Критическая ишемия нижних конечностей
advertisement
Критическая ишемия нижних конечностей Д.м.н. И.А.Ерошкин Термин "критическая ишемия конечностей" (critical limb ischemia) впервые ввел P.R.F. Bell в 1982 году ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ - постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст. - трофическая язва или гангрена пальцев или стопы при таких же показателях систолического артериального давления Из: Европейский Консенсус по критической ишемии, 1992 «Критическая ишемия конечности – дисбаланс между обеспеченностью кислородом и запросами тканей для поддержания жизнеспособности в состоянии покоя». TASC , 2000 «Термин критическая ишемия конечности используется по отношению к пациентам с ишемическими болями покоя, трофическими язвам или гангреной, возникшими в связи с доказанным окклюзионными поражениями артерий». TASC II, 2007 КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РФ На 10.08.2010 численность населения в РФ составляла 141 903 979 человек КИНК встречается у 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год В России выполняется ежегодно 28– 30 ампутаций на 100 000 человек 40–50% от числа всех ампутаций сосудистого генеза БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни; тыс. человек) (Данные Минздравсоцразвития России, расчет Росстата) КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РФ На 10.08.2010 численность населения в РФ составляла 141 903 979 человек Сахарный диабет повышает риск развития заболевания периферических артерий в 4 раза ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Больных сахарным диабетом ≈ 4000000 человек Распространенность СДС в России составляет 6% от больных сахарным диабетом Частота ампутаций - 6,4% Из них высоких ампутаций до 60% ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни; тыс. человек) (Данные Минздравсоцразвития России, расчет Росстата) РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ IV III IIб IIa I 0 Критическая ишемия РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (Вариант I) IV III IIб IIa 0 Критическая ишемия РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (Вариант II) IV Критическая ишемия III IIб IIa 0 Диабетическая нейропатия Травм а РАЗВИТИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (Вариант III) IV Критическая ишемия III IIб IIa 0 Диабетическая нейропатия Травм а КЛАССИФИКАЦИИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ В КЛАССИФИКАЦИЯХ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Автор классификации Год Особенности Степени/стадии критической ишемии Fontaine R. 1954 4 степени ишемии Покровский А.В. 1979 Выделение III ст. – ишемическая боль степени покоя IIа, IIб VI ст. - трофические расстройства и гангрена Европейский 1992 Выделение консунсус по степени КИ IIIа, IIIб, с диабетом и без него III ст. – ишемическая боль покоя VI a, VIb ст. - трофические расстройства/ гангрена IIIa, IIIb - ишемическая боль покоя (различия по АД на НК) VI ст. - трофические расстройства и гангрена ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ В КЛАССИФИКАЦИЯХ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Автор классификации Год Особенности Степени/стадии критической ишемии Спиридонов Н.А., НЦССХ им. Бакулева 2004 Выделение стадий 2a,б, 3а,б, 4а,б 3а, 3б – боли в покое (по АД на НК с диабетом и без него) 4а, 4б – трофические нарушения (по признаку перспективы сохранения голеностопного сустава - опорной функции конечности) Rutherford R.B., Becker G.J. 1991 Выделение 3 классов, 6 степеней ишемии 2 класс 4 ст. – ишемическая боль покоя 3 класс 5,6 ст. – малая потеря ткани, язва, ограниченная гангрена/большая потеря ткани выше метатарзального уровня ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ бледная, холодная конечность, язва/гангрена отсутствие периферической пульсации + сахарный диабет = синдром диабетической стопы - инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ТРАНСКУТАННАЯ ОКСИМЕТРИЯ (ТсPО2) В 1951 году впервые выполнено определение pO2 в коже. M. Baumberger и R. Goodfriend В 1978 году доказано значительное снижение ТсрО2 при поражении периферических артерий нижних конечностей. A. Tonnesen TCM-4 (Radiometer Copenhagen, Denmark) Измерение ТсPО2 с помощью электрода типа Clark ТРАНСКУТАННАЯ ОКСИМЕТРИЯ (ТСPО2) позволяет оценить функциональное состояние сосудистой системы (наличие адекватного коллатерального кровотока), определить степень ишемии тканей, сделать правильный выбор между консервативным и оперативным методом лечения, прогнозировать возможность заживления язвенного дефекта. Факторы влияющие на уровень TcPO2 Проходимость магистральных артерий конечности Состояние мягких тканей в !!! Отек и воспаление мягких тканей области измеререния Функция внешнего дыхания Вычисление регионарногоперфузионного индекса (РПИ) функция крови Кислород-транспортная по E.Hauser Сократительная способность сердца Методика определения регионарногоперфузионного индекса (РПИ) РПИ= ТсPО2 бедро (голень, стопа) Х ТсPО2 грудина 100 % Уровень TcPO2 <34 мм рт.ст. – необходима реваскуляризация; При уровне TcPO2 = 34 <40 мм рт.ст. - сохраняется значительная вероятность ампутации без реваскуляризации; При TcPO2 > 40 мм рт.ст. - сохранение конечности зависит от характера поражения тканей стопы. Сегментарное АД и ПЛИ Нормальный ЛПИ 1,0 120 Ненормальный ЛПИ 0,6 120 164 160 148 116 140 98 120 72 Пальцевое АД и ППИ Нормальные показатели АД на артерии I пальца > 30 мм Hg; пальце-плечевой индекс > 0.6 Имеются признаки ишемии пальце-плечевой индекс < 0.6 АД на артерии I пальца < 30 мм Hg Лазерная допплеровская флоуметрия ЛДФ является современным информативным методом, дающим возможность исследователям и практическим врачам измерять кровоток в микрососудах у человека Лазерная допплеровская флоуметрия Метод позволяет оценить: компоненты тонуса микрососудов на основе величин амплитуд колебаний микрокровотока (эндотелиально-зависимый компонент тонуса, нейрогенный тонус, миогенный тонус); показатель шунтирования. Лазерная допплеровская флоуметрия При выполнении функциональных проб метод позволяет оценить: эндотелиальную секрецию NO; нейрогенную регуляцию; миогенную эндотелийнезависимую регуляцию; состояние венозного оттока; состояние артериального притока. При лодыжечном давлении <50 мм рт.ст. только в 17% ишемия конечностей классифицирована как «критическая»; При добавлении измерения пальцевого давления или транскутанной оксиметрии в 63% ишемия конечностей классифицирована как «критическая»; Комбинация измерения пальцевого давления и PtcO2 дала точность определения критической ишемии в 71% ..... Диагностика критической ишемии должна быть комплексной ! ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОДКЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Выраженность степени ишемии можно оценить одним из трех способов: Наличие/Отсутствие; По некоторой форме субъективного ранжирования (типа «Нет», «Слабо выраженный», «Умеренный», «Тяжелый»); или Некоторыми средствами объективной оценки кровоснабжения тканей (например: ПЛИ, ППИ, Tcp02). Boulton J.M. et al. The foot in diabetes. 2005 ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОДКЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Степень 1: Нет клинических признаков ишемии нижних конечностей при этом: определяется пульсация на АТС и ЗББА ПЛИ > 0.9 и < 1,1; пальце-плечевой индекс > 0.6; TcpO2 > 60 мм Hg Степень 2: Имеются признаки ишемии, но без критических проявлений: Перемежающаяся хромота; ПЛИ < 0.9 но с давлением на уровне лодыжки > 50 мм Hg; пальце-плечевой индекс < 0.6, но систолическое АД на артерии I пальца > 30 мм Hg; данные других методов исследования, подтверждающие наличие ишемии нижних конечностей, но без критических значений. Степень 3: Критическая ишемия конечности (наличие одного из критериев): Боли покоя; Наличие трофических язв или гангрены; Систолическое АД на уровне лодыжки < 50 мм Hg; Систолическое АД на I пальце стопы < 30 мм Hg; TcpО2 < 30 мм Hg Boulton J.M. et al. The foot in diabetes. 2005 Дуплексное сканирование ОБА Бифуркация общей бедренной артерии В-режим Цветовое допплеровское картирование по скорости Цветовое допплеровское картирование по энергии Критерии диагностики стеноокклюзирующих поражений артерий нижних конечностей Поражения В-режим Цветовой допплеровский режим Спектральный допплеровский режим Стеноз 50-70% Визуальная картина стеноза Дефект заполнения на цветной картограмме, изменение цветовой картограммы в области турбулентного потока Локальный гемодинамический сдвиг, переходный тип кровотока дистальнее зоны стеноза Стеноз 70-99% Визуальная картина стеноза Локальный гемодинамический сдвиг, магистральный измененный тип кровотока дистальнее зоны стеноза Окклюзия Визуальная картина окклюзии Дефект заполнения на цветной картограмме, изменение цветовой картограммы в области турбулентного потока Обрыв цветовой картограммы перед зоной окклюзии, появление цветового заполнения с уровня начала коллатеральной компенсации Отсутствие кровотока дистальнее зоны окклюзии, появление коллатерального кровотока с уровня начала коллатеральной компенсации Критерии допплеровского сдвига частот Допплеровский сдвиг частот Критерий Спектральное расширение на участке в проксимальном на участке стеноза стеноза сегменте артерии артерии Норма Не изменен Менее 150 см/с Не регистрируется Стеноз артерии: 1 - 19% Не изменен Увеличен на 30% Регистрируется 20-49% Не изменен 50-74% Двухфазный, снижение Vmax Монофазный, снижение V max Монофазный, значительное снижение Vmax Увеличен на 100%, до Регистрируется 150-200 см/с Увеличен на 200-300%, Регистрируется до 200-400 см/с Увеличен более чем на Регистрируется 300%, более 400 см/с Кровоток не Не регистрируется лоцируется 75-99% Окклюзия Окклюзия поверхностной бедренной артерии Окклюзия задней большеберцовой артерии Ошибки и недостатки методов ультразвуковой диагностики заболеваний артерий нижних конечностей Субъективные причин: квалификация и опыт исследователя; точность расчетов; педантичность соблюдения всех условий методики. Ошибки и недостатки методов ультразвуковой диагностики заболеваний артерий нижних конечностей К объективным причинам диагностических ошибок относятся: невозможность обследования сосудов на протяжении – это возможно только в фиксированных точках, что исключает точную топическую диагностику поражения; ошибки при измерении артериального давления в нижних конечностях. Сравнение дуплексного ультразвукового сканирования и субтракционной ангиографии Артериальные сегменты УЗТС СА Выше коленного сустава 100% 99% Ниже коленного сустава Дистальные отделы артерий голени 93% 93% 97% 92% Проксимальные отделы артерий голени 91% 95% Eiberg J.P. et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(4):507-12. КТ ангиография МР ангиография При МРА движущаяся кровь является естественным контрастом. При этом используются две группы методик: времяпролетные (TOF), основанные на контрасте намагниченности между притекающей намагниченной кровью и окружающими тканями; фазоконтрастные (PC), основанные на фазовом сдвиге намагниченности между протонами крови и окружающей ткани. Сравнение МРА и МРА при усилении контрастным веществом (результаты мета-анализа) МРА без усиления контрастным веществом: чувствительность составила 94.7 %; специфичность - 95.6 %. МРА при усилении контрастным веществом: чувствительность - 95.3 %; ложноположительные результаты - 3.1 %; ложноотрицательные результаты - 1.6 %. Menke J, Larsen J. Ann Intern Med. 2010 Sep 7;153(5):325-34. Инвазивные методы диагностики Ангиография артерий нижних конечностей При выполнении диагностической ангиографии применяются следующие доступы: через бедренную артерию (антеградный или ретроградный); через подмышечную артерию (трансаксиллярный); через лучевую артерию (трансрадиальный). Ангиография артерий нижних конечностей Вид ангиографии Применяемое контрастное вещество Ангиография с применением йодсодержащих контрастных веществ • высокоосмолярные ионные мономеры • низкоосмолярные ионные димеры • низкоосмолярные неионные мономеры • изоосмолярные неионные димеры Карбоангиография • углекислый газ Ангиография артерий нижних конечностей При выполнении субтракционной ангиографии со скоростью съемки 4-6 кадров в секунду рекомендуется вводить следующие объемы контрастного вещества: аорта, подвздошные артерии - 35 мл контрастного вещества со скоростью введения 20 мл/с; для общей, поверхностной и глубокой бедренной артерии – 10-15 мл контрастного вещества со скоростью введения 8 мл/с; для ПБА и бедренно-подколенного сегмента - 15-20 мл контрастного вещества со скоростью введения 8 мл/с; для подколенной артерии, артерий голени и стопы – 15-25 мл контрастного вещества со скоростью введения 8 мл/с. Ангиография артерий нижних конечностей Подколенная артерия Прямая проекция Боковая проекция Ангиография артерий нижних конечностей ХАРАКТЕРИСТИКА КОНЕЧНОСТЕЙ III ст. Диабет Атеросклероз Всего IV ст. Абс. 23 30 % 17 58 Абс. 115 22 % 83 42 53 28 137 72 Всего 138 52 190 Балльная система оценки выраженности окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей (A. Bollinger, 1981 г.) АРТЕРИАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ 1 сегмент – общая подвздошная артерия 2 сегмент – наружная подвздошная и общая бедренная артерии 3 сегмент – глубокая артерия бедра 4 сегмент – поверхностная бедренная артерия 5 сегмент – подколенная артерия 6 сегмент – тибиоперонеальный ствол 7 сегмент – передняя большеберцовая артерия 8 сегмент – задняя большеберцовая артерия 9 сегмент – малоберцовая артерия 10 сегмент – артерия тыла стопы 11 сегмент – латеральная подошвенная артерия 12 сегмент – подошвенная артериальная дуга СЕГМЕНТЫ КОНЕЧНОСТИ ПС – подвздошный сегмент конечности БС – бедренный сегмент конечности ПоС – подколенный сегмент конечности СГ – сегмент конечности голень СС – сегмент конечности стопа Гемодинамически значимые стенозы Окклюзии - единичные - множественные поражающие ≤ ½ длины сегмента - множественные поражающие > ½ длины сегмента - поражающие ≤ ½ длины сегмента - поражающие > ½ длины сегмента - Единичные и множественные атероматозные бляшки занимающие ≤ 25% просвета артерии Интактные артериальные сегменты - Единичные и множественные стенозы занимающие > 25% но < 50% просвета артерии При критической ишемии нижних конечностей имеются значимые различия в характере и тяжести окклюзионностенотических поражений у больных сахарным диабетом и атеросклерозом в виде: преимущественно многососудистого поражения артерий голени и стопы в сочетании с декомпенсацией коллатерального кровоснабжения на уровне бедра; в случае поражения поверхностной бедренной артерии и нарушения коллатеральной функции глубокой артерии бедра чаще всего формируется III ст. ишемии нижней конечности; случае окклюзионно-стенотического поражения малоберцовой артерии чаще формируется IV ст.; у больных сахарным диабетом при сохранении кровотока по поверхностной бедренной и малоберцовой артериям не развивается критическая ишемия высоких степеней; при локализацией поражений в поверхностной бедренной и подколенной артериях чаще развивается III ст. ишемии, а при IV ст. ишемии − в артериях голени и стопы с преобладанием многососудистых поражений. КИНК Атеросклероз Цель реваскуляризации • длительное функционирование I артерии вар. Сахарный II • функционирование диабет вар. артерии до заживления раны на стопе (от 3 до 6 III вар. мес.)
