файл (PDF, 1,98 MБ)

ОАО АНК «Башнефть»
УТВЕРЖДЕНО
Приказ от 24.06.2014 № 669
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
области охраны труда, промышленной безопасности и
экологии»
СТ-44-08-00-01
Владелец процесса:
директор Департамента охраны труда, промышленной безопасности и экологии
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
СОДЕРЖАНИЕ
1.
ИНФОРМАЦИЯ О ДОКУМЕНТЕ..................................................................................................... 4
1.1.
Общие сведения о документе .................................................................................................................... 4
1.2.
Назначение документа ................................................................................................................................. 4
1.3.
Область применения.................................................................................................................................... 4
1.4.
Вводимые определения терминов, сокращений и ролей .................................................................... 4
2.
СОДЕРЖАНИЕ СТАНДАРТА ........................................................................................................... 8
2.1.
Принципы оповещения, регистрации и расследования происшествий ........................................... 8
2.2.
Классификация происшествий по компонентам производственной деятельности, тяжести и
зонам влияния ........................................................................................................................................................... 9
2.3.
Происшествия и заболевания, связанные с производством ............................................................ 10
2.4.
Происшествия и заболевания, не связанные с производством ....................................................... 11
2.5.
Информирование о происшествиях ....................................................................................................... 12
2.6.
Подготовка информационного сообщения о крупном происшествии ............................................ 16
2.7.
Выпуск и рассылка информационного листа о происшествии ........................................................ 16
2.8.
Расследование происшествий ................................................................................................................. 17
2.9.
Формирование и рассмотрение отчѐтов о расследовании происшествий .................................... 20
2.10.
Подготовка извлечѐнных уроков и планов действий ..................................................................... 22
2.11.
Распространение извлечѐнных уроков и планов действий .......................................................... 23
2.12.
Регистрация информационных листов, извлечѐнных уроков и планов действий .................. 23
2.13.
Внедрение, контроль выполнения и анализ результативности корректирующих
мероприятий ............................................................................................................................................................ 23
3.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ (НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ИСПОЛНЕНИЕ)
НАСТОЯЩЕГО СТАНДАРТА ............................................................................................................... 24
4.
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ............................................................................................................ 24
4.1.
Внешние нормативные и распорядительные документы ................................................................. 24
4.2.
Внутренние нормативные и распорядительные документы ............................................................ 25
5.
КОНТРОЛЬ ВЕРСИЙ ДОКУМЕНТА ............................................................................................. 25
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. КЛАССИФИКАТОР ПРОИСШЕСТВИЙ.............................................................. 26
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ПЕРВОЙ И ИМЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ................................................................................................................................................. 30
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О ПРОИСШЕСТВИИ ..................................... 31
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ПРОИСШЕСТВИЙ ................................ 32
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОГО ЛИСТА О ПРОИСШЕСТВИИ .................... 33
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. МАТРИЦА ОЦЕНКИ РИСКОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТЕНЦИАЛА
ОПАСНОСТИ ПРОИСШЕСТВИЯ ......................................................................................................... 34
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. ПОРЯДОК ВНУТРЕННЕГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ ............ 35
стр. 2 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. ФОРМА ОТЧЕТА О РАССЛЕДОВАНИИ ПРОИСШЕСТВИЯ .......................... 40
ПРИЛОЖЕНИЕ 9. УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ ПРОИСШЕСТВИЯ............................................... 47
ПРИЛОЖЕНИЕ 10. ФОРМА ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ ............................................................................. 48
ПРИЛОЖЕНИЕ 11. ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА ДОКУМЕНТОВ ПО ПРОИСШЕСТВИЯМ ...... 49
ПРИЛОЖЕНИЕ12. ВРЕМЕННАЯ ШКАЛА ПРОИСШЕСТВИЯ........................................................ 50
ПРИЛОЖЕНИЕ 13. БЛОКИ ПОСТРОЕНИЯ СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ ........................................... 51
ПРИЛОЖЕНИЕ 14. РУКОВОДСТВО ПО АНАЛИЗУ ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ ..................... 52
ПРИЛОЖЕНИЕ 15. КЛАССИФИКАТОР ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ .......................................... 54
ПРИЛОЖЕНИЕ 16. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОИСШЕСТВИИ............................. 64
стр. 3 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
1.
1.1.
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ИНФОРМАЦИЯ О ДОКУМЕНТЕ
Общие сведения о документе
Тип документа: Стандарт
Определяет порядок оповещения, регистрации и расследования происшествий в
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии в Группе Компаний
и подрядных организациях, выполняющих работы по договорам с организациями
Аннотация: Группы Компаний, единый подход к процессу расследования происшествий в
области ОТ, ПБ и Э, унификацию форм оповещения, подготовки отчетов по
результатам расследования происшествий, уроков, извлеченных из происшествий,
планов корректирующих мероприятий.
Минимальная периодичность
Максимальная периодичность
12 месяцев
5 лет
пересмотра:
пересмотра:
Ограничения доступа: Без ограничений
1.2. Назначение документа
Стандарт «Оповещение, регистрация и расследование происшествий в области ОТ, ПБ и Э» (далее
– Стандарт) определяет единые требования:
−
к порядку информирования о происшествиях с целью принятия оперативных и
достаточных мер по предупреждению повторения происшествий;
−
к классификации и учету происшествий в соответствии с международными требованиями;
−
к организации и проведению внутреннего расследования происшествий с целью выявления
их причин;
−
к разработке и распространению уроков, извлеченных из происшествий;
−
к разработке и контролю выполнения корректирующих мероприятий по результатам
расследования происшествий.
Внутреннее расследование происшествия проводится вне зависимости от расследования,
основанного на требованиях внешних нормативных правовых актов, и его основной задачей
является всесторонний анализ системных причин происшествия и принятие мер,
предупреждающих подобные происшествия в будущем.
Расследование инцидентов на опасных производственных объектах проводится в соответствии с
Положением «О порядке технического расследования и учета инцидентов на опасных
производственных объектах ОАО АНК «Башнефть» П-44-07-00-03.
1.3. Область применения
Настоящий документ обязаны знать и использовать в работе следующие должностные лица:
Таблица 2. Область применения
Наименование должности/роли
Все руководители и работники
КЦ
Х
филиалы
Х
Стандарт распространяет свое действие на подрядные организации при условии включения
соответствующих положений в договоры с ними.
1.4.
Вводимые определения терминов, сокращений и ролей
Таблица 3. Перечень сокращений
Сокращение
Расшифровка сокращения
БН
Бизнес-направление
ВПТ
Временная потеря трудоспособности (1 и более рабочих смен)
ВП
Вице-президент
ГК
Группа компаний ОАО АНК «Башнефть»
ДЗО
Дочернее и/или зависимое общество ОАО АНК «Башнефть»
ДОТПБ и Э
Департамент охраны труда, промышленной безопасности и экологии ОАО АНК «Башнефть»
ДОУ
Департамент оперативного управления
ДС
Диспетчерская служба или специально назначенный работник
ДТП
Дорожно-транспортное происшествие
ЗП
Значительное происшествие
КД
Корректирующее действие
стр. 4 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
Сокращение
КП
КЦ
ЛП
НП
Общество
ОС
ОТ
ПП
ПБ
ПО
ПОП
ПиК
РиД
СИЗ
СУ ОТ, ПБ и Э
СМИ
ТС
ИСКП
ЧС
Э
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Расшифровка сокращения
Крупное происшествие
Корпоративный центр
Легкое происшествие
Незначительное происшествие
ОАО АНК «Башнефть»
Окружающая среда
Охрана труда
Предпосылка к происшествию
Промышленная безопасность
Подрядная организация
Потенциально опасное происшествие
Переработка и коммерция
Разведка и добыча
Средства индивидуальной защиты
Система управления охраной труда, промышленной безопасностью и экологией
Средства массовой информации
Транспортное средство
Информационное сообщение о крупном происшествии
Чрезвычайная ситуация
Экология
Таблица 4. Перечень терминов
Наименование термина
Определение термина
Ситуация, связанная с развитием последствий инцидента вследствие конструктивных,
технологических или эксплуатационных отклонений, которые могут повлечь или повлекли
за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей природной среде, а
также материальные потери.
Авария
В соответствии с Федеральным законом № 116-ФЗ «О промышленной безопасности
опасных производственных объектов» под аварией понимается разрушение сооружений и
(или) технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте,
неконтролируемые взрыв и (или) выброс опасных веществ.
Безрецептурные
Лекарственные средства, в инструкции по применению которых указан отпуск без рецепта.
лекарственные средства
Вертикаль управления, образуемая совокупностью подразделений бизнес-блока и
Бизнес-направление
филиалов/ДЗО в рамках основных направлений деятельности: Разведка и добыча или
Переработка и коммерция («ПиК», «РиД»).
Быстрое химическое превращение среды, сопровождающееся выделением энергии и
Взрыв
образованием сжатых газов.
Включает ОАО АНК «Башнефть», дочерние и/или зависимые общества ОАО АНК
Группа компаний
«Башнефть», в том числе общества, контролируемые ОАО АНК «Башнефть» посредством
Башнефть
акционерного, долевого и иных форм участия.
Групповой несчастный Событие, при котором пострадало два человека и более, независимо от характера
случай
повреждений здоровья.
Подразделение Общества/ДЗО/филиала, осуществляющее в силу возложенных
Диспетчерская служба
функциональных обязанностей деятельность по координации производственно-технической
деятельности.
Происшествие с участием ТС, используемого в интересах Общества/ДЗО/филиала,
возникшее в процессе движения по дороге любого из ТС – участников происшествия, при
Дорожно-транспортное котором погибли или ранены люди, повреждены ТС, сооружения, грузы либо причинен
происшествие
иной материальный ущерб. К ДТП не относятся поверхностные повреждения ТС от удара
камней при движении автомобиля, а также повреждение или полная утрата ТС из-за
метеорологических условий или в результате актов вандализма.
Случай неконтролируемого горения, не причинивший материального ущерба, вреда жизни и
Загорание
здоровью людей, либо не приведший к уничтожению, повреждению материальных
ценностей.
Загрязнение
Поступление в окружающую среду вещества и (или) энергии, свойства, местоположение или
окружающей среды
количество которых оказывают негативное воздействие на окружающую среду.
стр. 5 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Наименование термина
Определение термина
Информационное
Заявление уполномоченных лиц ОАО АНК «Башнефть» в средствах массовой информации,
сообщение о крупном
содержащее ключевые данные о крупном происшествии.
происшествии
Информационный листок, в котором дается краткое описание крупного происшествия,
предполагаемые причины происшествия, перечисляются невыполненные требования,
Информационный лист
установленные внутренними документами Общества, а также законодательными
«Молния»
нормативными актами (если применимо), а также приводятся рекомендуемые
первоочередные мероприятия.
Отказ или повреждение технических устройств, применяемых на опасном производственном
объекте, отклонение от установленного режима технологического процесса в соответствии с
Инцидент
Федеральным законом № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных
производственных объектов».
Комиссия
по Комиссия, проводящая расследование происшествия, состав которой определен приказом
расследованию
руководителя Общества/ДЗО/филиала, распоряжением руководителя структурного
происшествия
подразделения Общества/ДЗО/филиала.
Постоянно действующий совещательный орган ОАО АНК «Башнефть», к компетенции
Комитет по HSE
которого относятся вопросы в области промышленной безопасности, охраны труда и
окружающей среды.
Корректирующее
Действие, предпринятое для устранения причин обнаруженного несоответствия
действие
(невыполнения требования) или другой нежелательной ситуации.
Критические факторы
Действия и условия, которые непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие
происшествия
которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить тяжесть последствий.
Любой работник ДЗО/Филиала/подрядной организации, непосредственно руководящий
Линейный руководитель
исполнителями, выполняющими работы на производственном объекте
Электрическая линия, выходящая за пределы распределительного пункта или подстанции и
Линия электропередачи
предназначенная для передачи электрической энергии.
Комплекс мероприятий, оказанных медицинским работником при травмах, не приведших к
Медицинская помощь
временной потере трудоспособности и ограничению трудоспособности.
Непосредственные
Действия или условия, возникшие в результате действия или бездействия конкретных лиц
причины происшествия вне зависимости от влияния существующей системы управления ОТ, ПБ и Э.
Травма, связанная с производством, в результате которой работник не в состоянии
Ограничение
выполнять основные трудовые обязанности, предусмотренные должностной инструкцией,
трудоспособности
повлекшая перевод работника на другую работу (без временной потери трудоспособности).
Среда, в которой функционирует организация, включая воздух, воду, землю, природные
Окружающая среда
ресурсы, флору, фауну, людей, а также взаимосвязи между ними.
Оперативная
Первичная информация, основанная на обнаружении и первичной оценке факта и
информация
обстоятельств происшествия.
Оповещение о
Передача оперативной информации о происшествии с применением установленных каналов
происшествии
связи. Оповещение о происшествии не включает порядок расследования происшествия.
Документ в формате презентации с описанием происшествия, временной шкалой,
Отчет о расследовании
выявленными в процессе расследования фактами, причинами происшествия,
происшествия (Отчет)
рекомендациями по корректирующим действиям и т.п.
Очевидец или участник
Лицо, обнаружившее происшествие, свидетель или пострадавший.
происшествия
Оказание само- и взаимопомощи работниками, медицинскими помощниками или
Первая помощь
медицинским персоналом при травмах и заболеваниях, не выходящее за пределы действий,
перечисленных в п. 2.5.13.4. Стандарта.
План мероприятий, разрабатываемый по результатам расследования происшествия для
План действий
внедрения в Обществе/ДЗО/филиале/подрядной, субподрядной организации.
Юридическое или физическое лицо, выполняющее работы/оказывающее услуги в интересах
Подрядная организация
Общества/ДЗО/филиала на основании договора.
Неконтролируемое горение, причиняющее материальный ущерб, вред жизни и здоровью
Пожар
граждан, интересам Общества и государства.
Потенциально опасное
Происшествие, которое в случае определенного неблагоприятного стечения обстоятельств
происшествие
могло привести к крупному происшествию (приложение 1 к Стандарту).
Происшествие без
Происшествие, которое не повлекло, но могло бы повлечь за собой заболевания/травмы
последствий (Near miss) работников, причинить ущерб имуществу или репутации ГК, окружающей среде.
Предупреждающее
Действие, предпринятое для устранения причин потенциального несоответствия
действие
(невыполнения требования) или другой нежелательной ситуации.
стр. 6 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
Наименование термина
Производственный
объект
Происшествие
Разгерметизация
(протечка,
утечка,
порыв)
Разлив
нефти,
нефтепродуктов,
пластовых/
подтоварных
вод
(аварийный
разлив,
разлив)
Системные причины
происшествия
Служба ОТ, ПБ и Э
Смертельный случай
Смертельный случай, не
связанный с
производством
Сообщение
происшествии
Стоп-час
Субподрядная
организация
Травма
Травма без ВПТ
о
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Определение термина
Территория Общества/ДЗО/филиала, на которой осуществляется строительство,
эксплуатация, реконструкция, капитальный ремонт, консервация и ликвидация зданий,
сооружений, технических устройств и оборудования Общества/ДЗО/филиала, в т. ч.
арендованная.
Событие, связанное с работой, которое повлекло за собой или могло повлечь травму/болезнь
работника, причинить ущерб имуществу, окружающей среде или репутации ГК Башнефть,
определенные приложением 1 к Стандарту.
Любая незапланированная потеря целостности трубопровода или другого технологического
оборудования, приведшая к выходу перемещаемых технологических сред (жидких,
газообразных углеводородов и/или воды) и произошедшая как на территории
производственной площадки, так и за ее пределами в результате:
- дефектов строительства либо применения некачественных материалов;
- коррозионных и эрозионных процессов;
- внешних механических воздействий;
- подвижек грунта;
- эксплуатации за пределами расчетных параметров.
Любой незапланированный сброс и поступление нефти и/или нефтепродуктов, пластовых,
подтоварных вод в окружающую среду, произошедший как в результате разгерметизации
(протечки, утечки, порыва) трубопровода или другого технологического оборудования,
опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, так и при
транспортировке нефти и/или нефтепродуктов, строительстве или эксплуатации объекта, а
также в процессе производства ремонтных работ.
Действия или условия, возникшие как результат пробелов в действующей системе
управления ОТ, ПБ и Э.
Подразделение Общества/ДЗО/филиала, осуществляющее организацию и управление
промышленной безопасностью, охраной труда и окружающей средой; специалист по охране
труда, другой уполномоченный работодателем работник либо организация или специалист,
оказывающие услуги в области охраны труда, привлекаемые работодателем по гражданскоправовому договору.
Смертельный исход вследствие производственной травмы или заболевания на рабочем
месте вне зависимости от времени, разделяющего события травмирования, болезни и
смерти.
Случай смерти человека, квалифицированный комиссией, проводившей расследование
несчастного случая, как не связанный с производством, вследствие:
- общего заболевания (по заключению учреждения здравоохранения), самоубийства (по
заключению следственных органов);
- алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения (отравления) работника
(по заключению учреждения здравоохранения), не связанного с нарушениями
технологического процесса (где используются технические спирты, ароматические,
наркотические и другие токсические вещества);
- несчастного случая, происшедшего при совершении пострадавшим действий,
квалифицированных правоохранительными органами как уголовное правонарушение
(преступление).
Информационный листок, предназначенный для оперативного информирования
ответственных лиц о факте происшествия.
Собрание работников на короткую встречу, в ходе которой обсуждаются происшествие и
первоочередные мероприятия по предупреждению подобных происшествий.
Юридическое или физическое лицо, выполняющее работы/оказывающее услуги в интересах
Общества/ДЗО/филиала
на
основании
договора
с
подрядной
организацией
Общества/ДЗО/филиала.
Повреждение тканей, органов или организма человека в целом, которое возникает при
внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействиях,
превышающих по своей силе прочность покровных и внутренних тканей тела.
Повреждение, возникшее в результате воздействия небольших по интенсивности усилий и
приведшее к нарушению функции и микроструктуры тканей без потери трудоспособности,
без перевода на другую работу и требующее оказания первой или медицинской помощи
(царапины, ссадины, ушибы мягких тканей, мозоли, кровоподтѐки, уколы, занозы, укусы
насекомых).
стр. 7 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Наименование термина
Определение термина
Событие, в результате которого работником были получены телесные повреждения
(травмы), в том числе нанесѐнные другим лицом (тепловой удар, ожог, обморожение,
утопление, поражение электрическим током, молнией, излучением, укусы и другие телесные
повреждения, нанесѐнные животными и насекомыми, повреждения вследствие взрывов,
Травма, связанная с
аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других
производством
чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием
внешних факторов), повлѐкшее за собой необходимость перевода пострадавшего на другую
работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо смерть пострадавшего,
происшедшие на территории работодателя либо в ином месте выполнения работ во время
выполнения работником своих трудовых обязанностей.
Физическое или юридическое лицо, не имеющее договорных отношений с
Третье лицо
Обществом/ДЗО/филиалом/подрядной или субподрядной организацией.
Документ,
подготовленный
по
результатам
расследования
происшествия
и
распространяемый с целью информирования всех работников ГК и максимального
Уроки, извлечѐнные из
количества сотрудников подрядных организаций о критических факторах, приведших к
происшествия
происшествию, о невыполненных требованиях безопасности, и содержащий выводы о том,
что необходимо было или нельзя было делать, чтобы избежать подобного происшествия.
Обособленное подразделение Общества. Для целей настоящего регламента - все филиалы
Филиал
Общества, за исключением филиала Общества «Московский офис ОАО АНК «Башнефть»
Обстановка на определѐнной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного
природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь
или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей
Чрезвычайная ситуация
природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий
жизнедеятельности людей. Различают чрезвычайные ситуации по характеру источника
(природные, техногенные, биолого-социальные и военные) и по масштабам.
Совокупность машин, аппаратов, линий и вспомогательного оборудования (вместе с
сооружениями и помещениями, в которых они установлены), предназначенных для
Электроустановка
производства, преобразования, трансформации, передачи, распределения электрической
энергии и преобразования ее в другой вид энергии
2.
СОДЕРЖАНИЕ СТАНДАРТА
Принципы оповещения, регистрации и расследования происшествий
2.1.1. Для своевременного качественного расследования и предупреждения происшествий
в будущем должны соблюдаться следующие принципы:
−
оперативность оповещения о происшествиях;
−
компетентность и правомочность лиц, проводящих расследование происшествий;
−
унификация форм учѐта происшествий в ГК и подрядных организациях;
−
своевременность, полнота, последовательность и объективность расследования
происшествий;
−
распространение в ГК и подрядных организациях информации об извлеченных уроках и
внедренных мероприятиях по предотвращению возникновения подобных происшествий в
будущем;
−
определение пробелов и возможностей улучшения СУ ОТ, ПБ и Э.
2.1.2. Каждый работник ОАО АНК «Башнефть»/филиала/ДЗО или подрядной
организации, работающий на объектах ГК, обязан незамедлительно известить о происшествии
своего непосредственного (или вышестоящего) руководителя или диспетчера диспетчерской
службы филиала/ДЗО.
2.1.3. Ответственность за намеренное сокрытие или задержку передачи оперативной
информации о происшествии, возлагается на виновных работников в соответствии с действующим
законодательством и внутренними нормативными актами Общества/ДЗО/филиала, а к работникам
подрядных организаций в соответствии с условиями договора.
2.1.
стр. 8 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
2.2. Классификация происшествий по компонентам производственной деятельности,
тяжести и зонам влияния
2.2.1. В ГК применяется классификатор происшествий, разработанный с учѐтом:
−
требований законодательства РФ;
−
международных требований по классификации происшествий;
−
видов деятельности и оборудования ГК.
2.2.2. По компонентам производственной деятельности все происшествия подразделяются
на следующие:
−
люди;
−
оборудование, объекты, процессы;
−
транспорт;
−
окружающая среда.
2.2.3. В зависимости от тяжести последствий для здоровья и жизни людей, окружающей
среды, активов Общества происшествия подразделяются на следующие категории:
−
КП (крупные);
−
ЗП (значительные);
−
НП (незначительные);
−
ЛП (легкие).
2.2.4. Классификация происшествий по компонентам производственной деятельности и
тяжести последствий приведена в Классификаторе происшествий (Приложение №1 Стандарта).
2.2.5. Происшествия компонентов деятельности «Люди» и «Транспорт» Классификатора
происшествий дополнительно подразделяются на:
−
происшествия и заболевания, связанные с производством (п. 2.3. Стандарта);
−
происшествия и заболевания, не связанные с производством (п. 2.4. Стандарта).
2.2.6. В соответствии с настоящим Стандартом не проводится оперативное оповещение,
регистрация и расследование инцидентов, связанных с отказами трубопроводов по причине
коррозии, с неполадками и/или отказами технологического оборудования, технических устройств,
происшедших в процессе проведения регламентного технического обслуживания, ремонта,
пусконаладочных работ и опытной эксплуатации (пробега), в случае если они не причинили
ущерба жизни и здоровью людей. Расследование и оформление материалов по результатам
расследования таких инцидентов проводится в соответствии с требованиями государственных
нормативных документов.
2.2.7. Для определения порядка действий при возникновении происшествия вводится
разграничение происшествий по «Зонам влияния», в соответствии с которыми определяется
порядок подготовки сообщения, регистрации и расследования происшествия.
2.2.7.1.
Зона 1 «Контроль» – происшествие подлежит регистрации и расследованию в
соответствии с настоящим Стандартом.
К зоне «Контроль» относятся:
−
работы, проводимые подрядными, субподрядными организациями на объектах ГК
Башнефть;
−
скважинные работы, передвижка бурового станка (мобилизация) на объекте ГК Башнефть
или лицензионном участке ГК Башнефть;
−
сейсмика/строительство/ввод в эксплуатацию/инспекция (наземная) на объекте ГК
Башнефть или лицензионном участке ГК Башнефть;
−
монтажные/демонтажные работы (включая все сопутствующие работы) на объекте ГК
Башнефть или лицензионном участке ГК Башнефть;
−
изыскания на объекте ГК Башнефть или лицензионном участке ГК Башнефть (при наличии
прямых договоров);
−
работы, проводимые в охранных зонах трубопроводов, линий электропередач, опасных
производственных объектов на лицензионном участке ГК Башнефть;
стр. 9 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
инженерные,
технические
исследования
(геотехнические,
гидрогеологические,
геологические и т.д.) на объектах или лицензионном участке ГК Башнефть;
−
городки ГК Башнефть (совмещенные строительные и жилые объекты) – во время
производства работ;
−
работники ГК Башнефть в офисе и во время поездок в производственных целях на
предоставленном компанией транспорте;
−
командировки в производственных целях, организованные ГК Башнефть во время поездки
авиа, морским, наземным транспортом и во время выполнения служебного задания;
−
перемещение персонала с базы на месторождение;
−
посещение работниками ГК Башнефть мест производства работ (скважина, строительство,
производственный объект, офис).
−
складские помещения/площадки подрядчика на месте производства работ;
−
поставки/мобилизация грузов после прибытия в пункт приема ГК Башнефть
(лицензионный участок, погрузочно-разгрузочная площадка ГК Башнефть и т.д.);
−
эксплуатация отдаленной/специально построенной временной производственной площадки
ГК Башнефть;
−
водители компании при осуществлении производственной деятельности;
−
автотранспортные перевозки персонала ГК Башнефть и подрядных организаций по
федеральным трассам и промысловым дорогам (при наличии прямых договоров);
−
авиаперевозки (при наличии прямых договоров).
2.2.7.2.
Зона 2 «Мониторинг» – происшествие подлежит регистрации, расследование
проводится подрядной организацией, при происшествиях, классифицированных как ПОП,
решение об участии в расследовании представителя ДЗО/филиала принимает высшее должностное
лицо ДЗО/филиала.
К зоне «Мониторинг» относятся:
−
работы на объектах, контролируемых подрядчиками и не являющихся зонами общего
доступа;
−
трубные площадки и базы подрядчика;
−
складские площадки и участки подготовки подрядных организаций на лицензионном
участке ГК Башнефть;
−
погрузочно-разгрузочные работы на базах производственного обслуживания подрядных
организаций (автотранспорт, ж/д, судно), контролируемые подрядчиком;
−
строительные, жилые городки подрядчика вне лицензионных участков ГК Башнефть;
−
водители Общества, выполняющие не связанные с производством поездки (поездки в
личных целях) на транспорте, принадлежащем ГК Башнефть;
−
производственные поездки работников компании и подрядных организаций на личном
транспорте (при отсутствии договора на использование личного транспорта для
производственных поездок);
−
местное население/сторонние рабочие/посетители объектов ГК Башнефть, а также
сторонние лица;
−
транспортировка производственного оборудования, материалов с одного места на другое в
рамках лицензионного участка ГК Башнефть.
2.2.7.3.
Общий порядок действий при происшествиях приведен в приложении 16.
−
Происшествия и заболевания, связанные с производством
2.3.1. К происшествиям, связанным с производством, относятся:
(1) происшествия с ТС, используемыми в интересах Общества/ДЗО/филиала в рамках
производственного задания, в т. ч. при перевозке работников, средств и орудий производства
2.3.

Если находится на производственном объекте ГК Башнефть
стр. 10 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
между производственными объектами Общества/ДЗО/филиала, базами/жилыми городками
подрядных/субподрядных организаций и производственными объектами Общества/ДЗО/филиала,
если указанные работы выполняются/услуги оказываются в соответствии с договором между
Обществом/ДЗО/филиалом и подрядной организацией;
(2) происшествия, в результате которых был причинен вред здоровью работников
Общества/ДЗО/филиала, если они произошли:
−
на производственном объекте Общества/ДЗО/филиала или в ином месте выполнения
производственного задания, в том числе во время установленных перерывов, а также в
течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды,
выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка
действий перед началом и после окончания работы;
−
во время междусменного отдыха при работе вахтовым методом;
−
при следовании к постоянному месту работы и обратно на ТС, предоставленном
Обществом/ДЗО/филиалом, или на личном ТС, если такая возможность определена
соглашением между работником и Обществом/ДЗО/филиалом;
−
во время служебных поездок, при следовании к месту служебной командировки или
выполнения работы (поручения) и обратно, в том числе пешком;
−
при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных производственным
заданием либо совершаемых в интересах Общества/ДЗО/ филиала, в том числе действий,
направленных на предотвращение других происшествий;
(3) происшествия, в результате которых был причинен вред здоровью работников
подрядных/субподрядных организаций, выполняющих работы/оказывающих услуги в интересах
Общества/ДЗО/филиала в рамках действующих договоров, если данные происшествия произошли
на производственном объекте Общества/ДЗО/филиала (за исключением переданных
Обществом/ДЗО/филиалом в аренду), в том числе во время установленных перерывов, а также в
течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды,
выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий
перед началом и после окончания работы.
2.3.2. К заболеваниям, связанным с производством, относятся случаи, отвечающие всем
нижеперечисленным условиям:
−
диагноз заболевания установлен медицинским работником, и выдано соответствующее
заключение;
−
имеются признаки, что заболевание в основном обусловлено вредными или опасными
производственными факторами;
−
на рабочем месте присутствуют (или присутствовали) предполагаемые вредные или
опасные производственные факторы;
−
работник подвергался воздействию вредных или опасных производственных факторов
производства на рабочем месте;
−
интенсивность и длительность воздействия вредных или опасных производственных
факторов способны вызвать заболевание.
Также к заболеваниям, связанным с производством, относится пищевое отравление после
принятия пищи, предоставленной работодателем, либо загрязнѐнной вредными веществами,
присутствующими на рабочем месте (например, свинцом).
Происшествия и заболевания, не связанные с производством
2.4.1. К происшествиям, не связанным с производством, относятся происшествия, в
результате которых был причинен вред здоровью работников Общества/ДЗО/филиала, подрядной
или субподрядной организации, если:
−
работник получил травму или заболел, находясь на производственном объекте в нерабочее
время в целях, не связанных с выполнением своих трудовых обязанностей в интересах
2.4.
стр. 11 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Общества/ДЗО/филиала (т. е. пришел на рабочее место или производственный объект для
личных целей в нерабочее время);
−
травма или заболевание произошли по причине добровольного участия пострадавшего в
программах оздоровления, спортивных мероприятиях, выполнении медицинских процедур
(например, при сдаче донорской крови, врачебном осмотре, вакцинации против гриппа);
−
травма или заболевание произошли исключительно в результате употребления продуктов
питания или их приготовления для личного употребления независимо от того, где они были
приобретены (например, если работник подавился бутербродом, находясь на
производственном объекте Общества/ДЗО/филиала, случай не будет считаться
производственной травмой);
−
травма или заболевание произошли исключительно в результате ухода за внешностью,
самолечения от состояний, не связанных с производством, или умышленного причинения
себе вреда;
−
причиной ухудшения здоровья или смерти явилось общее заболевание;
−
травма или заболевание сопровождаются признаками, которые проявились на рабочем
месте, но возникли исключительно в результате происшествия или вредного воздействия
вне рабочего места;
−
травма или заболевание произошли в поездке из дома до постоянного места работы и
обратно, в том числе вследствие ДТП на парковке Общества/ДЗО/филиала или на подъезде
к производственному объекту Общества/ДЗО/филиала, если при этом не использовалось
ТС, предоставленное работодателем.
2.4.2. К происшествиям, не связанным с производством, относятся ДТП, когда ТС,
эксплуатируемое в интересах Общества/ДЗО/филиала, было припарковано без нарушения правил
дорожного движения и получило повреждение в результате столкновения с ним ТС под
управлением третьего лица.
Если по результатам расследования происшествия выявлены дополнительные
обстоятельства, не указанные в п. п. 2.3., 2.4. Стандарта, председатель комиссии по расследованию
происшествия дает рекомендацию об отнесении/не отнесении происшествия к производственному
происшествию.
Информирование о происшествиях
2.5.1. Передаче в составе оперативной отчѐтности подлежат происшествия,
классифицированные как КП, ЗП, НП и ЛП в соответствии с Приложением 1 к Стандарту.
2.5.2. Общий порядок оперативного информирования о происшествиях.
В дополнение к требованиям Стандарта внутренними документами Общества/ДЗО/филиала
должен быть установлен и доведен до всех работников (в том числе подрядных организаций,
осуществляющих работы на производственных объектах,) порядок внутреннего оповещения о
происшествиях включая актуальную информацию о должностях и номерах телефонов
ответственных лиц.
2.5.3. Свидетель происшествия или пострадавший должны действовать в соответствии с
порядком внутреннего оповещения о происшествиях, установленным в Обществе/ДЗО/филиале, в
т. ч. сообщить о происшествии:
−
своему непосредственному руководителю (линейному руководителю);
−
в диспетчерскую службу ДЗО/филиала.
2.5.4. Линейный руководитель работ после получения информации о происшествии:
−
обязан передать информацию о происшествии в диспетчерскую службу ДЗО/филиала;
−
при необходимости немедленно организует оказание первой помощи пострадавшим и
доставку их в медицинское учреждение в соответствии с требованиями внутренних
документов Обществ/ДЗО/филиала по организации экстренной медицинской помощи;
−
принимает неотложные меры по предотвращению развития аварийной ситуации и
воздействия травмирующего фактора на других лиц, организует вызов аварийно2.5.
стр. 12 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
спасательных служб в соответствии с установленным в Обществе/ДЗО/филиале порядком
аварийного реагирования;
−
сохраняет до начала расследования происшествия обстановку, какой она была на момент
происшествия (если это не угрожает жизни и здоровью других людей и не приведет к
дальнейшему развитию происшествия, усилению его последствий). В случае
невозможности ее сохранения – фиксирует обстановку (схемы, фотографии и т. п.).
2.5.5. Диспетчерская служба ДЗО/филиала в течение 24 часов с момента обнаружения
факта происшествия:
−
осуществляет информирование о происшествии в соответствии с порядком внутреннего
оповещения о происшествии;
−
уточняет информацию о происшествии;
−
регистрирует все происшествия, о которых поступила информация в соответствующем
журнале (Приложение 4);
−
классифицирует происшествие по компонентам производственной деятельности в
соответствии с Классификатором происшествий (Приложение 1);
−
в соответствии с матрицей оценки рисков для определения потенциала опасности
происшествия (Приложение 6) определяет потенциал опасности происшествия;
−
до отправки сообщения о происшествии в департамент оперативного управления
согласовывает правильность определения категории в соответствии с Приложением 1 к
Стандарту, потенциала опасности в соответствии с Приложением 6 к Стандарту и текст
сообщения о происшествии с руководителем службы ОТ, ПБ и Э ДЗО/филиала, в котором
произошло происшествие;
−
на каждое КП, ЗП, НП и ЛП, происшедшее в ДЗО/филиале или подрядной/субподрядной
организации, осуществляющей работы на объектах ДЗО/филиала, а также КП и ЗП с
участием третьих лиц, оформляет сообщение о происшествии. В сообщении о
происшествии не указываются персональные данные, позволяющие идентифицировать
участника происшествия/пострадавшего (Ф.И.О.), передает сообщение о происшествии в
ДОУ по форме «Оперативное сообщение о происшествии» (Приложение 3);
2.5.6. При поступлении информации о КП, ЗП, НП и ЛП в нерабочее время, в выходной
(праздничный) день, диспетчер филиала/ДЗО обязан организовать подготовку и направление
информации о происшествии в ДОУ в первый рабочий день.
2.5.7. При классификации происшествия как КП и ЗП диспетчер филиала/ДЗО обязан
незамедлительно передать по телефону оперативную информацию:
−
руководителю ДЗО/филиала;
−
руководителю службы ОТ, ПБ и Э ДЗО/филиала;
−
в дежурные подразделения диспетчеров технологически взаимосвязанных производств и
организаций.
2.5.8. Руководитель (или замещающее лицо) ДЗО/филиала при получении информации о
КП незамедлительно лично докладывает полученную информацию и согласовывает дальнейшие
оперативные действия:
−
с ВП по направлению;
−
с директором Департамента ОТ, ПБ и Э Общества.
2.5.9. Департамент оперативного управления (лицо, ответственное за получение и
передачу оперативной информации,):
−
знакомится с полученным сообщением о происшествии, при необходимости проверяет
полученную оперативную информацию;
−
в соответствии с требованиями, указанными в таблице 5 Стандарта, присваивает
происшествию уникальный номер;
−
согласовывает категорию, текст сообщения с профильным специалистом Департамента ОТ,
ПБ и Э;
стр. 13 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
−
−
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
выполняет рассылку сообщения о происшествии по e-mail в соответствии со списком
рассылки, формируемым ДОУ;
информирует специалиста пресс-службы Общества о факте возникновения происшествия,
при котором возможен общественный резонанс, повышенное внимание государственных
органов, неправительственных организаций, средств массовой информации.
Таблица 5. Порядок присвоения номера происшествию
Порядковый
Дата
Код происшествия
Код блока/направления
номер
происшествия
КП – крупное происшествие
РиД – Разведка и добыча
ЗП – значительное происшествие
ПиК – Переработка и коммерция
0001, 0002 .....
Дата/месяц/год
НП – незначительное происшествие
УиС – Услуги и сервис
ЛП – лѐгкое происшествие
АУП – Аппарат управления АНК
Пример номера происшествия:
№ «0123»(1) – 01.01.14 (2) – КП (3) – РиД (4)
где:
1Сквозной порядковый номер происшествия в ГК (например: № 0123) (в начале следующего отчетного года
регистрационный номер не обнуляется);
2Дата происшествия в формате «дд.мм.гг» – например 01.01.14 – означает 01 января 2014 года;
3Категория происшествия (КП – Крупное происшествие)
4Бизнес-направление, где произошло происшествие – например: РиД
2.5.10. Руководитель структурного подразделения ДЗО/филиала, на производственной
территории которого произошло происшествие, совместно с руководителем службы ОТ, ПБ и Э
ДЗО/филиала в течение 24 часов с момента обнаружения факта КП или ЗП организует сбор и
пересылку по электронной почте в Департамент ОТ, ПБ, и Э расширенной информации о
происшествии в соответствии с перечнем вопросов:
−
место происшествия;
−
дата происшествия;
−
время происшествия;
−
регион;
−
ДЗО/филиал;
−
информация о подрядной/субподрядной организации (какие работы выполняют, сроки
проведения данных видов работ, с какого момента привлекаются к работам на
производственных объектах ДЗО/филиала);
−
подробное описание происшествия;
−
фотографии с места происшествия;
−
Ф.И.О. пострадавших с указанием организаций и должностей, текущего состояния,
возможного диагноза;
−
оценка возможности распространения последствий происшествия;
−
перечень мер, принятых для стабилизации и восстановления ситуации;
−
перечень служб и работников Общества/ДЗО/филиала/подрядной, субподрядной
организации, проинформированных и вовлеченных в указанный процесс;
−
информация о контактах с представителями СМИ и о фактическом или возможном
освещении происшествия в СМИ;
−
информация о контактах с представителями контролирующих и надзорных органов.
Указанный перечень вопросов не является исчерпывающим и может быть уточнен в
зависимости от вида происшествия.
2.5.11. Журналы учета происшествий и бланки Сообщения о происшествии (в электронном
виде), которые заполняются в диспетчерской службе ДЗО/филиала/ДОУ, хранятся в соответствии
с требованиями внутренних документов (номенклатурой дел, утвержденной приказом по филиалу
/ДЗО) Общества/ДЗО/филиала.
2.5.12. В бланки заполненных и разосланных Сообщений о происшествии изменения не
вносятся.
стр. 14 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
2.5.13. Информирование о случаях оказания первой и медицинской помощи.
Источниками информации о случаях оказания первой и медицинской помощи могут быть:
−
непосредственно работник, получивший травму;
−
сведения об обращениях работников в медпункты/здравпункты, регистрируемые в
соответствующих журналах (Приложение 2 к Стандарту).
2.5.13.1
К случаям с оказанием медицинской помощи относятся случаи
травмирования, не приведшие к временной потере трудоспособности или ограничению
трудоспособности, не относящихся к первой помощи.
2.5.13.2
Случаи с оказанием медицинской помощи регистрируются и передаются в
составе оперативной отчетности (п.2.5.6.) только при наличии всех следующих условий:
−
травма получена при выполнении каких-либо работ;
−
случай не отнесен к оказанию первой помощи;
−
не оформлен лист временной нетрудоспособности;
−
помощь оказана с применением рецептурных препаратов.
Случаи с потерей сознания (как исключение относится к медицинской помощи).
2.5.13.3
Медицинская помощь не включает:
−
помощь, оказанную в объеме первой помощи в соответствии с критериями, изложенными в
п. 2.5.13.4. Стандарта;
−
посещение врача или другого лицензированного медицинского специалиста исключительно
в целях наблюдения или консультации (например, обращение с целью выписать очки или
проведение периодического медицинского осмотра и других видов медосмотров);
−
проведение диагностических процедур, таких как рентген и анализ крови, в том числе
использование предписанных препаратов в целях диагностики (например, глазные капли
для расширения зрачков).
2.5.13.4
К первой помощи относятся случаи получения работником травмы на
производстве без нарушения функции органа и ограничения трудоспособности (легкий ушиб,
ссадина, заноза, кровоподтек, незначительный порез и др.), в результате которых было проведено
одно или несколько действий:
1)
применение безрецептурных лекарственных средств;
2)
выполнение прививок против столбняка;
3)
очищение или промывание поверхностных ран на коже;
4)
использование перевязочных стерильных салфеток или пластыря для покрытия ран;
5)
применение горячих или холодных компрессов;
6)
использование нежестких средств поддержки: эластичных бинтов, повязок, жгутов,
косынок;
7)
использование средств временной иммобилизации для транспортировки
пострадавшего в происшествии;
8)
сверление ногтя для снятия напряжения или выпуск жидкости из пузыря;
9)
использование глазных повязок;
10)
извлечение посторонних предметов из глаз только при помощи промывания или
ватного тампона;
11)
извлечение заноз или инородных предметов из различных частей тела, за
исключением глаз, при помощи промывания, пинцета, ватного тампона или других простых
средств;
12)
использование напальчников;
13)
применение массажа;
14)
питьѐ жидкости для облегчения теплового и холодового стресса.
2.5.13.5
Работник должен уведомить непосредственного линейного руководителя о
полученной травме, который в свою очередь должен внести соответствующие сведения в «Журнал
регистрации первой и медицинской помощи» (Приложение 2).
стр. 15 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
2.5.13.6
В случае обращения работников за медицинской помощью в медпункт/
здравпункт при получении травмы либо в случаях дальнейшего ухудшения состояния здоровья,
регистрацию обращений выполняет медицинский работник медпункта или медицинского
учреждения.
2.5.13.7
Информирование о случаях оказания первой помощи и происшествиях без
последствий (Near miss) осуществляется в составе периодической отчетности согласно Стандарту
Общества «Периодическая отчѐтность в области ОТ, ПБ и Э».
Подготовка информационного сообщения о крупном происшествии
2.6.1. В течение 24 часов с момента обнаружения факта происшествия, при котором
возможен общественный резонанс, повышенное внимание государственных органов,
неправительственных организаций, средств массовой информации, должно быть подготовлено
информационное сообщение о крупном происшествии (ИСКП).
2.6.2. Решение о необходимости подготовки ИСКП принимает пресс-служба Общества
исходя из оценки ситуации и возможных репутационных рисков. Возможность его подготовки
согласовывается с Первым Вице-президентом, Вице-президентом по направлению и Директором
Департамента ОТ, ПБ и Э.
2.6.3. ИСКП утверждает Президент Общества.
2.6.4. Подготовку ИСКП осуществляет пресс-служба Общества при взаимодействии с
Вице-президентом по направлению и Департаментом ОТ, ПБ и Э.
2.6.
Выпуск и рассылка информационного листа о происшествии
2.7.1. В целях предупреждения повторного возникновения происшествий осуществляется
подготовка, рассылка и доведение до работников ДЗО/филиалов/подрядных, субподрядных
организаций информационного листа «Молнии» о крупном и потенциально-опасном
происшествии по форме согласно Приложению 5.
2.7.2. Информационный лист «Молния» оформляется в формате MS Word не более чем на
1 странице, при этом размер файла не должен превышать 300 килобайт. Название файла должно
состоять из номера происшествия, присвоенного ДОУ (в соответствии с таблицей 5).
2.7.3. При подборе фотографий, которые будут содержаться в информационном листе
«Молнии», следует руководствоваться соображениями морально-этического плана и не допускать
наличие на них деталей, вызывающих шоковую реакцию у неподготовленных людей. Следует
избегать приведения в информационном листе каких-либо выводов.
2.7.4. Информационный лист «Молния» разрабатывается в течение двух календарных дней
с момента обнаружения факта происшествия службой ОТ, ПБ и Э ДЗО/филиала, в котором
произошло происшествие, согласовывается со специалистом департамента ОТ, ПБ и Э.
2.7.5. Согласованная версия информационного листа «Молнии» в формате PDF
направляется руководителем функционального направления в централизованную систему
поддержки пользователей для рассылки всем работникам Общества/ДЗО/филиала.
2.7.6. Руководители производственных подразделений ДЗО/филиалов распространяют
информационные листы «Молнии» на территории своих подразделений и участков.
2.7.7. Линейные руководители ДЗО/филиала, получившие информационный лист
«Молнию», обеспечивают доведение его содержания до подчиненных работников, подрядных и
субподрядных организаций, осуществляющих деятельность на производственных объектах,
посредством любых применимых организационных мероприятий (стоп-часа, производственные
совещания, планерки, инструктажи), методов и средств распространения информации (рассылка
по электронной почте, телекоммуникация, информационные стенды и т. д.), а также организуют
выполнение рекомендованных мероприятий по предупреждению повторения подобного
происшествия на производственных объектах ДЗО/филиала.
2.7.8. Линейные
руководители
ДЗО/филиала
или
подрядных
организаций,
осуществляющих деятельность на производственных объектах, обеспечивают размещение
2.7.
стр. 16 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
бумажной копии информационного листа на досках объявлений в приемных, конференц-залах,
кабинетах и иных местах соответствующего объекта, предназначенных для объявлений и
наглядной агитации, на срок не менее 14 календарных дней.
2.8. Расследование происшествий
2.8.1. Общие требования к организации процесса расследования
2.8.1.1.
Расследованию подлежат:
−
все
происшествия,
связанные
с
производственной
деятельностью
Общества/ДЗО/филиала/подрядной, субподрядной организации, осуществляющей работы
на объектах или в интересах Общества/ДЗО/филиала в соответствии с зонами влияния;
−
по распоряжению руководителя Общества/ДЗО/филиала могут проводиться расследования
смертельных случаев и заболеваний, не связанных с производством, происшедших на
территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время
установленных перерывов, во время служебных командировок, при выполнении действий,
не связанных с трудовой функцией, при работе вахтовым методом во время междусменного
отдыха, отнесенных к КП и ЗП.
2.8.1.2.
Не расследуются и подлежат только регистрации и учету:
−
травмы, связанные с производством, повлекшие за собой стойкую утрату
трудоспособности, если они ранее были зарегистрированы и расследованы как случаи с
временной потерей трудоспособности;
−
НП, связанные с ухудшением здоровья по причине общего заболевания, случаи нахождения
работников на рабочем месте в состоянии алкогольного, наркотического, токсического
опьянения, случаи употребление алкоголя на рабочем месте;
−
отказы технологического оборудования, не повлекшие за собой остановку
технологического объекта (блока);
−
нарушения установленных эксплуатационных параметров технологических систем,
оборудования, не повлекшие за собой остановку технологического объекта (блока).
2.8.1.3.
Работники, принимающие участие в расследовании происшествий, должны
знать и уметь применять на практике требования Стандарта, включая классификатор
происшествий, методику определения критических факторов, непосредственных и системных
причин, обладать необходимыми знаниями и опытом в зависимости от специфики происшествия.
2.8.1.4.
Для расследования происшествий приказом руководителя организации
создается комиссия по расследованию происшествий (далее – комиссия), состав которой зависит
от категории происшествия.
2.8.1.5.
Процессом расследования происшествия руководит председатель комиссии,
который несет ответственность:
−
за определение порядка работы комиссии;
−
за составление плана работы комиссии;
−
за распределение между членами комиссии задач, возникающих в процессе расследования;
−
при необходимости – за согласование с руководством Общества/ДЗО/филиала, в котором
произошло происшествие, вопросов материально-технического обеспечения работы
комиссии;
−
за качество проводимого расследования;
−
за формирование плана корректирующих действий.
Руководитель Общества/ДЗО/ филиала, в котором произошло происшествие, должен дать
распоряжение о предоставлении комиссии (при наличии возможности):
−
автотранспорта с водителем (для встречи и последующих разъездов, необходимых в связи
расследованием);
−
СИЗ;
−
помещения для работы;
−
средств связи;
стр. 17 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
канцелярских и письменных принадлежностей (лупа, линейка, 10-метровая рулетка,
тетрадь, ручка и т. д.);
−
офисного оборудования (компьютеров, сканеров, цифровых фотоаппаратов/видеокамер);
−
любого иного запрашиваемого вида содействия, связанного с проведением расследования.
2.8.1.6.
Руководитель подразделения Общества/ДЗО/филиала обеспечивает выезд
своих работников для участия в работе комиссии по расследованию происшествия.
2.8.1.7.
Происшествия, возникшие на объектах Общества/ДЗО/филиала во время
работ, проводимых подрядной/субподрядной организацией, расследуются комиссией
Общества/ДЗО/филиала с обязательным включением в состав комиссии представителя
подрядной/субподрядной организации.
2.8.2. Организация расследования КП
2.8.2.1.
Первый Вице-президент по направлению издаѐт распоряжение о создании
внутренней комиссии по расследованию и после обсуждения с директором Департамента ОТ, ПБ
и Э назначает председателя.
2.8.2.2.
Руководитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала, в котором
произошло происшествие, в течение двух суток с момента обнаружения происшествия готовит и
организует подписание руководителем Общества/ДЗО/филиала приказа о создании комиссии.
2.8.2.3.
В состав комиссии по расследованию КП в ДЗО/филиале включаются:
−
председатель комиссии – руководитель другого ДЗО/филиала, (независимый
представитель);
−
заместитель председателя комиссии – главный инженер (технический руководитель)
ДЗО/филиала;
−
специалист Департамента по ОТ, ПБ и Э;
−
при необходимости – технический специалист Общества/ДЗО/филиала, связанный с
областью происшествия (энергетик, буровик, сейсмик и пр.);
−
руководитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала;
−
профильные специалисты Общества/ДЗО/филиала;
−
при
необходимости
–
главный
инженер
(технический
руководитель)
подрядной/субподрядной организации.
В комиссии должно быть нечѐтное количество членов (не менее 7 человек).
2.8.2.4.
Руководитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/ филиала посредством всех
доступных средств связи (e-mail, факс, телефон) доводит до всех членов комиссии приказ о
назначении комиссии и сроках расследования происшествия. Копия приказа о создании комиссии
направляется для сведения:
−
Вице-президенту по направлению деятельности БН;
−
директору Департамента ОТ, ПБ и Э;
−
председателю комиссии по расследованию происшествия.
2.8.3. Организация расследования ЗП
2.8.3.1.
Состав комиссии по расследованию ЗП в течение 2 суток с момента
обнаружения происшествия утверждается приказом руководителя Общества/ДЗО/филиала, в
котором произошло происшествие. Ответственность за подготовку проекта приказа о создании
комиссии по расследованию ЗП возлагается на руководителя службы ОТ, ПБ и Э
Общества/ДЗО/филиала. В комиссии должно быть нечетное количество членов (не менее 5
человек).
2.8.3.2.
В состав комиссии по расследованию ЗП в Обществе/ДЗО/филиале
включаются:
−
председатель комиссии – заместитель генерального директора/главный инженер
/заместитель директора Общества/ДЗО/филиала;
−
представитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала;
−
профильные специалисты Общества/ДЗО/филиала по направлениям деятельности;
−
представители подрядной организации (в случае происшествия в подрядной организации).
−
стр. 18 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
2.8.3.3.
В случае образования комиссии по расследованию ЗП в соответствии с
требованиями законодательства создание отдельной внутренней комиссии не требуется. В этом
случае членов указанной комиссии, являющихся работниками Общества/ДЗО/филиала, где
произошло происшествие, руководство Общества/ДЗО/филиала наделяет дополнительными
полномочиями для определения системных причин происшествия, подготовки отчета и плана
корректирующих действий согласно Стандарту.
2.8.4. Организация расследования НП и ЛП
2.8.4.1.
НП и ЛП, отнесенные к ПОП, расследуются комиссией структурного
подразделения Общества/ДЗО/филиала под председательством руководителя структурного
подразделения, на уровне не ниже линейных руководителей (мастеров, руководителей установок,
руководителей отделов и т.д.), непосредственно отвечающих за безопасное производство работ в
соответствии с внутренними нормативными документами Общества/ДЗО/филиала. При этом в
отношении случаев оказания первой и медицинской помощи следует учитывать требования по
определению и учету случаев оказания первой и медицинской помощи, связанных с
производством в соответствии с п. 2.5.13. Стандарта.
2.8.4.2.
Состав комиссии по расследованию НП и ЛП, отнесенных к ПОП,
определяется руководителем структурного подразделения, в котором произошло происшествие,
согласовывается руководителем службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала и утверждается
приказом руководителя Общества/ДЗО/филиала. В комиссии должно быть нечетное количество
членов (не менее 3 человек).
2.8.4.3.
НП, определенные руководителем Общества/ДЗО/филиала как происшествия
с высоким потенциалом опасности (ПОП), могут расследоваться аналогично ЗП комиссией,
созданной в соответствии с требованиями п. 2.8.3. Стандарта. Такое решение может принять
руководитель Общества/ДЗО/филиала по представлению руководителя службы ОТ, ПБ и Э
Общества/ДЗО/филиала.
2.8.4.4.
Если сотрудниками государственной инспекции безопасности дорожного
движения или судом установлена вина третьих лиц, по решению руководителя
Общества/ДЗО/филиала допускается не проводить расследование тех ДТП, которые привели
исключительно к поверхностным повреждениям автотранспортных средств или случаям оказания
первой помощи. Документы (справка из государственной инспекции безопасности дорожного
движения, протокол, постановление об административном правонарушении, решение суда и т.п.),
подтверждающие вину третьих лиц в происшествии, хранятся в службе ОТ, ПБ и Э
Общества/ДЗО/филиала, где произошло происшествие, не менее пяти лет.
2.8.4.5.
О результатах расследования и предпринятых по результатам расследования
мерах линейные руководители обязаны сообщать руководству структурного подразделения,
руководителю службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло происшествие
письменно, в том числе и по электронной почте.
2.8.4.6.
Расследование случаев оказания первой и медицинской помощи обеспечивает
линейное руководство подразделения, в котором работает сотрудник, получивший травму.
Результаты расследования случаев оказания первой и медицинской помощи линейный
руководитель вносит в журнал регистрации первой помощи (Приложение 2).
2.8.4.7. НП и ЛП, не отнесенные к ПОП, расследуются на уровне линейных руководителей
(мастеров, руководителей установок, руководителей отделов и т.д.), непосредственно отвечающих
за безопасное производство работ в соответствии с внутренними нормативными документами
Общества/ДЗО/филиала.
2.8.5. Порядок расследования происшествий
Внутреннее расследование происшествий включает следующие этапы:
1.
Осмотр места происшествия.
2.
Опрос и сбор письменных показаний пострадавших, свидетелей и участников
происшествия.
3.
Исследование и анализ документов, относящихся к происшествию.
стр. 19 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
4.
Проведение специальной экспертизы, технических расчетов, исследований и
испытаний.
5.
Документирование обстоятельств, фотографирование, подготовка схем.
6.
Построение временной шкалы и определение критических факторов.
7.
Определение непосредственных и системных причин происшествия.
8.
Разработка плана корректирующих и предупреждающих мероприятий.
Порядок внутреннего расследования происшествий по этапам приведен в Приложении 7.
2.9. Формирование и рассмотрение отчетов о расследовании происшествий
2.9.1. Подготовка и согласование отчетов о расследовании КП и ЗП
2.9.1.1.
На основании данных, полученных при расследовании КП или ЗП, членами
комиссии готовится отчет в формате презентации (Приложение 8). Отчет должен содержать:
(1) титульный лист с указанием уникального сквозного номера происшествия, краткого
описания происшествия, наименования организации, где оно произошло;
(2) описание происшествия (краткое изложение, без выводов);
(3) состав комиссии с указанием должностей, места работы, контактных телефонов;
(4) сведения о пострадавшем (пострадавших)/погибшем (погибших) с указанием Ф.И.О.,
даты рождения, семейного положения, стажа по профессии/должности, места работы, сведений о
пройденном обучении, стажировке, инструктажах;
(5) сведения об участниках, очевидцах, свидетелях (при их наличии);
(6) сведения об оборудовании;
(7) схему места во время происшествия, с максимальным отражением условий;
(8) временную шкалу событий;
(9) установленные факты, связанные с возникновением обстоятельств, при которых
произошло происшествие;
(10) критические факторы;
(11) непосредственные причины происшествия;
(12) системные причины происшествия;
(13) план действий;
(14) приложения (фото, схемы и т.п.);
(15) особое мнение членов комиссии (при наличии);
(16) подписи членов комиссии;
(17) аналитическую часть о происшествии по компоненту деятельности «Люди».
К отчету должны быть приложены объяснительные, протоколы опросов участников,
свидетелей и пострадавших, схемы, эскизы, необходимые фотографии и иные материалы,
иллюстрирующие происшествие и его последствия.
2.9.1.2.
Председатель комиссии несет ответственность за подготовку отчета,
распределяет ответственность за подготовку разделов отчета между членами комиссии.
Подготовка отчета одним членом комиссии недопустима.
2.9.1.3.
При возникновении между членами комиссии разногласий по содержанию
отчета окончательное содержание определяет Председатель комиссии. Члены комиссии, имеющие
особое мнение по содержанию отчета, вправе изложить его в соответствующем разделе отчета.
2.9.1.4.
Срок подготовки окончательного варианта отчета – 15 календарных дней с
момента установления факта (получение информации о происшествии диспетчерской службой
ДЗО/филиала) происшествия. В отдельных случаях (например, необходимости проведения
специальной экспертизы, технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний)
указанный срок может быть увеличен не более чем на 15 календарных дней, с обязательной
подготовкой приказа о продлении сроков расследования.
2.9.1.5.
Окончательный вариант отчета по расследованию КП направляется на
согласование директору Департамента ОТ, ПБ и Э, по ЗП директору по ОТ, ПБ и Э
соответствующего БН. Срок рассмотрения и согласования отчета не должен превышать пяти
стр. 20 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
рабочих дней. В случаях когда неверно определены причины происшествия и корректирующие
мероприятия, по решению директора Департамента ОТ, ПБ и Э отчет по расследованию крупного
происшествия направляется на дополнительное расследование и корректировку. После
согласования отчет подписывается всеми членами комиссии.
2.9.1.6.
Отчет о расследовании КП утверждает Президент Общества.
2.9.1.7.
Отчет о расследовании ЗП утверждает руководитель ДЗО/филиала, в котором
произошло происшествие.
2.9.1.8.
Оригиналы отчетов о расследовании КП и ЗП хранятся в службе ОТ, ПБ и Э
Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло происшествие, не менее пяти лет.
2.9.1.9.
Электронные копии отчетов о расследовании КП и ЗП хранятся в
департаменте ОТ, ПБ и Э соответствующего БН согласно срокам, установленным внутренними
нормативными документами (номенклатурой дел).
2.9.1.10.
Номер отчета о расследовании КП и ЗП должен соответствовать уникальному
сквозному номеру происшествия, присвоенному ДОУ (таблица 5 Стандарта).
2.9.2. Рассмотрение отчетов о крупных происшествиях на Комитете по HSE
2.9.2.1.
С целью обсуждения и выработки консолидированного мнения относительно
корректирующих мер по результатам расследования крупных происшествий отчеты о
расследовании КП выносятся Председателем комиссии по расследованию происшествия на
рассмотрение ближайшего Комитета по HSE.
2.9.2.2.
Комитет по HSE по результатам рассмотрения отчета о расследовании
крупного происшествия дает поручение о выработке плана действий или о доработке отчета и
повторном рассмотрении его на Комитете по HSE.
2.9.2.3.
После одобрения отчета о расследовании КП Комитетом по HSE с учетом
рекомендаций Председатель комиссии по расследованию КП организует разработку Плана
действий, который может распространяться на конкретный вид работ или конкретную ситуацию,
на весь процесс, производственный участок, ДЗО/филиал или ГК в целом.
2.9.3. Формирование материалов по результатам расследования НП и ЛП
2.9.3.1.
Линейные руководители Общества/ДЗО/филиала, проводящие расследование
НП и ЛП, не отнесенных к ПОП:
−
оформляют результаты расследования и корректирующие мероприятия по форме,
установленной службой ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО;
−
в течение трех рабочих дней с момента завершения расследования происшествия
посредством служебных записок, электронной почты, на совещаниях и т.п. доводят до
руководителей структурного подразделения информацию о результатах расследования и
выполненных корректирующих мероприятиях;
−
ежемесячно передают (в бумажном или электронном виде) руководителю структурного
подразделения сводную информацию о происшествиях, их причинах и выполненных
корректирующих мероприятиях.
2.9.3.2.
Руководители
структурных
подразделений
Общества/ДЗО/филиала
ежемесячно анализируют и передают руководителю службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала
информацию о НП и ЛП, не отнесенных к ПОП.
2.9.3.3.
Служба ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала ведет учет НП и ЛП, не
отнесенных к ПОП, а также отвечает за проведение ежеквартального анализа со стороны
руководства по ним с разработкой предупреждающих действий.
2.9.3.4.
Отчет по расследованию НП и ЛП, отнесенных к ПОП:
−
результаты комиссионного расследования НП и ЛП, отнесенных к ПОП, оформляются в
виде отчета (Приложение 8), а также по формам, установленным соответствующими
законодательными и внутренними документами;
−
согласовывается службой ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло
происшествие;
стр. 21 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
подписывается всеми членами комиссии и утверждается руководителем структурного
подразделения Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло происшествие;
−
направляется руководителю службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала в течение пяти
рабочих дней после окончания расследования происшествия.
2.9.3.5.
Номер отчета о расследовании НП и ЛП должен соответствовать
уникальному сквозному номеру происшествия, присвоенному ДОУ (таблица 5 Стандарта).
−
2.10. Подготовка извлеченных уроков и планов действий
2.10.1. Извлеченные уроки и планы действий готовятся по формам, приведенным в
Приложениях 9 и 10 Стандарта.
2.10.2. Извлеченные уроки и планы действий по КП и ЗП разрабатываются службой ОТ, ПБ
и Э Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло происшествие, в течение пяти календарных
дней с момента утверждения отчета с использованием результатов расследования происшествия,
приведенных в отчете, а также при необходимости, с привлечением Председателя и членов
комиссии.
2.10.3. Извлеченные уроки оформляются в формате MS Word не более чем на 1 странице,
при этом размер файла не должен превышать 300 килобайт. Название файла с извлеченными
уроками должно состоять из сквозного порядкового номера происшествия, присвоенного ДОУ
(таблица 5 Стандарта), и слова «Урок».
2.10.4. Планы действий оформляются в формате MS Word. Планы действий должны
учитывать все корректирующие мероприятия, отраженные в отчете по расследованию
происшествия, при этом размер файла не должен превышать 300 килобайт. Название файла с
планом действий должно состоять из сквозного порядкового номера происшествия, присвоенного
ДОУ (таблица 5 Стандарта), и слов «План действий».
2.10.5. Допускается объединять урок и план действий в один файл, при этом название файла
должно содержать определения, указанные в п.п. 2.10.3. и 2.10.4.
2.10.6. При подборе фотографий, которые будут содержаться в Извлеченных уроках,
следует руководствоваться соображениями морально-этического характера и не допускать
изображений с наличием на них деталей, вызывающих шоковую реакцию у неподготовленных
людей.
2.10.7. Извлеченные уроки и планы действий по КП согласовываются со специалистом
Департамента по ОТ, ПБ и Э, с направлением деятельности которого связано происшествие
(охрана труда, промышленная безопасность, пожарная безопасность, транспортная безопасность,
экологическая безопасность), и при необходимости:
−
оценивается их применимость для других ДЗО/филиалов, входящих в ГК;
−
формируется урок и план действий, применимый к деятельности других ДЗО/филиалов,
входящих в ГК.
2.10.8. Извлеченные уроки и планы действий по ЗП согласовываются специалистом
Департамента ОТ, ПБ и Э соответствующего БН, с направлением деятельности которого связано
происшествие (охрана труда, промышленная безопасность, пожарная безопасность, транспортная
безопасность, экологическая безопасность), и при необходимости:
−
оценивается их применимость для других ДЗО/филиалов, входящих в соответствующие
БН;
−
формируется урок и план действий, применимый к деятельности других ДЗО/филиалов,
входящих в БН;
−
формируется предложение о применении урока и плана действий к деятельности другого
БН.
2.10.9. Извлеченные уроки и планы действий по НП и ЛП, отнесенным к ПОП,
разрабатываются руководителем структурного подразделения Общества/ДЗО/филиала и
согласовываются службой ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло
происшествие.
стр. 22 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
2.10.10.
Извлеченные уроки и планы действий по НП и ЛП, не отнесенным к ПОП,
разрабатываются линейными руководителями, непосредственно отвечающими за безопасное
производство работ, и согласовываются руководителем структурного подразделения Общества
/ДЗО/филиала, в котором произошло происшествие.
2.11. Распространение извлеченных уроков и планов действий
2.11.1. Извлеченные уроки рассылаются вместе с Планами действий по электронной почте
по определенному Департаментом ОТ, ПБ и Э списку рассылки:
−
в отношении КП и ЗП, произошедших в Обществе/ДЗО/филиале/подрядных, субподрядных
организациях, специалистом Департамента ОТ, ПБ и Э соответствующего БН или УК;
−
в отношении НП и ЛП, произошедших в Обществе/ДЗО/филиале/подрядных,
субподрядных организациях, специалистом службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала, в
котором произошло происшествие.
2.11.2. Распоряжением руководителя ДЗО/филиала из числа работников службы ОТ, ПБ и Э
должны быть назначены лица, ответственные за распространение извлеченных уроков и планов
действий, которые должны вести журнал учета документов по КП и ЗП (Приложение № 11).
2.11.3. В ДЗО/филиале при получении извлеченных уроков и планов действий
осуществляется рассылка всем структурным подразделениям ДЗО/филиала/подрядным,
субподрядным организациям.
2.11.4. Линейный руководитель обязан обеспечить наличие документа на бумажном
носителе на досках объявлений в приемных, конференц-залах, кабинетах и иных местах,
предназначенных для развешивания объявлений и наглядной агитации в зонах производства
работ, за которые он отвечает. Извлеченные уроки на бумажном носителе должны быть
размещены на срок не менее 2 недель.
2.11.5. Бумажные или электронные копии извлеченных уроков и планов действий хранятся
постоянно в службе ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала и при необходимости используются в
процессе идентификации опасностей и оценки рисков, а также для оценки готовности подрядных
организаций к выполнению работ.
2.12. Регистрация информационных листов, извлеченных уроков и планов действий
2.12.1. Факты рассылки и получения информационных листов, извлеченных уроков и
планов
действий
регистрируются
(документируются)
лицами,
ответственными
за
рассылку/получение указанных документов в соответствии с п. 2.11. настоящего Стандарта.
2.12.2. Регистрация рассылки документов выполняется в электронном виде в журнале учета
документов службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала (Приложение 11).
2.12.3. До 10-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, журнал учета
документов распечатывается и хранится на бумажном носителе в документах служб ОТ, ПБ и Э
ДЗО/филиала.
2.12.4. Контроль и анализ распространения информационных листов, извлеченных уроков и
планов действий осуществляется во время периодических проверок и аудитов.
2.13. Внедрение, контроль выполнения и анализ результативности корректирующих
мероприятий
2.13.1. Руководитель Общества/ДЗО/филиала в течение семи календарных дней после
получения извлеченных уроков и плана действий организует их доведение до ответственных лиц и
исполнение плана действий.
2.13.2. В отношении каждого корректирующего мероприятия должны быть определены
ответственные лица и сроки выполнения.
2.13.3. Если корректирующие мероприятия распространяются на подрядные, субподрядные
организации, они доводятся до руководителей соответствующих организаций лицами,
курирующими договоры с указанными организациями.
стр. 23 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
2.13.4. Руководители соответствующих ДЗО/филиалов и профильных блоков/направлений,
департаментов Общества обеспечивают своевременную реализацию корректирующих
мероприятий, запланированных по результатам расследования происшествий.
2.13.5. Периодический
контроль
выполнения
корректирующих
мероприятий
осуществляется не реже одного раза в месяц руководителем службы ОТ, ПБ и Э ДЗО/филиала.
2.13.6. Контроль выполнения планов корректирующих мероприятий по результатам
расследований КП и ЗП как дистанционно, так и с выездом в ДЗО/филиал может осуществляться
специалистами Департамента ОТ, ПБ и Э.
2.13.7 Ежемесячно до 07 числа месяца, следующего за отчетным, руководитель службы
ОТ, ПБ и Э ДЗО/филиала организует предоставление в соответствующий блок Департамента ОТ,
ПБ и Э информации о выполнении планов действий по результатам расследования КП и ЗП,
происшедшим в ДЗО/филиале/подрядной, субподрядной организации, осуществляющей
деятельность на подконтрольном объекте ДЗО/филиала. Форма отчета о реализации
корректирующих мероприятий должна соответствовать форме плана действий (Приложение 10) и
содержать детальную информацию о выполненном мероприятии (при необходимости с указанием
цифровых показателей), формулировки «Выполнено», «В работе», «Не вышел срок» и т.п. не
допускаются.
2.13.8. Директор департамента ОТ, ПБ и Э ежеквартально на заседании Комитета по HSE
докладывает о статусе выполнения корректирующих мероприятий по КП.
2.13.9. После выполнения плана действий, разработанного по результатам расследования
КП, директор Департамента ОТ, ПБ и Э выносит на рассмотрение Комитета по HSE вопрос о
снятии с контроля указанного плана действий.
2.13.10.
Ответственность за реализацию и контроль выполнения корректирующих
мероприятий по результатам расследования КП, ЗП, НП и ЛП, отнесенных к ПОП, несет
руководитель структурного подразделения Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло
происшествие.
2.13.11.
Ответственность за реализацию и контроль выполнения корректирующих
мероприятий по результатам расследования НП, ЛП и ПП, не отнесенных к ПОП, несут линейные
руководители.
2.13.12.
Контроль выполнения планов корректирующих мероприятий по результатам
расследований происшествий осуществляется службой ОТ, ПБ и Э ДЗО/филиала.
2.13.13.
Оценка результативности внедрения корректирующих мероприятий
проводится службами ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала на основании статистических данных о
повторном возникновении происшествий.
3.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ (НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ИСПОЛНЕНИЕ)
НАСТОЯЩЕГО СТАНДАРТА
Работники Общества несут ответственность за неисполнение (ненадлежащее исполнение) настоящего
Стандарта.
Ответственность к нарушителям настоящего Стандарта применяется по основаниям и в порядке,
предусмотренным трудовым законодательством Российской Федерации и трудовыми договорами.
4.
4.1.
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
Внешние нормативные и распорядительные документы
Таблица 6. Внешние нормативные и распорядительные документы
№
Наименование документа
п/п
Постановление Мин. труда и соц. развития №73 от 24.10.2002г. «Об утверждении форм документов,
1 необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях
расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».
2 Федеральный закон № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
3 OHSAS 18001:2007, «Системы менеджмента профессионального здоровья и безопасности. Требования».
стр. 24 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
№
Наименование документа
п/п
4 ISO 14001:2004, «Системы экологического менеджмента. Требования и руководство по использованию».
4.2.
Внутренние нормативные и распорядительные документы
Таблица 7. Внутренние нормативные и распорядительные документы
№
Номер
Наименование документа
п/п
документа
Положение «О предоставлении информации при возникновении несчастных случаев, аварий,
1 П-44-13-00-02
инцидентов, пожаров, чрезвычайных ситуаций, случаев загрязнения окружающей среды».
Положение «Корпоративная система управления охраной труда, промышленной
2 П-44-00-00-01
безопасностью и экологией».
Стандарт «Периодическая отчетность в области охраны труда, промышленной безопасности и
3 СТ-44-3.1-00-01
охраны окружающей среды».
4 РИ-44-12.1-00-01 Рабочая инструкция «Внутренний аудит СУ ОТ, ПБ и Э».
5.
Номер
версии
1
КОНТРОЛЬ ВЕРСИЙ ДОКУМЕНТА
Дата
создания
версии
27.05.2014
Должность
ФИО
ответственного за ответственного за
Краткое описание изменений документа
разработку
разработку
Менеджер по
Полуэктов Андрей
Создание документа
охране труда
Викторович
стр. 25 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. КЛАССИФИКАТОР ПРОИСШЕСТВИЙ
Категория
происшествия
OGP
Уровень (ПОП)
ЛЮДИ
Производственный травматизм
Несчастный случай со смертельным исходом
Смерть работника, наступившая в результате острого
профессионального заболевания, являющегося результатом
однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей
смены) воздействия на работника вредного производственного фактора
(факторов)
Смерть работника, наступившая в течение рабочего времени на территории
работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время
установленных перерывов, служебных командировок, при работе вахтовым методом во
время междусменного отдыха:
– вследствие общего заболевания;
– в результате самоубийства;
– по причине алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения
(отравления)

Смерть работника, наступившая в результате хронического
профессионального заболевания, являющегося результатом
длительного воздействия на работника вредного производственного
фактора (факторов)

Тяжелый несчастный случай, повлекший стойкую утрату трудоспособности
Смерть представителя третьей стороны, наступившая в результате воздействия
внешнего фактора (во время инцидента, происшествия) при нахождении на
производственной территории предприятия
Массовое инфекционное заболевание, вызвавшее нарушение функционирования
производственного объекта.

Групповой (двое и более пострадавших получили телесные повреждения)
несчастный случай, повлекший временную потерю трудоспособности (ВПТ)

ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
 ВПТ в результате травмы на производстве
3
Смертельные случаи, травмы и заболевания, не связанные с производством

4

 Травма с потерей сознания
Хроническое профессиональное заболевание, являющееся
результатом длительного воздействия на работника вредного
производственного фактора (факторов), повлекшее временную или
стойкую утрату профессиональной трудоспособности
Травма на производстве, повлекшая за собой временное ограничение
трудоспособности и временный перевод на другую работу
2
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
Острое профессиональное заболевание, являющееся результатом
однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей
смены) воздействия на работника вредного производственного фактора
(факторов), повлекшее временную или стойкую утрату
профессиональной трудоспособности



1
СЛУЧАИ С ОКАЗАНИЕМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СЛУЧАИ С ОГРАНИЧЕНИЕМ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ
СЛУЧАИ С ПОТЕРЕЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
КРУПНЫЕ
5
СМЕРТЕЛЬНЫЕ
СЛУЧАИ

Заболевания, связанные с производством
Травма на производстве, не повлекшая за собой ВПТ, но требующая
медицинской помощи медицинским персоналом

Случай возникновения особо опасной инфекции (чума, холера, сибирская язва, птичий
грипп и т. д.)
 Ухудшение состояния здоровья работника при выполнении технологических
операций, работ повышенной опасности, применении инструмента и
оборудования, которые могут привести к травме, наступившее в течение рабочего
времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы,
потребовавшее госпитализации с последующей выдачей листа нетрудоспособности
Травма не связанная с производством, полученная в результате участия
пострадавшего в спортивно-оздоровительных и культурно-массовых мероприятиях не
связанных с выполнением работником трудовых функций/обязанностей

Нахождение работника на рабочем месте в состоянии
алкогольного/наркотического либо токсического опьянения (на территории
работодателя либо в транспортном средстве, предоставленном работодателем)
 Употребление алкоголя на рабочем месте

Категория
происшествия
Уровень (ПОП)
ОАО АНК «Башнефть»
ОБОРУДОВАНИЕ, ОБЪЕКТЫ, ПРОЦЕССЫ
Оборудование и процессы на объектах добычи нефти и газа
КРУПНЫЕ
ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
4
5
 Неконтролируемый
3
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
выброс нефти и газа при строительстве, эксплуатации и ремонте скважин (открытый
фонтан).
 Полное разрушение и (или) падение буровых вышек (мачт), агрегатов для ремонта скважин.
 Не связанное с взрывом, пожаром полное или частичное разрушение (повреждение) зданий и сооружений
или их частей, технологического оборудования, трубопроводов, технических устройств, вызвавшее
нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа на срок более двух суток.
 Взрывы опасных веществ внутри технологической системы (оборудования) с возгоранием.
 Пожары на технологическом оборудовании, трубопроводах, технических устройствах, вызвавшие
нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа на срок более двух суток.
 Полное или частичное разрушение напорного внутри- и межпромыслового трубопровода с остановкой на
срок более двух суток, или разрушение трубопровода, сопровождающееся воспламенением, взрывом
газа/нефти/нефтепродукта вне зависимости от срока остановки.
 Падение грузоподъемной машины, разрушение или излом металлоконструкций грузоподъемной машины,
при производстве работ.
 Падение или разрушение любой составной части (частей) подъемного сооружения или груза, приведшее к
повреждению оборудования, механизмов, имущества сторонних лиц.
 Повреждение частей буровых вышек (мачт), агрегатов для ремонта скважин.
 Падение талевой системы на буровых установках, агрегатах для ремонта скважин.
 Разрушение (обрыв) канатов на буровых установках, агрегатах для ремонта скважин, грузоподъемных
машинах.
 Несанкционированные взрывы на скважинах при проведении прострелочно-взрывных и
сейсморазведочных работ, а также в геологоразведочных горных выработках.
 Взрыв пылегазовоздушной смеси без возгорания (хлопок), не вызвавший разрушения зданий и сооружений
или их частей, технологического оборудования, трубопроводов, технических устройств или их элементов.
 Загорание на технологическом оборудовании, трубопроводах, технических устройствах, вызвавшее
нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа на срок от 1 до 2-х суток.
 Не связанное с взрывом, пожаром частичное разрушение или повреждение зданий и сооружений или их
частей, технологического оборудования, трубопроводов, технических устройств или их элементов,
вызвавшее нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа в течение от 1 до 2-х суток.
 Полное или частичное разрушение напорных внутри- и межпромысловых трубопроводов, газопроводов,
нефтесборных трубопроводов от групповой замерной установки (ГЗУ) до дожимной насосной станции (ДНС),
от ДНС до ЦПС с остановкой на срок от 1 до 2 суток.
 Превышение ПДК вредных веществ и ПДВК опасных веществ в воздухе рабочей зоны, требующее
эвакуации персонала.
 Выход из строя систем регулирования, блокировки и противоаварийной защиты технологических
процессов, вызвавшее нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа на срок более суток.
 Падение любой составной части (частей) подъемного сооружения или груза.
 Нефтегазоводопроявление при строительстве, эксплуатации и ремонте скважин, при котором не было
использовано противовыбросовое оборудование.
 Выпадение труб из элеватора при их подъеме или укладке на приемные мостки/стеллажи.
 Полное или частичное разрушение (повреждение) выкидных трубопроводов от скважин до ГЗУ,
внутриплощадочных трубопроводов, водоводов высокого и низкого давления с остановкой на срок более
одних суток.
 Отказ или повреждение технологического оборудования, трубопроводов, технических устройств или их
элементов, вызвавший нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа на срок менее суток.
 Нарушение установленных эксплуатационных параметров технологических систем, оборудования
приведшее к остановке технологического процесса.
 Повреждения нефтепромысловых трубопроводов при сохранении их работоспособности.
 Срабатывание предохранительных и защитных устройств, вызвавшее остановку технологического
процесса.
 Повреждение внутриплощадочного оборудования вследствие действий третьих лиц, не повлиявшее на
технологический цикл работы оборудования.
 Выход из строя систем регулирования, блокировки и противоаварийной защиты технологических
процессов, вызвавший нарушение функционирования объектов добычи нефти и газа на срок менее суток.
 Потеря устойчивости крана (проседание грунта, поломка выносной опоры, перегруз и т.п.).
Оборудование и процессы на объектах нефтепереработки и сбыта
Газовое хозяйство
Энергетика
 Взрывы опасных веществ внутри технологической системы (оборудования) с
возгоранием.
 Пожары на технологическом оборудовании, трубопроводах, технических
устройствах, вызвавшие нарушение функционирования объектов
нефтепереработки или сбыта на срок более двух суток.
 Не связанное с взрывом, пожаром полное или частичное разрушение
(повреждение) зданий и сооружений или их частей, технологического
оборудования, трубопроводов, технических устройств, вызвавшее нарушение
функционирования объектов нефтепереработки или сбыта на срок более двух
суток.
 Падение грузоподъемной машины, разрушение или излом металлоконструкций
грузоподъемной машины при производстве работ.
 Падение или разрушение любой составной части (частей) подъемного
сооружения или груза, приведшее к повреждению оборудования, механизмов,
имущества сторонних лиц.
 Разрушения
 Взрыв
пылегазовоздушной смеси без возгорания (хлопок), не вызвавший
разрушения зданий и сооружений или их частей, технологического оборудования,
трубопроводов, технических устройств или их элементов.
 Выброс или истечение химически опасных, взрывопожароопасных и горючих
веществ без последующего возгорания.
 Загорания на технологическом оборудовании, трубопроводах, технических
устройствах, вызвавшие нарушение функционирования объектов
нефтепереработки или сбыта на срок от 1 до 2-х суток.
 Не связанное с взрывом, пожаром частичное разрушение или повреждение
зданий и сооружений или их частей, технологического оборудования,
трубопроводов, технических устройств или их элементов, вызвавшее нарушение
функционирования объектов нефтепереработки или сбыта на срок от 1 до 2-х
суток.
 Превышение ПДК вредных веществ и ПДВК опасных веществ в воздухе рабочей
зоны, требующее эвакуации персонала.
 Выход из строя систем регулирования, блокировки и противоаварийной защиты
технологических процессов, вызвавший нарушение функционирования объектов
нефтепереработки или сбыта на срок более суток.
 Падение любой составной части (частей) подъемного сооружения или груза.
 Разрушение (обрыв) канатов грузоподъемной машины.
 Нестабильная
работа в
газифицированных печах,
топках и газоходах котлов,
агрегатах, вызвавшая их
местные разрушения или
отключения до четырех
суток включительно.
 Повреждения
газопроводов топливного
газа (механические,
коррозионные и др.) с
устранением последствий в
срок от 1 до 2-х суток.
 Происшествия
 Отказ
 Превышение
 Происшествия
или повреждение технологического оборудования, трубопроводов,
технических устройств или их элементов, вызвавшее нарушение
функционирования объектов нефтепереработки или сбыта на срок менее суток.
 Выход из строя систем регулирования, блокировки и противоаварийной защиты
технологических процессов, вызвавший нарушение функционирования объектов
нефтепереработки или сбыта на срок менее суток.
 Нарушение установленных эксплуатационных параметров технологических
систем, оборудования, приведшее к остановке технологического процесса.
 Срабатывание предохранительных и защитных устройств, вызвавшее остановку
технологического процесса.
 Переполнение емкостной аппаратуры (железнодорожных цистерн, резервуаров,
аппаратов, контейнеров, баллонов и другого оборудования) с розливом
взрывопожароопасных и вредных продуктов.
 Потеря устойчивости крана (проседание грунта, поломка выносной опоры,
перегруз и т.п.).
газопроводов, выход из
строя газового
оборудования ГРС, ГРП,
ГРУ, повлекшие за собой
взрывы газа в
общественных зданиях,
инженерных сооружениях,
а также остановку
(перерыв) газоснабжения
предприятия с устранением
разрушения в течение
суток и последствий
происшествия в течение
более двух суток.
рабочих
параметров эксплуатации,
при которых произошло
срабатывание
предохранительных и
защитных устройств
оборудования газового
хозяйства.
 Полное
или
частичное
разрушение или
повреждение
электроустановок,
линий
электропередачи,
взрывы и пожары,
вызвавшие
прекращение
электроснабжения
объектов в течение
двух и более суток.
в
электроустановках,
на линиях
электропередачи,
вызвавшие
прекращение
электроснабжения
объектов на срок от 1
до 2-х суток.
в
электроустановках,
на линиях
электропередачи,
если они не являются
крупными и
значительными,
вызвавшие
нарушение
электроснабжения
объектов, независимо
от назначения, на
время работы
противоаварийной
автоматики.
Пожарная безопасность
 Пожар:
зданий и сооружений или
их частей, баз и складских
помещений, строящихся
объектов, вызвавший
нарушение
функционирования
производственных объектов
в течение двух и более суток;
− административнообщественных зданий,
общежитий,
производственных зданий,
сооружений, ТС, в результате
которого погибли и (или)
ранены люди.
 Загорание:
 производственных зданий,
баз и складских помещений,
строящихся объектов
производственных
предприятий;
 административнообщественных зданий,
общежитий – без
пострадавших;
 ТС, приведшее к его
полному уничтожению;
 амбаров, хранилищ
(полигонов) опасных отходов;
 сооружений объектов,
вызвавшее нарушение
функционирования
производственного объекта в
течение от 1 до 2-х суток.
−
 Загорание:
электропроводки,
электрооборудования,
бытовых электроприборов;
 ТС, приведшее к
функциональным
повреждениям его отдельных
частей, узлов и агрегатов;
 бездействующих объектов,
отдельно стоящих бытовых
домиков (бытовок), не
вызвавшее повреждение
оборудования, механизмов
или нарушение
функционирования
производственного объекта.

стр. 27 из 64
ТРАНСПОРТ
Категория
происшествия
Уровень (ПОП)
ОАО АНК «Башнефть»
Автомобильный транспорт
ДТП, повлекшее:
несчастный случай со смертельным исходом (включая смерть представителя
третьей стороны);
 несчастный случай, приведший к полной утрате трудоспособности (за исключением
травм, полученных представителями третьей стороны);
 несчастный случай с двумя работниками и более, получившими увечья или
травмы, приведшие к ВПТ (за исключением травм и увечий, полученных
представителями третьей стороны)
КРУПНЫЕ
5

ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
4
ДТП, повлекшее:
увечья или травмы работников компании/подрядной/субподрядной организации,
приведшие к ВПТ (за исключением травм, полученных представителями третьей
стороны);
 любое опрокидывание ТС компании/подрядной/субподрядной организации

Утопление ТС компании/подрядной/субподрядной организации на водных объектах
или в условиях бездорожья
ДТП, повлекшее:
травмы, не вызвавшие временную утрату трудоспособности, но требующие
оказания медицинской помощи или приводящие к ограничению трудоспособности
или перевод работника на другую работу (за исключением случаев оказания
медицинской помощи представителям третьей стороны);
 операционные повреждения ТС компании/подрядной/субподрядной организации
без его опрокидывания, в результате которых невозможно эвакуировать его с места
происшествия на собственном ходу
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ

2
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ДТП, в результате которого ТС компании/подрядной/субподрядной организации не
смогло покинуть место происшествия своим ходом в пригодном для эксплуатации
состоянии
Железнодорожный/Водный транспорт
Происшествия на железной дороге:
Крушение поезда – столкновение грузового поезда с другим поездом или подвижным составом, сход
подвижного состава, в результате которого погибли и (или) ранены люди, разбиты локомотив или вагоны
до степени исключения из инвентаря, либо возник полный перерыв в движении на данном участке
Происшествия на морских и внутренних водных путях:
 Транспортные происшествия, в результате которых погибли или получили тяжкие телесные повреждения
люди
 Разрушение судна, которое невозможно и нецелесообразно устранять путем замены или ремонта
(конструктивно погибшее судно)
 Затопление самоходных и несамоходных судов или груза
 Разлив нефти, нефтепродуктов на водном транспорте в количестве 1 т и более
Происшествия на железной дороге:
 Сход подвижного состава с рельсов, повлекший повреждение одной или нескольких единиц подвижного
состава до степени капитального ремонта, и (или) причинение пострадавшим телесных повреждений
различной тяжести, либо полный перерыв движения на аварийном участке
 Возгорание, вытекание, рассыпание опасного груза, повреждение тары или подвижного состава с
опасным грузом, которые привели к взрыву, пожару
 Повреждение устройств энергоснабжения железной дороги (контактной сети, питающих линий, постов
секционирования и тяговых подстанций)
Авиация
Крупное авиационное происшествие с человеческими жертвами
– авиационное происшествие, приведшее к гибели или пропаже без
вести кого-либо из пассажиров или членов экипажа, а также случаи
гибели кого-либо из лиц, находившихся на борту, в процессе их
аварийной эвакуации из воздушного судна
Значительное авиационное происшествие без человеческих
жертв – авиационное происшествие, не повлекшее за собой
человеческих жертв или пропажи без вести кого-либо из пассажиров
или членов экипажа
Происшествия на морских и внутренних водных путях:
 Посадка на мель или повреждение судном гидротехнических сооружений
Происшествия на железной дороге:
 Излом, разрушение деталей и другие повреждения узлов ходовой части подвижного состава, тормозной
системы и автосцепного оборудования, не повлекшие сход подвижного состава с рельсов
 Падение на путь груза или деталей подвижного состава
 Вытекание, рассыпание опасного груза, повреждение тары или подвижного состава с опасным грузом, не
приведшие к взрыву, пожару
Незначительное авиационное происшествие – событие,
обусловленное отклонениями нормального функционирования
воздушного судна, экипажа, служб управления и обеспечения
полетов, воздействием внешней среды, могущее оказать влияние на
безопасность полета, но не закончившееся авиационным
происшествием
Эксплуатационные повреждения судна:
 при соприкосновении с другим стоящим у берега, причала или на якоре судном;
 при соприкосновении с берегом, гидротехническим сооружением, навигационным препятствием,
подводным предметом, отдельным каменистым образованием, грунтом и др.
ЛЕГКИЕ
1
ДТП, повлекшее:
травмы, требующие оказания только первой помощи (за исключением случаев
оказания первой помощи представителям третьей стороны);
 поверхностные повреждения ТС компании/подрядной/субподрядной организации

стр. 28 из 64
ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА
Категория
происшествия
КРУПНЫЕ
ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
3
4
5
Уровень (ПОП)
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Загрязнение почв
Загрязнение земли в пределах водоохранных зон и ООПТ
(особо охраняемые природные территории)
Загрязнение водных объектов
Загрязнение воздуха
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами с учетом массы пластовой и
товарной воды ) – масса разлива или площадь загрязнения – более 15 куб
м или 1 га
Разлив промышленных или хозфекальных вод – масса разлива или
площадь загрязнения – более 15 куб м или 1 га
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) – масса разлива – более 5
куб.м. или более 0,5 га
Попадание нефти (нефтепродуктов) в водные объекты – более 1
куб.м или поверхностная пленка более 1000 кв.м.
Залповый выброс газа – объем выброса –
более 30 000 куб.м
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами с учетом массы пластовой и
товарной воды ) – масса разлива или площадь загрязнения – от 7 до 15
куб.м или 0,5-1 га
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) – масса разлива – от 3 до 5
куб.м. или 0,2-0,5 га
Попадание нефти (нефтепродуктов) в водные объекты – от 0,5 до
1 куб.м . или поверхностная пленка 100-1000 кв.м.
Залповый выброс газа – объем выброса – 10
000-30 000 куб.м
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) водных объектов –
любой случай менее значительного
Залповый выброс газа – объем выброса –
1000-10 000 куб.м
Разлив промышленных или хозфекальных вод (масса разлива) – от 7 до
15 куб.м или 0,5-1 га
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами с учетом массы пластовой и
товарной воды ) – масса разлива или площадь загрязнения – от 1 до 7
куб.м или 0,2-0,5 га
Загрязнение нефтью (нефтепродуктами) – масса разлива – менее 3
куб.м. или менее 0,2 га

Разлив промышленных или хозфекальных вод (масса разлива) – от 1 до
7 куб.м или 0,2-0,5 га

стр. 29 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ПЕРВОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Журнал регистрации первой и медицинской помощи
_____________________________________________________________________________________________________
(Наименование структурного подразделения, производственного объекта ДЗО/Филиала)
№
Дата и время
получения
травмы
Название организации
Ф.И.О.
пострадавшего
Профессия
(должность)
Общество/
ДЗО/филиал
Подрядная
организация
Вид случая
Первая помощь
(да/нет)
Мед.
помощь
(да/нет)
Краткое описание места,
причин и характера травмы
Оказанная
помощь
Корректирующие
меры
Должность, Ф.И.О.
лица, внесшего
запись
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О ПРОИСШЕСТВИИ
СООБЩЕНИЕ О ПРОИСШЕСТВИИ №
КАТЕГОРИЯ
 Крупное
 Значительное
 Легкое
ПОТЕНЦИАЛ ОПАСНОСТИ ПРОИСШЕСТВИЯ
 Не потенциально опасное
 Потенциально опасное
 Смертельные случаи
 Незначительное
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ OGP
 Случаи с потерей
 Случаи с ограничением
 Случаи с оказанием мед.
трудоспособности
трудоспособности
помощи
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ДАТА ПРОИСШЕСТВИЯ
ВРЕМЯ ПРОИСШЕСТВИЯ
БН
Место происшествия
Регион
ДЗО/Филиал
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ ПО КОМПОНЕНТАМ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Оборудование, объекты, процессы
Оборудование и процессы на объектах добычи нефти и газа

Оборудование и процессы на объектах нефтепереработки и
сбыта

Газовое хозяйство
Энергетика
Пожарная безопасность



Другое, в том числе:
Бурение
Строительство
Разведка / Сейсморазведка




Авария
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ

Инцидент 
Пожар 
ЧС
Травматизм
Работники
Подрядчики
Третьи стороны
Объем разлива, т
Транспорт
Автомобильный
Железнодорожный/водный
Авиационный
Люди



Травма/заболевание, связанная с производством
Травма/заболевание, не связанная с производством
Алкоголь/наркотики
Окружающая среда



Загрязнение почв

Загрязнение земли в пределах водоохранных зон и ООПТ

Загрязнение водных объектов
Загрязнение воздуха
Ущерб растительному и животному миру, ООПТ

Смертельные
случаи



Да

Нет

Несчастный случай на производстве
Разлив, выброс
Площадь загрязнения, га
Объем выброса, м3
ОПИСАНИЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, ВКЛЮЧАЯ ПОТЕРИ
Руководитель Общества/ДЗО/Филиала
Номер телефона офиса / Номер мобильного телефона
Руководитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/Филиала
Номер телефона офиса / Номер мобильного телефона
Дата и время передачи сообщения
Ответственный диспетчер, отправивший сообщение (Ф.И.О.)
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ПРОИСШЕСТВИЙ
Журнал регистрации происшествий
_______________________________________
(наименование ДЗО/Филиала)
Классификация*
№ Дата
Время
Место
происшествия
Описание
Номер
происшествия
Категория
происшествия
КП/ЗП/НП/ЛП
компонент
деятельности
категория
Принадлежность
(Общество/ДЗО/
филиал/
подрядная
организация/
третье лицо)
Кол-во
пострадавших
Связано с
производством
(Да/Нет)
* Примечание. Отнесение к компонентам производственной деятельности осуществляется в соответствии с Классификатором происшествий, где:
– компонент деятельности – «люди», «оборудование, объекты, процессы», «транспорт» или «окружающая среда»;
– категория – разделы в рамках «компонента деятельности».
От кого получена
информация
(Ф. И. О., должность,
номер телефона)
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОГО ЛИСТА О ПРОИСШЕСТВИИ
ПРОИСШЕСТВИЕ № _______
Вид происшествия (падение с высоты, ДТП, авария и т.д.) _________________
Дата происшествия
Время происшествия
Регион
Блок/Направление
Общество/ДЗО/Филиал
Место происшествия
Подрядная организация (если происшествие
произошло в ней или с участием еѐ персонала)
Краткое описание происшествия
Место для фотографий
Предполагаемые причины происшествия
1.
2.
3.
Что необходимо предпринять для предотвращения подобных происшествий
1.
2.
3.
Контактная информация:
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. МАТРИЦА ОЦЕНКИ РИСКОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТЕНЦИАЛА ОПАСНОСТИ ПРОИСШЕСТВИЯ
2
Травма на производстве, повлекшая за собой временное ограничение
трудоспособности, временный перевод на другую работу
1
Травма на производстве, не повлекшая за собой временную потерю
трудоспособности, но требующая оказания медицинской помощи
0
Происшествие без последствий – без травм
Репутация
Очень Высокая 80%
Событие почти точно
произойдет /
Случалось в
ДЗО/Филиале/СО 1 и более
раз в год
Несчастный случай, повлекший за собой временную потерю трудоспособности
Травма с потерей сознания
Окружающая среда
Высокая 60%-80%
Событие скорее произойдет,
чем не произойдет /
Случалось в ГК «Башнефть»
более1 раза в год
3
Имущество
Средняя 40%-60%
Вероятность события около
50% /
Случалось в ГК «Башнефть»
1 раз в год
4
Несчастный случай со смертельным исходом или групповой несчастный
случай со смертельным исходом (два и более погибших)
Групповой несчастный случай (два и более пострадавших), повлекший за
собой временную потерю трудоспособности
Смерть работника, наступившая в результате острого/хронического
профессионального заболевания
Тяжелый несчастный случай, повлекший стойкую утрату трудоспособности.
Острое профессиональное заболевание, являющееся результатом
однократного воздействия на работника вредного производственного фактора,
со стойкой утратой трудоспособности
Хроническое профессиональное заболевание, являющееся результатом
длительного воздействия на работника вредного производственного фактора,
со стойкой утратой трудоспособности
5
Низкая 20%-40%
Событие скорее произойдет,
чем не произойдет /
Случалось в отрасли
5
Люди
1
Вероятность/частота опасного события
2
3
4
Очень Низкая до 20%
Событие почти точно не
произойдет /
Не случалось в отрасли
Значение/Уровень
Потенциальный ущерб от опасного события
Крупный (катастрофический) ущерб:
Полная потеря производства, свыше
300 млн. руб.
Воздействие выходит за пределы
административных границ региона
Влияние на
международном уровне
5
10
15
20
25
Значительный ущерб: Частичная
потеря производства, от 60 млн. до
300 млн. руб.
Воздействие в административных
границах области (региона)
Значительное влияние
на государственном
уровне
4
8
12
16
20
Воздействие в границах санитарнозащитной зоны объекта
Значительное влияние
на региональном уровне
3
6
9
12
15
Ограниченное влияние
2
4
6
8
10
Незначительное
влияние
Происшествие без
последствий - без
влияния
1
2
3
4
5
0
0
0
0
0
Локальный ущерб: Снижение уровня
производства, от 3 млн. до 60 млн.
руб.
Малый ущерб: Кратковременный
сбой в производстве, от 300 тыс. до 3
млн. руб.
Незначительный ущерб: без сбоев в
производстве, до 300 тыс. руб.
Происшествие без последствий – без
ущерба
Воздействие в границах
производственной территории
объекта
Воздействие в границах
технологической площадки
Нулевое воздействие
Матрица оценки рисков позволяет определить не только фактический ущерб, но и оценить потенциальные риски получения более серьѐзного ущерба. Определение потенциала опасности происшествий
основывается на результатах проведенного анализа риска.
Фактическая тяжесть – определяет тяжесть последствий (люди, окружающая среда, активы или оборудование и репутация). Вероятность здесь не рассматривается, так как инцидент уже произошел.
Потенциальный риск – определяет степень тяжести возможных последствий происшествия. Тяжесть потенциального риска всегда будет равна или больше чем фактическая тяжесть. Взаимосвязь тяжести
последствий и вероятности повторного возникновения позволяет определить потенциальный риск.
Значение потенциального риска определяется по матрице как цифровая комбинация двух величин:
1.
Степень тяжести травмы, ущерба, нанесенного людям, окружающей среде, репутации ГК «Башнефть», имуществу или производственным объемам от фактического происшествия или потенциально
возможного выражается в числах от 0 до 5 по шкале «Значение/уровень».
2.
Степень вероятности того, что опасное событие может произойти и нанести ущерб людям, имуществу, окружающей среде, репутации ГК «Башнефть» – измеряется по горизонтальной шкале матрицы в
цифровых значениях от 1 (минимального) до 5 (максимального).
Применение матрицы оценки рисков, определение наиболее вероятного сценария развития событий по каждому конкретному риску в области ОТ, ПБ и Э (потенциальному ущербу от опасного события) и
вероятности/частоте опасного события, помогает определить его цифровое значение, позволяющее классифицировать потенциальный риск по одному из пяти уровней.
Все происшествия, определенные по уровню риска как равные 3 и/или выше (фактический или потенциальный риск категории ≥3), должны расследоваться как потенциально опасные (ЗП и НП).
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. ПОРЯДОК ВНУТРЕННЕГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ
1.
Осмотр места происшествия
При осмотре места происшествия необходимо выяснить:
−
какова была общая обстановка на месте происшествия (освещенность, состояние дорог,
проходов, помещений, наличие препятствий передвижению, наличие посторонних
факторов, могущих влиять на развитие событий, и т. д.);
−
в каком состоянии находились рабочие места, оборудование, ТС на момент происшествия;
−
какие СИЗ находились на рабочем месте, каким образом и какими из них пользовался
пострадавший;
−
какие материалы, инструменты, приспособления применялись пострадавшим, чем была
нанесена травма;
−
имелись ли оградительные устройства, предохранительные приспособления;
−
какие иные факторы оказывали влияние на обстановку на месте происшествия.
При нахождении на месте происшествия членам Комиссии следует учитывать все
возможные факторы риска, связанные с производственными факторами, погодными условиями,
состоянием помещений, зданий и сооружений, условиями движения транспорта и т. п.
В случаях, когда при осмотре места происшествия не удается установить достоверные
обстоятельства и причины, способствовавшие возникновению происшествия, проводится осмотр
цехов, участков, объектов с аналогичными условиями труда, оценка технического состояния
аналогичных агрегатов, машин.
При осмотре места происшествия или объектов, аналогичных месту происшествия, членов
Комиссии должен в обязательном порядке сопровождать представитель Общества/ДЗО/филиала,
где произошло происшествие, для предоставления необходимых пояснений и обеспечения
безопасности при работе. При необходимости посещения зон обязательного использования СИЗ
членам Комиссии должны быть предоставлены соответствующие средства, а сами члены
Комиссии обязаны их применять.
2.
Опрос и сбор письменных показаний пострадавших, свидетелей и участников
происшествия
Опросу в первую очередь подлежат пострадавший, свидетели и участники происшествия.
Конкретная атмосфера беседы с пострадавшим диктуется условиями ее проведения с учетом
состояния здоровья и самочувствия пострадавшего. При опросе свидетелей происшествия также
следует учитывать их эмоциональное состояние. Важной частью опроса является создание
положительного интереса и отношения опрашиваемых лиц к обстоятельствам расследуемого
происшествия, создание спокойной рабочей обстановки, тактичное и вежливое отношение не
только к пострадавшему, очевидцам и участникам происшествия, но и к руководителям работ,
правильное разъяснение целей и задач расследования.
Круг задаваемых вопросов должен быть ограничен фактами, относящимися к
происшествию, и не должен касаться причин, приведших к его возникновению.
Рекомендуется задавать вопрос за вопросом, выяснить максимальное количество фактов,
дойти до того уровня, когда станут понятными основные факторы, способствующие
происшествию.
Рекомендуется начинать опрос с общих вопросов, которые позволят человеку в целом
изложить информацию по всем аспектам происшествия. Затем необходимо переходить к
специальным и конкретным вопросам, чтобы сузить тему и услышать больше подробностей.
Только после этого следует переходить к закрытым вопросам, на которые могут быть даны
короткие ответы «Да» или «Нет». Лицу, проводящему опрос, необходимо внимательно слушать
собеседника, не перебивая, и фиксировать излагаемую информацию на бумаге.
Для получения наилучших результатов опроса необходимо:
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
демонстрировать правильность понимания сказанного путем повторения вслух ключевых
моментов;
−
в случае опроса лица, который получил травму, выражать сочувствие пострадавшему.
Опрос будет успешным, если он не превратится в допрос, для чего необходимо избегать
следующих моментов: заранее иметь предвзятое мнение, проявлять нетерпение, обвинять и не
предоставлять достаточно времени для ответа на вопрос.
После проведения опроса пострадавшего необходимо опросить всех свидетелей
происшествия. Если это возможно, свидетелей и участников событий следует опрашивать по
отдельности и одновременно с целью исключения договоренности и взаимного влияния показаний
различных свидетелей и участников происшествия.
Результаты опроса пострадавших, свидетелей, участников происшествия необходимо
оформлять в виде письменных объяснений, составляемых опрашиваемым лицом, или протоколов
опроса, составляемых лицом, проводящим опрос. Указанные документы не следует загромождать
ненужными подробностями и деталями, не имеющими непосредственного отношения к
обстоятельствам происшествия.
Протокол опроса должен содержать формулировку «с моих слов записано верно и мною
прочитано», заверяемую подписью опрашиваемого. При отсутствии у пострадавшего физической
возможности подписать протокол его согласие с формулировками протокола заверяется подписью
члена Комиссии одновременно с подписью любого иного лица, в соответствии с желанием
пострадавшего. Протокол опроса окончательно подписывается проводившим опрос членом
(членами) Комиссии. В случае отказа опрашиваемого лица от сотрудничества с Комиссией данный
факт фиксируется актом произвольной формы за подписью членов Комиссии.
Опрос линейных руководителей и других ответственных лиц следует производить после
опроса пострадавших, свидетелей и участников происшествия.
При субъективной заинтересованности отдельных должностных лиц имеется вероятность
искажения достоверности объяснений с целью уменьшения личной ответственности в
происшествии, сокрытия причин происшествия, необоснованности обвинения пострадавшего,
поэтому каждому ответственному лицу должны задаваться конкретные вопросы по их
обязанностям.
Результаты опроса линейных руководителей и других ответственных лиц фиксируются
аналогично результатам опроса свидетелей и участников происшествия.
−
3.
Исследование и анализ документов, относящихся к происшествию
Сбор документальных свидетельств, рисунков, чертежей, фотографий, выкопировок
журналов, приказов и иных документов следует начинать немедленно. Руководитель
Общества/ДЗО/филиала, в котором произошло происшествие, несет ответственность за
предоставление членам Комиссии всех имеющихся документальных свидетельств, относящихся к
происшествию.
Необходимо тщательное изучение имеющих отношение к происшествию документов,
которые условно можно разделить на три группы:
(1) документы, фиксирующие фактическое состояние пострадавших, участников
происшествия, объектов, на которых произошло происшествие:
−
справка о причине смерти;
−
справка о тяжести травмы;
−
приказы, указания и распоряжения;
−
стандарты предприятия и технологические регламенты;
−
правила и нормы безопасности, ГОСТы;
−
предписания государственных органов в отношении объектов, на которых произошло
происшествие;
−
результаты медицинского освидетельствования на состояние опьянения пострадавшего или
участников происшествия;
стр. 36 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
данные о стаже, возрасте и семейном положении пострадавших, участников происшествия;
−
должностные инструкции пострадавшего, участников происшествия;
−
документы, фиксирующие организацию работ;
−
разрешения (наряды-допуски) на проведения работ;
−
вахтовый журнал;
−
квалификационные удостоверения, права работников;
−
журнал регистрации инструктажей на рабочем месте;
−
протоколы аттестационных комиссий;
−
журнал проверки состояния условий труда;
−
акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования;
−
акты поверки технического состояния машин, механизмов;
−
результаты медицинских осмотров;
−
техническая, технологическая и организационная документация (паспорта на
оборудование, инструкции по эксплуатации оборудования, инструкции по охране труда,
технические условия, схемы, чертежи, описание технологического процесса, операционные
карты, план расстановки оборудования и т. д.);
−
протокол осмотра места происшествия, схема места происшествия;
(2) документы, фиксирующие состояние вопросов в части ОТ, ПБ и Э:
−
внутренние нормативные документы Общества;
−
приказы, указания и распоряжения по Обществу;
−
результаты аудиторской деятельности, отчеты по выполнению запланированных
мероприятий.
Конкретный перечень документов, подлежащих изучению в ходе расследования
происшествия, зависит от специфики производства, характера травмы и других особенностей
происшествия.
−
4.
Проведение специальной экспертизы, технических расчетов, исследований и
испытаний
В отдельных случаях может потребоваться проведение специальной экспертизы,
технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний. Время, необходимое для
получения заключений от сторонних организаций (аккредитованных лабораторий, экспертных
центров и т. д.), следует учитывать при планировании сроков окончания расследования.
Если при отсутствии результатов экспертизы, технических расчетов, исследований и
испытаний Комиссии невозможно объективно проанализировать обстоятельства происшествия,
срок расследования происшествия может быть продлен по решению Председателя Комиссии.
5.
Документирование обстоятельств, фотографирование, подготовка схем
После проведения осмотра места происшествия, опроса и изучения документальных и
вещественных доказательств необходимо объективно и полно изложить обстоятельства
происшествия.
Тщательное описание обстоятельств в материалах расследования создает основу для
выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить
всесторонний анализ.
При изложении обстоятельств в материалах расследования должны быть отражены все
основные результаты расследования. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные
утверждения недопустимы. Описание обстоятельств, содержащееся в материалах расследования
происшествия, будет являться основой для подготовки отчета.
6.
Построение временной шкалы и определение критических факторов
После установления всех фактов происшествия, основанных на наблюдениях
непосредственных свидетелей, документальных доказательствах, показаниях технологического
стр. 37 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
оборудования, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаниях и
показаниях контрольно-измерительных приборов, строится временная шкала происшествия
(Приложение 12).
Временная шкала происшествия строится:
−
в обязательном порядке – при расследовании КП и ЗП;
−
по решению Председателя Комиссии – при расследовании НП и ЛП.
Временная шкала происшествия представляет собой горизонтальную ось времени, на
которой в хронологическом порядке распределяются блоки построения событий и условий.
Блок построения – это отражение в установленном формате (Приложение 13) событий или
условий, фактов или предположений, имеющих отношение к расследуемому происшествию.
Уровень детализации установленных фактов, событий, условий может быть различным.
Блоки построения событий представляет собой описание действий или явлений, которые
составляют цепочку последовательности действий, предшествующих происшествию.
Блоки построения условий обычно представляются в виде описательной информации
рабочих условий, условий окружающей среды.
Правильно составленный блок построения содержит конкретную информацию, время
событий, указывает место, где произошло событие, называет источник доказательств.
После распределения по временной шкале всех установленных событий и условий,
связанных с происшествием, методом исключения определяются факторы, которые
непосредственно могли повлиять на возникновение происшествия или отсутствие которых могло
бы предотвратить происшествие или существенно уменьшить тяжесть его последствий.
Указанные события и условия определяются как критические факторы происшествия.
Количество критических факторов должно быть не более трех.
Преимущества временной шкалы происшествия заключаются в том, что обеспечивается
упорядочение доказательств, расследование происшествия имеет направленный характер,
проводится проверка последовательности и достоверности фактов, определяются критические
факторы происшествия, упрощается подготовка отчета по расследованию происшествия.
Если Комиссия установит, что одним из критических факторов происшествия было
действие/бездействие со стороны пострадавшего, в этом случае следует выяснить причины такого
действия/бездействия.
7.
Определение непосредственных и системных причин происшествия
После определения критических факторов с помощью руководства по анализу причин
(Приложение 14) определяются непосредственные и системные причины происшествия в
соответствии с классификатором причин происшествий (Приложение 15).
Определение причин происшествия является наиболее важной составляющей частью
расследования. Выявленные в ходе расследования непосредственные и системные причины
происшествия являются основой для выработки рекомендаций по предотвращению подобных
происшествий в будущем.
Непосредственными причинами происшествия являются действия или условия, возникшие
в результате действия или бездействия конкретных лиц вне зависимости от влияния
существующей в ГК системы управления ОТ, ПБ и Э.
Непосредственные причины возникновения происшествия должны быть определены
применительно к каждому критическому фактору. Для каждого критического фактора может быть
определена одна или несколько непосредственных причин.
В отношении каждой выявленной непосредственной причины с использованием вопроса
«Почему?» должны быть определены системные причины.
Системными причинами происшествия являются действия или условия, возникшие как
результат пробелов в работе существующей в ГК системы управления ОТ, ПБ и Э.
Возможна ситуация, когда для разных непосредственных причин будут определены
одинаковые системные причины.
стр. 38 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Причин происшествия может быть несколько. Каждая причина происшествия должна быть
подкреплена доказательствами.
В случае если невозможно применить формулировки, указанные в классификаторе причин,
используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко сформулировать, что явилось
причиной происшествия.
Если было установлено наличие опасного условия, его источник должен быть выявлен и
устранен посредством корректирующих мер.
8.
Разработка корректирующих и предупреждающих мероприятий
Корректирующие мероприятия разрабатываются для каждой выявленной системной
причины.
Корректирующие меры по результатам расследования происшествий разрабатываются с
целью устранения выявленных системных причин происшествия и недопущения повторения
подобных происшествий в будущем.
Корректирующие меры должны быть достаточными для устранения всех установленных
системных причин происшествия. Корректирующие меры подразделяются на технические и
организационные (перечислены в порядке снижения результативности):
1) технические меры:
а) исключение опасностей, в том числе:
−
исключение применения (хранения) опасных веществ;
−
исключение применения опасного оборудования;
−
исключение технологической операции или ее части;
−
автоматизация технологических процессов;
−
механизация труда;
б) замена опасностей на менее опасные, в том числе:
−
замена опасного оборудования на менее опасное;
−
замена применяемых опасных материалов на менее опасные;
в) изоляция опасностей и применение инженерных решений, в том числе:
−
установка защитных блокировок и сигнализации, средств коллективной защиты;
−
ограждение или изоляция оборудования, опасных частей и деталей;
2) организационные меры:
−
разработка инструкций и правил;
−
надзор;
−
оформление нарядов-допусков;
−
проведение обучения и инструктажа;
−
установка предупреждающих знаков;
−
использование СИЗ;
−
меры экстренного медицинского и аварийного реагирования.
При разработке корректирующих мер необходимо учитывать:
−
являются ли мероприятия технически осуществимыми и обоснованными, в первую очередь
следует обращать внимание на те меры, которые дают наибольший эффект при
минимальных затратах;
−
существует ли возможность появления новых и модифицированных опасностей, связанных
с внедрением планируемых мероприятий.
Корректирующие меры должны быть конкретными, с указанием должностных лиц,
ответственных за выполнение каждого мероприятия, и минимально возможных сроков их
выполнения.
Корректирующие меры отражаются в отчоте о расследовании происшествия (Приложение
8), на их основе разрабатываются планы действий (Приложение 10).
стр. 39 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. ФОРМА ОТЧЕТА О РАССЛЕДОВАНИИ ПРОИСШЕСТВИЯ
Утверждаю:
____________________
ОТЧЁТ
о расследовании ____________________ происшествия №
____
классификация
___________________________________________________
вид происшествия
произошедшего в
_____________________________________________________
____
наименование подразделения
_________________
дата происшествия
Описание происшествия
Фотография места
происшествия
Краткое изложение
Последствия:
• Реальные
• Потенциальные
Комиссия по расследованию происшествия
Состав комиссии:
ФИО
Должность
Место работы
Тел.
Председатель
комиссии
Заместитель
председателя
комиссии
Члены комиссии:
• Крупное происшествие – 7 человек
• Значительное происшествие – 5 человек
• Незначительное, лѐгкое, предпосылка происшествия – 3 человека
стр. 40 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Сведения о пострадавшем
Сведения об участниках, очевидцах, свидетелях
Сведения об оборудовании
стр. 41 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Схема места во время происшествия, с максимальным
отражением условий
Временная шкала событий
Установленные факты
стр. 42 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Критические факторы
Непосредственные причины происшествия:
Системные причины происшествия:
стр. 43 из 64
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ОАО АНК «Башнефть»
План действий:
№
Описание действия
Срок
Ответственные исполнители
Статус выполнения
Приложения (фото, схемы и т.п.)
Приложения (Аналитическая часть (компонент деятельности
«Люди»))
стр. 44 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Подписи членов комиссии
Должность _______________________________ ФИО ____________
Должность _______________________________ ФИО ____________
Должность _______________________________ ФИО ____________
Должность _______________________________ ФИО ____________
Должность _______________________________ ФИО ____________
ПРИЛОЖЕНИЕ К ОТЧЕТУ
Аналитическая часть
ЛЮДИ
Несчастный случай со смертельным исходом

Групповой несчастный случай (два и более пострадавших)
Тяжелая травма на производстве, повлекшая за собой
постоянную утрату профессиональной трудоспособности
Травма на производстве, повлекшая за собой временную утрату
трудоспособности
Травма на производстве, требующая оказания мед. помощи

Смерть работника по состоянию здоровья, в результате
самоубийства или единственной причиной которой являлось
алкогольное, наркотическое или иное токсическое опьянение
(отравление)
Массовое инфекционное заболевание

Инфекционное заболевание


Острое профессиональное заболевание


Хроническое профессиональное заболевание

Время происшествия
Основное рабочее время
Дополнительное рабочее время


Стаж работы пострадавшего


До 2 лет
От 2 до 5 лет


От 5 до 15 лет

От 15 до 25 лет
Свыше 25 лет


Основные виды происшествий, приведших к несчастному случаю на производстве
ДТП
Падение с высоты
Падение, спотыкание
Падение, обвалы, обрушение предметов, материалов, земли и
др.
Воздействие движущихся, вращающихся, разлетающихся
предметов и деталей
Порез



Поражение электрическим током
Воздействие экстремальных температур
Воздействие вредных веществ




Физические перегрузки


Утопление


Другое (указать)

Локализация и характеристика травм
Травма головы, лица, шеи
Травма глаз, потеря зрения
Потеря слуха
Ранение туловища
Ранение рук
Ранение кисти
Ранение ног
Перелом позвоночника, ребер
Перелом рук


















Перелом кисти
Перелом ног
Перелом стопы
Термические ожоги
Потеря органа или полная утрата его функций
Отравление
Удушье
Психические расстройства
Другое (указать)
стр. 45 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Основные причины несчастных случаев
Недостаточные оценка и управление рисками или их
Несоблюдение установленных процедур

отсутствие
Эксплуатация или использование неисправного инструмента и

Неадекватный подход к персональным факторам поведения
оборудования
Отсутствие СИЗ

Низкие квалификация, обучение или их отсутствие
Недостаточное лидерство руководства, работников или его

Неприменение СИЗ
отсутствие
Отсутствие систем защиты

Неудовлетворительная организация и планирование работ
Неадекватные правила / политики / процедуры или их
Неисправность систем защиты

отсутствие
Отсутствие координации действий, недостаточный обмен
Нарушение технологического процесса

информацией
Неудовлетворительное содержание и организация рабочих
Неадекватный контроль над выполнением работ или его

мест
отсутствие
Нарушение правил эксплуатации транспортных средств

Другое (указать)
Основные причины профессиональных заболеваний
Несоблюдение технологических регламентов,
Несовершенство технологии, механизмов, оборудования,

производственного процесса
рабочего инструмента
Нарушение режимов эксплуатации технологического
Неэффективность работы систем вентиляции,

оборудования, приборов, инструмента
кондиционирования воздуха

Нарушение режима труда
Неэффективность работы защитных средств, механизмов
Аварийная ситуация

Недостаток, остутствие средств индивидуальной защиты

Выход из строя защитных средств
Отсутствие мер и средств спасательного характера
Недостаток, отсустствие освещения

Другое (указать)















Несоблюдение правил промышленной безопасности,

производственной санитарии
Основные причины смертельных случаев по состоянию здоровья
Сердечно-сосудистое заболевание
Заболевание сосудов головного мозга
Заболевание органов пищеварения
Заболевание органов дыхания








Заболевание органов мочеполовой системы
Инфекционное заболевание
Алкогольное отравление
Другое (указать)
стр. 46 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 9. УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ ПРОИСШЕСТВИЯ
Безопасное будущее
на основе уроков из прошлого
УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ ПРОИСШЕСТВИЯ
№ ________-__.___.___- ______-_______
Сообщение рассылается с целью ознакомления работников и в надежде на то, что этот пример поможет избежать подобного
происшествия в будущем
Место и время происшествия ___________________________________________________________________________________
Тип происшествия _____________________________________________________________________________________________
Краткое описание происшествия ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Последствия происшествия:
фактические___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
потенциальные________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Критические факторы (не более трех):
1.______________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________________________
Непосредственные причины (основные, не более трех):
1.______________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________________________
Системные причины (основные, не более пяти):
1.______________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________________________________________
Какие Ключевые Правила безопасности были нарушены (если применимо): (не более 2-х)
1.______________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________
Извлеченные уроки:
1.______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Место для фотографий
Руководитель Общества/ДЗО/Филиала
(Ф. И. О.)
Руководитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала
(Ф. И. О.)
стр. 47 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 10. ФОРМА ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ
План действий
по результатам расследования и анализа причин происшествия
№ ________-__.___.___- ______-_______
По ГК (комплексные меры)
Описание
№
действия
1
2
3
Где
применяется
Срок исполнения
Ответственные
Исполнители
Отчет об
исполнении
Где
применяется
Срок исполнения
Ответственные
Исполнители
Отчет об
исполнении
Где
применяется
Срок исполнения
Ответственные
Исполнители
Отчет об
исполнении
Ответственные
Исполнители
Отчет об
исполнении
По БН
№
Описание
действия
1
2
3
По ДЗО/Филиалу/ПО
Описание
№
действия
1
2
3
Дисциплинарные меры (по решению руководителя ДЗО/Филиала)
Описание
Где
№
Срок исполнения
действия
применяется
1
2
3
Руководитель Общества/ДЗО/Филиала
(Ф. И. О.)
Руководитель службы ОТ, ПБ и Э Общества/ДЗО/филиала
(Ф. И. О.)
стр. 48 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 11. ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА ДОКУМЕНТОВ ПО ПРОИСШЕСТВИЯМ
Форма журнала учѐта документов по крупным и значительным происшествиям
Происшествие № __________________________________________________
1.
Информационный лист о происшествии (молния, предупреждение)
Дата получения «___» _______ 20…г. Получена от:
______________________________________________________________________
Информационный лист о происшествии направлен в адрес / распространѐн
посредством
Дата
1
2
3
2.
Извлечѐнные уроки и план действий
Дата получения «___» _______ 20…г. Получены от:
______________________________________________________________________
Уроки и план действий направлены в адрес / распространены посредством
Дата
1
2
3
стр. 49 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ12. ВРЕМЕННАЯ ШКАЛА ПРОИСШЕСТВИЯ
Временная шкала происшествия
БпУ
БпУ
БпУ
12 января
11 января
БпС
БпУ
БпС
БпС
БпС
13 января
БпС
14 января
БпС
БпС
БпС
Происшествие
БпУ
БпС
БпУ
БпС
Блок построения условий
Блок построения событий
Критический фактор (условие)
Критический фактор (событие)
Используя Типовой формат блоков построения (Приложение 12), опишите в отдельности каждое
известное (установленное) событие и условие, имеющее отношение к происшествию.
Расположите их в хронологическом порядке. Определите критические факторы – то есть те
события или сложившиеся условия, отсутствие которых позволило бы избежать происшествия.
стр. 50 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 13. БЛОКИ ПОСТРОЕНИЯ СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ
№ блока
Блок построения события
Происшествие
Дата / Время происшествия
СОБЫТИЕ
КОММЕНТАРИИ
№ блока
Блок построения условия
Происшествие
Дата / Время происшествия
УСЛОВИЕ
КОММЕНТАРИИ
стр. 51 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 14. РУКОВОДСТВО ПО АНАЛИЗУ ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ
Часть 1
РУКОВОДСТВО ПО АНАЛИЗУ ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ


ОПИСАНИЕ
ПРОИСШЕСТВИЯ
Документировать тип/
серьѐзность
происшествия
Включить кто/ что/
когда/ где/ как?




ЭТАП РЕАЛИЗАЦИИ И ИЗУЧЕНИЯ: СБОР ФАКТОВ И ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сбор соответствующих фактов и доказательств
Этап реализации = прямые доказательства (места происшествия и свидетели)
Этап изучения = косвенные доказательства (письменные источники);
Рассмотреть следующие составляющие:
- Люди, вовлеченные в происшествие
- Оборудование, вовлеченное в происшествие
- Положение людей и оборудования во время происшествия
- Документы, имеющие отношение к происшествию
ЭТАП АНАЛИЗА,
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ




Систематизировать все факты и
доказательства
Отобразить все факты и доказательства
Определить критические факторы
Использовать полный список причин для
определения всех непосредственных и
ключевых причин
ВОЗМОЖНЫЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ
Действия
Осознанные нарушения
1
Нарушения общего
характера
1-1
Эксплуатация оборудования,
инструментов, материалов без
разрешения
1-2
Эксплуатация оборудования,
инструментов, материалов без обучения
1-3
Неправильное использование
оборудования, инструментов, материалов
1-4
Неправильное размещение
оборудования, инструментов, материалов
1-5
Неправильное закрепление
оборудования, инструментов, материалов
1-6
Использование неисправного
оборудования, инструментов, материалов
1-7
Неправильное положение при
выполнении работ
1-8
Работа, эксплуатация
оборудования или передвижение с
необоснованной скоростью
1-9
Техническое обслуживание/
ремонт оборудования во время его
работы
1-10
Отсутствие предупреждения
1-11
Употребление наркотических,
токсических средств или алкоголя
1-12
Акты насилия
1-13
Хулиганство на рабочем месте
1-14
Другие нарушения общего
характера
2
Нарушение правил проведения работ
повышенной опасности
2-1
Нарушение правил проведения работ в
замкнутом пространстве
2-2
Нарушение правил проведения работ на
высоте
2-3
Нарушение правил проведения
грузоподъемных операций
2-4
Нарушения правил проведения газоопасных
работ
2-5
Нарушения правил проведения земляных
работ
2-6
Нарушения правил проведения огневых работ
2-7
Нарушения правил проведения работ на льду
2-8
Нарушения правил проведения взрывных
работ
2-9
Нарушения правил проведения лесорубочных
работ
2-10
Другие нарушения правил проведения иных
работ повышенной опасности
3
Нарушения применения мер защиты
3-1
Не используются средства индивидуальной
защиты
3-2
Неправильное использование средств
индивидуальной защиты
3-3
Ненадлежащая изоляция источников энергии
3-4
Отключенные или демонтированные
предохранительные устройства, системы
предупреждения или защитные устройства
3-5
Другие нарушения применения мер защиты
Условия
Неосознанные
нарушения / Ошибки
4 Неосознанные нарушения
4-1 Физическое перенапряжение
4-2 Незнание существующих
опасностей
4-3 Неверное принятие решения
или ошибочное суждение
4-4 Отвлечен другими
проблемами
4-5 Невнимание к устойчивости
и окружению
4-6 Механически, рутинно
выполняемая работа без
должного внимания
4-7 Другие неосознанные
нарушения
5 Проблемы, связанные с системами защиты
5-1 Не отвечающие требованиям или
недостаточные предохранительные,
изолирующие или защитные устройства
5-2 Неисправные предохранительные,
изолирующие или защитные устройства
5-3 Не отвечающие требованиям средства
индивидуальной защиты
5-4 Неисправные средства индивидуальной
защиты
5-5 Не отвечающие требованиям системы
предупреждения
5-6 Неисправные системы предупреждения
5-7 Другие проблемы связанные с системами
защиты
6 Проблемы, связанные с оборудованием,
инструментом, транспортными средствами
6-1 Неисправное оборудование
6-2 Не отвечающее требованиям оборудование
6-3 Неправильно подготовленное оборудование
6-4 Неисправные инструменты
6-5 Не отвечающие требованиям инструменты
6-6 Неправильно подготовленные инструменты
6-7 Неисправное транспортное средство
6-8 Транспортное средство, не отвечающее типу
выполняемых работ
6-9 Неправильно подготовленное транспортное
средство
6-10 Скрытые дефекты
6-11 Другие проблемы, связанные с
оборудованием, инструментом, транспортным
средством
7 Незащищенность от
воздействия опасных
природных или
производственных факторов
7-1 Огонь или взрыв
7-2 Шум
7-3 Вибрация
7-4 Электрическое напряжение
7-5 Излучение
7-6 Экстремальные температуры
7-7 Опасные химические
вещества
7-8 Механические источники
опасности
7-9 Ураган или иные природные
катаклизмы
7-10 Другие опасные природные
или производственные факторы
8 Состояние рабочего места /
рабочая обстановка
8-1 Беспорядок или мусор
8-2 Скользкий пол или проход
8-3 Скученность или
ограниченное пространство
8-4 Недостаточное или
избыточное освещение
8-5 Не отвечающая требованиям
вентиляция
8-6 Не отвечающая требованиям
организация рабочего места
8-7 Другие факторы, связанные с
рабочим местом / обстановкой
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
Часть 2
3.2.4
7.2
4
6.1 Проектирование и
строительство
8 Информирование, коммуникация,
координация, средства связи
8-1 Совещания не отвечают
требованиям или не проводятся
8-2 Отсутствие горизонтальной связи,
координации между бригадами,
сменами, работниками
8-3 Отсутствие вертикальной связи,
координации внутри организации
8-4 Отсутствие координации между
различными организациями
8-5 Отсутствие средств
коммуникации, связи
8-6 Неадекватные средства, методы
коммуникации, связи
8-7 Помехи при передаче сообщений
8-8 Искаженная информация,
неправильные, неадекватные
инструкции
8-9 Отсутствие стандартной,
однозначной терминологии,
визуальной передачи информации,
предупреждающих знаков
8-10 Слишком длинные, запутанные
или короткие, недостаточные
сообщения
8-11 Не используется метод
подтверждения, что информация
принята, задание понято
8-12 Неадекватное документирование
8-13 Другое
9 Технология, проектирование
9-1 Не отвечающие требованиям технические
решения вследствие сложности, новизны проекта,
недостатка знаний
9-2 Не отвечающие требованиям технические
решения вследствие недостаточного контроля за
проектированием
(неадекватное
проведение
внутренней экспертизы, HAZOP, PHSER и др.)
9-3 Не отвечающие требованиям технические
решения вследствие игнорирования замечаний
внутреннего контроля
9-4 Другое
3.2.2 Инфраструктура и производственная среда
6 Организация, лидерство, мотивация,
контроль
6-1 Противоречивость ролей / сфер
ответственности
6-2 Не отвечающее требованиям лидерство
6-3 Недостатки планирования
6-4 Неадекватное определение источников
опасности на рабочем месте и/или уровней
их риска
6-5 Отсутствие должного внимания к
источникам опасности/инцидентам
6-6 Отсутствие, недостаточность мотивации
работать безопасно
6-7 Неадекватная система управления
изменениями
6-8 Не отвечающая требованиям система
отчетности о происшествиях/ расследовании
происшествий
6-9 Отсутствие оценки квалификации
подрядчика
6-10 Не отвечающая требованиям оценка
квалификации подрядчика
6-11 Нарушение процедур выбора,
привлечение несогласованного подрядчика,
неправильный выбор
6-12 Отсутствие контроля/аудита/проверок
6-13 Не отвечающий требованиям контроль/
аудит/проверки
6-14 Текучесть кадров
6-15 Другое
7 Обучение, передача знаний
7-1 Не обеспечено обучение
7-2 Неадекватное обучение
7-3 Не обеспечена стажировка,
практика
7-4 Недостаточная стажировка по
квалификации
7-5 Недостаточная практика
вследствие редкого исполнения
работ
7-6 Отсутствие инструктажей
7-7 Неадекватные инструктажи
7-8 Другое
3.2.5 Информация и взаимодействие
5 Политика, правила, стандарты,
процедуры, инструкции
5-1 Отсутствие Политик/ Правил/
Процедур / Инструкций
5-2 Не адекватные, не конкретные,
противоречивые Политики/ Правила/
Процедуры/ Инструкции
5-3 Отсутствие, недостаточность
внедрения Политик/ Правил/
Процедур/ Инструкций
5-4 Плохая доступность Политик/
Правил/Процедур/ Инструкций, их
отсутствие на рабочем месте
5-5 Другое
3.2.4 Компетентный персонал
1
3.3 Управление
документами
3
1
5
4
3.2.6
1
4
2 Психическое состояние
2-1 Эмоциональное возбуждение или перенапряжение
2-2 Страхи или фобии
2-3 Озабоченность проблемами
2-4 Чувство разочарования или расстройства,
подавленность
2-5 Боязнь неисполнения приказа руководителя
2-6 Боязнь потери премии, зарплаты
2-7 Гордость, бравада, боязнь показаться трусом
2-8 Бессмысленная или унизительная работа
2-9 Крайность суждений/необходимость принять быстрое
решение
2-10 Чрезмерная концентрация внимания/ослабление
восприятия
2-11 Крайняя скука
2-12 Другое
7
1
4 Уровень
квалификации
4-1 Недооценка
требуемой квалификации
4-2 Недостаточно
практических навыков
4-2 Другое
3.2.6
3
3 Поведение
3-1 Поощряется
неправильный поступок
3-2 Негативный пример
руководителя
3-3 Безразличие
руководителя
3-4 Негативный пример
коллег, товарищей
3-5 Агрессивность,
хамство
3-6 Руководитель
заставляет спешить
3-7 Другое
7
1 Лидерство и приверженность
1 Физическое состояние
1-1 Постоянные
физические дефекты /
хронические заболевания
1-2 Временные физические
дефекты вследствие травмы,
заболевания, приема
лекарств
1-3 Несоответствие
физических способностей
работника характеру
выполняемых работ
1-4 Усталость
1-5 Снижение
работоспособности,
внимания вследствие
влияния внешних факторов
(температура, давление,
содержание кислорода)
1-6 Алкогольное,
наркотическое или
токсическое опьянение
1-7 Плохая память
1-8 Плохая координация
или замедленная реакция
1-9 Другое
3.2.4
1 Лидерство и приверженность
1 Лидерство и приверженность
ВОЗМОЖНЫЕ СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
10 Инструменты, оборудование,
транспортные средства, материалы
10-1 Недостаточное количество
материалов, инструмента или
оборудования
10-2 Ошибочный выбор, заказ вследствие
недостатка знаний
10-3 Ошибочный выбор, заказ вследствие
неверного оформления заказа
10-4 Отсутствие сертификации,
паспортизации
10-5 Неверная идентификация,
неадекватная информация об опасностях
оборудования, материалов
10-6 Несоответствующая упаковка,
транспортировка
10-7 Отсутствие проверки при получении
10-8 Неадекватная сборка, наладка,
настройка
10-9 Неадекватный ремонт
10-10 Неадекватное обслуживание,
хранение
10-11 Нарушение режима использования
эксплуатации, ненадлежащее обращение
10-12 Отсутствие своевременной
экспертизы, проверки, поверки в период
эксплуатации
10-13 Использование оборудования,
инструментов, материалов с истекшим
сроком годности / эксплуатации
10-14 Несоответствие заявленным
характеристикам, плохое качество
10-15 Неадекватная утилизация
10-16 Другое
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ И ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
ЭЛЕМЕНТЫ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ОТ, ПБ И Э
1. Лидерство и
приверженность
2 Стратегия и
Политика
3. Структура и
ответственность, ресурсы и
документы
4. Оценка и
управление
рисками
5. Планирование
6. Выполнение процессов и
аварийная готовность
7. Мониторинг и оценка
соответствия, аудит
8. Корректирующие и
предупреждающие
действия
9. Анализ
стр. 53 из 64
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 15. КЛАССИФИКАТОР ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ
Классификатор причин происшествий
Классификатор причин предназначен в качестве руководства для дальнейшего
определения и объяснения причин происшествий. Выбранные причины могут быть
использованы для дальнейшего анализа тенденций по показателям ОТПБ и Э. Поэтому
точность при выборе подходящей причины крайне важна. В каждую категорию включен
пункт «Другое», который применяется в случаях, когда остальные перечисленные
причины не могут быть применены к конкретному происшествию. В случае применения
п. «Другое», должны быть конкретизированы «другие» причины нарушения.
Причины происшествия подразделяются на НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ и
СИСТЕМНЫЕ.
Непосредственные причины подразделяются на:
- «Действие/Бездействие» - причиной происшествия послужило конкретное
действие или бездействие участника или участников происшествия.
- «Условия» - происшествие произошло по причине сложившейся обстановки, а не
конкретного действия или бездействия.
Действие/Бездействие можно отнести к двум группам:
- «Осознанные нарушения» - участник происшествия представлял к чему может
привести его действие/бездействие.
- «Неосознанные нарушения-ошибки» - участник происшествия не мог представить
последствий его действия/бездействия.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ / Действия
№
1
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5
1-6
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ / Действия
ДЕЙСТВИЯ
ОСОЗНАННЫЕ НАРУШЕНИЯ
Нарушения общего характера
Эксплуатация оборудования, инструмента, материалов без разрешения
Работник работал на оборудовании, не имея наряда-допуска или без распоряжения от своего
непосредственного руководителя о выполнении работы на данном оборудовании. Это применимо и в
случае, если выполнявшаяся работа не предусмотрена должностной инструкцией или не входит в
трудовую функцию работника, и работник понимал, что не имеет права использовать данное
оборудование.
Эксплуатация оборудования, инструмента, материалов без обучения
Работник был допущен руководителем для выполнения работы на оборудовании, однако не прошѐл
соответствующего обучения для его эксплуатации.
Неправильное использование оборудования, инструмента, материалов
Оборудование, инструмент или материалы применялись не в соответствии с инструкцией по
эксплуатации, паспортом безопасности, технологической картой и т.п.
Неправильное размещение оборудования, инструмента, материалов
Расположение оборудования, инструментов или материалов привело к происшествию при наличии у
участника происшествия четких инструкций о правильном размещении.
Неправильное закрепление оборудования, инструмента, материалов
Происшествие произошло по причине неправильного закрепления оборудования, инструмента,
материалов при наличии у участника происшествия четких инструкций о правильном закреплении.
Использование неисправного оборудования, инструмента, материалов
Участник происшествия знал о неисправности, но выполнял работу или не предпринял мер по остановке
работ по причине неисправности.
54
ОАО АНК «Башнефть»
№
1-7
1-8
1-9
1-10
1-11
1-12
1-13
1-14
2
2-1
2-2
2-3
2-4
2-5
2-6
2-7
2-8
2-9
2-10
3
3-1
3-2
3-3
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ / Действия
Неправильное положение при выполнении работ
Работник не соблюдал требования эргономики. Он работал на небезопасной поверхности, неустойчивой
или нестандартной площадке, при работе принимал небезопасные положения.
Работа, эксплуатация оборудования или передвижение с необоснованной скоростью
Работник работал с необоснованной скоростью, не замедлял скорость работы, чтобы работать безопасно,
например: слишком быстро ехал на транспортном средстве, бежал, добавлял химические реактивы
слишком быстро или слишком медленно и т.д.
Техническое обслуживание/ремонт оборудования во время его работы
Производились техническое обслуживание или ремонт оборудования во время его работы, если правила
эксплуатации данного оборудования предписывают его остановку при производстве данных действий.
Отсутствие предупреждения
Работник или руководитель знал о факте наличия опасного условия или опасного действия, однако не
предупредил работников своей смены или будущей смены об опасности, например: неисправный
инструмент не был помечен.
Употребление наркотических, токсических средств или алкоголя
Участник происшествия находился в состоянии алкогольного, наркотического или токсического
опьянения.
Акты насилия
Имели место любые физические или словесные конфронтации, которые могут привести к травме или
душевным страданиям.
Хулиганство на рабочем месте
Участник или участники происшествия совершал (совершали) хулиганские действия.
Другие нарушения общего характера
Нарушения правил проведения работ повышенной опасности
Нарушение правил проведения работ в замкнутом пространстве
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушение правил проведения работ на высоте
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушение правил проведения грузоподъемных операций
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушения правил проведения газоопасных работ
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушения правил проведения земляных работ
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушения правил проведения огневых работ
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушения правил проведения работ на льду
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушения правил проведения взрывных работ
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Нарушения правил проведения лесорубочных работ
Нарушен конкретный пункт данных правил.
Другие нарушения правил проведения иных работ повышенной опасности
Нарушения применения мер защиты
Не используются средства индивидуальной защиты
Средства индивидуальной защиты (СИЗ) не применялись, хотя были выданы, и соответствующий
работник был проинструктирован об их использовании и обучен этому.
Неправильное использование средств индивидуальной защиты
Необходимые средства индивидуальной защиты использовались, но ненадлежащим образом, например,
несоответствующего размера дыхательный аппарат или защитные очки, неправильно выбранный тип
респиратора, неправильное техническое обслуживание или осмотр СИЗ.
Ненадлежащая изоляция источников энергии
При производстве работ любой вид энергии, представляющей опасность, (кинетической, электрической,
потенциальной, гидравлической) не был изолирован, отключен, стравлен и т.п. Не была обеспечена
соответствующая блокировка, не вывешены предупреждающие таблички, не обеспечена проверка
надежности отключения с достаточной периодичностью.
55
ОАО АНК «Башнефть»
№
3-4
3-5
4
4-1
4-2
4-3
4-4
4-5
4-6
4-7
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ / Действия
Отключенные или демонтированные предохранительные устройства, системы предупреждения или
защитные устройства
Предохранительные устройства, системы предупреждения или защитные устройства присутствовали, но
были выключены или приведены в нерабочее состояние, либо были демонтированы.
Другие нарушения применения мер защиты
НЕОСОЗНАННЫЕ НАРУШЕНИЯ/ОШИБКИ
Неосознанные нарушения
Физическое перенапряжение
Работник пытался выполнить больше, чем позволяли его физические возможности, т.е. переносил
слишком тяжелый груз, подвергался физической нагрузке дольше установленного времени и т.д.
Незнание существующих опасностей
При наличии информации о том, что ситуация не была нормальной, участник происшествия не был
предупрежден об опасностях.
Неверное принятие решения или ошибочное суждение
Ситуация была неправильно воспринята, и принято неверное решение.
Отвлечен другими проблемами
Участник происшествия был отвлечен другими делами, не имеющими отношения к его должностным
обязанностям, и не следил за работой, поэтому он не понимал или понял слишком поздно, что что-то
произошло.
Невнимание к устойчивости и окружению
Работник просто не заметил препятствие на своем пути или состояние поверхности.
Механически, рутинно выполняемая работа без должного внимания
Участник происшествия занимался рутинной, монотонной деятельностью и в результате отвлекся и не
заметил опасности.
Другие неосознанные нарушения
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ / Условия
№
5
5-1
5-2
5-3
5-4
5-5
5-6
5-7
6
6-1
6-2
6-3
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ/ Условия
УСЛОВИЯ
Проблемы, связанные с системами защиты
Не отвечающие требованиям или недостаточные предохранительные, изолирующие или защитные
устройства
Предохранительные, изолирующие или защитные устройства имелись в наличии, но не обеспечивали
защиты.
Неисправные предохранительные, изолирующие или защитные устройства
Предохранительные, изолирующие или защитные устройства присутствовали, но были неисправны.
Не отвечающие требованиям средства индивидуальной защиты
Средства индивидуальной защиты присутствовали, но не обеспечивали защиты.
Неисправные средства индивидуальной защиты
Средства индивидуальной защиты присутствовали, но не были исправны.
Не отвечающие требованиям системы предупреждения
Были установлены системы предупреждения, однако они не дали предупреждения в момент
происшествия.
Неисправные системы предупреждения
Были установлены системы предупреждения, однако в момент происшествия они были неисправны.
Другие проблемы связанные с системами защиты
Проблемы, связанные с оборудованием, инструментом, транспортными средствами
Неисправное оборудование
Оборудование, на котором или с помощью которого производились работы, было неисправно.
Не отвечающее требованиям оборудование
Оборудование, на котором или с помощью которого производились работы, не соответствовало
требованиям, предъявляемым к данному виду работ.
Неправильно подготовленное оборудование
Оборудование, на котором или с помощью которого производились работы, не было подготовлено
(настроено) в соответствии с инструкцией по эксплуатации или технологической схемой.
56
ОАО АНК «Башнефть»
№
6-4
6-5
6-6
6-7
6-8
6-9
6-10
6-11
7
7-1
7-2
7-3
7-4
7-5
7-6
7-7
7-8
7-9
7-10
8
8-1
8-2
8-3
8-4
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ/ Условия
Неисправные инструменты
Инструмент, с помощью которого производились работы, был неисправен.
Не отвечающие требованиям инструменты
Инструмент, с помощью которого производились работы, не соответствовал требованиям,
предъявляемым к данному виду работ.
Неправильно подготовленные инструменты
Инструмент, с помощью которого производились работы, не был подготовлен (настроен) в соответствии с
инструкцией по эксплуатации или технологической схемой.
Неисправное транспортное средство
Происшествие произошло по причине технически неисправного транспортного средства.
Транспортное средство, не отвечающее типу выполняемых работ
Происшествие произошло при использовании транспортного средства, не предназначенного для данного
вида работ, например: при перевозке людей с помощью неподготовленного грузового автомобиля.
Неправильно подготовленное транспортное средство
Транспортное средство было предназначено для использования в конкретных целях, но не прошло
соответствующей подготовки. Например: не были установлены зимние шины.
Скрытые дефекты
Происшествие было вызвано скрытым дефектом оборудования, инструментов или транспортных средств,
о котором участники происшествия не могли знать или определить его.
Другие проблемы, связанные с оборудованием, инструментом, транспортным средством
Незащищенность от воздействия опасных природных или производственных факторов
Огонь или взрыв
Причиной происшествия явилось непредусмотренное технологическим процессом воздействие огня и/или
взрыва.
Шум
Причиной происшествия явилось непредусмотренное технологическим процессом воздействие шума.
Вибрация
Причиной происшествия явилось непредусмотренное технологическим процессом воздействие вибрации.
Электрическое напряжение
Причиной происшествия явилось непредусмотренное технологическим процессом воздействие разницы
электрических потенциалов.
Излучение
Причиной происшествия явилось воздействие излучения: высокочастотного лазерного, ионизирующего
излучения и т.д.
Экстремальные температуры
Причиной происшествия явилось воздействие экстремальных температур.
Опасные химические вещества
Причиной происшествия явились крайне опасные химические реагенты, применяемые в технологическом
процессе, например, агрессивные, токсичные или экологически опасные химикаты.
Механические источники опасности
Причиной происшествия явились острые края оборудования, движущиеся или вращающиеся части
оборудования и т.д.
Ураган или иные природные катаклизмы
Происшествие было прямым или косвенным результатом шторма, торнадо, урагана, града и т.д.
Другие опасные природные или производственные факторы
Состояние рабочего места / рабочая обстановка.
Беспорядок или мусор
Рабочее место или зона выполнения работ содержались в беспорядке и не убирались.
Скользкий пол или проход
Причиной происшествия явилась скользкая поверхность пола или в проходах на рабочем месте или в зоне
производства работ.
Скученность или ограниченное пространство
Причиной происшествия явилась неудачная компоновка рабочего места, недостаточно проходов или
подходов к оборудованию или инструментам, или они слишком узки, или было выделено не достаточно
площади или пространства для производства данного вида работ.
Недостаточное или избыточное освещение
Причиной происшествия явилось воздействие не отвечающего соответствующим требованиям
освещения.
57
ОАО АНК «Башнефть»
№
8-5
8-6
8-7
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ/ Условия
Не отвечающая требованиям вентиляция
Происшествие произошло по причине не отвечающей требованиям вентиляции: она была
(что привело к повышению температуры воздуха рабочей зоны, снижению концентрации
повышению концентрации химических веществ и т.п.) или избыточной (что привело
наличию в воздухе пылевых примесей и т.п.).
Не отвечающая требованиям организация рабочего места
Плохой доступ к инструментам или объектам, плохая эргономика рабочего места или
недостаточный для выполнения работы обзор и т.п.
Другие факторы, связанные с рабочим местом / обстановкой
недостаточной
кислорода или
к сквознякам,
рабочей зоны,
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
№
1
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5
1-6
1-7
1-8
1-9
2
2-1
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
Физическое состояние
Постоянные физические дефекты / хронические заболевания
Происшествие произошло в связи с тем, что участник происшествия имел постоянный физический
дефект, например, зрения, и не смог увидеть детали на большом расстоянии или не смог обнаружить
аварийный сигнал на панели управления. При этом он был допущен до выполнения работы, несмотря на
этот дефект.
Временные физические дефекты вследствие травмы, заболевания, приема лекарств
Происшествие произошло в связи с тем, что участник происшествия не смог его избежать по причине
имеющихся физических дефектов заболевания, но был допущен до работы, не смотря на их наличие.
Несоответствие физических способностей работника характеру выполняемых работ
Выполняющий работу работник не обладал достаточным ростом или силой, чтобы безопасно выполнить
работу, например, не мог достать, не мог поднять и при этом был допущен к работе, при которой
произошло происшествие.
Усталость
Участник происшествия чувствовал усталость в связи с объемом работы или отсутствием отдыха,
например, он работал слишком долго без отдыха, работал за пределами нормальной продолжительности
своей смены, долгое время работал в две смены или не отдыхал в течение длительного периода
(например, работал без выходных более недели).
Снижение работоспособности, внимания вследствие влияния внешних факторов (температура, давление,
содержание кислорода)
Происшествие вызвано тем, что участник происшествия не мог безопасно выполнять работу, находясь
под воздействием внешних факторов, неизвестных вследствие недостаточного или не проведенного
должным образом анализа рисков.
Алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение
Было определено, что участник происшествия находился в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения, однако он не был отстранен от выполнения работ.
Плохая память
Участник происшествия получил достаточное обучение, но во время происшествия не понял, как нужно
выполнять работу, или не смог вспомнить о том, что нужно сделать. При этом его руководителю было
известно о такой его особенности.
Плохая координация или замедленная реакция
Хотя участник происшествия точно знал, что делать, он не смог скоординировать все необходимые
действия или отреагировал слишком медленно. При этом его руководителю было известно о такой его
особенности.
Другое
Психическое состояние
Эмоциональное возбуждение или перенапряжение
Происшествие произошло в связи с тем, что работник находился в состоянии эмоционального
возбуждения или перенапряжения, в связи с работой или по личным причинам, которые повлияли на его
эмоциональное состояние.
58
ОАО АНК «Башнефть»
№
2-2
2-3
2-4
2-5
2-6
2-7
2-8
2-9
2-10
2-11
2-12
3
3-1
3-2
3-3
3-4
3-5
3-6
3-7
4
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
Страхи или фобии
Происшествие произошло в связи с тем, что у работника имелись определенные страхи или фобии,
например, он мог испытывать страх при работе на высоте, подъеме по лестнице, испытывать
клаустрофобию и т.д., это не было учтено его руководителем при планировании работ.
Озабоченность проблемами
Участник происшествия был озабочен собственными проблемами и не сконцентрировался на
выполняемой работе, например, у него были проблемы дома или на работе.
Чувство разочарования или расстройства, подавленность
Происшествие произошло в связи с тем, что работник был чем-то расстроен, например, не получил
повышения или премию, на которую рассчитывал, не получал одобрения от своего непосредственного
руководителя, старался изо всех сил, но не видел результатов своей деятельности и т.д., или в процессе
выполнения работы, работник находился в подавленном состоянии и, вследствие этого, не смог уделить
должного внимания вопросам обеспечения безопасности.
Боязнь неисполнения приказа руководителя
Работник понимал, что идет на риск, однако выполнял работу, следуя приказу своего руководителя,
находясь под давлением с его стороны.
Боязнь потери премии, зарплаты
Работник понимал, что идет на риск, однако выполнял работу, потому что от выполнения именно этой
работы напрямую зависели его зарплата или премия.
Гордость, бравада, боязнь показаться трусом
Работник осознавал, что идет на риск, однако выполнял работу, опасаясь обвинений в трусости или с
целью бравады своей смелостью.
Бессмысленная или унизительная работа
Работник считал, что выполняемая работа бессмысленна или унизительна и поэтому не отдал должного
внимания вопросам обеспечения безопасности.
Крайность суждений/необходимость принять быстрое решение
Выполняемая работа требовала своих суждений и необходимости принятия быстрых решений, что
привело к стрессу, например, нужно было быстро принять решение, большая важность решения для
конечного результата, недостаточная информация для принятия решения.
Чрезмерная концентрация внимания/ослабление восприятия
Рабочая среда способствовала происшествию, поскольку работа требовала большой концентрации.
Например, работник был так поглощен работой, что не сумел распознать опасность.
Состояние повышенной успокоенности
На работника отрицательно повлияли монотонные или повторяющиеся операции.
Другое
Поведение
Поощряется неправильный поступок
Хотя непосредственный руководитель знал, что работник не соблюдал требования и инструкции по ОТ,
ПБ и Э, но он поощрил этого работника, потому что работа была выполнена быстро. Работник также мог
пренебречь требованиями ОТ, ПБ и Э, чтобы неприятная для него работа закончилась быстрее.
Негативный пример руководителя
Непосредственные руководители демонстрировали отрицательный пример отношения к вопросам ОТ, ПБ
и Э при выполнении работы перед своими работниками.
Безразличие руководителя
Руководитель работ не уделял должного внимания состоянию работника, тому, как он выполняет работу.
Негативный пример коллег, товарищей
Коллеги по работе демонстрировали отрицательный пример отношения к вопросам ОТ, ПБ и Э при
выполнении работы совместно с участником происшествия.
Агрессивность, хамство
Участник происшествия проявил агрессивность, что привело к возникновению данного происшествия.
Агрессивность участника происшествия была известна руководителю, но не учитывалась им при
планировании работ.
Руководитель заставляет спешить
Происшествие произошло в связи с тем, что непосредственный руководитель дал ясно понять, что
скорость выполнения работы имела большее значение, чем соображения безопасности.
Другое
Уровень квалификации.
59
ОАО АНК «Башнефть»
№
4-1
4-2
4-3
5
5-1
5-2
5-3
5-4
5-5
6
6-1
6-2
6-3
6-4
6-5
6-6
6-7
6-8
6-9
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
Недооценка требуемой квалификации
Участник происшествия или его руководитель считали, что у участника происшествия была достаточная
квалификация для выполнения работы, но фактически ему не хватило требуемых навыков.
Недостаточно практических навыков
Участник происшествия имел достаточную теоретическую подготовку, однако полученные знания не
были закреплены практически, стажировка была недостаточной, хотя, возможно, и проводилась.
Другое
Политики, стандарты, правила, процедуры, инструкции
Отсутствие Политик/ Правил/ Процедур / Инструкций
Необходимые для обеспечения производственного процесса Политики, Правила, Процедуры или
Инструкции не были разработаны.
Неадекватные, неконкретные, противоречивые Политики/ Правила/ Процедуры/ Инструкции
Необходимые для обеспечения производственного процесса Политики, Правила, Процедуры или
Инструкции были разработаны, однако не были доведены до конкретных исполнителей, либо не были ими
поняты.
Отсутствие, недостаточность внедрения Политик/ Правил/ Процедур/ Инструкций
Необходимые для обеспечения производственного процесса Политики, Правила, Процедуры или
Инструкции были разработаны, однако не прошли процесс внедрения.
Плохая доступность Политик/Правил/Процедур/ Инструкций, их отсутствие на рабочем месте
Необходимые для обеспечения производственного процесса Политики, Правила, Процедуры или
Инструкции не были доступны непосредственным исполнителям или их линейным руководителям.
Другое
Организация, лидерство, мотивация, контроль
Противоречивость ролей / сфер ответственности
Задача не была четко определена, не были даны точные указания. Это может включать нечеткие
отношения отчетности, неясные разграничения ответственности, плохое делегирование полномочий или
конфликтные ситуации, когда за один вопрос несут ответственность несколько человек.
Не отвечающее требованиям лидерство
Работник, непосредственно ответственный за обеспечение контрольных и консультативных функций по
ОТ, ПБ и Э, не выполнил свои обязанности в полной мере для обеспечения безопасной работы. Это может
включать либеральное отношение к нарушениям, слабую отчетность по вопросам ОТ, ПБ и Э, отсутствие
обратной связи, плохое знание условий на рабочих местах или недостаточное стимулирование по
вопросам ОТ, ПБ и Э.
Недостатки планирования
Происшествие произошло потому, что работы не были должным образом спланированы.
Неадекватное определение источников опасности на рабочем месте и/или уровней их риска
Причиной происшествия явилась неспособность принять меры или правильно отреагировать на отчет о
возможности ущерба, например, провести анализ безопасности работ (оценку риска).
Отсутствие должного внимания к источникам опасности/инцидентам
Ранее был определен источник опасности или произошло происшествие, что должно было привлечь
внимание к проблеме, однако корректирующие действия не были приняты – не проведена
предварительная оценка риска выполняемых работ.
Отсутствие, недостаточность мотивации работать безопасно
Приоритет производственных или временных задач создал мотивацию пренебрежения требованиями ОТ,
ПБ и Э.
Неадекватная система управления изменениями
Происшествие произошло в связи с тем, что система или Стандарт управления изменениями не
существовали или были неполными для того, чтобы провести оценку, задокументировать и объяснить
персоналу изменения, которые влияют на процесс.
Не отвечающая требованиям система отчетности о происшествиях/ расследовании происшествий
По происшествиям, которые произошли на предприятии, не соблюдались правила и процедуры
отчетности и расследования. Поэтому уроки и рекомендации, которые могли бы предотвратить подобные
происшествия, не разрабатывались, или не было системы отслеживания принятия мер по происшествиям,
или не обсуждались результаты расследований.
Отсутствие оценки квалификации подрядчика
С подрядной организацией был заключен договор на выполнение работ, однако не была проведена
предварительная оценка ее квалификации.
60
ОАО АНК «Башнефть»
№
6-10
6-11
6-12
6-13
6-14
6-15
7
7-1
7-2
7-3
7-4
7-5
7-6
7-7
7-8
8
8-1
8-2
8-3
8-4
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
Не отвечающая требованиям оценка квалификации подрядчика
Предварительная оценка квалификации подрядчика была проведена, но при этом не были учтены слабые
стороны данной подрядной организации в части обеспечения выполнения требований по ОТ, ПБ и Э.
Нарушение процедур выбора, привлечение несогласованного подрядчика, неправильный выбор
Выбор подрядчика был проведен без сбора всей необходимой информации или без надлежавшего
рассмотрения возможностей обеспечения подрядчиком требований по ОТ, ПБ и Э.
Отсутствие контроля/аудита/проверок
Не осуществлялся контроль за соблюдением требований по ОТ, ПБ и Э, не проводились аудиты или
проверки работы системы ОТ, ПБ и Э.
Не отвечающий требованиям контроль/аудит/проверки
Контроль, аудит или проверки по ОТ, ПБ и Э проводились, но не в соответствии с установленными
правилами их проведения.
Текучесть кадров
Предприятие не в состоянии создать привлекательные условия труда для своих сотрудников, что
приводит к частой их смене вследствие увольнений и, как результат, к проблемам с их обучением,
стажировкой и мотивацией работать качественно и безопасно.
Другое
Обучение, передача знаний
Не обеспечено обучение
Для конкретного работника не было проведено обучение по определенной теме. Причинами этого могли
быть неспособность определить необходимость обучения, надежда на то, что обучение проводилось в
прошлом, изменение методов работы или сознательное решение не проводить обучение.
Неадекватное обучение
Некоторое обучение было проведено, но необходимая передача знаний не была выполнена.
Потенциальные причины могут включать слабую разработку программы обучения, целей обучения,
плохие программы инструктажей, недостаточные усилия инструктора при начале обучения или
неспособность определить, усвоили ли обучающие лица материал.
Не обеспечена стажировка, практика
Происшествие произошло в связи с тем, что непосредственный руководитель или более опытный коллега
не являлись наставниками для нового работника.
Недостаточная стажировка по квалификации
Стажировка и практика для конкретного участника были организованы и проводились, но явились
недостаточными.
Недостаточная практика вследствие редкого исполнения работ
Работник прошел обучение для выполнения работы, но операция, при которой произошло происшествие,
производилась очень редко или участник происшествия редко этим занимался.
Отсутствие инструктажей
Не проводились инструктажи по ОТ и ПБ.
Неадекватные инструктажи
Инструктажи по ОТ и ПБ проводились, но не соответствовали установленным требованиям.
Другое
Информирование, коммуникация, координация, средства связи
Совещания не отвечают требованиям или не проводятся
Совещания по ОТ, ПБ и Э не проводились или на них не обсуждались вопросы ОТ, ПБ и Э, относящиеся к
происшествию.
Отсутствие горизонтальной связи, координации между бригадами, сменами, работниками
Происшествие произошло в связи с тем, что не было общения или должного общения между
работниками.
Отсутствие вертикальной связи, координации внутри организации
Происшествие произошло в связи с тем, что не было должного общения между руководителем и
работниками.
Отсутствие координации между различными организациями
Происшествие произошло в связи с тем, что одновременно производимые несколькими организациями
работы не были скоординированы.
61
ОАО АНК «Башнефть»
№
8-5
8-6
8-7
8-8
8-9
8-10
8-11
8-12
8-13
9
9-1
9-2
9-3
9-4
10
10-1
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
Отсутствие средств коммуникации, связи
Происшествие произошло в связи с тем, что отсутствовали необходимые средства коммуникации
(телефоны, компьютеры, почта, пейджинговая система на случай чрезвычайной ситуации, магнитофоны,
проекторы слайдов).
Неадекватные средства, методы коммуникации, связи
Происшествие произошло в связи с тем, что средства коммуникации не позволяли полностью и четко
передавать необходимую информацию.
Помехи при передаче сообщений
Устное распоряжение не было правильно передано в связи с тем, что присутствовал шум или помехи.
Искаженная информация, неправильные, неадекватные инструкции
Происшествие произошло в связи с тем, что необходимая для безопасного производства работ
информация была искажена, вследствие чего полученные инструкции стали неадекватными.
Отсутствие
стандартной,
однозначной
терминологии,
визуальной
передачи
информации,
предупреждающих знаков
Происшествие произошло в связи с тем, что необходимая для его предотвращения информация не
достигла цели по причине использования непонятных предупреждающих знаков, табличек, применении
непонятной терминологии.
Слишком длинные, запутанные или короткие, недостаточные сообщения
Происшествие произошло в связи с тем, что сообщение было слишком длинным или не включало
достаточно информации.
Не используется метод подтверждения, что информация принята, задание понято
Устное распоряжение было неправильно понято и выполнено так, как понято в связи с тем, что от
работника не потребовали подтверждения того, что он понял задание.
Неадекватное документирование
Происшествие произошло в связи с тем, что необходимая для его предотвращения информация не была
должным образом задокументирована.
Другое
Технология, проектирование
Не отвечающие требованиям технические решения вследствие сложности, новизны проекта, недостатка
знаний
Причиной происшествия явилось неподходящее техническое решение, недостаточно прочные
строительные материалы, неправильно установленные задвижки, трубопроводы в проходах и т.д.
Не отвечающие требованиям технические решения вследствие недостаточного контроля процесса
проектирования (неадекватное проведение внутренней экспертизы, HAZOP, PHSER и др.)
Причиной происшествия явился недостаточный контроль процесса проектирования.
Не отвечающие требованиям технические решения вследствие игнорирования замечаний внутреннего
контроля
Причиной происшествия явилось игнорирование замечаний со стороны внутреннего контроля.
Другое
Инструменты, оборудование, транспортные средства, материалы
Недостаточное количество материалов, инструмента или оборудования
Происшествие произошло в результате недостатка в материалах, инструменте или оборудовании.
Ошибочный выбор, заказ вследствие недостатка знаний
Недостаток знаний привел к заказу неправильного материала, инструментов или оборудования, что
привело к происшествию.
Ошибочный выбор, заказ вследствие неверного оформления заказа
Поставка материала, инструментов или оборудования была следствием неверного оформления заказа, что
привело к происшествию.
Отсутствие сертификации, паспортизации
Поставленные материал, оборудование или инструменты не сопровождались требуемыми паспортами,
сертификатами, что привело к происшествию.
Неверная идентификация, неадекватная информация об опасностях оборудования, материалов
Паспорта безопасности материалов, инструкции по эксплуатации оборудования и инструментов не
содержали достаточно информации об их безопасном использовании, что привело к происшествию.
Несоответствующая упаковка, транспортировка
Материалы, оборудование или инструменты не были должным образом упакованы или неправильно
транспортировались к месту выполнения работ, что привело к происшествию.
62
ОАО АНК «Башнефть»
№
10-7
10-8
10-9
10-10
10-11
10-12
10-13
10-14
10-15
10-16
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ
Отсутствие проверки при получении
Соответствующие проверки оборудования, материалов и инструментов не производились при получении,
что привело к происшествию.
Неадекватная сборка, наладка, настройка
Оборудование и инструменты были собраны, налажены или настроены не в соответствии с их
инструкциями по эксплуатации, что привело к происшествию.
Неадекватный ремонт
Ремонт оборудования или инструментов был произведен либо неквалифицированно, либо в нарушение
требований инструкций по их эксплуатации, что привело к происшествию.
Неадекватное обслуживание, хранение
Обслуживание или хранение оборудования, инструментов или материалов производились не в
соответствии с инструкциями по эксплуатации или паспортами безопасности, что привело к
происшествию.
Нарушение режима использования эксплуатации, ненадлежащее обращение
При работе с инструментами или оборудованием не соблюдались требования инструкций по
эксплуатации или паспортов безопасности. Например, превышалась установленная максимальная
нагрузка или был установлен факт использования за пределами установленного для инструментов или
оборудования эксплуатационного диапазона температур, что привело к происшествию.
Отсутствие своевременной экспертизы, проверки, поверки в период эксплуатации
Установленные нормативами осмотры, проверки, поверки и экспертизы не проводились согласно
установленным требованиям, что привело к происшествию.
Использование оборудования, инструментов, материалов с истекшим сроком годности / эксплуатации
Оборудование, инструменты и материалы применялись за пределами установленного изготовителем срока
их годности/эксплуатации, что привело к происшествию.
Несоответствие заявленным характеристикам, плохое качество
Характеристики и качество материалов, инструментов и оборудования не соответствовали данным,
заявленным в документации изготовителя, что привело к происшествию.
Неадекватная утилизация
Утилизация оборудования, инструментов или материалов производилась не в соответствии с указанными
производителем требованиями или в нарушение установленного законодательства, что привело к
происшествию.
Другое
63
ОАО АНК «Башнефть»
СТ-44-08-00-01
Стандарт
«Оповещение, регистрация и расследование происшествий в
Для внутреннего
области охраны труда, промышленной безопасности и экологии» использования
ПРИЛОЖЕНИЕ 16. ОБЩИЙ ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОИСШЕСТВИИ
Первый обнаруживший, свидетель,
участник происшествия
Устное оперативное сообщение о
происшествии
Срок: Немедленно
Руководитель подразделения/
объекта/работ
Сообщение о происшествии
диспетчеру, руководителю
службы ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Срок: Немедленно
Принятие первоочередных мер на
месте происшествия
Срок: Немедленно
Диспетчер филиала/ДЗО
Оперативное сообщение о
происшествии
(Приложение 3)
Журнал регистрации
происшествий
(Приложение 4)
Подготовка, согласование сообщения с
руководителем службы ОТ, ПБ и Э, отправка
оперативного сообщения о происшествии в
ДОУ
Срок: не позднее 24 часов с момента
происшествия
И
Регистрация происшествия в журнале
регистрации происшествий
Согласование сообщения с Департаментом ОТ,
ПБ и Э, регистрация происшествия в ДОУ
(Приложение 3)
И
Оповещение руководителей в соответствии с
порядком, установленным в филиале/ДЗО
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Инженер ДОУ
Крупное
Значительное, Незначительное,
Легкое
ИЛИ
Направление информации в Прессслужбу Общества
Руководитель филиала/ДЗО
Руководитель филиала/ДЗО
Личный доклад ВП соответствующего
БН и директору Департамента ОТ, ПБ и
Э
Формирование комиссии по
расследованию происшествия
Срок: не более 2 календарных дней
Президент, первый ВП, старший ВП, ВП
по направлению деятельности блока,
директор ДОТ ПБ и Э
Комиссия
Подготовка и согласование с ДОТ ПБ и Э,
информационного листа «Молнии» по
КП и ЗП
Срок: не более 2 календарных дней
Департамент ОТ, ПБ и Э
Рассылка информационного листа
«Молнии» по КП и ЗП
Расследование происшествия
Срок: не более 15 календарных дней с
момента происшествия
Решение о подготовке пресс-релиза о
КП
Комиссия
Пресс-служба Общества
ВП по блоку, директор ДОТ ПБ и Э
Подготовка и согласование с
Президентом выпуска в СМИ
Пресс-релиза о КП
Формирование комиссии по
расследованию происшествия
Срок: не более 2 календарных дней
Пресс-релиз
Отчет о расследовании КП
Формирование отчета и плана
корректирующих действий
ЗП
НП, ЛП
Комиссия
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Руководитель подразделения
филиала/ДЗО
Расследование происшествия
Срок: не более 15 календарных дней с
момента происшествия
Подготовка, согласование с ДОТ ПБ и Э
уроков и планов действий по ЗП
Подготовка и распространение уроков,
планов действий по НП, ЛП
Комиссия
Департамент ОТ, ПБ и Э
Руководитель подразделения
филиала/ДЗО
Формирование отчета и плана
корректирующих действий
Распространение уроков и планов
действий по ЗП
Председатель комиссии
Руководители филиалов/ДЗО
Рассмотрение отчета и плана действий
по КП на комитете по HSE
Внедрение корректирующих действий
Внедрение корректирующих действий
Руководитель подразделения
филиала/ДЗО
Отчет о реализации корректирующих
действий
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Подготовка, согласование с ДОТ ПБ и
Э, уроков и планов действий по КП
Департамент ОТ, ПБ и Э
Распространение уроков и планов
действий по КП
Контроль реализации и анализ
результативности корректирующих
действий
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Отчет о реализации корректирующих
действий
Отчет о реализации корректирующих
действий
Служба ОТ, ПБ и Э филиала/ДЗО
Контроль реализации и анализ
результативности корректирующих
действий
Департамент ОТ, ПБ и Э
Контроль реализации и анализ
результативности корректирующих
действий
64