2 этап опиоиды - Республиканский центр развития

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Психические и поведенческие расстройства,
вызванные употреблением опиоидов,
II этап медико-социальной реабилитации
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Психические и поведенческие расстройства,
вызванные употреблением опиоидов, II этап медико-социальной
реабилитации
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
F11.l – Психические и поведенческие расстройства, вызванные
употреблением опиоидов, употребление с вредными последствиями.
F11.20
Психические и поведенческие расстройства, вызванные
употреблением опиоидов, в настоящее время воздержание.
F11.21
Психические
и
поведенческие
расстройства,
вызванные
употреблением опиоидов, в настоящее время воздержание, но в условиях,
исключающих употребление
4. Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
5. Сокращения, используемые в протоколе:
АлТ – аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
БАК – биохимические анализы крови
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИТЗ – индекс тяжести зависимости
ИФА – иммуноферментный анализ
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения
десятого пересмотра
МНН – международное непатентованное название
НМО – наркологическая медицинская организация
МСР – медико-социальная реабилитация
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПАВ – психоактивное вещество
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
РК – Республика Казахстан
РЭГ – реоэнцефалография
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография
6. Категория пациентов: взрослые пациенты с диагнозом «Психические и
поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов».
7. Пользователи протокола: врачи наркологи.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ:
8 Определение
Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от
наркотического средства или психотропного вещества. Это заболевание
характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов
(синдром зависимости, абстинентный синдром, изменением толерантности и
др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические
нарушения), личностными изменениями (морально-этическим снижением) и
асоциальным поведением [1].
Синдром
зависимости
–
это
сочетание
физиологических,
поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление опиоидов
(или класса веществ) начинает занимать первое место в системе ценностей
индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является
потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять наркотик [1].
9. Клиническая классификация:
Классификация психических и поведенческих расстройств в результате
употребления опиоидов с синдромом зависимости по стадиям:
F11.2х1 Начальная (первая) стадия зависимости диагностические критерии
(достаточно 2-х):
сильное желание приема ПАВ;
сниженная способность контролировать прием ПАВ;
повышение толерантности;
продолжающееся употребление ПАВ вопреки вредным последствиям
F11.2х2 Средняя (вторая) стадия зависимости диагностические критерии
(+1 к предыдущим критериям):
состояние отмены или абстинентный синдром;
поглощенность употреблением вещества
F1х.2х3 Конечная (третья) стадия зависимости:
помимо предыдущих критериев, определяются признаки резидуальных
психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом;
толерантности к ПАВ может снижаться
F11.2х9 Стадия зависимости неизвестна
10. Показания для госпитализации:
 употребление опиоидов с вредными последствиями;
 наличие синдрома зависимости;
 информированное согласие пациента
Тип госпитализации – плановая.
Продолжительность госпитализации – 20-60 дней.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических
мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий:
 сбор жалоб и анамнеза
 осмотр
 ОАК, ОАМ и БАК в динамике при наличии патологических данных.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
 определение метаболитов опиатов и других ПАВ в биологических
жидкостях организма (кровь, моча, слюна),
 определение в крови маркеров вирусных гепатитов В и С
 патопсихологическая диагностика
 УЗИ внутренних органов,
 ЭЭГ, ЭХО-ЭС, РЭГ.
 консультации терапевта, невропатолога, физиотерапевта
До плановой госпитализации необходимо провести:
 ОАК
 ОАМ
 БАК
 анализ крови на RV
 анализ крови на ВИЧ
 флюрография
 ЭКГ у пациентов старше 35 лет.
12. Диагностические критерии:
Диагностические указания употребления с вредными последствиями F11.1:
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества
обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или
психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или
дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации
или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
Характер употребления сохранялся на протяжении, по меньшей мере,
одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или
поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же
период времени (за исключением острой интоксикации F11.0).
Диагностические указания синдрома зависимости F11.2:
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать
одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более
короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему
вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его
начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в
больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем
намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить
или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества
уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены,
характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного)
вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в
необходимости значительного повышения дозы для достижения
интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием
одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том,
что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других
важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что
много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом
вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам
вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление
вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и
степени вреда.
12.1 Жалобы и анамнез:
Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями:
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе факты регулярного употребления опиоидов, чувство
напряженности, психического дискомфорта, целенаправленное стремление к
введению наркотика, кожный зуд при введении наркотика, олигоурия,
нарушение ночного сна.
Жалобы и анамнез синдрома зависимости:
Жалобы пациента варьируют в зависимости от состояния. После
купирования
абстинентного
синдрома
может
диагностироваться
постабстинентное состояние, «состояние неустойчивого равновесия», на
первый план выступают психопатологические расстройства, являющиеся
нередко клиническим оформлением патологического влечения к наркотику.
Наблюдаются пониженное настроение, дисфория, ощущения психического
дискомфорта,
астения,
нарушения
сна.
Выделяют
психическое
(психологическое, обсессивное) и компульсивное влечение.
Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о наркотике, которые нередко носят характер моноидеи, сопровождаются
подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии наркотика. Психическое
влечение может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но
может быть и неосознанным, проявляться в изменении настроения и
поведения больных. Оно может актуализироваться под влиянием ситуационных или психогенных факторов.
Компульсивное влечение характеризуется неодолимым стремлением к
наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремлении
получить наркотик; может сопровождаться суженным сознанием, полным
отсутствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию
их действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться
психомоторным возбуждением. Для компульсивного влечения характерны не
только психопатологические, но и соматоневрологические нарушения:
расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор
[2].
12.2. Физикальное обследование:
В
постабстинентном
состоянии
доминируют
тревожноипохондрические и истероформные расстройства. Аффективную патологию
сопровождают вегетативные нарушения: усиление блеска глаз, расширение
зрачков, бледность кожных покровов, тахикардия, учащение дыхания,
склонность к запорам, сухость кожных покровов.
При обследовании диагностируются следующие синдромы:
Психический статус:
Астенический
(неврастенический)
синдром
характеризуется
следующими
проявлениями:
вялость,
повышенная
утомляемость,
неустойчивое внимание, быстрая истощаемость, некоторая заторможенность
мыслительных
процессов,
раздражительность,
неспособность
к
продолжительной физической или умственной деятельности, расстройства
сна (плохое засыпание, поверхностный сон и др.), в некоторых случаях
ипохондричностью, фиксацией на неприятных ощущениях в теле,
эмоциональной и вегетативной лабильностью, уклонением от любых видов
деятельности. Наблюдается в постабстинентном периоде и на других этапах
реабилитации.
Аффективные расстройства (депрессии, дистимии и дисфории)
проявляются сниженным фоном настроения, ангедонией, апатией или
тревожностью, плаксивостью, нарушениями сна, аппетита, снижением
умственной и физической активности. В ряде случаев могут наблюдаться
дисфорические депрессии с характерным для них девиантным поведением в
виде повышенной раздражительности, несдержанности, брутальности,
отказов от лечения и пр. Колебания настроения не связаны со временем
суток, их связь прослеживается с индивидуальным ритмом злоупотребления
наркотиками, обострением синдрома влечения и субстрессовыми
(стрессовыми) ситуациями. В этих состояниях могут возникать
суицидальные мысли, а в ряде случаев — демонстративные суицидальные
поступки и значительно реже — суицидальные действия. Аффективные
расстройства наблюдаются в постабстинентном периоде и на других этапах
реабилитации.
Поведенческие
расстройства
(психопатоподобное
поведение,
декомпенсация психопатии) возникают при обострении патологического
влечения к наркотикам, проявляются выраженным негативным отношением
к морально-этическим нормам любой микросоциальной структуры: семья,
лечебное учреждение, школа и пр. Больные возбуждены, агрессивны,
склонны к разрушительным действиям, отказываются от участия в
реабилитационном процессе, пытаются любым способом приобрести
наркотики, алкоголь или другие психоактивные вещества. Втягивают в свои
девиантные и делинквентные поступки, а нередко и в криминальные
действия других пациентов, находящихся в программе реабилитации.
Поведение с трудом поддается коррекции. Эти расстройства возникают в
постабстинентном периоде, а у больных с выраженными психопатическими
нарушениями проявляются на всех этапах реабилитации.
Интеллектуально-мнестические
расстройства
проявляются
неглубокими нарушениями ряда важных психических функций: снижением
всех видов памяти, концентрации внимания, бедностью ассоциативных
процессов, быстрой истощаемостью интеллектуальной деятельности,
относительной неспособностью к творчеству. Для таких больных характерна
низкая успеваемость, снижение когнитивных способностей и отсутствие
интересов к приобретению профессии и осуществлению любой социально
значимой деятельности [3].
12.3 Лабораторные исследования:
Общеклинические и биохимические показатели крови определяют
общую резистентность организма, обусловленную наличием сопутствующей
соматической и инфекционной патологии (гепатиты, туберкулез, ИППП,
ВИЧ/СПИДа и др.), состояние иммунной системы. Определение метаболитов
опиатов и других ПАВ в биологических жидкостях организма (кровь, моча,
слюна) дают возможность контроля трезвости во время проведения лечения.
12.4 Инструментальные исследования:
При нейрофизиологическом исследовании (ЭХО-ЭС, РЭГ, ЭЭГ) при
исследовании функционального состояния подкорковых структур головного
мозга у больных, употребляющих опиоиды, выявлены неоднозначные
результаты. Измерения проводились методом регистрации стволовых
слуховых вызванных потенциалов. При этом выявлено, что при приёме
героина, в отличие от алкоголизма, функциональные нарушения
подкорковых структур не успевают сформироваться, и не наступает в полной
степени процесс демиелинизации [4].
12.5 Показания
индивидуально
для
консультации
специалистов:
12.6 Дифференциальный диагноз:
Симптом
Психические
расстройства
в
результате
употребления
опиоидов
Следы
При ингаляции – атрофия слизистой
употребления
оболочки носа, в тяжелых случаях ПАВ
прободение носовой перегородки.
На теле обнаруживаются следы
инъекций в мышцы или чаще по
ходу вен (в области локтевых
сгибов, на предплечьях, тыле кистей,
стоп, на шее и даже мошонке). Вены
уплотнены, прощупываются в виде
плотных
жгутов,
видны
пигментированные
темные
«дорожки» вен со следами свежих и
старых инъекций. У длительно
болеющих наркоманией медленно
заживают
раны
и
другие
повреждения кожи. Возникающие
воспаления в местах инъекций
оставляют грубые рубцы после
вскрытых
или
прорвавшихся
гнойников.
Реакция
на Положительная
помощью
специфических
антагонистов
морфина
налорфина
и
налоксона,
определяются
Психические
расстройства
иной этиологии
Отсутствуют
Отрицательная
Дифференциальная диагностика опийной наркомании с сопутствующей
коморбидной патологией [5].
Нозологическая
Клиническая характеристика
принадлежность
Опийная зависимость на Характеризуется
высокой
активностью
фоне
органического заболевания, о чем свидетельствует ранний
психического
возраст приобщения к наркотику (до 17 лет расстройства
61,9%), отсутствие этапа полинаркотизма,
преимущественно аддиктивная мотивация
употребления
наркотика
уже
на
донозологическом
этапе
наркомании,
уменьшение сроков формирования стадий
зависимости.
Несмотря
на
невысокую
толерантность к наркотику и быстрое
установление
ее
плато,
отмечается
формирование
грубого
моральнонравственного снижения личности
Опийная зависимость на Характеризуется
высокой
активностью
фоне
расстройства заболевания, о чем свидетельствует ранний
личности
возраст приобщения к наркотику (до 17 лет 61,9%), отсутствие этапа полинаркотизма,
преимущественно аддиктивная мотивация
употребления
наркотика
уже
на
донозологическюм
этапе
наркомании.
Уменьшение сроков формирования стадий
зависимости. Несмотря на невысокую
толерантность к наркотику и быстрое
установление
ее
плато,
отмечается
формирование
грубого
моральнонравственного снижения личности.
Опийная зависимость на Этап
злоупотребления
наркотическими
фоне шизофрении
средствами относится к более позднему
возрасту (18-25 лет) и характеризуется
атарактической мотивацией и одиночной
формой
употребления
наркотика.
Наблюдается продолжительный (до трех лет)
этап поискового полинаркотизма. Наибольшей
тропностъю к употреблению наркотиков
отличаются психопатоподобные расстройства,
а также инициальный период шизофрении
или период ремиссии. I стадия наркотической
зависимости
характеризуется структурно незавершенным
патологическим влечением к наркотикам,
незначительным ростом толерантности к
опиату (не более чем в два-три раза),
сравнительной продолжительностью (от двух
до пяти месяцев).
На II стадии наркотической зависимости
наблюдается смена атарактической мотивации
употребления опиатов на адциктивную;
отсутствие обычной
трансформации клиники острой интоксикации
наркотиками с сохранением эйфории в ее
структуре, несформированность целостной
структуры абстинентного синдрома. Степень
тяжести абстинентного синдрома у больных
шизофренией коррелирует с его клинической
структурой. При средней и большой степени
тяжести абстинентного синдрома в его
клинической картине доминируют соматоневрологические
расстройства,
а
при
клинически
легких
формах
психопатологические.
Структура
абстинентного синдрома коррелирует с
формой сочетанной психической патологии.
Степень тяжести
абстинентного
синдрома
у
больных
шизофренией коррелирует со степенью
прогредиентности процесса.
13. Цели лечения:
 восстановление потенциала биологической и социальной адаптации
пациента;
 купирование синдрома патологического влечения к наркотикам;
 формирование и развитие личностных и социальных свойств
антинаркотической
устойчивости
в
условиях
лечебнопрофилактического учреждения, стабилизация и закрепление
результатов развития свойств антинаркотической устойчивости –
психологического здоровья.
14. Тактика лечения:
14.1 Немедикаментозное лечение:
Главная цель реабилитации зависимых от ПАВ, согласно концепции
Ю.В. Валентика, – восстановление или формирование нормативного
личностного и социального статуса больного, полноценная реинтеграция в
общество на основе восстановления здоровья и обретения способности к
успешному социальному функционированию.
Создание реабилитационной среды на 2 этапе обеспечивается
совокупностью
организационных
и
функциональных
факторов
(медицинских,
трудовых,
психолого-психотерапевтических,
образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных). Программа
реабилитации направлена на восстановление физического и психического
состояния больного, коррекцию, формирование или развитие его социально
приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности
адаптации к окружающей среде, полноценного функционирования в
обществе без употребления ПАВ.
Лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) основывается на
принципах, реализуемых во взаимодействии следующих компонентов:
больные наркоманией (больной) — персонал реабилитационного учреждения
(реабилитационная бригада) — реабилитационная среда (терапевтическое
сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) и
соответствующих клинико-психологических мишеней - узлов формирования
наркотической зависимости:
Мишень № 1 – патологический соматический статус зависимых от
опиоидов соматический уровень синдрома зависимости от опиоидов;
признаки сопутствующей специфической и неспецифической соматической
патологии). Редукция соматического дискомфорта повышает мотивацию
пациента на дальнейшее участие в реабилитационной программе и
способствует повышению возможностей психотерапевтического процесса.
Мишень № 2 –патологическое влечение к психоактивному веществу
(ПВ к опиоидам) во всех проявлениях данного феномена.
Мишень № 3 – патологический личностный статус больных
наркоманией (дефицит личностных свойств психологического здоровья –
антинаркотической
устойчивости;
характеристики
собственно
патологического
личностного
статуса,
обслуживающего
синдром
зависимости).
Мишень № 4 – нормативный личностный статус больных наркоманией.
Мишень № 5 – дефицитарный социальный статус больных наркоманией
(коммуникативных и других социальных навыков, деформированных
отношений в микросоциуме).
Мишень № 6 – уровень мотивации больных наркоманией на
полноценное прохождение реабилитационной программы, соответственно,
на достижение стойкой ремиссии и повышение качества жизни.
Психотерапевтические технологии прямо или косвенно используются в
работе практически со всеми мишенями, идентифицированными в
программах медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ:
1) мотивационной сферой зависимых лиц;
2) патологическим соматическим статусом;
3) патологическим влечением к ПАВ;
4) патологическим личностным статусом;
5) дефицитарным или деформированным социальным статусом
зависимых от ПАВ.
Ведущие
клинико-психологические
мишени
лечебнореабилитационных мероприятий на 2 этапе МСР №2,3,4,5,6.
Универсальные задачи психолого-психотерапевтического компонента в
структуре МСР следующие:
 формирование опыта жизни без наркотиков и развитие сопротивления
влиянию наркотической среды;
 формирование адекватных представлений у зависимых от ПАВ: о
наркологической болезни; о характеристиках здоровья – устойчивости
к повторному вовлечению в химическую зависимость;
 формирование конструктивной и устойчивой мотивации: на получение
квалифицированной и долговременной помощи в связи с теми
проблемами, которые появляются с формированием химической
зависимости; на трезвость и выполнение правил реабилитационного
режима в период пребывания в программе МСР; на достижение полной
абстиненции.
Основные
задачи
реабилитационного
процесса
следующие:
формирование
мотивации
на
участие
в
реабилитационном
процессе и отказ от
ПАВ;
Клиникопсихологические
мишени
Психологопсихотерапевтические
мероприятия
Мишень № 6 –
уровень
мотивации
больных наркоманией
на
полноценное
прохождение
реабилитационной
программы,
соответственно,
на
достижение стойкой
ремиссии
и
повышение качества
жизни.
На сегодняшний день нет
надежных
данных,
позволяющих
говорить
о
преимуществе
каких-либо
одних психотерапевтических
методов, по степени их
эффективности в программах
МСР зависимых от ПАВ, над
другими
(единственным
исключением здесь является
когнитивно-поведенческая
психотерапия) (Катков А.Л.,
2010).
Алгоритм
психотерапевтической
активности на 2 этапе МСР в
контексте психогенетической
теории
личности
(Ю.В.
Валентик, 2002):
−
установление контакта с
нормативным
личностным
статусом пациента;
−
растождествление
нормативного
и
патологического личностных
статусов;
дезактуализация
Мишень № 2 –
основных
патологическое
проявлений
влечение
к
синдрома
психоактивному
зависимости
от веществу
(ПВ
к
ПАВ,
опиоидам) во всех
предупреждение
проявлениях данного
рецидивов;
феномена;
Мишень № 3 –
патологический
личностный
статус
больных наркоманией
(дефицит личностных
свойств
психологического
здоровья
–
антинаркотической
устойчивости;
характеристики
собственно
патологического
личностного статуса,
обслуживающего
синдром
зависимости);
устранение
компенсация
медицинских
последствий
приема ПАВ;
или Мишень № 1 –
патологический
соматический статус
зависимых
от
опиоидов
соматический уровень
синдрома зависимости
от опиоидов; признаки
сопутствующей
специфической
и
неспецифической
соматической
патологии).
или Мишень № 4 –
нормативный
личностный
статус
и больных наркоманией;
устранение
компенсация
личностных
нарушений
стимуляция
личностного роста;
формирование или
восстановление
конструктивного
взаимодействия с
ближайшим
социальным
окружением;
восстановление
полноценного
социального
функционирования
на
основе
Мишень № 5 –
дефицитарный
социальный
статус
больных наркоманией
(коммуникативных и
других
социальных
навыков,
деформированных
отношений
в
микросоциуме);
−
эскалация
внутриличностного конфликта
между
нормативным
и
патологическим личностными
статусами;
−
развитие нормативных
статусов;
−
подавление
патологического личностного
статуса
и
установление
эффективного контроля над
патологическим влечением к
ПАВ.
Психотерапевтические
направления
наиболее
применимые
в
структуре
программы МСР:
−
мотивационная
психотерапия (по В. Миллеру,
С. Рольнику);
−
когнитивная
психотерапия А. Бека, А.
Эллиса;
−
поведенческая
психотерапия;
−
проблемноориентированная
психотерапия Р. Фиша, П.
Вацлавика;
−
групповая психотерапия;
−
психическая
саморегуляция;
−
психодрама;
−
телесноориентированная
психотерапия;
−
трансактный анализ;
−
гештальт-терапия;
−
арт-терапия;
−
лого-терапия
и
экзистенциальная
психотерапия;
−
трансперсональная
психотерапия;
−
духовно-
полученных
адаптивных
навыков.
ориентированная
психотерапия.
обязательные
методы
психотерапевтического
воздействия в программе МСР.
Программа
социальнопсихологических тренингов,
направленных на развитие
навыков коммуникативности,
ассертивности и эффективного
копинг-поведения, а также на
формирование
адекватной
самооценки и связанного с ней
уровня
притязаний,
формирование
навыков
выбора и ответственности;
коррекцию
либо
–
формирование
системы
ценностей;
на
развитие
нормативных
субличностей
(Я-телесное, Я-ребенок, Явзрослый, Я-родитель, Япартнер, Я-профессионал).
-
Терапевтическое сообщество (община) «therapeutic community»,
являясь одним из основных компонентов лечебно-реабилитационного
процесса, представляет хорошо структурированную, отработанную на
практике систему с реабилитационно-терапевтическим содержанием,
трансформирующую патологическую личность в нормативную. Основные
принципы ТС:
 терапевтическое сообщество – это реабилитационно-терапевтическая
среда в течение 24 часов в сутки;
 воспитательный опыт осуществляется в общине себе подобных через
идентификацию с ролевыми моделями (сотрудники реабилитационной
бригады, старшие резиденты, разделяющие идеи ТС);
 нормы и правила определяют поведение и образ жизни в ТС,
способствующие и препятствующие выздоровлению, для всех членов
общины (как профессионалов, так и реабилитантов);
 система штрафных санкций и позитивных поощрений, при чем
поощрения
и
привилегии
имеют
относительно
большую
терапевтическую ценность;
 переход по вертикали от одной стадии к другой в пределах иерархии
ТС осуществляется через последовательность определенных ступеней
и соответствует личностному и социальному росту;
 принцип самообеспечения и самообслуживания функционирует через
реализацию деятельности всех подразделений центра;
 постоянная занятость (структурирование дня) обеспечивается
различными видами трудовой деятельности и активности;
 система контроля и самоконтроля (определяется условиями контракта
и уставом ТС) функционирует по принципу немедленного
реагирования на происходящие нарушения;
 принцип
потенцирования
позитивного
потенциала
каждого
реабилитанта и формирования позитивного ядра ТС обеспечивает
эффективность в отношении отрицательных лидеров.
14.2 Медикаментозное лечение:
Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования
возбуждения, подавления патологического влечения наркотическими
психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора
являются: галоперидол (5-15 мг/сут); клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон
4-6 мг/сут, хлорпромазин50 - 200 мг/сут.
Алгоритм
терапии
антиконвульсантами:
для
купирования
патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические
расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными,
нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400
- 600 мг/сут.
Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации
настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для
купирования обсессивного компонента патологического влечения к
наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие
седативным
действием:
флувоксамин,
флуоксетин,
миртазапин,
амитриптилин, в среднесуточных дозировках.
Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к ПАВ:
приобострении патологического влечения назначаются препараты,
купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и
поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики галоперидол, клозапин, рисперидон; антидепрессанты - флувоксамин,
амитриптилин; антиконвульсанты – карбамазепин.
Физиотерапия
(акупунктура,
рефлексофизиотерапия,
гальванический
воротник,
электрофорез,
транскраниальная
электроаналгезия,
электросон,
дарсонвализация).
Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора
являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные
бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия
эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия
(акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия,
инфитатерапия, электросон).
Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с
целью
редукции
повышенной
утомляемости,
раздражительности,
лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются
сертралин 25-150 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а так же показаны
ноотропы, витамины (Bl, B6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы.
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия,
гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия,
электросон, дарсонвализация области головы и шейноворотниковой зоны,
массаж).
Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств:
назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных
когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания,
сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы , аминокислоты
(глютаминовая кислота), витамины (Bl, B6, В12, аскорбиновая, никотиновая
кислота).
Физиотерапия
(акупунктура,
рефлексофизиотерапия,
гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон,
инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой
зоны, массаж).
Алгоритм терапии антагонистами опиоидных рецепторов: применение
данного вида терапии применим у пациентов со средним и высоким уровнем
реабилитационного потенциала в постабстинентном периоде налтрексона по
следующей схеме 50 мг – 1 раз в сутки, с последующей схемой 100 – 150 мг.
раз в два три дня per os, либо пролонгированные формы налтрексона 1 раз в
месяц.
По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения
сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой,
пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие
частоты), УВЧ (ультравысокие частоты), УФО (ультрафиолетовое
облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ, ДДТ-терапия,
электростимуляция, УЗТ-терапия.
14.3 Другие виды лечения:
Семейное консультирование, духовные практики.
14.4 Хирургическое вмешательство: нет
14.5. Профилактические мероприятия: Противорецидивная терапия
обострений патологического влечения в ближайший постабстинентный
период.
14.6 Дальнейшее ведение:
Перевод на следующий этап. В случае выписки - консультация врача
психиатра-нарколога по месту жительства (для республиканского уровня).
Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в
медицинской документации.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе:
1. Купирование проявлений постабстинентных расстройств.
2. Купирование соматических осложнений.
3. Отсутствие проявлений патологического влечения к опиоидам.
4. Нормализация сна, настроения и поведения.
5. Гарантированное (неоднократные отрицательные результаты анализов
на наличие наркотиков) воздержание от употребления наркотиков на
данном этапе.
6. Наличие
конструктивных
форм
поведения,
расширяющих
нормативный круг общения и интересов.
7. Наличие установки на отказ от употребления наркотических веществ и
позитивный образ жизни, на дальнейшее прохождение медикосоциальной реабилитации.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола:
1. Ескалиева А.Т. – кандидат медицинских наук, директор
Республиканского научно-практического центра медико-социальных
проблем наркомании, Главный внештатный нарколог Министерства
здравоохранения Республики Казахстан.
2. Кусаинов А.А. – кандидат медицинских наук, заместитель директора
по научно-исследовательской работе Республиканского научнопрактического центра медико-социальных проблем наркомании.
3. Мусабекова Ж.К. – кандидат медицинских наук, руководитель отдела
биостатистики Республиканского научно-практического центра
медико-социальных проблем наркомании.
4. Байкенов Е.Б. – руководитель патентно-информационного отдела
Республиканского научно-практического центра медико-социальных
проблем наркомании.
5. Гафарова Н.В. – руководитель организационно-методического отдела
Республиканского научно-практического центра медико-социальных
проблем наркомании.
6. Прилуцкая-Сущенко М.В. - врач-психотерапевт наркологического
отделения психотерапии и реабилитации Республиканского научнопрактического центра медико-социальных проблем наркомании.
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензенты:
1. Имангазинов С.Б. –директор ПФ СГМУ, профессор, д.м.н.
2. Россинский Ю.А. – зав. кафедры педагогики и психологии ИНЕУ,
профессор, д.м.н.
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не
реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике
и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
20. Список использованной литературы:
1. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н.Иванца. М.,
Медпрактика – М, 2002.– 444 с.
2. Найденова Н.Г. Исходные состояния в клинике наркомании.
Алкоголизм и неалкогольные токсикомании //Республиканский
сборник научных трудов /Под ред. проф. И. Н. Пятницкой. — М., 1992.
- С. 51 - 57.
3. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. М.: Медицина,
1994.
4. Арзуманов Ю.Л., Абакумова А.А., Тверицкая И.Н., Борисова Е.В.,
Адамова А.В. Функциональные нарушения подкорковых структур
головного мозга у больных, употребляющих психоактивные вещества и
у их детей//Вопросы наркологии – 2001 - №5 – с. 44 – 52.
5. Субханбердина А.С., Наркология. Учебник. Алматы, 2009.
6. Катков А.Л., Пак Т.В, Россинский Ю.А. Интегративноразвивающая
психотерапия больных наркоманией // А.Л. Катков, Т.В. Пак, Ю.А.
Россинский, В.В. Титова. Павлодар. 2003. 267 с.