8 Дедова, Федорова Систематизация эрозивно

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск
Л. Н. Дедова, д.м.н., профессор, заведующая 3-й кафедрой терапевтической
стоматологии
И. Н. Федорова, к.м.н., доцент
Резюме. Для практического использования в клинике нами разработана
классификация эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта.
Систематизация эрозивно-язвенных поражений учитывает разнообразие
клинических проявлений, которые дают возможность адекватно обозначить
уровень развития патологического процесса, а значит, выбрать и обосновать
план лечения.
Ключевые слова: классификация, эрозивно-язвенные поражения. Слизистая
оболочка ротовой полости
Summary. For practical use in our clinic we worked out the classification of erosive
and ulcerative lesions of mucosa mouth. The systematization of erosive and
ulcerative lesions take into consideration varieties of clinical manifestations, which
let denote the level of evolution of pathological process, that means - to choose and to
found therapy plan.
Keywords: classification, erosive and ulcerative lesions, oral mucosa
Клинико-лабораторные исследования
последних лет подтверждают
значение слизистой оболочки ротовой полости как важнейшего барьера на пути
поступления
в
микроорганизмов.
организм
антигенов,
Известно,
что
аллергенов,
слизистая
оболочка
канцерогенов
ротовой
и
полости
постоянно подвергается механическому травмированию, воздействию широкого
спектра температур, раздражающих и повреждающих веществ, это приводит к
развитию в ней различных патологических процессов [5].
Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность
патологических изменений слизистой оболочки ротовой полости у взрослого
населения (в Испании — 51,1 %, в Словении — 61,1 %, среди мужчин Италии
— 81,3 %, а 33,8 % обследованных среди взрослого населения Германии не
имели патологических изменений на слизистой оболочке рта). В результате
1
анкетирования, проведенного в разных странах, 5–66 % респондентов сообщили
о возникновении у них на протяжении жизни эпизодов язвенных повреждений
во рту [4, 8, 9].
Вместе с этим распространенность эрозивно-язвенных повреждений
слизистой оболочки рта составляет 0,5–40 % среди населения стран мира
(WHO, 2000; R. B. Zain, 2000). Они сопровождаются выраженным болевым
синдромом, частыми рецидивами, что приводит к утрате трудоспособности,
снижению качества жизни пациентов.
В стоматологической практике эрозивно-язвенные повреждения слизистой
оболочки ротовой полости часто развиваются вследствие травм, хирургических
вмешательств, окклюзионных нарушений, адаптации к частичным и полным
съемным протезам, а также как проявления на слизистой оболочке некоторых
заболеваний [1,10,11].
Известно, что развитие каждого заболевания слизистой оболочки рта
сопровождается возникновением на ее поверхности патологического элемента с
характерными признаками.
Так, эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки ротовой полости
представлены эрозиями, язвами, афтами, экскориациями. По определению
многих исследователей, эрозия — это дефект поверхностного слоя эпителия, не
оставляющий следа после заживления, который клинически представляет собой
поверхностную гиперемированную область, образующуюся при вскрытии
пузырька или пузыря (вторичные эрозии). В результате травматических
повреждений слизистой оболочки ротовой полости и красной каймы губы
эрозии часто появляются без предварительного образования пузыря, после
травматизации отечного и мацерированного эпителия папул (первичные
эрозии). Поверхностный дефект слизистой оболочки, возникающий при
механическом повреждении, называют экскориацией [14].
2
Термин изъявление часто используется в иностранных публикациях
ulceration. Этот же термин использует МКБС-10, что затрудняет правильное
дифференцирование
элементов
поражения,
а
также
планирование
и
прогнозирование лечения.
В отличие от эрозии, язва представляет собой дефект слизистой оболочки
за пределами базальной мембраны (в пределах соединительнотканного слоя),
стадия регенерации которой завершается образованием рубца. Вместе с тем
важным
определяющим
признакам
язвы
является
характерное
ее
инфицирование гноеродными микроорганизмами и продолжительная стадия
регенерации [5, 15].
Следует отметить, что термины эрозия и язва часто ошибочно используют
при одном и том же патологическом процессе. Известно, что клинически
эрозию иногда трудно дифференцировать с поверхностной язвой. Уникальность
язвенных повреждений на слизистой оболочке ротовой полости заключается в
однотипной
гистологической
картине
при
различных
причинах,
их
вызывающих. Так, язва на слизистой оболочке в ротовой полости подвергается
раздражению ротовой жидкостью и микрофлорой рта, что инициирует развитие
острого или хронического воспаления. Развитие
воспалительного процесса
маскирует наиболее характерные гистологические признаки первоначальных
патологических изменений [7, 12].
Поверхностный дефект эпителия круглой или овальной формы,
располагающийся на воспаленном участке слизистой оболочки ротовой
полости, окруженный по периферии ярко-красным ободком и покрытый
фибринозным выпотом, принято называть афтой. Афта на слизистой оболочке
ротовой полости возникает как следствие трансформации пузырька либо на
месте ограниченной ишемии слизистой оболочки с последующим ее некрозом.
В отличие от язв, афты не имеют подрытых краев. Классическим примером
формирования афт является герпетический и афтозный стоматиты [1, 13].
3
Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки рта представлены
широким спектром проявлений
— от изолированных травматических
повреждений до стоматитов различного генеза.
Согласно статистической классификации ВОЗ (ICD-DA, 1994), эрозивноязвенные поражения СОРП обозначены практически при всех системных
заболеваниях
и
патологических
состояниях
описательной
конструкцией
«проявления в полости рта». Большая группа заболеваний слизистой оболочки
рта
представлена
самостоятельных
в
классе
XI
«Болезни
органов
пищеварения»
в
разделах «Стоматит и родственные поражения» (К12),
«Другие болезни губ и слизистой оболочки рта» (К13), «Болезни языка» (К14).
Вопросы систематизации заболеваний слизистой оболочки рта являются
сложными и остаются до сих пор неразрешенными. Так, одни авторы во главу
систематизации эрозивно-язвенных проявлений ставят причинный фактор.
Другие исследователи объединяют поражения слизистой оболочки рта в
отдельные группы по механизму развития. Предпринимаются попытки
разделить их на самостоятельные, симптоматические заболевания и синдромы.
Так исследователи Виржинского университета (Virginia Commonwealth
University, School of Dental, Richmond, 2005), предлагают все морфологические
элементы при поражениях слизистой оболочки рта
дифференцировать в
зависимости от уровня слизистой оболочки и цветовой характеристики.
В последнее десятилетие за рубежом широкое распространение получила
классификация поражений слизистой оболочки рта по цветовому признаку:
красные, белые, желтые, голубые, коричневые (черные) поражения. Безусловно,
изменение цвета слизистой оболочки рта является одной из ведущих
клинических
характеристик патологического
заболевания
слизистой
оболочки
рта
состояния.
характеризуются
Однако
многие
полиморфизмом
элементов поражения, как, например, многоформная экссудативная эритема.
Проявления в ротовой полости плоского лишая также является наглядным
4
примером того, как различные формы одного и того же заболевания относят к
белым поражениям (типичная или сетчатая форма, гиперкератическая форма,
буллезная с образованием пузыря) и к красным (экссудативно-гиперемическая,
эрозивно-язвенная формы, буллезная после удаления покрышки пузыря). В
связи с этим классификации имеют ряд недостатков [7, 8].
Процесс диагностики у больных с эрозивно-язвенными поражениями
слизистой оболочки рта сложен, во многом субъективен. В связи с этим
точность определения уровня развития патологического процесса в слизистой
оболочке рта невысока.
Диагностика поражений слизистой оболочки рта у
больных с эрозивно-язвенными
поражениями основана на применении
комплекса клинико-лабораторных исследований, включающих характеристику
морфологического элемента.
Таблица
Классификация эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки
рта
Признак
1.
Л. Н. Дедова, И. Н. Федорова
Характеристика признака
Вид поражения слизистой
оболочки рта
2.
Локализация по
топографическим зонам
3.
Цвет поражения
1.1. Эрозия — дефект поверхностного слоя эпителия, не
оставляющий следа после заживления.
1.2. Язва — дефект слизистой оболочки за пределами
базальной мембраны, заживающий с образованием рубца.
1.3. Сочетанный
2.1. Красная кайма губ
2.2. Угол рта
2.3. Слизистая губы и переходной борозды
2.4. Слизистая щеки
2.5. Слизистая щечных переходных борозд (верхней и
нижней)
2.6. Слизистая оболочка ретромолярной области
2.7. Слизистая оболочка небных дужек
2.8. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба
2.9. Десна
2.10. Слизистая оболочка языка
2.11. Дно ротовой полости
3.1. Красный (эритематозный)
3.2. Белый (некротический)
3.3. Неясный
5
4.
Количество поражений
5.
Контур поражения
6.
Размер (диаметр) поражения
7.
Глубина поражения
8.
Течение
9.
Причинный фактор
10. Стадии развития
воспаления
11. Степень тяжести
Для
практического
классификация
Систематизация
4.1. Одиночные
4.2. Групповые
4.3. Множественные
5.1. Округлый, овальный
5.2. Полигональный
6.1. До 5 мм
6.2. 5–10 мм
6.3. Более 10 мм
7.1. В пределах эпителиального слоя
7.2. В пределах соединительнотканного слоя
7.3. В пределах мышечного слоя
8.1. Острое
8.2. Хроническое
8.3. Рецидивирующее
8.4. Перманентное
9.1. Травматический
9.2. Симптоматический
9.3. Сочетанный
9.4. Невыясненный
10.1. Альтерация
10.2. Экссудация
10.3. Пролиферация
11.1. Легкая
11.2. Средняя
11.3. Тяжелая
использования
эрозивно-язвенных
эрозивно-язвенных
в
клинике
поражений
нами
слизистой
поражений
учитывает
разработана
оболочки
рта.
разнообразие
клинических проявлений, которые дают возможность адекватно обозначить
уровень развития патологического процесса, а значит, выбрать и обосновать
план лечения (табл.).
Приводим примеры использования классификационных признаков в нашей
интерпретации.
Клинические примеры окончательного диагноза:
Пример 1. Хроническая травматическая одиночная, полигональная язва
языка слева, в пределах соединительнотканного слоя, размером 3,5×1,2 см в
пролиферативной стадии, средней степени тяжести;
6
Пример 2. Острые симптоматические, множественные, полигональные
эрозии
слизистой
нижней
губы
и
переходной
борозды,
в
пределах
эпителиального слоя размером 5–7 мм, в стадии альтерации тяжелой степени
тяжести.
Заключение.
повреждений
Высокая
слизистой
распространенность
оболочки
ротовой
полости
эрозивно-язвенных
среди
населения,
неразрешенность вопросов лечения этой патологии стимулируют проведение
исследований, основанных на принципах научно-доказательной медицины, для
обоснования диагноза и выбора рационального метода терапии. Это возможно
только
при
всесторонней
оценке
состояния
пациента
и
полноценной
характеристике поражения слизистой оболочки рта.
Литература
1. Банченко Г. В. Язык — «зеркало» организма. Клиническое руководство для
врачей/ Г. В. Банченко, Ю. М. Максимовский, В. М. Гринин. — М.: ЗАО
«Бизнес Центр Стоматология»». — с. 408.
2. Zain R. B. Oral recurrent aphthous/stomatitis; Prevalence in Malaysia and an
epidemioilogical update // J. Oral Science. — 2000. — Vol. 42. — P. 15–19.
3. Kleinman D. V., Jwango P. A., Pindborg J. J. Epidemiology of oral mucosal lisions
in United States schoolchildren: 1986–87 // Community Dent. Oral Epidemiol. —
1994. — Vor. 22, № 4. — P. 243–253.
4. Raborn G. W., Grace M. Herpes simplex type or facial in tections // Herpes. —
1999. — Vok. 6, № 1. — P. 8–11.
5. Risiz factors for oral sost lissie lesions in an adult Spanich population. M. J. GarsiaPola Valleja, A. J. Martinez Diaz-Caner, J. M. Garcia Martin e.a. // Community Dent.
Oral Epidemiol. — 2002. — Vol. 30, № 4. — P. 277–285.
6. Gynther G. W., Rozell B., Heimdahl A. Direct oral microscopy and its value in
diagnosing mucosal lesions: a pilot study// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
Radiol. Endod. — 2000. — Vol. 90, № 2.— P. 164–170.
7. Jay S. Cohen. Theatments for aphthous stomatitis and for antilioticrelated glossitis
// British Medical Journal. — 2001. — V. 76, N 5. — P. 548–556.
8. Дитер Е. Ланге. Диагностика, клиника и лечение язвенных,
везикулобуллезных и десквамативных поражений полости рта. Часть I//
Клиническая стоматология. — 1999. — № 4. — С. 44–47.
7
9. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Боровский Е. В. [и др.];
под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А. Л. Машкиллейсона. — М.: МЕДпресс,
2001. — 320с.
10. Bouquot J. E. Common oral lesion found during a mass screening examination //
J. Am. Assos. — 1986. — № 1. — P. 50–57.
11. Cawson R. A., Odel E. W. Oral Pathology: color guide. — London: Churchill
Livingstone; [2 nd edihion], год — 165 р.
12. Scully C. A review off common mucocutaneous disorders affecting the mouth
and lips // Ann. Acad. Med. Singapore. — 1999. — Vol.28. — P. 704–707.
13. Scully C., Cawson R. A. Oral Disease: color guide. — London: Churchill
Livingstone; [2 nd edihion]. — 170 p.
14. Scully C., Shotts R. Mouth ulcers and other causes of orofacial soreness and pain
// British Medical Journal. — 2000. — Vol. 321. — P.162–165.
15. Wood N. K. Differential diagnosis of oral lesions/ N. K. Wood, P. W. Goaz. — 2d
ed. — St. Lois etc.: Mosby, 1980. — 663 p.
SYSTEMATIZATION OF EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS OF
MUCOSA MOUTH.
L. N. Dedova, I. N. Fedorova
Поступила в редакцию 23.02. 2011
8