ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ДЕТСКИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Г.И. ТУРНЕРА» МИНИСТЕРСТВА
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ДЕТСКИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Г.И. ТУРНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Баиндурашвили Алексей Георгиевич Поздеев Александр Павлович ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Санкт-Петербург – 2014 ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Актуальность Высокая частота острого гематогенного остеомиелита: от 3% до 11% среди хирургических заболеваний у детей Поздняя диагностика острого гематогенного остеомиелита Множественная локализация поражения - 26,5% Ортопедические осложнения – 22-71,2% Ранняя инвалидность – 16,2-53,7% Проведенное комплексное обследование пациентов позволило выделить симптомокомплексы последствий гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей различной локализации, для которых характерно: укорочение конечности, гипотрофия и рубцовая деформация мягких тканей пораженного сегмента, деформация и нарушение функции смежных суставов, гипофункция метаэпифизарных зон роста различной степени выраженности, дистрофия мышечной, костной и хрящевой ткани в зоне перенесенного воспалительного процесса и отсутствие таковых изменений вне ее. Для последствий гематогенного остеомиелита также характерно умеренное снижение уровня регионарного кровообращения, метаболических процессов в костной ткани и функциональной активности мышц пораженного сегмента конечности, а также сохранение, но значительное угнетение процессов остеогенеза в зоне перенесенного воспалительного процесса. Показания к оперативному лечению - Нарушение анатомических соотношений в суставе - Нарушение пространственной ориентации костей, формирующих сустав - Нарушение целостности кости - Нарушение функции сустава (выраженная контрактура или анкилоз в порочном положении) - Укорочение верхней конечности на 6 см и более - Укорочение нижней конечности на 4 см и более Хирургическое лечение детей с укорочением плеча при стабильном плечевом суставе Монолокальный дистракционный остеосинтез Последствия гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза правой плечевой кости, укорочение правого плеча на 9 см: до, в процессе и через 1 год после лечения Хирургическое лечение детей с укорочением плеча и нарушением анатомических соотношений в плечевом суставе Монолокальный дистракционный остеосинтез 1 этап лечения (деторсия – 1800, удлинение плеча на 9 см) 2 этап лечения (удлинение плеча на 6,5 см) Через 7 лет после лечения ( общее удлинение плеча – 15,5 см) Хирургическое лечение детей с укорочением плеча и нарушением пространственной ориентации проксимального метаэпифиза плечевой кости Монолокальный дистракционный остеосинтез Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез До лечения В процессе лечения Через 9 лет после лечения Хирургическое лечение детей с поражением лучезапястного сустава До лечения В процессе лечения (индекс фиксации – 12,1 дн/см) Через 12 лет после лечения Хирургическое лечение детей с патологическим вывихом бедра Открытое вправление (45 пациентов) До лечения Через 5 лет Артропластика тазобедренного сустава (49 пациентов) Патент на изобретение № 2201156 Через 10 лет Через 8 лет Хирургическое лечение детей с патологическим вывихом бедра на фоне выраженной функциональной недостаточности ягодичных мышц Через 5 лет Патент на изобретение № 2370228 Через 7 лет после окончания лечения Хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава До лечения До лечения Через 9 лет В процессе лечения После снятия дистракционного аппарата Хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава В процессе лечения Патент на изобретение № 2345723 До лечения В процессе лечения Через 2 года после завершения лечения Хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава До лечения Через 1,5 года В процессе лечения В процессе лечения После завершения лечения Хирургическое лечение детей с поражением голеностопного сустава Анкилоз голеностопного сустава в функционально выгодном положении Контрактура голеностопного сустава Укорочение голени Анкилоз голеностопного сустава в порочном положении До лечения В процессе лечения После лечения Восстановление длины нижней конечности (80 пациентов) Патент на изобретение № 2207819 До лечения В процессе лечения Через 10 лет после артропластики тазобедренного сустава и 3 года после завершения лечения Хирургическое лечение детей с ложными суставами и дефектами длинных трубчатых костей До лечения В процессе лечения Удлинение плеча на 14 см после восстановления целостности плечевой кости Хирургическое лечение детей с ложными суставами и дефектами длинных трубчатых костей До лечения В процессе лечения Коррекция формы проксимального конца бедренной кости до и после удлинения бедра через 6 лет после пластики шейки бедренной кости Функциональные результаты лечения (хорошие + удовлетворительные) Верхняя конечность 92,7% Тазобедренные суставы 85,2% Коленные суставы 82,5% Голеностопные суставы 85,7% ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПОЛИОССАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРОЗНОЙ ДИСПЛАЗИИ. Актуальность проблемы: Поздняя диагностика Тотальность поражения диафизов трубчатых костей Прогрессирование угловых деформаций диафизов Отсутствие патогенетического лечения Клинический материал Материал и методы исследования: с 1997 по 2013 нами наблюдалось 35 детей с полиоссальной формой фиброзной дисплазии длинных трубчатых костей нижних конечностей в возрасте от 6 до 18 лет. Оперативные вмешательства 1 Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой полости кортикальными костными аллотрансплантатами (5 пациентов) 2 Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой полости кортикальными костными аллотрансплантатами и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана (3 пациента) 3 Корригирующая остеотомия диафиза кости в сочетании с остеосинтезом пластиной из никелида титана (3 пациента) 4 Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой полости кортикальными костными аллотрансплантатами, корригирующей остеотомией и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана (25 пациентов) Никелид-титана Сплав никелида-титана: -биомеханическая совместимость -биологическая инертность -коррозийная стойкость - износостойкость Деформационные зависимости поведения тканей организма и никелида титана 1 – волос, 2 – живая костная ткань, 3 – сухожилие, 4 – сплав никелида титана. Во время ходьбы больного пластина из никелида титана, которым армирована длинная трубчатая кость, испытывает, как и сама кость, обратную деформацию и создает с ней единый комплекс, основанный на биомеханической совместимости. Подобное содружество препятствует процессам резорбции, так как трубчатая кость при ходьбе испытывает естественную нагрузку. Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой полости кортикальными костными аллотрансплантатами до операции через 1 год после операции через 2 года Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой полости кортикальными костными аллотрансплантатами и остеосинтезом кости пластиной из никелида титана до операции через 1 год после операции через 9 лет после операции Внутриочаговая резекция патологической ткани с пластикой полости кортикальными костными аллотрансплантатами, корригирующая остеотомия и остеосинтез кости пластиной из никелида титана до операции В день операции через 10 лет после операции Результаты лечения ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ФОРМОЙ ЭКЗОСТОЗНОЙ ХОНДРОДИСПЛАЗИИ Временный эпифизиодез зон роста нижних конечностей До операции Через 11 мес. после операции ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭКЗОСТОЗНОЙ ХОНДРОДИСПЛАЗИЕЙ Актуальность проблемы 1. Наиболее часто встречающиеся осложнения множественной экзостозной хондродисплазии с выраженным нарушением функции верхних конечностей. 2. Вариабельность поражения предплечья при множественной экзостозной хондродисплазии. 3. Отсутствие дифференцированного подхода к комплексному лечению и тактике динамического наблюдения. Распределение пациентов по возрасту и полу 29 к о л и ч е с т в о 19 25 20 мальчики 15 10 п а ц и е н т о в 5 0 1-3 года 3-5 лет 5-7 лет 7-11 11-15 15-18 лет лет лет девочки Клинические проявления ограничение ротационных движений предплечья децентрация подвывих вывих головки лучевой кости локтевая косорукость укорочение и деформация костей предплечья обеих одной Группа 1 Преимущественно дети до 7 лет укорочение локтевой кости до 1,5 см по отношению к лучевой, отсутствие деформаций лучевой кости и нарушения соотношений в локтевом суставе незначительные косметические и функциональные нарушения. Группа 2 укорочение и антекурвационная деформация локтевой кости, отсутствие деформаций лучевой кости и нарушений соотношений в локтевом суставе. Группа 3 укорочение и антекурвационная деформация локтевой кости, варусная деформация лучевой кости, отсутствие нарушений соотношений в локтевом суставе. Группа 4 укорочение и антекурвационная деформация локтевой кости, варусная деформация лучевой кости, децентрация головки лучевой кости. Группа 5 укорочение и антекурвационная деформация локтевой кости, варусная деформация лучевой кости, подвывих головки лучевой кости. Группа 6 укорочение и антекурвационная деформация локтевой кости, варусная деформация лучевой кости, вывих головки лучевой кости. Хирургическое лечение пациентов 1 группы Резекция экзостоза локтевой кости в нижней трети, наложение дистракционного аппарата на предплечье, остеотомия локтевой кости. до операции после операции Хирургическое лечение пациентов 2 группы. Резекция экзостоза локтевой кости в нижней трети, наложение дистракционного аппарата на предплечье, остеотомия локтевой кости, одномоментная коррекция деформации локтевой кости во время операции. Хирургическое лечение пациентов 3 группы. наложение дистракционного аппарата на предплечье, остеотомия локтевой и лучевой костей. до операции стержневой аппарат для независимой дистракции ближайший результат лечения Хирургическое лечение пациентов 4, 5, 6 групп. Наложение КДА на предплечье с независимой монтировкой на каждую кость, с фиксацией лучезапястного сустава, остеотомия обеих костей. Устранение деформации и укорочения локтевой и лучевой костей кости с одновременным устранением децентрация, подвывих и вывих головки лучевой кости путем низведения лучевой кости. При децентрации носило профилактический характер. до операции схема операции на этапе лечения после лечения Основными причинами, приводящими к ограничению ротационных движений, являлись костно-хрящевые экзостозы, рост которых был направлен в межкостное пространство и деформация костей предплечья. До операции ротационные движения отсутствуют На 2 сутки после операции пластика зоны остеотомии резецированными участками экзостоза пластика зоны остеотомии деминерализованным аллотрансплантатом остеотомия с несвободным костно-надкостнично -мышечным лоскутом 3 1. Резецированные участки экзостоза 2. Линия остеотомии 4 3. Полоски деминерализованных аллотрансплантатов 4. Надкостница 5. Мышца 6. Костный лоскут 2 5 6 БОЛЕЗНЬ МАДЕЛУНГА Компоненты деформации болезни Маделунга. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Укорочение лучевой кости. Внутренняя торсия лучевой кости в области дистального метафиза. Рекурвационно-варусная деформация лучевой кости в области дистального метафиза. Варусная деформация диафиза лучевой кости при крайних степенях заболевания. Ограничение тыльной флексии в лучезапястном суставе. Ограничение ульнарной девиации кисти и избыточная радиальная девиация кисти в лучезапястном суставе. Ощущение нестабильности и болевой синдром в области лучезапястного сустава. Ограничение амплитуды пронационных движений предплечья. Болезнь Маделунга Наложение КДА, остеотомия лучевой кости. до операции схема операции после лечения Наложение КДА, двойная остеотомия лучевой кости. До операции Операционный После окончания дистракции РАДИОУЛЬНАРНЫЙ СИНОСТОЗ Радиоульнарный синостоз (патент №2373877) схема операции до операции 1. лучевая кость 2. локтевая кость 3. межкостная мембрана 4. область синостоза 5. деминерализованные костно-хрящевые аллотрансплантаты 6. прилежащие мягкие ткани результат лечения ДЕРОТАЦИОННАЯ ОСТЕОТОМИЯ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ЧЕРЕЗ РАДИОУЛЬНАРНЫЙ СИНОСТОЗ До операции Операционный Через год после операции УДЛИНЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ Актуальность • Увеличение количества данного контингента больных за последние годы (17% от всех случаев неравной длины конечностей) • Большое количество осложнений (до 90%) • Неудовлетворенность анатомофункциональными результатами лечения • Длительные сроки лечения Пути стимуляции процессов костеобразования в условиях дистракционного остеосинтеза • Совершенствование дистракционного остеосинтеза • Физические и биологические методы стимуляции костеобразования • Создание активного источника костеобразования в области предполагаемого удлинения СХЕМА ОПЕРАЦИИ УДЛИНЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ НЕСВОБОДНОГО КОСТНО-НАДКОСТНИЧНОМЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА (НКНМЛ) Пациент С., 10 лет Диагноз: Врожденная аномалия развития правой нижней конечности. Аплазия малоберцовой кости. Многоплоскостная деформация и укорочение (10,0 см) правой нижней конечности. после операции 3 месяца ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ БЕДРА УСЛОВИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПАЦИЕНТОВ С Д-РЕЗИСТЕНТНЫМ РАХИТОМ • Компенсация фосфорно-кальциевого обмена Д-РЕЗИСТЕНТНЫЙ РАХИТ СХЕМА ОПЕРАЦИИ УДЛИНЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ НКНМЛ И АЛЛОПЛАСТИКИ • Дополнительный источник костеобразования • Увеличение объема костной ткани в области удлинения • Остеоиндуктивные свойства аллотрансплантатов Болезнь Олье, мономелическая форма 52º 18º Орто-СУВ Пациентка С., 13 лет Врожденный вывих бедра. Рекурвационная деформация. Укорочение 4,0 см. tкорр.= 43 дн. ИО=29 дн/см До лечения aPPTA = 113° После лечения aPPTA = 84° М, 10 лет. Посттравматическая комбинированная контрактура коленного сустава. Сгибание/разгибание 75°/120° КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ АППАРАТОМ ОРТО-СУВ ЭТАПЫ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ АППАРАТОМ ОРТО-СУВ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
