Ампутации и экзартикуляции. - Иркутский государственный
advertisement
ГБОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. Учебное пособие для иностранных студентов 2013г. - 1 - УДК 616-089.87(075.8) ББК 54.54я73 С 60 Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для иностранных студентов ИГМУ. Авторы: Г. И. Сонголов - канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ О. П. Галеева - канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ Рецензенты: Г.М . Глобенко – к.м.н., доцент кафедры кафедра нормальной анатомии ИГМУ. С.В. Соколова - к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ. Сонголов Г.И., Галеева О.П. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ: учебное пособие/ Г.И.Сонголов, О.П.Галеева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России. - Иркутск: ИГМУ, 2013. - с.60 Учебное пособие посвящено одной из ключевых тем оперативной хирургии - учению об ампутациях и экзартикуляциях конечностей. Изложена история вопроса об ампутациях и экзартикуляциях. Обозначены показания, виды, классификация, методы обработки культи этапы ампутаций. Приведены различные способы ампутаций конечностей в порядке этапности их выполнения. Пособие предназначено для иностранных студентов, обучающихся на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ИГМУ. УДК 616-089.87 (075.8) ББК 54.54я73 С 60 © Сонголов Г.И., Галеева О.П. © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2013 - 2 - Ампутации и экзартикуляции «Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» Владимир Андреевич Оппель (1872-1932) Цель: 1. Знать ретроспективный обзор и современные теоретические основы учения об ампутации 2. Знать принципы и уметь выполнять поэтапно технические приѐмы ампутаций конечностей. 3. Знать и уметь использовать по прямому назначению специальный хирургический инструментарий для выполнения ампутаций конечностей. Глава 1. Исторический обзор Ампутация конечности является одной из древнейших операций в истории цивилизации. Древние египтяне, о медицине которых сохранились сведения, судя по многим надписям, а особенно по папирусу Эверса (уникальный источник знаний по медицине Древнего Египта), владели уже многими оперативными приемами и использовали значительный набор специальных инструментов. Ими производились ампутации. Первые доступные сведения о ней относятся к 4 веку до н.э. Хотя анатомические познания им почти неизвестны, и все хирургические пособия носили грубый эмпирический характер. До недавнего времени существовало убеждение, будто медицина получила начало и развитие в Греции. В действительности же, индийцы раньше других народностей изучали окружающую природу и применяли свои знания к облегчению страданий. У них медицинские познания собраны в священных гимнах, или ведах, составленных не раньше IX в. до начала нашего летосчисления. Позже (IX-1II в. до н.э.), в период браминов, появились объяснения вед. У индийцев браминского периода замечается уже стремление к изучению анатомии, хотя приемы, употреблявшиеся для этой цели, не могли приносить плодотворных результатов. Перевязка сосудов индийцам еще неизвестна, но они умеют останавливать кровотечения вяжущими средствами, холодом, прижатием. Довольно верно указаны области - 3 - тела, ранения которых опасны. Ампутации применялись редко, преимущественно на руке при прекращающемся кровотечении из ладони. Так, например, в древней Греции совсем не упоминается об ампутациях. Причина лежит в неумении справляться с сильными артериальными кровотечениями. Помимо этого, ампутации не могли приобрести права гражданства в Греции с ее культом физической красоты. Древний грек, по замечанию знаменитого австрийского хирурга Бильрота (18291894), несомненно предпочитал смерть лишению конечности. Знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (4-й век до н.э.) рекомендовал усекать конечность предельно простым способом в границах омертвевших тканей, так как при этом исключалось смертельно опасное кровотечение. Отца медицины можно понять, ибо в его времена способы борьбы с кровотечением были чрезвычайно жестокими. Гемостаз осуществлялся погружением культи конечности в кипящее масло, смолу или прижиганием сосудов с окружающими тканями каленым металлом, что приводило к развитию болевого шока и обширному некрозу мягких тканей. Поэтому рекомендации Гиппократа можно признать для своего времени относительно приемлемыми. Авторитет великого ученого, а также поддержка Галена (―Каноны медицины‖) пролонгировали применение заявленного способа на практике более 15 веков. Однако в виду высокой летальности после таких ампутаций, причинами которых являлись травматический шок, инфекционные осложнения, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, прилагались усилия по совершенствованию методологии операции. У Цельса же мы находим также описание ампутации, которую обходили молчанием писатели прежних эпох. Как останавливать кровотечение из больших сосудов при ампутации, Цельс не упоминает, но в других местах своего сочинения он говорит о лигатуре (то есть о перевязке сосудов), как о вещи всем известной. В I веке н.э. известный ученый и философ древнего Рима Цельс Авл Корнелий (25 до н.э. - 50 н.э.) предложил альтернативный концептуальный подход, включающий в себя следующие уникальные приѐмы: 1) проведение ампутаций конечностей на уровне жизнеспособных тканей; 2) перепиливание костей проксимально плоскости сечения мягких тканей; 3) изолированное лигирование сосудов в культе с целью надежной остановки кровотечения; 4) выкраивание резерва покровных мягких тканей для прикрытия культи без натяжения. Современники называли Цельса Цицероном в медицине и римским Гиппократом. - 4 - Однако рациональные идеи Цельса были недооценены современниками. А в средние века эти, безусловно, прогрессивные приемы были преданы и вовсе забвению и возрождены спустя долгие столетия в XVI- XVIII веках. Средние века представляют собой период самого жалкого состояния хирургии. Этот период не только не прибавил ничего к знаниям предшествовавших эпох, но не сумел даже сохранить оставленное наследство. Вся хирургия сводится к учению о переломах и вывихах и некоторым мелким операциям. Прижигание, пластыри, мази, едкие вещества заменили собой все оперативные мероприятия. Анатомия находилась в полном пренебрежении. Великий французский хирург Амбру аз Паре (около 1510-1590) возродил перевязывание сосудов нитью, доказал, что проводить ампутацию необходимо в здоровых тканях, впервые применил ампутацию в области сустава, резекцию локтевого сустава. Предложил использовать протезы конечностей, усовершенствовал многие хирургические инструменты. Англичанин Чезельден и француз Жан Луи Пти (1674—1750) в 1720 году воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой. В Западной Европе хирургия находилась в средние века еще в более жалком состоянии, чем у арабов. Медицина перешла в руки духовенства, ограничило свою деятельность лекарствами и заклинаниями, предоставив занятие хирургией цирюльникам. Лишь в XIV в. пробуждается некоторый интерес к анатомии, появляется сочинение Мондино де Луцци (1275-1326), которое, помимо анатомических сведений, содержит еще и замечания о разных вопросах хирургии. Это сочинение, пользовавшееся большой известностью в течение двух столетий, является предвестником того громадного по своим результатам движения, начало которого положили Везалий (1514-1564), Фаллопий (1523-1562) и другие замечательные ученые XVI столетия. В этом веке положено было начало изучению анатомии на человеческих трупах. В своей "De corporis humani fabrica" Везалий обнаруживает ошибки Галена, производившего лишь вскрытия животных, и излагает свои собственные открытия. Фаллопий, Евстахий и другие разделяют славу Везалия, как родоначальника научной анатомии. Возрождению хирургии в XVI в., помимо общего подъема научного мышления, немало способствовало введение огнестрельного оружия и частые войны. Появляется новая область лечения — огнестрельные раны, не затронутая древними писателями. Исследователям приходится руководствоваться собственными наблюдениями, что способствует освобождению их от влияния авторитета древних. Самые замечательные хирурги в этом веке принадлежат Франции и Италии. Амбруаз Парэ является, несомненно, - 5 - самым блестящим хирургом XVI столетия: все главные направления хирургии усовершенствованы им. Учение об огнестрельных ранах, которые считались отравленными, совершенно изменяется. Ампутации, благодаря Парэ, становятся операцией, применяемой сравнительно часто. Крупные сосуды перевязываются. В 1731 г. Марешаллем (1678-1747) учреждается в Париже Academie de chirurgie, которая через 11 лет уравнивается в правах с медицинским факультетом. Этим был положен конец той розни между хирургами и врачами, которая до того сильно тормозила развитие хирургии. Вскоре учреждается еще Ecole pratique de chirurgie с такими преподавателями, как Шопар (1750—1795) и Дезо (1744- 1795). Этим учреждениям мы обязаны появлением целой плеяды знаменитых хирургов и многочисленных важных научных трудов, касавшихся преимущественно топографической анатомии и оперативной хирургии. Следующий гениальный прорыв в технологии ампутаций был совершен Николаем Ивановичем Пироговым (1852). Его совершенный метод костнопластической ампутации голени получил всемирное признание за чрезвычайно оригинальную идею и блестящую анатомическую реабилитацию концевой опорной функции оперированной ноги. Операции по принципу Пирогова разработали также Р. Гритти (1852), Август Бир (18611949). Р. Гритти (R. Gritti, 1828—1920, итальянский хирург) — автор костнопластической ампутации бедра на уровне мыщелков, при которой опил бедренной кости покрывают передней частью надколенника на сухожильной ножке. А. Бир (A.K.G. Bier, 1861—1949, нем. хирург) — автор костнопластической ампутации голени в пределах средней трети с закрытием поперечного опила костей костнонадкостничным лоскутом из коркового слоя большеберцовой кости с образованием опорной культи. С этого времени техника ампутаций конечностей стала интенсивно совершенствоваться. Исследования и клинический опыт расширяют наши познания. Читатель должен знать, что авторы учебного пособия приложили максимум усилий, чтобы представленные данные соответствовали современному уровню медицинской науки и практики здравоохранения. Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Докиник Жан Ларрей (17661842, DJ. Larrey) - отец «скорой помощи», главный полевой хирург французской армии, участвовавший во всех военных кампаниях Наполеона I. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило основанием появления крылатой фразы о том, что император Наполеон "обескровил" Францию, хирург Ларрей "обезножил" еѐ. - 6 - Для сохранения жизни раненого решающее значение в те времена имел выигрыш во времени. Дело в том, что тогда заражение крови, сепсис, предотвращали методом быстрой ампутации, но ее необходимо было осуществлять безотлагательно. Ларрей, чтобы спасти жизнь раненым, был вынужден прибегать к единственному средству - ранней ампутации пораженной конечности. И вот тут летучие повозки были как нельзя кстати. В день Бородинского сражения Ларрей лично провел 200 ампутаций за одни сутки. Наполеоновские солдаты превращались в толпы бродячих безруких и особенно безногих калек. Ларрей не верил, что есть иные способы лечения огнестрельных переломов. Широко практиковавшуюся при ранениях конечностей раннюю ампутацию Ларрея впоследствии заменили так называемым щадящим методом Н. И. Пирогова - крахмальной повязкой, а затем гипсовой. Доминик Жан Ларрей долгое время был достопримечательностью Парижа. Николай Иванович Пирогов, приехав в Париж, был представлен Ларрею. Встреча Ларрея с Пироговым — символический акт передачи эстафеты. Важную роль в усовершенствовании ампутации сыграло введение метода бескровного оперирования. Еще в XVII веке французский хирург Морель (1837-1892) создал матерчатый жгут для перетягивания конечности, в 1873 году немецкий хирург Фридрих Август фон Эсмарх (1823-1908) создал и ныне применяемые резиновые жгут и бинт. Современное представление об ампутациях создано на основе громадного предшествующего опыта становления общей хирургии и травматологии, в частности, развития учения об ампутациях. В наше время полностью сохраняют значение слова Н.И.Пирогова: ―ни одна из операций не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное и отчетливое составление показаний к ампутации‖. Важную роль в развитии техники выполнения ампутаций сыграло введение в хирургическую практику кровоостанавливающего жгута (Ф. Эсмарх 1872). За последние пять лет сосудистые заболевания и сахарный диабет лидируют среди причин, по поводу которых приходится выполнять ампутацию конечности. Глава 2. Основные принципы ампутации В результате накопленного в последние пятьдесят лет клинического опыта были выработаны новые принципы ампутаций. Главными факторами такого прогресса являются комплексное лечение и соблюдение нескольких основополагающих положений: 1. Ампутация как квалифицированного оперативный акт должна рассматриваться ангиохирургического приѐма, серьезного - 7 - в контексте реабилитационного сопровождения при активнейшем участии протезистов, а также психологов. 2. Бережное, атравматичное обращение с тканями, чтобы избежать осложнений, связанных с резко выраженным нарушением заживления ишемизированных тканей. 3. Ампутацию нельзя рассматривать просто как удаление сегмента конечности. Ее следует считать пластической и реконструктивной операцией, требующей большого внимания к тканям и безупречного ухода за раной с прицелом на быструю реабилитацию пациента. К сожалению, в основном ампутации рассматривают как нечто, не требующее особого внимания, и зачастую поручают молодым хирургам, обладающим весьма скромным опытом. 4. Выбор уровня ампутации - весьма ответственное решение, которое требует четкой оценки степени дискредитации кровоснабжения в зоне операции. Оно должно основываться не на эмпирическом выборе «безопасного» уровня усечения, но на состоянии адекватного кровообращения в заинтересованных тканях. 5. Первая ампутация, без сомнения, должна быть последней. Однако такой принцип ни в коем случае не должен заменять обоснование окончательного выбора уровня ампутации. Подобное отношение нередко приводило к тому, что молодые хирурги делали ампутации выше колена (на наиболее безопасном уровне в плане заживления раны), когда их следовало проводить дистально. Критерии, определяющие уровень ампутации, вычисляются индивидуально. Серьезное обоснование основных параметров артериальной недостаточности и щадящая хирургическая техника позволяют сохранить конечность не только на уровне голени, но и на уровне стопы. Выбор уровня ампутации зависит от местных и общих факторов. Среди местных факторов можно выделить характер ишемии (острая, прогрессирующая или хроническая), наличие гангрены или трофической язвы, выраженность инфекции, состояние окружающих тканей, степень артериальной недостаточности и болевого синдрома. Гангрена Критическая, некомпенсируемая (острая) ишемия возникает вследствие артериальной эмболии, тромбоза или повреждения сосудов. При острой ишемии клинические проявления и лечебные подходы отличаются от таковых при двух других разновидностях ишемии, особенно хронической. При острой ишемии предгангренозные изменения или наличие явной гангрены практически не оставляют возможностей для сохранения конечности. Большинству пациентов при этом выполняется ампутация выше колена. Сроки выполнения ампутации зависят от выраженности болевого синдрома, интоксикации, наличия миоглобинурии вследствие мионекроза, а также почечной недостаточности (олигурии или анурии). Эти - 8 - факторы наблюдаются при рабдомиолизе и отсутствуют при прогрессирующей или хронической артериальной окклюзии. Хроническая ишемия в большинстве случаев является следствием атеросклероза. Существенными факторами являются распространенность гангрены и наличие или отсутствие линии демаркации некроза. Отсутствие демаркационной линии обычно указывает на прогрессирующий характер процесса, что исключает возможность местного консервативного лечения. Наличие демаркационной линии означает, что зона некроза отграничивается и что кровоснабжение проксимальных участков адекватно. Хотя с точки зрения общего состояния пациента задержка с операцией нежелательна, обычно имеет смысл дождаться формирования четкой линии демаркации. Инфекция Региональные проявления инфекции при гангрене могут быть выражены в различной степени, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом. При своевременно нераспознанном распространенном лимфангите или целлюлите инфекция может представлять серьезную проблему. В таких случаях, а также при наличии нагноения, хирургическое вмешательство должно производиться без промедления. Без операции антибактериальная терапия может оказаться бесполезной и привести к катастрофе при неконтролируемом сепсисе. Состояние окружающих тканей. Оценка состояния тканей, прилегающих к области некроза, очень важна в случае проведения местного хирургического вмешательства. Изменения цвета, трофические поражения кожи, отек и наличие остеофитов в мягких тканях - очень важные признаки. Например, цианоз кожного покрова, прилегающего к зоне гангренозного поражения, не исчезающий при подъеме конечности, обычно означает серьезную ишемию тканей и исключает местное хирургическое вмешательство. Тонкая, блестящая кожа с выраженной атрофией подкожной клетчатки свидетельствует о плохом кровоснабжении. Отек стопы и голени (при отсутствии венозной недостаточности, заболевания сердца или почек) развивается обычно в связи с вынужденным положением и может быть купирован возвышенным положением конечности. Степень поражения артерий. Для оценки степени артериальной недостаточности практически вся необходимая информация может быть получена с помощью неинвазивных ультразвуковых методов исследования, артериографии и клинических критериев. Характер поражения артерий (острая или хроническая артериальная недостаточность) часто определяет не только - 9 - распространенность гангрены, но и уровень ампутации. Проходимость определения магистральных пульсации. Кроме артерий того, устанавливается должна быть путем пальпаторного проведена ультразвуковая допплерография, пульсография и определение лодыжечноплечевого индекса. В то время как наличие пульса на подколенной артерии или артерии тыла стопы, как правило, позволяет рассчитывать на заживление раны после ампутации пальцев или трансметатарзальной ампутации, само по себе отсутствие пульсации артерий на этих уровнях не является противопоказанием к хирургическим вмешательствам на стопе. Это также справедливо для выполнения ампутации ниже колена. Дополнительным критерием оценки кровотока в конечностях является сцинтиграфия с ксеноном-133. В отсутствие проходимости магистральных артерий кровоснабжение тканей зависит от состояния коллатерального кровообращения. Ценными приемами для оценки коллатерального тока являются ортостатическая проба и измерение кожной температуры на различных уровнях. Быстрое побледнение пальцев и стопы при возвышенном положении конечности и выраженная краснота при опускании свидетельствуют о плохой коллатеральной циркуляции. Резкое различие кожной температуры между проксимальными и дистальными отделами конечности указывает на недавнюю окклюзию артерий. Боль Болевой синдром, как правило, имеет место при ишемии тканей. Наиболее сильные боли отмечаются в период распространения гангрены. Иррадиация боли из пораженных пальцев на лодыжку или голень и отсутствие анальгетического эффекта от применения седативных препаратов должны быть расценены как противопоказание для дистальных резекций стопы. В таких случаях показан более высокий уровень ампутации. Системные факторы Оценка общего состояния пациента должна включать возраст, степень компенсации сахарного диабета, интоксикацию, состояние сердечной деятельности, наличие артериальной гипертензии, указаний на цереброваскулярные нарушения, функцию почек и водноэлектролитный баланс. В литературе имеются указания на попытки создания балльных систем для оценки состояния пациентов с учетом этих факторов. Хотя ведущими критериями, определяющими уровень ампутации, являются местные симптомы, у некоторых пациентов тяжелое или нестабильное общее состояние является важным для определения хирургической тактики. И, наконец, с учетом как локальных, так и системных факторов важно принимать во внимание длительность заболевания, его начальную причину, эффективность предыдущего - 10 - лечения и состояние контрлатеральной конечности. В результате ампутации усекается не просто сегмент конечности, но и дискредитируются морфофункциональный и психологический континуумы организма. Эта операция нарушает пространственную конфигурацию, гравитационную адаптацию и качество жизни индивида. Размытость современных базовых понятий учения об ампутации затрудняет восприятие диалектики данного оперативного пособия. С одной стороны, ампутация является операцией калечащей, так как в результате ее вместо полноформатной анатомической конечности формируется постампутационная культ Пациент становится инвалидом. Однако та же ампутация является и пластической операцией, на которую возложены серьѐзные реабилитационные функции. Глава 3. Проведение занятия Заявленное тематическое занятие проводится в учебных практикумах кафедры, в учебном секционном зале, оснащенных биологическими, демонстрационными и иллюстрационными материалами и полным набором хирургического инструментария. Во время занятий должны строго соблюдаться все регламентирующие параграфы федеральных законов об образовании, охраны труда, погребения тел, протоколы этического комитета, Устава ВУЗа. Общеупотребительный остроконечные скальпели, хирургический анатомические инструментарий: и хирургические брюшистые пинцеты, зубчатые и и пластинчатые крючки, кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы Купера, Дешана, пуговчатые и желобоватые зонды иглодержатели Гегара, Матье, Троянова, колющие и режущие многоразовые и одноразовые (атравматические) хирургические иглы, шовный материал. Специальный хирургический инструментарий: большие, средние, малые односторонние и обоюдоострые ампутационные ножи, резекционные ножи, прямые и изогнутые распаторы Фарабефа, медицинские пилы (дуговые, листовые, проволочные Джигли, Джофрея), кусачки Люэра, Листона, Янсена, костодержатели Олье, Фарабефа, острые лезвия ручной бритвы, ретрактор, lentium flssum и bifissum. Практические навыки. Смотрите таблицы №№ 1 - 7. Глава 4. Учение об ампутациях и экзартикуляциях Термин «ампутация» происходит от латинских слов «аmpu» - вокруг, около и «tare» отбрасывать, очищать. - 11 - Ампутация конечности - усечение конечности на протяжении кости (костей). Экзартикуляция - усечение конечности по линии суставной щели. На первый взгляд ампутация может показаться не сложной операцией. Но эта простота кажущаяся. Потому, как хирург обосновывает показания к ампутации и выполняет еѐ, «можно определить зрелость врача и его подготовку отвечать за судьбы больных», как заключил автор самого популярного в нашей стране руководства по оперативной хирургии, академик Г.Е.Островерхов. Классификация ампутаций. I. по срочности: Первичная (экстренная) ампутация. Она выполняется в порядке оказания первой хирургической помощи, во время которой удаляются явно нежизнеспособные ткани. Вторичная (срочная) ампутация. Усекается конечность как очаг интоксикации при явлениях, угрожающих жизни больного, неэффективности проводимого консервативного и хирургического лечения. Поздняя (плановая) ампутация. Удаляется конечность призлокачественной опухоли, хроническом остеомиелите с незакрывающимися свищами и угрозе развития амилоидоза, или для отсечения анатомически и функционально неполноценного сегмента конечности. Реампутация (повторная ампутация). При ней корректируется функционально непригодная для протезирования культя (порочная культя). Или ранее выполненный оперативный приѐм не достиг цели из-за прогрессирования анаэробной инфекции и развившейся критической необратимой ишемии. II. по показаниям: Абсолютные показания: 1. Полное или почти полное отделение конечности при ранении или травме (завершение травматической ампутации); 2. Открытое повреждение конечности с раздроблением костей и суставов на значительном протяжении, с повреждение многих магистральных сосудов и нервов, с обширным повреждением мышц не менее 2/3 объѐма по периметру; 3. Гангрена конечности различного происхождения (анаэробная, диабетическая, облитерирующий эндартериит, ожоги, отморожения, электротравма, ишемическая гангрена в связи с ранением и перевязкой магистральных сосудов и т.д); Наличие тяжелой инфекции, развившейся в очаге повреждения конечности и угрожающей жизни больного; Злокачественные опухоли костей, когда невозможно радикальное удаление очага - 12 - поражения. Относительные показания: 1. Длительно существующие нейротрофические язвы, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению или с наклонностью к злокачественному перерождению; 2. 3. Амилоидоз внутренних органов на почве хронического остеомиелита; Распространенные туберкулѐзные поражения суставов, преимущественно у лиц пожилого возраста, когда резекция суставов не может дать эффекта; 4. Врожденные деформации и аномалии конечностей, не подлежащие коррекции. III. по форме рассечения мягких тканей: 1. - круговая (циркулярная); 2. - эллипсовидная 3. - лоскутная Круговой способ. Рассечение мягких тканей выполняется в плоскости, перпендикулярной продольной оси конечности. Технологии рассечения мягких тканей при ампутации следующие: одномоментные; двухмоментные; трехмоментные. Момент ампутации - рассечение мягких тканей строго в одной определенной плоскости. Одномоментная круговая ампутация. Все слои мягких тканей одним циркулярным движением рассекают до кости. Если кость перепиливают на том же уровне, то это будет гильотинной ампутацией. Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова. Поэтому после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Нередко вершиной конуса служит возвышающийся над мягкими тканями опил диафиза трубчатой кости. Культя резко конической формы непригодна для протезирования, что является основным недостатком одномоментных ампутаций. К позитивным моментам одномоментной ампутации относятся: - простота и быстрота выполнения, поэтому еѐ целесообразно проводить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; - зияние раневой поверхности поперечного среза, что обеспечивает хорошую аэрацию тканей при газовой гангрене. Разновидностью одномоментной ампутации является гильотинная ампутация. Эта - 13 - ампутация дает заведомо порочную /коническую/ культю и она предполагает в последующем обязательную реампутацию. Очевидно, что это вынужденная мера. Показания к гильотинной ампутации резко ограничены и допустимы только при развитии газовой гангрены и нарастании тяжести состояния больного. Проводятся они исключительно по жизненным показаниям. Одномоментный круговой способ предусматривает рассечение всех мягких тканей в одной плоскости, а кость распиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально мышц. В Великую Отечественную войну большинство первичных ампутаций выполнялись по гильотинному способу. Выполнением этой несовершенной ампутации хирург достигает следующей цели - минимальной площади сечения культи, устранения «слепых карманов», неизбежно образующихся при 1-2-3 моментных ампутациях, что повышает эффективность санации анаэробной инфекции. Двухмоментная круговая ампутация. Применяется на тех отделах конечностей, которые имеют небольшую массу мышц (предплечье, плечо). Первый момент - рассечение круговым движением ампутационного ножа кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций. Край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для последующих действий. Второй момент - рассечение круговым движением ножа по краю сократившейся кожи всех мышц до кости. Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и выполнения распила кости на относительно высоком уровне, позволяющем за счѐт эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Более полно выполнить этот приѐм удается в дистальной трети конечности со сравнительно небольшим мышечным массивом. Образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации исключает формирование так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожу и собственную фасцию отделяют одним блоком от мышц и отворачивают кверху в виде «манжетки». Второй момент пересечение мышц - производят на уровне основания «манжетки». В результате после расправления «манжетки» поперечный срез мышц и опил кости без натяжения закрываются покровной тетрадой тканей. Трехмоментная круговая ампутация. Выполняется на бедре, реже на плече, т.е. в отделах, имеющих сравнительно большую мышечную массу. - 14 - Приоритет трехмоментной конусо-круговой ампутации принадлежит Н.И. Пирогову. Идея ампутации заключается в создании массива мягких тканей, достаточного для надежного укрытия культи. В свою очередь, трехмоментная ампутация бывает двух вариантов: простая и конусокруговая по Пирогову. Преимуществом циркулярных способов ампутаций является их экономность по отношению к мягким тканям. Недостатком циркулярных способов (в первую очередь для нижней конечности) является расположение соединительнотканного рубца на рабочей, опорной поверхности. Первый момент - циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий. Второй момент - циркулярное рассечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости. На этом выполнение второго этапа не заканчивается. Ассистент максимально сдвигает кожу и поверхностные мышцы в проксимальном направлении. В результате образовавшийся после рассечения мышц конус с вершиной, обращенной дистально, еще более заостряется. При сдвигании поверхностных тканей проксимально они упруго сжимаются, напоминая напряженную пружину. Третий момент - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю активно оттянутой проксимально кожи. При этом пересекают главным образом глубокие слои мышц, прилегающие к кости и образующие выступающую вершину мышечного конуса. Если после перепила кости на уровне рассеченных мышц ассистент перестанет натягивать поверхностные мягкие ткани проксимально, то они будут стремиться занять исходное положение («напряженная пружина разожмется») и мягкие ткани образуют полый конус с вершиной, обращенной проксимально. К преимуществам данной ампутации относится возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием конгруэнтной протезу культи. При этом сохраняются достоинства - быстрота и простота исполнения операции Недостатки: - формирование послеоперационного рубца на опорной поверхности культи. - ампутация неэкономна, так как для формирования конуса, обращенной вершиной проксимально, необходимо укорочение культи за счет более высокого уровня усечения. Техническая простота и быстрота выполнения круговых ампутаций наиболее целесообразны в военно-полевой хирургии и «медицине катастроф». - 15 - Лоскутные способы ампутации. Они подразделяются на одно и двулоскутные. Последние делятся на равнолоскутные и неравнолоскутные ампутации. При любом виде ампутаций лоскут (лоскуты) должны укрыть поперечное сечение культи. Для вычисления адекватности лоскутов применяют формулу определения длины окружности: Q=2 R Измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. В частности, как следует из формулы, длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации с равной длиной каждого из лоскутов — одной шестой части. При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Приблизительные величины сократимости кожи представлены в табл. I. Для определения необходимой длины лоскута расчетные параметры следует суммировать с поправкой на сократимость кожи. Лоскуты можно выкроить из любой поверхности конечности. При прочих равных условиях при выкраивании лоскутов необходимо учитывать следующие обстоятельства: 1) послеоперационный рубец не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности — нижняя и задняя; 2) кожа должна быть способна выносить повышенную нагрузку, которая будет на нее воздействовать при пользовании протезом. Поэтому целесообразно выкраивать лоскуты из поверхностей конечности с прочной и эластичной кожей (для голени и бедра — на передней поверхности, для плеча - на задненаружной поверхности). - 16 - Сократимость кожи (в см) в различных областях конечностей Таблица I. Область Предплечье Плечо конечности Передняя Нижняя Верхняя Нижняя Верхняя половина половина половина половина 2 4 6 8 1 2 3 4 поверхность Задняя повепхность Голень Пепедняя Бедро Нижняя Верхняя Нижняя Верхняя половина половина половина половина 2 3 4 5 4 6 8 10 повеохность Задняя повеохность В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации подразделяются на несколько групп. ФАСЦИАЛЬНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ АМПУТАЦИИ При такой ампутации в состав лоскута входят кожа, подкожная клетчатка и поверхностная, а также собственная фасции (рис. I). К преимуществам фасциально-пластической ампутации относятся: 1) возможность точного моделирования формы культи; 2) получение подвижного послеоперационного рубца; 3) относительная простота выполнения. Рис. I. Ампутация плеча с двумя кожно-фасциальными лоскутами (по: Годунове. Ф., 1967 [11]). - 17 - МИОПЛАСТИЧЕСКИЕ АМПУТАЦИИ В этих случаях в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включают и мышцы. Включение в состав лоскута мышц обеспечивает возможность «экспресс-протезирования», когда пострадавшему временный протез надевают на культю сразу же после окончания ампутации. Включенные в состав лоскутов мышцы играют роль своеобразных «амортизаторов» между опилом кости и поверхностью гильзы протеза. В некоторых случаях на ранних этапах реабилитации избыток мышц на конце культи способствует венозному застою и отеку культи, препятствующему протезированию. В позднем периоде включение в состав лоскутов мышц иногда приводит к их перерождению в грубую соединительную ткань с формированием резко конической, порочной культи. ПЕРИОСТО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ АМПУТАЦИИ Способ заключается в том, что в состав лоскута (как правило, кожнофасциального) включается также и надкостница. У детей и подростков такая ампутация обеспечивает сращение концов костей голени в единый блок (синостоз), препятствует их смещению и неравномерному росту. Периосто-пластическая ампутация рекомендуется также пожилым людям, так как включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи. КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ При этом виде ампутации в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Это позволяет создать на нижних конечностях опороспособную культю с сохранением «чувства земли». После любой другой ампутации культя нижней конечности длительное время неопороспособна. Это определяется следующими причинами: 1) болезненностью пересеченных нервных окончаний вследствие отека, инфильтрации и начинающегося рубцевания конца культи; 2) утратой «концевой опорности» костного опила, лишенного надкостницы и не имеющего свойственной эпифизам (опорным частям трубчатой кости) структуры костных балок; 3) нарушением проприоцептивной чувствительности, играющей важную роль в регуляции движений конечностей, обеспечении их «автоматизма» при ходьбе, беге, прыжках и т. д. Включение в состав лоскута фрагмента кости, покрытого надкостницей, повышает опороспособность культи и способствует сохранению «чувства земли». Костно-пластическая ампутация голени в нижней трети предложена Н. И. Пироговым в - 18 - 1852 г. Для выполнения ампутации указанным способом делают два разреза: 1-й — «стремяобразный» разрез всех мягких тканей от медиальной до латеральной лодыжки через подошву; 2-й — дугообразный разрез кожи и поверхностной фасции по тыльной поверхности стопы. Из этого разреза на уровне сократившейся кожи вскрывают голеностопный сустав, затем пересекают его боковые связки и вывихивают таранную кость. Установив пилу позади нее, перепиливают пяточную кость в плоскости подошвенного разреза. Удаляют весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости, после чего над лодыжками перепиливают кости голени. Поперечный срез костей голени закрывают лоскутом, который включает пяточный бугор, покрытый надкостницей (рис. III). а б Рис. III. Схема костно-пластической ампутации голени по Н.И. Пирогову (по: Годунов С.Ф., 1967 [11]): а) перепиливание пяточной кости после вскрытия голеностопного сустава; б) фиксация пяточного бугра, покрытого надкостницей, к опилам костей голени. К достоинствам операции по Н. И. Пирогову относятся: — создание прочной естественной опоры (пяточный бугор); — сохранение «чувства земли»; — удлинение культи, а при некоторых модификациях («низкая ампутация») сохранение длины конечности; — возможность использования пострадавшим облегченного протеза в виде ботинка, или полноценного протеза с искусственным голеностопным суставом. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову технически сложна. При ее выполнении и в послеоперационном периоде возможны ошибки и осложнения: - 19 - — повреждение ветвей задней большеберцовой артерии при пересечении медиальной связки голеностопного сустава и омертвение пяточной кости; — смещение пяточного бугра с опила большеберцовой кости из-за возросшей тяги пяточного (ахиллова) сухожилия; это требует соединения пяточного трансплантата с костями голени специальными швами; — возможность развития травматического бурсита под ахилловым сухожилием после изменения ориентации пяточного бугра (от относительно горизонтального к относительно вертикальному). В дальнейшем принципы костно-пластической ампутации Н. И. Пирогова использовали Гритти (1857) и Ю. К. Шимановский (1861) при надмыщелковой ампутации бедра. При этом опил бедренной кости, включающий в качестве опорной кости надколенник, закрывается лоскутом (рис. IV). Рис. IV. Схема амнутации бедра по Гритги — Шимановскому (по: Годунов С. Ф., 1967 [11]): а) фиксация опила надколенника к опилу бедренной кости; б) формирование культи. Для голени также предложена костно-пластическая ампутация [Бир, 1891], при которой в состав переднего кожно-фасциального лоскута включается надкостнично-костный фрагмент большеберцовой кости. МЕТОДИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И ПЕРЕПИЛИВАНИЯ КОСТИ ПРИ АМПУТАЦИИ Этот этап операции, независимо от вида ампутации, выполняют одинаково. Он производится после защиты и смещения в проксимальном направлении мягких тканей с помощью ретрактора и состоит из двух взаимосвязанных моментов: - 20 - 1) обработки надкостницы; 2) перепиливания кости. Грубое повреждение надкостницы, состоящей из соединительной ткани и содержащей камбиальные костные клетки, провоцирует ее бурное разрастание с последующим окостенением. При этом на конце опила кости могут формироваться выступы причудливой формы — остеофиты. Остеофиты нередко предопределяют непригодность культи для протезирования вследствие повреждения мягких тканей на конце культи, оказавшихся между острыми костными выступами и внутренней поверхностью гильзы протеза. Минимальная травматизация надкостницы достигается определенными техническими приемами. 1. На уровне ампутации острым скальпелем циркулярно рассекают надкостницу, что обеспечивает сохранение ее ровного края и минимальную травматизацию. 2. С помощью специального инструмента (распатора Фарабефа) надкостницу смещают от уровня рассечения дистально. При этом край рассеченной надкостницы на уровне ампутации становится хорошо видимым. 3. Отступя от видимого края надкостницы дистально на 2-3 мм, устанавливают лезвие пилы и кость перепиливают. Зубья пилы не касаются надкостницы и не травмируют ее, поэтому вероятность формирования остеофитов уменьшается. Описанный способ, при котором кость перепиливают на одном уровне с краем надкостницы, называется транспериостальным. После обработки надкостницы приступают к перепиливанию кости или костей. При этом соблюдаются также определенные правила. 1. Перед началом основного действия нужно произвести на уровне ампутации так называемый «запил», то есть образовать на кости начальную борозду. Формирование этой борозды обеспечивают движением лезвия пилы «на себя». Соблюдение такого простейшего приема предотвращает скольжение зубьев пилы по поверхности кости, а также исключает образование неровностей и повреждений мягких тканей. 2. Перепиливание кости (если это не определяется техникой специальных ампутаций) нужно производить строго перпендикулярно продольной оси. Перепиливание кости в косом направлении приводит к образованию клиновидного выступа, повреждающего впоследствии мягкие ткани культи и затрудняющего протезирование. 3. При перепиливании кости ассистент хирурга должен обязательно производить тягу конечности по продольной ее оси, чтобы не допустить не только затруднений хода лезвия - 21 - пилы между двумя поверхностями, но и предотвратить возможность перелома кости с формированием острых отломков. Для удержания удаляемого сегмента кости с этой же целью можно применять костные фиксаторы Олье и Фарабефа. 4. По окончании распила костные выступы удаляют кусачками Люэра или Листона. Острый край кости нужно обработать (сгладить) рашпилем во избежание последующего повреждения мягких тканей культи. При этом движения рашпилем производят в направлении от «периферии к центру» поперечного среза кости. Движение в обратном направлении может привести к отслойке и повреждению надкостницы. 5. Особое внимание следует обратить на перепиливание большеберцовой кости. Ее передний край обычно образует острый выступ. Для его ликвидации передний край большеберцовой кости, отступив кверху на 10 мм, следует спилить под углом 45°. При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы: малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи; при «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости; после распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовой кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей; на предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне; перепиливают лучевую и локтевую кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. ТУАЛЕТ КУЛЬТИ Этот этап ампутации включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Его выполняют в следующей последовательности: 1) перевязка сосудов на конце культи; 2) усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей». Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов. - 22 - Перевязка сосудов состоит в свою очередь из двух этапов. ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДОВ КРУПНОГО И СРЕДНЕГО КАЛИБРА Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности, используя знания топографоанатомических особенностей и соблюдая правила перевязки сосудов в Рис. VI. Схема поперечного сечения бедра в средней трети ( по: Годунов С. Ф., 1967 [11] ): 1 — бедренная артерия и вена; 2 — n. saphenus; 3 — седалищный нерв. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной лигатуры. Недопустимо использовать общую лигатуру для лежащих рядом артерии и вены. Такая лигатура из-за разной эластичности стенок сосудов может соскользнуть, что повлечет вторичное кровотечение. Каждый сосуд должен быть перевязан раздельно. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Использование шелка (нерассасывающегося материала) при наложении множества лигатур может привести к инфильтрации тканей; формированию лигатурных свищей; грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. ЛИГИРОВАНИЕ МЕЛКИХ СОСУДОВ После наложения лигатур на крупные сосуды следует ослабить давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» мелких сосудов. - 23 - Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. ПРАВИЛА ОБРАБОТКИ НЕРВОВ Важное значение для нормального функционирования культи имеет соблюдение правил обработки нервов. Для предупреждения врастания невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекают выше уровня ампутации на 2-3 см. Для уменьшения травматичности усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, так как это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Усечение нервов на расстоянии от уровня ампутации менее 1,5-2 см неэффективно. Нежелательно также и слишком высокое (более 5-6 см) пересечение нервов, так как это может привести к денервации культи с образованием в последующем на ее конце трофических язв. Ампутацию заканчивают ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны и др.) культю не ушивают. Наложение швов должно производиться по следующим правилам: 1) обязательно накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, обеспечивая образование подвижного послеоперационного рубца; 2) для соединения тканей (за исключением кожи) используют кетгут. Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие рубца и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца; 3) ушивание раны желательно производить так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности; 4) необходимо тщательное дренирование послеоперационной раны. Таким образом, ампутация конечности относится к тяжелым и сложным операциям, успех которых в значительной мере определяется качеством методики выполнения. В ряде случаев эта операция является способом спасения жизни пострадавшего, особенно в военно-полевой хирургии и ситуациях, входящих в понятие «хирургия катастроф» - 24 - Глава 5. Практические навыки. Таблица №1. Двухлоскутная ампутация плеча в средней трети. Последовательность действий. 1. Выбор уровня ампутации. Самоконтроль. Уровень ампутации определяется локализацией патологического процесса или характером травмы. 2. Произвести расчѐт длины лоскутов. Определить длину окружности плеча на уровне ампутации и разделить еѐ на 3. Полученная величина равна диаметру конечности. 3. Про извести подковообразный разрез кожи по Разрез кожи произвести так, чтобы передней поверхности плеча, формируя лоскут. основание лоскута было направлено Аналогичный лоскут несколько больших размеров проксимально, а его свободный конец - выкроить по задней поверхности. дистально. 4. Рассечь кожу, п/к, поверхностную и собственную фасции плеча. Длина короткого лоскута должна составлять 1/3 диметра конечности, а 5. Выделить внутренний и наружный края m. biceps brachii и, отступя на 3 см проксимально от длинного - 2/3 длины. Разрез мышц производить ампутационным ножом. основания разреза, пересечь еѐ в поперечном направлении. 6. Выделить в проксимальном направлении и пересечь n. medianus, п. ulnaris, п. cutaneus antebrachii ulnaris. 7. Произвести перевязку A. brachialis и пересечь еѐ. Лигировать вены - спутницы. Пересекать нервы нужно на 2 - 4 см проксимальнее уровня ампутации лезвием безопасной бритвы. Перевязку A. brachialis сделать двумя проксимальными и одной дистальной шѐлковыми лигатурами. 8. M.brachialis пересечь в поперечном направлении на уровне сократившейся m. biceps brachii. По задненаружной поверхности выделить и усечь n. radialis. М. triceps brachii пересечь в поперечном направлении, отступя на 3 см от основания кожного лоскута. Мышечные лоскуты оттянуть кверху и удерживать ретрактором. - 21 - 9. Циркулярно рассечь надкостницу на 2 - 4 мм проксимальнее плоскости опила кости. Надкостницд рассекается резекционным ножом одним движением, а не серией коротких пилящих движений и отпрепаровывается распатором Фарабефа в дистальном направлении. Травматизация надкостницы ведѐт к образованию острых 10. Перепилить кость пилой Джигли или листовой костных выростов - остеофитов. Выровнять плоскость опила рашпилем. пилой. 11. Ушить послойно мышцы и фасции. Мышцы и фасции шить кетгутом. На кожу с п/к наложить шѐлковые швы №3, 4. Таблица №2. Экзартикуляции I-го пальца кисти в пястно-фаланговом суставе (по Мальгеню). Последовательность Ориентиры. Самоконтроль. Разрез начинается с тыльной поверхности Суставная щель пястно-фалангового действий. 1. Произвести разрез кожи с п / к в форме розетки. пальца на 1 - 1,5 см проксимальнее пястно- Сочления определяется при фалангового сочленения, идѐт по лучевой максимально согнутом пальце, на 8 поверхности основной фаланги до середины еѐ, плавно переходит на переднюю мм дистальнее выпуклости головки I метакарпальной кости. поверхность пальца, затем на локтевую и возвращается к месту разреза. 2. Рассечь сухожилия двух Становится видимой капсула пястно- разгибателей (длинного фалангового сустава. и короткого) и длинной отводящей мышцы большого пальца. 3. С тыльной стороны В полости сустава видны: головка вскрыть суставную метакарпальной кости и основание капсулу по линии первой фаланги пальца. суставной щели. - 22 - 4. Вращая палец вправо и Теперь палец держится только на влево, рассечь капсулу сухожилиях сгибателей. сустава на боковых и ладонной поверхностях пальца. 5. Рассечь сухожилия сгибателей и удалить палец. 6. Найти и перевязать Артерии отыскиваются в клетчатке, собственные пальцевые окружающей головку метакарпальной артерии. кости, ближе к ладонной поверхности головки. 7. Иссечь остатки суставной капсулы. 8. Над головкой метакарпальной кости сшить сухожилия сгибателей с разгибателями. 9. Швы на кожу с п/к. Таблица №3. Трѐхмоментная конусокруговая ампутация бедра в средней трети по Н.И. Пирогову. Последовательность действий. 1.Наметить уровень ампутации. Уровень Самоконтроль. ампутации определяется локализацией патологического процесса или 2.Произвести расчѐт мягких тканей и наметить характером травмы. Измерить ниткой длину окружности бедра и линию рассечения кожи с п/к. разделить еѐ на 3. Эта величина равна диаметру окружности. Проекционная линия имеет форму эллипса и спереди проходит на 2/3 диаметра бедра дистальнее уровня ампутации, сзади на 1/2 диаметра дистальнее уровня ампутации. - 23 - 3.Рассечь кожу и п/к по проекционной линии - Дном раны является собственная фасция бедра. 1 момент ампутации. 4.Рассечь поверхностные мышцы - II момент Спереди все мышцы рассекаются до кости, ампутации, сзади оттянув проксимальном кожу с направлении, п/к в имитируя мышцы ампутационного рассекаются ножа и на глубину дном является ―сокращение‖ кожи. 5.Усечь седалищный нерв лезвием безопасной межмышечное клетчаточное пространство. Нерв захватывается пинцетом за эпиневрий и бритвы. усекается на 5 см выше предполагаемого уровня перепиливания кости. 6.Пересечь глубокий слой мышц - III момент Повторное пересечение мышц (глубокий слой) ампутации. выполняется после оттягивания всех ранее рассечѐнных 7.Оттянуть ретрактором мышцы в проксимальном направлении и резекционным тканей в проксимальном направлении. Надкостница пересекается на 0,2 см выше уровня предполагаемого распила кости. ножом циркулярно рассечь надкостницу. 8.Расатором Фарабефа сдвинуть надкостницу в Кость перепиливается на 0,2 см ниже уровня дистальном направлении и листовой пилой рассечения надкостницы. Опил кости должен перепилить бедренную кость. быть ровным. 9.Участок бедренной кости в области шероховатой линии сбить прямым долотом и аккуратно обработать рашпилем. 10. Лигировать основные сосуды культи. Лигировать бедренные сосуды. Артерию перевязать отдельно от вены. Перевязать: 3-ю прободающую артерию, нисходящую ветвь наружной артерии, огибающей бедро, большую подкожную вену. 11.У сечь нервы культи лезвием безопасной Усечь бритвой: подкожный нерв голени, бритвы. латеральный и задний кожные нервы бедра, передние ветви бедренного нерва, кожную ветвь 12.Уложить мягкие ткани относительно кости. запирательного нерва на 2 см проксимальнее рассечѐнной кожи. В результате вокруг кости образуется конус, вершина которого образована опилом кости, а основание краем кожи, стенки - мышцами. - 24 - 13.Ушить рану послойно. Над опилом кости П-образными швами сшить мышцы сгибатели и разгибатели. Собственную фасцию сшить отдельными узловатыми швами. Кожу зашить отдельными швами шѐлком. Таблица №4. Костнопластическая ампутация бедра по Гритти- Шимановскому. Последовательность действий. Ориентиры. Самоконтроль. 1.В области передней Разрез начинается на 2 см поверхности коленного сустава проксимальнее заднего края произвести разрез кожи с п / к в латерального надмыщелка форме дугообразного лоскута бедра, идѐт вертикально вниз и (передний лоскут). несколько ниже tuberositas tibia, дугообразно поворачивает к заднему краю медиального надмыщелка. Заканчивается разрез на 2 см выше медиального надмыщелка. 2.Слегка разрезом, выпуклым проходящим книзу Задний разрез должен пройти на в уровне поперечной кожной подколенной области, соединить складки подколенной области. начало и конец первого разреза (задний лоскут). 3.Оттянуть задний кожный лоскут Суставная щель определяется кверху и пересечь на уровне тотчас ниже мыщелков бедра. суставной щели все мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). 4.Нижний край переднего лоскута Должна быть хорошо видна отпрепаровывать кверху. tuberositas tibia и прикрепляющееся к ней сухожилие четырѐхглавой мышцы бедра (собственная связка надколенника). - 25 - 5.Тотчас выше бугристости По вскрытии капсулы большеберцовой кости пересечь открывается весь передний собственную связку надколенника отдел полости коленного и сустава и его верхний оттягивая кверху, передний лоскут вскрыть капсулу заворот. Надколенник виден коленного сустава. на внутренней поверхности оттянутого кверху лоскута. 6.Удерживая салфеткой собственную связку надколенника и уперев надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра, слипить его суставную поверхность. 7.Отсечь прикрепляющиеся к надмыщелкам бедра ретрактором оттянуть пересечѐнные мягкие ткани кверху тотчас выше и Линия разреза надкостницы мышцы, должна быть абсолютно все ровной. надмыщелков циркулярно рассечь надкостницу. 8.0гслоить надкостницу в дистальном направлении. 9.Перепилить кость на 1 - 1,5 мм Оголѐнная (лишѐнная ниже надкостницы) кость чѐтко края рассечѐнной надкостницы. отличается по цвету от кости, 10.На срезе среди мягких тканей покрытой надкостницей. Сосуды расположены в клетчатке между двуглавой мышцей заднего лоскута найти и бедра латерально, полусухожильной и полуперепончатой - перевязать подколенные артерию медиально. Артерия лежит глубже вены. и вену (отдельно каждый сосуд). 11.Перевязать видимые на все другие, срезе, зияющие кровеносные сосуды. - 26 - 12.Найти на срезе нервы: Большеберцовый большеберцовый, малоберцовый, подколенной нерв ямки. лежит в Малоберцовый клетчатке нерв посередине прилегает к n. saphenus и усечь их на 3 - 4 см медиальному краю двуглавой мышцы бедра. N. saphenus выше уровня распила кости расположен на медиальной поверхности бедра в глубоком слое лезвием безопасной бритвы. п/к. 13.Иссечь размятые края мышц, рашпилем сгладить острые края кости, проверить, ровно ли рассечена надкостница. 14.Приложить надколенник к опилу бедренной кости и пришить его двумя - тремя костными швами. 15.Сшить края кожных лоскутов. Таблица №5. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову. Последовательность действий. Самоконтроль. 1 .Наметить уровень Уровень ампутации - средняя треть голени. ампутации. 2.Произвести расчѐт длины Измерить ниткой длину окружности плеча в месте ампутации и кожных лоскутов. разделить еѐ на 3. Полученная величина равна диаметру конечности. 3.Полу овальными разрезами Передний лоскут составляет 2/3 диаметра окружности голени, рассечь кожу, подкожную задний - 1/3 диаметра окружности. При выпрепарировании лоскутов клетчатку и собственную собственную фасцию необходимо отсечь от краѐв и передней фасцию так, чтобы выкроить поверхности большеберцовой кости, от межмышечных передний (длинный) и задний фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и (короткий) лоскуты. 4.0твернуть лоскуты в заднему краям малоберцовой кости. Пересекаются: передняя большеберцовая мышца, длинный проксимальном направлении и разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца, на уровне их основания длинная и короткая малоберцовые мышцы, трѐхглавая мышца ампутационным ножом голени, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого рассечь мышцы голени и пальца, задняя большеберцовая мышца, а также передняя и задняя межкостную перегородку в межмышечные перегородки и межкостная мембрана. Межкостную поперечном направлении. мембрану и прикрепляющиеся к ней мышцы удобно пересекать обоюдоострым ампутационным ножом. - 27 - 5.Оттянуть мышцы в Linteum bifissum провести через межкостный промежуток. проксимальном направлении. б.Резекционным ножом Надкостница большеберцовой кости рассекается на 0,2 см выше циркулярно рассечь уровня ампутации, надкостница малоберцовой кости - на 1 см надкостницу большеберцовой проксимальнее. и малоберцовой кости. 7.Распатором Фарабефа Кости перепиливаются на 0,2 см дистальнее уровня рассечения сдвинуть надкостницу в надкостницы. В итоге малоберцовая кость пересечена на 1 см дистальном направлении и проксимальнее, чем большеберцовая кость. дуговой пилой перепилить кости. 8.Косо спилить передний угол большеберцовой кости. 9.Лигировать основные сосуды культи. Лигировать передние и задние большеберцовые сосуды, малоберцовые сосуды. 10.Усечь нервы культи лезвием безопасной бритвы. На 1 см проксимальнее уровня ампутации бритвой пересекаются поверхностный и глубокий малоберцовый нервы, большеберцовый нерв и кожный икроножный нерв. 11.Зашить рану послойно. Кетгутовые швы накладываются на собственную фасцию, шѐлковые швы - на кожу. Таблица №6. Ампутация голени в средней трети двухлоскутным кожнофасциальным способом. Последовательность Ориентиры. действий. 1 .Наметить линии разрезов 1-я линия - типа стремени проводится от мягких тканей (два разреза: середины подошвенный и тыльный), медиальной лодыжки вертикально вниз стопа должна быть через подошвенную поверхность стопы установлена под прямым до середины латеральной лодыжки. углом к голени. 2-я линия - проходит по тыльной поверхности стопы, соединяя концы первой. - 28 - Самоконтроль. 2.Рассечь все мягкие ткани по намеченным линиям. 3.Рассечь капсулу Капсула сустава вскрывается из По вскрытии сустава голеностопного сустава и тыльного разреза, на уровне середины видны суставные боковые вспомогательные длины лодыжек, при максимальном поверхности костей связки. подошвенном сгибании стопы. голени и блок таранной кости. 4.Рассечь задний отдел суставной капсулы. 5.Завести пилу за блок Распил пяточной кости производят при таранной кости и максимально оттянутой книзу стопе. перепилить пяточную кость Пила устанавливается строго во на уровне стремяобразного фронтальной плоскости, сразу за подошвенного разреза таранной костью. мягких тканей. Стопу удалить. б.Отпрепарировать мягкие Все мягкие ткани пересекаются Кости остаются ткани от костей голени в непосредственно на уровне их скелетированными. проксимальном прикрепления к костям. Около Задняя большеберцовая направлении на 2 - 3 см. медиальной лодыжки не повредите артерия и заднюю большеберцовую артерию и еѐ большеберцовый нерв пяточные ветви! должны быть среди мягких тканей, отделѐнных от медиальной лодыжки. 7.Оттянуть проксимально Уровень рассечения надкостницы - на 1- Линия разреза мягкие ткани, циркулярно 2 мм выше уровня ампутации (на 2-3 см надкостницы должна быть рассечь надкостницу на выше суставных поверхностей). абсолютно ровной. костях голени и отделить еѐ Оголѐнная кость к периферии. отличается по цвету от кости покрытой надкостнтицей. - 29 - 8.На срезе среди мягких Тыльная артерия стопы отыскивается в тканей найти и перевязать тыльном лоскуте между сухожилиями дорзальную артерию стопы, передней большеберцовой мышцы и медиальную и латеральную длинного разгибателя пальцев. Обе подошвенные артерии. подошвенные артерии - в подошвенном лоскуте с нижне-внутренней поверхности пяточной кости. 9.Найти на срезах мягких Поверхностный малоберцовый нерв тканей нервы: отыскивается в подкожной клетчатке поверхностный и глубокий переднего лоскута, глубокий малоберцовые, малоберцовый лежит рядом с большеберцовый и дорзальной артерией стопы, пересечь их на 3 - 4 см большеберцовый нерв - латерально от выше уровня рассечения задней большеберцовой артерии. мягких тканей лезвием безопасной бритвы. 10.Рашпилем сгладить острые края костей. Проверить, ровно ли рассечена надкостница. Обрывки надкостницы отсечь и удалить. 11.Подвернуть пяточный бугор вперѐд так. чтобы распил пяточной кости" пльтно соприкасался с распилом костей голени. 12 .Фиксировать пяточный бугор к большеберцовой кости с помощью гвоздя, костных или чрезнадкостничных швов. 13.Швы на кожу с п/к. - 30 - Глава 6. Контрольно-измерительный материал. Письменный программированный контроль. 1. Перечислите показания к ампутации. 2. Что такое уровень ампутации? 3. Что такое момент ампутации? 4. Назовите виды лоскутных ампутаций. 5. Охарактеризуйте моменты ампутации при выполнении двухмоментной ампутации. 6. Охарактеризуйте моменты ампутации при выполнении трѐхмоментной ампутации. 7. Перечислите этапы ампутации с применением жгута. 8. Перечислите этапы ампутации без применения жгута. 9. Что такое гильотинная ампутация? 10.Что такое порочная культя? 11.Что такое реампутация? 12.Какова сократимость кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях плеча? 13.Какова сократимость кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях предплечья? 14.Какова сократимость кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях бедра? 15.Какова сократимость кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях голени? 16.Какие сосуды нужноперевязать, а нервы усечь при выполнении ампутации плеча в средней трети? 17.Какие сосуды нужноперевязать, а нервы усечь привыполнении ампутации предплечья в средней трети? 18.Какие сосуды нужно перевязать при выполнении экзартикуляции 1-го пальца кисти в пястно-фаланговом суставе? 19.Какие сосуды нужно перевязать,а нервы усечь привыполнении ампутации бедра в средней трети? 20.Какие сосудынужно перевязать,а нервы усечь привыполнении ампутации голени в средней трети? - 31 - ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Что означает термин «ампутация конечности»? а) удаление дистального отдела конечности; б) удаление периферической части конечностина протяжении кости; в) удаление части конечности; г) удаление конечности в проксимальном отделе; д) рассечение мягких тканей конечности. Выбрать правильные ответы 2. Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным? а) газовая гангрена; б) острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу; в) полный отрыв дистального отдела конечности; г) некроз дистального отдела конечности; д) открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто- нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2/3 объема мягких тканей. 3. Какие этапы ампутации конечности Вы знаете? а) рассечение мягких тканей; б) наложение жгута; в) обработка надкостницы и перепил кости; г) туалет культи; д) лигирование сосудов. 4. Какие виды ампутаций Вы знаете? а) круговые; б) поперечные; в) лоскутные; г) полные; д) частичные. 5. Какие виды круговых ампутаций Вам известны? а) одномоментная; б) двухмоментная; в) трехмоментная; г) четырехмоментная; - 32 - д) пятимоментная. 6. Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов? а) однолоскутные; б) двулоскутные; в) трехлоскутные; г) четырехлоскутные; д) пяти лоскутные. 7. В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации? а) фасциально-пластические; б) миопластические; в) периосто-пластические; г) костно-пластические; д) все вышеуказанные. Выбрать правильный ответ 8. К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»? а) частный случай лоскутной ампутации; б) двухмоментная круговая ампутация; в) трехмоментная конусо-круговая ампутация; г) однолоскутная ампутация; д) данная ампутация не относится ни к одному из названных типов. Выбрать правильные ответы 9. Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации? а) пальцевое прижатие артерии; б) тугое бинтование конечности выше ампутации; в) наложение жгута; г) перевязку артерии на протяжении; д) лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей. Выбрать правильный ответ 10. Что такое «уровень ампутации»? а) место рассечения мягких тканей; - 33 - б) место наибольшего разрушения мягких тканей; в) место перепила кости; г) место пересечения нервов; д) все перечисленные признаки. 11. Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации? а) по формуле площади круга; б) по формуле длины окружности; в) лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции; г) по формуле длины окружности с учетом сократимости кожи; д) по формуле площади круга с учетом сократимости кожи. 12. При использовании транспериостального способа обработки надкостницы что нужно сделать после ее кругового рассечения? а) сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм; б) сдвинуть надкостницу дистально; в) сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости; г) сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно; д) сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм. 13. Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации? а) перпендикулярно; б) под углом 30; в) под углом 45; г) под углом 60; д) определяется видом ампутации. 14. При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования? а) на основании топографо-анатомических ориентиров; б) по кровотечению после снятия жгута; в) по пульсации артерии; г) используя проекционные линии; - 34 - д) по всем ранее указанным признакам. 15. Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи? а) шелк; б) синтетические нити; в) кетгут; г) льняные нити; д) конский волос. 16. Для чего усекают концы нервов при ампутации? а) для предотвращения развития невромы; б) для предотвращения развитияфантомных болей; в) для предупреждения развитиякаузалгий; г) для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров; д) с целью лучшего заживления раны. 17. На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности? а) 1-2 см; б) 3-4 см; в) 5-6 см; г) 7-8 см; д) до 10 см. 18. Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации? а) на рабочей поверхности; б) на нерабочей поверхности; в) на конце культи; г) на поверхности с наиболее прочной кожей; д) расположение рубца не имеет значения. 19. Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности? а) кожу и подкожную клетчатку; б) кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию; - 35 - в) кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции; г) все мягкие ткани, включая мышцы; д) мягкие ткани и надкостницу. 20. При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля? а) параллельно длиннику конечности; б) перпендикулярно длиннику конечности; в) под углом 45° относительно длинника конечности; г) под углом 60° относительно длинника конечности; д) направление не имеет значения. 21. Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети? а) из передней и задней поверхностей; б) из медиальной и латеральной поверхностей; в) из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей; г) из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей; д) из любых поверхностей. 22. В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости? а) движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии; б) движения должны быть направлены от периферии к центру ; в) направления движения не имеют существенного значения; г) движения направлены сверху вниз; д) движения производятся снизу вверх. 23. С какой целью при туалете кулыти после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани? а) для лучшей дифференцировки сосудов; б) для предотвращения соскальзывания лигатур; в) для улучшения микроциркуляции в, дистальном отделе культи; г) для предотвращения развития отека культи; д) для удобства работы. Выбрать правильные ответы - 36 - 24. С помощью какого приспособленияоттягиваются мягкиеткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации? а) с помощью марлевого ретрактора; б) с помощью крючков Фарабефа; в) с помощью металлического ретрактора; г) с помощью лопатки Буяльского; д) с помощью лопаточки для разъединения мягких тканей. Выбрать правильный ответ 25. Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиливании кости? а) производить тягу конечности по продольной оси; б) не мешать хирургу; в) следить за состоянием жгута; г) следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы; д) следить за состоянием пострадавшего. Выбрать правильные ответы 26. Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости? а) рашпиль; б) кусачки Люэра; в) кусачки Листона; г) кусачки Дальгрена; д) кусачки Штилле. 27. Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете? а) косметический; б) рабочий; в) тягово-мышечный; г) миотонический; д) биоэлектрический. Выбрать правильный ответ 28. Что такое «каузалгия»? а) нестерпимые боли в культе конечности; б) невыносимое чувство жжения на конце культи; - 37 - в) ощущение сильных болей в несуществующей части конечности; г) формирование болезненного рубца на конце культи; д) формирование неподвижного рубца на конце культи конечности. 29. С помощью какого инструмента должно производиться усечение конца нерва при ампутации конечности? а) лазерного скальпеля; б) ножниц; в) лезвия бритвы; г) электроножа; д) скальпеля. 30. В чем заключается преимущество костно-пластической ампутации конечности перед другими видами ампутаций? а) в технической простоте; б) в создании опороспособной культи; в) в незначительном уменьшении длины конечности; г) в сохранении «чувства земли»; д) в возможности использования ортопедической обуви вместо протеза. 31. Что является наиболее типичным осложнением костно-пластической ампутации голени по Н. И. Пирогову? а) развитие злокачественной опухоли культи; б) омертвение пяточного бугра при повреждении пяточной артерии; в) остеомиелит; г) нарушение биомеханики при ходьбе; д) развитие «конской стопы». 32. Какая кость включается в состав лоскута при костно-пластической ампутации бедра по Гритти—Шимановскому— Стоксу —Альбрехту? а) пяточная; б) бугристость большеберцовой кости; в) надколенник; г) фрагмент бедренной кости; д) головка малоберцовой кости. - 38 - 33. Какие ткани рассекаются круговым разрезом при выполнении первого момента конусо- круговой ампутации по Я. И. Пирогову? а) все мягкие ткани; б) кожа; в) кожа и подкожная клетчатка; г) кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция; д) кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. 34. Какие слои рассекаются при выполнении второго момента трехмоментной конусо- круговой ампутации по Н. И. Пирогову? а) все мышцы; б) поверхностные мышцы; в) глубокие мышцы; г) все мышцы и надкостница; д) мягкие ткани, надкостница и кость. 35. Что нужно сделать перед выполнением третьего момента трехмоментной конусо- круговой ампутации по Н. И. Пирогову? а) использовать ретрактор; б) проконтролировать положение жгута; в) максимально возможно оттянуть проксимально кожу и поверхностные мышцы; г) циркулярно пересечь надкостницу; д) остановить кровотечение из мягких тканей. Выбрать правильные ответы 36. Какие недостатки трехмоментной конусо-круговой ампутации Вы знаете? а) трудоемкость; б) формирование послеоперационного рубца на дистальном конце культи; в) неэкономность; г) формирование порочной культи; д) формирование утолщения на конце культи. Выбрать правильный ответ 37. Какие ампутации чаще используют в "хирургии катастроф" ? а) лоскутные; б) костно-пластические; - 39 - в) круговые; г) ампутации с манжеткой; д) фасциально-пластические ампутации. 38. Какие ампутации чаще применяются в мирное время? а) круговые; б) лоскутные; в) костно-пластические; г) ампутации с манжеткой; д) атипичные ампутации. - 40 - ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1 — б; 2 — в, г,д; 3 — а, в, г; 4— а, в; 5 — а, 6, в; 6 — а, б; 7 — а, б, в, г, д; 8 — б; 9— а, в, г, д; 10 —в; 11—г; 12 — 6; 13-а; 14 - а; 15-в; 16-6; 17-6; 18-6; 19 - в; 20 - 6; 21 — в; 22 — 6; 23 — 6; 24 — а, в; 25 — а; 26 — а, 6, в; 27 — а, 6,в, г,д; 28 — 6; 29 —в; 30 —г; 31—6; 32 —в; 33 —д; 34 —а; 35 —в; 36 — 6, - 41 - в; 37 — в; 38 — 6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Большаков О. П., Семенов Г. М.. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. - Спб - Питер, 2004 - 1184 с, 2. Баумгартнер Р., Ботта П. Ампутация и протезирование нижних конечностей: пер. с немецк. - М.: Медицина, 2002. - 504с.: ил. 3. Бойчев Б., Комфорта В., К. Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология: пер. с болгарского под ред. Матвеева Т. - София: Медицина и физкультура, 1961. - 849 с. 4. Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. Ампутации. Операции на костях и суставах: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. - Самара: ООО «Офорт», 2007. - 178 с. 5. Каган И.И., Кирпатовский И.Д. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: - М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2012. Т. 1. - 391-394с. 6. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: - М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2009. Т. 1. - 383 с. 7. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: - М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2009. Т. 2. - 478 с. 8. Островерхое Г. Е, Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н.Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - 5-е изд. испр. - М.: МИА, 2005. - 736 с. 9. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. Т. 2 / под ред. Ашера Э.: пер с англ. под ред. Покровского А. В. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 534 с.: ил. - 38 - - 39 - - 40 - - 41 - - 42 - - 43 - - 44 - - 45 - - 46 - - 47 - - 48 - - 49 - - 50 - - 51 - ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Название сосудов Верхняя часть предплечья Средняя треть предплечья Нижняя треть предплечья и нервов Лучевые артерия Сосуды проходят м/у плечелучевой мышцей Сосудисто-нервный пучок проходит м/у плечелучевой и вены, (снаружи) и круглым пронатором (снутри), мышцей (снаружи) и лучевым сгибателем запястья поверхностная причем лежат на пронаторе, будучи прикрыты (снутри), будучи прикрыт внутренним краем ветвь внутренним краем плечелучевой мышцы и располагаясь сначала на лучевого плечелучевой мышцы; нерва. нерв - на расстоянии о,5-2 см кнаружи от поверхностном сгибателе палев, затем на длинном Vasa radialis, гг. сосудов сгибателе большого пальца кисти. Нерв - рядом с supefacialis n. предплечья). (расстояние зависит от уровня сосудами, кнаруди от них radialis У внутреннего края плечелучевой мышцы на собственной фасции - беловатая полоска (Н. И. Пирогов) Локтевые артерия Сосуды и нерв распологаются на глубоком Сосудисто-нервный пучок проходит между локтевым Сосудисто нервный пучок проходит в лучевой и вены, локтевой сгибателе гибателем запястья нерв Vasa ulnaris, спереди: сосуды - двумя слоями мышц, нерв - сгибателем пальцев п. ulnaris локтевым глубоком сгибателе пальцев пальцев, причем сгибателем прикрыты кисти. Нерв (снутри) (снаружи), и поверхностным борозде, м/у сухожилиями локтевого сгибателя располагаясь на запястья (снутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи), располагаясь под глубоким располагается на расстоянии 1,-2,5 см кнутри листком от артерии (расстояние зависит от уровня сгибателе пальцев и квадратном пронаторе. фасции предплечья, на глубоком предплечья). Пучок прикрыт наружным краем локтевого сгибателя кисти и примыкает к поверхностному сгибателю пальцев. Нерв - рядом с артерией, кнутри от нее. У наружного края локтевого сгибателя кисти на собственной фасции - беловатая полоска (Н. И. Пирогов). Срединный нерв, Нерв проходит м/у двумя головками круглого Нерв располагается м/у поверхностным и глубоким Нерв располагается в срединной борозде м/у срединные пронатора, а по выходе из промежутка м/у сгибателем пальцев лучевым сгибателем запястья (снаружи) и аретрия и вены N. этими головками перекрещивают спереди поверхностным сгибателем пальцев (снутри), medianus, vasa локтевую артерию. причем спереди его прикрывает длинная ладонная мышца, а позади него находятся midiana сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Срединные артерия и вены сопровождают срединный нерв обычно в виде тонких сосудов на протяжении всего предплечья. 52 Название сосудов и ТОПОГРАФИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Верхняя часть предплечья Средняя треть предплечья Нижняя треть предплечья нервов Межкостные Сосудисто-нервный пучок располагается на межкостной перепонке позади Нерв проходит позади квадратного пронатора, в то время как запятсные артерия и соприкасающихся краев глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого артерия у верхнего края мышцы прободает межкостную вены, межкостный пальца. Нерв обычно лежит кнаружи от артерии. перепонку и переходит на тыл предплечья, где участвует в запятсный нерв образовании тыльной сети запястья. Глубокая ветвь Глубокая ветвь лучевого нерва на большей Дорсальный межкостный нерв (нерв В проксимальной части нижней трети предплечья, ниже края лучевого нерва и его части верхней трети располагается в глубокого слоя мышц предплечья) короткого разгибателя большого пальца кисти, дорсальный конечная ветвь - канале супинатора, проходя в нем на тыл располагается в глубоком слое задней межкостный нерв лежит на межкостной перепонке. В дорсальный предплечья, где покидает канал через поверхности предплечья, между мышцами дистальной части нерв располагается сначала по краю межкостный нерв, отверстие в супинаторе. Здесь нерв делится большого пальца (длинная мышца, лучевой кости, а затем на протяжении 3-4 см (С. Н. дорсальные на мышечные ветви; одной из конечных отводящая большой палец кисти, короткие Синакевич) - на тыльной поверхности ее. Кзади от нерва межкостные артерия ветвей является нерв глубокого слоя и длинный разгибатели большого пальца находится длинный разгибатель большого пальца кисти и и вены. мышц тела предплечья, который кисти) - снаружи и разгибатель сухожилия разгибателя пальцев. полсеотдачи веточек мышцам большого указательного пальцев) и рагибатель пальца получает название дорсальный мизинца - сзади). межкостный нерв. Дорсальная межкостная артерия (с На протяжении средней трети предплечья сопровождающимися венами) появляется нерв сопровождается одноименной артерией, межкостной запястной артерии (межкостная на задней поверхности предплечья у расположенной кнутри от нерва. нижнего края супинатора. Рядом с нервом, кнутри от него, проходит конечный отдел артерия здесь не сопровождает нерва и проходит в медиальной половине предплечья). 53 дорсальная ТОПОГРАФИЯ СОСУДОВ И НЕРВОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ОБЛАСТИ БЕДРА Название сосу- Верхняя часть бедра Средняя треть бедра Нижняя треть бедра дов и нервов Запирательн Сосудисто-нервный пучок появляется на бедре Передняя ветвь Кожная ветвь запирательного нерва, располагаясь под широкой фасцией ая артерия с по канала. запирательного нерва (где одной Располагается мышцей. отдает кожную ветвь, принизывающие фасцию и снабжающие кожу внутренней поверхности которая расположена под бедра. или выходе из запирательного под гребенчатой пучка: с бедренным нервом), дает веточки, Взаимное сопровождаю кнаружи и кпереди - нерв, кнутри и кзади - широкой фасцией у щи артерия, еще далее кнутри - вена. Нерв внутреннего (нижнего) венами, делится (чаще по выходе из канала) на пере- края длинной приводящей запирательн днюю и заднюю ветвь, из которых первая мышцы. ый нерв. проходит спереди от короткой приводящей Отмечаются связи между кожной ветвью запирательного нерва (в частно- ти нерва подкожного), реже в мышцы, вторая сзади. средней трети, чаще в нижней трети бедра, в районе канала приводящих мышц. ее элементов связями двумя ми расположение обмениваются Седалищный Задняя ветвь запирательного нерва тянется вдоль всего бедра на передней поверхности большой приводящей мышне Седалищный нерв в прокисмальной части Седалищный нерв Седалищный нерв располагается между мышцами полусухожильной и нерв,артерия, верхней трети лежит под широкой фасцией в располагается под длинной полуперепончатой (снутри) и двуглавой мышцей (снаружи) на задней сопровождаю промежутке между нижним краем двуглавой головкой двуглавой поверхности большой приводящей мышце. щая мышцы мышцы на задней седалищный большим вертелом и седалищным бугром), в поверхности большой нерв с дистальной - прикрыт длинной головкой приводящей мышцы споровождаю двуглавой мышцы. (на середине расстояния между щи Сопровождающая седалищный нерв артерия идет вдоль нерва на протяжении всего бедра. 54 ТОПОГРАФИЯ СОСУДОВ И НЕРВОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Верхняя часть голени Средняя треть голени Нижняя треть голени Сосуды и нерв располагаются под листком глубокой фасции голени в голено-подколенном канале, ограниченном спереди Сосуды и нерв располагаются во влагалище, задней большеберцовой мышцей, сзади - камбаловидной мышцей, снутри - длинной мышцей, сгибающей пальцы, образованном глубокой фасцией голени, в промежутке снаружи - длинной мышцей, сгибающей большой палец. между ахилловым сухожилием и задней большеберцовой мышцей. На всем протяжении голени нерв лежит кнаружи от артерии и сопровождающих ее вен, причем сосуды заключены в отдельном влагалище, отделяющем их от нерва (Н. И. Пирогов) По ходу артерии в 25% случаев встречается вставочный лимфатический узелок (задний большеберцовый лимфатический узел) (Д. А. Жданов). Малоберцовый Сосуды располагаются в голено-подколенном Сосуды располагаются в нижнем малоберцовом канале (между малоберцовой костью и длинной мышцей, артерия и нерв сгибающей большой палец). канале кнаружи от большеберцового нерва. На границе со средней третью, у входа в нижний мышечно-малоберцовый канал, а в 1/3 случаев встречается на лимфатический артерии узелок вставочный (малоберцовый лимфатический узел). 55 ТОПОГРАФИЯ СОСУДОВ И НЕРВОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Название Верхняя часть голени сосудов Бедренная нервов и артерия и Средняя треть голени Сосудисто-нервный пучок располагается между Сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (изнутри) и длинной передней большеберцовой мышцей (изнутри) и мышцей, разгибающей пальцы (снаружи). вены длинной мышцей, разгибающей пальцы (снаружи). большеберцо На собственной фасции голени соответственно вой положению сосудисто-нервного пучка (т.е. на кости, глубокий расстоянии 4 см кнаружи от гребня большеберцовой малоберцовы кости) - беловатая полоска (Н. И. Пирогов). й нерв Нижняя треть голени Нерв располагается кнаружи от артерии. Беловатая полоска на фасции, Беловатая полоска на фасции находится на расстоянии 1,5-2 соответственно положению сосудисто см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Нерв нервного пучка, находится на расстоянии располагается кнутри от артерии. 2,5-3 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Нерв располагается кпереди от артерии Сосудистонервный пучок лежит в проксимальной части нижней трети голени на межкостной перепонке, в дистальной части - на большеберцовой кости. Сосудисто-нервный пучок лежит на межкостной перепонке голени. В 1/3 случаев по ходу артерии (на границе верхней и средней трети голени) встречается лимфатический узелок (передний большеберцовый лимфатический узел (Д. А. Жданов) Поверхностны Нерв проходит в мышечно-малоберцовом канале й малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей). (между Нерв лежит на передней поверхности Нерв располагается поверхностно, на короткой малоберцовой мышцы, между собственной фасции голени, в желобке между малоберцовый ней и длинной малоберцовой мышцей, передней и наружной группой мышц голени. нерв затем прободает последнюю и располагается под собственной фасцией голени. В дистальной части средней трети или нижней трети нерв выходит из канала, прободая собственную фасцию голени. Беловатая полоска на фасции, соответственно положению нерва (по выходе из канала), находится на расстоянии примерно 4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости (Н. И. Пирогов) (вблизи границы средней и нижней трети). 56
