Дифференциальная диагностика суставного синдрома
advertisement
№ 2, 2011 ЛЕКЦІЇ УДК 616.72079.4:614.253 ISSN 16057295 С.А. Триполка, А.В. Благовещенская Харьковская медицинская академия последипломного образования ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Ключевые слова: боль в суставах, диагностика, интерпретация, симптомы. Болезни костномышечной системы по распро страненности занимают четвертое место в мире [8]. В Украине ревматическими заболеваниями страдают более 4 млн человек. В общей структуре заболеваемости данная патология занимает третье место после болезней органов кровообращения и пищеварения, а в структуре первичной инвалид ности — лидирующие позиции (II место) [4, 10]. Боли в суставах — достаточно частая причина об ращения пациентов как к врачам общей практи ки, так и к специалистам узкого профиля. Статистические данные свидетельствуют о том, что у каждого пятого обратившегося за медицинс кой помощью к врачу общей практики имеет место суставной синдром той или иной степени выражен ности. Нами были проанализированы обращения за консультативной помощью к врачуревматологу об ластной консультативной поликлиники за 2010 год. Всего обратившихся — 5300 человек, из них более 4000 пациентов с заболеваниями костномышечной системы. В таблице представлены данные о струк туре нозологической патологии обратившихся в консультативную поликлинику больных. Как известно, диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся бо лями в суставах, представляет определенные труд ности для врача общей практики. Данные статис тики указывают, что процент расхождений между клиническими диагнозами, установленными на уровне первичного звена, и диагнозами, постав ленными врачами специализированных клиник, достаточно высок [3, 4]. В то же время своевре менная и правильная интерпретация суставного синдрома, назначение адекватного, в т. ч. патоге нетического, лечения во многом определяет даль нейший прогноз и течение заболевания, качество жизни пациента, сохранение его физической ак тивности. Трудности диагностического этапа зависят от целого ряда причин, к которым можно отнести и большое разнообразие ревматологических заболе Стаття надійшла до редакції 17 березня 2011 р. УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ ваний, и широкий спектр суставной патологии, обусловленной неревматическими болезнями. В определенной мере трудности диагностики рев матических болезней также связаны с недостаточ ным опытом врачей общей практики в распозна вании причин суставного синдрома. В данной ста тье хотелось бы остановиться на некоторых воп росах дифференциальной диагностики ревмати ческого поражения суставов и позвоночника при менительно к практике семейного врача. Диагностика в ревматологии, как и в любой дру гой клинической дисциплине, основывается на анализе всего комплекса клинических, лаборатор ных и инструментальных данных. Однако зачас тую в арсенале семейного врача нет оснащенной современными методиками лаборатории и воз можности проведения необходимых рентгенологи ческих исследований. Поэтому именно первичный этап диагностического поиска приобретает столь важное значение. И первым шагом в правильной интерпретации суставного синдрома является тща тельный опрос и осмотр больного. Здесь необходи мо умение «активно» выявлять жалобы и симпто мы, группировать их в синдромы, формировать последующую программу лабораторных и инстру ментальных методов обследования. Врачу общей практики следует помнить, что от дельные нозологические формы имеют опреде ленные особенности суставного синдрома. Так, при первичном осмотре пациента необходимо об ратить внимание на следующие моменты: 1. Пол, возраст, профессия, образ жизни паци ента. 2. Суточная динамика болевого синдрома. 3. Распространенность (моноартрит, полиарт рит) и локализация (крупные и/или мелкие), сим метричность поражения суставов. 4. Предшествующие состояния (перенесенные инфекция, травма, прием лекарств, гастрономичес кие излишества, наличие увеита, иридоциклита). 5. Общее состояниe кожи, ногтей (признаки псориаза), ушных раковин (наличие тофусов), признаки нарушенного обмена веществ, гипоти реоза, климактерического синдрома и т. д. 73 № 2, 2011 ЛЕКЦІЇ Таблица. Распределение проконсультированных больных по нозологическим формам Нозологическая форма Шифр по МКБ510 Количество больных Ревматоидный артрит М05М06 891 Подагрический артрит М 10 447 М15М 19 987 Псориатический артрит М 07 114 Анкилозирующий спондилоартрит М 45 283 М 02.8 709 Полиостеоартроз Реактивный спондилоартрит 1. ПОЛ, ВОЗРАСТ, ПРОФЕССИЯ, ОБРАЗ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА По мнению многих авторов, среди основных гендерных различий выделяют следующие осо бенности. Лица мужского пола, согласно статис тике, более подвержены заболеванию подагрой (соотношение мужчин и женщин по данным раз ных авторов [11, 12] составляет 2—7:1), реактив ными артритами, ассоциированными с урогени тальной инфекцией [16]. Периферической фор мой анкилозирующего спондилоартрита мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины [17]. Для женщин более часта встречаемость ревмато идного артрита [5], артрита при системных забо леваниях соединительной ткани [9], полиостеоарт роза [14], дисгормональных артропатий [7]. Псо риатический артрит чаще дебютирует в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины за болевают одинаково часто [18, 19]. При развитии артрита в молодом возрасте следует в первую оче редь обратить внимание на наличие в анамнезе инфекций (тонзилогенных, урогенитальных) [16]. В то же время пик заболеваемости ревматоидным артритом приходится на женщин в возрасте 40— 50 лет (по данным D.P.M. Symmons et al., 1994) [5]. Женщины болеют ревматоидным артритом зна чительно чаще, чем мужчины (по обобщенным статистическим данным — в 3—5 раз) [9]. При об ращении к врачу лиц пожилого возраста с сустав ным синдромом в первую очередь необходимо исключать дегенеративное поражение суставов — полиостеоартроз, частота которого резко увеличи вается с возрастом. Так, рентгенологические про явления полиостеоартроза имеют место у 100 % лиц старше 75 лет, в то время как клинические проявления болезни могут отсутствовать [13]. Не обходимо помнить о таком участившемся в пос ледние годы заболевании, как ревматическая по лимиалгия. Данная патология также поражает лю дей только во второй половине жизни, характери зуется сильными болями стереотипной локализа ции (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нару шениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также 74 наступлением ремиссии при назначении корти костероидов в небольших дозах [3]. Профессия и образ жизни могут косвенно вли ять на предрасположенность к различным видам болезней суставов. По нашим данным и данным некоторых авторов [6], водители колесного транс порта более подвержены заболеванию анкилози рующим спондилоартритом, а ревматоидный арт рит чаще встречается у лиц, занятых физическим трудом, нередко подверженных переохлаждению и другим неблагоприятным факторам внешней среды. Гиподинамия, избыточный вес, гастроно мические излишества, ведущие к метаболическим нарушениям, могут сочетаться с подагрой и остео артрозом. У больных подагрой частота метаболи ческого синдрома достигает 70 % [1], а степень ги перурикемии нарастает в связи с увеличением выраженности его отдельных признаков, напри мер, избытка веса. У больных подагрой без мета болического синдрома уровень гиперурикемии достоверно ниже, чем при его наличии [2]. Ожи рение может также являться независимым факто ром риска раннего развития и быстрого прогрес сирования остеоартроза [15]. 2. СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА Важным этапом в дифференциальной диагнос тике суставного синдрома является анализ зави симости интенсивности боли от времени суток и физической нагрузки. И здесь необходимо учиты вать, какой именно («воспалительный» или «деге неративный», механический) характер боли пре обладает у пациента. Большинство заболеваний суставов можно условно разделить на две группы: воспалительные (артриты) и невоспалительные (артрозы). При артритах воспаление максимально выражено в наиболее васкуляризированной части сустава — синовиальной оболочке, при отсут ствии лечения процесс переходит на хрящ. При артрозах дегенеративные изменения начинаются с хряща, а синовиальная оболочка вовлекается в патологический процесс вторично в виде реактив ного синовиита. Основным различием «механи ческих» и «воспалительных» болей является их УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ № 2, 2011 изменение по отношению к периодам покоя и наг рузки суставов. «Механические» боли, характер ные для артрозов, появляются или усиливаются после нагрузки и уменьшаются или исчезают пос ле периодов отдыха [20], а у «воспалительных» бо лей, характерных для артритов, противоположный ритм. Примерами такого рода артритов могут слу жить реактивный, ревматоидный, подагрический и псориатический артриты. Боли при артритах больше беспокоят больных в утреннее время, пос ле ночного сна, уменьшаются или проходят после разминки, к вечеру. Однако необходимо акценти ровать внимание на разницу между утренней ско ванностью, характерной для артритов, и так назы ваемыми «стартовыми» болями, то есть кратко временными болями при начале движения боль ного артрозом, находившегося в состоянии покоя вне зависимости от времени суток. Утренняя скованность — хоть и субъективный, но очень ценный диагностический симптом, свой ственный всем артритам, особенно ревматоидно му. Механизмы возникновения утренней скован ности точно не установлены. Возможно, она свя зана с циркадным ритмом секреции глюкокорти коидов. Ряд авторов [9] полагает, что скованность может быть связана с воспалительным отеком си новиальной мембраны. В период длительного по коя вследствие сниженной микроциркуляции этот отек, повидимому, нарастает, а при активных движениях уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиления лимфатического оттока. Именно поэтому больные после пробужде ния испытывают потребность активно подвигать ся, «разработать» суставы, несмотря на значитель ные боли. Однако, исходя из собственного клини ческого опыта, следует отметить, что не все боль ные правильно понимают, что такое утренняя ско ванность. Некоторые больные принимают за нее ограничение подвижности суставов, «стартовые» боли первых движений при остеоартрозе. Потому роль врача в активном выявлении жалоб больного велика. Выявлению данного симптома помогают уточняющие вопросы: «Утром после пробуждения движения в суставах более ограничены и затруд нены, чем днем или вечером?»; «Какое время пос ле пробуждения Вы чувствуете боли и затрудне ние движений?»; «Утром Вы чувствуете себя осо бенно плохо, есть чувство одеревеневших, нали тых рук, можете ли Вы сжать пальцы в кулак пос ле пробуждения?». Больные зачастую достаточно характерно описывают свое состояние: «По утрам с большим трудом и только после приема лекарств и/или разминки пальцы приобретают чувстви тельность и сжатие в кулак становится возмож ным». Продолжительность утренней скованности при ревматоидном артрите, как правило, более 30 мин, и временные градации утренней скован ности в совокупности с другими симптомами мо гут быть использованы для определения степени активности ревматоидного артрита: до 1 ч — I сте пень, до полудня — II степень, позже 12 ч дня — III степень активности [6]. УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ ЛЕКЦІЇ При артрозах некоторые больные также могут отмечать утреннюю скованность, но длится она, в отличие от ревматоидного артрита, как правило, в течение нескольких минут, иногда до получаса и может свидетельствовать о наличии у больного реактивного синовита. Подобный тщательный анализ динамики болево го синдрома позволяет сузить круг диагностическо го поиска, разграничив с большой степенью веро ятности характер поражения (артрит или артроз). 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (МОНОАРТРИТ, ПОЛИАРТРИТ), ЛОКАЛИЗАЦИЯ (КРУПНЫЕ И/ИЛИ МЕЛКИЕ), СИММЕТРИЧНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ Следующим этапом, при условии возникнове ния предположения об артрите, является анализ локализации поражения. Необходимо помнить, что особенности клинических проявлений зависят от стадии заболевания: при обнаружении началь ных изменений постановка правильного диагноза может быть затруднена, необходимо динамичес кое наблюдение. При развертывании клиничес кой картины проявления болезни наиболее типич ны, при далеко зашедшем процессе диагноз мож но поставить по отдельным типичным признакам. Если у больного обнаружено осевое поражение всех трех суставов одного пальца с характерным «сосискообразным» изменением формы сустава изза сливающейся отечности тканей или пораже ние дистальных межфаланговых суставов, то сле дует заподозрить псориатический артрит (рис. 1). Псориатический артрит — тяжелый эрозивный артрит с хроническим прогрессирующим течени ем, нередким вовлечением в патологический про цесс позвоночника, илиосакральных сочленений. Постановка диагноза не вызывает затруднений, если у пациента найдены псориатические кожные бляшки, имеются поражения ногтей в виде «напе рстка», а также поперечная и продольная исчер ченность помутневших ногтевых пластин (рис. 2). Нередко псориатические бляшки могут нахо диться в «скрытых» для больного местах (волосис тая часть головы, ягодичные складки, пупочное кольцо). Поэтому, заподозрив по особенностям суставного синдрома псориатический артрит, вра чу следует активно расспросить больного о кож ных высыпаниях (особенно с шелушением), нали чии псориаза у близких родственников и мотиви ровать себя к тщательному последующему осмот ру возможных мест локализации бляшек. Вовле чение в патологический процесс новых суставов происходит по осевой линии и не симметрично. Даже при симметричном поражении суставов (в отличие от ревматоидного артрита) их деформа ция отличается беспорядочностью: оси суставов хаотично направлены в разные стороны. При та ком расположении пораженных суставов и отсут ствии видимых бляшек их следует активно искать, особенно на коже головы. При иммунологическом обследовании ревматоидный фактор, как правило, не выявляется. 75 ЛЕКЦІЇ Рис. 1. «Сосискообразная» деформация пальцев кистей при псориатическом артрите (фотоархив авторов) Начальные проявления заболевания в виде моно артрита часто наблюдаются после травмы. Анам нестические данные помогают быстро решить воп рос о нозологической принадлежности артрита, а проведение магнитнорезонансной томографии сустава — уточнить целостность внутрисуставных образований, связок, менисков, сухожилий. Выявление острого моноартрита, особенно крупных суставов, требует проведения дифферен циальной диагностики с инфекционными артри тами специфической природы (туберкулезной, го нококковой). Необходимо целенаправленное про ведение опроса с привлечением специалистов уз кого профиля (фтизиатра, уролога и венеролога). При асимметричном поражении крупных и средних суставов нижних конечностей и мелких суставов стоп можно заподозрить один из сероне гативных артритов. Особенно если при этом име ются сопутствующие «воспалительные» боли в по ясничнокрестцовом и/или грудном отделе позво ночника. В случае симметричного поражения прокси мальных (в отличие от дистальных при псориазе) межфаланговых, пястнофаланговых и плюснефа ланговых суставов врач может предположить у больного ревматоидный артрит. Чаще всего приходится решать вопрос об этио логии острого артрита у мужчин. Такие жалобы, как выраженная интенсивность боли и особенно внезапность появления среди полного здоровья, часто ночью боли в I плюснефаланговом суставе делает закономерным предположение о наличии у пациента подагрического артрита. Как показывает наш клинический опыт, большинство ошибок в диагностике подагры происходит, когда пациент обращается на прием с артритом суставов другой локализации (голеностопного, коленного, суставов верхних конечностей). Помогают в постановке ди агноза данные анамнеза, если пациент вспомнит, что подобный артрит был и ранее, но быстро (в течение 3—10 дней) заканчивался полным выздо ровлением. 76 № 2, 2011 Рис. 2. Изменение ногтей у больного псориатическим артритом (фотоархив авторов) 4. ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (ПЕРЕНЕСЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ, ТРАВМА, ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ, ГАСТРОНОМИЧЕСКИЕ ИЗЛИШЕСТВА, НАЛИЧИЕ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ) При расспросе больного необходимо обращать внимание на факторы, предшествующие разви тию артрита, поскольку некоторые из них могут самостоятельно вызывать данную патологию. При развитии артрита у молодых людей следует исключить наличие тонзилогенной инфекции (после перенесенной ангины, скарлатины, стреп тококкового фарингита). Предварительный диаг ноз острой ревматической лихорадки возможен у подростков и молодых людей при мигрирующем характере поражения суставов, чаще крупных, проходящем спонтанно или с хорошим эффектом при приеме нестероидных противовоспалитель ных препаратов. Суставной синдром сочетается с симптомокомплексом кардиального поражения (изменчивые шумы, симптомы клапанного пора жения сердца). Характерно исчезновение артрита без остаточных изменений. Подтверждают диаг ноз повышение и последующая динамика уровня стрептококковых антител. Риск заболевания ревматоидным артритом уве личивается в первые 3 месяца после родов или абортов, что объясняется повышением уровня пролактина в этот период. Пролактин связывается с рецепторами Тлимфоцитов и активирует клет ки, которым отводится важнейшая роль в разви тии ревматоидного артрита [9]. Предшествовать развитию приступа подагры может чрезмерное питание, особенно при упот реблении дичи, мясных и жирных блюд, прием ал коголя, а также длительный прием мочегонных и комбинированных с мочегонными гипотензивных препаратов. Приступ подагры может быть спрово цирован оперативным вмешательством, длитель ной ходьбой, ношением тесной обуви. При наличии у больного с суставным синдромом патологии глаз в виде увеита, иридоциклита, конъюнктивита; воспалительного процесса в мо УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ № 2, 2011 ЛЕКЦІЇ Рис. 3. Тофусы в области ушных раковин (фотоархив авторов) Рис. 4. Множественные тофусы в области кистей у больного хронической подагрой (фотоархив авторов) чеполовом тракте, энтероколита необходимо в первую очередь исключить анкилозирующий или реактивный спондилоартрит. Также следует уточ нить у пациента наличие контакта с больными ту беркулезом, возможного употребления в пищу молока и молочных продуктов от больных бруцел лезом коров. При выявлении указанных призна ков врач должен помнить о возможности разви тия у пациента одного из серонегативных спонди лоартритов (реактивного артрита, спондилоартри та при болезни Крона и язвенном колите). скопления солей мочевой кислоты в виде образова ний твердой консистенции размером от пшенично го зерна (рис. 3) до грецкого ореха (рис. 4). Характерной локализацией тофусов является раковина уха, область локтя, пальцы на уровне дистальных фаланг. Однако тофусы могут иметь самые разнообраз ные локализации, к примеру, в нашей клиничес кой практике встречалось наличие их в области передней брюшной стенки. Нередко причиной суставного синдрома слу жат заболевания внесуставных мягких тканей (скелетных мышц, сухожилий, связок, фасций, апоневрозов, синовиальных сумок и энтезисов) вследствие метаболических и эндокринных забо леваний. Важность диагностики данных заболе ваний обусловлена их высокой распространен ностью. В таких случаях необходимо тщательное обследование с привлечением смежных специа листов для исключения сахарного диабета, пато логии щитовидной железы, гормональных нару шений климактерического периода и других за болеваний, способных вызвать болевые ощуще ния в суставах. Главной особенностью такого ро да артралгий является отсутствие лабораторных и рентгенологических признаков патологии сус тавов. Лечение данной категории больных преж де всего направлено на терапию основного забо левания. Отметим, что универсальных схем дифференци альной диагностики суставного синдрома не суще ствует, однако от своевременной правильной интер претации суставного синдрома будет в дальней шем зависеть индивидуальная схема лечения боль ного. В случае с подагрическим артритом это кор рекция метаболических нарушений и прием анти гиперурикемической терапии, с реактивными арт ритами — этиотропная антибактериальная тера пия, ревматоидным артритом — терапия базисны ми противовоспалительными препаратами, остео артрозом — препаратами, содержащими хондрои тин сульфат и глюкозамин сульфат. И чем ранее больному будет подобрана схема лечения и осуще 5. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ КОЖИ, НОГТЕЙ (ПРИЗНАКИ ПСОРИАЗА), УШНЫХ РАКОВИН (НАЛИЧИЕ ТОФУСОВ), ПРИЗНАКИ НАРУШЕННОГО ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ, ГИПОТИРЕОЗА, КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА Безусловно важным моментом в дифференци альной диагностике суставного синдрома является тщательный общий осмотр и физикальное обсле дование больного, включающее оценку не только состояния суставов, но и состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, слизистых оболочек, аускуль тацию сердца и легких, пальпацию печени и селе зенки. Поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, безболезненные эрозии в полости рта) в сочетании с кератодермией подошвенной части стоп и ладоней и поражения ми энтезисов в области пяток (места прикрепле ния сухожилий и связок к костям возле суставов) является диагностическими критериями реактив ного артрита, ассоциированного с урогенитальной или кишечной инфекцией. Следует помнить о трудностях диагностики хро нической подагры, особенно формы, протекающей без повышения уровня мочевой кислоты. У ряда больных подагра может протекать без гиперурике мии, но в то же время выявление гиперурикемии не делает правомочным диагноз подагры без харак терного синдрома поражения суставов. Основным диагностическим признаком хронической подагры являются тофусы. Тофусы представляют собой УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ 77 № 2, 2011 ЛЕКЦІЇ ствлен переход от симптоматического лечения (ку пирования боли нестероидными противовоспали тельными препаратами) к этиотропной и патогене тической терапии, тем больше вероятность избе жать стойкой утраты трудоспособности, улучшить качество жизни пациента. Также это позволит предотвратить риск таких грозных осложнений, как поражение почек при подагре, развитие вис церитов при ревматоидном артрите, поражение клапанного аппарата сердца при анкилозирующем и других видах серонегативных спондилоартритов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонов Е.Л. и др. Приме нение метформина (сиофора) у пациентов с подагрой и инсулинорезистентностью // Тер. архив. — 2005. — № 12. — С. 44—48. 2. Елисеев М.С. Синдром инсулинорезистентности при подагре: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 24 с. 3. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2006. — 288 с. 4. Коваленко В.Н., Шуба Н.М. Ревматичні хвороби суг лобів: медикосоціальні проблеми в Україні та шляхи їх вирішення // Укр. ревматологічний журн. — 2003. — № 3 (13). — С. 3—7. 5. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2001. — 271 с. 6. Ревматология: Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. — 720 с. 7. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоле нской. — М.: БИНОМ, 2003. — 216 с. 8. Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова Н.Р., ХомL ченкова Н.І. Ревматичні хвороби та синдроми. — К.: «Кни га плюс», 2006. — 680 с. 9. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматичес кие заболевания): Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 640 с. 10. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Ревматические заболе вания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации // Научнопрактическая ревматология. — 2007. — № 4. — С. 4—9. Таким образом, учитывая все многообразие форм суставного синдрома, следует отметить, что в практике семейного врача первичный контакт с больным, тщательный сбор анамнеза, жалоб, при цельный физикальный осмотр приобретают осо бую важность, которую трудно переоценить. И правильная трактовка полученных на первич ном этапе диагностического поиска данных позво лит в последующем адекватно подобрать диагнос тические и лечебные схемы каждому конкретному больному, добиться успехов проводимой терапии. 11. Becker M.A. Clinical manifestations and diagnosis of gout // Up To Date. — 2004. — Vol. 13(1). 12. Campion E.W., Glynn R.J., DeLabry L.O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and conseguences in the Normative Aging Study // Am. J. Med. — 1987. — Vol. 82. — P. 421. 13. Felson D.T. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis // Epidemiol. Rev. — 1988. — Vоl. 10. — P. 1—28. 14. Felson D.T., Zhang Y., Anthony J.M. et al. Weight loss reduced the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham study // Ann. Intern. Med. — 1992. — Vol. 116. — P. 535—539. 15. Khaodhiar L., McCowen K.C., Blackburn G.L. Obesity and comorbid conditions // Clin. Cornestone. — 1999. — Vol. 2. — P. 17—31. 16. Kvien T.K., Glennaas A., Melby K. et al. Reactive arthritis: incidence, triggering agents and clinical presentation // J. Rheumatol. — 1994. — Vol. 21. — P. 115—122. 17. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal dis orders in the United States // Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 41. — P. 778. 18. Salvarani C., Lo Scocco G., Macchioni P. Prevalence of psoriatic arthritis in Italian psoriatic patiens // J. Rheu matol. — 1995. — Vol. 22. — P. 1499—1503. 19. Shbeeb M., Uramoto K.M., Gibson L.E. et al. The epidemi ology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA,1982—1991 // Ibid. — 2000. — Vol. 27. — P. 1247. 20. Zhand W., Doherty M., Leeb B.F., Alekseeva L. et al. EULAR evidencebased recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT // Annals of Rheumatic Diseases. — 2009. — Vol. 68, N 1. — Р. 8—17. С.А. Триполка, А.В. Благовещенська ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ У статті висвітлено проблеми диференційної діагностики болю в суглобах. Показано важливість первинного огляду хворого із суглобовим синдромом. Послідовно розглянуто етапи діагностичного пошуку для визначення нозологічної приналежності суглобового болю. Автори систематизували вікові, гендерні, візуальні й фізикальні дані, характерні для різних видів патології суглобів, і довели важливість індивідуальної схеми лікування залежно від причини, що викликала суглобовий синдром. S.A. Trypolka, A.V. Blagoveshchenskaya DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ARTHRAL SYNDROME IS IN PRACTICE OF DOCTOR OF INTERNIST The article elucidates the problems of differential diagnostics of joints pain; the importance of primary examination of patient with arthral syndrome has been shown. The stages of diagnostic search for determination of the nosological belonging of arthral pain have been successively considered. The authors systematized the agedependent, gender, visual and physical data, specific for different kinds of joints’ pathology and gave the evidence for the importance of individual treatment schemes depending on the causative reasons of arthral syndrome. 78 УКРАЇНСЬКИЙ ТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ
