
5-10 мин.
Длительность кровотечения по Дюку
До 4 мин.
Ретракция кровяного згустка
44-65% (индекс ретракции 0,3-0,5)
Показания кислотно-щелочного состояния
РН, артериальная кровь
7,4
РН, венозная кровь
7,35
Напряжение углекислого газа, Рсо2:
Артериальная кровь
40 мм рт.ст.
Венозная кровь
46 мм рт.ст.
27
Напряжение кислорода, Ро2. артериальная кровь
Остаток (дефицит) основ (ВЕ)
Общие буферные основы крови (ВВ)
Стандартный бикарбонат (В):
Артериальная кровь
венозная кровь
Истинный бикарбонат (АВ)
75 - 105 мм рт.ст.
±2,3 ммоль/л
45-50 ммоль/л
24 ммоль/л
26 ммоль/л
27 ммоль/л
Другие показания крови
Кортизол, сыворотка
230 -750 нмоль/л
Осмоляльность, сыворотка
275 - 295 мосмоль/кг
Парат-гормон, сыворотка
42,6± 9,31 пмоль/л
Соматотропний гормон
0-118 пмоль/л
Тиреотропний гормон, сыворотка или плазма
128 ±28 пмоль/л
Тироксин (Т4), сыворотка
65-155 нмоль/л
Трийодтиронин (ТЗ), сыворотка
1,77 - 2,43 нмоль/л
Ферритин, сыворотка
Мужчины: 96 ±7,63 мкг/л
Женщины: 45,5 ±4,58 мкг/л
Серомукоид
Тимоловая проба
Сиаловая кислота
С-реактивний белок
Антистрептолизин-О (АСЛ-О)
Антистрептогиалуронидаза (АСГ)
Осмоляльность, сыворотка
12,47-31,75 мкмоль/л
До5ЕД
550-790 мг/л
Отрецательный
250 ЕД
250 ЕД
275 - 295 мосмоль/кг
Показатели мочи
Показатель
Норма
Относительная плотность мочи
1,016-1,022
Форменные элементы мочи: по методу
Каковського-Аддиса:
Лейкоциты
До 2ґ106/сут
Эритроциты
До 1ґ10б/сут
Цилиндры
До 2ґ104/сут
По Нечипоренко:
Лейкоциты
До4ґ106/л
Эритроциты
До 1ґ10б/л
Белок, общий
45,0 - 75,0 мг/сут
Калий
38 - 77 ммоль/сут
Кальций
2,5 - 7,5 ммоль/сут
Клиренс креатинина
Мужчины: 97 - 137 мл/мин
Женщины: 88 - 128 мл/мин
Мочевая кислота
1,48 - 4,43 ммоль/сут
Натрий
меняется в зависимости от диеты
Оксалаты
90 - 445 мкмоль/л
Хлориды
4,1 - 13,7 мкмоль/сут
17-кетостероиды
Мужчины:: 27,7 -79,7 мкмоль/сут
Женщины: 17,4 - 55,4 мкмоль/сут
17-оксикортикостероиды
0,11 - 0,77 мкмоль/сут
Альфа-амилаза (диастаза) в моче
28-160 г(час л)
Креатинин мочи
Мужчины: 6,8-17,6 ммоль/сут;
Женщины: 7,1-15,9 ммоль/сут
28