МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • ОГЛЯД Особенность системы дыхания и Изолированная недостаточность
advertisement
ZU_2013_respirat_4_fuLL.qxd 17.12.2013 19:22 Page 27 МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • ОГЛЯД www.healthua.com А.И. Ячник, д.м.н., профессор, ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев Кардиогенная пневмопатия: самостоятельная нозологическая форма или синдром? Заболевания органов дыхания и сердечнососудистой системы составляют превалирующее большинство среди болезней человека. Согласно статистическим данным патология сердечнососудистой системы, особенно хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как результат многих патологий сердца, занимает первое место в структуре заболеваемости по данным Фрамингемского исследования и обзоров NHANES [1, 2], а заболевания органов дыхания – соответственно пятое место, сохраняя стойкую тенденцию к увеличению [3]. ХСН – тяжелый, распространенный и часто необратимый клинический синдром, который является результатом многих болезней сердца. ХСН становится причиной более 20% всех госпитализаций лиц старше 65 лет, причем в последние годы количество госпитализаций резко возросло [4, 5]. Десять лет назад в странах Европы пациентов с сердечной недостаточностью (СН) насчитывалось 6,5 млн человек [6]. Очень велик удельный вес больных, у которых признаки СН отмечают при незначительно измененной систолической функции левого желудочка. Удельный вес группы таких пациентов составляет от 15 до 50% [7]. Особенность системы дыхания и системы кровообращения в организме человека состоит в том, что они функ ционируют в тесной взаимосвязи, преследуя единую цель – снабдить ор ганизм кислородом: система дыхания обеспечивает его поступление в кровь, а система кровообращения – доставку с помощью крови до конечного потре бителя в организме. Поэтому патоло гические изменения в одной системе непременно приводят к сбою работы другой, обусловливая изменения в ней. Одним из часто встречаемых в клини ке внутренних болезней состояний яв ляется изменение в системе дыхания при нарушении кровообращения в легких, вызванных патологией сердца. Рассматривая это состояние, необхо димо остановиться на основных его патогенетических и патофизиологи ческих особенностях. В здоровых лег ких лишь небольшое количество, при мерно одна треть фильтруемой жид кости, постоянно просачивается через стенки мелких легочных капилляров (артериол и венул, обеспечивающих систему легочной микроциркуляции) в прилежащий интерстиций. В тех слу чаях когда фильтрация жидкости через микроциркуляторное русло происхо дит быстрее, чем ее элиминация через лимфатическую систему, развивается отек легких. Развитие отека легких мо жет быть острым и хроническим, что и обусловливает различие клинической и рентгенологической картины. В за висимости от отделов преимуществен ного накопления жидкости в легких отек может быть интерстициальным, когда происходит накопление в инте рстициальных пространствах легких, альвеолярным – быстрое накопление в легочном интерстиции – или при пов реждении альвеолярного эпителия, когда жидкость проникает в воздуш ные пространства и заполняет альвео лы [8]. Важная особенность хронического гемодинамического отека легких – он часто сопровождается плевральными выпотами. Жидкость накапливается в плевральных пространствах в тех слу чаях, когда скорость транссудации превышает скорость резорбции ее па риетальными лимфатическими сосу дами. Частой причиной гемодинами ческого отека является острая или хро ническая недостаточность левого же лудочка сердца. Другими кардиологи ческими причинами могут быть тяже лое поражение митрального клапана (стеноз и недостаточность), некоторые врожденные пороки сердца, сопро вождающиеся выраженной систоли ческой или диастолической дисфунк цией левого желудочка сердца [9, 10]. Изолированная недостаточность правого желудочка сердца не приводит к отеку легких. Отек легких является одним из со стояний, которое часто можно диа гностировать дистанционно. Клини ческая картина при этом весьма харак терна: чаще отмечается инспиратор ная одышка, реже – смешанная, а так же кашель с мокротой, ортопноэ с частотой дыхания более 30 в минуту, обильный холодный пот, тотальный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, при аускультации – масса хрипов над легкими, тахикардия, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. Клинически условно выделяют че тыре стадии отека легких: диспноэти ческая, стадия ортопноэ, стадия раз вернутой клиники, крайне тяжелая стадия [11]. С практической точки зре ния важно различать отек легких инте рстициальный и являющийся его про должением и дальнейшим развитием отек альвеолярный. Важным для выработки дальнейшей тактики и проведения лечебных ме роприятий является хронический ин терстициальный отек легких в случаях хронического развития и течения ги перволемии малого круга кровообра щения (митральный стеноз, ХСН) [12]. Из дополнительных методов ис следования для диагностики интерсти циального отека легких наибольшее значение имеет рентгенологический. Данные рентгенографии грудной клет ки при гемодинамическом отеке лег ких отражают физиологические и ана томические основы этого расстрой ства. При этом наблюдается ряд харак терных признаков: усиление легочного рисунка за счет отечной инфильтрации периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, особенно выра женной в прикорневой зоне (наличие лимфатических пространств и обилие ткани в этих областях), и гипостаз в ба зальных отделах, учитывая скопление жидкости преимущественно в нижних отделах легких (особенно у пожилых и ослабленных больных, лиц, длитель ное время находящихся в горизонталь ном положении на спине). В этом случае также характерны следующие проявления: – легочные артерии в верхних отде лах видны отчетливо, так как повы шенное давление в легочных сосудах увеличивает перфузию этих областей; – тень сердца часто расширена, что является отражением дилатации по лостей сердца; – наблюдается субплевральный отек в виде уплотнения по ходу междолевой щели; – часто наблюдаются перегородоч ные линии Керли А (линейные тени в горизонтальном направлении в облас ти верхних долей) и Б (линии в базаль ных отделах, как бы соединяющие реб ра и диафрагму), отражающие отеч ность междольковых перегородок; – часто имеет место правосторон ний экссудативный плеврит [13]. Подобные рентгенологические из менения при бронхолегочных заболе ваниях и синдромах кардиогенного ха рактера, различные по этиологии, па тогенезу и клиническим проявлениям, включая поражения, описываемые как «сердечное легкое» в 90х годах прош лого века, было предложено объеди нить условным термином «кардиоген ные пневмопатии» [14]. Данный тер мин не отражен в международной классификации болезней 10го перес мотра и поэтому не имеет нозологи ческой самостоятельности. Кардио генные изменения в легких – довольно распространенное явление в клинике внутренних болезней. В то же время диагностика их является сложной за дачей – часто трудно определить генез патологических изменений в легких и отличить это состояние от других пато логий. Можно привести пример из ли тературы, когда у девяти больных, без результатно лечившихся по поводу бронхита, бронхиальной астмы, тубер кулеза, саркоидоза и опухоли легкого и предъявлявших жалобы на одышку и кашель, при более тщательном обсле довании в качестве причины указан ных жалоб была установлена сердеч ная патология: инфаркт миокарда, пе рикардит, пороки сердца, киста пери карда [15]. Исходя из разнообразия патогенети ческих механизмов и клинических проявлений патологических измене ний в легких при кардиологических за болеваниях, не существует отдельно взятых симптомов, патогномоничных для того или иного состояния. Необхо дим тщательный анализ всех факто ров, учитывая данные анамнеза, ха рактер жалоб, результатов объективно го обследования, а также данных до полнительных методов исследования: рентгенологических, в том числе и компьютерной томографии, ЭКГ и ЭхоКГ, спирометрии и бодиплетиз мографии, показателей исследования газового состава и кислотноосновно го состояния крови. Как правило, в большинстве случаев этих методов ис следования достаточно для выяснения причины. В некоторых ситуациях до полнительно показано проведение им мунологического исследования с целью выявления признаков аутоим мунного процесса, эндоскопического А.И. Ячник исследования – фибробронхоскопии, а также в обязательном порядке кли нического и биохимического анализов крови. При наличии плеврального вы пота следует выполнить плевральную пункцию с дальнейшим исследовани ем плеврального содержимого: выпот кардиогенного генеза наиболее часто – транссудат. Однако признаки транс судата сохраняются недолго, приобре тая характерные черты экссудата. Дифференциальная диагностика плев ритов состоит в интерпретации цито логических и биохимических данных. Различные нарушения в легких, обус ловленные кардиологическими при чинами, имеют ряд общих симптомов, встречающихся у больных с редкими заболеваниями легких, в частности идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, идиопатическим легоч ным гемосидерозом, саркоидозом, альвеолярным протеинозом и др. При коллагенозах изменения в легких в первую очередь обусловлены пораже нием сосудистой системы. Особенности сердечнососудистого заболевания находят свое отражение в характере изменений, развивающихся в легких. При ИБС наиболее часто из менения в легких развиваются вслед ствие нарастания недостаточности сердца (систолическая и диастоличес кая дисфункция левого желудочка), атеросклеротического поражения со судистого русла и гиперкоагуляции. Характер сердечнососудистого за болевания является основным факто ром, определяющим особенности из менений в легких. Изменения дыхания у этих больных возникают рано и но сят, как правило, компенсаторный ха рактер. Однако часто эти изменения дыхания не являются рациональными. На фоне болевого и психоэмоциональ ного стресса во время приступа стено кардии и активации симпатоадренало вой системы компенсаторная гипер вентиляция не оправдана. У больных с инфарктом миокарда уровень диасто лического давления в легочной арте рии достоверно коррелирует с измене нием функции дыхания (ЖЕЛ) [16]. По мере нарастания недостаточнос ти кровообращения совместное учас тие систем дыхания и кровообращения в процессах компенсации становится все более явным [17]. Нарушения кро вотока в сосудах малого круга кровооб ращения тесно коррелируют с уровнем системного артериального давления [18], а также с изменениями функции внешнего дыхания. Причинами хронического интерсти циального отека легких с соответству ющей рентгенологической картиной могут быть некоторые врожденные по роки сердца (чаще всего митральный Продолжение. Начало на стр. 28. 27 ZU_2013_respirat_4_fuLL.qxd 17.12.2013 19:22 Page 28 МІЖДИСЦИПЛІНАРНІ ПРОБЛЕМИ • ОГЛЯД А.И. Ячник, д.м.н., профессор, ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев Кардиогенная пневмопатия: самостоятельная нозологическая форма или синдром? Продолжение. Начало на стр. 27. стеноз, ASD, VSD, коарктация аорты, стеноз устья аорты, легочной артерии и др.), ревматизм и ревматические по роки сердца, неревматические мио кардиты, кардиомиопатии, длительно существующие нарушения ритма и др. Отличительной дифференциально диагностической особенностью хрони ческого интерстициального отека лег ких в большинстве случаев являются постепенное нарастание клинических симптомов в виде кашля, одышки, ор топноэ; наличие в анамнезе заболева ния сердечнососудистой системы, от сутствие эффекта от антибактериальной терапии, отсутствие по анализам крови признаков острого воспалительного процесса, характерная рентгенологи ческая картина, наличие патологичес ких изменений по данным эхокардиог рафии (при отсутствии соответствую щего анамнеза), характерная клиничес кая картина с наличием признаков СН. К сожалению, в данной ситуации о профилактике говорить не приходит ся, поскольку данные рентгенологи ческие изменения уже являются след ствием ХСН. Лечение ХСН следует начинать с разъяснения пациентам общих реко мендаций и сути предлагаемой меди каментозной терапии. Важное значение имеют общие ре комендации, позволяющие устранить и/или контролировать факторы, спо собствующие усугублению дисфунк ции миокарда: отказ от курения, сни жение массы тела для тучных больных, контроль артериального давления, ли пидного профиля крови, уровня глю козы в крови, отказ от употребления алкоголя; необходимо контролировать потребление жидкости и поваренной соли (снизить потребление жидкости до 1,21,5 л и соли до 3 г в сутки; опти мизировать физические нагрузки; больным IIIIV функционального класса (ФК) НьюЙоркской ассоциа ции сердца (NYHA) следует отказаться от авиаперелетов; беременность паци енткам с ХСН противопоказана; сле дует соблюдать осторожность при наз начении некоторых лекарственных препаратов – не рекомендуется приме нять антиаритмические препараты (особенно 1 класса), нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, большинство антагонис тов кальция), а также избегать больши нства вредных привычек. Медикаментозная терапия: на се годняшний день ингибиторы АПФ яв ляются препаратами выбора при лече нии ХСН, а клинический эффект большинства диуретиков основан на уменьшении объема циркулирующей жидкости в результате реабсорбции натрия и хлора. В то же время диурети ки не следует применять в качестве монотерапии ХСН. Многочисленные мультицентровые рандомизирован ные исследования подтверждают эф фективность блокаторов βадреноре цепторов при лечении больных ХСН. Еще одной группой лекарственных препаратов с доказанной эффектив ностью у данной категории больных 28 являются периферические вазодила таторы, нитросоединения, антагонис ты рецепторов ангиотезина II, антаго нисты альдостерона, антикоагулянты, негликозидные позитивные инотроп ные средства, новые метаболические препараты, ингибиторы цитокинов [19]. Необходимо отметить, что пато логические нарушения кровообраще ния в легких у больных с заболевания ми сердечнососудистой системы на ходят свое отражение в шкале функ циональных классов пациентов – эти проявления характерны для III и IV ФК согласно классификации ХСН NYHA. Изменения в легких, обусловленные патологией сердца – понятие условное и собирательное, объединяющее поли этиологические и полипатогенетичес кие состояния. Больные этой категории наблюдаются под разными диагнозам [20]. Поэтому в пульмонологии и кар диологии, интерпретируя изменения в легких, следует помнить о возможной взаимосвязи и взаимозависимости за болеваний этих систем организма. Литература 1. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epi demiology of heart failure: the Flemingham Study // J Amer. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol. 22, Suppl. A. – P. 6A13A. 2. Schoeken D.D., Arrieta M.I., Leaverton P.E., Ross E.A. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1992. – Vol. 20. – P. 301306. 3. Фещенко Ю.И. Контроль БА и ХОЗЛ: слагаемые ус пеха // Здоров'я України. – 2013. – № 1. – С. 25. 4. Jessup M., Brosena S. Heart failure // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 20072018. 5. Koeling T.M. et al. The expanding national burden of heart failure in the Unaited States; the influence of heart failure in women // Amer. Heart J. – 2004. – Vol. 147. – P. 7478. 6. Matthew J. et al. For the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Investigators. Reduction of cardio vascular risk by regression of electrocardiographyc mark ers of left ventricular hypertrophy by the angiotensin converting enzyme inhibitor ramipril. – 2001. – Vol. 104. – P. 16151621. 7. European Study Group on Diastolic Heart Failure/ How to diagnose diastolic heart failure // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 9901003. 8. Гриппи М.А. Патофизиология легких. Изд. 2е, испр. М.: Издательство Бином, 2008. – 304 с. 9. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практи ческоe руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Изд. 2е, испр. и доп. М.: Изда тельский дом ВидарМ, 2008. – 544 с. 10. Штегман О.А., Терещенко Ю.А. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка – са мостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // кардиология. – 2004. – № 2. – С. 8286. 11. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокар да. Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – 235 с. 12. Евдомикова А.Г. Гиперволемия малого круга кровооб ращения и способы ее компенсации у больных ише мической болезнью сердца, гипертонической бо лезнью и пороками сердца. Автореферат дисс. на со искание учен. степени докт. мед. наук. М., 1995. – 33 с. 13. Соболев В.А., Головской Б.В. Особенности кардио респираторных взаимоотношений при заболеваниях легких с обструктивным и рестриктивным типами нарушения вентиляции // Пульмонология. – 2003. – № 6. – С. 9396. 14. Молотков В.Н., Кубышкин В.Ф. Кардиогенная пнев мопатия. – Выща шк. Головное издво, 1988. – 224 с. 15. Becker H.J., Kober K. Beziehungen Zwischen Kardiologie und Pneumologie // Therapie Woche. – 1976 . – № 19. – S. 83278341. 16. Grey B.A., Hyde R.W., Hodges M. Alteration in lung volume and pulmonary function in relation to hemody namic changes in acute myocardial infarctions // Circulation. – 1979. – Vol. 59. – № 3. – P. 551559. 17. Кубышкин В.Ф. Кардиодинамические фазовые синдромы. – Киев: Здоров'я, 1982. – 192 с. 18. Лазиди Г.Х. Состояние показателей внешнего дыха ния и гемодинамики в большом и малом круге кро вообращения у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 1979. – № 2. – С. 4448. 19. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хро ническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения /Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 1999. – 128 с. 20. Молотков В.Н. Дифференциальная диагностика острых пневмоний, туберкулеза легких и кардиоген ных пневмопатий // Терапевт. архив. – 1979. – № 2. – С. 3034. З У Хронические риниты у детей Одной из актуальных проблем детского возраста являются хронические заболевания носа. Плохо дышащий нос ребенка с постоянными выделениями – наиболее частая причина обращения родителей к отоларингологу. Правильно поставленный диагноз позволяет своевременно назначить адекватную терапию и избежать осложнений заболевания. Каждому периоду жизни человека – от раннего детства до глубокой старости – свойственны определенные заболевания организма, в том числе и полости носа. Они меняются в процессе жизни индивидуума. О возрастных особенностях хронических заболеваний носа и возможных диагностических ошибках мы вели беседу с доктором медицинских наук, профессором Сергеем Михайловичем Пухликом. – Что такое ринит и какие его раз новидности? – Ринит – синдром воспаления слизистой оболочки носа. Под вос палительным процессом понимают ответную реакцию слизистой обо лочки полости носа на воздействие различных неблагоприятных факто ров внешней и внутренней среды ор ганизма, которые превосходят за щитноприспособительные способ ности слизистой оболочки (Г.З. Пис кунов, С.З. Пискунов, 2006). В об щемто правильно, но не совсем, так как не всегда ринит, особенно хро нический, бывает воспалительного происхождения. Ринитом болеют все возрастные группы – от раннего детства до глу бокой старости. Наиболее часто встречается острый ринит, как пра вило, вирусной этиологии. В данном же случае речь пойдет о хроническом рините, для которого четкого обоз начения и тем более единой класси фикации не существует. В 1993 г. был предложен международ ный консенсус (договор) по ринитам, где справедливо изъяли существовавшие С.М. Пухлик ранее (а в головах многих врачей и сегодня) термины «хронический ка таральный ринит», заменив его «ин фекционным», и «вазомоторный ри нит», четко выделив из него «аллер гический» и «идиопатический» (со ответствующий ранее используемо му термину «нейровегетативный» (рис.). Вовсе отсутствует термин «ги пертрофический ринит», диагноз, при котором ранее производили дос таточно калечащие операции – кон хотомии. Думается, что случаи врож денной гипертрофии передних и зад них концов носовых раковин все же иногда встречаются, но как исклю чение, а не один из основных рино логических диагнозов. Если оценить частоту хронических ринитов по этой классификации, то на долю аллергических ринитов при ходится до 70% всей патологии, еще 20% составляют больные так называ емым идиопатическим (у нас – вазо моторным, нейровегетативным) ри нитом, и на все остальные формы хронического ринита приходится ос тавшиеся 10%. Свидетельством еще большей за путанности ситуации служит пред ложенный одним из ведущих рино логов мира V. Lund (1997) термин – ри носинусит, который объединил в одну нозологическую форму ринит и сину сит. Теперь даже острый вирусный Инфекционный ринит • Острый • Хронический: специфический неспецифический Аллергический ринит • Интермиттирующий • Персистирующий Прочие • Идиопатический • Неаллергический эозинофильный ринит (NARES) • Профессиональный • Гормональный • Медикаментозный • Вызванный веществами раздражающего действия • Пищевой • Психогенный • Атрофический Рис. Международная классификация ринитов (1993 г.) Тематичний номер • Листопад 2013 р.
