некоторые аспекты nls-диагностики очаговой патологии печени

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ NLS-ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ
ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
Швак А.Я., Нестеров В.И., Оглуздина Н.Л.
В статье представлены данные о применении NLS-графии в диагностике очаговых
поражений печени: гемангиом, кист, абсцессов, аденом, очаговой узловой гиперплазии,
злокачественных опухолей. Рассматривается также вопрос о сложности выявления
злокачественных поражений печени NLS-методом.
Роль неинвазивных методов диагностики в настоящее время постоянно возрастает.
Появляются новые приборы, такие как аппаратно-программный комплекс «Metatron» последнего
поколения, обладающие прекрасными возможностями дифференциации патологических
процессов, в том числе и при заболеваниях печени. Современную дорогостоящую
диагностическую аппаратуру могут позволить себе иметь только крупные клинические и научные
центры, а относительно небольшие медицинские подразделения могут позволить себе аппаратуру,
сочетающую невысокую стоимость и относительно высокие диагностические возможности.
Оптимальным выбором в данном случае может стать компьютерная NLS-графия с применением
аппарата «Метатрон». Огромное значение имеют не только правильная и своевременная
диагностика заболевания, но и необходимость соблюдать определенные финансовые рамки. В
ряде случаев, особенно при планировании хирургического вмешательства, более рациональным
представляется проведение NLS-графии, а не рентгеновской компьютерной томографии (КТ).
NLS-метод позволяет использовать многофункциональную программу, что делает возможным
иногда в одном исследовании провести последовательное уточнение характера поражения.
В то же время многие виды патологии диагностируются уже при адекватно проведенном
NLS-исследовании. Часто пациенты приходят на КТ или МРТ, не имея результатов NLS, в то
время как первоначальное его выполнение во многом облегчило бы тактику дальнейшего
обследования и оптимизацию предлагаемых методик.
В данной статье нам хотелось обратиться к рациональному использованию диагностической
аппаратуры в зависимости от выявляемых признаков того или иного заболевания печени. Это
относится в первую очередь к очаговым заболеваниям, которые клинически достаточно долго
остаются «немыми». Практически любое визуализирующее исследование позволяет выявить
очаговые образования в паренхиме печени, обструкцию желчных путей, печеночных сосудов и
нижней полой вены, но уточнение диагноза является прерогативой того или иного метода (УЗИ,
КТ, МРТ или NLS).
Выбор метода визуализации (в зависимости от возможностей) целесообразно начинать со
сбора анамнестических данных и оценки внешнего статуса больного. Так, больные с массой тела
более 120 кг, наличием инородных тел (пулевые или осколочные ранения, металлические клипсы
после операций и т. д.), с кардиостимуляторами, клаустрофобией не могут быть направлены на
МР-томографию. Для некоторых пациентов (особенно в педиатрии) актуально и снижение
лучевой нагрузки. Для NLS-исследования нет противопоказаний. Малые размеры образований
(меньше 0.5 см) позволяют достоверно высказаться об их характере и не требуют
дополнительного проведения КТ или МРТ.
Имея данные предыдущих исследований, необходимо сориентироваться в ценности методик
предстоящего исследования, взвешивая, будет ли достаточным проведение того или иного
исследования.
Наиболее часто неожиданной находкой при исследовании и объектом дальнейшей
верификации диагноза являются гемангиомы печени.
Гемангиомы — доброкачественные сосудистые образования печени (частота их в популяции
достигает 15%). Имея гетерогенное внутреннее строение, они по своей визуальной картине могут
симулировать рак (особенно при УЗИ и КТ), что требует проведения дополнительных
диагностических исследований. Клинически гемангиомы в большинстве случаев бессимптомны.
Диагностическими критериями гемангиомы (по данным МРТ, КТ и NLS) принято считать
следующие: она никогда не бывает инкапсулирована, отечна, тяготеет к расположению рядом с
печеночными венами, по форме иногда приближаясь к форме долей печени. Контуры ее могут
быть неправильными, но четкими. При исследовании в динамике отмечается очень медленный
рост.
При NLS гемангиома чаще визуализируется в виде гиперхромного (4-5 баллов по шкале
Флейндлера) образования. Однако при наличии сопутствующей жировой инфильтрации печени
гемангиома приобретает гипохромность и тогда бывает трудно отличима от кист или метастазов.
Кавернозные полости выглядят гипо- и ахромогенными участками (1-3 балла), что затрудняет их
интерпретацию. Гиалиновая щель, один из наиболее характерных признаков гемангиомы,
выявляется не всегда.
Необходимо отметить, что в случае подозрения на гемангиому не может быть
рекомендована пункция из-за высокого риска развития кровотечения. Необходимы наблюдение за
больным в динамике и повторные исследования.
Киста часто является неожиданной находкой при обследовании по другому поводу. Простая
киста при NLS –исследовании имеет определенные диагностические признаки, на основании
которых ее можно успешно идентифицировать. Это округлая форма, четкие контуры, гипо- и
ахромогенное (1-2 балла) содержимое. Иногда стенка кисты может напоминать капсулу, а
обнаруженные неоднородность внутреннего содержимого или многокамерность затрудняют
диагностику.
При выявлении образования с толстыми стенками и неоднородным внутренним
содержимым целесообразно проведение КТ с контрастными веществами. Контрастирования кисты
не происходит. Осложненные кисты сопровождаются повышением денситометрических
показателей и появлением внутри кисты пузырьков воздуха, хорошо выявляемых при КТ.
Применение КТ целесообразно и в случаях неясной органной принадлежности кисты,
визуализируемой с помощью NLS в области печени. Киста, видимая в области печени, на самом
деле может быть кистой надпочечника, брыжейки тонкой кишки и т. д.
Эхинококковые кисты при NLS имеют ряд специфических особенностей, отличающих их от
других кистоподобных образований. Это округлая форма, ровность контуров, визуализация
дочерних пузырьков. Хромогенность кисты уменьшается после гибели паразита. Решающим
моментом при диагностике эхинококковых кист будет высокая спектральная схожесть (D<0,425)
с эталоном «Echinococcus granulosis».
Если при NLS-исследовании не удается получить все признаки кисты или исследование
представляется недостаточно информативным, могут быть рекомендованы как МРТ, так и КТ —
высокоинформативные методы при данной патологии.
Абсцесс печени — достаточно редкое очаговое поражение печени, характеризующееся
локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Абсцессы могут быть
осложнением желчно-каменной болезни, тяготея к расположению в правой доле печени и чаще
имея большие размеры. Для билиарных абсцессов типичны маленькие размеры и
множественность очагов. Визуальная картина абсцесса печени не всегда специфична, в то время
как клиническая симптоматика позволяет заподозрить именно данную патологию.
При NLS обращают на себя внимание толстая гиперхромная капсула и неоднородное
внутреннее содержимое образования. При визуализации причудливых форм и неоднородности
внутреннего строения определенность в диагнозе достигается привлечением КТ.
При формировании абсцедирующей полости NLS выявляет умеренную хромогенность в
центре очага (3-4 балла по шкале Флейндлера).
При этом отмечается постепенная (кратерообразная) плотностная гетерогенность от
периферии к центру. Выявляемый очаг не имеет четкого отграничения от окружающей
паренхимы. Визуализируется неравномерная дольчатость, пузырьки воздуха выглядят
гипохромными точками в полости абсцесса. Решающее значение имеет высокая спектральная
схожесть к эталону «Абсцесс печени» (D<0,425). По мнению некоторых авторов, диагностическая
надежность NLS в случае абсцесса приближается к абсолютной.
Аденома печени относится к доброкачественным опухолям, происходящим из гепатоцитов.
Анамнестически удается выявить связь с приемом пероральных контрацептивов; чаще эта
патология выявляется у молодых женщин. Иногда она встречается и у мужчин, применяющих
андрогены или стероидные препараты. Диагностика аденомы чрезвычайно важна из-за высокого
риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения
хирургического вмешательства.
Гистологическая неоднородность аденомы (кровоизлияние, некроз, жировая инфильтрация,
центральное рубцевание, инкапсуляция, развитие больших внутриопухолевых сосудов)
обуславливает визуальную картину гетерогенности при проведении как NLS, так и МТР и КТ,
являющейся своеобразной визитной карточкой данной патологии. В 30% случаев происходит
инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы. Размеры аденомы колеблются от 1
до 19 см (в среднем 5.4 см). Аденома может быть как одиночной, так и множественной. Она
хорошо очерчена. В отличие от гемангиомы аденома не тяготеет к расположению рядом с
печеночными сосудами, не занимает целую долю. Злокачественные образования более
неоднородны и хуже очерчены.
При NLS аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с
четкими контурами, умеренно гиперхромной (4-5 баллов) внутренней структурой,
внутриопухолевыми сосудами, окруженное гипохромным ободком. Как обычно, при постановке
диагноза наибольшее значение имеет высокое спектральное сходство с эталоном «Аденома
печени».
МРТ-признаки аденомы: это хорошо очерченное неоднородное образование, окруженное
ободком, чаще гиперинтенсивное, иногда с очагом гипоинтенсивного кровоизлияния в центре, с
сопутствующими явлениями центрального рубцевания, гетерогенно контрастирующееся в
артериальную фазу.
Перечисленные выше характеристики (гетерогенность строения, псевдокапсула,
гиперинтенсивность на изображениях при МРТ) еще раз подчеркивают сложность
дифференциации аденомы, в особенности от гепатоцеллюлярной карциномы.
Методом выбора при подозрении на аденому, наряду с NLS, может быть МРТ печени.
Очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ) — достаточно редкая доброкачественная
опухоль, чаще встречающаяся у женщин детородного возраста. ОУГ — это одиночное, округлое,
неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное
септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага — 5.7 см (от 1.5 до 12.0 см).
При NLS ОУГ может выглядеть как образование неправильной формы с диффузной
мелкоочаговой неоднородностью и отсутствием капсулы (рис. 7). Чаще выявляются
гиперхромогенные узлы, однако хромогенность может быть любой.
ОУГ имеет широкий спектр МР-изображений. Наиболее типичными для нее принято
считать гомогенность и изоинтенсивность. Особое диагностическое значение имеют
характеристики центрального рубца.
Внутриопухолевый рубец имеет сложное строение, и знание составляющих его
гистологических характеристик (желчные протоки, кровеносные сосуды и клетки, присущие
хроническому воспалению) помогает правильной интерпретации получаемых при МРТ данных.
Наиболее рациональным диагностическим путем при подозрении на ОУГ или аденому
печени можно считать первоначальное проведение NLS органов брюшной полости, а в
дальнейшем для уточнения диагноза использовать МРТ с контрастированием. Проведение КТ не
столь информативно.
Определенная диагностическая проблема возникает у больных с цирротическими
изменениями печени, особенно при появлении узелков регенерации печеночной ткани, трудно
дифференцируемых от возможных очагов малигнизации. NLS достоверно выявляет цирроз
печени, однако при применении спектрально-энтропийного анализа дифференциация
гипохромных или изохромных узелков регенерации от очагов малигнизации не всегда возможна,
так как последние относятся к катаболическим процессам, плохо диагностируемым NLS-методом.
КТ прекрасно выявляет типичные для цирроза признаки: уменьшение размеров печени,
неровность контуров, диспропорция в размерах долей, расширение внутрипеченочных
соединительнотканных пространств.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее часто встречающееся из числа первичных
злокачественных новообразований печени. В 50% случаев она бывает одиночной, в 15-20% —
множественной и в 30-35% — диффузной. Образование может быть как инкапсулированным, так
и нет; размеры его колеблются от 6 до 20 см.
Данные NLS достаточно специфичны — это гетерохромное, чаще гиперхромное (5-6 баллов
по шкале Флейндлера) образование с нечеткими контурами, иногда окруженное гипохромным
ободком. Этому сопутствуют измененная архитектоника сосудистого древа, сужение крупных
сосудов, наличие тромбов в них. Проблемы диагностики возникают при проведении
спектрального энтропийного анализа бластных процессов, так как интенсивно растущие опухоли
без очагов некроза и распада ткани, как и любые катаболические процессы, в силу физики
квантово-энтропийных взаимодействий слабо диагностируются NLS-методом.
Чрезвычайно важна и диагностика метастазов в печень. Анализ найденных очагов
метастазирования по результатам высокоинформативных методик (МРТ и КТ) показал, что иногда
NLS, выполненное уже после томографии, выявляло далеко не все, даже известные по
локализации очаги. Наличие различных по строению очагов является характерным именно для
метастатического поражения печени. Возможности выявления метастатического поражения
печени значительно расширяются при проведении КТ и МРТ с контрастированием. Более
успешно с помощью NLS диагностируются кистозно-некротические образования печени.
Диффузные инфильтрирующие метастазы с помощью NLS, как правило, диагностируются плохо,
они могут напоминать диффузные заболевания печени. В некоторых случаях приходится
прибегать к пункционной биопсии печени для подтверждения диагноза.
Необходимость проведения КТ или МРТ у пациентов с подозрением на метастатическое
поражение печени представляется очевидной.
В заключение следует отметить, что и в рамках NLS-метода постоянно разрабатываются
новые, все более информативные методики. Применение сплошного спирального сканирования,
спектрально-энтропийного анализа, 3D-визуализации во многом улучшает диагностику как
доброкачественных, так и злокачественных новообразований, приближая правильность
постановки диагноза к 81%. Стоимость NLS-исследований значительно ниже стоимости КТ и
МРТ. В последнее время возрастает диагностическая роль ультрамикроскопической оценки
хромосомных аберраций, выполняемых с помощью сверхвысокочастотных генераторов (40 ГГц),
особенно в случаях дифференциации метастатического поражения. Таким образом,
диагностический процесс в каждом случае индивидуален и должен опираться на многочисленные
обобщенные данные всех проведенных исследований. На первом этапе диагностики NLS
(особенно выполненное в динамике) является предпочтительным, а выбор высокоинформативных
дорогостоящих методик целесообразно проводить в зависимости от полученных результатов
предыдущих исследований.