Анализ осложнений перкутанных рентгенэндоскопических

АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2015
Анализ осложнений перкутанных рентгенэндоскопических операций
у пациентов с мочекаменной болезнью
и коралловидным нефролитиазом при единственной
либо единственной функционирующей почке
С. С. Зенков, К. А. Берестенников, А. А. Притыко
Научно-исследовательская лаборатория инновационных технологий в урологии кафедры урологии лечебного факультета
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России;
Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Контакты: Сергей Станиславович Зенков szenkov@fromru.com
В статье уделяется внимание важным вопросам развития интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов
с мочекаменной болезнью, перенесших перкутанное оперативное лечение по поводу коралловидного камня единственной либо
единственной функционирующей почки. Осложнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у данной категории больных
всегда требуют тщательного лечебно-диагностического подхода, так как могут приводить к угнетению и без того нарушенной
функции единственной почки и, как следствие, носить жизнеугрожающий характер. Их принято разделять на две группы:
интраоперационные и послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям относят: развитие кровотечения,
повреждение почечной лоханки в ходе создания пункционного доступа, перфорацию внутренних органов, потерю рабочего хода.
Послеоперационные осложнения включают: развитие острого воспалительного процесса в единственной почке, кровотечение,
развитие уриномы либо гематомы, прогрессирование почечной недостаточности, оставление резидуальных конкрементов, потерю
органа. В литературе встречается достаточное количество данных о развитии осложнений после выполнения перкутанных
рентгенэндоскопических операций, однако вопросу единственной почки посвящены единичные работы. Объектом настоящего
исследования стала группа пациентов с мочекаменной болезнью и коралловидным нефролитиазом при единственной либо
единственной функционирующей почке, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении Городской клинической
больницы № 1 им. Н. И. Пирогова с января 2007 по июль 2014 г. Всем больным проведено перкутанное оперативное лечение по поводу
удаления коралловидного конкремента.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз, единственная почка, перкутанные рентгенэндоскопические
операции, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения, оперативное лечение мочекаменной болезни
DOI: 10.17650/2070-9781-2015-1-49-52
Analysis of complications of percutaneous X-Ray endoscopic surgical operations
of patients with urolithiasis and nephrolithiasis with a single functioning kidney
The presented article focuses on the important matters of development of intraoperative and postoperative complications in patients with
urolithiasis undergoing percutaneous operative treatment for coral calculus of a solitary or sole functioning kidney. Complications of percutaneous X-ray-endoscopic operations in these patients always require careful medical and diagnostic approach, as they can lead to oppression of an already impaired solitary kidney function and, as a consequence, can have life-threatening nature. They are divided into two
groups: intraoperative and postoperative complications.
Intraoperative complications include: bleeding, damage of the renal pelvis in the course of creating of puncture access, perforation of internal organs, loss of stroke. Postoperative complications include: development of acute inflammation in a single kidney, bleeding, urinoma or
hematoma development, progression of renal failure, leave of residual concretions, organ loss. There is a sufficient amount of data on the
development of complications after percutaneous endoscopic surgeries in the literature, but very few works are devoted to a solitary kidney
matter. The object of this study was the group of patients with urolithiasis, coral nephrolithiasis by a solitary or a single functioning kidney,
who were on treatment in the urology department of the N. I. Pirogov City Clinical Hospital No. 1 from January 2007 to July 2014. All patients underwent percutaneous operative treatment for the removal of coral calculi.
Key words: urolithiasis, coral nephrolithiasis, solitary kidney, percutaneous X-ray endoscopic surgery, intraoperative complications, postoperative complications, operative treatment of urolithiasis
О р и г и н а л ь н ы е
Research Laboratory of Innovative Technologies in Urology, Department of Urology, Medical Faculty, N. I. Pirogov Russian National
Research Medical University; 1 Ostrovityanova St., Moscow, 117997, Russia
с т а т ь и
S. S. Zenkov, K. A. Berestennikov, A. A. Prityko
49
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2015
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Введение
Развитие осложнений у больных, перенесших перкутанное оперативное лечение по поводу коралловидного камня единственной почки, может приводить
к угнетению и без того нарушенной почечной функции
и, как следствие, носить жизнеугрожающий характер.
Такая ситуация требует тщательного лечебно-диагностического подхода. Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность чрескожных рентгенэндоскопических операций, в литературе описаны
различные осложнения этого метода, развитие которых зависит от многих факторов [1–3]. Современные
методы диагностики позволяют более точно оценить
размер, локализацию камня, степень выраженности
воспалительного процесса, состояние паренхимы почки и ее ангиоархитектонику, что дает возможность
хирургу прецизионно выполнить операцию и, на фоне
адекватной антибактериальной терапии, минимизировать риск развития возможных осложнений.
Осложнения чрескожных рентгенэндоскопических
операций принято разделять на две группы: возникающие во время операции (интраоперационные) и в послеоперационном периоде (послеоперационные).
К интраоперационным осложнениям относят: кро­
вотечение, повреждение лоханки в ходе создания пункционного доступа, перфорацию внутренних органов,
потерю рабочего хода. Послеоперационные осложнения включают: развитие острого воспалительного процесса, кровотечение, развитие уриномы либо гематомы,
прогрессирование почечной недостаточности. Также
к послеоперационным осложнениям относят наличие
резидуальных конкрементов после завершения оперативного вмешательства, однако у нашей категории больных такой исход операции носил в большей степени
запланированный характер.
50
Материалы и методы
Объектом нашего исследования стала группа больных с коралловидным нефролитиазом при единственной
либо единственной функционирующей почке, перенесших перкутанное оперативное лечение. В период с января 2007 по июль 2014 г. в урологическом отделении
Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пиро­
гова находились на стационарном лечении 2570 больных с камнями почек. За выбранный период в условиях
рентгенологической операционной выполнено 168 операций и манипуляций у 87 больных с единственной поч­
кой, в том числе 26 чрескожных пункционных нефролито­
лапаксий по поводу коралловидного нефролитиаза.
Для систематизации возможных послеоперационных осложнений мы воспользовались всемирно признанной классификацией, разработанной в 1992 г.
P. A. Clavien и усовершенствованной в 2004 г. D. Dindo
[4, 5]. Выделяют 5 степеней послеоперационных ос­
ложнений:
– I степень – любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, которые не требуют хирургического, эндоскопического и радиологического вмешательства. Достаточно проведения только консервативной
терапии – противорвотные препараты, жаропонижающие, анальгезирующие и мочегонные средства, введение электролитов, физиотерапия;
– II степень – осложнения, требующие расширения объема медикаментозной терапии, а также переливания крови и парентерального питания;
– III степень – осложнения, требующие оперативного, эндоскопического или радиологического вмешательства. Выделяют 2 подгруппы: IIIа – вмешательства,
выполняемые без общей анестезии; IIIb – вмешательства, выполняемые под общей анестезией;
– IV степень – опасные для жизни осложнения,
требующие пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Тут также выделяют 2 подгруппы:
IVa – недостаточность функции одного органа, включая диализ; IVb – полиорганная недостаточность;
– V степень – летальный исход.
Результаты и обсуждение
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений, возникающих при выполнении чрескожных
(перкутанных) рентгенэндоскопических операций, яв­
ляется кровотечение. Выделяют 2 вида кровотечения:
интраоперационное и послеоперационное. Интраоперационное кровотечение происходит, как правило, на
этапе формирования нефростомического хода. Однако в настоящее время благодаря применению кожухов
Amplaz при создании нефростомического хода интенсивность и время кровотечения значительно сократились. Также интраоперационное кровотечение может
быть обусловлено движениями нефроскопа в чашечно-лоханочной системе почек.
В нашем исследовании в 8 (32 %) случаях потребовалось прекратить оперативное вмешательство ввиду
развившегося кровотечения, ухудшающего эндоскопическую визуализацию. Выполнялась установка нефростомического дренажа с последующим проведением
гемостатической терапии. Однако интенсивного крово­
течения, требующего дополнительных вмешательств,
а также гемотрансфузии, не было ни в одном случае.
Среднее снижение показателей гемоглобина крови
после операционного лечения составило 17 ± 6,5 г/л.
Перфорации верхних мочевыводящих путей, повреждения близлежащих внутренних органов, а также
интраоперационной потери рабочего хода у данной
категории пациентов за период наших наблюдений
не отмечено.
Послеоперационное кровотечение в той или иной
степени встречалось у всех пациентов. Однако мы разделяем данный вид кровотечений на клинически значимые и клинически незначимые. После окончания
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2015
Таблица 1. Распределение осложнений перкутанных оперативных вмешательств у больных с коралловидным нефролитиазом при единственной
почке, в зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза
I
II
III
IV
1 (3,8 %)
0 (0 %)
2 (7,7 %)
2 (7,7 %)
Интраоперационное кровотечение
0 (0 %)
0 (0 %)
3 (11,5 %)
5 (19,2 %)
Оставление резидуальных конкрементов (после первого оперативного вмешательства)
0 (0 %)
0 (0 %)
7 (26,9 %)
11 (42,3 %)
оперативного лечения сохраняется геморрагия в течение 1–2, а иногда и 3 сут. В данной ситуации требуется
проведение гемостатической терапии, а также использование баллонного нефростомического дренажа.
Активизация воспалительного процесса в единственной почке наблюдалась в у 5 (20 %) больных. Развитие данного вида осложнения требовало усиления
антибактериальной терапии и удлинения сроков ее
проведения. Важным моментом при выборе антибактериальной терапии является сопоставление двух факторов. С одной стороны, антибактериальные препараты должны иметь высокую активность в отношении
микроорганизмов, с другой стороны – минимальное
нефротоксическое действие. Препаратами выбора в на­
шем исследовании являлись цефалоспорины III поколения либо антибиотики группы фторхинолонов. В отдельных ситуациях требовалось применение карбапенемов.
Залогом эффективного лечения воспалительного процесса у данной категории больных в послеоперационном периоде является создание адекватного пассажа
мочи по верхним мочевыводящим путям и адекватная
антибактериальная и инфузионно-дезинтоксикационная терапия.
Оставление резидуальных конкрементов в той или
иной степени принято считать осложнением, встречающимся при выполнении чрескожных рентгенэндоскопических операций. Однако зачастую данный исход оперативного вмешательства при коралловидном
нефролитиазе единственной почки носит запланированный характер.
В нашем исследовании после первого этапа оперативного лечения резидуальные камни зафиксированы
в 69,2 % случаев. Прекращение оперативного вмешательства, повлекшее за собой оставление резидуальных
конкрементов, было обусловлено длительностью оперативного вмешательства, а также развившимся интраоперационным кровотечением. В последующем
больные были подвергнуты второму этапу лечения –
дистанционной литотрипсии или повторной чрескожной
пункционной нефролитотомии. Таким образом, суммарно полное избавление пациента от коралловидного камня достигнуто в 73 % случаев.
В зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза осложнения, возникшие в ходе выполнения
перкутанного оперативного вмешательства, распределены, как показано в табл. 1.
Таким образом, в нашем исследовании наибольшее
количество осложнений, возникающих в ходе выполнения перкутанных оперативных вмешательств,
наблюдалось при IV стадии коралловидного нефролитиаза – 69,2 %, тогда как при III стадии коралловидного нефролитиаза – 46,1 %. При I и II стадиях
коралловидного нефролитиаза осложнения встречались в 3,8 % случаев.
По классификации Clavien–Dindo послеоперационные осложнения в нашей группе пациентов распределились следующим образом (табл. 2).
Осложнения I степени: эпизод повышения температуры тела сроком менее 1,5–2 сут, требующий назначения жаропонижающих препаратов, – 7 (26,9 %) случаев;
послеоперационная геморрагия по нефростомическому дренажу, требующая усиления стандартной послеоперационной терапии, – 3 (11,5 %) случая.
Осложнения II степени: обострение хронического
пиелонефрита, требующее усиления либо пролонгирования антибактериальной терапии, – 5 (19,23 %)
случаев.
Вопрос об осложнениях III степени при хирургическом лечении коралловидного нефролитиаза остается достаточно спорным и на сегодняшний день. Как
указывалось выше, оперативное лечение коралловидного нефролитиаза зачастую является многоэтапным,
причем это может носить запланированный характер.
Таблица 2. Степени осложнений после выполнения перкутанной
нефролитотомии по Clavien–Dindo
Степень осложнения
Число больных
I
10 (38,46 %)
II
5 (19,23 %)
IIIa*
5 (19,23 %)
IIIb*
7 (26,93 %)
IV, V
0 (0)
Примечание. * – оставление резидуальных фрагментов конкремента,
требующее выполнения дистанционной литотрипсии (IIIa) либо
повторного перкутанного вмешательства (IIIb).
О р и г и н а л ь н ы е
Активизация хронического пиелонефрита
с т а т ь и
Стадия коралловидного нефролитиаза
Осложнение
51
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1
2015
Поэтому отнесение повторных пункционных нефролитотомий, а также установки в послеоперационном
периоде внутреннего мочеточникового стента с целью
последующего выполнения дистанционной литотрипсии к осложнениям III степени у больных с данной
клинической ситуацией недостаточно оправданно.
Осложнений IV и V степени отмечено не было.
Смертельных исходов при выполнении перкутанных оперативных вмешательств не было. По данным
отечественной литературы, послеоперационная летальность в случае открытых оперативных вмешательств
при коралловидном нефролитиазе единственной почки
составляет от 27 до 32 % [6]. Стоит отметить, что смертность, а также риск потери единственной почки увеличиваются при повторных оперативных вмешательствах,
выполняемых при рецидиве коралловидного камня.
Таким образом, можно сделать вывод, что количество послеоперационных осложнений напрямую зависит от формы коралловидного нефролитиаза.
Заключение
Осложнения, возникающие при выполнении чрес­
кожных рентгенэндоскопических оперативных вмешательств, на сегодняшний день уже неплохо изучены
и достаточно полно описаны в литературе. Однако
осложнения, возникающие во время и после оперативного лечения у больных с единственной либо единственной функционирующей почкой, являются наиболее
опасными и требующими тщательного лечебно-диагностического подхода.
Остается немало вопросов, требующих дальнейшего разрешения. Сложными остаются проблемы выбора лечебной тактики при коралловидных конкрементах единственной почки. Данная категория пациентов
не является типичной и не может быть приравнена
к стандартным рекомендациям по оказанию медицинской помощи. Большого внимания заслуживает объем
диагностических исследований у данных больных, который позволяет оценить риски оперативного вмешательства и заблаговременно определить его характер
и объем. Проведенный анализ данных показывает,
что существующий алгоритм лечения коралловидного
нефролитиаза у пациентов с обеими почками неприменим к больным с единственной почкой.
При хирургическом лечении данной категории пациентов малотравматичность выходит на первое место.
Тщательный подход к выбору доступа, и пунктируемой
чашечки, отказ от создания дополнительных доступов – все это проявления стремления минимизировать
инвазивность операции. Именно это определяет невысокую частоту послеоперационных осложнений. Если
не принимать во внимание оставление резидуальных
конкрементов (что носит в большинстве случаев запланированный характер), то количество осложнений
у пациентов с единственной почкой ниже, чем при выполнении таких операций у пациентов с обеими почками.
О р и г и н а л ь н ы е
с т а т ь и
Л И Т Е Р А Т У Р А
52
1. Зенков С. С., Мартов А. Г. Ошибки,
­опасности, осложнения перкутанной
­нефроуретеролитотомии и их профилактика. Урология и нефрология 1990;
(1):31–7. [Zenkov S. S., Martov A. G. Errors,
dangers, complications of percutaneous
nephroureterectomy and their prevention.
Urologiya i nefrologiya = Urology and
Nephrology 1990;(1):31–7. (In Russ.)].
2. Злобин В. Ю. Анализ и профилактика
интраоперационных осложнений
­перкутанной хирургии нефроуретеролитиаза. В кн.: Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: Сб. науч. тр. М., 1989. С. 61–8.
[Zlobin V. Yu. Analysis and prevention of
intraoperative complications of percutaneous
surgery of nephrolithiasis. In: Modern
aspects of diagnostics and treatment
of urological diseases. Moscow, 1989.
Pp. 61–8. (In Russ.)].
3. Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А.,
­Казаченко А. В. и др. Пути профилактики
повреждения почек при выполнении
­нефролитотомии и дистанционной
­литотрипсии по поводу нефролитиаза.
Урология и нефрология 1998;(4):10–3.
[Dzeranov N. K., Beshliyev D. A.,
Kazachenko A. V. et al. Ways of prevention
of kidney damage in the course of
nephrolitho­tomy and remote lithotripsy with
nephro­lithiasis. Urologiya i nefrologiya =
Urology and Nephrology 1998;(4):10–3.
(In Russ.)].
4. Clavien P. A., Sanabria J. R.,
Strasberg S. M. Proposed classification of
complications of surgery with examples of
utility in cholecystectomy. Surgery
1992;111(5):518–26.
5. Clavien P. A., Barkun J., de Oliveira M. L.
et al. The Clavien-Dindo classification of
surgical complications: five-year experience.
Ann Surg 2009;250(2):187–96.
6. Яненко Э. К. Коралловидный нефролитиаз. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1980.
[Yanenko E. K. Dendritic nephrolithiasis.
Thesis … of doctor of medical scienses.
Moscow, 1980. (In Russ.)].