Диссертация Бердников С. Н. - Российский онкологический
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н.БЛОХИНА» На правах рукописи Бердников Сергей Николаевич Ультразвуковые технологии отображения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.12 — онкология 14.01.13 — лучевая диагностика и лучевая терапия Научные руководители: д.м.н., профессор Шолохов В. Н. д.м.н., профессор Патютко Ю. И. Москва, 2014 г. 2 Оглавление Список сокращений ...................................................................................... 3 Введение......................................................................................................... 4 Глава механических 1. Значение свойств ультразвуковых тканей в технологий отображения дифференциальной диагностике новообразований печени (обзор литературы) .................................................... 10 1.1 Ультразвуковая томография в дифференциальной диагностике новообразований печени .................................................................................. 10 1.2 Современные методы ультразвуковой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований печени .......................... 24 Глава 2. Технология и методики ультразвукового исследования печени. Материалы и методы ............................................................................................ 36 2.1 Общая характеристика клинических наблюдений ........................ 36 2.2. Ультразвуковая анатомия печени .................................................. 43 2.3. Технология ультразвукового исследования печени ..................... 45 2.4 Методика статистического анализа ................................................ 54 Глава 3. Характеристика собственных наблюдений ............................... 56 Глава 4. Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии у пациентов с объемными образованиями печени на дооперационном этапе и в эксперименте на макропрепарате печени ex vivo .............................................. 72 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................... 84 Выводы: ........................................................................................................ 95 Приложение ................................................................................................. 96 Список литературы ........................... Ошибка! Закладка не определена. 3 Список сокращений АФП — альфа-фетопротеин; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография; ОФЭКТ — однофотонно-эмиссионная томография; УЗКТ — ультразвуковая компьютерная томография; УЗД — ультразвуковая диагностика; РКТ — рентгеновская компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; СРПВ — скорость распространения поперечной волны; ГЦР — гепатоцеллюлярный рак; ФНГ — фокальная нодулярная гиперплазия; ARFI — acoustic radiation force impulse (акустическая импульсноволновая эластография); SWV — shear wave velocity (акустическая импульсно-волновая эластометрия). 4 Введение Научно-технический прогресс открыл перед медициной широкие возможности для совершенствования дифференциальной диагностики заболеваний печени. Раннее выявление очаговых образований в печени неинвазивными методами исследования, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований у больных являются одной из важнейших проблем современной лучевой диагностики. Диагностика и оценка характера очаговых изменений печени сопряжены с большими трудностями: необходимостью учета разнообразия заболеваний, сопровождающихся очаговой патологией печени; возможным сочетанием доброкачественных и злокачественных высокоспецифичных признаков. Основными изменений, методами отсутствием диагностики очаговых образований печени являются: ультразвуковая томография (УЗТ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также методы ядерной медицины. Тем не менее, ни один из перечисленных методов не позволяет, в ряде случаев, однозначно судить о характере изменений в печени. Таким образом, разработка новых методик и совершенствование уже имеющихся, является актуальной проблемой диагностической радиологии. В настоящее время ультразвуковой метод занимает ведущее место в первичной диагностике очаговых изменений в печени. Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, достаточно высокая чувствительность. В последние годы внимание исследователей привлекают технологии отображения механических свойств тканей, которые наиболее широко используются в клинической практике для определения степени фиброза при цирротической трансформации печени (профессор Уильям Лис, Лондон, 2008 г.). 5 Ультразвуковые технологии отображения механических свойств тканей подразделяются на качественные и количественные методики. К качественным методикам относятся: соноэластография в режиме ручной компрессии и акустическая импульсно-волновая эластография (ARFI). К количественным методикам — акустическая импульсно-волновая эластометрия (SWV). Эластография позволяет в режиме реального времени с максимальной степенью точности определить наличие новообразований в печени, оценить их форму, размер, эластичность и самое главное в большинстве случаев позволяет дифференцировать новообразования. Опыт доброкачественные клинического и применения злокачественные соноэластографии показывает, что очаги поражения могут быть обнаружены данным методом чаще и с большей степенью точности, чем в стандартном В-режиме, что особенно важно, с визуализацией ранее неопределяемых патологических изменений. Есть уверенность, что эти новые методики смогут существенно сократить количество диагностических биопсий. Акустическая импульсно-волновая эластография (ARFI) по сравнению с эластографией в режиме ручной компрессии имеет ряд преимуществ и дает более качественные критерии плотности очага поражения печени. На ряду с качественным отображением жесткости ткани, используется количественная методика — акустическая импульсно-волновая эластометрия (определение скорости распространения поперечной волны — стри-волны). Таким образом, высокая частота встречаемости и разнообразие очаговых поражений печени, недостаточная результативность применяемых лучевых методов при данной патологии, необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени обуславливает актуальность разработки новых методик и оценку их эффективности. 6 Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики очаговых образований печени, путем разработки методик комплексного ультразвукового исследования, систематизации и обобщения критериев использования технологий отображения механических свойств тканей. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: 1) Изучить возможности эластографии и технологии формирования изображения с использованием энергии акустического импульса (ARFI) в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени. 2) Определить возможности измерения количественных значений механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени. 3) Провести сравнительный анализ механических свойств опухолевой и здоровой ткани в эксперименте на макропрепарате. 4) Определить информативность ультразвуковой томографии сочетанного и использования технологий определения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени. Научная новизна исследования Впервые на большом клиническом материале определена роль технологий отображения механических свойств тканей в выявлении и дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени. Выявлены особенности ультразвуковой семиотики новообразований печени в режиме формирования изображения с использованием энергии акустического импульса и эластографии в режиме 7 ручной компрессии. Изучены возможности количественного определения смещения тканей в диагностике новообразований печени. Практическая значимость исследования При соблюдении методики обследования и использовании современных ультразвуковых технологий, ультразвуковая томография может использоваться для предварительной дифференциальной диагностики очаговых образований печени. Выявление признаков распространенности опухолевого процесса может использоваться для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения. Результаты исследования могут использоваться для оценки эффекта химиотерапии у больных с злокачественными новообразованиями печени. Структура и объем диссертации Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, содержит 40 таблиц, 3 диаграммы и 76 иллюстраций, которые представлены в качестве клинических наблюдений. Список литературы включает 56 работ отечественных и 131 зарубежных авторов. Публикации 1. «Эластометрия и эластография в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии, №1, Москва 2013, стр. 63-69. 2. «Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии объемных образований печени с данными, полученными при исследовании удаленного макропрепарата» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии, №3, Москва 2013, стр. 54-61. 8 3. «Эластометрия и эластография в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Чучуев Е.С., Абиров К.Э. // Анналы хирургической гепатологии, №3, Москва 2014, стр. 63-69. 4. «Новые технологии дифференциальной ультразвуковой диагностике визуализации новообразований в печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Патютко Ю.И., Махотина М.С., Егорова А.В. // Материалы Невского радиологического форума 2011, стр. 24. 5. «Ультразвуковые технологии определения механических свойств тканей у пациентов с колоректальными метастазами в печени» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Агеев А.С. // Материалы Глобального онкологического форума EAFO, посвященный 100-ию со дня рождения академика Н.Н. Блохина 2012, стр.86. 6. «Эластометрия в определении степени фиброза при цирротической трансформации печени у пациентов с вирусным гепатитом печени и гепатоцеллюлярным раком» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Агеев А.С. // Материалы Глобального онкологического форума EAFO, посвященный 100-летию со дня рождения академика Н.Н. Блохина 2012, стр.87. 7. «Возможности современных ультразвуковых технологий в определении степени фиброза при цирротической трансформации печени на фоне вирусного гепатита у больных гепатоцеллюлярным раком» Бердников С.Н., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Агеев А.С. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология, 2012, стр.72. 8. «Современные ультразвуковые технологии в дифференциальной диагностике новообразований печени» Бердников С.Н., Шолохов 9 В.Н., Махотина М.С., Агеев А.С. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология, 2012, стр.73. 9. «Технологии FUSION в совершенствовании диагностики и лечения онкологических больных» Шолохов В.Н., Бердников С.Н. // Вестник РОНЦ, №9 (570), Москва 2010, стр.5. 10 Глава 1. Значение ультразвуковых технологий отображения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени (обзор литературы) Проблеме дифференциальной диагностики новообразований печени посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Тем не менее, ряд вопросов, касающихся раннего выявления очаговых образований в печени неинвазивными методами исследования, дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований, выбор адекватного метода лечения остаются не решенными до настоящего времени. В настоящее время ультразвуковой метод занимает ведущее место в первичной диагностике очаговых изменений в печени. Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, достаточно высокая чувствительность. Внедрение в клиническую практику новых технологий ультразвуковых исследований позволяет детально изучить состояние органов и тканей. Однако ультразвукового диагностическая исследования новообразований печени в изучена ценность различных дифференциальной недостаточно, методик диагностике нет четких дифференциальных признаков новообразований печени по данным УЗТ, отсутствует сравнительный анализ, как качественных, так количественных методик УЗ-диагностики. Необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени обуславливает актуальность разработки новых методик и оценку их эффективности. 1.1 Ультразвуковая томография в дифференциальной диагностике новообразований печени В 2009 г. в России зарегистрировано 6626 новых случаев злокачественных новообразований печени. За период с 2004 по 2009 г. 11 абсолютное число вновь выявленных больных раком печени увеличилось на 1,8%. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак печени у мужчин достиг 1,6%, у женщин — 1,1%. В странах СНГ (за 2009 г.) в структуре заболеваемости мужского населения злокачественными новообразованиями рак печени занимает 5-е ранговое место в Армении, 4-е — в Узбекистане и 3-е в Кыргызстане. В 2009 г. в России от злокачественных новообразований печени умерло 8398 человек. Смертность мужчин от злокачественных новообразований печени составила 3%, женщин — 2,7% [44]. Для первичного рака печени характерна огромная разница в показателях заболеваемости в различных географических зонах. В то же время ни в нашей стране, ни в большинстве стран мира опухоли печени не выделяются как самостоятельная причина смерти, а рассматриваются в одной группе с опухолевыми заболеваниями панкреатодуоденальной зоны [111, 125]. В связи с этим имеются трудности при статистических расчетах заболеваемости и смертности от первичных опухолей печени. ВОЗ также не располагает точной информацией о показателях смертности от злокачественных опухолей печени. Международное агентство по изучению рака (МАИР, International Agency for Research on Cancer (IARC), Лион, Франция, 2010 г.) на основе статистических данных, касающихся заболеваемости раком печени у мужчин, разбило страны мира на 4 группы (см. диагр. 1). К первой группе (заболеваемость более 10 на 100 000 населения) относятся Замбия, США, Сингапур, Швейцария. Ко второй группе (от 5 до 10 на 100 000) относятся Польша, Румыния, Испания, Венгрия, Германия, Гавайские острова, Бразилия. В третью группу (заболеваемость от 2 до 5 на 100 000) входят Швеция, Норвегия, Дания, Финляндия, Исландия, Куба, Ямайка. К четвертой группе (заболеваемость менее 2 на 100 000) принадлежат Великобритания, Югославия, Канада, Колумбия [111, 152]. 12 Диаграмма 1. Статистические данные заболеваемости рака печени у мужского населения стран мира. В Европе заболеваемость первичным раком печени составляет для мужчин 0,4–2,5, а для женщин — 0,2–1,5 на 100 000 населения [152]. К предопухолевым заболеваниям следует отнести цирроз печени, в частности, развившийся на фоне алкоголизма или вследствие перенесенного вирусного гепатита. Надо отметить, этиология цирроза печени практически не играет роли в развитии первичного рака печени, важен сам факт наличия цирроза печени. В конечном итоге любой из факторов, повреждающих ткань печени и приводящих в результате этого к физиологической регенерации печеночной паренхимы, пролиферации межуточной и соединительной ткани, может привести к развитию очагов регенеративной гиперплазии. С течением времени последние могут послужить благоприятным фоном для возникновения первичного рака печени [4, 6, 12, 19, 22, 37, 52, 53, 55]. Суммируя этиопатогенезу данные различных первичных опухолей исследователей, печени, посвященные необходимо отметить следующие факторы, способствующие их возникновению: циррозы печени различного генеза, алиментарный фактор, глистные инвазии, нарушения эмбриогенеза, инфекционные болезни [4, 19, 22, 53]. Для диагностики опухолей печени используют как неинвазивные, так и инвазивные методы исследования. 13 Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет поставить или заподозрить опухолевое поражение печени у 87-90% больных, а при интраоперационном сканирование печени, Шолохов В.Н с соавторами (2004) показали, что из 75 случаев (100%), когда выполнялась вышеуказанная процедура, в 8,3% случаев были обнаружены не описанные при стандартном УЗИ, РКТ И МРТ метастазы в печени [54]. За сравнительно небольшой промежуток времени — с начала 1980-х годов и до настоящего времени — МРТ стала одним из высокоинформативных методов неинвазивной диагностики. Связано это с тем, что МРТ имеет большие преимущества перед другими методами лучевой диагностики. Прежде всего, следует отметить её неинвазивность, полное отсутствие ионизируещего излучения, возможность получения мультипланарного изображения, непревзойденную контрастность мягких тканей и газосодержащих структур [16, 18, 23, 38, 39, 43, 50, 182, 184, 186]. По данным Lo Casto A. соавт. (1994) и Oudkerk M. с соавт. (1992) чувствительность РКТ в выявлении доброкачественных опухолей печени составила 79-96%, специфичность — 90%. Чувствительность в выявлении метастазов колоректального рака в печени — 52%, специфичность — 73%. Чувствительность МРТ в выявлении метастазов колоректального рака в печени составила 98% [154]. Е.Е. Бахмутова и проф. Г.Г. Кармазановский (2010) в своем исследовании диагностики получили при чувствительность выявлении однородно и специфичность накапливающих МРТ- контраст гиперваскулярных образований печени у пациентов с предположительным диагнозом фокальной нодулярной гиперплазии 60% и 85%, в то время как эти показатели РКТ-диагностики составили 100 и 100% соответственно. Авторы подчеркивают, что при выявлении гиперконтрастных образований однородной структуры при РКТ-исследовании для определения их нозологической формы необходимо выполнять МР-исследование [14, 15, 16]. 14 Предположительный диагноз у пациентов с объемными образованиями в печени на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии может быть поставлен у 90-95% больных [15, 39, 40, 41, 42, 43]. В дифференциальной диагностике новообразований печени применяются и другие методы: однофотонно-эмиссионная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Из инвазивных методов диагностики, также применяются ангиография, лапароскопия и чрескожная пункция печени. Сочетанное морфологическое исследование является более информативным — диагноз может быть верифицирован у 90% больных [1, 11, 27, 35, 55]. По данным Caturelli и соавторов (2000), цитологическое исследование по чувствительности и специфичности превосходит гистологическое, к последнему, используя биопсийные иглы диаметром 18 или 20G, прибегают чаще [69]. Levy и соавторы (2007) в качестве аргумента против предоперационной чрескожной биопсии печени ссылаются на исследовании, включавшее 65 больных с характерными факторами риска печеночно-клеточного рака и выявленным при КТ узлом в печени, которые были прооперированы без предварительной биопсии печени. Лишь у двух из 10 больных с диаметром узла менее 3,0 см и уровнем АФП < 100 нг/мл рак печени во время операции не был обнаружен [66, 94, 177]. Биохимическое исследование крови занимает важное место в диагностике опухолевых заболеваний печени. По данным профессора Мишеля Робина, для первичных опухолей печени характерна тенденция к гипоальбуминемии, повышение активности g-ГТ и ЩФ. Причем, активность щелочной фосфатазы достоверно превышает соответствующий показатель при метастатическом поражении печени и ее неопухолевых заболеваниях [57, 59, 60]. При первичном раке печени, осложненном желтухой, помимо повышения уровня общего и прямого билирубина, отмечается гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, ЛДГ, g-ГТ и 15 ЩФ; определение концентрации АФП, РЭА и ферритина осуществляется с помощью радиоиммунологического метода. В исследованиях, проведенных профессором Гэри Абрамсом и профессором Марком Локхартом, повышение концентрации АФП было обнаружено у 80–90% больных гепатоцеллюлярным раком [92]. Тесты на РЭА и ферритин не являются информативными для гепатоцеллюлярного рака. Интегральная оценка результатов комплексного использования оптимальных диагностических методик позволяет поставить правильный диагноз у 95% больных. В подавляющем большинстве случаев первичные злокачественные опухоли печени представлены новообразованиями эпителиальной природы. Первое по частоте место среди них занимает гепатоцеллюлярный рак, исходящий из печеночных клеток, второе — холангиоцеллюлярный, исходящий из эпителия желчных протоков и третье место — смешанная форма. Другие морфологические формы опухолей встречаются значительно реже — ангиосаркома, хорионэпителиома, тератобластома и др. В зависимости от формы роста опухоли выделяют узловую форму, массивную и диффузную. Диффузная форма чаще встречается при гепатоцеллюлярном раке [2, 6, 8, 13, 17]. Сонографические проявления также различны: от кисты до эхогенного плотного образования. При узловой форме ГЦР, опухолевые узлы хорошо отграничены от нормальной паренхимы, с четкими контурами, иногда инкапсулированы, в большинстве случаев структура мозаична, но могут иметь и нечеткие контуры и неправильную форму [5, 21]. Проявления опухоли в каждом случае различны и патогномоничные признаки отсутствуют [47]. Сонографически опухоль может выглядеть как распространенное метастатическое поражение и биопсия под контролем ультразвукового исследования может оказать большую помощь для подтверждения диагноза [33]. Узлы регенерации могут также выглядеть похожими на ГЦР, но для них не характерна эхогенность и гетерогенность, свойственные опухоли [39, 46]. Ультрасонография в 95% случаев выявляет изменения печени в случаях первичных опухолей, но могут встречаться 16 изоэхогенные опухоли, поэтому нормальное изображение при УЗ- сканировании не может полностью исключить первичную опухоль [24, 25, 26]. При ГЦР довольно часто наблюдается тромбоз воротной вены из-за инвазии опухолевых узлов [37]. Вторичное (метастатическое) поражение печени встречается в 20 раз чаще, чем первичные опухоли. По данным М.Прокоп и М.Галански (2009), наиболее часто метастазирует в печень (см. диагр. 2) рак толстой кишки (40%), желудка (>20%), поджелудочной железы (20%), молочной железы (10%), легкого (10%) [90, 160, 182]. Ультразвуковая картина метастазов в печени различна и зависит от типа первичной опухоли. По данным профессора Митькова В.В., метастазы могут быть: эхогенными, гипоэхогенными, изоэхогенными, смешанные (эхогенные и гипоэхогенные), с гипер- или гипоэхогенным центром поражения (симптом «бычий глаз» или «мишень»), неоднородные (кистозные, тканевые). Изменения могут быть очаговыми и диффузными. Отмечается незначительная корреляция между сонографическими проявлениями и гистологическим строением опухоли [24, 25, 26]. Диаграмма 2. Распределение больных с метастатическим поражением печени в зависимости от локализации первичного очага. По данным РКТ и МРТ по характеру накопления контрастного вещества различают гипо- и гиперваскулярные метастазы, но наиболее часто встречаются гиповаскулярные метастазы, они выявляются в большинстве 17 случаев в венозной и портальной фазе (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, лимфома). При контрастировании возможно появления кольца контрастного усиления в артериальной, редко в портальной фазе вокруг гиповаскулярного образования. Гиперваскулярные метастазы встречаются при нейроэндокринных опухолях, при меланоме и саркоме, почечноклеточном раке, аденокарциноме, хориокарциноме. При гиперваскулярных метастазах идет интенсивное накопление контрастного вещества в артериальной фазе, которое иногда может сохранятся до портальной фазы, но наиболее часто происходит быстрое его вымывание. Некротические метастазы и метастазы с кистозным компонентом могут обнаруживаться после проведенной аденокарциномах, полихимиотерапии, меланоме; а с также при кальцинированными муцинозных участками наблюдаются метастазы саркомы и колоректального рака [17, 40, 48, 49]. Ультразвуковая томография является частью диагностического обследования при выявлении доброкачественных новообразований печени (гемангиома, аденома, фокальная нодулярная гиперплазия, ангиомиолипома) (табл. 1). Аденомы очень сложно отдифференцировать от злокачественных опухолей. Достоверный диагноз возможен при использовании двух различных методов визуализации. Иногда требуется морфологическая верификация. Аденомы часто выявляются у женщин, принимающих длительное время контрацептивы. По данным РКТ и МРТ они иногда гиперваскулярны, но обычно гиподенсивны, и имеют неоднородную плотность за счет наличия участка кровоизлияния, жировой инфильтраций и некроза. Сонографические признаки различны, особенно если аденома осложнена кровоизлиянием. Наиболее часто опухоль проявляется как эхогенная ткань относительно однородной структуры, но может иметь гипоэхогенные или анэхогенные участки. Вокруг опухоли может быть виден гипоэхогенный обод. Особенно необычным изображение выглядит при аденомах, сочетающихся с гликогенозом. В этих случаях аденома может 18 выглядеть плохо определяемой, гипоэхогенной или негомогенной. Если эхоструктура аденомы сходна с окружающей печеночной тканью, идентифицировать ее сложно [78, 79, 80, 103]. Таблица 1 Доброкачественные солидные опухоли печени (Эйри Реджев (Arie Regev, MD), Associate Professor Deportament of Medicine Division of Hepatology, Miami, Florida,2007) [63, 143] Эпителиальные опухоли Гепатоцеллюлярная аденома. Аденома желчных протоков. Билиарная цистаденома Мезенхимальные опухоли Гемангиома. Инфантильная гемангиоэндотелиома. Фиброма. Ангиомиолипома. Липома. Доброкачественная мезенхимома. Смешанные опухоли Тератома. Опухолеподобные поражения Очаговая узловая гиперплазия. Узловая трансформация печени. Мезенхимальная гамартома. Микрогамартома (комплекс фон Мейенбурга). Воспалительная псевдоопухоль. Очаговая жировая дистрофия. Псевдолипома. Макрорегенераторный узел. Гемангиома печени является самой частой доброкачественной опухолью печени. Она встречается в 2–5 раз чаще у женщин, чем у мужчин, обычно бессимптомна и часто представляет собой случайную находку при визуализации. По данным РКТ и МРТ для гемангиом характерно накопление контрастного вещества по периферии в артериальной фазе и по центру в 19 венозной и паренхиматозной фазах (симптом оптической диафрагмы). Но очень большие опухоли могут вызывать трудности дифференциальной диагностики вследствие объемного воздействия и наличия участков некроза. Некоторые гемангиомы (гиперваскулярных) трудно метастазов, отличить поэтому от гиперэхогенных рекомендуется (при РКТ- исследовании) проведение портальной и отсроченной фазы исследования (Н.С.Никитаев с соавт., 1991 г.) [49]. На ультразвуковых томограмах гемангиомы выглядят как хорошо очерченные овальные или округлые гиперэхогенные образования (объясняется наличием множества поверхностей соприкосновения стенки синуса и заполняющей его кровью). Также могут давать акустический эффект усиления. При ЦДК гемангиомы характеризуются как полным отсутствием кровотока, так и, в ряде случаев, можно увидеть приводящий сосуд, на котором находится гемангиома. При жировой дистрофии печени гемангиомы могут визуализироваться как гипоэхогенное образование с тонким ободком и периферической васкуляризацией. По мере увеличения размеров гемангиома может выглядеть как сложное образование с гипоэхогенными областями некроза, кровоизлияниями, фиброзом или тромбозом. Они могут имитировать метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта, печеночно-клеточный рак, аденому и фокальную нодулярную гиперплазию [67, 68, 70]. Капиллярная гемангиома содержит множество мелких сосудов и выглядит как эхогенный очаг с четкими или нечеткими контурами. Они бывают различных размеров, но чаще мелкие и располагаются в печени сосуды имеют субкапсулярно [65]. Кавернозные гемангиомы. Большие синусоидальные дольчатый гипо- или анэхогенный вид, хотя могут наблюдаться внутренние эхосигналы и обычно нет дистального акустического усиления [144]. Внутри этих повреждений могут случаться кровоизлияния, что делает изображение неоднородным. Обнаруженные гипоэхогенные, эхогенные и неоднородные изменения не могут быть достоверно дифференцированы от метастазов. 20 Сосудистую природу этих повреждений могут подтвердить допплеровское исследование и ангиография [37, 137]. Биопсии следует избегать, так как она может вызвать катастрофическое кровотечение в 60% случаев и более (По данным профессора О.Дж.Ма, Канзас-Сити, Миссури; профессор Дж.Р.Матиэр, Уокеша, Висконсис, 2003) [135, 136]. Хотя имеются сообщения о спонтанной регрессии кавернозных гемангиом, они обычно мало изменяются в течение длительного периода. Липомы — очень редкие доброкачественные опухоли печени, имеют жировую плотность, четкие контуры, при внутривенном контрастировании не усиливаются. В некоторых случаях липома печени может сочетаться с гемангиомой. При эхографии они всегда гиперэхогенные, мелкие, округлой или овальной формы, могут давать акустическую тень, не склонны к злокачественной трансформации. К другим опухолям печени, содержащим жировую ткань, относятся ангиомиолипомы, аденолипомы и миелолипомы. Эти опухоли подобно липомам гиперэхогенны и хорошо отграничены, однако ангиомиолипомы могут быть неоднородными. Ангиомиолипомы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при ЦДК [8, 18]. Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) — это вторая по частоте опухоль печени. Она встречается в возрасте 20–50 лет и в 4–10 раз чаще у женщин. ФНГ часто выявляется случайно, и обычно это солитарное поражение. Большинство таких поражений локализуется по периферии печени и имеет размер от 0,5 до 20,0 см, обычно не более 8,0 см. Анализ литературных данных свидетельствует, что при нативном РКТ-исследовании узлы ФНГ хорошо очерчены, слегка гиподенсивны или изоденсивны. Центральный рубец в большинстве случаев едва заметен. При РКТ в артериальной фазе обычно наблюдается интенсивное контрастное усиление всей опухоли, которая состоит из множественных узелков. Гиподенсивный центральный рубец патогномоничен в 50% случаев. Часто обнаруживается питающая центральная артерия (60%). Но при более мелких размерах ФНГ центральный рубец и питающая артерия не выявляются. В венозной и 21 портальной фазах характерно быстрое вымывание контрастного вещества [45, 50, 104]. По данным УЗКТ опухоль может быть гипо-, гипер- или изоэхогенна по отношению к нормальной печени. Её сложно дифференцировать с аденомой печени. ФНГ содержит купферовские клетки, которые поглощают коллоидный раствор 99mTc. Поэтому, для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний можно применять сцинтиграфию с 99mTc. Её результаты сводятся к интенсивному накоплению радиофармпрепарата купферовскими клетками в фокальной нодулярной гиперплазии. Кроме того, очаг ФНГ может демонстрировать активный артериальный кровоток в центральной зоне, распространяющийся линейно (профессор, д.м.н. Труфанов Г.Е. в соавт., 2007) [50]. Анализ литературных данных свидетельствует, что ультразвуковой метод в онкогепатологии дает не только данные о топической внутриорганной локализации и размерах опухолевого образования, но и степени распространенности опухолевого процесса (инвазии во внутриорганные магистральные сосуды, протоки и собственную капсулу печени). Показатели диагностической дифференциальной распространения эффективности диагностике опухолевого ультразвуковой при определении процесса не томографии степени уступают в местного показателям диагностической эффективности РКТ. Таким образом, при сравнительном анализе диагностических возможностей приведенных методов в дифференциальной диагностике новообразований печени, ультразвуковой метод можно использовать, как неионизирующий и менее затратный метод. информативный, безопасный, Таблица 2. Характерные признаки очаговой узловой гиперплазии, гемангиомы и аденомы печени при визуализационном исследовании (Эйри Реджев (Arie Regev, MD), Associate Professor Deportament of Medicine Division of Hepatology, Miami, Florida, 2007) [65]. Метод Очаговая узловая Гемангиома Аденома исследования гиперплазия УЗИ Обычно малоинформативно. Гиперэхогенное Обычно малоинформативно Вариабельная эхогенность образование с четкими ткани узла. Иногда наличие границами рубца в центре Допплерография Артериальный кровоток в ткани Отсутствие кровотока Венозный сигнал от узла (не узла имеет диагностического значения) Трехфазная КТ с До контрастирования: гипо- или До контрастирования: До контрастирования: гипо- или контрастным изоденсивный узел. Гомогенное гиподенсивный очаг. изоденсивный узел. усилением усиление в артериальной фазе, Усиление контрастироваНеравномерное котрастирование гиподенсивный центральный ния в направлении к с усилением его к периферии в рубец. После вымывания периферии. Задержка поздней фазе контрастного вещества узел контрастного вещества, становится изоденсивным поздняя венозная фаза МРТ без Низкий сигнал на Т1Гомогенный очаг с четкими Очаг с низкой или слегка контрастирования взвешенных изображениях. границами. Низкий сигнал повышенной интенсивностью Слегка повышенный сигнал на на Т1-взвешенных сигнала на Т1-взвешенных Т2-взвешенных изображения, изображениях. Очень изображениях. Четко очерченная гиперинтенсивный сигнал от высокий сигнал на Т2капсула, дающая сигнал низкой центрального рубца взвешенных изображениях интенсивности. Неравномерное усиление сигнала на Т2взвешенных изображениях Продолжение таблицы 2 23 МРТ с контрастированием гадолинием Гомогенное артериальное усиление. Гиподенсивный центральный рубец. На отсроченных Т1-взвешенных изображениях контрастное вещество накапливается в центральной зоне Ангиография Расширенная печночная артерия. Гиперваскулярный очаг с центральным источником кровоснабжения. У трети больных картина напоминает «колесо со спицами» Сцинтиграфия с Поглощение изотопа такое же, как введением эритроцитов в нормальной паренхиме, или , меченных 99m Тс повышено у 50-70% больных Постепенное усиление контрастирования в направлении периферии. Аналогично КТ Усиление как при КТ Венозные озерца, четко очерченная округлая форма. Смещение ветвей печеночной артерии. Задержка венозной фазы Гиперваскулярный очаг — 50%. Гиповаскулярный очаг — 50%. Периферический тип кровоснабжения Сниженное поглощение изотопа (дефект наполнения) у большинства больных Повышенное поглощение изотопа в венозной фазе. Задержка изотопа на отсроченных сцинтиграммах 1.2 Современные методы ультразвуковой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований печени В настоящее время УЗ-диагностика широко использует методики, позволяющие более детально решать поставленные узкие задачи. Это методика тканевой гармоники, допплерография, 3D-реконструкция, fusion технологии (совмещенные 3D-технологии УЗКТ+РКТ или УЗКТ+МРТ) и методика с использованием УЗ-контрастов. В последние 2–3 года начали интенсивно использоваться УЗ-технологии отображения механических свойств тканей: эластография в режиме ручной компрессии, акустическая импульсно-волновая эластография — ARFI (Acoustic radiation force impulse) и акустическая импульсно-волновая эластометрия — SWV (Shear wave velocity). Все выше перечисленные дифференциальной методы диагностике ультразвуковой новообразований диагностики печени в играют существенную роль: тканевая гармоника — позволяет исключительно улучшить визуализацию с чрезвычайно высоким пространственным и контрастным разрешением, особенно это важно при визуализации органов, находящихся на большой глубине. В В-режиме позволяет гармонизовать визуализацию, тем самым улучшает визуализацию изоэхогенных очагов в печени на фоне выраженного гепатоза или диффузных изменений паренхимы печени [24, 25, 26]; допплерография — метод УЗД основан на эффекте Допплера: сигнал, посланный специальным датчиком, отражается от движущихся объектов (форменных элементов крови), и частота сигнала меняется пропорционально скорости кровотока. Изменение частоты сигнала автоматически заносится в компьютер и производится определенная математическая обработка, в результате которой делается компьютерное заключение о том, соответствует ли скорость кровотока в данном месте данного сосуда естественным параметрам, или же имеют место какие-либо отклонения. Этот метод позволяет оценивать состояние внутрипеченочных и магистральных сосудов, 25 особенности кровоснабжения печени, выявлять наличие опухолевого тромбоза и оценивать степень инвазии опухоли во внутриорганные сосуды, также метод позволяет оценить степень кровоснабжения опухоли и определить наличие питающего сосуда [37]; 3D-реконструкции — методика, позволяющая получить трехмерную информацию об исследуемых структурах на ультразвуковом диагностическом приборе, методика позволяет определять объем опухоли печени, оценивать степень распространенности процесса, послойно изучать продольные, поперечные и фронтальные срезы, полученного объемного изображения [8, 21]; fusion технологии ( совмещенные 3D-технологии УЗКТ+РКТ или УЗКТ+МРТ) — метод, позволяющий в режиме реального времени при помощи референтных точек совмещать ультразвуковую картину с РКТ или МР-томограммой, и тем самым осуществлять точную навигацию для проведения тонкоигольной биопсии или абляции глубоко располагающихся или недоступных при обычной визуализации очагов в печени; методика ультразвукового контрастирования — на основе анализа особенностей характера усиления допплеровского сигнала и воздействия контрастного препарата на цветовое изображение проводится разработка дифференциально-диагностических критериев очаговых поражений печени. Применение различных эхоконтрастных препаратов (пример — Левовиста) вызывает усиление продолжительностью от 40 до 240 секунд, что позволяет регистрировать все изменения сосудистого рисунка. В случаях гепатоцеллюлярного рака получено существенное контрастное усиление как в самой опухоли, так и по ее периферии. У пациентов с очаговой узловой гиперплазией и аденомой печени отмечается усиление в центральных отделах опухолей. При метастазах кровоток визуализируется в периферических отделах. Уточнение локализации первичного очага опухоли на основании особенностей кровоснабжения тканей метастазов затруднено. Полное отсутствие цветовых сигналов регистрируется в случаях очаговой 26 жировой инфильтрации и капиллярной гемангиомы. В случаях гемангиомы и очаговой узловой гиперплазии появляется возможность визуализации питающей артерии. Предпринимаются попытки оценки гемодинамических характеристик различных видов опухолей печени в разные фазы контрастирования. Во всех случаях гепатоцеллюлярного рака после введения эхоконтрастного препарата регистрируется медленно возрастающее усиление отражения от сосудистых структур. Для метастатических поражений с неярко выраженным кровотоком по периферии характерно быстро возникающее в артериальную фазу контрастирования усиление цветового сигнала и затем медленное его снижение. В гемангиомах в артериальную фазу отмечается медленное нарастание усиления в периферических сосудах и медленное его убывание. Ряд работ посвящен изучению особенностей контрастного усиления сосудистого рисунка гепатоцеллюлярного рака в позднюю фазу контрастирования. Чувствительность и специфичность признака наличия питающей артерии после контрастного усиления составляет 89% и 95% соответственно, а повышенное продолжительное контрастирование опухоли является высокоспецифичным признаком (100%), чувствительность которого составляет 67%. Использование контрастных веществ позволяет получить правильное диагностическое заключение в 83,1% случаев при гепатоцеллюлярном раке, в 60,0% случаев — при метастатическом поражении печени, в 62,5% случаев — при гемангиоме и в 75,0% случаев — при очаговой узловой гиперплазии; эластография — это стремительно развивающаяся ультразвуковая технология для оценки и цветового кодирования в реальном времени плотности/эластичности тканей, осуществляемая при помощи ручной компрессии. Техника используется человеком пальпации с для распознавания незапамятных времен. заболеваний Пальпация — предшественник современных эластографических изображений. Оценка жесткости тканей с помощью пальпации для распознавания заболеваний была впервые описана Гиппократом. Тот факт, что опухоль становилась 27 пальпируемой вследствие повышенной жесткости по сравнению с окружающими тканями, был известен древнегреческим врачам, которые использовали пальпацию для определения размера, формы, плотности и злокачественности опухоли. Однако данная техника требует особой чувствительности и опыта, особенно в случае малого размера опухоли или её глубокого расположения. До настоящего времени одной из наиболее актуальных проблем ультразвуковой диагностики является выявление и дифференциальная диагностика очаговой и диффузной патологии, особенно в тех случаях, когда ее акустические характеристики мало или практически не отличаются от окружающих тканей. Одной из современных методик, призванных разрешить эту проблему, является эластография [3, 9]. Выбор цвета жесткости и эластичности тканей на различных УЗ-аппаратах с эластографией может быть разным, в зависимости от технологических возможностей и удобства транспарентной визуализации для специалиста УЗдиагностики. Распределение деформации/эластичности рассчитывается и отображается в виде цветного картирования, наложенного на обычное изображение В-режима. Более жесткие структуры, когда проводится эластография, картируются синим (красным) цветом, в то время как более легко деформируемые (эластичные, мягкие) ткани отображаются красным (синим) цветом [93, 101, 102, 105]. Соноэластографию широко применяют, дифференциальной диагностики как дополнительный новообразований молочной метод железы, щитовидной железы (в монографиях Хохловой Е.Н., Гажоновой В.Е., 2008 г.) и в исследованиях предстательной железы, мочевого пузыря (в монографиях профессора Зубарева А.В. и соавторов, 2011 г.) [9, 10, 100]. Уже доказана значимая роль эластографии в гастроэнтерологии. M. Giovannini с соавторами (2009) и A. Saftoiu (2010) использовали ультразвуковую эндоскопическую эластографию для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований поджелудочной железы и лимфатических узлов [96, 98, 99]. По мнению профессор А.В. Борсукова 28 (2011) данный метод также сыграл важную роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, локализованных в стенке или расположенных вблизи желудочно-кишечного тракта [56]. Соноэластография с успехом применяется в частной гепатологии: очень интересное наблюдение провели Kuroda H. и Takikawa Y. (Япония, 2011 г.), они предложили оценивать последовательные изменения плотности печени при острой печеночной недостаточности [127]; Kwon HJ и Kang MJ (Ю.Корея, 2010 г.) провели сравнительный анализ УЗ-изображений до и после радиочастотной абляции гепатоцеллюлярной карциномы [83, 128]; Kapoor A. и Mahajan G. (Индия, 2011 г.) проводили исследование возможностей соноэластографии в дифференциальной диагностике метастатических и неметастатических образований печени [113-120]. Соноэластография является новым, но уже хорошо зарекомендовавшим себя диагностическим методом, легко осваивается специалистами и не требует дополнительного времени. УЗ-технологии отображения механических свойств тканей (Virtual Touch tissue imaging и Virtual Touch tissue quantification) — это методы оценки эластичности/жёсткости ткани с помощью технологии формирования изображения с использованием энергии акустического импульса (Acoustic radiation force impulse — ARFI) и определения скорости распространения поперечной волны в ткани (Shear wave velocity — SWV). Системы ультразвуковой диагностики представляют собой обширный набор инструментов для анализа деформации тканей, который позволяет произвести качественную визуальную или количественную числовую оценку механической жесткости (эластичности) тканей. Этот новый диагностический аспект, недоступный при проведении традиционного ультразвукового исследования, представляет собой наиболее важное открытие в ультразвуковой технике после появления допплерографии. Исследование жесткости тканей является самостоятельным и дополняет данные акустического импеданса, получаемые при проведении УЗИ в В- 29 режиме (серой шкалы). Таким образом, информация о деформации тканей дополняет данные других методов УЗ-исследования при постановке диагноза [7, 30, 56]. Метод акустической лучевой импульсной визуализации (ARFI) — это новая технология визуализации деформации тканей, которая использует ультразвуковые волны для получения сведений о механической жесткости тканей. В отличие от традиционной эхографии в В-режиме, которая основана на разнице акустического сопротивления, визуализация при помощи УЗтехнологии отображения механических свойств тканей, характеризует относительную механическую жесткость тканей. В этом смысле, визуализация с использованием УЗ-технологии отображения механических свойств тканей больше похожа на пальпацию тканей, чем на традиционное ультразвуковое исследование. Кроме того, УЗ-технология отображения механических свойств тканей позволяет получить точные количественные характеристики жесткости тканей в участках, указанных пользователем. Например, можно получить изображение заданного патологического участка или образования для качественной оценки его суммарной жесткости по сравнению с окружающими тканями, или относительной жесткости его внутренней структуры. После этого, можно произвести количественные измерения патологического участка. В целом, пакет УЗ-технологии отображения механических свойств тканей является передовым методом ультразвукового исследования и дополняет традиционную сонографию, используя преимущества анатомической локализации [7, 20, 28, 29]. По сравнению с другими методами визуализации деформации тканей программное свойств обеспечение тканей обладает УЗ-технологии несколькими отображения механических преимуществами. Методы, использовавшиеся ранее, требовали сдавления тканей датчиком, или основывались на физиологической подвижности органов (сердцебиение, дыхательные движения и т.д.). Такие методы могут быть ограничены глубиной и местом расположения исследуемой области и приводить к 30 появлению артефактов связанных с природой силы сжатия. К тому же, получаемое изображение зависит от силы нажатия на датчик. Например, неправильное давление на датчик по оси может привести к передаче импульса в более глубокие слои мягкой ткани и привести к ложному отображению её как жесткой. При использовании прикладных программ УЗтехнологии отображения механических свойств тканей импульс, напротив, посылается только в ткани-мишени и смещение возможно в глубине ткани. Кроме того, локальная сила сжатия лучше проникает в ткани, находящиеся под жесткой поверхностью. В целом, по сравнению с другими методами, этот отличается улучшением качества передачи контраста, что приводит к повышению качества изображения, и увеличению его воспроизводимости со снижением влияния человеческого фактора [61, 62, 71, 72, 75]. В дополнение механических к качественной свойств тканей оценке, УЗ-технология использует технологию отображения ARFI для количественного измерения скорости сдвиговых волн. В целом, чем жестче участок ткани, тем выше скорость сдвиговых волн при прохождении через него. Таким образом, измеренная скорость сдвиговых волн является неотъемлемой и воспроизводимой характеристикой тканей. Сдвиговые волны генерируются и распространяются перпендикулярно смещению тканей, вызванному акустическим усиленным импульсом, подобно кругам на воде от брошенного камня. В отличие от традиционных ультразвуковых волн, ориентированных по оси, сдвиговые волны не взаимодействуют напрямую с датчиком. Кроме того, сдвиговые волны затухают примерно в 10000 раз быстрее и, поэтому, требуют большей чувствительности при измерении. Тем не менее, смещение, возникающее при прохождении фронта сдвиговых волн через ткань, можно уловить, используя ультразвуковые лучи слежения. Измеряя фронт сдвиговых волн в нескольких участках, и сопоставляя эти измерения с затраченным временем, можно оценить скорость сдвиговой волны [81, 82, 84, 134, 146 – 151, 155-159]. 31 Для проведения количественной оценки тканей с использованием УЗтехнологии отображения механических свойств тканей сначала определяется анатомическое местоположение измерений с использованием изображения исследуемой области, полученного при традиционном ультразвуковом исследовании. Затем, латеральнее этого места подается акустический усиленный импульс, который индуцирует сдвиговые волны, распространяющиеся по исследуемой области. Вслед за усиленным импульсом идут лучи слежения, чувствительные к длине волны более 1/100. Эти лучи непрерывно генерируются до обнаружения фронта сдвиговых волн. Время от генерации сдвиговых волн до обнаружения их пика используется для расчета скорости сдвиговых волн. Для повышения качества данных, на заданном участке проводится большое количество измерений перед выведением конечного значения на экран [86-89, 107, 108, 166]. Система визуализации и количественной оценки тканей УЗ-технологии отображения механических свойств тканей первая и единственная коммерчески доступная реализация метода ARFI. Этот метод позволяет сделать ранее трудные или невозможные эластографические исследования точными и удобными в применении. И, что наиболее важно, УЗ-технология отображения механических свойств тканей открывает новые возможности получения информации о тканях, которую можно применять при скрининговых исследованиях, диагностике и терапии [138-142]. В мировой практике УЗ-технологии отображения механических свойств тканей (эластография и эластометрия) широко применяют в оценке степени фиброза у пациентов с вирусным гепатитом, при цирротической трансформации печени. Karlas T. и Pfrepper C. (Leipzig, Germany) при помощи технологии определения скорости распространения поперечной волны в ткани (Shear wave velocity — SWV) в неинвазивной диагностике фиброза печени разрабатывали стандарты обследования и проводили сравнительную оценку состояния долей печени у здоровых добровольцев и пациентов с хроническими заболеваниями печени. Авторы указывают, что 32 более чем в 20% случаев распределение данных SWV отличалось от нормального. Значения показателей SWV значительно возрастали (на 13%) при глубоком вдохе (p<0,05). Средняя скорость сдвиговых волн у здоровых добровольцах составила 1,28±0,19 м/с в левой доле печени и 1,15±0,17 м/с в правой доле (р<0,001). Аналогичные показатели были у пациентов c хроническими заболеваниями печени. При невирусных поражениях печени, при фиброзе первой и второй степени, средняя скорость сдвиговых волн в левой доле печени 2,1±0,73 м/с, в правой доле печени 1,75±0,89 м/с, (р=0,041) и аналогичные результаты были получены у пациентов с вирусом гепатита С [121, 122]. По данным исследований Grgurevic I. и Cikara I. (2010) показатели сдвиговых волн при скорости распространения поперечных волн (SWV) возрастают с увеличением степени фиброза. Данная технология позволяет одновременно выполнить морфологическое, эластометрическое исследование и может увеличить точность неинвазивной диагностики фиброза печени [106]. Kim JE и Lee JY (Seoul, Korea, 2010 г.) использовали эластометрию в диагностике хронических заболеваний печени: сравнивали полученные данные с ультразвуковой оценкой опытных специалистов, классификацией по Чайлду-Пью и функциональными печеночными тестами. Среднее значение скорости сдвиговых волн у пациентов с нормальной печенью составило 1,08±0,15 м/с; у пациентов с жировой дистрофией печени 1,02±0,16 м/с; и у пациентов с хроническими заболеваниями печени 1,66±0,60 м/с. Площадь под ROC-кривой среднего значения скорости сдвиговых волн при эластометрии была значительно больше, чем показатели при обычном ультразвуковом исследовании в В-режиме, выполненном двумя специалистами (0,89 против 0,74 и 0,77, р<0,05), чувствительность составила 75,4%, а специфичность 89,5% при пороговом значении 1,22 м/с. Чувствительность средних значений скорости сдвиговой волны оказалась значительно выше УЗ-оценки, чего нельзя сказать о специфичности. Среднее значение скорости сдвиговой волны сильнее коррелировало с индексом 33 Чайлд-Пью и всеми показателями функции печени (кроме общего белка), чем УЗ-оценка двух эластометрия специалистов оказалась более лучевой диагностики. информативной как И, в наконец, диагностике хронических заболеваний печени, так и в оценке тяжести хронического процесса, чем УЗ-исследование в В-режиме, выполненное двумя специалистами [112, 123, 124]. Kapoor A. и Mahajan G. (Punjab, India, 2011г.) применили соноэластометрию в дифференциальной диагностике метастатических и неметастатических образований печени. Исследователи показали, что при пороговом значении скорости сдвиговых волн 2,5 м/с у пациентов с метастатическим поражением печени чувствительность метода составила 88%, специфичность 83%. Ложноположительные результаты были получены в 16%. При установлении порогового значения скорости сдвиговых волн 2,0 м/с чувствительность составила 94%, специфичность — 70% и ложноположительные результаты в 29% наблюдений. Исследование показало, что скорость сдвиговых волн при эластометрии с пороговым значением 2,5 м/с является более информативным признаком в дифференциальной диагностике метастатических и неметастатических образований печени [113-120]. Davies G. и Koenen M. (Amsterdam, Holland) проводили исследование эластометрии в дифференциальной диагностике гемангиом и метастазов в печени. По их данным у пациентов с неизмененной печенью скорость сдвиговых волн составила 1,24±0,23 м/с (среднее ± стандартное отклонение) вне зависимости от места измерения, пола и возраста пациентов. Результаты измерений гемангиом печени были практически сходными, средняя скорость распространения поперечной волны (SWV) составила 1,35±0,48 м/с. Напротив, у пациентов с метастазами средняя скорость сдвиговой волны (SWV) составила 4,23±0,59 м/с. При пограничном значении в 2,5 м/с, чувствительность и специфичность теста при гемангиоме составила 97,1% и 100%, соответственно [76]. 34 Прямыми показаниями для УЗТ с использованием методов эластографии и эластометрии, являются: гепатиты вирусной этиологии, фиброз печени, жировой гепатоз, цирроз, доброкачественные и злокачественные новообразования печени. Патогистологическое исследование биоптатов печени подтверждает информативность методов УЗ-технологии отображения механических свойств тканей, что позволяет в некоторых случаях отказаться от биопсии печени, значительно упрощая диагностический алгоритм [31, 32, 36, 56, 73, 74]. Альтернативными методами УЗТ с использованием УЗ-технологии отображения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени и в оценке степени фиброза печени (при диффузных заболеваниях, при вирусных гепатитах и при цирротической трансформации печени) могут быть МР-эластография и эластометрия с помощью аппарата «фиброскан» [12, 34, 109, 110]. МР-эластография — это метод количественной оценки эластичности тканей, путем распространения сдвиговых волн, основанных на магнитном резонансе. В клинической практике МР-эластография, как и методы УЗтехнологии отображения механических свойств тканей, применяется в дифференциальной диагностике патологий печени. Единственным отличием от ультразвуковых методов исчисление в количественном показателе будет в кПА, а не в м/с. МР-эластография широко применяется в США для оценки степени фиброза печени у пациентов с вирусным гепатитом. Yin M. и Talwalker JA (USA) по данным МР-эластографии проводили исследование печени у 12 здоровых добровольцев и 12 пациентов с хроническими заболеваниями печени. Среднее значение жесткости печени оказалось значительно ниже у здоровых добровольцев (среднее 2,0 кПа ± 0,3), чем у пациентов с фиброзом печени (среднее 5,6 кПа ± 5,0, медиана 3,7 кПа; размах 2,7–19,2 кПа; р < 0,001). Таким образом МР-эластография печени является обоснованным и многообещающим неинвазивным методом количественной оценки фиброза [167, 184]. 35 Одним из новых и перспективных методов неинвазивной диагностики фиброза печени, позволяющих провести инструментальную оценку эластичности ткани органа, является эластометрия с помощью аппарата «Фиброскан». Этот метод позволяет оценить наличие фиброза печени, судить об изменении эластических свойств тканей печени и темпов прогессирования фиброза. Количественные измеряются в кПа. По показатели, мнению как и профессора при МР-эластографии, А.В.Борсукова (2011) предлагаемая методика также позволяет уточнить природу диффузных и очаговых заболеваний печени в случае невозможности выполнения биопсии печени для морфологической верификации диагноза, что в свою очередь улучшает качество жизни пациентов и снижает степень инвазивности данного диагностического алгоритма [56]. Таким образом, анализ литературных данных показал, что в настоящее время актуальным является совершенствование диагностики очаговых образований печени, путем разработки методик комплексного ультразвукового исследования, систематизации и обобщение критериев использования технологий отображения механических свойств тканей, что является целью настоящего исследования. 36 Глава 2. Технология и методики ультразвукового исследования печени. Материалы и методы 2.1 Общая характеристика клинических наблюдений Работа основана обследования 161 на анализе пациента проспективных по поводу данных комплексного новообразований печени, проходивших диагностику и лечение в ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с 2011 по 2013 г. Всем пациентам выполнялось обследование, включавшее в себя комплекс диагностических лучевых методов исследования. Среди них было 85 (52,8%) мужчин и 76 (47,2%) женщин в возрасте от 32 до 80 лет (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных по полу и возрасту Возраст Пол 30–39 40–49 50–59 60–69 > 69 Женщины (n=76) 6 13 28 13 16 Мужчины (n=85) 3 11 28 32 11 Всего 161 Из таблицы 3 видно, что максимальный уровень заболеваемости мужчин отмечался в возрасте от 60 до 69 лет, что соответствует среднестатистическим значениям. Среди женщин максимальный уровень заболеваемости пришелся на возрастной интервал от 50 до 59 лет. Всем пациентам было проведено стандартное УЗ-исследование в В-режиме, дополненное эластометрией и эластографией. Также в стандартное обследование вошли РКТ и МРТ печени, определение уровня АФП, и морфологическая верификация (табл. 4). Как видно из таблицы 4, УЗТ с технологиями отображения механических свойств тканей, МРТ и определение уровня маркера АФП были выполнены всем пациентам в нашем исследовании (100%). 143 (88,8%) пациентам была выполнена РКТ печени и 128 (79,5%) — морфологическая верификация. Таблица 4 37 Способы диагностики у пациентов с объемными образованиями печени Число больных Методика диагностики абс. % Ультразвуковая томография (УЗТ) с технологиями отображения механических свойств тканей (эластография и 161 100 эластометрия) Магнитно-резонансная томография (МРТ) 161 100 Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) 143 88,8 Уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке 161 100 Морфологическое исследование 128 79,5 Всего 161 100 Всем пациентам с опухолями печени была выполнена цитологическая пункция под контролем УЗ-исследования (табл. 5). Таблица 5 Распределение наблюдений по цитологическому варианту новообразований печени Число больных Цитологический вариант абс. % ГЦР (гепато-целлюлярный рак) 60 46,87 Метастазы в печень колоректального рака 44 34,37 ФНГ (фокальная нодулярная гиперплазия) 7 5,47 ГЦА (гепатоцеллюлярная аденома) 4 3,12 Недифференцирванные опухоли 13 10,16 Всего 128 100 Из 128 пациентов, обследованных по поводу опухолей печени, в 115 случаях диагноз был верифицирован: у 60 пациентов был гепатоцеллюлярный рак, у 44 — метастазы колоректального рака, у 7 — фокальная нодулярная гиперплазия, и в 4 наблюдениях — гепатоцеллюлярная аденома. В 13 случаях цитологический диагноз не был установлен, из-за малой информативности полученного материала, в последующем эти пациенты были дообследованы и диагноз был подтвержден гистологически. Цитологическое исследование у пациентов с гемангиомами печени не проводилось, так как у всех пациентов этой группы диагноз был подтвержден данными МРТ и РКТ. 38 По результатам комплексного обследования из 128 пациентов с опухолями печени, у 86 человек были выполнены хирургические вмешательства различного объема. 31 пациенту из 42, в связи с распространенностью опухолевого процесса, хирургическое лечение не проводилось. У 11 пациентов был подтвержден доброкачественный характер объемных образований в печени, и они были оставлены для динамического наблюдения. Таблица 6 Характер оперативных вмешательств при опухолях печени Число больных Объем операции абс. % Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 5 5,8 Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 2 2,3 Правосторонняя гемигепатэктомия 38 44,2 Левосторонняя гемигепатэктомия 12 13,9 Резекция печени 20 23,3 Атипичные резекции печени 9 10,5 Всего 86 100 Таким образом, далее будет проанализировано 36 наблюдений, в которых проводился сравнительный анализ данных эластометрии и эластографии объемных образований in vivo и на макропрепарате печени ex vivo. По данным ультразвукового исследования все пациенты были разделены на 3 группы. Первичная опухоль печени была диагностирована у 83 человек (группа 1), метастазы колоректального рака в печени были обнаружены у 45 пациентов (группа 2) и гемангиомы печени были выявлены у 33 пациентов (группа 3) (табл. 7). Из таблицы 7 видно, что среди пациентов с первичной опухолью печени преобладали мужчины (65%), а среди пациентов с метастазами в печень колоректального рака и гемангиомами печени — женщины (58% и 64% соответственно). Эти данные отображали общие статистические показатели в структуре заболеваемости, показывая, что первичными опухолями печени 39 чаще заболевают мужчины, а гемангиомы печени чаще встречаются у женщин, что связано с гормональными нарушениями обмена. Таблица 7 Распределение пациентов по группам по данным ультразвукового исследования Диагноз Пол Первичная опухоль Метастазы Гемангиомы (n= 83) (n= 45) (n= 33) Мужчины 54 (65%) 19 (42%) 12 (36%) Женщины 29 (35%) 26 (58%) 21 (64%) Всего 161 (100%) В В-режиме также оценивалось состояние неизмененной паренхимы печени по отношению к паренхиме селезенки. При этом по УЗ-картине выделяли: неизмененную паренхиму печени, паренхиму печени с дистрофическими изменениями и паренхиму с выраженными дистрофическими изменениями (табл. 8). Таблица 8 Изменения структуры паренхимы печени по группам Первичная Метастазы Гемангиомы Паренхима печени опухоль (n=45) (n=33) (n=83) Не изменена 5 (6,0%) 5 (11,1%) 17 (51,5%) С дистрофическими изменениями 46 (55,4%) 32 (71,1%) 16 (48,5%) Диффузно-неоднородная, с выраженными дистрофическими 32 (38,6%) 8 (17,8%) 0 (0%) изменениями Всего 161 (100%) В таблицы 8 показано, что в группе пациентов с первичной опухолью печени преобладали дистрофические изменения печени — 55% наблюдений. В 39% случаев были выявлены выраженные дистрофические изменения с фиброзным и цирротическим компонентом. У 5 пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией паренхима была не изменена. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в 71% случаев были выявлены дистрофические изменения. В группе пациентов с гемангиомами в 52% 40 случаев паренхима была не изменена, в 48% — с дистрофическими изменениями. По данным ультразвукового исследования также измерялся косой вертикальный размер правой доли печени. Из 161 случая гепатомегалия была выявлена в 41 наблюдении, преимущественно в группе пациентов с первичными опухолями печени. У пациентов с первичной опухолью печени (группа 1), для оценки состояния паренхимы печени и наличия гепатоцеллюлярного рака, проводилось измерение лабораторного показателя — маркера АФП (альфа-фетопротеин). Норма уровня АФП у взрослого человека, кроме беременных женщин, составляет <15 нг/мл. АФП используется как для диагностики рака печени и последующей реакции на лечение, так и для оценки стадии, прогноза и ответа на лечение гепатоцеллюлярного рака. Также уровень АФП может временно и незначительно повышаться при циррозе печени, хронической печеночной недостаточности и при хроническом и остром вирусном гепатите. Таблица 9 Распределения уровня маркера АФП (альфа-фетопротеина) у пациентов с объемными образованиями в печени Первичная опухоль Метастазы Гемангиомы Уровень АФП (n=83) (n=45) (n=33) Норма (<15 нг/мл) 31 (37,35%) 45 (100%) 32 (96,97%) Выше нормы (>15 нг/мл) 0 (0%) 1 (3,03%) 52 (62,65%) Всего 161 (100%) Уровень маркера АФП был высоким у пациентов с первичной опухолью печени и варьировал от 35 нг/мл до 1260 нг/мл. У пациентов с метастазами в печени уровень АФП был в пределах нормы (<15 нг/мл). У одной пациентки с гемангиомой печени уровень АФП был выше нормы (30 нг/мл) за счет наличия, по-видимому, второй опухоли — рака молочной железы (T1N0M0). 41 По данным ультразвуковой томографии печени оценивалось состояние опухоли, её структура и размер, а также локализация в долях печени и количество узлов. Опухолевые изменения в печени могли быть представлены солитарным и/или множественными узлами (табл. 10). Таблица 10 Распределение количества опухолевых узлов в печени по группам Группа Количество узлов первичная опухоль метастазы гемангиомы (n= 83) (n= 45) (n= 33) Солитарные 39 (46,99%) 19 (42,22%) 25 (75,76%) Единичные 13 (15,66%) 8 (17,78%) 5 (15,15%) Множественные 31 (37,35%) 18 (40,0%) 3 (9,09%) Всего 161 (100%) Из таблицы 10 видно, что в группе пациентов с первичными опухолями чаще встречались солитарные узлы (47%). В группе пациентов с метастазами в печень колоректального рака в 42% наблюдений очаги были солитарными, в 40% — множественными и в 18% случаях — единичными. В группе пациентов с гемангиомами печени преобладали солитарные образования в 76% случаев. При наличии множественных узлов выбирался наиболее оптимальный узел для проведения эластометрии и эластографии. Из 161 пациента с опухолевым поражением печени в 63,35% (102) наблюдений опухоли локализовались в правой доле, в 17,39% (28) случаев — в левой доле, билобарное поражение печени было выявлено в 19,25% (31) (диагр. 3). 42 Диаграмма 3. Распределение больных по локализации опухоли. Для проведения эластографии и эластометрии учитывался размер опухоли и глубина залегания её в паренхиме печени (табл. 11, 12). Таблица 11 Распределение опухолевых узлов по размерам Группа Размеры первичные опухоли гемангиомы метастазы (n=45) (n=83) (n=33) До 3,0 см 16 (19,28%) 16 (35,56%) 26 (78,79%) От 3,0 до 5,0 см 17 (20,48%) 14 (31,11%) 4 (12,12%) Более 5,0 см 50 (60,24%) 15 (33,33%) 3 (9,09%) Всего 161(100%) Таблица 12 Распределение опухолевых узлов по глубине залегания в паренхиме печени от поверхности кожи Группа Глубина от первичные опухоли метастазы гемангиомы поверхности кожи (n=83) (n=45) (n=33) От 2,0 до 4,0 см 18 (21,69%) 8 (17,78%) 13 (39,39%) От 4,0 до 6,0 см 53 (63,86%) 31 (68,89%) 19 (57,58%) Более 6,0 см 12 (14,46%) 6 (13,33%) 1(3,03%) 43 Опухоли, размерами от 2,0 до 5,0 см, располагавшиеся на глубине от 2,0 до 6,0 см, являлись самыми оптимальными для проведения эластографии и эластометрии. 2.2. Ультразвуковая анатомия печени Печень — это непарный орган, находящийся в брюшной полости под диафрагмой и выполняющий большое количество различных физиологических функций. Печень состоит из двух долей: правой и левой. В левой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. По современной сегментарной схеме, предложенной Клодом Куино (1957 г.), печень разделяется на восемь сегментов, образующих правую и левую доли. Сегмент печени представляет собой пирамидальный участок печёночной паренхимы, обладающий достаточно обособленными кровоснабжением, иннервацией и оттоком желчи. Хвостатая и квадратная доли, располагающиеся сзади и спереди от ворот печени, по этой схеме соответствует первому сегменту (S1) и четвертому сегменту (S4) левой доли. Помимо этого, в левой доле выделяют второй (S2) и третий (S3) сегменты печени, правая доля делится на пятый (S5) по восьмой (S8) сегменты, пронумерованные вокруг ворот печени по ходу часовой стрелки. Схематическое изображение сегментарного строения печени представлено на рисунке 1. Рис. 1. Схематическое изображение сегментарного строения печени. 44 У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Печень практически полностью покрыта брюшинной, поэтому считается расположенной интраперитонеально. Задневерхняя поверхность печени имеет область, не покрытую брюшиной и называемую поэтому обнаженной. Эта область соединяет печень с диафрагмой и расположена непосредственно кпереди от нижней полой вены. Брюшина, окружающая печень переходит на диафрагму и переднюю брюшную стенку в виде связок и складок. Положение печени фиксируется 5 связками. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) она по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются по краям, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangulare dext. et sin.). В сагиттальной плоскости печень делится серповидной связкой (lig. falciforme hepatis) на две неравные части: правую и левую доли, правая значительно больше левой. В этой же сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatic), в которой проходит облитерированная пупочная вена. Печень имеет фиброзную капсулу (глиссонова капсула), которая входит в ворота печени вместе с воротной веной, общим печеночным протоком, печеночной артерией (портальная триада). Артериальное и портальное кровоснабжение печени, а также отток желчи осуществляются через ворота печени. Общий печеночный проток располагается справа от воротной вены. Общая печеночная артерия проходит по верхнему краю гепатодуоденальной связки. Для измерения размеров печени применяются несколько методик. Чаще используют продольное измерение по среднеключичной линии. Косой вертикальный размер правой доли печени из этого доступа не должен превышать 15 см. Для исследования печени не требуется специальной подготовки, но так как при исследовании печени обычно проводят тщательный анализ состояния и других органов гепатобилиарной зоны (например, желчного пузыря, системы 45 выведения желчи), то перед исследованием рекомендуется 6–8 часовое голодание. 2.3. Технология ультразвукового исследования печени Для ультразвуковой визуализации печени в В-режиме используются датчики с частотой от 3,0 до 5,0 МГц. В зависимости от размеров тела пациента следует использовать датчик максимальной частоты, которая обеспечит проникновение на необходимую глубину. При исследовании левой доли можно использовать более высокие частоты, так как эта доля меньше. Целью ультразвукового исследования является изучение всей печени и ее краев, включая купол, что достигается использованием нескольких направлений сканирования, включая сагиттальное, поперечное, венечное и косое. Сагиттальный вид по среднеключичной линии дает информацию о длине печени. Дополнительные изображения в сагиттальной или парасагиттальной плоскостях должны демонстрировать общий желчный проток, главный ствол воротной вены и паренхиму печени. Поперечные изображения должны содержать нижнюю полую вену и печеночные вены, левую долю с воротной веной и правую долю с правой воротной. Ультразвуковое исследование печени проводится в положении пациента вначале на спине, а затем в положении на левом боку. Последний вариант часто улучшает визуализацию правой доли, выводя ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Можно выполнять исследование в положении больного полусидя, а также со спины (особенно у пациентов с асцитом). Заведение правой руки больного за голову расширяет межреберные промежутки и улучшает контакт передатчика. Такое полипозиционное исследование позволяет лучше изучить внутреннее строение печени [56, 164, 171, 172]. Методы ультразвуковых технологий отображения механических свойств тканей печени (эластография, ARFI (Acoustic radiation force impulse) и SWV(Shear wave velocity)). Техника проведения ультразвукового исследования методами УЗ-технологии отображения механических свойств тканей печени, а именно позиционирование УЗ-датчика, выбор 46 динамического диапазона, укладка пациента проводится, как при стандартном исследовании печени в В-режиме, однако имеются свои технологические особенности. Эластография — метод оценки эластичности/жесткости ткани при помощи ручной компрессии (различают: а) серошкальное кодирование — формирование черно-белого изображения, где черный цвет спектра — жесткая ткань, а белый цвет спектра — мягкая ткань; б) цветовое кодирование — где красный цвет спектра — жесткая ткань, а синий цвет спектра — мягкая ткань). Техника проведения ультразвуковой эластографии проводится по стандартной методике, в положении лежа на спине, в проекции правой доли печени по среднеключичной линии (рис. 2а), в проекции левой доли по средней линии живота (рис. 2б). а) б) Рис. 2. УЗ-исследование а) правой доли печени; б) левой доли печени. Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирается участок печени с зоной интереса, на глубине от 2,5 см до 7,0 см от поверхности кожи. УЗ-датчик позиционируется строго перпендикулярно к зоне интереса, создается компрессия и фиксируется изображение при коэффициенте компрессии (QF) в диапазоне от 60 до 95. Выбор рабочего окна для проведения эластографии прямопропорционально зависит от размера опухоли, в пределах от 2,0 см до 7,0 см. Для соблюдений условий 47 корректного выполнения исследования необходимо, чтобы весь опухолевый узел или 2/3 его были окружены неизмененной паренхимой печени для обеспечения адекватной ручной компрессии. Так как при ручной компрессии вместе с опухолевой тканью происходит сжатие окружающей паренхимы и на фоне разных по степени жесткости тканей формируется эластографическое изображение (рис. 3). Компрессия тканей осуществляется как за счет ручного сдавления исследователя, так и за счет физиологических экскурсий (частота дыхания и сердцебиения). Рис. 3. Эластография опухоли правой доли печени. При проведении адекватной эластографии учитывается структура опухоли. Наличие кистозного компонента в центральных отделах опухоли может искажать данные эластографии. Могут возникнуть сложности при наличии множественных мелких опухолей (до 2,0 см) на глубине более 5,0 см, так как при этом трудно создать адекватное сдавление тканей. Для дифференциальной диагностики новообразований печени мы использовали метод цветового кодирования и выделили шесть вариантов эластограмм, где синий-голубой спектр — это жесткие ткани, зеленокрасный — это мягкие (рис. 4): вариант 1 — мягкой консистенции — на эластограмме только зеленокрасный спектр; вариант 2 — мягкий центр и плотный по периферии — на эластограмме зеленый спектр в центре и синий спектр по краю; 48 вариант 3 — мягкий фон с жесткими включениями — на эластограмме зеленный фон с неравномерными сине-голубыми включениями; вариант 4 — жесткий фон с мягкими включениями — на эластограмме синий фон с неравномерными зелено-красными включениями; вариант 5 — жесткой консистенции — на эластограмме только синеголубой спектр: вариант 6 — жесткий центр и мягкий по краю — на эластограмме синий спектр в центре и зеленый по краю. Рис. 4. Варианты эластограмм. Распределение жесткости ткани в режиме цветового кодирования. Для исследования макропрепарата мы разработали собственный алгоритм. Непосредственно после удаления опухоли без предварительной фиксации препарат помещался в лоток, поверхность смачивалась физиологическим раствором или дистиллированной водой, для улучшения контакта с 49 поверхностью УЗ-датчика. Допустимый размер толщины неизмененной паренхимы печени от края резекции до края опухоли составлял не менее 0,5 см, что практически позволяло создавать адекватную компрессию, где QF в диапазоне от 60 до 82. ARFI (Acoustic radiation force — impulse) методика оценки эластичности/жесткости ткани с помощью технологии формирования изображения с использованием энергии акустического импульса (серошкальное кодирование — формирование черно-белого изображения, где черный цвет спектра — жесткая ткань, а белый цвет спектра — мягкая ткань). На наш взгляд имеет преимущество над эластографией с ручной компрессией, более простой в применении и не зависит от квалификации специалиста. В связи с этим одним из основных преимуществом является более надежная воспроизводимость результатов, что позволяет её использовать для динамического наблюдения [179, 180]. Техника проведения эластографии в режиме ARFI проводится также по стандартной методике, в положении лежа на спине, в проекции правой доли печени по среднеключичной линии, в проекции левой доли по средней линии живота. Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирается участок печени с зоной интереса, на глубине 2,5–7,0 см от поверхности кожи. УЗ-датчик позиционируется строго перпендикулярно к зоне интереса и фиксируется изображение (рис. 5). Для получения качественного результата наиболее оптимальными являются опухоли размерами от 0,5 см до 5,0 см. Рамка рабочего окна, где происходит сканирование объекта, по всему периметру должна быть чуть больше, чем сам объект на 0,5-1,0 см. В отличие от эластографии, при исследовании опухоли данным методом опухолевый узел может располагаться как субкапсулярно так и рядом с сосудистыми структурами и желчными протоками печени, поскольку влиянием этих артефактов можно пренебречь. 50 Рис. 5. Исследование опухоли правой доли печени методом ARFI. Для дифференциальной диагностики новообразований печени с помощью методики ARFI мы выделили 3 варианта эластограмм (рис. 6): Рис. 6. Варианты эластограмм методом ARFI. В режиме серошкального кодирования. вариант 1 — мягкой консистенции — на серошкальном изображении в зоне интереса преимущественно только бело-серый спектр; вариант 2 — жесткой консистенции — на серошкальном изображении в зоне интереса преимущественно только черно-серый спектр; 51 вариант3 — смешанной консистенции — на серошкальном изображении в зоне интереса смешанный тип спектра (неравномерного распределения белого и черного цвета). Эластографию и ARFI можно отнести к качественным методам УЗтехнологии отображения механических свойств тканей. При исследовании макропрепарата опухоли печени, с использованием ARFI, как и в дооперационном периоде, выделяли три варианта эластограмм. Исследование макропрепарата опухоли печени, как и эластография сложностей не вызывало. Также как и при проведении эластографии в режиме ARFI учитывалась структура опухоли, её размеры и толщина неизмененной паренхимы печени от края резекции до края опухоли. SWV (Shear wave velocity) — метод оценки эластичности/жесткости ткани при помощи определения скорости распространения поперечной волны в ткани. В отличие от эластографии с ручной компрессией и ARFI является количественным методом отображения механических свойств тканей, оценивая эластические свойства тканей с помощью количественного показателя — м/с (метр в секунду времени). Оценка эластичности ткани печени с помощью метода SWV проводится, также как и при ARFI по стандартной методике, в положении лежа на спине, в проекции правой доли печени по среднеключичной линии, в проекции левой доли по средней линии живота [185, 187]. Ориентируясь на синхронно воспроизводимую ультразвуковую картину, выбирается участок печени с зоной интереса, на глубине 2,0–5,0 см от поверхности кожи, УЗ-датчик позиционируется строго перпендикулярно к зоне интереса, свободной от сосудистых структур, желчных протоков и производится от 3 до 10 успешных измерений. Исследование можно проводить как на свободном дыхании, так и на глубоком вдохе (если опухолевый узел располагается высоко поддиафрагмально). При этом учитывается угол наклона датчика по отношению к исследуемому объекту. УЗ-датчик располагается строго 52 перпендикулярно по отношению к объекту исследования под углом = 90° или с наклоном, где угол . Рис. 7. Позиционирование УЗ-датчика для проведения эластометрии опухоли печени. Особое внимание обращалось на глубину залегания опухоли в паренхиме печени от передней брюшной стенки, так как получение значимых количественных значений возможно на глубине до 8,0 см. Размер рабочего окна, где происходило измерение скоростного показателя, соответствует 0,7х0,5 см. В зависимости от размеров опухолевого узла менялось количество измерений. Сканирование проводилось от его центра к периферии (рис. 8), соответственно на границе собственной капсулы опухоли и окружающей её здоровой паренхимы печени (рис. 9). Дополнительно проводилось измерение скоростных показателей неизмененной паренхимы печени на глубине от 1,0 см и более от собственной капсулы и измерение паренхимы селезенки. Скоростные показатели неизмененной паренхимы печени необходимы для уточнения наличия диффузных изменениях в паренхиме печени (дистрофические изменения, наличие фиброза при цирротической трансформации печени и вирусном гепатите) и для сравнительной оценки жесткости объемного образования в паренхиме печени [181]. Скоростные показатели диффузных 53 изменений в паренхиме печени сопоставлялись со скоростными показателями паренхимы селезенки, которые были более достоверными из-за меньшего количества артефактов и изменений самой структуры паренхимы. У пациентов с доброкачественными объемными образованиями в паренхиме печени скоростные показатели не повышались и структура паренхимы не менялась. У пациентов с гепатоцеллюлярным раком, который, как правило, сопровождается гепатитами, приводящими к развитию цирротической трансформации паренхимы печени, скоростные показатели менялись (могли повышаться или варьировали от низких до высоких). Рис. 8. Эластометрия опухоли Рис. 9. Эластометрия неизмененной печени. паренхимы печени. При проведении эластометрии учитывалась структура образования, так как участки деструкции или фиброза меняли скоростные показатели. Объемные опухолевые узлы с массивной зоной распада и опухолевые узлы, располагающиеся на глубине более 8,0 см (от поверхности кожи) не поддаются адекватному исследованию из-за технических сложностей в получении скоростных показателей. Также возникали сложности при измерении скоростного показателя у опухолей малых размеров (< 0,7 см) на глубине более 5,0 см. Самые достоверные скоростные показатели получались при размере опухоли от 1,5–2,0 см до 4,0–5,0 см, на глубине 2,0–5,0 см от поверхности кожи. При этом структура опухоли могла быть неоднородной, с одним и более узловыми образованиями, без признаков деструкции. 54 Для получения успешных измерений при исследовании опухоли макропрепарата печени в режиме эластометрии учитывалась структура опухоли и неизмененной паренхимы печени. В структуре опухоли, в зависимости от её размера, проводили измерения строго от центра к периферии, количество измерений варьировало от 3 до 10 (чем больше опухоль, тем больше проводилось измерений). Также количество измерений возрастало при сомнительных опухолях, которые в дооперационном этапе и до цито-гистологической верификации вызывали некоторые сомнения в дифференцальной диагностике. При эластометрии неизмененной паренхимы макропрепарата опухоли печени проводили измерения непосредственно рядом с опухолью или по её краю и на отдельных фрагментах неизмененной паренхимы печени. В некоторых случаях скоростной показатель неизмененной паренхимы рядом с опухолью был высоким, возникал вопрос, о наличии цирротической трансформации паренхимы печени вокруг первичной опухоли (фиброз? цирроз?) или компрессии неизмененной паренхимы печени вокруг объемной опухоли, соответственно производилось измерение скоростного показателя на отдельных фрагментах неизмененной паренхимы макропрепарата опухоли печени. 2.4 Методика статистического анализа Для удобства статистической обработки все данные были формализованы с помощью специального разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Inc.) [51]. Использовали программы корреляционного и регрессионного одно- и многофакторного анализа. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию Стьюдента — t. При сравнении качественных переменных для бинарных признаков использовали метод χ2 и точный критерий Фишера, в противном случае использовали метод Пирсона и Максимального подобия χ2. 55 Различия считали достоверными при р<0,05. При анализе взаимосвязи показателей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Оценку информативности различных методов исследования у больных с верифицированными диагнозами проводили по показателям чувствительности, специфичности и точности, которые определялись по стандартным формулам: Чувствительность = ИП / (ИП+ЛО) х 100% Специфичность = ИО / (ИО+ЛП) х 100% Точность = (ИО+ИП) / (ИО+ЛО+ИП+ЛП) х 100% ИП — истинно положительные результаты ИО — истинно отрицательные результаты ЛП — ложно положительные результаты ЛО — ложно отрицательные результаты Прогностическая ценность положительного результата = = ИП / (ИП+ЛП) х 100% Прогностическая ценность отрицательного результата = = ИО / (ИО+ЛО) х 100% 56 Глава 3. Характеристика собственных наблюдений Всем пациентам с объемными образованиями печени, проводились исследования печени при помощи ультразвуковых технологии отображения механических свойств тканей, а именно эластографии с ручной компрессией, с методикой ARFI (Acoustic radiation force impulse) и эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity). По данным эластографии с ручной компрессией было выделено 6 вариантов эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани. Варианты: В1 — мягкой консистенции, В2 — мягкий центр и плотный ободок по периферии, В3 — мягкий фон с жесткими включениями, В4 — жесткий фон с мягкими включениями, В5 — жесткой консистенции, В6 — жесткий центр и мягкий по краю. Распределение жесткости опухолевой ткани формировалась при помощи метода цветового кодирования, где жесткие ткани были представлены синим цветом, а мягкие — красным. Для успешного проведения эластографии с ручной компрессией у пациентов с первичными опухолями печени наиболее оптимальными считались опухоли размерами от 2,0 до 6,0 см, расположенные на глубине от 2,5 см до 8,0 см от поверхности кожи. У пациентов с метастазами колоректального рака в печень выбирались очаги размерами от 2,0 до 7,0 см, на глубине до 8,0 см. И у пациентов с гемангиомами печени размеры образований варьировали в пределах от 1,5 см до 5,0 см, и располагались на глубине от 2,0 см до 5,0 см. Распределение пациентов в группах по вариантам эластограмм представлено в табл. 13. 57 Таблица 13 Распределение объемных образований печени по жесткости опухолевой ткани по данным эластографии с ручной компрессией Группа Вариант эластограммы 1 2 3 4 5 6 Всего: первичные опухоли (n = 83) 19 (22,9%) 32 (38,5%) 12 (14,5%) 19 (22,9%) 1 (1,2%) 0 (0%) метастазы (n = 45) Гемангиомы (n = 33) 0 (0%) 1 (2,2%) 4 (8,9%) 5 (11,1%) 32 (71,1%) 3 (6,7%) 161 (100%) 29 (87,9%) 0 (0%) 2 (6,1%) 1 (3%) 1 (3%) 0 (0%) В большинстве случаев у пациентов с гепатоцеллюлярным раком, с размерами узлами от 2,0 до 5,0 см, структура опухоли была мягкой консистенции с плотными краями, на некоторых эластограммах её жесткий край был представлен в виде ободка неправильной формой. Такая картина могла быть, по-видимому, за счет развития некроза в центральных отделах опухоли, либо за счет нарастания фиброзных изменений в периферических отделах или вокруг самой опухоли. Достаточно часто у пациентов с гепатоцеллюлярными аденомами (более 2,0 см) по данным эластографии в периферических отделах опухоли прослеживалась тонкая, фрагментарная полоска жесткой консистенции, создавая впечатление, о наличии собственной капсулы образования. У аденом менее 2,0 см, эта полоска не прослеживалась. У пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией (более 3,0 см), в ряде случаев, по данным эластографии, объемное образование было мягкой консистенции с жесткими включениями. Такая картина была связана с наличием выраженного фиброза в центральных отделах опухоли. Аналогичная картина наблюдалась и у пациентов с кавернозными гемангиомами (более 3,0 см), за счет наличия перегородок и септ, образующих каверны (полости) в центральных отделах гемангиом. 58 Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для первичных опухолей печени (n=83): Чувствительность — 30,3% Специфичность — 94,12% Точность — 43,37% Прогностическая ценность положительного результата — 95,24% Прогностическая ценность отрицательного результата — 25,8% Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для метастазов колоректального рака в печени (n=45): Чувствительность — 97,78% Точность — 97,78% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Прогностическая ценность отрицательного результата — 0% Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для гемангиом печени (n=33): Специфичность — 93,94% Точность — 93,94% Прогностическая ценность положительного результата — 0% Прогностическая ценность отрицательного результата — 100% Показатели информативности эластографии с ручной компрессией для объемных образований печени (n=161): Чувствительность — 57,66% Специфичность — 94% Точность — 68,95% Прогностическая ценность положительного результата — 95,53% Прогностическая ценность отрицательного результата — 50% При исследовании опухоли методикой ARFI было выделено 3 варианта эластограмм, с разной степенью жестокости опухолевой ткани по отношению к неизмененной паренхиме печени. 59 Варианты: В1 — мягкой консистенции, В2 — жесткой консистенции, В3 — смешанной консистенции. Для получения качественного изображения эластографии в режиме, с применением методики ARFI, у пациентов с первичной опухолью печени самыми оптимальными считались образования размерами от 1,0 до 5,0 см, на глубине от 2,0 до 7,0 см от поверхности кожи. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печени выбирались очаги размерами от 0,5 см до 5,0 см, на глубине до 7,0 см. В группе у пациентов с гемангиомами печени — образования размерами от 1,0 до 4,0 см, на глубине до 6,0 см. Распределение пациентов в группах по вариантам эластограмм, полученным при исследовании в режиме ARFI, представлено в табл. 14. Таблица 14 Распределение жесткости опухолевой ткани по группам и по данным эластографии в режиме ARFI (Acoustic radiation force impulse) Группа Вариант эластограммы Мягкие Жесткие Смешанные Всего первичная опухоль (n=83) 43(51,8%) 6(7,2%) 34(41%) метастазы (n=45) Гемангиомы (n=33) 1(2,2%) 32(71,1%) 12(26,7%) 161 (100%) 29(87,9%) 1(3%) 3(9,1%) При исследовании в режиме ARFI у пациентов с первичными опухолями печени картина практически совпадала с данными эластографии с ручной компрессией. Эластография с применением методики ARFI у пациентов с мелкими гипер- и изоэхогенными очаговыми образованиями от 0,5 см до 1,0 см в диаметре позволяла проводить дифференциальную диагностику между метастазами колоректального рака и гемангиомами у пациентов с опухолями толстой кишки. Эластография с ручной компрессией не позволяет дифференцировать такие мелкие образования, из-за невозможности создать 60 оптимальный уровень компрессии. Эластография с методикой ARFI давала возможность дифференцировать гепатоцеллюлярные аденомы от капиллярных гемангиом за счет наличия, в большинстве случаев, у аденом тонкого гипоэхогенного (плотного) ободка. При исследовании первичной опухоли печени в режиме ARFI и эластографии истинный размер опухоли был больше, чем при исследовании в обычном Врежиме, за счет воспалительной инфильтрации прилежащих тканей вокруг самой опухоли, либо за счет опухолевой инфильтрации. Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для первичных опухолей печени (n=83): Чувствительность — 33,33% Специфичность — 94,12% Точность — 45,78% Прогностическая ценность положительного результата — 95,65% Прогностическая ценность отрицательного результата — 26,67% Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для метастазов в печень колоректального рака (n=45): Чувствительность — 100% Точность — 100% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для гемангиом печени (n=33): Специфичность — 93,94% Точность — 100% Прогностическая ценность положительного результата — 0% Прогностическая ценность отрицательного результата — 100% Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для объемных образований печени (n=161): Чувствительность — 60,36% 61 Специфичность — 94% Точность — 70,8% Прогностическая ценность положительного результата — 95,72% Прогностическая ценность отрицательного результата — 51,65% По данным эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity) оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, чем была жестче ткань, тем был выше скоростной показатель. Для получения успешных измерений количественного показателя при эластометрии с применением методики SWV у пациентов с объемными образованиями печени оптимальной считалась глубина от 2,0 до 5,0 см от поверхности кожи, а размер опухоли — от 1,5 до 5,0 см. Всем пациентам с объемными образованиями печени проводилось от 3 до 10 успешных измерений скоростного показателя — скорость распространения поперечной волны (СРПВ) в опухоли и неизмененной паренхиме печени, в паренхиме селезенки, среди которых выявляли самый высокий и самый низкий показатели, в дальнейшем все показатели усреднялись и распределялись по соответствующим группам (табл. 15–17). Таблица 15 Количественная оценка жесткости в неизмененной паренхиме печени у пациентов с опухолевыми образованиями печени Группа Первичные опухоли (n=83) Метастазы (n=45) Гемангиомы (n=33) Средние значения скоростных показателей (СРПВ) неизмененной паренхимы печени у пациентов с опухолевыми образованиями печени (м/сек) средний медиана min Max 2,40 2,24 0,72 5,0 1,79 1,72 0,84 3,58 1,21 1,12 0,9 1,96 62 Из таблицы 15 видно, у пациентов с гемангиомами были зафиксированы самые низкие скоростные показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени (средняя скорость — 1,21 м/сек, медиана — 1,12 м/сек.). У пациентов с первичными опухолями печени показатели СРПВ в неизмененной паренхиме, по нашим данным, были самыми высокими (среднее значение — 2,40 м/сек, медиана — 2,24 м/сек.) за счет наличия как дистрофических изменений, так и фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени у пациентов с вирусными гепатитами. Таблица 16 Количественная оценка жесткости паренхимы селезенки у пациентов с опухолевыми образованиями печени Группа Первичные опухоли (n=83) Метастазы (n=45) Гемангиомы (n=33) Средние значения скоростных показателей (СРПВ) паренхимы селезенки у пациентов с опухолевыми образованиями печени (м/сек) средний медиана min Max 2,19 2,13 0,94 3,86 2,22 2,17 1,34 3,7 1,51 1,42 1,22 2,19 В таблице 16 показано, что низкие скоростные показатели СРПВ в паренхиме селезенки были зафиксированы в группе пациентов с гемангиомами печени, скоростные показатели СРПВ в паренхиме селезенки у пациентов с первичными опухолями печени и пациентов с метастазами колоректального рака в печени были практически одинаковыми. По данным УЗТ в В-режиме у пациентов с объемными образованиями печени каких-либо структурных изменений селезенки не выявлено. По данным эластометрии скоростной показатель СРПВ в паренхиме селезенки у пациентов с опухолями печени был выше, чем у пациентов с гемангиомами печени. 63 Таблица 17 Количественная оценка жесткости опухолевой ткани у пациентов с объемными образованиями печени Средние значения скоростных показателей опухолевой ткани у пациентов с объемными образованиями печени (м/сек) средний медиана min Max Группа Первичные опухоли (n=83) Метастазы (n=45) Гемангиомы (n=33) 1,98 1,78 0,54 4,2 3,24 3,38 1,4 4,22 1,07 0,93 0,75 3,86 Из таблицы 17 видно, что в группе пациентов с метастазами колоректального рака скоростной показатель СРПВ в опухолевой ткани был самым высоким, а в группе пациентов с гемангиомами печени — самым низким. При гепатоцеллюлярном раке, показатель СРПВ нарастал от центра опухоли к периферическим отделам, при фокальной нодулярной гиперплазии, скоростной показатель наоборот нарастал от периферических отделов к центру, а при гепатоцеллюлярных аденомах, СРПВ во всех отделах была практически одинаковой. По данным эластометрии скоростной показатель СРПВ в капиллярных гемангиомах и в окружающей паренхиме печени был практически одинаковым. СРПВ в капиллярных гемангиомах значительно ниже, чем СРПВ в объемных образованиях печени другой этиологии. При исследовании метастазов колоректального рака в режиме эластометрии СРПВ в этих образованиях значительно выше, чем СРПВ в окружающей паренхиме, объемных образованиях доброкачественной природы и первичных опухолях печени. СРПВ в первичных опухолях печени (ГЦР) в ряде случаев, была ниже СРПВ в окружающей паренхиме печени за счет фиброзных и цирротических изменений и значительно ниже СРПВ в метастазах колоректального рака. 64 Таким образом, зная корреляцию скоростных показателей СРПВ по отношению к жесткости опухолевой ткани, можно сказать, что в большинстве случаев капиллярные гемангиомы печени — мягкие, а метастазы колоректального рака — жесткие. По отношению к окружающей паренхиме печени, гепатоцеллюлярные опухоли на фоне фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени — мягкие, а метастазы колоректального рака — жесткие. Для расчета показателей информативности эластометрии были выбраны пороговые значения в 2,5 м/сек, 2,0 м/сек и 1,5 м/сек, где показатели СРПВ <2,5; 2,0 и 1,5 м/сек — это были доброкачественные опухоли (мягкие), а при значениях СРПВ >2,5; 2,0 и 1,5 м/сек — злокачественные опухоли (жесткие). Таблица 18 Диагностическая эффективность эластометрии для объёмных образований печени с пороговым значением 2,5 м/с Результат Число наблюдений Истинноположительный Истинноотрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Первичные опухоли абс. % 83 100 17 20,48 13 15,66 4 4,82 49 59,04 Метастазы абс. 45 37 8 % 100 82,22 17,78 Гемангиомы абс. 33 32 1 - % 100 96,97 3,03 - Из таблицы 18 видно, что истинно положительные результаты по данным эластометрии в выявлении метастазов колоректального рака в печень, отмечены в 82,22% (37) наблюдений, а выявление первичных опухолей печени в 20,48% (17) случаев. Истинно отрицательные результаты выявлены у пациентов с гемангиомами печени в 96,97% (32) случаев и у пациентов с первичными опухолями печени — 15,66% (13). Ложноположительные результаты по данным эластометрии в группе пациентов с первичной опухолью печени выявлены в 4,82% (4) наблюдений и у пациентов с гемангиомами печени в 3,03% (1) случаев из-за наличия 65 высокого показателя СРПВ, как в центральных, так и в периферических отделах. Ложноотрицательные результаты по данным эластометрии в группе с первичной опухолью печени выявлены в 59,04% (49) наблюдений и у пациентов с метастазами в печени колоректального рака в 17,78% (8) случаев, так как показатель СРПВ был ниже порогового значения (2,5 м/с). Показатели информативности эластометрии для объемных образований печени при пороговым значении показателя СРПВ в 2,5 м/с : Чувствительность — 48,65% Специфичность — 89,99% Точность — 61,49% Прогностическая ценность положительного результата — 91,51% Прогностическая ценность отрицательного результата — 44,12% Таблица 19 Диагностическая эффективность эластометрии для объёмных образований печени с пороговым значением 2,0 м/с Результат Число наблюдений Истинноположительный Истинноотрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Первичные опухоли абс. % 83 100 29 34,94 11 13,25 6 7,23 37 44,58 Метастазы абс. 45 41 4 % 100 91,11 8,89 Гемангиомы абс. 33 32 1 - % 100 96,97 3,03 - Из таблицы 19 видно, что истинно положительные результаты по данным эластометрии в выявлении метастазов колоректального рака в печени, отмечены в 91,11% (41) наблюдений, первичных опухолей печени в 34,94% (29) случаев. Истинно отрицательные результаты выявлены у пациентов с гемангиомами печени в 96,97% (32) случаев и у пациентов с первичными опухолями печени — 13,25% (11). 66 Ложноположительные результаты по данным эластометрии в группе пациентов с первичной опухолью печени выявлены в 7,23% (6) наблюдений и у пациентов с гемангиомами печени в 3,03% (1) случаев из-за наличия высокого показателя СРПВ, как в центральных, так и в периферических отделах. Ложноотрицательные результаты по данным эластометрии в группе с первичной опухолью печени выявлены в 44,58% (37) наблюдений и у пациентов с метастазами в печени колоректального рака в 8,89% (4) случаев, так как показатель СРПВ был ниже порогового значения (2,0 м/с). Показатели информативности эластометрии для объемных образований печени при пороговым значении показателя СРПВ в 2,0 м/с : Чувствительность — 63,06% Специфичность — 86% Точность — 70,19% Прогностическая ценность положительного результата — 90,91% Прогностическая ценность отрицательного результата — 51,19% Наиболее информативными показатели были при пороговом значении в 1,5 м/сек, где чувствительность метода эластометрии в выявлении злокачественных опухолей печени составила 76%, а точность — 75%, что выше, чем при пороговом значении в 2,0 м/сек. (рис. 10). 67 Рис. 10. Сравнительный анализ показателей информативности при пороговых значениях 2,0 и 1,5 м/сек. Таблица 20 Достоверные различия среднего показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с первичной опухолью печени и пациентов с метастазами колоректального рака в печени Средний показатель СРПВ Группы первичная метастазы опухоль печени (n=45) (n=83) Средний показатель СРПВ неизмененной паренхимы 2,41 ± 0,95 печени, м/с Средний показатель СРПВ 1,98 ± 0,85 опухолевой ткани, * — достоверные различия р<0,05 Из таблицы 20 видно, что различия Р 1,79 ± 0,64 р=0,000165* 3,24 ± 0,74 р=1,08Е-13* средних показателей СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами 68 пациентов с первичными опухолями печени и пациентов с метастазами колоректального рака в печень были достоверными (р<0,05). Таблица 21 Достоверные различия среднего показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с первичной опухолью печени и пациентов с гемангиомами печени Средний показатель СРПВ Группы Первичная Гемангиомы опухоль печени (n = 33) (n=83) Средний показатель СРПВ неизмененной паренхимы 2,41 ± 0,95 печени, м/с Средний показатель СРПВ 1,98 ± 0,85 опухолевой ткани, м/с * — достоверные различия р<0,05 Р 1,21 ± 0,30 р=1,27Е-10* 1,07 ± 0,55 р=0,00000013* Как видно из таблицы 21, различия средних показателей СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с первичными опухолями печени и пациентов с гемангиомами печени были достоверными (р<0,05). Таблица 22 Достоверные различия среднего показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с метастазами колоректального рака в печень и пациентов с гемангиомами печени Средний показатель СРПВ Группы метастазы гемангиомы (n=45) (n = 33) Средний показатель СРПВ неизмененной паренхимы 1,79 ± 0,64 печени, м/с Средний показатель СРПВ 3,24 ± 0,74 опухолевой ткани, м/с * — достоверные различия р<0,05 Р 1,21 ± 0,30 р=0,0000078* 1,07 ± 0,55 р=4,46Е-23* 69 В таблице 22 видно, что различия средних показателей СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с метастазами колоректального рака в печени и пациентов с гемангиомами печени были достоверными (р<0,05). Таблица 23 Диагностическая эффективность комплексной УЗТ, дополненной эластометрией и эластографией при выявлении злокачественных образований печени Результат Число наблюдений Истинноположительный Истинноотрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Первичные опухоли абс. % 83 100 66 79,52 17 20,48 - Метастазы абс. 45 45 - % 100 100 - Гемангиомы абс. 33 33 - % 100 100 - Из таблицы 23 видно, что истинно положительные результаты в выявлении метастазов колоректального рака в печени по данным комплексной УЗТ, дополненной эластометрией и эластографией, отмечены в 100% (45) наблюдений, а выявление первичных опухолей печени в 79,52% (66) случаев. Истинно отрицательные результаты выявлены у пациентов с гемангиомами печени в 100% (33) случаев. Ложноположительные результаты по данным комплексной УЗТ в группе пациентов с первичной опухолью печени выявлены в 20,48% (17) наблюдений из-за наличия в структуре опухолей жестких включений, как в центральных, так и в периферических отделах. Ложноотрицательных результатов по данным комплексной УЗТ, дополненной эластометрией и эластографией, в группе злокачественных образований не отмечалось. 70 Таблица 24 Диагностическая эффективность комплексной УЗТ, дополненной эластометрией и эластографией при выявлении доброкачественных образований печени Первичные опухоли абс. % 83 100 66 79,52 17 20,48 Результат Число наблюдений Истинноположительный Истинноотрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Метастазы абс. 45 45 - % 100 100 - Гемангиомы абс. 33 33 - % 100 100 - В таблице 24 показано, что истинно отрицательные результаты в выявлении метастазов колоректального рака в печени по данным комплексной УЗТ, дополненной эластометрией и эластографией, отмечены в 45 (100%) наблюдений, в выявлении первичных опухолей печени в 79,52% случаев (66). Истинно положительные результаты выявлены у пациентов с гемангиомами печени в 100% случаев (33). Ложноотрицательные результаты по данным комплексной УЗТ обнаружены в группе пациентов с первичной опухолью печени в 17 (20,48%) наблюдениях из-за наличия в структуре доброкачественных образований жестких включений и невозможности дифференцировать их от первичной опухоли печени. Ложноположительных результатов по данным комплексной УЗТ, дополненной эластометрией и эластографией, в группе доброкачественных изменений не выявлено. Показатели информативности комплексной УЗТ, дополненной эластографией и эластометрией в выявлений доброкачественных образований печени: Чувствительность — 66% Специфичность — 100% Точность — 89,4% Прогностическая ценность положительного результата — 100% 71 Прогностическая ценность отрицательного результата — 86,7% Показатели информативности комплексной УЗТ, дополненной эластографией и эластометрией для злокачественных образований печени: Чувствительность — 100% Специфичность — 66% Точность — 89,4% Прогностическая ценность положительного результата — 86,7% Прогностическая ценность отрицательного результата — 100% 72 Глава 4. Сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии у пациентов с объемными образованиями печени на дооперационном этапе и в эксперименте на макропрепарате печени ex vivo Цель эксперимента заключалась в исследовании объемных образований печени при помощи УЗ-технологий отображения механических свойств тканей в дооперационном периоде и на макропрепарате ex vivo. При этом оценивалась структура опухоли, её эластичность по отношению к окружающей паренхиме и к опухолям другого генеза. Все количественные и качественные показатели исследования усреднялись и распределялись по группам. Далее проводился сравнительный анализ показателей эластометрии и эластографии объемных образований печени на дооперационном этапе с показателями эластографии и эластометрии этих же опухолей на макропрепарате печени. Из 86 прооперированных больных по поводу объемных образований в печени, в экспериментальную группу с исследованием макропрепарата печени in vitro было включено 36 наблюдений. Всем 36 пациентам проводилось хирургическое лечение по поводу опухолевого поражения печени. Характер оперативных вмешательств зависел от распространенности опухолевого процесса (табл. 25). Таблица 25 Характер оперативных вмешательств, при опухолях печени Объем операции Число больных абс. % Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 3 8,3 Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 1 2,8 Правосторонняя гемигепатэктомия 17 47,2 Левосторонняя гемигепатэктомия 4 11,1 Резекция печени 9 25,0 Атипичные резекции печени 2 5,6 Всего 36 100 Распределение наблюдений по гистологическому варианту опухоли печени представлено в табл. 26. 73 Таблица 26 Распределение наблюдений по гистологическому варианту опухоли печени Число больных абс. % Гепатоцеллюлярный рак 22 61,1 Метастазы в печень колоректального рака 10 27,8 Фокальная нодулярная гиперплазия 3 8,3 Гепатоцеллюлярная аденома 1 2,8 Всего 36 100 Гистологический вариант В дооперационном периоде, у данной группы пациентов, оценивался размер опухоли и глубина расположения её от поверхности кожи (табл. 27, 28). Таблица 27 Распределения опухолевых узлов по размерам Группа Размерами первичные опухоли печени (n=26) До 3,0 см 10 (38,5%) От 3,0 до 5,0 см 5 (19,2%) Более 5,0 см 11 (42,3%) Всего 36 (100%) метастазы (n=10) 4 (40,0%) 3 (30,0%) 3 (30,0%) Таблица 28 Распределение опухолевых узлов по глубине залегания в паренхиме печени от поверхности кожи Глубина от поверхности кожи От 2,0 до 4,0 см От 4,0 до 6,0 см Более 6,0 см Группы Первичные опухоли печени (n=26) 9 (34,6%) Метастазы (n=10) 3 (30,0%) 15 (57,7%) 6 (60,0%) 2 (7,7%) 1 (10,0%) Всего 36 (100%) Для проведения эластографии и эластометрии самыми оптимальными считались опухоли размерами от 2,0 до 5,0 см, располагавшиеся на глубине от 2,0 до 6,0 см. В исследованиях на макропрепарате печени самыми оптимальными были размеры опухолей от 0,5 см до 5,0 см. 74 При проведении эластографии с ручной компрессией на макропрепарате печени, предпочтительными считались размеры опухолей от 1,0 см до 5,0 см, с учетом того, что неизмененная паренхима вокруг опухоли должна быть не менее 0,5 см толщиной. По данным эластографии с ручной компрессией, как на дооперационном этапе, так и в эксперименте на макропрепарате, было выделено 6 вариантов эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани. Варианты: В1 — мягкой консистенции, В2 — мягкий центр и плотный ободок по периферии, В3 — мягкой консистенции с жесткими включениями, В4 — жесткой консистенции с мягкими включениями, В5 — жесткой консистенции, В6 — жесткий центр и мягкий по краю. Таблица 29 Распределение объемных образований печени по жесткости опухолевой ткани по данным эластографии с ручной компрессией у пациентов с объемными образованиями печени in vivo Группа Вариант эластограммы первичные опухоли (n=26) 1 2 (7,7%) 2 12 (46,2%) 3 5 (19,2%) 4 7 (26,9%) 5 0 (0%) 6 0 (0%) Всего 36 (100%) метастазы (n=10) 0 (0%) 1 (10,0%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (80,0%) 1 (10,0%) 75 Таблица 30 Распределение объемных образований печени по жесткости опухолевой ткани по данным эластографии с ручной компрессией в исследованиях на макропрепарате печени ex vivo Группа Вариант эластограммы первичные опухоли метастазы (n=26) (n=10) 1 2 (7,7%) 0 (0%) 2 13 (50,0%) 0 (0%) 3 5 (19,2%) 0 (0%) 4 6 (23,1%) 0 (0%) 5 0 (0%) 7 (70,0%) 6 0 (0%) 3 (30,0%) Всего 36 (100%) Из таблицы 30 видно, что при исследованиях макропрепарата печени с первичной опухолью в 13 (50,0%) случаях структура опухоли была мягкой в центральных отделах и жесткой по периферии. В 6 наблюдений (23,1%) опухоль имела жесткую структуру с мягкими включениями. В 5 (19,2%) случаях — опухоль была мягкой консистенции с плотными включениями и в 2 (7,7%) — мягкой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака в печень в 7 (70,0%) наблюдениях очаги были жесткими. В 3 (30%) случаях очаги имели жесткий центр и мягкий край. По данным эластографии с методикой ARFI, как в дооперационном периоде, так и в эксперименте на макропрепарате, было выделено 3 варианта эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани по отношению к неизмененной паренхиме печени. Варианты: В1 — мягкой консистенции, В2 — жесткой консистенции, В3 — смешанной консистенции. 76 Таблица 31 Распределение жесткости опухолевой ткани по данным эластографии с применением методики ARFI (Acoustic radiation force impulse) у пациентов с объемными образованиями печени in vivo Группа Вариант первичная опухоль метастазы эластограммы (n=26) (n=10) Мягкие 10 (38,5%) 0 (0%) Жесткие 3 (11,5%) 7 (70,0%) Смешанные 13 (50,0%) 3 (30,0%) Всего: 36 (100%) Таблица 32 Распределение жесткости опухолевой ткани по данным эластографии с применением методики ARFI (Acoustic radiation force impulse) в исследованиях на макропрепарате печени Группа Вариант первичная опухоль метастазы эластограммы (n=26) (n=10) Мягкие 9 (34,6%) 0 (0%) Жесткие 3 (11,5%) 9 (90,0%) Смешанные 14 (53,9%) 1 (10,0%) Всего: 36 (100%) По данным эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity) оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, у пациентов в дооперационном периоде и на макропрепарате печени. Таблица 33 Количественная оценка жесткости неизмененной паренхимы печени у пациентов с опухолевыми образованиями печени in vivo Средние значения скоростных показателей (СРПВ) неизмененной паренхимы печени у пациентов с Группа (n=36) опухолевыми образованиями печени (м/сек) средний медиана min max Первичные 2,28 1,95 1,21 3,94 опухоли (n=26) Метастазы(n=10) 1,78 1,75 1,06 3,02 77 Из таблицы 33 видно, у пациентов с метастазами колоректального рака в печень были зафиксированы самые низкие скоростные показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени. Значения их варьировали в пределах от 1,06 (min) до 3,02 (max) м/сек, средние значения — 1,78м/сек и медиана — 1,75м/сек. У пациентов с первичными опухолями печени показатели СРПВ в неизмененной паренхиме, были самыми высокими, в пределах от 1,21 (min) до 3,94 (max) м/сек, средние значения — 2,28м/сек, медиана — 1,95м/сек, за счет наличия выраженных дистрофических изменений. Таблица 34 Количественная оценка жесткости в неизмененной паренхиме печени макропрепарата Средние значения скоростных показателей (СРПВ) неизмененной паренхимы макропрепарата печени (м/сек) Группа (n=36) средний медиана min max Первичные 2,36 2,16 1,06 4,01 опухоли (n=26) Метастазы(n=10) 1,91 1,98 1,27 2,52 Из таблицы 34 видно, что низкие скоростные показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени были в макропрепарате с метастазами колоректального рака. Значения их варьировали в пределах от 1,27 (min) до 2,52 (max) м/сек, средние значения — 1,91 м/сек и медиана — 1,98 м/сек. В макропрепарате с первичной опухолью печени показатель СРПВ в неизмененной паренхиме был высоким, в пределах от 1,06 (min) до 4,01 (max) м/сек, средние значения — 2,36 м/сек, медиана — 2,16 м/сек, в большинстве случаев за счет фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени у пациентов с вирусными гепатитами. 78 Таблица 35 Количественная оценка жесткости опухолевой ткани у пациентов с объемными образованиями печени in vivo Средние значения скоростных показателей опухолевой ткани у пациентов с объемными образованиями печени Группа (n=36) (м/сек) средний медиана min max Первичные 2,14 2,05 1,12 3,68 опухоли (n=26) Метастазы 3,60 3,62 3,12 4,22 (n=10) Из таблицы 35 видно, что в группе пациентов с метастазами колоректального рака скоростной показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, в диапазоне от 3,12 до 4,22 м/сек, средний скоростной показатель был — 3,60 м/сек, медиана среднего скоростного показателя — 3,62 м/сек. В группе пациентов с первичными опухолями печени скоростной показатель СРПВ был ниже и варьировал от 1,12 до 3,68 м/сек, средний скоростной показатель — 2,14 м/сек, медиана — 2,05 м/сек. Таблица 36 Количественная оценка жесткости опухолевой ткани в исследованиях на макропрепарате печени Средние значения скоростных показателей опухолевой ткани макропрепарата печени (м/сек) Группа (n=36) средний медиана min max Первичные 2,08 1,97 1,1 3,47 опухоли (n=26) Метастазы (n=10) 3,63 3,51 2,76 4,66 Из таблицы 36 видно, что в макропрепарате печени с метастазами колоректального рака скоростной показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, в диапазоне от 2,76 до 4,66 м/сек, средний скоростной показатель был — 3,63м/сек, медиана среднего скоростного показателя — 3,51 м/сек. В макропрепаратах с первичными опухолями печени скоростной показатель СРПВ был ниже и варьировал от 1,1 до 3,47м/сек где средний скоростной показатель — 2,08 м/сек, медиана — 1,97 м/сек. 79 При проведении эластометрии печени и сопоставлении с данными морфологического исследования нами было отмечено, что при вирусном поражении паренхимы печени (при нарастании фиброза) средние показатели СРПВ опухоли печени в большинстве случаев всегда ниже средних показателей СРПВ неизмененной паренхимы печени, что является критерием в дифференциальной гепатоцеллюлярном диагностике раке показатель гепатоцеллюлярного СРПВ в рака. большинстве При случаев увеличивался от центра опухоли к её периферии, а при фокальной нодулярной гиперплазии наоборот показатель СРПВ нарастал от периферии к её центру. При исследовании опухоли печени на дооперационном этапе показатели эластометрии и эластографии совпадали с показателями эласторафии и эластометрии при исследовании опухоли печени на макропрепарате. Таблица 37 Достоверные различия среднего показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с первичной опухолью печени и пациентов с метастазами колоректального рака в печень in vivo Группы Средний показатель СРПВ, первичная Р метастазы м/с опухоль печени (n=10) (n=26) Средний показатель СРПВ неизмененной паренхимы 2,27 ± 0,80 1,78 ± 0,59 р=0,089** печени Средний показатель СРПВ 2,13 ± 0,76 3,60 ± 0,33 р=0,0000013* опухолевой ткани *— достоверные различия (р<0,05); ** — тенденция к достоверности (р<0,1) Из таблицы 37 видно, что различия средних показателей СРПВ опухолевой ткани in vivo между группами пациентов с первичными опухолями печени и метастазами колоректального рака в печени были достоверными (р<0,05), а в неизмененной паренхиме печени отмечалась тенденция к достоверности (р=0,089). Таблица 38 80 Достоверные различия среднего показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени и опухолевой ткани между группами пациентов с первичной опухолью печени и пациентов с метастазами колоректального рака в печень ex vivo Группы Средний показатель СРПВ, первичная Р метастазы м/с опухоль печени (n=10) (n=26) Средний показатель СРПВ неизмененной паренхимы 2,36 ± 0,82 1,91 ± 0,42 р=0,107 печени Средний показатель СРПВ 2,08 ± 0,76 3,63 ± 0,66 р=0,0000022* опухолевой ткани *— достоверные различия (р<0,05); В таблице 38 видно, что средние показатели СРПВ опухолевой ткани ex vivo между группами пациентов с первичными опухолями печени и метастазами колоректального рака в печень были достоверными (р<0,05), в неизмененной паренхиме печени по нашим данным достоверных различий не получено. Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для первичных опухолей печени (n=26): Чувствительность — 31,82% Специфичность — 100% Точность — 42,31% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Прогностическая ценность отрицательного результата — 21,05% Показатели информативности эластографии с ручной компрессии для метастазов в печень колоректального рака (n=10): Чувствительность — 90% Точность — 90% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Прогностическая ценность отрицательного результата — 0% Показатели информативности эластографии с ручной компрессией для объемных образований печени (n=36): 81 Чувствительность — 50% Специфичность — 100% Точность — 55,56% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Прогностическая ценность отрицательного результата — 20% Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для первичных опухолей печени (n=26): Чувствительность — 40,91% Специфичность — 100% Точность — 50% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Прогностическая ценность отрицательного результата — 23,53% Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для метастазов в печени колоректального рака (n=10): Чувствительность — 100% Точность — 100% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Показатели информативности эластографии с технологией ARFI для объемных образований печени (n=36): Чувствительность — 59,38% Специфичность — 100% Точность — 63,89% Прогностическая ценность положительного результата — 100% Прогностическая ценность отрицательного результата — 23,53% 82 Таблица 39 Диагностическая эффективность эластометрии с пороговым значением показателя СРПВ 2,5 м/с для злокачественных новообразований печени Первичные опухоли Метастазы (n=10) (n=26) Результат абс. % абс. % Истинноположительный 6 23,08 10 100 Истинноотрицательный 2 7,69 Ложноположительный 2 7,69 Ложноотрицательный 16 61,54 Из таблицы 39 видно, что истинно положительные результаты по данным эластометрии в выявлении метастазов колоректального рака в печень, отмечены в 100% (10) наблюдений, а выявление первичных опухолей печени в 23,08% (6) случаев. Истинно отрицательные результаты выявлены у пациентов с первичными опухолями печени в 7,69% (2). Ложноположительные результаты по данным эластометрии в группе пациентов с первичной опухолью печени выявлены в 7,69% (2) наблюдений из-за наличия высокого показателя СРПВ, как в центральных, так и в периферических отделах. Ложноотрицательные результаты по данным эластометрии в группе с первичной опухолью печени выявлены в 61,54% (16) наблюдений, так как показатель СРПВ был ниже порогового значения (2,5 м/с). Показатели информативности эластометрии для объемных образований печени при пороговым значении показателя СРПВ в 2,5м/с : Чувствительность — 50% Специфичность — 50% Точность — 50% Прогностическая ценность положительного результата — 88,89% Прогностическая ценность отрицательного результата — 11,11% 83 Таблица 40 Диагностическая эффективность эластометрии для злокачественных новообразований печени с пороговым значением показателя СРПВ 2,0 м/с Первичные опухоли Метастазы (n=10) (n=26) Результат абс. % абс. % Истинноположительный 11 42,31 10 100 Истинноотрицательный 1 3,85 Ложноположительный 3 11,54 Ложноотрицательный 11 42,31 Из таблицы 40 видно, что истинно положительные результаты по данным эластометрии в выявлении метастазов колоректального рака в печень, отмечены в 100% (10) наблюдениях, а выявление первичных опухолей печени в 42,31% (11) случаях. Истинно отрицательные результаты выявлены у пациентов с первичными опухолями печени в 3,85% (1). Ложноположительные результаты по данным эластометрии в группе пациентов с первичной опухолью печени выявлены в 11,54% (3) наблюдений из-за наличия высокого показателя СРПВ, как в центральных, так и в периферических отделах. Ложноотрицательные результаты по данным эластометрии в группе с первичной опухолью печени выявлены в 42,31% (11) наблюдений, так как показатель СРПВ был ниже порогового значения (2,0 м/с). Показатели информативности эластометрии для объемных образований печени при пороговым значении показателя СРПВ в 2,0м/с : Чувствительность — 65,62% Специфичность — 25% Точность — 61,11% Прогностическая ценность положительного результата — 87,5% Прогностическая ценность отрицательного результата — 8,3% 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внедрение в клиническую практику новых технологий ультразвуковых исследований позволяет детально изучить состояние органов и тканей. Диагностика и оценка характера очаговых изменений печени сопряжены с большими трудностями: необходимостью учета большого разнообразия заболеваний, сопровождающихся очаговыми изменениями печени; возможным сочетанием доброкачественных и злокачественных изменений, отсутствие высокоспецифичных признаков. Необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени обуславливает актуальность разработки новых методик и оценку их эффективности. Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики очаговых образований печени, путем применения методик комплексного ультразвукового исследования, систематизации и обобщения критериев использовании УЗ-технологий отображения механических свойств тканей. Работа основана обследования на 161 анализе пациента проспективных по поводу данных комплексного новообразований печени, находившегося на обследовании и лечении в ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с 2011 по 2013 г. Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее в себя комплекс лучевых методов исследований. Максимальный уровень заболеваемости среди мужчин отмечался в возрасте от 60 до 69 лет, что соответствует среднестатистическим значениям. Среди женщин максимальный уровень заболеваемости пришелся на возрастные интервалы от 50 до 59 лет. Всем пациентам (100%) было проведено стандартное УЗ-исследование печени в В-режиме, дополненное эластометрией и эластографией, МРТ и определение уровня маркера АФП. 143 (88,8%) пациентам была выполнена РКТ печени. У всех больных с опухолями печени было получено морфологическое подтверждение цитологического диагноза по исследования результатам пунктата и тонкоигольной данным биопсии, гистологического 85 исследования удаленной опухоли. Цитологическое исследование у пациентов с гемангиомами печени не проводилось, так как у всех пациентов этой группы диагноз был подтвержден по данным МРТ и РКТ. По данным цитологического исследования из 128 пациентов, обследованных по поводу опухолей печени в 115 случаях диагноз был верифицирован: у 60 пациентов был гепатоцеллюлярный рак, у 44 — метастазы колоректального рака, у 7 — фокальная нодулярная гиперплазия, и в 4 наблюдениях — гепатоцеллюлярная аденома. В 13 случаях цитологический диагноз не был установлен, из-за малой информативности полученного материала, в последующем эти пациенты были дообследованы и диагноз был подтвержден гистологически. По результатам комплексного обследования из 128 пациентов с опухолями печени, у 86 человек были выполнены хирургические вмешательства различного объема. 31 пациенту из 42, в связи с распространенностью опухолевого процесса, хирургическое лечение не проводилось. У 11 пациентов был подтвержден доброкачественный характер объемных образований в печени, и они были оставлены для динамического наблюдения. Объём хирургического вмешательства у 86 пациентов с опухолями печени: в 44,2% случаях была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, в 13,9% — левосторонняя гемигепатэктомия, в 5,8% — расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, в 2,3% — расширенная левосторонняя гемигепатэктомия. В 23,3% была выполнена резекция печени, в 10,5% — атипичные резекции печени. По данным ультразвукового исследования все пациенты были разделены на 3 основные группы. Первичная опухоль печени была диагносцирована у 83 человек (группа 1), метастазы в печень колоректального рака были обнаружены у 45 пациентов (группа 2) и гемангиомы печени были выявлены у 33 пациентов (группа 3). 86 В В-режиме также оценивалось состояние неизмененной паренхимы печени по отношению к паренхиме селезенки. При этом по УЗ-картине выделяли: неизмененную паренхиму печени, паренхиму печени с дистрофическими изменениями и паренхиму с выраженными дистрофическими изменениями. В группе пациентов с первичной опухолью печени преобладали дистрофические изменения печени — 55% наблюдений. В 39% случаев были выявлены выраженные дистрофические изменения с фиброзным и цирротическим компонентом. У 5 пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией паренхима была не изменена. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в 71% случаев были выявлены дистрофические изменения. В группе пациентов с гемангиомами в 52% случаев паренхима была не изменена, в 48% — с дистрофическими изменениями. Уровень маркера АФП был высоким у пациентов с первичной опухолью печени и варьировал от 35 нг/мл до 1260 нг/мл. У пациентов с метастазами в печени уровень АФП был в пределах нормы (<15 нг/мл). У одной пациентки с гемангиомой печени уровень АФП был выше нормы – 30 нг/мл. По данным ультразвуковой томографии печени оценивалось состояние опухоли, её структура и размер, а также локализация в долях печени и количество узлов. Из 161 пациента с опухолевым поражением печени в 63,35% (102) наблюдений опухоли локализовались в правой доле, в 17,39% (28) случаев — в левой доле, билобарное поражение печени было выявлено в 19,25% (31). В группе пациентов с первичными опухолями чаще встречались солитарные узлы в 57% случаев, а множественные — в 43%. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печени в половине случаев были выявлены солитарные очаги (51%) и в 49% — множественные очаги. В группе пациентов с гемангиомами печени преобладали солитарные образования в 76% случаев, в 24% — множественные. При наличии 87 множественных узлов выбирался наиболее оптимальный узел для проведения эластометрии и эластографии. При выборе узлов для проведения эластографии и эластометрии учитывался размер опухоли и глубина залегания её в паренхиме печени. Опухоли, размерами от 2,0 до 5,0 см, располагавшиеся на глубине от 2,0 до 6,0 см, являлись самыми оптимальными для проведения эластографии и эластометрии. По данным эластографии с ручной компрессией было выделено 6 вариантов эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани: В1- мягкой консистенции, В2 — мягкий центр и плотный ободок по периферии, В3 — мягкой консистенции с жесткими включениями, В4 — жесткой консистенции с мягкими включениями, В5 — жесткой консистенции, В6 — жесткий центр и мягкий по краю. У пациентов с первичной опухолью печени в 38,5% случаев структура опухоли была мягкой в центральных отделах и жесткой по периферии. В 22,9% опухоль была мягкой консистенции, в таком же количестве (22,9%) опухоль имела жесткую структуру с мягкими включениями, и наоборот, в 14,5% случаях опухоль была мягкой консистенцией с жесткими включениями. И только у 1 пациента из этой группы опухоль имела жесткую структуру. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень в 71,1% наблюдениях очаги были жесткими, в 11,1% случаях — жесткими с мягкими включениями. У 4 пациентов очаги имели мягкую консистенцию с жесткими включениями, в 6,7% наблюдений очаги имели жесткий центр и мягкий край и в 2,2% — мягкий центр и жесткий ободок по периферии. В группе пациентов с гемангиомами печени в 87,9% случаев образования были мягкой консистенции, в 6,1% наблюдений были мягкими с жесткими включениями, в 3% — жесткими с мягкими включениями и у 1 пациента — гемангиома была жесткой консистенции. В большинстве случаев у пациентов с гепатоцеллюлярным раком, с размерами узлов от 2,0 до 5,0 см, структура опухоли была мягкой 88 консистенции с плотными краями, на некоторых эластограммах её жесткий край был представлен в виде ободка неправильной формой. Такая картина могла быть, по-видимому, за счет развития некроза в центральных отделах опухоли, либо за счет нарастания фиброзных изменений в периферических отделах или вокруг самой опухоли. Достаточно часто у пациентов с гепатоцеллюлярными аденомами (более 2,0 см) по данным эластографии в периферических отделах опухоли прослеживалась тонкая, фрагментарная полоска жесткой консистенции, создавая впечатление наличия собственной капсулы образования. У аденом менее 2,0 см, эта полоска не прослеживалась. У пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией (более 3,0 см), в ряде случаев, по данным эластографии, объемное образование было мягкой консистенции с жесткими включениями. Такая картина была связана с наличием выраженного фиброза в центральных отделах опухоли. Аналогичная картина наблюдалась и у пациентов с кавернозными гемангиомами (более 3,0 см), за счет наличия перегородок и септ, образующих каверны (полости) в центральных отделах гемангиом. При исследовании опухоли методикой ARFI было выделено 3 варианта эластограмм, с разной степенью жестокости опухолевой ткани по отношению к неизмененной паренхиме печени: В1 — мягкой консистенции, В2 — жесткой консистенции, В3 — смешанной консистенции. При исследовании в режиме ARFI в группе пациентов с первичными опухолями печени в 51,8% случаев опухоль имела мягкую консистенцию, в 41% была смешанной консистенций и в 7,2% наблюдений — жесткой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака у 71,1% пациентов очаги были жесткими, в 26,7% наблюдений — смешанной плотности и в 2,2% случаях очаги были мягкими. В группе пациентов с гемангиомами печени в 87,9% наблюдений образования были мягкими, у 3 пациентов — смешанной консистенции и в 1 случае гемангиомы имели жесткую консистенцию. 89 При исследовании в режиме ARFI у пациентов с первичными опухолями печени картина практически совпадала с данными эластографии с ручной компрессией. Эластография с применением методики ARFI у пациентов с мелкими гипер- и изоэхогенными очаговыми образованиями от 0,5 см до 1,0 см в диаметре позволяла проводить дифференциальную диагностику между метастазами колоректального рака и гемангиомами у пациентов с опухолями толстой кишки. Эластография с ручной компрессией не позволяет дифференцировать такие мелкие образования, из-за невозможности создать оптимальный уровень компрессии. Эластография с методикой ARFI давала возможность дифференцировать гепатоцеллюлярные аденомы от капиллярных гемангиом за счет наличия, в большинстве случаев, у аденом тонкого гипоэхогенного (плотного) ободка. При исследовании первичной опухоли печени в режиме ARFI и эластографии истинный размер опухоли был больше, чем при исследовании в обычном Врежиме, за счет воспалительной инфильтрации прилежащих тканей вокруг самой опухоли, либо за счет опухолевой инфильтрации. По данным эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity) оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, чем была жестче ткань, тем был выше скоростной показатель. У пациентов с гемангиомами были зафиксированы самые низкие показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени. Значения их варьировали в пределах от 0,9 (min) до 1,96 (max) м/сек, отсюда средние значения — 1,21м/сек и медиана — 1,12м/сек. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени были несколько выше в диапазоне от 0,84 (min) до 3,58 (max) м/сек, средние значения — 1,79м/сек, медиана — 1,72м/сек. У пациентов с первичными опухолями печени показатели СРПВ в неизмененной паренхиме, по нашим данным, были самыми высокими, в пределах от 0,72 (min) до 5,0 (max) м/сек, средние значения — 2,40м/сек, медиана — 90 2,24м/сек, за счет наличия как дистрофических изменений, так и фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени у пациентов с вирусными гепатитами. По данным УЗТ в В-режиме у пациентов с объемными образованиями печени каких-либо структурных изменений селезенки не выявлено. По данным эластометрии показатель СРПВ в паренхиме селезенки у пациентов с опухолями печени был выше, чем у пациентов с гемангиомами печени. В группе пациентов с метастазами колоректального рака показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, где средний скоростной показатель был — 3,24м/сек (в диапазоне от 1,4 до 4,22 м/с), медиана среднего скоростного показателя — 3,38м/сек. В группе пациентов с первичными опухолями печени показатель СРПВ был ниже, где средний скоростной показатель — 1,98 м/сек (варьировал от 0,54 до 4,2 м/сек), медиана — 1,78м/сек. В группе пациентов с гемангиомами печени показатель СРПВ был самым низким, где средний скоростной показатель — 1,07 м/сек (в интервале от 0,75 до 3,86 м/сек), медиана — 0,93 м/сек. При гепатоцеллюлярном раке, показатель СРПВ нарастал от центра опухоли к периферическим отделам, при фокальной нодулярной гиперплазии, скоростной показатель наоборот нарастал от периферических отделов к центру, а при гепатоцеллюлярных аденомах, СРПВ во всех отделах была практически одинаковой. По данным эластометрии показатель СРПВ в капиллярных гемангиомах и в окружающей паренхиме печени был практически одинаковым. СРПВ в капиллярных гемангиомах значительно ниже, чем СРПВ в объемных образованиях печени другой этиологии. При исследовании метастазов колоректального рака в режиме эластометрии СРПВ в этих образованиях значительно выше, чем СРПВ в окружающей паренхиме, объемных образованиях доброкачественной природы и первичных опухолях печени. СРПВ в первичных опухолях печени (ГЦР) в ряде случаев, была ниже СРПВ 91 в окружающей паренхиме печени за счет фиброзных и цирротических изменений и значительно ниже СРПВ в метастазах колоректального рака. Таким образом, зная корреляцию скоростных показателей (СРПВ) по отношению к жесткости опухолевой ткани, можно сказать, что в большинстве случаев капиллярные гемангиомы печени — мягкие, а метастазы колоректального рака в печень — жесткие. По отношению к окружающей паренхиме печени, гепатоцеллюлярные опухоли на фоне фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени были мягкими, а метастазы колоректального рака — жесткими. При пороговом значении в 1,5 м/сек, где чувствительность метода эластометрии в выявлении злокачественных опухолей печени составила 76%, а точность — 75%. Из 86 прооперированных больных по поводу объемных образований в печени, в экспериментальную группу с исследованием макропрепарата печени ex vivo было включено 36 наблюдений. По результатам гистологического исследования: в 61,1% (22) был выявлен гепатоцеллюлярный рак, в 27,8% (10) случаев — метастазы колоректального рака, у 3 пациентов (8,3%) фокальная нодулярная гиперплазия и в 1 случае (2,8%) — гепатоцеллюлярная аденома. Цель эксперимента заключалась в исследовании объемных образований печени при помощи УЗ-технологий отображения механических свойств тканей в дооперационном периоде и на макропрепарате ex vivo. Далее проводился сравнительный анализ показателей эластометрии и эластографии объемных образований печени на дооперационном этапе с показателями эластографии и эластометрии этих же опухолей на макропрепарате печени. По данным эластографии с ручной компрессией, как на дооперационном этапе, так и в эксперименте на макропрепарате, было выделено 6 вариантов эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани. По данным эластографии с ручной компрессией, в дооперационном периоде, в группе у пациентов с первичной опухолью печени в 12 (46,2%) случаях структура опухоли была мягкой в центральных отделах и жесткой по 92 периферии. В 26,9% (7) наблюдений опухоль имела жесткую структуру с мягкими включениями. У 5 пациентов (19,2%) — опухоль была мягкой консистенции с плотными включениями и в 2 случаях (7,7%) — мягкой консистенции. В группе пациентов с метастазами колоректального рака в печень в 8 (80,0%) наблюдениях очаги были жесткими. В 1 наблюдении (10%) очаги имели жесткий центр и мягкий край, и в 1 случае — мягкий центр и жесткий край. При исследованиях макропрепарата печени ex vivo: в группе с первичной опухолью в 13 (50,0%) случаях структура опухоли была мягкой в центральных отделах и жесткой по периферии. В 6 наблюдений (23,1%) опухоль имела жесткую структуру с мягкими включениями. В 5 (19,2%) случаях — опухоль была мягкой консистенции с плотными включениями и в 2 (7,7%) — мягкой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака в печень в 7 (70,0%) наблюдениях очаги были жесткими. В 3 (30%) случаях очаги имели жесткий центр и мягкий край. По данным эластографии с методикой ARFI, как в дооперационном периоде, так и в эксперименте на макропрепарате, было выделено 3 варианта эластограмм, с разной степенью жесткости опухолевой ткани по отношению к неизмененной паренхиме печени. По данным эластографии с применением методики ARFI (Acoustic radiation force impulse) в группе пациентов с первичными опухолями печени в 13 (50,0%) наблюдениях опухоли имели смешанную консистенцию, в 10 (38,5%) случаях — были мягкой консистенцией и у 3 пациентов (11,5%) — жесткой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака у 7 (70,0%) пациентов очаги были жесткими, в 3 наблюдениях (30,0%) — смешанной консистенцией. При исследовании макропрепарата печени ex vivo в группе с первичными опухолями в 14 (53,9%) случаях опухоли имели смешанную консистенцию, в 9 (34,6%) наблюдениях были мягкой консистенцией и в 3 (11,5%) — жесткой консистенции. В группе с метастазами колоректального рака в 9 случаях 93 (90,0%) очаги были жесткими, в 1 (10,0%) наблюдении — смешанной консистенцией. По данным эластометрии с методикой SWV (Shear wave velocity) оценивался скоростной показатель жесткости опухолевой ткани и неизмененной паренхимы печени, у пациентов в дооперационном периоде и на макропрепарате печени. Измерение показателя СРПВ неизмененной паренхимы печени: А) В дооперационном периоде (in vivo): у пациентов с метастазами колоректального рака в печень были зафиксированы самые низкие показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени, значения их варьировали в пределах от 1,06 (min) до 3,02 (max) м/сек, средние значения — 1,78 м/сек и медиана — 1,75 м/сек; у пациентов с первичными опухолями печени показатели СРПВ в неизмененной паренхиме, были самыми высокими, в пределах от 1,21 (min) до 3,94 (max) м/сек, средние значения — 2,28 м/сек, медиана — 1,95 м/сек, за счет наличия выраженных дистрофических изменений. Б) В исследованиях на макропрепарате печени (ex vivo): низкие показатели СРПВ в неизмененной паренхиме печени были в макропрепарате с метастазами колоректального рака, значения их варьировали в пределах от 1,27 (min) до 2,52 (max) м/сек, средние значения — 1,91 м/сек и медиана — 1,98м/сек; в макропрепарате с первичной опухолью печени показатель СРПВ в неизмененной паренхиме был высоким, в пределах от 1,06 (min) до 4,01 (max) м/сек, средние значения — 2,36 м/сек, медиана — 2,16 м/сек, в большинстве случаев за счет фиброзных и цирротических изменений паренхимы печени у пациентов с вирусными гепатитами. 2) Измерение скоростного показателя (СРПВ) в опухоли: А) In vivo: в группе пациентов с метастазами колоректального рака показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, в диапазоне от 3,12 до 4,22 м/сек, средний скоростной показатель был — 3,60 м/сек, медиана среднего скоростного показателя — 3,62 м/сек; в группе пациентов с 94 первичными опухолями печени показатель СРПВ был ниже и варьировал от 1,12 до 3,68 м/сек, средний скоростной показатель — 2,14 м/сек, медиана — 2,05 м/сек. Б) Ex vivo: в макропрепарате печени с метастазами колоректального рака показатель СРПВ в опухолевой ткани был высоким, в диапазоне от 2,76 до 4,66 м/сек, средний скоростной показатель был — 3,63 м/сек, медиана среднего скоростного показателя — 3,51 м/сек; в макропрепаратах с первичными опухолями печени показатель СРПВ был ниже и варьировал от 1,1 до 3,47 м/сек где средний скоростной показатель — 2,08м/сек, медиана — 1,97 м/сек. При проведении эластометрии печени и сопоставлении с данными морфологического исследования нами было отмечено, что при вирусном поражении паренхимы печени (при нарастании фиброза) средние показатели СРПВ опухоли печени в большинстве случаев всегда ниже средних показателей косвенным СРПВ неизмененной показателем в паренхимы печени, дифференциальной что является диагностике гепатоцеллюлярного рака. При гепатоцеллюлярном раке показатель СРПВ в большинстве случаев увеличивался от центра опухоли к её периферии, а при фокальной нодулярной гиперплазии наоборот показатель СРПВ нарастал от периферии к её центру. При исследовании опухоли печени на дооперационном этапе показатели эластометрии и эластографии совпадали с показателями эласторафии и эластометрии при исследовании опухоли печени на макропрепарате. 95 Выводы: Комплексная эластография (в режиме ручной компрессии и ARFI) может использоваться для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного рака. Показатели информативности: точность — 71%, чувствительность — 60%, специфичность — 94%, прогностическая ценность положительного результата — 96%, прогностическая ценность отрицательного результата — 52%. Высокие показатели специфичности позволяют использовать этот метод для уточняющей диагностики новообразований печени. Количественная оценка эластичности опухолевой ткани (эластометрия) позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования печени (пороговое значение СРПВ 1,5 м/с): точность — 75%, чувствительность — 76%, специфичность — 72%, прогностическая ценность положительного результата — 86%, прогностическая ценность отрицательного результата — 57%. Сопоставление данных исследования in vivo и ex vivo (на макропрепарате) показала достоверные различия между группами (р<0,05). Выявлена корреляционная связь между результатами эластометрии in vivo и на макропрепарате (р=0,000000027). Определена информативность сочетанного использования УЗТ и технологий определения механических свойств тканей в дифференциальной диагностике новообразований печени. Для злокачественных новообразований: точность — 89%, чувствительность — 100%, специфичность — 66%. 96 Приложение Клинический пример №1 Пациентка В. 37 лет, № и/б 12/5343 находилась на стационарном лечении в отделении опухолей печени и поджелудочной железы с 15.02.2012 г. по 16.03.2012 г. Диагноз при поступлении: опухоль печени. По данным МРТ от 31.01.2012 г. (исследование было выполнено с контрастным веществом примавист): опухолевое образование печени, возможно вторичного характера? По данным комплексного УЗТ (с эластографией и эластометрией) от 17.02.2012 г.: Печень увеличена (КВР правой доли = 16,5 см), контур правой доли ровный, контур левой доли бугристый. Структура с дистрофическими изменениями (показатель СРПВ варьировал от 1,71 м/с до 1,96 м/с). На этом фоне в С2-3 определяется изоэхогенное образование, размерами 6,5х5,7 см (по данным эластографии и ARFI мягкой консистенции с плотными участками, показатель СРПВ в центральных отделах варьировал от 3,09 до 4,14 м/с). В других сегментах печени без очаговых изменений. В С4 определялась киста до 0,8 см. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Заключение: УЗ-картина объемного образования в левой доле печени больше соответствует фокальной нодулярной гиперплазии. В исследовании макропрепарата печени от 27.02.2012 г.: По данным эластографии и ARFI объемное образование печени мягкой консистенции с жесткими включениями. По данным эластометрии показатель СРПВ в центральных отделах опухоли был от 3,38 до 3,96 м/с, в периферических отделах — от 2,41 до 2,90 м/с. Показатель СРПВ неизмененной паренхимы печени варьировал от 1,74 до 1,80 м/с. Маркеры от 17.01.2012 г.: АФП 4,55 мМЕ/мл. Хирургическое лечение от 27.02.2012 г.: сегментэктомия печени 2-3 (при ревизии в брюшной полости в левой доле печени в проекции 2-3 сегментов 97 определяется опухолевый узел, размерами до 6,0 см, плотно-эластичной консистенции). Ход операции: Срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости в левой доле печени в проекции 2-3 сегментов определяется опухолевый узел до 6,0 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции. Дополнительная левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии. Других изменений в печени не выявляется. Другой патологии в брюшной полости нет. Мобилизована левая доля печени. Левая печеночная вена выделена и перевязана. Электроножом отступя от опухоли на 0,5 см намечена линия резекции. Гепатодуоденальная связка пережата. Парциально с предварительной перевязкой паренхимы печени, выполнена сегментэктомия 2-3 печени. Культя печени дополнительно прошита, перитонизирована остатками серповидной связки. Гепатодуоденальная связка пережималась на 13 минут. Брюшная полость дренирована 2 дренажами. Гемостаз. Рана ушита послойно. Йод, асептическая наклейка. Кровопотеря: 300 мл. Гистологическое заключение № 2012/6092 от 14.03.2012 г.: фрагмент ткани печени размерами 9,0х3,0х3,5 см. На расстоянии 2,5 см от края резекции образование овальной формы, в капсуле, размерами 6,0х5,0х2,5 см, плотной консистенции, бледно-коричневого цвета с тяжами плотной белесоватой ткани. В крае резекции элементов опухолевого роста не обнаружено. Образование в печени морфологически соответствует очаговой узловой гиперплазии. Заключительный диагноз: нодулярная гиперплазия печени. 98 Рис.11. МРТ печени с контрастным веществом примавист. Артериальная фаза. Рис. 12. МРТ печени. Венозная фаза. 99 Рис. 13. МРТ печени. Корональная проекция. Рис. 14. МРТ печени, Т1ви. Натив. 100 Рис. 15. МРТ печени. Отсроченная фаза. Комплексное УЗТ (эластография и эластометрия) in vivo: Рис. 16. В В-режиме. Объемное образование в левой доле печени. 101 Рис. 17. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По жесткости объемное образование в левой доле печени имеет такую же консистенцию, как и неизмененная паренхима печени. В центральных отделах опухоли определяются жесткие включения. Рис. 18. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что объемное образование в левой доле печени мягкой консистенции с жесткими включениями. (Вариант эластограммы №3) 102 Рис. 19. Эластография с методикой ARFI. Объемное образование в левой доле печени по периферии — мягкой консистенции, в центральных отделах — жесткой консистенции. (Вариант эластограммы №3) Рис. 20. Эластометрия неизмененной паренхимы печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) варьировал от 1,71 до 1,96 м/с — дистрофические изменения паренхимы печени. 103 Рис. 21. Эластометрия объемного образования в левой доле печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в центральных отделах опухоли был высоким (от 3,09 до 4,14м/с), за счет фиброзных изменения в центральных отделах ФНГ. Комплексное УЗТ (эластография и эластометрия) на макропрепарате печени ex vivo: Рис. 22. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). Объемное образование печени мягкой консистенции и не отличалась от неизмененной паренхимы печени. Коэффициент компрессии QF=70. 104 Рис. 23. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что объемное образование печени мягкое с жесткими включениями. (Вариант эластограммы №3) Рис. 24. Эластография с методикой ARFI. Объемное образование печени мягкой консистенции с жесткими включениями. (Вариант эластограммы №3) 105 Рис. 25. Эластометрия объемного образования печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в центральных отделах опухоли был от 3,38 до 3,96м/с — фиброзные изменения в центральных отделах ФНГ. Рис. 26. Эластометрия объемного образования печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в периферических отделах опухоли был от 2,41 до 2,90 м/с. 106 Рис. 27. Макропрепарат печени. Нодулярная гиперплазия печени с участками фиброза в центральных отделах. 107 Клинический пример №2. Пациентка Г. 48 лет, № и/б 11/20489 находилась на стационарном лечении в отделении опухолей печени и поджелудочной железы с 7.11.2011 г. по 12.12.2011 г. Диагноз при поступлении: Гепатоцеллюлярный рак. Стадия по TNM: N0; Стадия опухолевого процесса: 1. По данным МРТ от 10.11.2011 г. (исследование было выполнено с контрастным веществом омнискан): опухолевое образование в печени с экстраорганным компонентом, размерами до 13,0 см — первичная опухоль печени (ГЦР). По данным комплексного УЗТ (с эластографией и эластометрией) от 9.11.2011 г.: Печень в размере увеличена за счет объемного образования в правой доле, контур её бугристый. Структура неоднородная, с дистрофическими изменениями (показатель СРПВ варьировал от 1,41 до 2,6 м/с). В правой доле печени (из С6) определяется объемное опухолевое образование, с бугристым контуром, состоящее из нескольких узлов, неоднородной структуры, размерами 3,7х3,0 см и 6,4х7,0х11,7 см. По данным эластографии и ARFI в периферических отделах опухоль была жесткой консистенции, в центральных отделах — мягкой. Показатель СРПВ варьировал от 1,76 м/с (в центральных отделах) до 3,2 м/с (в периферических отделах). В С6 и на границе С6-7 определяются гипоэхогенные очаги, размерами от 1,0 см до 2,4х2,0 см. По данным эластографии и ARFI очаги по отношению к неизмененной паренхиме печени в периферических отделах были жесткими и в центральных отделах — мягкими. Показатель СРПВ варьировал от 1,1м/с (в центральных отделах) до 3,49 м/с (в периферических отделах). В других сегментах печени без явных очаговых изменений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Заключение: УЗ-картина соответствует первичной опухоли печени с внутрипаренхиматозными метастазами. 108 В исследовании макропрепарата печени от 22.11.2011 г.: По данным эластографии и ARFI опухолевое образование печени жесткой консистенции с мягкими включениями. По данным эластометрии показатель СРПВ в центральных отделах опухоли был от 1,94 до 2,33 м/с, в периферических отделах — от 2,72 до 2,98 м/с. Показатель СРПВ неизмененной паренхимы печени варьировал от 1,78 до 1,96 м/с. По данным эластографии и ARFI внутрипаренхиматозный метастаз был жесткой консистенции с мягкими включениями. По данным эластометрии показатель СРПВ в центральных отделах очага был от 1,0 до 1,3м/с, в периферических отделах от 2,72 до 3,50 м/с. Маркеры от 30.10.2011 г.: АФП 350 мМЕ/мл. Хирургическое лечение от 22.11.2011 г.: правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия. Операция радикальная, без осложнений. Гистологическое заключение № 2011/40560 от 2.12.2011 г.: рассеченный фрагмент ткани печени 24,0х12,0х9,0 см единым блоком с желчным пузырем. На расстоянии 0,7 см от ближайшего края резекции — в толще печени массивный опухолевый узел с довольно четкими границами 8,5х8,0х8,0 см, со множественными узлами сателлитами на участке 8,5х7,0х7,0 см, диаметр узлов от 0,3см до 2,0 см. Общая зона поражения 15,0х8,5х8,0 см. Вне опухоли ткань печени дрябловатая, коричневатая, однородная. В ткани печени опухолевый узел имеет строение гепатоцеллюлярного рака, умереннои низкодифференцированного, псевдожелезистого и солидного, плеоморфноклеточного трабекулярного, строения. В опухоли лимфоидная инфильтрация выражена, воспалительная инфильтрация практически не выражена, некрозы отсутствуют. Достоверных признаков сосудистой инвазии не выявлено. По линии резекции ткани печени опухолевого роста не обнаружено. Вне опухоли в ткани печени — уровень фиброза F0 Metavir, 0 стадия Knodell, 0 стадия Ishak; явления выраженной хронической воспалительной инфильтрации портальных трактов, без 109 признаков активности. Лимфоузлы со смешанной гиперплазией, без опухолевого роста. Заключительный диагноз: Гепатоцеллюлярный рак, T1N0M0. Стадия опухолевого процесса: 1. Рис. 28. МРТ печени с контрастным веществом омнискан. Венозная фаза. 110 Рис. 29. МРТ печени. Корональная проекция. Рис. 30. МРТ печени. Артериальная фаза. 111 Рис. 31. МРТ печени. Венозная фаза. Рис. 32. МРТ печени, Т2ви. Корональная проекция. 112 Рис. 33. МРТ печени. Отсроченная фаза. Комплексное УЗТ (эластография и эластометрия) in vivo: Рис. 34. В В-режиме. Объемное образование в правой доле печени. 113 Рис. 35. В В-режиме. Внутрипаренхиматозный метастаз в правой доле печени. Рис. 36. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По плотности объемное образование в правой доле печени по отношению к неизмененной паренхиме печени имеет более жесткую консистенцию. В центральных отделах опухоли определяются мягкие включения. Коэффициент компрессии QF=65. 114 Рис. 37. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что объемное образование в правой доле печени жесткой консистенции с мягкими включениями. QF=65. (Вариант эластограммы №2) Рис. 38. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По плотности внутрипаренхиматозный метастаз в правой доле печени по отношению к неизмененной паренхиме печени имеет более жесткую консистенцию. В центральных отделах опухоли определяются мягкие включения. Коэффициент компрессии QF=65. 115 Рис. 39. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что внутрипаренхиматозный метастаз в правой доле печени жесткой консистенции с мягкими включениями. QF=65. (Вариант эластограммы №2) Рис. 40. Эластография с методикой ARFI. Объемное образование в правой доле печени в периферических отделах — жесткой консистенции, в центральных отделах — мягкой консистенции. (Вариант эластограммы №3) 116 Рис. 41. Эластография с методикой ARFI. Внутрипаренхиматозный метастаз в правой доле печени имеет жесткий гипоэхогенный ободок. В центральных отделах — мягкой консистенции. (Вариант эластограммы №3) Рис. 42. Эластометрия неизмененной паренхимы печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) был от 1,41 до 2,6 м/с — дистрофические изменения паренхимы печени. 117 Рис. 43. Эластометрия объемного образования в правой доле печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в центральных отделах опухоли был от 1,84 до 2,46 м/с. Рис. 44. Эластометрия объемного образования в правой доле печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в периферических отделах опухоли был от 2,88 до 3,20 м/с. 118 Рис. 45. Эластометрия внутрипаренхиматозного метастаза в правой доле печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в центральных отделах очага был до 1,11 м/с. Рис. 46. Эластометрия внутрипаренхиматозного метастаза в правой доле печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) в периферических отделах очага был от 2,76 до 3,49 м/с. 119 Комплексное УЗТ (эластография и эластометрия) на макропрепарате печени ex vivo: Рис. 47. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). Плотность объемного образования печени была выше, чем неизмененная паренхима печени. Коэффициент компрессии QF=80. Рис. 48. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что объемное образование печени имеет жесткую структуру с мягкими включениями. QF=80. (Вариант эластограммы №4) 120 Рис. 49. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По данным эластографии метастаз печени был мягким в центре и плотным по периферии. QF=75. Рис. 50. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что внутрипаренхиматозный метастаз печени имеет жесткую структуру с мягкими включениями. QF=75. (Вариант эластограммы №2) 121 Рис. 51. Эластография с методикой ARFI. Объемное образование печени жесткой консистенции с мягкими включениями. (Вариант эластограммы №3) Рис. 52. Эластография с методикой ARFI. Внутрипаренхиматозный метастаз печени жесткой консистенции с мягкими включениями. (Вариант эластограммы №3) 122 Рис. 53. Эластометрия объемного образования печени. Показатель СРПВ в центральных отделах опухоли был от 1,94 до 2,33 м/с Рис. 54. Эластометрия объемного образования печени. Показатель СРПВ в периферических отделах опухоли был от 2,72 до 2,98 м/с. 123 Рис. 55. Эластометрия внутрипаренхиматозного метастаза печени. Показатель СРПВ в периферических отделах очага был от 2,72 до 3,50 м/с. Рис. 56. Макропрепарат печени. Гепатоцеллюлярный рак с внутрипаренхиматозными мтс. 124 Клинический пример №3. Пациент М. 57 лет, № и/б 12/8233 находился на стационарном лечении в отделении опухолей печени и поджелудочной железы с февраля 2012г. по март 2012г и 12 ноября 2012г. по 13 декабря 2012г.. Диагноз при поступлении: Рак прямой кишки T2N0M0, стадия опухолевого процесса 2, состояние после комбинированного лечения (2011г.). Метастазы в печень. По данным МРТ от 6.03.2012г. (исследование было выполнено с контрастным веществом омнискан): в обеих долях печени выявлены единичные метастазы колоректального рака, размерами до 3,0см. По данным комплексного УЗТ (с эластографией и эластометрией) от 20.03.2012г.: Печень не увеличена (КВР правой доли = 15,1см), контур бугристый за счет субкапсулярных метастазов. Структура с дистрофическими изменениями (показатель СРПВ варьировал от 1,14 до 2,4м/с). На этом фоне в обеих долях определяются очаги с гипоэхогенным ободком (N=3), размерами: в С2 субкапсулярно 2,5х1,9см, в С6 субкапсулярно (по висцеральной поверхности) 3,1х3,0см и в С5 субкапсулярно 3,1х2,1см. По данным эластографии и ARFI все очаги жесткой консистенции, показатель СРПВ варьировал от 4,18 до 4,29м/с. В других сегментах печени без явных очаговых изменений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Заключение: Метастазы колоректального рака в обеих долях печени. В исследовании макропрепарата печени от 23.03.2012г.: По данным эластографии и ARFI очаги в печени имели жесткую консистенцию. По данным эластометрии показатель СРПВ в центральных и в периферических отделах варьировал от 3,37 до 4,23м/с. Показатель СРПВ неизмененной паренхимы печени варьировал от 1,18 до 1,30м/с. Маркеры от 12.03.2012г. и от 2.11.2012г.: АФП 1,96 мМЕ/мл, РЭА 7,70 нг/мл. 125 Хирургическое лечение от 23.03.2012г.: выполнена резекция 6,7,2 — сегментов печени. От 30.11.2012г.: выполнена левосторонняя кавальная лобэктомия, холецистэктомия. Операция радикальная, без осложнений. Гистологическое заключение № 2012/42316 от 11.12.2012г.: в паренхиме печени узел имеет строение аденокарциномы кишечного типа (метастатического происхождения) с участками некроза, фиброза. По линии резекции элементов опухоли нет. Заключительный диагноз: рак прямой кишки T3N0M0, стадия опухолевого процесса 2, состояние после комбинированного лечения (2011г). Метастазы в печень, состояние после комбинированного лечения (2012г.) и после хирургического лечения (30.11.2012г.). Рис. 57. МРТ метастаза в печени с контрастным веществом омнискан. Венозная фаза. 126 Рис. 58. МРТ метастаза в печени. Корональная проекция. Рис. 59. МРТ метастаза в печени, T2FS. 127 Рис. 60. МРТ метастаза в печени, Т2ви с жироподавлением. Рис. 61. МРТ метастаза в печени. Артериальная фаза. 128 Рис. 62. МРТ метастаза в печени, Т1ВИ. Комплексное УЗТ (эластография и эластометрия) in vivo: Рис. 63. В В-режиме. Метастаз колоректального рака в правой доле печени. 129 Рис. 64. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По плотности метастаз в правой доле печени по отношению к неизмененной паренхиме имеет жесткую консистенцию. QF=65. Рис. 65. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что метастаз в правой доле печени жесткой консистенции. QF=65. (Вариант эластограммы №5) 130 Рис. 66. Эластография с методикой ARFI. Метастаз в правой доле печени жесткой консистенции. (Вариант эластограммы №2) Рис. 67. Эластометрия неизмененной паренхимы печени. Показатель СРПВ (скорость распространения поперечной волны) был от 1,14 до 2,4 м/с — дистрофические изменения паренхимы печени. 131 Рис. 68. Эластометрия метастаза колоректального рака в правой доле печени. Показатель СРПВ в периферических отделах опухоли был до 4,18 м/с. Рис.69. Эластометрия внутрипаренхиматозного метастаза в правой доле печени. Показатель СРПВ в центральных отделах опухоли был до 4,29 м/с. 132 Комплексное УЗТ (эластография и эластометрия) на макропрепарате печени ex vivo: Рис. 70. В-режим. Метастаз колоректального рака в печени. Рис. 71. Эластография с ручной компрессией (в режиме серошкального кодирования). По плотности очаг в печени был жестче, чем неизмененная паренхима печени. Коэффициент компрессии QF=80. 133 Рис. 72. Элатография с ручной компрессией (в режиме цветового кодирования). На эластограмме видно, что метастаз в печени жесткой консистенции. QF=80. (Вариант эластограммы №5) Рис. 73. Эластография с методикой ARFI. Метастаз колоректального рака печени был жесткой консистенции. (Вариант эластограммы №2) 134 Рис. 74. Эластометрия неизмененной паренхимы печени. Показатель СРПВ варьировал от 1,18 до 1,30м/с — дистрофические изменения паренхимы печени. Рис. 75. Эластометрия метастаза колоректального рака в макропрепарате печени. Показатель СРПВ в периферических отделах опухоли варьировал от 3,37 м/с до 4,23 м/с. 135 Рис. 76. Макропрепарат печени. Метастаз колоректального рака. 136 Список литературы: 1. Биопсия печени: показания, противопоказания, методика проведения: Методические рекомендации департамента здравоохранения г. Москвы / Под ред. Л.Б. Лазебника. – М.: «Анахарсис», 2004. – 16 с. 2. Брюгман, Э. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени / Э. Брюгман // Клин. медицина. – 1990. – № 7. – С. 102-106. 3. Буеверов, А.О. Эластография - новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени / А.О. Буеверов // Гепатологический форум. – 2007. – № 2. – С. 14-18. 4. Василенко, И.В. Роль пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени / И.В. Василенко, А.Д Зубов // Doctor. – 2004. – № 3. – С. 12-16. 5. Вилявин, М.Ю. Диагностика и лечение очаговых поражений печени с помощью компьютерной томографии: дис. … канд. мед. наук: 14.01.13 / Вилявин Михаил Юрьевич. – М., 1986. – 169 с. 6. Гальперин, Э.И. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжевой // «Видар-М». – 2011. – C. 253-271. 7. Глушенков, Д.В. Возможности эластометрии и фибротеста в диагностике цирроза печени / Д.В. Глушенков, М.В. Маевская, В.Т. Ивашкин и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 1 (прил. № 31). – С. 9. 8. Дергачев, А.И. Абдоминальная эхография / А.И. Дергачев, П.М. Котляров. – М.: Элик-сКом, 2003. – 352 с. 9. Зубарев, А.В. Эластография – новый метод поиска рака различных локализаций / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, Е.Н. Хохлова, и др. // Радиология – практика. – 2008. – № 6. – C. 6-18. 10. Зубарев, А.Р. Ультразвуковая эластография как новая ступень в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы: обзор литературы и предварительные клинические данные / А.Р. Зубарев, В.Н. Федорова, А.К. Демидова и др. // Мед. визуализация. – 2010. – Т. 1. – С. 11-16. 137 11. Зубов, А.Д. Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите / А.Д. Зубов // Международный медицинский журнал. – 2006. – № 1. – С. 99-103. 12. Ивашкин, В.Т. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата «ФиброСкан» / В.Т. Ивашкин, Л.Я. Воликовский, Е.В. Тесаева // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. – 2006. – № 6. – С. 65-69. 13. Камалов Ю.Р. Абдоминальное комплексное ультразвуковое исследование при опухолевых поражениях печени и ее трансплантации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.13 / Камалов Юрий Рафаэльевич. – М., 2000. – 319 с. 14. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаев // М.: ПаганельБук, 1997. – 358 c. 15. Кармазановский, Г.Г. Гемангиома печени: компьютернотомографические и морфологические сопоставления (лекция) / Г.Г. Кармазановский, И.О. Тинькова, А.И. Щеголев и др. // Мед. визуализация. – 2003. – № 4. – С. 37-45. 16. Кармазановский, Г.Г. Лучевая диагностика гиперваскулярных образований печени / Г.Г. Кармазановский, И.В. Шипулева, Е.Е. Сидорова и др. // Сборник научно-практических работ «20 лет клинической больнице № 1». – М., 2008. – С. 228-230. 17. Китаев, В.М. Компьютерная томография при заболеваниях печени / В.М. Китаев, И.Б. Белова, С.В. Китаев. – М.: Изд. Александр Воробьев: Орлик, 2006. – 115 с. 18. Колганова, И.П. Очаговые образования печени. Вопросы лучевой диагностики. Классика. Будущее / И.П. Колганова, Н.Ю. Осипова, Е.Е. Сидорова и др. // Мед. визуализация. – 2008. – № 2. – С. 139-142. 19. Колганова, И.П. Протокол заседания МОМР: Очаговые образования печени. Вопросы лучевой диагностики. Классика. Будущее / И.П. Колганова, Н.Ю. Осипова, Е.Е. Сидорова и др. // Мед. визуализация. – 2008. – № 5. – С. 131-134. 20. Лазебник, Л.Б. Ультразвуковая эластометрия в оценке фиброза при хронических диффузных заболеваниях печени / Л.Б. Лазебник, Е.В. 138 Винницкая, Н.А. Шапошникова // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. – 2010. – Т. 5. – С. 10-15. 21. Лемешко, З.А. Методическое ультразвуковое исследование брюшной полости / З.А. Лемешко // Клин. хирургия. – 1987. – Т. 65, № 2. – С. 134-141. 22. Логинов, А.С. Клиническая морфология печени / А.С. Логинов, Л.И. Аруин. – М.: Медицина, 1985. – С. 239-240. 23. Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии: Европейская школа по онкологии Москва, 26-27 июня 2008г. – М., 2008. – (РАМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – Европейская школа по онкологии). – 304 с. 24. Митьков, В.В. Грамотная подготовка пациента к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. / В.В. Митьков // Гастроэнтерология. – 2011. – Т. 1. – С. 80-82. 25. Митьков, В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. – М.: Изд. дом «Видар», 2005. – С. 31-32, 118. 26. Митьков, В.В. Оценка воспроизводимости результатов количественой ультразвуковой эластрографии / В.В. Митьков, С.А. Хуако, Э.Р. Ампилогова и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2011. – № 2. – С. 120. 27. Павлов, Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: как сделать правильный выбор? / Ч.С. Павлов // Российские вести. – 2008. – № 1. – С. 3137. 28. Павлов, Ч.С. Диагностическая точность эластомерии у больных ХГС/ХГВ на разных стадиях фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б. Золотаревский и др. // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – № 5 (прил. 30). – С. 90. 29. Павлов, Ч.С. Оценка фиброза печени у больных НАСГ с использованием метода эластометрии / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Б. Золотаревский и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – № 1 (прил. 31). – С. 65. 30. Павлов, Ч.С. Современные возможности эластометрии, Фибро- и АктиТеста в диагностике фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 4. – С. 43-52. 139 31. Павлов, Ч.С. Результаты первого Российского сравнительного исследования чувствительности и специфичности эластометрии и фибротеста у больных хроническими вирусными гепатитами / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, О.Н. Коновалов и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. - № 1 (прил. 31). – С. 36. 32. Павлов, Ч.С. Современные методы ранней диагностики фиброза печени / Ч.С. Павлов, В.Б. Золоторевский, В.Т. Ивашкин и др. // Клиническая медицина. – 2005. – Т. 83, № 12. – С. 58-60. 33. Павлов, Ч.С. Биопсия печени: методология и практика сегодня / Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 4. – С. 65-78. 34. Павлов, Ч.С. Как оценить и уменьшить риск фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хронической инфекцией вирусами гапатитов В и С / Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 5. – С. 16-23. 35. Павлов, Ч.С. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взлослых в практике клинициста / Ч.С. Павлов, М.М. Котович // Клин. медицина. – 2007. – Т. 85, № 9. – С. 72-77. 36. Павлов, Ч.С. Эластометрия в оценке динамики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С (ХГС), леченных интерфероном-а и рибавирином / Ч.С. Павлов, Ш.А. Оидос, Д.В. Глушенков и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 1 (прил. 31). – С. 37. 37. Раевнева, Т.Г. Допплеровское исследование артериального сопротивления печени при хроническом вирусном гепатите / Т.Г. Раевнева, Л.Г. Ларионова // Новости луч. диагн. – 2002. – № 2. – C. 77-78. 38. Северов, М.В. Современные методы диагностики хронических заболеваний печени / М.В. Северов, Ю.Р. Камалов, Д.Т. Абдурахманов // Качество жизни. Медицина. – 2007. – № 2 (19). – С. 73-79. 39. Сидорова, Е.Е. Дифференциальная лучевая диагностика фибронодуллярной гиперплазии и гепатоцеллюлярного рака печени / Е.Е. Сидорова, Н.Ю. Осипова, Ю.А. Степанова // Мат. XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, 2007. – С. 374375. 140 40. Сидорова, Е.Е. Дифференциальная компьютерная диагностика метастатического поражения печени в зависимости от источника метастазирования / Е.Е. Сидорова, Ю.А. Степанова // Мат. XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ // Анналы хирургической гепатол. – 2007. – Т. 12, № 3. – С. 284. 41. Сидорова, Е.Е. Типичные характеристики гепатоцеллюлярного рака и фибронодуллярной гиперплазии печени по данным лучевой диагностики / Е.Е. Сидорова, Н.Ю. Осипова, Ю.А. Степанова и др. // Мат. Межрегиональной конференции «Вопросы диагностики в клинической практике. Москва, 2007. – С. 35. 42. Сидорова, Е.Е. Сравнительные исследования контрастирующих свойств неионных рентгеноконтрастных препаратов йогексол-350 и йоверсол-350 при спиральной компьютерной томографии у пациентов с гиперконтрастными образованиями печени / Е.Е. Сидорова, Г.Г. Кармазановский // Мед. визуализация. – 2007. – № 5. – С. 106-117. 43. Сидорова, Е.Е. Диагностика гепатоцеллюлярного рака по данным комплексного лучевого исследования. «Анналы хирургической гепатологии» / Е.Е. Сидорова, Ю.А. Степанова // Мат. XV Конгресса хирурговгепатологов, Казань, 2008. – №3. – Том 13. – С. 290. 44. Статистика злокачественных новообразований в России и в странах СНГ в 2009г. / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. – М.: Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – Т. 22. – 175с. 45. Степанова, Ю.А. Фокальная нодулярная гиперплазия печени. Причины развития, особенности течения и диагностика у женщин / Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский, Е.Е. Сидорова // Мат. I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва, 2007. – С. 49. 46. Степанова, Ю.А. Фокальная нодуллярная гиперплазия печени у женщин. Причины развития, особенности течения и диагностика / Ю.А. Степанова, Е.Е. Сидорова, Г.Г. Кармазановский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Прил. к журналу . – 2007. – № 1. – С. 196. 47. Танащук, Е.Л. Особенности течения смешанного варианта поражения печени / Е.Л. Танащук // Гепатологический форум. – 2005. – № 4. – С. 24-28. 48. Терновой, С.К. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике объемных новообразований печени, поджелудочной железы и 141 почек: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.13 / Терновой Сергей Константинович. – М., 1983. – 276 с. 49. Тодуа, Ф.И. Почки. // Компьютерная томография органов брюшной полости (Атлас) / Ф.И. Тодуа, Н.С. Никитаев // АМН СССР. – М., 1991. – С. 39. 50. Труфанов, Г.Е. Лучевая терапия. Том 2 / Г.Е. Труфанов, М.А. Асатурян, Г.М. Жаринов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 195 с. 51. Халафян, А.А. STATISTICA 6. Статистический анализ данных / А.А. Халафян. – М.: ООО «Бином-Пресс», 2008 г. – 512 с. 52. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. – С. 864. 53. Шифф, Ю.Р. Болезни печени по Шиффу / Ю. Р. Шифф., М. Ф. Соррел., У. С. Меддрей // пер. с англ. под ред. В. Т. Ивашкина и др. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. – М., 2010. – С. 151-191. 54. Шолохов, В.Н. Интраоперационное ультразвуковое исследование при операциях по поводу опухолей печени / В.Н. Шолохов, Д.Б. Бухаркина, Ю.И. Патютко // Анналы хирургической гепатологии. – 2004. – № 2. – С.7-10. 55. Щеголев, А.И. Классификация и морфологическая характеристика опухолей печени / А.И. Щеголев, И.О. Тинькова, О.Д. Мишнев // Мед. визуализация. – 2005. – № 1. – С. 13-21. 56. Эластография в клинической гепатологии (частные вопросы) под ред. Борсукова А.В. – Смоленск: «Смоленская городская типография», 2011. – 276 с. 57. Aubert, J. Increased expression of cytochrome P450 2E1 in nonalcoholic fatty liver disease: mechanisms and pathophysiological role / J. Aubert, K. Begriche, L. Knockaert et al. // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 35, N 10. – P. 630-637. 58. Barbone, P.E. Elastic modulus imaging: some exact solutions of the compressible elastography invers problem / P.E. Barbone, A.A. Oberai // Phys. Med. Biol. – 2007. – Vol. 52, N 6. – P. 1577-1593. 59. Begriche, K. Mitochondrial adaptations and dysfunctions in nonalcoholic fatty liver disease / K. Begriche, J. Massart, M.A. Robin et al. // Hepatology. – 2013. – Vol. 58, N 4. – P. 1497-1507. 142 60. Begriche, K. Drug-induced toxicity on mitochondria and lipid metabolism: mechanistic diversity and deleterious consequences for the liver / K. Begriche, J. Massart, M.A. Robin et al. // J. Hepatol. – 2011. – Vol. 54, N 4. – P.773-794. 61. Behler, R.H. ARFI imaging for noninvasive material characterization of atherosclerossis. Part II: toward in vivo characterization / R.H. Behler, T.C.Nichols, H. Zhu et al. // Ultrasound Med. Biol. – 2009. – Vol. 35. – P. 278295. 62. Bercoff, J. Supersonic shear imaging: a new technique for soft tissue elasticity napping. IEEE Trans / J. Bercoff, M. Tanter, M. Fink // Ultrason. Ferroelectr. Freq. Control. – 2004. – Vol. 51, N 4. – P. 396-409. 63. Bhagat, V. Outcomes of liver transplantation in patients with cirrhosis due to nonalcoholic steatohepatitis versus patients with cirrhosis due to alcoholic liver disease / V. Bhagat, A.L. Mindikoglu, C.G. Nudo et al. // Liver Transpl. – 2009. – Vol. 15, N 12. – P. 1814-1820. 64. Bioulac-Sage, P. Diagnosis of focal nodular hyperplasia. Not so easy / P. Bioulac-Sage, C. Balabaund, I.R. Wanless // Amer. J. Surg. Pathol. – 2001. – Vol. 25. – P. 1322-1325. 65. Blonski, W. Laparoscopic observations of the liver in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Scand / W. Blonski, A. Regev, K.R. Reddy // J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 42, N 12. – P. 1512-1513. 66. Bonnin, P. Ultrasonic assessment of hepatic blood flow as a marker of mouse hepatocarcinoma / P. Bonnin, A. Villemain, F. Vincent et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2007. – Vol. 33, N 4. – P. 561-570. 67. Brancatelli G., Federle M. P., Katyal S. et al. Hemody-namic characterization of focal nodular hyperplasia using three dimensional volumerendered multidetector CT angiography // Amer. J. Roentgenol. – 2002. – Vol. 179. – P. 81-85. 68. Bruix, J. Management of hepatocellular carcinoma / J. Bruix, M. Sherman // Hepatology. – 2005. – Vol. 42. – P. 1208-1236. 69. Brunetti, E. Is second biopsy helpful in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with a first negative biopsy? / E. Brunetti, R. Bruno, A. Marangio et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, N 12. – P. 3688-3689. 143 70. Caldwell, S.H. Obesity and hepatocellular carcinoma / S.H. Caldwell, D.M. Crespo, H.S. Kang et al. // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127 (5 Suppl 1). – P. 97-103. 71. Carrion, J.A. Transient elastography for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantatation / J.A. Carrion, M. Navasa, J. Bosch et al. // Liver Transplantation. – 2006. – Vol. 12, N 12. – P. 1791-1798. 72. Castera, L. Prospective comparison of transient lastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrisis in chronic hepatitis C / L. Castera, J. Vergniol, J. Foucher et al. // Gastroenterology. – 2005. – Vol. 128. – P. 343-350. 73. Chen, S. Shearwave dispersion ultrasound vibrometry (SDUV) for measuring tissue elasticity and viscosity / S. Chen, M. Urban, C. Pislaru et al. // IEEE Trans. Ultrason. Ferroelectr. Freq. Control. – 2009. – Vol. 56, N 1. – P. 5562. 74. Chignard, N. Proteomics for hepatocellular carcinoma marker discovery / N. Chignard, L. Beretta // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127. – P. 120-125. 75. Coco, B. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases / B. Coco, F. Oliveri, A.M. Maina et al. // J. Viral. Hepat. – 2007. – Vol. 14. – P. 360-369. 76. Davies, G. Acoustic radiation force impulse elastography in distinguishing hepatic haemangiomata from metastases: preliminary observations / G. Davies, M. Koenen // Br. J. Radiol. – 2011. – Vol. 84, N 1006. – P. 939-943. 77. Doust, D.B. The use of ultrasound in the diagnosis of gastroenterological disease / D.B. Doust // Gastroenterology. – 1976. – Vol. 70, N 4. – P. 602-610. 78. EI-Serag, H.B. Diabetes increases the risk of chroic liver disease and hepatocellular carcinoma / H.B. EI-Serag, T. Tran, J.E. Everhart // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126. – P. 460-468. 79. El-Serag, H.B. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States / H.B. El-Serag // Hepatology. – 2002. – Vol. 36, Suppl 1. – P. 874-883. 80. El-Serag, H.B. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma / H.B. El-Serag, J.A. Marrero, L. Rudolph et al. // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 134. – P. 1752-1763. 144 81. Erhardt, A. Transient elastography for diagnosing liver cirrhosis / A. Erhardt, J. Lorke, C. Vogt et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2006. – Vol. 131, N 49. – P. 2765-2769. 82. Fahey, B.J. In vivo visualization of abdominal malignancies with acoustic radiation force elastography / B.J. Fahey, R.C. Nelson, D.P. Bradway et al. // Phys. Med. Biol. – 2008. – Vol. 53. – P. 279-293. 83. Fahey, B.J. Liver ablation guidance with acoustic radiation force impulse imaging: challenges and opportunities / B.J. Fahey, S.J. Hsu, P.D. Wolf et al. // Phys. Med. Biol. – 2006. – Vol. 51. – P. 3785-3808. 84. Fahey, B.J. Acoustic Radiation Force Impulse imaging of the abdomen: demonstration of feasibility and utility / B.J. Fahey, K.R. Nightingale, R.C. Nelson et al. // Ultrasound Med. Biol. – 2005. – Vol. 31, N 9. – P. 1185-1198. 85. Ferard, G. Intermethod calibration of alanine aminotransferase (ALT) and gammaglutamyltransferase (GGT) results: application to FibroTest and ActiTest scores / G. Ferard, A. Piton, D. Messous et al. // Clin. Chem. Lab. Med. – 2006. – Vol. 44. – P. 400-406. 86. Forner, A. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma / A. Forner, R. Vilana, C. Ayuso et al. // Hepatology. – 2008. – Vol. 47. – P. 97-104. 87. Fraquelli, M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease / M. Fraquelli, C. Rigamonti, G. Casazza et al. // Gut. – 2007. – Vol. 56, N 7. – P. 968-973. 88. Friedrich-Rust, M. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis / M. Friedrich-Rust, M.F. Ong, E. Herrmann et al. // Am. J. Roentgenol. – 2007. – Vol. 188. – P. 758-764. 89. Friedrich-Rust, M. Performance of transient elastography for staging of liver fibrosis: a meta-analysis / M. Friedrich-Rust, M. F. Oug, S. Martens et al. // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 134. – P. 960-974. 90. Galanski, M. Current status of the imaging modalities in the pre- and postoperative diagnostic workup of liver transplant patients / M. Galanski, A. Chavan, M. Prokop et al. // Bildgebung. – 1993. – Vol. 60, N 2. – P. 56-62. 145 91. Gallotti, A. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) ultrasound technique in virtual touch with quantification of the upper abdomen / A. Gallotti, M. D'Onofrio , R. Pozzi Mucelli // Radiol. Med. – 2010. – Vol. 115. – P. 889-897. 92. Gane, E.J. The mitochondria-targeted anti-oxidant mitoquinone decreases liver damage in a phase II study of hepatitis C patients / E.J. Gane, F. Weilert, D.W. Orr et al. // Liver Int. – 2010. – Vol. 30, N 7. – P. 1019-1026. 93. Garra, B. S. Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound / B. S. Garra // Ultrasound Q. – 2007. – Vol. 23, N 4. – P. 255-268. 94. Gellert, L. Hepatocellular carcinoma in Sydney South West: late symptomatic presentation and poor outcome for most / L. Gellert, B. Jalaludin, M. Levy // Intern. Med. J. – 2007. – Vol. 37, N 8. – P.516-522. 95. Gharbi, H.A. Ultrasoud examination of the hydatic liver / H.A. Gharbi, W. Hassine, M.W. Brauner et al. // Radiology. – 1981. – Vol. 139, N 2. – P. 459-463. 96. Gheonea, D.I. New trends in elasticity imaging / D.I. Gheonea, A. Saftoiu // Ultraschall. Med. – 2010. – Vol. 31, N 5. – P. 525-527. 97. Giorgio, A. Sonographic recongnition of intraparenchymal regenerating nodules using high-frequency transducers in patients with cirrhosis / A. Giorgio, G. Francia, G. de Stefano et al. // J. Ultrasound. Med. – 1991. – Vol. 10, N 7. – P. 355-359. 98. Giovannini, M. Contrast-enhanced endoscopic ultrasound and elastosonoendoscopy / M. Giovannini // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 23, N 5. – P.767-779. 99. Giovannini, M. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study / M. Giovannini, B. Thomas, B. Erwan et al. // World. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 15, N 13. – P. 1587-1593. 100. Goertz, R.S. An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry - A Feasibility study Acoustic Force Impulse Elastometry of human organs. / R.S. Goertz, K. Amann, R. Heide et al. // Eur. J. Radiology. – 2011. – Vol. 80, N 3. – P. 226-230. 101. Goertz, R.S. Measurement of liver elasticity with acoustic radiation force impulse (ARFI) technology: an alternative noninvasive method for staging liver fibrosis in viral hepatitis / R.S. Goertz, Y. Zopf, V. Jugl et al. // Ultraschall. Med. – 2010. – Vol. 31, N 2. – P. 151-155. 146 102. Gomez-Dominguez, E. Transient elastography: a valid alternative to biopsy in patients with chronic liver disease / E. Gomez-Dominguez, J. Mendoza, S. Rubio et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 24. – P. 513-518. 103. Grazioli, L. The pseudo-capsule in hepatocellular carcinoma: correlation between dynamic MR imaging and pathology / L. Grazioli // Europ. Radiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 62-67. 104. Grazioli, L. MRI of focal nodular hyperplasia (FNH) with gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA) and SPIO (ferumox-ides): an intra-individual comparison / L. Grazioli, G. Marana, M.A. Kirchin et al. // J. Magn. Reson. Imaging. – 2003. – Vol. 17. – P. 593-602. 105. Greenleaf, J.F. Selected methods for imaging elastic properties of biological tissues. / J.F. Greenleaf, M. Fatemi, M. Insana // Ann. Rev. Bomed. Eng. – 2003. – Vol. 5. – P. 57-78. 106. Grgurevic, I. Noninvasive assessment of liver fibrosis with acoustic radiation force impulse imaging: increased liver and splenic stiffness in patients with liver fibrosis and cirrhosis / I. Grgurevic, I. Cikara, J. Horvat et al. // Ultraschall. Med. – 2011. – Vol. 32, N 2. – P. 160-166. 107. Heide, R. Characterization of focal liver lesions (FLL) with acoustic radiation force impulse (ARFI) elastometry / R. Heide, D. Strobel, T. Bernatik et al. // Ultraschall. Med. – 2010. – Vol. 31, N 4. – P. 405-409. 108. Heimdal, A. Real-time strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound / A. Heimdal, A. Stoylen, H. Torp et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1998. – Vol. 11, N 11. – P. 1013-1019. 109. Huwart, L. Magnetic resonance elastography for the noninvasive staging of liver fibrosis / L. Huwart, C. Sempoux, E. Vicaut et al. // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 135. – P. 32-40. 110. Imai, Y. Superpara-magnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance images of hepatocellular carcinoma: correlation with histological grading / Y. Imai, T. Murakami, S. Yoshida et al. // Hepatology. – 2000. – Vol. 32. – P. 205212. 111. International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia. Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: A report of the international Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia // Hepatology. – 2009. – Vol. 49. – P. 658-664. 147 112. Ishak, K.G. Bening tumors of the liver / K.G. Ishak, R.C. Felder, J. Wittenberg et al. // Med. Clin. North. Am. – 1975. – Vol. 59. – P. 995-1013. 113. Kapoor, A. Differentiating malignant from benign thickening of the gallbladder wall by the use of acoustic radiation force impulse elastography / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan // J. Ultrasound. Med. – 2011. – Vol. 30, N 11. – P. 1499-1507. 114. Kapoor, A. Real-time elastography in the detection of prostate cancer in patients with raised PSA level / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2011. – Vol. 37, N 9. – P. 1374-1381. 115. Kapoor, A. Technical note: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma with contrast-enhanced ultrasound guidance: First Indian experience / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan // Indian. J. Radiol. Imaging. – 2011. – Vol. 21, N 2. – P. 121-123. 116. Kapoor, A. Real-time elastography in differentiating metastatic from nonmetastatic liver nodules / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2011. – Vol. 37, N 2. – P. 207-213. 117. Kapoor, A. Differentiating malignant from benign thickening of the gallbladder wall by the use of acoustic radiation force impulse elastography / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan // J. Ultrasound. Med. – 2011. – Vol. 30, N 11. – P. 1499-1507. 118. Kapoor, A. Real-time elastography in the detection of prostate cancer in patients with raised PSA level / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2011. – Vol. 37, N 9. – P. 1374-1381. 119. Kapoor, A. Technical note: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma with contrast-enhanced ultrasound guidance: First Indian experience / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan // Indian. J. Radiol. Imaging. – 2011. – Vol. 21, N 2. – P. 121-123. 120. Kapoor, A. Real-time elastography in differentiating metastatic from nonmetastatic liver nodules / A. Kapoor, A. Kapoor, G. Mahajan et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2011. – Vol. 37, N 2. – P. 207-213. 121. Karlas, T. Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) for non-invasive detection of liver fibrosis: examination standards and evaluation of interlobe differences in healthy subjects and chronic liver disease / T. Karlas, C. Pfrepper, J. Wiegand et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 46, N 12. – P. 1458-1467. 148 122. Karlas, T. Acoustic radiation force impulse liver stiffness measurement: interlobe differences demand standardized examination procedures. / T. Karlas, C. Pfrepper, M. Troeltzsch et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – Vol. 22, N 11. – P. 1387. 123. Kim, K. Noninvasive ultrasound elasticity imagind (UEI) of Crohns disease: animal model / K. Kim, L.A. Johnson, C. Jia // Ulrasound. Med. Biol. – 2008. – Vol. 34, N 6. – P. 902-912. 124. Kim, J.E. Acoustic radiation force impulse elastography for chronic liver disease: comparison with ultrasound-based scores of experienced radiologists, Child-Pugh scores and liver function tests / J.E. Kim, J.Y. Lee, Y.J. Kim et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2010. – Vol. 36, N 10. – P. 1637-1643. 125. Kojiro, M. Hepatocellular nodular lesions // Pathology of Early Hepatocellular Carcinoma and Related Lesions / M. Kojiro // Tokyo: Medical Publishers, 1996. – P. 148-165. 126. Konate, A. Liver stiffness measurement by transient elastography: predictive factors of accuracy, success and reproducibility (abstr) / A. Konate, J. Boursier, S. Reand et al. // Hepatology. – 2006. – Vol. 44, Suppl. 1. – P. 452A. 127. Kuroda, H. Serial changes of liver stiffness measured by acoustic radiation force impulse imaging in acute liver failure: a case report / H. Kuroda, Y. Takikawa, M. Onodera et al. // J. Clin. Ultrasound. – 2012. – Vol. 40, N 2. – P. 99104. 128. Kwon, H.J. Acoustic radiation force impulse elastography for hepatocellular carcinoma-associated radiofrequency ablation / H.J. Kwon, M.J. Kang, J.H. Cho et al. // World. J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 17, N 14. – P.1874-1878. 129. Ledinghen, V. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography (FibroScan in HIV-HCV co-infected patients) / V. Ledinghen, C. Douvin, A. Kettaneh et al. // J. Acquired Immune Deficiency Syndromes. – 2006. – Vol. 41, N 2. – P. 175-179. 130. Leen, E. Detection of colorectal liver matastases: comparison of lapatomy, CT, US and Doppler perfusion index and evaluation of postoperative follow-up results / E. Leen, W.J. Angerson, H. Wotherpoon et al. // Radiology. – 1995. – Vol. 195. – P. 113-116. 149 131. Leen, E. Detection of hepatic metastases using duplex/color Dopper sonography / E. Leen, J.A. Goldberg, J. Robetson et al. // Ann. Surg. – 1991. – Vol. 214. – P. 599-604. 132. Llovet, J.M. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma / J.M. Llovet, J. Fuster, J. Bruix // Liver Transpl. – 2004. – Vol. 10. – P. 115-120. 133. Luo, J.W. Using non-invasive transient elastography for the assessment of hepatic fibrosis / J.W. Luo, J.H. Shao, J. Bat et al. // Zhonghua Gan. Bing. Za Zhi. – 2006. – Vol. 14. – P. 395-397. 134. Lupsor, M. Performance of a New Elastographic Method (ARFI technology) Compared to Unidimensional Transient Elastography in the Noninvasive Assessment of Chronic Hepatitis C. Preliminary Resalts / M. Lupsor, R. Badea, H. Stefanescu et al. // J. Gastrointestin Liver Dis. – 2009. – Vol. 3. – P. 303-310. 135. Ma, J. Langerhans cell histiocytosis misdiagnosed as liver cancer and pituitary tumor in an adult: A case report and brief review of the literature / J. Ma, Y. Jiang, X. Chen et al. // Oncol Lett. – 2014. – Vol. 7, N 5. – P. 1602-1604. 136. Ma, J.J. Assessment of liver fibrosis with elastography point quantification technique in chronic hepatitis B virus patients: a comparison with liver pathological results / J.J. Ma, H. Ding, F. Mao et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2014. – Vol. 29, N 4. – P. 814-819. 137. March, J.I. Hepatic hemangioma in the presence of fatty infiltration:an atypical sonographic appearance / J.I. March, R.G. Gibney, D.K. Li // Gastrointest Radiol. – 1989. – Vol. 14. – P. 262-264. 138. McLaughlin, J. Shear wave speed recovery in transient elastography and supersonic imaging using propagating fronts / J. McLaughlin, D. Renzi // Inverse Problems. – 2006. – Vol. 22. – P. 681-706. 139. McLaughlin, J. Using level set based inversion of arrival times to recover shear wave speed in transient elastography and supersonic imaging / J. McLaughlin, D. Renzi // Inverse Problems. – 2006. – Vol. 22. – P. 707-725. 140. McLaughlin, J. Shear wave speed recovery using moving interference patterns obtained in sonoelastography experiments / J. McLaughlin, D. Renzi, K. Parker et al. // J. Acoust. Soc. Am. – 2007. – Vol. 121, N 4. – P. 2438-2446. 141. Melodelima, D. Transient elastography using impulsive ultrasound radiation force: a preliminary comparison with surface palpation elastography / D. 150 Melodelima, J.C. Bamber, F.A. Duck et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2007. – Vol. 33, N 6. – P. 959-969. 142. Miller, G. The use of imaging in the diagnosis and straging of hepatobiliary malignancies / G. Miller, L.H. Schwartz, M. D'Angelica // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2007. – Vol. 16. – P. 343-368. 143. Mindikoglu, A.L.1. Imatinib mesylate (gleevec) hepatotoxicity / A.L.1. Mindikoglu, A. Regev, P.A. Bejarano et al. // Dig. Dis. Sci. – 2007. – Vol. 52, N 2. – P. 598-601. 144. Moody, A.R. Atypical hepatic hemangioma: a suggestive sonographic morphology / A.R. Moody, S.R. Wilson // Radiology. – 1993. – Vol. 188. – P. 413-417. 145. Muller, M. Quantitative viscoelasticity mapping of human liver using supersonic shear imaging: preliminary in vivo feasibility study / M. Muller, J.L. Gennisson, T. Deffieux et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2009. – Vol. 35, N 2. – P. 219-229. 146. Nightingale, K. Shear-wave generation using acoustic radiation force: in vivo and ex vivo results / K. Nightingale, S. McAleavey, G. Trahey // UltrasoundMedBiol. – 2003. – Vol. 29, N 12. – P. 1715-1723. 147. Nightingale, K. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) imaging: Fundamental concepts and image formation. Eds. Fatemi M., Al-Jumaily A. Biomedical Aplications of Vibration and Acoustics in Imaging and Characterizations / K. Nightingale, M. Palmeri // ASME Press; NY, USA. – 2008. – P. 77-91. 148. Nightingale, K. Analysis of contrast in images generated with transient acoustic radiation force / K. Nightingale, M. Palmeri, G. Trahey // Ultrasound. Med. Biol. – 2006. – Vol. 32, N 1. – P. 61-72. 149. Nightingale, K. Acoustic radiation force impulse imaging: in vivo demonstration of clinical feasibility / K. Nightingale, M. S. Soon, R. Nightingale et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2002. – Vol. 28, N 2. – P. 227-235. 150. Nightingale, K.R. Shear wave velocity estimation using acoustic radiation force impulsive examination in liver in vivo. Proceedings of Institute of Electrical and Electronics Engineers Ultrasonics Symposium 2006 / K.R. Nightingale // Vancouver, British Columbia, Canada: Institute of Electrical and Electronics Engineers. – 2006. – P. 1156-1160. 151 151. Nightingale, K.R. On the feasibility of remote palpation using acoustic radiation force / K.R. Nightingale, M.L. Palmeri, R.W. Nightingale et al. // J. Acoust. Soc. Am. – 2001. – Vol. 110, N 1. – P. 625-634. 152. Njei, B. Emerging trends in hepatocellular carcinoma incidence and mortality [Электронный ресурс] / B. Njei, Y. Rotman, I. Ditah et al. // Hepatology. – 2014. – Vol. 10. 1002. – Режим доступа: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. 153. Ophir, J. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues / J. Ophir, I. Cespedes, H. Ponnekanti et al. // Ultrasonic Imaging. – 1991. – Vol. 13, N 2. – P. 111-134. 154. Oudkerk, M. Liver metastases from colorectal carcinoma: detection with continuous CT angiography / M. Oudkerk, B. van Ooijen, S.P. Mali et al. // Radiology. – 1992. – Vol. 185, N 1. – P.157-161. 155. Palmeri, M.L. Improving regional nerve visualization with acoustic radiation force impulse (ARFI) imaging / M.L. Palmeri, J.J. Dahl, D.B. MacLeod et al. // ASA 2008 Annual Meeting, USA. – 20 October 2008. 156. Palmeri, M.L. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) imagibg of the gastrointestinal tract / M.L. Palmeri, K. Frinkley, L. Zhai et al. // Ultrasonic Imaging. – 2005. – Vol. 27. – P. 75-88. 157. Palmeri, M.L. A finite-element method model of soft tissue response to implsive acoustic radiation force / M.L. Palmeri, A.C. Sharma, R.R. Bouchard et al. // IEEE Trans. Ultrason. Ferroelectr. Freq. Control. – 2005. – Vol. 52, N 10. – P. 1699-1712. 158. Palmeri, M.L. Quantifying hepatic shear modulus in vivo using acoustic radiation force / M.L. Palmeri, M.H. Wang, J.J. Dahl et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2008. – Vol. 34, N 4. – P. 546-558. 159. Parker, K.J. A unified view of imaging the elastic properties of tissue / K.J. Parker, L.S. Taylor, S. Gracewski et al. // J. Acoust. Soc. Am. – 2005. – Vol. 117, N 5. – P. 2705-2712. 160. Qaiyumi, S.A. Sonographic organization of liver segments and its importance for liver segmental resection / S.A. Qaiyumi, H. Milbradt, A. Weimann et al. // Rontgenpraxis. – 1991. – Vol. 44, N 7. – P. 212-214. 152 161. Rifai, K. Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) / K. Rifai, J. Cornberg, I. Mederacke et al. // Dig. Liver Dis. – 2011. – Vol. 43. – P. 491-497. 162. Ros, P.R. Malignant Tumors of the liver. Textbook of gastrointestinal radiology / P.R. Ros, H.M. Taylor // Philadelphia: Saunders. – 2000. – Vol. 2 – P. 1523-1568. 163. Rouze, N.C. Robust estimation of time-of-flight shear wave speed using a radon sum transformation / N.C. Rouze, M.H. Wang, M.L. Palmeri et al. // IEEE Trans. Ultrason. Ferroelectr. Freq. Control. – 2010. – Vol. 57, N 12. – P. 26622670. 164. Sandrin, L. Transient elastography: a new non invasive method for assessment of hepatic fibrosis. / L. Sanrin, B. Fourquet, J.M. Hasquenoph et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2003. – Vol. 29. – P. 1705-1713. 165. Sangiovanni, A. The diagnostic and economic impact of contrast imaging technique in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis / A. Sangiovanni, M.A. Manini, M. Iavarone et al. // Gut. – 2010. – Vol. 56. – P. 639644. 166. Sarvazyan, A.P. Shear wave elasticity imaging: a new ultrasonic technology of medical diafnostics / A.P. Sarvazyan, O.V. Rudenko, S.D. Swanson et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 1998. – Vol. 24. – P. 1419-1435. 167. Shire, N.J. Test-retest repeatability of MR elastography for noninvasive liver fibrosis assessment in hepatitis C / N.J. Shire, M. Yin, J. Chen et al. // J. Magn. Reson. Imaging. – 2011. – Vol. 34, N 4. – P. 947-955. 168. Snyder, N. The APRI may be enhanced by the use of the FIBROSpect II in the estimation of fibrosis in chronic hepatitis C / N. Snyder, A. Nguyen, L. Gajula et al. // Clin. Chim. Acta. – 2007. – Vol. 381. – P. 119-123. 169. Song, T.J. Hepatocellular carcinoma: current surgical management / T.J. Song, E.W. Ip, Y. Fong // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127. – P. 248-260. 170. Stewart, C.R. Comparison of fine needle aspiration cytology and needle core biopsy in the diagnosis of radiologically detected abdominal lesions / C.R. Stewart, J. Coldewey, I.S. Stewart // J. Clin .Pathol. – 2002. – Vol. 55. – P. 93-97. 171. Takahashi, H. Evaluation of acoustic radiation force impulse elastography for fibrosis staging of chronic liver disease: a pilot study / H. Takahashi, N. Ono, Y. Eguchi et al. // Liver Int. – 2010. – Vol. 30. – P. 538-545. 153 172. Talwalkar, J.A. Ultrasound-based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: systematic review and metanalysis / J.A. Talwalkar, D.M. Kurtz, S.J. Schoenleber et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – P. 12141220. 173. Taylor, L.S. Three-dimensional sonoelastography: principles and practices / L.S. Taylor, B.C. Porter, D.J. Rubens et al. // Phys. Med. Biol. – 2000. – Vol. 45. – P. 1477-1494. 174. Thittai, A. Axial-shear strain distributions in an elliptical inclusion model: experimental validation and in vivo examples with implications to breast tumor classification. / A. Thitta, B. Galaz, J. Ophir // Ultrasound. Med. Biol. – 2010. – Vol. 36, N 5. – P. 814-820. 175. Torisu, Y. Diabetes mellitus increases the risk of hepatocarcinogenesis in patients with alcoholic cirrhosis: a preliminary report / Y. Torisu, K. Ikeda, M. Kobayashi et al. // Hepatol. Res. – 2007. – Vol. 37. – P. 517-523. 176. Trahey, G.E. Acoustic radiation force impulse imaging of the mechanical properties of arteries: in vivo and ex vivo results / G.E. Trahey, M.L. Palmeri, R.C. Bentley et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2004. – Vol. 30, N 9. – P. 1163-1171. 177. Venkatesan, A.M. Real-time FDG PET guidance during biopsies and radiofrequency ablation using multimodality fusion with electromagnetic navigation / A.M. Venkatesan, S. Kadoury, N. Abi-Jaoudeh // Radiology. – 2011. – Vol. 260, N 3. – P. 848-856. 178. Vilgrain, V. Imaging of typical hemangioma of the liver with pathologic correlation / V. Vilgrain, L. Boulos, M. Vullierme et al. // Radiographics. – 2000. – Vol. 20. – P. 379-397. 179. Vilgrain, V. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation / V. Vilgrain, L. Boulos, M.P. Vullierme et al. // Radiographics. – 2000. – Vol. 20. – P. 379-397. 180. Volk, M.L. Early detection of liver cancer: diagnosis and managment / M.L. Volk, J.A. Marrero // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2008. – Vol. 19. – P. 60-66. 181. Wang, M.H. Improving the robustness of time-of-flight based shear wave speed reconstuction methods using RANSAC in human liver in vivo / M.H. Wang, M.L. Palmeri, V.M. Rotemberg et al. // Ultrasound. Med. Biol. – 2010. – Vol. 36, N 5. – P. 802-813. 154 182. Weimann, A. Benign liver tumors: differential diagnosis and indications for surgery / A. Weimann, B. Ringe, J. Klempnauer et al. // World. J. Surg. – 1997. – Vol. 21, N 9. – P. 983-990. 183. Wong, G.L. Assessment of fibrosis by transient elastography compared with liver biopsy and morphometry in chronic liver diseases / G.L. Wong, V.W. Wong, P.C. Choi et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 6. – P. 1027-1035. 184. Yin, M. Dynamic postprandial hepatic stiffness augmentation assessed with MR elastography in patients with chronic liver disease / M. Yin, J.A. Talwalkar, K.J. Glaser et al. // Am. J. Roentgenol. – 2011. – Vol. 197, N 1. – P. 64-70. 185. Yoneda, M. Nonalcoholic fatty liver disease: US-based acoustic radiation force impulse elastography / M. Yoneda, K. Suzuki, S. Kato et al. // Radiology. – 2010. – Vol. 256, N 2. – P. 640-647. 186. Yu, J.S. Contrast enhancement of small hepatocellular carcinoma: usefulness of three successive early image acquisitions during multiphase dynamic MR imaging / J.S. Yu // Amer. J. Roentgenol. – 1999. – Vol. 173. – P. 597-604. 187. Zhang, B.H. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma / B.H. Zhang, B.H. Yang, Z.Y. Tang // J. Cancer Res. Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 130. – P. 417-422.
