Фармакоэкономика эритропоэтинов

Фармакоэкономика эритропоэтинов
Ягудина Роза Исмаиловна
Д.ф.н., профессор, заведующая Лабораторией
Фармакоэкономики НИИ Фармации ММА им.
Сеченова
Сфера применения препаратов
эритропоэтина
Нефрология (пациенты на додиализе,
гемо- и перитонеальном диализе)
Онкологические заболевания
немиелоидного характера
Хирургия и трансплантология (операции,
сопровождающиеся массивной
кровопотерей – например, артропластика)
Пациенты с ВИЧ
Анемия – наиболее частое гематологическое
осложнение злокачественных новообразований
Без лечения
39.7
Лучевая терапия
38.1
Комбинированная
терапия
71.8
Химиотерапия
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% пациентов с анемией
1- Ludwig et al/ EJC 2004, 40; 15: 2293-2306
2- Чиссов и соавт. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году
Москва 2007 г
Анемия различной степени
тяжести отмечается у 39%
онкологических пациентов пр
первичном обследовании и
увеличивается в среднем до
67% в процессе наблюдения1
Наиболее часто анемия
встречается у пациентов,
получающих химио- или
комбинированную терапию1
Количество онкологических
пациентов, нуждающихся в
коррекции анемии, составляет
около1,5 млн человек2
Клинические последствия анемии в онкологии
Снижение эффективности противоопухолевого
лечения1,2:
Гипоксия опухоли снижает вероятность достижения
эффекта лучевой терапии 1
Снижение вероятности достижения эффекта
химиотерапии2
Повышение риска смерти на 65%3
Повышение агрессивности опухоли
Повышение риска развития сопутствующих
заболеваний
1-Brizel et al. Radiot Oncol 1994 53:113-117
2-Tampellini et al. ASCO 2004. Vol.22: 3564. Доказано для колоректального рака
3-Caro et al. Cancer 2001; 91; 2214-2221
Анемия – наиболее частое осложнение у
пациентов с ХБП
Анемия наблюдается у 5-60% больных ХБП в зависимости от стадии; из
пациентов, поступающих на диализ, анемией страдает 95%1
Анемия ускоряет прогрессирование основного заболевания и ускоряет
поступление пациента на ЗПТ 2,3
Падение значений гемоглобина на каждые10 г/л у пациентов на
гемодиализе:3
На 18% увеличивает риск сердечной недостаточности
На 14% увеличивает риск смерти
При низком гематокрите (<33%) риск наступления смерти у пациентов
от сердечно-сосудистых причин на 28% выше4
Коррекция анемии –
жизненно важная терапия у больных ХБП
1
Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской федерации в 1998-2005 гг.
«Нефрология и диализ» 2007, Т.9, №1
2
Silverberg D. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003; 18 [Suppl 2]: ii7-ii12
3
Lefebvre P., Duh M.S., Mody S., Bookhart B., Tak Piech C. The economic impact of epoetin alfa on delaying time to dialysis in elderly patients with chronic kidney disease.
Disease management, Vol.10, №1, 2007, pp.37-45
4
Collins A.J. Aneamia management prior to dialysis: cardiovascular and cost-benefit observations. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003; 18 [Suppl 2]: ii2-ii6
Фармакоэкономическая оценка
использования эритропоэтинов
в онкологии
Экономические последствия анемии:
Анемия на 70% увеличивает общие расходы на
лечение 1
Расходы на лечение онкологических пациентов в течение 6 месяцев
Госпитализация
Скорая помощь
Поликлиника
Лекарственные препараты
Всего
Пациенты с анемией (N=731) Пациенты без анемии (N=2029) Различие
30,639
13,152
233%
588
318
185%
30,354
22,607
134%
2,409
1,324
182%
62,499
36,871
170%
Пациенты с анемией (N=731) Пациенты без анемии (N=2029)
Различие
Количество дней, проведенных в
стационаре, в среднем по группе
Количество дней, проведенных в
стационаре,
госпитализированные пациенты
Вызовы "скорой помощ и"
Поликлиника (дни визитов)
8.0
3.3
242%
10.9
1.3
35.5
6.4
0.7
25.1
170%
186%
141%
Количество лекарственных
назначений
25.0
18.6
134%
Lyman et al., Value in health, 2005, Vol. 8, N2
Экономические последствия анемии
Увеличение количества визитов скорой медицинской
помощи более чем в 2 раза1
Увеличение количества госпитализаций в 1,9 раза1
Увеличение количества дней, проведенных в стационаре
в 1,7 раза (10,9 vs. 6,4)1
Увеличение числа лекарственных назначений – на 34%1
Увеличение общих расходов на лечение онкологических
больных в 1,6 раза (на 70%)1
1 -Lyman et al. Value in Health, Volume 8, Number 2, 2005
Основные стратегии коррекции анемии у
онкологических больных
Проведение
гемотрансфузии
Применение
препаратов
эритропоэтина
При выборе стратегии терапии необходимо оценивать:
Клиническую эффективность метода
Безопасность
Соотношение стоимости курса терапии к его эффективности
Гемотрансфузии –
ограниченные возможности применения
Не обеспечивает длительной коррекции уровня
гемоглобина
Частые гемотрансфузии увеличивают риск
возникновения побочных эффектов
Оказывают менее выраженное влияние на
улучшение качества жизни пациентов
Требует госпитализации
Требует длительного времени для проведения
Отказ некоторых пациентов от гемотрансфузии
Осложнения гемотрансфузий
Инфекционные:
15%
14%
52%
2%
8%
6%
Иммунологические:
3%
Инфекции, передаваемые при гемотрансфузии
Посттрансфузионная пурпура
Острая легочная недостаточность
Реакция "трансплантат против хозяина"
Отсроченные трансфузионные реакции
Острые трансфузионные реакции
Вирусные гепатиты (В и С)
Вирусы семейства герпес (ЦМВ, вирус
Эпштейна-Барра)
Ретровирусы (ВИЧ)
Сифилис, малярия и др.
Некорректные переливания компонентов крови
Williamson et al. BMJ 1999; 319: 16-19. Анализ частоты осложнений для 366 случаев
Аллергические (от крапивницы до РТПХ)
Трансфузионные реакции (повышение
температуры тела)
Острый или хронический гемолиз (в том
числе с нарушением функции почек)
Образование антител к форменным
элементам крови
Возможности проведения гемотрансфузии
ограничены нехваткой донорской крови
В России из 1000 человек сдают свою кровь лишь 14, что соответствует
количеству 882 литров крови в год
Необходимое количество эритроцитарной массы для проведения
гемотрансфузии всем нуждающимся в ней пациентам составляет 2,99
млн. литров в год
Ежегодный недостаток эритроцитарной массы может достигать 1,9 млн
литров
Применение препаратов эритропоэтина является единственной
возможностью коррекции анемии у обширного количества
онкологических больных
Белоусов Ю.Б. Медицинский вестник, №16 (401), 2007
Эффективность препаратов эритропоэтина с
точки зрения доказательной медицины
•Длительное и эффективное повышение уровня
гемоглобина1
•Повышение выживаемости в 3-летней перспективе на 26%2
•Повышение качества жизни больных
2,4
•Снижение потребности в гемотрансфузиях с 39,5% до
24,7%2
•Повышение ответа на химиолучевую терапию3
1- Glapsy J et al. J Clin Oncol 1997; 15:1218-34; Gabrilove JL et al. J Clin Oncol 2001,19:
2875-82; Littlewood TJ et al. J Clin Oncol 2001,19: 2865-74.
2 - Ludwig et al. 1993.
3- Glaser et al.. Int. J.Radiation Oncology Biol. Phys.2001.Vol.50, No.3: 705-715
4 – Glapsy, J.Clin.Oncol 1997; 15
Факторы, влияющие на стоимость
терапии анемии у онкологических
больных
Экономические
параметры:
Стоимость ЛС, в т.ч. на
коррекцию побочных явлений
Частота и длительность
госпитализации
Стоимость диагностических
процедур
Частота и стоимость
проведения гемотрансфузии
Затраты на дополнительные
манипуляции и
принадлежности для введения
препарата
Критерии
эффективности:
Скорость достижения
целевого уровня гемоглобина
Уровень гемоглобина после
курса терапии
Процент пациентов, у которых
уровень гемоглобина достиг
целевых значений
Безопасность терапии
Влияние на качество жизни
Стоимость проведения гемотрансфузии
Затраты
Прямые:
Непрямые:
Исследование крови
после донации
1617 руб
Питание и страхование
доноров
263 руб
Проведение
гемотрансфузии
реципиенту
476 руб
Потери из-за пропуска
415 руб
работы донором
Итого: 2771 рубль за одну гемотрансфузию
Затраты, не включенные в анализ: денежные компенсации донорам, расходы на хранение
донорской крови, обработку крови, промывание, изготовление компонентов крови,
перевозку, списание испортившейся крови, меры социальной поддержки для доноров,
сдавших в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном
двум максимально допустимым дозам
1 – Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов, 2003
2 – Прейскурант на оказание медицинских услуг больницы им. Боткина, 2005
Белоусов Ю.Б. Медицинский вестник, №16 (401), 2007
Фармакоэкономическая эффективность Эпрекса
в онкологии по данным зарубежных
исследований
Эффективность затрат при применении Эпрекса
выше на 23%, чем при применении гемотрансфузии
Показатель
Группа лечения
Эпрексом (Э)
Стандарт
(гемотрансфузии)
(Г)
Различия
Повышение гемоглобина*
21.0
3.2
17.8
Повышение качества
жизни, баллы LASA
8.3
-1.0
9.3
Стоимость лечения
7551
1416
6134
Стоимость лечения на
единицу повышения Hb
359,6
442,5
-82,9
Эффективность выше на 23%
Затраты Э/ Hb Э = 356
Затраты Г/ Hb Г= 443
359,6/442,5=0.81
Cremiex, Pharmacoeconomics 1999 Nov 16, 459-472
* От порогоаого уровня 9.6 г/л.
Сравнительный анализ стоимости и
эффективности терапии Эпрексом
в течение 16 недель
Эпрекс
Гемотрансфузия
Необходимое
количество
Стоимость,
руб.
Необходимое
количество
Стоимость,
руб.
48х10 000МЕ
207 704
----
----
2,5
6 929
3,5
9 700
Прием онколога первичный
1
142
1
142
Прием онколога повторный
47
4 474
47
4 474
Клинический анализ крови
4
583
4
583
Биохимический анализ крови
4
2 352
4
2 352
Стоимость
Препарат
Гемотрансфузия
222 184
Итого
17 252
Эффективность
Эпрекс
Гемотрансфузия
Повышение уровня гемоглобина,
г\дл от исходного значения
21
3,2
17
11
Медиана выживаемости пациентов,
месяцы
Белоусов Ю.Б. Медицинский вестник, №16 (401), 2007
Применение Эпрекса является экономически
обоснованным в условиях российской системы
здравоохранения
Клиническая
эффективность
Эпрекс повышает
уровень гемоглобина в
6,6 раза эффективнее,
чем гемотрансфузия
Экономическая
эффективность
Дополнительные
затраты на повышение
уровня гемоглобина на
1г/дл
составляют 11 513 руб.
Медиана выживаемости
пациентов, получающих
Эпрекс, на 6 месяцев
больше, чем у
пациентов с
гемотрансфузией
Стоимость
добавленного года
жизни
составляет 156 836 руб.,
что в 4,4 раза ниже критериев,
рекомендуемых ВОЗ 1
Фармакоэкономическая оценка
использования эритропоэтинов
в нефрологии
Факторы, влияющие на стоимость терапии
анемии у больных ХБП
Клинические параметры
Тяжесть анемии
Раннее начало терапии
Соблюдение режима дозирования
Влияние нозологической принадлежности
(диабет, амилоидоз, пиелонефрит)
Пол и возраст пациента
Адекватность и качество диализа
Терапия препаратами железа, белковоэнергетическая недостаточность, инфекции,
воспаление
Факторы, влияющие на лечение анемии и
требующие увеличения дозы ЭПО
Фактор
Увеличение дозы ЭПО на
Адекватность гемодиализа
100%
Доза диализа / качество
30%
Железо
20–70%
Воспаление
30–70%
Инфекции
30–70%
Locatelli F et al., NDT 2004;19:121–132.
Hecking E, NDT 2004;19:100–107.
Richardson D, NDT 2002;17 Suppl 1:53–59.
Sitter T et al., NDT 2000;15:1207–1211.
Kato A et al., Nephron 2001;89(1):110–112.
Stenvinkel P, NDT 2002;17 Suppl 5:32–37.
Nitta K, Acta Haematol 2002;108;168
Факторы, влияющие на стоимость терапии
анемии у больных ХБП
Стоимость лекарственной терапии –
соотношение «затраты – эффективность»
Экономические параметры
Частота и длительность госпитализации
Стоимость ЛС
Стоимость диагностических процедур
Затраты на дополнительные манипуляции и принадлежности
для введения препарата
Критерии эффективности:
1.
2.
3.
Скорость достижения целевого уровня Hb
Стабильность достижения целевого уровня Hb
Безопасность терапии
Несоблюдение организационныхз аспектов
провоцирует скрытые затраты
Соблюдение непрерывности терапии
Правильная организация обеспечения ЛПУ
лекарственными препаратами; понимание
проблемы «биоаналогов»
Недопустимость замены препаратов
эритропоэтина
Вовлечение первичного звена для обеспечения
преемственности терапии
ХБП на додиализном этапе провоцирует
скрытые затраты
рубли, в мес.
Прямые затраты на лечение пациента с ХПН
в мес., оценка
50,000
45,000
40,000
35,000
30,000
25,000
20,000
15,000
10,000
5,000
0
~ 45 000
лекарства
диализ
0 рублей
на диализе
Пациентам на
додиализной стадии
ХБП плановое лечение
не проводится;
затраты связаны с
лечением осложнений
и более частой
госпитализацией этих
больных 1,2,3
до диализа
Средние затраты на лечение осложнений и госпитализацию больных ХБП
на додиализной стадии составляют от 30 000 рублей в год на пациента
1
Silverberg D. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003; 18 [Suppl
2]: ii7-ii12
2 Collins A.J. Aneamia management prior to dialysis: cardiovascular and cost-benefit observations. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003; 18
[Suppl 2]: ii2-ii6
3
Jones M., Ibels L., Schenkel B., Zagari M. Impact of epoetin alfa on clinical end points in patients with chronic renal failure: A meta-analysis.
24 Kidney
International, Vol.65, 2004, pp. 757-767
Скрытые затраты на додиализном этапе
Сравнение затрат на пациентов с ХБП на разных
стадиях
9
8
7,78
Миллиарды, руб
руб.
7
6
5
4
3
2,30
2
1
0
Затраты на гемодиализных
пациентов
Гемодиализ
кол-во пациентов
затраты в год, руб
Итого в год, руб
1
2
14 400
45 000*12= 540 000
7 776 000 000
Скрытые затраты на пациентов на
додиализном этапе
Додиализный период
274 000 пациентов на IV стадии;
1
госпитализируется 27% - 76 680 чел.
30 000
2 300 400 000
Jones M., Ibels L., Schenkel B., Zagari M. Impact of epoetin alfa on clinical end points in patients with chronic renal failure: A meta-analysis. Kidney
International, Vol.65, 2004, pp. 757-767
2 РДО
- Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью
25
в Российской федерации в 1998-2005 гг. «Нефрология и диализ» 2007, Т.9, №1
Рациональный выбор терапии
анемии у больных ХБП на
додиализном этапе
Эффективность эпоэтинов с точки зрения
доказательной медицины
Применение эпоэтина для коррекции анемии у больных
ХЗП доказательно:
Повышает гемоглобин, гематокрит
Уменьшает риск смерти и риск развития сердечно-сосудистых
осложнений
Снижает количество и длительность госпитализаций, уменьшает
количество госпитализированных больных в течение года
Практически полностью устраняет потребность в
гемотрансфузиях
Замедляет прогрессирование заболеваний почек и продлевает
период до поступления на ЗПТ
Значительно улучшает качество жизни
Снижает затраты на додиализном этапе, при поступлении на ЗПТ
и в первые 6 месяцев диализа
Эпоэтин альфа – снижает прямые затраты на
лечение пациентов с ХБП
Применение эпоэтина альфа на додиализном этапе:
в 1, 7 раза сокращает длительность пребывания в
стационаре (6,5 vs 11 дней)1
На 34% уменьшает прямые затраты на лечение (1443$):2
Затраты
Затраты стационара
Затраты поликлиники
Затраты на лекарства
Прямые затраты всего
Додиализный период, $
ЭПО
Контроль
1 084
2 698
1 059
1 270
636
254
2 779
4 222
34%
1
2
Collins A.J. Aneamia management prior to dialysis: cardiovascular and cost-benefit observations. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003; 18 [Suppl 2]: ii2-ii6
Moyneur E., Bookhart B., Mody S., Fournier A., Mallet D., Duh M.S. Economic impact of pre-dialysis epoetin alfa therapy in anemic patients with chronic kidney
disease. Poster presented on the American Occupational Health Conference (AOHC) 2006; May 7-10, 2006; Los Angeles, CA
Эпоэтин альфа снижает прямые затраты при
поступлении на диализ
Общая экономия средств при поступлении на диализ
составила $2700 в месяц на 1 пациента при постоянном
применении эпоэтина альфа и $1300 в месяц при
непостоянном.
Без Эпрекса
Непостоянно
Постоянно
~$1300
~$2700
Время с момента первого обращения (месяцы)
Collins A.J. Aneamia management prior to dialysis: cardiovascular and cost-benefit observations. Nephrology Dialysis Transplantation, 2003; 18 [Suppl 2]: ii2ii6
Эпоэтин альфа продлевает додиализный
период
Время до наступления диализа у
пациентов с ХБП
Контроль
ЭПО
163
156 дней, p=0.003
Средние месячные затраты при первом
поступлении пациента на диализ
Отсрочка первого диализа у пациентов
группы ЭПО=156 дней
$40 000
$35 000
Контроль
$30 000
ЭПО
$25 000
319
$20 000
$15 000
0
50
100
150
200
250
300
дни до диализа (То - диализ)
350
400
$10 000
$5 000
$-
$ 2 548
$ 10 889
Эпоэтин альфа позволяет экономить до $43 374 за
счет отсрочки начала гемодиализа
Lefebvre P., Duh M, Mody S., Bookhart B., Tak Piech C. The economic impact of epoetin alfa on delaying time to dialysis in elderly patients with chronic kidney disease.
Выбор эпоэтина
Оригинальные
Воспроизведенные
Эритропоэтин альфа
«+» - низкая стоимость
Эритропоэтин бета
«-» - высокий уровень агрегатов
Дарбепоэтин
- степень очистки
- непредсказуемая активность
- повышенная иммуногенность
Эпоэтины: рациональный выбор
Ретропективное, мультицентровое исследование
пациентов на преддиализе
Оценивались 2 группы пациентов
396 пациентов в группе эпоэтина альфа
393 пациентов в группе дарбэпоэтина альфа
•Период лечения – 24 недели
•До исследования лечение эпоэтинами не
проводилось
•Титрование дозы эпоэтинов на основании ответа
на терапию
Papatheofanis F.J., McKenzie R.S.,Mody S.H., Suruki R.Y., Tak Piech C. Dosing patterns, hematologic outcomes, and costs of erythropoetic agents in predialysis
chronic kidney disease patients with anemia. Current Medical Research and Opinion, Vol.22, №5, 2006 pp.837-842
Быстрый гематологический ответ при
применении эпоэтина альфа позволяет
снизить затраты на терапию
Пациенты, достигнувшие
гематологического ответа, %
Клинический эффект
120
EPO
100
80
*
99
*
100
DARB
Затраты на ЛП
100 100
DARB
85
$5 000
*p<0.0001
$4 000
61
60
40
*
40
$3 000
-28%
4 726
3 400
-36%
$2 000
27
20
$1 000
0
$-
4 нед
EPO
$6 000
8 нед
12 нед
24 нед
2 379
1 528
Цены дистрибутора
Цены гос.закупок
Сравнительный анализ результатов терапии:
• Пациенты группы EPO достигли целевого уровня HB значительно
быстрее пациентов группы DARB
• Терапия эпоэтином альфа в среднем на треть дешевле терапии
дарбепоэтином альфа
Papatheofanis F.J., McKenzie R.S.,Mody S.H., Suruki R.Y., Tak Piech C. Dosing patterns, hematologic outcomes, and costs of erythropoetic agents in predialysis
chronic kidney disease patients with anemia. Current Medical Research and Opinion, Vol.22, №5, 2006 pp.837-842
Дополнительные фармакоэкономические аспекты
применения препаратов эритропоэтина
Терапия анемии
при ХБП
Терапия анемии при
онкозаболеваниях
Замедление
прогрессирования
ХПН
Снижение затрат на
комплексную
терапию заболевания
Улучшение ответа на
химиолучевую терапию и
уменьшение агрессивности
опухоли
Улучшение качества жизни
Уменьшение инвалидизации,
социальная реабилитация
Улучшение качества жизни
Высокое качество ЛП и
предсказуемый эффект
Предупреждение затрат на
коррекцию осложнений и
побочных эффектов
Высокое качество ЛП и
предсказуемый эффект
Повышение эффективности
проводимого гемодиализа,
снижение расхода
препарата в фазе коррекции
Быстрая нормализация Hb и
длительное удержание на
целевых значениях
Снижение необходимости
в гемотрансфузиях
Выводы
Отсутствие коррекции анемии приводит к значимым
клиническим и экономическим последствиям
Коррекция анемии у онкологических больных
препаратами эритропоэтина является
широкодоступной, эффективной и экономически
обоснованной в сравнении с гемотрансфузией
Своевременная диагностика и коррекция анемии у
больных ХБП экономят затраты на всех стадиях,
увеличивают время до поступления пациента на
диализ
Рациональный выбор препарата для лечения анемии
должен основываться на современных
фармакоэкономических подходах