УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
advertisement
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок характеризуется массивной вазодилатацией и повышением проницаемости капилляров и служит одной из форм реакции гиперчувствительности немедленного типа (аллергической реакции), представляющей непосредственную опасность для жизни. При анафилактическом шоке происходит тяжелая аллергическая реакция, обусловленная взаимодействием антигена с предварительно сенсибилизированным к нему организмом больного. В качестве примера чужеродных веществ, которые могут выступать в роли антигена, можно привести следующие: 1. Лекарственные препараты (например, антибиотики, такие, как пенициллин и его аналоги, тетрациклин, сульфаниламиды; вещества для наркоза; барбитураты); Рисунок 5-5. Патофизиологические изменения при анафилактическом шоке. 2. Рентгеноконтрастные вещества (использующиеся при диагностических исследованиях, например, ангиографии, внутривенной пиелографии, компьютерной томографии); 3. Цельная кровь и ее компоненты; 4. Вещества, выделяемые при укусах насекомых (особенно пчел, шмелей, шершней, рыжих муравьев, ос). Патофизиология. Патофизиологические изменения, наблюдающиеся при анафилактическом шоке, связаны с воспалительным процессом, реакцией антиген—антитело и высвобождением вазоактивных веществ, таких как гистамин, брадикинин, серотонин и простагландины из активированных клеток иммунной системы. Вазоактивные вещества оказывают разностороннее действие, в том числе способствуют расширению сосудов и повышению их проницаемости. (При повышении проницаемости капилляров жидкость выходит из сосудов в интерстициальное пространство.) Цепочка изменений, обусловленных массивной вазодилатацией и повышением проницаемости капилляров, представленная на рис. 5—5, приводит в итоге к нарушению периферического кровотока и тканевой перфузии. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ ПРИ ШОКЕ ПРОФИЛАКТИКА Одной из главных задач медсестры нужно считать предотвращение развития шока. Поскольку вероятность его возникновения во многих случаях достаточно высока, следует уделять особое внимание выявлению пациентов, относящихся к группе риска. Например, такие факторы, как множественная травма и послеоперационный период, предрасполагают к развитию гиповолемического шока. При инфаркте миокарда, особенно с локализацией в области передней стенки левого желудочка, можно ожидать возникновения кардиогенного шока. Снижение иммунологической реактивности, например, при онкологических заболеваниях или на фоне химиотерапии, способствует легкому развитию септического шока. Необходимыми условиями выявления больных из группы риска служат тщательное ведение записей, внимательное наблюдение и постоянная оценка состояния больного. Гиповолемический шок Причиной развития гиповолемического шока служит уменьшение объема циркулирующей крови. Для предотвращения возникновения шока медсестра должна осуществлять постоянный контроль за водным балансом пациента. Необходима тщательная и точная регистрация количества поступившей в организм и выделенной жидкости. Дополнительным способом оценки водного баланса служит ежедневное взвешивание пациента. При определении состояния следует учитывать все источники потери жидкости, в том числе скрытые, потоотделение и раневое отделяемое. Необходимо взвешивать хирургические повязки. При оценке объема потери крови или жидкости, связанной с раневым отделяемым, может помочь окрашивание. Медсестра должна определять и регистрировать объем жидкости, выделившейся по дренажу из грудной полости. У больных с явным кровотечением профилактика гиповолемического шока состоит в уменьшении кровопотери. Тактика медсестры заключается в наложении сдавливающей повязки на место кровотечения и информировании врача о необходимости изменения терапии. Быстрое восполнение объема циркулирующей крови позволяет предотвратить развитие тяжелого состояния. Кардиогенный шок Кардиогенный шок развивается при нарушении функции сердца. Действия медсестры по профилактике кардиогенного шока при инфаркте миокарда должны быть направлены на сокращение размера очага ишемии. Спокойствие и уверенное поведение способствуют уменьшению страха больного и снижению потребности миокарда в кислороде. Быстрое снятие боли, применение кислородотерапии и ограничение физической активности также улучшают кислородный баланс в сердце. Нейрогенный шок Нейрогенный шок — это преходящее состояние, связанное с падением тонуса симпатической нервной системы. Действия медсестры по профилактике нейрогенного шока при травме позвоночника заключаются в тщательной и как можно более ранней иммобилизации места повреждения. Медсестра должна обеспечить полную неподвижность во время транспортировки и выполнения диагностических обследований. После введения анестетика в позвоночный канал головной конец постели больного следует слегка приподнять (на 15—20°) с целью предотвращения попадания препарата в продолговатый мозг. Подъем более чем на 20° может привести к возникновению головной боли. Анафилактический шок Анафилактический шок представляет собой аллергическую реакцию, возникающую в ответ на взаимодействие организма с антигеном. Действия медсестры по профилактике анафилактического шока заключаются в тщательном сборе подробного аллергологического анамнеза больного. Медсестре следует прицельно расспросить пациента о том, когда у него подобные реакции развивались в прошлом, и выяснить, какими симптомами сопровождалось воздействие аллергена. Внутривенное введение лекарственных препаратов следует осуществлять с осторожностью. Необходимо медленно ввести в вену небольшой объем препарата и при отсутствии побочных эффектов так же медленно продолжить введение. Соблюдение этого правила особенно важно при первом назначении любого препарата. При переливании компонентов крови медсестра должна проверить, совпадают ли группа и резус-фактор, указанные на упаковке, с таковыми у реципиента. Во время переливания следует осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента для раннего выявления симптомов аллергической реакции, таких как гиперемия, зуд, отек, снижение артериального давления, одышка. Септический шок Причиной развития септического шока служит генерализация инфекционного процесса. Учитывая сниженную иммунологическую реактивность госпитализированных больных, действия медсестры должны быть направлены на предотвращение попадания патогенных возбудителей в организм пациента. Необходимо строгое соблюдение правил асептики при аспирации, смене повязок и обработке ран. Тщательное мытье рук после работы с каждым больным позволяет предотвратить контактную передачу инфекции. Медсестра, имеющая дело с пациентами, у которых установлены дренажные трубки и катетеры, должна уделять правилам асептики особенное внимание. Медсестре следует осматривать все возможные входные ворота инфекции, отмечать признаки местного воспалительного процесса (покраснение, припухлость, повышение температуры тела), а также общие инфекционные симптомы. Температурная кривая, динамика показателей крови и артериального давления позволяют судить об ответной реакции организма больного на взаимодействие с возбудителем. К мероприятиям, направленным на профилактику шока, можно отнести и тщательное определение изменений в состоянии пациента. Чтобы иметь возможность распознать ранние признаки возникновения шока, медсестра должна знать основные закономерности его развития. Так, стадия компенсации характеризуется беспокойством, спутанностью сознания и повышением артериального давления. Прогрессирование шокового состояния сопровождается гиповентиляцией и снижением функции почек. Медсестра может предотвратить ухудшение состояния пациента, только если она умеет правильно оценить клиническую картину и интерпретировать выявленные изменения. СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ К числу основных клинических параметров, оцениваемых медсестрой при любом шоке, относятся показатели тканевой перфузии, а именно: состояние сознания, цвет кожи, функция почек. При шоке происходит расстройство сознания, обусловленное снижением мозгового кровотока и недостаточным поступлением кислорода в клетки мозга. На ранней стадии шока отмечаются легкие изменения, такие как двигательное беспокойство, тревога и повышенная возбудимость. По мере прогрессирования ишемии возникает спутанность сознания, появляются личностные изменения, паранойяльные черты, нарушения мышления и памяти, а также нарушения сна. Расстройство сознания выражается в ослаблении реакции на слуховые раздражители вплоть до полного ее исчезновения. При отсутствии реакции на слуховые раздражители медсестре следует проверить реакцию на боль. Реакция на болевые раздражители вначале ослабевает, затем усиливается, и наконец вновь ослабевает вплоть до полного исчезновения. При осмотре кожи и слизистых оболочек медсестра должна оценить такие параметры, как цвет, температура, влажность, структура и тургор. Повышение активности симпатической нервной системы, характеризующее раннюю стадию шока, приводит к централизации кровообращения, т. е. к уменьшению кровотока в менее жизненно важных органах, в том числе в коже. Она становится холодной на ощупь, бледной, а также влажной и липкой, что связано с увеличением секреции потовых желез. Кровенаполнение капилляров уменьшается. Значительное сужение сосудов сопровождается нарушением поступления кислорода, и кожа становится цианотичной, холодной, приобретает мраморный рисунок. Следует остановиться на характерных для каждого из видов шока изменениях кожи. При септическом шоке она нередко бывает горячей на ощупь, сухой и розовой; это связано с тем, что вазодилатация происходит уже на ранней стадии шока. При наличии печеночной недостаточности и увеличении уровня билирубина в сыворотке крови кожа и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок. При анафилактическом шоке может отмечаться гиперемия и пятнистая или папулезная сыпь. Развитие гиповолемического шока обусловлено дегидратацией, поэтому кожа сухая, тургор снижен. Для гиповолемического шока, возникающего при кровопотере, характерна бледность слизистых оболочек. Контроль за состоянием функции почек заключается в определении почасового диуреза. Нормальным показателем служит выделение не менее 20—30 мл/ч или 0,5 мл/кг массы тела/ч. Для контроля за диурезом при шоке необходима установка постоянного катетера. Медсестра должна отмечать не только объем выделенной мочи, но и ее состав. По величине осмолярности можно судить о плотности мочи. Активация ранних компенсаторных механизмов приводит к уменьшению объема выделяемой мочи и увеличению осмолярности. Почки продолжают выводить вредные продукты, но объем выделяемой жидкости при этом уменьшается. (Больше вредных продуктов растворено в меньшем объеме жидкости, т. е. плотность мочи возрастает.) По мере прогрессирования шока и снижения почечного кровотока количество выводимых шлаков сокращается, поэтому, хотя объем выделяемой мочи остается на прежнем низком уровне, плотность мочи уменьшается. Развитие почечной недостаточности приводит к полному нарушению концентрационной функции почек. Включение компенсаторных механизмов, происходящее на начальной стадии шока, способствует тому, что артериальное давление остается нормальным или незначительно повышается. Систолическое артериальное давление может быть увеличено за счет повышения ударного объема и сердечного выброса, диастолическое — за счет спазма периферических сосудов. По мере прогрессирования шока и истощения компенсаторных механизмов артериальное давление снижается, а тоны сердца (например, тоны Короткова) становятся приглушенными. Уменьшение сердечного выброса приводит к снижению систолического артериального давления, а диастолическое давление может оставаться нормальным, поскольку сохраняется спазм сосудов. В результате пульсовое давление (разница между величиной систолического и диастолического артериального давления) уменьшается. Важно помнить, что основным патогенетическим звеном развития шока служит нарушение перфузии тканей, а не снижение артериального давления. Последнее может быть повышенным, нормальным или сниженным в зависимости от вида шока, обычной величины давления, свойственной больному, состояния здоровья на момент, предшествовавший возникновению шока, а также степени сохранности компенсаторных механизмов. Низкий уровень артериального давления не обязательно сопровождается развитием шока. Примером могут служить больные, у которых обычная величина артериального давления ниже нормальной, а также больные со стенозом аорты или выраженной гипотермией. При шоке стандартный способ измерения артериального давления при помощи манжеты и сфигмоманометра недостаточно точен. Тоны возникают при прохождении пульсовой волны через сдавленный заполненной воздухом манжетой участок артерии. Однако при шоке происходит уменьшение периферического кровотока, связанное со снижением ударного объема и выраженным спазмом сосудов, поэтому показатели, определяемые при помощи данного метода, могут быть заниженными на 15—30 мм рт. ст. При значительном снижении периферического кровотока объем крови, находящийся дистальнее наложенной манжеты, может быть слишком мал для того, чтобы вызвать различимые тоны. При их отсутствии нельзя говорить, что артериальное давление равно нулю; его просто нельзя измерить на слух. Для определения систолического артериального давления медсестра должна нащупать пульс дистальнее манжеты. Более точным способом измерения периферического артериального давления при шоке служит ультразвуковая допплерография. Для оценки состояния периферического кровотока при шоке медсестра должна определить пульс на крупных артериях, включая сонную, плечевую, лучевую, локтевую, бедренную, подколенную, артерию стопы и заднюю большеберцовую. При этом оцениваются такие характеристики пульса, как частота, ритмичность, амплитуда и качественные параметры. Частота пульса обычно повышена, что связано с увеличением частоты сердечных сокращений. Ритм может быть нерегулярным из-за нарушения сердечного ритма, связанного с ишемией миокарда, развивающейся по мере прогрессирования шока. Амплитуда пульса снижена, он становится нитевидным вследствие снижения периферического кровотока. Медсестра должна осуществлять контроль за частотой и глубиной дыхательных движений. На ранней стадии шока гипоксия способствует возникновению учащенного и более глубокого, чем в норме, дыхания. Частота дыхательных движений обычно превышает 20/мин, а объем вдыхаемого воздуха в 2 раза выше, чем в нормальном состоянии. По мере прогрессирования шока сократимость дыхательных мышц ухудшается, и развивается гиповентиляция. Дыхание становится поверхностным, учащенным. При аускультации выявляются обусловленные интерстициальным отеком влажные хрипы над всей поверхностью легких. При анафилактическом шоке бронхоспазм приводит к возникновению сухих свистящих хрипов на вдохе и выдохе. При гипоксемии и прогрессировании нарушения функции легких в задачи медсестры входит выявление признаков респираторного дистресссиндрома. Медсестра отмечает укорочение дыхания и ортопноэ, а также раздувание крыльев носа, движения трахеи и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры шеи, плеч и живота. Температура тела при шоке обычно понижается, поскольку замедляется обмен веществ и уменьшается теплообразование. При септическом шоке температура тела может быть повышена вследствие развития воспалительных изменений, связанных с воздействием патогенных микроорганизмов. Анафилактический шок также может сопровождаться повышением температуры тела, обусловленным аллергической реакцией. Медсестра должна оценить клинические изменения, связанные с шоком. Нарушение образования энергии может приводить к мышечному утомлению, слабости, вялости. Снижение кровотока в сердечной мышце сопровождается возникновением аритмии и приступов стенокардии. При аускультации нередко выслушивается патологический III тон сердца, связанный с быстрым заполнением расширенного атоничного желудочка, а также IV тон, обусловленный забросом крови в предсердие из желудочка. Нарушение желудочно-кишечной моторики приводит к появлению вздутия живота, тошноты, анорексии, запоров и развитию паралитической кишечной непроходимости. Параметры гемодинамики, оцениваемые инвазивными методами Шок сопровождается возникновением различных клинических изменений, которые медсестра может определить непосредственно у постели больного. С целью получения более достоверных и точных данных о состоянии функции сердца и легких используются инвазивные методики обследования. Они позволяют осуществить прямое измерение давления, а также оценить дополнительные гемодинамические показатели, такие как внутри-артериальное и центральное венозное давление, а также давление в правом предсердии, величина сердечного выброса, насыщение кислородом венозной крови. Внутриартериальное давление. Данный показатель может быть измерен при помощи постоянного катетера, установленного врачом в артерию. Наиболее часто с этой целью используется лучевая артерия. Как показано на рис. 5—10, катетер через трубку подсоединен к специальному датчику и капельнице. Датчик преобразует величину давления в электрический сигнал, отображающийся в виде волны и цифровых показателей на мониторе. Система дает возможность постоянного или периодического отображения величины систолического, диастолического и среднего артериального давления. Посредством капельницы вводится небольшое количество гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида для предотвращения спадания стенок артерии. Преимущества прямого определения артериального давления при шоке состоят в большей точности измерения и в обеспечении доступа к артерии. Аускультативное или паль-паторное определение артериального давления при шоке может быть затруднено вследствие выраженного уменьшения периферического кровотока. Величина, получаемая при использовании непрямых методов, нередко занижена, в то время как прямое измерение позволяет получить точные данные, на основании которых осуществляется лечение, в частности, выбор режима внутривенного введения лекарственных препаратов. Наряду с этим, доступ к артерии позволяет при необходимости быстро определять газовый состав крови. Недостатки внутриартериального измерения давления: 1. Кровотечение при отсоединении катетера от капельной системы; 2. Ишемия дистальнее места введения катетера. Кровоток дистальнее места введения катетера может нарушаться в результате окклюзии артерии, обусловленной спазмом или образованием тромба. Установка катетера в лучевую артерию может сопровождаться развитием ишемических изменений в пальцах кисти, а в бедренную — приводить к ишемии всей нижней конечности; 3. Инфицирование, связанное с введением катетера и частым взятием крови на анализ; 4. Повреждение стенки артерии в результате неправильного введения жидкости через капельную систему или манипуляций с катетером. К погрешности в измерении внутриартериального давления могут приводить и чисто технические причины, например, наличие пузырьков воздуха в трубке. Наиболее точные данные о перфузии можно получить при сопоставлении результатов, полученных при помощи прямого и непрямого методов, а также при комплексной оценке показателей артериального давления и других параметров. Давление в легочной артерии. Прямое измерение систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии осуществляется при помощи баллонного катетера, например, катетера Свана—Ганца. За последние два десятилетия созданы несколько разновидностей катетеров для измерения давления в легочной артерии. Наиболее широко используется катетер с 4 трубками (см. рис. 5—11). Дистальная трубка подсоединяется к наконечнику катетера и служит для измерения давления в месте его установки, для вливания жидкости и получения образцов крови на анализ. Баллонная трубка соединена с небольшим баллоном, располагающимся возле наконечника катетера. Баллон надувается, когда воздух поступает в баллонную трубку. Проксимальная трубка располагается на расстоянии 30 см от наконечника катетера и служит для вливания жидкости и контроля за артериальным давлением. В четвертую трубку вмонтирован температурный датчик, подсоединенный к терморезистору, расположенному на поверхности катетера примерно в 4 см от его наконечника. Данные о температуре, определенной при помощи терморезистора, поступают на прикроватный монитор и служат для оценки величины сердечного выброса. Врач устанавливает катетер в вену и продвигает его вплоть до достижения верхней полой вены или правого предсердия, затем раздувает баллон, и катетер с током крови попадает из правого предсердия через правый желудочек в легочную артерию (рис. 5—12). После этого врач сдувает баллон, а при необходимости измерения давления вновь надувает. Дистальная трубка подсоединена к преобразователю, при помощи которого показатели артериального давления отображаются в виде волны и цифровых показателей на мониторе. После установки катетера в легочной артерии дистальная трубка служит для проведения постоянного мониторинга давления в ней. Нормальной величиной систолического давления в легочной артерии принято считать 15—25 мм рт. ст., диастолического — 8—10 мм рт. ст. Баллон в легочной артерии надувается путем нагнетания воздуха через баллонную трубку. Раздувание баллона приводит к тому, то наконечник катетера начинает передвигаться с током крови, пока не остановится, наткнувшись на стенку сосуда. В таком положении при помощи катетера можно измерить давление только в легочных капиллярах и венах, а также в левом предсердии. В момент открытия митрального клапана становится возможным непрямое измерение давления в левом желудочке (давление наполнения левого желудочка или конечное диастолическое давление). Полученная таким образом величина получила название давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА); в норме она составляет 6—12 мм рт. ст. Несмотря на то, что катетер вводится внутривенно и через правые отделы сердца проводится в легочную артерию, наличие баллона позволяет получать непрямые данные о функции левых отделов сердца. Однако не всегда показатель давления заклинивания легочной артерии достоверно отражает функциональное состояние левых отделов сердца. К числу состояний, при которых полученные таким образом данные неточны, относятся нарушения функции митрального клапана, обструктивные заболевания легких, спазм легочных вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт с локализацией в стенке правого желудочка. Центральное венозное давление (давление в правом предсердии). При установке наконечника катетера в легочной артерии проксимальная трубка находится в правом предсердии. Подсоединение проксимальной трубки к преобразователю позволяет измерить центральное венозное давление или давление в правом предсердии, дающее представление о величине венозного возврата в правый отдел сердца. Этот показатель отражает давление наполнения желудочка или преднагрузку и составляет в норме 1 —6 мм рт. ст. Сердечный выброс. В наконечник катетера, устанавливаемого в легочную артерию, вмонтирован терморезистор. Данные о температуре поступают на прикроватное компьютерное устройство. Терморезистор используется для осуществления непрерывного мониторинга температуры сердца и сердечного выброса. При этом изотонический раствор натрия хлорида ледяной или комнатной температуры вводится через проксимальную трубку катетера в правое предсердие. На основании данных об изменении температуры во время введения физиологического раствора, регистрируемых терморезистором, компьютер определяет ве- личину сердечного выброса, которая в норме составляет 4—7 л/мин. Величина сердечного выброса может быть стандартизована путем деления полученного показателя на площадь поверхности тела пациента (рассчитанную исходя из массы тела и роста). Получившийся в результате этого сердечный индекс в норме составляет 2,5—4 л/мин. Разновидностью катетера, устанавливаемого в легочную артерию, служит катетер с трубкой для внутривенных инфузий. Эта дополнительная пятая инфузионная трубка подводится в правое предсердие. Инфузионная и проксимальная трубки катетера, находящиеся в полости правого предсердия, предназначены для проведения непрерывного мониторинга давления в правом предсердии и измерения сердечного выброса, осуществляемого при необходимости путем введения физиологического раствора натрия хлорида. Другая разновидность катетера включает в себя дополнительную проводную трубку, обеспечивающую доступ в правый желудочек. Рисунок 5-12. Установка катетера в легочной артерии. Насыщение кислородом венозной крови. В дополнение к описанному выше катетеру с четырьмя трубками используется волоконнооптический катетер, содержащий оптические волокна, которые проходят внутри пятой трубки и подсоединяются к наконечнику. Эта трубка подключена к прикроватному компьютерному устройству, осуществляющему непрерывный анализ светового сигнала, поступающего по оптическим волокнам и отражающегося от клеток крови в месте установки катетера. Плотность света зависит от насыщения кислородом эритроцитов. На основании данных о плотности и отражении светового сигнала прикроватный компьютер выводит на монитор изображение в виде непрерывной волны и цифровые показатели насыщения кислородом венозной крови легочной артерии. Величина насыщения венозной крови кислородом (Svo2) отражает количество кислорода, оставшегося в крови после ее прохождения через капиллярную сеть, и составляет в норме 60—80%. В ситуации, когда клетки нуждаются в большем поступлении кислорода, происходит усиление кровотока за счет увеличения сердечного выброса. При шоке увеличение сердечного выброса невозможно, поэтому клетки не получают необходимого количества кислорода. Чтобы компенсировать этот недостаток, они начинают поглощать большее количество кислорода из капилляров. В результате отмечается снижение Svo2. При септическом шоке величина Svo2 обычно повышена. Это происходит по нескольким причинам. Вопервых, бактериальные токсины разрушают клетки и делают невозможным поглощение ими кислорода. Вовторых, генерализация кровообращения сопровождается неравномерностью кровотока (снижение в одних и увеличение в других участках организма). Увеличение кровотока приводит к тому, что большее количество кислорода остается в венозной крови, поэтому насыщение кислородом смешанной венозной крови в легочной артерии возрастает. Данные о давлении и других параметрах гемодинамики, получаемые при помощи инвазивных методов, имеют огромное значение при оценке прогрессирования шока и динамики состояния больного в процессе лечения. Таблица 5-5. Параметры гемодинамики Параметр Способ расчета Нормальное значение Внутриартериальное давление Систолическое: >80-90 мм рт.ст. Диастолическое: >60-65 мм рт.ст. Давление в легочной артерии Прямое измерение при помощи постоянного артериального катетера Прямое измерение при помощи постоянного катетера, установленного в легочной артерии Систолическое: > 15-25 мм рт. ст. Диастолическое: >8-10 мм рт. ст. Давление заклинивания легочной артерии: 6-12 мм рт. ст. Давление в правом предсердии (центральное венозное давление) Прямое измерение при помощи постоянного центрального венозного катетера или проксимальной трубки катетера, установленного в легочной артерии 1-8 мм рт. ст.или 4-12 мм водн. ст. Сердечный выброс (СВ) Определяется при помощи катетера с четырьмя трубками, установленного в легочной артерии, и прикроватного компьютерного устройства 4-7 л/мин Сердечный индекс (СИ) Рассчитывается по формуле: СВ Площадь поверхности тела Ударный объем (VO) Рассчитывается по формуле: ________СВ х 1000 мл______ Частота сердечных сокращений Индекс ударного Рассчитывается по формуле: объема (ИУО) ____________УО_________ Площадь поверхности тела Общее Рассчитывается по формуле: сопротивление Среднее АД - Давление в правом предсердии х80 сосудов (ОСС) СВ Сопротивление Рассчитывается по формуле: легочных Среднее давление _ Давление заклинивания сосудов (СЛС) в легочной артерии легочной артерии х80 СВ Насыщение венозной Непрерывное прямое измерение при помощи крови кислородом постоянного волоконнооптического катетера, (Svo2) установленного в легочной артерии, и прикроватного монитора. 2,5-4 л/мин/м2 60-100 мл/уд 33-47 мл/уд/м2 800-1500 дин/с/см-5 20-120 дин/с/см-5 60-80% На основании показателей артериального давления, давления в правом предсердии,в легочной артерии и сердечного выброса можно рассчитать дополнительные показатели, такие как общее сопротивление сосудов (ОПС), индекс общей резистентности сосудов (ИОРС), индекс резистентности легочной артерии (ИРЛА), ударный объем (УО), индекс ударного объема (ИУО) и другие. Эти параметры дают представление об общем состоянии гемодинамики при шоке. В табл. 5—5 перечислены некоторые из этих дополнительных параметров, использующихся при лечении шока. Несмотря на безусловную необходимость использования катетера, устанавливаемого в легочную артерию с целью мониторинга состояния при шоке, с его применением связаны и побочные эффекты, включая следующие: 1. Увеличение риска инфицирования, связанное с наличием чужеродного катетера в сосуде, взятием образцов крови на анализ, возможной контаминацией капельной системы; 2. Нарушение сердечного ритма из-за наличия и передвижения катетера в полости сердца; 3. Окклюзию легочной артерии, снижение легочного кровотока и инфаркт легкого, связанные с постоянным присутствием баллона; 4. Разрыв стенки легочной артерии при чрезмерном раздувании баллона; 5. Получение недостаточно точных данных о давлении при смещении наконечника катетера, сдавлении его трубок или возникновении технических проблем с капельной системой, преобразователем или монитором. (Для получения более полной информации об установке оборудования, его работе и технических проблемах следует обратиться к стандартным руководствам или списку литературы по инвазивным методам оценки гемодинамики.) Гемодинамика при шоке Развитие шока сопровождается изменением уровня артериального давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления, давления в правом предсердии, а также величины сердечного выброса. Эти изменения зависят от причины шока и степени его прогрессирования. Гйповолемический шок. При гиповолемическом шоке объем внутрисосудистой жидкости сокращается, что приводит к снижению венозного возврата и уменьшению давления наполнения желудочка. Уровень давления в правом предсердии и давления заклинивания легочной артерии снижен. В связи с уменьшением кровенаполнения сердца снижается сердечный выброс и ударный объем. Уменьшение сердечного выброса сопровождается снижением уровня артериального давления. Давление в легочной артерии может оставаться нормальным, снижаться вследствие уменьшения объема циркулирующей крови или повышаться благодаря вторичной вазоконстрикции, обусловленной повышением тонуса симпатической нервной системы. Кардиогенный шок. При кардиогенном шоке страдает насосная функция сердца. В результате этого происходит застой крови в желудочках, что влечет за собой увеличение давления наполнения правого предсердия и давления заклинивания легочной артерии. Нарушение сократимости сопровождается уменьшением сердечного выброса и снижением уровня артериального давления. Давление в легочной артерии повышается вследствие распространения увеличенного давления в левых камерах сердца на легочный круг кровообращения. Нейрогенный шок. Нейрогенный шок характеризуется массивной вазодилатацией. Происходит застой крови в периферических сосудах, снижается венозный возврат, а также давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии. Кровенаполнение сердца уменьшается, что приводит к снижению сердечного выброса и уровня артериального давления. Давление в легочной артерии нормальное или снижено за счет вазодилатации и относительной гиповолемии. Анафилактический шок. При анафилактическом шоке происходит массивная вазодилатация и повышение проницаемости капиллярной стенки, что приводит к снижению показателей давления наполнения и, как следствие, к уменьшению сердечного выброса и уровня артериального давления. Давление в легочной артерии нормальное или снижено из-за уменьшения объема циркулирующей крови. Септический шок. Уже на ранней стадии септического шока развивается массивная вазодилатация. Объем циркулирующей крови недостаточен для заполнения расширившегося сосудистого русла. Снижение венозного возврата приводит к уменьшению уровня давления в правом предсердии и давления заклинивания легочной артерии. Величина сердечного выброса находится в пределах нормы или повышена благодаря снижению общей резистентности сосудов и уменьшению постнагрузки. Уровень артериального давления снижен, несмотря на увеличение сердечного выброса, что обусловлено массивной вазодилатацией и снижением общей резистентности сосудов. На ранней стадии септического шока давление в легочной артерии нормальное или снижено из-за вазодилатации, однако в дальнейшем при прогрессировании шока спазм легочной артерии, связанный с гипоксией и воздействием токсических веществ, приводит к повышению давления. СЕТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ, ПЛАНИРОВАНИЕ, СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В настоящем разделе приводятся данные о диагностических заключениях, которые может сделать медсестра при шоке. Представлены критерии выбора того или иного диагноза, перечислены стандартные величины параметров, а также описаны основные виды вмешательств, осуществляемых медсестрой. Сестринский диагноз Нарушение тканевой перфузии, связанное со снижением сердечного выброса, недостаточным объемом циркулирующей крови или перераспределением кровотока Критерии. Установление факта нарушения тканевой перфузии возможно при любом из вариантов шока. Такое нарушение определяется причиной, приведшей к развитию шокового состояния. При кардиогенном шоке нарушение насосной функции сердца сопровождается снижением сердечного выброса. При гиповолемическом шоке к снижению сердечного выброса и нарушению тканевой перфузии приводит уменьшение объема циркулирующей крови. При других вариантах к недостаточной перфузии тканей приводит перераспределение кровотока. По мере прогрессирова-ния шока происходит нарушение тканевой перфузии, связанное с выраженным снижением артериального давления, изменениями микроциркуляции и снижением сердечного выброса. Ожидаемые результаты 1. Отсутствие нарушений восприятия, ориентировки; способность выполнять простые инструкции; реакция на слуховые раздражители. 2. Периферический пульс — хорошего наполнения, сильный, ритмичный, симметричный. 3. Диурез — >0,5 мл/кг массы тела/ч (>30 мл/ч). 4. Кожа — теплая, сухая, розовая. 5. Артериальное давление — нормальное для больного (например, систолическое 90—140 мм рт. ст., диастолическое 65—90 мм рт. ст.). 6. Svo2 - 60-80%. 7. рН артериальной крови — 7,35—7,45. 8. Рсо2 артериальной крови — 24—28 мэкв/л. Сестринские вмешательства 1. Оценка сознания пациента каждый час (ориентировка, реакция на слуховые и болевые раздражители). 2. Определение периферического пульса каждый час (на плечевой артерии, артерии стопы, задней болыпеберцовой артерии). Письменная регистрация частоты, ритма и качественных характеристик. 3. Определение диуреза каждый час. 4. Оценка цвета и температуры кожи каждый час. 5. Непрерывный мониторинг уровня артериального давления при помощи внутриартериального катетера. Письменная регистрация показателей каждые 15 мин или реже при стабильном состоянии больного. 6. Непрерывный мониторинг уровня Svo2, если установлен волоконнооптический катетер в легочной артерии. Регистрация изменения величины показателя во время выполнения лечебных вмешательств и манипуляций (например, аспирации, изменения положения пациента). 7. Оценка достаточности перфузии путем мониторинга уровня рН и Рсо2 крови по назначению врача. 8. Парентеральное введение жидкости и лекарственных препаратов, назначенных врачом и оценка ответной реакции больного. Сестринский диагноз Снижение сердечного выброса, обусловленное повреждением миокарда, воздействием токсических веществ, сердечной аритмией и внутренним перераспределением жидкости Критерии. При кардиогенном шоке снижение сердечного выброса происходит вследствие нарушения функции сердца. При других вариантах шока сердечный выброс снижается за счет возникновения метаболических сдвигов. Почечная недостаточность, усиление анаэробного обмена веществ и дыхательная недостаточность приводят к ацидозу, который сопровождается нарушением сократимости миокарда и снижением сердечного выброса. По мере прогрессирования шока и нарастания ишемии миокарда развивается сердечная аритмия, что также отрицательно влияет на величину сердечного выброса. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено и нарушением микроциркуляции, приводящему к выходу жидкости из сосудов в интерстициальное пространство, в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови. Ожидаемые результаты 1. Артериальное давление — нормальное для пациента. 2. Частота сердечных сокращений — >50—60 ударов/мин и <110—120 ударов/мин. 3. Периферический пульс — хорошего наполнения, сильный, ритмичный, симметричный. 4. Давление в правом предсердии — 1—6 мм рт. ст. 5. Давление в легочной артерии: систолическое — 15—25 мм рт. ст., диастолическое — 8—10 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии — 6—12 мм рт. ст. 6. Сердечный выброс — 4—7 л/мин. 7. Svo2 - 60-80%. Сестринские вмешательства 1. Проведение непрерывного мониторинга уровня артериального давления при помощи внутриартериального катетера. Письменная регистрация показателей каждые 15 мин, если больному проводится внутривенное вливание жидкости или он получает вазоактивные препараты, или реже при стабильном состоянии. 2. Осуществление контроля за сердечным ритмом. Письменная регистрация ритма каждые 8—12 ч, или чаще при его изменении. 3. Определение периферического пульса каждый час (на плечевой артерии, артерии стопы и задней большеберцовой артерии). Письменная регистрация частоты, ритмичности и качественных характеристик пульса. 4. Определение давления в правом предсердии, легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии и сердечного выброса по назначению врача. Осуществление непрерывного мониторинга уровня Svo2. 5. Использование результатов, полученных при помощи инвазивных методов исследования гемодинамики, для определения общего сопротивления сосудов, сердечного индекса и других параметров каждые 1—2 ч, или по назначению врача. Письменная регистрация полученных показателей каждые 2—4 ч, или после изменения терапии. 6. Контроль за соблюдением пациентом постельного режима и предписанного ограничения двигательной активности для уменьшения потребности миокарда в кислороде. 7. При назначении вазоактивных препаратов и средств, обладающих инотропным действием, установка режима капельного введения в соответствии с предписанием врача. Контроль за возникновением побочных эффектов, связанных с лечением. Сестринский диагноз Нарушение газообмена, обусловленное снижением легочного кровотока, интерстициальным отеком легких и гиповентиляцией Критерии. При шоке происходит нарушение газообмена, связанное с прогрессированием патологических изменений в легких. Снижение кровотока в легких влечет за собой уменьшение напряжения кислорода в артериальной крови. По мере прогрессирования шока жидкость начинает выходить из легочных капилляров в интерстициальное пространство и альвеолы, приводя к развитию отека легких, препятствующего диффузии кислорода и нарушающего газообмен. При респираторном дистресс-синдроме, характеризующемся массивными ателектазами, снижением упругости легочной ткани и быстрым утомлением дыхательной мускулатуры, снижается эффективность вентиляции. В результате возникают гипоксемия, гипер-капния и респираторный ацидоз. Ожидаемые результаты 1. Частота дыхания — 10—20/мин. 2. Самостоятельное дыхание — ритмичное и свободное. 3. Дыхательные шумы при аускультации — симметричные с обеих сторон. 4. Отсутствие хрипов. 5. Отсутствие цианоза. 6. Рентгенологическое исследование — отсутствие инфильтратов. 7. Насыщение кислородом артериальной крови (Sao2) - >90%. 8. Напряжение кислорода в артериальной крови — >80 мм рт. ст. 50% кислорода (Fio2 0,5). 9. Напряжение углекислого газа в артериальной крови — 35—45 мм рт. ст. Сестринские вмешательства 1. Определение и письменная регистрация частоты дыхания каждый час. Определение глубины и ритмичности дыхательных движений. 2. При использовании искусственной вентиляции легких медсестра должна знать режим вентиляции. 3. Определение симметричности и амплитуды движений грудной стенки. 4. Аускультация легких каждые 1—2 ч. Перемещение мембраны кпереди для оценки дыхания над верхней и центральной долями, кзади — над нижней долей легкого. Более частая аускультация при наличии перераспределения жидкости. 5. Оценка кожи и слизистых мембран на предмет наличия цианоза. 6. Изменение положения тела пациента не реже, чем каждые 2 ч, причем таким образом, чтобы наиболее застойные участки легкого не оказывались внизу, поскольку это может приводить к нарушению перфузии. 7. Контроль за давлением в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки каждые 8— 12 ч. Поддержание уровня давления в манжете в пределах 18—20 мм рт. ст. 8. Напоминание пациенту о необходимости откашливания мокроты и глубокого дыхания, если он не находится на искусственной вентиляции легких. Аспирация при необходимости. Обеспечение поступления объема жидкости, достаточного для уменьшения вязкости секрета. 9. Осуществление непрерывной оксиметрии для оценки Sao2. 10. Мониторинг уровня газов в крови по назначению врача. (См. гл. 11 для более детальной информации относительно тактики медсестры Сестринский диагноз Уменьшение диуреза, обусловленное значительным спазмом сосудов почек и снижением уровня артериального давления Критерии. При шоке происходит уменьшение почечного кровотока, обусловленное спазмом сосудов, происходящим вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы. Это приводит к возникновению ишемии и развитию почечной недостаточности. Ожидаемые результаты 1. Диурез — >0,5 мл/кг массы тела/ч (>30 мл/ч). 2. Уровень азота в крови — 5—20 мг/дл. 3. Уровень креатинина в сыворотке крови — 0,6—1,2 мг/дл. Сестринские вмешательства 1. Почасовая фиксация и письменная регистрация полученных данных. 2. Контроль за состоянием пациента, направленный на выявление признаков перехода олигурической фазы почечной недостаточности в фазу восстановления нормального диуреза, критерием которого служит величина диуреза >400 мл/24 ч и постепенное снижение уровня азота в крови. 3. Ежедневное (или, в зависимости от назначения врача, более или менее частое) определение уровня азота и креатинина в крови. Сообщение об увеличении или изменении врачу. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА Пациент в состоянии шока и его родственники или близкие испытывают множество психологических и эмоциональных проблем. Шок представляет собой угрожающее жизни патологическое состояние, коренным образом нарушающее привычную жизнедеятельность как самого больного, так и его семьи. Пациент находится в необычных для себя больничных условиях, обстановка отделения интенсивной терапии его пугает. Больной чувствует беспомощность, испытывает страх смерти, переживает ограничение своей возможности влиять на исход. При шоке, вследствие тяжести состояния, необходимости проведения многочисленных терапевтических вмешательств и сокращения времени посещения до минимума, общение больного с членами семьи и близкими затрудняется. Нарушение кровообращения приводит к нарушению психического состояния больного, может возникать спутанность сознания, неспособность адекватного восприятия действительности. Диагностические заключения медсестры о психологическом статусе пациента включают в себя тревогу, страх, затруднение вербального общения, нарушение социальных контактов, когнитивные нарушения, беспомощность. Члены семьи пациента также испытывают серьезный психологический стресс, пытаясь справиться с новой для них ситуацией, коренным образом изменяющей их привычный жизненный стереотип и обычные роли. Кроме того, они испытывают страх потери близкого человека, нарушения целостности их семьи, значительные финансовые затруднения, связанные с высокой стоимостью услуг отделения интенсивной помощи. Они ощущают изоляцию и беспомощность, ожидая новостей о состоянии больного и опасаясь за исход ситуации. Поскольку последствия шока могут потребовать длительного (в течение недель и даже месяцев) стационарного лечения, у членов семьи могут развиться физическое и эмоциональное истощение и усталость. Медсестра должна оказывать эмоциональную поддержку и понимать, что пациент и члены его семьи испытывают колоссальный психологический стресс, обусловленный угрожающим жизни состоянием. Работа медсестры состоит из нескольких этапов. На первом ей следует собрать детальную информацию о психологическом статусе больного и семьи в целом, включая такие моменты, как отношение к заболеванию, возможность поддержки со стороны ближайшего окружения (друзей, родственников, священнослужителей), умение справляться с критическими ситуациями, духовные приоритеты, испытываемые опасения и потребности. После сбора информации медсестра должна обсудить эмоциональные потребности больного и членов его семьи и разработать план необходимой психологической помощи. Для разрешения отдельных проблем может понадобиться участие священника, социального работника или юриста. Несмотря на тяжесть состояния больного, необходимость в проведении частых вмешательств и постоянного мониторинга, нельзя забывать о психологических и эмоциональных потребностях как самого пациента, так и членов его семьи. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ Установление нарушений состояния пациента служит основанием для составления индивидуального плана работы с каждым конкретным больным. Составление списка физиологических, патофизиологических, эмоциональных, психосоциальных и духовных потребностей больного и членов его семьи позволяет объединить их в целостный план оказания помощи. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНИРОВАНИЕ Оценка эффективности сестринской помощи — это интегрирующий этап сестринского процесса. При работе с шоковым пациентом медсестра должна использовать результаты обследований, в том числе выявленные клинические симптомы, параметры гемодинамики и лабораторные данные, для оценки изменения состояния больного в процессе лечения и контроля за прогрессированием шока. Определение основных показателей, характеризующих состояние пациента, и сравнение их с величинами в норме помогает оценить эффективность проводимой работы. Отдельные вмешательства могут быть видоизменены для достижения желаемого результата. Оценка полученных результатов позволяет медсестре определить реалистичность поставленных задач. Если становится очевидной невозможность достижения запланированного результата, медсестра должна пересмотреть свой план, сделать его более реалистичным. Возможные сестринские диагнозы у пациента при шоке Непереносимость физической нагрузки Изменение температуры тела Нарушение питания Снижение перфузии тканей Тревога Снижение сердечного выброса Страх Дегидратация Гипергидратация Нарушение газообмена Ограничение подвижности Нарушение социальных контактов Нарушение способности к вербальному общению Нарушение целостности кожного покрова Нарушение дыхания Недостаточность навыка решения проблем у больного и членов его семьи Риск развития инфекции Риск развития повреждения Когнитивные расстройства Беспомощность Нарушение способности к самообслуживанию Например, медсестра может установить в качестве цели вмешательства, направленного на увеличение сердечного выброса, достижение таких характеристик пульса, как хорошее наполнение, достаточная сила и ритмичность. Однако при необходимости назначения мощных вазоконстриктор-ных препаратов с целью поддержания артериального давления, периферический кровоток снизится еще больше и, следовательно, периферический пульс не будет характеризоваться достаточной силой и наполнением. В такой ситуации медсестра должна пересмотреть первоначально запланированный результат и поставить целью достижение того, чтобы пульс пальпировался или определялся при доплерографии. При тяжелом шоке и необходимости в назначении вазоконстрикторных препаратов достижение таких характеристик периферического пульса, как достаточная сила и наполнение, может быть невозможным. Оценивая изменение состояния пациента в процессе лечения, медсестра должна уметь сделать правильный прогноз. Несмотря на то, что усилия целой бригады специалистов направлены на восстановление тканевой перфузии, не всегда результат оказывается достаточно успешным. При полиорганной недостаточности, развивающейся вследствие шока, смертность очень высока. Когда исчерпаны все возможности лечения, а улучшения состояния не наступает, медсестра совместно с членами семьи больного, врачами, специалистами по этике, социальными работниками, священнослужителями и другими лицами должна содействовать обеспечению условий для достойной смерти. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ 1. Больной 65 лет госпитализирован по поводу инфаркта миокарда. Артериальное давление составляет 80/50 мм рт. ст. Находится ли данный больной в шоковом состоянии? Объясните. 2. Частота сердечных сокращений составляет 136 ударов/мин, периферический пульс слабый и учащенный, диурез равняется 25 мл/ч, кожа бледная и холодная на ощупь. Уровень глюкозы в крови составляет 200 мг/дл. Больной неподвижен, реакция на внешние раздражители снижена. Для какой стадии шока характерны перечисленные изменения? Почему? 3. Каковы действия медсестры по предотвращению развития гиповолемического, кардиогенного, ,. нейрогенного, анафилактического и септического шока? 4. Охарактеризуйте каждый из перечисленных ниже вариантов лечения как основное или поддерживающее: а) назначение антибиотиков; б) обеспечение проходимости дыхательных путей; в) искусственная вентиляция легких; г) пересадка сердца; д) хирургическое вмешательство, направленное на остановку кровотечения; е) парентеральное введение жидкости; ж) обеспечение нормального питания. 5. Медсестра, осуществляющая уход за шоковым больным, должна следить за множеством клинических проявлений. Какие изменения можно ожидать, оценивая следующие параметры при тяжелом шоке: а) артериальное давление; б) состояние сознания; в) диурез; г) периферический пульс; де) кожа; е) перистальтика. 6. У больного 60 лет с септическим шоком выявлены следующие изменения: а) артериальное давление снижено со 120/90 до 70/50 мм рт. ст.; б) кожа вместо розовой и теплой сделалась бледной и холодной; в) сердечный выброс уменьшился с 5 до 2,8 л/мин. Объясните значимость этих изменений.