Лечение дисплазии тазобедренного сустава ОБЗОР
advertisement
ОБЗОР Лечение дисплазии тазобедренного сустава Дисплазия тазобедренного сустава – распростра ненный порок развития у собак. В данной работе приводится обзор возможных вариантов лечения как молодых собак с незрелым скелетом, так и взрослых собак. A. Anderson Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 182–189 DOI: 10.1111/j.17485827.2011.01049.x Принято: 2 февраля 2011 Специализированная ветеринарная клиника Андерсона Аберкромби, 1870 Building, Jayes Park Courtyard, Forest Green Road, Окли, Суррей RH5 5RR ВВЕДЕНИЕ остеоартрита (рис. 2). Хотя гиперподвижность сустава предрасполагает к развитию вторичного остеоартрита, зависимость между остеоартритом и гиперподвижностью варьирует у разных пород [62]. На основании исследования индекса растяжимости (ИР) сустава по рентгеновским снимкам было сделано заключение, что при одинаковой растяжимости сустава риск развития остеоартрита у немецких овчарок в 5 раз выше, чем у золотистых ретриверов, лабрадор-ретриверов и ротвейлеров, вместе взятых [63]. Выраженность клинических проявлений ДТБС сильно варьирует; у многих собак болезнь протекает бессимптомно или симптомы незначительны. Случаи тяжелого течения и сильного ухудшения качества жизни встречаются реже. Такие вопросы, как этиология, патогенез, клиническое и рентгенологическое исследование собак с ДТБС, подробно описаны в литературе и выходят за рамки данной статьи, целью которой был обзор методов лечения этого распространенного заболевания. Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) – распространенный порок развития тазобедренного сустава, характеризующийся гиперподвижностью и последующим развитием остеоартрита. Дисплазия может также развиться в результате изменения морфологии сустава. Время возникновения и прогресс ДТБС зависят от генетической предрасположенности и внешних факторов. Заболевание может развиться у собаки любой породы, однако чаще страдают собаки средних и крупных размеров. Дискомфорт вследствие гиперподвижности сустава обычно появляется в молодом возрасте (от 4 до 8 месяцев) (рис. 1), однако по мере утолщения суставной капсулы, фиброза тканей вокруг сустава и заживления микропереломов дорсальной вертлужной губы [55] обычно наступает клиническое улучшение, и сустав стабилизируется. У собак старшего возраста дискомфорт обычно связан с развитием Целью лечения является уменьшение или устранение болей и, следовательно, улучшение или восстановление нормальной функции конечности. Для замедления прогресса болезни в молодом возрасте применяют как консервативные, так и специфические хирургические методы. Если консервативные меры не привели к достаточному клиническому улучшению, можно попробовать паллиативное хирургическое вмешательство. Решение следует принимать с учетом возраста появления симптомов, тяжести клинических признаков, выраженности изменений на рентгеновском снимке (степени подвывиха сустава и остеоартрита), поведения пациента и возможного его использования, наличия сопутствующих болезней и ортопедических проблем, а также финансовых возможностей владельца. Рис. 1. Рентгеновский снимок таза семимесячной собаки с ДТБС, вентродорсальная проекция Рис. 2. Снимок таза старой собаки с тяжелыми дегенеративными изменениями сустава на фоне ДТБС, вентродорсальная проекция ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 5 A. Anderson Консервативное лечение в молодом возрасте Роль рациона Цель консервативного лечения в молодом возрасте – уменьшить или устранить боль путем сочетания нескольких мер: ограничения нагрузки, контроля веса, применения обезболивающих (обычно нестероидные противовоспалительные препараты – НСПВП) и физиотерапии. Было проведено несколько долговременных исследований для оценки результатов консервативного лечения. По данным Barr and others [3], 76 % владельцев собак (n = 50) с умеренными или выраженными признаками ДТБС на рентгеновском снимке (средний возраст на момент обращения в клинику – 8 месяцев, период наблюдения – 4,5 лет) не отмечали нарушений функции задних конечностей при ходьбе либо сообщали о незначительных или преходящих нарушениях; 19 из этих 50 собак были повторно осмотрены ветеринарным врачом, при этом у 89 % не было обнаружено нарушений походки либо присутствовало лишь незначительное раскачивание таза. Однако Farrell and others [15] получили противоположные результаты: от 42 до 66 % владельцев (n = 74) собак (средний возраст на момент поступления в клинику – один год, медианный период наблюдения – пять лет) указали на наличие симптомов (в зависимости от критерия оценки), а 40,5 % животных требовались НСПВП (в большинстве случаев ежедневно). Из осмотренных ветеринарным врачом 92 % собак хромали; у многих отмечена атрофия мышц тазовых конечностей, ограничение подвижности в тазобедренном суставе и болезненность при разгибании. Однако у 33 % из наблюдаемых животных были другие аномалии тазовых конечностей, расцененные ветеринарным врачом как значительные. В сравнительном исследовании результатов консервативного лечения, тройной остеотомии таза (ТОТ) и хирургической артропластики у собак, которых лечили консервативно, хромота и болезненность были выражены сильнее, также отмечено худшее развитие ягодичных мышц и большая степень ограничения разгибания по сравнению с другими группами [48]. Хотя симптомы обычно были выражены незначительно, владельцы отметили, что собаки, получавшие консервативное лечение, были менее активны, чем те, которых лечили хирургически. К сожалению, малый размер выборки (20 собак) оказался значительным ограничением данного исследования. Продолжительность работы служебных армейских собак в месяцах (к физическим возможностям которых предъявляются более строгие требования по сравнению с домашними) с легкими или умеренными рентгенологическими признаками ДТБС не отличалась от продолжительности работы собак без ДТБС [2], и наличие ДТБС не влекло за собой более раннее прекращение срока службы собак – оводырей слепых [47]. Для лечения ДТБС часто используется физиотерапия, например гидротерапия; как показывает личный опыт, она может давать хороший эффект, однако данных о ее эффективности пока не опубликовано. Показано, что рацион значительно влияет на развитие ДТБС у собак, предрасположенных к этому заболеванию, а также на его частоту, тяжесть и клинические проявления остеоартрита. Молодым лабрадорам в возрасте от 8 недель до двух лет, предрасположенным к ДТБС, давали ограниченный рацион (на 25 % по сравнению с контрольной группой, получавшей корм неограниченно); обнаружено, что в любой момент времени гиперподвижность сустава (при оценке по рентгеновским снимкам) у этих собак была выражена меньше, чем у их однопометников, получавших корм неограниченно [29]. Наблюдение за этими собаками в течение 14 лет показало, что у собак, получавших ограниченный рацион, частота остеоартрита тазобедренного сустава была меньше и болезнь проявлялась позднее, чем у контрольных животных [30, 64]. Показано, что при ограничении калорийности рациона у взрослых собак с избыточным весом и клиническими признаками остеоартрита тазобедренного сустава наступает значительное улучшение, по крайней мере кратковременное [23, 40]. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на опорные суставы, что может способствовать разрушению суставного хряща. Ожирение – известный фактор риска остеоартрита суставов рук у человека, что позволяет предположить возможную роль метаболических факторов [43]. 6 Роль лекарств Для лечения ДТБС и остеоартрита у молодых и взрослых собак используются разнообразные препараты, обзор которых выходит за рамки данной статьи, однако их эффективность и безопасность уже описаны в литературе [1, 25, 57]. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДТБС У МОЛОДЫХ СОБАК Хирургические методы можно разделить на два типа: профилактирующие или ограничивающие развитие ДТБС и последующего остеоартрита и паллиативные, целью которых является уменьшение или устранение болезненности и улучшение функции задней конечности. Хирургические вмешательства, способные предотвратить или ограничить развитие болезни Симфизиодез таза у молодых собак: воздействие на ростовую пластину костей таза электрокаутером с целью термического некроза молодых низкодифференцированных хондроцитов и преждевременного закрытия зон роста [38]. Так как нормальный рост других фрагментов таза сохраняется, это приводит к повороту вертлужной впадины над головкой бедренной кости в вентролатеральном направлении, что улучшает конформацию и стабильность сустава. Этот метод испытывался на морских свинках и собаках; Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 Лечение дисплазии тазобедренного сустава оценке по растяжимости и гиперподвижности сустава) благоприятный эффект симфизиодеза маловероятен [71]; также эта процедура не показана животным с очень низкой предрасположенностью к ДТБС (при индексе растяжимости менее 0,3). Преимущества симфизиодеза заключаются в простоте и быстроте операции, отсутствии необходимости в ортопедических имплантатах и двухстороннем повороте вертлужных впадин; кроме того, операцию можно совместить с ранней кастрацией, которую следует рассматривать как обязательную, учитывая изменение фенотипа. Животные быстро возвращаются к нормальной активности, и осложнения развиваются редко, хотя возможно ятрогенное повреждение структур тазовой полости, особенно прямой кишки и мочеиспускательного канала. исследования показали, что наилучшие результаты коррекции и стабилизации тазобедренного сустава достигаются при проведении операции в молодом возрасте [12, 38, 46, 65]. Несмотря на значительное сужение входа в таз, эта процедура не сопровождается какими-либо очевидными осложнениями (хотя у сук возможны патологические роды). У собак, прооперированных в возрасте старше 18 недель, улучшение конформации тазобедренного сустава было значительно меньше, чем у собак, прооперированных в 15-недельном возрасте или раньше [35], однако у собак очень крупных пород успешная операция возможна в возрасте от 18 до 22 недель в связи с более длительным периодом роста [4]. Результаты нескольких долговременных исследований показали, что симфизиодез не уменьшает пассивную гиперподвижность сустава (при оценке по рентгеновским снимкам) и не предотвращает развитие или прогресс остеоартрита [35, 46]. Если разделить собак по предрасположенности к развитию ДТБС по ряду критериев (индекс растяжимости сустава, субъективная клиническая оценка гиперподвижности сустава и других рентгенологических изменений), наилучший результат достигается у собак с незначительной или умеренной предрасположенностью [71]. В этой категории число собак с рентгенологическими признаками прогресса ДТБС было меньше, чем в контрольной группе, однако в категории собак с наибольшей предрасположенностью к ДТБС значительного улучшения по сравнению с контролем не наблюдалось. Хотя это обнадеживающие результаты для собак с малой или умеренной предрасположенностью к развитию ДТБС, хирургическое вмешательство должно быть проведено в молодом возрасте, и в определенном проценте случаев все же развивается ДТБС с остеоартритом, хотя их тяжесть обычно ниже, чем у собак с такой же предрасположенностью без лечения [71]. У собак с самой высокой предрасположенностью к ДТБС (при Тройная остеотомия таза (ТОТ): концепция разворота костей таза для улучшения покрытия головки бедренной кости была разработана в медицине в 1960-х гг. для лечения врожденного вывиха бедра у детей [56]. ТОТ у собак с ДТБС была впервые описана в 1969 г. [20]. Целью операции является профилактика подвывиха головки бедренной кости путем увеличения ее покрытия дорсальной поверхностью вертлужной впадины, которое достигается остеотомией подвздошной, седалищной и лонной костей (рис. 3 и 4). После остеотомии подвздошной кости необходима стабилизация костной пластинкой, поддерживающей сегмент вертлужной впадины повернутым под желаемым углом [58]. В критериях выбора процедуры имеются некоторые противоречия, в частности относящиеся к степени нестабильности тазобедренного сустава (при оценке по клиническим признакам и рентгеновским снимкам), а также наличия остеоартрита. Предпочтительные кандидаты для этой процедуры – животные с болезненной реакцией при манипуляциях с тазобедренным суставов и хромотой без чрезмерной гиперподвижности при оценке путем смещения бедренной кости в поло- Рис. 3. Рентгеновский снимок таза семимесячного сенбернара с двухсторонней ДТБС, вентродорсальная проекция Рис. 4. Снимок таза собаки, показанной на рис. 3, после ТОТ, в вентродорсальной проекции Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 7 A. Anderson жение подвывиха и последующей репозиции (исследование проводится под глубокой седацией или наркозом) и рентгенологическими признаками подвывиха тазобедренного сустава от легкой до умеренной степени с легкими или отсутствующими признаками остеоартрита в стандартной вентродорсальной проекции при вытянутом бедре. Некоторые авторы рекомендуют использовать другие рентгенографические методы, например снимок дорсальной поверхности вертлужной впадины, для получения вспомогательной информации при выборе кандидатов для операции [61]. Сообщалось, что признаки дегенерации хряща, видимые при артроскопии, присутствуют у 80 % собак с ДТБС без рентгенологических признаков остеоартрита, однако у животных с самыми тяжелыми повреждениями хряща вероятность обнаружения рентгенологических аномалий выше [21]. Взаимоотношения между уже существующими повреждениями хряща и долговременным клиническим результатом ТОТ пока не установлены, хотя вероятно, что остеоартрит будет прогрессировать. В ранних работах с описанием ТОТ высказывалось предположение, что эта процедура способна остановить и даже обратить развитие рентгенографических признаков остеоартрита [59]. Ряд последних исследований показал, что ТОТ не останавливает развитие или прогресс остеоартрита, особенно при отсутствии постоянных строгих критериев выбора [27, 53]. Возраст на момент хирургического вмешательства влияет на развитие остеоартрита; у собак в возрасте в среднем 7 месяцев на момент операции вероятность развития остеоартрита в 7 раз меньше, чем у собак, которым провели операцию в 12-месячном возрасте [53], что может быть связано с большей эффективностью ремоделирования суставных поверхностей у собак в более молодом возрасте. Показано, что у собак с уже существующим остеоартритом на момент операции результат (функциональный) получается не хуже, чем у собак без признаков остеоартрита [53]. Со времени первого описания ТОТ в литературе появилось много публикаций, посвященных техническим вопросам хирургического вмешательства и различным техникам. Согласно ранним публикациям, ТОТ приводила к повороту сегмента вертлужной впадины до 900 [59]. Результаты последующего сравнительного анализа разных углов поворота вертлужной впадины in vitro и in vivo показали, что угол более 200 не способствует улучшению площади контакта между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной или уменьшению рентгенологических признаков подвывиха [8, 9, 67]. Кроме того, поворот на угол более 200 значительно уменьшает диаметр входа в таз, повышая риск запоров, и способен ограничить диапазон движений (разгибания, сгибания и отведения бедра) [18]. Кроме того, избыточный поворот может привести к ущемлению шейки бедренной кости в вертлужной 8 впадине и медиальный подвывих тазобедренного сустава [61]. Результаты субъективного клинического исследования большого числа собак после ТОТ описаны в литературе; у большинства собак эффект операции указан как хороший или превосходный, что выражается в уменьшении или исчезновении хромоты и улучшении функции по сравнению с ситуацией до операции [6, 58]. Объективная оценка походки с помощью контактных пластин показала, что для возврата вертикальной силы опоры на оперированную конечность к уровню до операции может потребоваться от 5 до 10 недель, а до достижения значения, соответствующего силе опоры здоровой конечности у собак без дисплазии, может потребоваться до 28 недель [39]. Однако в ходе нашего исследования нам не удалось показать какого-либо улучшения силы опоры на землю после двухсторонней ТОТ по сравнению с собаками с дисплазией, получавшими консервативное лечение [49]. Усиление опорной функции неоперированной конечности может привести к ускорению ремоделирования и дегенеративным изменениям, таким образом, при необходимости двухстороннего вмешательства интервал между последовательными операциями должен быть как можно короче (несколько недель), либо по возможности следует оперировать обе стороны за один раз [6]. Описан ряд осложнений ТОТ, включая запоры вследствие сужения тазового канала, повреждение седалищного и срамного нервов и нарушение мочеиспускания в результате сдавливания мочеиспускательного канала ветвями лонной кости [45, 61]. Чрезмерный поворот сегмента вертлужной впадины может привести к ущемлению костной ткани шейки бедра и нарушению походки. Распространенными осложнениями является ослабление винта, способное ухудшить функцию конечности [22], несоответствие между сегментами подвздошной кости и неудачная операция. Результаты большинства исследований показывают, что ослабление винта чаще встречается в краниальном сегменте подвздошной кости, чем в каудальном [11, 22, 54], однако это можно свести к минимуму, вводя винты на максимальную глубину в толщу крестцовой кости [75]. Установка дополнительной пластины в вентральной части подвздошной кости позволяет снизить вероятность ослабления винтов [16]. Недавно была описана двойная остеотомия таза с техникой, сходной с техникой ТОТ, но с остеотомией только подвздошной и лонной костей [72]. Сообщается, что заболеваемость при этой процедуре ниже, чем при ТОТ, в связи с большей стабильностью таза благодаря сохранению седалищной кости [72]. В качестве дополнительной процедуры у пород, предрасположенных к укорочению шейки бедренной кости, рекомендовалось удлинение шейки бедренной кости (увеличение расстояния от головки бедренной кости до большого вертела) в целях улучшения механической функции ягодичных мышц [61]. Эффективность этой процедуры пока не установлена. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 Лечение дисплазии тазобедренного сустава ПАЛЛИАТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ПАЛЛИАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Денервация капсулы тазобедренного сустава Резекционная артропластика Денервация капсулы тазобедренного сустава описана как метод паллиативного лечения болей, связанных с ДТБС. Процедура заключается в кюретаже краниодорсального края тазобедренного сустава с рассечением микроскопических нервов, иннервирующих капсулу, возможно, в сочетании с подъемом капсулы сустава в вентральном направлении. Сообщается, что результаты сильно варьируют и улучшение наступает в 50–96 % случаев [31, 34]; анализ походки показал улучшение опорной функции конечности у значительного числа собак [34]. Число возможных осложнений этой процедуры невелико, и она может оказаться действенным вариантом лечения, хотя вероятен прогресс остеоартрита. Резекция головки бедренной кости и шейки приводит к псевдоартрозу с ремоделированием вертлужной впадины и проксимальной части бедренной кости, продолжающейся в течение года после операции. Данные литературы о влиянии массы тела на исход в основном согласуются между собой; у мелких собак результат получается лучше, чем у крупных [13, 17, 41]. Однако некоторые авторы сообщают об удовлетворительном или плохом результате у собак с относительно низким средним весом (12–17 кг) [17]. Лучшие результаты для собак с ДТБС примерно таких или более крупных размеров описаны в работе Berzon and others [5], но меры оценки исхода в ней менее строгие, кроме того, оценка состояния после операции производилась владельцами. К сожалению, большая часть собак, поступивших в клинику в связи с ДТБС в любом возрасте, имела массу тела более 20 кг; известно, что у собак с такой массой результаты артропластики варьируют сильнее, чем у более мелких. В работе Plante [48, 49] сообщается, что двухсторонняя резекционная артропластика была эффективнее консервативных мер, однако результаты были хуже, чем после ТОТ. Описаны разные варианты хирургической техники, включая применение мышечных петель [66], но ни один из них не влиял на долговременный исход [32, 41], хотя у небольшого числа собак отмечено лучшее использование конечности до трех недель после операции по сравнению с собаками без мышечных петель [52]. Распространенные длительные проблемы включают непрекращающуюся хромоту, дискомфорт после интенсивных физических нагрузок, ригидность в холодной воде и затруднения при прыжках и подъеме по лестнице. При повторном осмотре часто обнаруживаются такие признаки, как ограниченная способность к разгибанию и боль при разгибании бедра, укорочение конечности и атрофия мышц, чаще у крупных пород [13]. Нестабильность коленной чашки (оперированной и неоперированной конечностей), по-видимому, более распространена у мелких пород, но редко имеет клиническое значение [13]. Резекционная артропластика позволяет достичь хороших результатов, но успех, скорее всего, будет зависеть от таких факторов, как темперамент, масса тела и конформация, тяжесть атрофии мышц на момент проведения операции, а также физическая активность после операции. Лучшие результаты получаются при проведении операции в более молодом возрасте и при хорошей мышечной массе. Физиотерапия и гидротерапия после операции могут оказать очень благоприятный эффект, однако их эффективность еще предстоит подтвердить соответствующими исследованиями. Паллиативные хирургические вмешательства, описанные в литературе, но редко применяющиеся на практике Артропластика с созданием костного навеса была разработана как метод лечения собак со слишком выраженными диспластическими изменениями, которым не подходит ТОТ, или при невозможности полной замены тазобедренного сустава из-за финансовых ограничений. Процедура заключается в установке блока и волокон из биосовместимого остеокондуктивного полимера дорсальнее тазобедренного сустава в целях улучшения стабильности сустава и роста кости внутрь с образованием костного «навеса» или расширением края вертлужной впадины [26]. Хотя описаны некоторые клинические улучшения после данной процедуры [26, 42], впоследствии было обнаружено, что полимер не является остеокондуктивным и способен вызывать реакции организма на инородное тело [68], поэтому данную процедуру нельзя отнести к плановым. Для увеличения площади контакта головки бедренной кости с вертлужной впадиной была разработана межвертельная остеотомия бедра путем варизации, разворота в нормальное положение и медиализации головки и шейки бедренной кости [51]. Это достигалось удалением клиновидного фрагмента с медиальной стороны проксимального участка бедренной кости непосредственно дистальнее большого вертела и стабилизацией результата остеотомии пластиной с двумя крючками [51]. Хотя результат операции у 90 % молодых и взрослых собак был указан как хороший или превосходный [14, 73], она не позволяет предотвратить прогресс остеоартрита [7] и применяется редко. Описан ряд других паллиативных процедур, включая миотомию или миоэктомию гребешковой мышцы [69] и пластику дорсального края вертлужной впадины [60], однако эти процедуры не влияют на прогресс остеоартрита и производятся редко. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 9 A. Anderson Рис. 6. Джек8рассел8терьер (5 кг) с дисплазией левого тазобедренного сустава Рис. 5. Рентгеновский снимок таза взрослой собаки после полной замены тазобедренного сустава цементным протезом, в вентродорсальной проекции Рис. 7. Рентгеновский снимок таза собаки, показанной на рис. 6, после полной замены тазобедренного сустава цементным протезом, в вентродорсальной проекции Полная замена тазобедренного сустава (ПЗТБС) мальной системе для замены тазобедренного сустава в разном возрасте и при разном уровне активности все еще предстоит установить и описать. Описаны результаты применения протезов без цемента у молодых животных (4,5–8,5 мес.), при этом частота осложнений была выше, чем у взрослых, при использовании той же системы, однако период восстановления после операции был короче [71]. Также имеются некоторые опасения относительно приживаемости и срока службы протезов, особенно износа полиэтилена компонента вертлужной впадины. У некоторых собак с ДТБС, требующей хирургического вмешательства, толщина костной ткани дорсальнее вертлужной впадины недостаточна, что влечет за собой недостаточное покрытие компонента вертлужной впадины костью. Эту проблему можно решить путем расширения дорсального края вертлужной впадины корково-губчатым трансплантатом из иссеченной головки бедренной кости [50]. По опубликованным данным, в долговременной перспективе функция конечности после этой операции оценивается как хорошая или превосходная (от- Обычно считается паллиативной процедурой, наиболее эффективно облегчающей боль и обеспечивающей наилучшие результаты у собак с ДТБС и остеоартритом. Ее можно проводить в возрасте от 9 до 10 месяцев (после прекращения роста костей в длину), и благодаря совершенствованию конструкции имплантатов нижней границы размера собаки, при котором возможна операция, практически не существует. Вмешательство может быть двухсторонним, хотя односторонняя ПЗТБС обеспечивает приемлемую функцию конечности у 80 % собак с двухсторонней ДТБС [44]. На рынке имеется ряд цементных (рис. 5) и бесцементных систем, однако неясно, каковы их преимущества и недостатки в разных клинических ситуациях. Возможно, что биологическая фиксация предпочтительнее в более молодом возрасте и при более активном стиле жизни. Для пожилых животных, у которых качество костной ткани под вопросом, или при анатомических особенностях, плохо подходящих для фиксации путем плотной посадки, могут лучше подойти цементные системы. Рекомендации по опти- 10 Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 Лечение дисплазии тазобедренного сустава сутствие хромоты или незначительная преходящая хромота) у 91–98 % собак [10, 44, 36, 37]. У 83 % собак меньшего размера (средняя масса 19 кг), которым был установлен миниатюрный протез с костным цементом, исход описан как хороший или превосходный [74]. Для собак менее 12 кг и кошек можно использовать цементную микросистему; сообщается, что она дает превосходный результат в 91 % случаев (медианная масса тела 6,4 кг) [33] (рис. 6 и 7). В литературе описано множество осложнений после установки цементных и бесцементных протезов, включая вывих, инфекцию, асептическое расшатывание, перелом бедренной кости, гранулему в месте контакта с цементом и ослабление (компонент бедра в бесцементных системах) [19, 36, 44]. Вероятность успешного излечения осложнений значительно варьирует в зависимости от их природы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Существует целый ряд возможных методов лечения собак с ДТБС и остеоартритом. Данные о результатах лечения молодых собак с незрелым скелетом противоречивы. Исследований долговременных результатов консервативного лечения очень мало; одно из этих исследований показало, что клинические проявления сохраняются у значительно большего числа собак, чем можно было предположить по данным предыдущих исследований [3, 15]. Однако очевидно, что многие домашние и рабочие собаки сохраняют нормальный уровень активности и не требуют лечения по мере старения. Напротив, число публикаций о хирургическом лечении ДТБС у молодых собак достаточно велико. Обзор литературы показал, что в некоторых исследованиях возможны статистические ошибки или недостатки планирования [28]. Раннее хирургическое вмешательство при соответствующих условиях способно уменьшить тяжесть ДТБС, и, несмотря на возможное развитие остеоартрита, тяжесть последнего может оказаться меньше, чем без лечения. Хотя в целом тяжесть изменений на рентгеновских снимках недостаточно коррелирует с клиническими проявлениями, некоторые авторы показали, что у собак с наиболее тяжелым остеоартритом больше вероятность более выраженных симптомов [2]. Возможно также, что собаки с более легкой степенью болезни вследствие вмешательства будут чувствовать себя лучше в долговременной перспективе, однако это необходимо установить на основании доказательств с использованием разнообразных мер для оценки результата ветеринарными врачами и владельцами. Последние могут предоставить ценную информацию, хотя она не всегда коррелирует с результатами ветеринарного осмотра [24]. Демонстрация положительного результата с точки зрения пациента может быть важнее, чем демонстрация положительного исхода с точки зрения оценки болезни [28]. Например, данные об уменьшении зависимости от лекарств в будущем после хирургического вмешательства, влияющего на течение болезни, улучшении функции конечности и отсутствии необходимости в дальнейших хирургических вмешательствах полезнее данных о степени покрытия головки бедренной кости или развития остеоартрита. По мере улучшения нашего понимания породных различий в предрасположенности к остеоартриту данную информацию можно использовать при выборе подходящих для животного процедур для замедления прогресса болезни. Вместо применения универсального подхода при подборе лечения следует учитывать такие данные, как породная предрасположенность к остеоартриту и возможное предназначение пациента (домашний любимец или рабочая собака). Очевидно, что некоторые методы лечения нуждаются в более продуманной долговременной оценке с соответствующими контролями, которая позволила бы сделать точное заключение об оптимальном способе лечения во многих случаях. Конфликт интересов Автор данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, способными повлиять на точность информации и содержание работы. Литература 1. Aragon C.L., Hofmeister E.H. & Budsberg S.C. Systematic review of clinical trials of treatments for osteoarthritis in dog // Journal of the American Veteri nary Medical Association, 2007, 230, 514–521. 2. Banfield C.M., Bartels J.E., Hudson J.A., Wright J.C., Montgomery J.D. & Hath cock J.T. A retrospective study of canine hip dysplasia in 116 military working dogs. Part II: Clinical signs and performance data // Journal of the American Animal Hospital Association, 1996, 32, 423–430. 3. Barr A.R.S., Denny H.R. & Gibbs C. Clinical hip dysplasia: the long – term results of conservative management // Journal of Small Animal Practice, 1987, 28, 243–252. 4. Bernarde A. Juvenile pubic symphysiodesis and juvenile pubic symphysiodesis associated with pectineus myotomy: short term outcome in 56 dysplastic puppies // Veterinary Surgery, 2010, 39, 158–164. 5. Berzon J.L., Howard P.E., Covell S.J., Trotter E.J. & Dueland R. A retrospective of the efficacy of femoral head and neck excisions in 94 dogs and cats // Ve terinary Surgery, 1980, 9, 88–92. 6. Borostyankoi F., Rooks R.L., Cobluk C.N., Reed A.L. & Littledike T. Results of single session bilateral triple pelvic osteotmy with an eight hole bone plate in dogs: 95 cases // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2003, 222, 54–59. 7. Braden T.D., Prieur W.D. & Kaneen J.B. Clinical evaluation of intertrochanteric osteotomy fof treatment of dogs with early stage hip dysplasia: 37 cases (1980–1987) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1990, 196, 337–341. 8. Dejardin L.M., Perry R.L., Arnoczky S.P. & Torzilla P.A. The effect of triple pelvic osteotomy on hip force in dysplastic dogs: a theoretical analysis // Veterinary Surgery, 1996, 25, 114–120. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 11 A. Anderson 9. Dejardin L.M., Perry R.L. & Arnoczky S.P. The effect of triple pelvic osteotomy on the articular contact area of the hip joint in dysplastic dogs: an in vitro exper 28. Kapatkin A.S., Mayhew P.D. & Smith G.K. Canine hip dysplasia: evidencebased treatment // Compendium of Continuing Education, 2002, 24, 590–598. 29. Kealy R.D., Olsson S.E., Monti K.L., Biery D.N., Helms R.W., Lust G. & Smith G.K. imental study // Veterinary Surgery, 1998, 27, 194–202. 10. Deyoung D.J., Deyoung B.A., Aberman H.A., Kenna R.V. & Hungerford D.S. Effects of limited food consumption on the incidence of hip dysplasia in grow Implantation of an uncemented total hip prosthesis. Technique and initial results ing dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1992, 201, of 100 arthroplasties // Veterinary Surgery, 1992, 21, 168–177. 857–863. 11. Doornink M.T., Nieves M.A. & Evans R. Evaluation of ilial screw loosening after 30. Kealy R.D., Lawler D.F., Ballam J.M., Biery D.N., Smith G.K. & Mantz S.L. Eval triple pelvic osteotomy in dogs: 227 cases // Journal of the American Veteri uation of the effect of limited food consumption on radiographic evidence of nary Medical Association, 2006, 229, 535–541. osteoarthritis in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Associa 12. Dueland R.T., Adams W.M., Fialkowski J.P., Patricelli K.G., Mathews K.G. & Nord heim E.V. Effects of pubic symphysiodesis in dysplastic puppies // Veterinary Surgery, tion, 2000, 217, 1678–1680. 31. Kinzel S., Von Scheven C., Buecker A., Stopinski T. & Kupper W. Clinical evalu ation of denervation of the canine hip joint capsule: a retrospective study of 2001, 30, 201–271. 13. Duff R. & Campbell J.R. Long term results of excision arthroplasty of the canine 117 dogs // Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2002, 15, 51–56. hip // Veterinary Record, 1977, 101, 181–184. 14. Evers P., Kramek B.A., Wallace L.J., Johnston J.R. & King V. Clinical and radio 32. Lewis D.D., Bellah J.R., McGavin M.D. & Gaskin J.M. Postoperative examina graphic evaluation of intertrochanteric osteotomy in dogs: a retrospective study tion of the biceps femoris muscle sling used in excision of the femoral head and neck in dogs // Veterinary Surgery, 1988, 17, 269–277. of 18 dogs // Veterinary Surgery, 1997, 26, 217–222. 15. Farrell M., Clements D.N., Mellor D., Gemmill T., Clarke S.P., Arnott J.L., Ben nett D. & Carmichael S. Retrospective evaluation of the long term outcome of non surgical management of 74 dogs with clinical hip dysplasia // Veterinary Record, 33. Liska W.D. Micro total hip replacement for dogs and cats: surgical technique and outcomes // Veterinary Surgery, 2010, 39, 797–810. 34. Lister S.A., Roush J.K., Renberg W.C. & Stephens C.L. Ground reaction force analysis of unilateral coxofemoral denervation for the treatment of canine hip dys 2007, 160, 506–511. 16. Fitch R.B., Kerwin S., Hosgood G., Rooney M., Pluhar E. & Pelsue D. Radiographic evaluation and comparison of triple pelvic osteotomy with and without addi tional ventral plate stabilisation in 40 dogs – part 1 // Veterinary Comparative plasia // Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2008, 22, 137–141. 35. Manley P.A., Adams W.M., Danielson K.C., Dueland R.T. & Linn K.A. Long term outcome of juvenile pubic symphysiodesis in dogs with hip dysplasia // Journal Orthopaedics and Traumatology, 2002, 15, 164–171. 17. Gendreau C. & Cawley A.J. Excision of the femoral head and neck: the long term results of 35 operations // Journal of the American Animal Hospital Asso of the American Animal Veterinary Association, 2007, 230, 206–210. 36. MarcellinLittle D.J., Deyoung B.A., Doyens D.H. & Deyoung D.J. Canine unce mented porouscoated anatomic total hip arthroplasty: results of a longterm ciation, 1977, 13, 605–608. 18. Graehler R.A., Weigel J.P. & Pardo A.D. The effects of plate type, angle of ilial osteotomy and degree of axial rotation on the structural anatomy of the pelvis // prospective evaluation of 50 consecutive cases // Veterinary Surgery, 1999, 28, 10–20. 37. Massat B.J. & Vasseur P.B. Clinical and radiographic results of total hip arthro Veterinary Surgery, 1994, 23, 13–20. 19. Guerrero T.G. & Montavon P.M. Zurich cementless total hip replacement: ret rospective evaluation of 2nd generation implants in 60 dogs // Veterinary Surgery, plasty in dogs: 96 cases // Journal of the American Veterinary Medical Associ ation, 1994, 205, 448–454. 38. Mathews K.G., Stover S.M. & Kass P.H. Effect of pubic symphysiodesis on acetab 2009, 38, 70–80. 20. Hohn R.B. & Janes J.M. Pelvic osteotomy in the treatment of canine hip dys ular rotation and pelvic development in guinea pigs // American Journal of Veterinary Research, 1996, 57, 1427–1433. plasia // Clinical Orthopaedics, 1969, 62, 70–78. 21. Holsworth I.G., Schulz K.S., Kass P.H., Scherrer W.E., Beale B.S., Cook J.L. & 39. McLaughlin R.M., Miller C.W., Taves C.L., Hearn T.C., Palmer N.C. & Ander Hornof W.J. Comparison of arthroscopic and radiographic abnormalities in the son G.I. Force plate analysis for the treatment of canine hip dysplasia // Veteri hip joints of juvenile dogs with hip dysplasia // Journal of the American Veterinary nary Surgery, 1991, 20, 291–297. 40. Mlacnik E., Bockstahler B.A., Muller M., Tetrick M.A., Nap R.C. & Zenteck J. Medical Association, 2005, 227, 1091–1094. 22. Hosgood G. & Lewis D.D. Retrospective evaluation of fixation complications of Effects of calorie Restriction and a moderate or intense physiotherapy pro 49 pelvic osteotomies in 36 dogs // Journal of Small Animal Practice, 1993, gram for treatment of lameness in overweight dogs with osteoarthritis // Jour nal of the American Veterinary Association, 2006, 229, 1756–1760. 34, 123–130. 23. Impellizeri J.A., Tetrick M.A. & Muir P. Effect of weight reduction on clinical signs 41. Montgomery R.D., Milton J.L., Horne R.D., Coble R.H. & Williams J.C. A retro of lameness in dogs with hip osteoarthritis // Journal of the American Veteri spective comparison of three techniques for femoral head and neck excision in dogs // Veterinary Surgery, 1987, 16, 423–426. nary Medical Association, 2000, 216, 1089–1091. 24. Innes J.F. & Barr A.R.S. Can owners assess outcome following treatment of canine 42. Oakes M.G., Lewis D.D., Elkins A.D., Hosgood G., Dial S.M. & Oliver J. Evalu cruciate ligament deficiency // Journal of Small Animal Practice, 1998, 39, ation of shelf arthroplasty as a treatment for hip dysplasia in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1996, 208, 1838–1845. 373–378. 25. Innes J.F., Clayton J. & Lascelles B.D.X. Review of the safety and efficacy of 43. Oliveria S.A., Felson D.T., Cirillo P.A., Reed J.I. & Walker A.M. Body weight, body long term NSAID use in the treatment of canine osteoarthritis // Veterinary Record, mass index and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip and knee // Epidemiology, 1999, 10, 161–166. 2010, 166, 226–230. 26. Jensen D.J. & Sertl G.O. Sertl shelf arthroplasty in the treatment of canine hip 44. Olmstead M.L., Hohn B.R. & Turner T.M. A five year study of 221 total hip replace dysplasia // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 1992, 22, ments in the dog // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1983, 183, 191–194. 683–701. 27. Johnson A.L., Smith C.W., Pijanowski G.J. & Hungerford L.L. Triple pelvic 45. Papadopoulos G. & Degna M.T. Two cases of dysuria as a complication of sin osteotomy // Journal of the American Animal Hospital Association, 1998, gle session bilateral triple pelvic osteotomy // Journal of Small Animal Practice, 34, 260–264. 2006, 47, 741–743. 12 Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 Лечение дисплазии тазобедренного сустава 46. Patricelli A.J., Dueland R.T., Adams W.M., Fialkowski J.P., Linn K.A. & Nord 61. Slocum B. & Slocum T.D. Pelvic osteotomy for axial rotation of the acetabular heim E.V. Juvenile pubic symphysiodesis in dysplastic puppies at 15 and 20 weeks segment in dogs with hip dysplasia // Veterinary Clinics of North America: Small of age // Veterinary Surgery, 2002, 31, 435–444. Animal Practice, 1992, 22, 645–682. 47. Pfaffenberger C.J., Scott J.P., Fuller J.L., Ginsburg B.E. & Biefelt S.W. Hip dys 62. Smith G.K., Gregor T.P., Rhodes W. & Biery D.N. Coxofemoral joint laxity from dis plasia. In: Guide Dogs for the Blind: Their Selection, Development and Train traction radiography and its contemporaneous and prospective correlation ing. Ed C.J. Pfaffenberger. Elsevier Scientific Publishing, New York, NY, USA, 1976, with laxity, subjective score, and evidence of degenerative joint disease from pp. 161–220. conventional hipextended radiography in dogs // American Journal of Veteri 48. Plante J., Dupuis J., Beauregard G., Bonneau N.H. & Breton L. Long term results nary Research, 1993, 54, 1021–1042. of conservative treatment, excision arthroplasty and triple pelvic osteotomy for 63. Smith G.K., Mayhew P.D., Kapatkin A.S., McKelvie P.J., Shofer F.S. & Gregor T.P. the treatment of hip dysplasia in the immature dog. Part I: Radiographic and phys Evaluation of risk factors for degenerative joint disease associated with hip ical results // Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1997, 10, dysplasia in German Shepherd Dogs, Golden Retrievers, Labrador Retrievers, 101–110. and Rottweilers // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2001, 49. Plante J., Dupuis J., Beauregard G., Bonneau N.H. & Breton L. Long term results 291, 1719–1724. of conservative treatment, excision arthroplasty and triple pelvic osteotomy 64. Smith G.K., Paster E.R., Powers M.Y., Lawler D.F., Biery D.N., Shofer F.S., for the treatment of hip dysplasia in the immature dog. Part II: Analysis of ground McKelvie P.J. & Kealy R.D. Lifelong diet restriction and radiographic evidence of reaction forces // Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1997, osteoarthritis of the hip joint in dogs // Journal of the American Veterinary 10, 130–135. Medical Association, 2006, 229, 690–693. 50. Pooya H.A., Schulz K.S., Wisner E.R., Montavon P. & Jackson J. Short term 65. Swainson S.W., Conzemius M.G., Riedesel E.A., Smith G.K. & Riley C.B. Effect evaluation of dorsal acetabular augmentation in 10 canine total hip replacements of pubic symphysiodesis on pelvic development in the skeletally immature Grey // Veterinary Surgery, 2003, 32, 142–152. hound // Veterinary Surgery, 2000, 29, 178–190. 51. Prieur W.D. Intertrochanteric osteotomy in the dog: theoretical considera 66. Tarvin G. & Lippincott C.L. Excision arthroplasty for treatment of canine hip tion and operative technique // Journal of Small Animal Practice, 1987, 28, dysplasia using the biceps femoris muscle sling: an evaluation of 92 cases // 3–20. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery, 1987, 2, 158–160. 52. Prostredny J.M., Toombs J.P. & Vansickle D.C. Effect of two muscle sling tech 67. Tomlinson J.L. & Cook J.L. Effect of acetabular rotation after triple pelvic osteoto niques on early morbidity after femoral head and neck excision in dogs // Vet my on the position of the femoral head in relationship to the acetabulum // Vet erinary Surgery, 1991, 20, 298–305. erinary Surgery, 2002, 31, 398–403. 53. Rasmussen L.M., Kramek B.A. & Lipowitz A.J. Preoperative variables affecting 68. Trevor P.B., Stevenson S., Carrig C.B., Waldron D.R. & Smith M.M. Evalua long term outcome of triple pelvic osteotomy for treatment of naturally devel tion of biocompatible osteoconductive polymer as an orthopaedic implant in oping hip dysplasia in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Asso dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1992, 200, ciation, 1998, 213, 80–85. 1651–1660. 54. Remedios A.M. & Fries C.L. Implant complications in 20 triple pelvic osteoto 69. Vaughan L.C., Clayton Jones D.G. & Lane J.G. Pectineus muscle resection mies // Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1993, 6, as a treatment for hip dysplasia in dogs // Veterinary Record, 1975, 96, 202–207. 145–148. 55. Riser W.H. The dysplastic hip joint: its radiographic and histologic develop 70. Vezzoni A. Juvenile THR. Proceedings of the 14th European Society of Vet ment // Journal of the American Veterinary Radiology Society, 1973, 183, erinary Orthopaedics and Traumatology. Munich, 2008, September 14, pp. 191–194. 199–201. 56. Salter R.B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation 71. Vezzoni A., Dravelli G., Vezzoni L., De Lorenzi M., Corbari A., Cirla A., Nassua and subluxation of the hip // Journal of Bone and Joint Surgery, 1961, 43B, to C. & Tranquillo V. Comparison of conservative management and juvenile pubic 518–539. symphysiodesis in the early treatment of canine hip dysplasia // Veterinary Com 57. Sanderson R.O., Beata C., Filipo R.M., Genevois J.P., Macias C., Tacke S., Vezzoni A. & Innes J.F. Systematic review of the management of canine osteoarthri tis // Veterinary Record, 2009, 164, 418–424. 58. Slocum B. & Devine T. Pelvic osteotomy technique for axial rotation of the acetab ular segment in dogs // Journal of the American Animal Hospital Association, 1986, 22, 331–338. 59. Slocum B. & Devine T. Pelvic osteotomy in the dog as treatment for hip dys parative Orthopaedics and Traumatology, 2008, 21, 267–279. 72. Vezzoni A., Boiocchi S., Vanelli A.B. & Bronzo V. Double pelvic osteotomy for the treatment of hip dysplasia in young dogs // Veterinary Orthopaedics and Trau matology, 2010, 23, 444–452. 73. Walker T.L. & Prieur W.D. Intertrochanteric femoral osteotomy // Seminars in Veterinary Medicine and Surgery(Small Animal), 1987, 2, 117–130. 74. Warnock J.J., Dyce J., Pooya H. & Schulz K.S. Retrospective analysis of canine plasia // Seminars in Veterinary Medicine and Surgery, 1987, 2, 107–116. miniature total hip prostheses // Veterinary Surgery, 2003, 32, 285–291. 60. Slocum B. & Devine Slocum T. DARthroplasty. In: Current Techniques in Small 75. Whelan M.F., McCarthy R.J., Boudrieau R.J. & Kraus K.H. Increased sacral screw Animal Surgery. Eds M.J. Bojrab, G.W. Ellison and B. Slocum. W.B. Saunders, purchase minimises screw loosening in canine triple pelvic osteotomy // Vet Philadelphia, PA, USA, 1998, pp. 1168–1170. erinary Surgery, 2004, 33, 609–614. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • май 2011 • Том 2 • № 3 13
