Дифференциальная диагностика хронического синусита на
advertisement
ZU_2010_respirat_1.qxd 17.02.2010 13:06 Page 58 Клинический случай Дифференциальная диагностика хронического синусита на клинических примерах Хронический синусит, не поддающийся стандартной терапии: случай актиномикоза гайморовой пазухи Термин «актиномикоз» (аctinomycosis) имеет греческое происхождение (actis – луч, отражает радиальное расположение нитей мицелия; mykes – гриб, отражает грибковую природу заболевания). Этиоло гическим фактором актиномикоза явля ются микроорганизмы семейства Actinom ycetaceae и в первую очередь Actinomyces israelii. Это медленно растущий грампози тивный микроорганизм, который занима ет промежуточное положение между гри бами и бактериями и обладает большинс твом основополагающих характеристик прокариотических микроорганизмов. Актиномицеты часто обнаруживают в ротовой полости и глотке человека, они могут быть выделены из крипт небных миндалин, зубного налета, кариозного дентина, десневых карманов. Среди наиболее распространенных клинических форм актиномикоза выде ляют цервикофациальную (4155%), то ракопульмональную (1534%) и абдоми нальнотазовую (1320%). В редких случа ях может быть и другая локализация акти номикоза. Инфицирование актиномицетами ча ще всего происходит при травмах с по вреждением кожных покровов и слизис тых оболочек. Течение болезни может быть различным: от острых форм с быс трым началом и обильным выделением гноя до медленно прогрессирующих хро нических форм, которые проявляются преимущественно фиброзноиндуратив ными изменениями и незначительным выделением гноя. Патологический про цесс может распространяться на близле жащие анатомические структуры и ткани. Очаг актиномикоза, как правило, окру жен фиброзной тканью, скудная васкуля ризация препятствует проникновению в очаг антибиотиков и способствует со зданию анаэробных условий, что является одной из основных причин неэффектив ности традиционного лечения. Диагноз актиномикоза основывается на выявлении «серных» гранул при куль туральном и гистологическом исследова нии биоптата. Выделение культуры акти номицетов является сложной задачей, затрудняющей диагностику даже в тех случаях, когда есть все основания подо зревать эту инфекцию. «Серные» гранулы (серожелтые скопления гифов (друзы) диаметром 15 мм) могут обнаружить не только при актиномикозе, но и при таких инфекциях, как ботриомикоз и нокарди оз. Поэтому диагноз актиномикоза не мо жет основываться только на результатах микроскопии. Схема лечения актиномикоза включает хирургическую обработку очага инфекции и продолжительную антибиотикотера пию. Обычно для этого используют пени циллин. Курс лечения составляет от 3 до 12 месяцев. В многочисленных публикациях, по священных цервикофациальному актино микозу, отмечается, что нередко это забо левание ошибочно принимают за злока чественное новообразование. В клиничес ком случае, рассматриваемом в данной статье, актиномикоз придаточных пазух носа также могли диагностировать как злокачественную опухоль. А целью его описания является выделение ряда кли нических и рентгенологических призна ков, которые позволят врачу подтвердить инфекционную природу заболевания. Клинический случай 67летняя женщина поступила с жало бами на распирающую боль в области ли ца, которая появилась 6 месяцев назад, а также на затруднение носового дыхания слева и периодические гнойные выделе ния из носа. В течение полугода пациен тку безуспешно лечили от хронического синусита. Общее состояние больной было практически не нарушено, биопсия очага поражения ранее не проводилась. При физикальном обследовании выяв лена неравномерная припухлость в сред ней трети лица слева. Боль в области лица носила ноющий характер и локализова лась в области левой носогубной складки, под левым глазом и иногда иррадиирова ла кзади. При осмотре полости рта не об наружили никаких патологических изме нений слизистой оболочки, зубной ряд интактный. Передняя стенка гайморовой пазухи болезненна при пальпации. Обзорная рентгенография показала непрозрачность левой гайморовой пазухи и вовлечение в патологический процесс нижней стенки этого синуса. Задняя стенка синуса и края крыловидновер хнечелюстной щели разрушены. Нижняя стенка носовой полости также вовлечена в патологический процесс. Скуловая кость, скуловой отросток верхней челюс ти, скуловая дуга и нижняя стенка орби ты – без патологических изменений (рис. 1). Рентгенография черепа в проек ции Уотерса выявила частичное затемне ние гайморовой пазухи с противополож ной стороны и полную непрозрачность синуса со стороны поражения. Стенки синуса на рентгенограмме немного раз мыты, но, по всей видимости, сохране ны. На основании результатов обзорной рентгенографии заподозрили злокачес твенную опухоль, вторая гипотеза – хро ническая инфекция. Была назначена краниальная компью терная томография (КТ), которая показа ла уплотнение мягких тканей в области левой гайморовой пазухи, разрушение Рис. 1. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа 58 медиальной стенки синуса, истончение его латеральной стенки, а также неболь шой очаг кальцификации (рис. 2). Выполнена биопсия синуса через носо вую полость, в биоптате обнаружены признаки интенсивного воспаления, а также друзы грибов, что позволило иск лючить злокачественную опухоль. Проведены хирургическая обработка синуса и исследование полученных об разцов тканей методом замороженных срезов. Среди образцов тканей обнаруже но образование желтоватого цвета диа метром 2 см. Микроскопия срезов с их окраской гематоксилиномэозином по казала признаки интенсивного воспали тельного процесса – наличие многочис ленных нейтрофилов и лимфоцитов в псевдомногослойном реснитчатом столбчатом эпителии слизистой оболочки синуса. Обнаруженное в гайморовой пазухе желтоватое образование состояло из чет ко разделенных между собой скоплений колоний микроорганизмов с располо женными по периферии филаментами. Вокруг колоний микроорганизмов на блюдается многочисленное скопление полиморфноядерных лейкоцитов. Были использованы и другие методы окрашивания срезов: по БраунуБренну – многочисленные грамположительные филаменты; по Гроккоту – у филаментов нет характерных для грибов признаков; по ЦилюНильсену – отрицательный ре зультат, что позволило исключить нокар диоз. Окончательный диагноз: актиномикоз, хронический синусит. Пациентке назначи ли бензатинпенициллин в дозе 1200000 МЕ 1 раз в 3 недели в течение 6 месяцев. Через год провели КТ: гайморова пазу ха слева прозрачна, отмечено утолщение стенок синуса и отсутствие медиальной стенки (синус сообщается с левой поло виной носовой полости) (рис. 3). В течение последующих 5 лет наблюде ния у пациентки не зарегистрировали ни одного случая синусита. Обсуждение Несмотря на то что наиболее частой ло кализацией актиномикоза является ниж няя челюсть, это заболевание может по ражать и другие области головы и шеи. Одной из локализаций цервикофациаль ного актиномикоза могут быть и около носовые пазухи, о чем уже сообщалось в литературе. Предикторами развития цервикофа циального актиномикоза являются кари ес, стоматологические вмешательства, травмы в области лица. В описанном слу чае причина заболевания не ясна, так как пациентка не могла указать на ворота инфекции. Она была относительно здо рова, в анамнезе не было патологии зубов или травм лицевой области, в переднем отделе носовой полости не обнаружены патологические изменения. В описываемом случае течение заболе вания было длительным, пациентка отме чала периоды ремиссии и обострения, ко торые по времени совпадали с назначени ем и отменой антибиотиков. Именно этот клинический феномен должен натол кнуть врача на мысль об актиномикозе. Следует отметить, что ни один из ви зуализационных методов диагностики не позволяет точно определить характер патологического процесса при хрони ческом синусите и соответственно диа гностировать актиномикоз. Тем не ме нее КТ является одним из важнейших методов в диагностике актиномикоза. Она позволяет выявить вовлечение кос тной ткани в патологический процесс, оценить его распространенность, уста новить воспалительный характер забо левания и провести дифференциальную диагностику со злокачественными ново образованиями (непрозрачность синуса указывает, скорее, на воспалительный процесс, в то время как обширные эро зии и вовлечение задней стенки сину са – на злокачественное новообразова ние). В то же время обзорная рентгено графия играет весьма скромную роль в дифференциальной диагностике хро нического синусита, так как выявляе мые при этом исследовании изменения неспецифичны. Можно выделить ряд КТпризнаков, позволяющих заподозрить актиноми коз или грибковый синусит (некоторые авторы попрежнему включают акти номикоз околоносовых синусов в раз дел грибковых синуситов. К ним отно сятся: непрозрачность синуса, одно сторонний характер поражения, утол щение слизистой оболочки и костных стенок синуса, разрушение кости, осо бенно медиальной стенки синуса, оча ги кальцификации. При этом следует помнить, что данные признаки не яв ляются патогномоничными для гриб кового синусита. Таким образом, в случае длительного течения хронического синусита и неэф фективности традиционных схем анти бактериальной терапии врач должен исключить актиномикоз. Актиномикоз придаточных пазух носа может быть за подозрен на основании клинической картины и описанных выше КТпризна ков, однако для подтверждения диагноза необходимо проведение эндоскопичес кого или хирургического вмешательства с последующим микробиологическим исследованием содержимого и тканей синуса. Damante J.H. et al., Dentomaxillofac Radiol. 2006 May;35(3):2136. Рис. 2. Краниальная КТ Рис. 3. Краниальная КТ через год после операции Тематичний номер • Лютий 2010 р. ZU_2010_respirat_1.qxd 17.02.2010 13:06 Page 59 www.healthua.com Меланома околоносовой пазухи под маской хронического синусита и назального полипоза В большинстве случаев меланомы ло кализуются на коже, в том числе у 25% пациентов – в области головы и шеи. Первичные меланомы слизистой оболоч ки носовой полости и околоносовых си нусов встречаются редко (менее 1% всех случаев меланомы и около 28% злока чественных новообразований синона зального тракта). Впервые такой случай меланомы был описан Lucke в 1869 году. Клинический случай 80летний мужчина обратился к врачу по поводу рецидивирующего левосто роннего носового кровотечения. Крово течения были столь выраженными, что требовали госпитализации пациента для проведения каутеризации и переливания крови. На момент госпитализации пациент жаловался на нарушение обоняния, ощу щение давления в левой части лица, за труднение носового дыхания. Пациент не отмечал парестезий, головной боли и на рушения зрения. В анамнезе – заболева ние сердца, которое требовало импланта ции водителя ритма. Больной не курит, алкоголь употребляет редко. При физи кальном обследовании обнаружены сгус тки крови в носовой полости слева, заку порка левого среднего носового хода рых лой тканью. На КТ видно уплотнение мягких тка ней в области левой гайморовой пазухи, утолщение медиальной стенки этого си нуса, закупорка среднего носового хода, затемнение решетчатой пазухи (рис. 4). Наличие водителя ритма не позволяло проводить пациенту магнитнорезонан сную томографию (МРТ). На основании рентгенологической картины дифферен циальную диагностику следовало прово дить между злокачественным новообра зованием, грибковым синуситом и хрони ческим синуситом на фоне назального полипоза. Проведено эндоскопическое исследо вание носовой полости и придаточных пазух носа, в ходе которого были удалены сгустки крови из левой части носовой по лости и выполнена антростомия среднего носового хода. Обнаружили еще один большой сгусток крови в гайморовой па зухе, который также удалили эндоскопи ческим путем. При беглом осмотре сли зистой оболочки синуса обнаружены по липообразные образования и признаки хронического синусита. Исследование за мороженных срезов не показало призна ков опухоли. Также была выполнена эт моидэктомия. Взятые для дальнейшего исследования три полипообразных образования были темнокрасного, желтого и коричневого цвета. Размеры наибольшего из них со ставили 6×5×1,8 см, общий объем – 64 см3. Микроскопическое исследование показало, что эти образования состояли преимущественно из свернувшейся кро ви и некротизированных тканей. Кроме того, обнаружено несколько фокусов с веретенообразными клетками, многие из которых содержали меланин. При им муногистохимическом исследовании выявлена отрицательная реакция на HMB45 и melanА, однако положитель ная реакция на протеин S100 свиде тельствовала в пользу меланомы гаймо ровой пазухи. Через 3 недели после опе рации при эндоскопическом исследова нии в области гайморовой и решетчатой пазух обнаружили только сухие корочки. Так как диагноз меланомы подтвер дился, потребовалось провести некото рые исследования для определения ста дии заболевания. Позитронноэмиссион ная томография (ПЭТ) не выявила явных признаков распространения опухолевого процесса, на КТ не обнаружено отдален ных метастазов в грудной и брюшной по лости. Повторная КТ придаточных пазух носа показала небольшое резидуальное уплотнение мягких тканей в области ле вой гайморовой пазухи. Двадцать дней спустя при повторном эндоскопическом исследовании обнаружили грануляцион ную ткань в месте антростомы левой гай моровой пазухи. В то же время никаких признаков опухоли или инфекционного процесса не выявили. Проведена ревизия гайморовой пазухи через доступ по Cal dwellLuc. Отмечено утолщение слизис той оболочки синуса и гранулематозные изменения в области его медиальной стенки. Исследование взятых образцов мягких тканей методом замороженных срезов не выявило признаков опухоли. После этого пациенту выполнили меди альную максиллэктомию. Патогистоло гическое исследование показало наличие хронического воспалительного процесса и некроза в костной ткани, однако приз наки опухолевого процесса отсутствова ли. Реакция на протеин S100 – отрица тельная. Пациенту также был проведен полный курс радиотерапии. В течение последующего двухлетнего наблюдения рецидивов опухоли не об наружили. Обсуждение Синоназальная меланома в придаточ ных пазухах носа локализуется реже, чем в носовой полости. Из всех околоносовых синусов чаще всего поражается гайморова пазуха. Наиболее характерными симптомами заболевания являются носовое кровоте чение и затруднение носового дыхания. На поздних стадиях меланомы могут быть выявлены: • диплопия или потеря зрения вследс твие инвазии опухоли в орбиту или зри тельный нерв; • эпифора (обильное слезотечение) вследствие обструкции носослезного протока; • припухлость в области лица и непра вильный прикус, обусловленные деструк цией кости или инвазии опухоли в мягкие ткани ротовой полости и лица; • тризм жевательных мышц вследствие инвазии в них опухоли; • увеличение шейных лимфатических узлов (локальные метастазы); Рис. 4. Краниальная КТ: A – аксиальная проекция, B – коронарная проекция • нарушение слуха в результате сероз ного отита; • чувство онемения в области лица (инвазия тройничного нерва). В описанном выше случае не было указанных симптомов, так как заболева ние диагностировали на ранней стадии. Но, к сожалению, в большинстве случаев меланому диагностируют на поздних стадиях. Дифференциальная диагностика в слу чае объемного образования синоназаль ного тракта проводится между доброка чественными (назальный полипоз, остео ма, хондрома, шваннома и др.), злокачес твенными (чешуйчатоклеточная карци нома, аденокарцинома, нейробластома, саркома, меланома и др.) и так называе мыми промежуточными опухолями (ме нингиома, гемангиома, гемангиоперици тома и др.). Для уточнения диагноза вы полняют КТ или МРТ. При меланоме МРТ является более ин формативной по сравнению с КТ. Так, на КТ сложно отличить опухолевые обра зования от жидкости в полости синуса. Кроме того, парамагнетические свойства меланина позволяют хорошо визуализи ровать меланому при проведении МРТ. Например, в Т1режиме меланома выяв ляется по гиперинтенсивному сигналу, в Т2режиме – по гипоинтенсивному. Этот феномен характерен только для опу холей, в значительном количестве содер жащих меланин. Как уже отмечалось, в трети случаев диагностика меланомы затруднена низ ким содержанием меланина в опухоли, изза чего при микроскопии меланому можно принять за саркому, вибросаркому, злокачественную шванному или верете ноклеточную карциному. В связи с этим диагноз необходимо обязательно под твердить с помощью иммуногистохими ческих методов. Чувствительным, но неспецифичес ким маркером меланомы является про теин S100. HMB45 (моноклональные антитела к клеткам меланомы) – более специфический маркер, хотя нередко он может быть положительным и при кар циномах. В тех случаях, когда использо вание этих двух маркеров не дает одно значного результата, используют еще один меланомоспецифический маркер – melanA, позволяющий дифференциро вать меланому от других злокачествен ных новообразований, с которыми ее можно спутать при проведении световой микроскопии (саркомы, плазмоцитомы, карциномы). Ряд трудностей возникает и при про ведении исследования образцов тканей методом замороженных срезов. По дан ным некоторых авторов, при примене нии этого метода для исследования «сигнального» лимфатического узла у пациентов с меланомой кожи его спе цифичность составляет 100%, а чувстви тельность варьирует от 39 до 59%. Не давние исследования показали, что чувствительность другого метода – им муногистохимического интраопераци онного экспресстеста с использовани ем S100, HMB45 и в ряде случаев тиро зиназы – значительно выше, чем у мето да замороженных срезов, и составляет 7186% при сопоставимой специфич ности. К сожалению, этот интраопера ционный иммуногистохимический экс пресстест недоступен для широкого применения. Еще одним затруднением при исследо вании образцов тканей методом заморо женных срезов при подозрении на мела ному придаточных пазух является нали чие гемосидерина (результат носовых кровотечений), который при микроско пии сложно отличить от меланина. То есть, веретенообразные клетки с включе нием пигмента могут быть как фибро бластами с гемосидерином, так и клетка ми меланомы. Изза того что эта патология встречает ся редко, универсальный подход для оп ределения стадии меланомы придаточ ных пазух по классификации TNM не разработан. Большинство клиницистов используют упрощенную трехстадийную классификацию: 1 стадия – локальный характер опухо ли; 2 стадия – наличие региональных ме тастазов в лимфатических узлах; 3 стадия – отдаленные метастазы. Ученые из Armed Forces Institute of Pat hology в 2003 г. предложили следующую классификацию синоназальных и назо фарингеальных меланом: Т1 – первичная опухоль находится в пределах одной анатомической области; Т2 – первичная опухоль имеет две и бо лее локализации; N1 – метастазы в лимфатических узлах; М1 – отдаленные метастазы. Основным методом лечения меланомы является хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей. В отличие от чешуйчатоклеточной карциномы, мела нома придаточных пазух носа редко ме тастазирует в шейные лимфатические уз лы, чаще – в легкие и головной мозг. По этому пациентам с меланомой не реко мендуют проводить лимфодиссекцию шеи без наличия клинических или рент генологических признаков метастазов в лимфатические узлы. К сожалению, более чем у половины больных, у которых меланома слизистой оболочки была удалена полностью, со временем возникают отдаленные ме тастазы. Это связано с тем, что в этом слу чае очень сложно провести резекцию опу холи действительно в пределах здоровых тканей (не только визуально, но и гисто логически). В связи с этим некоторые ав торы считают целесообразным проведе ние радиотерапии после удаления мела номы слизистой оболочки, хотя эти опу холи многие авторы относят к радиоре зистентным. Показано, что послеопера ционная адъювантная терапия позволяет снизить риск рецидива и повысить выжи ваемость пациентов (S.G. Patel et al., 2002). Что касается прогноза, то 5летняя вы живаемость пациентов при синоназаль ной меланоме составляет 2030%. Приме нение адъювантной радиотерапии может повысить ее до 47%. S.G. Patel et al. (2002) установили четыре независимых предик тора исхода заболевания: клиническая стадия, толщина опухоли, наличие или отсутствие васкулярной инвазии при гис тологическом исследовании, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Таким образом, оториноларингологи должны быть насторожены в отношении возможности меланомы носовой полости и придаточных пазух носа в случае не обычного течения хронического синусита или назального полипоза, особенно при наличии носовых кровотечений или од ностороннего характера патологического процесса. Основным визуализационным методом диагностики синоназальной ме ланомы является МРТ. При невозмож ности ее проведения диагностика сущес твенно затрудняется. Нельзя забывать о том, что в трети случаев имеет место беспигментная меланома, а также о низ кой чувствительности метода заморожен ных срезов. Подтвердить или исключить диагноз меланомы можно только с помо щью иммуногистохимического исследо вания. Оптимальным методом лечения меланомы придаточных пазух носа при отсутствии метастазов является хирурги ческое удаление опухоли в пределах здо ровых тканей с дальнейшим проведением адъювантной радиотерапии. Damante J.H. et al., Dentomaxillofac Radiol. 2006 May;35(3):2136 Подготовила Наталья Мищенко З У 59
