Х Хроническая болезнь почек

л ке лк іц ні ії ч, ноіг лд яо дс ил ,і н
д ж
о ве и
нни
я
Хроническая болезнь почек
А.В. Бильченко, д. мед. н.
/Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра терапии и нефрологии/
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, лечение, артериальная гипертензия, ингибиторы АПФ, лизиноприл
Х
ронические болезни почек
(ХБП) становятся все более
серьезной медицинской и
социальной проблемой.
Эпидемиологические дан­
ные в Украине свидетельствуют, что
7,5–10% населения имеют признаки
хронических заболеваний почек. Рост
распространенности ХБП приводит к
соответствующему увеличению
количес­тва больных с терминальными
стадиями болезней почек, нуждающих­
ся в заместительной терапии, т.е. транс­
плантации почек или гемодиализе. По
существующим прогнозам, к 2010 году
хроническая почечная недостаточность
в некоторых странах достигнет эпиде­
мического порога. Увеличение количес­
тва больных с ХБП обусловлено, прежде
всего, ростом распространенности
артериальной гипертензии, диабета и
дислипидемий. В свою очередь, ХБП
является фактором риска осложнений,
прежде всего, сердечно-сосудистых.
Большая распространенность,
тяжелое течение, быстрый рост заболе­
ваемости и затрат здравоохранения на
лечение обусловили необходимость
разработки единых системных подхо­
дов к определению, классификации,
диагностике и стратегии лечения болез­
ней почек. В 2002 году Национальным
почечным фондом США введено в кли­
ническую практику понятие «хрониче­
ская болезнь почек» и опубликовано 15
руководств, целью которых явились
дефиниция ХБП и их классификация.
Также определены методы лаборатор­
ной диагностики для клинической
оценки состояния больных, выявление
осложнений в соответствии со стадия­
ми, стратификация риска потери функ­
ции почек и развития сердечнососудистых осложнений.
Введение понятия ХБП позволило
свести воедино представления о меха­
низмах развития и стадиях прогресси­
рования и, главное, разработать еди­
26
ную стратегию ведения больных с заболеваниями почек с целью ранней диагности­
ки, эффективного лечения и предотвращения осложнений и прогрессирования
заболевания. 5-летний опыт использования данного подхода в США подтвердил его
высокую эффективность и позволил в 2007 г. остановить рост распространенности
ХБП и количества больных с терминальными стадиями болезней почек.
С 2005 года, после утверждения ІІ Национальным съездом нефрологов, понятие
«хронической болезни почек» принято и в Украине.
Определение и стадии. Хроническая болезнь почек определяется как
повреждение почек или потеря функции почек (снижение скорости клубочковой
фильтрации) в течение 3-х или более месяцев. Данные повреждения манифести­
руют либо патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо сдвигами
в составе крови или мочи, изменениями при использовании методов визуализации
структуры почек, а также снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <
60 мл/мин./1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии
других признаков повреждения почек.
ХБП диагностируют независимо от этиологии поражения почек, поскольку про­
грессирование заболевания протекает по универсальному механизму.
Уровень функции почек независимо от диагноза определяет стадию ХБП в соот­
ветствии с классификацией NKF K/DOQI. Этот подход обоснован популяционным
исследованием NHANES III, которое четко показало зависимость увеличения коли­
чества осложнений от снижения СКФ. Данные этого и других исследований стали
базой для введения классификации ХБП, основанной на оценке СКФ. С целью адап­
Классификация ХБП (Украина, 2005)
Стадия
Характеристика
факторов
СКФ
(мл/мин./1,73 м2)
I
Поражение почек
с нормальной или
увеличенной СКФ
90
II
Поражение почек с
умеренным снижени­
ем СКФ
60–89
III
Средняя степень
снижения СКФ
30–59
IV
Значительная степень
15–29
снижения СКФ
V
Почечная недостаточ­
<15
ность
Таблица
Уровень креатинина в кро- Рекомендации
ви (ммоль/л)
Диагностика и
лечение основ­
<0,123
ного заболева­
ния
ХПН І степени.
Оценка скорос­
от 0,123 до 0,176 ти прогрессиро­
вания. Ренопро­
текция
ХПН II степени.
Диагностика и
от 0,177 до 0,352 лечение ослож­
нений. Ренопро­
текция
ХПН III степени.
Ренопротекция.
от 0,353 до 0,528 Лечение ослож­
нений. Подго­
товка к ТЗП
ХПН IV степени.
>0,528
ТЗП. Лечение
осложнений
№ 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008
Р
Р
ке
л
лк
іц
н іч
їн
, іо гдлоясдлиі, д нж ое вн ин ня и
тации данной классификации к существовавшим ранее, на 2-м конгрессе нефроло­
гов Украины в 2005 г. была принята классификация ХБП (таблица), в которой указано
соответствие стадии ХБП и степени ХПН.
В принятой в Украине классификации стадий ХБП указан, кроме СКФ, также и
уровень сывороточного креатинина, что позволяет упростить переход от одного
показателя к другому. Однако, клиницистам не стоит использовать уровень креати­
нина плазмы как единственный показатель, определяющий функцию почек, – это
может приводить к ошибкам, особенно у больных с ранними стадиями ХБП. Указанные
в таблице уровни креатинина и стадии ХПН не используются при определении ста­
дии и формулировании диагноза ХБП.
Хроническая почечная недостаточность в современном понимании – это сни­
жение СКФ до менее 15 мл/мин./1,73 м2, сопровождающееся симптомами уремии,
или необходимость в заместительной терапии (диализ или трансплантация). ХПН не
рассматривается как синоним терминальных почечных заболеваний, который явля­
ется административным термином и означает, что больной лечится диализом или
ему проведена трансплантация.
Клиническая классификация разделяет ХБП также на диабетические и недиа­
бетические собственных и трансплантированных почек. Недиабетические ХБП
включают клубочковые, сосудистые, тубуло-интерстициальные и кистозные болез­
ни почек.
Этиология и факторы риска развития. К основным факторам риска развития
ХБП относятся: сахарный диабет, артериальная гипертензия, системная красная
волчанка, функциональные нарушения почек, возраст старше 60 лет, перенесенная
ранее острая почечная недостаточность (ОПН), прием в настоящее время или ранее
НПВС (больные ревматоидным артритом или остеоартритом). Метаболический
синдром также относится к важнейшим факторам риска развития как сердечнососудистых заболеваний, так и ХБП. Больным с факторами риска развития ХБП,
особенно с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, рекомендуется посто­
янно контролировать функцию почек.
Существуют значительные расхождения в статистике причин ХБП в мире и в
Украине. По данным мировой статистики, основными причинами ХБП являются:
диабетический гломерулосклероз, гломерулярные заболевания, васкулярные пора­
жения почек, тубулоинтерстициальная патология, кистозное поражение почек. В
Украине же основные причины развития ХБП: хронический пиелонефрит (30,1%),
хронические гломерулонефриты (29,6%), диабетическая нефропатия (20,9%), поли­
кистоз почек (6,6%), гипертензивная нефропатия (5,8%), другие (7,0%). Такое рас­
хождение обусловлено, по-видимому, недостаточным уровнем диагностики в
Украине ранних стадий ХБП и, прежде всего, диабетической нефропатии.
Критерии диагностики. Хроническая болезнь почек может быть диагностирова­
на независимо от этиологической причины на основании специфических маркеров
без биопсии почек. Ранние стадии ХБП могут быть определены путем рутинных
диаг­ностических тестов: определения в моче микроальбуминурии или протеинурии
и вычисления СКФ по уровню сывороточного креатинина.
Наиболее важным маркером, связанным с повреждением почек и прогрессирова­
нием как диабетических, так и недиабетических ХБП, является персистирующая про­
теинурия. Роль протеинурии как сильного и независимого фактора прогрессирования
ХБП была показана в крупных популяционных исследованиях: удвоение величины
суточной протеинурии приводит к удвоению риска развития почечной недостаточ­
ности. Главным патогенетическим фактором индуцированного протеинурией про­г­
рессирования повреждения почек является мезангиальное повреждение.
Аккумулирование фильтруемых протеинов в лизосомах проксимальных канальцев
приводит к повреждению и разрушению клеток; повышенному выделению провос­
палительных цитокинов и хемокинов, факторов роста, TGF-β и эндотелина поврежден­
ными клетками и интерстицием с соответствующей интерстициальной инфильтрацией,
клетками воспаления и тубулоинтерстициальным фиброзом. Повреждающее действие
протеинурии обусловлено прямой тубулярной токсичностью некоторых протеинов
(комплемент, окисленные ЛПНП, IGF-I, комплексы железа). Протеинурия обладает
повреждающим действием на почки и при нормальном артериальном давлении.
Наиболее чувствительным методом выявления протеинурии является опреде­
ление микроальбуминурии. Микроальбуминурия, определяемая как экскреция
альбумина с мочой на уровне 20–200 мкг/мин. или 30–300 мг/сут. – важнейший, но
№ 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008
недос­таточно используемый критерий
прогрессирования ранних стадий
почечных и кардиальных заболеваний.
Микроаль­буминурия появляется толь­
ко после нескольких лет прогресси­
рующих субклинических, структурных
и функциональных изменений в поч­
ках. Она является предиктором пере­
хода в развернутую стадию патологии
с выраженной протеинурией, ускорен­
ным развитием атеросклероза и эндо­
телиальной дисфункцией со значи­
тельным повышением риска повреж­
дения органов-мишеней, больших
кардиоваскулярных событий и смерти.
Микро­аль­буминурия может появиться
вследствие повышения клубочкового
давления, нарушения гломерулярного
барьера или нарушения резорбции
альбумина и в большинс­тве случаев
может рассматриваться как наиболее
раннее проявление системной эндо­
телиальной дисфункции. При этом не
у всех пациентов с микроальбумину­
рией можно выявить изменения в
структуре клубочков при морфоме­
трии с помощью электронной микро­
скопии. С другой стороны, у большого
количества больных, даже с терми­
нальными стадиями ХБП, отсутс­твует
микроальбуминурия. Проте­инурия
оценивается по соотношению альбу­
мин/креатинин в моче.
Другими маркерами повреждения
почек являются изменения в мочевом
осадке, биохимических анализах крови и
мочи и нарушения структуры и функции
почек, выявленные с помощью инстру­
ментальных методов исследования.
Определение СКФ. Лучшим мар­
кером общей функции почек является
скорость клубочковой фильтрации. СКФ
может быть определена на основании
оценки уровня креатинина плазмы с
учетом возраста, пола, расы и размеров
тела по двум предложенным формулам:
Cockcroft-Gault и формуле, использовав­
шейся в исследовании MDRD.
Большее распространение полу­
чила формула Cockcroft-Gault:
(140 – возраст×вес) ×
СКФ (мл/мин.) = ----------------------------72 × креатинин
(0,85 для женщин).
СКФ изменяется в соответствии с
возрастом, полом и размерами тела.
Нормальный уровень СКФ выше у муж­
чин и составляет от 120 до 130 мл/
мин./1,73 м2, снижаясь с возрастом.
Снижение СКФ менее 60 мл/мин./1,73 м2
27
л ке лк іц ні ії ч, ноіг лд яо дс ил ,і н
д ж
о ве и
нни
я
отражает повреждение более 50% клу­
бочков и является критическим, при
котором значительно увеличивается
количество осложнений. Несмотря на
то, что снижение СКФ рассматривается
как часть возрастных изменений, у
пожилых оно является независимым
фактором риска сердечно-сосудистых
осложнений. Кроме того, снижение с
возрастом СКФ требует коррекции
дозы препаратов, также как и у других
пациентов с ХБП.
Тактика ведения. В целом¸ тактика
ведения больных с ХБП сводится к ран­
нему выявлению и лечению, замедле­
нию потери функции почек, выявлению
и лечению осложнений, в том числе
сердечно-сосудистых заболеваний, и
на определенном этапе – подготовка и
начало заместительной терапии.
Больных с СКФ < 30 мл/мин./1,73 м2
должен лечить нефролог. Лечение
сопутствующих заболеваний, вмеша­
тельства, замедляющие прогрессиро­
вание ХБП должны осуществляться на
стадии I и стадии II. Подготовка к транс­
плантации почек должна начинаться
со стадии IV, до стадии почечной недо­
статочности. Начало диализа или
трансплантация должны стартовать
при симптомах уремии, хотя имеются
данные о целесообразности раннего
начала заместительной терапии.
Лечение. Чем раньше начинается
адекватная терапия больных с ХБП,
тем эффективней она в отношении
замедления прогрессирования сниже­
ния функции почек и предотвращения
осложнений. Прежде всего, необходи­
мо проводить специфическое лечение
заболевания, являющегося причиной
ХБП. Терапия собственно ХБП носит
синдромный характер и неспецифич­
на в отношении причины заболева­
ния.
ХБП приводят к развитию таких
осложнений, требующих терапии, как
артериальная гипертензия, дислипи­
демия, анемия, нарушения питания и
фосфорно-кальциевого обмена, ней­
ропатия.
Диета. В настоящее время нет убе­
дительных данных, подтверждающих
эффективность низкобелковой диеты
у больных с ХБП. Крупнейшее про­
спективное исследование MDRD не
смогло показать какой-либо пользы от
ее применения. В целом, рекоменда­
ция диеты с ограничением белка
может быть дана больным с IV и V ста­
диями ХБП по усмотрению врача.
28
Артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия является одновремен­
но причиной и осложнением ХБП и должна тщательно контролироваться у всех
пациентов на всех стадиях.
Основной механизм, определяющий повреждение почек при артериальной
гипертензии, – это системная перегрузка давлением, от величины которого зависит
почечная микроциркуляция. В норме, при неповрежденных ауторегуляторных
механизмах, величина почечного кровотока изменяется незначительно при широких
колебаниях среднего давления (от 80 до 160 мм рт. ст.). Увеличение АД в пределах
этого интервала приводит к вазоконстрикции афферентных клубочковых артериол,
поддерживая постоянство почечного кровотока и клубочкового капиллярного
давления. К числу наиболее важных факторов, приводящих к нарушению локальных
регуляторных механизмов, относятся: возрастные изменения, генетические факто­
ры, повреждения почек, сахарный диабет, протеинурия, клубочковая гипертрофия,
потребление большого количества белка.
Когда среднее АД превышает 160 мм рт. ст. или когда ауторегуляторные меха­
низмы повреждены, наблюдается линейное соотношение между уровнем АД и
капиллярным давлением в клубочках. Это означает, что при любом увеличении АД
выше оптимального происходит увеличение клубочкового капиллярного давления.
Повышение нагрузки давлением на сосуды почек приводит к механическому повреж­
дению клубочковых капилляров и мезангиальных клеток, что активирует восстано­
вительные реакции, опосредованные ангиотензином II и цитокинами. Повторные
повреждения и восстановления приводят к гломерулосклерозу. Соответственно,
оптимальный контроль АД – первая важная цель, которая должна быть достигнута
для предотвращения развития и прогрессирования ХБП.
До какого уровня необходимо снижать АД, чтобы добиться максимального
уменьшения повреждающего действия гипертензии на почки? Наименьший риск
прогрессирования ХБП был достигнут у больных с уровнем САД от 110 до 129 мм рт. ст.
Более высокий уровень САД ассоциировался со значительным увеличением отно­
сительного риска развития почечной недостаточности. С другой стороны, у больных
с протеинурией более 1 г/с снижение САД менее 110 мм рт. ст. также приводило к
увеличению риска прогрессирования ХБП вследствие ухудшения почечной перфу­
зии. В исследовании IDNT у больных с диабетом 2-го типа оптимальный ренопротек­
тивный эффект достигался при САД от 120 до 130 мм рт. ст. с отсутствием дальней­
шего улучшения при САД менее 120 мм рт. ст. При сравнении эффекта от снижения
АД с применением различных гипотензивных препаратов в большом количестве
исследований было показано, что достижение целевого уровня среднего АД <
99 мм рт. ст. приводит к замедлению падения клубочковой фильтрации в 4 раза. В
целом, данные проспективных исследований показали, что САД между 120 и
125 мм рт. ст. или среднее АД в пределах от 90 до 96 мм рт. ст. является оптимальным
для достижения максимального ренопротективного эффекта.
Ренопротективный эффект проводимой гипотензивной терапии должен учиты­
ваться с самых ранних этапов лечения АГ. Такая лечебная тактика способствует
предотвращению прогрессирования как поражения почек, так и сердечнососудистых заболеваний.
Наряду с АГ, протеинурия – один из наиболее важных факторов, связанных с про­
грессированием как диабетических, так и недиабетических хронических заболеваний
почек. Второй по важности стратегической задачей терапии ХБП является уменьшение
протеинурии как независимого фактора повреждения. Снижение протеинурии незави­
симо от изменения артериального давления в первые 6 месяцев терапии линейно взаи­
мосвязано с уровнем длительной почечной протекции: каждые 50% снижения альбуми­
нурии приводят к снижению на 45% риска развития почечной недостаточности.
Протеинурия является наиболее значимым фактором, изменяющим механизмы,
регулирующие зависимость изменений почечного кровотока и клубочковой филь­
трации от колебаний артериального давления. Повышение протеинурии приводит
к снижению уровня АД, при котором наступает падение клубочковой фильтрации.
Соответственно, уровень систолического АД, при котором риск прогрессирования
почечных заболеваний может быть значительно снижен, отличается у больных с
протеинурией 1 г/сут. и более от тех, у кого протеинурия < 1 г/сут. У пациентов с
протеинурией более 1 г/сут., уровень оптимального САД, который необходимо
достигнуть, – от 110 до 119 мм рт. ст. Дополнительный риск развития терминальной
почечной недостаточности для этих пациентов значительно увеличивается даже
№ 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008
Р
Р
ке
л
лк
іц
н іч
їн
, іо гдлоясдлиі, д нж ое вн ин ня и
при уровне САД более 120 мм рт. ст., и в 8 раз выше при уровне САД от 160 мм рт. ст.
и выше. Дополнительный риск почечной недостаточности у пациентов с более низ­
ким уровнем протеинурии повышается в 2 раза только при САД более 160 мм рт.ст.
Наконец, риск развития терминальной почечной недостаточности увеличивается
при САД < 110 мм рт. ст., особенно у пациентов с протеинурией.
Таким образом, антипротеинурический эффект гипотензивных препаратов явля­
ется одним из наиболее важных механизмов, определяющих их ренопротективные
эффекты. Ингибиторы АПФ показали наибольший уровень снижения протеинурии –
от 40 до 45%, в сравнении с другими классами гипотензивных препаратов, включая
антагонисты кальция, при применении которых протеинурия снижалась от 15 до
20%, несмотря на одинаковое с ИАПФ снижение АД.
Эффект ИАПФ обусловлен нормализацией почечной гемодинамики вследствие
расширения эфферентных артериол, уменьшения внутриклубочкового давления,
блокады эффектов ангиотензина II и улучшения функции эндотелия, стимулирование
антипролиферативных эффектов цитокинов и NO.
Преимущества ИАПФ нашли подтверждение в крупных рандомизированных
исследованиях, доказавших, что ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРАII)
более эффективны в замедлении прогрессирования заболеваний почек, чем другие
классы антигипертензивных препаратов. В мета-анализе 11 рандомизированных
контролированных исследований, которые сравнивали различные антигипертензив­
ные режимы с применением ИАПФ и без них у больных с недиабетическими заболе­
ваниями почек, показано, что применение данного класса препаратов ассоциирова­
лось с более низким риском терминальной почечной недостаточности.
В исследовании Micro-HOPE у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа
с микроальбуминурией и гипертензией, а также в двух менее масштабных исследовани­
ях была продемонстрирована более высокая эффективность ИАПФ по уменьшению
случаев развития нефропатии в сравнении с другими препаратами. Добавление ИАПФ
в схему лечения больных сахарным диабетом 1-го типа и нефропатией значительно
снижает как необходимость заместительной терапии, так и смертность. ИАПФ не только
замедляют прогрессирование поражения почек, но и, одновременно, предотвращают
развитие сердечно-сосудистых заболеваний у этой группы больных высокого риска. По
данным исследования HOPE, лечение ИАПФ достоверно снижало сердечно-сосудистый
риск у пациентов с почечной недостаточностью. В исследовании CAPP сравнивалась
способность ИАПФ и β-блокаторов у больных с ДАД ≥100 мм рт. ст. предотвращать раз­
витие фатальных и нефатальных инфарктов миокарда. В группе больных с диабетом ИАПФ
снижали риск развития инфаркта на 40%. ИАПФ эффективны как у больных с почечной
недостаточностью, так и в начальных стадиях заболеваний почек. Способность ИАПФ
уменьшать количество сердечно-сосудистых осложнений у больных с более низким
риском развития ССЗ показана также в исследовании ANBP2.
Безусловные преимущества ИАПФ и БРАII в нефропротекции нашли отражение в
Лизиноприл у больных СД
(исследование EUCLID)
%
%
25
10
0
20
­10
15
­20
10
­30
5
0
­40
ретинопатия
­50
лизиноприл
плацебо
протеинурия
Рис. Влияние лизиноприла на протеинурию и прогрессирование ретинопатии у больных сахарным диабетом с нормальным уровнем АД (по данным исследования EUCLID)
№ 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008
рекомендациях по лечению больных с
ХБП, артериальной гипертензией и
д и а б е то м . В с о о т в е тс т в и и с
«Рекомендациями Украинской ассо­
циации кардиологов по профилактике
и лечению артериальной гипертензии»
(2008) и международными рекоменда­
циями целевой уровень АД для паци­
ентов с ХБП должен быть < 130/80 мм
рт. ст. и < 125/75 мм рт. ст. для пациен­
тов с протеинурией 1 г/сут. Ингибиторы
АПФ должны назначаться всем боль­
ным с артериальной гипертензией или
сахарным диабетом, имеющим микро­
альбуминурию или протеинурию.
Среди ИАПФ ренопротективные
эффекты лизиноприла наиболее изу­
чены в большом количестве рандоми­
зированных, проспективных исследо­
ваний (EUCLID, ALLHAT, CALM,
BRILLIANT и др.) с общим количеством
обследованных больных, длительно
леченных лизиноприлом, более
12 000. В этих исследованиях доказаны
нефропротективные эффекты лизино­
прила, снижение протеинурии до
49,7% как при диабетической, так и
недиабетической не фропатии.
Лизиноприл – единственный из ИАПФ,
для которого было показано нефро­
протективное действие у больных
диабетической нефропатией с нор­
мальным артериальным давлением
(рис.).
В качестве базового препарата для
лечения больных с ХБП применяют
препарат ЛОПРИЛ® (лизиноприл
Bosnalіjek, Sarajevo) в дозе 5–40 мг/сут.
Проведенные сравнения ренопротек­
тивного эффекта различных доз лизи­
ноприла показали, что он максимален
при дозе 40 мг/сут. Дальнейшее уве­
личение дозы не приводит к повыше­
нию эффективности.
Лизиноприл имеет преимущества по
сравнению с другими ИАПФ в фармако­
кинетике. Длительный период действия
позволяет назначать его 1 раз в сутки, в
отличие от каптоприла, эналаприла и
рамиприла, для которых необходимо
соответственно 3- или 2-кратное при­
менение в течение суток. Лизиноприл
поступает в организм в виде действую­
щего вещества, а не пролекарства, и не
конвертируется в печени в активную
форму, что дает ему несомненное преи­
мущество в клинической практике.
Следует подчеркнуть, что коррек­
ция дозы ИАПФ должна проводиться
при снижении СКФ до менее чем 30 мл/
мин./1,73 м2, т.е. у больных с ХБП, нахо­
29
л ке лк іц ні ії ч, ноіг лд яо дс ил ,і н
д ж
о ве и
нни
я
дящихся под наблюдением нефроло­
гов. Соответственно, в практике тера­
певтов и других специалистов путь
выведения препарата большого кли­
нического значения не имеет.
Однако, контроля АД, особенно
САД, у пациентов с заболеваниями
почек достичь очень трудно. К примеру,
только 30% пациентов в исследовании
IDNT достигли целевого уровня САД,
несмотря на применение различных
препаратов, что подтверждает, как
тяжело лечить этих пациентов высоко­
го риска. Доля пациентов, у которых АД
контролируется, в условиях клиничес­
кой практики намного меньше. При
наличии у больного ХБП с протеинури­
ей в зависимости от исходного уровня
АД и динамики его в ходе терапии, а
также изменения протеинурии, можно
применять ЛОПРИЛ® в дозе 10–20 мг/сут.
или комбинацию ЛОПРИЛ® 10–20 мг/сут.+
амлодипин (Амлодил®) в дозе 5–10 мг/сут.
Если клинический эффект не достигнут,
при необходимости к комбинации
ЛОПРИЛ® + Амлодил® могут добавлять­
ся диуретики и моксонидин. Для умень­
шения количества таблеток, принимае­
мых больными, и повышения привер­
женности к терапии применяют
фиксированные комбинации препара­
тов, такие как ЛОПРИЛ-Н®. Клиническая
эффективность препарата ЛОПРИЛ-Н®
у больных с артериальной гипертензи­
ей была доказана в международном
многоцентровом исследовании ETALON
в странах Центральной и Восточной
Европы, в том числе и в Украине.
ЛОПРИЛ® показан также больным
сахарным диабетом с диабетической
нефропатией при нормальном уровне
АД в дозе 5–10 мг/сут.
Рекомендовавшаяся ранее комби­
нация ИАПФ и БРАII нецелесообразна,
поскольку результаты нескольких ран­
домизированных исследований и,
прежде всего, наиболее крупного
исследования – ONTARGET показали,
что такая комбинация дает худшие
клинические результаты, чем моно­
терапия ИАПФ или БРАII.
Дислипидемия. Больные с ХБП
рассматриваются как пациенты с наи­
более высоким кардиоваскулярным
риском. Показано также, что дислипи­
демия тесно связана с прогрессирова­
нием ХБП, а экспериментальные рабо­
ты подтвердили нефротоксичность
липидов. Таким образом, лечение дис­
липидемии у больных ХБП преследует
две цели: предупреждение развития
кардиоваскулярных заболеваний и
30
предупреждение прогрессирования собственно ХБП. В большом количестве про­
спективных исследований показана эффективность статинов в подгруппах больных
с ХБП. Следует учитывать, что применение статинов целесообразно в додиализном
периоде, у пациентов с V стадией ХБП применение статинов не показало каких-либо
результатов в уменьшении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
Другими важными осложнениями ХБП являются анемия, нарушения фосфорнокальциевого обмена, гипоальбуминемия и нейропатия.
Анемия. Наличие анемии а также ее выраженность зависят от длительности
заболевания. Анемия часто определяет низкое качество жизни пациентов с ХБП.
Кроме того, среди нарушений, которые могут выявляться у больных с ХБП, анемия,
возможно, наиболее хорошо поддается терапии. При снижении уровня гемоглоби­
на ниже 110 г/л показано применение эритропоэтинов.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Нарушения фосфорно-кальциевого
обмена начинаются при снижении СКФ менее 60 мл/мин./1,73м2, причем степень выра­
женности зависит от стадии ХБП. Уровень кальция, фосфора и паратиреоидного гормо­
на необходимо определять у больных с ХБП III ст. каждые 12 месяцев, у больных с IV ст.
ХБП каждые 3 месяца и у больных с V стадией уровень паратиреоидного гормона необ­
ходимо определять каждые 3 месяца, а уровень кальция и фосфора – ежемесячно.
В целом¸ тактика ведения больных ХБП сводится к раннему выявлению и лече­
нию, замедлению ухудшения функции почек; выявлению и лечению осложнений, в
том числе, сердечно-сосудистых заболеваний, анемии, и на определенном этапе –
подготовке и началу проведения заместительной терапии.
Литература
1.
Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. –
К., 2008.
2. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney
disease//Am. J. Kidney Dis. – 2004. – V.43. – P. S1–S290.
3. The K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Chronic Kidney Disease Work Group. K/DOQI clinical practice
guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, classification and stratification//Am. J. Kidney Dis. –
2002. – V.39. – P. S1–S266.
4. The ONTARGET investigators//N. Eng. J. Med. – 2008. – V.358. – P. 1547–1559.
5. Foley R. Do we know the correct hemoglobin target for anemic patients with chronic kidney disease?//Clin.
J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – №1. – P. 678–684.
6. Himmelfarb J., Henrich W., DuBose T. Anemia of kidney disease and clinical practice guidelines: Quo Vadis?//
Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2007. – №2. – P. 213–214.
7. Kallen A.J., Patel P.R. In search of a rational approach to chronic kidney disease detection and manage­
ment//Kidney Int. – 2007. – V.72, №1. – P. 3–5.
8. Meguid El Nahas A., Bello A.K. Chronic kidney disease: the global challenge//Lancet. – 2005. – V.365,
№9456. – P. 331–340.
9. Levey A.S. Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and initiatives - a position
statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes//Kidney Int. – 2007, Jun 13.
10. Fukuda M., Kimura G. Diuretics should be used as the second-line agent in combination with RAS inhibitors
in proteinuric patients with CKD//Kidney Int. – 2008. – V.74, №10. – Р. 1358.
11. Jerums G., Premaratne E., Panagiotopoulos S. et al. New and old markers of progression of diabetic
nephropathy//Diabetes Res. Clin. Pract. – 2008, Oct 18.
12. Schiffrin E. Lipman M. Chronic kidney disease. effects on the cardiovascular system//Circ. – 2007. – V.116. –
P. 85–97.
Резюме
Хронічна хвороба нирок
О.В. Більченко
У статті систематизована інформація щодо етіології, критеріїв діагностики і тактики
лікування хронічної хвороби нирок. Описані механізми пошкодження функції нирок при
артеріальній гіпертензії та переваги застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого
ферменту, зокрема, лізиноприлу та блокаторів рецепторів ангіотензину II для контролю
артеріального тиску у пацієнтів з хронічною хворобою нирок.
Ключові слова: хронічна хвороба нирок, лікування, артеріальна гіпертензія, інгібітори
АПФ, лізиноприл
Summary
Chronic Kidney Disease
O.V. Bilchenko
The information on etiology, diagnostics criteria and treatment approaches to chronic kidney
disease has been systematized in the article. Mechanisms of damaging effect of arterial hyperten­
sion on kidney function has been analyzed, along with benefits of therapeutic application of in­
hibitors of angiotensin converting enzyme, such as lisinopril and angiotensin II receptors’ blockers,
for blood pressure control in patients with chronic kidney disease.
Key words: chronic kidney disease, treatment, arterial hypertension, ACE inhibitors, lisinopril
№ 9 (125–126) / листопад-грудень / 2008
Р